筋膜蒂皮瓣

筋膜蒂皮瓣（精选6篇）

筋膜蒂皮瓣 篇1

摘要：目的 探讨筋膜蒂皮瓣与腹部带蒂皮瓣修复手指皮肤软组织缺损的效果。方法 46例手指皮肤软组织缺损患者,随机分为实验组和对照组,每组23例。实验组采用筋膜蒂皮瓣进行修复,对照组采用腹部带蒂皮瓣进行修复。对比两组患者的临床疗效。结果 实验组各项指标均优于对照组(P<0.05)。实验组恢复效果优于对照组(P<0.05)。结论 手指皮肤软组织缺损采用筋膜蒂皮瓣修复的效果明显优于腹部带蒂皮瓣修复,值得临床广泛推广和应用。

关键词：皮肤软组织缺损,筋膜蒂皮瓣,腹部带蒂皮瓣

手是人类工作和生活过程中最容易受伤的器官,各种创伤容易造成手指皮肤的软组织缺损,有时还会出现骨关节、血管、肌腱等组织外露,严重影响手指的正常功能。在软组织缺损修复时,单单闭合创面是远远不够的,还要关注其功能恢复、美观程度和手指的感觉等[1]。临床上修复手法较多,传统的游离皮瓣修复修复手术时间长,皮瓣极易出现坏死。邻指皮瓣修复操作简单,但是需要进行二期手术断蒂,还容易造成邻指损伤。筋膜蒂皮瓣修复和腹部带蒂皮瓣修复是目前常用的修复方式,其修复效果较好,患指功能恢复较为理想。为探讨筋膜蒂皮瓣与腹部带蒂皮瓣修复手指皮肤软组织缺损的效果,本研究对本院收治的手指皮肤软组织缺损患者采用两种皮瓣修复手术进行修复,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2014年12月~2015年12月收治的手指皮肤软组织缺损患者46例,随机分为实验组和对照组,每组23例。实验组男17例,女6例;年龄23~63岁,平均年龄(34.8±10.6)岁;其中热烧伤7例,机器损伤16例。对照组男16例,女7例;年龄22~62岁,平均年龄(33.9±10.2)岁;其中热烧伤6例,机器损伤17例。两组患者性别、年龄等一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。[2]

1.2方法两组患者均采取平卧位,采用指根部或臂丛神经阻滞进行麻醉,清洗伤口并消毒、止血。清理异物和严重挫伤组织。皮瓣设计面积要大于软组织缺损面积的10%左右。实验组患者采用筋膜蒂皮瓣进行修复,末节手指缺损时,皮瓣设计选择在中节、近节指背部位,以手指优势侧指的动脉指横纹末端的连线为轴,旋转点不宜超过中节的中段,中节旋转点不宜超过远侧指间的关节部位。按照设计切开四周皮肤,除蒂部的皮肤切至真皮层外,其他切至腱膜浅面,切开时要避免重复切割和损伤腱膜。之后掀起皮瓣到蒂部,留取0.6 cm左右的筋膜作为皮瓣蒂,切开蒂部远端的皮肤,向两侧分离0.5 cm,以免挤压蒂部。游离皮瓣筋膜蒂至远端,在腱膜下进行剥离[2]。带止血完成后旋转皮瓣180°,覆盖在软组织缺损部位后缝合,放置引流条。供瓣区创面采用取中厚皮片移植。术后采用凡士林纱布覆盖创面,及时换药,采用抗生素改善微循环,2周后拆线。对照组患者采用腹部带蒂皮瓣进行修复,在下腹部设计皮瓣,皮瓣蒂尽量保留血管近端,切开皮肤到深筋膜浅层,根据伤处软组织的厚度修剪皮瓣,但是需要保留一定厚度的皮下组织,以免造成蒂部损伤。采用连续外翻缝合近蒂部的创缘,再覆盖软组织缺损部位,缝合、包扎。采用宽绷带将前臂和腹部固定。2周后拆线。

1.3 观察指标及疗效判定标准

对比两组患者手指的屈伸功能、溃疡、皮瓣两点辨别觉距离及患指恢复情况。优:患者手指功能正常,无溃疡情况发生,两点辨别觉距离<10 mm;良:患者手指功能基本正常,无溃疡情况,两点辨别觉距离<10 mm;差:患者手指功能存在障碍,有溃疡,两点辨别觉距离>10mm。

1.4 统计学方法

采用SPSS19.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示,采用t检验;计数资料采用χ2检验,等级资料采用秩和检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

实验组患者屈伸功能受限2例,不受限21例;出现溃疡2例,无溃疡21例;两点辨别觉距离(7.32±0.46)mm;对照组患者屈伸功能受限8例,不受限15例;出现溃疡15例,无溃疡8例;两点辨别觉距离(12.53±0.42)mm;实验组各项指标明显优于对照组(P<0.05)。实验组恢复优13例,良9例,差1例;对照组恢复优0例,良9例,差14例;实验组恢复效果优于对照组(P<0.05)。

