胸腰椎爆裂型骨折（通用9篇）
胸腰椎爆裂型骨折 篇1
1临床资料
1.1 一般资料 自2005年8月至2007年12月, 笔者对本院及本市外院收治的胸腰椎 (T12～L2 ) 爆裂型骨折患者68例进行了随访, 均为单一椎体骨折, 平均随访时间44个月。根据治疗方式的不同分为二组。A组:手术组44例, 其中27例入院时合并不同程度神经功能障碍, 全瘫7例。伤后早期进行后路手术切开复位, 短节段椎弓根螺钉 (Dick) 内固定, 18例附加椎板减压, 4例行脊髓探查;B组:非手术组24例, 有神经功能障碍3例, 卧木板床, 腰背肌功能锻炼及石膏支持固定, 两组一般资料见表1。
2结果
骨折畸形发生程度及治疗后恢复情况见表2。
骨折椎管狭窄程度:A组术前平均40.8% (11.8%～59.9%) , 随访25.3% (11.0%～57.6%) ;B组分别为26.0% (9.0%～46.7%) , 20.7% (4.2%～40.8%) 。
神经功能评估:A组Frankel分级, 术前A级7例, B级1例, C级7例, D级12例;随访A级1例, C级1例, D级6例。B组伤后B级2例, D级1例, 随访D级3例。
随访时疼痛程度分为四级 , Ⅰ无疼痛, Ⅱ轻度疼痛, Ⅲ中等度疼痛, Ⅳ严重疼痛。A组Ⅰ级40例, Ⅱ级4例, 2例为术后1年Dick钉螺帽脱落, 1例螺钉断裂, 1例内固定松动, 去除内固定后疼痛消失。B组Ⅰ级20例, Ⅱ级4例。
3讨论
治疗后脊柱畸形存在程度是评价不同治疗方法的客观指标之一。A组术前Cobb角平均15.9°, 随访为8.6°;B组治疗前为10.7°, 随访13.3°。A组术前Cobb>25°有8例, 随访仍>25°4例, 此4例有3例为伤椎上下间隙椎间盘损伤所致后凸畸形矫正丢失, 只有1例由于骨折复位不良引起;B组治疗前无>25°病例, 随访有2例分别为32°、25°, 此2例不但神经功能均为D级, 畸形未得到纠正, 还有加重趋势, 1例做了后期侧前方减压术, 神经功能明显恢复。分析原因系非手术治疗患者早期过伸位不能达到解剖复位, 加上维持困难, 住院时间大多为2周左右, 一旦病情稳定, 出院后又不能继续配合治疗, 过早下地活动或去除外固定支具。手术组后凸畸形矫正不足与手术时间及医生的手术经验密切相关, 伤后应尽早手术 (1周内) , 准确的插钉技术配合过伸位复位, 是提高复位质量的关键措施。
评估治疗效果又一客观标准-椎管的狭窄程度, A组伤后骨折块侵入椎管平均达40.8%, 随访为25.3%, 间接减压效果达15.5%, B组分别为26.0%和20.7%, 间接减压只为5.3%, 手术组间接减压作用也优于保守治疗组。
爆裂型骨折伤后合并不同程度神经障碍, 常常是早期手术指征之一。A组术前D级以上神经功能受限者, 术后均有2级以上改善, 但需指出的, 术前有7例A级, 随访只有1例仍为完全性截瘫, 其余6例有2～3级以上的功能改善, 这种成绩可能与早期把一部分脊髓休克病例划入A级范围, 鉴别方法伤后24 h不能恢复阴茎球海绵体反射或S4 ～S5 无任何感觉运动功能者, 往往为A级。无明显神经损伤者归入B组治疗, 随访中2例有迟发性神经损伤改变。
根据本资料, 笔者确定胸腰段爆裂型骨折早期手术治疗指征:①不稳定型;②有严重脊髓、马尾神经损伤者 (FrankelA、B、C级) ;③骨折椎椎管狭窄>40%以上者。上述3项指征中, 只要有一项符合, 病情许可情况下, 均可考虑首选手术治疗。手术方法则积极推荐使用短节段椎弓根螺钉技术, 手术创伤小, 安全性大, 功能受限少, 后期再减压发生率低。
摘要：68例胸腰段 (T12～L2) 爆裂型骨折行手术或非手术治疗。A组 (手术组) 44例, 使用Dick钉固定, B组 (非手术组) 24例, 卧木板床及石膏支具固定。A组后凸畸形 (Cobb) 平均术前15.9%, 随访8.6%;B组则分别为10.7%、13.3%。CT扫描椎管狭窄程度前者分别为40.8%、25.3%;后者26.0%、20.7%。脊髓神经功能Frankel分级, A组术前A级7例、B级1例、C级7例、D级12例, 随访A级1例、C级1例、D级6例;B组伤后B级2例、D级1例, 随访D级3例。疼痛程度两组无明显差异。B组损伤程度较轻, 两组不能作统计学对比。
关键词：胸腰椎爆裂型骨折,手术治疗,非手术治疗
胸腰椎爆裂型骨折 篇2
[关键词] 胸腰椎爆裂骨折；后位切开复位；椎弓根部内固定；脊髓损伤
[中图分类号] R274.1 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2011）21-54-02
胸腰椎骨折是发病率较高的一种骨折类型，其中又以爆裂性骨折为主，其发病率约占一半[1]。胸腰椎骨折因为改变了原来正常椎体的高度和生理弯曲度，或者破裂的骨碎片进入椎管，大多同时累及椎体的前柱、中柱甚至包括后柱，使得整个脊柱不能保持原有的稳定性，常常伴发脊髓损伤，但是临床上主要表现为不完全瘫痪。胸腰椎骨折主要是手术治疗，抓住手术时间能较大程度的提高手术的治愈率[2]。胸腰椎的手术方式较多，常用的有前路手术、后路手术或者前后路联合手术，随着微创技术逐步应用在临床治疗上，胸腔镜辅助下行胸腰椎体骨折手术以其创伤较小、术中出血少、术后恢复快等优点得到了脊柱外科医生的亲睐[3]。但是，对于手术方案的选择应结合患者胸腰椎体损伤的程度、脊髓的波及状况、椎管内的占位情况。本研究旨在通过分析笔者所在医院脊柱外科共收集胸腰椎爆裂性骨折伴发脊髓损伤患者63例，探究手术治疗胸腰椎爆裂骨折的临床疗效和应用价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2006 ~ 2010年笔者所在医院脊柱外科共收集胸腰椎爆裂性骨折伴发脊髓损伤患者63例。其中男43例，女20例，年龄18～66岁，平均（43.5±12.3）岁，病程6 h～2 d。其中C12骨折18例；L1骨折30例；L2骨折8例；L3骨折7例。在治疗前进行Frankle分级：A级8例；B级12例；C级20例；D级23例。63例患者均在手术的黄金时间段完成手术，采用后路径切开复位加椎弓根内固定术，根据患者胸腰椎骨折情况选择合适的全椎扳切除术、半椎扳切除术、椎弓根植骨术、关节突植骨术、脊髓前房减压术或者行横突、椎弓根植骨术等。
1.2 方法
