游离肌皮瓣移植术（共10篇）
游离肌皮瓣移植术 篇1
上肢的皮肤软组织缺损是目前创伤外科中常见创伤之一,临床治疗上往往比较棘手,有时由于骨肌腱甚至神经血管的外露,或合并关节开放感染或伴屈、伸肘功能障碍。临床处理比较困难。随着显微外科的不断发展.应用显微外科技术进行修复,可获得较好的临床效果。我们自2005年7月~2009年8月,采用游离移植背阔肌皮瓣修复16例上肢皮肤软组织缺损创面。效果比较满意,报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组16例男11例,女5例,年龄21~59岁。平均25.1岁。病程:0.5 h~3个月。挤压伤6例,热压伤5例,机器绞轧脱套伤2例,电伤击伤1例,爆炸伤1例,蛇咬伤1例。损伤部位左上肢7例,右上肢9例。皮肤软组织缺损缺损面积6 cm×13 cm~15 cm×32 cm;均合并骨,肌腱外露,4例合并血管及神经损伤,7例合并骨折,6例合并关节开放感染,5例伴屈、伸肘功能障碍。切取背阔肌皮瓣7cm×14 cm~16 cm×35 cm。
1.2 手术方法
(1)受区创面的处理:全麻或硬膜外麻醉或合并臂丛神经阻滞麻醉后,将创面坏死组织切除,把多余肉芽组织刮除,双氧水,生理盐水顺序反复冲洗,创面严密止血,将外露干燥坏死骨组织部分咬除凿平后取髂骨植入。合并骨折予以适当外固定或内固定。疤痕挛缩者彻底切除疤痕组织。(2)受区血管神经的解剖标记;上肢于创面的上缘解剖标记尺动静脉或桡动静脉或肱动静脉,头静脉或贵要静脉,仔细分离和标记尺神经或桡神经浅支,正中神经。待与皮瓣血管神经吻合(3)皮瓣的设计与切取;从腋动脉搏动处至背阔肌前缘作一连线,标记为皮瓣血管蒂的体表投影.以胸背血管体表投影作为皮瓣的纵轴.按受区缺损范围形状设计皮瓣,适当放大1~2cm。先从腋动脉搏动处在背阔肌前缘2~3cm的深面分离出胸背血管神经,将皮瓣与肌瓣固定数针防止皮瓣与肌瓣分离。保护2~3支皮肤穿支。离断胸背血管神经蒂并将背阔肌皮瓣游离完整切取。供区直接缝合或植皮修复。(4)移植;须重建屈、伸肘关节功能将背阔肌皮瓣游离端及部分腰背筋膜与肱二头肌、或肱三头肌肌腱残留部分、肱骨、尺、桡骨及周围腱性组织缝合固定。皮瓣血管神经与受区待吻合血管神经在显微镜下剥离吻合口的血管外膜,采用“9~11”零无损伤线作端端或端侧吻合。受区神经肌支或邻近神经肌支与肌皮瓣的胸背神经用8零无损伤缝线吻合.观察皮瓣的血运,用罂粟碱冲洗痉挛段血管。置引流条,敷料包扎石膏外固定。术后按皮瓣移植常规护理,并常规“三抗”对症治疗。
1.3 结果
16例背阔肌皮瓣全部成活,1例发生血管危象,就算无感染发生。术后获随访2~31个月,其中5例皮瓣外形臃肿,二期行皮瓣修薄整形术;重建感觉的5例患者3例恢复保护性感觉,3例以背阔肌作动力I期重建屈、伸肘功能关节功能部分恢复。无继发溃疡发生,2例供区植皮部分坏死,其中1例经换药后治愈,l例二期植皮修复,余供区植皮均成活。
2 典型病例
某,男,23岁,因右前臂被机器热压伤出血疼痛6天入院,入院时右前臂手部软组织肿胀、背侧创面皮肤软组织缺损达28 cm×13 cm。并骨,腕关节面,肌腱均外露伴部分缺损。有绿色分泌物。予清创换药抗感染治疗后,择期行背阔肌皮瓣移植修复创面,术中切取皮瓣面积达31 cm×14cm,皮瓣游离后胸背动脉与尺动脉作端侧吻合,静脉与尺动脉的伴行静脉作端端吻合,右前臂桡神经肌支胸背神经吻合.术后皮瓣成活,随访16个月皮瓣外观功能良好,恢复保护性感觉。见图片
3 讨论
3.1
上肢的皮肤软组织缺损多合并骨肌腱血管神经的外露,或合并感染或伴关节屈、伸功能障碍,致残率高,很多患者最终截肢带来终身的心灵创伤不是常人能理解的。李德禄等研究发现截肢患者都存在焦虑、抑郁症状,35.5%有自杀倾向,故截肢后伴发的心理问题也应引起临床医生的高度重视[1]。因此,目前对于此类复杂损伤的治疗,应该综合患者的内在愿望、估计愈合情况和医生技术水平三方面因素来决定是否保肢。通常只能选用游离组织瓣移植方能修复。供区皮瓣应能满足以下条件:(1)皮瓣面积大,切取灵活,能修复大块软组织缺损;(2)易操作,易成活,便于临床应用;(3)对供区影响较少,切除后无明显功能障碍;(3)能满足受区功能重建的要求。(4)骨,关节外露感染创面的修复要求抗感染能力强。我们认为背阔肌皮瓣能满足以上要求,据报道,此皮瓣面积最大可达43 cm×22 cm~45 cm×20 cm。满足修复上肢的软组织大块缺损的要求。移植背阔肌皮瓣同时具有血管解剖位置恒定[2],血管口径粗,手术操作较简便,皮瓣质地好,供区隐蔽等优点,血运非常丰富,肌瓣可填充死腔,抗感染能力强,特别适合于骨外露感染创面的修复[3]。肌瓣受胸背神经支配,缝合胸背神经可重建动力肌功能,因而适合于合并动力肌缺损的创面修复。吻合胸背神经可恢复保护性感觉。
3.2 手术注意事项
背阔肌皮瓣移植修复需注意:(1)皮瓣设计的大小应根据创面部位、深浅、患者胖瘦及肌肉发达程度综合考虑。修复合并肌肉缺损的骨外露创面或患者体瘦、肌肉不发达时,皮瓣放大1~2 cm即能满足要求,但修复表浅创面或对体胖肌肉特别发达者,皮瓣可放大3~5 cm。(2)尽可能多吻合静脉。背阔肌皮瓣移植时,只要吻合技术过关,不易发生动脉危象,而胸背动脉伴行静脉多为1支,皮瓣切取面积大时,部分患者皮瓣静脉回流压力大,术后肿胀严重,易继发静脉危象,因此在皮瓣解剖时,要注意多保留几支皮下静脉。移植皮瓣面积越大,吻合回流静脉的数量相应增多,可有效预防或减少血管危象的发生,本组切取的皮瓣最大面积为35 cm×16 cm,吻合3支回流静脉,术后皮瓣无明显肿胀,全部成活。(3)术中密切监护,保证充足血容量。大型创面扩创及皮瓣切取时失血量大,术中必须及时输液、输血补充血容量,而且血容量的补充不能简单参考血压、心率,还要注意尿量变化。有条件最好测定中心静脉压或肺动脉楔压指导输液。(4)重视皮瓣供区创面的处理。本组供区均植皮修复,部分创面位于肩胛区,肩关节的活动会影响植皮成活。
3.2 修复时机选择
创伤早期组织解剖关系较清楚,便于及时修复神经、肌腱、骨骼等;吻合血管的组织瓣血运丰富,抗感染力强,能使裸露的神经、肌腱、韧带及骨骼及早获得良好的血运而保存下来;便于早期对深层组织如骨骼、神经等组织进行一、二期修复。早期游离组织瓣移植修复能及时覆盖创面、修复缺损,可防止感染的发生[4];但是对于严重创伤,尤其是严重挫伤并伴有肌腱神经损伤的病例,或伴有全身情况不稳定者,急诊修复时创面难以辨别神经肌腱的损伤程度,我们认为分期清创,待感染控制并坏死组织清除后再行背阔肌肌皮瓣修复创面为宜。
3.4 功能重建
背阔肌皮瓣不但能覆盖较大的创面,而且可以修复重建上肢的部分功能。本组3例以背阔肌作动力I期重建屈、伸肘功能关节功能部分恢复。术后经过15月的随访,肌力从0级恢复到1~3级不等,尚需要进一步观察。
3.5 防治感染
背阔肌皮瓣肌肉血运丰富,可以充填死腔。血供丰富的肌皮瓣能为低氧、血运差、多瘢痕的污染或感染创面提供机体防御机制的各种成分,如具有吞噬杀菌功能的白细胞、免疫球蛋白和氧,利于清除创面细菌,加速创面愈合[5]。故是骨或关节外露感染创面的修复较为理想的选择。
参考文献
[1]李德禄,刘步莹,唐振坤,等.截肢患者焦虑、抑郁症状的研究.健康心理学杂志,2003,11(2):159160.
