扩髓逆行交锁髓内钉

扩髓逆行交锁髓内钉（精选7篇）

扩髓逆行交锁髓内钉 篇1

胫腓骨下段周围软组织少,皮肤血液供应差,骨折后固定比较困难,虽然治疗方法多样,疗效并不满意。容易发生骨折不愈合、感染等并发症。我科于2002年2月—2008年3月采用扩髓交锁髓内钉(国产带瞄准装置G-K钉)固定胫骨、1/3半管形钢板固定腓骨治疗胫腓骨下段骨折67例,经随访6～18个月疗效满意。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组67例,男52例,女15例;年龄16～62岁,平均年龄34岁;均为新鲜骨折。其中闭合性骨折46例,按AO分型:A型14例,B型21例,C型11例;开放性骨折21例,按Gustilo分型:Ⅰ型14例,Ⅱ型7例。合并下胫腓联合损伤18例,存在合并伤或多发骨折29例。受伤原因:交通伤46例,砸伤13例,摔伤8例。

1.2 手术时机

本组闭合性骨折17例,于伤后1～4d手术,29例于伤后5～10d肿胀消退后手术,开放性骨折伤后急诊手术。

1.3 手术方法

硬膜外麻醉下,首先切开复位腓骨后1/3半管形钢板固定(合并下胫腓联合损伤时钢板远端塑形向外开放10°～15°。外踝复位后,下胫腓联合损伤一般可以解剖复位,术中摄片如不能复位,用1枚长骨皮质螺丝钉固定下胫腓联合)。胫骨远端骨髓腔粗、松质骨多,髓内钉易偏离轴心,造成内外翻、前后屈畸形,应先复位骨折并保持胫骨力线,扩髓后置入髓内钉,否则,一旦远端钉道形成,不容易改道。本组13例手法闭合复位胫骨置钉外余有限切开复位临时固定(碎块多时据情况可吸线环扎),然后置钉,均采用静力性固定。患肢屈髋40°～45°,屈膝100°～110°,于髌韧带内侧缘切开皮肤五六厘米,牵开髌韧带显露胫骨结节上缘,于胫骨平台下1cm处尖锥打通髓腔,根据术前X片测量髓腔最小直径,逐级扩髓选择比扩髓小一号的髓内钉置入(髓内钉上端距平台下方0.5～1.0cm,下端距胫骨远端1.5～2.5cm为佳)。安装导向器,在其引导下由内向外于远端安入2枚螺钉(有25例远端离骨折线近,只能安入1枚螺钉);于近端左右斜向安入另2枚螺钉。术中常规摄片了解锁钉锁入情况,及时调整锁钉使其完全锁入。

1.4 术后处理

术后用抗生素5～7d,麻醉醒后即可在床上锻炼踝膝关节,每月复检X线片1次,有骨痂生成后扶拐下地并遂渐弃拐行走。

2 治疗结果

本组67例随访6～18个月,平均13.5个月。采用JohnerWruh评定标准,优49例、良15例、一般3例、差0例。优良率95.5%。本组13例手法闭合复位固定平均愈合12.5周(10～18周),无感染,无延迟愈合。54例切开复位固定平均愈合15周(12～26周),腓侧皮肤切口延迟愈合13例,胫侧皮肤切口延迟愈合9例,经换药处理伤口愈合。腓骨延迟愈合3例,胫骨延迟愈合9例,经胫骨改动力化后,最迟26周延迟愈合。膝前痛11例,踝关节僵硬2例,无膝关节活动障碍。无断钉及骨不连。

3 讨论

胫骨下段骨折用扩髓交锁髓内钉固定优点:交锁髓内钉为中央型内夹板式固定,为应力分享式固定,有利于骨痂生长。内固定牢靠,并允许早期功能锻炼,对骨折部的骨膜、周围软组织损伤小,扩髓后可增加髓内钉的直径,增加髓内钉与髓腔的接触面积,提高固定的稳定性,产生骨屑散布于骨折处,相当自体植骨[1],有利于骨折愈合。术中锁钉完全锁入可增加胫骨远端固定的稳定性,控制胫骨力线及旋转。带瞄准装置的髓内钉可保护术者健康,降低X线使用率。

常规固定腓骨骨折作用:在稳定踝穴时可增加胫骨下段骨折固定的稳定性,Freedman等报告胫骨髓内钉固定胫骨下段骨折8%发生畸形愈合,是因为钉头2锁孔方向平行,近侧孔距髓内钉远端45mm,运用胫骨下段骨折有时只能锁1枚,即使勉强锁入2枚,髓内钉远端工作距离较短,交锁固定作用减弱[2]。而Mosheiff等报告常规固定腓骨骨折后,髓内钉固定胫骨下段骨折有更好疗效[3]。

膝前痛发生与切口、钉尾撞击髌韧带及鞘膜损伤有关。故术中牵开髌韧带而非切开,钉尾埋入关节软骨下。从而由先38例产生8例膝前痛下降为后29例产生3例。

踝关节僵硬与髓内钉距离胫骨远端较近,功能锻炼较晚有关[4]。故患者在提前取除远端锁钉及加强功能锻炼后减轻。

综上所述,只要掌握适应证,扩髓交锁髓内钉(国产带瞄准装置G-K钉)固定胫骨、1/3半管形钢板固定腓骨治疗胫腓骨下段骨折疗效满意。

参考文献

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[4]罗光正,邱贵兴.髓内钉内固定.北京:人民卫生出版社,1997:10.

