营养皮瓣论文（精选9篇）
营养皮瓣论文 篇1
足踝部和小腿是骨科常见的损伤部位, 由于足踝部和小腿胫前区局部软组织少, 损伤后常有骨和肌腱组织暴露, 而局部可供的皮肤少, 使得修复困难。2006年4月以来, 我院应用腓肠神经营养血管皮瓣修复足跟、踝、跟腱、足背和胫前区软组织缺损1 8例, 取得良好的效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组18例, 男12例, 女6例。年龄9~51岁, 平均28岁。小腿下1/3及跟腱区缺损6例, 外踝及足背外侧区缺损4例, 内踝及足内侧区缺损3例, 足跟及足底缺损5例。车祸伤6例, 重物砸伤8例, 机器绞伤4例。其中合并肌腱外露者7例, 合并骨折者10例, 合并跟骨部分缺损者1例, 手术均为急诊或亚急诊修复。
1.2 手术方法
(1) 皮瓣设计:根据受区缺损面积及蒂部所需长度沿皮神经行程设计切取皮瓣, 以腘窝中点与外踝顶点间连线为皮瓣轴线, 蒂部旋转点在外踝上5cm;皮瓣两侧可至小腿内、外侧中线;皮瓣解剖在深筋膜与肌膜之间进行, 蒂宽超过3cm, 皮瓣内须包含腓肠神经及小隐静脉, 必要时可带少量肌膜及肌肉组织;手术前设计皮瓣时在皮瓣旋转点至皮瓣近侧缘间带上一小倒三角形皮蒂, 可预防蒂部过紧压迫血管蒂;切取的皮瓣面积4 c m×6 c m~1 4 c m×17cm。所取皮瓣略大于创面1cm。 (2) 皮瓣切取:先切开皮瓣的近腘窝侧达深筋膜下, 于腓肠肌内、外侧头之间找到腓肠内侧皮神经, 将其切断, 可见其周围营养血管出血, 近端予以结扎, 皮瓣较大时, 将位于外侧的腓肠外侧皮神经包含在皮瓣内;于腓肠内侧皮神经内侧寻找并保护小隐静脉, 切断后结扎近端, 切开皮瓣侧方, 于深筋膜下锐性剥离;随时将皮下组织与深筋膜缝合, 以防止二者分离而损伤深筋膜层血管;于皮瓣轴线逐步会师, 远离皮瓣切断结扎皮瓣的肌穿支及肌间隔穿支血管。 (3) 蒂部处理:受区创面较小, 可切取成岛状皮瓣, 通过皮下隧道到达受区;若切取皮瓣较大, 蒂部可带上一小倒三角形皮蒂, 与受区蒂部两侧皮肤缝合。尽可能避免蒂部不扭转、不受压。不牵拉。 (4) 供区处理:较小创面可直接缝合, 较大创面游离植皮修复。
2 结果
18例修复后的皮瓣均成活。随访5个月~2年, 平均1年, 皮瓣血循好, 质地良好, 皮瓣两点辨别觉为1 0~16mm, 平均14.5mm。皮瓣无溃疡, 踝关节功能良好, 行走步态良好, 无疼痛, 外形恢复满意, 供区创面均Ⅰ期愈合。
3 讨论
3.1 解剖学基础
1992年Masquelet[1]和Bertelli[2]等经过解剖研究发现, 皮神经必然伴行1条皮动脉, 除营养神经外该动脉还营养邻近皮肤及皮下组织。皮神经全过程接受多个皮穿支和肌皮穿支血液供应, 这些穿支也供应相应部位的皮肤。因此不能将血管单纯游离作为岛状皮瓣, 而只能将神经同伴行血管一并游离作为岛状皮瓣的血管蒂, 依靠伴行血管皮支营养皮瓣。皮静脉要靠伴行静脉、小隐静脉及深筋膜浅层静脉网回流。腓肠神经走形中, 有2条纵行的血管网伴行, 每一血管网均发出分支与相邻的筋膜血管网形成吻合, 这些丰富的血管吻合网是腓肠神经营养血管皮瓣的解剖学基础。腓肠神经伴行血管逆行岛状皮瓣的血供, 除神经的伴行动脉外, 尚有小隐静脉伴行动脉, 其远端与腓动脉穿支的交通恒定可靠, 是逆行岛状皮瓣的解剖基础[3]。
3.2 手术适应证
足跟、踝、跟腱、足背和胫前区皮肤软组织缺损且小腿后侧皮肤完好者均可采用此法, 在下肢胫前、胫后动脉损伤的情况下仍可应用, 若同侧小腿供区不好, 还可切取对侧腓肠神经营养血管皮瓣交叉移位修复。不同的是双小腿交叉后需外固定, 4周后待所移位皮瓣与受区建立血运后, 方可断蒂。
3.3 手术优缺点
(1) 术后皮瓣血供良好; (2) 皮瓣面积可大可小, 蒂部可长可短, 修复范围广; (3) 手术操作简便, 不牺牲主要血管, 创伤小且有较强的抗感染能力; (4) 神经及筋膜蒂长, 可局部转位亦可利用双腿交叉修复对侧小腿及足跟足踝部皮肤缺损; (5) 修复效果好, 皮瓣质地适中, 修复后外观好, 耐磨。不足之处是部分肥胖患者所切皮瓣较厚, 需二期去臃肿手术。损失腓肠神经的感觉, 在小腿后方遗留较长的瘢痕[4];交叉皮瓣需双小腿外固定4周以上, 患者体位难受, 住院时间较长, 患者需有心理准备。
3.4 手术注意事项
(1) 皮瓣切取时蒂部旋转点在外踝上5 c m, 此处为腓肠动脉皮支穿出点, 该点的高低存在个体差异; (2) 在切取皮瓣时, 一定要携带筋膜, 筋膜蒂宽度不小于3 c m, 如切取皮瓣较大则需适当增加筋膜蒂宽度; (3) 皮瓣切取后, 观察皮瓣血运主要依靠皮瓣边缘渗血情况; (4) 将皮瓣的神经近端与受区的皮神经近端缝合, 可以恢复受区的感觉。
原发性高血压的治疗体会
韩鹏程
(四川省宣汉县胡家中心卫生院四川宣汉636154)
【摘要】原发性高血压是高血压病中发病率最高, 危害最大的心血管疾病。严重影响患者的生存质量。【关键词】原发性高血压治疗
【中图分类号】R 5 4 4.1【文献标识码】A
笔者在长期的临床工作中, 积累了较多的临床经验, 现总结介绍如下。
1重视早期治疗
在原发性高血压病人中, 绝大部分人早期没有任何不适反应, 只有极少部分人有轻度的临床症状, 很容易导致疏忽而放弃治疗。随着时间的推移, 高血压将慢慢影响病人的心、脑、肾等重要脏器, 如再不及时治疗, 高血压对内脏器官的损害将逐渐升级, 等到出现明显症状时, 也许第一个症状就是突发中风, 这将造成严重的后果。因此, 重视早期治疗特别重要。特别是年龄4 0岁以上者, 每年至少查2次血压, 以期早日发现, 早作治疗, 以延缓心脑血管疾病的发生, 从而减少冠心病、动脉硬化、充血性心力衰竭、肾脏疾病及脑中风的危险性和并发症, 并争取使靶器官的病理改变逆转。
2重视日常生活调摄
高血压患者病程长, 并发症多。因此, 一般主张血压不超过21.3/13.3k Pa时就应积极进行治疗。首先用非药物治疗, 即日常生活调摄。包括规律的生活, 充足的睡眠, 适量的运动, 低钠饮食 (少于4 g/d) , 高钾、高钙、不饱和脂肪酸及富含维生素的食物, 减少总热量的摄入, 控制体重, 避免肥胖, 并避免紧张激动的情绪刺激和严格戒烟控酒等。
3西药治疗及配伍应用
西药配伍治疗高血压要求作用温和、缓慢、疗效持久、副作用少、使用方便[1]。笔者在临床应用中发现巯甲丙脯酸与硝苯地平联用治疗原发性高血压效果较好。巯甲丙脯酸在降压的同时能增加冠脉及脑、肾血流量和抗动脉粥样硬化的作用, 硝苯地平降压作用明显, 但不急剧下降, 血压下降至不低于正常血压, 不影响血压的昼夜节律, 同时还有防治冠心病、心绞痛、心肌梗死等老年病的作用。两者配伍降压作用显著, 副作用少, 经济安全、【文章编号】1674-0742 (2008) 09 (c) -0048-01
