背阔肌皮瓣（精选8篇）
背阔肌皮瓣 篇1
摘要：总结背阔肌皮瓣移植修复前臂严重创伤的护理。强调术前应抗休克治疗、心理护理和术野皮肤准备, 术后严密观察皮瓣循环, 及时发现并处理动静脉危象。
关键词：背阔肌皮瓣,移植,前臂,护理
2009年1月—2011年9月我院收治6例前臂大面积皮肤缺损伴血管肌肉损伤, 采用吻合血管的背阔肌皮瓣移植修复, 用大隐静脉倒置桥接修复其中1条动脉, 用背阔肌皮瓣移植的肩胛下动脉与受区另一损伤血管近端吻合, 旋肩胛动脉与受区损伤血管的远端吻合修复另1条动脉, 使肢体血供得到充分保证。尽管伤情重、皮瓣移植面积大、血管蒂长、手术难度大, 但由于术前给予积极抗休克治疗, 供区和受区皮肤护理及良好的心理护理, 术后给予严密的体位护理, 皮瓣血液循环的观察及动、静脉危象的观察和处理, 提高了皮瓣的成活率。现将护理总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
2009年1月—2011年9月我院采用游离背阔肌皮瓣修复前臂大面积皮肤软组织缺损伴血管损伤6例, 均为男性;年龄30岁～50岁;损伤原因:交通事故伤3例, 矿上工伤3例;损伤部位:前臂掌侧6例, 软组织损伤面积14 cm×8 cm～12 cm×6 cm。损伤血管:桡尺动脉同时断裂6例, 全部急诊修复, 皮瓣切取面积最大16 cm×10 cm, 最小14 cm×8 cm。术后6例肌皮瓣全部成活, 伤口均一期愈合。随访6个月至1年, 移植皮瓣色泽与周围皮肤一致, 质地均匀, 弹性良好, 远端肢体供血好, 无畏寒等表现, 最大限度地恢复了外形及功能, 避免了截肢残废。
1.2 手术方法
1.2.1 皮瓣设计
病人取侧俯卧位, 与腋后壁顶点沿背阔肌外缘向髂棘作一连线为轴设计皮瓣, 皮瓣面积均根据受区缺损面积大小而定[1]。
1.2.2 手术步骤
与腋后皱襞做一长约8cm直切口, 显露背阔肌上端前缘, 寻找、分离胸背动、静脉及神经, 逆行分离致肩胛下动、静脉, 沿皮瓣设计切开皮肤及皮下组织, 把背阔肌两侧肌膜间断缝合, 然后钝性分离肌肉两侧, 使胸背血管保留于肌肉内。于腰背腱膜处切断背阔肌起始部, 锐性分离并掀起背阔肌, 沿胸背血管逆行分离达肩胛下血管, 结扎旋肩胛动、静脉, 刺激胸背神经, 可见肌肉收缩, 皮瓣宽度<10 cm时可直接缝合创面, >10 cm部分行游离植皮。
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 抗休克治疗[2]
因为休克时有效循环血量减少, 组织灌注不足, 术中血管充盈差, 不仅会增加皮瓣切取的难度, 而且会使术后血管痉挛和栓塞的机会增加。本组6例行急诊修复的病人中有4例伴创伤性、失血性休克。经过积极抗休克、补充足够的血容量, 为术中皮瓣的切取、血管的吻合及术后皮瓣的顺利成活打下良好的基础。本组输液1 000 mL～1 500 mL, 抢救1 h～3 h, 休克纠正后即行手术修复。
2.1.2 心理护理
由于病人意外创伤, 内心痛苦, 一时不知所措, 害怕影响将来学习、工作、生活、婚姻等, 既求治心切, 又担心移植皮瓣不成活, 反而造成新的创伤。因此, 护士应耐心向病人解释此手术特点及对将来功能恢复的重要性, 使其对手术成功充满信心, 能以较好的心理状态配合手术治疗。
2.1.3 供区和受区皮肤准备
由于背阔肌皮瓣切取面积大, 备皮范围前后正中线腋窝到髂棘, 备皮时注意观察供皮区有无外伤疤痕、有无感染、皮肤颜色等并记录, 便于观察对照。急诊手术者在抗休克的同时备皮。择期手术者于术前1 d备皮, 禁用脱毛剂脱毛, 以防止过敏影响术后皮瓣颜色的观察。
2.2 术后护理
2.2.1 体位护理
术后绝对卧床1周。患肢有效制动, 肢体略高于心脏, 以促进静脉回流, 减轻皮瓣肿胀。做好压疮护理, 避免局部长期受压, 可适当轻微翻身, 绝对不可侧卧位, 以防止血流不畅, 影响皮瓣恢复。保持床铺平整无皱褶、清洁、干燥、无渣屑, 大小便后应保持皮肤和床褥的干燥。由于是清醒病人长时间卧床, 限制其活动, 易产生烦躁和其他不适, 耐心安慰病人, 分散病人注意力, 并运用与其交谈、听广播、看报刊等, 以转移病人的注意力。
2.2.2 皮瓣的观察与护理
2.2.2.1 毛细血管回流实验的方法
观察时将烤灯稍偏移, 用余光照射, 用1支试管口轻压皮瓣, 并迅速移开, 若看见有一苍白圈, 在1 s内迅速恢复, 说明毛细血管反应好;若超过5 s说明毛细血管反应差, 是动脉供血不足的表现。
2.2.2.2 动脉危象的观察及处理
术后24 h～72 h易发生血管危象。术后3天内每小时测量1次皮瓣温度, 观察毛细血管回流充盈情况, 3天后改为2 h～4 h测量1次, 并与健侧肢体对照。一般术后2 h～3 h皮瓣温度比健侧低1 ℃左右, 以后随着血液循环的改善和侧支循环的建立, 皮温逐渐升高, 与健侧相等或略高。若低于健侧4 ℃～5 ℃或更低, 皮瓣变为苍白, 毛细血管反应消失, 张力低, 说明动脉痉挛供血不足或栓塞, 应立即松解敷料, 间断拆除皮瓣缝线, 局部保温及肌肉注射罂粟碱30 mg+2%利多卡因5 mL, 约30 min后皮瓣转红, 恢复血液循环。
2.2.2.3 静脉危象的观察与护理
