游离超薄穿支皮瓣（通用4篇）
游离超薄穿支皮瓣 篇1
摘要：目的:探讨游离超薄穿支皮瓣移植修复手足创面的临床疗效。方法:选取2010年1月2014年6月就诊的手足创面损伤患者30例,其中手部创伤16例,足部创伤14例,分别应用游离股前外侧超薄穿支皮瓣、游离股前内侧超薄穿支皮瓣及游离腓浅动脉穿支超薄皮瓣移植修复肢体远端软组织缺损,观察并分析患者治疗后临床疗效。结果:患者手部创伤和足部创伤经过游离超薄穿支皮瓣移植治疗后全部存活,治疗总有效率分别为93.75%和93.33%。且治疗后运动和感觉功能评分均明显低于治疗前,差异有统计学意义(P<0.05)。结论:游离超薄穿支皮瓣移植修复手足创面具有良好的临床治疗效果,有助于患者感觉和运动功能的恢复。
关键词：手足创面,游离超薄穿支皮瓣,临床疗效
近年来,随着交通事故、机械创伤事故发生率的增加,临床手足巨大创面损伤或缺损患者不断增多。皮瓣移植修复术是目前临床治疗手足创面损伤最有效的治疗方式,包括带蒂皮瓣移植、传统游离皮瓣移植治疗等,在临床治疗中取得了一定的治疗效果,但仍存在皮瓣移植存活率低、形象差,移植后肢体感觉和运动功能异常等缺陷[1]。随着微创技术研究和发展的深入,游离超薄穿支皮瓣移植术在临床的治疗中成为可能。因此,本研究观察游离超薄穿支皮瓣移植修复手足创面的临床疗效,现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料:
根据纳入和排除标准选取2010年1月～2014年6月于我院就诊的手足创面损伤患者30例,其中男性19例,女性11例,年龄为21～59岁,平均年龄(31.5±12.3)岁。损伤类型为手部创伤16例,包括手掌缺损8例,手指缺损3例,腕部缺损5例;足部创伤14例,包括足趾缺损8例,足背缺损6例。缺损面积为(3.1 cm×4.6 cm～11.3cm×23.8cm)。损伤原因为机械撕脱伤11例,压砸伤12例,热压伤7例。其中17例创面轻度污染,清创后予急诊修复,17例患者创面因污染较重或坏死界限不清予急诊清创后延期修复。
(1)纳入标准:①结合患者受伤病史、临床表现和查体,经相关检查确诊手足创面损伤;②患者基础条件良好,符合游离股前外侧超薄穿支皮瓣、游离股前内侧超薄穿支皮瓣及游离腓浅动脉穿支超薄皮瓣移植治疗适应证;③患者及其家属了解研究内容和治疗潜在风险,要求并愿意配合调查研究。
(2)排除标准:患者如存在下述任一项即可排除:①患者既往即存在末梢循环障碍、创伤、骨折等手足功能障碍性疾病;②患者存在肝肾功能障碍,心肺功能异常或神经精神心理异常疾病。
1.2 方法:
所有患者确诊后分别应用游离股前外侧超薄穿支皮瓣、游离股前内侧超薄穿支皮瓣及游离腓浅动脉穿支超薄皮瓣移植修复肢体远端软组织缺损,具体方法如下:
1.2.1 游离股前外侧超薄穿支皮瓣:
以髂前上棘和髌骨外缘连线中点为皮瓣血管穿支点,设计切开皮瓣外侧,于浅筋膜层寻找血管穿支、切开深筋膜后向深层游离至所需血管长度。
1.2.2 游离股前内侧超薄穿支皮瓣:
于髂前上棘和髌骨内沿、腹股沟中点和股骨内髁连线交叉为皮瓣血管穿支点,设计切开皮瓣内侧,于浅筋膜层寻找血管穿支,切开深筋膜后向深层游离至所需血管长度。
1.2.3 游离腓浅动脉穿支超薄皮瓣:
以胫骨外侧髁和外踝顶点连线中点为皮瓣血管穿支点,设计皮瓣蒂部前侧切开,沿浅筋膜层寻找入皮穿支,并向深层分离,在小腿前外侧肌间隔结扎腓浅动脉肌支,游离至腓浅动脉及伴行静脉。
皮瓣游离完毕后完全掀起皮瓣,检查皮瓣是否渗血并结扎,直接缝合或移植,术后给予常规抗炎、抗凝、抗痉挛、补液等治疗,根据评价标准观察两组患者治疗后疗效差异。
1.3评价标准:
患者临床疗效评价标准包括治疗后有效率,患者手足创面运动功能DASH评分和感觉功能单丝法(Semme-Weinstein)评分。治疗有效率包括显效和缓解,显效:患者游离超薄穿支皮瓣移植后成活,创面愈合良好,运动和感觉功能恢复正常;缓解:患者游离超薄穿支皮瓣移植成活,创面愈合较好,运动和感觉功能基本恢复;无效:患者游离超薄穿支皮瓣移植后不成活或成活后创面愈合较差,运动和感觉功能持续异常[2]。
DASH评分根据患者治疗1周后的写字、开瓶盖、钥匙开门、准备饭菜、推门、扫地、拖地、穿毛衣、打羽毛球等日常生活症状改善程度进行评估,总分100分,0分为手足运动功能完全正常,100分为手足运动功能极度受限[2]。单思法:以不同粗细尼龙丝检测患者感觉功能,遮蔽患者双眼,将游离端的尼龙丝放于患者手足面,本研究尼龙丝自1.65～6.65mm,置于皮肤上1.0～1.5s,提起1.0～1.5s为1次,当丝弯曲而患者仍无感觉,换较大一号尼龙丝再试,直到连续2次丝刚弯曲患者即有感觉为止,记下尼龙丝的号码[3]。