方便, 值得临床验证推广。具体用法:硝苯地平10mg, 3次/d;巯甲丙脯酸2 5 m g, 3次/d, 然后根据血压情况每周可递增1 0~20mg/d, 尽量使血压稳定在≤18.7/12k Pa, 如血压<13/8k Pa或出现脑供血不足症状时, 则相应递减两药剂量。
4 中药治疗应注意个体化
运用中药治疗高血压, 应在中医辩证施治理论的指导下, 根据病程、病情和每个患者的具体情况, 进行辩证施治, 合理用药, 才能达到较快的消除临床症状和降低血压的目的, 临证时, 应分别肝阳上亢型、痰浊中阻型、阴阳两虚或肝肾阴虚等证型, 而分别应用天麻钩藤饮、半夏白术天麻汤、地黄引子和杞菊地黄汤加减。中医治疗针对性强, 能充分照顾到每个患者的个体差异, 降压平稳, 疗效显著, 并能兼顾到次要症状, 血压波动小, 不存在大起大落的优点。但该病毕竟属慢性病, 病程长, 治疗获效后尚须坚持服药调治。以期获得较好的远期疗效才是治疗的最终目的。参考文献
[1]徐学义, 许红, 吴元黔.4 9种老年病的综合治疗[M].北京:中国
中医药出版社, 1 9 9 7:9 7~110.
参考文献
[1]Masquelet AC, Romana MC, Wolf G.Skin island flaps sup-plied by the vascular axis of the sensitve superficial nerves:anatcmic study and clinical experience in the leg[J].Plast Reconstr Surg, 1992, 89:1115～1121.
[2]Bertelli JA.Neurocutaneous axial island flaps in thefoream:anatomical, experimental and preliminary clincal results[J].Br J Plas Surg, 1993, 46:489～493.
[3]罗锦辉, 罗力生, 陈林峰, 等.小腿及足踝部软组织的缺损的显微外科治疗[J].中华显微外科杂志, 1996, 19:113～115.
[4]赵汝平, 杨朝华, 陆汉荣, 等.腓肠神经营养血管逆行皮瓣修复足背组织缺损的临床应用[J].中华显微外科杂志, 2005, 28 (3) :258～259.
营养皮瓣论文 篇2
【关键词】腓肠神经营养血管皮瓣；足踝部；深部组织外露创面；
【中图分类号】R722.12 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2015）02-0263-01
足踝部深部组织外露创面常发生于踝关节骨折、根骨骨折或胫腓骨远端骨折的手术之后，因为足踝部深部组织的创面外露，所以皮肤组织容易出现感染、坏死等情况，所以要尽早的采用皮瓣移植来对创面进行修复[1]。腓肠神经营养血管皮瓣修复足踝部深部组织外露创面是临床上较常用的皮瓣修复治疗方法，皮瓣取自小腿后部，因该部位血供来源丰富，为培养皮瓣提供了可能[2]。本研究通过观察、探讨腓肠神经营养血管皮瓣修复足踝部深部组织外露创面的临床效果并作出评价，以期为临床应用提供依据，具体报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取在2012年2月到2014年12月期间，我院收治的采用腓肠神经营养血管皮瓣修复足踝部深部组织外露创面的患者20例作为临床研究对象。基本资料：性别：男12例，女8例；年龄范围在22.0～53.0岁之间，平均年龄为（33.5±4.3）岁；疾病情况：受伤原因：摔伤患者8例，车祸患者12例；其中踝部骨折患者、根骨骨折患者、胫腓骨远端骨折患者以及跟腱断裂患者例数分别为：6例，7例，5例，2例。
1.2 纳入/排除标准[4] 纳入标准：①符合临床上足踝部深部组织外露创面皮瓣修复治疗的标准；②患者的年龄在18-55岁之间；③足踝部深部组织创伤面积在15cm（长）×10cm（宽）之间，且均为外露创面。排除标准：①患者年龄均大于18岁且小于55岁，因为年龄较大的患者皮瓣培养效果较差，预后效果不佳；②未完成治疗计划者；③临床资料不全者。
1.3 治疗方法 ①术前检查：采用彩色多普勒超声探查；②设计所需的足踝部外露创面的皮瓣面积以多于创面12%-15%为宜；③以外踝和跟腱的中点与腘窝中点的连线为轴线；旋转点为外踝上4至7厘米的位置；④患者术中采用健侧卧位，麻醉方法为全身麻醉；⑤逆行切取皮瓣并注意保护腓肠神经；⑥覆盖创面时，皮瓣的蒂部要采用逆行翻转的方式来避免皮蒂部的压迫；⑦根据患者的具体情况对其供皮区进行游离植皮或者一期缝合；⑧患者术后要注意补充营养，多摄入富含优质蛋白的动植物，如鸡蛋、高钙牛奶、豆制品、瘦肉等；同时要补充维生素，多吃新鲜蔬果，以辅助患处的愈合。
1.4 观察指标 在患者治疗后的3到24个月期间，对患者进行术后临床效果随访。观察患者足踝部创面的皮瓣颜色和外观是否如预期一样正常，询问患者是否有异常不适感觉。如果患者供皮区皮瓣未成活，要及时再次培养植皮，并统计所有患者的创面痊愈时间。
2 结果 手术治疗后，20例患者均治愈。其中19例患者为一期愈合，1例患者因首次皮瓣培养时，皮瓣较薄而未成活，但经二次植皮后痊愈。所有患者的痊愈平均时间为（4.1±2.5）月，恢复较快。在术后3-24个月的回访统计中，所有患者的恢复情况均较好，患者主观感觉较美观，无不良反应及不适的感觉；皮瓣的颜色与正常肤色相近，不影响患者足踝部的正常生理功能，获得了患者的一致好评。
3.讨论
足踝部深部组织一但外露，创面皮肤组织很容易发生感染、坏死等不良情况，所以要及时采用皮瓣移植的方法尽快修复。此病多发生在踝关节骨折、根骨骨折或胫腓骨远端骨折的术后，创面的面积长宽最好不要超过15cm×10cm，以免成活率不高。近年来，皮瓣的应用领域越来越广泛，如小面积烧伤、烫伤、瘢痕的修复等，因为皮瓣修复创面愈后患处不明显，与正常皮肤差异较小，不会影响美观，故而引起了广大求美者和医学专家的浓厚兴趣。所以在修复足踝部深部组织外露创面时，皮瓣移植是上佳选择[3]。而对于足踝部深部组织外露创面，有多种皮瓣可选择，临床上常用的有足背皮瓣，隐动脉皮瓣，小腿内侧皮瓣及小腿后部皮瓣等，但以小腿后部皮瓣最常用。小腿后部皮肤的皮神经有3支，即腓肠内、外、后侧皮神经，以外侧最为常用。因该部位的位置隐蔽，血供丰富，皮肤质感好，柔软细腻，可用面积大且较薄，是非常好的皮瓣供应位置，成功率高[5]。本研究的20例患者，19例患者一期治愈，治疗效果较好，无坏死情况发生。1例患者经两次供区植皮，治愈时间相对较长。但所有患者的创面恢复均较佳，足踝部能进行正常的生理活动，不影响患处的生理功能；而且患者平均治愈时间短，创面修复后不影响美观，使患者能够自信的进行正常的工作与生活。
综上所述，采用腓肠神经营养血管皮瓣修复足踝部深部组织外露创面的临床效果较佳，稳定性好又美观，且恢复时间短，有极高的临床推广使用价值。
参考文献
[1] 彭辉煌，吴建伟，余雪梅，等.腓动脉穿支蒂腓肠神经营养血管皮瓣修复足踝部创面[J].中医正骨，2011，23（2）：29-31，35.
