游离型腰椎间盘突出症

游离型腰椎间盘突出症（共11篇）

游离型腰椎间盘突出症 篇1

腰椎间盘突出症作为骨科出现率最高的一种疾病, 发病时剧烈的腰腿疼痛, 会严重阻碍患者正常活动, 降低患者的生存质量。形成腰椎间盘突出的主要原因是纤维环破裂导致髓核突出压迫椎管神经, 而当纤维环破裂后突出的髓核游离椎间盘, 活动区域转移到椎管内时, 称为游离型腰椎间盘突出症[1]。游离型的腰椎间盘突出症发病率相对较低, 可一旦发病, 病情都比较严重, 一般需要选择手术治疗, 而该病的手术又相对复杂, 需要根据患者的不同病情等级选择适合的手术方式, 以提高手术效果和手术预后。

1 资料与方法

1.1 一般资料:

参与本组研究的患者均为我院2007年10月至2012年10月5年间收治的患者, 共24例, 其中男19例, 女5例;年龄22~76岁, 平均年龄47.5岁;就诊后检出病程均在1~37个月, 平均病程6.1个月;腰椎间盘突出关节为L3~48例, L4~59例, L5~S15例, L3~4合并L4~51例, L4~5合并L5~S11例。

1.2 临床表现:

就诊时, 24例患者均表现为经常性腰腿疼痛, 涉及神经支配的肌肉区域感觉能力结合肌肉力量都有一定程度的削弱。其中, 2例同时表现为大小便困难, 会阴无知觉;5例患侧拇趾背伸力减弱, 下肢肌肉力量明显削弱, 触感不灵敏, 无法行走, 久站困难等现象;6例出现放射性的下肢疼痛, 久站久行存在困难, 肌肉感知能力和力量下降, 腰椎活动受到一定限制;19例Lasegue试验结果为阳性。患者在手术前全部进行CT和X线检测, 检测成像表现所有患者均存在腰椎退行性病变, 椎体及关节存在不同程度的骨质增生, 腰椎间盘突出关节后方突出, 压迫单侧或两侧的神经。

1.3 手术治疗及术后护理:

对病情诊断明确后实施手术进行治疗, 术前对患者行全身麻醉或硬膜外间隙阻滞麻醉, 常规消毒后于腰部正中部位纵向切口, 患部为椎间隙的患者采取常规单侧椎板开窗髓核摘除术, 患部为椎间隙上方、下方的患者行单侧半椎板切除减压髓核摘除, 患者属于巨大中间型骨质增生或髓核游离破入蛛网膜下腔者采用全椎板切除减压髓核摘除。术中注意保护神经根, 谨慎牵开后取出嵌于神经根与椎间空之间的游离髓核后, 再跟随髓核游离路径清理髓核在已破裂纤维环及椎间隙中的残留物质, 手术在保证脊柱绝对稳定的情况下, 可除去4周的韧带和椎板, 让神经根有足够的活动空间[2]。本组中, 3例行单侧椎板开窗髓核摘除术, 11例行单侧半椎板切除, 10例行全椎板切除。术后需卧床修养, 手术次日可进行适当强度的床上肢体活动, 静脉点注抗生素4~5 d, 不进行内固定的患者在1周后可适当下床活动, 进行内固定的患者需术后10 d方可进行适当的地上活动, 20 d后行腹肌、腰背肌锻炼, 120 d后可恢复正常的工作生活。术后进行1~3年的随访, 并作详细记录。对手术前和手术1年后腰腿疼痛和功能障碍指数进行对比。

1.4 疗效评定方法:

腰腿疼痛采用数字评价量表方法表示, 以0~10为疼痛分数, 0级为无痛, 10级为最无法忍受的疼痛。综合Oswestry功能障碍调查问卷判断患者生活质量, 分数越高表明功能阻碍越严重。

1.5 统计学方法:

采用SPSS13.0软件包对手术前后数据进行分析处理, 以P<0.05为具有统计学差异。

2 结果

本组病例平均手术时间为 (60±17) min, 平均出血量为 (280±40) m L, 术中9例髓核向下游离, 8例向上游离, 7例在相应的椎间隙横向游离;髓核出现与神经根粘连现象9例, 压迫神经15例。术中看到有17例神经根水肿增大, 活动度小, 大部分与髓核或周围组织粘连, 此类髓核质地相对较硬, 重量均在3.5 g以上;其余7例神经根呈紫黑色, 受压迫处明显变细, 张力大。术前腰、腿评分得分为 (7.31±1.48) 分、 (7.35±2.09) 分, Oswestry功能障碍指数得分为 (75.24±9.14) 分, 术毕随访1年患者3项评分得分分别为 (3.28±1.31) 分、 (3.81±1.75) 分、 (47.28±5.12) 分, 3项数据手术前后比较P值分别为0.035、0.037、0.028, 3项指标的P值均<0.05, 差异具有统计学意义。

3 讨论

在腰椎间盘突出症中, 游离型的腰椎间盘突出是一种比较少见的病患, 在椎间盘突出时, 髓核组织发生病变, 纤维环后纵韧带日益损缺, 发展到严重的状态时髓核便可突破纤维环、后纵韧带游离到椎管内, 在椎间隙进行上移、下移或平行移动, 更有甚者会侵入硬膜囊。这一过程容易造成对神经根的压迫, 此外还会产生化学性病变, 造成神经根充血、浮肿、变异, 导致患者临床症状严重, 出现剧烈的腰腿疼痛。经调查, 经常从事剧烈运动, 和重负荷体力劳动者更容易出现游离型腰椎间盘突出[3]。目前来说, 该病的治疗方法有两大类, 一种为手术治疗, 另一种为非手术治疗, 及保守治疗, 但实践表明, 保守治疗病情反复概率更大, 疗效不能满足患者对治疗的需求, 因此在患者条件符合的情况下, 应尽快进行手术。

采取手术治疗方式前, 需对患者病情进行充分了解, 若患者仅为一侧的神经根受压迫时, 可通过单侧的开窗摘除完成手术便可。本组病例中, 有14例为此类情况, 因此选取了单侧的椎板开窗髓核摘除或半椎板摘除, 以免增大患者不必要的手术负担。手术过程要重视通过髓核游离路径对游离的髓核组织进行充分的探查, 以免有残留的碎块未被清除干净影响手术效果, 相对不全椎板切除术来说, 半椎板切除更需要谨慎探查, 以便彻底减压[4]。本组24例患者的治疗中, 均根据患者实际病情选择手术方式, 因此手术效果显著, 术后患者生活质量也令人满意, 无死亡病例和严重并发症发生。由此可见, 正确选择手术方式, 谨慎手术, 防止遗漏能有效地提高手术效果, 降低术后复发率。

摘要：目的 分析采用手术治疗游离型腰椎间盘突出症的实际疗效。方法 选取2007年10月至2012年10月在我院检出并进行手术治疗的游离型腰椎间盘突出症患者24例, 记录临床表现及手术信息, 对比患者术前术后腰腿疼痛情况采用数字评价量表进行测评, 综合Oswestry功能障碍指数评价患者术后生活质量。结果 患者术前腰、腿评分得分为 (7.31±1.48) 分、 (7.35±2.09) 分, Oswestry功能障碍指数为 (75.24±9.14) 分, 术毕随访1年患者3项评分得分分别为为 (3.28±1.31) 分、 (3.81±1.75) 分、 (47.28±5.12) 分, 3项数据前后比较差异显著 (P<0.05) , 具有统计学意义。结论 手术是治疗游离型腰椎间盘突出症的有效手段, 根据不同的病情选择适合的手术方式能够提高手术的治疗效果。

关键词：游离型腰椎间盘突出,手术治疗,临床效果

参考文献

[1]林定坤, 陈博来, 赵帅, 等.游离型腰椎间盘突出症的手术治疗体会[J].中国脊柱脊髓杂志, 2011, 21 (3) :263-264.

[2]钱建国.不同手术方法治疗游离型腰椎间盘突出症效果观察[J].现代中西医结合杂志, 2012, 21 (19) :2073-2074.

[3]李亦明, 周雄清, 宋德煌.手术治疗游离型腰椎间盘突出症 (附17例报告) [J].岭南现代临床外科, 2009, 9 (3) :213-214.

[4]余跃强.手术治疗腰椎间盘突出症48例临床分析[J].中国当代医药, 2011, 18 (20) :171-172.

游离型腰椎间盘突出症 篇2

南昌大学医学院06级护理系 陈婧（实习护生）

带教老师：周玉娟：

（各位老师，各位同学，下午好！今天我要查的患者为18床，洪建军，腰椎间盘突出症患者。）

（一）简要病情

患者：洪建军，男性，36岁，教师。患者主诉4年前无明显诱因出现间歇性左下肢麻木，疼痛，无腰痛，后逐渐加重。来我院就诊，以“L4-5腰椎间盘突出、L5—S1腰椎间盘突出并后纵韧带钙化”收治我科。入院后完善各项术前检查，于2009-5-26日在全麻下行腰椎间盘突出症后路减压、椎体间植骨融合术。今术后第10天，患者体温正常，切口愈合良好，精神、饮食可，睡眠可，有便秘。

既往史：既往体健、否认外伤、手术、输血史。传染病史：否认传染病接触史。过敏史：否认药物及食物过敏史。

家族史：家庭成员身体健康，家族中无结核、肝炎、性病等传染病史，家族中无遗传性疾病史可供。

（二）护理计划：

1．按骨科常规Ⅱ级护理；

2．普通饮食（术后组织的愈合需要有足够的营养物质，无论术前、后都应进食富含蛋白质、能量、维生素和膳食纤维的食物）；

3．进行健康教育，给予患者心理支持（鼓励患者与家属、病友交流，增加自尊和自信心）； 4．绝对卧（硬板）床休息（卧位时椎间盘承受的压力比站立时下降50%，故卧床休息可减轻负重和体重对椎间盘的压力，缓解疼痛）；

5．完善各项术前准备（向患者解释手术方式及术后出现的问题，训练正确翻身、床上使用便盆及术后功能锻炼的方法，以适应术后医疗护理的需要）；

6．术后严密观察病情变化，做好生活护理，预防并发症； 7．出院指导

（三）护理诊断，护理目标，护理措施及效果评价 术前：

1、疼痛 ——与椎间盘突出、髓核受压水肿、神经根受压及肌痉挛有关 制定时间：5.21 护理目标：患者疼痛减轻或缓解。护理措施：

（1）休息：急性期患者绝对卧硬板床休息。（2）告知患者翻身时，避免弯曲脊柱。（3）必要时遵医嘱给患者应用镇痛药或非甾体类消炎止痛药。（4）心理护理：指导患者放松或想象，分散其注意力。效果评价：5.25患者感觉疼痛减轻。

2、焦虑与恐惧——与病区环境陌生，对疾病、手术恐惧有关 制定时间：5.21 护理目标：患者焦虑、恐惧减轻。护理措施：

（1）向患者做好入院宣教，介绍病室环境及其主治医师与责任护士，使其消除陌生感。（2）向患者讲解有关疾病的治疗方法及预后，以消除患者的疑虑。

（3）经常与患者进行交流，了解患者恐惧的原因，鼓励其表达心中感受，并有针对性的采取疏导措施，给予安慰与支持。

（4）进行各项操作前，向患者解释清楚，做特殊检查时，由护士或亲属陪同。（5）指导患者使用放松技术如缓慢的深呼吸，全身肌肉放松，听音乐等。效果评价：5.25患者焦虑、恐惧减轻。

