带指动脉逆行岛状皮瓣

带指动脉逆行岛状皮瓣（共7篇）

带指动脉逆行岛状皮瓣 篇1

指端皮肤缺损较为常见,由于手指是人体重要感觉器官,而指端皮肤是手部皮肤感觉最敏感的部分之一,此类缺损不仅需要重建外形,更需要重建指端感觉[1]。既往我院主要采用带指固有动脉背侧支的指背逆行岛状皮瓣修复此类缺损,但实践表明患者中远期指端感觉及功能恢复效果仍欠佳,这主要受手术未能有效处理指端指固有神经断端的影响。采用带指固有神经背侧支的指动脉顺行岛状皮瓣可能有助于解决此问题。本研究以52例(52指)患者为对象,行对比分析,验证此论点,报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

以2014年10月至2015年10月我院收治的52例(52指)指端皮肤缺损患者为研究对象,本研究已获得院伦理委员会批准。纳入标准:年龄≥18岁;急诊手术,受伤至入院时间≤12 h;第2～5指单指损伤;手指中节中段以远皮肤软组织缺损;患者均对本研究知情且同意。排除标准:合并其他部位软组织损伤;受伤至入院时间>12 h。

采用随机数字表法将患者均分为两组。观察组:26例,男18例,女8例,年龄18～46岁,平均(24.5±5.8)岁;机器压伤11例,绞轧伤7例,撕脱伤6例,其他2例;示指伤7例,中指伤11例,环指伤6例,小指伤2例;皮肤缺损面积1.0 cm×1.0 cm～2.0 cm×2.4 cm,神经缺损长度4～20 mm。对照组:26例,男19例,女7例,年龄18～45岁,平均(24.7±6.3)岁;机器压伤12例,绞轧伤6例,撕脱伤7例,其他1例;示指伤7例,中指伤10例,环指伤7例,小指伤2例;皮肤缺损面积1.0 cm×1.2 cm～2.1 cm×2.5 cm,神经缺损长度4～21 mm。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 治疗方案

对照组:应用以指动脉背侧支为蒂的指背逆行岛状皮瓣修复损伤。术前于近节指骨背侧设计并标记皮瓣,同时标记指动脉背侧支走向及穿出点,以其为皮瓣的旋转轴线及旋转点。术中行臂丛麻醉,“S”型切开皮瓣蒂部,分离皮肤,显露皮下组织筋膜蒂。在深筋膜下切取皮瓣及筋膜蒂,注意保留伸指肌腱腱周膜,切取至蒂部血管旋转点后,松开止血带并观察血运情况,确保血运良好后,做从旋转点到受区创面的皮下隧道,将皮瓣引至受区,供区以中厚皮片覆盖。术后抗感染、解痉,伤口愈合后拆线、打开加压包,积极开展功能锻炼。

观察组:应用带指固有神经背侧支的指动脉顺行岛状皮瓣修复损伤。皮瓣以一侧指固有动脉为血管蒂,于创缘背侧设计面积比相应创面大2 mm×3 mm的岛状皮瓣,不仅标记动脉背侧支,同时标记指固有神经背侧支走形。皮瓣切取时先于血管蒂远端对侧、皮瓣侧缘沿指固有神经背侧支投影位置切开,并显露固有神经背侧支,在保持神经与皮瓣连续性的基础上,向近端游离神经,切取比指端神经缺损长度长2.0～4.0 cm的神经。随后根据皮瓣设计线,切取皮瓣及蒂部。缘皮瓣蒂向近端,顺固有神经血管束锯齿状切开,再保护指固有神经的基础上,游离指固有动脉。结扎近节指间关节血管分支并切断,使皮瓣前移、血管束拉直,随后旋转皮瓣覆盖创面,将皮瓣的指固有神经背侧支与创面固有神经端端吻合,其他与对照组类似。图1为皮瓣设计示意图。

1.3 观察统计项目

(1)术后近期观察并发症情况及皮瓣存活情况;(2)对所有患者行至少6个月的随访,并于随访6个月时统计皮瓣感觉恢复、患指关节活动度等指标。其中感觉功能恢复情况以皮瓣两点分辨觉及英国医学研究会评定标准(划分为S0～S4)[2]测评。患指关节活动度指标以手功能测评仪检测,参考中华医学会手外科学会推荐的上肢部分功能评定试用标准[3]分级,划分为优、良、可、差。同时询问患者患指主观感受,如有无畏寒感、冷天有无冻疮等。

1.4 统计学处理

应用SPSS 19.0处理数据,计量资料以表示,采用t检验,计数资料计算构成比,采用卡方检验及秩和检验,以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组皮瓣近期存活情况对比

两组术后皮瓣及供区植皮区均全部成活,未见皮瓣坏死。观察组创口均一期愈合,但2例出现皮瓣远端发紫,程度较轻,未予处理自然缓解;另有1例感染,对症更换敏感抗生素后痊愈。对照组2例感染,更换敏感抗生素后痊愈,另有1例皮瓣静脉危象,于术后6 h出现,原因为蒂部过紧,重新缝合后恢复正常。两组近期并发症情况差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2 两组皮瓣感觉功能恢复情况

观察组两点分辨觉3.44～6.41 mm,平均(4.10±0,37)mm,对照组为8.53～11.78 mm,平均(9.58±0.82) mm,两组差异有统计学意义(t=-31.061,P<0.001)。所有患者皮瓣感觉功能均恢复至S3～S4,但观察组恢复效果明显优于对照组,见表1。