[2] 梁志军.两种腓肠神经营养血管皮瓣修复足踝部软组织缺损[J].第三军医大学学报，2011，339（1）：100-101.
[3] 林镇荣，陈淑贤，吴盛荣.负压封闭引流技术结合腓肠神经营养血管皮瓣修复足踝部软组织缺损[J].中国实用医药，2014，9（20）：7-9.
[4] 封挺，陈俊澤，王维，等.皮瓣修复足踝部软组织缺损的疗效观察[J].中华全科医学，2013， 11（8）：1242-1243.
营养皮瓣论文 篇3
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组136例，男102例，女34例；年龄17～52岁，平均25.1岁；致伤原因：机器压砸伤72例，车祸36例，其他损伤28例；修复部位：拇指48例，示指12例，中指9例，环指10例，小指13例，虎口14例，小腿9例，足部21例，均有不同程度的骨、关节、肌腱外露。四肢皮肤软组织缺损面积为2.0 cm×1.4 cm～18.0 cm×12.0 cm。皮神经营养血管皮瓣的类型：带桡神经浅支60例，带尺神经手背支29例，带腓肠神经19例，带隐神经11例，前臂外侧皮神经14例。
1.2 手术方法
1.2.1 创面清创术：清创要彻底，去除坏死或污染严重的组织，使污染创口变成相对清洁创口，有肌腱、神经、骨损伤的首先进行修复。
1.2.2 根据四肢皮肤软组织缺损面积的部位和大小选择桡神经浅支、尺神经手背支、腓肠神经、隐神经、前臂外侧皮神经营养血管皮瓣，以皮神经走行体表线为轴心设计皮瓣。在皮瓣近端找到皮神经和伴行的浅静脉，保留长2 cm后切断，并结扎浅静脉。修复指端的皮瓣蒂宽约1 cm，带腓肠神经、隐神经的较大皮瓣蒂宽2～4 cm。逆行或顺行翻转皮瓣通过皮下隧道或明道修复创面。逆行皮瓣为恢复感觉应将皮神经与受区近端皮神经吻合。
1.2.3 供区创面手部小于3 cm直接缝合，前臂、小腿小于5 cm直接缝合，如不能直接缝合，行植皮术。术后保持皮瓣松弛位石膏托固定，10 d后解除石膏固定。
2 结果
本组136例，其中7例皮瓣出现不同程度的肿胀、水疱，远端边缘轻度淤紫，经患肢抬高、拆除部分缝线或局部放血后4例皮瓣好转，3例皮瓣远端部分坏死，换药后愈合。其余病例皮瓣全部成活。随访3个月～5年，皮瓣色泽、质地、感觉良好。
3 讨论
3.1 皮神经营养血管皮瓣的血运
1992年Masquelet提出“皮神经营养血管皮瓣”概念后，大量学者进行了有关方面的研究。根据应用解剖学发现进入皮神经干的供血渠道顺序，依次为节段血管、营养血管、外膜血管和神经内微血管网，由1条动脉和2条静脉组成。节段血管来源于四肢知名血管的肌间隙穿支、肌肉穿支或直接穿支。节段血管发出多支营养血管供应皮支外，还发出分支至皮神经附近皮肤血管网，并与临近皮肤血管间有丰富的吻合交通联系，这种侧支吻合形式，就是皮神经营养血管皮瓣能成活的解剖学基础[2]。
3.2 皮神经营养血管皮瓣的临床应用价值
修复四肢皮肤缺损的方法较多，传统方法利用腹部皮瓣修复前臂及手部，小腿皮瓣修复小腿及足部皮肤软组织缺损，虽然能修复较大面积缺损，但需要断蒂及二期整形手术，且固定体位，时间长，患者不适。利用游离皮瓣移植，如母甲瓣、足背皮瓣、股前外侧皮瓣等，因其要求技术水平高，操作复杂，不便基层医院开展。而皮神经营养血管皮瓣为修复四肢皮肤缺损提供了良好的修复方法：皮瓣蒂部血运丰富，变异小，不需解剖神经血管束，操作简单、易于掌握；不损伤主要血管，创伤小且血供可靠；供受区在同一部位，皮肤质地相似，外形佳；皮瓣内皮神经可与受区皮神经残端缝接，有利于皮瓣感觉恢复，对特殊部位如指端、指尖、足跟、骨突出部位提供良好的感觉功能尤为重要；患者肢体可早期行功能锻炼。
3.3 手术要点体会
皮神经营养血管皮瓣修复四肢皮肤软组织缺损时，会有皮瓣蒂受压致皮瓣血管危象，导致坏死的情况。分析其原因有：(1)皮瓣逆行转位时，静脉回流成逆行“迷宫”式回流，血液回流受阻，这必然将肢体远端的静脉血灌入皮瓣内，导致皮瓣肿胀，坏死[3]。(2)血管蒂部扭曲过大，穿过皮下隧道时受压。(3)血管蒂部没有足够的宽度。(4)皮瓣面积过大，超过其供血范围，皮瓣面积过小，切取后组织回缩，使皮瓣张力过大。(5)术后血肿压迫，软组织感染。解决办法：(1)血管蒂部浅静脉结扎或皮瓣内浅静脉干与受区浅静脉缝合，促进回流。(2)血管蒂部的暗道改为明道，皮瓣远端设计成三角形蒂部带皮条，无张力缝合，在蒂部旋转时，尽量减轻拉力，减少张力。(3)血管蒂部宽度：修复指端的皮瓣蒂宽约1 cm，带腓肠神经，隐神经的较大皮瓣蒂宽3～4 cm。(4)皮瓣大小应大于受区的10%。(5)术中要清创、止血彻底，防止软组织感染及血肿形成。
参考文献
[1]Masquelet AC,Romana W.Skin island flaps supplied by the vascular axis of the sensitive superficial nerves:Anatomic study and clinical ex-perience[J].Plast Reconstr Surg,1992,89:1115-1121.