静脉危象临床表现为皮瓣皮温低, 呈暗红、暗紫色[3], 肿胀明显, 毛细血管反应加速或皮肤远端出现浅表性透亮水疱。出现静脉回流障碍时, 应立即松开敷料, 抬高患肢;间断拆开缝合线, 清除积血或血肿;局部保暖、按摩皮瓣或注射罂粟碱, 并用生理盐水9 mL加肝素注射液6 250 U, 6 h静脉推注1次。皮瓣中央忌切口放血, 防止破坏主干供血致全皮瓣坏死。皮瓣处禁用碘酒消毒, 以免脱碘不彻底, 影响观察。本组1例病人术后11 h肌皮瓣发生严重静脉危象, 色青紫, 充血反应明显增快, 皮温降低。立即行肌皮瓣局部按摩处理, 打开包扎敷料, 乙醇消毒皮瓣及周围皮肤, 戴无菌手套, 用示、中指对整块肌皮瓣表面由远及近做向心性按摩, 按压力量以局部下陷3 mm～5 mm, 色泽苍白, 手指松开后迅速充血为度。每次按摩5 min, 按摩后用无菌敷料覆盖皮瓣及伤口, 防止污染及感染。术后4 d内, 每小时按摩1次;第5天～第14天, 2 h 1次;第15天～第21天, 4 h进行1次;3周后停止。至第5天上述体征明显好转, 2周～3周上述体征完全消失。
3 讨论
3.1 术前进行有效的心理护理是保证手术成功的一个重要方面
由于此类病人多为突发受伤, 伤情较重, 剧烈的疼痛和出血, 使病人感到恐惧, 再加上担心截肢、以后的功能等往往会使病人感到非常紧张, 对手术的成败、效果非常关注。因此, 护士应向病人讲解有关疾病方面的知识, 使其心情放松地接受治疗与护理, 同时要做好术前供区和受区皮肤以及其他各项准备[4]。
3.2 吻合血管的背阔肌皮瓣术后必须进行严密的观察和护理
采用背阔肌皮瓣移植后, 本组6例伤口均一期愈合。耐心向病人讲解术后注意事项及护理常规, 监测生命体征1 h～2 h观察病人1次;患肢制动抬高, 高于心脏位, 以防止肿胀。观察移植皮瓣的伤口渗血情况, 正常情况下, 术后1 d～2 d有少量渗血, 术后5 d～7 d伤口仍有渗血, 可能为感染创面慢性出血, 应通知医生。避免各种不良刺激, 术后应用止痛药, 防止血管痉挛, 禁忌吸烟, 非特殊情况禁用升压药和对血管有刺激的药物, 预防输血、输液反应发生。对皮瓣的血运进行严密的观察, 发现血管危象, 及时处理, 本组1例病人出现动脉危象, 因发现及时, 给予需要处理后好转, 避免了手术探查及皮瓣坏死的厄运。1例病人出现静脉危象, 考虑为静脉回流不畅所致, 因发现及时, 采取局部按摩等措施, 皮瓣完全成活。说明在护理行游离组织移植手术的病人时, 一定要提高警惕, 熟知血管危象的各种表现变化及处理对策, 与医生紧密配合, 做到工作严谨有序, 使整个医疗过程完整、统一, 不出现欠缺。
吻合血管的背阔肌皮瓣移植修复前臂严重创伤的护理是集显微外科、骨科与普通外科的综合护理, 手术时间长, 易发生各种并发症, 护理难度大。手术成功的关键是术前准备要充分, 处理要及时;术后密切观察移植皮瓣血液循环情况, 及时发现、处理动静脉危象, 提高皮瓣的成活率。皮瓣成活后, 指导病人做前臂功能锻炼, 以恢复前臂功能, 降低致残率。
参考文献
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背阔肌皮瓣 篇2
这个动作一看就知道，就是引体向上，不过在练习的时候要求采用宽距。每一次练习的时候都要求练习者尽可能的多做。
2、宽距后仰拉背
这个动作是针对不能做引体向上的健身朋友，可以先采用这个动作。动作难度调节在于身体的后仰角度。后仰角度越大，难度也越大。
3、宽距杠铃划船
这个动作同样要求采用宽距握杠铃，做划船的时候要求杠铃沿着大腿拉向自己的小腹，少停，然后再慢慢还原到起始位置。
4、跪姿俯撑单臂哑铃划船
这个动作要求贴着身体将哑铃拉起至髋关节高度的位置。
5、T杠下拉背
这个动作同引体向上差不多，要求下拉的过程中肘关节向下，下拉到T杠到胸部上方，稍停，然后再慢慢还原。
6、直立绳索拉背
这个动作要求练习者保持身体稳定，动作的过程中体会背部肩胛骨的靠拢和分开。
7、坐姿划船
背阔肌皮瓣 篇3
关键词：纵隔肿瘤,背阔肌带蒂肌皮瓣转移,护理
纵隔肿瘤是常见的胸部肿瘤, 以良性的居多, 恶性肿瘤以畸胎瘤的恶变发生率多, 约占4.6%[1], 各个年龄组均可发病。部分复发的纵隔肿瘤可表现为胸壁肿物。由于肿物的侵蚀, 病人在切除肿瘤后可能会出现胸壁缺损, 影响术后的呼吸运动, 所以, 临床上在切除胸壁肿瘤的同时, 还常需对缺损的胸壁进行修补。我科2006年10月—2007年10月共收治了5例复发性纵隔肿瘤侵犯胸壁的病人, 均进行了胸壁肿瘤切除加背阔肌带蒂肌皮瓣转移胸壁缺损修补术, 术后恢复良好, 顺利出院。现将护理总结如下。
1 术前护理
1.1 心理护理
因5例病人均是肿瘤术后复发转移, 病人最关心的是转移的肿瘤能否切除和切除后是否会复发。应多向病人提供疾病的相关知识, 让病人了解肿瘤的生长特性和治疗手段, 积极争取家属的支持和配合, 消除其紧张、恐惧、焦虑心理, 积极地配合治疗, 愉快接受手术。
1.2 术前准备
由于肿瘤侵犯胸壁, 术中需要用背阔肌带蒂肌皮瓣来修补缺损的胸壁, 手术创伤较大, 需要开胸和肌皮瓣移植, 所以术前宣教、呼吸道的准备、皮肤准备很重要。向病人讲解术后有效排痰的重要性, 指导病人术后进行有效的咳嗽和深呼吸锻炼, 预防术后呼吸道并发症发生。皮肤准备包括植皮区与供皮区的皮肤, 在剃毛时注意不能刮破皮肤, 避开有感染和有皮肤疾病的地方;供皮区皮肤术前晚及术晨用75%乙醇消毒后用无菌敷料包扎。对于情绪过于紧张的病人, 术前晚应用镇静剂, 保证睡眠。
