背阔肌皮瓣转移修复术（通用5篇）
背阔肌皮瓣转移修复术 篇1
乳腺癌是一种恶性肿瘤,发病于乳腺腺上皮组织,近几年,乳腺癌发病率升高,据统计乳腺癌位于女性恶性肿瘤发病率第一位,严重影响女性的身心健康[1]。原位乳腺癌对生命并没有威胁,然而一旦乳腺癌细胞因丧失细胞正常特性脱落,便可通过血液或淋巴液转移到身体其他部位,进而危及生命。早期乳腺癌保乳手术是一种保留乳房的乳腺癌根治术,随着医疗水平的不断进步,这一手术方式得到了大多数患者及认可。但是这种手术有一点很大的弊端,由于中国女性乳房较小,经保乳治疗后很容易出现双侧乳房大小不对称或者侧乳凹陷畸形等不美观的问题[2]。乳腺癌保乳即刻背阔肌皮瓣转移修复术护理配合的治疗效果本院特做了相关研究分析,报道如下。
1 资料与方法
1.1 资料:
选择我院2012年6月2013年9月行乳腺癌保乳术患者53例,其中病灶位于外下象限例,外上象限例,内上8象限例。肿块直径4 cm以上,平均直径(2.84±0.13)cm,肿块到乳头的距离2 cm以上,通过MIR、钼靶摄片及B超检查以排除多发病灶和弥漫性恶性钙化。病理类型:浸润性小叶癌患者例,浸润性导管癌患者例,黏液腺癌患者例,髓样癌患者例。将上述53例患者随机分成治疗组和对照组两组,治疗组33例,对照组20例,两组患者在年龄、病理类型等基本资料方面差异不明显,无统计学意义(P>0.05),具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 手术方法:
首先进行乳房肿块切除,将肿瘤及周围2 cm正常乳腺组织和位于基底的胸肌筋膜切除,经检查发现存在癌残留,应扩大切除范围至无癌残留为止。清扫腋窝淋巴结:于腋下取切口,常规清扫腋窝淋巴。然后按照乳腺组织缺损大小切取背阔肌肌瓣,将肌瓣与乳腺组织用可吸收线缝合。
1.2.2 相关护理配合。
实验组:术前由护理人员安抚患者的情绪,缓解患者的压力,跟患者认真分析手术过程中应当注意的问题及可能发生的各种情况,术前1 h禁止人员出入手术室,在手术开始30 min前开启手术室的净化系统,保证手术室的温度高于室外温度2~5℃,湿度控制在50%~60%。术中:患者取标准体位并保证患者的舒适、各关节处在功能位。严格进行无菌操作,术中尽量不眠人员的出入。术后:术后密切观察患者血压、呼吸、脉搏等生命体征的变化及手术创口渗血、出血情况,如果发现问题,及时处理。术后最初几天内患者有低热、创口疼痛属正常现象,如果高热、创口疼痛剧烈,伴有局部渗出,很可能发生感染,需抗菌素治疗。术后状况转好时可适当活动利于创口愈合,外展、前后左右摆动、内外旋等上肢锻炼可避免患侧上肢淋巴水肿。对照组:术后行常规护理。术后随诊患者乳房修复情况并调查统计患者的满意度。
1.3 术后乳房外形评价标准[3]:
放化疗结束后,评估患者的乳房外形和触感,以优、良、中、差四个等级划分。根据JCRT标准,优:患侧乳房相似于健侧,乳头水平距离2 cm以内,手感类似健侧,肤色正常;良:患侧与健侧略有不同,外形正常或略小,乳头水平距离3 cm以内,手感稍差,肤色改变;中:患侧与健侧略差别明显,乳头水平距离>3 cm,手感较差,皮肤粗糙且有/无增厚;差:患侧出现严重并发症。
1.4统计学处理:
统计分析时采用SPSS17.0软件进行统计分析,计数资料用χ2检验,以P<0.05为有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者治疗后乳房外形评估情况:
根据调查统计的结果,实验组术后乳房外形优级所占比率54.55%明显高于对照组10.00%,中、差级所占比率9.09%、6.06%均明显低于对照组的40.00%、35.00%,以上差异具有统计学意义(P<0.05),见表1。
2.2 治疗后患者满意度统计:
经调查统计,实验组患者总满意度90.90%明显高于对照组患者的满意度45.00%,差异具有统计学意义(P<0.05),见表2。
3 讨论
