掌背皮动脉皮瓣（精选3篇）
掌背皮动脉皮瓣 篇1
手外伤是目前临床上的常见外伤, 其中以第2~5指近中节皮肤缺损最为常见。手背部的皮肤厚度较佳、质地较好, 并且具有一定的伸缩性, 而且手背部的掌骨、肌键以及神经适合多种移植治疗方法, 因此, 在临床上2~5指近中节皮肤缺损的最常用治疗方法为掌背皮动脉逆行岛状皮瓣修复术[1]。为了探讨掌背皮动脉逆行岛状皮瓣修复2~5指近中节皮肤缺损的临床效果, 笔者2009年10月—2011年10月采用掌背皮动脉逆行岛状皮瓣修复2~5指近中节皮肤缺损患者52例, 临床疗效满意, 现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
52例病例均为该院收治并采用掌背皮动脉逆行岛状皮瓣修复术治疗的2~5指近中节皮肤缺损患者, 其中男性患者39例, 女性患者13例;年龄18~60岁, 平均年龄 (37.56±10.35) 岁;受伤原因:26例患者为挤压伤, 14例患者为电剧伤, 12例患者为电击伤;皮肤缺损面:1.5 cm×2.5 cm~2.5 cm×3.5 cm。
1.2 手术方法
所有患者均采用掌背皮动脉逆行岛状皮瓣修复术进行治疗, 其中32例患者使用第1掌背动脉皮瓣, 10例患者使用第2掌背动脉皮瓣, 10例患者使用第3掌背动脉皮瓣。
患者手术过程中选择臂丛麻醉, 于患者的患手上臂使用上气囊止血带进行止血。使用常规外科手术清创方法进行彻底的清创。
皮瓣设计:根据患者2~5指近中节皮肤缺损的情况进行皮瓣的设计, 选择最为合适的大小以及部位, 皮瓣的轴心线选择患者的第2掌骨桡侧缘中点至手背的垂直线, 或者选择患者第2、3或者4指蹼皮肤的游离缘中点至手背的垂直线。顺行皮瓣选择患者手背部腕横纹水平, 并伴于患者的指总伸肌腱的两边;逆行皮瓣选择患者手部相邻髁部掌骨连线的中点, 即患者掌背皮动脉远侧发出处, 掌背皮动脉由掌背动脉发出, 位于患者的伸肌腱联合远端;如果在患者的皮动脉远侧发出点的近端将掌背动脉进行切断, 皮瓣的旋转轴点选择距患者的指蹼游离缘1.5 cm处, 即患者的掌背动脉汇入到指总动脉的吻合处。对设计好的皮瓣进行分离, 由远端以及两侧进行分离, 将掌背深筋膜完全分离, 并逆行游离至患者的皮瓣蒂部;如果设计的复合皮瓣包含伸肌腱, 则需要在患者的深筋膜下进行分离, 并让皮瓣带有伸肌腱的周围组织。患者皮瓣范围:皮瓣近端为患者的腕背横纹, 皮瓣的远端为患者的指蹼缘, 皮瓣的两侧达到患者皮瓣血管轴心线两侧的1.5~2.0 cm。如果患者的皮瓣供区<3.5 cm, 则可以直接将供区直接闭合, 如果患者的皮瓣供区>3.5 cm, 则需要给予植皮治疗。
1.3 术后处理
术后使用功能托对患者的患手进行固定, 让患者的患手保持功能位, 并给予抗感染治疗、抗凝血治疗以及抗痉挛治疗。采用直接缝合的患者, 术后1周即开始功能锻炼, 采用植皮治疗的患者, 术后2周开始功能锻炼。
2 结果
术后10 d, 52例移植皮瓣均成活。其中4例患者术后发生静脉危象, 立即给予患者拆线减压治疗, 患肢抬高治疗, 向心性按摩治疗以及切开引流治疗, 有效的改善患者的皮瓣血运。所有患者的皮瓣供区创面术后均达到一期愈合。术后所有患者随访6~12个月, 术后创面均愈合良好, 患者的手指外形恢复良好、手指的功能恢复满意、移植皮瓣的质地和色泽与周围的正常手指皮肤相近, 患者的移植皮瓣无臃肿等情况发生。患者术后移植皮瓣的两点分辨感觉结果为8~11 mm。
3 讨论
