胫骨干骨折

胫骨干骨折（精选10篇）

胫骨干骨折 篇1

胫腓骨折在全身长骨骨折中发生率最高, 约占10%。胫腓骨骨折的治疗目的是恢复小腿的承重功能, 防止发生膝踝关节劳损。随着四肢长骨骨折治疗技术的不断更新, 内固定治疗骨折的质量不断提高, 旋入针治疗胫骨、股骨骨干骨折应运而生。它可有效控制骨折的旋转和短缩畸形。我院2006~2009年, 应用旋入针治疗胫骨、股骨骨干骨折30例, 疗效良好, 现分析总结如下:

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院2006~2009年, 使用旋入针治疗胫腓骨骨折患者30例。其中, 男24例, 女6例;左侧14例, 右侧16例, 合并同侧股骨干骨折3例;平均年龄27岁 (17~56岁) ;闭合性骨折22例, 开放性骨折8例。致伤原因:车祸9例, 摔伤7例, 高处坠落伤4例, 重物砸伤6例, 合并多发损伤4例。受伤至手术时间平均12 d (4~15 d) , 旋入针均来自天津市打通威曼医疗器械有限公式司。

1.2 方法

本组30例胫腓骨骨折均采取先闭合整复, 如闭合整复困难则切开整复旋入针内固定。手术时患者取仰卧位, 患肢驱血, 上止血带, 先行在C形臂透视下手法复位骨折端, 直视下手法复位, 对手法复位困难的粉碎性骨折则与胫骨前小切口直视下手法复位。然后尽量屈膝, 胫骨结节上方正中纵行切口, 将髌韧带牵向外侧, 显露胫骨平台前缘, 在胫骨结节上缘, 髌腱止点上方, 平台下1 cm处, 用骨锥向下穿透骨质, 进锥点必须位于髓腔轴线。扩髓器插入髓腔扩髓至骨折近断端, 先用8~9 mm扩髓器探查髓腔的宽度及长度。根据扩髓器的长度、宽度选择的旋入针长度, 然后将所选旋入针旋入, 再打入锁片固定。所有患者术后均不用外固定。术后1周开始无负重肢体功能锻炼, 4~8周开始部分负重, 有连续骨痂形成完全负重。

1.3 术后处理

所有患者术后均不采用外固定, 常规防止感染及支持对症治疗。术后2~5 d后开始行膝、踝关节功能锻炼, 1~2周后拄双拐下地开始无负重肢体功能锻炼, 4~8周开始部分负重, 2~3个月后有连续骨痂形成, 基本去拐杖开始负重活动, 但早期要避免过度负重, 每1~2个月X线片复查1次。

2 结果

30例骨折临床愈合时间4~12周, 未发生骨延迟愈合或骨不连, 骨折全部愈合, 患者髋、膝、踝关节活动正常。

3 讨论

3.1 旋入式髓内针固定的机制

在骨折愈合期中, 内固定物的目的在于将作用于骨折一端的力线传导到另一端。AO接骨板内固定为偏心式固定, 存在明显的应力遮挡作用。外固定支架对于较严重的开放性骨折有其独特的优越性, 它能够最大限度地保留骨折端的血运, 又能够提供相当的固定强度, 但文献报道, 外固定架固定存在固有的缺点和潜在的并发症, 如针道感染、固定松动、骨折错位、延期愈合、不愈合或畸形愈合等。带锁髓内钉的内固定虽然为中央型内板式固定, 但其抗扭转强度较低, 锁孔与横钉部位存在明显的应力集中, 容易发生断裂, 且带锁髓内钉多为静力交锁, 使活动时骨折端之间的生理应力刺激减少, 影响骨痂生长及愈合, 且有锁钉弯曲, 断裂, 松动, 脱出及锁钉锁定困难, 骨折两端坚强锁定, 骨折愈合过程中无加压作用, 出现骨折延迟愈合及不愈合等缺点。旋入针即具备交锁髓内针的固定特点, 又无锁钉弯曲、断裂、松动、脱出及锁钉锁定困难等缺点。旋入式髓内针分旋入主钉和锁片两部分, 近端翼型防旋, 中部平面锁定, 远端分叉防旋, 通过骨干的中轴线固定, 主针旋入远端, 加压稳定, 对稳定性骨折具有断端加压作用, 配之以锁片形成平面锁定, 具有更强的抗旋转力。去除偏心固定的弯曲应力, 从而避免了应力集中, 提高了疲劳极限。同时它是一种弹性固定, 使骨折端在早期活动过程中受到有效的生理应力刺激, 从而促进骨痂生长, 加速骨折愈合。旋入式髓内针的优点, (1) 旋入式髓内针结构合理, 具有良好的生物力学性能, 能满足经骨干骨折内固定及功能锻炼的要求。 (2) 形成平面锁定, 具有更强的抗旋转力。 (3) 锁片锁钉成功率高, 置入锁片安全可靠, 不需另加切口, 手术操作简单, 容易把握, 手术时间短, 出血少, 手术切口少。 (4) 符合微创原则, 闭合穿针或仅有限切开复位穿针, 体现微创意识, 对骨膜及软组织损伤减少至最低程度, 对局部血液循环破坏小, 给骨折愈合创造了有利条件。 (5) 使整个骨折为整体, 固定可靠, 起到中央型内夹板固定作用, 可以早期进行关节功能锻炼及肌肉康复训练, 减少关节僵硬及肌肉萎缩等并发症的发生。

3.2 骨折延迟愈合防范措施

胫骨全长位于皮下, 周围软组织少, 骨性标志及骨折端的位置易于触摸清楚, 闭合复位成功率高。因此尽量闭合复位穿钉对软组织和骨折部的血管损伤小, 有利于骨折愈合。闭合复位时C形臂X线机透视骨折端, 若骨折远近端骨皮质厚度对应不一致则提示有旋转移位。粉碎性骨折无法闭合复位时, 应采取辅助小切口切开复位方式。因骨折发生时, 移位碎骨块特别是胫前碎骨块已对胫前皮肤软组织产生不同程度挫伤, 如术中再强行通过皮肤推顶碎骨块复位, 势必进一步加重对皮肤软组织的损伤, 从而导致局部出现皮肤坏死、骨外露。对线不良尤其容易发生与胫骨近1/3骨折, 节段性骨折及粉碎性骨折。胫骨近1/3的骨折, 一般是外翻成角, 这是由于进针位置偏内或进针方向偏外;也易发生向前成角, 是由于进针口太偏近后侧。进针口应在髓腔的中心线上, 且方向为垂直。对不稳定的粉碎性骨折及节段性骨折, 由于不能达到坚强的内固定, 可铺以石膏外固定, 术后不应过早负重。

摘要：目的:探讨应用旋入式髓内针治疗胫骨干骨折的临床效果。方法:收集2006～2009年胫骨干骨折患者30例, 采用旋入针固定。结果:30例骨折临床愈合时间4～12周, 未发生骨延迟愈合或骨不连, 骨折全部愈合, 患者髋、膝、踝关节活动正常。结论:旋入式髓内针治疗胫骨干骨折, 在有效可靠固定的前提下, 最大限度地减少剥离骨膜, 保护局部骨折块的血运, 加速骨折愈合, 缩短骨折愈合时间。具有创伤小, 操作简单, 固定可靠等优点。

关键词：胫骨干骨折,旋入式髓内针,骨折

参考文献

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[6]董天华.对骨折治疗中几个问题的意见[J].中华骨科杂志, 1996, 16 (4) :203.

胫骨干骨折 篇2

对于胫骨干骨折,以往多采用牵引复位,钢板内固定、小夹叛、石膏外固定等方法治疗,疗效都不尽人意。采用带锁髓内钉治疗此类骨折具有切口小,固定牢固,能有效地防止骨折处的旋转及缩短,可早期下床活动,进行关节功能练习及肌肉康复训练。采用不扩髓带锁钉治疗胫骨骨折20例,取得满意的疗效。

1 临床资料

1.1 一般资料:本组20例,男性16例,女性4例。年龄18-60岁,平均年龄36.4岁,骨折为直接暴力17例,间接暴力3例。闭合性骨折15例,开放性骨折5例,按AO分类:A型骨折6例,B型骨折11例,c型骨折3例。其中开放性骨折3例为I型,2例为Ⅱ型。致伤原因,车祸伤16例,高处坠落4例。住院14-30天,平均20天。15例闭合性骨折行闭合穿钉,5例开放性骨折2例开放复位穿钉,3例待伤口愈合后二期闭合穿钉。

1.2 手术方法:术前首先根据健侧胫骨全长初步能确定钉的长度和根据X光片测量髓腔最窄处直径确定髓内钉的直径。在持续硬膜外腔麻醉下,患者仰卧处于骨科牵引手术床上,患肢轻度内旋以保证下胫骨的中立位姿势,髋关节屈曲80,屈膝90,踝关节处中立位,跟骨牵引,先行骨折闭合复位后触摸骨骨折处顺应光滑,借助c臂X光机确定骨折复位良好后,取髌韧带内侧缘直切口,从髌骨下极至胫骨结节纵行切开,长约5cm将髌韧带牵向外侧,在胫骨结节上缘髌腱止点上方,平台下约lem处用开孔骨锥向下穿透骨皮质达髓腔。用圆