实行保乳手术要遵循手术体位摆放原则、按手术需要准确摆放体位的原则,而且患者不用失去乳房,不影响患者的美观,又能减少患者的经济负担,极大地减少患者的痛苦,在手术中要严格按照标准的技术动作以及熟练的操作经验进行手术,才能确保手术的安全性,同时在手术中护理人员的护理也是尤为重要的,护理人员要做好患者的心理工作,让患者以最积极的心态接受治疗。分析手术失败可能具有以下几种原因,其中最大的原因就是术后感染,所以要求负责手术室器械的人员必须要认真检查手术器材,手术应选择在百级或千级手术间进行,手术前1 h禁止人员出入,护理人员要时刻监督手术人员的无菌操作情况,监督手术间参观人数,手术开始关闭手术间大门,术前备齐所需物品,尽量避免人员随意出入。确保安全、无污染,同时积极配合医师及时准确的传递术中所需要的器材,在切除肿瘤后要重新更换器材,做到无瘤操作。总结分析本次调查研究的结果,实验组术后乳房外形优级所占比率54.55%明显高于对照组10.00%,中、差级所占比率9.09%、6.06%均明显低于对照组的40.00%、35.00%,以上差异具有统计学意义(P<0.05);实验组患者总满意度90.90%明显高于对照组患者的满意度45.00%,差异具有统计学意义(P<0.05)。因此有效的护理配合十分重要,手术能否成功不仅依赖医师及医疗技术水平,手术的护理配合也是不容忽视的问题[4]。乳腺癌保乳即刻背阔肌皮瓣转移修复术过程中的护理配合使得手术的效果更好,患者满意度、认可度提高[5]。乳腺的组成部分包括由皮肤、乳腺腺体、纤维组织及脂肪,乳腺癌主要的临床表现包括乳腺肿块、皮肤改变、乳头溢液、乳头、乳晕异常等[6]。传统的保乳手术虽然可以达到治疗的效果,但是很带来诸多的凹陷畸形等美容问题,采用背阔肌肌瓣修复缺损乳房,可以克服乳房出现变形的问题,但是仍然存在手术范围广、时间长、损伤大等弊端[7]。手术的过程中应当注意以下几方面问题:(1)在解剖肌瓣使,尽量避免损伤或扭曲肌瓣血管神经,在能够保证血管蒂安全情况下,尽可能切断大部分的背阔肌止点[8];(2)为预防血蒂受压,应保证足够大的皮下隧道[9];(3)止血要仔细以防止形成血肿。与此同时,保证合理有效的手术护理方式[10]。
综上分析,乳腺癌保乳即刻背阔肌皮瓣转移修复术的护理配合可以使手术达到更为理想的治疗效果,操作简单易,并且可以解决女性患者较为担忧的美容问题,大大减轻了患者的心理压力,提高了患者的满意度及认可度,值得提倡应用。
摘要：目的 探究并分析乳腺癌保乳即刻背阔肌皮瓣转移修复术的护理配合的疗效及安全性。方法 选择我院2012年6月2013年9月行乳腺癌保乳术患者53例,随机分成实验组和对照组两组。实验组33例在乳腺癌保乳即刻背阔肌皮瓣转移修复手术的术前、术中、术后给予严格的护理配合。对照组20例,仅进行常规的术后护理。随访统计治疗效果及满意度。结果 实验组术后乳房外形优级所占比率54.55%明显高于对照组10.00%,中、差级所占比率9.09%、6.06%均明显低于对照组的40.00%、35.00%,以上差异具有统计学意义(P<0.05);实验组患者总满意度90.90%明显高于对照组患者的满意度45.00%,差异具有统计学意义(P<0.05)。结论 乳腺癌保乳即刻背阔肌皮瓣转移修复术过程中的护理配合使得手术的效果更好,患者满意度、认可度提高。
关键词：乳腺癌保乳,背阔肌皮瓣转移修复术,护理配合
参考文献
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背阔肌皮瓣转移修复术 篇2
关键词：背阔肌皮瓣,移植,前臂,护理
2009年1月—2011年9月我院收治6例前臂大面积皮肤缺损伴血管肌肉损伤, 采用吻合血管的背阔肌皮瓣移植修复, 用大隐静脉倒置桥接修复其中1条动脉, 用背阔肌皮瓣移植的肩胛下动脉与受区另一损伤血管近端吻合, 旋肩胛动脉与受区损伤血管的远端吻合修复另1条动脉, 使肢体血供得到充分保证。尽管伤情重、皮瓣移植面积大、血管蒂长、手术难度大, 但由于术前给予积极抗休克治疗, 供区和受区皮肤护理及良好的心理护理, 术后给予严密的体位护理, 皮瓣血液循环的观察及动、静脉危象的观察和处理, 提高了皮瓣的成活率。现将护理总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
