复发性腰椎间盘突出症

复发性腰椎间盘突出症（共10篇）

复发性腰椎间盘突出症 篇1

随着腰椎间盘突出症手术治疗的不断开展和普及, 髓核摘除术成为治疗腰椎间盘突出症的常规手段, 手术治疗的总体效果满意, 治愈率不断上升, 手术优良率一般在90%左右。但随着术后随访时间的延长, 复发性腰椎间盘突出症的报道逐渐增多, 首次手术后复发率可达5%~20%, 并随时间推移而增高[1,2,3], 各种原因导致部分腰椎间盘突出症患者术后效果不佳或再次出现症状而需要再手术者占2%~9.2%[4,5,6,7]。我院自2005—2010年收治28例复发腰椎间盘突出症患者, 均采用后路减压椎间融合器植骨融合内固定术, 取得较好效果, 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 选择标准

初次手术已明确诊断为腰椎间盘突出症;术后腰腿痛症状缓解达半年以上;腰椎磁共振检查示在同一节段椎间盘再次突出, 压迫神经根;再次腰椎间盘突出为首次同侧或对侧;腰腿痛复发6个月以上, 经3个月以上正规保守治疗无效。排除标准:Ⅱ度以上腰椎滑脱。

1.2 一般资料

本组28例患者, 17例 (60.7%) 来自我院, 11例 (39.3%) 来自其他医疗机构, 男21例 (75%) , 女7例 (25%) ;初次手术年龄35~60岁, 平均42.3岁, 再次手术年龄41~62岁, 平均46.7岁, 两次手术平均间隔4.4年。突出部位:L4~5间隙22例 (78.6%) , L5S1间隙6例 (21.4%) 。所有复发患者均有明显腰痛及下肢疼痛症状。初次手术方式为椎板间开窗髓核摘除术, 再次手术均采用后路全椎板减压、髓核摘除、椎间椎间融合器植骨融合、椎弓根内固定术。

1.3 手术方法

采用后路切口, 沿棘突剥离两侧骶棘肌, 充分显露病变间隙上下椎体椎板及关节突关节。仔细分离切除陈旧的瘢痕组织, 逐渐向病变间隙剥离, 再手术应充分显露病变的部位。C型臂X线透视下于病变节段上下椎体置入椎弓根螺钉, 完整切除双侧上下关节突及上下残存椎板, 即行病变节段全椎板切除, 进入椎管。仔细探查神经根的周围和硬膜的腹侧, 解除神经根周围的黏连, 彻底摘除残余突出的髓核并刮除部分终板, 探查神经根管并解除神经根管狭窄。利用所切除的椎板及棘突骨质, 修剪成小颗粒状骨嵌入椎间融合器中并将其植入椎间, 通常1~2枚;通过椎弓根螺钉系适当加压, 放置引流, 缝合结束手术。术后48 h拔出引流管, 14 d内绝对卧硬板床休息进行直推抬高及腰背肌功能锻炼, 14 d后在腰椎支具保护下渐进性下地活动, 3个月恢复日常活动, 术后6个月复查X线片确认椎间骨性融合后, 可允许患者参加稍剧烈的体育活动及体力劳动。

2 结果

再次手术时间2~4 h, 平均3.2 h;术中出血量200~800mL, 平均420 mL。手术后患者住院时间7~17 d, 平均12.4 d。术后随访时间7~36个月, 平均14.2个月。采用改良Macnab疗效评定标准[8]评定, 优:症状完全消失, 恢复原来的工作和生活;良:有稍微症状, 活动轻度受限, 对工作生活无影响;可:症状减轻, 活动受限, 影响正常工作和生活;差:治疗前后无差别, 甚至加重。随访结果为优11例 (39.29%) , 良13例 (46.43%) , 可4例 (14.29%) , 优良率为85.71%。

3 讨论

3.1 腰椎间盘突出症术后复发的原因

a) 初次手术方式选择不当。如定位节段错误;过多地切除椎板, 破坏关节突的稳定;髓核切除过少或过多, 术后椎间失稳;合并腰椎管以及侧隐窝狭窄患者未行充分减压, 本组合并侧隐窝狭窄病例9例 (32.1%) ;对于合并不稳的腰椎间盘突出症只行单纯的髓核摘除术, 而未行内固定及融合[9]。b) 继发性腰椎不稳。本组有16例 (57.1%) , X线片均可见不同程度的腰椎不稳征象, CT可见继发性腰椎管狭窄, 术后腰腿痛症状均明显改善。腰椎间盘突出症因纤维环破裂、髓核脱出, 使功能性脊柱运动单位失衡加上手术破坏了脊柱后柱、纤维环及髓核的完整性, 术后使得椎间盘与上、下椎体所形成的整体被破坏, 腰椎运动节段矢状面稳定性发生改变, 该节段潜在不稳, 是同间隙复发性腰腿痛的主要原因[10]。c) 硬膜外瘢痕形成。术后硬膜外纤维化瘢痕形成是腰椎间盘突出症术后最常见的并发症, 瘢痕与硬膜黏连并压迫硬膜, 瘢痕黏连亦限制了神经根的活动。在本组患者中, 几乎所有患者均存在瘢痕组织聚集于原开窗位置造成椎管相对狭窄。d) 椎间盘髓核切除术后残存髓核再突出。本组病例中有21例 (75%) 患者术中发现原病变节段髓核再次突出压迫神经根。由于初次腰椎后路手术对后柱韧带组织、椎板产生了不可避免的损伤, 同时对椎间盘的切除造成了中柱和后柱的损伤, 这增加了腰椎不稳的病变。由于术后腰椎的活动度显著增加及三点抗弯强度的明显降低, 加速了原手术间隙内残存髓核组织退变、碎裂、突出。可见腰椎间盘突出症复发不是孤立因素造成, 均由以上原因综合所致。在本组病例中, 髓核的再突出及瘢痕黏连是最主要的发病因素, 合并侧隐窝狭窄者初次减压不彻底也是重要原因。

3.2术式选择的问题

椎间盘突出症再次手术是否需要行内固定及融合一直存在争议, 有作者认为对于腰椎不稳、有滑脱倾向和及多节段突出需行内固定和融合, 而单纯的椎间盘再次突出不伴有明显的脊柱不稳, 不需要行内固定和融合[11]。笔者认为复发性椎间盘突出症发生的一个很重要的机理为首次髓核摘除术后的椎体失稳后的继发性反应, 术中损伤了脊柱的后柱, 切除部分椎间盘组织后使腰椎应力分布发生紊乱, 导致腰椎失去正常的稳定性, 从而诱发在本间隙的突出复发。再次手术的目的即是彻底减压, 解除症状, 恢复功能, 重建脊柱稳定性。再次手术需行彻底的减压及坚强可靠的内固定。后路减压椎弓根钉内固定联合椎间融合器植骨融合术具备以下优点。椎弓根钉内固定系统贯穿脊柱三柱, 加强了固定节段的稳定性, 可防止植骨塌陷, 缩短植骨愈合时间, 提高了融合率, 植骨融合得到了可靠的保证, 避免了以往植骨融合术后假关节的形成;当并存椎体不稳及滑脱时还可进行复位, 恢复脊柱正常的力线关系。椎间融合器的应用使术后椎间孔容积和面积增加, 为神经提供更多的空间, 可改善神经孔水平的椎管狭窄, 维持了椎间隙的高度。该手术为脊柱提供了即刻稳定性, 患者可以早期下床活动, 避免了长期卧床所致的并发症。李义强等[12]经椎小关节入路切除残存的黄韧带, 松解黏连, 扩大神经根管并摘除残余的髓核, 而与硬膜及神经根相黏连的瘢痕组织不作切除, 且患者均作植骨融合钉棒内固定, 取得了满意的效果。为避免单纯摘除椎间盘会导致椎间隙进一步变狭窄及节段性不稳增加, 融合内固定是必要和有效的。