头导针插入髓腔,用扩大器稍扩大胫骨结节上缘入口。将髓内钉与连接器固定,调校好远近端瞄准器。将带锁钉打入髓腔,进入骨折远端髓腔,再用c臂X光机证实髓内钉位于髓腔内及了解长度是否合适。然后装上远端瞄准器,在其引导下于对应的皮肤先做lcm左右的皮肤切口,用直径4.5mm钻头由向外钻通对侧骨皮质,测量后通过瞄准器拧人合适的两枚全螺钉,如横型、短斜型骨折还可略回敲髓内钉,使骨折端紧密嵌插,起到断端加压的作用。再装上近端瞄准器,用同样方法安装好近端两枚锁钉,其中如为稳定型骨折近端锁钉安装于动态加压锁孔,而不稳定型骨折近端锁钉安装于静态锁孔,最后再用c臂X光机确认满意后缝合切口。术后抬高患肢,观察肢端血运,防止筋膜间隙综合征的发生,术后除2例C2型骨折延至l周后下床活动,其余病例均于术后第二天即可离床扶拐下地活动,但患肢暂不负重。

1.3 结果:术中18例行闭合复位穿钉,2例行切开复位穿钉,均能将髓内钉顺利打入远端髓腔,未出现打入困难,手术时间50~80min,平均60min。在20例骨折中,其中18例随访,随访时间6个月以上,均见有大量的骨痂形成或骨性愈合,愈合时间3.5±l.2个月,全部病例未发生骨筋膜综合征及术后感染或出现髓内钉体弯曲,断裂及锁钉断裂。无远端移位畸形愈合等现象。全部病例术后患侧膝、踝关节恢复优良率达92.5%。

2 讨论

髓内钉应用于骨折的治病已有100多年的历史,至本世纪70年代以后,临床上较常应用Ender钉、梅花钉等治疗胫骨骨折,但Ender钉术后容易发生感染,穿钉后容易引起膝关节刺激性疼痛,外旋畸形及短缩等合并症,而梅花钉虽有一定的抗弯曲强度,但防旋功能差,而带锁髓内钉它具有普通髓内钉的优点,操作简单,切口小,可闭合穿钉,软组织损伤小,骨膜干扰少,固定骨折力臂比钢板长,作用均匀分散在整个骨干的中轴上,不易发生折弯、变形,其远端的锁钉可减少髓内钉在骨干内的扭力臂,有防止缩短、旋转等优点。对骨折达到了坚强的内固定力。术后不需要石膏外固定,可以早期活动,减少关节僵硬,有效地缩短骨折愈合时间,是目前治疗胫骨骨折的一种比较好的方法。因胫骨表面软组织覆盖少,尤以骨干下1/3血供单一,骨折对血管破坏,其血供更难以保证。带锁髓内钉采用闭合穿钉不暴露骨折断端,不破坏骨折周围软组织及骨外膜血运,使骨折愈合速度增快。可用于胫骨干各类型的骨型,尤其是长螺旋型、粉碎型、节段型骨折。如为开放性骨折,我们认为早期彻底清创,应用抗菌素预防感染,可在I、Ⅱ型开放性骨折中使用带锁髓内钉术,如为Ⅲ型开放性骨折使用外固定架治疗可能更适合。术中是否扩髓对操作及术后骨折愈合的影响,目前尚在争议中,我们认为不扩髓带锁髓内钉治疗此类骨折,具有确切的疗效。本组病人手术中均能顺利将髓内钉打下远端髓腔未出现打入困难及拧入锁钉困难。因非扩髓型髓内钉多为实心钌,抗弯曲能力强,在穿过骨髓腔时不易变曲变形,有利于调校好的瞄准器准确引导锁钉锁入端的锁孔。

在本组病例随访中,骨折于3.5±1.2个月全部愈合,而用钢板治疗胫骨骨折则需要5.3个月,感染率为零,说明不扩髓髓内钉治疗胫骨骨折可出现较高的愈合率。因为非扩带锁髓内钉治疗胫骨干骨折,对骨内膜血液供应破坏小,能迅速重新血管化,有利于骨折的愈合,另外可减少污染及感染扩散的潜在危险。随访期间无一例出现髓内钉弯曲断裂,说明不扩髓带锁髓内钉治疗胫骨干骨折同样可以达到坚强的内固定目的。胫骨带锁髓内钉的临床应用趋于广泛,该手术闭合操作,患者可早期负重进行功能锻炼,关节功能影响小,减少卧床时间,伤者可以较早恢复工作能力,有较好的社会效益和经济效益。是目前一种治疗胫骨骨折比较好的内固定方法。

参考文献

[1] 罗先正,邦贵兴,等.髓内钉内固定.北京:人民卫生出版社,1997.47-58

[2] 韩一生,殷奇,等.非扩髓型胫内锁髓内钉临床应用初步报告.骨与关节损伤杂志,1996,11(1):15

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[5] 邱雷立,等.交锁髓内钉治疗股骨.胫骨骨折的临床研究.广东医学,1996,17(7):437

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胫骨干骨折 篇3

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者共37例, 男26例, 女11例;年龄24~65岁, 平均41岁。其中开放骨折2例, 先清创缝合后, 择期手术。胫骨近端骨折14例, 骨折线距胫骨平台5~9cm, 平均7.2 cm。胫骨远端骨折23例, 骨折端至踝关节距离4~11 cm, 平均6.7 cm。致伤原因:车祸伤22例, 打伤7例, 摔伤8例。X线片均见明显骨折, 其中成角移位明显者15例, 侧方移位者12例, 粉碎性骨折10例。CT见均未涉及关节面。所有患者均有明显的患肢肿痛及下肢纵轴叩击痛, 11例患者局部见明显畸形, 足背动脉可触及, 未见骨筋膜室综合征表现。伤后5~11 d手术治疗, 平均7.8 d。纳入标准:a) 年龄应大于18岁;b) 骨折原因为非病理性;c) 随访时间超过半年。排除标准:a) 涉及关节面的干骺端骨折;b) 有严重的心脑血管疾患、有严重的糖尿病等无法耐受手术的。

1.2 手术方法

术前测量对侧胫骨长度及髓腔宽度, 按比例准备好合适的髓内钉。所有患者均平卧位, 膝关节可屈曲90°, 常规采用连续硬膜外麻醉。使用闭合复位技术, 应用牵引, 外固定架或经皮复位钳临时固定。髌骨下纵形切口, 长约5 cm, 切开髌韧带, 显露胫骨平台斜坡处, 依次开口、扩孔, 按10°的角度插入导针至骨折近端, C型臂透视观察骨折成角方向, 预定阻挡螺钉位置, 根据具体情况置入1枚或2枚3.0克氏针充当阻挡钉, 穿过双层皮质。常规将阻挡钉置于骨折端成角凹侧, 有时为消除骨折向前的成角, 也可将其置于胫骨后侧。将断端复位后, 导针插入骨折远端, 依次扩髓, 从8.5 mm开始扩髓, 扩髓的宽度应大于设计的髓内钉直径0.5~1.5 mm, 插入主钉, 透视见主钉通过“缩窄”的髓腔进入远端, 骨折位置良好, 将克氏针更换为皮质骨螺钉。根据骨折的位置, 远端行冠状位、矢状位及斜位的交锁固定, 近端多平面固定, 缝合切口。术后引流48 h, 常规应用抗生素24h, 术后24 h后即行踝泵功能锻炼, 定期复查X线片, 4周后根据X线片情况逐步负重。

2 结果

患者均获随访10~22个月, 平均15个月。术后1、3、6、9个月复查正侧位X线片, 判断骨折生长情况及内固定物有无断裂。术后骨折端对位、对线良好, 在冠状面和矢状面成角均小于5°。所有骨折均骨性愈合, 愈合时间4~7个月, 平均5.2个月。无骨不连, 无感染, 无内固定断裂。术后仅2例出现膝前痛, 考虑为刺激髌腱所致, 骨折愈合后取出内固定, 症状消失。结果根据Johner-Wruhs[1]临床评分, 优32例, 良4例, 可1例, 优良率为97.3%。典型病例影像学资料见图1~3。

3 讨论

胫骨干骺端骨折是胫骨的常见骨折, 由于其髓腔宽大, 骨折线邻近关节, 故往往采用钢板固定, 但因为局部软组织较少, 容易出现钢板外露、切口坏死、骨髓炎等并发症。为了减少软组织损伤及骨不连的发生, 就要尽量闭合复位以避免破坏骨折端血供, 髓内钉固定干骺端骨折成为了一种新思路。但由于干骺端髓腔宽大, 即使应用普通交锁髓内钉也往往难以达到良好的固定效果。于是阻挡钉便应运而生, 由于其“缩窄”髓腔的作用, 使得传统髓内钉的固定效果有所提升。Krettek等[2]曾应用阻挡钉治疗胫骨干骺端骨折取得良好效果。但由于传统髓内钉本身的构造缺陷, 限制了其在部分干骺端骨折, 特别是邻近关节的骨折的应用。传统髓内钉仅两端各2枚锁定孔, 且均距两端较远, 远端锁定孔距末端仅40 mm, 对于很多干骺端骨折仅能上1枚锁钉, 甚至无法锁定。