[2]Angrigiani C.Grilli D,Siebert J.Latissimus dorsi musculocutaneous flap without tlluscle.plast Reconstr Surg,1995,96:1608-1614.
[3]王斌,李康华,廖前德,等.游离背阔肌皮瓣修复小腿皮肤软组织缺损.中华创伤骨科杂志,2005,7(4):394-395.
[4]Hertel R,Lambert SM,Muller S,et a1.On the timing of softtissue reconstruction for open fractures of the lower leg.Arch Orthop Trau-ma Surg,1999,119:7-9.
[5]杨勇,何清廉,林子豪,等.皮瓣对创面细菌的清除与创面愈合.中华整形烧伤外科杂志,1997,13(5):383-385.
游离肌皮瓣移植术 篇2
【关键词】串联皮瓣；下肢皮肤缺损；创面；下肢功能
近年来，随着城镇工业化和基础建设的加快以及车辆驾驶的增多，由于工伤、交通事故伤导致的下肢复杂性损伤显著增加，常引起下肢大面积的皮肤软组织缺损，从而使肌肉、肌腱、神经、骨骼和血管等组织外露，由于创面较大，游离单个皮瓣常不能完整覆盖缺损创面，有的患者由于血管条件差也不能实施联合皮瓣修复，给治疗增加了很大的难度[1]。笔者采取串联两块不同形态及部位的游离皮瓣修复下肢大面积皮肤缺损取得较好的临床效果，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组16例患者中男性11例，女性5例，患者年龄23～58岁，平均年龄43.4岁。患者均为下肢损伤，以小腿部皮肤软组织为主，均有下肢主干血管损伤，其中5例伴有大腿、踝、膝部缺损，10例伴胫腓骨开放性骨折，6例不伴骨折。致伤原因：9例为高速转动机器伤，7例为交通事故伤。急诊一期手术12例，择期手术4例。应用股前外侧串联背阔肌皮瓣9例，下肢小腿内侧串联背阔肌皮瓣4例，股前外侧串联腓肠肌内侧头肌皮瓣3例，修复创面面积最大50cm×22cm，最小35cm×15cm。
1.2 方法
1.2.1 串联皮瓣的制备
先进行彻底清创术，随后更换手术器械并重新铺手术单。桥梁瓣、串联瓣的选取部位以及切取面积参照术前测量皮肤缺损面积。选用健侧肢体切取桥梁瓣，切取时注意避免皮瓣撕脱，保护好血管，待游离完毕结扎并切断远端血管蒂，保持近端血管蒂连接。串联瓣选择背阔肌皮瓣以及腓肠肌內侧头肌皮瓣，切取适当的面积备用。缝合桥梁瓣的远端及串联瓣的近端，同时将皮瓣血管进行吻合，确定血管通畅后，缝合血管周围筋膜组织，对血管吻合口起到保护作用。切断桥梁瓣近端血管，将游离串联皮瓣移至缺损区。
1.2.2 串联皮瓣的移植
首先根据伤部血管条件选择受区血管，动脉一般可选择腓肠内侧动脉、膝降动脉和旋股外动脉降支。静脉可选用受区动脉的伴行静脉和皮下浅表静脉。将串联皮瓣缝合固定至创缘，吻合桥梁瓣近端血管以及受区血管，术后观察皮瓣血运。
2 结果
16例修复手术均顺利完成，串联皮瓣全部存活，13例创面I期愈合，3例换药后愈合。随访12个月，皮瓣外形均满意，下肢行走功能良好。
3 讨论
3.1 游离串联皮瓣移植的适应证
串联皮瓣是利用一块桥梁瓣的远端通过血管吻合与串联瓣联合形成的复合皮瓣，此类皮瓣面积较大、血供丰富、组合灵活，适用于修复不同形态的复杂皮肤软组织缺损，尤其适用于单个皮瓣难以完全覆盖的创面以及由于血管严重损伤或者瘢痕增生等因素导致难以应用联合皮瓣的大面积缺损修复，术后能较好地保留肢体功能，减轻伤者的痛苦。
3.2 供区皮瓣的选择原则
多数研究认为桥梁瓣主干血管需管腔粗大且质量较好，才能保证充分面积的桥梁瓣及串联瓣血供[2]。股前外侧皮瓣的旋股外动脉直径较粗且分支较为恒定，可作为下肢桥梁皮瓣的良好选择。胫后血管与胫前血管、腓血管具有丰富的交通吻合，相互代偿能力良好，但其为小腿主干血管之一，应尽量谨慎选用。
3.3 注意事项
本术式相对复杂，对技术的要求较高，也有一定的风险，因此为确保手术成功和术后疗效，必须对一些问题加以注意。首先是要在皮瓣移植前进行彻底的清创，对于坏死的骨块和感染的软组织必须进行彻底的清除，使创面相对清洁而整齐，才能保证创面的一期愈合。清创若不彻底常会引起再度感染，发生吻合血管栓塞，皮瓣难以存活并有可能产生更为严重的后果[3]。对于瘢痕组织的彻底清除有助于皮瓣与受区组织的愈合，减少并发症，保证良好的外形和肢体功能恢复。对于全身状况良好、耐受能力强的新鲜损伤患者，应急诊清创后即行游离串联皮瓣移植术，可避免二期手术造成肌肉萎缩、关节僵硬等并发症。桥梁瓣血管的张力往往容易过于松弛，影响串联瓣血液供应，因此在术中应密切注意血管的张力。桥梁瓣和串联瓣间血管吻合口若完全暴露在创面内，可因局部炎性渗出物的刺激而导致吻合口栓塞，造成血运障碍，因此要利用血管周围筋膜组织来覆盖保护血管吻合口。
参考文献
[1] Li R G， Yu B， Wang G， et al. Sequential therapy of vacuum sealing drainage and free-flap transplantation for children with extensive softtissue defects below the knee in the extremities[J].Injury，2012，43（6）： 822-828.
[2]丛海波，王晨霖，隋海明等.一期皮瓣移植加骨运输治疗小腿大范围多元组织缺损[J].中华显微外科杂志，2008，31：127-128.
