游离小腿外侧

游离小腿外侧（精选6篇）

游离小腿外侧 篇1

手是人体暴露部位之一, 同时也是人体完成生产活动的主要器官。但大量研究报道证实, 最近几年来, 手部创伤的发生率呈明显逐年上升的趋势[1]。且多由交通事故、机器创伤、慢性感染溃疡所致, 主要表现为手部皮肤组织坏死或缺损, 不仅对手部外观产生了不同程度的影响, 同时对患者手部功能带来一定的负面影响[2]。随着现代医学的发展, 人们生活水平的提高, 患者对手部创伤的恢复不仅包括创面的修复, 感觉功能的修复, 同样要求创面的美观, 恢复的正常。若采取传统腹部皮瓣、植皮术等方案较难满足上述要求。基于此, 为探讨手部软组织缺损治疗、修复的有效、微创方案, 我院采用游离小腿外侧皮支皮瓣修复手部皮肤软组织缺损, 效果满意。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年2月~2014年12月于我院接受治疗的38例手部软组织缺损患者作为研究对象。年龄均在60岁以下, 无严重全身性疾病及精神疾病, 无手术禁忌症, 既往无糖尿病、高血压及心脏病史, 排除严重精神疾病和严重脏器官疾病患者。其中男9例, 女6例;年龄19~49 (28.9±2.1) 岁;创伤原因:热压伤3例, 机器绞压伤2例, 车祸致伤10例;缺损部位:手背及腕掌侧皮肤缺损4例, 手掌及手背损伤8例, 手背及虎口皮肤损伤3例;皮瓣切取范围在8cm×7cm~12cm×10cm。

1.2 方法

所有患者均接受游离小腿外侧皮支皮瓣修复术治疗。术前行硬膜外联合臂丛麻醉或全身麻醉。在彩超指导下, 确定游离小腿外侧最大皮穿支位, 测定外径。所有患者取侧卧体位, 探查头静脉、桡动脉腕背分支及桡神经浅支, 确定手部皮肤缺损区域, 后作固定处理, 并修复肌腱。并据患者手部创面大小、形状特点、小隐静脉走向、供区腓肠神经、皮支血管位置确定修复皮瓣大小及形态。自皮瓣前沿距外侧肌间隔2cm处切开, 将深筋膜自下后方游离, 于比目鱼肌、腓骨肌间隙确定穿支, 随后切开近端皮瓣, 并据小隐静脉位置、腓肠内侧皮神经位置作适当调整, 预留小隐静脉及腓肠内侧皮神经4~12cm作吻合备用。皮瓣远端则顺应腓肠神经走向, 从深筋膜下端切取皮瓣, 切断腓骨与小腿前外侧肌间隔附着点, 使之形成单一动脉皮瓣血管皮瓣, 分离皮瓣。放松止血带, 热敷, 血供满意后切除皮支。将皮瓣移至受区, 吻合皮支动脉与桡动脉背分支, 吻合腓肠神经、小隐静脉、桡神经浅支、头静脉, 建立皮瓣循环, 并修复供区创面游离皮片。术毕应用抗血管痉挛药、抗凝血药及抗菌药物, 并给予镇痛及止痛处理, 2w后拆线, 4w后指导患者开始作功能性恢复锻炼。

1.3 观察指标

所有患者均实施为期6个月的随访调查, 比较患指与健侧指甲外形、质地、色泽与两点辨别觉, 观察患者的恢复情况。参照两点感觉辨别试验标准[3], 评估患者感觉恢复等级。其中S0:感觉缺失;S1:深感觉恢复;S2:部分触觉、浅痛觉、保护性感觉恢复, 但存在皮肤过敏表现;S3:触觉、浅痛觉恢复, 保护性感觉恢复, 无过敏;S3+:定位能力好, 两点分辨觉恢复好, 趋向正常;S4:复常。

1.4 疗效标准[4]

采取手部功能评定标准评估手术前后患者皮瓣修复效果。优:手指功能基本恢复正常, 活动正常;良:患侧手指可正常活动, 但无法进行复杂活动;可:患者患侧手指明显改善, 但活动受限;差:患侧手指功能无任何改善, 手部功能丧失。

1.5 统计学处理

采用SPSS 13.0软件分析数据。计数资料采用χ2检验, P<0.05差异有显著性意义。

2 结果

2.1 手术结果

本组15例患者术毕所有供区均未发生感染, 其中14例患者游离小腿外侧皮瓣均完全成活, 创面呈Ⅰ期愈合, 1例患者修复术后小腿外侧皮瓣出现静脉危象, 给药控制后, 发生存在皮瓣尖端坏死, 给予清创及局部换药处理, 创面呈Ⅱ期愈合;12例患者皮瓣外观恢复良好, 有感觉, 且质地柔软。3例略臃肿, 经二次修复整形术后外观恢复良好;15例患者均接受6个月的随访调查, 其受体皮瓣颜色、质地与周围组织基本一致, 感觉功能恢复较好, 功能趋向正常, 供区局部有凹陷、畸形表现, 但并不明显, 无1例出现感觉功能障碍。

2.2 受区外形、质地、色泽、感觉恢复情况

外形:与健侧对照, 其中12例皮瓣外形恢复良好, 3例略臃肿, 需接受二次修复整形处理;色泽:患指皮瓣已于正常皮肤融为一体, 瘢痕无挛缩, 仅1例手掌及手背皮肤软组织缺损患者, 游离小腿外侧皮瓣色泽与附近组织略有差异;质地:所有患者移植修复术后皮瓣质地良好, 柔软;感觉:S2级3例, S3级7例, S3+级4例, S4级1例。