2 术后护理
2.1 病室环境要求
保持病室安静整洁, 空气流通, 控制室温在25 ℃左右。因为室温过高, 会加速皮瓣的耗氧代谢;过低则会引起皮瓣血管的痉挛;严格限制陪探人员。
2.2 体位选择
帮助病人取正确的体位, 同时向病人解释体位的重要性, 使其密切配合治疗。平卧时勿过度后仰, 上身略微抬高15°左右, 以减轻皮瓣的紧张感;禁止患侧卧位, 防止皮瓣受压、牵拉或痉挛而导致皮瓣的缺血坏死。经常巡视病人, 及时纠正不正确的姿势, 术后1周内患侧上肢避免过度外展和过度活动。
2.3 皮瓣血运观察
术后可在包扎皮瓣的敷料中远段“开窗”, 便于观察皮瓣血液循环, 每2 h观察皮瓣血运1次。观察时应与邻近正常皮肤作为对照, 根据皮肤的温度、颜色、皮纹、指压反应、张力的变化判断血液循环是否良好。
2.3.1 皮瓣颜色观察
皮瓣颜色应与供区皮肤颜色相一致, 若皮肤颜色变浅或苍白, 提示动脉血供不足, 有栓塞或痉挛;相反颜色青紫或呈花斑状, 甚至呈淤黑, 应考虑静脉血回流受阻或局部血栓的形成, 应及时报告医生。皮瓣禁用碘酒消毒, 以免脱碘不彻底与静脉危象相混淆。
2.3.2 皮瓣温度观察
注意与邻近组织相比较, 一般稍低于健侧皮温2 ℃～3 ℃, 如皮瓣温度低于健侧3 ℃以上, 此时可对皮瓣加以保温处理, 表面覆盖棉垫, 并以烤灯距30 cm～40 cm以外行照射加温, 以保持正常的血液循环;如皮瓣温度突然增高超过正常范围, 且局部有刺痛感觉或疼痛持续加重, 提示有感染可能。
2.3.3 皮纹观察
根据肿胀程度可表现为皮纹存在、皮纹消失、水疱状。动脉血供不足、皮瓣塌陷、皮纹增多;静脉回流受阻、皮纹消失、张力增大、表面光亮、有水疱或皮纹出血。
2.3.4 毛细血管反应
用棉签或小指压迫皮瓣皮肤, 使皮肤颜色变白后移去压迫物, 如果皮色在1 s～2 s转为红色, 提示血供良好;如毛细血管充盈缓慢或消失, 则可能是血液循环中断, 应立即引起注意。
2.3.5 判断皮瓣生长情况
对一些皮瓣颜色苍白, 无法马上判断是否为动脉堵塞所致时, 可在无菌状态下用7号针头刺入皮瓣深达0.5 cm, 并适当捻动针头, 拔起后轻挤周围组织, 若见鲜红色血液流出, 提示动脉血供良好, 否则说明可能存在动脉危象。
2.4 呼吸监测
胸壁缺损病人术后最严重是出现反常呼吸。反常呼吸可使双侧胸腔压力不平衡, 影响血液回流, 造成循环功能紊乱, 可导致休克。因此, 术后予持续的低流量吸氧, 护理上应观察呼吸的形态和节律, 观察并记录血氧饱和度的变化。向病人及家属强调咳嗽、排痰的重要性, 鼓励并指导有效咳嗽、排痰。观察心率、血压和末梢循环的状况, 防止休克发生。
2.5 术后常用药观察和护理
2.5.1 低分子右旋糖酐
用于改善微循环。由于能抑制血小板的黏附和聚集, 从而防止血栓的形成, 同时也有扩充血容量的作用。由于部分病人会对低分子右旋糖酐产生变态反应, 所以, 在使用前先进行皮试, 结果呈阳性的不能使用。
2.5.2 勃脉力A
勃脉力A是一种等渗的复方电解质溶液, 具有不含钙离子, pH值为7.4, 抗酸能力好, 成分与细胞外液相似以及不含乳酸盐等优点, 是一种生理化的晶体细胞外液补充液, 能有效补充因外科手术所丢失的人体体液和电解质。
2.5.3 阿司匹林
小剂量的阿司匹林有明显的抗血小板聚集作用。有文献报道, 5 mg阿司匹林就有抗血小板聚集作用, 100 mg时血小板全面被抑制。阿司匹林最常见的不良反应为胃黏膜损害, 所以应指导病人在餐后服用, 以减轻其对胃黏膜损害。
2.6 “三抗”药物
抗感染、抗血栓、抗痉挛是皮瓣移植术后的常规治疗。应教育病人要准确、定时用药, 并注意观察药物的副反应, 护士有责任对病人进行服药的监督。低分子右旋糖酐用量过大会引起稀释性贫血、低蛋白血症和出血倾向。应注意观察病人的皮肤黏膜有无出血点、有无血尿出现等, 并注意动态观察出凝血指标的变化。阿司匹林需连续服用6个月, 以降低血液黏稠度, 防止血栓形成, 所以在用药早期, 应密切注意伤口渗血情况。
2.7 健康宣教
术后2周内避免淋浴, 禁止用刺激性药物涂擦伤口, 观察伤口渗血渗液情况。 背阔肌的主要功能是肩关节内收、内旋和后伸, 肩胛骨下降等。背阔肌带蒂皮瓣转移术后, 患侧的功能将受影响。一般是待皮瓣生长完好, 血运无异常时指导病人进行患侧肢体功能锻炼, 循序渐进恢复自理能力。功能锻炼遵循由内向外、由低位到高位的原则。术后鼓励病人尽早床上活动, 拔除引流管后逐渐增加活动量。
3 小结
背阔肌皮瓣 篇4
1乳房再造术简介
乳房再造的内容大致可分为如下六个方面:修复胸壁皮肤缺失与腋窝前皱襞缺失;再造半球形乳房;改善锁骨下凹陷;再造乳头乳晕以及调整双乳对称。目前有三种常用的乳房再造途径, 即自体组织移植乳房再造术、假体乳房再造术以及自体组织与假体联合的乳房再造术。在自体组织的选取中, 腹直肌皮瓣与背阔肌皮瓣成为了目前常用的选择。1906年, 意大利的外科医生Tansini在乳房切除后利用背阔肌皮瓣进行乳房重建, 开创了在乳腺癌根治术后的乳房重建中应用背阔肌皮瓣的先河。之后的一个世纪里, 许多外科医生不断对手术方案进行改革、创新, 使应用背阔肌皮瓣进行的乳腺癌根治术后乳房的修复与重建日趋完善。目前应用背阔肌肌皮瓣的乳腺癌术后乳房再造分为三种方法:背阔肌肌皮瓣 (LDMF) 乳房再造术、背阔肌肌皮瓣联合假体再造术、以及扩大背阔肌肌皮瓣 (extended latisiums dorsi flap, ELDF) 乳房再造术。