1.2.1 椎扳切除的標准 若患者术前脊髓损伤严重、Frankle分级C级以上，椎管内有一半以上被占位，骨折的椎体损伤≥1/2应行全椎板切除术；若患者术前脊髓损伤不是很严重、Frankle分级C级或者D级、椎管内有被占位＜1/2，在塌陷的椎体被撑开以后利用器械能将骨折块复位，骨折的椎体损伤＜1/2应行半侧椎板切除术。还有患者行单纯的后路切开复位减压加椎弓根内固定。对于术前脊髓损伤很轻、Frankle分级D级，椎管内有＜35%被占位、突进椎管的骨折块没有发生转动、在撑开塌陷的椎体后突进的骨折块能通过牵拉后纵韧带复位，骨折的椎体损伤＜40%、后凸成角＜15°，应该不进行椎扳切除术[4]。
1.2.2 手术方法 后位切开复位是做后位切口，在与骨折椎体相邻的上、下椎体的椎弓根植入4枚椎弓根螺钉，切除伤椎半侧椎板、全部椎板或不切除椎板，用撑开器撑开椎弓根钉，利用特殊器戒将骨折块复位，再将破碎的椎间盘取出，最后进行相应的关节突、横突、椎弓根植骨[5]。
2 结果
63例患者经过后路手术内固定治疗后临床症状得到了缓解，没有出现新的神经症状。对于脊髓损伤较轻的患者，神经功能恢复在ASIA分级为1～2级，对于术前脊髓损伤较严重的患者，神经功能无明显好转。所有患者手术后伤椎前缘高度较术前明显恢复，矫正（8.6±1.1）mm，后凸角度平均矫正（15.1±1.3）°。对患者随访8～24个月，发现63例患者发生不同程度的矫正度丢失，其中伤椎前缘高度丢失（0.6±0.1）mm，矫正角平均丢失（4.9±0.4）°。
3 讨论
胸腰椎骨折是最常见的骨折类型，常常伴发脊髓的损伤，故争取手术的黄金时机是挽救脊髓损伤、改善患者神经功能、提高患者生活质量的关键。但是不管是否发生脊髓损伤都需要进行手术治疗，有研究报道即使对于比较严重的胸腰椎骨折也可以采用后路手术进行切开复位加椎弓根内固定，不仅可以达到和前路相同的减压效果，而且后路途经创伤较小、术后恢复较快。最终手术方案的选择还需综合考虑胸腰椎损伤的形态、脊髓受累情况和后韧带的完整性以及椎管内的占位情况[6]。
后路手术在遵守胸腰椎骨折手术原则的前提下，减压较为彻底,尽量回复椎体之间正常的解剖结构，从生物力学的角度保证整个结构的稳定性，减少手术并发症的发生。对于胸腰椎骨折中的爆裂性骨折因为存在“空壳”现象，故需要进行常规的椎弓根植骨，以减少术后后凸畸形、疼痛和神经功能障碍的发生[7]。
本研究中，63例患者在骨折发生的6 ~ 24 h内及时进行手术治疗，大多数患者并未错过脊髓恢复的黄金时段，经过后路手术内固定治疗后临床症状得到了缓解，没有出现新的神经症状。对于脊髓损伤较轻的患者，神经功能恢复在ASIA分级为1～2级，对于术前脊髓损伤较严重的患者，神经功能无明显好转。所有患者手术后伤椎前缘高度较术前明显恢复（8.6±1.1）mm，后凸角度平均矫正（15.1±1.3）°。因为经过后路切开复位内固定损伤的椎体内的骨小梁和髓核没有完全恢复损伤以前的结构和功能，没有做椎弓根植骨术，常常导致矫正高度和角度丢失、内固定失败。本研究中对患者随访8～24个月，发现63例患者发生不同程度的矫正度丢失，其中伤椎前缘高度丢失（0.6±0.1）mm，矫正角平均丢失（4.9±0.4）°。怎样保持矫正效果、维持长期疗效是提高胸腰椎骨折治愈率急需解决的问题，关瑞祥[8]认为可以通过椎弓根植骨术减少矫正丢失的发生。
综上所述，根据患者胸腰椎体损伤的程度、脊髓的波及状况、椎管内的占位情况，行后位切开复位加椎弓根部内固定，能有效降低手术并发症、维持较好的矫正度，保证了远期疗效，最终改善患者预后，值得临床推广。
[参考文献]
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[8] 关瑞祥.胸腰椎爆裂骨折并脊髓损伤后路手术治疗效果临床分析[J].中国实用医药，2010，16（12）：1795-1797.
胸腰椎爆裂型骨折 篇3
关键词：人工骨,椎体成形术,胸腰椎,爆裂型骨折
椎体成形术被越来越多的应用于非骨质疏松性椎体骨折的治疗中, 但是由于其所使用材料的限制, 在胸腰椎爆裂骨折中应用较少[1]。由于采用后路短节段椎弓根螺钉内固定系统进行胸腰椎骨折的治疗能够使椎体高度得到有效的重建, 对骨折处也能起到间接复位、恢复生理曲度以及纠正其凸畸形等方面的作用, 因此, 它是目前治疗胸腰椎骨折的临床常用方法[2]。而随着临床应用的不断增加, 单独采用后路短节段椎弓根螺钉内固定存在着较高的固定失败率, 因此, 为了找出一套治疗胸腰椎爆裂型骨折的临床方法, 笔者进行了本次研究, 取得了良好的效果, 现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
选取我院于2009年10月至2012年2月采用椎体成形术和撑开复位固定治疗的胸腰椎爆裂型骨折患者41例, 其中男27例, 女14例, 年龄为31~69岁, 平均年龄为43.2岁。本组患者中车祸伤9例, 重物压伤10例, 高坠伤22例。将所有患者骨折节段进行分类:T112例, T1211例, L115例, L28例, L34例, L43例。将患者的骨折类型按Denis分类, A型8例, B型24例, C型7例, D型2例。在进行手术之前, 对所有患者采用X线及CT进行检查, 检查后观察胸腰椎正侧位片可以发现:椎体前缘高度压缩 (38.74±9.97) %, 椎体后缘高度为 (29.58±9.87) %, Cobb角为 (27.99±7.04) °, 椎管狭窄率为 (43.97±23.78) %。患者受伤至手术时间为7h~14d, 平均时间为5.4d。
1.2 手术方法
1.2.1 术前
确定患者的骨折类型以及损伤部位, 并对患者进行X线及CT检查, 确定患者的椎体前缘高度、椎体后缘高度、Cobb角以及椎管狭窄率。
1.2.2 术中
首先, 对患者进行全身麻醉, 体位为俯卧位, 然后采用C形臂X线机对患者的手术节段进行透视定位, 并以伤椎为中心进行后正中纵行切口, 显露出伤椎以及其上下各一椎体的棘突、椎板、关节突与横突, 对于常规病椎的上下两椎体而言, 只需经椎弓根拧入四根椎弓根螺钉, 然后安装上撑开棒对伤椎进行撑开复位即可。若是患者的脊髓神经受到明显的压迫而且椎管内骨块占位比椎管中矢径的1/4更大, 那么可先将侵害较重的一侧的椎板予以切除, 然后将椎体后缘骨块予以复位, 利用椎板咬骨钳将椎管进行潜行扩大。其次, 需要注意的是, 在进行置钉和复位的时候必须在C形臂X线机的监视下完成, 直到骨折脱位复位和内固定满意为止。C形臂X线机的作用主要是监控复位过程中椎弓根螺钉插入的角度、位置与深度等。最后, 将注射型自固化磷酸钙人工骨调成均匀的液状, 大约5min后即可看到起呈现出微粘粘稠状的半液体状态, 然后用注射器吸入, 经穿刺针将其缓慢的注入伤椎内。其中, 穿刺针分别是从伤椎两侧椎弓根穿刺至椎体前方的1/3处, 一侧穿刺针主要是注射液态的人工骨, 而另一侧穿刺针主要是为了排出椎体骨积血, 从而降低人工骨的注入压力。