扩髓逆行交锁髓内钉 篇2

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组40 例, 其中男24 例, 女16 例;年龄21～66 岁, 平均29 岁。车祸伤18 例, 坠落伤12 例, 跌伤10 例。40 例均为闭合性骨折, 按AO骨折分类, A1型3 例, A2型8 例, A3型29 例。其中合并髌骨骨折4 例, 胫骨骨折7 例。于伤后6 h～7 d手术。股骨髓内钉治疗29 例, 股骨髁上钉11 例。

1.2 手术方法

全麻或腰硬联合麻醉下手术, 患者取仰卧位。股骨中上段骨折者, 患侧股骨大粗隆下垫高, 患肢尽量内收以使大粗隆突出。取自大粗隆顶点向上纵形切口, 长约6～8 cm, 进钉点为大粗隆顶点偏内后侧梨状窝处。定位困难者可于骨折处大腿外侧切一约2 cm长微切口, 血管钳分离至股骨骨折处, 经微切口插入弹性绞刀至近折端髓腔, 手力逆行有限扩髓穿出股骨梨状窝, 然后经出口用扩髓器顺行扩至骨折断端。所有骨折采用经微切口食指导引体外调整下肢复位满意后, 再以弹性绞刀手力有限扩髓至骨折远端, 扩至绞刀通过骨干狭窄处稍有阻力即可, 但最小扩至10 mm直径。选取直径较最终扩髓的髓腔锉尺寸至少小1 mm的主钉, 然后安放定位杆, 经瞄准器置入锁钉, 相邻锁钉均在一个小切口内完成。采用静力或动力固定。股骨下端骨折及合并髌骨或胫骨骨折者, 采用逆行髁上钉经髌骨切口或髌下小切口寻找股骨髁间窝进钉点, 经骨折处微切口食指导引钻孔、复位、有限扩髓至骨折近端后锁定。

1.3 术后处理

术后抬高患肢, 不用外固定, 第2天即开始指导患者进行下肢肌肉收缩锻炼, 3～5 d可开始关节功能锻炼, 常规应用抗生素3～7 d, 本组采用静力固定35 例, 动力固定5 例。

2 结 果

40 例随访时间为6个月～3年, 40 例术后对位、对线情况满意, 全部骨性愈合, 愈合时间3～5个月, 平均4个月。远期疗效按马元璋评定标准[3], 优36 例, 良4 例, 优良率100%。本组无锁钉及髓内钉松动、断裂, 开始负重时间为术后8～12周, 平均10周。

3 讨 论

近年来, 采用交锁髓内钉治疗成人四肢长骨干骨折已成首选, 对无骨端骨折的多段、粉碎性骨折疗效最佳。该技术优点是手术创伤小、固定稳定、应力遮挡少、符合生物学固定原理、能早期进行关节功能锻炼和负重、骨折易愈合及再骨折率低等。但仍有许多患者有骨延迟愈合、骨不连等并发症发生[4]。分析其原因与医生操作技术等有重要关系, 如:a) 为降低手术难度采用开放复位, 导致髓外、髓内血供的双重破坏, 不利于骨折愈合。b) 进钉点选择不当, 如经股骨大粗隆钻孔, 可导致骨折处形成侧向剪力, 甚至造成股骨近折端内壁骨折, 复位不良, 骨折不易愈合。c) 有限扩髓骨泥量生成较少, 逆行扩髓则骨折处骨泥生成更少, 而开放复位术毕冲洗导致骨折处骨泥大部分流失, 未发挥出骨泥的成骨作用。

为尽量减少股骨骨折髓内钉治疗术后骨不连发生, 预防内固定取出后再骨折, 我们总结治疗骨不连的经验[5], 采用交锁髓内钉结合微切口复位、有限扩髓治疗股骨干骨折, 取得良好疗效。本技术有以下优点, a) 采用微切口手指导引开髓, 方向准确。b) 经微切口手指导引间接复位, 不直接暴露骨折端, 减少髓外血供的破坏, 有利于骨折愈合。c) 可正确选择进钉点, 股骨髓内钉进钉点若偏外从股骨大粗隆尖端进入, 常导致骨折近端内侧骨劈裂或骨折, 最后形成骨折部分不连, 我院有5 例均经二次植骨治愈。正确入口应从梨状窝进入, 方向指向微切口内食指触及的骨折近端髓腔, 或从骨折微切口处逆行经髓腔将最细扩髓器扩出梨状窝, 然后顺行置入扩髓器, 以股骨干长轴为中心逐级、有限扩髓, 避免骨折处形成侧向剪力。沿骨干轴向插钉, 符合生物力学原理, 便于骨折端轴向加压锻炼, 骨折易愈合。d) 经微切口复位、有限扩髓, 扩髓起始处松质骨骨水泥可推至骨折处, 增加骨折端髓内外骨泥量。缝合前仅将小切口处皮下及肌内可能存在的骨屑低压冲洗掉, 减少骨折处骨泥流失, 有利于发挥骨泥的成骨作用。e) 有限、手力扩髓可减少脂肪栓塞发生, 对有肺挫伤者尤为重要[6]。f) 微切口复位技术、空心髓内钉导针应用等技术可在多数情况下实现医患双方无X射线接触, 对医患的保护发挥至最大限度。且可在没有C型臂X线机的基层医院开展此类手术, 缩短了手术时间, 提高了手术质量。

