腓动脉穿支皮瓣游离

腓动脉穿支皮瓣游离（共4篇）

腓动脉穿支皮瓣游离 篇1

对于手足背部皮肤合并有肌腱骨骼外露的患者,临床多选择游离皮瓣或前臂、小腿逆行岛状皮瓣修复,供区行中厚植皮,影响供区、前臂或小腿外观。笔者自2012 年3 月至2014 年3 月以腓肠外侧动脉穿支皮瓣转位修复切取腓动脉穿支皮瓣后形成的创面12 例,效果明显,现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料本组12 例,男8 例,女4 例; 年龄24 ~ 5岁,平均42 岁。损伤原因: 重物压伤10 例,交通伤2 例。手部3 例,右侧2 例,左侧1 例; 足部9 例,右足6 例,左足3 例。合并掌骨、跖骨骨折4 例。其中右手示指近节、中指中节及示、中指掌指关节处皮肤缺损肌腱外露1 例,右手中、环、小指掌指关节以远缺损并掌骨外露1 例,左手示、中、环指自掌指关节以远缺损并掌骨外露1 例; 右足背皮肤缺损并趾伸肌腱外露3 例,右足拇趾趾骨近节以远并第1、2 跖背皮肤缺损肌腱外露1 例,右足自第2、3、4、5 跖趾关节以远缺损跖骨外露1 例,右足第1、2 趾自跖趾关节以远缺损并跖骨外露1例。左足背皮肤缺损并趾伸肌腱外露2 例,左足第1、2 趾自跖趾关节以远缺损并跖骨外露1 例。缺损范围为9. 0 cm ×7. 0 cm ~ 10. 0 cm × 8. 0 cm。清创术后3 ~ 7 d手术,合并骨折一并治疗。

1. 2 手术方法

1. 2. 1 术前设计取仰卧位,患侧髋部垫高30°,应用超声多普勒在外踝与腓骨小头中点周围2 cm范围内探测腓动脉穿支入皮点。沿腓骨轴线在腓骨小头下12 ~ 14 cm处,再通过该点在其下5 ~ 7 cm处为中心在周围探测腓肠外侧动脉穿支入皮点。在明确穿支入皮点后根据创面的大小围绕旋转点设计皮瓣。

1. 2. 2 皮瓣切取首先切取腓动脉穿支皮瓣。切开后缘,在深筋膜下分离,至小腿后肌间隔解剖腓动脉肌皮穿支,明确后切开皮瓣前缘在深筋膜下分离,两侧会师即完成腓动脉穿支皮瓣的切取,逆行解剖血管蒂达一定长度。再沿设计线切开腓肠外侧动脉穿支皮瓣的后缘,在深筋膜下解剖,寻找腓肠外侧动脉穿支入皮点,明确后切开皮瓣的前缘,在深筋膜下分离完成皮瓣的切取。松止血带观察皮瓣血运。

1.2.3皮瓣缝合和固定断蒂后将腓肠动脉穿支皮瓣转移至受区,镜下吻合一动两静。在手部可选择指固有动脉或桡动脉深支,静脉选择掌背浅静脉的属支。在足部选择跗外侧或内侧动脉伴行静脉,或大隐或小隐静脉属支进行吻合。切取后形成的创面,切口边缘相对上下缘通过深筋膜缝合2~3针,拉拢打结,然后旋转腓肠外侧动脉穿支皮瓣覆盖,缝合皮瓣下置引流。包扎切口,石膏托固定。合并骨折者施以骨折固定。

2结果

本组12例皮瓣全部成活,无瘀血、坏死及张力性水疱发生。经6~18个月,平均8个月随访,皮瓣质地好,供区直接缝合,外观满意。典型病例资料见图1~4。

3 讨论

3. 1 皮瓣的选择由于手足背部皮肤软组织的解剖特性,损伤后常伴有肌腱骨骼的外露,临床实施带蒂皮瓣逆行修复,在皮瓣转位的轴线上由于皮瓣的无效部分所占比例较大,外形臃肿,且容易发生皮瓣的远端部分坏死,而坏死部分正是需要手术覆盖的部位。另外,皮瓣通常需跨越腕、踝关节,造成关节不同程度的僵硬; 而选择游离皮瓣进行修复,在小腿切取皮瓣后形成的创面宽度在5 cm以下可直接缝合,而在5 cm以上者采用中厚植皮。供区创面实施中厚植皮打包,由于打包加压的力量大小无法准确的估量,常常发生植皮的坏死或感染,取皮处色素沉着、瘢痕增生、瘙痒等,患者难以接受。而以游离的腓动脉穿支皮瓣修复手足背部大于5cm组织缺损,同期在腓动脉皮瓣周围设计腓肠外侧动脉穿支皮瓣带蒂覆盖由腓动脉穿支皮瓣切取后形成的创面,供区直接缝合,无需植皮,效果明显。