游离肌皮瓣移植术 篇3
1 资料和方法
1.1 临床资料
本组病例19例,男8例,女11例,年龄35～71岁,平均56岁。10 例为乳癌术后放疗所致,9例为鼻咽癌放疗所致。病程最长为5 年,最短为半年。溃疡面积最大为12 cm ×8 cm,最小为4 cm ×2 cm。溃疡表面污秽结痂, 基底部缺少肉芽组织, 与深层组织粘连紧密, 溃疡周围有大量瘫痕组织,质地较硬。
1.2 手术方法
手术切除溃疡及周围纤维化组织,切口边缘要求达到周围正常皮肤,并溃疡深部清除坏死组织,颈部溃疡应注意保护深部神经、血管。根据创面的部位、形状选择游离背阔肌皮瓣或股前外侧皮瓣移植修复。本组应用游离背阔肌皮瓣8 例,股前外侧皮瓣11 例,皮瓣面积最大15 cm ×10 cm。术后常规放置引流管引流,应用抗生素预防感染。
2 结果
术后皮瓣全部成活,伤口均一期愈合。颈部外形稍微臃肿,但患者感觉满意, 颜色质地良好,随访6 个月～3 年,无溃疡复发,移植肌皮瓣存活良好。
3 讨论
慢性放射性溃疡不同于一般的组织溃疡,是由电离辐射引起的。由于射线的穿透性较强,不但损伤表层皮肤,常侵及深部的组织细胞,导致过度的细胞凋亡,局部小血管内皮细胞损伤,血管闭塞,局部组织的广泛纤维瘢痕化[2]。由于照射局部及周围组织的再生能力较差,常形成慢性溃疡,溃疡可深达肌肉和骨骼, 严重者可引起广泛的骨和软组织坏死等,保守治疗难于使溃疡自愈。目前认为,手术切除溃疡及周围病变组织,应用皮瓣移植修复创面,是目前治疗慢性放射性溃疡的最有效的方法。由于溃疡及周围组织的血运较差,且累及深部的肌肉、骨骼,皮片移植成活率较低,应选用血运丰富的皮瓣或肌皮瓣,其中肌皮瓣血运好,组织丰厚,抗感染能力强,既可改善局部血运,促进组织新陈代谢,利于创面愈合,又可充填修复清创后的面积组织缺损。
由于有恶性肿瘤的基础,加上长期慢性溃疡的影响,患者身体抵抗力和组织愈合能力相对较差,术前应加强抗感染及支持疗法。术中彻底清创,将慢性溃疡及周围病变组织全部切除,切除深度要达到溃疡基底的正常组织。对于颈部溃疡,由于其深部有重要的器官、大血管和神经,难于彻底切除,为防止伤及深部血管神经,周围的病变组织可做姑息切除。我们认为,由于溃疡局部组织血运差,应尽可能选择带有知名动脉的皮瓣, 切取皮瓣面积要足够大, 保证良好血运。本组19例患者,12例应用了背阔肌皮瓣,7例应用了股前外侧壁皮瓣,术后皮瓣均成活,成功修复溃疡创面。背阔肌皮瓣的主干血管是胸背血管,血管恒定,血供丰富,血管口径大,切取范围大,供区相对隐蔽,适用于大范围组织缺损或较深的创面充填修复[3]。股前外侧皮瓣的主干血管是旋股外侧动脉降支,自上而下呈节段性发出多个穿支血管分布于股前外侧皮肤,可切取成多个血管蒂的皮瓣。这一解剖特征,决定了该皮瓣可以设计的足够长,可切取的面积大,足以满足大面积溃疡切除后的创面修复。国内2004年张铁慧报道30cm长股前外侧皮瓣游离移植[4],国外有报道最大切取面积达到35cm×l5 cm[5]。股前外侧皮肤弹性好,有足够的延展性,皮瓣移植到受区后可提供良好的功能,供区易于缝合,不但能修复较大面积的组织缺损,且皮瓣血供丰富,还能改善局部营养,促进愈合[6]。另据报道,胸大肌肌皮瓣、斜方肌肌皮瓣和胸肩峰皮瓣等均能较好地修复创面[7],术者可根据不同情况选用。
摘要：目的 探讨应用游离皮瓣移植修复颈胸部放射性溃疡的治疗效果。方法 手术彻底清除溃疡周围坏死组织,应用游离皮瓣移植颈部及胸部放射性溃疡19例,包括背阔肌皮瓣12例,股前外侧皮瓣7例,修复颈部溃疡9例,胸部溃疡10例。结果 皮瓣完全成活,溃疡愈合,术后随访3年,未见溃疡复发,皮瓣存活良好。结论 应用游离皮瓣移植修复创面可以有效治疗颈胸部放射性溃疡。
关键词：游离皮瓣,放射性,溃疡,修复
参考文献
[1]张云,杨志祥,朱茂祥.放射性皮肤损伤的研究进展[J].军事医学科学院院刊,2005,29(2):188-189.
[2]谷庆阳,曹卫红,王德文,等.辐射诱导难愈性皮肤溃疡多种凋亡相关基因的表达[J].现代康复,2001,5(6):50-51.
[3]王露萍,董家生.背阔肌皮瓣的解剖学研究及临床应用进展[J].组织工程与重建外科杂志,2008,4(2):119-120.
[4]张铁慧,童致虹,杨卫东,等.30cm长股前外侧皮瓣游离移植1例[J].中华显微外科杂志,2004,27(1):29.
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[6]罗锦辉,罗力生,陈林峰,等.小腿及足踝部软组织缺损的显微外科治疗[J].中华显微外科杂志,1996,19:113-114.
自体脂肪游离移植 篇4
认识脂肪
脂肪，一种我们耳熟能详却又不甚了解的物质。不知从何时开始，它的“社会形象”开始变得负面起来，一听到“脂肪”这个词，人们马上联想到臃肿的身材、不健康的饮食、某些慢性疾病的幕后黑手。那么，脂肪究竟是什么物质？人体中的脂肪又来自哪里呢？
脂肪存在于人及动物的皮下组织中，是生物体的重要组成部分和储能物质。脂肪具有多种生理功能，如储存能量、构成一些重要生理物质、维持体温和保护内脏、缓冲外界压力、提供必需脂肪酸、脂溶性维生素的重要来源等。
人体中的脂肪一般有两种来源：第一，食物中的脂类在小肠内各种消化酶作用下分解为甘油、脂肪酸等，被小肠绒毛吸收进入血液及淋巴；第二，人体自身也可以合成部分脂肪酸。
肥胖与减肥
肥胖是指一定程度的超重与脂肪层过厚，是体内脂肪积聚过多而导致的一种状态。
吃的东西太多，或者吃的东西多而运动太少，就会使没有被利用的能量储存在人体内，进而形成肥胖。肥胖的危害主要是影响形体美观和诱发多种疾病，如高血压、高血脂、糖尿病、脂肪肝、冠心病等。
另外，脂肪细胞本身会分泌少量的雌激素，如果人体内的脂肪太多，发生在女性身上可能会影响她的月经，进而可能会影响受孕；发生在男性身上，雌激素太多有可能导致乳房增大、男性乳房发育、影响性功能等。
肥胖的分类
生理性肥胖 生理性肥胖可分为两种，一种是先天性肥胖，另一种是获得性肥胖。先天性肥胖是指体内物质代谢较慢，物质合成的速度大于分解的速度，表现为脂肪细胞大而多，遍布全身。获得性肥胖是由饮食过量引起的，饮食中甜食、油腻食物多。表现为脂肪细胞多分布于躯干。
病理性肥胖 病理性肥胖是指因各种疾病而导致肥胖，较为常见的诱发疾病有：胰岛素分泌异常、生长激素分泌异常、甲状腺功能减退、药物副作用等。
肥胖的分型
苹果型肥胖 脂肪集中在腹壁、腹腔内肠系膜、大网膜和腰部皮下，形成两头窄中间宽的体型。男性肥胖者多属此型。
梨型肥胖 脂肪组织聚集在臀部和大腿的皮下组织，这类肥胖型的绝大部分为女士。
向心性肥胖 肥胖者脸如满月、胖得滚圆，四肢并不肥胖。
体表性肥胖 这类肥胖多是婴儿时期就开始肥胖，一直保持到成年。这类肥胖脂肪细胞数目多并且肥大，分布全身，全身均匀肥胖。
内脏性肥胖 通常是指脂肪沉积在心脏、肝脏、肾脏、胆囊等内脏器官上。
减肥
减肥属于以减少人体过度的脂肪、体重为目的的行为方式。肥胖的根本原因是能量摄入超过能量消耗，所有减肥方法均是直接或间接围绕减少热量为中心。
减肥的原则是“减少摄入，增加消耗”。在此原则基础上，可以通过多种方法实现减肥目的。减肥方法可分为有非手术方法和手术方法：非手术方法主要有控制饮食、有氧运动、药物治疗、中医针灸等；手术方法有胃减容术等。
体型塑造
吸脂术是目前体型塑造最为常用和受欢迎的手术方法。吸脂手术全称“负压脂肪抽吸术”，即采用负压抽吸的原理，使人体脂肪细胞离开人体，以达到塑形的效果。
吸脂手术的适应症
局部肥胖 吸脂手术的最佳适应症是局部肥胖的患者，而并非整体肥胖的患者。
整体肥胖 对于明显整体肥胖的患者，通常建议先以科学方法进行减肥，待整体肥胖变为局部肥胖时再进行吸脂手术。
吸脂手术的禁忌症
严重基础疾病 心脑血管疾病、免疫系统疾病、血液系统疾病、内分泌系统疾病、感染、肝肾功能不全等可能影响麻醉及手术的疾病。
术区既往经历手术、创伤等 既往的手术、创伤可能造成局部软组织结构改变，如瘢痕、粘连等，可能增加手术困难，影响术后效果，甚至产生不良后果。
长期服用某些药物 如阿司匹林、激素等药物，患者需治疗原发病或停药一段时间后方可考虑吸脂手术。
病理性肥胖 这类患者应治疗或控制原发病后方能评估是否可以行吸脂手术。
吸脂手术的部位
吸脂的常见部位有：面部、双下巴、颈部、肩背、上臀、腹部、侧腰、臀部、大腿、小腿等。
吸脂手术量
吸脂手术并不能达到明显减轻体重的效果，人体脂肪密度约为0.85克/毫升，吸脂手术单人次脂肪抽吸量通常不超过2000毫升，因此单次吸脂手术体重减轻不会超过1.5千克，但是对于外形来说却可以得到明显改善。