1.2.3 术后
手术完毕后, 进行伤口的冲洗, 放置引流管, 并对伤口进行逐层的缝合。在手术后24~48h拔出引流管, 卧床6~8周后即可佩戴支具进行下床活动。
1.3 观察项目与疗效判定
1.3.1 观察项目及方法
Cobb角:其主要是在X线片所显示的伤椎上位椎体上缘以及下位椎体的下缘处各作一条平行线, 再对这两条平行线作垂直线, 最后相交的角度即为所需测量的Cobb角。
椎体前后缘高度的测量:我们将骨折椎体的上下相邻椎体的前缘高度的平均值作为骨折椎体的正常高度, 而椎体前缘高度是骨折椎体的前缘高度和椎体的正常高度的比值;测量椎体后缘高度也是采用该方法。
椎管狭窄率的测量:椎管狭窄率是按照CT测量进行计算的, 椎管狭窄率=[ (正常椎管矢状径-伤椎最狭窄处椎管矢状径) /正常椎管矢状径]×100%。
1.3.2 疗效判定
在手术前、手术后以及随访中对所有患者椎体前后缘高度、Cobb角以及椎管狭窄率进行测量、计算。本组患者均获得随访, 时间为5~34个月, 平均17.5个月。对患者椎体前后缘高度、Cobb角以及椎管狭窄等测量均采用X线、CT进行。
1.4 统计学处理
本次研究中的所有数据均采用SPSS14.0统计学软件处理, 所有数据均采用 (均数±标准差) 的方式表示, 采用t检验术后、随访和术前的对比数据, P<0.05表示差异具有显着性, 具有统计学意义。
2 结果
在所有患者的随访时间中, 没有出现椎弓根螺钉植入位置错误, 或是出现神经、血管损伤等并发症, 而且也没有出现内固定松动和断钉的情况。在术后6个月, 应用X线进行检查, 发现椎体高度无丢失, 椎体骨组织密度接近正常;应用CT检查, 发现椎体内骨缺损完全消失, 存在骨缺损的却与也已恢复为正常骨组织。所有患者在术前、术后以及随访中椎体前后缘高度、Cobb角以及椎管狭窄率的测量情况如表1所示。
注:所有患者在术前、术后以及随访时的Cobb角、椎体前缘高度、椎体后缘高度以及椎管狭窄率相比较均具有明显差异性 (P<0.05)
3 结论
椎体成形术因为所使用材料的限制[3], 其在胸腰椎爆裂型骨折中的使用较少, 本次研究主要是将椎体成形术与椎弓根钉系统复位固定联合治疗胸腰椎爆裂型骨折, 通过分析发现, 该复合方式治疗胸腰椎爆裂型骨折取得了良好的效果。所有患者在术后6个月, 椎体高度无丢失, 椎体骨组织密度接近正常, 椎体内骨缺损完全消失, 骨缺损区域也已成为正常的骨组织。
参考文献
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胸腰椎爆裂型骨折 篇4
【关键词】 钉棒系统内固定；胸腰椎爆裂性骨折；护理
椎弓根钉棒系统内固定术是近年来治疗胸腰椎爆裂性骨折的一种理想的手术方法，具有卧床时间短，便于护理，术后并发症少等特点。由于骨折得到复位和固定，可早期下床，促进早日康复。我院2007年6月—2011年10月采取椎弓根钉棒系统内固定治疗胸腰椎骨折87例，术后给予密切的护理配合。卧床2—4周后，在佩戴腰围或支具背心保护下，离床活动。通过系统的护理配合，取得满意疗效。现将护理体会报导如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 我科2007年6月至2011年10月对脊柱胸腰段爆裂骨折实施手术治疗及护理共87例。87例患者中，男性51例，女性36例；年龄19—52岁，其中高处坠落伤53例，车祸18伤例，重物砸伤16例。本组患者损伤部位：T11骨折12例，T12骨折16例，L1骨折30例，L2骨折17例，L3骨折12例；其中10例分别合并有肋骨骨折、骨盆骨折、跟骨骨折等。受伤到手术时间2h—7d。术中使用C臂X线机，均采用椎弓根钉棒系统内固定。
2 术后护理措施
2.1 病情观察
2.1.1 ①严密监测患者生命体征、血氧饱和度，并做好记录；注意观察其神志、面色、尿量、术口渗血及引流液的变化。保持呼吸道通畅，胸椎骨折患者尤其要注意其呼吸变化。②麻醉消失后，观察有无术后并发症。应认真询问患者有无腰痛、双下肢疼痛、麻木等感觉障碍，并与术前作比较。术后3d要密切观察双下肢的感觉及运动、括约肌功能，若有神经刺激症状，应及时查明原因，报告医生给予必要的处理。
2.1.2 注意观察伤口渗血情况，用3—4cm薄垫置于腰部切口处压迫止血。保持切口引流管通畅，定时由内向外挤压引流管，正确放置引流管设置，严格执行无菌操作，妥善固定床边。准确记录引流液颜色、性质、量，如发现异常，应及时报告医生处理。一般常规放置引流管24—48h。
2.2 并发症的预防 ①患者全麻清醒后指导患者做深呼吸运动。也可指导患者做吹气球练习。预防肺部感染。②在骨突出的部位用柔软物如软方枕、小棉枕、水垫等妥善保护，做好预防褥疮指导。平卧时在双足底足托板支撑足踝保持90°，预防足下垂。侧卧时在两膝之间垫一软枕，保持关节于功能位。③术后留置导尿管期间，尿管定时夹闭、开放，每日会阴擦洗2次，保持尿道口清洁。
2.3 康復锻炼 术后当天可协助患者行双下肢肌肉按摩。第1天即可指导患者进行双下肢主动功能锻炼，如股四头肌舒缩及足趾、踝泵运动，3—4次/d，5—10min/次。术后第3天，在患者伤口疼痛能耐受的情况下，指导其行直腿抬高练习，2—3次/d，5—10min/次，逐渐增加幅度。术后2周伤口拆线后，指导患者做腰背肌锻炼，先指导其做5点支撑法锻炼。3—4周在佩戴胸腰部支架保护下床边坐起、站立及行走练习。应保持上身直立，保持躯体的协调性、整体性，动作要稳、慢，1次/d，15min/次。行走距离开始在50米以内，以后逐渐增加。以增强腰背肌力量、增强脊椎的稳定性、预防关节僵硬及肌肉萎缩，防止下肢静脉血栓形成等。锻炼应遵循早期、循序渐进及持之以恒的原则。
2.4 出院指导 ①下床活动初期用胸腰围支具保护，不可做弯腰动作；4—6个月后可适当参加一般劳动，坚持行腰背肌锻炼。年内避免弯腰、负重。神经功能尚未恢复者卧床期间注意预防并发症，加强营养.增强机体抵抗力2。②术后1、3、6个月回医院复查，如出现腰背部及下肢疼痛、麻木等情况随诊。
3 结 果
87例患者均获得随访，随访时间为10—24个月，平均15个月，随访期间内固定物无断裂及松动。10—12个月再次住院行内固定取出术2例，达到了重新行走、生活及工作的能力。通过对87例胸腰椎爆裂型骨折病人严格的执行术前术后护理措施，重视病人心理护理、严密病情观察、预防并发症护理、功能锻炼指导，患者恢复良好。
4 讨 论