3.2实施该系列穿支皮瓣修复创面有以下优点a)将供区创面直接缝合,无需行中厚皮片植皮,避免了由于取皮植皮所导致的一系列并发症,外形美观。b)设计的皮瓣相邻,质地相近,厚度适中。c)腓肠外侧动脉穿支入皮点虽然粗细易变,但其穿支均能恒定出现。Beppu等［1］解剖数据表明最恒定且粗大的就是腓动脉的比目鱼肌皮穿支,出现在腓骨中点上下2 cm范围内,偶尔穿支穿出点会变异,但一般都在腓骨中点上下2 cm,可找到1 ~ 2 个穿支; 而腓肠外侧动脉穿支入皮点在腓骨头下12 ~ 14 cm靠近后正中线内下5 ~ 7 cm处。d) 手术切取方便简单,组织损伤小。腓动脉穿支皮瓣蒂部只是在足母长屈肌或比目鱼肌肌内进行分离,供区损伤小。e) 对于足背组织的缺损,手术可在同一麻醉、同一手术视野内进行。f) 若腓肠外侧动脉穿支皮瓣由于血管变异或纤细,不足以维持皮瓣的营养,危及皮瓣的成活,这时可顺势向近端探测腓动脉穿支,一般均可在小腿后肌间隔分离发现2 ~ 3 支肌皮穿支,以此为旋转点切取皮瓣转位覆盖创面,保证了手术的顺利实施。

3. 3 该皮瓣不足之处a) 不带有皮神经,感觉功能恢复差。而对于手足背部感觉的恢复的要求在临床上相对没那么严格。b) 皮瓣切取不宜过大。腓动脉穿支皮瓣切取的宽度范围大约在8 cm内,腓肠外侧动脉穿支皮瓣切取宽度以不超越6 cm为益。超越该宽度在小腿部皮肤不能进行直接缝合,如此就失去了该手术的优点。但仅在此条件下,对于年轻患者由于肌容量比较饱满,还需在皮下进行浅筋膜的分离甚或切除部分。另外,由于腓动脉穿支皮瓣供养动脉口径较细,供养面积受到限制,如切取过大范围的皮瓣容易出现边缘组织的坏死。由于实施该系列皮瓣治疗患者在创面的选择上有一定的限制,故在临床的应用上有一定的局限性。

3. 4 解剖基础腓动脉起自胫后动脉［2］,沿腓骨的后内方下行,其上段在比目鱼肌深面,下段被足母长屈肌覆盖。腓动脉起点外径为3. 7 mm,沿途发数支弓状动脉、肌支、腓骨滋养动脉和皮动脉,分布于腓骨、邻近肌肉和小腿外侧皮肤。腓动脉发出的小腿外侧皮动脉有两种类型: a) 肌间隙筋膜皮动脉,起始后经小腿后肌间隔穿深筋膜浅出。b) 肌皮动脉穿支,起始后先穿过比目鱼肌或足母长屈肌再经小腿后肌间隔浅出,此型为腓动脉穿支皮瓣的主要类型。腓动脉穿支一般同时有自身的伴行静脉,多数为两条。腓肠外侧动脉穿支以腘窝中点与跟腱止点连线为皮瓣轴线,将连线分为6 等份,上2~ 3 段为穿支入皮集中点,距后正中线外侧约2 cm指向腘窝中点略偏外侧为腓肠外侧血管投影。

3. 5 切取该皮瓣时的注意事项a) 检查受区情况,主要明确血管的损伤情况,特别是创面周围动脉的情况。有时为了顺应血管的吻合,需要将腓动脉穿支皮瓣内的动脉与静脉进行适当的分离。b) 穿支皮瓣内血管很多情况下与受区吻合的血管口径不相匹配,可灵活采用端侧、斜型切面或管腔缩小等方法进行。c) 腓动脉穿支皮瓣切取后形成的创面,在相对的切口上下边缘进行缝合,可有效缩小创面的面积,同时也减少了腓肠外侧动脉覆盖后缝合的张力,利于皮瓣的成活。d) 术前皮瓣穿支点探测至关重要,它关系着手术能否顺利的实施。e) 腓肠外侧动脉穿支蒂部的处理。由于该皮瓣是逆行转位后覆盖创面,在腓肠肌内逆行适当的游离增加蒂部长度,这样在皮瓣转位后可有效缓解血管蒂的张力。f) 蒂部静脉较粗但管壁薄,切取时需细心操作。

参考文献

[1]Beppu M,Hanel DP,Johnston GH,et al.Tsi TM:The osteocutaneous fibula flap:an anatomic study[J].J Reconstr Microsurg,1992,8(3):215-223.

[2]任志勇.肢体组织缺损显微修复与重建手术学[M].北京:军事医学科学出版社,2004:338-339.