综上所述, 采用后路减压椎弓根钉内固定联合椎间融合器植骨融合术治疗复发性腰椎间盘突出症, 可取得满意而确切的效果。

摘要：目的 探讨腰椎间盘突出症术后再手术治疗的原因、方法和疗效。方法 我院2005—2010年收治28例复发腰椎间盘突出症患者, 均采用后路减压椎间融合器植骨融合内固定术。结果 本组均获随访, 随访时间936个月, 平均14.2个月。采用改良Macnab疗效评定标准评定, 优11例 (39.29%) , 良13例 (46.43%) , 可4例 (14.29%) 。结论 复发性腰椎间盘突出症原因包括初次手术方案选择不当、继发性腰椎不稳、合并腰椎管 (侧隐窝) 狭窄、残存髓核组织再突出及硬膜外瘢痕形成。椎弓根钉内固定联合椎间融合器植骨融合治疗复发性腰椎间盘突出可获得满意的效果。

关键词：复发性腰椎间盘突出症,后路植骨融合术,再手术

参考文献

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复发性腰椎间盘突出症 篇2

【关键词】腰椎间盘突出症；复发；生物材料；预防

【中图分类号】R681.53 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2012）08-0313-01

腰椎间盘突出症初次手术治疗后由于硬膜囊及神经根周围粘连，纤维化，形成瘢痕组织，产生压迫，导致医源性椎管狭窄而发生椎间盘突出手术后复发，严重的甚至需要再次手术，增加患者的痛苦和经济负担。近年来术中应用生物材料预防椎间盘突出手术后复发已在临床普及[1-2]，作者2005年至今在腰椎间盘突出症手术中应用医用几丁糖、人工硬膜等生物材料预防腰椎间盘突出症复发,效果满意, 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组27例为2005年3月至2011年9月本院收治的患者，男21例,女6例；年龄 35-67岁,平均 43.6岁。全部患者均有腰痛病史，病程2～15年，平均5年。本组病例全部经过CT检查证实为腰椎间盘突出症，术前诊断与术后诊断符合率100%。全部病例均为初次接受手术治疗。

1.2 治疗方法 25例患者均行手术治疗，全椎板切除13例，半椎板切除4例，扩大开窗8例。所有病人均采用屈膝屈髋俯卧位，从腰3至骶1棘突正中切口进入手术区，手术切除突出间盘，在彻底取出突出间隙的间盘髓核组织后，扩大神经根管，凿除骨赘。对于应用几丁糖和脂肪片的患者将几丁糖2～6ml覆盖于硬膜及神经根周围，从皮下取一厚0.5～0.7cm 游离脂肪片覆盖于椎板缺损处,脂肪片边缘用丝线缝合在关节囊或棘间韧带上。于脂肪片外放一引流管,术后24～48 h 拔出。对应用人造硬脊膜的患者，根据椎板缺如范围的大小，剪取人造硬脊膜一块，将光滑表面内层覆盖在硬脊囊上，四角间缝合固定，不光滑面朝外。所有患者于手术3d后开始抬腿训练。

随访 全部患者均在术后半年和1年时进行CT或MRI检查。

2 结果

27例患者的CT和MRI检查均未见异常。无痛，无活动受限20例；偶尔有腰和腿痛，不影响工作和生活7例。

3 讨论

组织粘连是外科手术后临床常见现象，椎间盘切除后的瘢痕组织形成直接影响了手术效果，引起疼痛复发。近年来应用预防和减轻术后粘连及瘢痕组织形成已经受到临床医生和生物材料专家关注。

医用几丁糖是由进口蟹壳提纯的高分子化合物几丁质（chitin），经脱N-乙酰基再深加工后制成的一种聚氨基葡萄糖，是一种具有良好生物相容性、生物可降解性及生物学活性的医用高分子多糖类物质。具有选择性促进上皮细胞、内皮细胞生长而抑制成纤维细胞生长的生物学特性，从而促进组织生理性修复，抑制疤痕形成，减少组织粘连。其所具有的局部止血作用及抑制血纤维蛋白束形成，也减少了因血肿机化而造成的组织粘连。人造硬脊膜是美国戈尔公司生产的由生物相溶性极佳的膨体四氟烯 制成的一种生物材料。由两层不同结构的表面组成，外层表面允许肌肉组织向内生长，内层光滑表面贴覆硬膜囊不允许神经组织附着，与硬膜囊之间的这一隔离带，可以有效的预防硬膜囊，神经根周围组织不发生纤维化和瘢痕组织生成。笔者在临床上应用这两种生物材料预防腰椎间盘突出症复发，多年来积累的病例数据显示效果是十分满意的。

参考文献：

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复发性腰椎间盘突出症 篇3

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取黑龙江省大庆市龙南医院骨科2011年5月～2012年5月收治的80例复发性腰椎间盘突出症患者,将其按手术方式分为TLIF组和PLIF组,每组各40例。在TLIF组中,男23例,女17例;年龄28～65岁,平均(41±12)岁;病程16～101个月,平均(66±9)个月;同侧突出23例,对侧突出17例。在PLIF组中,男25例,女15例;年龄27～66岁,平均(44±13)岁;病程14～108个月,平均(63±12)个月;同侧突出25例,对侧突出15例。两组性别、年龄、病程及手术方式等一般情况比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。见表1。

1.2 手术方法

1.2.1 TLIF组

患者取俯卧位,沿原切口切开,骨膜下剥离肌肉,显露棘突,保留对侧小关节囊。在C形臂机透视下植入4枚椎弓根螺钉安放连接棒,显露椎间孔及其外侧。在硬膜和上下神经根间作一圆形切口在椎间隙纤维环上,用髓核钳及绞刀等取出椎间隙髓核组织;刮除上、下软骨终板给植骨融合创造条件。将先前取出的关节突、椎板骨质填塞入椎间隙置入香蕉形椎间融合器一枚,再用C形臂机确认椎间融合器位置,术侧连接棒加压固定锁紧。

1.2.2 PLIF组

暴露至双侧上下关节突根部,C形臂机透视下植入4枚椎弓根螺钉,切除棘上韧带、棘间韧带、棘突及双侧椎板,保留双侧关节突关节,切除黄韧带,清理硬膜外脂肪,扩大神经根管,取出髓核、软骨终板,植入自体骨及椎间融合器一枚;再用C形臂机确认椎间融合器位置是否合适,双侧连接棒固定锁紧。

1.3 观察指标

观察两组手术时间、术中出血量、卧床时间、椎体间融合率及融合时间。观察两组并发症发生率。观察两组视觉模拟评分法(VAS)、Oswestry功能障碍指数(ODI)评分,计算改善率=(术后评分-术前评分)/术前评分×100%[4]。