2.3 两组患指关节活动度变化情况

观察组患指近端指间关节活动度为77.35°～102.51°,平均(88.47±8.53)°,对照组为71.42°～95.37°,平均(81.28±7.18)°,两组比较差异有统计学意义(t=3.288,P<0.01)。观察组患指远指间关节活动度为53.87°～74.28°,平均(65.72±3.58)°,对照组为51.08°～69.37°,平均(61.58±2.18)°,两组比较差异有统计学意义(t=5.036,P<0.05)。观察组患指关节活动度明显大于对照组,见表2。

注:括号中为构成百分比

注:括号中为构成百分比

2.4 两组其他恢复指标

所有患者术后随访均未出现畏寒表现,冬季未出现冻疮,无痛觉过敏及因并发症再次手术情况,患指未见显著增生、瘢痕挛缩等问题。

3 讨论

受工业化发展的负面影响,我院所在区指端皮肤缺损发生率有一定上升趋势,此类损伤的治疗目标在于尽可能恢复手指正常生理功能,因此需要尽可能保持手指的正常长度,同时保证指间关节功能的恢复,并提供有感觉的软组织修复创面[4,5,6]。逆行岛状皮瓣能够应用次要部位组织修复主要部位组织,在临床上有一定的应用价值[7,8]。本研究对照组采用带指固有动脉背侧支的指背逆行岛状皮瓣修复损伤,虽然皮瓣存活率较高、未出现畏寒等症状,但皮瓣感觉及指间关节运动功能恢复效果不及观察组,这提示该方案下手指功能的恢复尚不理想。同时,该方案还可能损伤伤指一侧的指固有血管,这也可能影响患者预后。

观察组采用带指固有神经背侧支的指动脉顺行岛状皮瓣修复损伤,对主要血管损伤更轻,皮瓣血运更好,术后成活率也较高,同时其吻合了断端神经,且皮瓣翻转后,血管蒂在皮瓣内,不易受压,因此术后患指感觉功能恢复更好,对指端缺损合并神经缺损患者,亦有较可靠的应用价值。本研究观察组皮瓣感觉功能及指间关节运动功能均优于对照组,这与冯仕明等[9]的研究结论一致,表明该修复方案更符合指端皮肤缺损修复目标。

采用该皮瓣修复指端缺损,具有如下特点:(1)与逆行岛状皮瓣类似,该方案手术操作简单、皮瓣切取方便,在指神经阻滞麻醉下即可开展,术后无需开展二次断蒂手术,因此治疗周期较短。(2)皮瓣顺行供血,血管蒂不易受压,因此血供更可靠,静脉回流更好,不易发生静脉危象[10](本资料观察组未见静脉危象并发症,但对照组出现1例),同时还有助于提升抗感染能力,提高皮瓣存活率。(3)该手术方案不会损伤手指重要神经血管,这对促进术后恢复有一定作用。(4)通过吻合指固有神经及其背侧支,患者皮瓣感觉恢复效果更好,且对指端缺损合并神经缺损患者,该方案同样适用,这扩大了传统手术方案的适用范围。另外,皮瓣与创面的组织结构相同,术后不需外固定,因此术后皮瓣外观较好,运动功能也能更好地恢复。但由于指固有神经背侧支的走形复杂,若患者手指血管束损伤严重,则可能影响固有神经背侧支的游离效果,故对此类患者,可能需要采用其他手术方案。

受手部解剖学基础影响,目前此手术方案可能仅适用于第2～5指中节中段以远的指端缺损修复。第2～5指指掌侧的2条固有神经血管束呈迂曲走形,有一定伸展弹性,但其游离长度仍较有效,故难以修复中节中段以近的指端缺损,同时拇指指固有神经血管束较短,也难以开展此手术方案。

在开展本术式时,需要注意以下问题:(1)为使皮瓣移位后能够完整覆盖创面,且不影响血运,设计的皮瓣应该略大于创面范围,且在切取皮瓣时,需要注意保持指固有神经背侧支与皮瓣的连续性;(2)为避免吻合后神经张力过大,皮瓣中的指固有神经背侧支应该向近端略作游离;(3)皮瓣游离时应保持血管束在皮瓣内,为避免静脉危象,还应当适度保留血管束周边筋膜;(4)为保护残留甲基质,皮瓣远端应当距离甲根至少5 mm;若患者指端缺损面积较大,皮瓣可能难以有效覆盖,此时需要屈曲近指间关节或延长血管蒂,以保证能够完整覆盖创面。

综上所述,带指固有神经背侧支的指动脉顺行岛状皮瓣修复第2～5指中节中段以远指端皮肤缺损疗效确切,不仅能保证手指外观的有效修复,而且对重建手指感觉及运动功能有较好的效果,值得推广。

参考文献

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带指动脉逆行岛状皮瓣 篇2

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者25例32指, 其中男20例, 女5例;年龄20岁~56岁, 平均年龄33岁。损伤拇指5指, 食指12指, 中指11指, 无名指4指;损伤机制为机器绞伤或锐器切割伤所致的末节指端缺损。入院后急诊清创Ⅰ期采取皮瓣修复术, 缺损面积最大不超过2.5 mm×22 mm, 其中伴有指骨外露或部分骨缺损者15例。

1.2 手术方法

局部麻醉或者臂丛麻醉后, 创面清创, 在充气止血带下进行手术。以手指近节侧面切取皮瓣, 宽度不超过指背及指掌侧正中线, 皮瓣蒂远端游离不超过远指间关节, 皮下组织要多留些。切取皮瓣时应尽量靠近掌侧, 找出指动脉, 切断指动脉近端并结扎, 近端将指动脉与指神经分离出来, 要求指动脉包含于皮瓣内。手术中要注意对于皮瓣蒂部的保护, 切取蒂部时尽量宽些、尽量多保留其周围的脂肪组织, 当皮瓣完全游离后松止血带, 观察皮瓣血运情况, 若皮瓣血运良好, 将皮瓣逆行旋转覆盖指端缺损处, 无张力缝合, 供区一般切取手腕部皮肤应用全厚皮片植皮, 打包[2]。术后给予烤灯保暖, 活血、抗生素、抗痉挛3 d~5 d, 密切观察血运, 2周后拆线进行功能锻炼。