3、睡眠型态紊乱——与病区环境嘈杂、焦虑、恐惧有关 制定时间：5.25 护理目标：患者休息、睡眠良好，保证每天8小时睡眠时间。护理措施：

（1）解除患者不适

① 指导其采取合适体位；

② 通过音乐、交谈等减轻不适感； ③ 给予心理护理，解除患者担忧。

（2）创造安静舒适的环境，促进患者休息和睡眠：夜间定时清理陪护人员，各项治疗、护理及检查尽量集中进行，减少刺激。

效果评价：5.27患者休息、睡眠良好，达到每天8小时睡眠时间。

4、知识缺乏——缺乏疾病相关知识，手术、麻醉的知识及术前准备知识 制定时间：5.25 护理目标：患者对疾病和治疗的认识提高，能说出与所属疾病相关的因素和围手术期注意事项。

护理措施：

（1）提供与手术、麻醉及患者配合所需的相关知识和准备（2）讲解有关此病的相关知识和护理要点

（3）术前适应性训练：术前指导患者训练正确翻身、床上使用便盆及术后功能锻炼的方法。

效果评价：5.27患者对疾病的认识提高，能说出与所患疾病相关知识和围手术期注意事项。

术后：

5、舒适度改变 ——与术后切口疼痛、活动受限有关 制定时间：5.27 护理目标：患者舒适度改善。护理措施：

（1）体位：指导患者绝对卧硬板床休息。取手术张力和切口缝线张力最小体位（2）告知患者翻身时，避免弯曲脊柱。（3）必要时遵医嘱给患者应用镇痛药。

（4）心理护理：指导患者放松或想象，分散其注意力。效果评价：5.30患者感觉疼痛减轻，舒适度改善。

6、躯体活动障碍——与疾病、手术需卧床有关 制定时间：5.27 护理目标：患者活动能力和舒适度改善，生活部分自理。护理措施：

（1）局部热敷以缓解肌痉挛。

（2）体位：平卧于硬板床，每2小时给予轴线翻身一次。

（3）做好基础护理，嘱咐患者尽量做力所能及的事，如洗脸，漱口。（4）将患者日常生活用品及呼叫器放置在方便患者拿取之处。效果评价：5.30患者躯体活动能力改善，生活能部分自理。

7、便秘——与术后长时间卧床、活动量减少，饮食量下降，切口疼痛有关 制定时间：5.27 护理目标：患者能维持正常排便。护理措施：

（1）饮食和饮水：指导患者进食富含膳食纤维，但易消化的饮食。鼓励患者多饮水以减轻粪便干结。

（2）按摩下腹部，促进肠蠕动，养成定时排便习惯。（3）必要时，遵医嘱给予开塞露通便或服用润肠药。（4）创造适宜的排便环境：患者排便时，用屏风遮挡。效果评价：患者尚未恢复正常排便。

8、有营养缺乏的危险——与术后消耗过多，摄入不足有关 制定时间：5.27 护理目标：患者未出现营养缺乏 护理措施：

（1）指导患者术后进食高热量，高蛋白，高维生素，富含膳食纤维，易消化的饮食。（2）术后进食障碍时，给与支持疗法，可行肠内外静脉营养补充。效果评价：患者未出现营养缺乏。

9、体温升高——与手术有关（手术吸收热）制定时间：5.27 护理目标：患者体温得以控制，逐渐降至正常范围。护理措施：

(1)嘱患者多喝水，必要时可用毛巾冷敷以物理降温。(2)密切观察病情，警惕继发感染的可能。(3)注意皮肤的护理，保持皮肤清洁、干燥。效果评价：5.29患者体温降至正常。

6、潜在并发症：

①有切口感染的危险；②有肌肉萎缩、神经根粘连的危险；③有压疮发生的可能性；④有坠积性肺炎发生的危险；⑤有泌尿系统感染的危险；⑥有深静脉血栓形成的危险。制定时间：5.27 护理目标：患者术后并发症得以预防，术后恢复顺利。护理措施：

（1）预防感染

1）加强体温监测：加强对体温的监测，发现患者体温过高应及时报告医生并协助处理。2）切口观察和护理:观察手术切口、敷料和引流液，包括观察局部有无红肿、渗出、压痛或脓性分泌物；定期更换敷料，注意无菌技术操作。（2）功能锻炼：

1）直腿抬高练习：术后第一天开始进行股四头肌的舒缩和直腿抬高练习。由被动至主动，逐渐增加抬腿幅度，以防止神经根粘连。

2）术后1周开始进行腰肌、臀肌的等长收缩锻炼，以后逐渐增加活动量及范围，以预防肌肉萎缩。（3）皮肤护理

1）保持床单位整齐、干燥，被褥衣裤轻软，棉质为宜；清洗时避免水温过高和过于用力擦洗皮肤；各项护理操作动作轻柔。

2）每2小时给予轴线翻身一次，密切观察患者皮肤情况，及时更换切口敷料。（4）加强呼吸系统的功能锻炼

1）术后卧床期间鼓励患者做深呼吸运动，帮助其多翻身、拍背，促进气道分泌物排出。教会患者保护切口和进行有效咳嗽、咳痰方法。2）嘱患者每日摄入充足的水分，稀释痰液。（5）泌尿道护理

1）观察和记录出入水量

2）促进排尿：排尿困难时可用听音乐放松或听流水声促进排尿。3）导尿：加强对泌尿道和导尿管的护理。（6）预防深静脉血栓的形成

1）术后卧床期间多作双下肢的屈伸活动，促进静脉回流。2）识别深静脉血栓形成的临床表现。效果评价：6.4患者无并发症发生。

（四）健康教育与出院指导

1、饮食指导：术后患者应进食高蛋白、高维生素、高热量、易消化的饮食，以增强机体免疫力，促进伤口恢复；同时，为预防便秘，应指导患者进食富含膳食纤维的饮食，如蔬菜、水果等，鼓励患者多饮水，以减轻粪便干结。

2、指导患者采取正确的坐、卧、立、行和劳动姿势，避免腰部脊柱屈曲和旋转扭曲。1）卧硬板床，以避免脊柱屈曲，该患者需卧床2个月到3个月，3个月后需到医院进行复查，患者起床活动时，应戴腰围。

2）保持正确坐姿，行走时抬头、挺胸、收腹，腹肌有助于支持腰部；坐时最好选择高度合适、有扶手的靠背椅，坐位时使膝与髋保持在同一水平，身体靠向椅背，并在腰部衬一和靠垫；站立时尽量使腰部平坦伸直，收腹、提臀。3）经常变换体位，避免长时间坐或站立。

4）正确应用人体力学原理，节省体力，避免损伤。

5）采取保护措施：腰部劳动强度大的人，应配戴有保护作用的宽腰带。

3、控制体重。

4、制定康复计划和锻炼项目，坚持锻炼，锻炼要有规律，指导患者做医疗体操，以增加腰背肌的力量。

椎间盘的功能？

(1)保持脊柱的高度，维持身高，随椎体的发育，椎间盘增长，以此增加了脊柱的长度。

(2)联结椎间盘上下两椎体，并使椎体间有一定活动度。

(3)使椎体表面承受相同的力，即使椎体间仍然有一定的倾斜度，但通过髓核半液状的成分使整个椎间盘承受相同的应力。

(4)缓冲作用。是脊柱吸收震荡的主要结构，起着弹性垫的作用，使由高处坠落或肩、背、腰部突然负荷时，起着力传导的缓冲作用，起到保护脊髓及脑部重要神经作用。

(5)维持侧方关节突一定的距离和高度。

(6)保持椎间孔的大小，正常情况下椎间孔的大小是神经根直径的3～10倍。

游离型腰椎间盘突出症 篇3

关键词腰椎间盘突出症，中央型推拿治疗

腰椎间盘突出症又名"腰椎间盘纤维环破裂症"。其原因主要是椎间盘自身退行性变，椎间盘有发育上的缺陷，其次是劳损受寒着冷，而临床上以腰椎受到压缩性冲击和腰部反复受损纤维环逐渐破裂为常见。临床上治疗方法较多，收效各有不同。中央型腰间盘突出症是腰椎间盘突出症中的重症。不少人认为不可用推拿手法治疗，在许多推拿教材腰椎间盘突出症的注意事项中，和1998年上海市卫生局主编的上海市中医症证诊疗常规中都指出中央型腰椎间盘突出症不宜进行推拿治疗。从1980年4月以来，我们先后对12例中央型腰椎间盘突出症的病人进行以推拿手法为主配合针灸、中药负力药罐、中药的治疗，均收到了较为满意的效果。根据病例分析：中央型腰椎间盘突出症，不仅是可以用推拿手法治疗的，而且效果较好。说明中央型腰椎间盘突出症不宜进行推拿治疗这个问题是可以商榷的。

1临床资料本例中男性12例，女性6例；年龄最大者58岁，最小的38岁。以42岁～55岁者居多；发病最长的2年最短的20天；所有病例均有"CT"摄片作为临床诊断依据，其中中央型突出6例，中央偏右突出、中央偏右突出各6例。

2方法

2.1沿腰椎两侧膀胱涂上一层薄薄的冬青膏，然后以掌小鱼际紧贴患者体表，由下而上直擦再沿第四腰椎横擦产生热量以患者能忍耐为限。

2.2用滚法沿患者的腰部两侧膀胱经，腰骶部及有放射和酸胀、麻的下肢部做由轻渐重的治疗。按法、弹拨法、擦法、滚法、手法重深透力强，能很快产生热感，缓解患者局部肌肉痉挛，加强病变部位血液循环，达到通则不痛的目的，并能促使炎症的消退。使萎缩的肌肉及麻痹的神经根能加强血供，逐渐恢复正常的功能。

2.3腰椎拔伸法，患者仰卧用人工或机械进行骨盆牵引，使椎间隙增宽，从而降低椎间盘内压力甚至出现负压为突出物的回纳创造条件，同时可扩大椎间孔和神经根管减轻突出物对神经根的压迫。

2.4隔山震虎法，患者俯卧，在双侧臀部环跳内上侧，用拳击之，在突出物的近端起到震虎的作用，促使椎管内的突出物反弹，迫使其逐步退出椎管。

2.5强制直腿抬高以牵拉坐骨神经和绳肌可起到帮助松解粘连的作用。

2.6震法，以单掌轻贴于患者病变部位，作水波样颤动，可使患者局部组织感到松弛变暖可使患者局部组织粘连松解和炎性渗出物的吸收。

2.7中央偏左或中央偏右型突出症则可在以上7种方法上增加腰部斜扳或旋转复位手法，以调整后关节紊乱，从而相对扩大神经根管和椎间孔，并可改变突出物与神经根的位置达到逐渐松解突出物对神经根的刺激。