[2]钟世镇,徐永清,周长满.皮神经营养血管皮瓣修解剖基础及命名[J].中华显微外科杂志,1999,22:37-39.
营养皮瓣论文 篇4
关键词 足损伤 外科皮瓣 护理
资料与方法
本组足踝部软组织缺损患者共10例，男8例，女2例，年龄23～36岁。受伤原因：交通意外6例，慢性溃疡2例，烧伤2例。软组织缺损情况：后跟部软组织缺损并骨外露5例，内踝溃疡并骨外露2例，烧伤创面感染并跟腱外露2例，足背软组织缺损并肌腱、跖骨外露1例。缺损最大面积9cm×5cm，最小面积2.5cm×3cm。
方法：均采用逆行皮瓣修复术，除2例皮瓣部分皮缘表皮坏死，经间断换药后痊愈外，其余皮瓣全部成活。随访3个月～2年，皮瓣外观不显臃肿、色泽正常，足功能恢复良好，行走正常，踝关节功能正常，供区愈合良好，对功能无不良影响。
术前护理
心理护理：因需多次手术，患者精神创伤很大，失眠、烦躁、恐惧。要主动热情与患者及家属交流，讲解带隐神经营养血管逆行岛状皮瓣的优点，介绍手术方法，同时请手术成功的患者及家属现身说教，消除患者紧张、恐惧的心理，积极配合手术。
术前准备：按常规完善各项术前准备，保持正确的体位，是防止术后出现血管危象的关键。
术后护理
體位护理：术后卧床10天，对患肢绝对止动48小时，后取平卧位和患侧卧位交替，患侧卧位时防止健侧肢体压迫患肢，在小腿下方垫软枕，将患肢屈曲、外展、外旋，抬高10～15cm，防止皮瓣蒂部受压、扭曲、牵拉。
血液循环观察：术后密切观察，记录皮瓣颜色、温度、肿胀程度和毛细血管充盈度，每1～2小时观察并记录1次，以后4～7天内可4～6小时记录1次。常见指标：皮瓣颜色红润，皮温维持在31℃以上，毛细血管充盈时间2～3秒，局部肿胀一般术后3天可逐渐减轻。若皮瓣由红变紫、肿胀逐渐加重、皮温低、区域毛细血管反应由增快至消失、表皮出现水疱、由小变大或增多，表明静脉回流障碍。若皮瓣呈苍白色的缺血状态，皮温偏低，毛细血管充盈时间延长，表明动脉供血障碍［1］。一旦发生变化及时报告医生作相应的处理。
血液循环危象的预防及处理：首先是术中注意保温、止痛、补充血容量，伤口内置放引流条。术毕后，护士仔细填写术中护理记录单，正确描述皮瓣旋转点的位置，与病区护士认真交接，防止术后静脉回流障碍的发生。其次，术后因低温、疼痛、紧张等可能引起血管痉挛，导致血小板聚集，血栓形成。手术前后做好相关的解释工作，防止患者有紧张情绪。保持室温25～28℃， 40～60W烤灯照射皮瓣蒂部近心端及受区皮瓣，高度在30～40cm。术后24小时内疼痛达高峰，如自觉疼痛，立即通知医生使用镇痛药，并给予局部按压，用手指在皮瓣远端按下3～5mm，再移向近心端，可起到促进回流和解除痉挛的作用。
康复护理：指导并协助患者进行股四头肌收缩和舒张运动，但不宜活动踝关节，以免影响皮瓣血运。每天3次，每次15分钟, 以防肌肉萎缩。皮瓣成活拆线后，可逐渐进行患足的无阻力训练及阻力训练，使皮瓣承受一定的阻力和压力。下地后，开始不负重，随后逐渐部分负重至能正常承重后，才能正常行走。注意保护皮瓣，防止外伤及冷热性损伤。术后3～6个月避免足跟过久站立或行走，并穿合适的软底鞋。
讨 论
隐神经营养血管逆行岛状皮瓣可任意以远、近端为蒂，不损伤血管和肢体血循环，也不需显微外科血管吻合［2］。带隐神经营养血管蒂逆行岛状皮瓣有隐动脉、胫后动脉吻合支和大隐静脉伴行，动脉在穿出深筋膜后，形成真皮下血管网而营养表面皮肤。但静脉回流主要依靠迷宫式途径迂曲回流，而逆行岛状皮瓣静脉回流在蒂部需逆静脉瓣方向回流，具有灌注容易、回流难的特点［3］。因此，为了防止静脉回流障碍造成静脉血液瘀滞、局部血流不畅、组织缺血坏死情况发生，除了要掌握适当的皮瓣面积和蒂的长度外，还要把护理措施贯穿到手术前、中、后整个过程之中，这表明皮瓣修复术前的心理护理显得格外重要。术区准备是术前护理工作的重点，它为尽早手术创造条件，可减少术后感染发生，并可缩短住院时间。我们选择平卧位与患侧卧位交替训练，能解除因体位不适而造成的情绪不稳，在确保患肢制动和固定的基础上，仍可变换体位，进行健侧肢体运动，使患者感觉舒适，收到良好的效果。
参考文献
1 侯春林，张世民，编著.膜皮瓣与筋膜蒂组织瓣.上海科学技术出版社，2000：42.
2 徐云饮，梁再跃，冯水云，等.带隐神经逆行岛状皮瓣修复足踝部软组织缺损.中国骨与关节损伤杂志，2005，20（4）：281-282.