术中注意点为, a) 尽量以微创方法置入股骨近、远端锁钉, 即在两相邻孔中间取1.5 cm小切口, 皮下血管钳分离至骨面, 经此孔上下牵引即可将保护套筒置入依次操作, 减少1～2个小切口。远端锁钉置入较困难, 应将远端瞄准器在体外预装一遍, 确定瞄准器准确无误。安置定位杆钻孔前, 应将定位器置于骨中轴, 防止钻孔偏斜致定位杆不能准确定到主钉平台上, 从而造成锁钉安放困难。b) 尽量采用静力性固定, 增加稳定性, 远近端各锁2枚锁钉避免产生骨折处侧向剪力, 锁钉应在骨折端适度加压状态下锁定。髓内钉直径以髓腔最狭窄处有限扩髓直径决定, 国人一般股骨用直径9～10 mm髓内钉即可, 与狭窄处相应直径髓内钉应用可减少微动, 增加骨折端稳定性[7]。由于采用动力固定常出现骨折端不稳及骨不连并发症, 我们体会出以下动、静力固定选择技巧。如稳定骨折位于髓腔最狭窄处的近端, 采用静力固定。A型稳定骨折几乎不需改动力固定;反之则可选择与髓腔最狭窄处相应直径髓内钉, 采用动力固定, 促进骨折愈合[6]。

综上所述, 采用微切口复位、有限扩髓交锁髓内钉内固定治疗股骨干A型骨折, 具有创伤小、操作方便、固定坚强、能早期活动关节、骨折愈合率高及减少骨不连并发症发生等优点, 能取得满意的疗效, 可作为股骨稳定骨折治疗的首选。

参考文献

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逆行交锁髓内钉治疗股骨远端骨折 篇3

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共47例患者, 其中男31例, 女16例, 年龄21~65岁, 平均42岁。受伤原因:车祸39例, 坠落伤5例, 重物砸伤3例。骨折类型根据AO/ASIF分类:A型35例, C型12例, 其中C1型8例, C2型4例。闭合骨折44例, 开放骨折3例。合并其他骨折6例。

1.2 手术时间

多发伤在7~10d内完成手术, 其他病例均在24h内完成, 开放性骨折均在8h内完成。

1.3 手术方法

硬膜外麻醉, 仰卧位于透X线的手术床, 膝下垫一长枕维持屈膝45°。A型骨折可以小切口暴露骨折端, 复位并且用持骨钳暂时固定骨折断端, 于股骨髁间窝后交叉韧带止点前方大约2mm处用扩孔器扩孔, 插入导针, 沿导针进行扩髓, 选用比扩髓时所使用的最大型号扩髓器小1mm的交锁髓内钉插入, 髓内钉的钉尾应留在关节面内2mm左右, 利用配套的瞄准器, 由远及近锁定锁钉。对于C型骨折则取膝关节前外侧纵向切口, 暴露骨折端, 解剖复位髁间骨折并用克氏针临时固定, 在股骨髁部骨折块的前侧及后侧部位, 由外向内拧入数枚部分螺纹的6.5mm松质骨螺钉, 将股骨的内外侧髁固定在一起, 将C型骨折变为A型, 然后按A型骨折处理。术毕, 置管引流, 逐层关闭切口。

1.4 术后处理

术后常规使用镇痛泵, 48h拔出引流, 抗生素5~7d。A型骨折术后即可在无痛状态下进行膝关节功能锻炼, C型骨折术后3d内嘱患者股四头肌等长收缩锻炼, 3d后可在CPM辅助下被动锻炼膝关节功能。每月复查1次X线片, 直到X线片显示有足够的桥形骨痂, 逐渐由部分负重达到完全负重。术后至少1年取出内固定。

2 结果

47例患者均经过随访, 随访时间为6~18个月, 平均12个月。所有患者切口如期拆线, 无一例发生感染, 均达到解剖近似解剖复位。本组47例6周时X线表现可见桥形骨痂生长, 其中39例术后3~6个月骨折愈合, 8例3个月左右骨折断端骨痂生长较少, 有骨吸收现象发生, 取出近端锁钉, 改静力固定为动力固定, 6个月左右骨折愈合, 无内固定松动、固定失败、感染、骨不连和延迟愈合的发生。膝关节功能出院时已达90°, 无膝内外翻的发生。随着患肢疼痛减轻、肿胀消退、患肢逐渐负重、膝关节功能锻炼逐渐加强, 患膝关节功能较出院时有较大改善, 3~6个月时可达110°左右。47例中42例于1年后取出随内钉, 临床观察并无明显的创伤性关节炎发生。