1.4 统计学处理:
采用SPSS 20.0软件,计量数据采用t检验比较,计数资料采用%表示,选择X2检验比较,P>0.05为差异无统计学意义,P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
手部创伤和足部创伤患者经游离超薄穿支皮瓣移植治疗后全部存活,治疗总有效率分别为93.75%和93.33%。手部创伤和足部创伤患者治疗后运动和感觉功能评分均低于治疗前,差异有统计学意义(P<0.05),见表1,2,3。
3 讨论
手足创面是临床最常见且严重的肢体创伤性疾病之一,主要包括手掌缺损、手指缺损、腕部缺损等手部创伤和足趾缺损、足背缺损等足部创伤。皮瓣移植术可修复创面,促进创口愈合,预防创伤后感染。皮瓣包括各种穿支皮瓣,传统穿支皮瓣需携带深筋膜及浅筋膜全层结构可成活移植,修复过程中极易导致相应部位的外形臃肿,形成巨大、畸形疤痕,影响美观,多需二期整形治疗,而且阻碍修复部位功能恢复,导致供区损伤加重[4]。
选择超薄穿支皮瓣进行精细移植为皮瓣移植发展的趋势。基于显微外科技术的发展,超薄穿支皮瓣移植技术获得实现并应用于临床治疗中[5]。本研究选择游离股前外侧超薄穿支皮瓣、游离股前内侧超薄穿支皮瓣及游离腓浅动脉穿支超薄皮瓣移植修复肢体远端软组织缺损,取得了较高的移植成功率和治疗效果,患者感觉和运动功能恢复效果理想。
较于传统穿支皮瓣移植术,超薄穿支皮瓣以真皮下血管网为主要血供,皮瓣所带脂肪组织较少甚至无脂肪层,有利于皮瓣和受区快速建立新的血供系统。同时,因为皮瓣很薄,患者耗氧需求少,有利于皮瓣远端供血较少组织的存活,提高更大面积皮瓣的存活率[6]。同时由于皮瓣超薄不含深筋膜、大部分脂肪层,也有助于皮瓣和受区组织的紧密结合,避免手掌、足底等特殊部位出现皮瓣松弛,滑移度增大等不良现象的发生。此外,由于超薄穿支皮瓣切取时对供区损伤较小、皮瓣无需切取深筋膜层,切取时供区可直接缝合,有助于预防供区术后感染、出血、肌疝等并发症[6]。
超薄穿支皮瓣移植修复在手足创面的治疗中具有较好的临床治疗效果,但超薄穿支皮瓣的显微外科操作复杂、技术要求较高,存在一定治疗风险,临床推广较为困难,临床普及率不高,大规模的临床推广和应用需要进一步简化操作步骤,降低难度,提高治疗安全性[7]。
参考文献
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游离超薄穿支皮瓣 篇2
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组37例, 男26例, 女11例, 年龄3～68岁, 平均26.5岁。创面分布部位:前臂5例, 手腕及手部13例, 小腿8例, 足踝部11例。致伤原因:重物压砸伤7例, 碾压伤8例, 机器绞伤10例, 切割伤4例, 爆炸伤3例, 热压伤2例, 电烧伤1例, 瘢痕松解整形术2例。37例中单一穿支皮瓣30例, 多叶皮瓣5例, 嵌合肌瓣2例。皮瓣最大面积为31cm×14cm, 最小为4cm×3cm。37例中有28例皮瓣长轴设计为传统的斜行, 后期有9例改为下腹部横行设计。7例皮下脂肪肥厚的皮瓣术中进行了显微修薄。皮瓣最大面积为31cm×14cm, 最小为4cm×3cm。
1.2 手术方法
1.2.1 皮瓣的设计:
术前用Doppler探测仪或彩色超声多普勒探测腹壁下动脉的走行及其穿支的位置。以探测到的穿支为中心设计皮瓣, 根据创面大小适当放大设计皮瓣。设计的皮瓣宽度最好适合供区能直接闭合, 若创面很大, 可以调整设计皮瓣长宽方向, 也可以设计成分叶皮瓣或多块皮瓣组合移植。皮瓣长轴可以为传统的斜行或纵行, 也可以改良设计为以下腹部为主的横行皮瓣。
1.2.2 手术步骤:
根据设计, 首先切开皮瓣外侧缘的皮肤和皮下组织, 由外向内在腹外斜肌表面掀起皮瓣直到腹直肌鞘外侧缘。仔细寻找穿过腹直肌前鞘浅面的较粗的穿支, 以其中1～2支较粗的穿支为中心调整设计皮瓣。循穿支切开前鞘, 逆行分离穿支周围的肌纤维至腹壁下血管的主干, 保持腹直肌完整, 保留肋间神经肌支。遇到皮瓣皮下脂肪肥厚而受区创面又比较表浅时, 则在血管蒂断蒂前显微镜下仔细分离解剖穿支的真皮下血管支, 然后均匀修薄皮下浅筋膜脂肪, 可仅保留真皮下2～4 mm厚细小脂肪颗粒。皮瓣游离后移植于受区创面, 在手术显微镜下分别吻合供受区的动静脉, 供区创面尽量直接缝合。
2 结果