3疗效标准

3.1治愈：临床症状消失或基本消失，并已恢复工作。共8例，占44%。

3.2显效：临床症状明显减轻，平时可无症状劳累或受寒后有转变症状，不影响一般工作，6例，占33%。

3.3好转：临床症状减轻或大多数症状消失，但仍有少数或个别症状改善不明显。3例，占16%。

3.4无效：症状不减轻或稍减轻。1例，占5%。

4典型病例胡某某，女，42岁，教师。1985年12月3日初诊主诉：腰臀部及双下肢疼痛20余天。现双下肢麻木酸胀，呈持续性，双下肢呈被迫半开位，合起来即疼痛难忍，无法行走，生活不能自理，由家属用车送来就诊。检查：腰椎居中生理弧度消失，L4、5椎旁压痛剧烈，腰骶部叩击向下肢放射足跟，麻木酸胀，直腿抬高右腿30°、左腿60°、拉氏试验阳性，屈颈试验阳性，双侧跟腱反射减弱，有较明显的神经受压与刺激症状，鞍区麻痹腰部及下肢活动障碍，臀部到下肢，肌肉痿缩伴双下肢发凉，大小便次数增多紊乱。经以推拿手法为主配合针灸、中药负力药罐、中药治疗。1个月后腰腿痛酸减，2个月后上述症状大减，3个月治疗上述症状基本消失，并可自行来就医，恐其再发作巩固治疗3个月，生活能自理，并可恢复工作，至今随访良好。

游离型腰椎间盘突出症 篇4

1 资料与方法

1. 1 一般资料2010 年7 月至2014 年2 月,我院共收治例椎间孔内游离型腰椎间盘突出症患者。其中男性2 例,女性4 例; 年龄36 ~ 52 岁,平均( 46 ± 5) 岁; 病变部位L4 ～ 55例,L5S11 例; 左侧椎间孔内游离椎间盘2 例,右侧椎间孔内4 例。症状和体征: 6 例均有反复腰腿痛病史,经保守治疗后症状缓解,劳累或轻度外伤后疼痛突然加重,仅单侧症状4例,伴双侧症状2 例,均合并同位神经根及下位神经根症状。术前准备: 6 例患者均行腰骶椎摄片、CT检查、MRI检查,X线片显示相应椎间隙狭窄者,CT及MRI检查发现椎间孔内椎间盘突出游离。

1. 2 手术方式患者取全身麻醉,俯卧位。本组患者行单侧椎板开窗髓核摘除关节突切除、脱出髓核摘除术4 例,双侧椎板开窗加病变侧关节突切除后髓核摘除2 例。术中所见: 本组6 例均为椎间盘破裂后,突破后纵韧带进人椎间孔处,呈游离状,不同程度地压迫硬膜囊与神经根,硬膜囊表面浅表静脉怒张,神经根水肿、黏连,游离的椎间盘呈条索状或菜花状,或多块游离椎间盘组织。术中除对游离椎间盘摘除外,还予病变椎间隙残余髓核摘除,侧隐窝狭窄扩大减压,神经黏连松解以及局限钙化的后纵韧带切除。均并采用椎间融合器+ 后路钉棒系统360°植骨融合内固定术。术后病理检查为退变椎间盘组织。

1. 3 术后处理术后24 ~ 48 h拔出引流管,术口12 ~ 14 d拆线,无1 例术口感染,术后2 ~ 3 周支具保护下开始下地功能锻炼。

1. 4 疗效评定定期随访,术后记录患者一般情况,伤口愈合情况,症状缓解及复发情况等。脊柱术后疗效评定参考改良Macnab疗效评定标准,优: 症状完全消失,恢复原来的工作和生活; 良: 有稍微症状,活动轻度受限,对工作生活无影响; 可: 症状减轻,活动受限,影响正常工作和生活; 差: 治疗前后无差别,甚至加重。

2 结果

全部病例获得随访,随访时间11 ~ 46 个月,平均26.个月。术后患者腰腿剧痛与神经损伤症状基本消失。本组患者随访其中优5 例,良1 例,优良率达100% 。所有病例无手术部位症状复发。典型病例影像学资料见图1 ~ 2。

图 1 术前 CT 及 MＲI 显示 L4、5右侧椎间孔内可见游离椎间盘组织，同时伴椎管内 L4、5椎间盘突出

图 2术后正侧位 X 线片显示病变切除范围完整，钉棒系统位置好，cage 放置位置佳，椎体生理弧度恢复良好

3 讨论

3. 1 关于椎间孔内游离型腰椎间盘突出症的诊断腰椎间盘突出症根据病史、典型体征,再加上辅助检查,一般可做出明确诊断。但对于游离型椎间盘,其椎间盘组织在椎管内可向各方向位移,在椎管内游离移动一定距离引起相应压迫症状［1］,压迫硬膜囊及神经根造成急性损伤,最危险可导致瘫痪。一般情况下,游离型腰椎间盘突出症的髓核处于向下游离的状态,此类情况占到了游离型腰椎间盘突出症的75% 左右,只有25% 的患者表现为向上突出,极少数患者表现为髓核脱出到神经根内以及囊内［2］,故椎间孔内游离椎间盘组织更具有隐蔽性。游离的椎间盘组织在椎间孔内或外侧压迫同位神经根,并可与神经根、硬膜或马尾神经黏连,受累神经根增粗水肿,活动度差。髓核游离后可碎裂成多块,甚至可将神经根压迫于椎弓根或关节突上,严重时造成同位神经根瘫痪。同时,病变椎间隙仍有残余椎间盘组织对下位神经根及硬膜囊造成压迫,并产生症状,故合并有椎间孔内椎间盘突出患者可出现同位神经根合并下位神经根症状或合并马尾神经症状,其查体时较单纯椎间盘突出症者症状更为复杂,容易混淆甚至遗漏。病灶所在一旦忽略,将导致手术时椎间盘组织切除不彻底,从而导致治疗效果不佳。故对检查结果与患者症状、体征不一致者,要增加腰椎局部可疑节段的进一步检查,不能经验性的决定手术节段及范围。作者认为要做到术前准确诊断,应注意以下几点细节: 首先,对于考虑合并腰椎病变间盘脱出游离于椎间孔时,应注意对椎间孔区CT或MRI扫描和观察,防止突出部位和神经根受压部位遗漏。本组1 例患者术前L4 ～ 5椎间盘突出症诊断明确,但术前查体明显表现为L4神经根及L5神经根均受累,术前C及MRI未进行椎间孔扫描,仅显示L4 ～ 5突出,查体与辅助检查不符合,再次予以CT及MRI椎间孔密扫后,证实为游离椎间盘组织坎顿于椎间孔内及孔外。其次,游离椎间盘组织出现后,与椎管内肿瘤引起的神经根刺激症状极易混淆,两者均表现为腰腿痛,影像学检查有时亦难做出鉴别［3］。游离髓核的MRI信号常与供体椎间盘或相邻椎间盘同信号或稍低信号,椎间盘的纤维环和髓核组织不含血管组织,强化腰椎MRI不会被强化［4］; 而绝大多数椎管内肿瘤富含滋养血管组织,在强化腰椎MRI通常被强化,出现信号可增强的现象［5］。游离髓核边缘不规则或可能存在多个游离髓核,故与椎管内肿瘤MRI信号及形态表现存在一定差异。游离椎间盘突出患者临床症状与游离髓核的位置及大小相关,MRI表现退变的腰椎间盘周围大多有炎性带,结合病史可有助于与肿瘤相鉴别［6］。游离型椎间盘突出患者一般伴有病变椎间隙变窄,髓核空虚,椎间盘变性,椎体终板炎等征象。椎管内肿瘤可伴有椎体骨质破坏,椎间孔扩大等征象。动态观察见急性期的游离髓核在6 个月以后有自行吸收缩小的可能性而椎管内肿瘤会增大。本组1 例L4 ～ 5椎间盘突出患者,术前考虑有椎间孔内游离型椎间盘突出或L4神经鞘膜瘤可能,故行增强MRI检查,增强后游离团块组织未见强化,术中、术后证实为游离椎间盘组织伴退变。

3. 2 保证手术治疗效果的措施游离的椎间盘成分大多为髓核,也可有终板和纤维环［7］,通过压迫神经根或炎性反应引起临床症状［8］。患者腰腿痛等临床症状较重,大多数需要手术治疗,并应早期手术解除对神经根的压迫,如果处理过晚,神经长期受压迫,则相应的功能可能难以完全恢复［9］。要想获得良好的手术效果,必须依靠术前正确的诊断,及合理手术计划。本组患者合理的手术方式包括游离椎间盘组织的彻底清除,病变椎间隙内残余椎间盘组织的摘除,必要的椎体稳定性的重建［10］。术中要充分减压,其标准是减压后硬膜囊搏动恢复好,神经根松驰,松解的神经根能够上下移动1 cm以上方可认为神经根无压迫。游离椎间盘组织位于椎间孔内外,纤维环破口一般位于下位椎体上关节突附近,术中应注意探查,手术时一般应切除上,下位关节突,扩大椎间孔,行上位及下位神经根的彻底游离,并扩大下位神经根的侧隐窝,方能彻底清除游离椎间盘组织。摘除游离椎间盘组织时,应注意在神经根的腋下部及肩部进行仔细检查,应注意游离椎间盘组织是否已碎裂成数块。游离椎间盘组织清除完整后,再彻底处理病变椎间隙残存椎间盘组织。因患者病变侧关节突被切除,同时完全空虚的椎间隙,破坏了脊椎的三柱稳定性,导致椎体的稳定性不同程度丢失,故减压的同时,需行椎弓根内固定加行椎间植骨或后外侧植骨,保证脊椎的稳定性,否则易导致腰椎不稳甚至滑脱［11］。重建椎体稳定性一般采用短节段固定,植骨融合一般采用椎间植骨及后外侧植骨( 360° 植骨) ,椎间植骨一般采用cag及自体髂骨块。半侧开窗及半侧关节突切除适用于需处理单侧症状患者,双侧开窗或全椎板及病变侧关节突切除,适用于术前双侧下肢均有症状的患者。本组6 例患者,4 例行单侧开窗,2 例行双侧开窗,加病变侧关节突切除均获得良好的效果。

本组病例表明,对于椎间孔游离椎间盘组织患者,应重视患者的查体及仔细观察影像学检查,做到症状、体征与影像学检查一致,术中彻底减压,根据情况选择融合固定,方能获得良好的临床治疗效果。