3 讨论

3.1 逆行交锁髓内钉治疗股骨远端骨折的优点

股骨远端骨折既往使用普通钢板、加压钢板、松质骨螺钉和髁钢板治疗, 据文献报道[1], 钢板内固定的疗效优于保守治疗, 但手术并发症多, 骨不连、畸形愈合及再次手术和膝关节僵硬的发生率高。逆行交锁髓内钉采用小切口直接复位技术, 可使骨折解剖复位, 避免内外翻的发生。与钢板相比, 切口较小, 软组织损伤轻, 出血少等, 降低了骨折周围软组织及骨膜的损伤程度, 最大限度地保留了骨折周围血液供应, 无需植骨, 骨折即可早期愈合。取出髓内钉时需要第2次打开关节囊, 有的学者担心这样对关节的损伤大, 容易引起创伤性关节炎, 并增加感染的机会。笔者认为髓内钉的钉尾埋于关节面里1~2mm左右, 不影响关节的活动, 且进钉点在非负重关节面, 不会造成创伤性关节炎, 是否与随访时间较短有关, 还需进一步观察。

3.2 逆行交锁髓内钉技术的注意事项

(1) 尽可能急诊手术, 手术相对操作方便, 创伤小, 感染机会少, 患肢肿胀轻, 缩短治疗周期, 膝关节功能可望最大恢复。 (2) 术中应将髁间髁上骨折严格复位、固定后再扩髓, 以防膝内外翻。 (3) 主钉进入髓腔的长度应合适, 钉尾埋入关节软骨下1~2mm, 突出过长膝关节屈曲时与髌骨撞击, 影响关节功能, 钉埋过深则影响骨折远端的牢固性, 且会造成取钉困难。 (4) 固定C型骨折的松质骨螺钉之间距离至少在14mm以上, 才能保证顺利插入髓内钉。 (5) 主张对于骨折端粉碎性严重有骨缺损的应予以植骨, 在骨折的早期, 骨折端应予以坚强的静力固定。 (6) 远端锁钉不要过长, 以免膝关节活动时引起膝关节周围软组织疼痛, 影响膝关节功能的恢复。 (7) 重视引流和镇痛:引流可使患肢肿胀减轻, 纤维蛋白渗出减少, 减少膝关节粘连, 尽量减少对膝关节的干扰, 膝关节感染率减少。术后镇痛可阻断疼痛的恶性循环, 减少致痛因子释放, 减少纤维蛋白渗出, 膝关节早期可进行功能锻炼。

摘要：该文通过47例采用逆行交锁随内钉治疗股骨远端骨折并产生满意疗效的例子, 来阐述其治疗的手术方法, 并在此基础上进行了讨论。

关键词：逆行交锁髓内钉,股骨远端骨折

参考文献

逆行交锁髓内钉治疗股骨远端骨折 篇4

1 临床资料

1.1 一般资料

本组18 例, 男12 例, 女6 例;年龄26~61 岁, 平均35.2 岁。受伤原因:骑摩托撞伤6 例, 汽车撞伤9 例, 高处坠落伤3 例。左侧10 例, 右侧8 例。其中开放伤2 例。按AO/ASIF标准分类:A型骨折12 例, C1和C2型骨折6 例。合并脑外伤3 例, 合并其他部位骨折3 例。所有病例均在伤后1周内手术。

1.2 手术方法

采取硬膜外连续麻醉或全麻, 仰卧体位, 患侧用气囊止血带。2 例开放骨折均在8 h内一期清创行骨折复位内固定术。闭合骨折在C型臂X线机监护下闭和复位内固定5 例, 小切口辅助复位内固定11 例。屈膝45°~60°, 垫高股骨远端以利于骨折复位, 自髌骨下极至胫骨结节作纵切口, 从正中劈开髌韧带进入关节腔, 于髁间窝后交叉韧带附着点前方0.5~1 cm确定进针点。C型骨折采用膝前正中切口小于5 cm和髌内侧关节囊进入关节腔, 复位关节内骨折块, 克氏针临时固定髁间骨折, 拉力螺钉固定髁部后去除克氏针, 但要留出主钉打入位置。沿股骨纵轴方向钻孔并沿导针扩髓后, 选择长度和直径都合适的逆行交锁髓内钉主钉逆行置入。安装定位器, 远近端分别安装2枚锁钉。C型臂X线机透视下见骨折复位满意, 主钉和锁钉位置正常后, 冲洗关节腔。本组6 例骨折粉碎严重, 有骨缺损, 采用自体髂骨植骨。

1.3 术后处理

术后所有病人均未行石膏托固定, 术后疼痛消失即行股四头肌等长功能锻炼。7~15 d后下肢膝关节CPM功能锻炼, 膝关节锻炼至90°后开始行膝关节主动和被动相交替的膝关节功能锻炼。平均4周开始不负重下地站立和行走。所有患者均在X线显示骨折愈合后开始完全负重。

2 结 果

本组病例术后X线显示股骨远端骨折位置好, 所用病例随访6~20个月, 平均14个月, 骨折均愈合, 愈合时间4~6个月, 平均5个月, 所有病例未发生感染、畸形愈合、主钉和锁钉断裂, 未出现关节腔内感染等并发症。膝关节活动95°~135°, 95°为C型骨折1 例。根据Merchan膝关节功能评分标准[1]:优11 例 (膝关节伸至15°, 屈至130°, 无疼痛及行走障碍) , 良5 例 (膝关节伸至30°, 屈至120°, 偶有疼痛及轻度行走障碍) , 可2 例 (膝关节伸至40°, 屈至90°~110°, 活动疼痛及中度行走障碍) , 优良率88.8%。