人掌背皮动脉呈弓形, 共有4支, 均走行于患者的掌背皮下组织之内, 属于掌背动脉的皮支, 患者掌背动脉的近侧皮支由患者的腕背横纹水平发出, 起源于患者的腕背动脉网, 4支掌背皮动脉的第1、2支走行于患者的指总伸肌腱的桡侧, 第3、4支走行于患者的指总伸肌腱的尺侧。患者掌背动脉的远侧皮支由患者的伸肌腱远端发出, 起源于患者的掌背动脉[2]。患者掌背皮下组织内走行的弓状动脉由患者的掌背动脉近侧和远侧皮支吻合而成, 因此患者移植皮瓣可以设计为顺行和逆行两种。患者的掌背皮动脉走行于患者的掌背皮下组织之内, 并行走行方向恒定, 走得于皮下组织的浅表层, 其中包含有丰富的网状, 对患者的皮肤、肌键和神经进行供养, 同时患者掌背动脉的各个分支存在广泛的吻合, 在患者的掌背组织内形成网状结构, 有效的扩大了掌背皮动脉的供血范围, 对移植皮瓣的成活具有很好的保证。在进行逆行皮瓣分离时, 需要在分离时保留皮瓣蒂部血管的软组织, 可以有效的增加皮瓣的静脉回流[3]。该组研究中, 52例移植皮瓣均成活。成活率达到100%。术后有4例患者发生静脉危象, 给予患者拆线减压治疗, 患肢抬高治疗, 向心性按摩治疗以及切开引流治疗, 有效的改善患者的皮瓣血运, 解除患者的静脉危象。
掌背皮动脉逆行岛状皮瓣修复术的注意事项, (1) 患者的第2掌背动脉直径比较细, 因此在操作时要仔细小心, 防止皮瓣张力过大, 避免导致皮瓣坏死的发生[4]; (2) 患者的皮瓣切取后, 需要进行彻底的止血, 将供区缝合后需要留置引流管, 防止术后发生血肿而对皮瓣的成活造成影响; (3) 如果患者的创面跨过患者的指关节, 可以适当增加覆盖皮瓣的长度, 以减少患者术后手指的活动功能发生受限; (4) 血管蒂进行缝合时可以与皮肤相连, 并且保证旋转点未发生压迫或才扭曲[5]; (5) 血管蒂需要在无张力下进行缝合, 并且缝合针距不宜过紧; (6) 患者的移植皮瓣需要在深筋膜下进行游离; (7) 如果患者的创面跨过患者的指关节, 需要采用弧形切口进行切取[6]。
综上所述, 掌背皮动脉逆行岛状皮瓣修复2~5指近中节皮肤缺损具有操作简单, 皮瓣切取容易, 患者损伤比较小, 不损伤主动脉, 术后皮瓣恢复满意, 值得临床推广。
参考文献
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掌背动脉逆行岛状皮瓣的临床应用 篇2
关键词：掌背动脉,外科皮瓣,指,组织缺损
手指皮肤缺损伴肌腱或骨质外露较为常见,多用皮瓣修复[1],临床常用带知名动脉血管蒂的皮瓣修复且较为安全可靠,感觉良好,不用显微镜下吻合血管,皮质耐磨性好。我科2006年12月—2011年2月,采用手背带第1或第2或第3或第4掌背动脉的逆行岛状皮瓣修复手指近中节甚至末节近端皮肤缺损28例,术后皮瓣全部成活,外观及功能效果满意,现将体会报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组28例,男19例,女9例,年龄18岁~57岁。受伤原因:高热烫伤2例,压砸伤8例,电刨刨伤13例,挤压撕脱伤5例。受区情况:近节和中节指皮肤缺损7例,近节指皮肤缺损11例,中节指皮肤缺损8例,末节近端及中节、近节远端指皮肤缺损2例,经清创后其创面均伴有肌腱或指骨外露,其中有3例伴伸指肌腱缺损。供区选择:第2掌背动脉逆行岛状皮瓣13例,第3掌背动脉逆行岛状皮瓣7例,第4掌背动脉逆行岛状皮瓣8例,皮瓣面积最大达90 mm×40 mm。
1.2 手术方法