术后注意事项
术后口服抗生素，按期换药。
坚持穿塑身衣加压塑形，一般需要5～15天。
避免烟酒，控制饮食，适当活动，防止体重增加。
手术风险
所有手术均存在出血、感染、损伤等基础风险，但与其它常规切口手术相比，吸脂手术切口很小，且吸脂前注射含有缩血管药物的肿胀液，因此发生概率很低。正规医疗机构的医师按照标准操作流程进行吸脂手术是很安全的，所以提醒求美者一定要选择正规医疗机构就诊。
自体脂肪游离移植
自体脂肪游离移植术，是指将人体脂肪较丰厚部位的脂肪，经过负压脂肪抽吸后，经过特殊处理，将脂肪颗粒注射植入需要改变的有缺陷的受区内，以改变完善受区的形态的一种手术方法。
自体脂肪游离移植术的优点
自体脂肪游离移植术中的移植物为自体组织，其物理学特性远远优于任何人工的组织代用品、异体或异种材料。脂肪颗粒移植取材容易，组织来源丰富、操作简便、安全可靠、易于成活，且吸脂手术与充填手术可同期完成。
自体脂肪游离移植术的缺点
脂肪细胞的移植存活率约为40%～50%，即注射的脂肪一般约有一半左右可以存活下来，因此术后早期填充效果明显，随着时间的进展可能效果会减弱。另外，单次手术注射脂肪不宜过多，通常采取多次注射的方法。
自体脂肪游离移植术的适应症
自体脂肪游离移植术适合多种充填手术，如隆乳、丰唇、面部年轻化去皱纹、充填皮下凹陷性缺损或畸形等。
自体脂肪游离移植隆乳术
游离肌皮瓣移植术 篇5
1 病例介绍
病人, 女, 59岁, 主因右颊部肿物2个月余, 2个月前出现右颊黏膜疼痛、溃疡逐渐加重, 外敷药物后略有好转, 后病变范围逐渐加大伴疼痛, 2009年9月18日在当地医院行活检术后病理结果示:右颊高分化癌。2009年9月25日入我院要求手术治疗。入院专科检查:右侧颌面部较对侧略显膨隆, 表面皮肤色泽正常, 开口度2.5 cm, 开口型正常, 咬颌关系好, 右颊黏膜上界达腮腺导管口处, 下界达前庭沟处, 前界达左右第3颗牙齿连线处, 后界达翼下颌韧带处可见一大小约2.5 cm2病变损伤, 周缘膨起红硬、中心溃疡伴组织缺损、糜烂, 颌下可及肿大淋巴结最大约1.0 cm3。入院后完善相关检查, 于2009年9月25日在全身麻醉下行右颊癌扩大切除、右颊淋巴清扫术、左前臂皮瓣游离移植血管吻合术、腹部全层皮片游离移植术。术后给予抗感染治疗及护理后, 于2009年10月9日出院, 出院情况好, 口内皮瓣颜色为粉红色, 左前臂及腹部伤口愈合好。
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 心理护理
心理护理是颊癌病人综合护理的一个组成部分, 贯穿接诊到治疗结束的全过程。颊癌病人的心理特点集中而明显地表现在对恶性肿瘤的恐惧和颜面部术后毁形、功能丧失带来的沉重心理负担。因此, 护士应对病人进行术前心理护理, 讲解手术过程、皮瓣知识, 介绍成功的病例, 鼓励病人面对现实, 消除不良心理因素, 以最佳状态接受手术。
2.1.2 术前准备
①完善术前相关检查, 术前3 d保持口腔清洁。②供瓣区的准备。供区为正常组织, 切取后不应损伤重要功能及出现机能障碍, 皮肤应外观正常, 质地柔软, 无炎症及瘢痕, 无外伤或手术史[1]。供区和受区的血管必须正常是重要的原则。术前告知病人保护前臂及腹部皮肤。术前常规备皮。
2.2 术后护理
2.2.1 保持室温
口腔颌面部皮瓣移植后, 组织瓣的血液循环对外界环境的反应非常敏感, 特别是寒冷的刺激可使移植体的血管发生痉挛, 导致栓塞和移植体坏死。故术后监护室温度保持在一定范围十分重要, 温度维持在25 ℃左右, 湿度60%～70%。
2.2.2 体位安置
与病人讲明术后卧位的重要性, 使其配合。绝对卧床休息并取卧位, 头颈部制动5 d～7 d, 一般取头部正中位, 使皮瓣松紧度适宜, 以利皮瓣血液回流。避免头部后伸和左右转动, 以防皮瓣血管扭曲、牵拉和张力过大, 影响皮瓣的血液循环和成活。病人左前臂适当制动, 并抬高15°～30°, 以利患肢静脉和淋巴回流, 减轻肿胀, 同时观察手部的血液循环和活动情况, 观察腹部取皮区的渗血情况。预防压疮, 使用气垫床, 按摩病人骶尾等受压部位, 温水擦浴, 头枕部勤更换毛巾, 保持局部干燥。
2.2.3 维持有效循环血流量
术后除对生命体征的观察外, 血容量的维持和补充十分重要, 即使轻度血容量不足, 也会影响移植体的血液供应, 引起组织缺血性改变。严重血容量不足, 导致血压下降休克, 对移植的皮瓣不利。术后应严密观察病人右颈部负压引流量, 左前臂及腹部伤口出血及血压变化, 记录24 h出入量, 及时补液以维持正常血容量。
2.2.4 观察皮瓣血液循环情况, 防止血管危象
术后认真观察, 及时发现并排除血管危象, 是提高皮瓣成活率的关键之一。常用的检查手段靠观察皮瓣的颜色和毛细血管充盈反应来判断血管危象。如皮瓣颜色由红润转为发绀, 肿胀明显, 即表示静脉回流受阻;如颜色苍白, 肿胀不明显, 表示动脉供血不足;用玻璃棒轻压皮瓣, 放开后可见变白的区域再度泛红, 泛红的过程越快说明微循环的状况好。若出现血管危象, 应立即处理。本例病人术后1周内应注意观察皮瓣色泽、温度、张力、毛细血管充盈反应, 并详细记录。手术回房时病人意识清楚, 右颊部皮瓣颜色为黄白色, 皮纹存在轻度肿胀, 术后24 h内30 min观察皮瓣1次, 以后1 h～2 h观察1次, 术后第2天病人右颊部皮瓣颜色逐渐转为粉白色, 皮瓣仍有轻度肿胀皮纹存在, 压之变白, 压力去除后变粉白色。术后第3天病人皮瓣颜色转为粉红色, 无肿胀皮纹存在。
2.2.5 口腔护理
本例病人术后进食、语言、运动障碍, 自洁作用差, 有利于细菌生长繁殖, 加之术后抵抗力下降, 易发生感染, 因此术后用含有抗生素的漱口液棉球擦洗口腔, 动作应轻柔, 避免牵拉, 以免缝线脱落, 影响皮瓣愈合。口唇及口角分别用液状石蜡防止干裂[2]。口腔护理一般从术后第1天开始到拆线, 皮瓣生长正常一般可10 d左右拆线。
2.2.6 负压引流的观察
病人右颈清扫术后, 伤口敷料包扎好、无渗血, 放置负压引流管, 以利吸出术腔积血、积液, 促进切口愈合。由于颈部血管丰富、手术创面大, 加之皮瓣移植后不能用止血药, 反而用扩血管药, 故术后伤口渗出液多, 如不及时吸出, 将会引起术腔感染、皮瓣坏死, 引流管要保持通畅, 防止扭曲, 严密观察引流物的颜色、性质、量。本例病人术后24 h引流为150 mL深红色血性渗出液, 生命体征平稳, 以后渗出液的颜色逐渐由深红色变浅红色, 24 h～48 h负压引流液为80 mL, 术后第4天24 h负压引流量为15 mL, 拔出负压引流管。
2.2.7 鼻饲护理
右颊部切除皮瓣修复术后, 伤口未愈合前严禁由口进食, 过早进食易发生感染, 导致伤口裂开、皮瓣坏死。另外, 术后局部肿胀以及舌的运动、咀嚼功能障碍, 影响进食。本例病人术后第1天通过鼻饲管提供由营养师配置的营养餐, 鼻饲液匀浆膳的温度40 ℃左右, 每次200 mL, 术后第2天开始每次250 mL～300 mL, 每天5次或6次加1 g的食用盐, 灌注后温开水100 mL～150 mL, 以维持足够的水分及防止胃管阻塞。鼻饲后注意观察病人进食后的反应, 如有腹痛、腹泻等不适要及时调整饮食。
2.2.8 气管切开护理
颊癌切除术后, 常规根据病情, 为防止窒息, 术末行预防性气管切开, 术后保持呼吸道通畅至关重要。常规护理包括:及时吸出口腔、气管内分泌物, 雾化吸入, 保持病房内温度, 气管套管口放一无菌纱布, 勤更换套管周围的纱布, 持续气道湿化每分钟3滴～5滴, 每日更换喉垫3次, 注意观察气管套管系带的松紧, 防止套管脱出。本例病人术后呼吸道通畅、血氧饱和度正常, 未进行气管切开, 术后及时吸出口鼻分泌物, 保持呼吸道通畅, 每日行雾化吸入2次。
2.2.9 术后功能训练
咀嚼功能的锻炼:颊部手术拆线后, 指导病人进行张口训练, 以防瘢痕挛缩影响开口度, 逐渐进行咀嚼功能锻炼, 使口腔进行正常的运动功能。
3 小结
通过对本例病人的护理, 认为皮瓣移植的成功不仅有赖于吻合者的技术水平和病人自身情况, 护理对皮瓣的成活也很重要, 术后加强观察、及时发现问题并处理是保证移植皮瓣抢救成功的重要因素。
关键词：颊癌,扩大切除,皮瓣游离移植术,护理
参考文献
[1]张志愿, 唐友盛.前臂桡侧游离皮瓣在口腔颌面外科中的应用[J].口腔颌面外科杂志, 1998 (8) :26-29.