2 结果

随访3个月~6个月, 25例患者指端皮瓣全部成活, 手指外观基本满意, 有3例患者因为外形欠佳行手术修复, 其余患者手指外形、感觉均较满意。

3 讨论

创伤引起手指指端缺损, 临床上比较常见, 比较常用的修复方法有鱼际皮瓣、腹部带蒂皮瓣、邻指皮瓣、胸交叉皮瓣移植等等, 上述皮瓣要求患者住院时间长, 多次手术、治疗费用高, 期间皮瓣固定不当易撕脱从而导致手术失败, 并且术后需要将患指固定于特定位置3周以上[3], 待皮瓣成活后需二次手术断蒂整形, 给患者生活带来极大不便。我科采取的指动脉岛状皮瓣修复术, 术后患者护理方便, 且有适当的皮下组织衬垫的皮肤覆盖、厚薄适中, 皮瓣饱满、质地好, 可即时获得良好的循环及感觉, 耐磨好用, 1次手术即可完成, 可以早期行指关节功能锻炼且并发症少。

指动脉逆行岛状皮瓣是通过对侧的指动脉吻合弓供血, 最远端的吻合弓在相当于远节指骨基底部, 因此皮瓣血管蒂的远端不能超过手指远节指间关节, 防止血管吻合弓损伤而导致手术失败[4]。

参考文献

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带指动脉逆行岛状皮瓣 篇3

1 资料与方法

1.1 一般资料

取我院2008年1月至2010年1月收治的30例手部深度烧伤的患者作为研究对象, 其中男性20例, 女性10例, 年龄20~35岁, 平均年龄27.6±2.2岁。致伤原因:电击伤7例, 热压伤15例, 火焰烧伤4例, 化学烧伤4例。烧伤部位:手掌烧伤7例, 手背烧伤21例, 虎口烧伤2例, 手背合并指背部烧伤3例, 虎口合并指背部烧伤1例。所有患者及患者家属均对本次试验知情, 同意进行手术并签署手术知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 术前准备

术前进行Allen试验, 确定前臂的尺桡动脉及掌动脉弓为完整无损并且没有解剖学变异。对于手部创面需进行彻底清创, 需注意清创后可有程度不一的肌腱、血管及骨质外露的情况存在。

1.2.2 皮瓣设计

以损伤侧腕部的桡动脉搏动点和肘窝的中点连线作为皮瓣的轴线, 以腕部的桡动脉搏动点作为蒂来切取逆行岛状皮瓣, 皮瓣大小要稍大于创面。

1.2.3 手术方法

皮瓣的宽度一般约为3cm, 采用明道或者是暗道转移, 注意切取皮瓣的时候要保护好桡动脉发出的微小的皮支。对桡动脉进行结扎之前需先使用血管夹来阻断桡动脉的血流, 以便观察手指的血运状况, 在确定没有血运障碍后便可切断桡动脉, 注意转移的时候皮瓣的蒂部没有扭转也没有张力, 皮瓣的下方应留有负压引流管装置, 暗道转移的时候则要在蒂部留有引流条, 防止蒂部发生积血压迫而导致出现皮瓣的血运障碍。对于虎口合并指背部烧伤, 不需要并指, 皮瓣的远端分开成双叶状便可直接修复手指背部的创面。供瓣区直接缝合或者是中厚皮片的移植术, 打包加压包扎。手术后应该进行常规的预防感染、患肢抬高、改善微循环、皮瓣按摩、微波理疗等处理。

1.2.4 观察指标

首先需要观察手术后患者皮瓣的成活情况。手术后手部功能的恢复情况分为优、良、差三个等级[1]:优级为受伤后没有骨关节的坏死和肌腱神经的损伤, 术中没有截指, 术后手指的伸屈功能没有明显的受限, 握拳功能为正常;良级为受伤后没有骨关节的坏死, 术中没有截指, 术后手指的伸屈功能有轻度的受限, 有握拳功能;差级为受伤后有骨关节的坏死和肌腱神经的损伤, 术中进行截指, 术后手指的伸屈功能有明显的受限, 仅有部分的握拳功能。手术后还要进行为期2~5年的随访, 了解全部患者的手术后长时间内的恢复情况。

2 结果

30例患者手术后皮瓣均完全成活, 创面达到了一期修复的标准。30例患者手术后手部功能恢复情况优级为21例 (男性16例, 女性5例) , 良级为9例 (男性4例, 女性5例) , 差级为0例, 手部功能恢复的优良率达100%。通过手术后2~5年的随访, 全部30例患者的术后手功能恢复的优良率仍然为100%。全部数据P<0.05, 差异具有统计学意义。详细数据见表1。

