复发性结节性甲状腺肿

复发性结节性甲状腺肿（精选10篇）

复发性结节性甲状腺肿 篇1

手术治疗仍是复发性结节性甲状腺肿(recurrent nodular goiter,RNG)的一种重要治疗手段.再次手术方式的选择是临床上经常遇到的问题.同时由于解剖上的变异,以及组织粘连,又增加了手术的难度.现将我院2000年3月～2007年12月再次手术治疗的76例结节性甲状腺肿病人的临床资料报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

76例中,女67例,男9例。年龄17～81岁,平均38.6岁。其中2次手术73例;3次手术3例。本次手术距末次手术间隔时间:一年内6例,2～10年65例,10年以上5例.前次手术方式为结节摘除59例,部分切除12例,次全切除5例.其中合并有甲亢者5例,腺瘤形成3例,癌变6例.所有患者术前均行B超检查以明确结节大小及部位,并以间接喉镜检查了解声带情况。5例合并甲亢者按甲亢做术前准备(予抗甲亢治疗,待甲状腺功能正常后服复方碘溶液10～15天)。结节较大者行颈部正侧位片及CT检查以了解是否有气管受压及胸骨后甲状腺.并术中常规行冰冻病理切片检查。

1.2 再次手术方式及麻醉

69例行颈丛神经阻滞麻醉,7例行气管插管麻醉.单纯结节切除3例,一侧部分切5例,一侧次全切7例,双侧部分切14例,一侧次全加对侧部分切28例,双侧次全切19例.其中合并有癌变的6例4例行腺叶+峡部+对侧叶次全切除,2例行甲状腺全切除。

2 结果

76例病人切口均一期愈合。术后出现声音嘶哑3例(3.9%),1～3个月后发音恢复正常。手足搐搦4例(5.3%),经静脉和口服补钙治疗3-7天缓解。甲状腺功能低下2例,经服用甲状腺片或优甲乐3～5个月后恢复正常,无永久性甲状腺功能减退。全部病例术后均予甲状腺片或优甲乐6～12个月口服以预防复发。53例得到随访,随访率69.7%,随访时间6个月至7年,有2例复发后再手术治疗,均为结节摘除者。

3 讨论

结节性甲状腺肿是由于甲状腺素分泌不足而引起的甲状腺代偿性增殖性疾病。也是临床上最易复发的甲状腺疾病。缺碘为其主要原因。国外报道结节性甲状腺肿的复发率为10～30%[1],国内报道为11.3%[2]。复发的原因主要因为结节性甲状腺肿的增殖模式即生物模式所决定。越来越多的证据表明,术后复发主要原因是首次手术的切除范围不够,对于多发性结节性甲状腺肿术中检查不仔细而遗漏腺体深部及背部的结节或手术方式选择不当,使残留的结节继续增生,极易造成术后复发。手术切除甲状腺组织的多少,决定术后复发率的高低。而行甲状腺全切可彻底防止复发。Liukedd等[3]也认为甲状腺全切除术对非毒性多发性结节的甲状腺优于次全切除,此术式可成功预防术后复发。但国人难以接受。故一侧全切,对侧部分或次全切是可行的。术前明确结节是腺瘤还是结节性甲状腺肿,对决定是否手术和手术方式的选择也至关重要。B超常可发现甲状腺较细小结节并判断其囊、实性。因此,有必要对结节性甲状腺肿患者术前常规行B超检查;并标明结节所在的位置。以便术中探查。笔者认为再次手术指征为:①甲状腺结节较大影响美观;②B超提示结节有钙化或边界不清,怀疑有恶变可能。③结节压迫气管、食管影响呼吸及吞咽。④出现声音嘶哑。再次手术因为原有的解剖结构破坏,组织粘连,瘢痕挛缩,使其解剖位置变异,常给腺体的显露带来一定的困难。极易出现广泛渗血。原有的间隙因肌肉粘连而无法分离时,可用电刀直接分离,在腺体表面遗留片状肌肉,也可从外侧或上下端可能的间隙进入。再逐渐显露整个腺体。分离甲状腺上极时宜紧贴腺体进行分离。术时保留腺体后侧及内侧面的完整,不常规显露喉返神经及喉上神经,采用“囊内”切除法,使每侧残留的甲状腺组织形成保留后内侧的片状的创面。缝合残留腺体时进针不宜过深,可有效预防喉返神经的损伤。切除腺体时应尽量保留类似甲状旁腺的脂肪组织,切除腺体后应常规检查标本,如发现疑为甲状旁腺的类脂肪组织,均应立即移植于同侧的胸锁乳突肌内。而峡部及锥体叶因位置较浅,一旦有结节形成则在颈前形成明显包块,故术中应一并切除。手术结束后,适当使用防粘连阻滞剂-透明质酸钠凝胶,可预防术后组织粘连,既减少术后颈部活动不适感,又为再次手术创造条件。有条件的单位可使用超声刀进行手术,能明显减少术中出血。对术后复发病例,应注意区别是否为残留腺体的瘢痕或线结肉芽肿,如是则有渐缩小趋势。同时应注意纠正甲状腺功能低下,防止复发。

摘要：目的:探讨复发性结节性甲状腺肿再次手术的方式,以降低手术复发率。方法:回顾性的分析手术治疗的76例复发性结节性甲状腺肿患者的临床资料。其中1次术后复发者73例,2次术后复发者3例。结果:单纯结节切除3例,一侧部分切5例,一侧次全切7例,双侧部分切14例,一侧次全加对侧部分切28例,双侧次全切19例。声音嘶哑3例,手足搐搦4例,甲状腺功能低下2例。结论:再次手术时,首选一侧腺叶的全切除、对侧次全切或部分切除。

关键词：结节性甲状腺肿,再手术

参考文献

[1] Rios-Zambu dio A,Rodrignez J,Riquelme J,et al.Prospective study of postoperative complications after total thyroidectomy for multinodular goiters by surgeons with experience in endocrine surgery[J].Ann Surg,2004; 240:18-25

[2]徐工学,李志霞,陈佛来.结节性甲状腺肿术后复发相关因素分析.中华普通外科杂志,2002;17(7):432-433

[3] Liukedd A,Pezzoella A.Clinical study of residual function and recurrences in patients after thyroidectomy for nontoxio nodular[J].Aun hal Chir,1994;65 (5):543-549

复发性结节性甲状腺肿 篇2

方法：对我院收治的130例结节性甲状腺肿患者根据结节的大小、数目等选择合适的手术方式，其中行甲状腺次全切除术26例，结节摘除术64例、单侧腺叶切除40例。

结果：130例患者均未发生相关并发症，经病理诊断中无甲状腺癌患者。其中痊愈患者63例（48.46%），显效患者65例（50.00%），无效患者2例（1.54%），总有效率为98.46%。术后随访中有2例患者出现结节复发。

结论：对结节性甲状腺肿患者进行手术治疗临床疗效满意，术后结节复发率低，值得在临床推广应用。

关键词：手术 结节性 甲状腺肿

【中图分类号】R4 【文献标识码】B 【文章编号】1008-1879（2012）09-0068-01

结节性甲状腺肿（nodular goiter）是甲状腺结节中最常见的一种良性病变，主要由炎症、自身免疫病、退行性变等因素引起，且女性发病率高于男性[1]。增生结节可能压迫气管、食管、颈深部大静脉、喉返神经等，进而影响患者的日常生活和工作。手术治疗是临床上常用的方式之一。2008年3月～2011年3月，我院对收治的130例结节性甲状腺肿患者进行手术治疗，取得了显著的治疗效果，现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料。研究对象为我院诊治的130例结节性甲状腺肿患者，患者均经过B超和临床检查确诊，诊断标准为《甲状腺疾病的诊断和治疗》[2]。男32例，女98例，年龄21～76岁，平均年龄（41.3±5.2）岁。病程16天～25年，平均（11.4±4.6）年。其中单侧结节性甲状腺肿患者46例，双侧结节性甲状腺肿患者84例，每例平均结节数目2～6个，结节直径为0.9～5.5cm。经病理诊断无甲状腺癌患者。

