游离静脉动脉化皮瓣（精选4篇）
游离静脉动脉化皮瓣 篇1
摘要：目的 探讨逆静脉瓣供血顺静脉瓣回流与顺静脉瓣供血逆静脉瓣回流对游离动脉化静脉皮瓣存活效果的影响。方法 30只健康日本大耳白兔,随机将每只白兔的1侧后肢作为观察组,另1侧后肢作为对照组。观察组给予逆静脉瓣供血顺静脉瓣回流灌流方式,对照组给予顺静脉瓣供血逆静脉瓣回流灌流方式,同时临床应用逆静脉瓣供血顺静脉瓣回流治疗前臂动脉化静脉皮瓣游离移植修复手术软组织缺损10例,观察游离动脉化静脉皮瓣存活情况。结果 观察组游离动脉化静脉皮瓣存活率明显高于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05);同时临床应用10例中,8例游离动脉化静脉皮瓣完全存活,2例出现表皮坏死,经脱痂后治愈。结论 逆静脉供血或顺静脉供血均能够为皮瓣提供足够的营养,游离动脉化静脉皮瓣存活的关键是建立合适的供血与回流比例,如回流不能增加,适当减少供血也可以提高存活率。
关键词：逆静脉瓣供血顺静脉瓣回流,顺静脉瓣供血逆静脉瓣回流,游离动脉化静脉皮瓣存活
游离动脉化静脉皮瓣是指在显微外科技术的支持下,完成皮瓣静脉与受区动脉吻合,动脉血可以通过静脉管道供血[1]。随着Nakayame报道应用动脉皮瓣进行游离移植的实验成功后[2],诸多学者相继对游离动脉化静脉皮瓣存活效果进行了进一步的实验研究,所以皮瓣移植有了广泛的应用前景。本次研究为了提高游离动脉化静脉皮瓣的存活率,就30只健康日本大耳白兔分别给予逆静脉瓣供血顺静脉瓣回流与顺静脉瓣供血逆静脉瓣回流,探讨两种不同灌流方式对游离动脉化静脉皮瓣存活效果的影响,现报告如下。
1 材料与方法
1.1 材料
选取30只健康日本大耳白兔,均为雄性,体重2.5~3.0 kg。随机将每只白兔的1侧后肢作为观察组,另1侧后肢作为对照组。
1.2 方法
对30只白兔进行氯胺酮肌内注射,白兔麻醉后于白兔小腿外侧找到2根纵行的浅静脉,以此浅静脉为供区静脉血管,根据供区静脉血管设计静脉皮瓣,皮瓣面积约为2.5 cm×2.5 cm,根据术式的需要适当保留2根静脉蒂长度的游离皮瓣结扎,随后将白兔大腿内侧做一切口,将白兔的股动脉、股静脉充分暴露,并于显微镜下进行游离切断,将远心端结扎,近心端留着备用[3]。观察组给予逆静脉瓣供血顺静脉瓣回流灌流方式,将皮瓣内的2根静脉近心端分别与股动脉浅支和股静脉浅支吻合,制作成逆静脉瓣供血顺静脉瓣回流的游离动脉化静脉皮瓣模型。对照组给予顺静脉瓣供血逆静脉瓣回流灌流方式,将皮瓣内的2根静脉远心端分别与股动脉浅支和股静脉浅支吻合,制作成顺静脉瓣供血逆静脉瓣回流的游离动脉化静脉皮瓣模型。
临床应用逆静脉瓣供血顺静脉瓣回流治疗前臂动脉化静脉皮瓣游离移植修复手术软组织缺损10例。
1.3 统计学方法
采用SPSS20.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示,采用t检验;计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 两组皮瓣存活情况比较