2.3 手术前后患者皮瓣修复评价对比

术后患者手部皮肤整体优良率为80.0%, 明显高于术前的6.7%, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。见附表。

3 讨论

近年来, 国内外植皮修复软组织损伤研究者提出, 人体小腿外侧上端部分皮肤血供主要源于腓肠动脉分支, 包括中央动脉、外侧动脉及内侧动脉。小腿内侧下端部分血运则主要源于胫后动脉与腓动脉, 提示在皮肤缺损组织修复中应用游离小腿外侧皮支皮瓣, 可满足血液供应要求。尤其针对手部皮肤软组织缺损而言, 取游离小腿外侧皮支皮瓣作修复移植处理, 对人体创伤小, 患者皮瓣成活率高, 且小腿外侧皮肤皮下组织薄、皮质优, 供区相对隐蔽, 术毕植皮成活率高, 属于较为理想的皮瓣供区[5]。

较常规术式中应用小腿外侧皮瓣, 切取皮支皮瓣, 设计较为灵活, 且不会对患者主干血管造成影响, 血供可靠, 可综合游离皮瓣、皮神经营养血管皮瓣及皮支皮瓣的整体优势, 促进患指感觉功能的恢复, 同时可较好修复创面。相关研究报道证实[6], 采取游离小腿外侧穿支皮瓣移植术治疗手背皮肤软组织缺损, 临床治疗总有效率为97.0%, 其患者修复后患指功能评定优良率可达89.0%, 提示采取游离小腿外侧皮支皮瓣修复手背功能恢复情况相对理想。同时本组研究结果证实, 切取游离小腿外侧皮支皮瓣修复的所有患者手术均基本成功, 所有患者供区未发生感染, 其中14例患者皮瓣均完全成活, 创面呈Ⅰ期愈合, 占93.3%, 且术后患者手部皮瓣修复优良率为80.0%, 与报道结果一致, 进一步证实, 采取此种修复方案, 临床总有效率高, 术后感染发生率低。

综上, 在手部皮肤软组织缺损患者的临床治疗中, 应用游离小腿外侧皮支皮瓣修复移植术, 临床治疗有效率高, 患者恢复速度快, 受区功能恢复好, 安全性高, 值得推广。

摘要：目的 观察游离小腿外侧皮支皮瓣修复手部皮肤软组织缺损的临床效果。方法 选取2013年2月2014年12月于我院接受治疗的15例手部软组织缺损患者为研究对象, 均接受游离小腿外侧皮支皮瓣修复术治疗, 比较患者患指与健侧同名手指指甲外形、色泽、质地与感觉等指标变化情况, 评估患者手部修复效果。结果 外形与健侧对照, 12例皮瓣外形恢复良好, 3例略臃肿, 需接受二次修复整形处理;色泽比较15例患者患指皮瓣已于正常皮肤融为一体, 瘢痕无挛缩, 仅1例手掌及手背皮肤软组织缺损患者, 游离小腿外侧皮瓣色泽与附近组织略有差异;质地比较, 所有患者移植修复术后皮瓣质地良好, 柔软;感觉比较:S2级3例, S3级7例, S3+级4例, S4级1例;术后患者手部皮肤整体优良率为80.0%, 明显高于术前的6.7%, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。结论 在手部皮肤软组织缺损患者的临床治疗中, 应用游离小腿外侧皮支皮瓣修复移植术, 临床治疗有效率高, 患者恢复速度快, 受区功能恢复好, 安全性高, 值得推广。

关键词：游离小腿外侧,皮支瓣,手部皮肤,软组织缺损

参考文献

[1]隋圣敏, 肖红云, 于胜军, 等.游离移植腓动脉穿支双叶皮瓣修复手部皮肤缺损[J].中华手外科杂志, 2010, 26 (1) :35.

[2]郭永强, 王剑利, 杨华山, 等.游离比目鱼肌穿支皮瓣的应用解剖与临床应用[J].中华显微外科杂志, 2011, 34 (6) :441-443.

[3]张俊峰, 毋磊, 李钢, 等.应用小腿外侧穿支皮瓣修复手部皮肤缺损[J].中华显微外科杂志, 2011, 34 (2) :143-145.

[4]庄加川, 李敏姣, 陈国荣, 等.小腿外侧皮瓣修复手部皮肤缺损的临床应用[J].中华手外科杂志, 2012, 28 (5) :265-266.

[5]甘干达, 唐继全, 扈克治, 等.吻合血管皮瓣移植修复前臂和手部复杂性软组织缺损[J].创伤外科杂志, 2010, 12 (5) :429-432.

[6]侯书健, 程国良, 方光荣, 等.游离皮瓣移植修复手部及前臂皮肤缺损407例分析[J].中华手外科杂志, 2006, 22 (5) :259-262.