2009年1月—2011年9月我院采用游离背阔肌皮瓣修复前臂大面积皮肤软组织缺损伴血管损伤6例, 均为男性;年龄30岁～50岁;损伤原因:交通事故伤3例, 矿上工伤3例;损伤部位:前臂掌侧6例, 软组织损伤面积14 cm×8 cm～12 cm×6 cm。损伤血管:桡尺动脉同时断裂6例, 全部急诊修复, 皮瓣切取面积最大16 cm×10 cm, 最小14 cm×8 cm。术后6例肌皮瓣全部成活, 伤口均一期愈合。随访6个月至1年, 移植皮瓣色泽与周围皮肤一致, 质地均匀, 弹性良好, 远端肢体供血好, 无畏寒等表现, 最大限度地恢复了外形及功能, 避免了截肢残废。
1.2 手术方法
1.2.1 皮瓣设计
病人取侧俯卧位, 与腋后壁顶点沿背阔肌外缘向髂棘作一连线为轴设计皮瓣, 皮瓣面积均根据受区缺损面积大小而定[1]。
1.2.2 手术步骤
与腋后皱襞做一长约8cm直切口, 显露背阔肌上端前缘, 寻找、分离胸背动、静脉及神经, 逆行分离致肩胛下动、静脉, 沿皮瓣设计切开皮肤及皮下组织, 把背阔肌两侧肌膜间断缝合, 然后钝性分离肌肉两侧, 使胸背血管保留于肌肉内。于腰背腱膜处切断背阔肌起始部, 锐性分离并掀起背阔肌, 沿胸背血管逆行分离达肩胛下血管, 结扎旋肩胛动、静脉, 刺激胸背神经, 可见肌肉收缩, 皮瓣宽度<10 cm时可直接缝合创面, >10 cm部分行游离植皮。
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 抗休克治疗[2]
因为休克时有效循环血量减少, 组织灌注不足, 术中血管充盈差, 不仅会增加皮瓣切取的难度, 而且会使术后血管痉挛和栓塞的机会增加。本组6例行急诊修复的病人中有4例伴创伤性、失血性休克。经过积极抗休克、补充足够的血容量, 为术中皮瓣的切取、血管的吻合及术后皮瓣的顺利成活打下良好的基础。本组输液1 000 mL～1 500 mL, 抢救1 h～3 h, 休克纠正后即行手术修复。
2.1.2 心理护理
由于病人意外创伤, 内心痛苦, 一时不知所措, 害怕影响将来学习、工作、生活、婚姻等, 既求治心切, 又担心移植皮瓣不成活, 反而造成新的创伤。因此, 护士应耐心向病人解释此手术特点及对将来功能恢复的重要性, 使其对手术成功充满信心, 能以较好的心理状态配合手术治疗。
2.1.3 供区和受区皮肤准备
由于背阔肌皮瓣切取面积大, 备皮范围前后正中线腋窝到髂棘, 备皮时注意观察供皮区有无外伤疤痕、有无感染、皮肤颜色等并记录, 便于观察对照。急诊手术者在抗休克的同时备皮。择期手术者于术前1 d备皮, 禁用脱毛剂脱毛, 以防止过敏影响术后皮瓣颜色的观察。
2.2 术后护理
2.2.1 体位护理
术后绝对卧床1周。患肢有效制动, 肢体略高于心脏, 以促进静脉回流, 减轻皮瓣肿胀。做好压疮护理, 避免局部长期受压, 可适当轻微翻身, 绝对不可侧卧位, 以防止血流不畅, 影响皮瓣恢复。保持床铺平整无皱褶、清洁、干燥、无渣屑, 大小便后应保持皮肤和床褥的干燥。由于是清醒病人长时间卧床, 限制其活动, 易产生烦躁和其他不适, 耐心安慰病人, 分散病人注意力, 并运用与其交谈、听广播、看报刊等, 以转移病人的注意力。
2.2.2 皮瓣的观察与护理
2.2.2.1 毛细血管回流实验的方法
观察时将烤灯稍偏移, 用余光照射, 用1支试管口轻压皮瓣, 并迅速移开, 若看见有一苍白圈, 在1 s内迅速恢复, 说明毛细血管反应好;若超过5 s说明毛细血管反应差, 是动脉供血不足的表现。
2.2.2.2 动脉危象的观察及处理
术后24 h～72 h易发生血管危象。术后3天内每小时测量1次皮瓣温度, 观察毛细血管回流充盈情况, 3天后改为2 h～4 h测量1次, 并与健侧肢体对照。一般术后2 h～3 h皮瓣温度比健侧低1 ℃左右, 以后随着血液循环的改善和侧支循环的建立, 皮温逐渐升高, 与健侧相等或略高。若低于健侧4 ℃～5 ℃或更低, 皮瓣变为苍白, 毛细血管反应消失, 张力低, 说明动脉痉挛供血不足或栓塞, 应立即松解敷料, 间断拆除皮瓣缝线, 局部保温及肌肉注射罂粟碱30 mg+2%利多卡因5 mL, 约30 min后皮瓣转红, 恢复血液循环。
2.2.2.3 静脉危象的观察与护理