3 讨论

筋膜蒂皮瓣在四肢较为多见,供血以微细血管网为主,其是随意型筋膜皮瓣。筋膜蒂皮瓣切取简单,无需吻合血管,切取的成功率较高,不会破坏主要血管,并且不易创伤供区,修复后患指比较美观,屈伸功能恢复良好,患指不易溃疡,安全可靠[3]。筋膜蒂皮瓣修复要对患处彻底清创,尽量保护蒂部,皮瓣分离要在腱膜上,蒂部剥离要在腱膜下并附带浅静脉。在覆盖创面时皮肤隧道要尽量宽松,以免卡压蒂部。皮瓣属于非生理性皮瓣,其内部没有知名血管供血,因此不宜烤灯。本研究结果显示,实验组各项指标均明显优于对照组,实验组患者恢复效果明显优于对照组,差异均具有统计学意义(P<0.05)。

综上所述,手指皮肤软组织缺损采用筋膜蒂皮瓣修复的效果明显优于腹部带蒂皮瓣修复,值得临床广泛推广和应用。

参考文献

[1]张兆毅,刘有玉,李子华,等.指侧方逆行筋膜蒂皮瓣修复指端缺损的临床应用.大家健康,2013,7(10):1054.

[2]李海雷,赵亮,刘井达,等.掌背动脉皮支筋膜蒂皮瓣修复手指皮肤缺损.中国医学创新,2013,10(21):109-110.

[3]杨颇,宋开芳,李青松,等.改良的逆行指背筋膜蒂皮瓣修复指端皮肤缺损.创伤外科杂志,2013,15(3):244-246.

筋膜蒂皮瓣 篇2

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组男6 例, 女2 例, 年龄18～54 岁。病因:交通事故伤5 例, 机器绞伤2 例, 压砸伤1 例。修复足背3 例, 足底2 例, 足底合并外侧足背2 例, 足底合并内侧足背1 例。所有病例均有不同程度的骨、肌腱等组织外露, 皮肤缺损面积23 cm×10 cm～26 cm×14 cm。切取皮瓣面积最小25 cm×11 cm, 最大28 cm×13 cm, 均采用择期修复。

1.2 手术方法

选择硬膜外麻醉, 上止血带, 彻底清除创面肉芽及周边瘢痕组织, 严格扩创, 按皮肤缺损的范围调整切取皮瓣的大小, 皮瓣的切取应比受区放大15%～20%。皮瓣设计, 以窝中点至跟腱与外踝连线的中点为轴心线, 皮瓣旋转轴点最低可在外踝后上方3～4 cm, 根据受区面积及形状在皮瓣轴心线上设计皮瓣。皮瓣近端可在横纹下1～2 cm。在窝下作纵行切口, 切开皮肤、皮下组织直达深筋膜下间隙, 将腓肠神经和小隐静脉切断, 包含在皮瓣内。在深筋膜下间隙由近及远向皮瓣蒂部解剖。按设计划线, 做蒂部皮肤切口, 保留1～2 cm宽的皮桥, 在真皮下向两侧各游离1～2 cm, 使腓肠神经小隐静脉筋膜蒂的宽度在4～5 cm。至蒂部时应特别小心, 辨清腓动脉在外侧肌间隔发出的最远侧穿支, 防止损伤。除蒂部外完全把皮瓣游离后, 放松止血带, 观察血循环, 一般1 min内皮瓣末端即有鲜红渗血。将皮瓣旋转180°经明道转移至受区, 供区游离植皮闭合创面。术后石膏托固定制动。

2 结 果

本组8 例, 术后随访6个月～1.5年, 6 例术后皮瓣全部存活, 2 例术后皮瓣远端有1～2 cm皮缘坏死 (经换药后创面愈合) 。因切取皮瓣面积较大, 供区均采用游离植皮闭合供区创面, 供区均一期愈合。

3 讨 论

足踝部严重创伤后骨、关节、肌腱外露, 创面难以愈合, 如关节挛缩、瘢痕增生常影响足、踝的功能。临床上常采用吻合血管的皮瓣移植或行小腿内、外侧岛状皮瓣修复, 手术操作较复杂且损害下肢主要的血管。近年来我们在应用腓肠神经血管蒂逆行皮瓣修复小腿及足踝部软组织缺损[1]的基础上, 通过改进切取皮瓣的方法, 使切取皮瓣面积更大, 满足了足部大面积软组织缺损创面的修复。该皮瓣手术操作简单, 无需吻合血管, 成活率高。皮瓣厚薄适中, 修复足部创面不臃肿。本组8 例病人, 6 例术后皮瓣全部存活, 2 例手术后皮瓣远端有1～2 cm皮缘坏死 (经换药后创面愈合) 。足踝功能恢复良好。