36例穿支皮瓣顺利成活, 创口均一期愈合, 皮瓣无任何坏死。1例皮瓣远端部分坏死, 坏死的创面经过换药愈合。随访6～36个月, 皮瓣血运良好, 质地柔软。7例修薄的皮瓣修薄前厚约2.5～5.8cm, 修薄后厚约4～7mm, 外形美观无臃肿。36例皮瓣供区直接闭合, 仅1例供区无法完全闭合, 采用断层皮片移植, 成活的皮片后期在色泽、弹性和外形方面与供区正常皮肤有较明显差异。供区均未见腹壁疝、膨隆、腹壁薄弱等并发症发生, 未切取肌瓣的供区腹直肌肌力均恢复正常。28例供区为斜行的创口中有17例后期均有较明显瘢痕增生, 其中有5例两侧腹壁外形不对称。9例供区为横行的创口后期均无明显瘢痕增生, 腹壁外形损害很小。
3 讨论
3.1 皮瓣设计和切取注意事项
腹壁下动脉进入腹直肌鞘后陆续发出肌皮穿支, 穿支穿出点主要分布在腹直肌鞘区。穿支大致分布为内侧列和外侧列, 穿支集中分布于脐周和脐上区, 脐下区穿支数量较少[4]。术前可先行多普勒超声血流仪或者彩色多普勒探测, 明确腹壁下动脉走行及其穿支位置。以1～2支穿支为中心预设计皮瓣, 切开皮瓣一侧明确穿支具体位置和粗细后选取其中1～2支较粗的穿支为中心调整设计皮瓣。当皮瓣面积很大或者很长时, 尽量使皮瓣的长轴与穿支血管的走行方向一致, 可以尽量切取2～3支较粗的穿支, 或者可以调整设计为分叶皮瓣。穿支皮瓣血运和抗感染能力较传统皮瓣差, 不能填塞空腔。当创面有空腔时, 可以嵌合切取部分腹直肌肌瓣来填塞。腹壁下动脉穿支直径≥0.5mm平均达7.8支[4], 穿支腹直肌内走行距离较长, 可灵活设计切取多叶皮瓣。穿支穿出腹直肌前鞘前有时紧贴腹直肌前鞘下壁走行一小段距离, 在切开穿支周围的腹直肌前鞘时要小心分离, 注意不要误伤穿支血管。
3.2 如何减少供区损害
腹壁下动脉穿支皮瓣供区要求不切取腹直肌前鞘, 尽量不切断或者少切断腹直肌, 保留腹直肌完整性, 较传统的腹直肌肌皮瓣不仅较薄而柔软, 更主要的是保留了腹直肌功能, 减少了供区的外观和功能损害, 可以防止供区发生腹壁疝、膨隆和腹壁薄弱等并发症[5]。若皮瓣需要切取多支穿支时, 则往往需要切断部分腹直肌肌纤维, 所以尽量选取毗邻比较近而且同列的穿支, 这样解剖穿支时可以尽量少切断一些肌纤维。皮瓣面积设计不宜过大, 宽度不宜超过12～14cm, 以便于供区直接缝合。供区创面尽量直接闭合, 因为创面植皮愈合后在弹性、色泽上有明显差异, 影响美观。传统腹部皮瓣的供区创口通常为纵斜行, 当创口张力比较大时往往会遗留比较宽而明显的瘢痕, 而且很长时间影响两侧腹壁和脐的对称性。腹部皮肤的生理纹理为横行, 下腹部皮肤最松弛, 可以将皮瓣设计为横行, 皮瓣主要位于下腹部, 有利于减少供区创口的瘢痕增生和腹壁不对性。下腹部穿支比较少, 下腹部横行皮瓣的主要穿支通常位于皮瓣上极, 所以皮瓣面积不宜过大, 也不适合进行完全均匀修薄。供区还可以采用皮下美容缝合减少瘢痕增生。
3.3 皮瓣的显微削薄
腹部是皮下脂肪最容易堆积肥厚的部位。当体型肥胖时, 腹壁下动脉穿支皮瓣皮下脂肪十分肥厚, 对于修复表浅创面则显得臃肿难看。这种皮下脂肪肥厚的皮瓣可以在血管蒂断蒂前进行均匀修薄, 重点是显微镜下分离解剖穿支的真皮下血管支, 真皮下血管支分离保护好后皮下脂肪就容易进行均匀修薄, 可以一期削薄至仅保留真皮下血管网薄层细小脂肪颗粒, 皮瓣厚度可以达到4mm。当腹壁脂肪特别肥厚时, 穿支的真皮下血管支往往比较细小, 皮瓣完全修薄则比较困难[6]。
摘要：目的 总结游离腹壁下动脉穿支皮瓣移植修复四肢皮肤软组织缺损的临床应用经验。方法 临床应用37例游离腹壁下动脉穿支皮瓣移植修复四肢皮肤软组织缺损。28例皮瓣长轴设计为传统的斜行, 9例为下腹部横行设计。有7例皮下脂肪肥厚的皮瓣术中进行了均匀显微修薄。结果 36例穿支皮瓣完全成活, 1例皮瓣远端部分坏死, 坏死的创面经过换药愈合。随访6～36个月, 皮瓣血运良好, 质地柔软。7例修薄的皮瓣厚约4～6mm, 外形美观无臃肿。供区为斜行的创口中有17例后期均有较明显瘢痕增生, 其中有5例两侧腹壁外形不对称。9例供区为横行的创口后期均无明显瘢痕增生, 腹壁外形损害很小。结论 腹壁下动脉穿支皮瓣具有供区隐蔽且损伤小、可切取面积大、可灵活切取分叶皮瓣和可显微修薄等很多优点, 是修复四肢皮肤软组织缺损的理想皮瓣之一, 将皮瓣长轴改为下腹部横行设计对供区外观损害更小。
关键词：穿支,皮瓣,修复,腹壁下动脉,显微外科
参考文献
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游离超薄穿支皮瓣 篇3
1 方法
1.1 纳入及排除标准
1.1.1纳入标准