静脉危象临床表现为皮瓣皮温低, 呈暗红、暗紫色[3], 肿胀明显, 毛细血管反应加速或皮肤远端出现浅表性透亮水疱。出现静脉回流障碍时, 应立即松开敷料, 抬高患肢;间断拆开缝合线, 清除积血或血肿;局部保暖、按摩皮瓣或注射罂粟碱, 并用生理盐水9 mL加肝素注射液6 250 U, 6 h静脉推注1次。皮瓣中央忌切口放血, 防止破坏主干供血致全皮瓣坏死。皮瓣处禁用碘酒消毒, 以免脱碘不彻底, 影响观察。本组1例病人术后11 h肌皮瓣发生严重静脉危象, 色青紫, 充血反应明显增快, 皮温降低。立即行肌皮瓣局部按摩处理, 打开包扎敷料, 乙醇消毒皮瓣及周围皮肤, 戴无菌手套, 用示、中指对整块肌皮瓣表面由远及近做向心性按摩, 按压力量以局部下陷3 mm～5 mm, 色泽苍白, 手指松开后迅速充血为度。每次按摩5 min, 按摩后用无菌敷料覆盖皮瓣及伤口, 防止污染及感染。术后4 d内, 每小时按摩1次;第5天～第14天, 2 h 1次;第15天～第21天, 4 h进行1次;3周后停止。至第5天上述体征明显好转, 2周～3周上述体征完全消失。
3 讨论
3.1 术前进行有效的心理护理是保证手术成功的一个重要方面
由于此类病人多为突发受伤, 伤情较重, 剧烈的疼痛和出血, 使病人感到恐惧, 再加上担心截肢、以后的功能等往往会使病人感到非常紧张, 对手术的成败、效果非常关注。因此, 护士应向病人讲解有关疾病方面的知识, 使其心情放松地接受治疗与护理, 同时要做好术前供区和受区皮肤以及其他各项准备[4]。
3.2 吻合血管的背阔肌皮瓣术后必须进行严密的观察和护理
采用背阔肌皮瓣移植后, 本组6例伤口均一期愈合。耐心向病人讲解术后注意事项及护理常规, 监测生命体征1 h～2 h观察病人1次;患肢制动抬高, 高于心脏位, 以防止肿胀。观察移植皮瓣的伤口渗血情况, 正常情况下, 术后1 d～2 d有少量渗血, 术后5 d～7 d伤口仍有渗血, 可能为感染创面慢性出血, 应通知医生。避免各种不良刺激, 术后应用止痛药, 防止血管痉挛, 禁忌吸烟, 非特殊情况禁用升压药和对血管有刺激的药物, 预防输血、输液反应发生。对皮瓣的血运进行严密的观察, 发现血管危象, 及时处理, 本组1例病人出现动脉危象, 因发现及时, 给予需要处理后好转, 避免了手术探查及皮瓣坏死的厄运。1例病人出现静脉危象, 考虑为静脉回流不畅所致, 因发现及时, 采取局部按摩等措施, 皮瓣完全成活。说明在护理行游离组织移植手术的病人时, 一定要提高警惕, 熟知血管危象的各种表现变化及处理对策, 与医生紧密配合, 做到工作严谨有序, 使整个医疗过程完整、统一, 不出现欠缺。
吻合血管的背阔肌皮瓣移植修复前臂严重创伤的护理是集显微外科、骨科与普通外科的综合护理, 手术时间长, 易发生各种并发症, 护理难度大。手术成功的关键是术前准备要充分, 处理要及时;术后密切观察移植皮瓣血液循环情况, 及时发现、处理动静脉危象, 提高皮瓣的成活率。皮瓣成活后, 指导病人做前臂功能锻炼, 以恢复前臂功能, 降低致残率。
参考文献
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背阔肌皮瓣转移修复术 篇3
1 临床资料
1.1 一般资料
本组16例男11例,女5例,年龄21~59岁。平均25.1岁。病程:0.5 h~3个月。挤压伤6例,热压伤5例,机器绞轧脱套伤2例,电伤击伤1例,爆炸伤1例,蛇咬伤1例。损伤部位左上肢7例,右上肢9例。皮肤软组织缺损缺损面积6 cm×13 cm~15 cm×32 cm;均合并骨,肌腱外露,4例合并血管及神经损伤,7例合并骨折,6例合并关节开放感染,5例伴屈、伸肘功能障碍。切取背阔肌皮瓣7cm×14 cm~16 cm×35 cm。
1.2 手术方法