外踝与足跟之间血管网密集, 有腓动脉与胫后动脉的交通支、腓动脉外踝后上穿支及外踝后动脉[2], 所以在切取皮瓣时为保证皮瓣的血供, 皮瓣的筋膜蒂应尽可能宽, 一般在4～5 cm。增加皮瓣蒂部筋膜宽度, 即增加了蒂部血管的数量, 保证了皮瓣动脉血供, 也利于静脉回流[3]。该皮瓣最大切取面积尚不能确定, 1998年戴善和等[4]报告皮瓣最大切取面积不宜超过12 cm×17 cm。本组皮瓣最大切取面积为28 cm×13 cm。修复整个足底及部分足背, 术后皮瓣血运良好。

足跟和踝部皮下组织少, 弹性差, 其容量有限, 不能通过4～5 cm宽的筋膜蒂, 为保证皮瓣蒂部宽松不影响血液循环, 在做皮瓣蒂部皮肤切口时保留1～2 cm宽的皮桥, 在真皮下向两侧各游离1～2 cm, 保证皮瓣蒂宽4～5 cm。转移皮瓣开放蒂部隧道并向两侧稍游离, 皮瓣蒂部创面可以直接缝合, 不需游离植皮。

大部分文献报道, 腓肠神经营养血管远端蒂皮瓣的旋转点在外踝上5～7 cm。我们在临床解剖中发现腓动脉穿支有2～3支, 最低起点在外踝尖上2～3 cm。本组有3例因修复前足, 皮瓣的最低旋转点在外踝后上方3～4 cm。我们认为, 该皮瓣蒂部旋转点的选择不低于外踝后上方3～4 cm, 切取该皮瓣是安全的。

参考文献

[1]杨文彬, 杨珂.腓肠神经血管蒂逆行皮瓣修复小腿及足踝部软组织缺损[J].蚌埠医学院学报, 2003, 28 (4) :341-342.

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筋膜蒂皮瓣 篇3

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组35例, 男26例, 女9例;年龄最大52岁, 最小19岁, 平均32岁。致伤原因:车祸22例, 高处坠落13例。创面部位:足跟19例, 内踝8例, 外踝3例, 足背5例。皮瓣面积最小9cm×8cm, 最大14 cm×12cm。15例伴骨和或肌腱外露。

1.2 方法

1.2.1 应用解剖

钟世镇等[1]研究, 腓肠神经行程中有2条纵行血管网伴行, 其一为腓肠神经旁的节段血管形成的链状吻合, 另一为腓肠神经内的营养血管形成的吻合网。每一血管网都有分支与相邻筋膜血管网形成吻合, 这是腓肠神经营养血管皮瓣的解剖学基础。黎忠文等[2]认为腓肠神经营养血管皮瓣有4套供血, 即腓肠神经营养血管、小隐静脉营养血管、腓动脉穿支、踝关节周围血管网。这些丰富的血管吻合网, 为皮瓣成活提供了保证。

1.2.2 皮瓣设计

以外踝与跟腱连线中点及月国窝中点的连线为皮瓣的轴线, 外踝上6cm处为旋转点, 在轴线上设计出比缺损创面稍大皮瓣。

1.2.3 皮瓣切取和供区处理

先切开筋膜蒂部皮肤, 解剖腓肠神经与小隐静脉, 将腓肠神经及小隐静脉全部纳入筋膜蒂内, 保留2~3cm的筋膜蒂, 如有两条腓肠神经应尽量将其全部纳入皮瓣, 如无法完全纳入则保留较粗的一支, 个别患者小隐静脉发生变异, 不能纳入皮瓣内则不必勉强, 筋膜切开后先不必分离, 沿皮瓣一侧切开皮肤、皮下及深筋膜。深筋膜大于皮肤1cm, 并缝合深筋膜及皮肤, 防止分离。于深筋膜下钝性及锐性向轴线方向分离皮瓣, 自皮瓣深面可清晰见到走行于深筋膜之间的腓肠神经及小隐静脉, 于皮瓣远端结扎并切断腓肠神经及小隐静脉, 在切开皮瓣的另一边, 然后逆行向小腿远端游离皮瓣, 在旋转点位置注意观察吻合支位置, 避免损伤。

1.2.4 术后处理

术后常规半俯卧位跖屈踝关节制动, 抬高患肢, 注意观察皮瓣血运, 避免皮瓣及蒂部受到牵拉压迫。适当应用抗生素5d。口服肠溶阿司匹林片, 肌注罂粟碱, 静滴低分子右旋糖酐。

2 结果

35例皮瓣术后均无明显肿胀、淤血等现象。住院期间31例顺利成活, 4例出现远端边缘部分坏死, 2例换药后愈合, 2例行游离植皮闭合创面。随访6个月~3a, 得到随访的29例皮瓣外形、色泽满意, 行走负重功能良好。