1只要文献的主要目的是评价DIEP或TRAM术后并发症, 都有可能入选。2所选文献必须明确描述各种皮瓣的数目, 其中每篇文献中DIEP与TRAM各自的总数不得小于10例。3文献中需至少对以下并发症中的一种进行相关描述:1受区皮瓣的并发症:血管危象、脂肪坏死、局部皮瓣坏死、全部皮瓣坏死。2供区的并发症:腹壁疝及腹部彭隆。4限制的时间段为1990年1月~2012年1月, 限制语种为:英语与中文。
1.1.2排除标准
去掉重复文献后, 通过阅读文献的摘要, 初步排除摘要、病例报道、评论、会议、信件、综述类文献以及报道新的手术技术、动物与尸体的研究、及关于解剖与生理研究类文献。进一步仔细阅读通过初步筛选后文献全文, 若有同一作者多篇文献对同一并发症的描述, 选取皮瓣总数多的一篇纳入, 以避免样本重复而增大分析结果的误差。但同作者的文献对不同并发症的比较研究仍可纳入。
1.2 检索策略
参照Cochrane协作网的建议检索策略, 计算机检索PUBMED、EMBASE、SCIENCEDRICE、OVID、万方数据库1990 年1 月~2012 年1 月关于DIEP和TRAM的相关文献, 限制语种为:英语与中文。其中英语文献的检索词为:“DIEP”、“deep inferior epigastric artery”、“TRAM”、“free transverse rectus abdominal myocutaneous”、“flap”。中文文献的检索关键词为:腹壁下动脉穿支皮瓣、腹壁下动脉、游离横行腹直肌肌皮瓣。对所有检索到的文献, 通过阅读其参考文献目录扩展检索范围, 以尽量增加文献资料。
1.3 评价方法
文献的选择与数据的提取:由两名评价者独立根据预定的纳入及排除标准筛选文献、提取资料并交叉核对, 确保文献提取和资料分析的结果具有一致性。如果存在分歧则通过讨论或征求第三方的意见解决。文献质量的评价:若纳入随机研究, 按照GRADE系统提供的文献质量评估标准[9]。若纳入的为非随机研究, 则在结果中说明。
1.4 统计学方法
所有提取的数据都输入到由Cochrane协作网提供的Rv Man5.0 统计分析软件进行Meta分析, 选用效应指标相对危险度 (RR) 及其95%可信区间 (CI) 对数据的分析结果进行描述。在Meta分析前对所选数据的进行齐性检验, 若P >0.05, I2<50%, 可认为多个独立研究具有同质性, 选用固定效应模型 (fixed effect model) 计算其合并统计量;若P <0.05, I2<50%, 则认为它们之间同质性较差。需尽可能找出它们异质性的来源, 在排除异质性原因后, 选择随机效应模 (random-effects model) 进行Meta分析, 森林图中Test of overall effect显示:P <0.05 认为差异有显著性。运用漏斗图对纳入文献进行偏倚检验。
2 结果
2.1 检索结果及纳入文献
根据检索策略, 共检索到相关文献1 501 篇。通过去重后, 剩下的文献根据纳入与排除标准进行筛选, 其中有两篇文献[5，10]为同一作者, 但它是分别对供区的并发症及皮瓣本身相关并发症的比较研究, 在分析时并不会产生样本的重复, 所以这两篇文章可同时纳入。最终12 篇文献[3,5,6,7,8,10,11,12,13,14,15,16]被纳入, 全部为英语文献。各纳入文献的基本情况见表1。纳入的文献均为前瞻性或回顾性队列研究, 无随机或半随机研究, 但大部分文献对患者的基本情况 (年龄、体质量等) 都进行了评估, 样本量也通过统计学方法进行了评估。
2.2 Meta分析结果
2.2.1受区皮瓣的主要并发症
1血管危象:血管危象为皮瓣移植术后早期主要并发症, 共有5个研究[3,5,6,7,12]比较了DIEP与TRAM术后皮瓣发生血管危象的情况。皮瓣总数为1 288例。其中DIEP总数为580例, TRAM的总数为708例。判断研究间的同质性, 结果显示P=0.50>0.05, I2=0%<50%, 可认为研究间具有同质性, 故采用固定效应模型 (fixed effect model) 进行分析。结果显示两方法术后血管危象的发生率有显著性差异 (RR=2.48, 95%CI 1.23~5.00, Z=2.55, P=0.01<0.05) , 表明DIEP比TRAM移植术后发生血管危象的危险明显增高 (如图1) 。该研究的漏斗图图形基本对称, 可认为各研究间的偏倚较小 (如图2) 。