后路椎板开窗减压并钉棒系统内固定术治疗胸腰椎爆裂性骨折可以在实施有效固定和椎管间接减压的同时进行充分的椎管直接减压，最大限度的增加神经功能的恢复的可能性。护理过程中，积极协同医生，重视术前宣教，术后加强病情观察，行之有效地阶段性进行康复训练及健康宣教指导，最大限度地取得患者配合，是保证手术成功的重要环节。同时对提高患者的生活质量有十分重要的意义。
参考文献
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胸腰椎爆裂型骨折 篇5
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取于该院行胸腰椎爆裂型骨折椎弓根钉系统内固定术的26例患者为研究对象。其中, 男16例, 女10例;年龄13~77岁, 平均年龄 (40.2±3.2) 岁。依循随机平均分配原则将上述患者分为对照组和观察组, 每组13例。
1.2 护理方法
对照组给予常规护理, 观察组在此基础之上施以系统护理措施, 主要措施主要包含心理干预、术前护理、术后护理及出院指导4个方面。 (1) 心理干预:对于胸腰椎骨折的患者可能因为害怕截瘫和疼痛、担心手术是否能成功致使有心情紧张、恐惧、不安、焦躁, 这时作为护理人员应耐心向患者进行健康教育, 帮助患者解除思想上的顾虑, 树立战胜疾病的信心, 鼓励患者积极配合治疗, 嘱咐病人多听抒情音乐放松心情, 使病人以最佳心态配合手术。 (2) 术前护理:在手术前, 要检查患者是否有手术禁忌证, 并做好辅助检查, 训练患者在床上进行大小便, 准备手术区的皮肤, 进行药物的敏感试验, 择期手术患者, 在手术前要禁食12 h, 禁饮4 h, 同时要留置导尿管。 (3) 术后护理:包括以下几个方面, (1) 患者病情的观察, 在患者全麻后, 要密切观察患者生命体征的变化情况, 为了防止患者发生误吸, 要保证患者的头部偏向一侧, 时刻注意患者的呼吸, 对于呼吸道的分泌物要及时处理, 指导患者进行有效的咳嗽, 不能有效咳出时要采取雾化吸入。当发现患者出现口唇发绀等缺氧现象时要及时吸入氧气。如果发现异常, 随时通知主治医师, 以免耽误治疗。 (2) 患者切口处以及导流管的护理, 在患者回到普通病房后, 要注意导流管的固定, 防止发生导流管脱出的现象。观察患者切口渗血和渗液等情况, 注意观察渗出液的多少、颜色以及性质, 当出现流量多, 颜色清浅同时伴有头痛等症状时, 一般可能出现脑脊液漏, 可以抬高床尾30°并及时报告值班医师, 作为医护人员还要及时更换患者的敷料, 防止发生感染。 (3) 对导尿管的护理, 应该保持导尿管的畅通, 可以用生理盐水加庆大霉素冲洗膀胱和会阴部。定期更换导尿管, 防止泌尿系统的感染。 (4) 对压疮的护理, 要定时帮助患者翻身, 防止发生压疮, 需要注意的是要保持脊柱平直和稳定性, 行轴线翻身。 (5) 饮食方面的指导, 患者在手术后可能会发生恶心等胃肠道反应, 因此在手术后要以流质食物为主, 少食多餐, 适应后, 可以多食蛋白质高, 纤维素及维生素高的食物, 但是不可以食用甜食和牛奶, 以免发生腹胀。 (6) 功能锻炼护理, 帮助患者适当的进行锻炼防止肌肉萎缩, 关节出现僵硬, 密切观察患者情况, 做好记录。 (4) 出院指导:在患者出院前叮嘱患者要平卧硬板床, 行走时最好应用腰背支架, 防止出现长时间行走和就坐的现象。同时患者要加强腰背肌的锻炼, 改善肌肉的弹性, 如果出现疼痛无力等症状, 要及时到医院进行检查, 防止发生意外。
1.3 观察指标
(1) 护理效果:以患者经护理后其临床症状和体征改善状况明显, 胸腰椎功能基本得以恢复, 且心理状态良好视为显效;以患者经护理后其临床症状、体征、心理状态均有改善, 且胸腰椎功能恢复情况良好为有效, 未达上述各项标准视为无效[3]。 (2) 护理满意度:分为非常满意、满意及不满意3个等级。
1.4 统计方法
对上述两组患者各项记录数据进行分类和汇总处理, 采取SPSS 19.0统计学软件对上述汇总数据进行分析和处理, 计数资料采取百分率表示, 组间率对比采取χ2检验。
2 结果
2.1 两组患者临床护理效果比较分析
观察组患者的显效人数为8例, 有效人数为4例, 1例无效, 总有效率为92.31%, 对照组患者的显效人数有4例, 有效人数有4例, 无效人数有5例, 总有效率为61.54%, 两组患者的总有效率差异有统计学意义 (P<0.05) , 见表1。
2.2 两组患者临床护理满意度比较
观察两组患者的满意度, 观察组中非常满意的有11例, 满意的有2例, 不满意的有0例, 总满意率为100%, 对照组患者非常满意的有6例, 满意的有4例, 不满意的有3例, 总满意率为76.92%, 差异有统计学意义 (P<0.05) , 见表2。
3 讨论
该研究表明, 应用系统护理的观察组其临床护理效果及护理满意度均优于行常规护理的对照组, 与一般研究结果[4,5]相同。提示临床护理过程中给予胸腰椎爆裂型骨折患者系统护理, 有助于加速患者胸腰椎恢复进程, 改善其临床症状, 利于提升护理满意度, 具推广意义。
结合该研究结果及多年临床护理经验, 笔者认为于胸腰椎爆裂型骨折椎弓根钉系统内固定术的临床护理中应当注意以下几点: (1) 心理干预:不论是术前还是术后均应及时了解患者心理状态, 适时给予心理疏导, 缓解患者心理压力。术前进行健康教育, 使患者了解手术操作过程和目的, 解除其顾虑;术后于病房内播放舒缓音乐, 舒缓患者术后心情, 缓解疼痛感。 (2) 术前护理:给予辅助检查以排除禁忌证, 同时禁食禁水。术前30 min给予抗生素及麻醉药予以肌注。 (3) 术后护理:严密监察患者临床症状和生命体征, 病情需要及时给予氧气吸入。同时做好饮食护理、切口护理及引流管护理工作。 (4) 出院指导:于患者出院前教授患者抬腿训练及伸屈锻炼, 告知其于术后1周可在家属指导下进行挺胸缓步运动。
综上所述, 于胸腰椎爆裂型骨折椎弓根钉系统内固定术的临床护理过程中应用系统护理有助于改善患者临床症状, 加速胸腰椎功能恢复, 且临床护理满意度较高, 值得推广应用。
参考文献
[1]张小晶.胸腰椎爆裂型骨折椎弓根钉系统内固定术临床护理分析[J].健康必读, 2013, 12 (11中旬刊) :542.
[2]戚文艳.胸腰椎爆裂型骨折椎弓根钉系统内固定术临床护理分析[J].健康必读, 2013, 12 (9中旬刊) :548.
[3]何进勤.胸腰椎爆裂型骨折椎弓根钉系统内固定术临床护理分析[J].中国药物经济学, 2014, 9 (2) :153-154.
[4]向杰.经伤椎椎弓根螺钉系统治疗胸腰段爆裂骨折的临床疗效观察[D].成都中医药大学, 2013, 14 (2) :1189-1190.