1.2 治疗方法。做好术前常规准备，130例患者均行颈丛麻醉。患者取仰卧位，在肩下垫枕，使手术的颈前区充分暴露。在胸骨切迹上部2cm左右做弧形切口，依次切开皮肤、皮下组织、颈阔肌。沿着颈阔肌和颈部深筋膜之间的组织游离，以从上往下的方向，从甲状软骨切迹水平开始到胸骨上窝，然后沿颈白线，对颈前肌群进行钝性分离，以充分显露甲状腺。行纵向切口，将甲状腺被膜切开。根据结节的大小、数目等选择合适的手术方式，其中行甲状腺次全切除术26例，结节切除术64例、单侧腺叶切除40例。最后置细胶管引流，逐层缝合切口。术后1周内复查血液T3、T4、TSH水平。根据患者激素水平口服不同剂量的左旋甲状腺素片，先由小剂量每天50μg开始，以不超过140μg为宜，从少到多，剂量随时间逐渐增加，逐渐增量到维持T3、T4、TSH到正常水平。同时使用含碘盐的食物预防缺碘。

1.3 评价标准。疗效评价标准为痊愈：B超检查临床症状消失，体征、甲功各项指标恢复正常，术后随访1年后无复发；显效：B超检查临床症状和体征减轻，T3、T4、TSH恢复正常而TGAb、TMAb变化不明显；无效：B超检查临床症状、体征、甲功各项指标均无明显变化。总有效率=痊愈率+显效率。

2 结果

130例患者手术均顺利完成，未发生相关并发症（如术中大出血、术后切口感染、声音嘶哑、呼吸困难等）。经病理诊断中无甲状腺癌患者。其中痊愈患者63例（48.46%），显效患者65例（50.00%），无效患者2例（1.54%），总有效率为98.46%。术后随访中有2例患者出现结节复发，复发率为1.54%。复发患者行二次手术切除甲状腺结节。

3 讨论

结节性甲状腺肿作为增生性结节，是一种甲状腺疾病外科的常见病，属于甲状腺的多发病。单纯性弥漫性甲状腺肿可逐渐发展为结节性甲状腺肿，此外缺碘、血中甲状腺素水平持续较低也是其发生的主要原因。手术目前是治疗结节性甲状腺肿的主要手段，原则是准确完全的切除甲状腺肿的病变部位，缓解压迫症状，尽可能降低复发几率，同时还要避免过度切除甲状腺组织。但手术后易出现喉返神经损伤、甲状腺功能低下、结节复发等并发症，影响患者术后的生活质量。手术指证包括以下几方面：继发性甲亢；结节压迫食管、气管、喉返神经等出现压迫症状；肿块较大影响美观等。

李宏煜[3]认为手术方法的选择应根据结节的部位、大小、数量等特点和增生程度来确定，在保证切除完全结节包块时，要尽量保留正常甲状腺组织。治疗结节性甲状腺肿的手术方式包括甲状腺结节切除、甲状腺部分切除、甲状腺大部切除、甲状腺次全切除及甲状腺近全切术。甲状腺次全切除术主要适用于单侧或双侧存在较多结节或直径大于4cm的巨大结节。甲状腺结节切除主要适用于单发或合并的小结节。甲状腺叶切除术主要适用于结节占据一叶或甲状腺叶功能丧失。甲状腺近全切术主用适用于有多发弥散性小结节，此类患者需彻底切除有结节的病灶，以便降低复发率。本组130例患者中26例行甲状腺次全切除术，64例行结节切除术，40例行单侧腺叶切除。出院后的临床疗效评价为痊愈患者63例（48.46%），显效患者65例（50.00%），无效患者2例（1.54%），总有效率为98.46%，总有效率高于朱国强报道的91.7%[4]。故本组病例经个体化手术治疗后取得满意的临床疗效。

结节性甲状腺肿术后复发率国外报道为2.5%～49.0%，国内报道为2.5%～4.5%[5]。本研究结合结节性甲状腺肿的临床特征采用甲状腺次全切除术、结节摘除术、单侧腺叶切除术后，复发率为1.54%。复发的主要原因是术式选择不当。切除范围越小复发可能性越大。此外残留腺体内有结节也可引起复发。因此为了有效切除病变阻止、降低复发率，结节性甲状腺肿治疗的首选术式是甲状腺次全切除术和甲状腺近全切除术。

患者在术后1周内需要复查血液T3、T4、TSH水平。为有效抑制TSH的分泌，降低残余甲状腺组织的增生程度，减少结节复发率，需要根据激素缺乏程度和个体耐受程度，适量给予外源性左旋甲状腺素[6]。一般维持TSH在正常值的下限，而T3、T4于正常水平。作为一种外源性制剂，左旋甲状腺素可以有效减少结节性甲状腺肿的复发情况，是目前临床应用较广泛。

综上所述，根据结节性甲状腺肿的临床特点选择正确手术方式可以取得满意的临床疗效，术后结节复发率和并发症发生低，值得在临床推广应用。

参考文献

[1] 袁吕荣.手术治疗结节性甲状腺肿的体会[J].现代中西医结合杂志，2009，18（33）：4127-4128

[2] 周成礼，郭玉萍.51例结节性甲状腺肿的超声征象与病理对照分析[J].当代医学，2010，16（12）：77-78

[3] 李宏煜.手术治疗结节性甲状腺肿30例体会[J].航空航天医药，2010，21（5）：685-686

[4] 朱国强.手术治疗结节性甲状腺肿120例疗效观察[J].当代医学，2012，18（266）：91-92

[5] 刘俊雁.手术治疗结节性甲状腺肿的疗效观察[J].中国现代医生，2008，46（2）：54-55

巨大结节性甲状腺肿2例 篇3

1 病例资料

病例1:女性, 66岁, 聋哑人, 鸡西出生, 长期居住本地, 颈前肿物40余年。 超声提示:甲状腺右叶巨大囊实性病变 (大小约7.1cm×5.6cm×7.9cm) ;甲状腺左叶多发实性小结节 (大小约1.6cm×1.2cm、1.3cm×0.8cm、0.7cm×0.5cm、1.7cm×0.7cm、1.0cm×0.6cm) 。 CT提示:右侧甲状腺占位伴钙化 (6.1cm×6.7cm) , 左侧甲状腺区多发小钙化。

术后病理:右侧甲状腺肿囊性变, 囊内砂粒样钙化, 囊壁有少量慢性炎细泡浸润。左侧甲状腺结节性甲状腺肿伴钙化及微小腺瘤形成。

病例1术前、术后照片对照见图1、图2。

病例2:女, 67岁, 鸡西出生并长期居住, 颈前肿物50余年。超声提示:双侧甲状腺巨大囊实性占位性病变 (右侧大小10.1cm×6.3cm×6.7cm。左侧大小4.7cm×2.9cm×5.1cm) CT提示:双侧甲状腺囊实性占位伴钙化 (右侧大者8.4cm×6.3cm) 。术后病理:右侧巨大腺瘤样甲状腺肿伴出血, 透明变性及钙化。左侧腺瘤样甲状腺肿伴囊性变。

病例2术前、术后照片对比见图3、图4。

术后一周两位病人切口愈合良好, 无不良反应。

2 讨论

非毒性甲状腺肿多由于年幼或青春期时碘摄入量不足, 随着缺碘时间延长, 扩张的甲状腺滤泡扩张, 并聚集成大小不等的小结节, 继而形成我们所说的三期即结节阶段-结节性甲状腺肿, 此期是临床外科甲状腺疾病中最常见的一种。临床上, 结节以拇指头大小、鸡卵大小为常见, 个别病程较长者体积可大如儿头大小, 突向颈前, 还可向胸骨后延伸形成胸骨后甲状腺肿。有的结节因体积过大而血液供应不良, 出现结节内部液化形成囊肿或出现纤维化、钙化等。当发生囊肿样变的结节内出现出血时, 结节可迅速增大。结节性甲状腺肿还可压迫周围组织, 如压迫气管导致气管移位变形出现呼吸困难;颈动脉受压出现脑供血不足, 眩晕;颈静脉受压出现面部青紫肿胀;神经、食管受压出现声音嘶哑或吞咽困难等。该病女性多发, 发病率男女比约为1:6。病人常以甲状腺肿块为首发症状。