3 讨 论

股骨远端骨折是关节周围的骨折, 治疗上要求骨折解剖复位、坚强内固定和关节早期功能锻炼, 以达到关节功能的最大程度的恢复。以往多采用95°髁钢板及动力髁螺钉治疗股骨髁上骨折和髁间骨折, 两种内固定也是目前应用比较广泛的内固定材料, 但对术者的要求比较高, 髁钢板的瞄准系统需要三维平面的准确定位, 入钉点要求严格, 只要其中一个方向出现偏差, 将导致骨干轴线的偏移, 出现膝关节内翻、外翻、旋转畸形及钢板断裂[2]等并发症。他们存在操作复杂、创伤大、感染率高, 对骨质疏松及髁间严重粉碎骨折难以达到有效固定, 钢板应力遮挡大, 去除钢板后易发生再骨折。

Green, Seligson和Henry设计的股骨逆行交锁髓内钉 (GSH) , 由股骨远端进钉, 明显扩大了髓内钉的使用范围。股骨髁上逆行髓内钉的设计原理更符合骨折部位的生物力学, 是一种均分负荷型的内固定装置, 允许负荷通过骨折部位[3], 可以有效的控制骨折远端向后移位和旋转移位, 有助于力线的恢复和稳定, 大多数病例在早期就可进行膝关节的主动功能锻炼, 操作相对简单, 对骨折部位的血运损伤小。适合A、C1和C2型骨折, 在临床上得到了广泛的应用[4]。

手术要点:a) 进针点的确定非常重要, 是手术的关键。要求在髁间切迹的中央进针, 在后交叉韧带的前方, 确保进针点位于股骨两髁的正中心。要参照股骨髁来调整髓内钉入口的对线方向, 因此时股骨干尚未与股骨髁完全复位, 故不应将股骨干作为参照, 否则易导致膝内外翻畸形。b) 对于手法复位失败的闭和骨折采用小切口或有限切口。术中应注意骨折复位与保护骨折块血供并重的原则[5], 血运破坏其不利因素可能远大于解剖复位带来的好处[6], 故术中应摒弃为解剖复位而大量剥离骨膜及骨折块上软组织的方式。c) 髓内钉尾应以距关节软骨面下2~5 mm为准, 钉尾过长可造成膝关节屈曲时与髌骨撞击, 过深可导致二次取钉困难。d) 入钉方向应有5°~10°的外翻角, 如果与股骨髁关节面垂直, 会出现内翻畸形。正确的方向是在C型臂X线机透视下正侧位均在股骨干髓腔的轴心。

对于关节周围的骨折, 术后早期关节功能锻炼是防止关节功能障碍的关键。股骨逆行交锁髓内钉可靠的固定为早期功能锻炼提供了保证, 应强调早锻炼, 晚负重的原则。赵昌平等[7]报道, 术后早期借助CPM行膝关节功能锻炼, 取得良好效果。早期CPM功能锻炼可以减少肿张, 防止关节黏连、挛缩、僵硬, 有效提高关节活动度, 同时改善软骨细胞的代谢, 避免创伤性关节炎的发生。功能锻炼前应对骨折治疗的稳定性及患者的其他情况进行客观评估, 制定个体化的康复锻炼。

逆行交锁髓内钉也存在一定的局限性, 需两次进入关节腔, 对膝关节的结构会造成一定的损害。膝部疼痛及膝关节活动受限是应用逆行交锁髓内钉术后最常见的并发症。除了股骨髁部骨折和膝关节韧带结构损伤的因素外, 其中逆行穿钉路径引起的髌腱炎及膝关节内外异位骨化、黏连而导致的关节挛缩是其主要原因。为了减少并发症的发生, 术中不能损伤股四头肌的伸膝装置, 不剥离髌上囊, 用可吸收丝线缝合关节囊。手术结束前应注意清理关节内碎屑, 以免引起术后关节交锁和关节面磨损。

逆行交锁髓内钉治疗股骨远端骨折虽然有髌骨撞击综合征, 远期后交叉韧带机化, 髌下脂肪垫劳损, 关节软骨退化等问题。但其操作简单、创伤小、影响骨折周围血运少, 利于骨折愈合的特点, 特别适合A、C1和C2型骨折, 掌握其适应证就可取得较好的疗效。

参考文献

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扩髓逆行交锁髓内钉 篇5

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共88例股骨远端骨折患者, 其中男54例, 女34例, 年龄23~75岁;其中交通事故伤56例, 高楼坠落22例, 重物砸伤10例;按照AO/ASIF分类法, A1型25例, A2型20例, A3型22例, C1型9例, C2型6例, C3型6例;其中闭合骨折为74例, 开放骨折为14例。将88例患者分为观察组和对照组各44例, 两组组分类、年龄、性别比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2 手术方法

1.2.1 观察组

应用逆行交锁髓内钉内固定治疗。进行硬膜外麻醉, 患者仰卧于牵引床上, 屈膝40~60°。A型骨折:从髌骨下极到胫骨结节上缘做正中切口, 进针位置放在膝盖后交叉韧带的股骨附着点前方, 在C型臂透视下将骨折断端复位, 打入逆行交锁髓内钉。C型骨折:做膝关节前正中或前外侧切口, 露出骨折的部位, 克氏针维持内外髁解剖复位后, 沿着股骨纵轴的方向进行钻孔, 然后打入逆行交锁髓内钉。术后膝关节腔常规放置引流管闭式引流。

