腰椎结核

腰椎结核（精选9篇）

腰椎结核 篇1

1 一般资料

张某某, 男, 35岁。反复腰及双下肢疼痛3年余, 再加重2周。到推拿科诊治。3年前, 患者因弯腰抬重物后, 感到腰部疼痛, 并向右下肢放射。查体: (l) 腰3/4, 腰4/5椎旁右侧压痛放射痛。 (2) 右边直腿抬高试验阳性。 (3) 挺腹试验阳性。经CT扫描示:腰3/4, 腰4/5椎间盘向右后侧突出。结合临床症状, 确诊为:腰椎间盘突出症。经推拿治疗3个疗程后症状完全缓解, 行动自如。能够正常工作, 生活。回家自行锻炼一直未复发。2周前患者自述因劳累后又感腰部酸痛, 咳嗽时向右下肢疼痛, 腰3~骶4椎旁肌肉痉挛, 尤其是夜间腰部酸痛更甚, 翻身困难。根据临床症状, 结合既往病史。按腰椎间盘突出症行推拿手法治疗2个疗程后, 症状无明显好转。随即行腰骶椎MBI检查示:腰5~骶1结核伴椎旁脓肿。遂即停止推拿手法治疗, 转入骨科行腰结核清除术。1个月后康复出院。

2 讨论

2.1误诊原因分析 (1) 对患者的病史询问不详细。虽然患者既往有腰椎间盘突出症病史, 但已经是3年前的事, 3年来患者病情的发展变化难以预料, 而且患者一直伴有咳嗽症状。 (2) 查体不仔细。患者椎旁局部肌肉痉挛, 夜间酸痛为主, 以及翻身困难等症状没有引起足够的重视。 (3) 腰椎结核和腰椎间盘突出症的共同特点均是腰部及下肢放射性疼痛为主要症状。是造成误诊的主要原因。腰椎间盘突出压迫坐骨神经引起腰及下肢疼痛是推拿科临床常见病, 而腰椎结核形成椎旁脓肿造成腰椎骨质的破坏, 以及炎症对坐骨神经刺激同样可以引起腰及下肢疼痛。2.2误诊的思考 (1) 详细的询问病史, 仔细的体格检查是每个医务工作者的基本职能。认真执行是对我们的基本要求。 (2) 鉴别诊断要明确。对一些具有共同临床症状的疾病, 应该引起足够的重视, 应用高科技的检查手段进行鉴别诊断已是不可忽视的过程。 (3) 作为一名医务工作者, 不仅要精通本专业的医学专科知识, 而且还要博览群书, 广泛地掌握更多的医科常识, 以便能更好的为患者服务。

3 结论

腰椎结核俗称“龟背炎”, 发病率较高, 为全身骨关节结核的第一位, 其中绝大多数为椎体结核, 椎板、棘突、关节突和横突结核极少见。腰痛是腰椎结核最常见的症状, 疼痛的性质多为钝痛或酸痛, 伴有压痛及叩击痛, 在劳累、咳嗽、睡前疼痛加重。上腰椎结核可有大腿痛, 下腰椎结核可有坐骨神经痛, 这是由于结核脓肿、肉芽组织及坏死的椎间盘或死骨向后突入椎管内, 使脊髓或神经根受到压迫或刺激时, 可出现放射痛腰椎活动受限:腰部生理弯曲消失, 椎旁肌肉保护性痉挛, 使腰部处于高度保护状态, 限制脊椎活动而减轻疼痛, 这是腰椎结核早期出现的明显体征之一。拾物试验阳性 (从地上拾物时, 尽量屈髋屈膝直腰下蹲, 而避免弯腰取物, 即拾物试验阳性) 。俯卧位脊柱后伸试验亦为阳性。腰椎结核的寒性脓肿多位于一侧或两侧的腰大肌, 可引起腰大肌刺激症状, 导致髓关节屈曲挛缩畸形、托马斯征阳性;亦可沿腰大肌流注到两侧髂窝、腰三角、股三角处, 脓肿破溃后, 形成经久不愈的窦道。如继发感染, 则伴有急性化脓性炎症特征。腰椎结核是推拿的禁忌症。

腰椎间盘突出症是由于腰椎间盘退行性改变, 加之扛重物, 跌倒等外力作用使周围韧带撕裂, 髓核脱出而压迫神经根, 或因其周围组织炎症而发生粘连所致。当腰椎间盘突出时, 纤维环、后纵韧带及硬膜的神经纤维受到刺激, 引起腰背痛;突出物直接压迫神经根, 则会引起下肢放射痛;如果突出物巨大, 压迫到平面以下的马尾神经, 就会出现大、小便功能紊乱, 双下肢不完全瘫痪等症状。绝大多数腰椎间盘突出症的患者, 通过推拿治疗都可以达到治疗目的。腰椎间盘突出症的治疗, 在保守疗法中, 推拿治疗为首选。

“差之毫厘, 失之千里”。腰部及下肢疼痛是腰椎结核和腰椎间盘突出症的共同特点。腰椎间盘突出症是推拿治疗的适应症, 而腰椎结核是推拿的禁忌症。通过此病例, 给我一个启示:对初诊患者一定要详细的询问病史, 仔细的体格检查, 利用高科技的医疗检查手段, 认真的与相关疾病做鉴别诊断。避免漏诊, 误诊的发生。

腰椎结核围手术期的整体护理 篇2

【关键词】腰椎结核 围手术期 整体护理

腰椎结核大多继发于肺或胸膜结核，其基本治疗方法是卧床休息，增加营养，提高全身抵抗力，合理使用抗结核药物。如结核药不能控制病情的发展，或病灶有明显死骨伴寒性脓肿，手术效果如何，对围手术期的整体护理起着决定性作用。现对我院2001～2012年28例腰椎结核病例经手术治疗的整体护理介绍如下：

1临床资料

1.1 一般资料 28例病例中，男12例，女16例，年龄23～68岁。

1.2方法 入院后患者常规抗结核强化治疗3～4周，血沉接近正常后，均在全麻或硬膜外麻醉下行病灶清除术。

2护理措施

2.1术前护理

2.1.1心理护理 腰椎结核是一种慢性病，多数患者由于长期卧床，生活不能自理，受病痛的折磨，患者常出现焦虑、抑郁、恐惧和因抗结核药出现不良反应的影响，心理压力很大。医护人员首先要从心理上对患者进行抚慰，多与病人沟通，多安慰、多开导，从而使其消除紧张情绪，减轻精神上的负担，增强战胜疾病的信心，缓解对手术的恐惧心理，更好地主动配合治疗，加快术后的康复。

2.1.2生活护理 （1）为病人创造一个安静、舒适的环境，阳光充足，通气良好，每日病房消毒，保持适宜的温湿度。（2）加强营养，结核病是一种慢性消耗性疾病，应给予高热量、高蛋白、富含维生素的食物，如牛奶、瘦肉、鸡蛋、新鲜蔬菜等。（3）卧床休息，腰椎结核患者由于椎体的稳定性受破坏，需绝对卧床休息，有些患者在夜间疼痛加重，护理人员应加强护理，及时巡视病房，必要时按医嘱给予适量的止痛剂，以保证足够的睡眠。