手术在臂丛麻醉下进行,上止血带。设计以第1掌骨桡侧或第2,3或第3,4或第4,5掌骨间隙即各指蹼中点向手背的垂直线为皮瓣的轴心线,大约距指蹼缘15 mm处为掌背动脉交通支连接指掌侧总动脉的位置,以此交通支为皮瓣的转移轴心点,根据受区的部位,缺损的面积、形状、类型以及受区远端到轴心点的距离,在相应的掌背动脉轴心线上设计皮瓣的大小和蒂部的长度,必要时可行带伸肌腱的复合组织移植。皮瓣切取范围近端可达腕背横纹,远端至接近指蹼缘,两侧可达血管轴心线外各25 mm。沿设计切开皮瓣两侧缘皮肤、皮下组织及深筋膜,将指伸肌腱牵向一侧(第4掌背动脉表面无肌腱),切开联合腱,暴露掌背动、静脉,需切断皮下静脉的切断并结扎,可见掌背动脉和2条伴行静脉位于伸指肌腱深面、骨间背侧肌表面。在骨间背侧肌表面沿血管束两侧切开骨间背侧肌肌膜,游离并保留血管束周围宽4 mm~5 mm的筋膜组织,将血管束包入皮瓣内。在第2,3掌骨间隙,食指伸肌腱斜行越过第2掌背动脉浅面,应将血管束仔细分离出来包入皮瓣内而不破坏其与皮瓣的联系。在深筋膜和伸指肌腱之间,将包有血管束的皮瓣由近端向远端掀起游离至接近掌指关节水平处,于该处解剖皮瓣血管蒂部,注意勿损伤掌背动脉与指掌侧总动脉存在的交通支,尽量多保留血管蒂周围的筋膜组织,但必须保证皮下隧道足够宽敞,完全游离血管蒂,把深筋膜与皮肤间断缝合数针防止深浅筋膜剥脱。切断并结扎掌背动脉的近端,即在远端把血管束包入皮瓣内即可,不需要切断肌腱,松止血带,检查皮瓣的血液循环和边缘渗血情况,从蒂的旋转点至受区创面Z字切开皮肤,以交通支为轴心点,将皮瓣经切开的皮肤隧道引至受区,覆盖创面。适当游离两侧皮肤使隧道宽松,血管蒂无张力及无旋转、卡压情况下转移皮瓣至受区,无张力缝合皮瓣,供区缺损如果在35 mm以内常可直接拉拢闭合,适当压力包扎,若大于35 mm者通常需取全厚皮片游离移植闭合。
1.3 术后处理
皮瓣下及蒂部放置引流条,石膏托固定2周,禁烟、预防感染、抗凝、扩血管治疗。若皮瓣瘀血、肿胀明显,张力过高可局部拆除部分缝线,必要时可于皮瓣远端行纵形切开至皮下放血等治疗。
2 结果
所有患者掌背动脉逆行岛状皮瓣转移修复后皮瓣全部成活,皮瓣两点辨别觉6 mm~9 mm,皮瓣色泽、厚度及质地与受区皮肤接近,手部外形及功能满意。见图1。
3 讨论
3.1 皮瓣的应用解剖
掌背动脉属知名小动脉,共有4条,第1掌背动脉由桡动脉发出,第2,3,4掌背动脉由掌深弓的近侧穿支与腕背动脉网的交通支汇合而成,位于手背伸肌腱的深面,走行于各骨间背侧肌的浅面。各掌背动脉在走行中发出5~11条小皮支营养手背部皮肤,发出2~5条腱支走行于伸肌腱周组织内。掌背动脉与掌侧动脉有3条交通支相连,分别位于掌骨底、顶部和近节指骨底。各掌背动脉末端,大约距指蹼缘15 mm处与指掌侧总动脉或其分支之间有恒定的交通支相连,该交通支长10 mm~12 mm,外径0.5 mm~0.8 mm,有2条小静脉伴行。各掌背动脉有2条伴行静脉,2条伴行静脉之间有众多的交通支相连,静脉在指蹼远端与指蹼静脉有吻合,并与指动脉的伴行静脉相连接,由于深静脉缺少瓣膜,皮瓣转移后静脉压增高致静脉扩张,可通过交通支做迷宫式逆流,故伴行静脉可作为皮瓣的回流静脉。同时手背的皮下组织内有丰富的浅静脉,通过深浅静脉之间的交通支做迷宫式逆流也有助于皮瓣静脉血的逆流[2]。基于掌背动脉与指掌侧总动脉存在交通支这一解剖基础,设计以此交通支为蒂的掌背逆行皮瓣。
3.2 皮瓣的血液供应特点和切取范围