腓动脉穿支皮瓣游离 篇2

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组37例, 男26例, 女11例, 年龄3～68岁, 平均26.5岁。创面分布部位:前臂5例, 手腕及手部13例, 小腿8例, 足踝部11例。致伤原因:重物压砸伤7例, 碾压伤8例, 机器绞伤10例, 切割伤4例, 爆炸伤3例, 热压伤2例, 电烧伤1例, 瘢痕松解整形术2例。37例中单一穿支皮瓣30例, 多叶皮瓣5例, 嵌合肌瓣2例。皮瓣最大面积为31cm×14cm, 最小为4cm×3cm。37例中有28例皮瓣长轴设计为传统的斜行, 后期有9例改为下腹部横行设计。7例皮下脂肪肥厚的皮瓣术中进行了显微修薄。皮瓣最大面积为31cm×14cm, 最小为4cm×3cm。

1.2 手术方法

1.2.1 皮瓣的设计:

术前用Doppler探测仪或彩色超声多普勒探测腹壁下动脉的走行及其穿支的位置。以探测到的穿支为中心设计皮瓣, 根据创面大小适当放大设计皮瓣。设计的皮瓣宽度最好适合供区能直接闭合, 若创面很大, 可以调整设计皮瓣长宽方向, 也可以设计成分叶皮瓣或多块皮瓣组合移植。皮瓣长轴可以为传统的斜行或纵行, 也可以改良设计为以下腹部为主的横行皮瓣。

1.2.2 手术步骤:

根据设计, 首先切开皮瓣外侧缘的皮肤和皮下组织, 由外向内在腹外斜肌表面掀起皮瓣直到腹直肌鞘外侧缘。仔细寻找穿过腹直肌前鞘浅面的较粗的穿支, 以其中1～2支较粗的穿支为中心调整设计皮瓣。循穿支切开前鞘, 逆行分离穿支周围的肌纤维至腹壁下血管的主干, 保持腹直肌完整, 保留肋间神经肌支。遇到皮瓣皮下脂肪肥厚而受区创面又比较表浅时, 则在血管蒂断蒂前显微镜下仔细分离解剖穿支的真皮下血管支, 然后均匀修薄皮下浅筋膜脂肪, 可仅保留真皮下2～4 mm厚细小脂肪颗粒。皮瓣游离后移植于受区创面, 在手术显微镜下分别吻合供受区的动静脉, 供区创面尽量直接缝合。

2 结果

36例穿支皮瓣顺利成活, 创口均一期愈合, 皮瓣无任何坏死。1例皮瓣远端部分坏死, 坏死的创面经过换药愈合。随访6～36个月, 皮瓣血运良好, 质地柔软。7例修薄的皮瓣修薄前厚约2.5～5.8cm, 修薄后厚约4～7mm, 外形美观无臃肿。36例皮瓣供区直接闭合, 仅1例供区无法完全闭合, 采用断层皮片移植, 成活的皮片后期在色泽、弹性和外形方面与供区正常皮肤有较明显差异。供区均未见腹壁疝、膨隆、腹壁薄弱等并发症发生, 未切取肌瓣的供区腹直肌肌力均恢复正常。28例供区为斜行的创口中有17例后期均有较明显瘢痕增生, 其中有5例两侧腹壁外形不对称。9例供区为横行的创口后期均无明显瘢痕增生, 腹壁外形损害很小。

3 讨论

3.1 皮瓣设计和切取注意事项

腹壁下动脉进入腹直肌鞘后陆续发出肌皮穿支, 穿支穿出点主要分布在腹直肌鞘区。穿支大致分布为内侧列和外侧列, 穿支集中分布于脐周和脐上区, 脐下区穿支数量较少[4]。术前可先行多普勒超声血流仪或者彩色多普勒探测, 明确腹壁下动脉走行及其穿支位置。以1～2支穿支为中心预设计皮瓣, 切开皮瓣一侧明确穿支具体位置和粗细后选取其中1～2支较粗的穿支为中心调整设计皮瓣。当皮瓣面积很大或者很长时, 尽量使皮瓣的长轴与穿支血管的走行方向一致, 可以尽量切取2～3支较粗的穿支, 或者可以调整设计为分叶皮瓣。穿支皮瓣血运和抗感染能力较传统皮瓣差, 不能填塞空腔。当创面有空腔时, 可以嵌合切取部分腹直肌肌瓣来填塞。腹壁下动脉穿支直径≥0.5mm平均达7.8支[4], 穿支腹直肌内走行距离较长, 可灵活设计切取多叶皮瓣。穿支穿出腹直肌前鞘前有时紧贴腹直肌前鞘下壁走行一小段距离, 在切开穿支周围的腹直肌前鞘时要小心分离, 注意不要误伤穿支血管。

3.2 如何减少供区损害

腹壁下动脉穿支皮瓣供区要求不切取腹直肌前鞘, 尽量不切断或者少切断腹直肌, 保留腹直肌完整性, 较传统的腹直肌肌皮瓣不仅较薄而柔软, 更主要的是保留了腹直肌功能, 减少了供区的外观和功能损害, 可以防止供区发生腹壁疝、膨隆和腹壁薄弱等并发症[5]。若皮瓣需要切取多支穿支时, 则往往需要切断部分腹直肌肌纤维, 所以尽量选取毗邻比较近而且同列的穿支, 这样解剖穿支时可以尽量少切断一些肌纤维。皮瓣面积设计不宜过大, 宽度不宜超过12～14cm, 以便于供区直接缝合。供区创面尽量直接闭合, 因为创面植皮愈合后在弹性、色泽上有明显差异, 影响美观。传统腹部皮瓣的供区创口通常为纵斜行, 当创口张力比较大时往往会遗留比较宽而明显的瘢痕, 而且很长时间影响两侧腹壁和脐的对称性。腹部皮肤的生理纹理为横行, 下腹部皮肤最松弛, 可以将皮瓣设计为横行, 皮瓣主要位于下腹部, 有利于减少供区创口的瘢痕增生和腹壁不对性。下腹部穿支比较少, 下腹部横行皮瓣的主要穿支通常位于皮瓣上极, 所以皮瓣面积不宜过大, 也不适合进行完全均匀修薄。供区还可以采用皮下美容缝合减少瘢痕增生。