(1)受区创面的处理:全麻或硬膜外麻醉或合并臂丛神经阻滞麻醉后,将创面坏死组织切除,把多余肉芽组织刮除,双氧水,生理盐水顺序反复冲洗,创面严密止血,将外露干燥坏死骨组织部分咬除凿平后取髂骨植入。合并骨折予以适当外固定或内固定。疤痕挛缩者彻底切除疤痕组织。(2)受区血管神经的解剖标记;上肢于创面的上缘解剖标记尺动静脉或桡动静脉或肱动静脉,头静脉或贵要静脉,仔细分离和标记尺神经或桡神经浅支,正中神经。待与皮瓣血管神经吻合(3)皮瓣的设计与切取;从腋动脉搏动处至背阔肌前缘作一连线,标记为皮瓣血管蒂的体表投影.以胸背血管体表投影作为皮瓣的纵轴.按受区缺损范围形状设计皮瓣,适当放大1~2cm。先从腋动脉搏动处在背阔肌前缘2~3cm的深面分离出胸背血管神经,将皮瓣与肌瓣固定数针防止皮瓣与肌瓣分离。保护2~3支皮肤穿支。离断胸背血管神经蒂并将背阔肌皮瓣游离完整切取。供区直接缝合或植皮修复。(4)移植;须重建屈、伸肘关节功能将背阔肌皮瓣游离端及部分腰背筋膜与肱二头肌、或肱三头肌肌腱残留部分、肱骨、尺、桡骨及周围腱性组织缝合固定。皮瓣血管神经与受区待吻合血管神经在显微镜下剥离吻合口的血管外膜,采用“9~11”零无损伤线作端端或端侧吻合。受区神经肌支或邻近神经肌支与肌皮瓣的胸背神经用8零无损伤缝线吻合.观察皮瓣的血运,用罂粟碱冲洗痉挛段血管。置引流条,敷料包扎石膏外固定。术后按皮瓣移植常规护理,并常规“三抗”对症治疗。
1.3 结果
16例背阔肌皮瓣全部成活,1例发生血管危象,就算无感染发生。术后获随访2~31个月,其中5例皮瓣外形臃肿,二期行皮瓣修薄整形术;重建感觉的5例患者3例恢复保护性感觉,3例以背阔肌作动力I期重建屈、伸肘功能关节功能部分恢复。无继发溃疡发生,2例供区植皮部分坏死,其中1例经换药后治愈,l例二期植皮修复,余供区植皮均成活。
2 典型病例
某,男,23岁,因右前臂被机器热压伤出血疼痛6天入院,入院时右前臂手部软组织肿胀、背侧创面皮肤软组织缺损达28 cm×13 cm。并骨,腕关节面,肌腱均外露伴部分缺损。有绿色分泌物。予清创换药抗感染治疗后,择期行背阔肌皮瓣移植修复创面,术中切取皮瓣面积达31 cm×14cm,皮瓣游离后胸背动脉与尺动脉作端侧吻合,静脉与尺动脉的伴行静脉作端端吻合,右前臂桡神经肌支胸背神经吻合.术后皮瓣成活,随访16个月皮瓣外观功能良好,恢复保护性感觉。见图片
3 讨论
3.1
上肢的皮肤软组织缺损多合并骨肌腱血管神经的外露,或合并感染或伴关节屈、伸功能障碍,致残率高,很多患者最终截肢带来终身的心灵创伤不是常人能理解的。李德禄等研究发现截肢患者都存在焦虑、抑郁症状,35.5%有自杀倾向,故截肢后伴发的心理问题也应引起临床医生的高度重视[1]。因此,目前对于此类复杂损伤的治疗,应该综合患者的内在愿望、估计愈合情况和医生技术水平三方面因素来决定是否保肢。通常只能选用游离组织瓣移植方能修复。供区皮瓣应能满足以下条件:(1)皮瓣面积大,切取灵活,能修复大块软组织缺损;(2)易操作,易成活,便于临床应用;(3)对供区影响较少,切除后无明显功能障碍;(3)能满足受区功能重建的要求。(4)骨,关节外露感染创面的修复要求抗感染能力强。我们认为背阔肌皮瓣能满足以上要求,据报道,此皮瓣面积最大可达43 cm×22 cm~45 cm×20 cm。满足修复上肢的软组织大块缺损的要求。移植背阔肌皮瓣同时具有血管解剖位置恒定[2],血管口径粗,手术操作较简便,皮瓣质地好,供区隐蔽等优点,血运非常丰富,肌瓣可填充死腔,抗感染能力强,特别适合于骨外露感染创面的修复[3]。肌瓣受胸背神经支配,缝合胸背神经可重建动力肌功能,因而适合于合并动力肌缺损的创面修复。吻合胸背神经可恢复保护性感觉。
3.2 手术注意事项
背阔肌皮瓣移植修复需注意:(1)皮瓣设计的大小应根据创面部位、深浅、患者胖瘦及肌肉发达程度综合考虑。修复合并肌肉缺损的骨外露创面或患者体瘦、肌肉不发达时,皮瓣放大1~2 cm即能满足要求,但修复表浅创面或对体胖肌肉特别发达者,皮瓣可放大3~5 cm。(2)尽可能多吻合静脉。背阔肌皮瓣移植时,只要吻合技术过关,不易发生动脉危象,而胸背动脉伴行静脉多为1支,皮瓣切取面积大时,部分患者皮瓣静脉回流压力大,术后肿胀严重,易继发静脉危象,因此在皮瓣解剖时,要注意多保留几支皮下静脉。移植皮瓣面积越大,吻合回流静脉的数量相应增多,可有效预防或减少血管危象的发生,本组切取的皮瓣最大面积为35 cm×16 cm,吻合3支回流静脉,术后皮瓣无明显肿胀,全部成活。(3)术中密切监护,保证充足血容量。大型创面扩创及皮瓣切取时失血量大,术中必须及时输液、输血补充血容量,而且血容量的补充不能简单参考血压、心率,还要注意尿量变化。有条件最好测定中心静脉压或肺动脉楔压指导输液。(4)重视皮瓣供区创面的处理。本组供区均植皮修复,部分创面位于肩胛区,肩关节的活动会影响植皮成活。