游离小腿外侧 篇2

1.1 一般资料

本组30例患者, 男28例, 女2例, 年龄25岁~35岁, 平均年龄30岁。其中车祸25例, 机械碾压3例, 肢端毁损、残端修整术后伴软组织缺损2例。损伤部位:足背及足前端缺损10例, 足跟、足底缺损5例, 足踝缺损10例, 小腿下段缺损5例。除5例伴有足背肌腱外露外, 所有病例均伴有骨外露及关节外露, 少部分病例创面有脓性分泌物。软组织缺损面积 (8~20) cm× (9~25) cm。行急诊手术治疗1例, 其余均行择期手术, 择期手术修复创面时间5 d~11 d, 平均8 d。

1.2 手术方法

1.2.1 清创

采用硬脊膜外阻滞麻醉, 彻底清创, 清除所有坏死组织, 但对于表面变黑的肌腱, 不可轻易切除, 尽量保留, 用双氧水、碘伏、盐水冲洗至清洁。伴骨折者行骨折内固定, 修复肌腱。对污染严重、有脓性物, 在清创后经换药再次延期治疗。

1.2.2 皮瓣设计

患者平卧位, 自髂前上棘至髌骨外上缘划一连线 (髂髌线) , 在连线中点, 以中点为圆心, 3 cm为半径的范围内寻找旋股外侧动脉降支第一肌皮支, 皮支穿出处以外下象限居多, 定出皮瓣轴心点。依髂髌线为轴心线, 向内切取皮瓣面积1/3, 向外切取皮瓣面积2/3, 轴心点上切取皮瓣1/3, 下切取皮瓣2/3[1], 最远达髌骨上缘5 cm。皮瓣根据受区情况, 设计成椭圆形、半月形、不规则形, 皮瓣最大面积达21 cm×26 cm。

1.2.3 皮瓣移植

首先切开内侧缘, 依次切开皮肤、皮下组织, 将阔筋膜与皮瓣皮缘间断缝合, 防止皮肤与阔筋膜分离, 透光法确定皮支走向[2], 找到直接皮支或者间接肌皮支。依照所需要的皮支或肌皮支的中心点确定皮瓣大小、范围, 在阔筋膜或阔筋膜张肌下分离, 由远端往近端逆行游离血管, 至旋股外侧动脉降支的第一肌皮支穿出点。于股直肌、股外侧肌间隙找到旋股外侧动脉降支, 顺逆结合, 结扎肌肉穿支, 保留皮支至降支主干分出处。根据受区情况保留其血管蒂长度, 再根据受区情况选择是否带一部分肌肉提高抗感染力, 尽可能地保留股外侧皮神经, 尤其在覆盖足跟部皮肤缺损时。

1.3 手术要点

(1) 术前根据体表标志大概标定旋股外侧动脉皮支在皮瓣内的皮肤穿出点, 在肌肉与阔筋膜之间寻找皮肤穿支, 为保证皮瓣成活尽量选择较大的1~2支穿支。同时注意高位皮肤穿支, 约在髂髌线中点上方5 cm~6 cm穿出, 常常是皮瓣血供的主干。高位穿支多发自降支主干或旋股外侧动脉横支, 因发出位置较高, 术中如不注意常常导致损伤[3]; (2) 术中操作要轻柔, 防止阔筋膜与皮肤分离; (3) 受区部位必须彻底清创, 如有感染延期手术; (4) 受区近端如有骨折存在, 待骨折稳定、软组织肿胀消退后再行手术; (5) 术后密切观察皮瓣血运情况, 尤其是72 h内要仔细观察皮瓣的色泽、温度及毛细血管反应, 一旦出现血管危象要及时探查, 挽救皮瓣; (6) 如术中出现股神经分支与肌皮支交叉, 尽量在进入肌点处切断, 显微镜下缝合; (7) 解剖肌皮穿支时宜适当保留肌袖, 保护穿支免受过多的刺激和损伤;从降支-内侧支-穿支发出的其他肌营养支, 需依次结扎, 结扎点应距离穿支血管足够远。皮瓣穿支血管经肌肉的路径多数是曲线形的, 应仔细解剖、避免损伤[3]; (8) 除非解剖熟悉、技术熟练者, 一般自阔筋膜深面解剖穿支血管, 并在皮瓣完全游离前始终保留阔筋膜[3]。

2 结果

本组30例患者, 29例皮瓣完全成活, 1例皮瓣手术后14 h出现静脉危象, 由于在晚上未能及时发现, 发现后虽经探查亦不能挽救皮瓣, 最后导致皮瓣坏死。术后随访5年~8年, 平均6.5年, 皮瓣色泽正常, 质地柔软, 均显臃肿, 足跟部皮瓣在行走时起初有明显滑动感, 随着时间的延长, 滑动感减轻。2例出现足跟部溃疡。30例中吻合股外侧皮神经15例, 其中13例有较满意恢复, 2例恢复不满意;有15例未吻合神经, 有4例皮肤感觉好, 恢复满意, 11例皮瓣感觉恢复不满意。2例足跟部皮肤未吻合出现溃疡。

3 讨论

小腿由于本身解剖结构特点, 创伤后极易出现软组织缺损、骨外露、骨髓炎形成;骨病灶周围被血运很差的慢性硬化骨和增厚的骨膜包围, 而反复感染和手术, 造成局部软组织瘢痕化, 局部血液循环差, 导致抗生素难以达到有效的杀菌浓度, 都是骨髓炎手术治疗失败和感染复发的重要因素。股前外侧皮瓣也有它的优缺点, 优点:在同一种体位下完成皮瓣游离、覆盖、植皮, 不需要改变体位;不损伤供区主要血管, 及供区血运;血管解剖位置恒定, 不影响供区血运, 手术时容易暴露;血管口径较粗, 质量好, 与胫前血管、胫后血管口径相一致, 较易吻合;皮瓣血运好, 可带部分肌袖, 抗感染能力强;可携带股外侧皮神经成为感觉皮瓣, 尤其适用于足跟部缺损。其缺点为术后皮瓣外形臃肿, 常需要二次手术进行修复;术中有时要切断支配股外侧肌神经的一个分支;切取皮瓣时不注意损伤皮瓣高位穿支, 可造成术后部分皮瓣坏死。股前外侧皮瓣可切取面积大, 血运丰富, 不损伤主要血管, 是修复软组织缺损、瘢痕挛缩、局部感染的理想皮瓣。对全手脱套伤的治疗亦是一种可以借鉴的选择。