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腰椎间盘突出症自我按摩图解 篇5

腰椎间盘突出这种疾病满载后期的恢复中，我们的患者可以通过一些简单的按摩手法，来进行一些辅助的治疗，帮助疾病加快恢复。

腰椎间盘突出按摩手法：

1、弹筋法。弹拨腰肌，以兴奋肌肉。恢复肌纤维组织弹性。

2、揉法。沿腰背部顺行向下到小腿部进行揉摩，以放松身体，舒通经络使气血得以畅通。

3、点穴法。自腰部开始依次点按肾俞、环跳、承扶、殷门、风市、委中、阳陵泉、承山、昆仑、涌泉穴，以通经活络。改善神经传导，促进神经组织恢复。

4、点按法。点按双侧腰肌，以改变腰肌紧张状态。

5、拍打法。是结束调整手法，用手掌掌部自腰脊部开始向下到小腿进行拍打，以宣通经络，舒筋活血，兴奋松解肌肉，使腰腿肌肉得到放松舒展。

6、摇法。仰卧位屈膝屈髋后进行旋转摇运，以松解通利腰骶关节与椎间关节，调整关节内在平衡。

7、推法。用双手的手掌根沿着脊拄两侧自后背部开始推至臀部，以调达气血、疏通经络，使腰背肌肉得以调整。

8、翻身仰卧，采用捏拿法。捏拿股四头肌，改善肌肉弹性，恢复肌张力。

9、推理法。沿着大腿的后侧顺行向下到跟腱进行推理，使下肢整体气血流通，肌肉舒展。

腰椎间盘突出症的自我推拿方法：

1.摩肾益精：双手用力摩擦搓热，双手置身体后侧，双手掌顺时针方向搓摩双侧腰部肾腧、大肠腧30～50次。

2.按揉腰及下肢：双手置身体后侧，食、中、无名三指并拢，自上而下用力按揉患侧腰骶部、臀部及下肢后外侧肌肉3～5遍。

3.拳叩腰臀部：双手握拳置身体后侧，以拳背叩击双侧肾腧、大肠腧、环跳、秩边等处，先轻后重，轻重交替，各叩击30次。

4.擦腰及下肢：单手置身体后侧，用大鱼际或掌根擦患侧腰骶部、臀部及下肢后外侧，以局部发热为度。

5.仰卧摆腰：取仰卧位，双手握住床的两侧，左右摆动腰部，幅度由小到大，左右摆动30

6.牵引腰椎：双手拉住门框或双杠，利用自身重量拔伸牵引腰椎3～5分钟。

腰椎间盘突出症的治疗方法

(一)腰椎间盘突出症非手术治疗 目的是改变椎向盘与受压神经根的相对位置，减轻推向盘对神经根的刺激或压迫，消除神经根的炎性水肿。腰间盘突出可以用膏药来缓解病情的，【】，对治疗腰间盘突出疗效好。

(1)绝对卧硬板斥休息：有利于缓解脊柱旁肌肉痉挛所引起的疼痛，包括卧床大小便。

(2)持续牵引：可使桩间此间隙增宽，减少椎问双内压和肌肉痉挛所引起的疼痛。

(3)理疗按摩：有助干肌肉松弛．缓解肌肉痉挛及疼痛，减轻松间盘的压力。

(4)硬膜外注射皮顶激素：主要作用是减轻神经根周围的炎症与粘连。

(二)腰椎间盘突出症的手术治疗 主要目的是解除对硬脊膜及神经根压迫。

适用于症状重非手术治疗无效；有较重的神经功能障碍，尤其是马尾神经功能障碍者。手术方法有减压术、减压加融合术、脊柱融合如何预防腰椎间盘突出症？

冬季如果腰部有冷感和沉重感的人，可自制一条宽20厘米的棉带束腰。在搬拾重物时不要用力过猛，也不可抬过重的东西。睡觉要睡木床板，任何有弹性的床铺，均会使腰部弯曲，引起椎管内压力增高，压迫神经根，使疼痛加重。

平时要养成良好的坐、站立姿势，注意睡觉姿势的合理性，纠正生活中的不良习惯，加强身体锻炼。一旦出现腰扭伤、腰肌劳损等疾病应及早治疗。

在日常饮食中，腰椎间盘突出患者应多吃补益肝肾的食物，如芝麻、核桃仁、动物的肝脏和肾脏等，忌烟及辛辣食品，还要多食有纤维素的食物，如芹菜、竹笋、苹果、香蕉及各种蔬菜，以保持大便通畅。

上班族预防腰椎间盘突出有妙招

(1)规范姿势：坐时上身挺直，收腹，下颌微收，座位高度合适，两下肢并拢，双脚稳稳地放在地面上，尽量整个脚掌着地，避免含胸或佝偻坐姿。站时，两眼平视，挺胸收腹，下颌稍稍内收，双臂撑开并稍向后展，腰部平直，两腿直立，小腿微收，两足距离约与骨盆宽度相同。睡眠，一般人采取仰卧和侧卧位为宜。仰卧位时，只要卧具合适，四肢保持自然伸展，脊柱的曲度不大，变化不大;侧卧位时，一般认为右侧位比左侧位好，但不必过于讲究左侧位还是右侧位，因为人在睡眠中总要不断的翻身，以取得合适的体位。

行走时，应体态自然，双目平视前方，头微昂，口微闭，颈正直，胸部自然前上挺，腰

部挺直，收小腹，臀部略向后突，双臂自然下垂，双上臂自然摆动，摆幅30 度左右，下肢举步要有力，步行后蹬着力点侧重在跖趾关节内侧，利用足弓的杠杆作用推进身体前移，换步时肌肉微放松，膝关节不要过于弯曲，大腿不要抬得过高，步幅依自己腿长及脚长而定，一般为70厘米左右。行走时不要上下颤动和左右摇摆。

取物时，先屈膝屈髋，物件靠近身体，避免大弯腰提取重物。背重物时，胸腰稍向前弯，髋膝稍屈，迈步要稳，步子不要太大。担扛重物时，身体先蹲下，腰要直，胸要挺，起身要靠下肢用力，起身后稳住身子再迈步。

(2)预防外伤：提取或搬运物品时应量力而行，不要用力过猛.应避免久坐久站，避免过度劳累，避免生活在潮湿的环境中，随时注意防止外伤，防止腰扭伤，防止慢性腰肌劳损。

(3)增强肌力：起居要有规律，经常参加体育活动，尤其要注意腰背肌训练，如可进行仰卧起坐、太极拳、散步、医疗体操等，通过锻炼可促进血液循环，强健筋骨，加强腰椎稳定性。(相关推荐：深入了解腰椎间盘突出的综合知识)

(4)围腰保护：对有功能性腰痛患者，可自制宽腰带或到医药商店购买腰围固定腰部，但不要带橡皮筋的腰围。腰围上缘须达到肋下缘，下缘至臀以下。禁止使用过窄的腰围，以免腰椎过度前凸，也不要使用过短的腰围，以免腹部过紧。腰围配戴的时间应根据病情适当掌握。腰部症状较重者，如无不适感觉，应经常戴用，不要随时取下，并配合按摩、理疗、牵引等治疗。病情较轻者，可在外出时，尤其是要较久站或较久坐的时候(如外出乘车等)戴上，在睡眠或休息时，可解除腰围。在症状消退、体征逐渐转为阴性以，应去掉腰围，逐渐恢复腰部正常活动。一般整个使用时间以1～6周为宜，很长时间不宜超过3个月，以免腰肌发生失用性萎缩。在使用腰围期间，还应在医生的指导下，逐渐增加腰背肌锻炼，以防止或减轻腰背肌的萎缩。

(5)其他：如控制体重，避免肥胖;防止腰背受凉受潮;居室保暖、干燥;注意劳逸结合;提高生活质量;心情舒畅、愉快;时刻有腰的保护意识，尽可能减少腰椎的累积性损伤，以减低腰椎间盘突出症的发病。

游离型腰椎间盘突出症 篇6

【关键词】 腰椎间盘突出；髓核摘除；椎体间植骨融合；单侧椎弓根；钉棒系统内固定；临床疗效

doi：10.3969/j.issn.2095-4174.2014.05.010

腰椎间盘突出症是骨科临床中常见病多发病，而极外侧型腰椎间盘突出（far laterallumber disc hernia-tion，FLLDH）是由于突出的椎间盘在椎间孔内或孔外压迫神经根出现下肢疼痛的病变，中老年人多发。FLLDH经过保守治疗3～6个月无效且疼痛难忍、影响日常生活者应行手术治疗。笔者在河南省人民医院学习期间，观察采用单侧椎弓根钉棒系统内固定治疗FLLDH患者，现总结报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2011年3月至2013年7月在河南省人民医院就诊的FLLDH患者40例，男28例，女12例；年龄32～63岁，平均（45.2±6.4）岁；病程最短6个月，最长2年，中位数8个月。患者均有单侧下肢的放射性疼痛、麻木，肌力和下肢感觉有不同程度的减退，影像学均证实极外侧椎间盘突出，L3～4 11例，L4～5 24例，L5～S1 5例；21例患者有间断向臀部、下肢放射痛病史，并有间歇性跛行，大小便无障碍；9例出现膝反射减弱，踝反射正常；10例患者直腿抬高试验呈阳性。

1.2 诊断标准 临床症状及体征：临床症状以腰痛和下肢放射痛为主要表现，可表现为大腿前方、小腿内侧疼痛，也可出现间歇性跛行，腰椎后伸时可感到活动受限，横突旁可有压痛；会出现股四头肌肌力减弱、膝反射减弱、直腿抬高试验阳性等体征。影像学：腰椎X线片一般可见代偿性向一侧弯曲，椎间隙狭窄或不等宽。腰椎CT显示，椎间盘后方及外后方有局限性突出的软组织密度影，硬膜囊受压变形，神经根鞘受压、移位，显示不清。腰椎MRI显示，T1加权像见突出髓核的信号比纤维环信号高，比硬膜外脂肪信号低；T2加权像见突出的髓核可表现为高或低信号[1]。

1.3 纳入标准 ①符合上述诊断标准；②无严重的脏器疾患能耐受手术；③有完整的病例和随访资料；④能配合临床研究，并能坚持该治疗方案。

1.4 排除标准 ①严重的心、脑、肾功能不全，不能耐受手术者；②有脊柱畸形引起的脊髓受压疾病者；③有神经系统方面的其他疾病者。

2 方 法

2.1 术前检查 完善术前常规检查，评价心、脑、肾等重要脏器功能并排除其疾病，调节生命体征平稳及水、电解质、酸碱的平衡，使血压和血糖符合手术标准，完善腰椎X线、CT、MRI影像学资料，同时行JOA评分、VAS评分。

2.2 手术方法 全麻或硬膜外麻醉成功后，取俯卧位胸腹部悬空，C型臂定位并标记，常规消毒铺巾，沿腰部棘突正中切口，约9 cm，依次切开皮肤、皮下组织、筋膜，沿棘突剥离患侧椎旁肌至关节突外缘，C型臂再次透视确定病变椎间隙。选择入针点，取“人”字嵴处或横突中线与上关节突外缘连线的交点处，用开口锥开口，探针探查孔道底部和四壁均完整无缺损，植入合适的椎弓根钉。咬除患侧椎板及大部分关节突，显露病变椎间隙，探查神经根有无受压进行减压，彻底刮除椎间盘，确认神经根无压迫，止血并冲洗术野，然后椎间隙植骨或Cage进行椎间融合。连接钛棒并加压钛棒拧紧螺帽，再次C型臂透视确定椎弓根钉位置、椎间植骨或椎间融合器位置是否良好。

术后第1天开始双下肢床上伸屈活动，术后24～48 h根据引流液多少拔出引流管；拔管后拍摄术后X线片，给予口服非甾体类抗炎药，开始练习直腿抬高，使用营养神经药物等。术后1周左右佩戴腰围或者腰部支具进行下床活动。

2.3 疗效评估 患者手术后临床效果评定按改良MacNab评定标准[2]分为优、良、可、差4个

等级。术后复查腰椎正侧位，椎间融合情况采用Suk标准判断[3]：①植骨与椎体间有连续骨小梁，伸屈侧位片椎体间活动度< 4°，认为已融合；

②连续骨小梁观察不清，而伸屈侧位片椎体间活动度< 4°，认为可能融合；③未见连续骨小梁，融合区有间隙或骨小梁观察不清，伸屈侧位片椎体间活动度> 4°，认为未融合。术前术后2周、末次随访采用VAS疼痛评分、JOA评分来评价术后腰椎的疗效。

2.4 统计学方法 采用SPSS 17.0软件进行统计分析。计量资料以表示。手术前后评价得分比较采用t检验，率的比较采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