游离肌皮瓣移植术 篇6
关键词：游离静脉皮瓣,断指再植,血管修复,临床护理
断指再植是在光学显微镜下对完全和不完全离断的指体进行的一种骨、神经、血管、皮肤整复手术, 并通过术后精心的治疗和护理, 使其功能得到一定恢复[1]。游离皮瓣移植是指通过小血管吻合技术将一块离体皮瓣的的血管与缺损部位的血管吻合, 使其血液和静脉得到良好的供应、回流, 从而达到移植部位永久存活的目的[2]。游离静脉皮瓣移植修复断指血管的临床护理有很多需要注意的点, 就临床护理实例探讨游离静脉皮瓣移植修复断指血管的临床护理体会。现报道如下。
1 临床资料
选择2010年3月-2013年8月笔者所在医院手外科42例皮肤、血管缺损断指患者, 男26例, 女16例, 年龄18~47岁。42例患者中, 切割伤4例, 电锯伤22例, 机器绞压伤16例。皮肤缺损面积在1.5 cm×1.5 cm~3.0 cm×3.5 cm。其中10例为指体离断伴背侧血管 (静脉) 和皮肤缺损, 32例为指体离断伴掌侧血管 (动脉) 和皮肤缺损;拇指14指, 食指12指, 中指8指, 环指6指, 小指2指;均进行断指再植并游离腕前区静脉皮瓣移植修复断指血管与皮肤缺损。
2 结果
术后临床护理中, 4例患者2~3 d后移植皮瓣表面出现大水疱, 部分组织边缘发生变黑和坏死, 没有深部组织外露, 换药护理后愈合;一个月后42例患者再植指移植皮瓣皮肤的颜色、质地开始近于正常, 断指存活;8个月后患者对术后评价结果, 优16例, 良26例。
3 护理
3.1 术前准备护理
游离静脉皮瓣移植修复断指血管的临床护理分术前、术后两部分, 术前的准备护理应该注意以下几点。首先做好手术前的宣教, 给患者讲解手术的相关知识, 告知其术后患肢石膏固定需要多长时间及重要性[3]。其次, 很多患者术前可能会对治疗效果期望过高, 出现一定的经济和术前紧张的心理压力, 所以术前护理必须对患者倾诉耐心倾听, 分散患者注意力, 引导患者放松心情, 告知患者好心情和情绪对手术耐受性的重要影响。此外, 将受区与供区皮肤准备做细做好, 避免出现在供皮区做药物敏感、抽血等试验。
3.2 术后各个护理要点
3.2.1 术后对皮瓣的观察和护理
作为非生理皮瓣, 腕前区游离静脉皮瓣的血供主要由皮瓣中静脉的逆向回流来提供, 血液的渗出一般从创缘处[4]。做好皮瓣的观察与护理, 观察皮瓣在24、48、72 h后的症状变化是否正常, 是否发生感染等情况, 保证时刻了解患者术后皮瓣存活状况, 是手术后皮瓣的观察和护理要点。由于创缘与皮瓣间毛细血管微循环在术后24 h后尚未建立而只能依靠皮瓣中静脉供血, 所以皮瓣血供少, 颜色会呈苍白。术后24 h后, 创缘血管内皮细胞开始增长, 会促进新生毛细血管的逐渐形成, 组织裂隙被肉芽组织生长填充, 皮瓣血供得到提供, 皮瓣颜色也会从苍白逐渐转为红润、肿胀。术后48 h, 皮瓣红肿、出现水疱;72 h后组织开始修复, 皮瓣肿胀、暗紫;一周后, 症状开始好转, 逐渐消肿胀;2周后皮瓣基本都能存活。
3.2.2 术后对血管危象的观察和护理
术后24~72 h内容易发生游离皮瓣血管危象, 因此这一时段内的护理必须对断指指端血循环情况密切观察, 正常的血循环和毛细血管充盈反应为断指颜色红润, 皮纹清楚, 用消毒棉签对指腹轻轻压迫有一定弹性, 受压区2~3秒后移开, 1秒内颜色即由苍白转为红润[5]。动脉危象时, 指腹皮纹则会增多, 肿胀不明显, 颜色苍白, 皮肤温度一般会比健侧低3℃以上, 且会伴随毛细血管充盈反映消失和动脉搏动消失等现象, 出现这种情况时应该立即报告医生, 给予保暖, 在医生指导下注射右旋糖酐液500 ml、肝素钠12 500 U溶于500 ml等渗盐水中静脉滴注, 30滴/min, 并在肌内注射罂粟碱注射液60 mg, 30 min后如果仍然没有好转, 应进行急诊血栓清除术, 使动脉重新吻合。静脉危象时, 则会出现水疱, 颜色会由苍白向暗红再向青紫和紫黑转变, 不仅皮纹消失, 张力也会增高, 毛细血管充盈迅速, 肿胀明显, 动脉搏动微弱或消失[6,7]。这时护理人员应立即松解敷料, 将患肢抬高并向心方向轻轻按摩, 将部分缝线拆除, 切口在放血后张力会局部降低, 静脉危象随之解除。本组4例患者在手术后24 h内出现动脉危象, 8例患者在术后2~3 d内出现静脉危象, 均在护理中成功解除。
3.2.3术后对远红外线烤灯照射的护理红外线照射不仅对刺激毛细血管扩张有重要作用, 而且能有效改善患者的血液循环, 所以游离静脉皮瓣移植术后应该注意对远红外线烤灯照射的护理[8,9]。
术后应该立即用40~60 W红外线烤灯对患者持续照射1周时间, 照射灯离患者的距离应该保持在40~60 cm, 否则距离太近会烫伤皮瓣或导致其局部干燥, 距离过远则保温力度不够, 这些均会对皮瓣存活有不利影响。在护理过程中, 还应该注意患者的自行移动, 时刻根据患者移动改变照射距离, 避免患者因无意识活动患肢改变照射距离, 烤灯用灯罩遮光, 以防影响患者睡眠, 并可控制热量散发。本组42例患者在经过烤灯照射后指端情况均良好, 温暖红润。
3.2.4 术后加强对患者的健康教育
术后护理还需要注意向患者及其家属讲解手术后应注意的各种事项, 如注意保暖, 不可使患者受凉;两周内避免体位改变过大的重要性, 指导患者抬高患肢30°;告知患者不可吸烟, 跟患者讲解吸烟可引起血管痉挛, 导致皮瓣血液供应障碍而坏死等不良影响, 禁止患者主动和被动吸烟;告知患者忌食辛辣刺激性食物, 多食高蛋白、高维生素食物, 多食粗纤维食物, 多饮水, 以免发生便秘等[10]。
3.2.5术后对患者进行康复运动指导
除了以上护理要点外, 医护人员还要注意指导患者做康复运动。术后3周为软组织愈合期, 应指导患者每天三次的肘部、肩部等未制动关节活动, 每次关节轻微伸屈活动5~6次;术后3~6周为无负荷功能恢复期, 指导患者每天三次指间关节轻柔伸屈、握拳等主动活动的展开, 同时指导患者进行, 局部按摩及关节松动训练, 用健指自患指尖向手掌部做向心性按揉, 以防止出现关节僵直、肌肉黏连或萎缩现象;此外, 还要在运动训练的的同时配合中药熏洗及理疗等促进患者神经功能恢复, 软化瘢痕, 减少黏连[11,12]。
游离肌皮瓣移植术 篇7
1 临床资料
本组6例患者中男4例, 女2例, 年龄18～38岁;皮肤缺损面积最大15cm×9cm, 最小7cm×5cm;急诊4例, 感染创面2例;致伤原因:梳毛机伤1例, 撕脱伤3例, 热压伤2例。6例肌腱皮瓣全部成活, 手背外形美观, 术后随访6个月～3年, 肌力恢复Ⅳ级, 皮瓣感觉良好。
2 手术方法
2.1 切取肌腱皮瓣
根据受区皮肤缺损情况, 设计以足背动脉为中心, 需切取皮瓣的范围。在趾蹼近侧, 切开皮肤及皮下组织, 在趾节指骨处切断所需肌腱数 (第2～4趾长伸肌腱) , 肌腱近端与皮缘暂时缝合。趾短伸肌腱膜上, 将趾长伸肌腱与皮瓣向上分离, 将趾短伸肌腱从皮瓣内抽出并缝回原处, 皮瓣内保留大隐静脉及腓浅神经。
2.2 受区准备
创面彻底清创后, 解剖出桡动脉、头静脉及桡神经浅支, 合并掌骨骨折者, 同时行克氏针内固定。切取皮瓣覆盖创面后, 将足背动脉与桡动脉、大隐静脉与头静脉、腓浅神经与桡神经浅支分别端端吻合。吻合血管要稳、准、轻、巧。