观察发现,观察组中游离动脉化静脉皮瓣全部存活24例,占80%、部分存活3例,占10%、坏死3例,占10%;对照组中游离动脉化静脉皮瓣全部存活12例,占40%、部分存活12例,占40%、坏死6例,占20%。观察组游离动脉化静脉皮瓣存活率明显高于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。
2.2 临床应用情况
临床应用逆静脉瓣供血顺静脉瓣回流治疗前臂动脉化静脉皮瓣游离移植修复手术软组织缺损10例,其中8例游离动脉化静脉皮瓣全部存活,2例出现表皮坏死现象,经脱痂后治愈。
3 讨论
随着临床对游离动脉化静脉皮瓣血流循环研究的日益深入,皮瓣的静脉回流受到了越来越多的重视[4],游离动脉化静脉皮瓣中的静脉系统不仅要承受较高压的动脉血灌注,还需要作为静脉回流的管道,其作用价值相当重要,已成为影响皮瓣存活的关键点之一。游离动脉化静脉皮瓣中的静脉系统是与受区动脉直接吻合,所以皮瓣内部的静脉压力提高从而导致经毛细血管交换后的血液回流受阻,引起血浆的渗出量过多,导致组织发生肿胀现象[5],本次研究中可以发现,观察组使用的逆静脉瓣供血顺静脉瓣回流灌流方式的特点为供血阻力高、血流量低、回流阻力低,因此皮瓣淤血情况不严重;对照组使用的顺静脉瓣供血逆静脉瓣回流灌流方式的特点为供血阻力低、血流量高、回流阻力高,因此皮瓣淤血情况严重,在临床应用逆静脉瓣供血顺静脉瓣回流灌流方式时也可以发现静脉回流的增加可提高游离动脉化静脉皮瓣的存活效果,同时证实了增加静脉回流在游离动脉化静脉皮瓣在不同灌流方式存活中的重要性。临床应用游离动脉化静脉皮瓣时,要根据患者的实际情况选择合理的灌流方式,同时可以增加静脉回流的吻合数来提高游离动脉化静脉皮瓣的存活率,提高治疗效果。
4 附病例报告
患者男,41岁,致伤原因是患者右手环指被机器绞伤,导致患者的无名指近侧指间关节脱位,软组织缺损,对其应用逆静脉瓣供血顺静脉瓣回流治疗。首先对患者的创口进行清理,缝合了患者的右手环指,同时将无名指近侧指间关节复位后使用克氏针进行固定,患者的皮肤创面缺损面积为7 cm×4 cm,在患者同侧前臂掌侧切8 cm×5 cm的皮瓣顺位游离移植于患者的创面,皮瓣包含3根浅静脉,将3根浅静脉的近心端分别与指掌侧静脉、指动脉以及指背静脉吻合,在应用逆静脉瓣供血顺静脉瓣回流的灌流方式。观察发现,游离动脉化静脉皮瓣于术后1 d出现轻度的肿胀,术后2 d出现小水泡,术后5 d小水泡逐渐消失,术后9 d肿胀消失,术后14 d拆线发现皮瓣全部存活,游离动脉化静脉皮瓣的质地柔软,颜色接近于正常手指颜色。
参考文献
[1]熊懿,李征,周望高,等.调节动脉化静脉皮瓣前负荷的实验研究.中华手外科杂志,2014,30(6):461-464.
[2]梁波,纪柳,窦伟,等.动脉化静脉皮瓣在断指并软组织缺损再植中的应用.中华损伤与修复杂志(电子版),2014,9(4):54-56.
[3]江起庭,冯明生,江志伟,等.改良动脉化游离静脉皮瓣修复手指软组织缺损.实用手外科杂志,2011,25(4):295-297.
[4]李杭,万华,梁智荣,等.桥式一蒂多叶串联动脉化静脉皮瓣一次性修复手部多个创面.中华手外科杂志,2014,30(3):198-200.
[5]张航,王学松,曾福俊,等.带神经游离环指近节静脉皮瓣修复指腹缺损.中华手外科杂志,2016,32(1):35-36.