3.3 皮瓣的显微削薄

腹部是皮下脂肪最容易堆积肥厚的部位。当体型肥胖时, 腹壁下动脉穿支皮瓣皮下脂肪十分肥厚, 对于修复表浅创面则显得臃肿难看。这种皮下脂肪肥厚的皮瓣可以在血管蒂断蒂前进行均匀修薄, 重点是显微镜下分离解剖穿支的真皮下血管支, 真皮下血管支分离保护好后皮下脂肪就容易进行均匀修薄, 可以一期削薄至仅保留真皮下血管网薄层细小脂肪颗粒, 皮瓣厚度可以达到4mm。当腹壁脂肪特别肥厚时, 穿支的真皮下血管支往往比较细小, 皮瓣完全修薄则比较困难[6]。

摘要：目的 总结游离腹壁下动脉穿支皮瓣移植修复四肢皮肤软组织缺损的临床应用经验。方法 临床应用37例游离腹壁下动脉穿支皮瓣移植修复四肢皮肤软组织缺损。28例皮瓣长轴设计为传统的斜行, 9例为下腹部横行设计。有7例皮下脂肪肥厚的皮瓣术中进行了均匀显微修薄。结果 36例穿支皮瓣完全成活, 1例皮瓣远端部分坏死, 坏死的创面经过换药愈合。随访6～36个月, 皮瓣血运良好, 质地柔软。7例修薄的皮瓣厚约4～6mm, 外形美观无臃肿。供区为斜行的创口中有17例后期均有较明显瘢痕增生, 其中有5例两侧腹壁外形不对称。9例供区为横行的创口后期均无明显瘢痕增生, 腹壁外形损害很小。结论 腹壁下动脉穿支皮瓣具有供区隐蔽且损伤小、可切取面积大、可灵活切取分叶皮瓣和可显微修薄等很多优点, 是修复四肢皮肤软组织缺损的理想皮瓣之一, 将皮瓣长轴改为下腹部横行设计对供区外观损害更小。

关键词：穿支,皮瓣,修复,腹壁下动脉,显微外科

参考文献

[1]Koshima I, Soeda S.Inferior epigastric artery skin flaps withoutrectus abdominis muscle[J].Br J PlastSurg, 1989, 42 (6) :645-648.

[2]唐举玉, 罗令, 何洪波, 等.小儿腹壁下动脉穿支皮瓣移植修复足踝部软组织缺损[J].中华显微外科杂志, 2008, 31 (4) :249-252.

[3]Figus A, Canu V, Iwuagwu F C, et al.DIEP flap with implant:afurther option in optimising breast reconstruction[J].J PlastReconstr Aesthet Surg, 2009, 62 (8) :1118-1126.

[4]杨红岩, 徐军, 靳小雷, 等.腹壁下动脉穿支皮瓣血管穿支及感觉神经的应用解剖[J].中华整形外科杂志, 2004, 20 (1) :27-29.

[5]Egeberg A, Rasmussen MK, S rensen JA.Comparing the donor-site morbidity using DIEP, SIEA or MS-TRAM flaps for breastreconstructive surgery:A meta-analysis[J].J Plast Reconstr AesthetSurg, 2012, 65 (11) :1474-1480.

腓动脉穿支皮瓣游离 篇3

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2008年6月~2012年6月收治61例应用腓动脉穿支皮瓣修复小腿足踝部的患者的临床资料, 其中男34例, 女27例;年龄8~71 (36.4±8.1) 岁;创伤性软组织缺损49例, 电烧伤12例。术前是否应用超声多普勒探测血流分为对照组及观察组, 其中对照组31例, 观察组30例, 两组患者在性别组成、年龄差异、病情严重程度等一般资料无统计学意义 (P>0.05) 。

1.2 入选及排除标准

入选标准:腓动脉及其穿支点无损伤;排除标准:皮肤缺损区过大, 筋膜蒂超过10cm适合做腓肠神经营养血管筋膜蒂皮瓣以及其他游离皮瓣抑制者;有严重高血压、心脏病、糖尿病等患者;严重肝肾功能障碍, 不能耐受手术者。

1.3 方法

根据皮损区面积的大小选取合适的腓动脉穿支岛状皮瓣, 观察组术前选用日本林电气公司生产的型号为Es-100v3双向多普勒血流探测仪行超声多普勒血流探测腓动脉穿支血管, 测出血流速度及波形, 然后测量所需皮瓣蒂长度及所需皮瓣的面积, 行手术治疗, 在术中探查穿支血管的位置, 在不影响血运的前提下, 准确测量血管直径和蒂的长度, 术后注意观察皮瓣血运的变化;对照组患者术前未做腓动脉穿支血流的探测, 其余步骤与对照组相同。