2.1.3术前皮肤准备 在术前1天，清洁皮肤，备皮，认真消毒，扎上腹带，清洁灌肠，术晨留置导尿，为手术成功打下基础。

2.2术后护理

2.2.1严密监测生命体征的变化 术后密切观察患者生命体征的变化，特别是血压和体温的变化。术后应去枕平卧6小时，必要时给予氧气吸入，心电监护。全麻患者要拍背吸痰，进行口腔护理，发现异常及时通知医生，给予相应处理。

2.2.2切口及引流管的护理 观察切口的渗血、渗液情况，及时更换贴膜。看引流管是否通畅，严格无菌操作，防止感染及引流液倒流，观察并记录引流液的色、量和性质。

2.2.3疼痛的护理 切口疼痛尤在手术当日晚上，观察患者疼痛的性质、程度、时间及诱发因素。更换体位时动作要轻，转移患者的注意力，可听音乐、聊天，必要时给予镇痛剂，目前采用镇痛泵缓解疼痛效果良好。

2.3预防并发症 （1）预防伤口感染：术后严格无菌操作，注意引流管的情况和体温的变化，防止引起感染。（2）预防压疮及坠积性肺炎发生：压疮是长期卧床患者最容易发生的并发症，要保持床平整、清洁、干燥，定时翻身，给予卧气垫床，每2小时按摩受压皮肤一次，并涂爽身粉。鼓励患者深呼吸，有效咳嗽、咳痰，同时给予雾化吸入以利肺部分泌物引出，预防肺炎发生。（3）预防便秘及泌尿系感染：鼓励患者多饮水，多食新鲜蔬果，养成每日定时排便习惯。做好导尿管无菌护理，间歇开放导尿管，定时冲洗膀胱。（4）预防下肢静脉栓塞：由于长期卧床患者易出现下载静脉栓塞，应鼓励和帮助患者经常活动下肢，进行屈伸、抬高锻炼，能有效促进下肢静脉血液回流，减少深静脉血栓的形成。

3出院指导

出院指导是整体护理的重要内容，每位患者出院前，护理人员均要进行出院宣教，功能锻炼，注意休息、饮食，保持良好心态等有关知识。如出现精神不振、疲乏无力、疼痛剧烈、病情加重时应暂停锻炼，必要时及时就医复查。术后坚持抗结核治疗12～15月，按时服药。每月检查血常规、血沉、肝肾功能和听力等，加强饮食营养，增加抗体的抵抗力。总之，对腰椎结核手术前后实施整体护理，是提高术后治愈率、减少并发症、促进康复的重要保证。

参考文献：

[1]郑淑芹.腰椎结核患者的护理研究[J].中华新医学2004.5（18）.

[2]贾淑娟，穆海英.结核病患者的健康教育[J].中华新医学2004.5.

腰椎结核 篇3

1 临床资料

1.1 一般资料

患者, 女, 20岁。咳嗽2个月, 胸闷、气短, 腰骶部疼痛, 活动时左髂部疼痛半月, 伴消瘦, 体重减轻约5 kg, 院外按“呼吸道感染”治疗2个月无效入院。查体:体温36.8℃, 呼吸28次/min, 左肺呼吸音弱, 深吸气时可闻干鸣音, 腰骶部压痛 (+) , 左髂关节处、纵轴叩击痛 (+) 。实验室检查血常规正常, 血沉74 mm/1h, 痰培养 (-) 。胸片示:双下肺纹理紊乱增粗, 左下肺明显。结核菌素试验 (++++) 。

1.2 诊断 (临床) 支气管内膜结核、腰椎结核。

1.3 治疗

雷米封、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇四联强化抗结核治疗。

1.4 转归

用药1周时症状明显减轻, 腰骶部疼痛消失, 随诊5个月, 已愈, 无复发, 疗效满意。

2 讨论

支气管内膜结核是指发生于支气管黏膜或黏膜下层的结椎间关节不稳定, 神经损伤, 故早期诊断治疗尤为重要。有报道其误诊率为90.6%[1]。

误诊原因: (1) 临床症状不典型, 无午后低热、盗汗、咯血等结核中毒症状, 而以咳嗽、胸闷、气短、腰骶部疼痛为主要表现。 (2) 片面依赖X线检查, 因支气管内膜结核的影像学检查缺乏特征性改变, 腰椎结核早期无骨质破坏而影像学基本正常。 (3) 痰检质量问题, 痰培养阳性率低。 (4) 腰骶部疼痛及左髂关节活动时疼痛未重视, 没有用一种疾病来概括所有的症状体征。

本例教训:基层检查手段有限, 未做纤维支气管镜检查及病检、组织学、细胞学和细菌学证实, 只是靠临床症状、结核菌素试验、血沉及试验性的抗结核治疗确定临床诊断, 在今后诊断中有待提高。

参考文献

腰椎结核 篇4

第一作者简介:石通和(1974.2-),男,大学本科,骨外科主治医师,湖南省怀化市智德医院骨外科主任。

【摘要】目的:评价前路病灶清除、神经减压及一期植骨融合内固定手术对胸腰椎结核伴截瘫的远期治疗效果。方法:29 例患者中胸椎结核7例,胸腰段结核16例,腰椎结核6例。所有病例均行前路病灶清除一期植骨融合内固定术;术后继续化疗6～12个月,佩戴支具3个月,定期复查神经功能、X片,每月监测肝功能、血沉、血常规和C反应蛋白。结果:随访12～72个月,平均32个月,结核病变无复发,后凸角少量丢失;大部分患者神经功能恢复至E级。结论:胸腰结核伴截瘫及时充分地减压神经是神经功能恢复的关键,单纯植骨融合和有效的外固定制动治疗的远期效果良好。

【关键词】脊柱结核;截瘫;手术治疗

脊柱结核可导致腰痛、脊柱破坏变形、窦道形成、神经脊髓损伤等。体质消耗严重,严重影响了人民的健康。分析我院2001年1月~2008年9月开展前路减压植骨融合手术治疗胸腰椎结核伴截瘫29例,疗效满意,现总结报告如下:

1 资料和方法

1. 1 临床资料:本组29例中男性14例,女性15例;年龄13~74岁,平均38岁;病变节段:胸椎7例,胸腰椎16例,腰椎6例;其中单节段8例,多节段21例。患者均有病变节段不同程度的疼痛、脊柱破坏变形; 29例患者有不同程度的脊髓损伤, Frankel分级: E级3例, D级16例, C级8例,B级2例。病人有或无结核病史,临床表现为腰背部疼痛,活动受限,脊柱后凸,皮肤窦道,下肢麻木无力或出现完全或不完全截瘫,术前后凸畸形Cobb角0~25°,平均6°。

1. 2 手术方法及围手术期处理:所有患者术前均进行2~3周正规四联抗痨治疗,抗痨治疗后复查血沉、肝功能、血常规和C反应蛋白。血沉有明显下降者,一般<30mm/h即可,体质差者给予支持治疗。对于伴有肺部结核者,术前常规行肺功能检查。体温基本正常,病人一般情况明显改善后行手术治疗。依据病变部位不同采取不同手术入路:胸椎结核取肋骨切除胸膜外入路,胸腰椎结核取胸腰联合入路,腰椎结核取腹膜外入路。术中显露病椎后,切开脓肿,吸净脓液后,刮除肉芽组织及干酪样物质,清除压迫脊髓的死骨、变性的椎间盘,显露出脊髓外硬脊膜,充分减压脊髓,用双氧水、稀碘伏和生理盐水反复冲洗创面,植入自体髂骨(部分加用肋骨),钛板,椎体钉内固定,固定螺钉尽量选在非病变椎体。置入链霉素和生物蛋白胶。术后即佩戴专用矫形支具绝对卧床,术后24~48h拔除引流管。术后卧床4周后佩戴支具下床活动。术后继续3~4联抗痨治疗,疗程6~12个月。抗痨治疗其间每月复查血常规、血沉、肝肾功能。