游离静脉动脉化皮瓣 篇2
关键词：游离静脉皮瓣,断指再植,血管修复,临床护理
断指再植是在光学显微镜下对完全和不完全离断的指体进行的一种骨、神经、血管、皮肤整复手术, 并通过术后精心的治疗和护理, 使其功能得到一定恢复[1]。游离皮瓣移植是指通过小血管吻合技术将一块离体皮瓣的的血管与缺损部位的血管吻合, 使其血液和静脉得到良好的供应、回流, 从而达到移植部位永久存活的目的[2]。游离静脉皮瓣移植修复断指血管的临床护理有很多需要注意的点, 就临床护理实例探讨游离静脉皮瓣移植修复断指血管的临床护理体会。现报道如下。
1 临床资料
选择2010年3月-2013年8月笔者所在医院手外科42例皮肤、血管缺损断指患者, 男26例, 女16例, 年龄18~47岁。42例患者中, 切割伤4例, 电锯伤22例, 机器绞压伤16例。皮肤缺损面积在1.5 cm×1.5 cm~3.0 cm×3.5 cm。其中10例为指体离断伴背侧血管 (静脉) 和皮肤缺损, 32例为指体离断伴掌侧血管 (动脉) 和皮肤缺损;拇指14指, 食指12指, 中指8指, 环指6指, 小指2指;均进行断指再植并游离腕前区静脉皮瓣移植修复断指血管与皮肤缺损。
2 结果
术后临床护理中, 4例患者2~3 d后移植皮瓣表面出现大水疱, 部分组织边缘发生变黑和坏死, 没有深部组织外露, 换药护理后愈合;一个月后42例患者再植指移植皮瓣皮肤的颜色、质地开始近于正常, 断指存活;8个月后患者对术后评价结果, 优16例, 良26例。
3 护理
3.1 术前准备护理
游离静脉皮瓣移植修复断指血管的临床护理分术前、术后两部分, 术前的准备护理应该注意以下几点。首先做好手术前的宣教, 给患者讲解手术的相关知识, 告知其术后患肢石膏固定需要多长时间及重要性[3]。其次, 很多患者术前可能会对治疗效果期望过高, 出现一定的经济和术前紧张的心理压力, 所以术前护理必须对患者倾诉耐心倾听, 分散患者注意力, 引导患者放松心情, 告知患者好心情和情绪对手术耐受性的重要影响。此外, 将受区与供区皮肤准备做细做好, 避免出现在供皮区做药物敏感、抽血等试验。
3.2 术后各个护理要点
3.2.1 术后对皮瓣的观察和护理
作为非生理皮瓣, 腕前区游离静脉皮瓣的血供主要由皮瓣中静脉的逆向回流来提供, 血液的渗出一般从创缘处[4]。做好皮瓣的观察与护理, 观察皮瓣在24、48、72 h后的症状变化是否正常, 是否发生感染等情况, 保证时刻了解患者术后皮瓣存活状况, 是手术后皮瓣的观察和护理要点。由于创缘与皮瓣间毛细血管微循环在术后24 h后尚未建立而只能依靠皮瓣中静脉供血, 所以皮瓣血供少, 颜色会呈苍白。术后24 h后, 创缘血管内皮细胞开始增长, 会促进新生毛细血管的逐渐形成, 组织裂隙被肉芽组织生长填充, 皮瓣血供得到提供, 皮瓣颜色也会从苍白逐渐转为红润、肿胀。术后48 h, 皮瓣红肿、出现水疱;72 h后组织开始修复, 皮瓣肿胀、暗紫;一周后, 症状开始好转, 逐渐消肿胀;2周后皮瓣基本都能存活。
3.2.2 术后对血管危象的观察和护理