1.2.2 对照组

应用动力髁螺钉固定。患者仰卧于牵引床上, 屈膝30°~50°, 于股骨远端外侧作切口, 在C型臂透视下将骨折断端复位, 打入髁螺钉, 将接骨板置于股骨外侧, 拧紧髁螺钉。

1.2.3 术后处理

术后所有患者均无需支架或石膏固定, 给予常规的药物注射防止感染, 早期鼓励患者进行下肢膝关节的康复性训练, 骨折完全愈合后方可完全负重。

1.3 观察观察指标观察各组手术时间、出血量、骨折愈合时间和并发症发生率进行。

1.4 疗效评定标准

按Merchan评分标准, 优:膝关节可伸至15°, 屈130°, 无疼痛, 无行走障碍;良:膝关节可伸到30°, 屈120°~129°, 时有疼痛, 轻微行走障碍;可:膝关节可伸到40°, 屈90°~119°, 一般运动时有疼痛, 较严重的行走障碍;差:膝关节可伸至40°, 屈<90°, 经常疼痛, 严重行走障碍[4]。

1.5 统计学处理

使用SPSS 10.0统计软件包对研究所得数据进行统计分析, 计量资料以表示, 采用t检验, 计数资料行χ2检验, 以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后各项观察指标比较见表1。

2.2 两组患者疗效评定结果比较见表2。

*与对照组比较, P<0.05

3 讨论

股骨远端骨折一般是指股骨下端15 cm以内的骨折, 是一种由高能量或直接暴力所形成的创伤, 常为粉碎性, 往往累及膝关节面, 术后并发症多, 难于治疗[5]。逆行交锁髓内钉是近年来逐步应用于临床的内固定技术广泛用于治疗股骨干中下段及远端骨折[6]。股骨逆行交锁髓内钉 (GSH) 是由Green、Seligson和Henry设计的, 由Smith&Nephow公司制作推出。股骨髁上逆行髓内钉的设计原理更符合骨折部位的生物力学, 是一种均分负荷型的内固定装置, 允许负荷通过骨折部位[7,8]。可防止骨折复位后短缩、远端的向后移位和旋转移位, 有助于轴线的恢复和维持[9]。

扩髓逆行交锁髓内钉 篇6

1 临床资料

1.1 一般资料

本组24 例,其中男15 例,女9 例;年龄20～72 岁,平均44 岁,大于60 岁者4 例。骨折按AO/ASIF分类系统进行分类,A1型8 例,即骨折位于关节外,干骺端斜形、横断或螺旋型骨折;A2型3 例,即骨折位于关节外,干骺端楔形骨折;A3型5 例,即骨折位于关节外,干骺端粉碎性骨折;C1型4 例,即骨折位于关节内,关节面平整,干骺端简单骨折;C2型3 例,即骨折位于关节内,关节面尚平整,干骺端粉碎骨折;C3型1 例,即骨折位于关节内,关节面不平整,干骺端粉碎骨折。受伤原因:车祸伤17 例,高空坠落4 例,摔伤3 例。伴发伤:脑挫伤、颅内出血1 例,肺挫伤1 例,股静脉受损2 例。16 例急诊手术,其余行牵引5～9 d后手术。

1.2 手术方法

麻醉后患者平卧位。C型骨折取髌前内侧从胫骨结节上1 cm至髌骨上极弧形切口,长约8～10 cm。先复位关节内骨折,2枚6.5 mm螺丝钉固定髁间骨折,使之成为髁上骨折。A型骨折髌下正中切口,髌腱内侧入路,暴露股骨髁间窝。进针点位于后交叉韧带起点前0.5～1.0 cm,髁间窝正中,骨锥开口,插入导针,同时在牵引下行股骨髁上骨折闭合复位。复位成功后,导针应顺利通过骨折处到达大转子,C型臂X线机证实骨折复位及导针在髓内腔,扩髓器开始递增扩髓。选用髓内钉直径比扩髓器小1.0 mm,连接髓内钉装置,屈曲膝关节,将髓内钉顺导钉插入髓腔内,直至钉尾沉入关节面下2 mm。先锁定骨折远端2枚锁钉,并给予牵引,保持下肢轴线及长度,C型臂X线机再次透视,证实复位良好,锁定骨折近端2枚锁钉,术毕关节腔置负压引流24～48 h。术中C2型骨折2 例、C3型骨折1 例行Ⅰ期髂骨植骨,术后3 d CPM功能锻炼。

2 结 果

24 例手术患者随访时间6～24个月,骨折均愈合,平均愈合时间为4.6个月。无一例发生感染,1 例远端锁钉断裂,经制动6周后愈合。根据Neer等[1]膝关节功能评分标准(见表1)进行评价,本组优15 例,良6 例,优良率87.5%,可2 例(8.33%),差1 例(4.17%),见表2。A型骨折优良率为93.75%(15/16),C型骨折优良率为75%(6/8),并发隐神经髌下支损伤2 例,创伤性髌股关节炎1 例。

(例)