营养皮瓣论文 篇5
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组20例患者中男12例, 女8例, 年龄17~40岁, 平均年龄25岁。其中小指甲床缺损5例, 小指近节皮肤软组织缺损3例, 小指中节指背缺损6例, 小指末节尺侧及部分甲床缺损6例。皮肤软组织缺损面积1 cm×2 cm~3 cm×2 cm。
1.2 手术方法
采用臂丛麻醉, 患者取仰卧位, 上臂近端上电动气囊止血带, 压力350 kpa。根据创面的部位和大小, 设计相应皮瓣。皮瓣设计面积一般大于创面的20%, 皮瓣的轴线为尺神经手背支的走行, 旋转点为环小指指蹼处或掌指关节处或小指近节远端 (不能超过近节指间关节) , 蒂长为旋转点至创面近端的长度, 皮瓣蒂部携带筋膜皮条, 宽0.5 cm左右, 皮瓣深度在指伸肌腱表面, 保护肌腱腱膜, 将尺神经手背支带入皮瓣内, 不带入掌背动脉。尺侧部位的创面, 以小指近节中段为旋转点, 掌指关节与近节指间关节尺侧连线为皮瓣的轴心线。对于中节部位的皮肤软组织缺损, 以环小指指蹼近侧1.5 cm为旋转点, 第4、5掌骨头之间的中点与腕横纹垂直线为皮瓣的轴线, 皮瓣可达腕横纹。皮瓣经明道转移修复创面, 将皮瓣内的尺神经手背支与受区指固有神经缝合, 供区直接缝合或切取前臂内侧全厚皮片打包植皮。术后抬高患肢, 避免皮瓣及蒂部受压, 常规抗感染、消肿、活血化瘀治疗。
2 结果
本组20例患者术后随访6~12个月, 皮瓣均成活。2例修复小指甲床缺损者, 术后皮瓣远端发紫。经拆除蒂部部分缝线, 经过观察1周, 皮瓣颜色转为红润, 但是发生皮瓣远端坏死, 经换药后愈合。修复小指尺侧缺损的皮瓣无臃肿, 外形饱满, 但修复手指背侧皮瓣及蒂部均明显臃肿, 不美观。所有皮瓣均恢复部分感觉, 5例将皮瓣内皮神经与受区指神经缝合 (作神经吻合的病例) , 皮瓣两点辨别觉恢复至10~12 mm。
典型病例
患者, 男, 20岁, 电锯伤致左小指末节尺侧皮肤软组织缺损伴部分骨缺损 (图1) 。二期行左尺神经手背支营养血管逆行皮瓣修复创面。皮瓣以左手小指尺侧中部为旋转点, 小指尺侧与第5掌背尺侧连线为皮瓣轴线, 皮瓣蒂长2.5cm, 皮瓣面积2.5 cm×1.5 cm, 供区直接缝合。术后皮瓣完全成活, 皮瓣质地外形良好 (图2) 。
3 讨论
3.1 尺神经手背支皮瓣的应用解剖
尺神经手背支自尺神经腕背支发出, 至腕关节处分为2~3支指背神经, 最先分出的1支分布于小指尺侧, 超过近节指间关节时分出细小分支支配中节指背;1支分布在第4、5掌背间向远端行走, 至环小指指蹼间背侧分支或下行2~3cm, 再分为2支指背支, 分布于环小指的相对缘和中环指的相对缘。尺神经手背支动脉血供近端来自于尺动脉腕上皮支降支, 远端来自第4掌背动脉或第3掌背动脉, 数支掌背动脉分支伴随皮神经走行。该皮神经及筋膜的静脉血先经皮神经营养血管的伴行静脉系统回流, 再经交通支回流入手背静脉网或深静脉[1]。从而, 构成以皮神经为轴心的纵横交错、深浅结合的多层次血管吻合网。在小指掌指关节及近节远端, 皮神经营养血管与指动脉背侧支有固定的吻合[2], 从而构成了皮瓣的解剖学基础, 以这些吻合点可以作为尺神经手背支皮瓣的旋转点。
3.2 尺神经手背支皮瓣应用的适应证和应用要点
对于小指尺背侧皮肤软组织的缺损, 一般选用指动脉皮瓣修复, 但牺牲手指的主要血管, 造成手指发凉, 并且修复小指尺侧, 切取桡侧时, 血管蒂需要较长, 转移较困难, 切取尺侧时, 供区植皮不耐磨;应用腹部带蒂皮瓣修复, 术后二期断蒂, 并且术后皮瓣臃肿。指动脉背侧支皮瓣[3], 虽然能修复手指中远节的皮肤缺损, 但血管细小, 易发生血管危象及皮瓣供血不足[4]。应用游离皮瓣修复, 需要吻合血管, 风险较大。而利用尺神经手背支营养血管皮瓣, 可修复小指近节以远任何皮肤软组织缺损, 尤其适用于小指尺侧缺损, 手术操作简单方便, 值得推广使用。
切取皮瓣时, 可缝合深筋膜与皮下组织, 防止撕脱, 避免血管束被牵拉。切取血管蒂时, 防止损伤血管蒂的动脉皮支及伴行静脉, 并且血管蒂部应带宽约1.0 cm筋膜组织及宽约0.5 cm皮条, 以免损伤血管链, 蒂部皮条可以防止皮瓣旋转后缝合蒂部伤口过紧。游离皮瓣后应注意止血, 以免形成血肿影响皮瓣静脉回流。皮瓣缝合不能过紧, 术后出现肿胀、淤紫, 应立即拆除部分缝合线进行减张。然而, 该皮瓣的静脉回流障碍较常见[5]。我们注重皮瓣的术前精确设计, 术前设计皮瓣足够大, 皮瓣蒂部带足够宽皮条, 经明道转移, 皮瓣和蒂部缝合松弛, 术后常规抗感染、消肿、活血化瘀治疗, 及时处理皮瓣静脉淤滞, 取得了较好的疗效。本组发生2例术后皮瓣发紫, 经过解除蒂部肿胀后, 仅发生皮瓣远端坏死。
3.3 小指皮肤软组织缺损应用尺神经手背支皮瓣修复的术式评价
优点:皮瓣血管恒定, 切取简单, 成活率高, 皮肤薄, 弹性好, 质地理想, 不牺牲主要血管。修复小指尺侧缺损时, 手背皮肤弹性好, 与指背皮肤质地一致, 外形美观。患者容易接受, 便于推广。皮瓣内神经与创面内皮神经或指固有神经作吻合, 可重建感觉。手背皮肤松弛, 皮瓣宽度在1 cm以内, 可以直接缝合, 不影响手指功能。缺点:供区造成疤痕影响美观。皮瓣切取有限, 皮瓣较大, 对血供有影响, 可能造成部分坏死。皮瓣旋转点尽量不超过近节指间关节, 因为远端神经细小, 不能完全满足皮瓣血供。由于必须切断尺神经背侧支, 术后出现供区皮神经支配区感觉障碍, 但经过一段时间后可以部分恢复。
参考文献
[1]徐小山, 徐永清, 郭远发, 等.尺神经手背支营养血管皮瓣修复小指指腹创面的解剖及临床[J].中国临床解剖学杂志, 2007, 25:214-216.
[2]李忠华, 廖进民, 钟世镇.尺神经手背支营养血管皮瓣的应用解剖[J].中国临床解剖学杂志, 2004, 22:253-254.
[3]周晓, 芮永军, 许亚军, 等.指动脉不同节段背侧皮支为蒂的V-Y推进皮瓣修复同指指背皮肤缺损[J].中国修复重建外科杂志, 2011, 25 (1) :104-106.
[4]Chen SL, Chiou TF.Innervated boomerang flap for finger pulp reconstruction[J].Injury.2007, 38 (11) :1273-1278.