摘要：目的 总结使用股前外侧游离皮瓣移植修复足踝、小腿下段软组织缺损的经验。方法 采用股前外侧游离皮瓣治疗足踝、小腿下段软组织缺损30例。结果 优10例, 良15例, 可4例, 差1例。结论 股前外侧游离皮瓣是修复足、踝、小腿下段软组织缺损的理想皮瓣。

关键词：股前外侧,游离皮瓣,移植,软组织缺损

参考文献

[1]朱盛修, 朱家恺.现代显微外科学[M].长沙:湖南科学技术出版社, 1994:255.

[2]侯春林, 顾玉东.皮瓣外科学[M].上海:上海科学技术出版社, 2006:598.

游离小腿外侧 篇3

关键词：足部创伤,皮瓣移植,护理,康复训练

随着现代工农业及交通运输业的发展, 造成足部大面积皮肤软组织毁损的患者越来越多见, 增加了治疗的难度。我们应用显微外科技术进行修复, 取得了满意的效果。股外侧游离皮瓣有取材方便, 厚薄适中, 血管恒定, 供区隐蔽及不牺牲主要血管, 损伤小等优点, 被广泛应用于四肢创伤的修复[1]。2009年—2013年, 我科应用带股前外侧皮神经股外侧皮瓣游离移植修复足底部皮肤软组织大面积毁损10例, 我们针对游离皮瓣早期血运的观察, 复杂创面早期的处理, 足底部负重行走等特殊功能特点, 对该组患者进行了严密护理观察及术后皮瓣感觉康复训练, 取得良好效果。现报告如下。

本组10例患者中男8例, 女2例;年龄16岁~51岁, 平均年龄28岁。均为高能量损伤, 足底部皮肤软组织大面积毁损, 重度污染合并开放性骨折, 神经、血管、肌腱损伤。所有病例均先行Ⅰ期清创, 维斯第覆盖创面吸引, Ⅱ期全部在连续硬膜外麻醉, 驱血、止血带下进行带股前外侧皮神经的, 股外侧皮瓣游离移植修复。除2例术后因血肿压迫血管蒂部造成静脉血管危象, 经及时处置危象解除, 皮瓣远端部分表皮坏死外, 其余均顺利成活, 术后给予感觉康复训练。10例患者全部进行了12个月~24个月以上的随访, 足底部皮瓣皮肤质地、色泽良好, 均恢复了温、触、痛及部分两点辨别觉, 无1例出现行走后水疱、皮肤破溃损伤, 疗效满意。

1 术前护理

1.1 心理护理

足部创伤的患者担心残疾, 生活不能自理, 故心理上多产生恐惧、焦虑。我们耐心向患者讲解手术过程及术后注意事项, 解除顾虑, 使其树立战胜疾病的信心。

1.2 受区创面的处理

因直接关系到皮瓣的成活率, 故创面前期处理至关重要。高能量的足部创伤, 重度污染、大面积皮肤软组织毁损合并开放性骨折, 神经、血管、肌腱损伤, 我科一般采用的方法是:先行清创, 去除明显污染物及失活坏死的组织, 利用维斯第持续负压吸引4 d~7 d。维斯第的优点在于: (1) 引流彻底, 保持创面清洁, 干燥, 有效控制细菌生长。 (2) 刺激毛细血管增生, 促进肉芽生长。在此期间要严密观察外用薄膜是否出现密封性不强、漏气的现象;负压的高低直接影响到吸附引流效果。一般负压应维持在450~600 mm Hg, 小于150 mm Hg起不到引流作用, 但负压太大可致血管破裂, 组织缺血等。密切观察患者全身情况和分泌物的性质, 如患者发热伴有脓性分泌物, 说明清创未彻底, 有坏死物吸收或创面出现重度感染, 应该及时报告医师, 去除维斯第负压引流, 再次清创。本组有3例出现上述情况, 经2~3次清创覆盖引流, 创面肉芽组织生长丰富, 抗感染能力增强, 为皮瓣移植创造了良好的创面条件, 提高了手术成功率。

2 术后护理

2.1 一般护理

术后2周内绝对卧床, 禁止患侧卧位, 局部用60 W烤灯照射, 距离35 cm~45 cm。患肢妥善制动, 抬高30°, 以利静脉回流, 减轻肿胀。

2.2 游离皮瓣的术后观察

术后严密观察移植组织的血液循环, 包括皮肤的颜色, 肿胀程度, 皮温, 毛细血管充盈时间。据我们观察术后早期皮瓣皮肤毛细血管一般是处于痉挛状态, 充血反应不明显, 故很难确定皮瓣血运情况。我们采用皮肤远端小切口深达真皮层, 仔细观察切口出血的速度及血液颜色, 如果出血速度缓慢, 考虑原因为动脉供血不足;血液颜色发紫, 考虑为静脉回流不畅。本组2例分别在术后12 h、48 h出现了静脉危象, 皮瓣肿胀加重, 颜色由红变紫并且皮温降低, 分析原因是血肿压迫所致, 经及时拆除蒂部部分缝线, 清除皮瓣下血肿, 静脉复通, 危象得以解除, 血运逐渐恢复正常。