3 讨 论

股骨远端(髁上、髁间)骨折属近关节或累及关节面的复杂骨折,其治疗要求早期解剖复位,恢复完整的关节面和正常关系,达到坚强内固定,术后早期功能锻炼,以达到关节功能最大程度的恢复。目前最常用的内固定方法有L型髁钢板、动力髁螺钉、逆行交锁髓内钉等。L型髁钢板治疗移位明显的股骨远端骨折发生并发症较多[2],最常见的并发症是假关节形成,骨折对线差与髁钢板或髁螺钉的偏心固定有关[3]。髓内钉技术被称之为“生物性”内固定技术,比髓外固定更接近下肢力线,与侧方钢板相比力臂短,其所受的应力分布均匀,固定更符合股骨远端骨折的力学环境,能更好地防止发生内外翻、短缩及旋转畸形[4],达到牢靠固定。手术常选用髌骨下小切口,是一种手术创伤小、固定可靠的方法,但这种微创手术方法仅适用于A型骨折,本组16 例。对B型骨折可用髁螺钉或可吸收钉内固定,逆行交锁髓内钉不适用[5],本组病例无B型骨折。而对于C型骨折,本组8 例均采用髁间切开复位固定,保证股骨髁间骨折在良好复位前提下,行髓内钉固定,对骨折块的骨膜的血运和骨折端软组织的血运干扰小,骨折端闭合扩髓产生的骨碎屑为良好的植骨材料,有助于骨痂生长,获得较为满意的疗效。由表2可以看出,A型骨折手术效果较好,总优良率达93.75%,而关节内的C型骨折总优良率仅为75%。

本组手术并发隐神经髌下支损伤2 例,是采用膝关节前内侧入路时手术易损伤局部有变异的隐神经,因此手术时细心解剖,加以保护。术后1 例行CPM功能锻炼时远端锁钉断裂,为C3型骨折,经制动6周后愈合,随访1年,膝关节可屈曲至90°。1 例C2型骨折出现创伤性关节炎,行走时关节疼痛,膝关节功能评分为52分,骨折14个月愈合取髓内钉时发现钉尾留置过长,抵住关节面,髌骨软骨面有磨损。因而手术时髓内钉一定要沉入关节面下,避免创伤性关节炎发生。

骨不连是股骨远端骨折内固定常见并发症之一,为了避免骨不连发生,我们主张采用小切口,股骨髁上骨折可闭合复位,不暴露骨折端,以避免剥离断端软组织,有利于骨折断端血供的早期恢复。而C型骨折的髁间骨折解剖复位及固定后,髁上也尽量少剥离,骨折粉碎严重有骨缺损时应予Ⅰ期髂骨植骨,本组随访病例骨折全部愈合,无骨不连发生。

股骨远端骨折治疗疗效重要指标之一是膝关节功能康复程度,术后早期锻炼是防止关节僵硬的关键。逆行交锁髓内钉可靠的强度为早期功能锻炼提供了保证。应强调早锻炼、晚负重的原则。国内学者已越来越强调术后早期连续被动关节进行功能锻炼,膝关节CPM功能锻炼能有效防止粘连,防止关节粘连、挛缩、僵硬,有效提高关节活动度[6],同时改善软骨细胞的代谢,避免创伤性关节炎的发生。

关节骨折术后要求良好的功能,治疗需达到下列要求:a)肢体力学轴线恢复正常,并能维持至骨愈合;b)关节面恢复平整及稳定;c)关节能早期无痛功能锻炼;d)周围软组织稳定。本组24 例股骨远端骨折获得6～24个月随访,按Neer等膝关节评分标准进行评价,优良率87.5%。我们认为逆行髁上交锁髓内钉固定手术操作相对简单,为股骨远端骨折愈合提供良好的生物学及力学环境。小切口切开保证关节面骨折解剖复位,髁上骨折可闭合复位,而不过多剥离骨膜,血供破坏少,以最小的创伤达到最佳的治疗效果。同时固定牢固,可早期应用CPM功能锻炼,关节功能恢复良好,骨折愈合快,术后并发症少,是一种比较理想的方法。

参考文献

[1]Neer CS,Grantham SA,Shelton ML.Supracondylarfracture of the adult femur:a study of one hundredand ten cases[J].J Bone Joint Surg(Am),1967,49(4):591-613.

[2]Merchan E,Maestu PR,Blanco RD.Blade-plating ofclosed displaced supracondylar fractures of the distalfemur with the AO system[J].J Trauma,1992,32(2):174-178.

[3]Moore TJ,Watson T,Green S,et al.Complications ofsurgically treated supracondylar fractures of the fe-mur[J].J Trauma,1987,27(4):402-406.

[4]Handolin L,Pajarinen J,Lindahl J,et al.Retrogradeintramedullary nailing in distal femoral fractures-re-salts in a Series of 46 consecutive operations[J].In-jury,2004,35:517-522.

[5]Helfet D,Lorich DG.Retrograde intrumedullary nail-ing of supracondylar femoral fractures[J].Clin Or-thop,1998,(350):80-84.