3 讨论

手部作为人体运动和感觉功能最为丰富与精细的部位, 一旦受伤会给患者的生活带来极大的不便[2]。深度烧伤往往合并有骨质以及肌腱的外漏, 因此需要使用相对复杂的皮瓣移植技术来进行功能重建与修复。可用来完成手部创面修复的皮瓣类型种类繁多, 可是很难确定最佳的修复方案。因此, 合理进行皮瓣选择、皮瓣设计、熟练完成手术操作以及手术后正确进行观察和处理等是使治疗效果达到完美的重要保障。手部烧伤致残的主要原因之一便是深度烧伤, 若是手部的深度烧伤不能得到及时的修复处理, 使得创面迁延不愈, 就极容易发生继发感染, 随后组织水肿液渗出, 纤维组织增生和胶原沉积均有利于瘢痕和肉芽的形成, 同时长期制动, 使得瘢痕挛缩, 深部具有滑动性和弹性的细微结构发生改变, 挛缩加剧, 最终导致手部严重的继发畸形和手功能障碍, 此时进行相应的整形治疗很难恢复到以往手部良好的外形和功能。在烧伤的早期应用皮瓣来对创面进行修复, 就能够最大程度上减轻继发性损害, 保留手部功能, 同时尽可能早的进行手部功能的锻炼, 以此来避免继发挛缩和手部功能障碍。

桡动脉的逆行岛状皮瓣有着血运可靠并且及其丰富、抗感染能力极强、解剖学变异少、血管位置表浅、易于切取、耐磨性与柔韧度均良好、皮瓣厚薄均匀、脂肪少等诸多的优点[4], 而且桡动脉逆行岛状皮瓣修复手术操作简单[5]。桡动脉的逆行岛状皮瓣可以获得足够长的血管蒂, 易于转移而且不需要长期制动, 有利于早期功能的锻炼, 从而加快功能的进一步恢复。桡动脉的逆行岛状皮瓣相对于胸腹部的带蒂皮瓣, 术后更加美观, 不会显得臃肿, 不需要并指和二期断蒂与分指[6]。桡动脉的逆行岛状皮瓣相对于游离皮瓣的移植, 具有操作简单、手术的风险相对较小、不需要显微外科的技术、便于各级医院的应用与掌握等诸多优点[6]。但是桡动脉逆行岛状皮瓣修复手术并不是没有缺点, 本手术会损伤前臂的主干血管, 同时供瓣区大多数情况下需要植皮修复, 这就会遗留下瘢痕, 从而影响了前臂的外观[7]。

在行桡动脉逆行岛状皮瓣修复手术前需要进行Allen试验, 具体为阻断桡动脉的血流以确定患者前臂的尺桡动脉及掌动脉弓为完整无损并且没有解剖学变异, 确定无误后方可切断桡动脉;皮瓣设计应注意皮瓣上界不应该超过肘窝下缘2cm, 并且注意保留贵要静脉, 这样有利于手部的静脉回流[8];进行桡动脉逆行岛状皮瓣修复手术时需要注意桡动脉的皮瓣是一种动脉干网状皮瓣, 特点为动脉干在皮瓣间的皮支部分非常纤细, 在手术中需要注意保护其在皮肤的联系;在分离皮瓣的时候, 需要注意保护前臂的深筋膜和肌膜, 并保证桡动脉的周围与皮瓣间保持较多的组织联系, 避免皮瓣和血管分离;供瓣区需要植皮修复, 植皮后应进行打包加压包扎, 注意避免包扎的压力过大而影响了手部和皮瓣静脉的回流;注意在皮瓣下和皮瓣蒂部留置引流装置, 防止淤血产生肿胀, 压迫蒂部, 使得皮瓣产生血运障碍[9]。

总而言之, 我院本次对收治的30例手部深度烧伤患者采用桡动脉逆行岛状皮瓣修复手术对烧伤进行治疗, 术后恢复优良率和回访恢复优良率均达到了100%, 疗效确切, 术后后遗症轻微, 恢复良好, 值得临床应用的进一步推广。

摘要：目的:探讨桡动脉逆行岛状皮瓣修复手深度烧伤的疗效。方法:采用桡动脉逆行岛状皮瓣修复手术治疗30例手部深度烧伤的患者, 观察记录术后疗效, 术后随访25年, 记录恢复情况。结果:所有患者进行桡动脉逆行岛状皮瓣修复手术后, 皮瓣都完全成活, 术后手部功能恢复疗效评定的优良率达100%, 随访恢复优良率达100%。结论:采用桡动脉逆行岛状皮瓣修复手术对手部深度烧伤进行治疗, 疗效确切, 术后后遗症轻微, 恢复良好, 值得临床应用的进一步推广。

关键词：桡动脉,逆行岛状皮瓣,手部深度烧伤,疗效

参考文献

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带指动脉逆行岛状皮瓣 篇4

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组64例78指, 男48例, 女16例;年龄16～64岁, 平均33.5岁。损伤原因:挤压撕脱伤48例57指, 切割伤9例12指, 电刨伤7例9指。皮肤缺损范围为 (0.8 cm×1.5 cm) ～ (2.8 cm ×5.7 cm) 。均有不同程度的屈肌腱、指固有动脉、指固有神经外露或损伤。食指近中节背侧17 例, 食指近中远节掌侧5例, 中指近中节背侧27例, 中指近中节掌侧12例, 环指近节背侧12例, 小指近节5例。食指掌面缺损取第2掌骨、中指取第2或第3掌骨、环指取第3掌骨、小指取第4掌骨四处的背动脉逆行岛状皮瓣修复。

1.2 皮瓣的设计

沿掌背动脉走行为轴心线设计皮瓣, 关键点为手背各指蹼游离缘近侧约1.5 cm处, 皮瓣的轴心线为经指蹼中点与相应掌骨的平行线。以缺损创面的大小再加上0.5～1 cm确定为皮瓣的面积。掌背动静脉蒂在骨间背侧肌肌膜的深面分离, 皮瓣的切区范围远端可至指蹼处, 近端可至腕背横纹, 宽度可达轴线两侧2.5 cm处。