术后24~72 h内容易发生游离皮瓣血管危象, 因此这一时段内的护理必须对断指指端血循环情况密切观察, 正常的血循环和毛细血管充盈反应为断指颜色红润, 皮纹清楚, 用消毒棉签对指腹轻轻压迫有一定弹性, 受压区2~3秒后移开, 1秒内颜色即由苍白转为红润[5]。动脉危象时, 指腹皮纹则会增多, 肿胀不明显, 颜色苍白, 皮肤温度一般会比健侧低3℃以上, 且会伴随毛细血管充盈反映消失和动脉搏动消失等现象, 出现这种情况时应该立即报告医生, 给予保暖, 在医生指导下注射右旋糖酐液500 ml、肝素钠12 500 U溶于500 ml等渗盐水中静脉滴注, 30滴/min, 并在肌内注射罂粟碱注射液60 mg, 30 min后如果仍然没有好转, 应进行急诊血栓清除术, 使动脉重新吻合。静脉危象时, 则会出现水疱, 颜色会由苍白向暗红再向青紫和紫黑转变, 不仅皮纹消失, 张力也会增高, 毛细血管充盈迅速, 肿胀明显, 动脉搏动微弱或消失[6,7]。这时护理人员应立即松解敷料, 将患肢抬高并向心方向轻轻按摩, 将部分缝线拆除, 切口在放血后张力会局部降低, 静脉危象随之解除。本组4例患者在手术后24 h内出现动脉危象, 8例患者在术后2~3 d内出现静脉危象, 均在护理中成功解除。
3.2.3术后对远红外线烤灯照射的护理红外线照射不仅对刺激毛细血管扩张有重要作用, 而且能有效改善患者的血液循环, 所以游离静脉皮瓣移植术后应该注意对远红外线烤灯照射的护理[8,9]。
术后应该立即用40~60 W红外线烤灯对患者持续照射1周时间, 照射灯离患者的距离应该保持在40~60 cm, 否则距离太近会烫伤皮瓣或导致其局部干燥, 距离过远则保温力度不够, 这些均会对皮瓣存活有不利影响。在护理过程中, 还应该注意患者的自行移动, 时刻根据患者移动改变照射距离, 避免患者因无意识活动患肢改变照射距离, 烤灯用灯罩遮光, 以防影响患者睡眠, 并可控制热量散发。本组42例患者在经过烤灯照射后指端情况均良好, 温暖红润。
3.2.4 术后加强对患者的健康教育
术后护理还需要注意向患者及其家属讲解手术后应注意的各种事项, 如注意保暖, 不可使患者受凉;两周内避免体位改变过大的重要性, 指导患者抬高患肢30°;告知患者不可吸烟, 跟患者讲解吸烟可引起血管痉挛, 导致皮瓣血液供应障碍而坏死等不良影响, 禁止患者主动和被动吸烟;告知患者忌食辛辣刺激性食物, 多食高蛋白、高维生素食物, 多食粗纤维食物, 多饮水, 以免发生便秘等[10]。
3.2.5术后对患者进行康复运动指导
除了以上护理要点外, 医护人员还要注意指导患者做康复运动。术后3周为软组织愈合期, 应指导患者每天三次的肘部、肩部等未制动关节活动, 每次关节轻微伸屈活动5~6次;术后3~6周为无负荷功能恢复期, 指导患者每天三次指间关节轻柔伸屈、握拳等主动活动的展开, 同时指导患者进行, 局部按摩及关节松动训练, 用健指自患指尖向手掌部做向心性按揉, 以防止出现关节僵直、肌肉黏连或萎缩现象;此外, 还要在运动训练的的同时配合中药熏洗及理疗等促进患者神经功能恢复, 软化瘢痕, 减少黏连[11,12]。
游离静脉动脉化皮瓣 篇3