3 典型病例
男性, 35岁, 工人。梳毛机伤及左腕及手背部, 2h急诊入院, 彻底清创后, 皮肤损伤10cm×7cm, 食中环指伸指肌腱损伤, 损伤长度为4～6cm。切取足背肌腱皮瓣, 皮瓣大小为11cm×7.5cm。皮瓣移植后, 缝合肌腱, 吻合血管、神经。术毕, 石膏托外固定, 术后2周拆线, 皮瓣全部成活, 外形美观。
4 讨论
4.1 清创要彻底, 操作要细心
急诊外伤及感染创面行显微外科手术, 一旦感染将会导致手术失败, 所以彻底清创是手术成功的前提。手术要严格无创操作, 精细准确。分离血管时要距其周围0.5～1.0cm处的筋膜锐性切割, 禁用钳、剪钝性分离, 以免牵拉损伤血管内膜。
4.2 皮瓣的设计
首先在彻底清创后根据软组织缺损大小决定切取皮瓣的范围, 切取的范围要比缺损区大0.5～1.0cm, 使皮瓣移植后能无张力的覆盖创面。根据需要切取肌腱数及肌腱长度。
4.3 本手术的优缺点
(1) 足背皮肤及位于其下的肌腱血液供应全都来自足背动脉。沿肌腱深面解剖切取肌腱皮瓣, 不仅手术方便, 而且易于保护皮瓣的血液循环, 并使肌腱与皮瓣连在一起, 也保护了肌腱的血液循环, 有利于肌腱的存活。另外, 将皮瓣移植和肌腱移植两次手术一次完成, 减少了患者的痛苦。 (2) 切取较大较长的肌皮瓣, 血管蒂恒定, 血管口径粗, 易于切取和吻合。供区和受区皮肤相近, 修复后效果相对较好。 (3) 由于深部组织得到恢复, 缩短了疗程, 可尽早地进行功能锻炼, 避免了肌肉的萎缩、关节的僵硬, 手术效果相对较好。 (4) 供区隐蔽, 植皮容易成活, 患者容易接受。 (5) 供区可能出现痛而疤痕肥大, 有时皮瓣范围较小。若无胫后动脉就不能用此皮瓣, 有时可能无足背动脉。术前必须用超声多普勒探查血管情况。
关键词：足背肌腱皮瓣,游离移植,修复,手背,肌腱
参考文献
[1]陆裕朴, 等, 主编.实用骨科学 (M) .北京:人民军医出版社, 1991:461.
游离肌皮瓣移植术 篇8
关键词：足部创伤,皮瓣移植,护理,康复训练
随着现代工农业及交通运输业的发展, 造成足部大面积皮肤软组织毁损的患者越来越多见, 增加了治疗的难度。我们应用显微外科技术进行修复, 取得了满意的效果。股外侧游离皮瓣有取材方便, 厚薄适中, 血管恒定, 供区隐蔽及不牺牲主要血管, 损伤小等优点, 被广泛应用于四肢创伤的修复[1]。2009年—2013年, 我科应用带股前外侧皮神经股外侧皮瓣游离移植修复足底部皮肤软组织大面积毁损10例, 我们针对游离皮瓣早期血运的观察, 复杂创面早期的处理, 足底部负重行走等特殊功能特点, 对该组患者进行了严密护理观察及术后皮瓣感觉康复训练, 取得良好效果。现报告如下。
本组10例患者中男8例, 女2例;年龄16岁~51岁, 平均年龄28岁。均为高能量损伤, 足底部皮肤软组织大面积毁损, 重度污染合并开放性骨折, 神经、血管、肌腱损伤。所有病例均先行Ⅰ期清创, 维斯第覆盖创面吸引, Ⅱ期全部在连续硬膜外麻醉, 驱血、止血带下进行带股前外侧皮神经的, 股外侧皮瓣游离移植修复。除2例术后因血肿压迫血管蒂部造成静脉血管危象, 经及时处置危象解除, 皮瓣远端部分表皮坏死外, 其余均顺利成活, 术后给予感觉康复训练。10例患者全部进行了12个月~24个月以上的随访, 足底部皮瓣皮肤质地、色泽良好, 均恢复了温、触、痛及部分两点辨别觉, 无1例出现行走后水疱、皮肤破溃损伤, 疗效满意。
1 术前护理
1.1 心理护理
足部创伤的患者担心残疾, 生活不能自理, 故心理上多产生恐惧、焦虑。我们耐心向患者讲解手术过程及术后注意事项, 解除顾虑, 使其树立战胜疾病的信心。
1.2 受区创面的处理
因直接关系到皮瓣的成活率, 故创面前期处理至关重要。高能量的足部创伤, 重度污染、大面积皮肤软组织毁损合并开放性骨折, 神经、血管、肌腱损伤, 我科一般采用的方法是:先行清创, 去除明显污染物及失活坏死的组织, 利用维斯第持续负压吸引4 d~7 d。维斯第的优点在于: (1) 引流彻底, 保持创面清洁, 干燥, 有效控制细菌生长。 (2) 刺激毛细血管增生, 促进肉芽生长。在此期间要严密观察外用薄膜是否出现密封性不强、漏气的现象;负压的高低直接影响到吸附引流效果。一般负压应维持在450~600 mm Hg, 小于150 mm Hg起不到引流作用, 但负压太大可致血管破裂, 组织缺血等。密切观察患者全身情况和分泌物的性质, 如患者发热伴有脓性分泌物, 说明清创未彻底, 有坏死物吸收或创面出现重度感染, 应该及时报告医师, 去除维斯第负压引流, 再次清创。本组有3例出现上述情况, 经2~3次清创覆盖引流, 创面肉芽组织生长丰富, 抗感染能力增强, 为皮瓣移植创造了良好的创面条件, 提高了手术成功率。
2 术后护理
2.1 一般护理
术后2周内绝对卧床, 禁止患侧卧位, 局部用60 W烤灯照射, 距离35 cm~45 cm。患肢妥善制动, 抬高30°, 以利静脉回流, 减轻肿胀。
2.2 游离皮瓣的术后观察
术后严密观察移植组织的血液循环, 包括皮肤的颜色, 肿胀程度, 皮温, 毛细血管充盈时间。据我们观察术后早期皮瓣皮肤毛细血管一般是处于痉挛状态, 充血反应不明显, 故很难确定皮瓣血运情况。我们采用皮肤远端小切口深达真皮层, 仔细观察切口出血的速度及血液颜色, 如果出血速度缓慢, 考虑原因为动脉供血不足;血液颜色发紫, 考虑为静脉回流不畅。本组2例分别在术后12 h、48 h出现了静脉危象, 皮瓣肿胀加重, 颜色由红变紫并且皮温降低, 分析原因是血肿压迫所致, 经及时拆除蒂部部分缝线, 清除皮瓣下血肿, 静脉复通, 危象得以解除, 血运逐渐恢复正常。
2.3 术后感觉功能康复
本组10例患者均为足底部皮肤软组织毁损, 且全部进行了骨外侧皮瓣的皮神经与受区的感觉神经吻合。术后感觉的恢复, 尤其是两点辨别觉的恢复对足底部负重行走功能至关重要。我们对10例患者进行反复刺激、记忆、感知等方法纠正轴突数量减少、轴突错接、轴突感受器错误再生等造成的感觉障碍, 有助于患者学会把功能配对失误的神经纤维重新对码, 套入大脑新的、对应的有功能特异性的接受区, 调动中枢神经系统可塑性, 使现有的神经终端“去除遮蔽”在先前的神经不能再起作用时, 充分发挥功能, 达到恢复感觉的目的。据我们观察, 一般术后4周左右皮瓣触觉、痛觉、温度觉均开始有不同程度的恢复, 所以我们从术后4周起进行患者感觉康复训练。根据英国医学研究会 (british medical research council, BMRC) 提出的标准进行感觉功能评定[2] (分七级:S0、S1、S2、S2+、S3、S3+、S4) , 术后24周S23例, S32例, S3+5例。该方法较为简便, 易操作, 熟练后可自行练习, 但训练要有节制, 以免造成感觉疲劳。
3 体会
通过对10例股外侧皮瓣游离移植修复足部创伤患者术前精心护理, 术后皮瓣血运的严密观察及康复训练, 所有皮瓣全部成活, 减少了并发症的发生, 提高了患者的生活质量。
参考文献
[1]胡孔和.双端侧神经吻合修复双侧指固有神经陈旧性损伤[J].中华显微外科杂志, 2009, 32 (2) :146-148.