胸腰椎爆裂骨折前路治疗的体会 篇6
关键词：胸腰椎爆裂骨折,前路治疗
椎体爆裂骨折是指在受伤的瞬间脊柱处于直立位, 垂直压缩暴力至椎体粉碎, 伤椎前柱与中柱均崩溃。锥体的骨折块向四周裂开椎体高度也降低, 能导致脊柱明显不稳, 以及急性或晚期神经损伤。治疗我们采取前路手术减压清除椎管内前方致压物, 同时应用钛网植骨联合胸腰椎前路钉棒系统固定, 重建病椎和上下椎体的序列及稳定[1,2]。自2010年1月至2012年1月应用胸腰椎前路钉棒系统加钛网植骨固定治疗胸腰椎骨折12例, 取得了较好的效果。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2010年1月至2012年1月共运用前路钉棒系统固定联合减压钛笼植入治疗12例胸腰椎不稳定性骨折, 男9例, 女3例;年龄:21~56岁;平均37.2岁;骨折部位T12骨折7例;L1骨折5例。根据胸腰椎骨折损伤分类及损伤程度分类, 评分系统 (Thora colum dar Injury classelication and Severity Hcore Tlies) 评分:12例均>5分, MRI:T1加权像及T2抑脂像显示后方韧带复合体无断裂。致病原因为:车祸7例;坠落伤4例;篮球架砸伤1例;本组病例, 平均后凸成角为25.6°, 平均占位为:72.4%;平均椎管高度丢失64.5%。神经功能按美国脊髓损伤协会, 脊髓损伤神经分级 (Asia) 标准评定A级1例, B级2例, C级8例, D级1例。
1.2 手术技术
全麻, 右侧卧位, 术前透视定位伤椎, 沿左侧第12肋骨斜向外下方切开皮肤、皮下组织, 逐层分离, 保护第12肋间神经, 切除第12肋骨远端约10~12cm长, 暴露腹膜外脂肪组织, 连同输尿管拉向内侧, 显露腰大肌, 结扎右侧膈肌角, 连同胸膜反折处, 推向上方, 分离暴露伤椎及上下椎体侧方, 清除骨折椎体的碎骨快, 处理伤椎上下椎间隙, 切除椎间盘, 清除椎体后缘骨折块及部分椎体, 形成略大于所植入钛笼直径凹槽, 彻底解除硬膜囊前方压迫, 选着合适长度的钛笼植入预植的病椎的凹槽。分别将2枚合适直径和长度的螺钉植入伤椎的上、下位椎体的侧方, C型臂定位准确无误, 合适长度的钛棒连接稳定。术后放置引流管, 逐层缝合伤口, 无菌辅料包扎。
2 结果
所有病例切口全部一期愈合, 未出现切口感染、神经损伤症状加重及其他并发症。复查X线片和CT, 评价脊柱后凸Cobb角5°~20°, 椎体高度复位满意, 后突的脊柱畸形得到矫正, 椎管前方后移的椎体骨块减压清除彻底, 本组均获随访, 随访时间3~18个月, 平均12个月, 随访期间, 所有病例椎体高度无明显丢失, 内固定无松动和移位。神经损伤症状除:1例因属完全性脊髓损伤, 而无明显恢复外, 其余均有不同程度恢复, 2例由B级提高到C级, 6例由C提高D级, 2例仍属C级, 但感觉评分及运动评分均有提高;1例基本恢复正常。12例均得到骨性愈合。
3 讨论
腰椎爆裂骨折是临床常见的损伤, 该型损伤的特点是脊柱前中心受累, 在轴向应力或轴向应力伴屈曲应力作用下使椎体呈爆裂样裂开。表现为椎体塌陷、压缩, 椎体后侧骨折片连同椎间盘组织突入椎管, 引起椎管狭窄、脊髓神经或马尾神经损伤。所有治疗的首要目的是: (1) 恢复脊柱的高度和脊柱的正常序列; (2) 重建脊柱的稳定性; (3) 彻底解除硬膜囊受压。治疗方法:手术治疗是别无选择的, 但在手术入路方面还存在着分歧[3]。20世纪80年代出现的椎弓根螺钉系统对骨折的复位与固定为多数作者认同, 并一直延续。通过临床观察发现, 单纯经椎弓根内固定, 虽起到了固定的作用, 但在减压方面不彻底, 如果想彻底减压, 就必须解除爆裂骨折导致的向后膨出的椎体后壁对脊髓造成的压迫, 以及突入椎管的椎体后侧骨折片连同椎间盘组织。所以很多人在后路固定之前, 先经后路清除粉碎的骨块, 植入钛笼行椎体融合固定手术方法。但此种手术在减压、钛笼植入时对脊髓、神经根的牵拉, 会加重它们的损伤, 会影响神经功能的恢复。于是又有人提出椎体骨折在把椎弓根内固定后, 应再次手术行椎体前路植骨融合。此种做法也就是传统前后路联合手术, 虽达到治疗的目的, 但创伤大, 需二次手术完成。我们在总结前辈的经验基础之上, 通过十二例胸腰椎爆裂骨折前路手术的治疗得出如下体会: (1) 前路手术减压比较彻底; (2) 前路手术是在直视下操作, 术中不需牵动硬膜囊, 避免对脊髓与神经的二次损伤, 故不完全截瘫患者获得很高的神经功能改善率, 脊髓圆锥损伤患者大小便的控制能力得到了明显的恢复。 (3) 钛笼的长度与大小应与重建部位相吻合, 以求恢复脊柱的曲度、力线与排列次序。 (4) 保留脊柱后柱的情况下, 将钉棒系统固定在伤椎的上下临近椎体上, 亦起到了稳定脊柱的目的。总之, 前路手术植入钛笼钉棒系统固定对胸腰段椎体骨折神经损伤, 即起到了彻底减压, 又有效地建立了脊柱的稳定性, 同时避免了对脊髓神经的二次损伤, 是治疗胸腰段爆裂骨折不完全性脊髓损伤患者的有效方法。
参考文献
[1]Patel AA, Dailey A, Brodke DS, et al.Thoracolnmbar spine traumaclassification:the Thoracolumbar Injuey Classsification and SeverityScore system and case examples[J].Jneurosurg Spine, 2009, 10 (3) :201-206.
[2]胥少汀.实用骨科学[M].4版.北京:人民军医出版社, 2012.
胸腰椎爆裂型骨折 篇7
1资料与方法
1.1 一般资料
本组38例, 其中男26例, 女12例;年龄19～56岁, 平均 (37.61±7.43) 岁;致伤原因:高处坠落伤11例, 交通事故18例, 摔伤4例, 其他损伤5例;受伤部位T114例, T1212例, L112例, L26例, L33例;神经功能按ASIA损伤分级, A级1例, B级3例, C级8例, D级13例, E级12例。手术时间在骨折后4 h～12 d, 平均 (6.42±2.13) d, 术前骨折椎后凸角平均 (28.91±2.82) °。
1.2 手术方法
所有手术均在全麻下进行, 麻醉成功后, 将患者翻身俯卧位, 双侧髂部及肩胸部垫枕再放入沙袋, 根据骨折的严重程度, 患者的肥胖、身高的不同适当调节沙袋的高低、两边的距离, 使腹部悬空, 腰背部处于伸展位, 利用重力及前后纵韧带的牵张力作用使骨折椎及上下椎间隙达到较好的复位, 必要时利用手法拔伸牵引帮助复位, 在C臂机透视下观察骨折椎及上下椎间隙复位情况和邻近椎体椎弓根角度。取骨折椎为中心行后正中纵行切口, 常规暴露骨折椎及相邻上下节段椎体棘突、椎板、关节突、横突根部, 采用Weisten定位法确定椎弓根钉进针点, 腰椎为上下关节突的外缘与横突中线的交点, 胸椎采用胸椎横突咬除后的骨端松质骨面中点的内上方;咬骨钳咬除进针点处少许骨质, 以术前胸腰段CT阅片确定进针e角, 以C臂机透视骨折椎上下椎体终板平行确定f角, 以锥子开口, 用直径3 mm“T”型手钻钻孔, 钻入3～4cm后, 用探子深入探查所钻孔周围骨壁是否完整, 以防针穿透椎弓根, 结合术前CT测量和椎体的骨质选择单向椎弓根钉的直径和长度, C臂机透视确定椎弓根钉位置良好;将连接棒根据骨折椎相邻椎体生理曲度在矢状面上预弯, 通过螺帽初步将连接棒临时固定, 通过椎弓根钉撑开骨折椎、相邻椎间隙高度达90%以上, 经C臂机透视确认后拧紧螺帽;止血冲洗后缝合各层。
2结果
手术时间40～75 min, 术中出血100～300 ml, 术后10 d拆线, 未出现死亡或者神经损伤加重的病例, 仅有1例螺钉松动, 所有患者均获得随访, 随访时间6～52个月。根据术前、术后6月所得X线、CT测量骨折椎高度、后凸角、骨折椎椎管面积, 术前与术后结果采用配对的t检验进行分析, 均有显著差异 (P<0.01) , 术后神经功能按ASIA损伤分级:A级1例无恢复, B级4例恢复到C级1例, 到D级2例, C级8例恢复到D级2例, 到E级6例, D级13例均恢复到E级。
3讨论
体位复位比器械复位对骨折复位效果更好, 但器械复位比体位复位能够更好维持复位后的效果[1], 笔者利用体位复位使腰背部处于伸展位, 利用重力及前后纵韧带的牵张力作用使骨折椎及上下椎间隙达到较好的间接复位, 必要时利用手法拔伸牵引帮助复位, 然后利用后路椎弓根钉的局部纵向撑开作用, 恢复椎体高度并依靠后纵韧带撑开力量使突入椎管的骨折块部分复位, 形成对脊髓的间接减压, 术后X线CT复查显示, 不仅恢复了骨折椎的高度、形态、椎体三柱稳定性, 而且椎管的减压效果良好, 大部分术后神经功能有不同程度的恢复[2]。
参考文献
[1]闫江涛.间接减压治疗腰椎爆裂骨折.河北医科大学, 2007:123-124.