2.3 术后感觉功能康复

本组10例患者均为足底部皮肤软组织毁损, 且全部进行了骨外侧皮瓣的皮神经与受区的感觉神经吻合。术后感觉的恢复, 尤其是两点辨别觉的恢复对足底部负重行走功能至关重要。我们对10例患者进行反复刺激、记忆、感知等方法纠正轴突数量减少、轴突错接、轴突感受器错误再生等造成的感觉障碍, 有助于患者学会把功能配对失误的神经纤维重新对码, 套入大脑新的、对应的有功能特异性的接受区, 调动中枢神经系统可塑性, 使现有的神经终端“去除遮蔽”在先前的神经不能再起作用时, 充分发挥功能, 达到恢复感觉的目的。据我们观察, 一般术后4周左右皮瓣触觉、痛觉、温度觉均开始有不同程度的恢复, 所以我们从术后4周起进行患者感觉康复训练。根据英国医学研究会 (british medical research council, BMRC) 提出的标准进行感觉功能评定[2] (分七级:S0、S1、S2、S2+、S3、S3+、S4) , 术后24周S23例, S32例, S3+5例。该方法较为简便, 易操作, 熟练后可自行练习, 但训练要有节制, 以免造成感觉疲劳。

3 体会

通过对10例股外侧皮瓣游离移植修复足部创伤患者术前精心护理, 术后皮瓣血运的严密观察及康复训练, 所有皮瓣全部成活, 减少了并发症的发生, 提高了患者的生活质量。

参考文献

[1]胡孔和.双端侧神经吻合修复双侧指固有神经陈旧性损伤[J].中华显微外科杂志, 2009, 32 (2) :146-148.

游离小腿外侧 篇4

1 临床资料

本组患者9例, 其中男6例, 女3例, 年龄19～45岁, 平均26岁。致伤原因:梳棉机伤5例, 机械碾压伤4例;其中手部损伤7例, 足部损伤2例。所有患者均采取游离股前外侧筋膜瓣移植与肉芽重塑后筋膜瓣植皮治疗, 9例皮瓣全部成活, 效果满意。

2 术后护理

皮瓣循环障碍是皮瓣移植后常见的并发症[2]。护士掌握正确观察血运的方法以及排除血运障碍的一些应急措施, 可保证移植组织的顺利成活。

2.1 术后观察的部位

对股前外侧筋膜瓣移植修复手足软组织缺损的患者, 术后需观察筋膜瓣远端携带的岛状皮瓣。我科在多次手术的经验基础上对手术方法进行改良:筋膜瓣在切取时远端携带一3 cm×5 cm宽基岛状皮瓣, 以便包扎时外露, 作为监测筋膜瓣的血运窗口。观察筋膜瓣远端携带的岛状皮瓣这一方法对手术后的护理有极大的帮助[3]。

2.2 岛状皮瓣的观察内容

组织瓣的血管危象最易发生在术后24～72 h。及时发现组织瓣的血管危象是术后护理以及决定组织瓣成活的关键。因此, 游离筋膜瓣移植术后72 h内是严密观察的关键时期。主要观察皮瓣色泽、肿胀程度、皮肤温度, 以及毛细血管充盈反应等, 并详细记录。正常情况下组织瓣移植后, 色泽为淡红色或自然的红润颜色。如果组织瓣出现苍白, 毛细血管反应缓慢或消失, 说明组织瓣有动脉危象, 可能为动脉痉挛或动脉吻合口血栓形成。这时须注意患者有无明显疼痛、紧张等情绪变化。血管痉挛可以通过语言安慰或采用止痛、镇静解痉药物或保温后解除, 而吻合口血栓形成则需手术探查。如果组织瓣颜色淤紫, 毛细血管反应加快、组织瓣肿胀、皮温低、敷料渗出多, 说明组织瓣有静脉危象。组织瓣出现静脉回流不畅或是动脉供血不足的任何一种情况时, 首先检查有无固定位置错位、体位压迫、敷料压迫不当、皮瓣扭折等问题, 并及时予以纠正, 同时立刻报告医师作进一步检查处理。由血肿、局部受压、折叠、扭转、牵拉过紧、血管痉挛以及患肢抬高不当等因素引起的血运障碍都可通过及时发现与处理加以解决纠正。本组1例患者术后10 h发现筋膜瓣远端的岛状皮瓣淤紫、毛细血管反应加快、创面渗出多, 更换纱布发现筋膜瓣肿胀明显, 提示静脉回流障碍, 及时发现后经医师立刻手术探查, 解除了静脉危象, 筋膜瓣顺利成活。

2.3 纠正岛状皮瓣血运障碍的处理

对静脉回流不畅导致的岛状皮瓣血运障碍可抬高患肢, 作向心性按摩;对动脉供血不足导致的岛状皮瓣血运障碍可放平或放低肢体;血管痉挛者遵医嘱给予解痉、止痛镇静或扩血管等药物并注意保暖;及时清除血肿;纠正皮瓣区受压牵拉, 使血运障碍得以缓解。对于护理方面不能解决的问题, 立即汇报医师处理。

2.4 术后体位

术后取平卧位或健侧卧位, 患肢略高于心脏, 供区、受区适当制动。经常巡视患者, 防止患者入睡后不自觉的肢体变位, 禁止向患侧卧位, 以防皮瓣受压或被牵拉而影响皮瓣的血供。卧床时间一般为7～10 d, 防止因过早坐起和下床导致体位性低血压, 反射性引起的血管痉挛或活动导致牵拉组织瓣。要帮助患者经常更换体位, 预防压疮的发生。组织瓣移植72 h后, 指导卧床患者作四肢肌肉适当的等张收缩, 进行肌肉按摩, 改善血液循环, 避免深静脉血栓形成。