2脂肪坏死:共有10 个研究[3,6,7,8,11,12,13,14,15,16]对DIEP与TRAM术后脂肪坏死的发生率进行了比较。纳入研究的皮瓣总数为1 977 例, 其中DIEP总数为719例;TRAM的总数为1 258 例。判断各研究间的同质性, 分析结果显示P =0.16>0.05, I2=32%<50%, 可认为各研究间具有同质性, 选择固定效应模型进行分析, 结果显示RR=1.77, 95%CI 1.38~2.28, Z=4.48, P<0.01 (如图3) , 差异有显著性。表明相比于TRAM, DIEP术后增加了脂肪坏死的发生率。该研究的漏斗图图形基本对称, 可认为各研究间的偏倚较小 (如图4) 。
3皮瓣局部坏死:共有7 个研究[3,7,8,11,12,13,15]对DIEP与TRAM术后皮瓣局部坏死的发生率进行了比较。纳入研究的皮瓣总数为1 477 例, 其中DIEP总数为508 例, TRAM的总数为969 例。各研究间的同质性判断结果显示P =0.23>0.05, I2=25%<50%, 各研究间具有同质性, 故选择固定效应模型进行Meta分析, 结果显示DIEP比TRAM移植术后发生局部皮瓣坏死的相对危险度增高, 但二者的差异无显著性 (RR=1.70, 95%CI 0.92~3.14, Z =1.69, P =0.09>0.05) (如图5) 。该研究的漏斗图图形基本对称, 可认为各研究间的偏倚较小 (如图6) 。
4皮瓣完全坏死:共有9 个研究[3,6,7,10,11,12,13,14,15]对DIEP与TRAM术后皮瓣完全坏死的发生率进行了比较。纳入研究的皮瓣总数为2 014 例, 其中DIEP总数为740 例, TRAM的总数为1 364 例。各研究间的同质性判断结果显示P =0.76>0.05, I2=0%<50%, 研究间具有同质性, 故选择固定效应模型进行Meta分析。结果显示二者术后皮瓣全部坏死的发生率有明显的差异 (RR=2.55, 95% CI 1.19~5.49, Z =2.40, P =0.02<0.05) 。表明DIEP比TRAM移植术后发生皮瓣完全坏死的危险明显增高 (如图7) 。该研究的漏斗图图形基本对称, 可认为各研究间的偏倚较小 (如图8) 。
2.2.2供区主要并发症
供区的并发症主要为腹壁膨隆和腹壁疝, 共有7个研究[3,5,6,7,12,14,15]比较了DIEP与TRAM术后供区腹部膨隆和腹壁疝的发生率。纳入研究的皮瓣总数为1 081例, 其中DIEP总数为437例, TRAM的总数为644例。判断研究间的同质性, 分析结果显示P=0.49>0.05, I2=0%<50%, 研究间具有同质性, 选择固定效应模型进行Meta分析。结果显示二者术后腹壁疝及腹壁膨隆的发生率差异有显著性 (RR=0.52, 95%CI 0.32~0.85, Z=2.60, P=0.009<0.05) 。表明DIEP相比TRAM术后供区腹壁疝及腹壁膨隆的发生率明显下降 (如图9) 。该研究的漏斗图图形基本对称, 可认为各研究间的偏倚较小 (如图10) 。
3 讨论
3.1 皮瓣本身相关并发症分析
DIEP不携带深筋膜和腹直肌, 在分离腹直肌时, 为减少对腹壁的损伤, 需把穿支从肌肉中分离出来, 这样延长了手术时间, 增加了手术风险。相比于TRAM, DIEP的血液供应相对下降, 这可导致术后受区皮瓣的并发症发生率明显增加[17]。BAUMANN等[16]比较了携带不同数目穿支的皮瓣术后脂肪坏死的发生率, 发现皮瓣穿支数目保留多, 发生脂肪坏死风险明显降低。KROLL等[11]比较了TRAM与DIEP术后受区皮瓣的相关并发症发生率, 发现TRAM部分坏死发生率2.2%, 脂肪坏死发生率12.9%;而DIEP部分坏死与脂肪坏死的发生率分别为16.1%与29.0%, 差异有显著性。本组的Meta分析结果显示DIEP发生脂肪坏死的危险度接近2倍于TRAM (RR=1.77, 95%CI 1.38~2.28, Z=4.48, P<0.001) ;而皮瓣完全坏死的相对危险更高, 结果显示超过了2倍 (RR=2.55, 95%CI 1.19~5.49, Z=2.40, P=0.02<0.05) ;皮瓣部分坏死的发生率也明显增加, 但并没有显著性差异。DIEP携带的穿支数目减少, 容易导致血管蒂卡压、扭转, 增加了血管危象的发生率, 本研究结果显示:RR=2.48, 95%CI 1.23~5.00, 两者的差异有显著性。可认为DIEP比TRAM移植术后血管危象的发生率增高。遗憾的是, 纳入的文献中没有把血管危象分成静脉危象和动脉危象进行分别比较, 不能得出DIEP与TRAM术后静脉危象和动脉危象发生率的差异。