胫骨髓内钉联合阻挡钉较好的解决了这个问题。此种髓内钉近端5枚钉孔, 远端4枚。近端交锁钉孔的位置离髓内钉顶点的距离分别为14、20、30、36、57 mm, 远端孔的位置离髓内钉末端的距离分别为5、13、22、37 mm[3], 确保了干骺端骨折的多锁钉固定。近端锁定特点:三个独创的锁定设计, 使用松质骨锁定钉, 增加了近端第三骨折块的稳定性。常规的两颗自内而外的锁定钉, 可加压与动力化。由于新型髓内钉可在冠状位、矢状位及斜位多方向、多平面固定, 进一步加强了稳定性。

由于干骺端的髓腔较为宽阔, 单纯应用髓内钉固定容易出现骨折的不稳, 另外闭合复位容易出现复位困难和复位的对线不良, 因此应用阻挡钉的目的就是维持复位对线和骨折端的稳定。阻挡钉协助骨折复位并保持稳定的原理就在于三点固定, 这三点分别为长骨的峡部、阻挡钉和髓内钉末端锚点或者插入点, 在髓腔内建立三点固定从而对抗软组织的不平衡, 进而实现复位。阻挡钉的置入也有一定的技巧, 当髓内钉远端锚点不够或者入口太宽, 髓内钉固定合并两个阻挡钉置入。当远端锚点不够时, 为实现三点固定, 我们需要置入第2枚阻挡钉, 其位置为短骨折块、远离骨折的畸形的凸面, 靠近髓内钉末端。当髓内钉插入点过宽也如此, 此时过宽的入口并不能作为三点固定的一份子来避免对线不良, 同样的利用第2枚阻挡钉来解决这个问题, 插入的位置是短骨折段、远离骨折、轴位畸形的凸面, 从而重建三点固定和对线。经髓阻挡钉的使用, 不仅仅是使髓管狭窄, 更重要的是纠正不平衡的软组织所造成的轴向移位, 因为通过三点的布置能像张力带一样中和软组织的张力。如果两个平面都有移位, 可以置入2枚阻挡钉, 每个平面1枚。

关于解剖型髓内钉置入的注意事项:a) 开口点决定了髓内钉的位置, 出现偏差可能加大骨折移位。在正位片上, 开口位于髓腔轴线上, 髁间隆突的外侧结节。侧位片上, 位于胫骨平台的斜坡处。b) 为防止损伤后侧的血管、神经, 导针和开口钻在钻入时应注意方向, 避免钻到胫骨后侧皮质, 并使膝关节尽可能屈曲。c) 髓内钉的插入深度, 对远端骨折块非常重要和关键。应尽量向远端插入, 必须保证有两颗锁定螺钉位于骨折远端。d) 近端骨折推荐锁定近端三根螺钉, 以中和或减轻股四头肌的收缩导致骨折块的移位力量, 以及髓内钉插入装置对软组织的压力。

综上, 胫骨髓内钉联合阻挡钉治疗胫骨干骺端骨折的临床效果良好, 进一步扩大了治疗范围, 治疗效果优于传统内固定, 为胫骨干骺端骨折的治疗提供了新思路。

摘要：目的 探讨胫骨髓内钉联合阻挡钉治疗胫骨干骺端骨折的临床效果。方法 自2009年9月至2012年3月收治的胫骨干骺端骨折中, 采用胫骨髓内钉联合阻挡钉治疗的37例病例, 进行回顾性分析。其中男26例, 女11例;年龄2465岁, 平均41岁。开放骨折2例;胫骨近端骨折14例, 远端骨折23例。结果 患者均获随访1022个月, 平均15个月。骨折均获得愈合, 无感染, 无骨不连。愈合时间47个月, 平均5.2个月。术后骨折端对位、对线良好, 在冠状面和矢状面成角均小于5°。根据Johner-Wruhs临床评分, 优32例, 良4例, 可1例, 优良率为97.3%。结论 胫骨髓内钉联合阻挡钉, 对于胫骨干骺端骨折是一种有效的治疗方式, 减少了骨不连的发生, 提高了内固定的稳定性。

关键词：阻挡钉,解剖型胫骨髓内钉,干骺端骨折

参考文献

[1]Johner R, Wruhs O.Classification of tibial shaft fractures and corre-lation with results after rigid internal fixation[J].Clin Orthop Relat Res, 1983 (178) :7.

[2]Krettek C, Stephan C, Schandelmaier P, et al.The use of Poller screwsin the stabilising tibial fractures treated with small diameter in-tramedullary nails[J].J Bone Joint Surg (Br) , 1999, 81 (6) :963-968

胫骨平台骨折手术治疗42例 篇4

【文献标识码】B

【文章编号】1004-4949（2014）09-0709-02

胫骨平台骨折可合并半月板、交叉韧带、侧副韧带等损伤，早期处理不当会严重影响下肢的功能。我院2006年1月～2013年6月年共收治42例胫骨平台骨折，收到了良好的效果，现报道如下。

1资料与方法

1.1 一般资料 本组共42例，男31例，女11例，年龄为21～65岁。，闭合性骨折38例，开放性骨折4例 ，均为新鲜骨折。按照Schatzker的分型：Ⅰ型11例，Ⅱ型7例，Ⅲ型11例，Ⅳ型5例，Ⅴ型4例，Ⅵ型4例。合并伤：前交叉韧带损伤3例，后交叉韧带损伤2例，内侧副韧带损伤3例，外侧副韧带损伤1例，外侧半月板损伤3例，内侧半月板损伤2例。所有病历均摄标准膝关节正侧位X线片检查，必要时做CT平扫及三维重建、MRI，以确定骨折粉碎程度、骨折块移位情况、关节软骨、侧副韧带、半月板、交叉韧带损伤情况。

1.2 手术治疗 所有患者入院后进行全面身体检查，对患有糖尿病、高血压、心脏病、呼吸道疾病、脑血管病等患者，术前分别进行降血糖、降血压、改善心肺功能等，调整全身状态，使他们能够耐受手术。本组4例开放性损伤均急诊清创手术内固定，其余先行跟骨牵引或石膏固定，抬高患肢、同时视情况加用甘露醇、地塞米松等治疗，待肢体肿胀减轻，皮肤出现皱褶后施行手术。手术在椎管内麻醉或全身麻醉，气囊止血带下进行。单纯的外侧平台骨折用膝关节的前外侧切口；单纯的内侧平台骨折用膝关节的内侧切口；两侧平台骨折须两侧切口联合使用，但两切口间的皮肤的宽度应7cm以上；无论是劈裂、粉碎、塌陷骨折复位的原则首先是关节面的平整，消除关节面的裂隙。复位后使用T型、L型支撑钢板、解剖钢板、松质骨螺丝钉固定。两侧胫骨平台有骨折时，两侧都使用支撑钢板固定。骨折端有缺损时取自体髂骨植于缺损处。本组中用螺钉固定的有8例，L型钢板12例，T型钢板有13例，解剖钢板3例，两侧同时使用钢板的9例。固定完毕后，做膝关节的抽屉和侧方加压试验以进一步了解膝关节的稳定情况。侧副韧带损伤在术中一并处理，半月板、交叉韧带损伤者视情况二期修复。

1.3 术后处理 术后伤口置引流。术后预防性应用抗生素及继续进行慢性病治疗。肿胀严重时用甘露醇消肿。术后麻醉消失后开始做足趾及股四头肌、小腿三头肌功能锻炼，防止下肢深静脉血栓形成。对骨折内固定牢固者，术后1周进行CPM机锻炼，2次/d，每次30min，幅度由小到大。术后2周起嘱患者在床上进行膝关节主动活动，术后4周扶拐下地非负重活动，6～8周X线片示骨折线模糊，开始负重行走练习。无韧带损伤且内固定牢固时，不用外固定，合并有韧带损伤、骨折粉碎严重、内固定不是很可靠时用石膏托外固定4～6周后，开始膝关节功能锻炼，以患者能耐受为限，逐步加大膝关节的活动范围。待骨折愈合坚实后开始负重。

2 结果

38例切口一期愈合，2例出现浅表坏死，经扩创治疗后好转；2例并发感染，感染后局部伤口渗出，伤口裂开，均有不同程度的骨和内固定物外露，经局部皮瓣、腓肠肌皮瓣转移修复而愈；术后随访38例，随访时间6个月至6年，平均3年，并发关节僵直2例，关节不稳2例，创伤性关节炎4例。术后疗效按照马元璋[1]评价标准评定疗效：优16例，良21例，可3例，差2例，优良率达88.1 %。

3讨论

胫骨平台骨折多为高能量损伤所致。因此在进行手术前，要做好常规检查，比如正侧位X线片，行三维CT重建及MRI检查，充分了解骨块位置、韧带和半月板损伤情况，确定骨折类型，然后制定手术方案。

胫骨平台骨折属于关节内骨折，复位要求较高。保持关节面的平整，恢复正常的受力面及正常力线，坚强的内固定，确保关节的稳定性是必须遵循的原则。根据刘树清[2]指出的手术适应症：平台骨折的关节面塌陷>2mm，侧向移位>5mm；合并有膝关节韧带损伤及有膝内翻或膝外翻>5，均应积极切开复位内固定。骨折内固定是为更好地恢复膝关节功能。