3 讨论

该皮瓣血管的变异较少, 尽管血管网中血管较细, 但恒定, 为皮瓣修复皮肤软组织缺损提供了一个良好的基础。安全的切取方法应是从外踝上蒂部开始, 从皮瓣远端一直向近端分离有可能把腓肠神经剥离于皮瓣外。分离皮瓣均在深筋膜下间隙进行, 必要时带上部分肌层;切取的皮瓣要足够大, 尤其皮下脂肪较厚的患者, 否则将不能无张力覆盖创面。一般情况下, 皮瓣的切取应比受区大10%左右;筋膜皮瓣蒂部宽度2~3cm即可满足要求, 再增加宽度就会造成蒂部扭转明显。根据局部组织情况在蒂部携带2cm的皮桥, 既可避免皮肤缝合时对蒂部的压迫, 保证皮瓣血液循环, 并利于术后观察皮瓣血运[3]。

该皮瓣手术不能过于求快求宽求长, 我们有四例教训, 刚开展该手术时, 一直小心翼翼, 在经过20余例的成功后, 思想上有放松, 手术中贪求快, 二例手术各不到半小时结束, 术后三天内皮瓣血运良好, 十天后皮瓣边缘局部坏死, 所幸经过一月左右的换药处理后, 创面愈合。回顾总结, 考虑术中没有认真的分离处理皮下筋膜组织。Masquelet[4]和Bertellic[5]等解剖研究发现皮神经伴行的皮动脉, 直径小, 走行不规律, 有时还呈丛状分布环绕神经走行, 因此必须将伴行神经血管一同游离作岛状皮瓣, 以保证血管的完整性。我们切取皮瓣时应保留多出宽1.5cm的皮下筋膜组织。另外还有两例教训, 一例切除宽度超过小腿侧中线, 一例为长度覆盖超过了跖趾关节。术后一周左右出现皮瓣边缘局部坏死, 坏死面积较大, 经过游离植皮处理后愈合。经过学习解剖文献, 才明白小腿侧中线和覆盖到跖趾关节是该皮瓣营养血管所能达到的最大范围。如果是过大的创面修复, 还是应该采用吻合血管游离皮瓣修复。

参考文献

[1]钟世镇, 徐永清, 周长满, 等.皮神经营养血管皮瓣解剖基础及命名[J].中华显微外科杂志, 1999, 22:37~38.

[2]黎忠文, 梁再卿, 陈武, 等.应用腓肠神经营养血管皮瓣修复踝足部软组织缺损[J].中华显微外科杂志, 2007, 30:457~458.

[3]陆文忠, 韦文, 陈俊, 等.逆行蒂腓肠神经营养血管筋膜皮瓣的临床应用[J].实用骨科杂志, 2008, 14:436~437.

[4]Masquelet AC, Romana Mc, Wolf G.Skin island flapssupplied by the vascualaraxis of the sensitive super-ficial newes:anatomic study and clinical experience inthe legI-J].Plast Recouster Surg, 1992, 89 (6) :1115~1121.

筋膜蒂皮瓣 篇4

1 资料与方法

1.1 一般资料

将2010年1月至2012年12月期间我院收治的手指皮肤缺损患者纳入研究, 纳入标准: (1) 明确的手外伤病史; (2) 手指皮肤缺损, 肢体其余部位皮肤组织完整; (3) 符合皮瓣移植治疗的指征, 排除相关手术禁忌证; (4) 给予掌指背皮神经筋膜蒂岛状皮瓣修复再植手术治疗。共纳入60例患者, 研究期间无失访、脱落、死亡病例。采用随机数表法将入组患者分为给予围手术期综合护理干预的观察组和常规护理干预的对照组, 每组各30例患者。观察组中男22例, 女8例, 年龄23~54岁, 平均 (37.8±7.2) 岁;对照组中男21例, 女9例, 年龄22~49岁, 平均 (37.1±6.2) 岁。两组患者基线资料的差异无统计学意义 (P>0.05) 。

1.2 护理方法

1.2.1 对照组

对照组给予皮瓣移植手术的常规护理, 包括入院时的常规教育、静脉通路的建立、术后创面观察等。

1.2.2 观察组

观察组患者给予应用掌指背皮神经筋膜蒂岛状皮瓣修复再植围手术期综合护理, 具体如下: (1) 术前护理:入院当天, 向家属及患者介绍病房的环境和设施、探视制度, 而后对患者进行入院评估、讲解皮瓣缺损及治疗的相关知识, 防止创面二次受损。手术前1 d时, 对患者进行必要的术前心理护理, 缓解其紧张、焦虑、抑郁情绪, 同时叮嘱患者遵医嘱做好术前相关的准备措施。 (2) 术中护理:手术当日, 患者在等待手术的过程中, 定期巡视病房、叮嘱术前相关注意事项;进入手术室时, 由本科室1名专职护士全程陪同并给予相应的情绪疏导, 并协助其配合麻醉诱导;手术操作中, 器械护士在熟悉手术过程的基础上与手术医生密切配合, 台下护士保持环境温度适宜, 若患者体温过低时及时给予被褥覆盖。 (3) 术后护理:术后指导患者正确处理移植后的创面, 同时密切观察生命体征和创面情况, 若有情况波动或变化及时通知医生并协助进行处理;同时指导患者进行适度的患肢活动[1]。