3 结 果

手术时间40～100 min，平均70 min；术中出血量100～300 mL，平均180 mL；术后引流量100～250 mL，平均150 mL；有4例患者术中出现硬膜破裂，2例术后明显脑脊液漏，经补液、延长引流管留置时间等对症处理后手术切口达到

Ⅰ期愈合，无其他术后并发症。患者出院时下肢放射痛明显较术前缓解。术后随访6～36个月，平均16个

月。临床疗效优23例，良13例，可4例，差0例。术后9个月复查腰椎正侧位片可见椎间融合情况，35例融合，5例融合不完全，手术节段未见不稳和滑脱，椎弓根钉棒未见断裂，椎间融合器无移位、松动。术后2个月及末次随访VAS疼痛评分、JOA评分均较术前明显改善，差异有统计学意义

（P < 0.05）；末次随访比术后2个月改善明显，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表1。

表1 手术前后VAS评分、JOA评分比较 分，时间VAS评分JOA评分

术前7.5±4.89.7±1.5

术后2个月 6.2±2.81） 3.7±3.11）

末次随访 2.7±1.51）2） 5.8±2.61）2）

注 与术前比较，1）P < 0.05；与术后2个月比较，2）P < 0.05

4 讨 论

FLLDH根据椎间盘突出的位置可分为椎间孔内型、椎间孔外型和椎管内椎间孔内型[4]。它直接压迫神经根，下肢放射痛明显于腰痛，很少出现马尾神经损害的症状，患者往往难以忍受而治疗，经过局部按摩、牵引、封闭等保守治疗3～6个月效果不佳，最终采用手术治疗。开放式手术治疗腰椎间盘突出症是被国际公认的最有效、最成熟、并发症最少的手术治疗方法。随着医学的不断发展，开放手术对脊柱稳定性的破坏越来越小，从理论上讲，开放手术不应该存在腰椎间盘复发的可能。而不论哪种微创手术适应症都非常狭窄，并且手术视野狭小或仅在透视下进行，缺乏三维概念，均有椎间盘摘除不彻底的缺陷，复发率较高。

1953年Cloward RB[5]报道腰椎后路椎间融合技术取得良好的临床效果，而McAfee PC等[6]，Kim DY等[7]报道脊柱过度的内固定会导致骨融合率下降，由于对双侧椎旁肌过度剥离和牵拉导致椎旁肌肉失神经支配，出现腰椎术后综合征。微创治疗腰椎间盘突出由于频繁暴露X线下并且费用高，所以Harms T等[8]提出了经椎间孔椎间融合术未能在临床广泛开展。有人用单侧椎弓根钉固定的手术方法治疗腰椎退行性失稳，生物力学证明，单侧椎弓根钉固定的应力均比双侧椎弓根钉固定者高，但差异无统计学意义（P > 0.05）。Chang TS等[9]在山羊腰椎生物力学实验说明，单侧椎弓根钉固定并联合Cage植入组与双侧椎弓根钉固定组在侧弯、屈伸等方向的椎间活动度差异无统计学意义

（P < 0.05），所以认为单侧固定符合临床治疗的要求。

单边椎弓根钉内棒系统固定是针对患侧椎体上下椎弓根各打入椎弓根钉，并椎间植骨融合[10]。Harris BM等[11]进行了弯曲和旋转弯曲扩展和正确的测试报道，单边固定稳定性略弱于双边椎弓根螺钉固定，总体力学效应没有明显差别。SUK S

等[12]报道腰椎单侧与双侧椎弓根螺钉系统内固定的融合率及稳定性比较，差异无统计学意义

（P > 0.05）。Deutsch H等[13]报道，传统的手术方法破坏了椎间运动模式，加速相邻节段退化；而单侧椎弓根螺钉固定减少对局部正常结构的破坏，降低感染风险，保留肌肉韧带结构，从而降低相邻节段退化。近年来虽然出现了在椎间孔镜下切除极外侧椎间盘突出等新技术，然而需要术者有更熟悉的解剖知识和规范的临床技能[14]。

Burkus JK等[15]认为，单侧固定的术式在住院时间、治疗费用等方面比双侧固定占优势。虽然单侧固定手术对于FLLDH是一个有效和可靠手术治疗方法，但在生物力学特征方面还需要进一步研究完善。

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游离型腰椎间盘突出症 篇7

关键词：内窥镜下椎间盘髓核摘除术,腰椎间盘突出症,中央型

腰腿痛是临床常见病,而腰椎间盘突出(lumbar disc herniation, LDH)是导致腰腿痛的主要原因。传统治疗LDH的主要方法是开放手术,行椎板(半椎板)切除摘除椎间盘。后路内窥镜下腰椎间盘髓核摘除术(microendoscopic discectomy,MED)是一种新兴的治疗LDH的微创手术方式,其诞生不过十余年,但是其相对于传统的椎板(半椎板)切除摘除椎间盘手术具有的创伤小、恢复快、疗效佳等优点[1],使得其在诞生后短短数年即在国内外广泛开展。我院自十年前采用枢法模公司的显微内窥镜系统(METRx)进行手术以来,已进行三千余例,其中包括MED治疗单节段、多节段、中央型手术。本研究对双侧行MED治疗的双侧根性症状的中央型LDH患者进行术后远期随访,以对其疗效进行评价。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2002年6月至2004年6月于我院因双侧根性症状行双侧MED术的患者共23例,其中男15例,女8例。L3~4单节段双侧1例,L4~5单节段双侧13例,L5~S1单节段双侧2例,L3~4、L4~5双节段双侧1例,L4~5、L5~S1双节段双侧2例,其中有2例合并轻度腰椎管狭窄。所有病例均为双侧根性症状,并经MRI证实为椎间盘突出压迫双侧神经根,且长期(>6个月)保守治疗无效或效果不佳。

1.2 手术方式

全麻或硬膜外麻醉后,透视定位,于椎间盘突出节段棘突后正中取2.0 cm大小切口,置入手术通道(第一代MED系统的手术通道直径为1.6 cm,第二代MED系统的手术通道直径为1.8 cm),在显示系统放大手术视野下,部分切除后方椎板摘除前方椎间盘,解除椎板和突出的椎间盘对硬膜囊及神经根的压迫,并扩大神经根管及侧隐窝,彻底松解神经根,解除根性症状。行单侧手术后,再行另一侧手术,手术过程同常规MED,其中6例患者在髓核摘除及神经根管扩大基础上再进一步行椎板部分切除手术,仍为在MED下进行,关闭切口前注射玻璃酸钠预防粘连。术后伤口均不放置引流管,如术中渗血较多,予明胶海绵或脑棉片压迫止血后再予关闭切口。

1.3 术后处理

术后住院5~9 d,平均住院7.2 d。因双侧行MED对脊柱后侧结构破坏较大,故均建议患者绝对卧床休息3周,术后第2天即进行积极腰背肌及双下肢直腿抬高等肌肉功能锻炼,3周后戴腰围下地谨慎活动,3个月内避免重体力劳动。

1.4 随访方法

收集病例资料,包括原始病历、影像学资料等,对所选取患者进行包含Oswestry功能障碍指数(0DI)、MacNab评分标准在内的信函和电话随访;随机选取部分随访的患者,登门造访,了解其目前恢复情况,并进行体格检查和影像学检查。

2 结 果

随访的19例患者中(随访率82.6%)手术时间为45~120 min,平均86.6 min;术中出血量50~200 ml,平均109.5 ml;随访时间为60~84个月,平均72.75个月;ODI为0~14分,平均4.6分,其中0分6例,1~10分5例,>10分3例,根据ODI评分,优良率(≤10分)84.2%;按照MacNab评分,效果显著,有效率94.7%。

3 讨 论

自1997年镇万新等[2]引进脊柱后路椎间盘镜进行腰椎间盘髓核摘除术并报道良好疗效以来,MED便因其创伤小、恢复快、效果好而被广泛应用于国内脊柱领域,其最佳适应证为单节段单侧腰椎间盘突出症、部分伴钙化或侧隐窝狭窄、无椎管狭窄、腰椎不稳、腰椎滑脱等患者[3]。而我院骨科医师在逐步熟悉MED手术系统、熟练MED手术技巧的基础上,扩大了MED的适应证,双侧行MED治疗中央型LDH,其适应证主要为中央型突出(单节段或双节段)、单节段轻度椎管狭窄(双侧侧隐窝狭窄和神经根管狭窄)并有双下肢神经症状者。但因过多的摘除椎间盘并不能带来最佳的治疗效果[4,5],因此术前的病例选择非常重要。

术前需详细了解患者病史,进行完善的体格检查及影像学检查,综合分析,以确定中央型LDH确实引起双侧症状,或双侧症状确实为中央型LDH或其伴发椎管狭窄所致,排除椎管严重狭窄及腰椎滑脱所致的双下肢疼痛。如影像学资料显示多节段突出,则应明确引起症状的责任椎间盘,尽可能减小手术范围、手术创伤及手术对脊柱稳定性的破坏。

双侧行MED治疗双侧根性症状的中央型LDH疗效显著,其相对于MED治疗单节段单侧LDH主要有以下3点特殊性:(1) 双侧取髓核,取净率高;(2) 双侧行MED对双侧椎板进行部分切除,减压较为彻底;(3) 单切口双侧手术、套筒在一个切口内进出,相对于双切口或开放手术创伤较小。但以上3点特殊性亦可能成为手术失败的因素:(1) 髓核取出较多,伴发脊柱不稳可能性增大;(2) 双侧部分椎板切除,脊柱后柱稳定性破坏增加,加之髓核取出较多,且无可靠内固定,进一步增加脊柱不稳的风险;(3) 双侧手术,套筒进出,出血增加,手术时间相对延长,感染几率亦增加[6]。因此术前准备、手术过程及术后恢复仍需谨慎,包括了术前、术中及术后的抗生素应用、手术器械的严格消毒、手术过程中的无菌操作、术后完善的护理及功能锻炼。

椎间隙感染是腰椎术后严重并发症[7]。一般认为操作粗暴致脑脊液漏、术中出血多致椎管内血肿形成或外界致病菌随操作及器械进入无血循环的腰椎间盘为主要原因[8,9],双侧MED手术时间的延长、出血的增多、套筒的进出增加了感染的几率,因此,术前手术器械的消毒及手术过程中的无菌操作均应严格而谨慎以降低手术感染风险[9,10]。手术操作过程应规范、熟练、动作细致,在避免神经根损伤、硬膜破裂导致脑脊液漏的同时减少出血[9,10],因此双侧行MED治疗双侧根性症状的中央型LDH需要更高的操作要求。此外,术前、术中抗生素的预防性应用及术后抗生素的合理应用,对于预防并控制感染仍是必不可少的[10]。

双侧行MED髓核的取出较单节段单侧行MED多,且对于部分腰椎管轻度狭窄患者进行双侧部分椎板切除减压,对腰椎稳定性破坏亦较单节段单侧行MED明显增大。有报道认为腰椎后部结构切除越多,医源性腰椎失稳发生可能性就越大[11]。本次随访患者均未出现明显腰椎不稳症状,与其术后护理及功能锻炼关系密切[12]。单节段单侧MED术后一般建议患者3 d内以卧床休息为主,术后3~5 d腰围保护下可下地,而双侧行MED的中央型LDH患者则因对脊柱稳定性破坏较大,卧床时间延长为3周,目的是待手术节段内组织生长较完善后,再在腰围保护下下地活动,以降低脊柱不稳的风险。