3.2 修复时机选择
创伤早期组织解剖关系较清楚,便于及时修复神经、肌腱、骨骼等;吻合血管的组织瓣血运丰富,抗感染力强,能使裸露的神经、肌腱、韧带及骨骼及早获得良好的血运而保存下来;便于早期对深层组织如骨骼、神经等组织进行一、二期修复。早期游离组织瓣移植修复能及时覆盖创面、修复缺损,可防止感染的发生[4];但是对于严重创伤,尤其是严重挫伤并伴有肌腱神经损伤的病例,或伴有全身情况不稳定者,急诊修复时创面难以辨别神经肌腱的损伤程度,我们认为分期清创,待感染控制并坏死组织清除后再行背阔肌肌皮瓣修复创面为宜。
3.4 功能重建
背阔肌皮瓣不但能覆盖较大的创面,而且可以修复重建上肢的部分功能。本组3例以背阔肌作动力I期重建屈、伸肘功能关节功能部分恢复。术后经过15月的随访,肌力从0级恢复到1~3级不等,尚需要进一步观察。
3.5 防治感染
背阔肌皮瓣肌肉血运丰富,可以充填死腔。血供丰富的肌皮瓣能为低氧、血运差、多瘢痕的污染或感染创面提供机体防御机制的各种成分,如具有吞噬杀菌功能的白细胞、免疫球蛋白和氧,利于清除创面细菌,加速创面愈合[5]。故是骨或关节外露感染创面的修复较为理想的选择。
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[4]Hertel R,Lambert SM,Muller S,et a1.On the timing of softtissue reconstruction for open fractures of the lower leg.Arch Orthop Trau-ma Surg,1999,119:7-9.
背阔肌皮瓣转移修复术 篇4
1 对象与方法
1.1 对象
本次研究中2 4例面部瘢痕挛缩畸形患者于2 0 1 4年6月-2 0 1 5年6月在我院就诊, 患者均为烧伤所致面部瘢痕挛缩畸形;认知功能、精神功能良好;患者均知情此次研究, 并签署了知情同意书;男性1 3例, 女性1 1例;年龄1 2~5 0岁, 平均 (3 4.6±9.2) 岁;患者均采取背阔肌肌皮瓣一期修复, 皮瓣面积1 0 c m×5 c m~3 2 c m×1 5 c m。
1.2 方法
2 4例患者均接受游离背阔肌肌皮瓣一期修复, 患者取仰卧位, 行插管全麻, 先松解面颈部瘢痕挛缩, 有效切除面颈部瘢痕组织, 彻底松解使颈部能够过度后伸后, 对创面缺损面积进行测量, 根据缺损面积设计皮瓣的形状与大小, 制作皮瓣模型, 患者侧卧在手术台上, 按照皮瓣模型, 顺背阔肌的走向向腋窝下进行皮瓣设计, 在皮瓣前缘做一纵向的手术切口, 于背阔肌的深面对背阔肌肌皮瓣进行剥离, 找到胸背的静脉、动脉血管, 取胸背神经血管束为方向, 逆行向上对旋肩胛动脉进行结扎, 之后将之切断。确定从肩胛下方动脉至腋下起始端, 完全翻起前锯肌、后锯肌表面, 切除相应的背阔肌肌皮瓣, 结扎相应分支, 彻底游离背阔肌肌皮瓣, 分离动静脉, 与胸背动静脉吻合。
2 结果
2 4例患者经游离背阔肌肌皮瓣修复后, 随访6个月, 患者肌皮瓣游离后移植, 均已成活, 1例患者肌皮瓣远端出现局部坏死, 切除坏死组织之后缝合伤口, 肌皮瓣均恢复良好。患者面颈部功能恢复正常, 颈部活动自如, 外形明显改善, 患者满意度为9 5.8% (2 3/2 4) 。
3 讨论
面部瘢痕挛缩畸形是影响患者面部美观的主要原因, 明显加重了患者心理负担, 严重影响了患者身心健康。近年来, 临床治疗面部瘢痕挛缩畸形时, 随着显微外科的作用日渐显著, 其效果明显提高。而背阔肌游离皮瓣修复已发展为面部瘢痕挛缩畸形的有效治疗手段之一, 背阔肌肌皮瓣主干血管较为恒定, 供区隐蔽, 修复技术成熟, 逐渐成为治疗面部瘢痕挛缩畸形的理想修复技术[2]。