3.2 供区相关并发症分析
TRAM是一种取自于腹壁的传统皮瓣。由于它需携带腹直肌, 所以在切取该皮瓣时对腹直肌损伤大, 术后发生腹壁疝与腹部膨隆的可能性明显增高[18]。为了减少供区损伤, 1989 年KOSHIMA等[19]首先报道了DIEP的临床应用, 使得在切取腹壁皮瓣时无需再携带腹直肌成为可能。BLONDEEL[20]对100例DIEP进行了回顾性总结, 发现该皮瓣通过保留腹直肌而抛弃了肌皮瓣的最大缺点, 明显减少了皮瓣供区的损害。笔者对7 篇文献进行综合分析, 结果显示RR=0.52, 95%CI 0.32~0.85, P =0.009<0.05, 差异有显著性。相比TRAM, DIEP术后供区腹壁疝及腹壁膨隆的发生率明显下降。
3.3 本研究的优缺点
Meta分析能通过查阅相关文献来增加样本量进行比较分析, 降低了因样本数量少而导致分析结果不准确的缺点。但也容易产生纳入文献不全, 导致分析结果具有片面性。为避免遗漏主要的相关文献, 笔者采取了广泛的检索策略, 同时制定严格的评价、纳入及排除标准。但是本研究纳入的文献都是英文文献, 这样容易产生出版偏倚和语言偏倚, 这样的偏倚会导致收集的阳性结果的文章偏多。尽管有偏倚, 但具体会对真实结果产生多大影响, 以及会不会对前瞻性队列研究和病例报告产生影响还不得而知。目前并没有这方面的随机对照试验 (RCT) 文献。本文只能从搜索到的前瞻或回顾性研究中进行分析比较, 尽管这些文献存在异质性较大的问题, 但经过各种处理后异质性的问题可以得到一定程度的解决。本研究运用漏斗图对各并发症的发生率分别进行发表偏倚检验, 结果显示各研究间的偏倚较小。尽管Meta分析能提高对于治疗效应估计的精确性, 但它并不能消除来自文章的研究设计和患者类型等自身的偏倚。所以对本文中的结果理解应该谨慎, 对两组之间的差异要结合具体情况来分析。相对于DIEP而言, TRAM种类繁多, 根据该皮瓣根据肌肉的分离程度可分为不同的类型[12，14], 其间的差异也可能更大。本文只提供一个DIEP与TRAM的总体比较, 如果需要更详细的信息, 最好还是应该进行亚组比较, 例如将MS-2 型TRAM与DIEP进行比较, 这样可能获得更为详细的信息。CHEN等[13]指出相较于MS-2型TRAM, DIEP术后皮瓣本身相关并发症的发生率并没有增加, 二者之间差异并没有显著性。TAKEISHI等[14]通过比较MS-2 型TRAM与DIEP术后并发症的发生率, 发现二者对供区的损伤及脂肪坏死差异无显著性。
DIEP是在TRAM基础上发展而来的一种新型皮瓣, 该皮瓣不切取深筋膜和腹直肌, 明显降低了腹壁供区并发症的发生率, 但可能会增加受区皮瓣血管危象、脂肪坏死、皮瓣部分坏死及完全坏死的发生率。DIEP自身并发症发生率高于TRAM, 除了与穿支携带的数目减少有关外, 更为重要的是可能因为穿支的解剖和处理技术有欠成熟。虽然穿支皮瓣代表了皮瓣外科发展方向, 但临床具体应用时应以皮瓣成活、提高受区修复质量为第一原则, 这一目标一旦实现, 可探索如何进一步减少皮瓣供区外观和功能的损害。穿支皮瓣存在明显的学习曲线, 术者应根据自己的技术水平量力而行, 不宜盲目应用DIEP。
摘要：目的 探讨游离腹壁下动脉穿支皮瓣 (DIEP) 与横行腹直肌肌皮瓣 (TRAM) 术后并发症发生率的差异。方法 参照Cochrane协作网的建议检索策略, 计算机检索PUBMED、EMBASE、SCIENCEDRICE、OVID、万方数据库1990年1月2012年1月关于DIEP和TRAM的相关文献, 由两名评价者独立选取试验, 提取数据。运用Cochrane协作网提供的RvMan5.0统计学分析软件对结果进行分析, 比较DIEP与TRAM术后血管危象、脂肪坏死、局部皮瓣坏死、皮瓣完全坏死、腹部膨隆及腹壁疝发生率的差异。结果 最终纳入12篇文献, META分析结果显示:与TRAM相比, DIEP移植术后发生血管危象、脂肪坏死、皮瓣完全坏死的危险度明显增高, 差异有显著性 (血管危象:RR=2.48, 95%CI 1.235.00, Z=2.55, P=0.01<0.05;脂肪坏死:RR=1.77, 95%CI 1.382.28, Z=4.48, P<0.001;皮瓣完全坏死:RR=2.55, 95%CI 1.195.49, Z=2.40, P=0.02<0.05) ;术后发生局部皮瓣坏死的危险增高, 但差异无显著性 (RR=1.70, 95%CI 0.923.14, Z=1.69, P=0.09>0.05) ;术后供区发生腹部疝与腹壁膨隆的危险明显下降 (RR=0.52, 95%CI 0.320.85, Z=2.60, P=0.009<0.05) , 差异有显著性。结论相比TRAM, DIEP减少了供区的损伤, 但增加了皮瓣本身相关并发症的发生危险。