胸腰椎爆裂型骨折 篇8
1资料与方法
1.1 临床资料
本组20例, 男13例, 女7例, 年龄18～56岁, 平均年龄32.2岁;新鲜骨折16例, 陈旧性骨折4例, 均为椎体爆裂性骨折;受伤部位:T113例, T126例, L18例, L23例。截瘫情况:不全性截瘫9例, 完全性截瘫11例。脊髓神经损伤按Frankel分级:A级5例, B级6例, C级5例, D级4例。
1.2 治疗方法
气管插管全麻。左侧入路, 根据患者受伤椎体选择手术切口。胸段:开胸入路7例, 胸膜后入路6例, 胸腰腹膜后入路4例。腰段:腹膜后入路3例。定位病椎后, 结扎椎体节段动脉血管, 从椎体侧方前后剥离, 显露出椎体, 保护好大血管, 于伤椎上下先切除椎间盘, 再切除受损的椎体, 显露硬膜, 充分减压, 用撑开器撑开上下椎体, 矫正后凸畸形。根据撑开的高度进行测量, 自体髂骨、肋骨植骨或钛网植入。选择合适长度的椎体钢板置入伤椎上下相邻的椎体上。术后伤口放置引流管48 h, 使用抗生素7～10 d预防感染。开胸手术鼓励患者做深呼吸, 防止肺不张, 加强四肢肌肉功能锻炼, 卧床4周带腰围下地。
2结果
本组20例手术切口均一期愈合, 无大血管、邻近器官和脊髓神经损伤。全部获得随访, 随访时间6～24个月, 2例出院3个月后因并发症死亡, 余18例均骨性愈合, 融合时间4～12个月。脊髓神经恢复按Frankel分级:5例A级恢复到B级2例、C级2例、1例无恢复, 6例B级恢复到C级3例、D级3例, 5例C级恢复到D级3例、E级2例, 4例D级均恢复到E级。无钢板断裂、螺钉松动、脊柱后凸畸形等并发症。
3讨论
3.1 胸腰椎前路减压内固定手术适应证
由于外科技术和医学影像学的迅速发展, 特别是CT、MRI的广泛应用, 使人们充分认识到胸腰椎骨折中脊髓神经所受的打击或压迫大多来自硬脊膜前方。胸腰椎爆裂骨折后碎骨块进入椎管压迫脊髓神经而导致患者瘫痪。有效地解除碎骨块的压迫, 是使脊髓神经恢复的必要条件。前路手术可以直接切除突入椎管内的致压物及充分解除脊髓压迫, 减压、植骨和固定可同时进行, 达到一期脊柱重建的目的;加重脊髓损伤的机会小, 减压彻底, 截瘫恢复率高。根据本组临床总结, 笔者认为前路减压手术适应证主要有: (1) 胸腰椎爆裂型骨折合并脊髓损伤, 经CT、MRI证实致压物来自椎管前方, 而后方无骨块进入椎管者; (2) 已施行后路手术, 但脊髓前方致压物仍未解除或脊柱仍存在不稳定者; (3) 椎体爆裂骨折导致前中柱不稳, 椎体高度减少1/3以上者; (4) CT示椎管内碎骨块占位>50 %; (5) 陈旧性骨折伴有椎管狭窄脊髓神经压迫症状。
3.2 前路减压的手术时机
有关脊柱骨折合并神经损伤患者越早减压, 越有利于神经功能恢复这一说法, 宋跃明等[1]曾经观察减压时间与神经功能恢复的关系, 发现伤后1周、3个月、6个月内减压后神经功能恢复率差异无统计学意义。因此, 本组无1例施行急诊手术减压。其原因主要为: (1) 急诊手术技术力量难以保证。 (2) 目前此类患者中高能量损伤的比例较高 (如交通伤、高处坠落伤) , 且常合并多发伤, 在观察期内可以发现和及时处理合并损伤, 避免医源性并发症, 而伤后1周左右椎管前静脉丛血管栓塞、手术出血明显减少, 手术也较清晰, 操作更安全。因此本组16例新鲜骨折均在伤后5～8 d行手术减压, 不全截瘫均有1～2级恢复。
3.3 前路减压与后路减压比较
胸腰椎爆裂骨折多累及脊柱的前柱和中柱, 椎体的稳定性丧失, 后路减压手术具有操作相对简单安全、手术时间短、出血量减少的优点。但后路减压手术效果不确切, 中柱减压不彻底, 手术后的椎体呈“空壳”状, 远期可能椎体高度丢失, 再度形成椎管狭窄或内固定断裂、松动、失败等[2,3]。前路减压手术较后路减压手术更为彻底、持久, 在直视下切除椎管前方的致压物, 损伤脊髓的机会小, 神经功能恢复较后路术式肯定, 前路固定器械及植骨块直接重建前中柱骨折的椎体, 而不破坏后柱韧带骨质结构, 有利于脊柱稳定, 减少内固定断裂的机会, 前路减压内固定术是集减压、复位、固定、椎体融合、矫正畸形、重建脊柱稳定一次完成的有效方法。但前路减压创伤大, 出血多, 容易损伤胸腹部大血管及脏器, 因而前后路减压内固定各有利弊, 采用哪种方式关键在于适应证的选择。
3.4 注意事项
胸段及胸腰段骨折手术入路切肋骨时要比手术椎体高两个节段, 在手术操作中要注意保护好脊柱前面的大血管及邻近重要器官组织。在缝合关闭时要注意缝合好膈肌, 防止膈疝形成。处理好椎体的节段动脉可减少术中出血。术中为了减少出血, 可以在椎体减压前先安放螺钉, 减压植骨后直接上钢板。
摘要：目的:探讨前路减压内固定治疗胸腰椎爆裂骨折的效果。方法:总结20例前路减压内固定手术治疗胸腰椎爆裂骨折的方法。结果:20例手术切口均一期愈合, 全部获得随访, 随访时间6～24个月, 2例出院3个月后因并发症死亡, 余18例均骨性愈合;脊髓神经恢复按Frankel分级, 5例A级恢复到B级2例、C级2例、1例无恢复, 6例B级恢复到C级3例、D级3例, 5例C级恢复到D级3例、E级2例, 4例D级均恢复到E级。结论:前路减压内固定手术是治疗胸腰椎爆裂骨折的有效方法, 适应证的选择是关键。
关键词：胸腰椎,骨折,前路减压,内固定
参考文献
[1]宋跃明, 刘立岷, 龚全, 等.前路减压固定植骨融合治疗胸腰椎骨折合并脊髓损伤[J].中华创伤杂志, 2006, 22 (1) :20-23.