单纯劈裂型骨折可将骨折解剖复位，然后使用2枚松质骨拉力螺钉在骨折的远、近端固定。对于骨折面有塌陷时必须将其充分撬起。单纯的拉力螺钉难以对剪应力提供足够的稳定，用以起支撑作用的钢板不仅可以支撑骨皮质。对移位明显的骨折尽量使用支撑钢板，防止胫骨平台塌陷。对复位后有缺损的骨折须一期充分植入自体松质骨，有利于骨折的愈合又可支撑骨折片，防止骨折片再次塌陷。本组中有3例术后出现骨折片较术中下沉，引起创伤性关节炎，可能与植骨量少及过早负重有关，1例术前骨折片已有明显的塌陷，手术时没有植骨填充缺损，骨折块则在术后逐渐出现塌陷。两侧平台骨折时，两侧切口联合显露用两侧钢板或松质骨螺钉固定，但两切口间皮肤的宽度应7cm以上，以防止皮条坏死。

对于闭合性骨折的手术时间应，避免在肿胀高峰期时手术，此时手术则伤口感染的可能性大大增加。在7-10天患者肿胀消退，皮肤出现皱纹是手术最好时间。本组3例并发感染，其中2例为开放性骨折一期手术内固定病例，伤口裂开，均有不同程度的骨和内固定外露，经局部皮瓣、腓肠肌转移修复而愈。因此对开放性骨折，开放性骨折创口小，软组织损伤不严重，考虑清创后可以一期闭合伤口时可同时做内固定。对于软组织损伤严重，清创后延期做骨折内固定手术较适宜。

术后必须合理指导患者进行膝关节功能锻炼，有利于下肢静脉回流，减轻软组织肿胀，预防关节粘连僵直。麻醉消失后可开始做足趾及股四头肌、小腿三头肌功能锻炼，对骨折固定牢固者，术后1周进行CPM机锻炼，术后2周起嘱患者在床上进行膝关节主动活动，合并有韧带损伤、骨折粉碎严重、内固定不是很可靠时要用石膏托外固定4～6周，外固定期间进行股四头肌锻炼。待骨折愈合坚实后开始负重。过早负重可能导致已复位的关节面重新塌陷。

總之，在治疗胫骨平台骨折的过程中，要根据骨折类型选择相应的手术方式，正确使用固定物，并配合相关锻炼，以求达到最好的疗效。

参考文献

[1]马元璋，关节骨折。上海：上海科学技术出版社，1992，120

胫骨干骨折 篇5

关键词：锁定钢板,外置,胫骨干,开放性骨折

胫骨干骨折的AO分型为42。它往往因高能量损伤所致,常合并有严重的软组织损伤,骨不连、骨延迟愈合、畸形愈合以及骨髓炎的发生率高[1]。对于闭合性胫骨干骨折,髓内钉治疗已成为大家的共识;而对于伴严重软组织损伤或者开放性胫骨干骨折,考虑到感染的风险,髓内钉的治疗仍有争议[2]。外固定支架由于操作简便、对骨折端血供影响小,受到一些学者的青睐。但是外固定支架增加了软组织修复手术的难度,并且传统外固定架体积庞大,影响美观,妨碍患者日常生活,远期钉道感染、骨不连发生率高。因此,有些学者一期行外固定支架临时固定,等软组织条件恢复后,二期再行髓内钉或者钢板内固定治疗[3,4]。这种处理方法降低了感染风险,同时也避免了传统外固定支架的不足之处,缺点是需要两次手术,费用高,治疗时间长。

近年来,有作者将锁定钢板外置用于骨折、骨感染的治疗[5,6],本文作者亦采用锁定钢板外置,一期治疗胫骨干开放性骨折,取得良好治疗效果,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2010年1月至2014年1月期间,共有14例胫骨干开放性骨折患者在我院接受锁定钢板外置治疗,其中男10例,女4例;年龄22~76岁,平均50岁。GustiloⅠ型患者1例,GustiloⅡ型患者7例,GustiloⅢA型患者6例。AO骨折分型:42-B3型3例,42-C1型4例,42-C2型2例,42-C3型5例。高处坠落伤5例,交通伤9例。所有患者都合并腓骨骨折,3例患者合并骨盆或其他肢体骨折,1例患者合并颈髓损伤,1例患者合并脑外伤,2例患者合并胸部损伤。

急诊行清创缝合术并采用骨牵引以防止进一步的软组织损伤以及挛缩,择期行锁定钢板外置手术。如果伤口无法直接缝合,行VSD覆盖,二期行植皮或皮瓣手术。本研究中有1例二期行游离植皮手术。

术前摄胫骨全长正侧位片,术后每1~3个月随访一次,采用影像学以及临床方法评估患者是否骨愈合。骨愈合标准为正侧位上能看到有骨痂形成,并且能够完全负重没有疼痛感。同时,记录患者的骨愈合时间、关节活动度及是否有畸形愈合、双下肢不等长、表浅感染、深部感染。骨不连定义为从受伤开始到第9个月时仍可见骨折线,并且最近3个月没有明显骨折愈合的进展。畸形愈合定义为任何平面>5°的成角,短缩>1 cm或者旋转大于15°。伤口红肿,通过抗生素以及换药后消退,定义为表浅感染;如果有软组织坏死或者脓性分泌物,细菌培养阳性,需要进一步手术处理,定义为深部感染。钉道周围红肿,伴有脓性渗出,定义为钉道感染。

1.2 手术操作

患者采用腰麻联合硬膜外麻醉或者全身麻醉。复位时采用原开放性伤口,或者适当延长伤口。复位后,一般采用克氏针临时固定,缝合伤口。缝合伤口后,行锁定钢板外置。如果骨折线靠近近端,一般选择胫骨近端锁定钢板;如果骨折线靠近远端,可以选择胫骨远端锁定钢板;如果骨折线很长,或者节段性骨折,可以选择股骨远端锁定钢板。外置钢板固定注意事项如下:a)选择相对较长的钢板,这样骨折两端可供选择的钉孔更多,可以保证两端各置入3~5枚锁定钉;b)如果骨折呈节段性,中间骨折段可置入2板单皮质螺钉;c)钢板尽量靠近皮肤,因为钢板离开骨骼越远,机械强度越低;d)尽量采用双皮质固定,以增加稳定性;e)当一块钢板固定稳定性不够时,可采用2块钢板固定。

1.3术后处理

钉道采用75%的酒精消毒,早晚各一次。伤口愈合后,患者可以沐浴。术后2~5 d开始功能锻炼。根据患者骨折情况,一般术后4~6周允许患者部分负重锻炼。

2 结果

首次清创到钢板外固定间隔7 d(4~11 d)。平均随访时间24个月(12~60个月)。平均骨愈合时间37周(20~52周)。全部患者最终达骨性愈合,无畸形愈合,无钉道松动以及外固定失败,无深部感染发生。4例患者在消肿等待择期手术过程中出现表浅感染,经外置钢板手术后骨折端稳定,经抗感染及加强换药后愈合。钛钉与皮肤相容性良好,2例患者发生钉道感染,经加强钉道护理以及口服抗生素后愈合。末次随访时,膝关节的活动度为0°~145°,踝关节的活动度为5°~35°。最终结果评定采用Johner-Wruh评分标准评定:优12例,良1例,中1例,优良率92.9%。

典型病例为一55岁女性患者,右胫骨干开放性骨折(42-C2),手术前后影像学资料见图1~3。

3 讨论

胫骨干骨折是最常见的长骨骨折,青年人常见,常因高能量损伤如交通伤、运动伤及高处坠落伤所致。胫骨干骨折常合并严重软组织损伤,开放性骨折常见。由于缺乏软组织覆盖,同时血供差,因此胫骨干骨折后感染及骨不连常见[1,2,3]。

对于闭合性胫骨干骨折,髓内钉是主流的内固定方式。而对于胫骨干开放性骨折,其处理方法仍有争议。曾有学者报道采用石膏外固定的方法进行治疗,其感染率大于15%,畸形愈合率高达70%[7]。随着内固定材料及理念的发展,有学者采用切开复位+钢板内固定治疗开放性胫骨干骨折。如Bach等[8]报道,采用这种方法治疗GustiloⅡ型以及Ⅲ型的胫骨干开放性骨折,骨髓炎发生率为19%,内固定失败发生率为12%。Clifford[9]报道采用这种方法治疗GustiloⅢ型的胫骨干开放性骨折,其感染发生率为44%。由于对骨膜血供的破坏以及术后感染率高,目前已经基本不采用钢板内固定这种治疗方法。

由于保守治疗以及钢板内固定治疗都有很高的术后并发症,因此外固定成为胫骨干开放性骨折的不错选择。相对于钢板内固定,外固定主要有两个优势:首先,外固定操作简便,可以在最短时间内提供骨折稳定性;其次,外固定远离骨折端,对骨膜血运破坏小。有学者报道采用外固定支架治疗胫骨干开放性骨折,其骨愈合率为94%,平均愈合时间37周[10]。虽然外固定支架治疗的骨愈合率高,但是钉道松动、钉道感染以及畸形愈合发生率高。外固定时间超过3~6个月,钉道松动明显升高,这在胫骨干开放性骨折治疗中不可避免。Giannoudis[10]报道延迟愈合率为24%,畸形愈合发生率为20%,深部感染发生率为16.2%,其中慢性骨髓炎发生率为4.2%,钉道感染发生率为32%。