手背皮瓣属于网状血管皮瓣,皮瓣的血液供应特点是以掌背动脉为中心,发出众多小皮支,各皮支之间以及皮支与其他掌背动脉的皮支之间在皮下组织呈网状联系,构成丰富的网状血管结构,为各掌背动脉之间及皮肤小动脉之间的血液交通奠定了解剖基础,扩大了各掌背动脉的供血范围。路来金、姜永冲等1991年通过逆行灌注皮瓣的解剖证明:掌背动脉的逆行供血范围近侧可达腕背横纹,远侧至指蹼缘,两侧可达血管轴线外各25 mm[3]。在此范围内切取皮瓣是安全可靠的,如血管蒂带有部分腕背网,皮瓣的近端可达腕上。由于第1,2,3,4掌背动脉的长度有限,不能逆行转移到远节指骨远端,虽带有腕背网后可以延长皮瓣供血,但供血难以保证,因此该皮瓣以修复指掌侧近节或近2节指背皮肤缺损为佳。我们所收治的患者因缺损面积较小,皮瓣转移后其覆盖范围最大达远节近端,术后皮瓣全部成活。
3.3 皮瓣的优缺点
优点:皮瓣颜色、厚度及质地与受区一致;掌背动脉走行恒定,位置浅表,解剖容易,皮瓣血运好,成活率高,供区多可直接闭合;血管蒂较长,旋转范围较广,并可携带掌背神经,部分肌腱和掌骨制成复合组织瓣,修复合并神经、肌腱和指骨的复合组织缺损伤;Ⅰ期修复皮肤、神经、肌腱、骨质缺损,无需二次手术断蒂;治疗周期短,费用少。缺点:供区皮肤瘢痕影响美观;供区可提供的皮瓣面积有限。
3.4 注意事项
皮瓣切取面积应大于缺损面积5 mm~10 mm,避免皮瓣缝合张力过大影响皮瓣血运;解剖皮瓣时应将皮下组织与深筋膜缝合固定数针,以保证皮瓣的完整便于解剖分离;解剖掌背动、静脉血管束时,应保留血管束周围宽约5 mm的筋膜组织,将血管束包入皮瓣内;解剖皮瓣血管蒂时,注意勿损伤掌背动脉与指掌侧总动脉存在的交通支,尽量多保留血管蒂周围的筋膜组织,最好应连带血管蒂两侧各4 mm~5 mm宽的深筋膜,以制备成带动脉、静脉的筋膜蒂皮瓣,既可避免损伤血管,又可增加静脉回流;皮瓣切成水滴状以便在皮瓣翻转时加宽隧道,利于静脉回流;皮瓣旋转时注意蒂部勿直接对折及扭转、卡压以免蒂部受压,可设计成弧形;创面要彻底止血,皮瓣供区、受区和蒂部应放置引流,以免术后形成血肿致皮瓣肿胀或压迫蒂部;术后及时清除血痂便于引流通畅。
参考文献
[1]邱勋永,柴益民,林祟正,等.掌背动脉逆行岛状皮瓣修复手掌及手指皮肤软组织缺损[J].海南医学杂志,2003,14(4):37.
[2]顾玉东,王澍寰,侍德.手外科手术学[M].上海:上海医科大学出版社,2000:162-166.
掌背皮动脉皮瓣 篇3
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组64例78指, 男48例, 女16例;年龄16～64岁, 平均33.5岁。损伤原因:挤压撕脱伤48例57指, 切割伤9例12指, 电刨伤7例9指。皮肤缺损范围为 (0.8 cm×1.5 cm) ～ (2.8 cm ×5.7 cm) 。均有不同程度的屈肌腱、指固有动脉、指固有神经外露或损伤。食指近中节背侧17 例, 食指近中远节掌侧5例, 中指近中节背侧27例, 中指近中节掌侧12例, 环指近节背侧12例, 小指近节5例。食指掌面缺损取第2掌骨、中指取第2或第3掌骨、环指取第3掌骨、小指取第4掌骨四处的背动脉逆行岛状皮瓣修复。
1.2 皮瓣的设计
沿掌背动脉走行为轴心线设计皮瓣, 关键点为手背各指蹼游离缘近侧约1.5 cm处, 皮瓣的轴心线为经指蹼中点与相应掌骨的平行线。以缺损创面的大小再加上0.5～1 cm确定为皮瓣的面积。掌背动静脉蒂在骨间背侧肌肌膜的深面分离, 皮瓣的切区范围远端可至指蹼处, 近端可至腕背横纹, 宽度可达轴线两侧2.5 cm处。
1.3 手术方法