2.5 预防损伤

游离组织瓣移植术后, 在神经生长恢复前组织瓣无感觉, 此时, 需提醒患者加强自我保护, 防止烫伤、冻伤或撕裂伤。保持病房和洗手间地面干燥, 防止患者滑倒而导致皮瓣撕脱。患者下床活动时应有陪护人员陪同。本组有1例患者, 家属擅自使用没有护套的热水袋给患者取暖, 导致皮瓣烫伤, 经换药治疗5 d后创面愈合。

2.6 预防感染

除按医嘱给予抗生素外, 保持敷料清洁干燥, 防止继发感染。如患者植皮部位出现瘙痒症状, 向患者作好解释, 告知瘙痒可能为敷料包扎后局部出汗刺激皮肤所致, 若有瘙痒症状可用手指轻叩痒处;及时修剪患者指甲, 避免搔抓, 以免术区破溃造成继发感染[4]。

2.7 心理护理

恰当的心理护理对患者的康复有良好的促进作用。术后适当的语言安慰可以帮助患者减轻手术疼痛, 舒缓紧张心理, 减少移植组织瓣血管痉挛的发生。组织瓣成活稳定后, 鼓励患者克服伤口疼痛进行四肢适当的功能锻炼。对患者因创伤造成肢体外形变化和功能障碍产生的心理问题进行及时疏导, 以利于患者后期康复。

2.8 术后功能锻炼

在移植组织瓣成活且稳定后, 督促患者循序渐进地活动。鼓励患者主动运动以改善血运, 根据受区恢复情况逐渐行关节屈曲、伸直及旋转运动。足部损伤患者在活动初期, 要密切观察皮瓣血供情况。从负重活动开始, 逐步增加运动量至患者完全康复[5]。

3 结论

我科应用远端携带一宽基岛状皮瓣的游离筋膜瓣修复手足软组织缺损, 极大方便了术后对组织瓣血运的监测。因为岛状皮瓣在筋膜瓣的远端, 我们只需通过观察岛状皮瓣血运就能了解筋膜瓣的血运状况, 大大提高了手术安全性。我们认为, 术后游离筋膜瓣血运的观察与医师们精湛的显微外科技术同等重要。导致血管危象的因素通常有疼痛、情绪紧张、寒冷、血肿压迫以及敷料压迫, 导致血流受阻;另外感染、体位不妥、过早活动等因素也可导致血循环危象[6]。因此, 严密观察病情, 采取一系列护理措施, 及时发现潜在的不安全因素可减少血管危象的发生。医护人员要有丰富的临床经验和高度的责任心, 才能提高移植组织瓣成活的成功率, 促进患者早日康复。

参考文献

[1]李向荣, 俞俊兴, 秦军.游离股前外侧筋膜瓣移植与重塑植皮修复手足软组织缺损[J].中华创伤骨科杂志, 2006, 8 (5) :499.

[2]黎鳌.手术学全集:整形与烧伤外科卷[M].北京:人民军医出版社, 1996:35.

[3]俞俊兴, 缪洪华, 李向荣, 等.改良股前外侧组织瓣的临床应用[J].中华创伤骨科杂志, 2009, 11 (3) :291-292.

[4]罗静, 陈庆, 谢敏.颞浅筋膜瓣转移联合植皮术治疗耳再造术后支架外露护理[J].中华护理杂志, 2009, 44 (8) :722-724.

[5]李宏霞, 张琦玮.游离前锯肌皮瓣移植治疗跟骨骨髓炎的术后护理[J].中华护理杂志, 2008, 43 (7) :597-598.

游离小腿外侧 篇5

1 资料与方法

1.1 一般资料

观察组122例患者均为2008年1月至2012年1月因四肢大面积软组织缺损收治到我院的患者,其中男81例,女41例;年龄15~51岁,平均年龄(38.2±9.2)岁;其中交通事故伤56例,高处坠落伤34例,重物砸伤22例,其他原因致伤10例。对照组122例患者为我院同期收治的四肢大面积软组织缺损患者,其中男79例,女43例;年龄14~54岁,平均年龄(39.2±8.4)岁;其中交通事故伤61例,高处坠落伤30例,重物砸伤20例,其他原因致伤11例。两组患者在年龄、性别、病情严重程度等一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 治疗方法

对照组122例患者均为采取一期植皮联合负压引流治疗的患者。观察组122例均采用游离股前外侧皮瓣移植治疗:

1.2.1 皮瓣设计

根据软组织缺损部位和形状设计皮瓣,根据彩色多普了检查结果标识血管。以髂前上棘与髌骨外缘连线为轴线,将皮瓣长度的2/3设置于髂唱髌连线中点以远,宽度的2/3设计于髂唱髌连线中点以外。皮瓣周缘比创面宽1cm即可。

1.2.2 切取皮瓣

常规消毒后,依次切开皮瓣外皮肤和皮下组织,沿阔筋膜表面向皮瓣方向锐性分离皮瓣,于穿支血管附近切开阔筋膜掀起皮瓣,沿血管向深部走行方向无创显微分离至分支起源处,再切开皮瓣外上缘,在浅深筋膜间寻找并向近端分离出适当长度的股外侧皮神经后切断标记。切开皮瓣周缘,于阔筋膜表面进行分离,至穿支旁1~5cm环形切取阔筋膜,于肌间隙处分离股神经,根据血管蒂长度向近端分离至旋股外侧血管降支或横支。完全游离皮瓣后断蒂,吻合神经及血管。

1.2.3 术后治疗

手术完整后常规给予预防性抗感染解痉治疗,注意严密监控皮瓣血运情况,出现异常及时处理。

1.3 采用Excel建立数据库,原始数据核对无误后输入SAS9.