1. 3 疗效评价。

脊柱结核的治愈标准: ①术后病例经药物治疗半年以上,全身情况良好,无发热,食欲正常,局部无疼痛。②血沉多次复查均在正常范围。③X线片显示病变椎体已骨性愈合,植入骨块生长良好。病变区域轮廓清楚,无异常阴影。④恢复正常活动和轻度工作3~6月,无症状复发。

2 结果

手术切口29例均甲级愈合,无局部窦道形成;随访12~72个月,平均32个月。术后结核症状无复发,血沉在正常范围, X线片显示病变椎体己骨性愈合,无其他并发症,日常生活可自理;影像学观察:X片均显示植骨块密度和位置无变化,骨小梁通过融合区或有明显骨痂与相邻椎体骨性愈合,平均愈合时间为6个月,脊柱后凸畸形无明显改善,末次随访期内角度丢失为0~25°,平均6°;按Frankel标准术后神经系统损害全部获I级以上改善,达到脊柱结核的治愈标准。

3 讨论

3. 1 胸腰椎结核发病率高:

目前,全球结核发病率呈逐年上升趋势,我国是全球22个结核高负担国家之一,结核病例数居世界第一位。脊柱结核在全身骨关节中发病率最高,占全身骨与关节结核50%左右。脊柱结核发病部位以腰椎最多,胸椎次之,颈椎较少见。由于胸腰椎结核常引起椎体破坏,压迫神经,导致截瘫,对患者生活质量影响很大,治疗颇为棘手。

3. 2 手术指征及手术时机的选择:

胸腰椎结核的手术适应证,必须全面考虑患者全身状况、病变程度,不可任意扩大手术指征,通常的适应证如下: ①有明确结核病变部位和寒性脓肿;②病灶内有较大的死骨或空洞;③窦道形成并经久不愈;④出现神经功能损害,存在脊髓、马尾神经受压征象; ⑤病变节段发生严重的脊柱后凸畸形。全身情况差,有明显贫血或低蛋白血症,心、肺、肝、肾等重要器官有严重疾病,不能耐受手术者;其他部位有活动性结核病灶者;对抗结核药产生耐药性,抗结核治疗无效者,应属于脊柱结核的手术禁忌证。在临床实际上,对某些病情较轻,药物治疗效果明显者,小儿患者以及全身情况较差、重要脏器疾患而手术可能发生严重并发症者,均宜非手术治疗。对有神经功能受损,脊柱畸形或不稳,化疗效果不佳,病情进展的患者应积极手术,合并完全截瘫或局部脓肿即将破溃时应尽早手术,一旦发生截瘫者应尽早施行手术。在抗结核药物的控制下,及时彻底地清除结核病灶、可以大大缩短疗程,预防畸形或截瘫的发生,可以显著提高脊柱结核的治愈率。我们认为,术前患者应接受至少2周的正规抗结核治疗,以血沉降低和全身状况的改善为指标;当血沉出现明显下降趋势,结核中毒症状明显减轻时即可行手术治疗;术中结核病灶必须清除彻底;术后化疗一般要维持6～12个月。

3.3 手术方式探讨:

20世纪50年代国内方先之提出了单纯病灶清除、椎管减压术。其目的是清除病灶及椎管内脓液、干酪样坏死物、死骨,保障抗痨药物渗透,促进病灶愈合,解除脊髓压迫。不足之处是病灶清除后椎体间残留较大的空间,由于脊柱前中柱结构的破坏和缺失,造成脊柱不稳,后凸畸形加重,及由于椎体骨随时对脊髓的压迫和椎管狭窄,造成迟发性神经损伤。20世纪60年代,香港Hodgson、Stock首创前路病灶清除、椎间植骨融合术,因有较高的成功率和可靠的重复性而被广泛接受,被誉为“香港术式”,成为脊柱结核手术治疗的“金标准”, 但存在局部稳定性不足,术后卧床时间长,后凸畸形矫正力不足等缺点。近十年来,随着对脊柱结核病理的深入认识、脊柱内固定的迅速发展,国内外学者为解决上述术式中常见的植骨块塌陷吸收等并发症,以及在矫正和预防后凸畸形的不足等问题,在前路病灶清除、椎间植骨之后,一期或二期使用前后路内固定,即刻增加了病变节段的稳定性,有效矫正后凸畸形并加以维持,近年来应用比较广泛。张正廉[1]认为对于脊柱后凸畸形,行前路病灶清除植骨、后路椎弓根固定,可避免内植物和感染病灶直接接触,同时提供了可靠的内固定,利于患者早期下地活动。马远征等[2]统计24例前后路联合手术平均术时4.5h,平均出血450ml。说明前后路联合手术创伤大,出血多,手术风险大,在老年患者的治疗中存在明显的弊端。而单纯的病灶清除术无法提供早期脊柱稳定性,术后需长期卧床,并发症较多。前路病灶清除一期植骨内固定术的可行性已被大量临床病例所验证,金大地等[3]采用一期前路病灶清除,椎体间自体植骨内固定术治疗11例严重胸腰椎结核患者,16个月随访结核均治愈无复发,植骨融合时间平均为3.8个月,矫正角度达18°。对于胸腰椎结核伴截瘫的患者及时充分地减压神经是神经功能恢复的关键,病灶清除是否彻底,减压是否充分,对术后恢复起着决定性的作用。脊柱结核前路病灶清除其优点在于显露清楚,能够在直视下彻底清除椎体及周围的病变,椎管减压充分,安全可靠,不易损伤脊髓、神经根及大血管,脓肿清除可减轻其对周围组织的进一步破坏,防止结核菌血性播散[4],病灶清除后方便椎体间植骨融合。胸腰椎结核植骨的目的在于最大限度恢复被结核破坏了的脊柱正常序列及其生理弯曲,稳定脊柱和减少畸形。前路椎间植骨具有支撑作用,能够部分矫正后凸畸形,而且植自体髂骨融合快。近来文献报道在脊柱结核病灶清除植骨的同时辅以内固定治疗,取得了较好的疗效,更好的矫正了脊柱后凸畸形。我们本组29例患者远期随访中结核病变无复发,后凸角无明显丢失,大部分患者神经功能恢复至E级。我们认为这是规范植骨融合和有效的内外固定治疗的共同结果。手术前我们为每个患者专门制作个体化矫形支具,该支具既贴身又坚强,术后立即24h佩戴专用矫形支具并绝对卧床,由脊柱专科护士指导翻身等护理,卧床4周后下床仍佩戴支具3个月以上,有效的内外固定制动治疗能减少植骨块松脱机率。手术中我们取三面髂骨前路椎间植骨,其支撑作用较好,同时辅以内固定,避免植骨块塌陷吸收,这些都是取得良好远期治疗效果的基础。