1.3 观察指标

1.3.1 两组患者入院时和手术前的自我护理能力

护理前 (入院时) 和护理后 (手术前) 采用自我护理能力测量量表[2] (the exercise of self-care agency scale, ESCA) 从健康知识水平、自我概念、自护责任感、自我护理技能4个方面评价患者的自我护理能力, 得分越高表示自我护理能力越强。

1.3.2 两组患者的手术相关指标

观察两组患者的手术相关指标, 包括手术时间、术后创面愈合时间、供区皮肤结痂时间、汉密尔顿焦虑量表 (HAMA) 评分、汉密尔顿抑郁量表 (HAMD) 评分。

1.4 统计学处理

采用SPSS 18.0软件分析, 计量资料采用±s表示, 治疗前后的比较采用两配对样本t检验, 两组间的比较采用两独立样本t检验;等级资料采用频数 (n) 和率 (%) 表示, 用非参数秩和检验进行比较。检验标准:P<0.05。

2 结果

2.1 两组患者的自我护理能力

护理前两组患者自我护理能力的差异无统计学意义;护理后两组患者自我护理能力评分均明显高于护理前, 且观察组患者的健康知识得分为 (47.3±9.4) 分, 自我概念为 (21.5±5.6) 分, 自护责任感为 (16.8±4.4) 分, 自我护理技能为 (27.7±7.1) 分及自我护理能力总评分为 (113.3±21.5) 分, 均明显高于对照组 (P<0.05) 。见表1。

分

与对照组比较, a P<0.05;与护理前比较, b P<0.05

2.2 两组患者的手术相关指标比较

观察组患者的手术时间 (82.8±11.4) min、术后创面愈合时间 (12.6±4.2) d、供区皮肤结痂时间 (7.4±2.1) d、HAMA评分 (8.8±1.4) 分、HAMD评分 (8.3±1.7) 分, 均明显低于对照组 (P<0.05) 。见表2。

3 讨论

手外伤可合并骨折及皮肤缺损, 是临床上常见外伤类型, 对手的正常功能造成严重影响, 不利于正常的生活和工作。近年来随着对皮瓣解剖结构认识的不断深入, 应用掌指背皮神经筋膜蒂岛状皮瓣修复手术在治疗手指皮肤缺损中发挥重要作用[1]。但是手外伤引起患者疼痛、焦虑等使得患者在围手术期不愿配合, 妨碍顺利开展诊疗过程[2]。在围术期过程中, 采取合理的护理干预措施能够保证皮瓣移植修复的顺利完成, 改善患者面对疾病的心态, 促进移植后皮瓣术后恢复[3]。本研究围手术综合护理应用于掌指背皮神经筋膜蒂岛状皮瓣修复再植术的应用价值, 为手指皮肤缺损皮瓣移植修复围手术过程中的有效护理模式提供参考依据。

本研究中的围手术期综合护理方式主要从术前、术中和术后3个方面进行设计, 使患者从入院到出院的全部诊疗过程均得到统一、规范的护理[4]: (1) 术前护理中, 通过疾病相关知识的介绍、心理护理干预等护理路径, 使得患者正确地面对疾病和手术, 并在术前保持良好的心态, 积极配合治疗; (2) 术中护理中, 通过手术全程陪同以及环境护理、体温维持等护理路径, 能够使患者的术中生命体征维持平稳, 通过器械护士的护理保证手术过程顺利、有序的进行[5]; (3) 术后护理中, 通过对创面的护理、生命体征的观察以及康复过程的指导以保证术后迅速的恢复[6]。

分析结果可知, 护理后两组患者自我护理能力评分均高于护理前, 且观察组患者的健康知识、自我概念、自护责任感、自我护理技能及自我护理能力总评分得分均高于对照组。说明两组方式均能有效地提高患者的自我护理能力, 且围手术综合护理的改善作用更为明显。

通过术前护理以保证良好的自我护理能力, 术中、术后的护理方式有助于保证手术过程顺利进行、促进术后恢复过程[7,8,9]。观察组患者的手术时间、术后创面愈合时间、供区皮肤结痂时间、HAMA评分、HAMD评分均低于对照组。观察组患者的手术过程更为顺利、术后恢复更好、负面情绪更弱。

参考文献

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[6]胡仁娟, 唐松英, 葛敏.游离股前外侧皮瓣修复上肢皮肤软组织缺损的护理[J].实用临床医药杂志, 2012, 16 (10) :70-72.