游离超薄穿支皮瓣 篇4
1 临床资料
1.1 一般资料
本组43例老年四肢皮肤软组织缺损病人,男27例,女16例;年龄60岁~82岁,平均70.1岁;损伤原因:机器绞压伤7例,车轮碾扎伤24例,重物压砸伤12例;皮肤缺损部位:足踝部24例,胫前9例,手背及腕部6例,前臂及手腕部4例;损伤程度与范围:均为肢体大面积软组织缺损伴有肌腱或骨外露,皮肤软组织缺损最大面积15cm×18cm,最小面积7cm×5cm;术前合并高血压、冠心病18例,糖尿病11例,贫血6例,低蛋白血症2例,慢性支气管肺气肿5例,心电图改变21例,主要是ST-T改变,室性期前收缩、房性期前收缩、传导阻滞等;28例采用游离股前外侧皮瓣移植修复,7例采用游离腓肠内侧穿支皮瓣移植修复,4例采用游离腓动脉穿支皮瓣移植修复,4例采用游离骨间后动脉穿支皮瓣移植修复。
1.2 手术方法
病人均在神经阻滞麻醉或全身麻醉下行游离穿支皮瓣移植术。①受区处理:对创面进行彻底清创,清除坏死感染组织,创面彻底止血。②供区处理:术前应用多普勒于下肢供区探测穿支动脉情况,并予以标识,指导术中操作。根据病人缺损的具体类型、范围并结合病人的全身情况决定游离组织瓣的类型和吻合血管的数目,精确设计皮瓣外形,所有血管吻合均采用间断缝合的端端吻合术。
1.3 结果
手术平均历时8h,平均住院27d。术后36例皮瓣未发生明显血管危象,全部成活。6例出现皮瓣边缘部分表浅坏死,经换药后愈合;1例50%以上全层坏死经Ⅱ期缝合后愈合;供区没有出现明显并发症。术后随访4个月~12个月,平均6个月。
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 术前准备
协助病人做好辅助检查,包括血常规、尿常规、粪常规、肝肾功能、生化全套及输血全套、心电图、胸部X线片、血气分析、循环呼吸功能、肝胆B超等检查;下肢深静脉B超、多普勒超声定位供区主干或穿支血管,对老年病人手术耐受情况进行初步评估。
检查供区皮肤有无破溃或炎症,术前1d清洁供区皮肤,保持供区皮肤清洁、干净,嘱病人勿搔刮皮肤,避免损伤。护士不能在供区和受区的肢体进行抽血和静脉输液,以免引起血管损伤。术前指导病人进行卧床练习,训练床上使用大、小便器,以便适应术后的体位要求。
2.1.2 呼吸系统准备
老年病人多有吸烟习惯,要进行禁烟宣教。对吸烟者术前2周应停止吸烟,防止呼吸道分泌物过多影响呼吸道通畅。鼓励病人术前练习并掌握深呼吸运动、有效咳嗽和咳痰的方法。
2.1.3 健康宣教
术前邀请内科、麻醉科、重症监护室(ICU)等相关科室的会诊,进一步评估手术耐受情况:对高血压病病人给予低盐低脂饮食,遵医嘱正确使用降压药,使术前血压控制在150/100 mmHg(1 mmHg=0.133kPa)以下。对糖尿病病人给予糖尿病饮食,遵医嘱严格使用降糖药物,使术前血糖降至耐受手术水平。对老年病人的精神状态、营养状态等进行评估。由于老年病人容易产生忧郁、焦虑等情绪,对手术信心不足,认知能力低,反应迟钝,护士应耐心给病人讲解该种手术治疗的优势和成功案例,并向其展示手术成功者的照片资料,消除病人的顾虑,增强其治疗信心,使其以积极的心态迎接手术。
2.2 术中护理
2.2.1 预防感染
遵医嘱术前30min至2h给予预防性抗生素治疗,若手术时间超过3h或失血量≥1 500mL再追加1次抗生素。严格遵守无菌操作原则,控制参观人数,减少人员流动,为手术成功提供必备条件。[1]
2.2.2预防低体温将手术间温度控制在24℃~26℃,湿度50%~60%。术中严密观察病情并积极处理,注意为病人保暖,避免术中低体温的发生。一旦发生低体温吻合血管容易发生痉挛,导致皮瓣成活率下降[1]。
2.3 术后护理
2.3.1 环境调节
做好病室管理,保持环境安静、温暖,室温保持在25℃~26℃,相对湿度50%~70%,避免空调冷风直接刺激皮瓣引起血管痉挛。病室空气及物品定期消毒。控制探视的频次,室内禁止吸烟,以避免微血管发生痉挛而影响皮瓣存活。因为香烟中的尼古丁等物质容易损害血管内皮细胞,又是血小板吸附剂,易造成血管痉挛与栓塞。
2.3.2 疼痛护理
老年病人对疼痛耐受力差,术后早期使用镇痛泵减轻疼痛。对未使用镇痛泵者要评估病人疼痛的程度,根据疼痛程度采用肌肉放松、深呼吸、交谈、听音乐、分散注意力或心理暗示等方法,必要时遵医嘱加用止痛药。
2.3.3 体位护理