髓内钉在胫骨干开放性骨折的治疗中争议比较大。早期有学者等[11]报道扩髓型髓内钉治疗胫骨干开放性骨折的感染发生率高达62%。而Kakar等[12]则报道非扩髓型髓内钉治疗胫骨干开放性骨折的深部感染发生率为3%。国内学者采用髓内钉治疗胫骨干开放性骨折也取得了不错的疗效[13,14]。近来有综述报道非扩髓型髓内钉治疗胫骨干开放性骨折的骨愈合率为95%(53%的病例为GustiloⅢ型),而扩髓型髓内钉治疗胫骨干开放性骨折的骨愈合率为97%(53%的病例为GustiloⅢ型)。其中,15.5%的病例需要植骨,32%的病例需要至少两次手术以达到骨愈合。感染率为6%~7%[10]。有学者将髓内钉与外固定进行了比较,其结果显示非扩髓型髓内钉与外固定相比,再次手术率降低18%,表浅感染发生率下降31%。对于GustiloⅢ型骨折,髓内钉不增加骨不连及深部感染的风险。即使是扩髓型髓内钉,再次手术率也低于外固定[15]。另有研究也表明外固定治疗畸形愈合以及再次手术率高于非扩髓型髓内钉,而骨愈合率以及深部感染没有差别[10]。虽然髓内钉在骨愈合率以及深部感染方面表现并不优于外固定,但是髓内钉维持力线佳、再手术率低、患者耐受性好、护理方便,因此是更佳选择。

根据“骨科损伤控制”原则,对于广泛软组织损伤(闭合或者开放)或者多发伤的患者,可以采取二期治疗的方法。一期外固定,等患者软组织条件恢复后二期改行髓内钉治疗。有Meta分析显示其骨折愈合率为90%,感染率为9%;同时感染率与外固定时间长短有关,外固定时间小于4周感染率为3.7%,而大于4周感染率为22%[16]。另外,也有作者报道一期外固定,二期改行LISS钢板内固定治疗[17]。国内有学者[4]比较了两种治疗方法,认为二者在骨折愈合率、愈合时间、患肢功能以及并发症方面无明显差异,二期手术无论是采用髓内钉还是锁定钢板都能有效维持骨断端的稳定性,并发症少,临床疗效满意。

胫骨干骨折 篇6

1临床资料

本组31例, 男23例, 女8例。左侧17例, 右侧14例。年龄23～69岁, 平均40岁。闭合性骨折24例, 开放性骨折7例。同时合并其他部位骨折7例, 颅脑外伤需手术者3例, 脾破裂1例。骨折类型:横形骨折10例, 斜形骨折14例和粉碎骨折7例。骨折部位:胫骨中上1/3交界处和下1/3段骨折13例。新鲜骨折29例, 陈旧性骨折、骨不连接1例, 畸形连接1例。在24例闭合性骨折中, 闭合插钉19例, 切开复位插钉5例。从受伤到手术时间最长为30 d (不包括陈旧性骨折) , 平均7.5 d。延迟手术原因:7例骨折曾作石膏固定, 因X线检查显示骨折仍有明显重叠或成角 (>15°) 畸形, 而改用Ender钉固定。3例合并颅脑外伤需抢救治疗, 使插钉术延迟至伤后15～30 d施行。18例无其他合并伤的横形和斜形骨折者在术后1～7 d内即起床扶拐负重锻炼。全部病例均未发生感染。除1例陈旧性骨折在术后4个月才出现骨痂外, 骨折端均在术后2个月出现骨痂, 3个月后基本愈合, 没有延迟愈合。膝、踝关节活动均正常。随访1年以上的20例中发现向后成角6～9°者5例, 向前成角8°者1例, 无明显侧方成角、旋转移位或患肢短缩。

2手术方法

手术在硬脊膜外麻醉或腰麻下施行。患者仰卧, 采用气囊止血带。先在胫骨结节外侧偏后1.5 cm处作5 cm长纵形切口, 切开皮肤后将小腿肌群向外牵开, 显露胫骨外侧面, 稍做骨膜剥离, 在该处凿2 cm×0.5 cm的纵形骨窗取1枚Ender钉放在小腿胫前, 在“C”臂电视X线机监察下确定所需Ender钉的正确长度; (即自骨窗上缘至胫骨下端关节面上1 cm) 。然后即将第1枚Ender钉 (φ4.5 mm) 自骨窗插入, 在“C”臂电视X线机监察下用导钉器控制钉尖方 向, 当钉尖达骨折线上0.5～1 cm时, 作牵引手法复位, 骨折对位满意后由助手固定患肢, 术者迅速将钉继续击入, 越过骨折线, 进入骨折远端髓腔。将2枚钉尖均插到胫骨下端关节面上1 cm, 此时钉尾刚好留在骨窗口, 钉尖分别指向胫骨内、外踝切口内撒入卡那霉素粉剂1 g。缝合切口, 加压包扎。

采用Ender髓内钉固定胫骨干骨折, 术后一般不需石膏外固定, 如骨折为严重粉碎形或仅插一根 Ender钉 (如髓腔过小) 者, 根据术后情况为防止旋转或成角畸形, 有时需石膏托固定2周。术后常规应用抗生素3～5 d。术后第1天即鼓励患肢活动, 横形或短斜形骨折者即可下地站立, 扶拐走步锻炼。不稳定性骨折负重锻炼可推迟到术后2周以后。每月随访1次, X线摄片观察骨拆愈合情况。

3讨论

采用Ender髓内钉固定治疗胫骨干骨折有以下优点:①本法的力学设计合理, Ender钉在胫骨髓腔内呈“X”形分布, 为两个三点固定, 符合胫骨干的生物力线, 负重锻炼时能有效地防止远端骨块的再移位、成角或旋转;②采用Cr20, Ni25Mo5N超低碳不锈钢制成的Endcr弹性钉, 强度硬;有较好的弹性和韧性, 较高的抗弯能力, 能在骨折愈合前起支撑负重作用, 促进骨痂形成;③由于本方法固定牢靠, 能有效防止远端骨块的再移位和旋转, 故术后一般不需石膏外固定, 即使在严重不稳定性骨折亦仅需石膏托固定2周, 这样避免了因长期石膏固定而引起膝、踝关节的僵硬, 有利于患肢功能恢复;④Ender钉闭合插钉时骨折部位不作切口, 局部的骨膜和周围软组织未受到手术进一步损伤。钉虽在髓腔内滑移, 但对骨内膜的损伤也很小, 有利于骨折的愈合。

Ender钉闭合插钉适用于多数类型的胫骨干骨折, 但对于多段胫骨干骨折或骨折已超过2周并有明显移位者, 闭合插钉常会遇到困难, 如果反复多次插钉, 钉尖在髓腔内来回移动次数过多, 对髓腔损伤较大, 术后则反应严重, 容易引起感染。有时甚至不能完成插钉, 应及时采用切开复位, 在直视下插钉。通过随访提示切开复位插钉者骨折愈合时间与闭合插钉者相比无明显差异。本组有5例向后成角和1例向前成角 (均<10°) 。在长期随访中均无跛行及踝关节疼痛现象。在复阅这些病例的X线片时, 发现均有1枚钉尖指向踝的前方或后方, 影响了远端骨块的平衡, 引起骨折部位成角, 所以插钉时必须控制钉尖的方向, 分别指向内、外踝, 以确保力的平衡。采用Ender髓内钉固定治疗胫骨干骨折手术简便, 容易掌握, 手术创伤小, 感染率低, 固定牢靠, 一般不需石膏外固定。对膝、踝关节活动无影响, 骨折对合好, 愈合快。即使无X线电视监察设备, 本方法亦较其他内固定方法简便, 我们认为本法是目前治疗胫骨干骨折的一种较理想的方法之一。

关键词：Ender弹性髓内钉,治疗胫骨干骨折

参考文献

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[3]李洪恩, 等.胫骨髓内穿针治疗胫腓骨干骨折148例分析.中华外科杂志, 1998, 20:234.

胫骨干骨折 篇7

1 材料和方法

1.1 临床资料

本组病例共48 例, 男性31 例, 女性17 例;年龄18～65 岁, 平均34 岁。均为新鲜胫骨干骨折术后12～34个月后不愈合, 其中单纯胫骨干骨折18 例, 伴腓骨骨折30 例;交锁髓内钉内固定37 例, 钢板螺钉内固定11 例。应用交锁髓内钉内固定的患者有29 例, 于术后3个月左右取出一端的锁钉改为动力性内固定;8 例由于患者因素 (不同意手术、未能及时复诊等) 未改为动力性固定。肥大型36 例, 萎缩型12 例;开放性骨折16 例, 闭合性骨折32 例;伴骨缺损4 例。开放性骨折合并软组织缺损和/或合并有感染的患者被排除在外。

1.2 材料

采用扩髓交锁髓内钉内固定, 取自体髂骨或腓骨进行植骨, 缺损太大时亦可使用带血管蒂的腓骨进行转移促进骨折愈合, 有8 例患者采用了带血管蒂腓骨植骨。术中也可少量同时使用异体骨或人工骨植骨。

1.3 方法

所有患者均进行开放手术取出原来的内固定材料, 适当清理骨折端硬化骨, 打通封闭的髓腔, 注意保护骨折断端的骨膜和软组织。打入扩髓交锁髓内钉并矫正力线, 将腓骨截断 (或截骨) , 在骨折断端髓内植入充分的松质骨, 适当回敲髓内钉, 必要时可以适当缩短患肢 (注意不要超过2 cm) 。尽可能的使骨折断端进行加压, 使骨折断端同时可以获得较大面积的接触, 骨折断端的间隙减到最小, 然后在骨折端周围再进行大量充分的植骨。即使术中可能因骨折断端骨缺损太大而不能获得充分的加压, 也应尽可能缩小骨折端间隙, 并在骨折端间隙中进行充分植骨, 缩小骨折愈合所需要的爬行替代的间隙。