本次随访发现,双侧行MED治疗双侧根性症状的中央型LDH远期疗效良好,但随访样本量较小,随访结果可靠性仍有所欠缺,但根据随访结果我们仍认为,在实现严格掌握手术适应证、完善的术前术中准备、严谨的术中操作及谨慎的术后处理的条件下,单切口双侧行MED不失为一个治疗双侧根性症状中央型LDH或并发轻度椎管狭窄的经济有效而又快捷的方法。

参考文献

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游离型腰椎间盘突出症 篇8

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组25 例中, 男17 例, 女8 例;年龄最大58 岁, 最小26 岁, 平均41 岁, 病程最长9年, 最短7个月。均为单间隙, 其中L4～5突出者10 例, L5S1突出者13 例, L3～4突出者2 例;中央型3 例, 旁中央型22 例;25 例中, 腰痛伴单侧下肢痛22 例, 双侧下肢痛3 例, 间隙性跛行8 例;21 例有小腿或脚部皮肤感觉减退, 1 例有鞍区的麻木;趾背伸肌力下降9 例, 跖屈肌力下降12 例, 下肢肌肉萎缩9 例。因椎板增厚, 小关节突增生、内聚, 构成椎管狭窄8 例。25 例患者均经CT、X线等检查, 并排除腰椎结核、椎管肿瘤等疾病。

1.2 手术方法

该组患者采用后路显微内窥镜手术系统行腰椎间盘摘除术, 全组患者均采用连续硬膜外置管麻醉。手术体位为俯卧位, 双侧髂嵴垫高使腹部悬空。常规消毒铺巾, 用1枚20号克氏针于棘突旁0.5～1.0 cm处刺至椎板下缘, C型臂X线机确认定位。作1.6 cm纵切口, 切开皮下及腰背筋膜, 沿导针逐级插入4根扩张管, 放置直径16 mm的工作管, 并以自由臂与手术台固定。安装内窥镜, 显露椎板下缘、黄韧带及下关节突内缘, 用刮匙于椎板下剥离黄韧带, 用Kerrison钳咬除部分椎板和黄韧带, 显露硬膜囊及神经根, 用神经根拉钩吸引管牵开并保护神经根, 显露突出物, 用直刀锋切开纤维环, 如因钙化组织质硬不易切开, 可从钙化组织边缘切开纤维环。对于钙化包埋于突出间盘组织内的钙化性间盘, 一般相对较软, 与周围黏连相对较轻, 只需将钙化髓核与周围组织稍作分离, 用40°Kerrison钳咬除突出的钙化组织, 再用髓核钳摘除髓核。如果钙化灶为斑片状与后纵韧带黏连, 可使用长的弯头刮匙伸入椎间隙, 轻轻向上用力旋转, 可将大部分钙化组织刮下, 之后再用髓核钳摘除髓核。钙化块较大且与周围紧密黏连者, 我们使用自制长柄微型骨凿 (见图1) 将钙化分成几大块并用40°Kerrison钳咬除, 或用反向刮匙将大块髓核推入椎间隙, 再用髓核钳摘除髓核, 同时用自制长柄微型骨凿将椎体后缘一次铲平。再进一步探查椎管, 扩大侧隐窝, 解除局部椎管狭窄。之后使用50 mL注射器, 用生理盐水加压冲洗椎间隙, 清理残余组织。检查神经根松解度, 减压后一般活动3～5 mm为松解满意。观察创面有无出血, 如有出血, 双极电凝或带线的棉片压迫止血, 若无明显活动性出血, 直接用可吸收线皮内缝合。常规不放置引流。

1.3 术后处理

患者常规予脱水剂、地塞米松 (5 mg, 静脉滴注, 一日一次, 连续3 d) , 同时应用抗生素预防性抗感染3 d。术后平卧6 h, 24 h后开始患肢直腿抬高和腰背肌功能锻炼。何时下地根据患者术后恢复情况及自我感觉情况, 下地时间以患者能够下地不引起不适为度, 下地时常规戴腰围。

1.4 观察方式及处理指标

1.4.1 手术后短期的疗效评价

本组病例手术后短期疗效评价依照Nakai分级[4], 优:症状和体征完全消失, 恢复原工作;良:症状、体征基本消失, 劳累后偶有腰痛或下肢酸麻感觉, 恢复原工作, 生活无碍, 自我感觉满意;可:症状、体征明显改善, 遗留轻度腰痛或下肢痛、不适, 减轻工作强度及活动量, 自我感觉不甚满意;差:症状和体征无明显改善, 不能从事原工作, 生活不能自理, 需再次手术。同时与一组单纯腰椎间盘突出症MED手术组[5]进行术后短期其他项目比较, 包括手术时间、术中出血量、术后住院时间、术后下地活动时间、恢复日常生活时间及住院费用。1.5 统计学处理 结果评价比较两样本或单一样本前后比较时, 先进行正态性检验及方差齐性检验。若成正态分布, 且方差齐, 用均数描述, 两组资料用两样本均数比较的t检验, 若两组资料方差不齐时可用t′检验。率的比较进行卡方检验。多组有序变量资料可行秩和检验。检验水准α=0.05。所有数据采用Spss13.0统计学软件包进行统计学处理。

2 结 果

本组除1 例转为开放手术外, 其余均完成MED术。所有患者术后切口均一期甲级愈合。术中无定位错误。有2 例脑脊液漏, 1 例由于硬膜与黄韧带黏连, 在咬除黄韧带时撕裂硬膜, 但裂口小, 术中经明胶海绵压迫、无继续渗漏。另1 例因钙化块较大且与周围紧密黏连, 使用骨凿摘除钙化椎间盘时撕裂硬膜, 裂口较大, 转为开放手术, 缝合修补硬膜, 经明胶海绵压迫, 喷洒生物蛋白胶后, 无继续渗漏, 术后恢复良好。本组无神经根或马尾神经损伤, 术后随访均无椎间盘突出复发以及腰椎手术后失败综合征发生。多数患者腰痛、腿痛、行走受限度和行走距离等明显改善。

2.1 手术后短期疗效评定

按Nakai标准[1]评定, 25 例钙化型腰椎间盘突出症者完成MED术24 例, 结果优13 例, 良9 例, 可2 例, 优良率91.7%。

2.2 术后一般项目比较

本组钙化型腰椎间盘突出症与单纯腰椎间盘突出症MED手术组[5]进行术后短期其他项目比较, 包括手术时间、术中出血量、术后住院时间、术后下地活动时间、恢复日常生活时间及住院费用。在手术时间以及术中出血量方面, 单纯腰椎间盘突出症组与钙化型腰椎间盘突出症组比较差异有统计学意义 (前者P<0.05, 后者P<0.01) 外, 其余项目均无统计学意义 (P>0.05, 见表1) 。

3 讨 论

3.1 钙化型腰椎间盘突出症行MED术的适应证选择

钙化型腰椎间盘突出症患者多发生于年龄较大、病史较长、已行多次手术或多年保守治疗的患者[7,8]。由于钙化的突出物常常与神经根黏连紧密, 故推拿按摩、骨盆牵引、理疗、硬膜外封闭等非手术治疗常无效, 一般都需手术治疗。但是由于钙化型腰椎间盘突出症常合并继发性椎管或神经通道狭窄, 因此通常认为钙化型腰椎间盘突出合并椎管狭窄症不适用MED治疗[9,10]。然而随着对MED技术认识的加深及手术经验的积累, 加之内窥镜器械的不断改进, 使许多被认为是MED禁忌证的病例能适应内窥镜下手术。钙化型腰椎间盘突出为破裂型及游离型腰椎间盘突出转化而来的。其主要表现为病变髓核组织由于钙盐沉着而逐渐钙化并与周围组织黏连, 其病变范围并不比未钙化椎间盘突出广泛[11]。有研究者认为在熟练掌握MED技术的前提下, 绝大多数适合传统开放手术的病例均可采用MED技术[12]。本研究显示单纯腰椎间盘突出症与钙化型组比较, 后者除手术出血量略多及手术时间略长外, 其余如术后住院时间、术后下地活动时间、恢复日常生活时间、住院费用等均无明显差异。患者腰、腿疼术后改善明显, 且术后3个月Oswestry功能指数明显下降, 术后效果良好。

但需要说明的是并非所有钙化型腰椎间盘突出患者均适合行MED术, 术前根据X线、CT等影像学检查, 对钙化类型及程度的评估, 做好充分的术前思想准备和应手的器械准备是至关重要的。安挺秀等[7]根据钙化型腰椎间盘突出开放手术所见, 大致将其分为三种特征:a) 突出间盘的钙化呈单一或数个包埋于突出间盘组织内, 表面光滑 (见图2) 。b) 突出间盘的钙化位于相邻椎体上、下缘及其周围, 与椎体缘骨组织无明显分界 (见图3) 。c) 突出间盘在相邻椎体上、下缘及其周围、顶端全部钙化, 呈半球壳状, 使相邻椎体形成骨桥 (见图4) 。根据以上不同分型他们总结出不同的处理方式。我们认为对钙化型腰椎间盘突出患者的分型并根据分型决定是否行MED术是完全有必要的。对于第一种特性的钙化型腰椎间盘突出行MED术, 其手术方式同单纯腰椎间盘突出症的手术方法, 但对于第二、三种特性的钙化型腰椎间盘突出, 需特别小心。对于椎体后缘大块状融合成半圆形或不规则形、伴有中央骨性椎管狭窄和腰椎滑脱以及小关节突严重增生内聚者, 或椎间盘巨大突出、估计椎管内黏连较重、造影剂于椎管内梗阻者为MED手术禁忌证, 仍以开放术式为佳。本组1 例转为开放手术者, 就属于此种情况。

3.2 钙化型腰椎间盘突出症行MED术的手术技巧

钙化型腰椎间盘突出症行MED术的入路与单纯腰椎间盘突出症行MED术大致相同, 但前者手术的复杂性与难度要大得多, 这就要求术者不但能熟练掌握MED这一微创技术, 而且应有开放性手术治疗钙化型腰椎间盘突出症的治疗经验。对于这类手术需要“三心二意”, 即有意识选择病例, 详细制定术前计划, 术中做到三心:a) 要小心:钙化型腰椎间盘突出症常合并继发性椎管或神经通道狭窄, 突出物常常与神经根黏连紧密, 因此要非常小心。钙化突出的椎间盘, 一般成弧形或条状, 表面硬而光滑, 用直刀锋切开前, 必须用小棉片和拉钩保护好神经根和硬膜囊, 避免损伤神经或硬膜。对于全部钙化, 呈半球壳状, 或相邻椎体形成骨桥的钙化间盘可使用特制骨刀或弧型凿。椎管内神经根外侧用微型骨凿凿开, 再用普通刮匙及髓核钳取出凿下的钙化碎块及骨桥下未钙化髓核组织。对于较大者也可用特制骨刀凿成块状再用反向刮匙将钙化组织推向椎体间隙后再用髓核钳取出, 但使用骨刀时要小心, 避免用力不当或滑开而导致的神经、血管以及硬膜的损伤。b) 要有耐心:腰椎管狭窄症患者, 在狭窄部位硬膜及神经根与周围组织均有不同程度的黏连, 要注意小心分离黏连, 切忌急躁, 以免损伤硬膜及神经根。对于合并椎管或神经通道狭窄者, 手术窗口应尽可能扩大, 术中随时调整通道管的倾斜度, 充分减压。使用骨刀或弧型凿摘除钙化间盘, 进行减压时, 骨性碎屑较多, 需尽可能清除干净。钙化型腰椎间盘突出症行MED术术中一般出血较多, 尤其难以找到出血点的渗血, 可用2～4℃的冰盐水及小棉片止血, 大的出血点可用双极电凝止血, 且不可盲目操作。c) 要细心:对造成狭窄的各因素要一一清除, 尤其是侧隐窝和神经根管入口处的狭窄必须扩大, 确保神经根行走正常且有不低于0.5 cm的横向活动度。要仔细检查注意探察椎间隙上下的硬脊膜与后纵韧带间有无游离的髓核或钙化的碎屑组织, 防止遗漏, 造成手术效果不满意。使用注射器加压冲洗椎间隙是非常必要的, 一方面可防止碎屑压迫神经、脊髓, 另一方面也可减少术后炎症反应及术后硬膜外瘢痕黏连。