1.1背阔肌肌皮瓣 (lafissimus dorsi musculocutaneous flap, LDMF) 乳房再造术
背阔肌为全身最大的扁肌, 起自第六胸椎以下的棘突、全部腰椎的棘突以及骶正中脊后部, 肌束斜向上方集中于腋下。主要营养动脉为胸背动脉, 版型神经为胸背神经。旋转范围大且也覆盖范围广。应用背阔肌肌皮瓣进行的乳房再造术适用于乳腺癌改良根治术 (手术组织缺损量不大的情况) 、乳房良性肿瘤部分缺损和保留胸大肌的乳房根治术。与西方女性相比, 我国女性乳房发育偏小, 故利用背阔肌肌皮瓣的乳房再造术是一种合适的方法。
LDMF有如下优点:①皮瓣切取范围大, 设计灵活, 靠近乳房和胸大肌, 可以修复锁骨下凹陷与腋前皱襞畸形[1], 尤其适用于未曾妊娠或希望再妊娠的患者;②背阔肌肌皮瓣血管恒定且血供安全可靠, 能促进不良创面及溃疡的愈合, 切取肌肉后供区没有明显的运动障碍等影响;③手术操作方法简单易掌握、手术实施时间较短, 且手术造成的背部供区瘢痕可被衣物遮蔽;④与腹直肌皮瓣的腹部皮肤相比, 背部皮肤稍厚, 可在再造后的背阔肌肌皮瓣上掀起真皮皮瓣, 重建坚挺的乳头;⑤手术带来的并发症少;⑥再造乳房形态良好。与此同时, LDMF也存在着一些缺点。比如对于对侧乳房体积大的患者来说, 背阔肌肌皮瓣的体积较小不能满足实现两侧乳房对称美观的需要。其次, 接受放疗后胸背动静脉有损毁的患者不适用背阔肌肌皮瓣。并且, 书中需要更换体位多次翻身, 不能与乳房切除术同时进行。
在LDMF乳房再造术为数不多的并发症中, 背部淤血或者血肿是该术式最常见的并发症。肥胖和高龄是背部血肿的危险因素。
1.2背阔肌肌皮瓣联合假体的乳房再造术
背阔肌肌皮瓣联合假体再造术为在传统背阔肌肌皮瓣的基础上加入假体的乳房再造术。它适用于一下集中情况:年轻未婚、未生育或今后有生育愿望患者;乳房中等偏大、单纯背阔肌肌皮瓣满足不了组织量的提供的患者;因诸如既往腹部手术史、过于肥胖或消瘦、长期吸烟、糖尿病等原因, 不适合应用腹部皮瓣的患者;TRAM皮瓣乳房重建失败者;无免疫系统疾病的患者;临床预测术后可能需要进行放疗的患者[2], 且似乎更适合肿瘤在外侧象限的患者[3]。施行的主要流程是:先将肌皮瓣与胸壁缝合固定, 之后在肌瓣后置入乳房假体, 塑型固定, 调整两侧对称后, 放置负压引流, 关闭切口。背阔肌皮瓣联合假体植入的乳房再造中, 植入假体的乳房通常外观是圆形的, 这样再造乳房与对侧乳房不对称, 并且因为有假体植入的再造乳房较自体组织移植不自然, 常常需要在对侧乳房中植入适当大小的假体来维持两侧乳房在外观上的一致性。并且还有一点需要注意的是:植入联合假体时, 再造乳房体积应稍大于健侧, 术中应积极保护胸背神经, 以避免肌肉失神经萎缩。
背阔肌肌皮瓣联合假体再造术有以下优点:①乳腺切除与乳房再造可在同一期完成;②切取的背阔肌肌皮瓣较窄, 无背部手术切口故几乎不影响背部功能, 很大程度上降低了背阔肌肌皮瓣再造术后最常见的背部供区血肿并发症;③比自体组织乳房再造术的技术操作难度低, 较安全适宜基层医院;④瘢痕少且隐蔽, 外部美观;⑤有假体植入的再造术既不增加手术创伤和术后并发症, 也不影响化疗以及肿瘤复发的及时检出。缺点是乳房置入假体后一年左右可能会发生纤维包膜挛缩[4], 导致日后乳房变形。其次, 自体组织再造的乳房可随着时间下垂, 或根据身体的变化而改变, 而置入假体的乳房却不轻易改变, 导致两侧乳房随着发展逐渐不协调, 再造后的乳房较健侧位置偏上。再加上植入假体的乳房较硬, 手感不自然。术前放疗是乳房假体植入的禁忌症, 这一点值得注意。
术后并发症:假体上移偏高, 经加压包扎有所纠正;脂肪液化致切口延迟愈合背部积液;乳头乳晕部分坏死;局部纤维血肿。
1.3扩大背阔肌肌皮瓣 (extended latisiums dorsi flap, ELDF) 乳房再造术
传统的背阔肌肌皮瓣组织量小, 难以满足乳房组织切除较大的患者的需要。扩大背阔肌肌皮瓣是将背阔肌周围可利用的脂肪组织形成组织瓣一同转移, 克服了LDMF体积较少的缺点并同时避免了假体的使用, 提供足够大小、宽度、厚度的乳房重建组织量, 尤其适用于东方女性。DELAY等将背阔肌周围可以利用的脂肪组织分为五个区。这五个区的脂肪组织均由背阔肌的肌皮、肌脂肪穿支血管供血。Ⅰ区脂肪组织位于皮瓣与背阔肌之间;Ⅱ区脂肪组织位于除皮肤外背阔肌的表面;Ⅲ区脂肪组织是位于背阔肌上缘内侧为肌瓣延续的肩胛脂肪区, 可折叠使用以增加肌皮瓣体积;Ⅳ区脂肪组织位于背阔肌外侧缘的前方;Ⅴ区脂肪组织是背阔肌下缘的延续, 位于髂嵴上方。ELDF是将Ⅱ至Ⅳ区的脂肪组织形成组织瓣随背阔肌肌皮瓣一同转移。
ELDF再造术吸取LDMF及联合假体再造术的两家之长。首先ELDF提供的组织量足够大, 也能满足乳房大小中等或以上患者的需求。其次ELDF可以保留支配其功能的胸背神经[5]。不需要温和血管, 手术简单并且成功率高。而且重建乳房形态良好能够自然下垂, 背部瘢痕隐蔽, 可修复锁骨下凹陷以及乳房腋下皱襞。最后, ELDF避免了因使用假体会带来的不良并发症, 同时不影响术后辅助治疗和远期疗效[6], 重建效果好。
术后并发症[7]:①由于背部供区分离大, 相对增加了供区血肿的可能, 经放置引流管、穿刺抽液和换药可愈合;②皮肤切缘皮瓣坏死;③局部水肿硬结、局部凹陷;④皮肤切缘干性坏死;⑤放射治疗后并发症;⑥翼状肩;⑦乳头、乳晕部分坏死;⑧术后感染;⑨神经感觉障碍。