若骨折缺损较大, 可考虑进行带血管蒂的腓骨进行移植。术后采取腓骨后外缘纵形切口, 逐层暴露, 将比目鱼肌在腓骨附骊处切断, 在距腓骨附骊处1 cm处切断趾长屈肌, 显露并暴露下面的腓血管并保护。在腓血管内侧分离胫后肌, 距腓骨内缘1 cm处切断该肌, 显露腓骨, 用线锯截骨, 移动腓骨, 在胫骨骨折两端各凿去一层皮质, 造成新鲜骨面, 将带腓骨血管蒂的腓骨段向内推移, 贴于胫骨, 在近远端各穿2或3枚螺钉固定。

1.4 功能锻炼

术后24～48 h拔出引流管后即可进行肌肉舒缩功能锻炼, 术后1周可进行骨折端上下关节的屈伸锻炼, 术后4～6周可适当下床进行负重行走, 每月复查X线片, 了解骨折愈合情况。

2 结 果

本组所有患者均获得14～30个月 (平均18个月) 的随访, 48 例患者47 例获得骨性愈合, 1 例患者由于极不配合临床治疗, 术后立即进行剧烈运动, 后因外伤导致再骨折, 而进行了再次手术。

3 典型病例

患者, 男性, 48 岁, 因车祸致左侧胫腓骨骨折, 行胫骨交锁髓内钉内固定。术后3个月取出远端锁钉, 术后2年胫骨未愈合, 腓骨已经愈合, 髓内钉断裂, 断端成角 (见图1) 。入院后取出断裂的髓内钉, 截断腓骨, 重新予以粗1号的扩髓交锁髓内钉内固定, 矫正力线, 断端充分加压, 充分植自体髂骨 (见图2) 。术后适当功能锻炼, 4个月复查, 骨痂生长良好, 骨折已经愈合 (见图3) 。

4 讨 论

4.1 胫腓骨受力的机制

胫腓骨在正常生理情况下, 胫骨对上端的力量进行向下的传导, 胫骨的生理弯曲对上端作用力的传导有分散作用, 力量随着胫骨曲度的改变而改变, 部分力量通过骨间膜分传至腓骨, 由腓骨进行传递 (见图4) 。胫骨骨折术后不愈合的患者, 正常的生理应力由于腓骨的完整性分散了部分应力, 使部分应力经腓骨向下传递。且胫骨不愈合的患者由于通常存在内固定物 (如钢板或髓内钉) , 内固定物具有应力遮挡作用, 也承受了部分应力的传导, 所以实际上胫骨骨折端所能承受到的应力非常小, 甚至完全没有。这对骨折的愈合起到了非常大的阻碍作用 (见图5) 。只有将完整的腓骨进行打断, 甚至截骨, 消除腓骨的应力遮挡, 使骨折断端充分的加压接触, 使应力能够经由胫骨经过骨折端进行向下的传导, 才符合骨折愈合的Wolff定律, 才能加快骨折愈合 (见图6) 。

4.2 截断腓骨促进胫骨骨折愈合的机理

截断腓骨的目的是使胫骨的骨折断端能够充分的接触并进行适当的加压, 加压能够增加骨折端接触的横截面积, 减少骨折端间的间隙, 从而缩短骨折愈合所需要的骨传导和骨诱导的时间, 加速骨折愈合。加压促进骨折愈合理论由Wolff最早提出[2], 他认为压应力能改变间质细胞的电性和电化学环境, 使间质细胞的成骨潜在能力被激活。同时加压的生物学效应还能改善细胞功能、增加局部血供、增加成骨细胞的活性。骨折愈合过程中, 适量的动力性轴向加压可加速骨折愈合。理想的压应力是既能保持骨折端的紧密接触, 又能提供牢固的固定, 同时能对骨断端施加机械应力。截骨的位置通常选择外踝上方至少5 cm以上, 过低则可能影响踝关节的稳定性。有学者报道[1], 早期若腓骨愈合过早, 而胫骨未见明显愈合征象, 可以单纯截除腓骨中段 (长约2.5 cm) 并负重, 有77%的愈合率;而失败的原因多为患者未负重, 或存在真性假关节。

4.3 扩髓交锁髓内钉的应用

胫骨骨折再手术内固定物选择十分重要, 必须要满足固定稳定、创伤小、骨折端血供影响小、骨折端间软组织清除彻底并能充分植骨等条件[3]。交锁髓内钉因其术中少剥离骨膜、内固定坚强、早期为静力型固定能增强骨不愈合区的稳定性, 必要时可于3个月后拔去两枚锁钉后把静力型变为动力型内固定, 同时鼓励患者负重, 使骨折端进行动力加压, 可促进骨折愈合。交锁髓内钉是治疗胫骨骨折不愈合的理想内固定物。交锁髓内钉治疗骨折不愈合及延迟愈合, 治疗的关键在于扩髓[4]。根据骨的血液供应[5], 当营养动脉受压 (如髓内钉应用时) 会发生代偿性骨膜血管增殖, 使较大范围的皮质骨成活。因扩髓产生的骨屑等物质中的骨髓基质细胞 (骨祖细胞、成骨细胞) 具有直接成骨作用, 在骨组织生长、修复过程中, 其成骨作用明显增强[3], 因而能促进骨折的愈合。同时扩髓后打入相应直径较大的髓内钉, 满足了坚强内固定及早期功能锻炼的要求, 减少了断钉、松动的可能性, 但也必须注意避免过度扩髓, 要适可而止。在应用扩髓交锁髓内钉治疗胫骨干骨折不愈合的过程中, 对于胫骨干的中1/3部分, 由于是胫骨干最细的部分, 运用粗细合适的髓内钉可以获得良好的临床疗效;而对于偏上或偏下部分的骨折, 由于髓腔较粗, 髓内钉很难合适的充满整个髓腔, 因此可能会产生骨折断端的横向不稳。因为锁钉仅能够控制纵向的不稳, 所以此时多需要运用1～2枚Poller螺钉[6]。从骨折远段或近段由前向后紧贴髓内钉边缘打入, 置于髓内钉可能移位的垂直方向, 可以减少干骺端髓腔的宽度, 迫使髓内钉在髓腔内中心化, 以防止骨折端的横向不稳, 保证骨折端的纵向加压。

4.4 腓骨截骨、扩髓交锁髓内钉和自体骨植骨的配合应用

单独运用扩髓交锁髓内钉, 若胫骨骨缺损较大且不打断腓骨或进行腓骨截骨, 即使通过回敲髓内钉骨折端也很难得到一个充分的加压。骨折端存在较大的间隙, 仅靠植骨来填充, 通过骨折端的骨诱导和骨传导进行骨折愈合, 则时间可能相当长, 甚至可能再次发生不愈合。同时, 骨折断端间因存在间隙不能充分的加压接触, 胫腓骨的力量传导仅能通过髓内钉和腓骨进行传递, 而胫骨得不到骨折愈合所需要的生理应力, 即使植骨很充分也可能发生吸收而不发生促进骨折愈合的作用。我们采取截断腓骨、回敲髓内钉、根据需要可以适当缩短胫骨 (2 cm以内) 等措施, 早期为骨折端提供更大的接触面积, 更好的断端加压, 减小骨折断端间的间隙, 为骨折愈合提供一个良好的早期稳定环境。若骨折愈合慢, 3个月后可拆除两枚锁钉, 使髓内钉静力性固定变为动力性固定, 同时鼓励患者适当负重。此时已经同时消除了因腓骨和交锁髓内钉所引起的应力遮挡, 使胫骨的骨折端间进行适当的碰撞, 刺激骨痂生长, 促进骨折愈合。骨折断端间的植骨是骨不连治疗过程中的一个重要环节。在发现胫骨骨折初次术后发生延迟愈合时, 我们可以先通过单纯截断腓骨, 取出两枚锁钉, 患肢适当负重来进行治疗, 一般可以愈合。若单纯切断腓骨仍然无效, 则需重新内固定。我们推荐用扩髓交锁髓内钉内固定, 并充分植骨 (尽可能用自体骨) 。植骨的方法很多, 我们通常根据骨折断端的具体情况决定采用自体髂骨、腓骨 (带血管蒂或不带血管蒂) , 带血管蒂的骨膜瓣移植或转位, 异体骨植骨、人工骨植骨亦可根据需要进行选择。

本组患者中, 我们运用截断腓骨并适当进行回敲髓内钉, 使骨折断端进行充分加压, 尽可能加大骨折断端接触的横截面积;同时运用充分的植骨和填充骨缺损的方法治疗胫骨干骨折不愈合, 疗效显著, 骨折愈合率高。因此, 对胫骨干骨折术后不愈合患者的治疗, 应充分考虑到腓骨截骨在治疗过程中的重要性, 恰当运用, 可起到非常好的临床疗效。

摘要：目的探讨截断腓骨在胫骨干骨折不愈合治疗过程中的作用。方法回顾性分析48例胫骨干骨折术后1234个月骨不连患者临床资料, 采用截断腓骨、扩髓交锁髓内钉内固定加植骨的手术方法治疗。结果所有患者均获1430个月的随访 (平均18个月) , 48例患者中47例获得了骨性愈合, 1例患者由于不配合治疗进行剧烈运动从而导致再骨折。结论截断腓骨, 解除因腓骨和髓内钉导致的应力遮挡, 使骨折断端进行加压, 增加断端接触面积, 从而能够有效的促进骨折愈合。

关键词：截断腓骨,胫骨干,不愈合

参考文献

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[5]胥少汀, 葛宝丰, 徐印坎, 实用骨科学[M].第2版.北京:人民军医出版社, 2003:26-29.