临床对面部瘢痕挛缩畸形具有多种的修复技术, 扩张局部皮瓣或颈肩部、胸部或背部皮瓣移植术, 局部皮肤较薄, 颜色、质地与面颈部相类似, 但颈胸部切口可形成许多瘢痕, 影响美观, 故而很多患者不愿采取这一方法进行治疗。远位带蒂皮瓣转移最多的为背阔肌肌皮瓣带蒂转移, 但蒂部则会限制面颈部转移距离和修复范围[3], 修复期间会破坏正常皮瓣, 形成猫耳朵, 多数患者需要接受蒂部修整。对皮瓣进行游离后移植, 对于面颈部瘢痕挛缩相对较小的患者可发挥十分理想的效果, 而颈部正常皮肤需足够扩张, 然而对面颈部瘢痕范围较大者或病情较为严重者, 所提供皮瓣大小不足, 难以治疗。Z形术与局部皮瓣转移对于较小瘢痕挛缩十分适用。瘢痕切除植皮包括全厚、中厚皮片的移植, 手术操作比较简单, 然而因为面颈部具有丰富的血供, 极易造成皮下血肿, 且再加上患者颈部活动与咀嚼吞咽, 在植皮之后固定的难度较大, 容易出现创面上皮片滑动现象, 对皮瓣的完全成活有直接影响。即使移植的皮瓣可以成活, 但术后患者需长时间佩戴颈托, 且日夜均需保持头部后仰颈过伸位, 患者多难以坚持, 特别是患儿的依从性较差, 坚持时十分困难。因为移植的皮瓣生长速度较为缓慢, 这与儿童患者生长发育的相应需求不符, 故儿童需展开二次或三次的植皮手术。
背阔肌肌皮瓣第一次是在1 8 9 6年提出, 且显微外科的发展, 使背阔肌游离皮瓣修复得到广泛应用。从背阔肌肌皮瓣中可窃取的组织量较大, 且解剖部位是恒定的, 分离或者对胸背部的动静脉进行解剖都相对容易, 且血管口径相对较粗, 可对皮瓣进行旋转, 同时还可对胸壁、颈背部进行修复, 应用范围广泛, 效果显著。在此次研究中, 2 4例患者接受游离背阔肌肌皮瓣一期修复治疗, 随访6个月, 患者皮瓣游离后移植, 均已成活, 1例患者肌皮瓣远端出现局部坏死, 切除坏死组织之后缝合伤口, 肌皮瓣得到良好恢复, 最终成活。患者面部与颈部的功能已恢复正常, 颈部活动自如, 外形明显改善, 患者满意度为9 5.8%。由结果看出, 采用游离背阔肌肌皮瓣修复面部瘢痕挛缩畸形, 修复效果显著, 能够促进患者面部功能恢复, 促使患者外形恢复正常, 改善患者的面部美观。且采用游离背阔肌肌皮瓣修复, 具有较高的存活率, 促使患者能够更好恢复。
在采用游离背阔肌肌皮瓣修复时, 对较大面积皮瓣, 应采取完全肌皮瓣修复, 使患者面部功能得以恢复。但背阔肌肌皮瓣厚度较大, 当其转至颈部之后, 皮瓣看上去会比较臃肿[4], 成形难度较大, 修复后需采取反复多次的祛脂修薄, 以此促进患者面部功能恢复。在游离背阔肌肌皮瓣修复期间, 注意防寒保暖, 为患者创建安静、舒适的手术环境。术中注意使用抗凝药物和扩血管药物, 严格执行查对制度, 组织断蒂前, 注意患者体征变化, 合理使用电凝器, 以免烫伤患者。术前积极访视, 注意患者心理情绪变化, 不良情绪会影响患者血液循环, 致患者血液循环不良。为此护理人员需加强病房巡视, 对患者积极探视, 了解患者病情, 告知患者术后能够在一定程度上修复面颈部瘢痕挛缩, 改善面部畸形, 使面颈部功能和外形恢复正常。
综上所述, 对面部瘢痕挛缩畸形患者采取游离背阔肌肌皮瓣修复治疗, 可促使患者面部功能和外形改善, 能够提高患者治疗满意度, 效果显著, 值得临床推广。
摘要：目的分析游离背阔肌肌皮瓣修复面部瘢痕挛缩畸形的临床疗效。方法随机抽取在平煤神马医疗集团总医院接受治疗的面部瘢痕挛缩畸形患者24例, 在彻底松解患者面部瘢痕后, 采用游离背阔肌肌皮瓣修复治疗, 观察患者面部瘢痕痉挛畸形恢复情况。结果随访6个月, 患者肌皮瓣游离后移植, 均已成活, 1例患者肌皮瓣远端出现局部坏死, 切除坏死组织之后缝合伤口, 肌皮瓣得到良好恢复, 最终成活。患者面部与颈部的功能已恢复正常, 颈部自如活动, 外形明显改善, 患者恢复满意度为95.8%。结论对面部瘢痕挛缩畸形患者采取游离背阔肌肌皮瓣修复治疗, 可促使患者面部功能和外形改善, 效果显著。
关键词：游离背阔肌肌皮瓣,修复,面部,瘢痕挛缩畸形
参考文献
[1]张耀钧, 张勇, 田代雄, 等.手烧伤后瘢痕挛缩畸形的治疗分析[J].中国美容医学, 2014, 23 (17) :1428-1430.
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[3]赵晓峰.手部烧伤患者瘢痕挛缩畸形的整复效果分析[J].世界最新医学信息文摘, 2015, 15 (84) :56-58.