3.4 感染手术内固定使用脊柱结核病灶清除术在我国已经开展了六十年,但该不该使用内固定?什么情况下使用内固定?目前仍有争议。内固定可有效重建脊柱稳定性,病灶局部得到可靠制动,防止术后畸形矫正的丢失,有利于脊柱结核的愈合。然而目前有过度强调通过内固定来增加脊柱稳定性的趋势。我们必须清醒认识到: 内固定虽然显著提高了重建手术后脊柱的稳定性,但同时牺牲了脊柱的节段运动功能,将不同程度地导致邻近节段的退变。内固定只是提供暂时固定,术后脊柱局部要达到坚强稳定要依靠牢固的骨愈合,而非内固定。目前结核菌的耐药性逐渐增多,前路内固定位于病灶内,是潜在的感染源,若结核未控制或再活跃,再次取出内固定物困难。另外对有窦道的病例也有风险。临床上有报道内固定术后感染、脓肿、窦道发生,甚至内固定物松动、脱出引起周围脏器与血管损伤等病例,导致手术失败。前路手术内固定物置入未受影响的椎体,手术术野暴露需增宽,增加了手术的并发症。Yilmaze等报道应用前路内固定,患者并发症的发生率增加50%。因此,我们应当认识到脊柱结核手术应用内固定必须严格掌握适应证,不可盲目扩大内固定应用范围和固定节段。我们认为,脊柱结核治疗应用内固定的适应证为:①脊柱结核已造成严重的椎体破坏和塌陷,在病灶清除或切除后必须以植骨修复骨缺损和恢复椎体间高度者;②病灶清除或切除后对脊柱稳定性有显著损害者;③脊柱严重或进行性后凸畸形需要矫正者。对于不影响脊柱稳定性的椎体结核、附件结核,单纯行病灶清除或病灶清除加椎间植骨就已足够。

总之, 胸腰结核伴截瘫及时充分地减压神经是神经功能恢复的关键,一期单纯植骨融合和有效的内固定治疗的远期效果良好。

参考文献

[1] 马远征,胡明,才晓军,等.脊柱结核外科治疗的探讨[J].中华骨科杂志,2005,25(2):68-73

[2] 张正廉.椎弓根螺钉在治疗胸腰椎结核中的应用[J].医师进修杂志:外科版,2004,27(4):10-12

[3] 金大地,陈建庭,张浩,等.一期前路椎体间植骨并内固定治疗胸腰椎结核[J].中华外科杂志,2000,38(12):900-902

[4] 秦世炳,董伟杰,管波清,等.小切口单纯脓肿清除治疗脊柱结核112例分析[J].中国脊柱脊髓杂志,2005,15(3):141-144

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作者单位:419323 湖南省怀化市智德医院

腰椎结核 篇5

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共79 例, 男55 例, 女24 例;年龄17～64 岁, 平均37.5 岁。病程2～37个月, 平均6.5个月。病变范围为T5～S1, 病灶累及1～2个椎体72 例, 大于等于3个椎体7 例, 其中跳跃性脊柱结核4 例。经X线摄片、CT或MRI检查诊断为脊柱结核, 并经术后病理检查确诊。该组患者均有明显的腰背部疼痛及局部叩击痛, 椎体严重破坏或塌陷, 椎旁寒性脓肿形成或腰大肌、髂窝脓肿, 后凸畸形或合并有脊髓损伤。术前平均脊柱后凸畸形角度 (Cobb角) 平均为23.80° (14°～67°) , 29 例患者有神经功能损害, 均为胸段或胸腰段脊柱结核。术前依据美国脊髓损伤学会神经功能分级标准评定, B级2 例, C级10 例, D级17 例, E级50 例。

1.2 术前治疗

常规拍摄胸部正侧位X线片排除粟粒性肺结核, 术前痰涂片及培养排除开放性肺结核。接受2～4周抗结核化疗, 应用四联 (异烟肼、链霉素、利福平及吡嗪酰胺或乙胺丁醇) 抗痨治疗, 监测肝肾功能, 使用护肝治疗, 患者全身中毒症状 (如午后低热、盗汗等症状) 明显改善, 食欲好转, 血沉每小时小于60 mm或持续下降, 血红蛋白大于90 g/L, 即可行手术治疗。术前常规备血, 排除艾滋病等免疫缺陷性疾病。若截瘫进展迅速或脓肿即将破溃, 根据病情可考虑尽快手术。

1.3 手术方法

1.3.1 经前路病灶清除, 椎体间植骨融合并内固定术

采用气管插管全麻。主要经胸腔、胸膜外途径, 胸腰段及腰椎结核采用肾切口或低位肾切口从腹膜后入路。首先清除椎旁脓肿或腰大肌脓肿、髂窝脓肿, 彻底清除结核病灶, 包括病变区内所有病变组织如脓液、干酪样物质、死骨、肉芽组织、坏死间盘、坏死液化组织等, 并用薄骨刀凿去硬化骨, 直到正常新鲜松质骨。对有脊髓受压及椎管内脓肿者需要彻底减压, 清除病变的后纵韧带及其下潜在的结核膜以暴露出硬脊膜, 彻底清除病变组织, 解除脊髓压迫, 减压时需特别小心, 勿伤及硬脊膜, 防止结核累及蛛网膜下腔。另注意通过病灶的清除, 敞开并清除对侧的病变组织。在邻近的正常椎体上行Z-plate、Kaneda等前路节段系统内固定。按照“Z”型脊柱内固定钢板的方法, 先置入各一枚椎体螺钉, 适当撑开, 矫正脊柱后凸畸形以及恢复椎体的高度。局部反复冲洗后, 测量椎体骨缺损的高度, 切取合适的自体髂骨、肋骨嵌入椎体骨缺损处, 进行自体植骨。局部应用链霉素2～3 g, 喷洒生物蛋白胶, 留置硅胶引流管, 逐层缝合。经胸腔入路或胸膜撕裂者, 常规放置胸腔闭式引流。

1.3.2 后路椎弓根固定术并前路病灶清除、椎体间植骨融合术

先行后路椎弓根钉棒系统固定和矫正脊柱后凸畸形, 改变手术体位, 胸椎结核采用经胸膜外入路, 胸腰段结核采用肾切口或低位肾切口, 均从严重侧进入。完成切开暴露后, 先吸净脓液, 刮除破坏的椎体以及椎间盘组织, 彻底清除结核病灶, 完成椎管内脊髓减压, 植入自体肋骨/髂骨于椎体骨缺损处, 局部应用链霉素2～3 g。本组7 例, 其中采用Harrington 4 例, Luque 3 例。

1.4 术后处理

术后常规使用广谱抗生素治疗3～5 d, 根据患者体温及血常规决定停用或延长时间。术后2～3 d切口引流量少于15 mL拔除引流管, 胸腔闭式引流量少于50 mL予拔除。无截瘫者术后卧床1～2周后可佩戴专门定制支具下床活动。支具佩戴3～6个月, 复查X线植骨愈合后可解除支具。合并截瘫者, 根据截瘫恢复情况早期活动。术后继续用异烟肼、链霉素、利福平及吡嗪酰胺或乙胺丁醇抗痨治疗12～18个月, 必要时延长至24个月。我们使用异烟肼+利福平+吡嗪酰胺或异烟肼+利福平+乙胺丁醇, 异烟肼的剂量每日300 mg, 利福平每日450～600 mg, 吡嗪酰胺每日20～30 mg/kg, 乙胺丁醇每日750 mg, 链霉素750 mg肌注, 每日一次, 总量不超过60 g。同时每日给予维生素B6 4 mg。用药期间根据个体化作适当调整, 同时注意检查肝肾功能及血沉, 前3个月每月检查一次, 后根据病情可每3个月复查。根据药物毒性反应适当调整方案, 加强营养支持及对症治疗, 纠正贫血或补充人血白蛋白。术后随访2～9年, 定期进行临床和影像学观察。