1.3 手术方法

臂丛麻醉, 气囊止血带止血, 创面彻底清创, 准确测评创面的形状、长宽等, 并用碘伏纱布湿敷。按各指缺损面积及形状制成多个纸样片, 将各纸样片置于掌背拼连在一起。从近端向远端切取, 逐步掀起皮瓣, 切开皮下组织及深筋膜, 结扎浅静脉, 在深筋膜与伸肌腱腱周组织之间锐性分离, 可适当保留少量皮下脂肪组织层, 结扎掌背动静脉蒂的近端, 逆行向远端分离至关键点, 保留0.8～1.0 cm宽筋膜保护血管蒂。同样方法切取其余皮瓣, 经皮下隧道逆行转移至各受区覆盖缺损创面, 皮瓣供区直径若<3.5 cm可直接缝合, 否则取全厚皮片移植。皮瓣下放置小引流条, 防止血肿形成。术后可烤灯照射, 低分子右旋糖酐500 ml静脉滴注, 2次/d, 共3 d, 肌内注射罂粟碱30 mg, 每6 h一次, 共5 d, 应用抗生素预防感染。

2 结果

64例78指皮瓣全部成活无坏死, 均Ⅰ期消灭创面、控制感染、改善了局部功能, 随访3个月～2年, 皮瓣色泽基本与邻近皮肤相同, 平坦, 质软, 手功能恢复满意。皮瓣供区植皮区创面全部成活, 手指屈伸活动无影响。

3 讨论

掌背动脉位于手背伸肌腱深面, 共有4条走行于各骨间背侧肌的浅面。沿途发出许多皮支营养手背侧皮肤;各掌背动脉在指蹼与指掌侧固有动脉或分支有恒定的吻合支;每条动脉有2条静脉伴行。第1掌骨背动脉由桡动脉发出, 沿第2掌骨桡侧缘下行。第2、3、4掌背动脉由掌深弓的近侧, 经相应掌骨间隙近端, 穿骨间肌至手背, 与腕背动脉网交通支吻合而成, 扩大了各掌背动脉的供血范围。带掌背动脉的岛状皮瓣逆行返转后, 其血供来自上述吻合网的逆流血供。传统多采用腹部皮瓣或邻指皮瓣植皮术, 这些患者住院时间长, 需2次手术, 且皮瓣质地较差, 对活动功能及皮肤感觉均有影响。利用掌背动脉蒂岛状皮瓣进行创面修复, 手术时间短, 皮瓣外形美观, 有弹性, 取皮区切口不跨掌指关节, 不影响掌指关节活动。掌背动脉在手背走行恒定, 位置浅表, 操作较游离皮瓣简单;由于带有知名动静脉, 皮瓣长宽比例在血管供应范围内不受限, 皮瓣可以修复手指背侧的联合损伤。逆行切取皮瓣, 血供稳定, 且有2条伴行静脉, 皮瓣成活率高。但是有学者报道, 掌背动脉有8%的缺如, 第4掌背动脉有报道其缺如达30%[1], 如有条件术前行血管超声多普勒检查, 最好不用第4 掌背动脉作血管蒂。手术时要注意保护掌背动脉及其向皮瓣发出的皮支, 保证了足够的血管小分支进入皮瓣中。血管蒂周围尽量多保留软组织, 以不破坏指动脉伴行的小静脉回流, 可避免术后皮瓣肿胀或因静脉回流障碍致皮瓣坏死。必要时血管蒂上加带皮肤蒂, 提供额外的静脉回流通道, 收到好的效果[2], 由掌背动脉延续的指背动脉不是手指的主要供血动脉, 皮瓣切取不影响手指的血循环。手术时皮瓣设计应比受区创面大约0.5～1 cm, 可防皮瓣收缩致皮瓣坏死或动静脉危象, 皮瓣切取时不要偏离轴心线并保护好伸肌腱膜。术后抗感染、抗凝、扩血管药物应用, 因再植术后血管内膜受损, 内皮下胶原暴露, 启动内源性凝血系统, 促使血小饭凝集在损伤的内膜表面, 释放ADP, ADP又进一步加强血小板的互相凝集, 此外, 损伤内膜能释放组织因子, 激活外源性凝血系统, 从而引起局部血液凝固, 导致血栓形成。同时断指再植术后, 局部血管痉挛是导致再植指术后坏死的重要因素。术后疼痛、精神紧张是造成局部血管痉挛、血运障碍的最重要因素, 术后24～48 h是血管痉挛的高危期, 尤其是术后24 h内多发[3]。所以术后需行抗凝、扩血管药物治疗。手指伤区感觉可逐步恢复。

总之, 手掌背动脉逆行岛状皮瓣转移修复手指软组织缺损具有解剖变异小、皮瓣切取范围足够、能有效覆盖创面、可急诊手术并1次完成优点。修复后手指外形佳, 能够满足手指对弹性、质地及柔软度等要求。

参考文献

[1]李朝晖, 贺友生, 陈光福, 等.手背肌皮瓣治疗指骨慢性骨髓炎5例.中华显微外科杂志, 2005, 2: (1) :115.

[2]李卫平, 朱向辉.改良指动脉逆行岛状皮瓣的临床应用.中华手外科杂志, 2005, 21 (2) :44.