病人取仰卧位,患肢保持功能位,并抬高20°~30°,以利于血液、淋巴回流,改善微循环,减轻患肢肿胀。术后3d绝对卧床,3d后可取半坐位,总共卧床时间1周。定时翻身或选择气垫床,防止压疮的发生。翻身时动作轻柔,不可大幅度地变换体位。鼓励病人练习深呼吸和咳嗽,防止肺部感染。
2.3.4 病情观察
常规监测生命体征,密切观察皮瓣血液循环和并发症,注意心、肺功能变化,遵医嘱予吸氧5d~7d。继续观察病人基础疾病的临床表现,有异常及时报告医生。观察患肢的石膏或支具固定情况,保证患处妥善固定制动,避免皮瓣牵拉和受压,保护吻合的血管。
2.3.5 皮瓣观察护理
皮瓣观察是手术成功与否的重要指标,要密切观察皮瓣颜色、张力、皮肤温度、毛细血管反流等情况。若发现皮瓣呈苍白色、干瘪或蜡黄提示动脉供血不足;若皮瓣呈淡红或淡紫色出现紫斑甚至紫黑、肢体肿胀明显并有细小水疱形成,则为静脉血栓形成,要立刻报告医生及时进行局部处理或手术探查。皮瓣血管危象一般发生在术后72h内,特别是术后24h内。因此,术后24h内应每隔15 min~30min观察记录皮瓣血液循环状况1次,术后2d~3d内可每小时观察记录1次,术后3d~7d改为4h观察记录1次[2]。局部烤灯保暖,使用40 W~60 W烤灯照射血管吻合处,烤灯距离伤口30cm~45cm,间断照射5d~7d,每次照射30min,间歇1h;忌烤灯近距离照射皮瓣,防止局部温度过高或烫伤[3]。遵医嘱常规应用抗凝、抗痉挛药物3d~5d,根据皮瓣血液循环情况以及是否出现血管危象可适当延长使用时间,注意观察用药效果及药物不良反应。
2.3.6 饮食与营养
老年病人卧床后出现便秘情况较多,在床上需要用力排便会影响皮瓣血液供应。病人卧床期间应给予高热量、高蛋白、高糖类、易消化的饮食,多吃新鲜蔬菜、水果,保持大小便通畅,必要时口服通便药物。鼓励病人多饮水,每天保持2 000mL以上,以促进机体代谢,使血液黏稠度相对稀释,防止吻合口血栓形成。
2.3.7 康复训练
指导和协助病人进行循序渐进的功能康复训练是恢复患肢功能的保证。早期功能锻炼可以改善局部血液循环,康复锻炼应遵循个性化、全面训练及循序渐进原则。护士要向病人及其家属讲解功能锻炼的相关知识和重要性,并为病人制订功能锻炼方案。术后3d内指导病人在床上行适当的肌肉收缩锻炼,动作轻微,幅度宜小,以不引起切口疼痛及牵拉皮瓣为原则;如出现皮瓣血管危象要暂时停止锻炼,并延长绝对卧床时间。3d后指导病人健侧肢体行适当主动活动,如上举上肢、屈伸髋关节、膝关节、肘关节等。术后第2周皮瓣与周围组织逐渐建立血液循环,血液循环状况较稳定,可以进行早期功能锻炼,以主动活动为主、被动活动为辅,活动范围由小到大、时间由短至长,仍以不造成伤口疼痛和不增加皮瓣张力为原则,防止关节僵硬。2周后皮瓣成活拆线,可下床适当活动,开始逐渐进行训练,使皮瓣承受一定的阻力和压力,皮瓣可能会有肿胀或磨损,多可自行愈合[4]。
如上所述,应用游离穿支皮瓣修复老年病人四肢皮肤软组织缺损,通过围术期的精心护理配合能达到较佳的治疗效果。老年病人是一个特殊的群体,无论从生理上还是从心理上承受手术的能力都比年轻人低,明显增加皮瓣手术风险。同时因该病种受外界因素影响较大(如疼痛、室温、饮食等),因此,术前需要充分评估病人的病情,严格完善术前准备工作,术中密切配合,术后密切观察皮瓣的血液循环情况,及早发现和及时处理可能出现的血管危象,早期指导病人进行正确的功能锻炼,是使病人手术成功及皮瓣成活的关键。
摘要：[目的]探讨应用游离穿支皮瓣移植修复老年病人四肢皮肤软组织缺损的护理效果。[方法]应用游离股前外侧皮瓣、游离腓肠内侧穿支皮瓣、游离腓动脉穿支皮瓣以及游离骨间后动脉穿支皮瓣4种方式对43例四肢大面积皮肤软组织缺损伴有肌腱或骨外露的老年病人进行修复治疗,给予围术期护理及术后康复指导。[结果]术后36例皮瓣未发生明显血管危象,全部成活,6例出现皮瓣边缘部分表浅坏死,经换药后愈合,1例50%以上全层坏死经Ⅱ期缝合后愈合,供区没有出现明显并发症。[结论]对应用游离穿支皮瓣修复四肢皮肤软组织缺损的老年病人,术前充分评估病人的病情,严格完善术前准备工作,术中密切配合,术后密切观察皮瓣的血液循环情况,及早发现和及时处理可能出现的血管危象,早期指导病人进行正确的功能锻炼,是使病人手术成功及皮瓣成活的关键,围术期的精心护理配合及术后早期康复指导,能达到较佳的治疗效果,有利于病人康复。
关键词：皮肤缺损,四肢,游离穿支皮瓣修复,护理,老年病人
参考文献
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