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[8]胡前孜.57例手外伤皮瓣修复术前及术后的护理[J].当代护士, 2011, 7:48-49.

筋膜蒂皮瓣 篇5

1资料与方法

1.1 一般资料

本组共有27例 (27指) , 其中男性20例, 女性7例, 年龄16～55 (平均32) 岁。伤情:拇指4例, 食指9例, 中指4例, 环指7例, 小指3例。伤因:机器切割伤或挤压伤所致急诊手外伤, 其中皮肤并神经缺损12例, 皮肤合并神经肌腱缺损15例。

1.2 手术方法

手术选用臂丛麻醉, 上臂上气囊止血带。根据受区部位及缺损情况, 可组合切取手背皮神经、桡神经浅支及食指或小指的固有伸肌腱, 移植的肌腱以食指、小指伸肌腱为主, 其他伸肌腱可选用1/2移植。在指蹼中心至手背的垂直线为手背轴心线, 设计皮瓣的大小、形状、蒂部的长度及移植的组织种类。沿轴心线先切开蒂部的皮肤、皮下组织, 在伸肌腱之间分离出其深方的掌背动、静脉, 并保留11mm宽的深筋膜蒂, 近端分离到皮瓣的远侧缘, 远端分离到距指蹼皮肤游离缘1.5cm, 即皮瓣旋转点。探查吻合支存在后, 向近端按皮瓣的设计线切开皮肤、皮下组织和深筋膜, 肌腱带有腱周组织, 并注意保护好腱周组织。将皮下组织内的掌背神经向近侧分离出2cm切断, 以备与受区神经吻合。从旋转点到创缘切开游离形成开放隧道, 皮瓣及蒂部完全掀起后, 翻转覆盖创面, 松止血带, 观察皮瓣血运良好后, 皮瓣固定数针。皮瓣内的掌背神经近端与受区的指背神经或指固有神经用11-0无损伤线在显微镜下吻合, 重建皮瓣的感觉或修复指神经。移植的伸肌腱修复屈肌腱Kessler法缝合。手背供区直接闭合或全厚皮片游离植皮。若拇指末节指腹皮肤软组织缺损合并神经缺损, 在第一掌骨桡背侧切取复合组织瓣, 可同时切取桡神经浅支分支, 将桡神经浅支与拇指一侧指神经吻合。

1.3 术后处理

术后石膏托外固定于功能位, 常规保暖及禁烟, 给予抗生素、扩血管治疗。术后2周拆线, 3周后拆除石膏托固定并开始功能锻炼。

2结果

4例皮瓣术后2～3d出现水泡及不同程度的瘀紫, 经拆除部分缝线抬高患肢、消肿等处理后愈合, 其余23例手背逆行筋膜蒂岛状复合组织瓣及供区植皮全部成活。术后5个月～2年随访, 手指皮瓣、质地、外观良好, 功能活动好, 两点分辨觉为7～10 (平均8) mm。根据手外科协会手功能详定标准评定[1], 手功能优23例, 良4例。患者对手指外形及功能表示满意。

3讨论

3.1 皮瓣的血液供应特点

手背皮瓣属于网状血管皮瓣掌背动脉发出众多的小皮支, 各皮支之间以及皮支与其他掌背动脉的皮支之间在皮下组织内呈网状联系, 构成丰富的网状血管结构。掌背动脉逆行岛状皮瓣血管蒂保留一条动脉和两条静脉, 两条伴行静脉之间有众多的交通支, 静脉血的回流是通过两条伴行静脉间的交通支做迷宫式逆流。由于深静脉瓣发育不良, 在皮瓣静脉压增高时, 静脉扩张, 静脉瓣关闭不全, 深静脉可直接逆流。因此, 掌背动脉的伴行静脉可作为皮瓣的回流静脉。本组27例, 均未吻合浅静脉, 除4例皮瓣尖端有静脉淤血术后有少许表皮坏死外, 余全部成活, 由此可说明皮瓣动脉的伴行静脉可以独立完成静脉逆流。

3.2 手术适应证的选择、优点和缺点

手指组织结构精细, 功能复杂, 缺损面积小。但外形条件要求高, 修复困难。而手背部组织结构精细复杂, 有多种组织存在, 是一种特殊的组织供区[2]。手背的皮肤质地好、不臃肿、有弹性、皮色同手指相一致, 因此是修复手指组织缺损的良好供区[3,4]。掌背动脉皮瓣可携带感觉神经、肌腱、骨骼, 根据受区需要, 本皮瓣可单独做逆行岛状皮瓣, 亦可做复合组织移位, 可以一次性修复手指的皮肤、骨、肌腱和指神经的多种组织缺损[5]。有血运的伸肌腱移植修复肌腱, 可促进肌腱的愈合, 减少瘢痕的增生, 加速功能的修复。掌背神经作为带血运的移植神经, 修复指神经缺损重建了感觉, 同时具有防止瘢痕化、促进神经再生、加速神经功能恢复的作用。手背逆行筋膜蒂岛状复合组织瓣中的掌骨块为松质骨, 带血运移植, 治疗骨不连, 既可提供血运, 又可提供新的活骨, 促进骨再生, 加速骨折愈合。