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组8例,男7例,女1例;年龄19~54岁,平均34.5岁。损伤部位:右足5例,左足3例。右足背皮肤软组织缺损3例,右足第1、2、3趾自跖趾关节以远缺损1例,右足第3、4、5趾自跖趾关节以远缺损1例;左足第2、3、4趾自跖趾关节以远并足背皮肤缺损1例,左足第1、2趾自跖趾关节以远皮肤缺损1例,左足背皮肤软组织缺损1例。合并跖骨骨折5例,趾骨缺损1例。创面均并有趾伸肌腱或骨外露。缺损面积8 cm×5 cm~10 cm×7 cm。损伤原因:砸伤6例,车祸伤2例。手术时间距创伤后平均为7 d。
1.2 手术方法
1.2.1 术前设计
患者取仰卧位,患侧髋与膝关节屈曲并外旋位,腘窝中点与内踝连线作为皮瓣的轴线,在轴线上以腘窝中点下8 cm处为圆心,在2 cm为半径的范围内,应用超声多普勒血流仪探测腓肠内侧动脉穿支入皮点。
1.2.2 皮瓣切取
手术在充气止血带下进行。沿皮瓣标记线内侧缘切开皮肤筋膜,在腓肠肌肌膜下分离,解剖经腓肠肌发出的垂直进入深筋膜至皮肤的穿支血管,根据穿支血管蒂调整皮瓣切取范围。顺腓肠肌纤维走行方向逆行沿腓肠内侧动脉穿支进行解剖,达到受区需要吻合血管的长度。再切开皮瓣的外侧缘,在腓肠肌肌膜下分离,两侧交汇即完成皮瓣的切取。松止血带观察皮瓣血运。
1.2.3 皮瓣缝合和固定
受区彻底清创后,将皮瓣断蒂后转移至受区,显微镜下将依据皮瓣内所含腓肠内侧血管管径大小选择性游离足背血管、跗内或跗外血管进行吻合,必要时可将一伴行静脉与大隐或小隐静脉属支吻合。供区用中厚皮片植皮加压包扎,石膏固定。
2 结果
本组8例皮瓣全部成活,经6~18个月,平均12个月随访,皮瓣质地优良,外观满意。典型病例影像学资料见图1~4。
图1 左足2-4趾及足背部分皮肤缺损
图2 右侧腓肠肌内侧动脉穿支皮瓣设计
图3 腓肠肌内侧动脉穿支皮瓣修复术后
图4 供区植皮完全成活
3 讨论
3.1 皮瓣的选择
足踝及跟部由于解剖的特殊性,外伤后常出现肌腱或骨骼外露。治疗多以皮瓣进行修复。对于足踝及跟部的创面,临床多选择以腓动脉穿支蒂的腓肠神经营养皮瓣修复,该皮瓣的跨度比较大,皮瓣的远端往往出现部分坏死,而坏死的部分恰好正是临床需要覆盖创面的关键所在。另外,该皮瓣无效蒂比较长,蒂部显得臃肿,影响美观。而对于前足部的创面,以带蒂的皮瓣进行修复存在切取长度和转移距离的限制,不能达到创面。故临床上多选择游离的皮瓣。其中以游离的股前外侧皮瓣为首选。但游离的股前外侧皮瓣虽不带深筋膜,并根据术中穿支分布的类型进行皮下脂肪组织的修剪,但为了保证皮瓣的成活,部分皮瓣仍带有较厚的脂肪组织,外形臃肿,而且往往需要多次手术整形,给患者带来精神和经济上的负担。
3.2 选择游离腓肠内侧动脉穿支皮瓣修复有以下优点
a)血管穿支较恒定,血管蒂长,厚度适中,质地相近,修复后外形美观,不损伤供区肢体主要血管。b)修复足部缺损时,可在同一麻醉、同一术野内进行。c)腓肠内侧动脉穿支为肌皮穿支,可携带部分腓肠肌形成肌皮瓣,用以填塞受区的死腔。血供丰富,切取方便,同时也增强了抗感染的能力。d)由于小腿后侧组织比较松弛,供区切取范围在5 cm可直接缝合。e)手术方法简单,组织损伤小,便于开展。腓肠内侧动脉从腘窝发出后,行程2~5 cm后,进入腓肠肌内侧头肌纤维深层,顺肌纤维方向分离比较容易。由于切取是腓肠内侧动脉穿支,根据受区血管条件选择性分离到一定长度即可,不必向深层分离,供区肌肉损伤小。