病理肉眼所见:甲状腺双侧不对称性肿大, 表面凹凸不平, 结节大小不等, 小至几毫米大至几十厘米, 常无完整的包膜。数量以单个至数十个结节不等, 不对称地分布在甲状腺内, 单发较少见。结节切面多呈棕红色或棕黄色, 常伴有囊性变、出血和钙化等, 也可形成一独立大囊。

病理镜下所见:甲状腺组织呈大小不等的结节状样改变, 结节内有大小不等的滤泡, 滤泡内为大量类胶质, 结节周围为纤维组织分隔。偶可见少数不含糊的胶质或仅含类胶质或仅含少量类胶质的小滤泡。滤泡上皮可增生, 向腔内隆起, 呈现乳头状, 乳头结构可出现小滤泡。结节性甲状腺肿的组织亦可含有腺瘤样的结构。少数也可发生癌变。

3结论

巨大结节性甲状腺肿, 多发病于偏远的经济困难地区, 年幼起长期碘摄入量不足, 出现甲状腺肿后无经济能力及时医治, 随着时间的增长而逐渐增大, 给患者生活带来及大不便, 严重影响生活质量。自我国实行碘盐普及后, 结节性甲状腺肿病例已逐年减少, 且随着经济条件年逐年提高, 患者发现本后多能及时求医, 故已实难再见到巨大结节性甲状腺肿。本报道的二位病例就为鸡西市社会福利院长期居住的孤残老人, 由政府出资救助。

参考文献

[1]石尧机, 赵杰, 叶小武, 等.西部非洲巨大甲状腺肿的诊治研究[J].中外医学研究, 2012, 10 (14) :13-16

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[3]吴孟超, 吴在德.黄家驷外科学 (中册) [M].第7版.北京:人民卫生出版社, 2008, 1136-1139

[4]黄曙耕.单侧巨大甲状腺腺瘤外科诊治体会 (附11例报告) [J].当代医学, 2008, 14 (23) :154

复发性结节性甲状腺肿 篇4

【关键词】 结节性甲状腺肿；围手术期；护理

文章编号：1004-7484（2012）-02-0149-01

甲状腺肿的主要因素是因碘缺乏和摄取不足，血中甲状腺素浓度因之降低，使垂体前叶分泌过量的促甲状腺激素，促使甲状腺发生代偿性肿大^[1]。结节性甲状腺肿是甲状腺疾病的常见疾病之一，手术切除是首选的治疗方法。因甲状腺解剖部位特殊，周围血管、神经丰富，容易发生并发症，影响患者康复甚至可以危及到患者的生命^[2]。因此，对于结节性甲状腺肿手术治疗患者，做好围手术期的护理具有重要的意义，能有效的提高疾病治愈率。2011年6月——2012年3月在我院行手术治疗的结节性甲状腺肿患者54例，在护理过程中加强了围术期护理，取得了满意的效果。现将围术期护理总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2011年6月——2012年3月在我院行手术治疗的结节性甲状腺肿患者54例，其中男性8例，女性46例，年龄30-75岁，平均年龄51.9岁。病程1-30年。均为单侧甲状腺结节，其中左侧34例，右侧20例，质软，可随吞咽上下活动，边界清，与周围组织无粘连。B超检查为甲状腺实性结节25例，实性及囊性结节29例。其中因肿块使气管受压伴有呼吸困难现象的有4例，食道受压引起吞咽不适的有1例。

1.2 麻醉方式及手术方法 根据肿块的大小和数目，本组病例采用颈丛麻醉下行一侧甲状腺次全切除术42例，采用全麻下行一侧切除+另一侧大部分切除术12例。

1.3 治疗结果 全组无手术死亡及术后甲状腺危象发生。术中损伤甲状旁腺致术后低钙症状3例，术后并发颈部血肿2例，切口出血的1例，均治愈。

2 护 理

2.1 术前护理

2.1.1 术前准备 协助患者做好术前相关的检查，如血、尿、大便常规，出凝血时间、心电图、胸片，肝肾功能、甲状腺功能等检查。严格的遵医嘱每日测量患者的基础代谢率和给予调节抗甲状腺药物及碘剂，使心率控制在90次/min以下，充分的术前准备是预防甲亢危象发生的关键。术前1d去除手术区的毛发和污垢，交代患者术前一天晚上洗澡，防止术后切口的感染。

2.1.2 术前心理护理 绝大多数病人对环境改变和不同程度的检查及治疗，病人的心理活动十分复杂，会产生焦虑、恐惧等不良的情绪，对手术缺乏信心，特别是比较接近手术日期时，不安的情绪表现尤为明显。护士应该要随时了解患者的心理变化，根据患者不同的心理状态，有针对性地做好宣传、疏导工作。鼓励病人倾诉心中的焦虑、恐惧、精神压力及心理负担，同时向患者讲述甲状腺及手术相关知识，解除思想顾虑，树立战胜疾病信心。

2.1.3 药物准备 有些结节性甲状腺肿患者合并甲亢，术前需要通过药物降低患者基础代谢率，需口服典剂。护士应告知患者服用碘剂的目的和重要性，指导患者口服碘剂的方法、剂量和时间，并且强调一定要按剂量服用。观察患者服用碘剂后有无恶心、呕吐等胃肠道症状。术前遵医嘱给予肌肉注射鲁米那，同时在患者去手术后，提前备好气管切开包及负压吸引器、氧气、急救药品。

2.1.4 体位和排便训练 从患者入院后第3天起，指导病人进行适度的头颈过伸位的练习，可减少术中不适、术后头痛、头晕及恶心、呕吐等甲状腺手术体位综合征的发生。练习头颈过伸的方法为病人去枕平卧，肩下垫枕，抬高肩部，头尽量后仰，保持此体位约5-10min，时间慢慢增加延长，最后以能保持2-3h为宜。护士应指导患者在床上训练解大便，向患者讲解床上排便的重要性，消除患者抵抗的情绪。

2.1.5 饮食的护理 指导患者术前应进食高热量、高蛋白和高维生素的食物，少量多餐，提高机体对手术的耐受力。术前2周禁烟、酒，禁饮浓茶及咖啡，禁食辛辣、刺激性食物。术前一天晚十点以后禁食，术前禁水4h。

2.2 术后护理

2.2.1 病情观察 患者术毕回病房后，护士应密切观察患者生命体征，专人护理，每30min监测一次患者的血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度，患者生命体征平稳后改为1h测量一次。床旁备好床旁备好气管插管或切开器械，观察切口渗血情况及颈部有无迅速肿大，一旦发现异常及时汇报处理。术后6h患者清醒后，鼓励其回答简短的问题，以观察有无神经损伤。有留置颈前引流的患者，护士要密切观察引流液的性状，量和颜色，并做好记录，同时应使引流管妥善固定，并注意保持通畅。

2.2.2 体位、饮食、药物的护理 ①患者术毕返回病房后，麻醉未清醒者，取平卧位，头偏向一侧，以防呕吐物误吸引起窒息。术后6h患者清醒后改半卧位，以利于呼吸及引流，降低切口周围的皮肤张力，减轻疼痛，以促进切口愈合，并防止感染。②患者术后6h患者清醒后可进食冷流食，对患者进行饮食指导，协助其坐起进食，进食固体类食物时，放慢进食速度，减少呛咳及误咽的发生。③结节性甲状腺肿伴有甲亢的患者术后应遵医嘱继续服用碘剂，预防甲状腺危象的发生。护士应告知患者服药目的及方法，取得患者的信任与配合。

2.2.3 术后并发症的护理 患者术后会有切口出血、呼吸困难、甲状腺危象等并发症。护士在护理过程中，要密切观察患者的生命体征，及时发现病情变化。当患者出现颈部压迫感，憋气，呼吸困难，烦躁不安时，应立即报告医生，查找引起呼吸困难的原因并给以相应处理。术后观察病人有无面部、口唇及手足麻木感或强直感，症状较轻者可口服，症状轻者可以口服葡萄糖酸钙，症状较重者可经静脉补钙，同时要注意监测血钙浓度。

3 结 论

甲状腺具有解剖复杂，血运丰富，血管神经变异繁多等特点^[3]。在行手术操作相对较困难，围手术期护理不好，术后容易出现并发症，对机体构成威胁，影响患者的恢复。因此，充分而完善的术前准备，术后加强基础护理，严密观察病情变化，是确保手术成功的保证。有利于预防各类并发症的发生，能有效的提高患者生存质量，缩短病程，促使患者早日康复出院。

参考文献

[1] 郑树森.主编.外科学.北京：高等教育出版社，2004：280.