[2]陈梓峰, 郭延杰, 林斌, 等.前路减压、钛网支撑植骨、Z-plate钢板内固定治疗陈旧性胸腰段脊柱骨折[J].临床骨科杂志, 2005, 8 (4) :304-306.
胸腰椎爆裂性骨折的治疗进展 篇9
1 胸腰椎爆裂骨折的定义、分型
胸腰椎“爆裂型骨折”一词由 Holdsworth于1963 年初次提出, 1983年Denis以有名的三柱理论:将脊柱分为前、中、后三柱, 即前纵韧带与椎体和椎间盘的前半组成前柱;后半椎体和椎间盘、后纵韧带组成中柱;椎弓、关节突、棘间韧带和棘上韧带组成后柱;由于“三柱理论”较为合理, 从 20 世纪 80 年代至今被广泛接受与应用。但目前胸腰椎骨折尚存在多种分类方法, 2005年, 美国脊柱创伤研究组提出了胸腰椎损伤的分类和严重性评分 (TLICS) , TLICS分类从脊柱损伤的形态、后方韧带复合体的完整性和神经功能状态3个主要特征来描述胸腰椎的损伤, 骨折机制、神经系统功能状态及后方韧带复合体 (PLC) 结构的完整性。因TLICS简单、易懂, 近几年逐渐被国内外广大脊柱外科医生所接受[1]。
2 手术入路
手术方式的选择一直以来都存在争议, 前路手术和后路手术各有其优缺点。Vaccaro 等[2,3]认为, 影响胸腰椎骨折手术入路选择最重要的两个因素是椎体后方韧带复合结构的完整性及神经系统功能状态, 其原则是:对有不完全神经功能损伤且影像学检查证实压迫来自椎管前方者, 通常需要前路减压;对有椎体后方韧带复合结构破坏者, 通常需要后路手术;对两种损伤均存在者通常需要前后路联合手术。
2.1 前路手术
胸腰椎爆裂骨折行前路减压与固定的探索始于20世纪70年代, 随着 CT 及 MRI 的影像检查学的出现、发展, 使人们对胸腰椎爆裂骨折的发生机制及影像学表现有了更深入的认识, 从而促进了前路手术的研究和发展。其主要适应证为: (1) 累及中柱, 前方受压, 急性胸腰椎爆裂骨折合并脊髓损伤, 椎管占位>50%或椎管内有翻转游离骨块压迫; (2) 不完全脊髓损伤或有脊髓损伤综合征; (3) 伤后2周以上, 延误治疗的陈旧性骨折; (4) 陈旧骨折并脊髓损伤, 椎管内有压迫致不完全性脊髓损伤; (5) 后路复位后, 椎管前方致压物未解除或脊柱仍不稳; (6) 前方致压的迟发性不全瘫; (7) 后路治疗失败者。Kirkpatrick[4]认为前路治疗伴有神经损伤、后部韧带完整的胸腰椎骨折较为合适。胸腰椎前路内固定技术包括钉板系统和钉棒系统。钉板系统有Z-Plate、University 钉板系统等;钉棒系统有 Kaneda、Ventro-Fix 钉棒系统等。前路手术力求在直视下较好地暴露骨折部位、切除致压物进行椎管前侧充分减压, 通过良好复位、矫正畸形与坚强内固定, 前中柱植骨, 促进融合, 有利于更好地重建脊柱前、中柱, 不干扰后柱结构稳定性。远期随访并发症低于后路短节段内固定, 特别是矫正度丢失及内固定失败率较后路内固定低。但是手术途径经胸腹联合切口或腹膜外切口, 手术创伤相对要大, 并有损伤大血管的危险, 对技术要求较高。
2.2 后路手术
后路手术是治疗胸腰椎骨折的传统术式, 是通过拉伸和撑开牵引来进行复位和固定, 后路椎弓根螺钉、内固定椎间植骨融合治疗胸腰椎骨折的临床疗效已得到公认, 对于脊髓及神经的损伤主要来自椎管的后方, 如椎板塌陷等后路手术处理更容易, 已经得到广泛应用。秦入结[5]等认为后路手术的适应证: (1) 全瘫者; (2) 多节段尤其跳跃式骨折者; (3) 椎体骨折伴有椎板塌陷者; (4) 骨折合并关节突交锁或脱位者; (5) 椎体前缘高度压缩 <60%, 椎管占位 T12以上 <30%, L1< 40% , L2< 50% 者; (6) 受伤时间在 2 周以内的新鲜骨折。后路手术经历了从“长”到“短”的变化过程, 长节段固定技术经历了Harrington 、Luque 棒及 Galveston 技术等。长节段固定虽然恢复了创伤脊柱的稳定性, 同时使脊柱过多的运动功能单位丧失正常运动功能, 使脊柱灵活运动功能丢失, 产生“平背畸形”及慢性腰背痛。胸腰椎爆裂性骨折后路手术经历了由单纯后柱固定到三柱固定, 除涉及多节段情况复杂的胸腰段骨折多使用长节段固定外, 短节段椎弓根螺钉内固定成为治疗胸腰椎爆裂性骨折的最常用手术方式之一, 能有效避免长节段脊柱融合对脊柱活动度的影响。自Dick等于1985年提出内固定器装置后, 后路短节段固定治疗胸腰椎爆裂骨折逐渐为广大脊柱外科医生的推崇。Gotzen等[6]于1992年首次报道后路单节段复位和固定治疗不完全胸腰椎爆裂骨折患者, 取得较好的临床疗效。目前除涉及多节段骨折多行长节段内固定外, 经椎弓根短节段内固定已成为胸腰椎骨折后路手术的主流, 它实行三柱固定, 通过撑开和伸展后纵韧带和纤维环后部使突入椎管的骨块达到一定程度的间接复位和减压, 这已在临床应用中获得证实。随着临床应用的增多及随访时间的延长, 人们通过大量随访研究, 发现后路固定术后缺乏前柱支撑力量, 椎体内骨小梁支架结构并未同时恢复, 形成椎体内空隙, 加上骨折椎体上下方椎间盘的破坏使前中柱丧失了结构上的完整性, 如不能及时重建或恢复, 即使坚强的后路内固定也会疲劳失败, 出现内固定器械松脱、疲劳断裂, 或内固定取出后会出现塌陷和矫正度丢失、后凸畸形重现及其所致的患者疼痛等缺点也逐渐显露出来, 日益引起广大临床工作者的关注。
2.3 前后路联合手术
前后路联合术式能够一次完成复位与固定, 但较单纯前、后路手术时间长、出血多、创伤大、对术者的技术要求较高, 要掌握在侧卧位下椎弓根钉的植入技术。鉴于脊柱前后路手术治疗的不同特点, 张振武等[7]认为前后路联合入路的手术适应证: (1) 胸腰段及腰椎严重爆裂性骨折合并完全性截瘫或不完全性截瘫, 椎管骨块占位 > 50%;椎体前中柱压缩 >50%; (2) 椎管内存在大块翻转和/或孤立骨块, 不能经后路手术处理者; (3) 胸腰段陈旧性骨折后凸畸形 ( Cobb 角 >25°) 。符合以上其中1条者, 无手术禁忌证, 可实施一期前后路联合手术。Korovessis等[8]对前后路联合手术与短节段后路手术患者进行平均4年随访的回顾性分析显示, 两组患者在术后后凸畸形矫正和复位方面并没有明显差异, 然而前后路联合手术在远期随访中却可以减少脊后凸矫正角度的丢失。BEEN等[9]对结合前后路和单纯后路手术方法的患者进行了长达6年的随访, 认为两种手术方法在改善神经功能方面无明显差别。Denisa等[10]对前路、后路及前后路联合研究也表明前后路联合手术治疗的患者其手术时间、术中失血量都比单纯前路或后路手术要多, 而术后患者神经功能恢复、后凸畸形的矫正、植骨愈合率、疼痛减轻及返回工作情况并没有表现出较好的临床效果。这些结果表明前后路联合手术与单纯前路或后路手术相比并没有明显优势, 反而会加大损伤和增加经济负担。由于前路手术难度较大, 创伤大、暴露困难、术中出血多、手术时间及住院时间长等缺点制约了其在临床上的广泛应用, 因此前后路联合手术并没有受到广大脊柱外科医生的推崇。