背阔肌皮瓣转移修复术 篇5
1临床资料
患者, 女性, 74岁, 左乳房肿块2年伴皮肤破溃3个月入院。既往高血压病史十余年, 口服利血平;糖尿病6年, 药物治疗不详。查体:双乳不对称, 左乳外上象限皮肤破溃, 有恶臭, 可扪及10cm×8cm大小肿块, 质地硬、活动欠佳、界限不清, 左侧腋窝触及1～2cm大小淋巴结。入院后给予乳腺癌根治术, 术中切除整个乳房及胸壁皮肤, 清扫腋窝淋巴结, 切除胸大肌及胸小肌肉, 最后残留15cm×10cm大小创面。取同侧背阔肌皮瓣转移修复创面, 尽量逐层缝合皮瓣供区, 使皮肤缺损区缩小到8cm×5cm, 取同侧下腹部全厚皮打包植皮, 下腹部直接缝合。术后给予抗感染、抗凝、抗痉挛治疗, 应用烤灯, 卧床10d后下地并拆除加压包, 15d拆线。术后供区及受区均恢复良好, 20d出院。
2护理
2.1 心理护理
心理状态对术后愈合至关重要, 甚至影响手术的成败, 尤其显微外科手术, 如术后患者精神焦虑、躁动不安, 会引起血管顽固性痉挛, 严重者可造成移植组织瓣坏死。故应在术前进行积极的心理疏导和安慰, 帮助患者建立信心, 并充分告知情绪对手术的重要性。
2.2 术前准备
(1) 术前应进行常规检查, 评估心、肝、肾等功能及血糖、凝血情况。 (2) 因术后患者需绝对卧床, 故应在术前充分训练床上大小便。 (3) 术前常规应用抗生素预防感染。 (4) 每天换药, 生理盐水湿敷, 使创面健康。 (5) 改善营养状况, 适当补充蛋白质、维生素、纤维素等, 使患者状态良好, 以利于术后愈合。
2.3 术后护理 (显微外科护理) [3,4,5]
2.3.1 观察生命体征:
因患者手术创伤大, 切除部分胸壁, 并且因疼痛会使患者呼吸幅度变小、咳痰力量变弱, 所以术后常规心电监护、吸氧、血氧饱和度监测应大于8h, 如发现反常呼吸运动应及时告知医生, 忌改变体位;术后每隔2h拍背咳痰, 必要时吸痰, 防止坠积性肺炎的发生。患者为感染创面, 容易发生全身感染, 体温监测很重要, 如发生高热提示存在感染, 应及时给予血培养, 根据结果调整抗生素。
2.3.2 观察皮瓣血运:
术后可根据皮瓣的色泽、张力、温度、毛细血管返流判断皮瓣血运情况, 术后前3d应每30min观察1次, 血运良好的皮瓣应颜色红润、张力适中、毛细血管返流3s左右。白色及黄色人种通过色泽足以判定组织瓣的血运, 故在我院并未采用皮温仪。如出现动脉危象则皮瓣颜色苍白、弹性变差、毛细血管返流变慢或不清;出现静脉危象则皮瓣颜色变暗、肿胀、毛细血管返流变快。动、静脉危象对于皮瓣都是致命的, 也是显微外科护理的核心, 每个护士均应熟练观察判定血运。一旦发现危象应及时报告医生, 通过解痉、松解缝线等方法设法解除, 如不能解除则需手术探查。
2.3.3 观察引流情况:
由于皮瓣下是个腔隙, 加之皮瓣的底面不易止血, 术后应用抗凝药物, 非常容易产生积血, 所以术后常规下引流2～3根, 接负压, 放置3～5d。护理方面应每天观察引流量, 如引流量异常多且引出为鲜血, 说明有活动性出血, 应及时报告医生, 采取相应的止血措施。
2.3.4 病房要求:
显微外科手术多需吻合血管 (本例手术未吻合血管) 或游离血管, 所以血管容易发生痉挛, 尤其受外界冷热等刺激, 情绪激动时更易发生。故显微外科病房应是特殊病房, 室温控制在23～25℃为宜, 局部应用烤灯保暖解痉。病房应严格禁止吸烟, 因尼古丁会引起血管顽固性痉挛, 为显微外科手术大忌。病房应限制探视, 保持患者心情平稳。
2.3.5 生活护理:
术后应多翻身, 防止褥疮发生, 术后10d皮瓣稳定后准许下地行走, 拆线后可沐浴。
3小结
带蒂背阔肌皮瓣修复乳腺癌胸壁组织缺损可封闭胸壁创面, 有效防止感染, 提高患者生活质量并改善外观。较游离皮瓣具有手术操作简单、风险小、恢复快等优点。但背阔肌皮瓣仍属显微外科手术, 术后的护理应严格, 血运监测不能马虎。只有医护共同配合才能获得手术的最后成功。
关键词：乳腺癌,背阔肌肌皮瓣,护理
参考文献
[1]杨志明.修复重建外科学 (M) .北京:人民卫生出版社, 2001.
[2]钟世镇.显微外科临床解剖学 (M) .济南:山东科学技术出版社, 2000.
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[4]程超, 于英楠.显微外科皮瓣移植围手术期的观察及护理43例 (J) .实用护理杂志, 2003, 19 (6) :23.