2结语
乳房再造的推广, 能帮助广大妇女正确认识乳腺癌, 使乳腺癌患者能够更安心地接受乳腺癌的治疗, 减少其对乳房切除的恐惧, 帮助患者能在乳腺癌术后顺利进入工作和生活。如今在乳腺癌术后乳房重建中, 背阔肌肌皮瓣毋庸置疑发挥了重要的作用。在有效根除肿瘤并保证背阔肌肌皮瓣成活的同时, 如何缩短手术时间, 降低并发症的发生概率, 减轻不良反应, 以及最大限度地为患者解决身心痛苦, 将成为临床研究的重点。可以相信, 随着解剖学和外科手术技术的不断进步, 以及对乳腺癌和乳房再造认识的不断深入, 背阔肌肌皮瓣在乳腺癌术后的乳房重建中的应用将得到长足的发展。
摘要：乳腺癌是一种女性中最常见的、严重影响身心健康甚至危及生命的恶性肿瘤。尽管近年来乳腺癌的诊断方法和治疗手段使乳腺癌的治愈率大大提高, 但乳腺癌术后带来的乳房缺失与胸壁畸形等问题却给患者的工作生活带来了很大困扰。探讨背阔肌皮瓣在乳腺癌根治术后乳房重建中的应用。
关键词：乳腺癌,恶性肿瘤,乳房重建
参考文献
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背阔肌皮瓣 篇5
1 临床资料
1.1 一般资料
2011年2月—2012年12月我院收治的乳腺癌病人29例,均为女性;年龄34岁~56岁;肿瘤位于左乳11例,右乳18例;肿瘤直径:≤2.0 cm 11例,2.1 cm~3.0 cm 10例,3.1 cm~4.0 cm 7例,>4.0 cm 1例;病理类型:浸润性小叶癌6例,浸润性导管癌13例,单纯癌5例,髓样癌5例;均行乳腺癌改良根治术,术后即刻转移部分背阔肌肌瓣修复乳房缺损。
1.2 手术方法
病人先取仰卧位,行患侧乳腺全乳切除+患侧腋窝淋巴结清扫术后,改为健侧卧位,将部分背阔肌肌瓣移位至胸前,背阔肌远端及边缘肌肉和脂肪组织制成锥形,尽可能与健侧乳房形态一致,然后完成修复。
1.3 结果
29例病人背阔肌肌瓣全部成活,患侧上肢功能恢复良好,腋前部饱满,未发生明显并发症。3个月后重建乳房效果评价良好20例,一般7例,差2例。未见病变复发,医生及病人对乳房形态均较满意。
2 护理
2.1 术前准备
2.1.1 心理护理
由于乳腺癌病人对手术存在很多顾虑,手术室护士术前1 d应常规访视病人,参加术前讨论,查看各项检查是否正常,重点了解病人的心理状态和对手术的心理反应,主动与病人沟通,耐心向病人解释转移背阔肌修复乳房手术的优点,介绍手术成功病例,消除顾虑,取得病人和家属的配合,使病人以最佳心理状态接受手术。
2.1.2 物品、药品的准备
除了准备常规器械、敷料外,还应准备转移皮瓣用的皮瓣手术包、超声刀、高频电刀、温生理盐水、肝素等药品。
2.1.3 手术间的准备
由于手术时间长、术野暴露时间长,应注意对病人的保暖,提前将手术间的温度调节在25 ℃左右,相对湿度50%~60%,为手术的成功创造有利环境。
2.2 术中配合
2.2.1 巡回护士的配合
①输液及用药。由于手术时间长,建立有效的静脉通路和血流动力学监测至关重要。因此术前应建立2条有效静脉通路,以深静脉置管为首选。巡回护士应准确及时执行医嘱,补充血容量、使用抗凝药物,使用过程观察皮瓣处渗血情况[2]。②一般处置。巡回护士应协助麻醉师进行全身麻醉后留置导尿管。根据手术需要安置体位,尽量减少受压,使病人舒适,注意肢体摆放的角度及固定是否得当。③注意手术进程,根据出血量随时调整输液、输血的速度,同时注意病人每小时尿量。护士应熟悉手术全过程,积极主动提供手术所需用品,随时根据需要调整灯光。
2.2.2 器械护士的配合
①器械护士提前20 min洗手上台,协助医生消毒铺巾,整理手术器械台,手术护士应铺2个器械台,将清洁普通器械和精密器械分开放置,重点加强精密器械的管理和保护,保证术中可有效使用,保持台面整洁无菌。②严格查对手术器械数目,做到心中有数,熟知手术步骤,及时准确传递所需器械。③掌握术中特殊要求,对皮瓣的保护,需用温生理盐水100 mL加肝素2 mL,持续湿敷、冲洗,防止血栓形成[3]。
2.3 术后处理
病人全身麻醉清醒前给予去枕平卧位,头偏向一侧,低流量吸氧。保持病人呼吸道通畅,注意观察病人皮瓣颜色、温度以及有无渗血、肿胀,如有异常,及时报告医生。如一切正常,病人麻醉清醒后可护送至病房。
3 讨论
乳腺癌术后要求乳房再造的病人越来越多,医护人员应通过多种方式,让病人了解到乳房再造不会对肿瘤的演变过程产生不良影响,也不会影响对肿瘤复发的发现[4]。乳腺癌改良根治术即刻背阔肌肌瓣修复乳房的手术,手术时间长、过程复杂,需要医护人员的密切配合,必须做好充分的术前准备和物品准备,护士应有扎实的业务技术、熟悉手术过程、加强与医生的沟通。巡回护士应加强病情观察,注意手术进程,及时补充物品,器械护士及时准确传递器械,术后做好体位护理,严密观察皮瓣情况,及时处理异常情况,以提高手术成功率。
参考文献
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[2]薛勤,杨记名,蒋文秀,等.27例皮瓣移植术的观察与护理[J].护理与康复,2008,7(1):30-32.
[3]梁洪,元健,陈心锐,等.带蒂背阔肌肌瓣腋窝填充在乳癌根治术中的应用[J].中国临床医生,2003,31(3):22-23.