2.4 胸腰椎骨折微创技术
微创手术是近年来发展起来的新技术, 是目前研究的热点问题之一。Kocis[11]采用微创胸腔镜经横膈入路治疗胸腰椎骨折, 异体骨或钛网植入椎间, 结合前路钉棒固定或后路椎弓根固定的早期临床效果比较发现, 在手术时间、出血量方面后者优于前者, 差异性显著 (P<0.05) , 后凸角平均纠正无显著性差异 (P>0.05) , 两种术式均能取得良好的早期疗效, 但腔镜辅助下小切口较前路手术损伤较小, 并发症较少。但前路“微侵袭”腹腔镜或胸腔镜技术需要经历较长学习曲线, 昂贵的设备, 不适合有合并症患者的处理, 有鉴于此, Payer[12]在固定于手术台上的拉钩系统 (the SynFrame table-mounted retractor) 辅助下行前入路小切口治疗创伤性胸腰椎不稳定爆裂骨折, 结果表明前入路小切口行椎体次全切除具有安全、可靠、经济的特点。2010年, 王国华等[13]采用微创经皮椎弓根螺钉内固定手术与传统开放椎弓根螺钉内固定手术相对比, 认为微创手术在矫正椎体畸形以及内固定效果方面与传统开放手术相当, 而微创手术操作简便安全, 机体损伤小, 出血量少, 康复速度快且术后并发症少。然而经皮椎弓根螺钉技术的发展也存在一定的问题: (1) 王伟等[14]认为, 尽管有X线片透视辅助, 但在很大程度上仍依赖探针经皮探测确定穿刺进针点, 容易导致手术时间延长、置钉成功率降低、X线片透视增加、射线损伤较重等问题。 (2) 术中在X线机透视下准确判断椎管占位骨块的复位情况常常较为困难, 大部分学者仅对椎管内占位骨块进行间接复位, 可能出现术后椎管内骨块复位不良;随着内窥镜技术的发展, 胸腰椎骨折的微创技术已经逐步由经皮技术发展到内窥镜辅助技术。在内窥镜的辅助下, 可以充分结合经皮技术和开放手术的优势:精准定位、视野良好。该项技术可以大大缩短手术时间, 提高手术成功率。METRXTM X-Tube可扩张通道管系统, 近年来应用于胸腰椎骨折手术, 能提供显微内窥镜下的微创手术, 与椎间盘镜手术系统相比可提供更广阔的入路路径, 可完成从椎弓根—椎弓根的暴露, 通过显微内镜的放大作用将术野放大至普通手术的15倍, 并可通过喇叭口的通道在小切口基础上获得较大的术野显露, 且手术器械的设计较为合理[15]。使脊柱外科医生可以顺利实现过去只有传统开放手术才能完成的减压、椎间植骨融合、椎弓根螺钉内固定等复杂操作。滕海军等[16]采用QUADRANT通道微创治疗12例胸腰椎骨折均取得较好的近期疗效, 无并发症发生, 认为对于部分无神经损伤的胸腰椎骨折, 此手术可明显减少手术创伤和出血, 是一种安全有效的微创手术方法。
3 植骨融合术
任何坚强的内固定都只能起临时的辅助作用, 为骨性愈合提供条件, 脊柱的长期稳定仍有赖于椎体本身的生物稳定的建立。虽然采用椎弓根钉系统可以在早期恢复椎体高度, 但由于椎体内骨质缺损, 骨小梁结构被破坏, 形成椎体内空虚, 即 “蛋壳样”椎体, 椎体内空隙不会发生骨愈合, 而是纤维性组织填充, 不能恢复椎体结构的完整性, 不具备正常的负重能力[17]。如果长期负重, 易导致椎体高度的丢失, 应力集中在内固定上, 内置物易产生松动、疲劳断裂。为解决上述问题, 近年来, 国内外学者采用多种植骨方法。
3.1 经椎间孔椎体间融合术 (TLIF)
用于爆裂骨折的治疗[18], 是改良的一种 PLIF 技术, 通过单侧后外侧入路即可实现脊柱的前柱固定。在通过螺钉的撑开对椎体骨折进行初步复位后, 切除椎间盘, 然后向椎间隙植骨融合。植骨的来源可由髂骨取骨, 或将椎管减压后的碎骨置入椎间融合器, 置入的椎间融合器其作用类似于大块结构性植骨, 可进一步增强局部的即刻稳定性, 同时可防止小的植骨块向后脱落入椎管。
3.2 经椎弓根椎体植骨
1986年Danianx首次采用了经椎弓根植骨法, 经椎弓根植骨至椎体以填充骨缺损可增加椎体的抗压能力, 防止内固定失败和复位丢失, 预防晚期脊柱后凸畸形的发生。经椎弓根植入颗粒骨与经椎弓根向椎体内注入具有凝固特性的材料立即重建椎体强度的椎体成形术比较, 在防止灌注材料渗漏方面较为简单和安全, 且能有效地充填椎体内的缺损和裂隙, 使得骨折椎体经复位后能维持椎体的外形、恢复内部的完整结构, 起着内支撑作用, 从而可改善椎体的蛋壳样变。
3.3 经椎管椎体植骨
该手术方法为常规伤椎复位、椎弓根钉系统内固定、切开伤椎椎板减压后, 将刮匙经椎管插入椎体向上下撬拔以获取植骨空间进行植骨, 此植骨方式较经椎弓根植骨而言具有植骨量大的优点。王春等[19]应用轴向内固定系统固定加经椎管椎体植骨治疗胸腰椎爆裂型骨折取得了较好疗效。近年来, 已开发出经椎弓根隧道椎体植骨的专用漏斗, 在C型臂X线机等影像增强设备的监视下, 植入骨也可到达伤椎的理想部位, 并可获得充分的植骨量。
3.4 椎体间植骨
腰椎内固定椎间融合是一种常见的术式, 早期的骨性融合应该是手术治疗的主要目标, 只行内固定不植骨融合的做法是晚期并发症增多的重要因素。彻底清除髓核组织是椎体间植骨融合成功的关键因素之一, 前路手术开胸所取肋骨与椎板减压切除的松质骨常可供植骨使用, 而疗效最受肯定的是取于自体髂骨三面皮质骨块, 植骨融合率最高。目前还有多种钛合金网用于椎体间植骨融合[20], 使植骨块的抗压强度大大增强。椎间植骨融合存在的缺点或不足是使脊柱丧失2个以上的运动单位, 导致脊柱生物力学的改变, 融合术后邻近椎间盘的退变加快, 这也成为融合术后患者背痛和影响生活质量的一个重要原因。