3.3 该皮瓣不足之处
a)不带有皮神经,感觉功能恢复差。但对于足背组织缺损的修复,临床要求相对较低。潘佳栋等[1]实践中34例有9例在切取皮瓣时发现穿入皮瓣的皮神经,并将该神经与相应的神经进行吻合。但有时切取的皮瓣较小,在手术中发现穿入的皮神经比较困难;另有些是“过路”神经吻合后临床效果也不明显。b)皮瓣切取不宜过大。
3.4解剖基础
腓肠内侧动脉是营养腓肠肌内侧头及其表面皮肤的主要血管[2],存在1~2支,均由腘动脉发出,经过2~5 cm行程后,进入腓肠肌内侧头肌纤维深层,与支配腓肠肌的运动神经伴行。在肌肉中腓肠内侧动脉呈现树叉状分为2~4支二级分支血管,沿途发出营养肌肉和腓肠肌表面皮肤的肌皮穿支血管,肌皮穿支有1~5支,距离小腿后正中线的距离为0.5~4.5 cm。其中2支比较粗大,分别距离腘窝水平线约8 cm和15 cm。腓肠内侧动脉管径为2.0 mm,与足背动脉管径相近,一般有两条伴行静脉,其中一条管径较大,约为4.0 mm,另一条较细。
3.5 在切取该皮瓣时要注意以下几点[3]
a)检查受区情况,明确创面周围血管的损伤情况,特别注意检查跗内、外血管情况,因多数与其进行吻合。b)静脉情况尤其重要。该皮瓣伴行静脉通常有两根,而且一根较粗,口径约4.0 mm,与足背浅静脉吻合,另一与伴行静脉进行吻合,以维持皮瓣的静脉回流。c)在解剖腓肠内侧血管时,顺肌肉走形方向实施锐性分离,同时根据受区血管条件选择性分离到一定长度即可,不必向深层分离,分离太多的肌肉势必造成了腓肠内侧肌的血供障碍。由于较完整的保留了腓肠肌内侧头,这样对小腿的外形和功能无明显影响。
由于实施该皮瓣治疗患者的例数比较少,能否同期进行浅筋膜的修剪还需进一步探索。
参考文献
[1]潘佳栋,王欣,梅劲等.游离腓肠内侧动脉穿支皮瓣修复手足皮肤缺损[J].中华显微外科杂志,2012,35(2):93-95.
[2]唐茂林,徐永清,张世民.穿支皮瓣的应用解剖与临床[M].北京:科学技术出版社,2013:244-246.
游离静脉动脉化皮瓣 篇4
1 材料与方法
1.1 临床资料
本组共8例、男6例女2例。年龄16～36岁。平均24岁、损伤性质:电据伤两例冲压伤1例。损伤指别:拇指4例,示指2例、中指2例、损伤平面均在中节以远,且指腹缺损指骨与肌腱外露。其中急诊修复5例,Ⅱ期修复3例,吻合皮神经6例未吻合皮神经2例皮瓣最大面积4cm×3cm,最小2.5cm×2cm,均为微型皮瓣(面积<12cm2)。
1.2 应用解剖
尺动脉腕上皮支在距豌豆骨上方(3.98±1.2)cm处起于尺动脉的内侧,自尺侧腕屈肌与尺骨间隙浅出。主干长(11.46±8.20)mm起始外径(1.46±0.32)mm尺动脉腕上支皮支穿出肌间隙前分为上行支与下行支。下行支长(1.2±0.5)cm起始外经(1.3±0.5)mm斜向内下穿深筋膜进入皮下组织,沿着前臂尺侧缘下行分布,并与前臂尺侧缘其他来源的皮支吻合[2,3]。尺动脉腕上支皮支有两条伴行静脉外径约1.5mm静脉血回流与深组的尺静脉,另有一组为浅静脉,皮瓣区有贵要静脉的属支经过,两组静脉之间有静脉吻合[4]皮瓣区的感觉神经为前臂内侧皮神经的分支。