0统计处理软件,对所的数据进行统计分析,计量资料采用均数±标准差表示,组间比较采用t检验,计数资料采用例数和百分比表示,组间比较采用χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术时间、住院时间、两点别觉和治疗费用比较,见表1。

2.2 两组患者治疗效果和并发症发生率比较,见表2。

3 讨论

严重暴力冲击伤除了会导致骨折等严重床上外,还会导致严重的软组织缺损,采取有效促使进行组织修补,使患肢及早恢复功能和外形完整是治疗中的关键。国内应用游离股前外侧皮瓣用于修复软组织缺损始于20世纪80年代[3],此后,游离股前外侧皮瓣逐渐成为临床应用最多的软组织修复皮瓣,俞鸣翔[4]游离股前外侧皮瓣对62例严重软组织缺损患者进行修复治疗,有效率达98.39%。采用张亚文[5]在应用中还根据需要对游离股前外侧皮瓣进行修薄处理,效果良好。

本研究结果显示,采用游离股前外侧皮瓣进行四肢软组织缺损修补手术时间和和患者住院时间均明显地与对照组患者,两点别觉测定效果也优于对照组,治疗费用降低,组间比较差异具有统计学意义(P<0.05)。观察组治疗有效率为100.0%,并发症发生率为3.28%,明显优于对照,组间比较差异具有统计学意义(χ2=35.636,58.948,P=0.000)。

综上所述,股前外侧游离皮瓣治疗四肢软组织缺损疗效确切,值得临床进一步研究推广。

参考文献

[1]陈增刚,吴灿,黎明,等.游离股前外侧皮瓣修复四肢皮肤软组织缺损[J].重庆医科大学,2011,36(9):1129-1131.

[2]丰波,武宇赤,张霄雁,等.股前外侧游离穿支皮瓣修复四肢皮肤组织缺损的临床应用[J].中华临床医师杂志,2011,5(4):1163-1164.

[3]徐达传,钟世镇,刘牧之,等.股前外侧皮瓣的解剖学[J].临床应用解剖学杂志,1984,23(3):138-139.

[4]俞鸣翔,张永进,徐国红.股前外侧皮瓣修复伴有骨外露的四肢皮肤软组织缺损[J].临床骨科杂志,2011,14(4):419-420.

游离小腿外侧 篇6

2009年9月至2015年3月, 笔者采用负压封闭引流 (vacuum sealing drainage, VSD) 联合股前外侧皮瓣游离移植修复踝部碱烧伤创面, 取得较好效果, 现报告如下。

1 对象与方法

1.1 临床对象

本组患者11例, 其中男8例、女3例;年龄23~55岁, 平均年龄46.2岁。致伤原因:氢氧化钠烧伤6例, 生石灰 (氯化钙) 烧伤3例, 氢氧化钾烧伤1例, 混合碱烧伤1例。烧伤占体表面积1%~12%。创面部位:踝前方4例、足背部3例、内踝部1例、外踝部1例、跟腱部1例, 足底部1例。新鲜创面4例, 感染坏死创面7例。扩创后创面面积6 cm×10 cm~15 cm×27 cm。皮瓣血供解剖类型:高位肌皮穿支血管型4例, 肌皮穿支深支型3例, 肌皮穿支浅支型2例, 肌间隙皮支血管型1例, 前内侧肌皮穿支血管型1例。

1.2 治疗方法

本组患者均于入院后1~3 d行踝部清创, 彻底清除变性坏死皮肤软组织, 行VSD治疗5~12 d (负压引流装置系武汉维斯第医用科技有限公司出品) , 待创面清洁、肉芽组织生长良好后, 实施股前外侧皮瓣游离移植手术。术前常规多普勒血管探测仪探测旋股外侧动脉的皮肤穿出点。手术在硬膜外麻醉下实施, 患者取平卧位, 再次行足踝部创面清创, 反复冲洗、严密止血。设计游离股前外侧皮瓣, 自髂前上棘至髌骨外上缘作一连线, 确定旋股外侧动脉降支发出的第一肌皮动脉浅出点, 多数在以髂髌线中点为圆心、半径为3 cm的范围内, 外下象限居多。将皮瓣长度的2/3设置于髂髌连线中点远侧, 宽度的2/3设计于髂髌连线中点以外。根据受区创面的大小与形状不同设计皮瓣, 并放大皮瓣长宽各1~2 cm。按照术前设计, 沿皮瓣内侧缘, 切开皮肤、皮下组织及深筋膜, 并将切口向下延长。将上述软组织临时缝合固定, 以防分离而损伤肌皮血管。在阔筋膜深面找到股直肌与股外侧肌之间隙, 钝性分开股直肌与股外侧肌, 即可发现旋股外侧动脉降支, 顺降支向内上方分离至起始部, 暂不显露旋股外侧动脉。沿降支由上而下解剖分离, 向内侧牵开股直肌, 寻找降支向外侧发出的分支, 如为肌间隙皮支, 则易于分离, 如为肌皮穿支, 则追踪至进入股外侧肌为止。将皮瓣的上、内、下面完全切开, 在阔筋膜深面向外掀起皮瓣, 越过股直肌表面后, 在股外侧肌与阔筋膜之间仔细寻找进入筋膜的穿支。找到穿支后, 沿穿支逆行追踪, 逐步切断其穿行的股外侧肌, 直至穿支全部暴露并与降支有明确的连续为止。遂将皮瓣外侧缘切开, 并根据受区需要解剖游离降支干, 完全游离皮瓣。解剖分离出受区动脉、静脉, 以9-0外科缝合线分别吻合动脉、静脉, 采用显微镜下操作, 放大倍数为8~16倍, 动脉、静脉数量比例为1∶2或1∶3。当供、受区两血管断端口径相同或接近时, 进行端端吻合, 根据血管缝合顺序有二定点缝合法和三定点缝合法。当两血管口径相差较大或受区血管不能损伤时, 可采用端-侧缝合法, 供皮区直接对拢缝合或行自体皮片移植覆盖。术后绝对卧床休息及患肢制动7~10 d, 常规抗感染、抗血栓、抗血管痉挛治疗。皮瓣下负压引流管多在术后48~72 h时拔除。术后24~72 h是皮瓣血循环观察的重点, 注意皮瓣的温度、弹性、颜色和毛细血管充盈时间的变化。