1.4 疗效评判标准

优:改善率为75%～100%;良:改善率为50%～<75%;中:改善率为25%～<50%;差:改善率为0～<25%或低于术前;总有效率=(优例数+良例数+可例数)/总例数×100%[2]。术前进行常腰椎正侧位MRI检查,术后复查腰椎X线片。植骨融合标准:有连续性骨小梁和屈伸应力X线片出现节段间活动<4°时为融合,反之为不融合[4]。

1.5 统计学方法

采用SPSS 18.0对所得数据进行统计学分析。计量资料数据以均数±标准差(x±s)表示,比较采用t检验,计数资料比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术时间、术中出血量、卧床时间、椎体间融合率及融合时间比较

TLIF组手术时间与术中出血量均少于PLIF组(P<0.05);两组卧床时间、椎体间融合率及融合时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2.2 两组治疗前后VAS、ODI评分比较

治疗前两组VAS、ODI评分比较,差异无统计学意义(P>0.05);两组治疗后VAS、ODI评分与治疗前比较,差异有统计学意义(P<0.05);治疗后TLIF组VAS、ODI评分与改善率与PLIF组比较,差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表3。

注:与同组术前比较,*P<0.05

2.3 两组临床疗效比较

TLIF组总有效率为90.0%,PLIF组总有效率为87.5%,差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

注:与PLIF组比较,χ2=3.892,*P<0.05

2.4 并发症

PLIF组出现有内置物断裂2例,松动移位3例,硬脊膜撕裂脑脊液漏2例及神经损伤1例;TLIF组有3例因假关节形成再次行翻修术,松动移位1例,无神经损伤并发症。

3 讨论

复发性腰椎间盘再手术率为5%～9%,且再次手术非常困难,容易造成瘢痕组织与神经、硬膜互相粘连,其局部解剖结构紊乱增加了手术的难度[5]。PLIF与TLIF均被广泛应用于腰椎不稳、腰椎退变性疾病以及椎间盘疾病等[6,7]。腰椎后路手术因瘢痕和粘连易导致硬膜撕裂和神经的损伤,较难暴露突出的椎间盘组织,需切除更多的脊柱稳定结构以扩大原手术范围[8,9],这样会加重腰椎的医源性不稳。

TLIF与PLIF具有相似的适应证,但TLIF可以避免或尽量减少术中对神经根、硬膜和脊髓圆锥的牵拉,避免了神经损伤和脑脊液漏的发生。由于只是单纯切除一侧关节突关节,TLIF对脊柱稳定性的影响远较PLIF小[6]。另外,对于再次手术患者采取TLIF技术可以减少因为瘢痕粘连而使椎管内组织损伤风险。在预后方面,本研究提示,TLIF组手术时间与术中出血量均少于PLIF组,差异有统计学意义(P<0.05);两组卧床时间、椎体间融合率及融合时间比较,差异无统计学意义(P>0.05)。说明TLIF与PLIF均能很好地治疗复发性腰椎间盘突出症,但是TLIF组在手术时间与术中出血量方面优于PLIF组,缩短了手术进程,减少了患者的痛苦。这与Houten等[10]报道的相关研究结果相一致。

TLIF技术通过前方椎体间融合和后方椎弓根内固定,重建了后柱张力带对抗张力的功能和前柱的支撑作用,其稳定性效果较好;而且还避免了前路手术可能造成的损伤及并发症。TLIF适用于腰椎的所有节段,不需牵拉神经根及硬膜囊,通过TLIF技术,保留了后方张力带结构,恢复了椎间隙高度和节段生理性前凸,有效避免了椎间融合器及植骨块后移。本研究中,治疗后两组VAS、ODI评分较治疗前明显降低(P<0.05);治疗后TLIF组VAS、ODI评分和改善率与PLIF组比较,差异均有统计学意义(均P<0.05)。两组总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05),提示TLIF与PLIF均能很好地治疗复发性腰椎间盘突出症,但TLIF较PLIF综合疗效更好、术中出血少、并发症少。

综上所述,TLIF治疗复发性腰椎间盘突出症与PLIF相比更有效、更安全,值得临床推广应用。

摘要：目的 探讨和对比经腰椎间孔入路腰椎椎间植骨融合术(TLIF)与后路腰椎椎体间植骨融合术(PLIF)治疗腰椎间盘突出症的临床效果。方法 选取黑龙江省大庆市龙南医院骨科80例腰椎间盘突出症复发的患者,将其分为TLIF组和PLIF组,每组各40例。TLIF组给予TLIF术治疗,PLIF组给予PLIF术治疗。观察和比较两组手术时间、术中出血量、卧床时间、椎体间融合率、融合时间、VAS和ODI评分、临床疗效及并发症等情况。结果 TLIF组手术时间与术中出血量均少于PLIF组,差异有统计学意义(P<0.05)。两组治疗后VAS、ODI评分与治疗前比较,差异有统计学意义(P<0.05);治疗后TLIF组VAS、ODI评分与改善率与PLIF组比较,差异均有统计学意义(均P<0.05)。TLIF组总有效率为90.0%,PLIF组总有效率为87.5%,差异有统计学意义(P<0.05)。结论 TLIF治疗复发性腰椎间盘突出症与PLIF相比更有效、更安全,值得临床推广应用。

关键词：经腰椎间孔入路腰椎椎间植骨融合术,后路腰椎椎体间植骨融合术,复发性腰椎间盘突出症

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孕妇腰椎间盘突出症 篇4

怀孕期间，内分泌激素改变，体内的各种韧带比较松弛，为胎儿娩出作准备。此时，腰部关节韧带、筋膜松弛，稳定性减弱。子宫内一个受精卵，逐渐发育成几千克的胎儿，增加了腰椎的负担。在此基础上，若有腰肌劳累和扭伤，就很可能发生腰椎间盘突出。

孕妇患了腰椎间盘突出症，检查、治疗与常人不同，要特别注意以下几点。

一般腰痛，常需作X线摄片检查，某些治疗也要在X线透视监护下进行。孕妇由于情况特殊，接受X线检查备受关注。实验研究证明，胚胎组织对X线敏感。最敏感的时期是在受精后8～15周，16～25周次之。为了确保安全，孕妇腰痛最好不要作X线检查(照片或CT)。可尽量以其他方法，如超声波检查代替。如无法代替，可安排在妊娠后期，此时胎儿发育接近成熟，不易受到X线影响。

孕期多发腰痛，需与腰椎间盘突出症相区别。前者主要原因是人体卵巢产生韧带松弛素，使骨盆韧带松弛以适应怀孕、分娩需要，同时也使腰部的关节韧带、筋膜弹力减低，容易劳损。加之胎儿和附属的胎盘、羊水等不断发育，引起骨盆前倾，腰背肌松弛疲劳，引发腰痛。这种腰痛是一种生理反应，休息和调养便可减轻，分娩后可以完全恢复。

孕妇腰椎间盘突出症以卧硬板床休息、牵引、理疗等为主要治疗方法。活血化瘀的中药可影响胎儿，不宜应用。也不宜贴膏药。早期症状严重的可中止妊娠。临产时有人主张采用剖腹产的分娩方式，以免加重病情。经过治疗，大部分病人症状可以缓解，分娩以后常能自愈。少数病人需在分娩以后手术治疗。

预防孕妇腰椎间盘突出，要重视围产期保健。怀孕前注意锻炼身体，不但可增强体质和肌肉力量，便于日后分娩，也可减少怀孕时的腰酸背痛，防止腰椎间盘突出。健康的孕妇可进行适当的体育活动。运动方式不宜剧烈，于临产前3个月停止。平时常有腰酸背痛者，应特别注意预防腰部受伤或过度劳累。