游离肌皮瓣移植术 篇9
[关键词] 颞面部超大转移皮瓣；游离皮瓣；上下睑再造
[中图分类号] R622 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2013）05-209-02
严重眼睑外伤使皮肤、皮下，肌层、睑板、睑结膜全层均缺损。眼睑肿瘤为了减少复发的可能常常进行睑部组织全层切除也就是把皮肤，皮下，肌层、睑板、睑结膜睑缘全部切除，然后再进行眼睑的全层再造。本研究对1998年3月～2012年4月收治入院的12例患者在外伤或切除肿物后先做结膜及睑板的再造后，取颞面部超大转移皮瓣修复创面后联合游离皮瓣修复取皮区治疗，效果满意，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本文资料来自于1998年3月～2012年4月收治入院的眼睑的全层缺损患者12例（12眼），其中外伤1例，基底细胞癌6例，睑板腺癌3例，鳞状细胞癌2例。其中，男4例，女8例，年龄19～51岁，平均年龄（27.6±3.7）岁。病程5个月～3年，平均（1.8±0.4）年。其中下睑缺损13例，上睑缺损3例。所有患者均为眼睑全层缺损，长度大于或等于眼睑全长的1/2，缺损范围1.0 cm×2.5 cm～1.2 cm×2.7 cm。9例患者角膜透明，有6例患者均存在不同程度角膜水肿混浊，结膜炎症等因暴露引起的眼表疾病。
1.2 手术方法
手术均在全麻下进行。先取预先手术设计的作为睑板层的鼻中隔软骨或耳软骨。需要做内外眦韧带修复的再取左上肢内侧的阔筋膜。均泡在含有0.9%的生理盐水里以备用。距肿物边缘0.8～1.0 cm，切至轮匝肌下，睑板，结膜。甚至深至内眦韧带及外眦韧带，剥离至骨膜上[1]。分离切口上方的眼轮匝肌及提上睑肌。下方的眼轮匝肌。分离上下方残存的球结膜，两侧剪开。将上方的结膜向下拉，将下方的球结膜往上拉，对合好用10个0的缝线缝合，表面覆盖上事先准备好，与缺损的睑板相同大小及形状的鼻软骨或耳软骨。阔筋膜采用丝线固定法。一端缝合在内眦韧带残端，一端缝合在软骨上。需要先将提上睑肌缝合在软骨上。再将上方及下方分离出的眼轮匝肌成桥状覆盖在鼻软骨或耳软骨上。整个缺损面超过40 mm×70 mm，需要转移的皮瓣比创面更大。将颞侧的相邻皮肤带蒂转移过来缝合。设计皮瓣的基底部（带蒂）尽可能靠近外眦部以便容易转移[2]。皮瓣转移至上下睑缺损处，缝合固定。外眦部缺损较大，不能直接拉拢缝合。取与供皮区稍大的皮肤修复颞侧缺损。一般在左手上臂内侧取阔筋膜处取皮，避免形成多个瘢痕与创伤。如果单独是上睑或下睑的再造均施行眼睑缝合术，以对抗皮片收缩。一般3个月后剪开[3]。
2 结果
本组12例，随访6～36个月。均于术后6个月行睑缘切开。功能、外观恢复良好者7例，能正常开睑及闭眼。无疤痕形成。有2例因上睑提上睑肌切除较长，上睑提高不佳，与另一眼不对称，不能完全闭眼，但无一例暴露性角膜炎发生。有2例睑裂长度小于另一眼睑裂3 mm，导致不够美观。颞侧转移皮瓣修复良好，无瘢痕形成，只是皮肤颜色稍不同。
3 讨论
由于肿瘤、严重外伤畸形等需要作眼睑组织的全层切除及修复，在修复手术中要进行结膜囊的成形，内外眦韧带修复、睑板再造、轮匝肌组织覆盖等步骤[4]。最后再进行表层皮肤的修复。睑全层缺损达到上睑缘长度的一半以上时，前层重建需要邻近组织的滑行或带血管蒂的皮瓣转位修复，后层重建需要运用联合或不联合外眦切开术的睑板前徙，睑板结膜蒂瓣，结膜瓣或结膜植片，游离睑板植片，硬腭粘膜片，或巩膜植片[5]。相关研究认为可取的方法是全层下睑皮瓣通过保留下的桥状睑缘的后面，滑行到上睑的缺损区。从下睑获取全层组织瓣滑行到上睑缺损区修复缺损，称为cutler-beard手术，该瓣称为cutler-beard瓣。这是一种著名的重建大的眼睑全层缺损，包括眼睑全缺损的方法。手术分两期完成。因为下睑的睑板较窄，所以组织瓣内只包含少量睑板。如果在皮肤肌肉和结膜之间再采用和睑板相似的替代物支撑（如巩膜、耳廓软骨、放射灭活的睑板和主动脉），会产生一个比较稳定的上睑。一般来说，上睑缺损常会有小片的睑板或内眦或外眦韧带残留，在眼睑重建术中要充分利用。如果没有残留的睑板或韧带可用，获取的cutler-beard瓣必須尽可能地大，并可能需要额外组织来重建整个上睑（如外眶缘骨膜瓣联合肌蒂皮瓣）[6]。
通常结膜囊形成是利用残存的穹窿部级部分球结膜完成。组织成活是没问题的。内眦韧带是一束宽阔致密的结缔组织带，质硬而坚固，抗张力强[4]。阔筋膜在体内不易被水吸收，移植后可长期在体内存在。鼻软骨或耳软骨，阔筋膜作为自体组织，不会发生排异和感染。这些组织来自眼睑不相邻部位，属于游离植物，他们的存活依赖周边的环境。最后覆盖于表面的皮肤如果是游离皮瓣，那么多层游离过来的组织无法得到良好的血运营养的支持，移植物成活率很低。因此表层只能采用相邻皮肤的带蒂转移皮瓣，但由于面部带蒂皮瓣为了照顾供皮区的拉拢缝合宽度不能超过30 mm，长不能超过50 mm。但由于肿瘤切除范围很大，往往需要多个带蒂转移皮瓣进行修复，我们所指的超大皮瓣是指宽>40 mm，长>70 mm的巨大皮瓣，在临床实践中，这在各种上下睑再造术中足够大，且血运良好，术后修复缩小，供皮区可用多块身体部位的游离皮瓣修复。由于供皮区创面血运良好，皮瓣成活没问题，只是日后外观与面部皮肤有区别，颞面部超大转移皮瓣联合游离皮瓣在上下睑全层再造术具有手术设计简单，成功率高，局部组织收缩少，外观良好等优势，适合在上下睑再造术中皮肤层修复推广应用。
[参考文献]
[1] 吴代民，武春荣，王佩林，等.鼻唇沟皮下蒂皮瓣在睑缺损中的应用[J].中华医学美容杂志，1996，2（2）：93.
[2] 郑永生，陈宗基，孙强，等.颞浅血管顺行与逆行岛状皮瓣的临床应用[J].中华整形外科杂志，2005，21（1）：8-10.
[3] 蔡震，蒋海越，国冬军，等.颞浅动脉岛状皮瓣修复下眼睑缺损[J].中国美容医学，2006，15（12）：1372-1373.
[4] 张旭霞.矩形推进皮瓣在睑缘眼睑缺损修复中的应用[J].中国美容医学，2007，16（11）：1516-1518.
[5] Hashikawa K，Tahara S，Nakahara M.Total lower lid support with auricular cartilage graft[J].Plast Reconstr Surg，2005，115（3）：880-884.