[2] 查爱萍，陈晓侠，王国瑞.结节性甲状腺肿合并甲状腺功能亢进症围手术期的护理[J].齐齐哈尔医学院学报，2009，30（9）：1118-1120.

复发性结节性甲状腺肿 篇5

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取我院2002年1月至2010年1月外科收治的结节性甲状腺肿的患者120例作为观察对象,其中男30例,女90例,年龄24~67岁,平均(42.3±13.5)岁,病程20 d~20年,平均病程(10.1±4.5)年,患者均经过B超、临床检查,参照《甲状腺疾病的诊断和治疗》确诊为结节性甲状腺肿,其中单侧45例,双侧75例,每例患者结节数目2~7个,共计660个。结节直径:0.2~6.2 cm,甲状腺肿大分度Ⅱ°40例,Ⅲ°80例。患者有不同程度的吞咽困难,其中30例呼吸有困难,声嘶者6例。通过穿刺病理检查无甲状腺癌患者,术后检查也无甲状腺癌。所有患者均在知情同意的情况下,依据治疗方式不同分为对照组(甲状腺结节切除术)30例和观察组(甲状腺次全切除术)90例,两组患者性别构成比例、年龄分布、临床症状、甲状腺结节特点、甲状腺肿大分度等一般资料经过统计学分析比较,均差异无统计学意义,P>0.05,提示研究结果具有可比性。

1.2 治疗方法

患者采用全麻插管麻醉,取仰卧位,肩下垫枕,充分暴露手术的颈前区,于胸骨切迹上2.0 cm左右做低位弧形切口,两侧切口不超过胸锁乳突肌前缘。切开皮肤、颈阔肌和颈部深筋膜,通过电凝刀沿着颈阔肌和颈部深筋膜之间的疏松组织进行游离,直到甲状腺上极,向下达到胸骨上窝,在中线处纵行切开颈部深筋膜和肌肉,达到甲状腺包膜,对颈前肌群进行钝性分离,充分暴露整个甲状腺,在不切断颈前肌群和胸锁乳突肌的前提下,用皮钩从一侧拉开经前肌群,充分显露甲状腺,纵形切开甲状腺被膜,针对结节大小、数目选择合适的手术方法。对照组实施甲状腺结节切除术,观察组甲状腺次全切除术,腺叶次全切除创面下置细胶管引流,逐层缝闭切口。

1.3 观察指标

1.3.1 观察两组患者临床疗效

手术疗效的评价标准:痊愈:术后患者B超检查临床症状、体征消失,T3、T4、TSH、TGAb、TMAb等甲功指标恢复正常,随访1年后无复发;有效:术后患者B超检查临床症状、体征明显减轻,TT3、TT4、TSH等甲功指标基本恢复正常,而TGAb、TMAb改善不显著;无效:术后患者B超检查临床症状、体征及TT3、TT4、TSH等甲功指标均无明显变化。总有效率=痊愈率+有效率。

1.3.2 观察两组患者术后复发、神经损伤、癌变等预后情况。

1.4 统计学处理

采用统计学软件SPSS 12.0建立数据库,通过卡方检验分析,P<0.05,差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床疗效的比较(如表1)观察组治疗的总有效率明显高于对照组,P<0.05,差异有统计学意义。

2.2 两组患者术后复发、神经损伤、癌变发生率情况的比较(如表2)观察组术后复发、癌变的发生率均明显低于对照组,P<0.05,差异均有统计学意义。

3 讨论

结节性甲状腺肿是甲状腺常见疾病和多发性疾病,其主要是甲状腺上皮细胞形成不同形态的滤泡[3,4]。一般情况下单发性结节性甲状腺肿随着病情的发展,滤泡不断聚集,逐渐变为多发性结节性甲状腺肿。随着病情的不断发展患者不仅出现吞咽、呼吸困难,同时可能出现甲状腺退行性变、自身免疫性疾病、肿瘤癌变等。目前治疗主要方法为手术治疗,原则是准确完全的切除甲状腺肿的病变部位,尽可能减少复发[5]。手术方式的选择一直是普外科讨论的特点问题,手术不仅既要切除所有增生的结节,尽可能减少复发,同时还要避免甲状腺组织切除过度,由于临床医生对甲状腺肿手术方式的判定不同,而出现甲状腺功能低下、喉返神经损伤,进而出现声音嘶哑和低钙抽搐并发症,影响患者术后的生活质量。本研究通过甲状腺次全切除术的观察组和甲状腺结节切除术的对照组进行比较。其中在处理甲状腺上极、下极和峡部的过程中要注意以下几点:(1)当甲状腺上极位置过高,需要用牵引线将上极向下牵引,从而有利于解剖分离甲状腺上极。对甲状腺被膜和喉头之间的疏松组织和悬韧带要通过钝形分离,尽可能贴近甲状腺上动脉、静脉处理;(2)在处理完成甲状腺上极后将上极顶起可以显露甲状腺下极,结扎近心端用双重结扎,保证结扎的牢固性,防止胸骨后出血,同时避免喉返神经的损伤;(3)甲状腺峡部上下缘筋膜切开后,用弯血管钳将峡部的深层面和气管进行遁形分离;(4)注意对甲状腺断面的处理,妥善包埋缝合断面的内外侧,如有需要对气管前筋膜上缝合数针从而防止渗血。本研究结果表明,观察组治疗的总有效率明显高于对照组,提示甲状腺次全切除术的临床疗效明显。同时观察组术后复发、癌变的发生率均明显低于对照组,提示甲状腺次全切除术的并发症少。综上所述,甲状腺次全切除术治疗结节性甲状腺肿临床疗效明显,预后良好,值得临床推广应用。

参考文献

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[4]杜海磊,杨卫平,邵堂雷.结节性甲状腺肿的研究进展.中国普通外科进展,2008,11(3):238-241.