扩髓逆行交锁髓内钉 篇7

关键词：股骨逆行交锁髓内钉,内固定,股骨骨折

股骨远端骨折常为高能量创伤, 治疗极为困难, 保守治疗常发生膝关节内外翻、旋转、缩短畸形及关节僵硬、疼痛。而保守治疗需长时间卧床, 并发症多。此类骨折治疗的关键在于准确复位和最大限度地恢复膝关节功能。我院骨科2005—2010年利用股骨逆行交锁髓内钉治疗46例股骨远端骨折, 随访12 ～24月, 疗效良好, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2005年—2010年我院共利用股骨逆行交锁髓内钉治疗股骨远端骨折患者46例。其中男37例, 女9例, 年龄25～63岁, 平均45.8岁。车祸伤39例, 坠落伤5例, 其他伤2例。开放性骨折4例, 闭合性42例。合并同侧股骨颈骨折2例, 髌骨骨折3例, 其他四肢骨折8例, 失血性休克3例。根据AO分类:A1型17例, A2型9例, A3型16例, B2型2例, C1型1例, C2型1例。

1.2 手术方法:

采用硬膜外麻醉或全麻, 大腿上段上气囊止血带, 平卧位, 行大腿前外侧切口, 显露骨折端和膝关节, C型骨折先处理髁间的复位固定, 将内外两髁予以对位, C形臂透视证实关节面平整后, 用大巾钳夹持固定, 长克氏针由外向内一前一后固定, 使之成为A型骨折, 尽量整复关节面, 避免对有骨膜相连的碎骨片的剥离, 要求髁间窝处保留有足够的空间允许髓内钉进入髓腔。进针点位于髁间窝后交叉韧带起点前方处, 用弯形扩孔器开口, 由小到大选择适当的扩髓器进入逆行扩髓, 对骨折进行复位固定。利用配套的瞄准器, 先锁近端的2枚锁钉, 再锁骨折远端的2枚锁钉。如有骨缺损, 取自体髂骨块植入, C型臂X线机透视证实骨折内固定可靠, 活动膝关节断端无松动及移位后缝合创口, 置负压引流。

1.3 术后处理

术后常规使用抗生素预防肺炎、褥疮、泌尿系感染等并发症, 24～48 h后拔除负压引流管。根据骨折粉碎程度、内固定是否牢固及其他合并伤等情况, 指导患者的康复治疗。如骨折固定牢固, 患肢不用外固定, 尽早使用CPM机进行膝关节活动度锻炼, 特别是术后2周内尤为重要。稳定骨折术后4～6周可扶双拐下地不负重行走, 8～10周后根据骨痂生长情况扶拐渐进负重行走。严重骨质疏松、骨折固定不够牢固或合并血管神经损伤者予石膏外固定, 酌情延长卧床时间。一般术后2周、1月、2月、6月拍片复查。骨折骨性愈合后可以考虑取出内固定物。

2 结果

46例患者均获得有效随访, 随访时间12 ～24月, 平均15.6月。所有患者均骨性愈合, 愈合时间3 ～6月, 平均3.8月。采用koimest制定的标准评定疗效[1]:其中优32例, 良10例, 差4例, 优良率91.3%。

3 讨论

股骨髁部具有皮质薄、髓腔大、邻近关节等解剖学特点, 由高能量暴力所致的该部位骨折多为不稳定的粉碎性骨折, 常累及关节面, 保守治疗易并发膝关节功能障碍, 疗效较差。因此, 目前除小儿股骨远端骨骺分离和合并严重系统性疾病的高龄患者外, 均主张积极的手术治疗[2]。固定方式可采用内固定、外固定或有限内固定与外固定结合。

逆行带锁髓内钉在治疗股骨远端骨折比钢板获得更接近“生物学”的固定, 且软组织保护更好, 很少需要植骨。生物学测试证明, 髓内钉固定治疗股骨远端骨折的主要缺点是固定稳定性不如钢板。如果骨折在距最近端螺丝钉5 cm之内, 内固定物的失败率增加。通过将髓内钉打入软骨下骨、延迟完全负重时间以及增加髓内钉壁的厚度等措施, 以防止内固定物失败。选用较长的髓内钉, 使髓腔峡部近钉的中部, 可减少钉在髓腔内、外侧的偏移, 还可防止股骨髁部关节面内翻及外翻成角[2]。股骨逆行交锁髓内钉治疗股骨远端骨折的不足:对于C型骨折操作难度较大, 复位时骨块容易移位很难固定, 对关节面的处理难以满意, 远期由于关节面的磨损可致骨关节炎。

骨质疏松的患者由于骨质强度下降, 其对内固定的支持力下降, 早期负重易会引起内固定移位, 骨折不愈合以及畸形愈合, 所以常规术前术后按照邱贵兴等[3]研究给予钙剂、维生素D和降钙素联合治疗。

总之, 利用股骨逆行交锁髓内钉治疗股骨远端骨折使用时虽然有局限, 但其具有创伤小、复位好、固定可靠、并发症少、可以早期功能锻炼的优点, 是目前临床上治疗股骨远端骨折较为理想的方法。

参考文献

[1]李保昌, 王志强, 金立国, 等.股骨髁部粉碎性骨折的治疗[J].中华骨科杂志, 1997, 17:35-37.

[2]任高宏, 林昂如, 沈开金, 等.钢板与聚乙烯板互锁组合固定治疗股骨远端粉碎性骨折的实验研究[J].第一军医大学学报, 2002, 22 (12) :1082-1086.