带指动脉逆行岛状皮瓣 篇5

1资料与方法

1.1 临床资料

本组男性6例, 女性4例, 年龄18～56岁, 平均37.4岁。右侧手指损伤7例, 左侧3例。均为机器撕脱伤, 全部伴肌腱、骨外露。所有病例均为示指受伤, 急诊手术。皮瓣切取面积1.5～3.0 cm×2.5～5 cm。

1.2 手术方法

1.2.1 手术设计

皮瓣设计和第1掌背动脉顺行岛状皮瓣设计思路一致, 选用第1掌背动脉为血管蒂[1,2,3], 以第一掌背动脉体表投影为皮瓣轴线, 距第二掌指关节1～1.5 cm处为扭转点, 皮瓣的切取范围远端可至旋转点处, 近端可至腕背横纹, 宽度可达轴线两侧2.5 cm处, 尽量偏尺侧, 皮瓣的大小按缺损部位的大小、形状设计。

1.2.2 手术步骤

患者采取仰卧位臂丛麻醉, 不驱血, 直接上止血带, 先广泛彻底切除受区创面坏死组织, 根据创面的大小设计皮瓣。先沿第一掌背动脉体表投影切开血管蒂部皮肤, 向两侧在浅筋膜层锐性游离皮肤, 在骨间背侧肌表面可找到第一掌背动脉, 辨认第一掌背动脉是否变异及在设计皮瓣内的走形, 沿设计好的皮瓣大小切取皮瓣, 比创面大0.5 cm, 逆行掀起皮瓣, 从肌膜下剥离, 血管周围0.5～1 cm 宽筋膜组织应一同切取, 把周围的指背动脉、静脉以及桡神经浅支都带入皮瓣里面[4], 切取宽约0.5 cm皮蒂达旋转点, 皮瓣无张力后将皮瓣通过明道转移受区覆盖创面。皮瓣供区可直接缝合。受区皮瓣下放置小引流条, 石膏托固定手腕部于功能位3周。

2结果

其中1例患者手术后皮瓣发生静脉回流障碍现象, 将少许缝线拆除以及换药后, 皮瓣得以存活, 其余患者皮瓣都一期成活。10例患者手术后经跟踪随访3～24个月后, 患者皮瓣外形满意, 示指功能良好。

3讨论

第一掌背动脉是皮瓣血液供应的来源地, 其在体表浅出点为拇长伸肌腱和第二掌骨连接处的相交点, 所以皮瓣切取的近端一般不能超过, 若皮瓣较大, 也可将第一掌背动脉深入解剖。皮瓣切取远端则在示指掌指间关节以下处, 两侧可以至轴心线旁1.5～2.5 cm。切取皮瓣时需注意层次解剖, 先于皮瓣轴线找到血管, 辨认第一掌背动脉是否变异及在设计皮瓣内的走形, 解剖应在肌膜下进行, 让其包绕在筋膜组织蒂内, 不要分离它, 把周围的指背的动脉、静脉以及桡神经浅支都带入皮瓣里面, 确保皮瓣血液供应正常[2];传统的皮瓣, 血管蒂经暗道引入受区的方法, 血管蒂易受压迫致静脉回流障碍, 我们采用血管组织蒂表面带上宽5 mm左右的皮条, 开明道引入受区, 皮蒂与明道皮缘缝合, 一方面减少了血管蒂受压, 另一方面最大程度地减少了瘢痕造成的功能障碍。皮蒂也能增加静脉回流, 术后皮瓣肿胀明显减轻。

总之, 第一掌骨背逆行皮瓣进行示指创面修复, 具有血管变异小、皮瓣切取范围足够、能有效覆盖创面、质地、颜色与受区相近, 厚薄适中, 外形美观, 耐磨擦。该手术操作较交叉式皮瓣和游离皮瓣简单、风险低、疗效可靠, 值得在临床推广。

摘要：目的:探讨第一掌背动脉逆行皮瓣修复示指皮肤缺损的手术方法及效果。方法:2009年6月至2012年3月对10例示指不同程度皮肤缺损的患者采用第一掌背动脉逆行皮瓣修复。结果:皮瓣全都存活, 无一例坏死现象发生, 其供区部位均为一期愈合, 皮瓣色泽及感觉良好。术后随访3个月～2年, 受区愈合良好, 手指功能改善满意。结论:第一掌背动脉逆行皮瓣修复示指皮肤缺损, 操作简单, 效果良好, 值得临床开展。

关键词：第一掌背动脉,逆行皮瓣皮瓣,示指,皮肤,损伤

参考文献

[1]王涛, 顾玉东, 芮永军, 等.第一掌骨背逆行筋膜皮瓣修复拇指缺损[J].中华手外科杂志, 1998, 14 (2) :67-69.

[2]陈振兵, 洪光祥, 王发斌, 等.掌背动脉皮瓣修复手指皮肤缺损[J].中华医学杂志, 1999, 23 (2) :55-56.

[3]潘希贵, 管同勋, 李亮, 等.不同形式的第一掌背动脉筋膜皮瓣的临床应用[J].实用手外科杂志, 2004, 18 (1) :21-22.

带指动脉逆行岛状皮瓣 篇6

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组11 例, 男7 例, 女4 例;年龄15～50 岁, 平均30 岁。组织缺损病因:重物压砸、撕脱伤9 例, 足趾远端恶性肿瘤扩大切除术后皮肤软组织缺损2 例。创面部位:足拇趾创面3 例, 足第2趾创面6 例, 第3趾创面2 例;组织缺损面积2 cm×3 cm～7 cm×8 cm。其中有骨折的均予一期处理, 创面换药后行二期皮瓣修复。

1.2 手术方法

1.2.1 皮瓣的设计

以跗外侧动脉体表投影作为皮瓣主轴, 根据创面缺损大小在足背外侧部画出皮瓣轮廓, 以足背动脉体表投影为皮瓣的次轴, 依受区部位的远近选跗外侧动脉至足背动脉上的某一点为皮瓣旋转点。取瓣范围:内侧界达足背中线, 外侧界达足外侧缘, 前界达第5足趾根部, 后界达外踝与跟腱的连线。