复发性结节性甲状腺肿 篇6

1 病例资料

选自我院1997年-2006年病理诊断为甲状腺腺瘤患者共236例, 全部标本经10%甲醛固定, 石蜡包埋切片, HE染色。病理诊断以文献[1]中甲状腺疾病诊断标准为依据, 经复查真正的甲状腺腺瘤仅46例, 余190例为单结节性甲状腺肿。190例中男23例, 女167例, 男女比例为1∶8, 年龄22岁~68岁。

2 结果

病理肉眼检查甲状腺肿物均为单个结节, 包膜完整或较完整, 瘤结节直径为0.8 cm~6.5 cm。镜下改变:甲状腺腺瘤46例包膜完整, 仅有4例包膜厚薄不均;结节内滤泡大小比较一致;有4例继发囊性变。单结节性甲状腺肿190例, 126例有较完整包膜, 178例包膜厚薄不均, 156例包膜内可见挤扁的滤泡;179例结节内滤泡大小不一, 其中98例有真假乳头形成;90例间质有不同程度纤维组织增生;142例继发囊性变;67例有灶性淋巴细胞浸润。

3 讨论

3.1 本组资料证明甲状腺非肿瘤性增生占大多数, 而真正的良性肿瘤是少数的。理论上甲状腺腺瘤与单结节性甲状腺肿不应混淆, 但在实际工作中, 因两者都是良性病变, 尤其两者都是单结节且包膜完整或较完整的肿物, 而对鉴别诊断不够重视, 导致误诊。

3.2 诊断甲状腺腺瘤的标准主要有以下几点: (1) 有完整包膜; (2) 腺瘤内滤泡及滤泡上皮细胞大小较一致; (3) 腺瘤与周围甲状腺的实质不同; (4) 压迫周围甲状腺组织[2]。诊断单结节性甲状腺肿要注意以下几点: (1) 单结节性甲状腺肿包膜较厚, 且厚薄不均。 (2) 单结节性甲状腺肿内滤泡大小不一, 有的虽然几乎全部为胚胎或胎儿型小滤泡, 但总可见到散在或灶性分布的巨滤泡, 巨滤泡上皮立方或扁平, 腔内充以大量胶质, 可破裂融合、出血、囊性变。间质有不同程度的纤维组织增生和水肿。 (3) 单结节性甲状腺肿与甲状腺的实质相似; (4) 单结节性甲状腺肿不压迫周围甲状腺组织。

3.3 单结节性甲状腺肿与甲状腺腺瘤鉴别有一定的难度, 结节性甲状腺肿为增生性病变, 腺瘤为真性肿瘤, 两者处理方式不同。鉴别时要注意以下几点: (1) 单结节性甲状腺肿包膜较厚, 且厚薄不均, 包膜为胶原化的纤维组织, 常见挤扁的滤泡。而腺瘤的包膜较薄, 厚薄均匀, 呈纤维性, 包膜中无滤泡成分; (2) 单结节性甲状腺肿内滤泡大小不一, 有的虽然几乎全部为胚胎或胎儿型小滤泡, 但总可见到散在或灶性分布的巨滤泡, 巨滤泡上皮立方或扁平, 腔内充以大量胶质, 可破裂融合, 出血、囊性变。间质有不同程度的纤维组织增生和水肿, 使滤泡之间的关系不如腺瘤清楚、紧密。而腺瘤内滤泡大小基本一致, 尤其不见相差悬殊的大小滤泡相间分布现象, 间质无增生; (3) 单结节性甲状腺肿常可继发出血坏死囊性变, 以巨滤泡为主者多有真假乳头形成, 有局灶性和多灶性乳头状增生, 或乳头纤细, 或乳头粗短内有二级小滤泡增生, 乳头上皮为排列规则的柱状上皮。也可见弥散性小乳头, 乳头小, 数目多, 范围广, 乳头细, 但无毛玻璃核。也有的乳头细胞核深染, 乳头细, 乳头基底部也可见上皮轻度增生。间质常呈水肿状, 部分病例伴有不等量淋巴细胞浸润。而腺瘤是一种真正的肿瘤, 在通常情况下继发改变多不显著, 无淋巴细胞浸润。这也是两者鉴别要点之一; (4) 单结节性甲状腺肿包膜外甲状腺滤泡组织呈增生和复旧改变。而腺瘤为单纯受压萎缩的甲状腺组织。

3.4 单结节性甲状腺肿与甲状腺腺瘤在伴发囊性变时区别相当困难。在伴发囊性变时, 组织全部或大部分液化, 只有少许变形滤泡残留, 诊断时对包膜内外结构无法进行比较, 极易把单结节性甲状腺肿误诊为甲状腺腺瘤。在鉴别时, 可从以下几方面考虑: (1) 单结节性结状腺肿包膜厚薄不均, 内含受挤压的甲状腺滤泡; (2) 单结节性甲状腺肿滤泡增生复旧现象明显, 多伴淋巴细胞浸润, 包膜内外组织结构较为一致。而腺瘤包膜外为单纯受压的正常甲状腺组织; (3) 单结节性甲状腺肿伴发出血、坏死、钙化等继发性病变高于腺瘤, 而伴发囊性变低于腺瘤。

由上述可见, 不能单凭有完整包膜的单结节甲状腺肿, 来诊断是腺瘤还是结节性甲状腺肿。腺瘤性的结节性甲状腺肿, 特别是单发局灶性的腺瘤样结节性甲状腺肿, 也可有完整包膜。无论对病理科医生还是外科医生来说, 都必须建立如下概念:单结节性甲状腺肿是最常见病变, 在一般外科送检的甲状腺肿物中, 它的检出率绝对不应低于腺瘤。腺瘤作为良性肿瘤, 是有真性完整包膜的单一结节性肿瘤, 多发是极少见的, 两者之比约为2∶1~5∶1[3]。在对单结节性甲状腺肿的病理诊断时, 大体仔细观察, 多取材, 尤其伴发囊性变时, 包膜应多取材, 镜下组织多对比, 再结合临床病史、辅助检查、术中所见, 就能极大提高病理诊断的准确率。

参考文献

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复发性结节性甲状腺肿 篇7

为探讨结节性甲状腺肿合并甲状腺癌的诊断和治疗, 笔者回顾性分析2000年1月-2008年12月在我院接受手术治疗的1 285例结节性甲状腺肿病例的临床资料, 现报道如下。

1资料与方法

1.1 一般资料

我院从2000年1月-2008年12月共收治结节性甲状腺肿患者1 285例, 合并甲状腺癌145例, 占11.3%。其中男45例, 女100例;年龄12～79岁, 中位年龄36.8岁。以上所有患者均因发现颈部包块就诊, 其中单发结节的21例, 占14.5%, 多发结节124例, 占85.5%;单侧结节的为48例, 占33.1%, 双侧结节的97例, 占66.9%。其中10例患者颈部可触及肿大的淋巴结, 15例有声音嘶哑的症状。所有患者术前常规行颈部彩超检查, 结果均为甲状腺实性或实性为主占位性病变, 多数伴有沙砾样钙化, 其中有29例伴有颈部淋巴结肿大。术前甲状腺功能检查均处于正常范围内。

1.2 方法

所有患者均采用手术治疗, 术中均对可疑结节行冰冻切片检查和术后石蜡切片检查。其中137例甲状腺癌、8例结节性甲状腺肿, 术后石蜡切片检查示甲状腺癌。其手术方式包括患侧甲状腺全切除术加对侧甲状腺次全切除术及患侧颈淋巴结功能性清扫术25例, 患侧甲状腺全切除术加对侧甲状腺次全切除术90例, 双侧甲状腺全切除术5例, 双侧甲状腺全切除加患侧颈淋巴结功能性清扫术4例, 患侧甲状腺全切术加峡部切除术的13例, 患侧甲状腺次全切术8例 (包括术后2次手术的3例) , 术后均长期服用左旋甲状腺素片, 其中有31例接受131I治疗。

2结果

145例患者术后经石蜡切片检查均证实为甲状腺癌, 其中乳头状癌118例, 甲状腺滤泡状癌9例, 滤泡性乳头状癌5例, 微小癌 (直径≤1cm) 13例;淋巴结转移27例, 主要为颈淋巴结第2、3、4、6组淋巴结。通过术后随访1～5年, 患者均处于生存状态, 复查彩超有12例显示颈淋巴结稍肿大, 行131I治疗的患者行同位素检查 (ECT) , 2例发生骨转移, 行第2次131I治疗后病灶缩小, 余未发现转移灶。

3讨论

近年来, 临床上发现不少结节性甲状腺肿合并甲状腺癌的病例, 且有增加的趋势, 有报道称其发生率可达4%～17%[1], 本院8年间结节性甲状腺肿合并甲状腺癌的发病率为11.2%, 其差异可能与各地结节性甲状腺肿发病率不同有关。