臂丛麻醉, 气囊止血带止血, 创面彻底清创, 准确测评创面的形状、长宽等, 并用碘伏纱布湿敷。按各指缺损面积及形状制成多个纸样片, 将各纸样片置于掌背拼连在一起。从近端向远端切取, 逐步掀起皮瓣, 切开皮下组织及深筋膜, 结扎浅静脉, 在深筋膜与伸肌腱腱周组织之间锐性分离, 可适当保留少量皮下脂肪组织层, 结扎掌背动静脉蒂的近端, 逆行向远端分离至关键点, 保留0.8～1.0 cm宽筋膜保护血管蒂。同样方法切取其余皮瓣, 经皮下隧道逆行转移至各受区覆盖缺损创面, 皮瓣供区直径若<3.5 cm可直接缝合, 否则取全厚皮片移植。皮瓣下放置小引流条, 防止血肿形成。术后可烤灯照射, 低分子右旋糖酐500 ml静脉滴注, 2次/d, 共3 d, 肌内注射罂粟碱30 mg, 每6 h一次, 共5 d, 应用抗生素预防感染。
2 结果
64例78指皮瓣全部成活无坏死, 均Ⅰ期消灭创面、控制感染、改善了局部功能, 随访3个月～2年, 皮瓣色泽基本与邻近皮肤相同, 平坦, 质软, 手功能恢复满意。皮瓣供区植皮区创面全部成活, 手指屈伸活动无影响。
3 讨论
掌背动脉位于手背伸肌腱深面, 共有4条走行于各骨间背侧肌的浅面。沿途发出许多皮支营养手背侧皮肤;各掌背动脉在指蹼与指掌侧固有动脉或分支有恒定的吻合支;每条动脉有2条静脉伴行。第1掌骨背动脉由桡动脉发出, 沿第2掌骨桡侧缘下行。第2、3、4掌背动脉由掌深弓的近侧, 经相应掌骨间隙近端, 穿骨间肌至手背, 与腕背动脉网交通支吻合而成, 扩大了各掌背动脉的供血范围。带掌背动脉的岛状皮瓣逆行返转后, 其血供来自上述吻合网的逆流血供。传统多采用腹部皮瓣或邻指皮瓣植皮术, 这些患者住院时间长, 需2次手术, 且皮瓣质地较差, 对活动功能及皮肤感觉均有影响。利用掌背动脉蒂岛状皮瓣进行创面修复, 手术时间短, 皮瓣外形美观, 有弹性, 取皮区切口不跨掌指关节, 不影响掌指关节活动。掌背动脉在手背走行恒定, 位置浅表, 操作较游离皮瓣简单;由于带有知名动静脉, 皮瓣长宽比例在血管供应范围内不受限, 皮瓣可以修复手指背侧的联合损伤。逆行切取皮瓣, 血供稳定, 且有2条伴行静脉, 皮瓣成活率高。但是有学者报道, 掌背动脉有8%的缺如, 第4掌背动脉有报道其缺如达30%[1], 如有条件术前行血管超声多普勒检查, 最好不用第4 掌背动脉作血管蒂。手术时要注意保护掌背动脉及其向皮瓣发出的皮支, 保证了足够的血管小分支进入皮瓣中。血管蒂周围尽量多保留软组织, 以不破坏指动脉伴行的小静脉回流, 可避免术后皮瓣肿胀或因静脉回流障碍致皮瓣坏死。必要时血管蒂上加带皮肤蒂, 提供额外的静脉回流通道, 收到好的效果[2], 由掌背动脉延续的指背动脉不是手指的主要供血动脉, 皮瓣切取不影响手指的血循环。手术时皮瓣设计应比受区创面大约0.5～1 cm, 可防皮瓣收缩致皮瓣坏死或动静脉危象, 皮瓣切取时不要偏离轴心线并保护好伸肌腱膜。术后抗感染、抗凝、扩血管药物应用, 因再植术后血管内膜受损, 内皮下胶原暴露, 启动内源性凝血系统, 促使血小饭凝集在损伤的内膜表面, 释放ADP, ADP又进一步加强血小板的互相凝集, 此外, 损伤内膜能释放组织因子, 激活外源性凝血系统, 从而引起局部血液凝固, 导致血栓形成。同时断指再植术后, 局部血管痉挛是导致再植指术后坏死的重要因素。术后疼痛、精神紧张是造成局部血管痉挛、血运障碍的最重要因素, 术后24～48 h是血管痉挛的高危期, 尤其是术后24 h内多发[3]。所以术后需行抗凝、扩血管药物治疗。手指伤区感觉可逐步恢复。
总之, 手掌背动脉逆行岛状皮瓣转移修复手指软组织缺损具有解剖变异小、皮瓣切取范围足够、能有效覆盖创面、可急诊手术并1次完成优点。修复后手指外形佳, 能够满足手指对弹性、质地及柔软度等要求。
参考文献
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