1.3 手术方法
1.3.1 创面的处理
受区创面彻底清创,侧方切开解剖一条健康指固有动脉,在指背侧解剖游离出2～3条指背静脉,并根据创面情况选取并解剖出一条指固有神经或指背神经备用。
1.3.2 皮瓣设计
前臂中立位,以豌豆骨与肱骨内上髁连线为轴线,从轴线上豌豆骨上4cm为关键点,以该点与第五掌骨头尺侧缘连线为皮瓣轴线设计、尺动脉腕上支下行支与豌豆骨上4.0cm自尺动脉发出,皮瓣远端可达手背第五掌骨头近端1.5cm平面,近端位于皮支穿出点平面,也可上移1.0～2.0cm皮瓣宽度与轴线两侧2.0cm以内,也可适当加宽,按缺损实际大小和形状设计皮瓣并划线。(也可用样布设计),切记术前用超声多普勒探测尺动脉腕上皮支的穿出点及下行支的走行方向。
1.3.3 皮瓣切取
沿尺侧腕屈肌桡侧缘作切口,暴露尺侧腕屈肌,将该肌向尺侧牵开。于距豌豆骨上4.0cm处可见尺动脉腕上皮支下行支,确认下行支进入皮瓣后,于深筋膜深面切去皮瓣,注意保留皮瓣的浅静脉并保护好伴行静脉,需要重建皮瓣感觉者,连同尺神经手背支一起游离切去,皮瓣宽度在4.0cm以内供区可直接缝合,否则植皮覆盖供区。
1.3.4 皮瓣移植
皮瓣断蒂后将下行支与供区备用指固有动脉吻合。伴行静脉或皮瓣浅静脉与指掌侧皮下浅静脉或指背静脉吻合。尺神经手背支与指背神经或指固有神经缝合以重建感觉。手术后1周按显微外科术后常规处理,严密观察皮瓣循环。
2 结果
本组8例皮瓣全部成活,随诊6个月～1年,皮瓣质地外形满意,皮肤颜色正常,痛温触觉恢复良好,两点辨别觉5～12mm供区创面均Ⅰ期愈合,瘢痕隐蔽,不易发现,患手指屈伸功能正常。
3 讨论
3.1 手指软组织缺损修复方法
目前手指指腹指尖缺损常采用取带蒂皮瓣,指动脉逆行岛状瓣或足部游离皮瓣修复,均存在这样那样的缺点。带蒂皮瓣常用的有腹部或邻指带蒂皮瓣,优点是手术操作简便成功高。缺点是需要再次手术断蒂及长时间被动式的姿势固定,住院时间长,对窄长行缺损或小孩及其他无法配合的病例,无法实施该手术。另外,术后皮瓣无感觉血运差,容易发生冻伤及出现溃疡等并发症。指侧方岛状皮瓣,优点是其色泽质地厚度弹性及耐磨性均良好,皮瓣的血管蒂恒定而表浅手术操作也宜掌握,缺点是需用一侧指动静脉,供区须游离植皮,加重手部瘢痕。吻合血管的趾部皮瓣:包括拇趾腓侧皮瓣,第2足趾胫侧皮瓣等,其优点是皮瓣质地色泽弹性厚度与指腹皮肤相近,且有良好的感觉,缺点是需两个术野,增加麻醉风险,供区需游离植皮,费用高,对足部有损害,许多患者不愿接受这种方法。有学者在第五届亚太地区手外科学术大会上提出的超显微外科(supramicrosurgery)的概念,为显微外科向更细更精更高的境界进取开辟了思路[5]。近年来开始重视穿支皮瓣的研究,但多为带穿支及筋膜蒂或皮神经的局部近距离转移修复,且切取时累及范围较大,难以做到“定点修复”,(只补缺损区局部不增加多余创伤外观无进一步的影响)[6]。而寻找一种吻合血管的微型生理性皮瓣是较好解决这一问题的方向。小皮瓣只需单一皮穿支即可营养,可定点切取创伤小,游离移植可定点修复。
3.2 手术中操作的注意事项
3.2.1 皮瓣设计