据调查分析，多次怀孕者更易发生腰椎间盘突出症。所以，要提倡计划生育，提倡一对夫妇只生育一个孩子，落实避孕措施。

复发性腰椎间盘突出症 篇5

1 资料与方法

1.1 一般资料

在该院随机选取64 例2013 年6 月—2015 年1 月期间就诊的复发性腰椎间盘突出患者, 所有患者均需进行再手术治疗。 将所有患者随机分为各32 例患者的对照组和试验组, 对照组平均年龄 (32.4±10.7) , 平均病程 (48.3±7.8) ;试验组平均年龄 (33.0±9.4) , 平均病程 (46.5±8.2) 。 两组患者在各临床数据及一般资料上差异无统计学意义, P>0.05, 有可比性。 见表1。

1.2 方法

对所有患者全身麻醉, 俯卧, 将患者的腹部用U型垫垫空。 之后对患者进行常规的定位和暴露, 所有患者均行椎板减压椎间植骨融合。 术后对两组患者的处理方式及随访时间和随访检查相同。

对照组:剥离双侧棘突以及椎板骨膜下, 将双侧椎弓根螺钉安置入内, 行全椎板减压, 对椎间隙进行常规处理, 在间隙前方填塞入颗粒骨, 在后方置入备好的Cage, 给予椎间隙适当的压力, 并在切口处放置负压引流管。

试验组:只对患者进行单侧的暴露, 且椎弓根螺钉只放于单侧, 单侧椎板减压暴露。剩余处理与对照组相同。

1.3 观察指标

在术前以及术后3 个月用JOA评分标准评比患者的腰椎功能, 分数越低则表明功能障碍越严重。 并对比两组患者的手术时间以及术中出血量和椎间高度变化[4,5]。

1.4 统计方法

所有研究数据的统计学处理采用SPSS22.0 软件, 计量资料采用均数±标准差 (±s) 表示, t检验用于资料比较, 以P<0.05 差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗前后两组患者JOA评分对比

JOA评分两组均比术前明显提高P<0.05, 而在组间的比较上, 两组之间差异无统计学意义, P>0.05。详情见表2。

2.2 两治疗组的手术指标对比

在手术时间的长短以及术中出血量的比较上, 两组之间差异有统计学意义 (P<0.05) , 但椎间高度的变化差异无统计学意义 (P>0.05) , 见表3。

3 讨论

目前, 对于腰椎间盘突出的治疗在临床上并不困难, 只是患者往往在术后会出现复发或者症状并没有明显缓解的现象, 此时应对患者进行再一次的手术治疗[6]。 由于在第一次手术治疗时已经对患者的正常解剖结构进行了破坏, 使得各组织之间界限的分明变得模糊。

对于复发性腰椎间盘突出患者的治疗, 往往会采用椎板切除椎间融合内固定术和单纯髓核摘除术。 但再一次单纯的髓核摘除术会进一步使患者的后路肌肉韧带受到破坏, 使患者在该节段的腰椎稳定性降低, 诱发患者产生退变性滑脱。 因此, 对患者再一次的手术治疗方式一般选择PLIF。 但是, 昂贵的内固定材料又成为阻碍患者治疗的又一个不可忽视的因素。 最近几年, 广大研究者们又关注于采取改良的PLIF方法即单侧椎弓根螺钉内固定术来治疗复发性腰椎间盘突出患者。但是, 由于在手术过程中术野的暴露受到限制, 因此对医生的技术要求就会越来越高。 同时, 也需要技术更为娴熟的脊椎外科医师来对患者进行手术过程中的相关处理[7]。 在该研究中, 分别对两组采用不同的手术方式进行再手术治疗, 对照组采用PLIF法;而试验组采用改良PLIF法。 研究结果表明, 两组的JOA评分均比术前有明显的提高, P<0.05, 而在两组组间的比较上, 差异无统计学意义 (P>0.05) 。 但是在手术时间的长短以及术中出血量等相关手术指标的比较上, 两组之间差异有统计学意义 (P<0.05) , 但椎间高度的变化之间差异无统计学意义 (P>0.05) 。 此研究结果与多位前辈的研究结果相符。 左宇等[8]的研究结果表明改良后PLIF治疗方案对患者的治疗效果很好, 使得患者的手术时间明显缩短、术中出血量也相对减少, 而且对患者造成的创伤也减小了。

综上所述, 在复发性腰椎间盘突出的临床治疗中, 虽然该研究中两组的治疗效果并无太大差异, 但是试验组在手术时间以及手术过程中的出血量等方面都要优于对照组。 因此, 临床治疗复发性腰椎间盘突出可将改良PLIF法作为首选治疗方法。

摘要：目的 分析对复发性腰椎间盘突出患者采用不同手术方式进行再手术治疗的临床疗效。方法 随机选取64例该院2013年6月—2015年1月期间收治的复发性腰椎间盘突出患者, 随机分为各32例患者的两组, 对照组采用PLIF法;试验组采用改良PLIF法;对比两组相关指标。结果治疗后, 两组患者较治疗前相关指标均改善;治疗后, 试验组手术时间、术中出血量优于对照组, P<0.05, 两组JOA评分、椎间高度变化差异无统计学意义, P>0.05。结论两组疗效并无太大差异, 但试验组在手术时间以及手术过程中的出血量方面优于对照组。综合来看, 改良PLIF法更适合在临床推广应用。

关键词：腰椎间盘突出,再手术,术式选择,疗效

参考文献

[1]刘凤松, 王凯, 景成伟, 等.后路钉棒内固定椎间融合治疗复发性腰椎间盘突出症:椎体稳定性评价[J].中国组织工程研究, 2014, 18 (4) :553-558.

[2]王涛.等离子射频髓核成形术联合臭氧髓核消融术治疗椎间盘源性疼痛效果观察[J].社区医学杂志, 2013, 11 (4) :56-57

[3]吴强初, 劳贵昌, 林树体.后路减压颗粒骨植骨融合加钉棒内固定治疗复发性腰椎间盘突出并不稳症[J].右江民族医学院学报, 2012, 34 (4) :488-489.

[4]李俊, 廉凯.复发性腰椎间盘突出症的再手术治疗[J].实用骨科杂志, 2012, 18 (1) :48-50.

[5]张兵, 杨绍银, 黄德炜.后路减压植骨内固定治疗复发性腰椎间盘突出症[J].临床骨科杂志, 2014, 17 (6) :649-651.

[6]宗银东, 姜义铁, 李林, 等.等离子射频联合臭氧髓核成形术治疗顽固性椎间盘源性腰痛的疗效观察[J].蚌埠医学院学报, 2015, 40 (8) :1207-1208.

[7]张伟, 陈德玉, 杨立利, 等.复发性腰椎间盘突出症两种术式的选择及疗效分析[J].中国矫形外科杂志, 2013, 21 (9) :887-888.