背阔肌皮瓣 篇6
1 临床资料
1.1 一般资料本组46例女性病人, 年龄35岁~52岁, 平均43岁;左乳21例, 右乳25例;肿瘤大小:直径<3cm19例, 直径3cm~5cm 27例;肿瘤位置:外上象限15例, 内上象限11 例, 外下象限3 例, 内下象限4例, 中央区13例;肿瘤分期:0期17例, Ⅰ期23例, Ⅱ期6例;病理诊断:原位癌13例, 浸润性导管癌17例, 浸润性小叶癌7例, 髓样癌5例, 黏液腺癌4例。
1.2手术方法病人取乳腺癌根治术体位, 完整切除乳腺腺体, 清理腋窝淋巴结后改健侧侧卧位, 按照设计切取扩展型背阔肌皮瓣经皮下隧道移至受区, 背部放置负压引流, 逐层关闭切口。恢复平卧位, 根据对侧乳房形态大小, 对肌皮瓣进行调整塑形, 在乳房的外侧、下缘、内侧稍加固定, 使再造乳房有一定的活动度和下垂感, 形态更自然, 放置负压引流, 缝合切口, 完成重建。
1.3评价方法采用乳房美容效果Harris评价标准[3]对重建乳房美容效果进行评价:重建乳房与健侧乳房大小基本相等, 位置对称, 病人非常满意为优;重建乳房与健侧乳房大小差不多相等, 着装后双乳无明显差别, 病人比较满意为良;双侧乳房明显不对称, 着装后双乳无明显差别, 病人不满意为一般;重建乳房严重变形为差。
2 护理配合
2.1 术前准备
2.1.1 病人准备巡回护士术前1d访视病人, 介绍术前准备要点、禁食禁水时间, 了解术前备皮情况 (备皮范围为胸部、腋窝、背部) , 嘱病人淋浴时不要擦掉手术设计线。了解病人的心理状态, 乳腺癌重建病人除对手术有一种恐惧感之外, 更多的是担心乳房重建能否成功、乳腺癌是否会复发, 因此要以诚实的态度、关心的语言与病人沟通, 讲解手术经过、预期效果, 介绍成功案例, 消除病人的紧张和不安, 让病人以良好的态度接受手术。
2.1.2 用物准备手术器械包2个 (器械切肿瘤组织1套, 器械取背阔肌1套) , 电刀2个, 吸引器2个, 无菌绷带, 止血纱布垫, 6×17带针丝线, 3-0可吸收缝线, 5-0可吸收缝线, 6-0美容线, 皮丁1个, 负压引流瓶3个, 15号、11号刀片, 暖风机1台, 侧卧位用物1套。
2.2 术中配合
2.2.1 巡回护士的配合
2.2.1.1 体位的管理密切观察手术进展, 根据手术进展妥善安置手术体位。该手术需要在不同的手术阶段变换4种体位。 (1) 乳腺癌根治体位:全身麻醉诱导气管插管成功后病人取平卧位, 患侧肩胛下垫大弯沙袋, 患侧上肢消毒至腕部, 用无菌巾、绷带包扎后悬吊于麻醉架, 上以充分显露腋窝, 便于清扫腋窝淋巴结。 (2) 健侧侧卧位:切取背阔肌皮瓣时病人取健侧侧卧位, 病人头部及腋下各垫一60cm×40cm×20cm厚枕 (避免臂丛神经受压) , 下腿伸直, 上腿弯曲, 两腿间垫一软枕 (防止骨隆突处受压) , 健侧上肢外展90°, 放于搁手板上, 患侧上肢消毒后包扎, 放于胸前, 便于活动上肢, 观察乳房皱襞。 (3) 平卧位:背阔肌皮瓣经皮下隧道移至胸前后, 病人取平卧位, 双上肢外展90°, 根据对侧乳房形态、大小, 调整皮瓣, 进行乳房塑形。 (4) 半坐卧位:病人取半坐位, 调节床头75°, 床尾降低45°, 膝下垫一薄软枕 (使病人舒适防止下滑) , 观察双侧乳房形态、大小及是否对称, 必要时作进一步调整。变换体位前要用50cm×30cm防水的切口保护膜粘贴切口及周围皮肤, 并注意保持床单干燥、平整, 避免压疮。
2.2.1.2 术中保暖由于背阔肌皮瓣乳房重建术手术时间长, 暴露面积大, 多次消毒, 极易发生术中低体温, 而低体温能刺激儿茶酚胺的释放, 导致心律失常, 甚至心搏骤停[2]。因此术中要采取相应的保暖措施: (1) 调节室温为22 ℃~24 ℃, 相对湿度为40%~60%; (2) 术中在不影响操作的情况下随时遮盖保暖, 减少暴露面积和暴露时间; (3) 术中冲洗及静脉输入的液体均放在37℃恒温箱中加热后使用; (4) 术中监测咽温, 必要时用暖风机加温保暖, 维持病人体温为36℃~37℃。
2.2.1.3 病情观察术中随时观察生命体征及尿量, 如有异常及时报告处理, 保持输液通畅。静脉通道通畅是保证手术顺利完成、抢救成功的关键。密切观察输液速度及量, 观察接头处有无脱落、局部有无渗漏。
2.2.2 器械护士的配合
2.2.2.1 切除乳腺腺体及腋窝淋巴结清扫用15号刀片弧梭形切开乳腺皮肤, 肿块距乳头>2cm尽量保留乳头乳晕, 游离皮瓣, 保留皮下0.5cm厚度脂肪层, 以防皮瓣坏死, 完整切除乳腺腺体至胸大肌筋膜, 上至锁骨下、下至乳房皱襞、内至胸骨旁、外至胸大肌外缘, 切除组织用6×17的3-0带针丝线标注切缘及基底各点送快速病检。如快速病检结果为阴性, 即行腋窝淋巴结清扫术, 如为阳性, 则继续扩大切除。切除腺体器械与腋窝淋巴结清扫器械分开使用。腋窝淋巴结清扫前换手套, 腋窝作弧形切口, 切开喙锁胸筋膜, 充分暴露腋窝, 清扫腋窝低位组的淋巴组织, 将胸大肌、胸小肌牵向内侧, 清除中高位组的淋巴组织, 注意保护腋窝血管、神经。术毕用200mL无菌纯化水加氟尿嘧啶1000mg冲洗伤口并保留3min。
2.2.2.2 切取扩展型背阔肌皮瓣病人健侧侧卧位, 更换手术器械及用物, 更换手术衣及手套, 用超声波探头再次探测背阔肌血管及走向。皮瓣设计:腋窝下方2.5cm与背阔肌前缘后方1.5cm~2.5cm交点至肩胛下角下方3cm~5cm处, 连线构成肌皮瓣横轴, 并向脊柱部延伸, 根据受区的需要在横轴上用亚甲蓝笔绘制出肌皮瓣切取的范围及形态。切开皮肤保留皮下0.5cm~1.0cm厚脂肪层, 沿皮下向前游离至背阔肌前外侧, 钝性分离背阔肌与前锯肌间隙, 显露胸背血管及其2个分支, 由背阔肌前缘向下切断该肌肉部分起点, 沿皮下向前潜行游离皮肤至既定范围, 一般向后游离至脊柱旁, 以保证充足的组织切取量, 上方和后方按所需肌肉的多少切断背阔肌起点, 切取背阔肌皮瓣及皮肤, 将肌皮瓣提起, 通过皮下隧道转移至受区, 暂时固定。背部切口放置负压引流, 用3-0可吸收线拉拢切口缝合。用皮丁闭合皮肤。
2.2.2.3 乳房重建取平卧位, 根据对侧乳房形态、大小调整皮瓣, 进行塑形, 用2-0 带针丝线在乳房外侧、下缘、内侧稍作固定, 使乳房有一定的活动度, 保持乳房的自然形态。腋窝及腋前线各放负压引流, 5-0可吸收线缝合皮下, 6-0美容线缝合皮肤。注意血管蒂不能过度扭曲, 以免受压影响血供导致皮瓣坏死。
3 结果
46例手术在4.0h~4.5h内完成, 术中出血量200mL~300mL。术后无一例发生皮瓣坏死, 切口无感染、积液等并发症;再造乳房全部存活, 存活率100%。出院3个月后复查, 病人切口恢复良好, 肿瘤无复发。本组46例病人术后效果:优29例, 良12例, 一般5例。
4 体会
扩展型背阔肌皮瓣所取的皮瓣组织量大, 能够满足各种乳房的重建, 而且不影响乳腺癌病人的后期治疗。该手术方式在保证肿瘤学安全的基础上既减轻了因乳房缺失给病人造成的身心伤害, 又减少了住院次数和住院费用。传统的背阔肌皮瓣常常需要同假体联合重建, 假体易发生包膜挛缩、假体移位、乳房变形、假体破例等风险。乳腺癌术后Ⅰ期重建乳房并不会增加肿瘤局部复发和远处转移的发生率, 且有利于病人的心理健康。Ⅰ期乳房重建保留了乳房的大部分皮肤、乳房下皱襞甚至乳头乳晕, 使再造乳房形态更加完美。该手术范围大, 手术时间长, 术中需多次变换体位, 重新消毒铺巾, 明显增加病人术中发生低体温、压疮和手术部位感染等并发症的风险。因此, 做好手术配合、积极预防并发症的发生是手术成功的重要保障。巡回护士应密切观察手术进展, 根据手术进程变换手术体位, 督促、指导手术人员做好切口保护及自我保护。术中密切监测病人体温变化, 加强保暖措施, 防止低体温的发生。预先做好压疮防护措施, 保持手术床单的干燥、平整, 避免压疮的发生。器械护士术前要掌握手术步骤, 熟悉解剖层次, 准确及时传递器械, 尽量缩短手术时间。术中严格无瘤操作, 加强手术器械及用物的管理, 防止肿瘤细胞扩散。有研究表明, 切口感染是乳房再造失败的主要原因[4], 因此术中严格无菌操作, 术前30min静脉输注抗生素, 预防切口感染。
参考文献
[1]卓睿, 凌文津, 石雪枫, 等, 乳腺癌术后即时扩展型背阔肌皮瓣乳房重建27例分析[J].中华乳腺病杂志 (电子版) , 2009, 3 (3) :18-22.