胫骨干骨折 篇8

1 资料与方法

1.1 一般资料

将2015年01月至2016年01月我院收治的70例胫骨干骨折患者随机分为对照组和试验组, 各35例。试验组中男性20例, 女性15例, 年龄19~54岁, 平均年龄 (29±5.5) 岁;对照组中男性18例, 女性17例, 年龄18~53岁, 平均年龄 (28±3.8) 岁。两组患者一般资料比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2 方法

试验组:闭合复位内固定治疗。①对患处进行固定和消肿处理, 伤势稳定后行手术治疗;②患者麻醉之后, 采用闭合复位交锁髓内钉内固定法, 应用X光机引导闭合整复骨折的部位, 并在胫骨结节和髌骨下缘部位作大约3 cm切口, 在胫骨前段斜坡处行开槽扩髓, 将之前安装好的瞄准干定位器直接击入髓内钉, 并旋入锁定钉;③术后给予口服头孢噻肟钠3 d, 2次/d, 2 g/次。根据骨折程度及预后效果, 指导患者做适当的功能恢复训练, 训练1周之后, 可扶拐做练习行走, 6周后可根据恢复情况做负重行走练习。

对照组:给予切开复位治疗。患者麻醉之后, 将骨折部位作为手术切口, 把骨折部位完全暴露之后实行复位, 对骨折端可以看到部位进行捆扎, 并应用钢板螺钉固定。

1.3 疗效评价标准

按照X线片检查结果评定:①优, 骨折完全愈合, 骨折线消失, 患肢无畸形、疼痛且可负重;②良, 骨折端愈合, 但还有骨折线, 患肢有阵痛且难以负重;③差, 骨折间隙较大, 骨折线清晰, 患肢仍有畸形、疼痛且不能负重。优良率=[ (优+良) /总例数]×100%。

1.4 观察指标

①两组患者的复位愈合状况;②并发症发生情况, 如肌肉萎缩、膝关节疼痛等[2]。

1.5 统计学方法

采用SPSS18.0软件进行统计学分析, 计数资料用n/%表示, 用χ2检验, 差异具有统计学意义以P<0.05表示。

2 结果

2.1 两组患者治疗优良率比较

治疗后, 试验组优良率显著高于对照组, 差异具有统计学意义 (P<0.05, 表1) 。

注:与对照组比较, *P<0.05。

2.2 两组患者并发症发生率比较

对照组:皮肤坏死2例, 肌肉萎缩3例, 关节疼痛2例, 并发症发生率为20.00%;试验组:皮肤坏死1例, 肌肉萎缩0例, 关节疼痛1例, 并发症发生率为5.71%。对照组并发症发生率高于试验组 (P<0.05) 。

3 讨论

胫骨干骨折属于临床骨科中比较常见的骨折症状之一, 以往治疗主要是把骨折端全部暴露之后, 对其实行复位, 该方法创伤较大, 严重影响患者恢复, 而且膝关节难以实行早期功能恢复锻炼, 手术切口易引发感染[3]。

闭合复位内固定治疗法创伤较小, 术后并发症少, 有助于患者康复, 在各种类型的骨折治疗中得到了广泛应用, 且效果显著[4]。闭合复位内交锁髓内钉内固定属于一种轴向型的固定, 可较好的维持患肢的肢体长度, 确保骨折端间足够稳定, 并刺激骨痂生长, 帮助骨折部位愈合。并且, 交锁髓内钉固定对骨折创面的血运影响非常小, 骨折端固定十分牢固, 对于旋转、扭转可承受较强的抗击能力, 患者的患肢能够进行适当的运动, 进而促进患者的关节功能恢复[5,6]。

研究结果显示, 试验组骨折优良率高于对照组 (P<0.05) , 试验组并发症发生率低于对照组 (P<0.05) 。由此可知, 胫骨干骨折患者应用闭合复位内固定治疗的临床效果确切, 有助于提升疗效, 降低并发症发生率, 值得临床推广。

摘要：目的 探讨胫骨干骨折患者应用闭合复位内固定治疗的临床效果。方法 将我院收治的70例胫骨干骨折患者随机分为对照组和试验组, 各35例。对照组行切开复位治疗, 试验组行闭合复位内固定治疗, 评估两组临床效果。结果 治疗后, 试验组骨折优良率 (94.29%) 显著高于对照组 (77.14%) , 试验组并发症发生率 (5.71%) 显著低于对照组 (20.0%) , 差异均具有统计学意义 (P<0.05) 。结论 胫骨干骨折患者应用闭合复位内固定治疗的临床效果确切, 有助于提升其疗效, 降低并发症发生率。

关键词：胫骨干骨折,闭合复位内固定,切开复位

参考文献

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胫骨干骨折 篇9

关键词：暴力性骨折 应力性骨折 材料力学 预防措施

运动性骨折在专业运动员训练及比赛中较为常见，是运动员损伤中较为严重的急性骨折，其危害性较大，影响训练和健康。下肢胫骨骨折是体育教学、训练和比赛中较为常见的一种运动损伤，这种损伤较多发生在以跑跳、足球及冰雪运动为主的运动项目。本文结合有关文献，从生物力学角度对下肢胫骨骨折机理予以初步分析，为预防提供理论依据。

一、骨折形式——应力性骨折与暴力性骨折

（一）应力性骨折

应力性骨折又称疲劳性骨折，是运动中比较常见的一种运动损伤。这种损伤的特点是运动训练中的疲劳与过度疲劳未得到恢复而产生的，多见于从事中长跑的运动员，其次为短跑、跳跃、球类等项目的集训阶段，初期无明显的症状和体征，仅感觉到局部轻痛（称为骨膜炎），以后逐渐加重，影响功能，若不及时治疗，可发生骨折移位，出现畸形改变。

（二）暴力性骨折

暴力性骨折可分为直接暴力和间接暴力两种。直接暴力是直接打击碰撞，可造成小腿胫骨的横型、粉碎性或多段骨折，多发于足球中的铲球、蹬踏动作中。间接暴力常见于生活和运动中，造成螺旋型、长斜性骨折，骨骼的扭转负荷，就属于间接暴力。

二、材料力学基础及骨的力学特性

力是人体产生的动力源泉，是构成人体应力性骨折和暴力性骨折的最基本因素。

（一）应力、应变的概念及相关知识

应力是指物体在外力作用下，其内部产生一种抵抗这种外力的力，这种力引起材料内部结构的改变，实际上是一种由外力引起的内力，在数值上是单位截面上内力的大小。当物体要承受压缩负荷时其内部产生的应力为“压应力”；受拉伸负荷为“拉应力”。

应变是物体在外力的作用下所产生的形变，在数值上是单位长度上的形变量。当物体承受压缩负荷时，表现为“压应变”；承受拉伸负荷时，表现为“拉应变”。材料的变形形式由所施载负荷来决定的，主要分为五种：压缩、拉伸、弯曲、剪切和扭转。

从应力→应变曲线可知：在一定范围内，应力与应变的关系是线性的。若继续加压或加载，出现屈服点，继而进入非弹性区，若继续加压或加载，就会出现断裂。此时的应力为“极限应力”或材料的“强度”。强度是用来衡量材料抵抗破坏的能力。刚度是衡量材料抵抗变形的能力。它们是衡量材料力学性能两个重要的力学指标。

（二）骨的力学特性

骨是由胶原纤维和羟化磷灰石晶体所组成的，前者是一种蛋白质，具有较强的抗拉性，使骨骼表现出一定的强度，具有抵抗破坏的能力，后者是由钙和磷酸盐所组成的一种无机盐，使骨骼呈现出一定强度，具有较高的抗压性能和抵抗变形的能力。人体长骨的中间是骨密质，两端为骨松质，这使整块骨骼的密度分布不均匀，从而表现出明显的“各项异性”的力学特性。因此，骨骼的强度与其所承受载荷的形式有关。骨的破坏性试验结果表明：骨承受压缩负荷的能力最强，承受扭转负荷力量最差。即压缩>拉伸>弯曲>剪切>扭转。

三、骨折机理

（一）应力性骨折机理

胫骨应力性骨折症状多在跑跳项目中发生。胫骨横型疲劳性骨折的发病机制是由于小腿后面肌肉收缩及身体活动中重力与地面的支撑反作用力造成的，但以后者为主。由于胫骨反复承受压缩负荷所引起，属于“压缩性”骨折。利用小腿侧面横型所进行的弹性实验结果表明：于胫骨中上■位内后侧是压缩应力最集中部位，从而进一步证明此类骨折与压缩负荷有关。双侧胫骨应力性骨折发病机制则由于反复超限的越野跑，引起肌肉疲劳，收缩能力减弱，骨腔内压力增大，胫骨应力集中，当骨的吸收大于骨的再生而引起骨折。