(1)尺动脉腕上支穿出尺侧腕屈肌与尺骨的间隙前分为上行支和下行支,其中下行支是尺动脉腕上支的直接延续,管径较粗,当皮瓣切取面积较大跨越腕关节时切口线要设计成弧形以预防瘢痕挛缩,影响腕关节的功能。(2)尺动脉腕上支有一定的变异:术前用超声多普勒探测若尺动脉腕上支缺如则改在他处设计皮瓣,若术中发现尺动脉腕上皮支来自骨间掌侧动脉并不影响皮瓣的设计与切取。(3)腕上皮肤滑动度较大,设计皮瓣时不宜按压推挤皮肤发生移位,以免设计的皮瓣偏离尺动脉腕上支的穿出点和尺动脉腕上皮支走行方向[7]。
3.2.2 皮瓣切取
(1)先从皮瓣前缘解剖游离显露出尺动脉腕上皮支及上行支下行支。根据下行支的走行方向及其分布情况调整皮瓣的形状,确保皮瓣切取范围内包含下行支穿深筋膜点,并使皮瓣得到足够的血供。(2)切取较皮肤面积略大的浅深筋膜,尤其是在切取皮瓣的前侧时以防由于滑动皮肤或血管变异造成下行支穿深筋膜点偏离皮瓣的切取范围。
3.2.3 可自尺动脉腕上皮支主干切取增加血管蒂的长度修复血管缺失较多的创面及桥接固指有动脉修复伴有远端无血运的手指平面。
3.2.4 尺神经手背支一般有2～4条,为了不影响手背皮肤感觉皮瓣上只要携带一支手背分支,在游离分支时注意保护血管蒂,以防损伤血管[8]。
3.3 该皮瓣的优缺点
3.3.1 皮瓣的优点
(1)尺动脉腕上皮支较恒定,变异少,利用其设计皮瓣较为方便可靠。(2)皮瓣质地好,厚度适宜色泽接近手部皮肤皮瓣可携带感觉神经一起移植,术后患指感觉功能恢复良好。(3)供区隐蔽,不牺牲主要血管,创伤小,患者易于接受。供区在同一手术野同一麻醉下进行,麻醉简单易行。
3.3.2 皮瓣的缺点
(1)显微外科技术要求较高,有一定的难度和风险。(2)供区为相对重要区域,切取面积过大时需游离植皮对手的外观产生一定的影响。(3)尺神经手背支切取后对手背的感觉稍有影响。(4)皮瓣无皮系韧带,皮肤活动性大,患指握持不稳,皮瓣中皮脂腺的油性分泌物又也会减低患指握持的稳定性。
外伤皮瓣的修复应按照供区影响小,受区外观功能好,患者痛苦小,花钱少的原则。所以微型尺动脉腕上皮支下行支皮瓣,游离移植,修复手术创面,供区隐蔽,血管解剖位置恒定,不牺牲主要血管创伤小,术后手指的外观及感觉功能均满意。是修复手指创面的可行的方法之一。但组织伤缺的修复需要自身组织移植,拆了东墙补西墙,自身还要遭受一次损伤,伤者实在是无奈接受。细胞组织工程的研究发展为组织伤缺的修复展现了美好的前景。将来细胞组织工程研究成功,可以制备皮肤、肌腱、肌肉、神经、血管、骨骼等组织培养制造工厂和储备库,需要什么组织即可取来进行修复。既可提高疗效又减少了自身损伤[9]。到那时显微外科才真正成为超显微外科,是追求艺术与美的学科。
摘要：目的 研究微型尺动脉腕上皮支下行支皮瓣游离移植修复手指创面的解剖与临床应用效果。方法 采用微型尺动脉腕上皮支下行支皮瓣游离移植修复手指小创面8例。结果 所有皮瓣均成活,外形满意,感觉恢复良好。结论 微型尺动脉腕上皮支下行支皮瓣游离移植修复创面。供区隐蔽,血管解剖位置恒定,不牺牲主要血管,创伤小,术后手指的外观及感觉功能均满意。是修复手指创面可行的方法之一。
关键词：尺动脉,皮瓣,移植,手指,皮肤缺损,显微外科手术
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