复发性腰椎间盘突出症 篇6

1 资料和方法

1.1 临床资料

本文选择2009年1月-2010年12月之间我院收治的68例复发性椎间盘突出症患者为研究对象, 男38例, 女30例, 年龄18~52岁, 平均年龄 (34.5±12.4) 岁, 其中, 其他医院转入22例, 本院接受46例。复发性椎间盘突出症发生部位为:24例L5~S1节段, 36例L4~5节段, 8例L3~4节段。根据患者治疗方法的不同, 将其分为PLIF组和TLIF组, PLIF组26例, TLIF组42例, 且两组患者其他临床资料对比无统计学差异 (P>0.05) 。

1.2 方法

TLIF组患者置钉部位充分暴露后, 将病变处的峡部和关节全部切除, 内侧缘黄韧带组织使用枪钳和尖刀片切除, 对神经根情况进行检查, 并将神经根充分游离, 神经根管扩张后, 向内侧牵引神经根, 将附近大部分的瘢痕组织切除, 对椎间隙病变情况进行探查, 并将椎间盘去除, 椎间盘软骨板通过刮匙和绞刀完全切除, 在间隙植入自体髂骨的碎粒状骨片, 并紧密嵌压, 在手术部位放置椎弓根内固定系统, 对植骨和内固定装置稳定程度进行检查, 获得满意的内固定效果后, 对手术切口进行冲洗, 按照手术治疗效果选择性实施关节突间和横突间植骨, 手术24~72h内留置负压引流管, 并连续2~5d实施抗生素治疗。

PLIF组患者连续硬膜外麻醉或全身麻醉后, 在U型垫上以俯卧位接受手术治疗, 选择腰骶部后正中入路, 将两侧骶棘肌剥离后, 将双侧棘突和椎板充分暴露, 在X线机直视下, 4枚螺钉分别植入间隙上下椎骨椎弓根处, 双侧开窗病变节段, 将黄韧带组织、下关节突下1/3、上关节突内2/3和患侧椎板切除, 椎管侧行隐窝减压, 将椎弓根内侧缘切除, 神经根管扩张后, 将椎间盘纤维环切开, 残留碎屑和髓核组织清除后, 将椎间盘软骨板刮出, 复位棒植入撑开。切除髓核组织和黄韧带过程中, 会导致患者发生剩余神经根和椎管内粘连问题, 若将其强行分离, 则会诱发神经根损伤和硬膜破裂等问题, 通常需要小心仔细地将手术部位的正常组织分离, 并将粘连的黄韧带完全切除。

1.3 统计学处理

通过SPSS17.0软件对本次临床观察的所有实验数据进行统计学处理, 对患者的数据资料进行卡方检验分析, 使用t检验分析计量数据, 若P<0.05, 则说明实验数据对比具有明显的统计学差异。

2 结果

TLIF组患者治疗优良率为97.6%, PLIF组患者治疗优良率为92.3%, 两组对比统计学差异明显 (P<0.05) 。如表1所示。TLIF组患者高度变化为 (0.65±0.08) mm, 出血量为 (444.76±44.3) ml, 手术时间为 (146.4±7.3) min;PLIF组患者高度变化为 (0.59±0.05) mm, 出血量为 (488.5±32.2) ml, 手术时间为 (148.4±7.4) min, 两组患者手术指标对比统计学差异明显 (P<0.05) 。TLIF组患者并发症发生率为14.3% (6/42) , PLIF组患者并发症发生率为38.5% (10/26) , 两组患者并发症发生率对比统计学差异明显 (P<0.05) 。

3 讨论

综上所述, 复发性腰椎间盘突出症患者受到首次手术治疗的影响, 易发生瘢痕粘连和破坏组织结构等问题, 因而并发症发生率较高, 并会加大翻修的难度[1]。因此, 在复发性椎间盘突出症患者手术治疗过程中, 应依据其初次手术情况、减压范围和手术节段等指标的不同, 适当选择PLIF治疗或是TLIF治疗, 从而获得较为满意的椎弓根螺钉固定、椎间植骨、减压治疗效果[2], 但通常认为TLIF手术治疗的安全性明显优于PLIF手术, 有助于避免对椎管内组织造成干扰, 缓解神经根通道压力, 且不会过度牵拉神经根[3]。

参考文献

[1]苏明海, 赵红军, 王进, 等.经椎弓根内固定椎间融合治疗复发性腰椎间盘突出症[J].中国现代医学杂志, 2009, 19 (15) :2356-2357.

[2]孙易保, 杨勇, 侯颖周, 等.椎弓根内固定椎间融合治疗复发性椎间盘突出症35例报告[J].医学信息, 2009, 22 (3) :204-205.

复发性腰椎间盘突出症 篇7

1资料与方法

本组患者, 年龄18～71岁;男22例, 女20例。 主要症状:原腰腿痛未消除或复发性腰腿痛;其中初次手术后症状未缓解或加重18例, 腰疼伴下肢放射性疼痛14例, 腰背疼痛2例, 间歇性跛行者6例, 下肢放射性疼痛2例, 全部患者患侧小腿外侧后侧皮肤感觉减退。病史:4个月～3年, 平均38岁。

2结果

结合病史、查体、腰椎正侧位片、CT、MRI及术中所见, 术后复发原因:术后继发椎管狭窄8例, 占36.4%;髓核摘除不彻底6例, 占27.3%;疤痕增生过度4例, 占18.3%;原骨性狭窄未解除1例, 占4.5%;并发术后腰椎不稳2例, 占9.0%;定位错误1例, 占4.5%。

按照中华医学会骨科学会脊柱外科学组1993年的评定标准进行疗效评定[2]。对22例再手术患者随访1～4年。平均2年, 其中优37例, 良3例, 可1例, 差1例, 优良率为92%, 总有效率为97%。

3讨论

随着腰椎间盘突出症手术在基层医院的推广与普及。术后复发率逐年上升, 因此探讨复发的原因, 提出预防措施, 保证首次手术的成功极为重要[3]。本文通过对近年来42例再手术患者的分析, 分析术后再发的原因, 并就预防术后再发的提出应对的措施。

3.1 髓核摘除不彻底

椎间盘组织切除不够彻底。残余的退变间盘组织再度原位脱出而致症状复发, 双侧型或中央型椎间盘突出者, 若只切除症状较重一侧, 使对侧间椎盘组织失去了原来与其相连为一个整体的牵引力, 容易导致对侧间盘脱出而致症状复发。防范措施:经CT、MRI检查确诊后, 全部采用椎板间扩大减压, 将同侧残余突出物及对侧间盘组织切除干净, 术后症状体征消失。对于双侧型或中央型椎间盘突出者再手术时除对原侧探查外, 还对对侧突出物彻底切除干净。只有将退变间盘组织尽可能切除干净, 才能有效防止复发[4]。

3.2 疤痕增生过度

腰椎间盘突出症术后椎间隙纤维化愈合过度, 包绕神经根和硬膜囊, 使神经根受压, 活动度减少, 产生术后腰腿痛复发。处理原则:术中应仔细操作, 严密止血, 软组织和骨结构尽量少剥离破坏, 术后硬膜外可覆盖明胶海绵或放置防粘连剂术后应严格卧床休息2周, 麻醉清醒后即进行患肢被动直腿抬高活动, 可有效防止脊髓神经根粘连, 3～5 d时开始腰背肌功能锻炼[5]。

3.3 术后继发椎管狭窄

腰椎间盘术后, 腰椎稳定结构遭到破坏。很难短时间达到一期愈合。长期的应力导致腰椎椎间隙狭窄, 关节突增生, 腰椎不稳, 椎管狭窄。防范措施:手术应尽量减少腰椎结构的破坏, 尤其尽量避免用半椎板或全椎板切除手术, 但很难做到彻底性和稳定性的完美结合。可以通过术后需要较长时间卧床休息和腰背肌的功能锻炼来预防, 但最可靠的方法是稳定脊柱的植骨内固定。