2 结 果

2.1 手术时间和出血量

该组病例手术时间2.1～6.0 h, 平均2.7 h。出血量600～1 700 mL, 平均950 mL。

2.2 手术创伤和并发症

暂时性窦道形成2 例, 经过换药于4周～2个月愈合, 1 例术后4个月局部结核复发, 经再次病灶清除, 保留植骨块及内固定系统, 更改化疗方案, 1.5年后治愈。1年后发生腰椎后路内固定器械Luque棒断裂1 例, 植骨块已完全融合, 2年后予手术取出后路内固定器械。股神经激惹症状2 例, 表现为股前部疼痛及股四头肌肌力减弱, 经营养神经对症治疗后症状消失。本组手术病例无脑脊液漏、无血气胸发生, 无死亡病例。

2.3 临床疗效

患者术后1～2周症状基本缓解, 佩戴量身定做的胸腰髂支具可下床活动。6～8周后日常生活基本自理。按以下治愈标准:a) 全身情况良好, 体温正常, 食欲良好;b) 局部症状消失, 无疼痛, 窦道闭合;c) X线表现脓肿缩小乃至消失, 或已经钙化;无死骨, 病灶边缘轮廓清晰;d) 3次血沉都正常;e) 起床活动已经1年, 仍能保持上述4项指标。符合标准的可以停止抗结核治疗, 但仍需定期复查。随访2～9年, 平均5.1年, 该组病例全部治愈。79 例前路植骨病例, 界面骨性融合时间平均4.7个月, 后凸畸形平均矫正18.7°, 随访期内丢失2°。79 例患者中合并截瘫29 例, 除2 例外其他患者术后神经症状均得到明显改善。术后ASIA分级, B级1 例, C级1 例, D级2 例, E级75 例。

3 讨 论

3.1 手术治疗脊柱结核的发展

在手术治疗脊柱结核的过程中, 国内外许多学者进行了不断的尝试。1911年Albee和Hibbs开始采用后路植骨融合术治疗脊柱结核, 1934年日本骨科学者Ito (伊藤) 等报告采用病灶清除术治疗腰椎结核, 因当时无有效的抗结核药物支持, 多数病例治疗效果不良。国内方先之等[2]自1951年始提倡手术对骨与关节结核病灶进行彻底清除, 大大提高了脊柱结核的治愈率, 并于1957年命名为“病灶清除术”, 在全国进行推广。因此术式卧床时间长, 植骨部位不稳定而造成植骨移动、吸收、折断、后凸畸形发生率高, 植骨融合困难, 甚至向后突出于椎管对脊髓造成压迫, 近年来人们认识到脊柱稳定性的维护与重建对于治疗脊柱结核极为重要[3]。不少学者将内固定应用于脊柱结核病灶清除植骨后的稳定重建, 显示出明显的优越性, 能够早期下床活动, 减少术后并发症, 有效提高植骨融合率, 对促进结核愈合有明显疗效[4,5,6]。近十年来, 脊柱结核病灶清除、一期椎间植骨融合内固定术越来越广泛应用于临床, 已经成为手术治疗脊柱结核的标准术式。

3.2 手术适应证、时机和手术方式的选择

关于胸腰椎前路病灶清除手术操作比较复杂, 容易发生手术意外事故, 如撕裂胸膜、挫伤脊髓、切断腰部神经干、损伤大血管等, 严重影响治疗后果, 甚至危及患者生命。故应根据个体化原则, 在有条件的医院开展此类手术, 严格掌握手术适应证是必须的。方先之等[2]认为脊柱结核病灶清除术的适应证主要有:a) 有明确脓肿存在者;b) 有明确死骨存在者;c) 有慢性窦道存在继发感染者;d) 合并有脊髓或神经根 (马尾部位) 压迫症状者。在彻底清除病灶后, 采用椎体间植骨并内固定手术重建脊柱的稳定性显得极为必要。金大地等[6]提出的手术指证:a) 脊柱结核造成椎体破坏明显, 在病灶清除后必须植骨以恢复椎体高度者;b) 脊柱结核已造成脊髓前方压迫, 需行前路减压者;c) 病灶清除后脊柱稳定性有明显损害者;d) 合并脊柱后凸畸形需矫正者, 尤其是脊柱稳定性严重破坏、单纯植骨仍不稳定者或有明显不稳定趋势者。

关于脊柱结核手术时机的选择, Fuster等[7]认为严重脊柱结核一经确诊即应早期手术, 对于有神经损伤进行性加重患者, 在排除开放性、粟粒性和病变恶化期后, 应视为急诊早期手术, 不必绝对按常规进行2～4周的抗痨, 也没有必要等血沉降至正常或明显下降后才考虑手术。张卫等[8]主张短期和超短期抗痨, 静脉应用抗痨药物3～5 d, 血药浓度达到一定阈值, 即可进行手术。手术治疗46 例脊柱结核患者术后随访1～2.5年, 结核治愈率100%, 无一例复发。目前大多数学者[6,9,10]均主张术前进行2周以上的抗结核治疗, 以保障围手术期的安全以及减少术后结核复发。我们也认同此类观点。该组病例中77 例均接受术前2～4周四联化疗药物规律抗痨治疗, 其中2 例胸椎结核合并截瘫, 急诊入院, 未行规范抗痨治疗, 于48 h内经胸腔前路手术, 术后并发窦道形成, 经过换药后第4周愈合。另外1 例术后4个月局部结核复发, 经再次病灶清除, 保留植骨块及内固定系统, 更改化疗方案, 1.5年后治愈。此病例从另一方面说明术前有效抗痨的重要性。

关于手术方式的选择, 主要根据患者的个体情况, 病变节段的解剖特点、脓肿大小、累及范围等诸多因素综合考虑。本组主要采取两种手术方式, 一种是经前路病灶清除, 椎体间植骨融合内固定术, 该术式采用前路手术, 患者侧方卧位, 可以充分显露结核病灶局部, 进行有效病灶清除、脊髓减压、椎体间植骨融合等, 使用同一切口内完成内固定, 重建脊柱的稳定性, 矫正脊柱后凸畸形, 一般选择破坏椎体不超过3个。采用该术式注意结合术前MRI/CT检查, 了解病变范围, 同时重视对硬化骨的处理, 对于消灭残留结核菌, 防止结核术后复发极为重要。此术式术后即刻达到脊柱节段性稳定, 若患者无截瘫等并发症, 术后5～7 d佩戴支具即刻下床活动。另一术式是经后路椎弓根固定术并前路病灶清除、椎体间植骨融合术, 该术式需行2个切口, 术中先行后路钉棒系统固定相应节段椎体, 矫正畸形, 术毕改变患者体位, 再经前路椎体病灶清除, 椎间植骨, 术中椎体间撑开会受到一定影响。主要适用于前路多椎体破坏, 需要从后方进行内固定重建脊柱稳定性。术后卧床时间较前一术式延长2～4周, 此为该术式的不足。无论是前路或是后路手术方式, 均以彻底清除结核病灶、解除脊髓压迫、重建脊柱稳定性为最终目的。