3.1 结节性甲状腺肿的病因

结节性甲状腺肿的发生与缺碘和促甲状腺激素 (TSH) 刺激密切相关, 结节性甲状腺肿是TSH引起甲状腺内不同部分滤泡上皮增生、新的滤泡产生与复旧变化不一致而逐渐形成的[2]。在甲状腺滤泡上皮增生的过程中会出现乳头状增生和血管再生, 前者有可能发生甲状腺乳头状癌。动物实验也表明, 用碘缺乏病地区的饮水和粮食喂养老鼠后, 老鼠的血清TSH水平增高, 不仅诱发结节性甲状腺肿, 而且在结节性甲状腺肿中发生了甲状腺癌, 包括乳头状癌和滤泡状癌, 甲状腺癌的发生率高达15.6%[3]。

3.2 结节性甲状腺肿与甲状腺癌的关系

结节性甲状腺肿存在滤泡上皮增生。有文献报道, 甲状腺癌, 尤其是乳头状癌可在结节性甲状腺肿基础上经非典型增生逐渐演变而来, 结节性甲状腺肿中存在着癌前病变, 即非典型增生, 特别是高级别的非典型增生属于癌前病变[4]。以上说明结节性甲状腺肿中存在着并发甲状腺癌的病理基础。

3.3 结节性甲状腺肿合并甲状腺癌的诊断

术前诊断结节性甲状腺肿并不困难, 但术前诊断结节性甲状腺肿中的甲状腺癌却相当困难, 但这却是关键。有人认为对于结节性甲状腺肿, 准确的术前诊断可以减少不必要的手术[5]。以下表现可以提示是恶性的可能:当多个甲状腺结节中出现与众不同的结节时, 且结节质硬, 活动度差, 表面不光滑或结节的迅速增大, 颈部淋巴结肿大;术前进行彩色超声检查发现甲状腺结节有钙化[6];核素扫描提示为实质性的冷结节。对于术中怀疑是恶性时, 进行冰冻切片检查应作为常规[7]。

3.4 结节性甲状腺肿合并甲状腺癌的治疗

对于单侧有恶变结节的手术方式为患侧甲状腺的全切除术加对侧甲状腺的次全切除术, 如伴有患侧的淋巴结肿大, 则行患侧的颈淋巴结功能性清扫术;对于双侧均有恶变结节的手术方式为双侧甲状腺的全切除术, 如伴有单侧或双侧的淋巴结肿大, 则行单侧或双侧的颈淋巴结功能性清扫术;对于术中冰冻切片显示为结节性甲状腺肿而术后石蜡切片示甲状腺癌的患者, 应该仔细检查病理标本, 若甲状腺癌已完整切除, 可不必再次手术, 定期复查。若切除的标本边缘仍有癌细胞, 则应作甲状腺全切除术, 如有患侧的淋巴结肿大, 则还需做患侧的颈淋巴结功能性清扫术。所有患者术后都必须终身服用甲状腺素片治疗, 对于有淋巴结转移、局部有浸润的患者还应行131I治疗。

综上所述, 结节性甲状腺肿合并甲状腺癌的比例明显高于正常人群中甲状腺癌的发生率, 故不能忽视结节性甲状腺肿有癌变的可能。但结节性甲状腺肿合并甲状腺癌的比例在结节性甲状腺肿所占比例不大, 故不能简单的认为结节性甲状腺肿一定会合并甲状腺癌, 从而采用错误的手术方式。

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复发性结节性甲状腺肿 篇8

资料与方法

2005年1月-2012年1月收治结节性甲状腺肿患者213例, 且符合相应手术指征, 无颈部手术史, 甲状腺功能均正常。肿块直径0.5~4.4 cm, 平均 (0.9±0.2) cm, 合并囊性结节33例, 另有19例钙化。

分组方案:回顾性分析患者手术资料, 并按手术方案将患者划分为4组。其中A组均行单侧甲状腺次全切除术, 共58例, 男女比例24:34, 平均年龄 (47.3±5.5) 岁;B组均行双侧甲状腺次全切除术, 共62例, 男女比例28:34, 平均年龄 (48.5±6.1) 岁;C组均行一侧甲状腺全切除术加对侧次全切除术, 共47例, 男女比例21:26, 平均年龄 (48.1±5.9) 岁;D组均行甲状腺全切除术, 共46例, 男女比例21:25, 平均年龄 (49.0±6.1) 岁。各组患者一般信息差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。

统计项目:统计患者手术效果、术后并发症发生率, 并对所有患者行持续至少2年随访, 统计复发率, 行对比分析。

统计学方法:应用SPSS 19.0统计学软件处理数据, 计数资料均计算百分率, 行χ2检验, 以P<0.05为差异具有统计学意义。

结果

手术效果及术后并发症统计:所有患者手术均成功。单侧甲状腺次全切除术术后并发症最少, 而甲状腺全切除术并发症最多, 但多组间对比, 差异无统计学意义 (P>0.05) 。见表1。

随访复发率对比:甲状腺全切除术随访未出现复发情况, 其复发率较A组、B组、C组均显著更低 (χ2=11.783, 6.981, 5.172;P<0.05) , 上述差异均有统计学意义。见表2。

讨论

结节性甲状腺肿为临床普外科常见病, 多为良性, 少数可能演变为甲状腺癌, 主要为甲状腺乳头状癌, 已具有相对较好的预后[2]。因此, 临床多推荐对此类疾病行细胞学检测, 确定非恶性后, 行随访、药物治疗, 尽量避免手术。这主要是考虑到甲状腺手术易伤及喉返神经, 且切除甲状腺后机体甲状腺功能减退, 可能导致其他一系列不良反应。

但部分患者肿块较大, 行药物治疗疗效不佳, 必须开展手术。对此类患者临床强调合理把握手术指征。临床研究认为, 穿刺活检提示恶性、肿块生长迅速且活动度差、肿块过大、肿块压迫气管或食管、伴甲亢、肿块位于胸骨后等情形的患者需开展手术[3]。本研究中纳入患者均具备上述指征, 同时所有患者均手术成功, 还可说明此类手术方案目前已较为成熟。

临床可选的手术方案主要有4种:单侧甲状腺次全切除术、双侧甲状腺次全切除术、一侧甲状腺全切除术加对侧次全切除术、甲状腺全切除术。近年来大量研究指出, 甲状腺全切除术能够完全切除病灶, 具有极低的复发率[4]。与该结论一致, 本研究D组行该手术方案, 随访至少2年, 未发现复发情况。

本研究同时还指出, 无论行何种手术治疗, 均可能出现一定并发症, 且虽然各类手术方案致并发症发生率差异无统计学意义, 但依然显示出一定趋势:随手术范围的扩大, 并发症出现率呈上升趋势。损伤喉返神经是导致并发症的主要原因, 因此我们认为必须手术过程中, 各类操作据需紧靠甲状腺腺体, 同时还应有效保护喉返神经。甲状腺全切除所导致的甲状腺功能减退, 则可以通过长期口服甲状腺素片或相关药物改善[5]。

摘要：目的:研究结节性甲状腺肿的手术治疗方式及效果。方法:2005年1月-2012年1月收治接受手术治疗的结节性甲状腺肿患者213例, 按手术方案分组, 比较各组手术效果、术后并发症, 并对比随访过程中的复发率。结果:所有手术均成功。并发症发生率各组对比差异无统计学意义 (P>0.05) 。但甲状腺全切除术随访无复发, 显著优于其他各组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。结论:对必须行手术治疗的结节性甲状腺肿患者, 行甲状腺全切除术具有极低的复发率, 值得推广。

关键词：结节性甲状腺肿,随访,复发率

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复发性结节性甲状腺肿 篇9

【关键词】超声鉴别 ； 结节性甲状腺肿 ； 甲状腺腺瘤 ； 诊断

【中图分类号】R445.1

【文献标识码】B

【文章编号】1007-8231（2011）10-1658-01由于甲状腺腺瘤和结节性甲状腺肿是两种常见性疾病，而且他们两者之间在进行超声诊断时图像的比较也非常相识，所以很容易出现误诊。比如当他们之间出现坏死，出血，纤维化钙化和囊性变等退行性变时，他们之间在二维超声声像图上将变得更加相似，这时就很容易出现误诊的情况，给临床诊断治疗带来很大的困难。笔者结合近年来的进行超声检查的90例病例，其中手术后病理证实52例为甲状腺腺瘤，38例为结节性甲状腺肿，对他们的超声声像图进行分析和总结。