营养皮瓣论文 篇6
关键词：创面修复,腓肠神经营养血管,逆行皮瓣护理
2008年5月—2011年3月, 我院应用腓肠神经营养血管逆行皮瓣修复5例男性跟骨骨折内固定术后感染伴钢板外露患者, 术后配合严格的护理措施, 骨折愈合, 创面得以封闭, 临床疗效满意。现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组5例患者, 均为男性, 年龄28岁~50岁, 其中4例有吸毒史, 1例有糖尿病史。3例为高处坠落伤所致, 2例为车祸挤压伤所致, 均为粉碎性闭合性骨折, 分型均为SanderⅢ型。术后出现钢板外露, 创面有炎性分泌物, 细菌培养+药敏试验示未见细菌生长。行钢板取出+负压封闭引流 (VSD) 术后1周, 再行腓肠神经营养血管逆行皮瓣修复创面。
1.2 护理方法
1.2.1 体位
术后采取健侧卧位, 并抬高患肢10 cm~15 cm[1], 嘱咐陪床家属严密观察以防皮瓣受压。
1.2.2 病房环境
室内温度保持在20~25℃, 相对湿度为55%~65%, 并严格禁止室内吸烟。
1.2.3 皮瓣的观察
观察项目包括色泽、温度和毛细血管充盈反应等, 并及时记录在护理记录单上。手术后24 h内, 每30 min 1次;术后24 h~72 h, 每小时1次[2];术后5 d~7 d, 每4 h1次。 (1) 皮瓣颜色无明显异常, 均较红润, 有较好弹性。其中1例术后49 h有肿胀, 为轻度, 观察不到皮纹, 呈青紫色。汇报医生后, 给予解痉、止痛、扩管、抗凝, 并将皮瓣做多个小切口引流等治疗, 皮瓣的颜色逐渐恢复正常。 (2) 与邻近正常组织相比, 皮瓣温度一般较低, 相差约0.5~2.0℃, 如大于3~4℃, 则提示有可能出现血运障碍。 (3) 毛细血管充盈反应[3]。使用棉签轻按皮瓣, 迅速移开, 即可见一苍白点, 正常者1 s~3 s内迅速恢复充盈, 如<1 s, 且皮温呈下降, 则提示出现静脉危象;如>5 s~6 s, 且皮温呈下降, 加上颜色为苍白, 而且弹性减退, 则提示出现了动脉危象。本该组无静脉和动脉危象发生。
1.2.4 输液治疗
术后遵医嘱给予抗炎、解痉、止痛、扩管、抗凝等治疗, 效果满意。
1.2.5 烤灯照射皮瓣区
手术后对1例皮瓣区使用烤灯持续照射, 烤灯功率为60~100 W, 照射的距离保持在35 cm, 照射时间7 d, 与其他皮瓣比较, 未见明显差异。
1.2.6 疼痛护理
术后常规用镇痛泵, 并辅以双氯芬酸钠栓肛塞, 对于各种疼痛原因予以及时解除, 比如过紧包扎、神经受到激惹等。
1.2.7 伤口的护理
5例患者伤口皮瓣处均留置引流, 使用橡皮引流片, 及时观察敷料渗出情况, 提醒医生及时更换敷料, 保持皮瓣局部皮肤清洁干燥。
2 结果
本组皮瓣均完全成活, 5例受区伤口Ⅰ期愈合, 1例受区伤口仍有少部分炎性渗出, 经医生给予庆大霉素+生理盐水纱布换药2周后创面愈合, 供区切口均Ⅰ期愈合。术后均获随访4个月~6个月, 示供区外形良好, 功能无受限;受区皮瓣外形、质地良好, 无窦道、溃疡等并发症发生。X线片示骨折骨性愈合, 负重行走正常。
3 讨论
随着社会经济水平提高, 交通工具发达, 跟骨骨折数量增加, 且常由高处坠下或挤压伤所致, 是一种严重而复杂的创伤[4]。足跟部皮肤软组织紧张, 行钢板内固定+植骨术后, 术区组织水肿严重, 局部皮肤张力大, 若合并感染, 则切口裂开, 钢板外露, 形成窦道, 经久不愈。对于基层医院来说, 腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣转位术, 技术难度相对较小, 皮瓣的成活概率比较高, 可以较好地处理小腿中下段、足背、足跟等位置的软组织缺损。手术后嘱患者取健侧卧位, 交代其把患肢抬高, 以利于静脉和淋巴回流, 进而达到减轻肿胀的目的。疼痛 (交感神经受到兴奋, 往往由于5-羟色胺的释放所导致) 、温度低、吸烟, 可使血管收缩并出现痉挛状态, 不仅导致局部的血供受到影响, 而且可使吻合口处的血流缓慢, 较长时间会导致血管管腔狭窄, 进而出现闭塞甚至血栓的形成。故术后的严格护理配合十分重要。判断皮瓣循环的主要依据是颜色、温度、毛细血管充盈试验, 若色泽红润, 即表明有良好的血液循环;若颜色较青紫, 且伴有肿胀, 而且皮瓣有较高的张力, 加上皮纹看不见, 形成了水疱, 则往往表明静脉回流受阻;若皮瓣颜色比较苍白, 皮温低则提示动脉危象。给予抗炎、解痉、止痛、扩管、抗凝药物可以改善皮瓣血供, 提高皮瓣成活概率。皮瓣手术属于显微外科范畴, 专业而严格的术后护理配合十分必要, 是手术疗效的重要保障。
参考文献
[1]张庆辉.游离皮瓣移植治疗四肢软组织缺损的围手术期护理[J].现代护理, 2007, 4 (24) :71.
[2]连和勤.足部毁损伤皮瓣移植的术后护理[J].河南外科杂志, 2007, 13 (5) :132.
[3]丁新.腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣转位术后护理[J].中国实用医药, 2010, 5 (10) :171-172.
营养皮瓣论文 篇7
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组共16 例, 男9 例, 女7 例;年龄32～65 岁。其中外伤患者15 例, 外院足跟部黑色素瘤皮肤溃烂植皮术失败者1 例 (见图1～2) , 踝关节周围创面6 例, 足跟及足背近端创面10 例。缺损面积最大为13 cm×8 cm, 最小5 cm×6 cm, 采用腓肠神经营养血管皮瓣逆行转移修复, 本组15 例术后皮瓣全部存活, 伤口一期愈合, 1 例术后皮瓣远端出现表皮坏死, 经换药1个月后愈合。
1.2 皮瓣设计和手术方法
a) 设计皮瓣:于小腿后方上2/3处设计皮瓣, 以外踝与跟腱的中点至窝中点连线为皮瓣旋转轴, 在该中轴线的外踝平面5 cm以上设计皮瓣的血管筋膜蒂旋转轴点, 根据创面情况设计皮瓣形状与大小, 可为圆形或网球拍形, 血管筋膜蒂的长短为旋转轴点至创面的距离 (见图3) 。b) 切取并游离皮瓣:沿皮瓣近端及两侧切开皮肤、皮下组织、深筋膜, 找到并切断腓肠神经及其营养血管, 切断并结扎伴行的小隐静脉, 深筋膜下锐性剥离逐渐游离皮瓣, 可带少许腓肠肌纤维, 以“0”号线间断缝合皮下与深筋膜以免皮肤与浅静脉剥离影响皮瓣血运。切开并向两侧分离皮瓣远端蒂部及轴中线皮肤, 保留中轴线上皮肤宽度2 cm, 勿损伤其下腓肠神经及其营养血管筋膜蒂, 为确保蒂部血运安全, 筋膜蒂宽设计为2～4 cm, 蒂长直达旋转点, 注意观察游离皮瓣血运并以湿盐水纱布包好;自旋转轴点至创面近端切开并向两侧分离皮肤形成明道以容纳皮肤筋膜蒂。c) 处理创面并转移皮瓣:创面彻底清创后, 将皮瓣逆行转移至足踝部软组织缺损创面, 旋转轴点处放置引流条, 冲洗皮下血块, 缝合创缘 (见图4) , 保留受区丝线打包加压, 暴露皮瓣中央以观察血运, 供区直径6 cm以内可直接缝合, 超过6 cm缝合困难, 以全厚皮片游离植皮。d) 术后处理:肢体制动固定, 常规显微外科“三抗”药物治疗, 注意保暖, 抬高患肢, 观察皮瓣血运。