1.2.2 皮瓣的切取

按皮瓣设计线, 切开皮瓣内侧缘, 在足背动脉近段显露跗外侧动脉的起始部。将趾短伸肌牵向外侧, 游离其下方的跗外侧动脉至近趾短伸肌外缘处皮支血管发出部。将皮瓣向腓侧掀起, 显露跗外侧动脉及其皮支入皮点, 沿跗外侧动脉走行向胫侧游离跗外侧动脉, 若需要, 可一直延续到足背动脉足底深支。切开皮瓣外缘及近、远侧缘并向皮支发出处游离皮瓣。在皮支发出部, 于深层深筋膜与骨膜之间解剖游离, 将跗外侧动脉及其皮支连同其周围组织一起包含在皮瓣内 (见图1) 。然后在跗外侧动脉根部近端或胫前血管暂上血管夹, 观察皮瓣血运情况, 如果皮瓣无明显变化, 则结扎并切断跗外侧动脉根部近端, 通过皮下隧道将皮瓣转移覆盖足部远端创面 (见图2) 。皮瓣下常规置橡皮引流, 供区移植中厚皮片, 常规包扎, 石膏托固定踝关节2周。

2 结 果

本组11 例中10 例皮瓣顺利成活 (见图3～4) , 1 例因血管蒂皮下隧道偏窄, 血管受压致皮瓣明显肿胀, 色泽变暗红色, 张力较大, 于松解后皮瓣血运恢复正常。供区植皮片完全成活, 创面一期愈合, 术后3个月均能恢复正常行走。随访3～6个月皮瓣质地优良, 外形满意, 弹性佳, 无溃疡及色素沉着。

3 讨 论

3.1 临床应用价值及优缺点

足踝部是人体负重末端, 该部皮肤相对其他部位要求较好的耐磨性, 供区以邻近为佳。足部的血运较差, 其远端创面的修复在显微外科中具有一定难度和挑战。目前修复足远端创面的方法有很多种, 但均有一定的局限性和不足。皮片移植尽管简单易行, 但不适合有肌腱、神经或骨质外露的创面;局部随意形皮瓣较常用, 无恒定的血管, 皮瓣的大小及长宽比例受到一定范围限制;交腿皮瓣可以修复较大创面, 但卧床时间长, 且需要二次手术, 对患者造成很大痛苦和生活上的不便, 现已基本淘汰;游离皮瓣的使用不受供皮区的影响, 但需要熟练的显微外科技术, 操作费时, 风险较大, 一般基层医院无法推广。近年来国内以足背动脉为血管蒂的逆行皮瓣临床应用较多, 但多以足背动脉的足底深支为旋转点, 对于足远侧尤其足趾远端的创面, 血管蒂长度仍显不够、旋转度有限[1]。有报道以第一跖背动脉为血管蒂的逆行皮瓣修复足部创面, 因第一跖背动脉的变异、缺如而应用受到一定限制。以足底内侧或外侧动脉为血管蒂的逆行岛状皮瓣修复足部创面, 但此皮瓣能提供的皮瓣面积有限, 仅适合修复足内外侧较小的创面。

带跗外侧动脉的足背逆行岛状皮瓣的优点:血管蒂较长, 旋转弧大, 可以覆盖所有足远端创面;含有知名动脉且解剖位置恒定, 切取方便, 血供好, 易存活;皮瓣质量好, 薄而柔软, 不臃肿, 色泽与受区相近;供皮区为足的非负重、非摩擦区, 术后活动受影响较小;无需吻合血管, 无需二期手术断蒂;可与腓浅神经及其分支合并移植, 使感觉恢复。缺点:牺牲了足背动脉, 供区无法直接缝合, 需另行植皮修复。

3.2 跗外侧动脉皮瓣的解剖特点

胫前动脉经上下伸肌支持带后, 移形为足背动脉, 足背动脉在足背部的主要分支有跗外侧动脉、外踝前动脉、跗内侧动脉、内踝前动脉及第一跖背动脉。跗外侧动脉在距舟关节平面的高度[位置恒定位于内外踝最高点连线下 (26±1.1) mm处]由足背动脉发出, 终末支与跟外侧动脉及弓状动脉形成血管网;距舟关节平面中点与第五跖骨底的连线为血管轴的体表投影, 皮瓣回流静脉有深浅两组, 深组为跗外侧动脉的伴行静脉, 浅组为足背浅静脉, 汇入小隐静脉, 能保证皮瓣血供;跗外侧动脉在以下3个部位发出了皮支:a) 跗外侧动脉起始点;b) 趾短伸肌深面发出肌皮穿支;c) 趾短伸肌肌腹外缘、近骰骨结节处。临床上常以跗外侧动脉在骰骨结节处发出的皮支为蒂设计足背外侧皮瓣。皮瓣内有一条皮神经即足背外侧皮神经。

3.3 跗外侧动脉皮瓣手术要点及注意事项

a) 术前常规应用多普勒超声检测足背动脉、跗外侧动脉、足底深支与足底动脉及它们间交通支情况。手术时可以继续向肌肉深面分离出血管蒂, 使游离血管蒂延长, 以获得较大的旋转覆盖范围, 防止血管扭曲或成锐角受压;b) 皮瓣深度至深筋膜即可, 跖跗骨及伸肌腱表面的筋膜组织需保留, 否则影响供区植皮成活;c) 如遇血管较细时保留血管周围0.5 cm宽的筋膜组织, 以保护其伴行静脉不受损伤[2];d) 皮瓣的设计要充分, 供区要比受区宽0.5～1.0 cm左右, 避免皮瓣因张力大而影响血运[3];e) 皮瓣掀起时应在跗外侧动脉深层解剖, 动脉浅面不能游离, 否则血管与皮瓣分离, 切取皮瓣皮缘时应将深筋膜包含在内;f) 切忌应用驱血带驱血, 这样可以让皮支血管有一定的充盈, 有助于皮支血管蒂辨认, 避免损伤;g) 皮瓣穿过趾短伸肌隧道时, 要向远端游离扩大隧道, 以防牵拉损伤血管;h) 供区创面深浅不一, 植皮时要保证皮片完全敷贴于创面, 必须使用打包法充分挤压皮片;i) 术后可应用解痉药物, 但不主张使用抗凝药物, 避免创面出血导致皮瓣下血肿形成。

参考文献

[1]Shikawa K, Isshiki N, Suzuki S, et al.Distally baseddorsalis pedisisl and flap for coverage of the distalportion of the foot[J].Br J Plast Surg, 1987, 40 (5) :521-525.