1资料和方法

1.1资料：90例住院手术患者中甲状腺腺瘤为52例，其中男性12例，女性40例，平均年龄39岁；结节性甲状腺肿38例，其中男性8例，女性30例，平均年龄44岁。在90例病例中，有81例在临床检测中有少数出现吞咽不适，大部分触诊甲状腺有结节和甲状腺肿大。这些病例病程在一周到四年不等，都经过术前超声检查和术后病理证实。

1.2仪器和方法：病例检测采用的仪器为德国西门子M2410b，探头频率为7.5MHz。检测方法采取仰卧位，这样可以将检查区全部暴露出来，首先水平扫查，将两侧进行对比，充分了解峡部，左右侧叶和周围的结构情况。然后从侧面做纵横扫查，测量峡部结构和各叶的大小，如果有结节则认真仔细的观察结节的所在位置，大小，数量，内部回声以及形态，各结节之间的组织回声，边缘是否有回声晕环，结合病理基础对声像图进行分析。

2结果

38例病例经过手术后诊断均为结节性甲状腺肿，3例病理诊断和超声诊断相吻合，符合率为7.69%，35例被误诊为甲状腺腺瘤，52例在进行手术后病理诊断为甲状腺腺瘤，经超声诊断与病例相符合的有50例，符合率为96%，2例误诊为结节性甲状腺肿。单发结节54例，结节性甲状腺肿8例，甲状腺腺瘤47例，多发结节35例，结节性甲状腺肿29例，甲状腺腺瘤6例，双方之间有较大的差异。

在声像图中如果甲状腺多为两侧叶部队称肿大，单叶肿大较少，这就是结节性甲状腺肿的表现，其结节以多发为主，单发的也有，但是其结节比较小，且结节的包裹膜不完整，边缘不规整模糊，结节周围的组织增加的粗细不均匀，没有正常的甲状腺组织。甲状腺腺瘤的声像图一般表现为甲状腺局部增大或者不大，一般以单发为主，结节大部分都比较大，且边缘清楚，包裹膜完整，邊缘处大多有晕环，结节周围的组织皆为正常。经过分析可以看出，结节边缘低回声晕环和姐姐周围甲状腺组织回声差异特别明显。

3讨论

在甲状腺疾病中，甲状腺腺瘤和结节性甲状腺肿均为临床常见疾病，且在表现上都是在颈部甲状腺部位的结节或者肿块，在理论上来说鉴别并不困难，但是实际上却并不容易。它们两者的病理病因以及治疗的原则都是不同的，结节性甲状腺肿如果使用手术治疗的话，手术后复发的发病率是非常高的，因此，对此疾病手术治疗并不是首选的方法，但是甲状腺腺瘤却不同，它是属于肿瘤性增生，并且有可能引起继发性甲亢和恶变，所以早期的治疗最好以手术治疗主，所以，根据其病理对甲状腺腺瘤和结节性甲状腺肿在治疗之前作出正确有效的诊断，在临床上有着重要的意义。

一般甲状腺病人就诊的院内因均为发现颈前区有肿块，且部分肿块有疼痛不适感，医生在进行检查时对于肿块的发现并不困难，如果病人做吞咽活动时便可判断这些肿块是不是和甲状腺有关。对于甲状腺整体均匀性中道还是整体不均匀性肿大的区分一般只要对甲状腺一两个肿大的结节进行判断即可得出结论。如果甲状腺整体不均匀性肿大，则可判断为结节性甲状腺肿，甲状腺腺瘤则是甲状腺肿大的结节。

此外，结节性甲状腺肿与甲状腺腺瘤均可囊性变，还可伴发出血，近期明显长大的甲状腺结节，甚至出现胀痛不适，当B超检查排除了实性结节之后，应考虑结节囊性变伴出血。本组89例中，囊性变40例，占44.9%，结节性甲状腺肿39例，囊性变21例，占53.8%，甲状腺腺瘤50例，囊性变19例，占38%。可见两者囊性变率存在较大的差异。提示甲状腺腺瘤体积较大时才发生囊性变，结节性甲状腺肿不分大小均可发生囊性变，与胡滨等的［3]结论一致。

结节有无包膜在结节性甲状腺肿与甲状腺腺瘤的鉴别诊断中也是有意义的，但对其应有正确认识。有作者提到，甲状腺腺瘤有完整包膜，而结节性甲状腺肿的结节界限清，但无包膜。本组结节性甲状腺肿术中见到有明确的包膜并将结节完整剥除7例，占17.95%。因此，包膜不完整的良性甲状腺结节诊断为结节性甲状腺肿一般不会有诊断错误。而对包膜较完整的结节的诊断却存在误区，易造成甲状腺腺瘤的错误诊断。甲状腺腺瘤的纤维包膜完整，厚薄较一致，无挤压的甲状腺滤泡，而结节性甲状腺肿的包膜虽完整，但厚薄不均，可见多少不等的挤压甲状腺滤泡存在。

综合本文研究，我们认为，在超声检测中，甲状腺是否双侧叶肿大、结节是单发还是多发、结节周边是否有晕环、结节周边组织回声是否均匀,以及若发生囊性变，囊变结节直径的大小均是鉴别结节性甲状腺肿与甲状腺腺瘤的重要指标。

参考文献

［1］ 胡滨 罗兰 胡兵 超声诊断甲状腺结节误诊原因分析 中国医学影像学杂志 2004 12

复发性结节性甲状腺肿 篇10

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组收集2003年1月~2013年12月手术治疗并经病理证实的结节性甲状腺肿合并甲状腺癌患者72例。同期结节性甲状腺肿病例共计1236例, 甲状腺癌病例共计301例。结节性甲状腺肿合并甲状腺癌的病例占上述二者比率分别为5.8%、23.9%。男:女=1:4.2。年龄22~6 (平均42.2) 岁。病程5d~15年, 平均22.6w。本组行二次手术者15例。

1.2术前诊断

本组患者以发现颈部肿物或颈部变粗就诊60例, 超声、CT、MR检查发现甲状腺肿物就诊12例。72例患者中, 查体触及肿物质硬、表面不平固定10例, 肿物质硬且短期增大明显5例, 伴淋巴结肿大2例, 伴声音嘶哑3例, 其余病人的临床症状表现不明显。72例患者术前均行超声检查, 提示可疑恶性的依据为低回声结节形态不规则, 边界模糊不清;结节内呈砂砾钙化改变;甚至断面图上可见肌肉受侵犯现象;甲状腺结节同时伴颈部淋巴结肿大。72例患者经术前临床体检和超声检查考虑可能恶性病例45例, 初步诊断率62.5%。

1.3手术方式

本组72例患者均接受手术, 手术方式分别为患侧腺叶加峡部切除14例, 患侧腺叶加峡部切除加对侧腺叶次全切除术58例, 全甲状腺切除术12例。对有怀疑有淋巴结转移者行颈淋巴结清扫术43例。

2 结果

2.1 超声检查

分析本组57例初次手术和15例二次手术患者术前超声检查的影像学资料, 发现形态不规则、边界模糊不清低回声结节13例, 结节中有钙化40例, 其中砂砾钙化改变18例;周围组织浸润1例;颈部淋巴结肿大和淋巴结钙化5例。出现上述异常超声图像表现两项以上者38例。

2.2肿瘤大小及TNM分期

本组病例并存甲状腺癌病灶最大直径:<1cm 26例、1cm~2cm 15例、>2~4cm 18例、>4cm13例。根据美国癌症联合委员会2010年第7版甲状腺癌TNM分期:Ⅰ期51例、Ⅱ期4例、Ⅲ期7例、Ⅳ期10例。