3.3 胸腰椎结核合并截瘫

脊柱结核合并截瘫的发生率大约在10%左右, 以胸椎结核发生截瘫最多见, 腰椎椎管管径宽大, 内容物为马尾, 故腰椎结核并发马尾神经受压的极为罕见。本组病例中合并脊髓神经功能障碍者有29 例。术前依据美国脊髓损伤学会神经功能标准进行分级, B级2 例, C级10 例, D级17 例, E级50 例。术后ASIA分级:B级1 例, C级1 例, D级2 例, E级75 例。本组截瘫病例手术有效率在93.1%, 对于早期瘫痪患者, 如果明确脊髓受到来自结核病变的压迫, 及时清除结核病灶, 解除脊髓压迫, 截瘫可完全恢复的希望极大。若脊髓受压过久已有变性, 手术后效果往往不佳。有2 例患者1 例为B级, 1 例为C级, 术后下肢肌力无明显改善, 术后随访MRI片上可观察脊髓液化所致的异常信号, 随访3年均无变化, 考虑可能与脓液进入椎管前半部, 使脊髓前动脉发生栓塞导致脊髓永久性损害有关。脊柱结核病灶清除、植骨融合、内固定技术是一个巨大进步, 大大提高了脊柱结核的治愈率, 减少了因长期卧床而导致的一系列并发症, 提高了生存质量。应该明确, 手术只是结核综合治疗的一个方面, 早期、规律、全程、联合、适量、有效的抗结核化疗才是脊柱结核治疗的基础。

参考文献

[1]金大地.再谈脊柱结核的外科治疗[J].中华外科杂

[2]方先之, 陶辅, 郭巨灵, 等.骨关节结核病灶清除疗法[M].北京:人民卫生出版社, 1957:1-68.

[3]Gristina AG, Oga M, Webbl, et al.Bacterial therence and the pathogenesis of astennyelitis[J].Science, 1985 (228) :990-993.

[4]Given O, Kumano K, Yalcin S, et al.A single stage posterior approach and rigid fixation for preventing kyphosis in the treatment of spinal tuberculosis[J].Spine, 1994, 19 (9) :1039-1043.

[5]郑晨希, 饶书城, 牟至善.椎体钉在胸椎结核手术治疗中的应用[J].中华骨科杂志, 1992, 12 (6) :401.

[6]金大地, 陈建庭, 张浩, 等.一期前路椎体间植骨并内固定治疗胸腰椎结核[J].中华外科杂志, 2000, 32 (12) :900-902.

[7]Fuster, Sala P, Peat S, et al.Spinal tuberculosis:early surgical treatment combined with medical treatment[J].Med Clin (Barc) , 2001, 117 (12) :457-459.

[8]张卫, 姚女兆, 王文军, 等.一期前路病灶清除内固定治疗胸腰椎结核[J].中国医学工程, 2005, 13 (6) :640-642.

[9]马远征, 胡明, 才晓军, 等.脊柱结核外科治疗的探讨[J].中华骨科杂志, 2005, 25 (2) :68-73.

腰椎结核患者的围术期护理策略 篇6

1 一般资料

选取我院2012年8月—2013年8月收治的围术期腰椎结核患者共58例, 男26例, 女32例, 平均年龄41岁;截瘫5例, 伴寒性脓肿10例, 神经压迫16例, 合并肺部结核25例。

2 护理策略

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理

护理人员于患者入院后与其进行沟通与交流, 建立起良好的护患关系。细心观察患者的举止、言谈, 以了解患者的生活需要和心理特征, 病情的由来和经过, 抓住患者的心理特点, 做出相应的护理, 满足生活的需要。用良好的神态和语言, 使患者得到心理上的满足, 生活, 指导帮助患者做到情绪上的自我控制, 使其保持健康的心理状态, 以积极的心态配合治疗。

2.1.2 药物不良反应观察及护理

抗结核药要早期、适量、联合、规律、全程应用, 术前应用抗结核药可以有效控制病情, 为手术创造优良的条件, 同时能减少术后并发症。在用药期间, 密切观察用药后的疗效和毒副反应, 向患者说明药物服用时的注意事项和用药后可能发生的反应, 便于患者及时发现毒副作用及采取措施, 以免造成严重后果。

2.1.3 饮食护理

结核病的任何症状都会使组织蛋白和热能严重消耗, 因此, 在食物蛋白质和热能的供应上, 都要高于正常人。尽量给患者以高热量、高蛋白、高维生素、易消化食物, 如牛奶、鸡蛋、鱼、肉、新鲜蔬菜、水果等。要鼓励患者多进食, 以增强对疾病的抵抗力。

2.1.4 卧床护理

腰椎结核患者要绝对卧床, 以减轻脊柱承受的压力, 防止脊柱变形及神经受损, 减少后遗症。指导患者床上练习大小便, 向家属介绍床上便盆的正确使用方法, 为术后较长时间的卧床做好适应性准备。

2.1.5 术前准备

术前12 h禁食, 6 h禁饮, 术前晚21:00时遵医嘱生理盐水清洁灌肠, 术前2 h给予备皮, 备皮后清水清洁。术前30 min遵医嘱给予静脉点滴抗生素, 预防术中及术后感染, 并给予留置尿管, 向患者及其家属讲解留置尿管的目的及注意事项。

2.2 术后护理

2.2.1 生命体征的观察

术后患者均进入监护室, 与手术室护士交接患者的麻醉方式和手术情况, 以及注意事项。禁饮食, 给予心电监测, 持续吸氧, 流量为2~4 L/h, 保持呼吸道通畅, 严密监测生命体征和血氧饱和度等, 进行相应的麻醉术后护理。

2.2.2 体位

平卧位6 h, 以减轻切口张力, 缓解疼痛。头偏向一侧, 预防呕吐物误吸, 6 h后如生命体征及病情平稳, 可每2 h协助患者翻身1次, 床边要建翻身卡。需轴位翻身, 使用正确的方法防止脊柱扭曲, 翻身时避免拖、拉, 要轻轻抬起, 同时按摩受压处皮肤及骨突处, 促进血液循环, 保持床铺的清洁干燥, 防止压疮的发生。

2.2.3 切口及引流管的护理

密切观察切口敷料, 保持清洁干燥, 血液渗出湿透敷料应报告医生及时更换。因术后患者需放置潘氏引流管, 在体外接潘氏负压吸引球, 引流管妥善固定, 置于合适的位置, 防止扭曲、打折、受压以及脱出, 进行翻身等护理操作时应防止引流管受牵拉脱出。定时挤压引流管, 保持引流通畅, 保持负压状态, 严密观察引流液的量、颜色、性质, 以及单位时间内引流量的变化, 提供病情的动态信息。若血压持续下降、脉搏细速, 引流量在短时间内迅速增多大于100 m L/h, 色鲜红, 考虑为活动性出血, 立即通知医生。术后引流量逐渐减少, 如24 h引流量<50 m L, 则可拔除引流管。

2.2.4 神经系统功能的观察

一般术后24 h内为血肿形成期, 48 h为水肿高峰期[2], 其主要原因为手术后脊柱稳定性的改变, 手术牵拉可造成脊髓损伤。应密切观察双下肢感觉、运动功能, 让患者活动足趾, 体会触摸感, 发现异常立即报告医生。