摘要：目的 探讨椎间盘镜治疗钙化型腰椎间盘突出症的适应症选择及手术技巧。方法 2000年12月至2008年6月, 使用椎间盘镜治疗钙化型腰椎间盘突出症25例, 详细介绍了手术过程、手术适应证及操作技巧。治疗组钙化型腰椎间盘突出症与一组单纯腰椎间盘突出症后路显微内窥镜下椎间盘切除术 (microendoscopic discetomy, MED) 手术组进行手术时间、术中出血量、术后住院时间、术后下地活动时间、恢复日常生活时间及住院费进行术后短期项目比较。结果 术后短期疗效评价依照Nakai分级, 优良率91.7%。治疗组有2例脑脊液漏, 其中1例转为开放手术, 余无严重并发症。钙化型腰椎间盘突出症与单纯腰椎间盘突出症组比较除手术时间以及术中出血量差异有统计学意义 (前者P值<0.05, 后者P值<0.01) 外, 其余项目均无统计学意义 (P值>0.05) 。结论 对钙化型腰椎间盘突出类型进行分类, 术前评估, 严格掌握适应证, 熟练操作技巧是钙化型腰椎间盘突出症行MED治疗成功的关键。

关键词：腰椎间盘突出症,钙化,椎间盘镜,微创

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游离型腰椎间盘突出症 篇9

关键词：艾灸,腰痛散,药烫治疗,寒湿型腰椎间盘突出症,护理

腰椎间盘突出症在临床较为常见, 究其病因主要是因外力、劳损、扭伤等刺激使得患者的腰椎间盘受到牵拉、挤压和、扭转, 从而导致腰椎间盘的纤维环部分或全部破裂, 髓核向后侧, 或者后外侧突出, 导致腰腿痛综合症候的发生[1]。20~40岁的青壮年好发, 临床主要表现为腰痛、下肢放射痛、麻木感等, 严重影响患者的工作及生活。本研究对60例寒湿型腰椎间盘突出症患者采用艾灸联合腰痛散药烫治疗及护理, 临床疗效显著, 现报道如下:

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2012年3月~2013年3月在广东省韶关市中医院住院的寒湿型腰痛患者120例, 符合由腰椎间盘突出症引起的疼痛, 中医辨证为寒湿型腰痛。所有患者随机分为治疗组和对照组各60例, 其中治疗组60例:男32例, 女28例;年龄29~70岁, 平均 (39.7±11.3) 岁;平均病程 (3.9±1.7) 年。对照组60例:男35例, 女25例;年龄28~71岁, 平均 (39.8±11.2) 岁;平均病程 (4.0±1.8) 年。所有病例均符合腰椎间盘突出症的临床诊断标准且经CT或MRI确诊。两组病例性别、年龄、病程比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2 诊断标准

①所有患者皆经临床诊断, 符台《中医病证诊断疗效标准》[2]。②有腰部外伤、慢性劳损或受寒湿史。大部分患者在发病前有慢性腰痛史。③常发生于青壮年。④腰痛向臀部及下肢放射, 腹压增加 (如咳嗽、喷嚏) 时疼痛加重。⑤脊柱侧弯, 腰生理弧度消失, 病变部位椎旁有压痛, 并向下肢放射, 腰活动受限。⑥下肢受累神经支配区有感觉过敏或迟钝, 病程长者可出现肌肉萎缩直腿抬高或加强试验阳性, 膝、跟腱反射减弱或消失, 拇趾背伸力减弱。⑦X线摄片检查:脊柱侧弯, 腰生理前凸消失, 相邻边缘有骨赘增生。CT、MRI检查可显示椎间盘突出的部位及程度。

1.3 方法

对照组予艾灸疗法, 主穴:取压痛点 (阿是穴) 、命门、肾俞、腰阳关、委中。随症加减配穴:如秩边、八髂、环跳、阳陵泉、阴陵泉、昆仑等。实施艾条温和悬灸对准应灸的腧穴或患处, 距皮肤2~3 cm, 进行熏烤。每日1次, 每次10~30 min, 以患者耐受为宜, 10次为一疗程。并给予对照组常规护理。

治疗组予艾灸联合腰痛散药烫治疗。腰痛散由当归、川芎、生川乌、生草乌、走马胎、五指毛桃、半枫荷等16味中草药组成。先用粉碎机把这16味中草药磨成粉末状。制成50包, 用布包包好备用。每次取2包使用, 置入1000 m L 60°米酒中, 煮沸10 min后, 取出其中1包, 稍微冷却后, 以病变部位10 cm半径为中心, 进行摩腰治疗。两包进行交替使用, 待到皮肤发红为度。每天治疗半小时进行。10 d为1个疗程。治疗组在对照组基础上给予综合护理方法。具体包括:①生活起居调护:护理人员应告诫患者, 急性期患者绝对卧床休息, 对腰腿部进行适当制动, 最好为屈膝侧卧位, 不要做后伸腰等动作。恢复期在下床活动时, 可佩戴腰围, 以保护和支撑腰部, 减少腰部继发损伤。避免感受风寒湿邪, 指导患者注意随时的增减衣被, 避免寒湿及湿热等的侵袭, 病房保持适宜的温湿度。另外需多鼓励患者晒太阳。稳定期的患者则需要多活动筋骨。指导患者纠正日常生活的不良动作和姿势, 坐时腰部需要贴紧椅背, 站立时则需要避免拱背弯腰等动作。避免长时间单一姿势体位, 适当做放松运动。②调节情志及饮食:寒湿型腰椎间盘突出症患者, 临床是表现为慢性疼痛症状, 此类患者病程缠绵, 易产生悲伤、恐惧等情绪, 影响疾病康复。因此在临床护理中, 应与患者多沟通, 解答其常见的疑难问题, 告知疾病的进展, 动态的调整患者的治疗方案, 减少其情绪波动。饮食上应进食高蛋白, 富营养的新鲜蔬菜、水果等食物, 易保持大便的通畅。③功能康复的指导:急性期患者待症状基本消失后, 再进行功能锻炼, 循序渐进, 长期锻炼, 不可操之过急。锻炼方法以有氧运动为宜。

1.4 疗效判断标准[3]

参照国家中医药管理局颁布的《中医病症诊断疗效标准》判定。治愈:临床症状如腰腿部的疼痛消失, 腰部功能及活动恢复正常, 直腿抬高大于70°, 恢复正常工作, 能行走2公里以上。好转:临床症状如腰腿的疼痛减轻, 腰部功能及活动得到改善。无效:症状及体征均无改善。有效率=治愈率+好转率。

1.5 观察指标

1.5.1 疼痛视觉模拟评分

采用疼痛视觉模拟评分法 (visual analogue scales, VAS) 进行评估[4]。在长度为10 cm的直线上, 由患者根据疼痛程度做相对应的标记, 0分为无痛, 10分为最严重的痛, 研究者测量相应的厘米数, 转化为相应的10分制记录。

1.5.2 数字评分

采用数字评分法 (numeric rating scale, NRS) [5]。它是将疼痛的程度用0~10共11个数字表示, 0表示无痛, 10代表最痛, 患者根据自身疼痛程度在这11个数字中挑选一个数字代表其疼痛程度。0分:无痛;1~3分:有轻微的疼痛, 患者能忍受;4~6分:患者疼痛并影响睡眠, 尚能忍受, 应给予临床处置;7~10分:患者有渐强烈的疼痛, 疼痛剧烈或难忍。

1.5.3 腰椎功能评定

采用日本骨科学会下腰痛评分法 (JOA) [6]。中位频率斜率 (MFs) :椎旁肌等长收缩时表面肌电频率指标的变化;屈曲伸直比 (FER) :屈曲运动与伸直运动过程中椎旁肌平均肌电值比值。

1.6 统计学方法

采用SPSS 19.0统计软件进行分析, 计量资料数据以均数±标准差 (±s) 表示, 两组两独立样本的计量资料比较采用t检验。计数资料以率表示, 采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较

治疗组有效率为91.67%, 高于对照组 (81.67%) , 两组比较, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。见表1。

注:与对照组比较, χ2=9.327, *P<0.05

2.2 两组VAS评分比较

两组治疗前后VAS评分比较, 差异有统计学意义 (P<0.05) ;治疗后, 治疗组VAS评分为 (2.34±0.57) 分, 显著低于对照组[ (3.07±0.83) 分], 两组比较, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。见表2。

注:与对照组治疗后比较, t=4.667, *P<0.05

2.3 两组NRS评分比较

两组治疗前后NRS评分比较, 差异有统计学意义 (P<0.05) ;治疗后, 治疗组NRS评分为 (3.21±0.87) 分, 显著低于对照组[ (4.23±0.89) 分], 两组比较, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。见表3。

注:与对照组治疗后比较, t=5.674, *P<0.05

2.4 两组患者腰椎功能评定指标比较

治疗后治疗组患者的疼痛程度较治疗前均得到改善, 屈曲伸直比明显减小, 中位频率斜率明显增大;腰椎功能评定指标比较, 治疗组均明显优于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。见表4。

2.5 不良反应

两组均未发现所采用治疗方法对正常生理状态指标如意识、运动、脉搏、心率、呼吸等的不良影响, 未出现局部皮肤烫伤等不良反应。

注:与对照组治疗后比较, t=5.347, *P<0.05, t=4.314, #P<0.05, t=5.389, &P<0.05;JOA:日本骨科学会下腰痛评分法;FER:屈曲伸直比;MFs:中位频率斜率

3 讨论

腰椎间盘突出症又称为腰椎间盘纤维环破裂症, 临床常见。有研究显示, 约23%的腰腿痛患者与腰椎间盘突出症有关联。但迄今为止, 腰椎间盘突出症的机制不明确, 现代医学对其也没有特异性治疗手段。且西药副作用大, 硬膜外麻醉不当容易导致蛛网膜炎, 多次注射药物沉积易造成神经根的粘连, 手术治疗有一定的局限性。

艾灸法和药熨法是祖国医学治疗腰痛的传统外治法, 对寒湿型腰痛有较好的疗效。艾灸具有温经活络、活血化瘀、消肿散结止痛的作用, 艾灸的热力可渗透肌肤, 可以促进血液循环, 迅速消除局部水肿, 消除炎症, 达到治疗腰椎间盘突出症的目的。同时艾灸还具有疏通经络、调和脏腑、平衡阳阳、调整生理功能, 增强人体免疫能力、强身健体的功效[6,7]。