2 结 果
本组16 例皮瓣逆行修复小腿下段和踝周、足跟、及足背皮肤软组织缺损, 1 例皮瓣因术后肿胀明显致皮瓣远端边缘浅表坏死, 经换药1个月后延迟愈合, 其余皮瓣全部存活良好 (见图5～6) , 随访时间为2个月～1年, 皮瓣外观颜色稍深, 足踝功能恢复良好, 行走正常, 无跛行, 皮瓣耐磨性良好, 转移皮瓣均有粗触觉保留, 供区愈合良好, 对功能无不良影响。
3 讨 论
3.1 腓肠神经皮瓣成活解剖基础
1992年Masquelet[5]在64 例新鲜尸体标本上对隐神经, 腓浅神经和腓肠神经进行解剖观察, 发现这些浅表神经周围或者有一确切动脉血管伴行或者存在纵横交错的丰富血管网, 从而确保了神经的血管化。我国学者钟世镇[6]通过41 例成人尸体标本下肢皮神经的解剖学研究, 发现神经干的血供呈多源性节段状分布, 主要有节段血管, 营养血管, 外膜血管和神经干内微血管网, 不同部位进入神经干的营养血管之间的上下行支互相吻合组成“链状”外膜动脉, 腓肠神经营养血管上段来源于■窝中间皮动脉, 下段来源于腓动脉肌间沟穿支, 其营养血管不仅营养腓肠神经, 同时发出众多皮支营养小腿后方皮肤, 故可设计腓肠神经营养血管皮瓣, 该皮瓣最大切取范围据报道可达12 cm×17 cm[7]。
3.2 腓肠神经营养血管皮瓣特点
优点:a) 皮肤筋膜蒂长短可调节, 皮瓣范围大, 从而修复范围广。b) 不损伤主干血管, 对肢体血供影响小。c) 皮瓣解剖层次表浅, 厚薄适宜, 血供丰富, 可有一定保护性感觉功能。d) 操作简单, 无需显微血管吻合技术, 即使基层医院也能开展。局限性:可因腓肠神经功能受损导致足背外侧感觉麻木, 小腿后面下1/3及踝后损伤则不宜应用该皮瓣。
3.3 术中注意事项
a) 旋转轴点不能过低, 以免损害腓动脉下方肌间沟穿支而危及皮瓣血运, 条件具备时应以超声多普勒探测腓动脉下端肌间沟穿支位置, 旋转轴点应位于其上方。b) 皮瓣下深筋膜不要与皮下分离以免影响皮瓣血运。c) 筋膜蒂要足够宽以保证血供充分及防止血管神经受损, 一般不能小于2 cm。d) 筋膜蒂要松弛, 不可受压。蒂部勿过于扭曲, 筋膜蒂皮下隧道要宽松, 明道安置较皮下暗道安全可靠。e) 止血要彻底。
参考文献
[1]蔡晓斌, 刘云健, 吴凌峰, 等.远端蒂皮瓣修复肢体远端皮肤软组织缺损[J].实用骨科杂志杂志, 2008, 14 (7) :398-400.
[2]周立义, 洪光祥, 董谢平, 等.应用腓肠神经营养血管皮瓣修复足部远端软组织缺损[J].中华显微外科杂志, 2007, 30 (4) :301-302.
[3]王华柱, 赵建勇, 田文, 等.逆行岛状皮瓣修复肢体远端皮肤软组织缺损[J].中华显微外科杂志, 2007, 30 (3) :179-181.
[4]刘宏滨, 宋一平, 雷会宁, 等.腓肠神经营养血管皮瓣的临床应用[J].实用骨科杂志, 2004, 10 (3) :201-202.
[5]Masquelet AC, Romana MC, Wolf G.Skin islandflaps supplied by the vascular axis of the sensitivesuperficial nerves:anantomic study and clinical expe-rience in the leg[J].Plast Reconstr Surg, 1992, 89 (6) :1115-1121.
[6]钟世镇, 徐永清, 周长满, 等.皮神经营养血管及筋膜蒂小腿后部逆行皮瓣的应用[J].中国临床解剖学杂志, 1998, 16:176-177.
营养皮瓣论文 篇8
1.1 一般资料
本组8例,男7例,女1例,年龄最小18岁,最大56岁,右手6例,左手2例。拇指创面5例,虎口瘢痕挛缩3例。致伤原因:烧伤后瘢痕2例,车祸及机器压伤6例,病程在1个月以内者4例;1个月~3个月者4例。皮瓣面积1.8 cm×2.0 cm~3.0 cm×4.2 cm.
1.2 手术方法
1.2.1 创面的处理
麻醉成功后,患肢上止血带,常规术野消毒铺巾,对创面彻底清创,咬除坏死的骨质,伴有骨折的病例需先行骨折固定,若有神经肌腱损伤的,条件允许亦可以Ⅰ期修复,虎口瘢痕切除松解后,根据创面或继发创面的情况来决定皮瓣设计的大小、形状,皮瓣略大于创面。
1.2.2 设计皮瓣
根据皮瓣“点线面”设计方式,以拇指指间关节背侧桡、尺侧缘与掌指关节背侧桡、尺侧缘皮肤的边线为轴线,皮瓣的旋转点拇指掌指关节至指间关节的桡、尺侧范围均可,不能超过指间关节,皮瓣位置可在第一掌指关节至鼻咽壶背侧区域[1,2],皮瓣最大设计面积可以达3.5 cm×5.0 cm.
1.2.3 皮瓣的切取
先在拇指指腹缺损区最近端至皮瓣远端做皮肤切口,切开皮肤、皮下组织,并沿真皮下向两侧分离3 mm~5 mm,深度达伸肌腱膜浅面和大鱼际肌部可带部分肌膜,以增加皮瓣的厚度和保证皮瓣的血供。在皮瓣近端仔细解剖游离桡神经浅支标记后离断,不必解剖出拇指背动脉,将桡神经浅支和指背动脉包含在皮瓣内,分离并结扎指背静脉,皮瓣蒂部宽约1 cm,以利于皮瓣静脉回流。整块皮瓣在伸肌腱膜浅面掀起,在开放通道上旋转皮瓣达受区缝合固定,桡神经浅支可以与指固有神经吻合,恢复皮瓣感觉,注意蒂部要松弛,皮肤缝合不能过紧,松开止血带观察皮瓣血运。
1.2.4 继发创面的处理
如果创面较小,可以直接缝合,不能直接缝合的可以植全厚皮片并打包加压包扎,11 d后再拆包。
1.2.5 术后治疗
术后观察皮瓣血运,患肢抬高,皮瓣保暖及抗炎活血治疗。
2 结果
本组8例患者,术后伤口Ⅰ期愈合7例,Ⅱ期愈合1例,经换药后痊愈,皮瓣坏死0例,术后未发生血管危象。术后随访3个月~1年,除1例因显稍臃肿影响外观而做手术修整外,其余修复效果满意。
3 典型病例
患者,男,51岁。因工作时不慎被冲床压伤右拇指,右拇指远节尺侧部分软组织缺损约2.0 cm×1.8 cm,尺侧指神经部分缺损,远节指骨部分缺损并外露。予行桡神经浅支营养血管皮瓣修复创面,Ⅰ期手术显微镜下吻合皮瓣皮神经,恢复皮瓣感觉,手术过程顺利,术后应用抗感染、抗凝、解痉等治疗1周,皮瓣成活,血运良好。术后3个月复查,皮瓣外形与功能恢复满意,感觉部分恢复,6个月后恢复正常。
4 讨论
(1)此皮瓣手术适应证:适合拇指的指腹指尖、指背软组织缺损及虎口瘢痕挛缩和组织缺损创面修复。(2)皮瓣的优缺点:不损伤主要动脉、神经,取自同一拇指掌背的背侧皮肤质地接近,皮瓣内有桡神经浅支,可恢复良好感觉,免于术后肢体制动,减小肢体关节因制动所致关节僵硬机会,皮瓣厚度适中,大部分不需要Ⅱ期整形。缺点是皮瓣不能设计太大,对创面的大小有要求,皮瓣转移范围有一定的限制。(3)此皮瓣手术的难点:术中要对皮瓣的解剖层次熟识,分离过浅可致皮瓣血供障碍,分离过深,可损伤伸肌腱膜,继发创面不能直接植皮修复。皮瓣蒂部不能太紧,防压迫,蒂部宽度不得小于1 cm,否则皮瓣静脉回流障碍。
参考文献
[1]顾玉东,王澍寰,侍德.手外科手术学[M].上海医科大学出版社,1999:178.