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背阔肌皮瓣 篇7
1 资料与方法
1.1 资料:
选择我院2012年6月2013年9月行乳腺癌保乳术患者53例,其中病灶位于外下象限例,外上象限例,内上8象限例。肿块直径4 cm以上,平均直径(2.84±0.13)cm,肿块到乳头的距离2 cm以上,通过MIR、钼靶摄片及B超检查以排除多发病灶和弥漫性恶性钙化。病理类型:浸润性小叶癌患者例,浸润性导管癌患者例,黏液腺癌患者例,髓样癌患者例。将上述53例患者随机分成治疗组和对照组两组,治疗组33例,对照组20例,两组患者在年龄、病理类型等基本资料方面差异不明显,无统计学意义(P>0.05),具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 手术方法:
首先进行乳房肿块切除,将肿瘤及周围2 cm正常乳腺组织和位于基底的胸肌筋膜切除,经检查发现存在癌残留,应扩大切除范围至无癌残留为止。清扫腋窝淋巴结:于腋下取切口,常规清扫腋窝淋巴。然后按照乳腺组织缺损大小切取背阔肌肌瓣,将肌瓣与乳腺组织用可吸收线缝合。
1.2.2 相关护理配合。
实验组:术前由护理人员安抚患者的情绪,缓解患者的压力,跟患者认真分析手术过程中应当注意的问题及可能发生的各种情况,术前1 h禁止人员出入手术室,在手术开始30 min前开启手术室的净化系统,保证手术室的温度高于室外温度2~5℃,湿度控制在50%~60%。术中:患者取标准体位并保证患者的舒适、各关节处在功能位。严格进行无菌操作,术中尽量不眠人员的出入。术后:术后密切观察患者血压、呼吸、脉搏等生命体征的变化及手术创口渗血、出血情况,如果发现问题,及时处理。术后最初几天内患者有低热、创口疼痛属正常现象,如果高热、创口疼痛剧烈,伴有局部渗出,很可能发生感染,需抗菌素治疗。术后状况转好时可适当活动利于创口愈合,外展、前后左右摆动、内外旋等上肢锻炼可避免患侧上肢淋巴水肿。对照组:术后行常规护理。术后随诊患者乳房修复情况并调查统计患者的满意度。
1.3 术后乳房外形评价标准[3]:
放化疗结束后,评估患者的乳房外形和触感,以优、良、中、差四个等级划分。根据JCRT标准,优:患侧乳房相似于健侧,乳头水平距离2 cm以内,手感类似健侧,肤色正常;良:患侧与健侧略有不同,外形正常或略小,乳头水平距离3 cm以内,手感稍差,肤色改变;中:患侧与健侧略差别明显,乳头水平距离>3 cm,手感较差,皮肤粗糙且有/无增厚;差:患侧出现严重并发症。
1.4统计学处理:
统计分析时采用SPSS17.0软件进行统计分析,计数资料用χ2检验,以P<0.05为有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者治疗后乳房外形评估情况:
根据调查统计的结果,实验组术后乳房外形优级所占比率54.55%明显高于对照组10.00%,中、差级所占比率9.09%、6.06%均明显低于对照组的40.00%、35.00%,以上差异具有统计学意义(P<0.05),见表1。
2.2 治疗后患者满意度统计:
经调查统计,实验组患者总满意度90.90%明显高于对照组患者的满意度45.00%,差异具有统计学意义(P<0.05),见表2。
3 讨论
实行保乳手术要遵循手术体位摆放原则、按手术需要准确摆放体位的原则,而且患者不用失去乳房,不影响患者的美观,又能减少患者的经济负担,极大地减少患者的痛苦,在手术中要严格按照标准的技术动作以及熟练的操作经验进行手术,才能确保手术的安全性,同时在手术中护理人员的护理也是尤为重要的,护理人员要做好患者的心理工作,让患者以最积极的心态接受治疗。分析手术失败可能具有以下几种原因,其中最大的原因就是术后感染,所以要求负责手术室器械的人员必须要认真检查手术器材,手术应选择在百级或千级手术间进行,手术前1 h禁止人员出入,护理人员要时刻监督手术人员的无菌操作情况,监督手术间参观人数,手术开始关闭手术间大门,术前备齐所需物品,尽量避免人员随意出入。确保安全、无污染,同时积极配合医师及时准确的传递术中所需要的器材,在切除肿瘤后要重新更换器材,做到无瘤操作。总结分析本次调查研究的结果,实验组术后乳房外形优级所占比率54.55%明显高于对照组10.00%,中、差级所占比率9.09%、6.06%均明显低于对照组的40.00%、35.00%,以上差异具有统计学意义(P<0.05);实验组患者总满意度90.90%明显高于对照组患者的满意度45.00%,差异具有统计学意义(P<0.05)。因此有效的护理配合十分重要,手术能否成功不仅依赖医师及医疗技术水平,手术的护理配合也是不容忽视的问题[4]。乳腺癌保乳即刻背阔肌皮瓣转移修复术过程中的护理配合使得手术的效果更好,患者满意度、认可度提高[5]。乳腺的组成部分包括由皮肤、乳腺腺体、纤维组织及脂肪,乳腺癌主要的临床表现包括乳腺肿块、皮肤改变、乳头溢液、乳头、乳晕异常等[6]。传统的保乳手术虽然可以达到治疗的效果,但是很带来诸多的凹陷畸形等美容问题,采用背阔肌肌瓣修复缺损乳房,可以克服乳房出现变形的问题,但是仍然存在手术范围广、时间长、损伤大等弊端[7]。手术的过程中应当注意以下几方面问题:(1)在解剖肌瓣使,尽量避免损伤或扭曲肌瓣血管神经,在能够保证血管蒂安全情况下,尽可能切断大部分的背阔肌止点[8];(2)为预防血蒂受压,应保证足够大的皮下隧道[9];(3)止血要仔细以防止形成血肿。与此同时,保证合理有效的手术护理方式[10]。