[6] 郑永生，陈宗基，孙强.颞浅血管顺行与逆行易状皮瓣的临床应用[J].中华整形外科杂志，2005，21（1）：8-10
游离肌皮瓣移植术 篇10
1临床资料
21例患者中, 男性16例, 女性5例。年龄34～68岁。其中下颌骨肿瘤12例, 下颌龈癌5例, 颊癌3例, 下颌骨骨髓炎1例, 手术时间4～7 h, 术中出血量1200 ml。术后无感染, 伤口一期愈合。
2术前准备
2.1 术前访视
术前1天巡回护士到病房访视患者, 阅读病历, 了解病情及患者的心理状态, 患者大都害怕下颌骨切除后, 影响语言和吞咽功能, 并破坏了面部形态, 影响生活、社交、生理、等心理障碍, 又担心手术疼痛及手术失败, 心里压力较大, 针对患者的恐惧心理, 医生向患者介绍手术成功的经验, 使患者对手术充满信心让患者保持良好的心态接受手术。
2.2 器械及物品准备
颌面外科器械, 颌骨切除器械、颌骨固定器械、显微镜、血管吻合器械、骨钻、骨锯、钢尺, 检查吸引器及电刀是否灵敏, 骨腊, 型号各异的口腔钛板钛钉, 肝素, 罂粟碱等。
3手术步骤
3.1 病灶清除
取常规颌下区切口 , 切开皮肤及皮下组织及颈阔肌, 保护面神经下颌缘支, 用电刀翻瓣, 解剖分离颌外动脉、颈外静脉结扎切断, 近心端用缝线标记备用, 将切口延至下唇正中, 全层切开下唇, 将唇颊组织瓣翻起, 暴露右侧下颌骨体部, (颊部至下颌角) 将重建微型钛板按患侧下颌骨外形塑形, 确定截骨范围, 用电锯截骨, 断端骨蜡止血, 干纱布添塞, 向外翻起骨瓣, 在下颌骨舌侧将肿瘤扩大切除。
3.2 游离髂骨移植[1]
左髂腰部弧形切口, 逐层切开组织至骨膜, 按下颌骨缺损长度、形状截取髂骨内侧骨板并塑形, 移至下颌骨缺损区, 用重建微型钛板固定, 使健侧咬合关系保持正常, 缝合髂腰部刀口。
3.3 带血管蒂的前臂皮瓣移植
在右前臂设计口底缺损大小的轴型皮瓣约3×4 cm大小, 以桡动脉、头静脉为血管蒂, 全层切开皮瓣边缘并结扎血管蒂远心端。沿血管蒂逆行解剖至血管蒂约5 cm长时断蒂, 移至口底组织缺损区, 用5/0带针幕丝缝线适当固定皮瓣4针, 将血管蒂于移植的髂骨瓣内侧穿至颌下区, 在显微镜下先后将桡动脉与颌外动脉、头静脉与颈外静脉吻合, 即可通血后, 冲洗创面, 彻底止血, 将皮瓣及口内外创口分层缝合, 留置负压引流球。
3.4 前臂切口植皮
在左下腹部取与前臂皮肤缺损大小的全厚皮片移至缺损区, 缝合前臂切口, 打包加压包扎。
4巡回护士配合
4.1 麻醉配合
患者入手术室后, 先开放两条静脉, 一条供麻醉用药, 一条供术中输液输血。配合麻醉经鼻腔进行插管, 成功后留尿管、胃管。取仰卧位, 头稍后仰, 偏向健侧, 肩部垫高约30°, 取髂骨的臀部下置一沙袋, 使臀部抬高, 髂骨充分暴露, 被取前臂皮瓣之臂张开45°～90°, 手放在一治疗台上, 高度与手术床一致。因手术时间较长, 摆体位时注意手术床垫上加海绵垫, 对身体状况差的患者在身体的各重力点 (骶尾部、足跟、肩胛部、肘部等) 骨突部位加软垫, 腘窝下加软枕, 操作时动作温柔, 减少暴露时间。身体的各部位不可接触金属物品, 以免使用电刀时灼伤患者, 若手术时间长应适当活动患者的肢体, 防止神经受压和影响血液循环, 电刀负极板放在肌肉丰厚处易于观察的地方, 防止造成皮肤烧伤。
4.2 体温保持
由于手术复杂, 术中多个体腔开放, 导致体液丢失, 又加上术中大量液体的输入和麻醉剂对体温调节的抑制作用, 从而引起体温下降, 导致血管的收缩, 对血管的寻找移植带来困难, 同时体温下降可以引发血管痉挛, 痉挛可激发血栓形成, 使管腔阻塞, 直接威胁到皮瓣的成活, 所以在手术中必须保持室温在25°, 手术床上铺变温毯, 输入液体和库血时进行加温, 冲洗伤口时用40°以上的温盐水, 四肢用自制棉套进行包裹保暖, 术中保持肛温在36℃～37℃之间。
4.3 显微镜的使用
在游离面前静脉、颈外动脉和颈外静脉时, 给术者戴上放大镜, 血管吻合时备好显微镜, 调节好焦距倍数, 以保证清晰度。
4.4 防止手术感染
手术分两组同时进行, 人员较多, 手术应安排在较大的手术间, 术中加强管理, 备齐各种物品, 监督手术人员的无菌操作。术前和术中应用抗生素, 患者麻醉后, 静推抗生素1次, 因术中出血多, 补液输血后体内抗生素被稀释, 术中再静推1次, 以维持体内抗生素的有效浓度, 拔出插管后应进行吸痰。
4.5 密切观察病情[3]
颌面部手术局部血运丰富, 加之手术所波及的范围广, 创伤大, 时间长, 故术中出血量较大, 随时会有险情发生, 除术中尽可能减少出血外, 巡回护士应保证静脉通畅, 术中配合麻醉师观察病情变化, 同时计算出血量, 做好输血准备。根据尿量、出血量及时调整输血输液速度。
5洗手护士的配合
5.1 人员配备
由于手术时间长, 下颌骨切除与皮瓣移植同时进行, 因此要求2名洗手护士, 1名配合下颌骨手术, 1名配合显微外科手术。
5.2 严格无菌技术的操作
洗手护士提前上台, 将常规器械和特殊器械分开, 并仔细检查器械的性能, 备好微型钛板和钛钉, 并保存好, 以防丢失, 肿瘤切除前使用的器械、纱布等物品, 切除后应不再使用。并更换手套及术创周围无菌巾, 防止和减少医源性肿瘤扩散的发生。
5.3 血管保护
术者将桡动脉、头静脉结扎血管蒂后, 立即用温盐水纱布局部覆盖保护, 用罂粟碱外敷血管, 以解除血管痉挛, , 促进血液循环。
5.4 血管吻合[2]
进行血管吻合时, 术中一般不用收缩药和止血药, 同时注意防止血容量不足引起的血管收缩, 在进行血管吻合时, 应力求麻醉平稳, 避免躁动, 以利手术操作。在开放夹持血管蒂部的血管钳之前, 需维持适当的动脉压和收缩压, 不低于100 mm Hg, 吻合时, 台上护士应不定时用肝素盐水冲洗吻合口, 有力于血管腔的张开, 防止凝血。
5.5 物品清点
进行下颌骨手术时, 应清点好钛钉、钻头等微小物品, 夹取钛钉时要牢靠, 防止脱落误入呼吸道。血管吻合时, 并注意清点无损伤缝针, 防止遗漏组织内。
6讨论
本手术属于口腔颌面外科特大手术, 手术选择了二个供区, 一个受区, 创伤大, 而且技术要求高。这就要求我们护士对头颈部解剖及手术步骤有所了解, 而且要熟悉手术中各种器材的性能, 尤其是在切除肿瘤下颌骨和切取髂骨时, 为缩短出血时间, 洗手护士传递器械应敏捷准确, 保证手术的顺利完成。本手术的第二个特点是参加手术的人员多, 使用的器械种类也多, 为此巡回护士应严格执行无菌操作原则和查对制度, 合理地按照手术布局, 连接高频电刀、吸引器、以及微型动力设备, 做到布局合理, 不至于相互干扰操作。为确保手术的同期有条不紊的进行, 台上台下护士均应有高度的责任心, 尽量减少移植组织的缺血时间。不言而喻, 该手术成功的关键固然在于手术医师的精湛技术, 但手术室护士的默契配合也是一个重要环节。因此, 不断加强基础理论和专业技术培训, 方可在下颌骨重建外科手术的护理配合中达到积极、主动、认真、仔细和正确无误的要求, 保证手术的顺利进行。
参考文献
[1]蔡红芬, 曹晶.自体带血管肋骨瓣移植修复下颌骨缺损11例手术配合体会.齐鲁护理杂志, 2004, 15 (8) :47-48.
[2]瞿吉保.吻合血管的髂骨移植修复下颌骨缺损, 1995, 4 (2) :60-62.