1.4 观察指标

记录多普勒探测的穿支动脉内径、血流速度、术中所见血管蒂的长度及皮瓣血运情况, 计算其成活率。

1.5 统计学处理

采用SPSS 17.0软件进行分析, 进行t检验及χ2检验, P<0.05为具有统计学差异。

2 结果

观察组术中测得穿支动脉起始处内径平均为0.92±0.21mm, 收缩期峰值流速 (PSV) 平均为0.18±0.07m/s, 皮瓣筋膜蒂长度平均为8.31±3.34cm, 皮瓣成活30例, 成活率为100%;对照组术中测得皮瓣筋膜蒂长度为5.13±2.42cm, 皮瓣成活27例, 成活率为90%, 两组皮瓣筋膜蒂长度及皮瓣成活率相比较均具有统计学意义 (P<0.05) 。

3 讨论

随着交通事业的迅猛发展, 车祸致肢体创伤的发病率逐年增高, 而足踝部外伤更是常见, 其中有很大一部分患者会有相应部位的软组织挫伤、皮肤缺损, 造成肌腱、骨质的外露。临床上对于这类疾病采取皮瓣覆盖移植的方法进行治疗, 常用的皮瓣有穿支皮瓣、肌皮瓣、游离轴型皮瓣等[2], 其中穿支皮瓣是目前最理想的临床应用皮瓣。腓动脉穿支皮瓣是最常用的穿支皮瓣之一, 其有可切取范围大、血管蒂长、皮肤质地好等特点, 可以较好的修复足踝部的皮损区[3]。

应用超声多普勒血流探测可准确选取皮瓣旋转点。比较低位的皮瓣旋转点, 在相同皮瓣蒂长的情况下可以修复更远更大的足踝部皮肤软组织缺损。选取腓动脉穿支非常重要, 如果不能选择合适的穿支, 将无法完全修复创面。确认腓动脉穿支点有很多方法, 如解剖的临床经验、彩色超声的定位以及多普勒血流探测仪等[4], 很多时候血管会有变异发生, 单纯依靠解剖学的临床经验不能找到合适的穿支, 而彩色超声定位只能找到大口径穿支, 而且不能保证其质量, 对血管吻合产生不利的影响。

应用超声多普勒血流探测可以准确了解穿支血流速度。多普勒血流探测能够确定穿支血管血流速度, 血管内血液的流速反映其血管口径。在选择腓动脉穿支时, 如果选择血液流速较慢的血管作为吻合支, 表明其直径已经很细, 吻合血管所造成的血管内膜损伤及低流速的血流, 均会加大血栓形成的风险[5], 从而影响皮瓣的成活。而应用多普勒血流探测发现穿支内流速较快时, 则表明该血预留的空间大, 增加了皮瓣血管蒂与皮损区血管吻合的长度, 利于医师的显微操作, 保证了皮瓣的成活率[6]。

综上所述, 选择一定血流速以上的腓动脉穿支, 其皮瓣更容易成活, 由于血管蒂长, 更增加了皮瓣所修复的范围, 表明超声多普勒血流探测在设计腓动脉穿支岛状皮瓣时有着重要的作用, 规范的术前穿支超声血流探测值得推广。

摘要：目的 探讨超声多普勒血流探测在腓动脉穿支岛状皮瓣设计中的临床应用价值。方法 选取我院2008年6月～2012年6月收治61例应用腓动脉穿支皮瓣修复小腿足踝部患者的临床资料, 根据术前是否应用超声多普勒探测血流分为对照组及观察组, 其中对照组31例, 观察组30例。对照组术前未应用超声检测皮瓣血管;观察组术前经多普勒血流探测并测出其速度及波形。结果 观察组术中测得穿支动脉起始处内径平均为0.92±0.21 mm, 收缩期峰值流速 (PSV) 平均为0.18±0.07m/s, 皮瓣筋膜蒂长度平均为8.31±3.34cm, 皮瓣成活30例, 成活率为100%, 术中测得皮瓣筋膜蒂长度为5.13±2.42cm;对照组皮瓣成活27例, 成活率为90%。两组皮瓣筋膜蒂长度及皮瓣成活率相比较均具有统计学意义 (P<0.05) 。结论 应用超声多普勒血流探测能够选择一定流速的腓动脉穿支作为血管蒂, 能够显著提高皮瓣成活率。

关键词：多普勒血流探测,腓动脉穿支,血流速度,岛状皮瓣

参考文献

[1]周虹, 谭谦.股前外侧皮瓣穿支血管探测技术的研究进展[J].东南大学学报:医学版, 2011, 30 (5) :788～792.

[2]刘会仁, 李瑞国, 高顺红, 等.股前外侧皮瓣的多普勒探测研究和设计改进[J].中国修复重建外科杂志, 2006, 20 (7) :722～724.

[3]毛驰, 彭歆.超声多普勒血流仪在游离腓骨瓣皮岛设计中的应用[J].现代口腔医学杂志, 2001, 15 (6) :442～444.

[4]周虹, 谭谦, 刘闪, 等.股前外侧皮瓣穿支动脉定位方法的研究及临床应用[J].中国美容整形外科杂志, 2011, 22 (10) :591～597.