2.2.5 疼痛护理

术后患者身心处于极度的痛苦状态, 应采取措施帮助患者减轻疼痛, 如预防性用药, 安装止痛泵;同时在精神上给予安慰和鼓励, 多与其交流, 转移注意力, 创造安静舒适的环境, 提高其疼痛阈值。

2.3 预防术后并发症

2.3.1 呼吸系统———肺部感染

术后由于患者伤口疼痛, 尤其咳嗽时疼痛加剧, 患者不愿咳嗽、咳痰, 容易造成呼吸道排痰不畅而发生坠积性肺炎。故应鼓励并协助其排痰, 翻身时轻叩胸背部以及定时雾化吸入等呼吸道管理, 以便于痰液及时咳出。

2.3.2 消化系统———腹胀及便秘

患者排气后开始进流食, 3 d内禁食牛奶及豆制品, 病情稳定及无腹胀可进食高蛋白、高维生素以及纤维素丰富的食物, 指导并协助患者沿结肠走行自上而下进行腹部按摩, 刺激肠蠕动, 减轻腹胀及便秘。

2.3.3 泌尿系统———泌尿系感染

保持留置尿管通畅, 尿管应夹闭, 定时开放, 每2 h或有尿意时放尿1次, 以维持膀胱的舒缩功能, 给予尿道外口护理2次/d。尿管一般在手术次晨拔除, 如需较长时间留置者, 每日更换尿袋, 每周更换导尿管。

2.3.4 功能锻炼

术后卧床期间的四肢功能锻炼, 可以预防肌肉萎缩, 防止神经根粘连, 促进机体血液循环, 提高机体抵抗力, 预防并发症的发生。及早协助并指导患者进行功能锻炼, 术后48 h后做双下肢的伸肌和屈肌锻炼, 伸肌锻炼:仰卧位, 伸直膝关节, 足用力背屈, 坚持5 s~10 s后再放松, 两腿交替为1组, 开始时每次做10~20组, 每日2~3次, 逐渐递增锻炼次数。屈肌训练:仰卧位, 伸直膝关节, 做足跖屈训练, 每日2~3次, 开始时每组做10~20次, 以后逐渐递增锻炼次数。术后第3天做下肢肌肉的综合功能锻炼, 方法:仰卧位, 做伸、屈膝髋关节的活动, 两腿交替反复进行, 每日2~3次, 开始时每次10~20次, 以后逐渐递增。

2.4 出院指导

嘱患者出院后合理调节饮食, 保证营养均衡全面地摄入;加强营养, 增加机体免疫力, 康复训练应避免过度疲劳;继续足量、联合、规律、全程服用抗结核药物及保肝治疗;定期复查肝功能、肾功能、血常规、红细胞沉降率, 每月1次;继续卧床6个月以上, 不适随访。

3 结果

本组58例腰椎结核手术患者均康复出院, 无1例因护理不当而发生术后并发症, 随访1年~1.5年, 均无复发。

4 结论

腰椎手术属于结核外科中创伤大、并发症多的手术, 并发症涉及多系统、多脏器, 对人体危害较大。因此, 科学的治疗和精心的护理有利于疾病康复, 减少并发症的发生, 提高患者的生活质量。

参考文献

[1]鲁维丽, 杜娟, 朱晓琼.42例胸腰椎结核的围手术期护理[J].当代护士, 2013, 21 (9) :45.

腰椎结核 篇7

关键词：胸腰椎结核,后路,内固定

胸腰椎结核是常见的肺外结核, 随着MRI, CT, 分子生物学及穿刺病检的普及, 严重后凸或截瘫的病例日益罕见, 很多早期病例得到及时发现, 对于这些病例, 大部分可以通过药物化疗达到较满意的疗效[1]。但对于部分化疗不敏感, 脊柱失稳及畸形疼痛严重, 甚至出现神经症状时, 手术是必要的。我科于2004年1月至2010年4月采用单纯后路一期病灶清除植骨椎弓根钉内固定治疗胸腰椎结核12 例, 效果满意, 总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共12 例, 男7 例, 女5 例;年龄22～68 岁, 平均54.5 岁。病程2 个月～3 年, 平均8个月。临床表现为腰背部疼痛僵硬及不同程度的后凸畸形, 9 例伴有明显消瘦乏力、低热盗汗等结核中毒症状, 10 例有神经症状, 主要表现为下肢麻木无力或大小便异常。所有患者均经X线片、CT或MRI检查, 表现为椎体破坏、塌陷、椎间隙变窄或椎旁脓肿。累及节段:T12L1 3 例, L1, 2 2 例, L3, 4 4 例, L4, 5 1 例, L5S1 2 例, 术前脊柱后凸Cobb′s角15°～28°, 平均20.4°。脊髓功能按ASIA分级, C级2 例, D级8 例, E级2 例。其中合并老年慢性支气管炎2 例, 糖尿病3 例, 肾结核1 例, 所有病例经X线片检查无活动性肺结核。

1.2 术前准备

术前使用异烟肼、利福平、乙胺丁醇及链霉素四联抗结核治疗4周, 若患者全身情况改善, 低热盗汗等中毒症状减轻, 腰痛减轻, 血沉和神经症状稳定, 影像学检查椎体无明显塌陷, 可继续保守化疗。若腰痛仍剧烈怀疑腰椎不稳, 脓肿增多, 神经症状加重, 影像学检查椎体破坏塌陷加重, 但仍小于50%, 后凸Cobb′s角小于30°可施行本术式。术前血沉应控制在50 mm/h以下, 否则视情况行病灶清除术, 微创穿刺抽脓或调整化疗药物, 同时注意营养支持。

1.3 手术方法

取俯卧位以病变椎体为中心做腰椎后正中切口, 于上下正常椎节植入短节段椎弓根螺钉。根据病灶左右轻重从一侧或两侧进入, 切断横突基部, 紧贴椎体侧面骨膜下剥离, 如果上下椎间盘有破坏则应显露相应的神经根后牵开, 将椎体前缘及破坏的椎间盘切除, 同时可潜行清除椎体中央病灶。若病灶位于椎体后缘压迫硬膜囊, 则可切除一侧椎弓根, 刮除中央部位病灶后使该椎体后缘仅剩一薄层皮质, 用器械将压迫硬膜的病灶压向前方后取出。病灶清除后反复冲洗, 如有后凸畸形, 可通过内固定系统矫正。将椎板小关节皮质骨凿成鱼鳞状, 将相对健康的自体棘突椎板骨或髂骨植入椎体间隙及后侧植骨床上, 并同时注入异烟肼和链霉素。

1.4 术后处理

术后继续抗结核治疗8～17个月, 卧床1～2个月, 然后戴支具2～4个月, 并于术后1.5、3、6、12个月复查临床表现、X线片、血沉及肝肾功能变化。

2 结 果

本组病例手术时间2～4 h, 平均2.5 h;出血量平均650 mL。术中无脊髓、神经根及血管损伤, 伤口一期愈合, 所有患者经病理确诊为结核。术后复查X线片, 所有患者植骨及内固定良好, 畸形矫正。随访6个月～4年, 平均2年4个月, 经X线片证实植骨均融合, 平均愈合时间3～6个月, 内固定无松动, 后凸畸形轻度丢失, 结核无复发, 原有神经功能障碍基本恢复, 可生活自理并从事一般性工作。