2.3 病理

72例术中冰冻切片快速病理检查诊断为结节性甲状腺肿合并甲状腺癌57例, 15例为假阴性 (术中冰冻切片快速病理检查诊断为结节性甲状腺肿伴乳头状增生或部分上皮增生活跃, 术后石蜡切片病理结果为并存甲状腺癌) , 无假阳性。术中诊断准确率为79.2% (57/72) 。病理类型包括:乳头状癌62例, 滤泡状癌9例, 未分化癌1例。行淋巴结清扫术43例, 17例有淋巴结转移。

3 讨论

结节性甲状腺肿并存甲状腺癌的病例近年逐渐受到广泛关注。早期发现结节性甲状腺肿并存甲状腺癌能够大幅度提高患者的生存率和生活质量。从本组资料来看, 结节性甲状腺肿并存甲状腺癌的病理类型以恶性程度较低的甲状腺乳头状癌为主, 大部分是肿瘤直径<2cm的Ⅰ期病例。临床症状以甲状腺结节表现为主。因此, 如何早期发现, 如何提高结节性甲状腺肿并存甲状腺癌的术前和术中诊断率, 避免漏诊、误诊, 是有效治疗患者的关键。结合本组病例的文献资料, 我们认为应该注意以下几方面。

3.1 病史和体格检查

早期结节性甲状腺肿并存甲状腺癌的病史和体格检查缺乏特异性, 只有当典型的临床表现如实性结节短期迅速增大、肿块坚硬表面不光滑、颈部淋巴结肿大或伴声嘶等症状出现时, 诊断并不困难, 但本组病例出现上述症状仅占27.8% (20/72) 。因此不要忽略临床表现为肿块生长缓慢、质软活动度好的患者。本组除15例二次手术有明确病理诊断外, 其余多数病例仅凭病史和体格检查难以明确诊断。因此, 临床医生要提高对结节性甲状腺肿并存甲状腺癌的认知度, 不应仅满足对结节性甲状腺肿的诊断。

3.2 辅助检查

超声检查是当前甲状腺结节的首选常规影像学检查, 尤其是近年来对甲状腺癌超声图像的不断总结和进步, 早期发现结节性甲状腺肿并存甲状腺癌已越来越成为可能。一些超声信号如低回声、无包膜、边界不清晰、形态不规则、周边有毛刺、结节内血流信号紊乱及颈部淋巴结肿大对术前诊断结节性甲状腺肿并存甲状腺癌有较大意义。本组72例患者出现上述异常超声图像表现两项以上者38例。因此我们认为临床出现上述超声影像表现的结节性甲状腺肿患者应当进行手术治疗。但有一部分患者并没有特征性超声表现, B超引导下行甲状腺肿物穿刺检查可作为一种补充手段, 但其准确率各家报道不一, 约为75%~95%左右[4]。但该项技术在国内开展并不满意。如何把握这一部分患者手术指征, 建议适当放宽结节性甲状腺肿的手术指征以期早期发现该部分病例。我们体会由于CT、MRI在判断甲状腺结节良恶性的准确率不高, 加之检查费用较贵, 近期难以在各级市县级医院普及, 但对于巨大甲状腺肿病例比较适合, 优点为可了解深层器官如食管、气管和淋巴结受累情况及确定肺、纵膈和骨骼的远处转移。同位素扫描目前广泛应用于甲状腺癌远处转移灶的寻找、甲状腺髓样癌的诊断、甲状腺功能亢进的诊断, 并不适合常规检查。18FDG￣PET/CT在鉴别甲状腺良恶性上的作用并不确定。有研究表明, 18FDG￣PET/CT诊断甲状腺结节的阴性预测值高达95%~100%, 可有助于减少FNA无法诊断的而进行的诊断性甲状腺腺叶切除术[5,6]。但是最近一项研究表明18FDG￣PET/CT在鉴别甲状腺结节良恶性上并不优越于高清晰超声。鉴于18FDG￣PET/CT花费高昂、普及性低和辐射危害, 不宜常规用来评估和随访甲状腺结节。

3.3 术中冰冻切片快速病理检查

结节性甲状腺肿手术中均应常规行术中冰冻切片快速病理检查。本组资料中72例术中冰冻切片快速病理检查, 诊断准确率为79.2% (57/72) , 无假阳性。漏诊病例均为微小癌, 术中未能发现位于甲状腺内的小结节或送检结节不全, 术后作常规石蜡切片病理检查才发现。所以为提高术中并存甲状腺癌的检出率, 我们认为应注意以下方面, 切除标本后应用手触摸检查每一个结节尽可能避免遗漏微小质硬的结节, 手术切除标本后手术医生应认真观察大体标本, 提高肉眼分辨率, 对可疑病灶及时送冰冻切片快速病理检查, 如肿物周围甲状腺被膜失去完整性或囊内有乳头状生长迹象, 切面灰白质地较脆, 或部分呈烂鱼肉状, 或结节中央部致密状有细小钙化等, 以上特点均应想到并存甲状腺癌可能, 应对标本缝线标示, 并与病理科医生沟通。

3.4 手术治疗方式

结节性甲状腺肿并存甲状腺癌手术方式均应按甲状腺癌的处理原则对待。术式应根据癌肿的大小、病理分期及组织类型来确定。从欧美的趋势来看, 对分化型甲状腺癌的切除范围呈扩大趋势, 甚至许多外科医生倾向于对所有的甲状腺癌一律采用甲状腺全切除术, 国内跟风者也日趋增多[7], 虽然这种完全性手术方式获得了较好的预后, 但同时也使得初次手术的并发症增加了8~27倍[8]。对于分化良好的甲状腺癌行甲状腺全切除, 美国国立癌症网甲状腺肿瘤治疗指南是: (1) 年龄<15岁或>45岁; (2) 有放疗史; (3) 发现远处转移; (4) 双侧结节; (5) 甲状腺被膜外侵犯; (6) 肿瘤直径>4cm; (7) 颈部淋巴结转移; (8) 高危病理类型, 包括高细胞型、柱状细胞型及分化差的癌。因为二者并存以双侧多发结节多见, 我们最常的做法采用患侧腺叶加峡部切除加对侧腺叶次全切除术。全甲状腺切除术用于双侧甲状腺多发癌症病例。目前对于临床查体或超声检查已发现淋巴结肿大的病人必须进行淋巴结清扫已达成共识, 而对于未发现淋巴结肿大的病人是否行预防性淋巴结清扫仍存在争议。Montesani等[9]提倡对甲状腺癌病人常规进行第Ⅵ组淋巴结 (中央区淋巴结) 清扫, 原因是中央区淋巴结的转移率高, 而且离切口近, 手术操作相对容易, 损伤程度相对较轻。我们的做法是对于术前考虑存在淋巴结转移的病人行改良式颈淋巴结清扫术, 本组对43例患者行颈淋巴结清扫术, 其中17发现有淋巴结转移, 占所有并存甲状腺癌患者比率为23.6%。我们近年的做法是不管术前是否考虑淋巴结转移, 均行预防性中央区淋巴结清扫术。

摘要：目的 分析结节性甲状腺肿并存甲状腺癌的临床和病理特点。方法 回顾分析云浮市人民医院2003年1月2003年12月手术治疗并经病理证实的72例结节性甲状腺肿并存甲状腺癌病人的临床资料。结果 该组72例占同期手术治疗甲状腺癌病人的23.9%。男:女=1:4.2。临床表现以结节性甲状腺肿为主。术中冰冻切片快速病理检查诊断准确率为79.2%。病理类型以甲状腺乳头状癌为主 (93%) 。手术方式为患侧腺叶加峡部切除或加对侧腺叶次全切除术和全甲状腺切除术。对有怀疑有淋巴结转移者行颈淋巴结清扫术43例, 17例有淋巴结转移。结论 结节性甲状腺肿并存甲状腺癌的癌灶较小且淋巴结转移发生率低, 甲状腺乳头状癌占绝对优势;术前超声检查和术中冰冻切片快速病理检查是提高结节性甲状腺肿并存甲状腺癌检出率的关键。

关键词：结节性甲状腺肿,甲状腺癌

参考文献

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