综上分析,乳腺癌保乳即刻背阔肌皮瓣转移修复术的护理配合可以使手术达到更为理想的治疗效果,操作简单易,并且可以解决女性患者较为担忧的美容问题,大大减轻了患者的心理压力,提高了患者的满意度及认可度,值得提倡应用。
摘要：目的 探究并分析乳腺癌保乳即刻背阔肌皮瓣转移修复术的护理配合的疗效及安全性。方法 选择我院2012年6月2013年9月行乳腺癌保乳术患者53例,随机分成实验组和对照组两组。实验组33例在乳腺癌保乳即刻背阔肌皮瓣转移修复手术的术前、术中、术后给予严格的护理配合。对照组20例,仅进行常规的术后护理。随访统计治疗效果及满意度。结果 实验组术后乳房外形优级所占比率54.55%明显高于对照组10.00%,中、差级所占比率9.09%、6.06%均明显低于对照组的40.00%、35.00%,以上差异具有统计学意义(P<0.05);实验组患者总满意度90.90%明显高于对照组患者的满意度45.00%,差异具有统计学意义(P<0.05)。结论 乳腺癌保乳即刻背阔肌皮瓣转移修复术过程中的护理配合使得手术的效果更好,患者满意度、认可度提高。
关键词：乳腺癌保乳,背阔肌皮瓣转移修复术,护理配合
参考文献
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背阔肌皮瓣 篇8
1临床资料
患者, 女性, 74岁, 左乳房肿块2年伴皮肤破溃3个月入院。既往高血压病史十余年, 口服利血平;糖尿病6年, 药物治疗不详。查体:双乳不对称, 左乳外上象限皮肤破溃, 有恶臭, 可扪及10cm×8cm大小肿块, 质地硬、活动欠佳、界限不清, 左侧腋窝触及1～2cm大小淋巴结。入院后给予乳腺癌根治术, 术中切除整个乳房及胸壁皮肤, 清扫腋窝淋巴结, 切除胸大肌及胸小肌肉, 最后残留15cm×10cm大小创面。取同侧背阔肌皮瓣转移修复创面, 尽量逐层缝合皮瓣供区, 使皮肤缺损区缩小到8cm×5cm, 取同侧下腹部全厚皮打包植皮, 下腹部直接缝合。术后给予抗感染、抗凝、抗痉挛治疗, 应用烤灯, 卧床10d后下地并拆除加压包, 15d拆线。术后供区及受区均恢复良好, 20d出院。
2护理
2.1 心理护理
心理状态对术后愈合至关重要, 甚至影响手术的成败, 尤其显微外科手术, 如术后患者精神焦虑、躁动不安, 会引起血管顽固性痉挛, 严重者可造成移植组织瓣坏死。故应在术前进行积极的心理疏导和安慰, 帮助患者建立信心, 并充分告知情绪对手术的重要性。
2.2 术前准备
(1) 术前应进行常规检查, 评估心、肝、肾等功能及血糖、凝血情况。 (2) 因术后患者需绝对卧床, 故应在术前充分训练床上大小便。 (3) 术前常规应用抗生素预防感染。 (4) 每天换药, 生理盐水湿敷, 使创面健康。 (5) 改善营养状况, 适当补充蛋白质、维生素、纤维素等, 使患者状态良好, 以利于术后愈合。
2.3 术后护理 (显微外科护理) [3,4,5]
2.3.1 观察生命体征:
因患者手术创伤大, 切除部分胸壁, 并且因疼痛会使患者呼吸幅度变小、咳痰力量变弱, 所以术后常规心电监护、吸氧、血氧饱和度监测应大于8h, 如发现反常呼吸运动应及时告知医生, 忌改变体位;术后每隔2h拍背咳痰, 必要时吸痰, 防止坠积性肺炎的发生。患者为感染创面, 容易发生全身感染, 体温监测很重要, 如发生高热提示存在感染, 应及时给予血培养, 根据结果调整抗生素。
2.3.2 观察皮瓣血运:
术后可根据皮瓣的色泽、张力、温度、毛细血管返流判断皮瓣血运情况, 术后前3d应每30min观察1次, 血运良好的皮瓣应颜色红润、张力适中、毛细血管返流3s左右。白色及黄色人种通过色泽足以判定组织瓣的血运, 故在我院并未采用皮温仪。如出现动脉危象则皮瓣颜色苍白、弹性变差、毛细血管返流变慢或不清;出现静脉危象则皮瓣颜色变暗、肿胀、毛细血管返流变快。动、静脉危象对于皮瓣都是致命的, 也是显微外科护理的核心, 每个护士均应熟练观察判定血运。一旦发现危象应及时报告医生, 通过解痉、松解缝线等方法设法解除, 如不能解除则需手术探查。
2.3.3 观察引流情况:
由于皮瓣下是个腔隙, 加之皮瓣的底面不易止血, 术后应用抗凝药物, 非常容易产生积血, 所以术后常规下引流2～3根, 接负压, 放置3～5d。护理方面应每天观察引流量, 如引流量异常多且引出为鲜血, 说明有活动性出血, 应及时报告医生, 采取相应的止血措施。
2.3.4 病房要求:
显微外科手术多需吻合血管 (本例手术未吻合血管) 或游离血管, 所以血管容易发生痉挛, 尤其受外界冷热等刺激, 情绪激动时更易发生。故显微外科病房应是特殊病房, 室温控制在23～25℃为宜, 局部应用烤灯保暖解痉。病房应严格禁止吸烟, 因尼古丁会引起血管顽固性痉挛, 为显微外科手术大忌。病房应限制探视, 保持患者心情平稳。
2.3.5 生活护理:
术后应多翻身, 防止褥疮发生, 术后10d皮瓣稳定后准许下地行走, 拆线后可沐浴。
3小结
带蒂背阔肌皮瓣修复乳腺癌胸壁组织缺损可封闭胸壁创面, 有效防止感染, 提高患者生活质量并改善外观。较游离皮瓣具有手术操作简单、风险小、恢复快等优点。但背阔肌皮瓣仍属显微外科手术, 术后的护理应严格, 血运监测不能马虎。只有医护共同配合才能获得手术的最后成功。
关键词：乳腺癌,背阔肌肌皮瓣,护理
参考文献
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