[5]冯瑞铮, 赵宇芳, 陈武, 等.高频超声在15例轴型皮瓣术前设计中的应用[J].山西医科大学学报, 2010, 41 (5) :467～470.

腓动脉穿支皮瓣游离 篇4

1 方法

1.1 纳入及排除标准

1.1.1纳入标准

1只要文献的主要目的是评价DIEP或TRAM术后并发症, 都有可能入选。2所选文献必须明确描述各种皮瓣的数目, 其中每篇文献中DIEP与TRAM各自的总数不得小于10例。3文献中需至少对以下并发症中的一种进行相关描述:1受区皮瓣的并发症:血管危象、脂肪坏死、局部皮瓣坏死、全部皮瓣坏死。2供区的并发症:腹壁疝及腹部彭隆。4限制的时间段为1990年1月~2012年1月, 限制语种为:英语与中文。

1.1.2排除标准

去掉重复文献后, 通过阅读文献的摘要, 初步排除摘要、病例报道、评论、会议、信件、综述类文献以及报道新的手术技术、动物与尸体的研究、及关于解剖与生理研究类文献。进一步仔细阅读通过初步筛选后文献全文, 若有同一作者多篇文献对同一并发症的描述, 选取皮瓣总数多的一篇纳入, 以避免样本重复而增大分析结果的误差。但同作者的文献对不同并发症的比较研究仍可纳入。

1.2 检索策略

参照Cochrane协作网的建议检索策略, 计算机检索PUBMED、EMBASE、SCIENCEDRICE、OVID、万方数据库1990 年1 月~2012 年1 月关于DIEP和TRAM的相关文献, 限制语种为:英语与中文。其中英语文献的检索词为:“DIEP”、“deep inferior epigastric artery”、“TRAM”、“free transverse rectus abdominal myocutaneous”、“flap”。中文文献的检索关键词为:腹壁下动脉穿支皮瓣、腹壁下动脉、游离横行腹直肌肌皮瓣。对所有检索到的文献, 通过阅读其参考文献目录扩展检索范围, 以尽量增加文献资料。

1.3 评价方法

文献的选择与数据的提取:由两名评价者独立根据预定的纳入及排除标准筛选文献、提取资料并交叉核对, 确保文献提取和资料分析的结果具有一致性。如果存在分歧则通过讨论或征求第三方的意见解决。文献质量的评价:若纳入随机研究, 按照GRADE系统提供的文献质量评估标准[9]。若纳入的为非随机研究, 则在结果中说明。

1.4 统计学方法

所有提取的数据都输入到由Cochrane协作网提供的Rv Man5.0 统计分析软件进行Meta分析, 选用效应指标相对危险度 (RR) 及其95%可信区间 (CI) 对数据的分析结果进行描述。在Meta分析前对所选数据的进行齐性检验, 若P >0.05, I2<50%, 可认为多个独立研究具有同质性, 选用固定效应模型 (fixed effect model) 计算其合并统计量;若P <0.05, I2<50%, 则认为它们之间同质性较差。需尽可能找出它们异质性的来源, 在排除异质性原因后, 选择随机效应模 (random-effects model) 进行Meta分析, 森林图中Test of overall effect显示:P <0.05 认为差异有显著性。运用漏斗图对纳入文献进行偏倚检验。

2 结果

2.1 检索结果及纳入文献

根据检索策略, 共检索到相关文献1 501 篇。通过去重后, 剩下的文献根据纳入与排除标准进行筛选, 其中有两篇文献[5，10]为同一作者, 但它是分别对供区的并发症及皮瓣本身相关并发症的比较研究, 在分析时并不会产生样本的重复, 所以这两篇文章可同时纳入。最终12 篇文献[3,5,6,7,8,10,11,12,13,14,15,16]被纳入, 全部为英语文献。各纳入文献的基本情况见表1。纳入的文献均为前瞻性或回顾性队列研究, 无随机或半随机研究, 但大部分文献对患者的基本情况 (年龄、体质量等) 都进行了评估, 样本量也通过统计学方法进行了评估。

2.2 Meta分析结果

2.2.1受区皮瓣的主要并发症

1血管危象:血管危象为皮瓣移植术后早期主要并发症, 共有5个研究[3,5,6,7,12]比较了DIEP与TRAM术后皮瓣发生血管危象的情况。皮瓣总数为1 288例。其中DIEP总数为580例, TRAM的总数为708例。判断研究间的同质性, 结果显示P=0.50>0.05, I2=0%<50%, 可认为研究间具有同质性, 故采用固定效应模型 (fixed effect model) 进行分析。结果显示两方法术后血管危象的发生率有显著性差异 (RR=2.48, 95%CI 1.23~5.00, Z=2.55, P=0.01<0.05) , 表明DIEP比TRAM移植术后发生血管危象的危险明显增高 (如图1) 。该研究的漏斗图图形基本对称, 可认为各研究间的偏倚较小 (如图2) 。