3.4 并发术后腰椎不稳

一般为第1次术后, 腰椎稳定性受到较大的破坏 (尤其是半椎板或全椎扳切除) , 术后继发腰椎不稳, 病变阶段的异常活动和滑移致神经根受压和牵拉, 引起下肢的神经根症状和跛行。处理原则:需要做稳定性手术、植骨和内固定。

3.5 原骨性狭窄未解除

腰椎管狭窄可分为神经根通道 (侧隐窝、椎间孔) 和腰椎中央管狭窄。术前根据症状, 下肢麻木沉重感、间隙性跛行行为, 蹲下休息后方能继续行走, 骑自行车及卧床无症状。而查体体征不明显。当有腰椎中央管狭窄马尾神经损害, 可有大小便功能障碍。处理原则:影像学检查除CT, MRI, X片外特别要做腰椎过伸、过屈侧位片观察腰椎不稳。通过这些来确定病变部位和性质, 并在术中彻底减压, 如腰椎结构破坏较大也需要做稳定性手术。如单纯神经根管狭窄, 椎间盘突出不明显, 则行单纯神经根管减压, 术后卧床休息至少3周, 腰背肌功能锻炼。

参考文献

[1]Ramberg N, Sahlstrand T.Early course and long term follow-up af-ter automated percutaneous lumbar discectomy.J Spinal Disord, 2001, 14 (6) :511.

[2]杨慧林, 唐天驷.腰椎不稳与腰椎管狭窄专题研讨会纪要.中华骨科杂志, 1994, 14:60.

[3]吴义龙, 梁国伟, 杨景芳.腰椎间盘突出症术后复发原因及对策, 中国医药导报, 2007, 4 (21) :108-109.

[4]邓展生, 沈民仁, 孙太存, 等.腰椎间盘突出症术后复发原因和手术方法的探讨.医学临床研究, 2006, 23 (9) :1411-1412.

复发性腰椎间盘突出症 篇8

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2010~2012年入院的58例腰椎间盘突出症术后复发患者, 其中男性患者32例, 女性患者26例, 年龄在19~47岁之间, 平均年龄为32.9岁。以上患者距离初次手术时间8个月~11年, 平均5.1年。复发原因:19例患者由于工作生活的原因长期腰部负重;16例患者久坐导致复发;6例患者不遵医嘱, 进行剧烈体育运动时复发;2例患者车祸导致复发, 其它患者无明显诱因。

1.2 方法

患者住院后均进行常规处理, 手术方法:以上患者均采取腰麻联合硬膜外麻醉, 注意手术切口要沿着上次的切口, 根据患者的症状及影像学资料, 采取不同的手术方式, 对残余的椎间盘予以彻底摘除;清除瘢痕组织;解除组织粘连, 松解神经根, 解除压迫;扩大侧隐窝。手术后注意嘱患者卧硬板床, 戴腰围1个月, 每天按照计划锻炼腰背肌, 避免腰部负重, 半年内禁止进行剧烈体育运动。

1.3 观察指标

显效:腰腿疼痛消失, 能够正常生活。有效:间歇性出现轻度的腰腿痛, 但不影响生活。无效:腰腿部疼痛无减轻, 甚至加重。总有效率= (显效例数+有效例数) /总病例数×100%。

2 结果

58例患者均进行二次手术, 手术结果显示:有25例患者术后复发的原因是腰椎间盘髓核摘除不彻底, 髓核残留过多;有16例患者复发的原因是局部肌肉韧带炎症及瘢痕组织粘连压迫神经根, 有9例患者复发的原因是腰椎管狭窄、侧隐窝狭窄, 有8例患者复发的原因是手术后腰椎失稳。58例患者二次手术后26人临床治疗显效 (44.8%) , 22人临床治疗有效 (37.9%) 。总有效率为82.7%。

3 讨论

造成腰椎间盘突出症患者术后复发的因素较多, 具体的发生机制也较为复杂, 一般医学界也并没有一个统一的结论, 需要医学界同仁的进一步研究。本组实验病例显示了患者复发的一些因素, 下面一一作具体分析探讨。

本组研究显示, 年轻的患者及从事重体力劳动者术后易复发, 经仔细询问部分年轻的患者在复发前进行了剧烈运动如篮球、足球, 从事重体力劳动者有腰部扭伤病史。术后患者卧床休息时间不足及手术部位的退行性病变都可能是复发因素。复发的病理学原因也并非单一因素, 往往合并多重因素, 如髓核残留过多合并神经根粘连。

本研究显示复发的病因具体为: (1) 残留髓核再次突出:目前在全世界范围内, 对于椎间盘的切除量多少与复发的关系, 也存在不同的看法。切除过多, 有利有弊。有利的一方面是切除越多, 残留越少, 越不容易复发;但同时存在的弊端是, 切除越多则剩余的椎间盘退变越快, 越容易突出。一般建议将退变的椎间盘组织切除干净, 以减少复发[1]。避免出现术后的继发性腰椎不稳。 (2) 术后瘢痕组织粘连神经根:手术后形成的瘢痕组织粘连、压迫神经根[2]。 (3) 术后腰椎继发性不稳:手术中对椎体和韧带组织的损伤, 对椎间盘切除后的损伤, 剩余的椎间盘退变加快, 以及手术后的小关节退变加快, 关节囊损伤, 所有这些都可导致腰椎不稳, 病情复发。 (4) 腰椎管狭窄:患者进行第一次手术时没有注意到解除神经根通道狭窄, 留下了隐患。吸取此经验, 本科现在对初次做手术的患者, 均常规探查腰椎管 (侧隐窝) , 预防性侧隐窝扩大可以有效地减少术后复发。

摘要：目的 探讨腰椎间盘突出症患者术后复发的原因。方法 选取本院2010~2012年58例腰椎间盘突出症术后复发患者作为研究对象。以上术后复发的患者均进行二次手术治疗。结果 以上58例腰椎间盘突出症术后复发患者, 有25例患者术后复发的原因是腰椎间盘髓核摘除不彻底, 髓核残留过多;有16例患者复发的原因是局部肌肉韧带炎症及瘢痕组织粘连压迫神经根, 有9例患者复发的原因是腰椎管狭窄、侧隐窝狭窄, 有8例患者复发的原因是手术后腰椎失稳。结论 临床上对于腰椎间盘突出症患者, 术前需要明确诊断, 采取正确的治疗方案;提高手术的成功率, 尽可能的减少术后的复发;复发的患者通过二次手术治疗, 效果仍然较好。

关键词：腰椎间盘突出症,复发,分析

参考文献

[1]吴义龙, 梁国伟, 杨景芳, 等.腰椎间盘突出症术复发原因及对策.中国医药导报, 2007, 4 (21) :108-109.