2 结果

本组患者术前经VSD治疗, 肌腱及骨外露区周围肉芽组织生长良好, 再次清创后应用游离皮瓣移植治疗, 术后皮瓣下无积液、窦道形成。本组股前外侧游离皮瓣完全成活10例, 创面修复效果满意。皮瓣边缘部分坏死1例, 经多次换药, 补植自体小皮片后创面愈合。术后均随访3个月以上, 皮瓣质地柔软, 踝部外观及功能良好。

3 讨论

踝部皮肤软组织缺损的修复既要耐摩擦, 又要富有弹性, 同时具有一定感觉功能[2]。选择合适的皮瓣覆盖手术能够达到治疗目的。VSD技术非常适用于深度创面的修复, 与传统方法比较, 该方法具有疗程短、损伤轻和愈合质量高的优点。其主要作用机理在于完全封闭创面、有效引流分泌液、减轻感染、最大限度保留健康组织, 促进坏死组织溶脱和新生肉芽组织生长[3]。创面清创后行VSD治疗, 能够有效减轻炎症反应, 增强组织血供, 有利于植皮或皮瓣成活[4]。VSD治疗踝部碱烧伤, 能够很好地控制局部炎症反应, 为皮瓣移植创造良好的受区条件, 有助于缩短治疗周期, 提髙手术成功率, 最大限度恢复患肢功能。

踝部碱烧伤往往软组织缺损范围较大, 局部创面条件差, 传统治疗手段如换药、植皮、局部任意皮瓣转移修复很难取得满意效果。我们的体会是精细解剖皮瓣皮支血管、娴熟的血管吻合技术以及正确的术后观察与处理, 是取得良好疗效的重要环节。本组1例患者术后两次发生皮瓣血运障碍, 分别于术后33 h、术后51 h两次入手术室行血管探查重新吻合。分析原因, 血管吻合处基底为胫骨骨组织, 导致血管反复发生痉挛, 遂将血管蒂放置于胫前肌间隙中, 术后皮瓣血运良好, 完全成活, 使吻合部位处于良好的血管床至关重要。另外, 皮瓣发生明显血运障碍应及时探查血管, 必要时再次行血管吻合术, 盲目观察等待往往导致皮瓣坏死。本组另1例患者皮瓣解剖类型为细小穿支血管型, 旋股外侧动脉仅有1根纤细的皮支进入皮瓣, 直径<0.3 mm, 血管吻合后皮瓣皮色发白, 血液充盈欠佳, 术后皮瓣边缘部分坏死。笔者认为这一血供类型手术风险极高, 应放弃游离股前外侧皮瓣的切取, 改行其他部位游离皮瓣移植术或局部带血管蒂皮支皮瓣转移术。

综上所述, VSD联合股前外侧皮瓣游离移植是修复踝部碱烧伤较好的治疗方案, 合理应用能够取得良好的治疗效果。

摘要：目的:观察负压封闭引流 (vacuum sealing drainage, VSD) 联合股前外侧游离皮瓣修复踝部碱烧伤的临床疗效。方法:2009年9月到2015年3月, 应用VSD联合股前外侧游离皮瓣修复踝部碱烧伤创面11例, 其中新鲜创面4例, 感染坏死创面7例, 均合并肌腱、骨质等深部组织外露, 创面经彻底清创后, 先行VSD治疗512 d, 再行股前外侧皮瓣游离移植覆盖踝部创面, 观察患者的治疗效果。结果:创面经VSD治疗后, 局部无明显感染, 肌腱及骨外露区周围肉芽组织生长良好, 股前外侧游离皮瓣完全成活10例, 皮瓣边缘部分坏死1例。结论:踝部碱烧伤创面经彻底清创后, 应用VSD联合股前外侧游离皮瓣修复, 可明显缩短治疗周期, 提髙手术成功率, 取得良好的修复效果。

关键词：外科皮瓣,化学烧伤,创面修复,负压封闭引流

参考文献

[1]卢耀军.足踝部软组织缺损修复方法的选择[J].中国骨与关节损伤杂志, 2005, 20 (5) :311-313.

[2]郑金满, 孙菊妹, 吴抽浪, 等.足踝部严重电烧伤的皮瓣修复[J].临床医学, 2007, 27 (1) :85.

[3]柴家科, 申传安.重视负压伤口治疗技术在烧伤外科中的应用[J].中华烧伤杂志, 2015, 31 (2) :81-83.