从生理解剖角度来看，胫骨具有向前稍弯曲的解剖形态学特征。从负荷方面来看，胫骨属于负重骨，承受着身体的重力和地面的支撑反作用力，若长时间大运动量训练，一方面引起肌肉疲劳，收缩力减弱，致使肌肉作用在骨上的应力分布发生改变，同时骨骼本身的疲劳使骨能承受的最大应力低于其强度权限。另一方面，由于胫骨的前曲，使自身的重力与地面的支撑反作用力相对骨的中轴稍有偏离，形成“压缩弯曲负荷”，使胫骨凸侧的拉应力或骨凹侧的压应力超越骨的强度极限，引发骨折。因此，在训练中应遵守循序渐进的原则，尽量减少和避免在较硬的跑道和地面上进行高强度、长时间的训练。

（二）暴力性骨折

在体育活动中，暴力性骨折的受载方式多见于集中力点负荷和集中力面积负荷。

1.集中力点负荷。集中力点负荷的受力剪力在集中力P的作用处（C处）是不连续的，C截面左侧的剪刀值为■，C截面右侧的剪力为-■，剪力在力的作用点C处发生了“突变”。突变的绝对值为+= P，即等于骨伤的集中力。由此可见，在集中力作用两侧剪力发生突变，是造成暴力性骨折的主要原因。

2.集中力小面积负荷。在实际训练中，集中力一般作用在胫骨的一小段，即C—D区域。在以C截面右侧为×P，在d截面右侧为-×P，在c-d区域截面剪力不发生突变，而是沿直线e-f逐渐由-×P过渡到×P。直线e-f的斜率表明在集中c-d区域内剪力的梯度。在外力一定的条件下，梯度的大小取决于集中力作用区域的大小，区域大则剪力梯度小，区域小则剪力梯度大，梯度大则容易导致骨折。由此可见，集中小面积负荷引发骨折的因素不仅仅由外力的大小来决定，还与外力的作用区域大小有关。

四、胫骨骨折的预防措施

（一）选择场地与改善装备，科学安排训练

控制训练强度，以利于应力性骨破坏和骨修复的平衡，改善装备以吸收震荡而减少应力损伤。

（二）提高训练技巧及应力分布

在训练中不断改变骨的应力集中区，预防应力骨折，降低了胫骨应力骨折的发生率，使胫骨承重时的应力集中区不断变化，减少骨局部的破坏性。

（三）训练前的准备

做好训练前的准备活动和训练后的放松运动，避免在心理紧张和生理疲劳状态下运动和训练。强调带伤训练和疲劳状态下训练的有害性。此外，应重视运动与训练的医务监督，经常询问受训人员的自我感觉，定期检查应力骨折的好发部位以达到尽早发现早期损伤，及时防范应力骨折的发生。

五、结论

胫骨发生应力性骨折，一方面是由于肌肉的疲劳改变肌力在骨上的分布，使骨自身的应力发生改变，骨的疲劳使胫骨能承受的最大应力低于其强度极限；另一方面是由于胫骨实际承受的负荷是“压缩弯曲负荷”，而不是单一的“压缩负荷”。集中力点负荷引发暴力性骨折是由于在用力的作用点两侧剪力发生“突变”。集中小面积负荷引发骨折是由于在力的作用区域剪力的梯度大。

参考文献：

[1]王小勇.治疗股骨干骨折的生物力学初探.成都体育学院学报，1989（3）.

[2]曲绵域.实用运动医学.人民体育出版社，1982.

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[4]邵礼武，龚维成.带锁髓内钉固定治疗胫骨骨折[J].实用骨科杂志，2001（7）.

胫骨干骨折 篇10

资料与方法

2008年4月-2012年10月收治胫骨干骨折患者13例, 其中男9例, 女4例。年龄14~45岁, 平均29岁。就诊时间伤后30 min~24 h, 平均3.5 h。受伤原因:交通事故伤8例, 摔伤5例。开放性骨折2例, 闭合性骨折11例。根据AO分型:A1型5例, A3型4例, A1型2例, B1型2例。接受手术时间伤后6 h~7 d, 平均5 d。

方法: (1) 术前准备:术前根据患者主诉、病史、辅助检查做好诊断同时仔细阅X线片, 选好钢板, 长度一般为骨折端直径的5~6倍。 (2) 手术方法:硬膜外麻醉生效后, 患者仰卧于手术台, 于患肢胫骨嵴外则切口, 长度:以骨折为中心做15~20 cm的弧形切口, 沿上述切口切开皮肤, 皮下组织和深筋膜, 将小腿前肌群向外则拉开, 清除血肿, 暴露骨折, 同时尽可能保留骨膜。复位固定后将选好的钢板植入固定在胫骨的外则。检查固定牢固后, 生理盐水、碘伏冲洗创口缝合, 开放骨折常规放置引流条[2]。术中的注意事项:切口时应注意保护好主要的血管和尽量保护骨膜;术中骨折的复位应掌握稳、准、好的复位原则;钢板的安放位置应正确, 同时缝合时应有足够的软组织覆盖住钢板, 避免钢板外露;螺丝钉选择要合适, 安放要遵循轴向加压原理;术后的负重活动应掌握好;注意无菌操作[3]。 (3) 术后康复及处理:术后常规预防性抗生素使用, 实用时间7~10 d。抬高患肢25°左右, 时间控制5~7 d。术后患者情况稳定后, 可进行早期的康复锻炼, 以被动性关节和肌肉活动为主, 主要包括下肢肌肉等长收缩及踝、足趾关节的被动活动。复查X线, 明确骨折愈合后, 可进行站立和行走的训练, 注意训练时间及负荷情况, 待患者的骨折线模糊后可辅助全部负重活动, 待骨折临床愈合后取出钢板。

结果

本组13例随访时间6~18个月, 平均12个月。除2例患者2~3个月后失去联系外, 其余11例患者骨折全部愈合。X线检查对位对线良好, 均达到愈合标准, 骨折平均愈合时间24~36周, 平均32周, 无一例出现感染、骨不连、骨髓炎、畸形愈合等并发症, 患肢关节功能优良。

讨论

术前诊断由于胫骨干骨折类型较多, 随之选择的手术方法也较多, 因此在基层医院只有做好骨折类型和患者的诊断才是保证手术成功的关键。具体[4]: (1) 术前仔细阅X线片, 适用于短斜及横断骨折, 蝶型骨折, 如有其他类型的骨折应选择其他方式的手术。 (2) 查看骨折处的软组织损伤程度, 如有软组织损伤严重不能为钢板提供有效覆盖的应禁忌做此手术。 (3) 详细了解患者的基本情况, 如有心、肺、肝肾等功能不全或者有其他不利于手术的情况时应暂缓手术或者停止手术。 (4) 其他, 如患者不愿手术等。

手术过程的操作步骤注意如下[5]: (1) 切口胫骨嵴外则切口, 以骨折部位为中心, 长度按所用钢板长度而定, 15~20 cm。 (2) 暴露骨折沿上述切口切开皮肤, 皮下组织和深筋膜, 将小腿前肌群向外侧拉开, 清除血肿, 暴露骨折。注意尽可能保留骨膜附连。 (3) 复位固定用持骨钳牵引使骨折正确复位, 并用夹持钳保持位置后, 将接骨板安放就位, 同时确认接骨板已处于骨折的中间, 即可钻孔上螺丝钉 (一般需用6~8枚) 并正确操作轴向加压原理。 (4) 缝合以生理盐水或碘伏冲洗创口, 缝合时应有尽可能多的软组织覆盖住钢板。开放性骨折常规放置引流条。 (5) 石膏固定伤口缝合完毕即行下肢长腿石膏固定, 取膝关节轻度屈曲, 踝关节中立位。一般4周后可在拐杖保护下逐渐行走, 并逐步负重。

通过胫骨外侧钢板螺丝钉内固定在基层医院治疗胫骨干骨折, 内固定手术中, 通过对螺丝钉进行合理利用, 除了能提升固定质量外, 而且还能够有效降低创伤, 避免机体关节点软组织成分受损[6]。不仅如此, 螺丝钉方案还能够使骨骼的稳定功能得到进一步提升, 通过对关节组织的韧带进行充分修复, 即可提升复位质量, 确保其他组织能够自发复位, 从而受损组织、骨折成分均可成功愈合[7]。局部软组织的保护与手术治疗效果存在联系。除开发性损伤, 若软组织呈现出明显肿胀状态, 不得立即手术, 需采取行之有效的措施, 促使软组织红肿现象得以消失, 方可进行手术。手术成功后, 膝关节功能合理锻炼是促使患者恢复的有效措施。在本文的研究中, 本组13例随访时间6~18个月, 平均12个月。除2例患者2~3个月后失去联系外, 其余11例患者骨折全部愈合。X线检查对位对线良好, 均达到愈合标准, 骨折平均愈合时间24~36周, 平均32周, 无一例出现感染、骨不连、骨髓炎、畸形愈合等并发症, 患肢关节功能优良。

总之, 胫骨干骨折这类患者在基层医院接诊较多, 我们只要掌握好患者的术前诊断及做好术中和术后的处理。胫骨外侧钢板螺丝钉内固定术就是治疗胫骨干骨折的较好方法之一。

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