中药药熨法是将加热后的药物放于人体的某一部位或穴位来回运转, 使药力和热力同时自体表毛窍透入经络、血脉, 达到温经通络、祛瘀消肿、散寒止痛的功效[8]。药物局部热熨可使腰椎间盘突出症局部温度升高, 血管得到扩张, 加快微循环, 使药物利于吸收。温热效应同时可以镇痛、改善血液循环, 促进炎症的吸收。腰痛散由当归、川芎、生草乌、走马胎、五指毛桃、生川乌、半枫荷等16味中草药组成。方中, 川乌、草乌祛风散寒、除湿止痛, 桂枝温经散寒、止痛, 共为君药;生用川乌、草乌以使得止痛效果加强。姜黄为臣, 舒筋活血、祛风除湿、通经止痛。细辛为臣, 祛风散寒, 止痛。羌活为臣, 祛风, 胜湿, 止痛。当归、田七、川芎活血化瘀, 通滞、行气, 消肿止痛。过山风、威灵仙、忍冬藤、海风藤祛风通络, 止痛。走马胎为引经药, 祛风活血、消肿止痛, 善走四肢。再加上白酒性温走串, 加强药效。诸药合用, 共奏温经散寒、通经活络、行气活血止痛之功效[9,10]。

本研究对寒湿型腰椎间盘突出症患者在艾灸基础上采用药物热熨治疗, 同时给予综合护理方法, 如生活起居调护、情志及饮食调护及功能康复指导等, 结果显示, 治疗组有效率高于对照组 (P<0.05) 。两组治疗前后VAS、NRS评分比较, 差异有统计学意义 (P<0.05) ;治疗后治疗组VAS、NRS评分显著低于对照组 (P<0.05) 。两组均未见明显不良反应。说明采用艾灸联合腰痛散药烫治疗寒湿型腰痛患者的护理效果更为理想, 能够明显改善寒湿性腰痛患者的症状, 提高治疗效果。

综上所述, 艾灸联合腰痛散药烫治疗寒湿型腰痛患者护理效果较好, 能提高治疗效果, 有助于药物的吸收, 且能松弛肌肉, 缓解肌肉痉挛, 促进组织修复, 明显改善患者症状, 维持脊柱稳定性, 患者易于接受, 值得在临床推广应用。

参考文献

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[3]杜志春, 杜志刚, 朱永斌.自拟腰痛散治疗腰椎间盘突出症症150例疗效观察[J].中国初级卫生保健, 2011, 25 (11) :91-92.

[4]杨晓全.粗针急刺、火罐加艾灸治疗腰腿痛急性发作[J].中国中医急症, 2012, 21 (8) :1308.

[5]陈曙.腰痛散熨摩治疗腰椎间盘突出症的临床研究[J].湖南中医药大学学报, 2008, 28 (4) :57-59.

[6]孙健, 贾真, 董嘉怡, 等.腹针配合艾灸治疗腰椎间盘突出症症临床研究[J].针灸临床杂志, 2009, 25 (8) :1-2.

[7]甘小燕, 陆伟芬, 侯艳梅.择时艾灸对肾阳虚型腰椎间盘突出症症病人畏寒肢冷的影响[J].中国护理研究, 2013, 27 (12) :3915-3916.

[8]苏炳烛, 昝强.针刺、艾灸结合推拿三联疗法治疗腰椎间盘突出症症60例[J].现代中医药, 2012, 32 (6) :41-43.

[9]王志泉, 刘光明, 陈建华, 等.手法结合牵引、药熏治疗腰椎间盘突出症规范化研究[J].颈腰痛杂志, 2009, 30 (5) :401-405.

游离型腰椎间盘突出症 篇10

1临床资料

70例腰椎间盘突出症患者均来自2011-03~2012-12本院门诊治疗患者, 均经CT检查证实为腰椎间盘突出。其中男43例, 女27例;年龄最小34岁, 最大64岁;病程最短10天, 最长6年;CT检查示L3~S1椎间盘可见不同程度突出, 髓核突出直径在0.3~1.0cm之间。中医辨证属寒湿型, 症见腰腿冷痛、转侧不利、静卧痛减、逢阴雨湿冷天加重;舌质淡, 苔白或腻, 脉沉紧或濡缓。排除: (1) 采用手术治疗的腰椎间盘突出症患者; (2) 精神疾病患者; (3) 肝肾功能不全或其他脏器功能障碍患者; (4) 自身免疫性疾病患者; (5) 妊娠哺乳期妇女; (6) 腰部皮肤大面积破损, 不宜进行针刺治疗者; (7) 未签署知情同意书者。70例患者随机分为治疗组35例, 对照组35例;两组具有可比性 (P>0.05) 。

2 方法

2.1 治疗方法

治疗组: (1) 华佗夹脊穴深刺:患者取俯卧位, 局部皮肤常规消毒, 取L3~S1椎旁夹脊穴, 用0.35mm×100mm一次性不锈钢针直刺, 针尖朝向椎体方向, 缓慢进针, 以针下有阻碍感将针上提, 调整方向后然后向下, 根据患者体形深刺70mm左右, 以达椎间孔, 以针下无滞涩感并向下肢和足部放射为宜;连接G6805电针仪, 连续波, 2Hz, 强度以患者能耐受为度, 每天1次, 每次30分钟。同时配合辨证取穴:下肢外侧痛明显者取风市、绝骨、丘墟等足少阳经穴;下肢后侧痛明显者取承扶、殷门、昆仑等足太阳经穴, 采用平补平泻手法。 (2) 关元穴艾灸:采用艾条于关元穴施灸, 距皮肤2cm, 每天2次, 每次半小时。7天为1个疗程, 中间休息1天, 继续下一个疗程, 3个疗程后评价疗效。对照组:予华佗夹脊穴深刺及配合辨证取穴治疗, 同治疗组。两组均于半年后随访, 计算复发率。

2.2 疼痛改善程度评价

采用视觉类比评分 (VAS) 进行治疗前后疼痛评分 (无痛为0分, 剧烈难忍的疼痛为10分) 。

3 结果

3.1 疗效标准

参照《中医病证诊断疗效标准》[1]。

3.2 两组患者临床疗效比较

见表1。

3.3 两组治疗前后VAS评分的比较

结果见表2。

t检验;与本组治疗前比较*P<0.05, **P<0.01;两组治疗后比较#P<0.05

3.4 两组半年复发率的比较

治疗组复发4例, 复发率为16.67%;对照组复发5例, 复发率为23.80%;两组间比较差异不明显 (P>0.05) 。

4 体会

腰椎间盘突出症以腰腿疼痛和功能障碍为主要表现, 其原因为突出的椎间盘压迫神经, 周围神经根水肿、充血、炎症及粘连, 产生疼痛, 治疗当消除其水肿、充血, 根除炎症, 消除粘连。非手术治疗, 西医主要采用非甾体类药物、牵引、封闭等方法, 疗效不够确定。腰椎间盘突出症属中医学“腰痛”、“痹证”等范畴, 其中寒湿型为临床常见类型, 其病因无外乎外感寒湿之邪, 痹阻经脉, 致气血运行不畅, 不通则痛, 治当温经散寒、舒筋活络、除湿止痛。华佗夹脊穴属经外奇穴, 位于督脉与膀胱经之间。督脉为阳脉之海, 足太阳为人身之巨阳, 两者同主一身之阳气, 夹脊穴具有沟通疏调二经之作用, 针刺夹脊穴可振奋人体之阳气, 温煦经脉, 以通为补, 畅行气血。有研究表明针刺镇痛具有节段性[2], 于疼痛相应节段进行针刺, 镇痛作用强, 反之则弱, 故而选用与病变腰椎相应节段的夹脊穴, 配合电针治疗可降低神经的应激功能, 减轻充血水肿, 以消除炎症和疼痛。并且夹脊穴宜深刺, 即所谓“直刺至筋上, 且深内之至骨”, 因为深刺可以直接刺激到脊神经后支, 针尖达到椎板间隙, 接近硬膜和神经根, 连接电针, 使局部形成电流, 直达病所, 发挥扩张血管, 加速局部血液循环, 以达改善神经根受压症状的目的[3]。根据疼痛部位不同, 循经选取足少阳胆经合足太阳之经穴, 具疏通经脉止痛之效, 且补泻兼施, 起到标本兼顾之效果。腧穴艾灸属于温热刺激, 可达到温经散寒、行气活血之功效。关元为任脉穴, 具有培元固本, 调整机体免疫功能及镇痛作用[4]。艾灸关元穴可以调整人体之阴阳, 与针刺夹脊穴相合。起到通调任督, 平衡阴阳之作用。本文观察结果表明, 采用华佗夹脊穴深刺配以电针和循经取穴治疗腰椎间盘突出症, 临床效果显著, 辅以艾灸关元穴治疗, 临床总疗效虽无明显提高, 但是治疗组在减轻疼痛程度效果方面具有明显优势, 适宜于临床应用。

参考文献

[1]国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准.南京:南京大学出版社, 1664:214.

[2]何京.平衡补泻治疗腰椎间盘突出症60例.中国针灸, 1998, 18 (8) :456.

[3]吴美倩.同神经节段取穴治疗腰椎间盘突出症的临床观察.中国针灸, 2007, 27 (7) :497.

腰椎间盘突出症 篇11

吴文虎：根据你的主诉，考虑你可能患了腰椎间盘突出症。腰突症是由于腰椎间盘变性、纤维环破裂、髓核突出、压迫硬膜囊或神经根所引起的，腰痛常伴一侧或双下肢麻痛。该病可因受寒或用腰姿势不当所诱发，一般在家中平卧硬板床、休息，可得缓解。平时可做腰背肌功能锻炼，注意保暖，不能久坐。如休息不能缓解，那一定要到医院就诊，做个CT或MRI再明确诊断，并采用一些保守疗法。

问：我是驾驶员，患腰突症已三年，反复发作。这次由于晨起打个喷嚏致腰疼痛不能动，并且双下肢麻木，好像小腿肌肉瘦了许多。到附近医院就诊，医生说要开刀，请问一定要手术吗？

吴文虎：腰突症发作一般与久坐有关，经正规的综合保守治疗90%~95%的患者均能得到缓解。但有些情况下也应该考虑手术治疗：比如反复发作、且间隔时间短、症状一次次加重、下肢肌肉进行性萎缩、严重影响工作和生活；根据X平片、CT或MRI，突出物较大或卡压神经根严重、体征明显。

问：我是腰突症患者，近来腰痛又作，医生嘱咐我带个腰围，不知该如何选用？

吴文虎：一般对腰突症急性发作的患者，我们建议选用腰围固定腰部。最好选用大小、松紧合适，后宽前窄并后面有支撑的腰围。卧床期间一般不要带腰围，而只在下床行走时带用。通过治疗后如果症状逐渐消退，那么带腰围的时间也要缩短。记住不能24小时持续使用腰围，以免腰肌萎缩。平时不发作的时候，患者要多做腰背肌的功能锻炼。

问：我爱人今年68岁，20年前患有腰突症，今年夏天开始出现腰痛且走15分钟路就感右下肢胀痛，休息3~5分钟又可行走，是不是又发作了？