简谈腰椎间盘突出症 篇9

腰椎间盘突出症的发病原因及其类型

腰椎间盘是由软骨、纤维环、髓核三部分构成。人体椎骨有32块,环椎、枢椎和骶尾椎间无椎间盘,故椎间盘只有23个。椎间盘以腰椎为最厚,约9毫米,其形状与脊柱的生理弧度相适应,对脊柱具有连接、稳定、增加活动及缓冲震荡的弹性垫作用。椎间盘突出症以腰椎多见,颈椎、胸椎也可以出现。由于腰骶部活动度大,处于活动的脊椎与固定的骨盆交界处承受的压力最大,腰椎间盘容易发生损伤和退变。所以,患腰椎间盘突出症的病人在临床中比较常见。尤其是第四、五腰椎及第五腰椎与第一骶椎之间的椎间盘发病率最高,约占腰椎间盘突出症的97.5%。

腰椎间盘髓核可从各个方向突出,以后方突出为最多。按其突出方位和程度可分为:①膨隆型??纤维环有部分破裂,表层完整,此时髓核因压力而向椎管局限性隆起,但表面光滑;②突出型??纤维环完全破裂,髓核突向椎管,仅有后纵韧带或一层纤维膜覆盖,表面高低不平呈菜花状;③脱垂游离型??破裂突出的椎间盘组织或碎块脱入椎管内或完全游离。此型不仅可引起神经根症状(即下肢麻、胀、痛),还易压迫马尾神经,出现大小便、性功能障碍等神经症状。

腰椎间盘突出症的临床表现

腰痛和放射性下肢痛是本病的突出症状。患者多数人先有腰痛,过一段时间后出现腿痛;也有部分人,腰、腿痛症状同时出现;少数病人只有腿痛而无腰痛;有的人出现腿痛后,腰痛减轻或消失。疼痛程度不一,轻者可坚持工作,但不能从事体力劳动;重者疼痛难忍,卧床不起,翻身困难;一般急性期疼痛较重,时间长了可减轻。痛的性质多为刺痛、烧灼或刀割样痛,且常伴有麻、胀等感觉。其具体表现可有:①下肢痛沿神经根分布区扩散。②疼痛与腹压相关,咳嗽、打喷嚏、排便,甚至大笑、大声说话,均可使腰痛和放射痛加剧。③活动或劳累后加重,卧床休息后减轻,早晨较轻,下午较重。如椎间盘突出物很大,或纤维环和髓核组织破入椎管,在急性期有持续性剧痛,卧床或任何体位都不能使疼痛缓解。④棘突间旁有压痛和叩击放射至下肢痛现象。⑤神经功能损害,受压神经根所支配的肌肉出现萎缩,肌力减退甚至瘫痪,受累神经根分布区出现感觉过敏、减退或消失,出现膝反射减弱或消失等一系列程度不同的神经反应,导致小腿和足部肌肉广泛萎缩、无力,感觉减退,甚至完全瘫痪,大小便失禁。

腰椎间盘突出症的检查与治疗

该病在正规医院骨科通过临床检查和必要的特殊检查即可以诊断清楚,CT、MRI可以帮助确诊。确诊后进行治疗。

一是非手术治疗。腰椎间盘突出症中约80%的病人可经非手术疗法缓解或治愈。非手术治疗主要适应于年轻、初次发作或病程较短者,以及休息后症状可自行缓解者和辅助检查无椎管狭窄者。非手术治疗包括:①患者要绝对卧床休息,大小便均不应下床或坐起。卧床3周后带腰围起床活动,3个月内不做弯腰持物动作。②持续牵引,采用骨盘牵引使椎间隙略为增宽,减少椎间盘内压力,扩大椎管容量,从而减轻对神经根的刺激或压迫。牵引重量根据个体差异一般在7~15公斤之间,床脚抬高牵引2周(孕妇、高血压、心脏病患者禁用)。也可间断牵引,每日两次,每次1~2小时。③理疗、按摩、推拿,使痉挛的肌肉松弛,减轻椎间盘压力。④皮质激素硬膜外封闭注射。⑤用胶原蛋白酶选择性溶解髓核和纤维环,但这是一种生物制剂,有较重的副反应,一般不可轻易使用。

二是经皮髓核吸引术治疗。它是通过椎间盘镜在C臂机监视下,直接进入椎间隙,将部分髓核绞碎吸出,从而减轻椎间盘内压力,达到缓解症状的目的。这种疗法主要适用于椎间盘膨出或轻度突出型,但不合并侧隐窝狭窄者。

三是手术疗法。经严格非手术治疗无效或马尾神经受压者可考虑行髓核摘除术。手术治疗必须要有严格指征并慎重考虑身体各方面的承受能力。

腰椎间盘突出症的预防

腰椎间盘突出症是在退变基础上受到积累伤所致,而积累伤又是加速退变的重要因素,故减少积累伤非常重要。长期坐姿工作者需注意桌椅的高度,并定时改变姿势。职业中常弯腰者,应定时伸腰,做些挺胸活动,或使用宽腰带。治疗后的病人在一定时期内应配戴腰带,并加强腰背肌锻炼,但腰带不能长期使用。

复发性腰椎间盘突出症 篇10

1 资料与方法

1.1 一般资料

35例患者, 其中男23例, 女12例, 初次手术年龄28～64岁, 平均39岁, 再次手术年龄37～70岁, 平均43岁。术后复发时间约10个月～7年, 平均35个月。在本院行初次手术32例, 外院行初次手术3例。其中, 初次手术后症状明显好转或消失者26例, 初次手术后症状减轻或无改变者9例。

1.2 影像学改变

35例病例均常规拍摄腰椎正侧位片、腰椎CT、MRI检查和椎管造影, 发现原手术部位复发13例, 手术其他节段复发11例, 手术部位偏差6例, 瘢痕增生压迫神经根3例, 继发腰椎不稳2例。

1.3 临床表现

所有患者均有腰腿疼, 伴有腰椎活动受限、腰部压痛、下肢肌肉萎缩、肌力减退、直腿抬高试验阳性、腱反射减弱、大小便障碍等, 经过3～6个月非手术治疗效果不佳且严重影响工作与生活。

1.4 再手术方法

患者术前常规检查肝功能、肾功能、心电图、凝血功能、全胸X线片、腰椎正侧位片及骨盆片。35例病例中, 12例初次行开窗法髓核摘除术或MED术者, 再次手术对侧扩大开窗、神经根管松解2例, 椎板间环状切除3例, 半椎板切除2例, 全椎板切除加横突间植骨融合或椎间植骨Cage融合合并椎弓根钉固定5例;9例初次行半椎板切除术者, 再次手术仍为半椎板切除2例, 全椎板切除加横突间植骨融合3例, 全椎板切除加椎弓根钉内固定4例;7例初次行经皮穿刺臭氧髓核消融术者, 再次手术椎板间环状切除2例, 5例行腰椎间盘微创手术。

1.5 疗效评定标准

疗效评定标准根据改良Macnab疗效评定标准[3]: (1) 优:疼痛消失, 无运动功能障碍, 恢复工作和活动; (2) 良:偶有疼痛, 主要症状消失, 肌力正常, 直腿抬高试验 (-) , 可做轻体力工作; (3) 可:症状有改善, 但仍有疼痛, 不能工作; (4) 差:有神经受压的表现, 需进一步手术治疗。

2 结果

分析35例患者病例资料, 腰椎间盘突出症术后复发的原因有:术前检查不完善、临床诊断不准确;手术者缺乏经验, 手术操作不规范、不熟练造成手术定位错误、髓核切除不彻底、术后神经根粘连、马尾神经损伤、椎间隙感染;患者术后功能训练不当。本组35例患者经对症治疗后随访6～12个月, 平均8个月。根据疗效评定标准:优10例, 良17例, 可5例, 差3例。优良率77.1%, 有效率91.4%。