2脂肪坏死:共有10 个研究[3,6,7,8,11,12,13,14,15,16]对DIEP与TRAM术后脂肪坏死的发生率进行了比较。纳入研究的皮瓣总数为1 977 例, 其中DIEP总数为719例;TRAM的总数为1 258 例。判断各研究间的同质性, 分析结果显示P =0.16>0.05, I2=32%<50%, 可认为各研究间具有同质性, 选择固定效应模型进行分析, 结果显示RR=1.77, 95%CI 1.38~2.28, Z=4.48, P<0.01 (如图3) , 差异有显著性。表明相比于TRAM, DIEP术后增加了脂肪坏死的发生率。该研究的漏斗图图形基本对称, 可认为各研究间的偏倚较小 (如图4) 。

3皮瓣局部坏死:共有7 个研究[3,7,8,11,12,13,15]对DIEP与TRAM术后皮瓣局部坏死的发生率进行了比较。纳入研究的皮瓣总数为1 477 例, 其中DIEP总数为508 例, TRAM的总数为969 例。各研究间的同质性判断结果显示P =0.23>0.05, I2=25%<50%, 各研究间具有同质性, 故选择固定效应模型进行Meta分析, 结果显示DIEP比TRAM移植术后发生局部皮瓣坏死的相对危险度增高, 但二者的差异无显著性 (RR=1.70, 95%CI 0.92~3.14, Z =1.69, P =0.09>0.05) (如图5) 。该研究的漏斗图图形基本对称, 可认为各研究间的偏倚较小 (如图6) 。

4皮瓣完全坏死:共有9 个研究[3,6,7,10,11,12,13,14,15]对DIEP与TRAM术后皮瓣完全坏死的发生率进行了比较。纳入研究的皮瓣总数为2 014 例, 其中DIEP总数为740 例, TRAM的总数为1 364 例。各研究间的同质性判断结果显示P =0.76>0.05, I2=0%<50%, 研究间具有同质性, 故选择固定效应模型进行Meta分析。结果显示二者术后皮瓣全部坏死的发生率有明显的差异 (RR=2.55, 95% CI 1.19~5.49, Z =2.40, P =0.02<0.05) 。表明DIEP比TRAM移植术后发生皮瓣完全坏死的危险明显增高 (如图7) 。该研究的漏斗图图形基本对称, 可认为各研究间的偏倚较小 (如图8) 。

2.2.2供区主要并发症

供区的并发症主要为腹壁膨隆和腹壁疝, 共有7个研究[3,5,6,7,12,14,15]比较了DIEP与TRAM术后供区腹部膨隆和腹壁疝的发生率。纳入研究的皮瓣总数为1 081例, 其中DIEP总数为437例, TRAM的总数为644例。判断研究间的同质性, 分析结果显示P=0.49>0.05, I2=0%<50%, 研究间具有同质性, 选择固定效应模型进行Meta分析。结果显示二者术后腹壁疝及腹壁膨隆的发生率差异有显著性 (RR=0.52, 95%CI 0.32~0.85, Z=2.60, P=0.009<0.05) 。表明DIEP相比TRAM术后供区腹壁疝及腹壁膨隆的发生率明显下降 (如图9) 。该研究的漏斗图图形基本对称, 可认为各研究间的偏倚较小 (如图10) 。

3 讨论

3.1 皮瓣本身相关并发症分析

DIEP不携带深筋膜和腹直肌, 在分离腹直肌时, 为减少对腹壁的损伤, 需把穿支从肌肉中分离出来, 这样延长了手术时间, 增加了手术风险。相比于TRAM, DIEP的血液供应相对下降, 这可导致术后受区皮瓣的并发症发生率明显增加[17]。BAUMANN等[16]比较了携带不同数目穿支的皮瓣术后脂肪坏死的发生率, 发现皮瓣穿支数目保留多, 发生脂肪坏死风险明显降低。KROLL等[11]比较了TRAM与DIEP术后受区皮瓣的相关并发症发生率, 发现TRAM部分坏死发生率2.2%, 脂肪坏死发生率12.9%;而DIEP部分坏死与脂肪坏死的发生率分别为16.1%与29.0%, 差异有显著性。本组的Meta分析结果显示DIEP发生脂肪坏死的危险度接近2倍于TRAM (RR=1.77, 95%CI 1.38~2.28, Z=4.48, P<0.001) ;而皮瓣完全坏死的相对危险更高, 结果显示超过了2倍 (RR=2.55, 95%CI 1.19~5.49, Z=2.40, P=0.02<0.05) ;皮瓣部分坏死的发生率也明显增加, 但并没有显著性差异。DIEP携带的穿支数目减少, 容易导致血管蒂卡压、扭转, 增加了血管危象的发生率, 本研究结果显示:RR=2.48, 95%CI 1.23~5.00, 两者的差异有显著性。可认为DIEP比TRAM移植术后血管危象的发生率增高。遗憾的是, 纳入的文献中没有把血管危象分成静脉危象和动脉危象进行分别比较, 不能得出DIEP与TRAM术后静脉危象和动脉危象发生率的差异。