营养皮瓣论文 篇9
关键词：腓肠神经,营养血管,皮瓣,足踝部,缺损
足踝部皮肤薄, 皮下软组织少, 外伤、感染后的皮肤软组织缺损, 多数情况下都伴有肌腱、骨等深部组织外露, 创面修复困难。1992年Masquelet等[1]报道了皮神经营养血管皮瓣的解剖和临床应用, 为治疗组织缺损提供了一种全新的选择。这类皮瓣具有质地良好, 手术切取简便, 血液供应可靠, 成活率高, 不损伤主要血管等诸多优点。我科自2008年1月至2009年12月应用腓肠神经营养血管皮瓣修复足踝部软组织缺损36 例, 取得了良好效果, 现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组36 例, 男25 例, 女11 例;年龄20～55 岁, 平均年龄35 岁。病变部位:足跟部软组织缺损跟骨及跟腱外露17 例;足背部软组织缺损9 例;跟骨骨折术后钢板外露7 例;足跟部压疮3 例。均采用腓肠神经营养血管皮瓣修复, 皮瓣最大为15.0 cm×9.0 cm, 最小为4.0 cm×3.0 cm。
1.2 手术方法
采用连续硬膜外麻醉, 取侧卧位或俯卧位。术中上气压止血带。受区创面彻底清创、去除坏死组织及炎性肉芽组织, 修洁创缘, 反复冲洗创面, 温盐水纱布湿敷。皮瓣设计以腓肠神经体表投影即腘窝中点至跟腱与外踝尖水平连线中点的连线为轴, 外踝上5～7 cm为皮瓣旋转点 (穿支穿出点) 。皮瓣上界不超过小腿上、中1/3段交界, 两侧不超过侧中线, 大小比创面尺寸放大约10%～15%。根据受区大小和皮瓣蒂所需长度沿轴线两侧设计皮瓣。先切开皮瓣近端及两侧的皮肤、浅筋膜、深筋膜, 显露腓肠神经与小隐静脉, 并确认将二者包含于皮瓣内。切断腓肠神经与小隐静脉。自深筋膜下分离, 向远端掀起皮瓣, 分离时注意将深筋膜与皮肤随时固定, 防止皮瓣筋膜分离, 保证其血管网的完整性。切开皮瓣至旋转点之间的皮肤, 于浅筋膜浅层向两侧锐性分离, 保留2～4 cm的皮下组织, 向远端掀起皮瓣蒂部。皮瓣完全掀起后, 经皮下隧道或明道转移至受区缝合。供区直接缝合或游离皮片移植。
2 结 果
本组36 例中, 1 例切口延迟愈合, 经换药治疗后完全愈合;1 例小部分坏死, 经植皮后愈合。其余皮瓣均成活。所有患者均获随访, 随访时间2～18个月, 平均10个月。皮瓣质地优良, 外观及功能满意。供区无功能障碍。典型病例影像学资料见图1～2。
3 讨 论
小腿后面没有纵贯全长的皮动脉, 只在近段有3条皮动脉, 即腘窝内侧、中间、外侧皮动脉。这些皮动脉除营养皮肤外, 还参与皮神经营养血管系统、浅静脉营养血管系统和深筋膜血管网的构成。小腿后面由胫后动脉和腓动脉发出较多的肌穿支和肌间隔穿支, 这些肌穿支和肌间隔穿支发出的分支除与邻近的皮肤血管网、浅静脉营养血管系统和深筋膜血管网相互吻合外, 还成为腓肠神经节段动脉和营养动脉的主要来源。这样, 尽管小腿后面没有纵贯全长的皮动脉, 但是腓肠神经的营养血管系统通过与其邻近的多个供血网的联系, 却能够成为小腿后面皮肤的供血轴心[2]。
腓肠神经由胫神经发出的腓肠内侧皮神经和腓总神经发出的腓肠外侧皮神经的交通支构成[3,4], 约在小腿上中1/3交界处穿出深筋膜, 经外踝后方达足背外侧, 分布于小腿后区下部及足背外侧的皮肤。腓肠内、外侧皮神经分别与腘窝内、外侧皮动脉有一定的伴行关系[2]。在腓肠内、外侧皮神经的交通支汇合成腓肠神经时, 其伴行的营养血管也相应地汇合, 形成腓肠神经营养动脉-腓肠浅动脉。但是, 在远端蒂腓肠神经营养血管皮瓣掀起时, 近侧的血管 (腓肠浅动脉) 均被切断结扎, 对皮瓣成活不起作用。其血供均来自远侧的肌间隔穿血管与腓肠神经营养血管轴的吻合支。依据Taylor等[2]的报道, 小腿后面有口径大于等于0.5 mm的皮肤穿支血管13个, 肌间隔穿支6个 (起自腓动脉的4个, 胫后动脉的2个) , 肌皮穿支7个, 来自腓肠肌 (5个) 和比目鱼肌 (2个) 。其中起自腓动脉的肌间隔穿支, 经小腿后外侧肌间隔进入腓肠神经营养血管网, 是腓肠神经营养血管皮瓣血供的主要来源[6]。
总之, 腓肠神经营养血管皮瓣具有血供可靠、不牺牲主干血管及操作简单等优点, 是近年来修复足踝部软组织缺损的理想皮瓣。
参考文献
[1]Masquelet AC, Romana MC, Wolf G.Skin island flapsupplied by the vsacular axis of the sensitivesuperficial nerves:anatomic study and clinicalexperience in the leg[J].Plast Reconstr Surg, 1992, 89 (6) :1115-1121.
[2]蔡锦方, 丁自海, 陈中伟.显微足外科学[M].济南:科学技术出版社, 2002:349.
[3]沈余明, 向东, 王浩等.腓肠神经营养血管远端蒂肌皮瓣治疗慢性跟骨骨髓炎[J].中国修复重建外科杂志, 2007, 21 (4) :360-362.
[4]李光早, 徐静, 张莉等.小隐静脉-腓肠外侧神经蒂逆行皮瓣解剖及临床应用研究[J].中华显微外科杂志, 2006, 29 (2) :81-83.
[5]徐达传, 张世民, 钟世镇等.远端蒂腓肠神经营养血管皮瓣的基础与临床研究进展[J].中国临床解剖学杂志, 2005, 23 (4) :343-344.