3 讨论

腰椎间盘突出症术后复发病因复杂、治疗难度大、对腰椎稳定性结构的破坏较大、术后疗效与初次手术相比较差。由于再手术不但给患者增加了痛苦, 而且为手术增加了困难, 因此, 分析腰椎间盘突出症再手术的原因并提出预防措施对患者的预后起着关键的作用。

3.1 腰椎间盘突出症术后复发的原因

(1) 术前检查不完善、诊断不准确。术前没有拍摄或仔细审阅腰椎X线片、CT及MRI, 无法了解是否有脊柱变异及先天畸形, 是否有极外侧型腰椎间盘突出;临床诊断不准确, 对腰椎间盘突出症的诊断与鉴别诊断缺乏认识、临床检查不细致。 (2) 手术者缺乏经验, 手术操作不规范、不熟练。术中过于相信自己的判断;过分依靠影像学报告, 缺乏临床经验, 手术切口偏高或偏低, 未能将正确部位显示清楚。特别是遇到肥胖的患者, 体表标志不清楚, 发生定位错误。手术摘除不彻底、减压不充分、有髓核残留。手术时满足于摘除明显的突出物, 对于残留于椎间隙的髓核组织及破裂的纤维环软骨板组织的摘除重视程度不够, 手术后短期效果好, 随着术后椎间隙变窄, 残留物再次突出, 造成复发。或者初次为多块脱出, 手术时未能将脱出髓核完全取出, 造成术后效果不佳。 (3) 神经根粘连。神经根粘连是导致再发的常见原因, 由于髓核摘除后局部出血或神经根充血、水肿、炎症渗出等, 造成神经根纤维瘢痕形成。术中手术损伤大、操作粗暴, 局部血肿、神经根牵拉过重是造成粘连的主要原因。 (4) 马尾神经损伤。术者经验不足, 术中操作粗心疏忽, 牵拉神经根较重, 分离粘连神经纤维时不够小心细致易造成马尾神经损伤。 (5) 椎间隙感染。由于硬膜外静脉丛出血, 致术野不清、手术时间过长, 术后切口内引流不畅或拔出引流管太早, 术后皮下又留有较大的空腔, 从而为细菌繁殖提供了条件。 (6) 术后功能训练不当。术后缺乏功能训练或训练不当, 是导致患者残留腰腿痛的重要原因之一。

3.2 腰椎间盘突出症术后复发的预防

3.2.1 术前完善必要的辅助检查、明确诊断

术前完善必要的辅助检查, 如腰椎正侧位片、CT、MRI检查、脊髓腔造影等。充分认识术前确诊的重要性, 通过详细询问病史、系统的体格检查, 仔细分析患者疼痛的性质、程度、诱因、伴随症状以及疼痛的特点进行综合分析。这既是诊断的必然程序, 也是避免盲目手术导致手术失败的重要前提。

3.2.2 手术操作。

3.2.2. 1 严格掌握手术指征

腰椎间盘突出症的手术指征[4]: (1) 腰椎间盘突出症诊断明确, 保守治疗3～6个月症状不能缓解, 影响正常生活和工作者; (2) 反复发作且疼痛症状逐渐加重; (3) 突发性腰椎间盘髓核突出, 疼痛剧烈且不能缓解; (4) 间歇性跛行并有坐骨神经痛; (5) 有广泛肌肉瘫痪、感觉减退以及马尾神经损伤, 有完全或部分截瘫者; (6) X线平片及CT图像显示椎管狭窄者, 非手术疗法不能缓解; (7) 合并脊椎滑脱者。

3.2.2. 2 手术规范、熟练

准确的手术定位是手术成功的基础, 根据患者的临床症状和体征, 借助影像学检查, 明确病变间隙、髓核突出物大小、突出方向、神经受压情况等。要根据患者的症状、体征以及影像学检查来决定手术方式, 能开窗解决时就不要采取半椎板切除术, 能用半椎板切除解决时就不要采取全椎板切除。尽可能保留椎小关节的完整性, 既能切除髓核、扩大椎管、又能有效防止全椎板切除后瘢痕增生所造成的压迫, 同时对脊柱稳定性破坏不大。

3.2.2. 3 手术操作仔细, 预防神经根粘连、马尾损伤、椎间隙感染

加强无菌手术操作, 盆腔或腹腔脏器感染者, 必须控制感染后方可手术;手术野皮肤彻底清洁, 手术操作熟练, 避免长时间暴露, 防止椎间隙感染。充分止血, 手术操作认真、耐心、仔细, 预防神经根或马尾神经损伤;椎间盘、黄韧带力求切净, 对暴露的硬膜及神经根可利用游离或带蒂的脂肪、明胶海绵或硅橡胶膜覆盖, 常规放置伤口引流管48h, 可最大程度的减少血肿和减少瘢痕的形成, 避免神经根的粘连。

3.2.3 正确的恢复期指导

术后早期在卧床的前提下指导患者行直腿抬高患肢练习, 早期正确的功能训练可促进全身及局部的血液循环, 有利于伤口愈合。后期指导"飞燕式"、"五点式"、"三点式"康复锻炼[5]。有效的康复锻炼可增加腰背肌肌力, 维持脊柱正常生理曲度、增强脊柱的稳定性, 可有效预防术后并发症的发生, 缩短恢复期, 提高手术成功率。

综上所述, 术前完善必要的辅助检查、明确诊断;手术规范、熟练、严格掌握手术指征、合理选择手术方式、术中定位准确、操作仔细, 预防神经根粘连、马尾损伤、椎间隙感染;正确的恢复期指导是避免腰椎间盘突出症术后复发的关键。

摘要：目的 探讨腰椎间盘突出症术后复发的原因及预防措施, 为减少术后再复发提供科学的依据。方法 针对我院收治的35例腰椎间盘突出症患者再手术原因进行分析。结果 腰椎间盘突出症术后复发的原因有:术前检查不完善、诊断不准确;手术者缺乏经验, 手术操作不规范、不熟练造成手术定位错误、髓核切除不彻底、术后神经根粘连、马尾神经损伤、椎间隙感染;患者术后功能训练不当。本组35例患者经对症治疗后随访6～12个月, 优良率77.1%, 有效率91.4%。结论 术前完善必要的辅助检查、明确诊断;手术规范、熟练、严格掌握手术指征、合理选择手术方式、术中定位准确、操作仔细, 预防神经根粘连、马尾损伤、椎间隙感染以及正确的恢复期指导是避免腰椎间盘突出症术后复发的关键。

关键词：腰椎间盘突出症,复发,再手术,原因,预防

参考文献

[1]郭钧, 陈仲强, 齐强.腰椎间盘突出症术后复发的临床分析[J].中国脊髓脊柱杂志, 2004, 14 (6) :334.

[2]高松明, 刘贤修.腰椎间盘突出症术后失败的原因分析及在手术[J].河南外科杂志, 2000, 6 (1) :59.

[3]靳安民, 姚伟, 涛张辉.腰椎间盘突出症术后疗效不佳的原因分析及对策[J].中华骨科杂志, 2003, 23 (11) :657660.

[4]朱献忠, 徐伟, 饶敦亮.腰椎间盘突出症167例疗效分析[J].中国医学创新, 2010, 7 (3) :59-610.