[2]蔡锦方, 丁自海, 陈中伟.显微足外科学[M], 济南:山东科学技术出版社, 2002:535.

带指动脉逆行岛状皮瓣 篇7

关键词：手指远节软组织,缺损,指动脉逆行岛状皮瓣,中医护理

手部外伤在临床上较常见,手指远节软组织缺损在手外伤中占有较高比例,除皮肤软组织缺损外,常伴有骨、肌腱等深部组织的外露,处理不当会严重影响手外形及功能恢复。修复手指远节软组织缺损的方法较多,各有利弊[1]。我科自2013至2014对26例手外伤远节软组织缺损患者实施指动脉逆行岛状皮瓣修复术,并给予精心中医护理,效果满意。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组患者26例,男15例,女11例;年龄18~45岁,平均28岁;伤后0.5~2 h就诊我院;受伤原因为切割伤10例,撕脱伤9例,机器绞伤7例;其中手指指腹缺损12例,指背缺损3例,侧方缺损11例,均伴有骨质外露或缺损。以上病例均采用同指指动脉逆行岛状皮瓣修复手指软组织缺损。

1.2 护理

1.2.1 心理护理

因手外伤多为突发事故,患者身体受到伤痛折磨的同时,往往呈现紧张、恐惧、悲观、失望的心理状态,而且对手术充满恐惧,并严重怀疑预后。因此,医护人员在患者入院后应主动与其交流,首先建立良好的护患关系,同时建立患者对医护人员和手术的信心,之后详细了解患者的心理活动,满足其心理需求,从而提高其手术治疗依从性。术前,医护人员还应向患者及家属解释清楚手术的预期目标及可能出现的问题,以消除患者恐惧心理,打消患者和家属的疑虑,使其积极主动配合治疗和护理。

1.2.2 术后护理

(1)环境要求:病房温度在20~25℃,湿度:50%~60%,空气紫外线消毒一天2次,每次30 min,皮瓣用60 W烤灯局部照射保暖,烤灯距离40 cm,避免烫伤,时间7 d,病房禁止吸烟。(2)体位要求:术后绝对卧床7 d,患肢略高于心脏,以利静脉回流,病情允许下床活动后,注意手部保暖。(3)饮食要求:鼓励患者进食高热量、高蛋白、高纤维食物,多饮水,摄入新鲜果蔬,禁烟、忌食辛辣刺激性食物。保持大小便通畅,不憋尿,教会患者预防便秘的方法,必要时使用开塞露。(4)皮瓣的血运观察:术后24 h内每0.5~1小时观察一次皮瓣肤色、皮温、毛细血管反应和肿胀情况。若出现指体由红润变为苍白或红润变为浅灰色,皮温下降,毛细血管反应缓慢,系动脉危象。若指体由红润变为暗红,继而暗紫,皮温下降,毛细血管反应迅速,指腹皮瓣张力逐渐增高,严重时出现水泡,系静脉危象。应及时报告医师并作血管危象处理。(5)疼痛护理:术后避免疼痛,防止因疼痛出现血管痉挛危象,及时倾听患者的主诉,必要时遵医嘱予镇痛药物对症治疗。(6)“三抗”治疗及护理:术后遵医嘱予以抗感染、抗血管痉挛、抗凝治疗。使用抗生素预防和控制感染,严格遵守抗生素使用原则。使用罂粟碱肌内注射以防止血管痉挛,使用低分子右旋糖酐静脉输液抗凝治疗,也可配合口服阿司匹林抗凝治疗。需定期复查凝血五项。(7)健康教育指导:对患者实施健康教育,加强患者的自我保护意识,告知患者不能摄入含有咖啡因的饮食,如咖啡、茶水、可乐等,以免引起血管收缩。告知患者及家属,激动、愤怒、忧虑等情绪会导致血管痉挛,因此患者要保持情绪稳定。避免冷空气直接吹到患者身上,以防止血管痉挛的发生。(8)功能锻炼指导:术后一周左右,皮瓣血运良好后即可指导患者进行患肢功能锻炼,10 d后进行指间关节被动活动,之后逐步开始主动屈伸,术后3周开始行抗阻力训练,并逐步加大强度。

2 结果

26例皮瓣全部成活,术后随访3~12个月,皮瓣质地柔软,外形美观,术指屈伸活动良好,手功能恢复满意。

3 讨论

因外伤导致手指远节软组织缺损,骨质、肌腱外露而行同指动脉逆行岛状皮瓣修复术,为提高皮瓣成活率,围手术期严密观察和精心中医护理至关重要[2]。本研究对26例患者实施围手术期密切观察和精心中医护理,26例皮瓣全部成活,术后随访3~12个月,皮瓣质地柔软,外形美观,术指屈伸活动良好,手功能恢复满意。提示,只有把握皮瓣血运的变化特征,同时结合精心中医护理等全面、系统的干预才能获得良好的临床效果。

参考文献

[1]于春霞,陈青凤.手外伤功能的康复[J].中国组织工程研究与临床康复,2001,5(24):141.