3.2 供区相关并发症分析

TRAM是一种取自于腹壁的传统皮瓣。由于它需携带腹直肌, 所以在切取该皮瓣时对腹直肌损伤大, 术后发生腹壁疝与腹部膨隆的可能性明显增高[18]。为了减少供区损伤, 1989 年KOSHIMA等[19]首先报道了DIEP的临床应用, 使得在切取腹壁皮瓣时无需再携带腹直肌成为可能。BLONDEEL[20]对100例DIEP进行了回顾性总结, 发现该皮瓣通过保留腹直肌而抛弃了肌皮瓣的最大缺点, 明显减少了皮瓣供区的损害。笔者对7 篇文献进行综合分析, 结果显示RR=0.52, 95%CI 0.32~0.85, P =0.009<0.05, 差异有显著性。相比TRAM, DIEP术后供区腹壁疝及腹壁膨隆的发生率明显下降。

3.3 本研究的优缺点

Meta分析能通过查阅相关文献来增加样本量进行比较分析, 降低了因样本数量少而导致分析结果不准确的缺点。但也容易产生纳入文献不全, 导致分析结果具有片面性。为避免遗漏主要的相关文献, 笔者采取了广泛的检索策略, 同时制定严格的评价、纳入及排除标准。但是本研究纳入的文献都是英文文献, 这样容易产生出版偏倚和语言偏倚, 这样的偏倚会导致收集的阳性结果的文章偏多。尽管有偏倚, 但具体会对真实结果产生多大影响, 以及会不会对前瞻性队列研究和病例报告产生影响还不得而知。目前并没有这方面的随机对照试验 (RCT) 文献。本文只能从搜索到的前瞻或回顾性研究中进行分析比较, 尽管这些文献存在异质性较大的问题, 但经过各种处理后异质性的问题可以得到一定程度的解决。本研究运用漏斗图对各并发症的发生率分别进行发表偏倚检验, 结果显示各研究间的偏倚较小。尽管Meta分析能提高对于治疗效应估计的精确性, 但它并不能消除来自文章的研究设计和患者类型等自身的偏倚。所以对本文中的结果理解应该谨慎, 对两组之间的差异要结合具体情况来分析。相对于DIEP而言, TRAM种类繁多, 根据该皮瓣根据肌肉的分离程度可分为不同的类型[12，14], 其间的差异也可能更大。本文只提供一个DIEP与TRAM的总体比较, 如果需要更详细的信息, 最好还是应该进行亚组比较, 例如将MS-2 型TRAM与DIEP进行比较, 这样可能获得更为详细的信息。CHEN等[13]指出相较于MS-2型TRAM, DIEP术后皮瓣本身相关并发症的发生率并没有增加, 二者之间差异并没有显著性。TAKEISHI等[14]通过比较MS-2 型TRAM与DIEP术后并发症的发生率, 发现二者对供区的损伤及脂肪坏死差异无显著性。

DIEP是在TRAM基础上发展而来的一种新型皮瓣, 该皮瓣不切取深筋膜和腹直肌, 明显降低了腹壁供区并发症的发生率, 但可能会增加受区皮瓣血管危象、脂肪坏死、皮瓣部分坏死及完全坏死的发生率。DIEP自身并发症发生率高于TRAM, 除了与穿支携带的数目减少有关外, 更为重要的是可能因为穿支的解剖和处理技术有欠成熟。虽然穿支皮瓣代表了皮瓣外科发展方向, 但临床具体应用时应以皮瓣成活、提高受区修复质量为第一原则, 这一目标一旦实现, 可探索如何进一步减少皮瓣供区外观和功能的损害。穿支皮瓣存在明显的学习曲线, 术者应根据自己的技术水平量力而行, 不宜盲目应用DIEP。

摘要：目的 探讨游离腹壁下动脉穿支皮瓣 (DIEP) 与横行腹直肌肌皮瓣 (TRAM) 术后并发症发生率的差异。方法 参照Cochrane协作网的建议检索策略, 计算机检索PUBMED、EMBASE、SCIENCEDRICE、OVID、万方数据库1990年1月2012年1月关于DIEP和TRAM的相关文献, 由两名评价者独立选取试验, 提取数据。运用Cochrane协作网提供的RvMan5.0统计学分析软件对结果进行分析, 比较DIEP与TRAM术后血管危象、脂肪坏死、局部皮瓣坏死、皮瓣完全坏死、腹部膨隆及腹壁疝发生率的差异。结果 最终纳入12篇文献, META分析结果显示:与TRAM相比, DIEP移植术后发生血管危象、脂肪坏死、皮瓣完全坏死的危险度明显增高, 差异有显著性 (血管危象:RR=2.48, 95%CI 1.235.00, Z=2.55, P=0.01<0.05;脂肪坏死:RR=1.77, 95%CI 1.382.28, Z=4.48, P<0.001;皮瓣完全坏死:RR=2.55, 95%CI 1.195.49, Z=2.40, P=0.02<0.05) ;术后发生局部皮瓣坏死的危险增高, 但差异无显著性 (RR=1.70, 95%CI 0.923.14, Z=1.69, P=0.09>0.05) ;术后供区发生腹部疝与腹壁膨隆的危险明显下降 (RR=0.52, 95%CI 0.320.85, Z=2.60, P=0.009<0.05) , 差异有显著性。结论相比TRAM, DIEP减少了供区的损伤, 但增加了皮瓣本身相关并发症的发生危险。