用手背逆行筋膜蒂岛状复合组织瓣, 不牺牲主要动脉和神经, 创伤小是其优点, 对皮肤软组织缺损合并肌腱、神经缺损患者, 可Ⅰ期修复皮肤软组织并肌腱、神经缺损。对手指近中节指腹指背皮肤缺损合并肌腱、神经缺损者均适合。在多指指端损伤时尤显其优势。皮瓣切取面积范围受限为其缺点。

3.3 带腱周组织的复合组织瓣在预防肌腱粘连中有重要意义

国内外对于肌腱缺损的治疗多采用肌腱移植, 而肌腱的粘连是肌腱修复后外源性愈合的必然结果, 故肌腱移植后大多需要二次松解, 这样对于术后不能配合功能练习的患者, 往往手部功能恢复不理想。复合组织瓣的肌腱带腱周组织, 在预防肌腱粘连中有重要意义。腱周组织是一种疏松的网状结缔组织, 连接肌腱与周围骨膜或筋膜等比较固定的组织, 其纤维较长, 弯曲, 富有弹性, 内含有丰富血管网, 营养肌腱及其周围的筋膜、肌间隔、骨膜等组织。腱周组织将肌腱与其他组织隔开, 便于肌腱在硬韧组织上滑动。腱周组织作为生理性屏障不仅有效地减轻肌腱的外源性愈合, 而且通过允许大分子营养物质的渗入, 提高了腱细胞的活性, 进而促进内源性愈合。肌腱周围组织将肌腱完整包绕, 是一完整的膜状管, 很薄且透明, 有丰富的毛细血管网, 移动性非常好, 它具有分泌功能, 以供肌腱营养[6]。利用腱周组织的这种特性, 可最大限度地减轻肌腱的粘连, 恢复手部的功能。腱周组织又为肌腱吻合口提供相对密闭的安定内环境和屏障作用, 可干扰、阻止瘢痕组织渗入, 可防止肌腱的粘连[7]。

手背逆行筋膜蒂岛状复合组织瓣是Ⅰ期修复皮肤软组织并肌腱、神经缺损的一种理想的治疗方法。

摘要：目的:探讨手背逆行筋膜蒂岛状复合组织瓣修复手部组织缺损手术方法及临床疗效。方法:对27例手指近中节皮肤软组织并肌腱、神经缺损患者, 采用手背逆行筋膜蒂岛状复合组织瓣修复。结果:27例皮瓣全部成活, 术后经5个月到2年随访, 功能及外观良好, 功能活动良好。结论:该术式是Ⅰ期修复皮肤软组织缺损合并肌腱、神经缺损的理想方法, 同时带腱周组织的肌腱移植可防止肌腱的粘连。

关键词：岛状皮瓣,复合组织瓣,组织缺损

参考文献

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[2]侍德.带蒂皮瓣移位在手部创面的修复中大有可为 (J) .中华手外科杂志, 1998, 16 (14) :65-66.

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[4]钟世镇.新世纪显微外科学基础研究的展望 (J) .中华显微外科杂志, 2001, 24 (1) :5-6.

[5]王玉发, 李军, 李玉祥.带固有伸肌腱掌背动脉逆行岛状皮瓣修复手指屈肌腱及皮肤缺损 (J) .中华显微外科杂志, 2003, 26:581.

[6]张正治, 钟世镇, 孙博.腱旁组织有关的应用解剖学 (J) .中国临床解剖学杂, 1989, 7 (2) :129-132.

筋膜蒂皮瓣 篇6

1 资料与方法

1.1 一般资料:

本组21例,男14例,女7例,其中6例为两指同时损伤。年龄18~56岁,平均36岁。食指7指,中指14指,环指6指。受伤时间都在3 h以内。挤压伤15指,机器皮带磨伤9指,刀削伤3指,均为甲床区组织大部分缺损,同时合并有指骨部分缺损11例。缺损范围0.8 cm×1.2 cm~1.2 cm×1.8 cm。

1.2 手术方法:

手术在臂丛神经阻滞麻醉下进行,气压止血带下操作。常规消毒铺巾,先行清创,损伤严重的甲床组织一并去除,仅留甲根的病例考虑以后指甲外形及引起疼痛的可能行甲根去除。依据创面大小做一布样,以指动脉远侧指间关节背支为蒂,于中节背侧设计一超出布样10%左右的皮瓣。皮瓣以指动脉中节远侧背侧支的穿出点为旋转点,以远侧指间关节侧方正中为原点向近端引出与指侧方中线成30°~40°的射线为轴线,皮瓣的切取范围近端可达近侧指间关节背侧纹的近缘,但尽可能不超过近侧指间关节,以免影响近侧指间关节的功能。远端一般在中节指骨约中段处就能满足手术的需要,两侧不超过侧中线。沿设计线自皮瓣近侧缘切取,切至筋膜下,但要保护伸肌腱腱周膜的完整,以免植皮坏死。沿设计线掀起皮瓣,为确保皮瓣的血运,要保留蒂部至少5 mm宽筋膜蒂,因穿支较细,术中不刻意寻找血管蒂部以防损伤穿支血管。放松止血带,观察皮瓣血运,结扎明显的出血点。为了防止血管蒂部受压,在旋转点及创面间行开放隧道,皮瓣旋转修复于甲床区,避免过大的张力。供区全厚皮片游离植皮,打包加压包扎。

2 结果

本组21例27指有3指皮瓣远端出现水泡,边缘部分坏死,无骨外露,经换药愈合,余24指皮瓣顺利成活,随访6个月皮瓣色红润,质地软,皮瓣色泽与周围皮肤无明显差异,伤指功能无影响,恢复良好。

3 讨论

3.1 皮瓣的应用解剖:

指掌侧固有动脉向背侧发出比较恒定的分支有4条:近节指骨中、远1/3交界处发出第一分支,斜向近侧指间关节的背侧走行。第二分支自中节指骨基底部发出,向后向远侧斜行,分布于中节背侧皮肤。第三分支由中节指骨远侧发出,分布于远侧指间关节背侧皮肤。第四分支自末节指骨基底部发出,分布于甲根背侧皮肤。中节有两支较为固定穿支且不同节段指固有动脉背侧穿支在指背外侧缘交互吻合,在指背外侧缘形成一条营养血管链[1],通过这个链状动脉网使皮瓣获得更充足血供。其静脉回流主要靠穿支动脉的伴行静脉交通支及筋膜内的静脉“迷宫式”回流[2],保留蒂部适当的宽度使静脉回流更通畅是保证皮瓣顺利成活的一个重要环节。

3.2 皮瓣的优点及缺点:

甲床区皮肤软组织缺损以往多用鱼际皮瓣修复,但需要二次手术断蒂,并且手指较长时间固定在过度屈曲位,易引起关节僵硬。指动脉逆行岛状瓣修复甲床区缺损要损伤一条指固有动脉甚至是优势动脉,有引起患指血供障碍的可能[3]。应用第二足趾甲瓣游离移植修复能取得较好的外形,但该手术对显微外科技术要求高,风险大。指动脉穿支逆行筋膜蒂岛状瓣修复甲床组织缺损相较上述方法具有以下优点:该皮瓣穿支血管走向恒定,解剖容易,属轴型皮瓣范畴,血供可靠,成活率高。蒂部旋转弧度大,可达180°而血运不受影响。皮瓣供区离创面近,符合组织缺损修复皮瓣就近、供区损伤小的原则,供区相对隐蔽,对近、远指间关节不造成损伤,不影响患指功能。皮瓣不损伤主干血管,不会对手指血供造成影响。手术一次性完成,无需再次断蒂及较长时间制动固定,不会发生关节僵硬而影响患指功能。皮瓣质地与周围组织相近,不臃肿,外观满意。缺点主要是该皮瓣切取范围有限,较大皮肤软组织缺损不能修复。不能取得较好的指甲外形。

3.3 手术注意事项:

术中皮瓣切取范围要适当大于创面,皮瓣修复于创面时缝合不能有过大张力而至皮瓣血供障碍。指动脉穿支非常细小,解剖蒂部时需小心操作,不必刻意找到穿支血管,以防损伤。为利于血液回流,蒂部至少要保留5 mm宽筋膜蒂[4]。切取皮瓣时要在深筋膜下但要保留伸肌腱腱周膜的完整,防止植皮坏死。解剖蒂部时因筋膜层薄,掀起皮肤时要轻柔操作,防止损伤真皮下血管网。手术中行皮瓣旋转点与创面间做开放隧道,两侧游离充分打开隧道,防止皮瓣蒂部受压致术后静脉回流障碍影响皮瓣成活[5]。游离植皮的植皮包不必过紧,如因植皮包过紧影响血运可拆掉几针打包缝线。

指动脉穿支解剖恒定,供血可靠,以指动脉穿支逆行筋膜蒂岛状瓣修复甲床组织缺损操作简便,外形满意,不损伤指固有动脉及指神经,成功率高,是一种修复甲床区组织缺损的理想的方法。

参考文献

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