3 讨 论

关于脊柱结核的手术时机及适应证, 金大地等[2,3]认为, 要根据患者具体情况而制定, 包括是否出现脊柱后凸畸形和脊柱不稳, 神经损伤的严重程度, 细菌对药物治疗的敏感性和宿主的免疫状态。而张西峰等[4]认为传统观点将脓肿、死骨、病灶复发窦道形成和轻度神经症状作为结核根治手术适应证是不妥的, 他主张大部分情况应使用微创穿刺局部化疗。根治手术适应证仅限于严重脊柱畸形、脊柱不稳及严重神经压迫, 预计微创手术治疗无法恢复时。我们基本同意这种看法, 但由于担心有穿刺损伤, 局部管理不便, 窦道形成, 脊柱不稳定影响炎症好转等可能, 对于四联化疗1个月仍无效而局部后凸Cobb角小于30°的早中期结核, 我们更倾向于直接后路手术。

彻底病灶清除, 椎管减压, 恢复与重建脊柱序列和稳定性, 已成为腰椎结核手术治疗的重要原则。鉴于前路手术可最大程度地满足上述要求, 所以自1960年Hodgson等[5]在香港成功开展前路减压自体植骨融合手术以来, 前路或前后联合入路手术已逐渐广泛开展起来[6,7]。但前路手术创伤大, 并发症多, 远期后凸畸形发生率较高, 且临床观察到大量经保守治疗的患者脊柱可以在不手术的情况下自发融合, 致使很多学者质疑这种手术是否值得[8]。炎症病灶中任何手术都是相对的“彻底”, 结核的最终控制要靠药物和自身免疫状态的提高。在后路病灶清除手术后, 大量的细菌去除后菌巢破坏, 处于休眠期的结核菌可进入增殖期, 而这恰好有利于抗结核药物发挥作用, 使炎症甚至已梗死的骨组织重建[9]。

脊柱结核引起的不稳定和外伤性不稳定是不同的, 结核引起的不稳定在破坏的同时修复已经开始, 即使在炎症早期也是如此, 而是否引起症状性不稳定是由细菌毒力和机体免疫力彼此斗争的结果决定的[10]。所以我们认为通过简单的后路手术, 短节段椎弓根钉固定适度矫形, 在恢复局部稳定性的同时, 可最大限度地减少固定融合节段, 保留更多的运动功能。而炎症控制后, 椎间植骨可部分恢复椎体前柱的高度, 后凸仅轻度丢失。以较轻的代价换取了可以接受的远期生活质量。文献也报道, 一期后路病灶清除、植骨融合、内固定术治疗胸腰椎结核与前后路联合术式均可获得较好的治疗效果, 但后路术式手术时间短、出血少、住院时间短[11]。因此, 对于大部分病例作者更倾向于单纯后路手术。

综上所述, 我们认为后路病灶清除内固定手术同样可达到充分减压及可靠固定, 且有以下优点。a) 后路解剖结构简单, 无重要的血管神经, 比较容易掌握。b) 经椎弓根内固定, 能够有效地恢复脊柱的正常生理曲度, 纠正后凸畸形, 减少内固定松动、断裂。c) 对于椎管前方的压迫能够适度减压, 如附件有病灶或退行性变, 还可以同时将其清除减压。d) 在病灶清除的基础上既可行椎间植骨又可行椎板小关节植骨, 植骨床范围较大, 骨融合率高, 同时脊柱后凸畸形的矫正也能得到较好的保持。e) 术中术后并发症少, 手术时间短, 出血量少, 住院周期短, 患者经济负担轻。

当然, 后路手术也存在前方显露不彻底, 可能遗漏部分病灶的可能。当伴有大的椎旁或腰大肌脓肿时, 不宜选用此术式[11]。如强行清除, 仍有损伤前方血管、神经及重要脏器的可能;而植骨也可能因视野不清, 置放位置欠佳出现滑移甚至损伤神经。

腰椎结核 篇8

1 资料与方法

1.1 一般资料

2005年1月~2008年12月我科对23例胸、腰椎结核伴瘫痪患者行一期后路内固定并后外侧融合、前路病灶清除、植骨融合术治疗。其中,男13例,女10例,年龄9~56岁,平均32.4岁。所有患者术前均存在中等程度到严重的局部疼痛,VAS评分平均为7.4分。根据Frankel分级[4]:5例患者B级,7例C级,11例D级。4例患者伴有括约肌功能障碍,9例有不同程度的神经根刺激症状。血沉34~105 mm/h,平均58 mm/h。

1.2 影像学表现

所有患者均行X线片、CT及MRI等检查明确诊断。影像学表现有椎体严重破坏、塌陷、椎间隙变窄、椎旁或腰大肌寒性脓肿形成,脊柱后凸畸形及脊髓受压。累及节段包括胸椎14例,胸腰段3例,腰椎6例。根据BMRC(british medical research council)的建议[5]测量后凸角,后凸成角畸形平均为44.3°,其中胸椎为45.4°,胸腰段为47.6°,腰椎为23.8°。23例患者均排除活动性肺结核。

1.3 治疗方法

术前应用四联(HREZ方案:异烟肼300 mg/d、利福平450 mg/d、乙胺丁醇500 mg/d和吡嗪酰胺1500 mg/d)抗结核药物2周,待血沉降至≤50 mm/h,全身情况调整至血红蛋白>10 g后进行手术治疗。如术前经2周抗痨治疗血沉仍不达标可考虑让患者继续抗痨2~4周直至血沉恢复至≤50 mm/h后手术。

1.4 手术方法

所有患者均行一期后路内固定矫形、后外侧同种异体骨植骨融合、前路病灶切除减压、植骨融合术。

首先采取俯卧位,后正中切口向两侧骨膜下剥离显露棘突、椎板。显露结核病灶上下相邻正常椎体的椎板及椎弓根。按椎弓根钉棒系统内固定基本方法在结核病灶上下相邻正常椎体置入椎弓根螺钉,安置金属棒时,应用压缩力量首先使小关节和椎板间隙闭合,后柱缩短,然后以小关节为支点,使前柱延长,恢复塌陷椎体高度的同时矫正后凸畸形。打磨椎板表面的骨皮质后,放置同种异体松质骨条。然后改体位为侧卧位,经胸膜外或腹膜后入路到达病灶前方,彻底清除坏死的椎间盘、死骨、脓腔和炎性肉芽组织,如椎体破坏严重或伴有神经功能损害,则用骨刀切除破坏的椎体,显露椎管、硬膜囊减压。然后测量椎体间骨缺损的长度,行支撑植骨。

1.5 术后处理和随访

术后预防性抗炎治疗3~5 d,并按3HREZ/9HRE方案继续化疗;卧床6~8周,并进行四肢及腰背肌锻炼,之后在外支具固定保护下负重站立训练。佩戴支具6个月,定期复查神经功能、平片、CT或MRI,每月监测血常规、肝肾功能、血沉等。融合的判定标准为1年以上的随访无明显角度丢失,融合部位没有异常活动,内固定无松动断裂,植骨块无吸收,植骨床位置出现骨小梁的联结或骨桥。

2 结果

所有患者随访12~60个月,平均27个月,平均手术时间285 min(240~360 min),术中平均出血950 ml(600~1 500 ml)。术后伤口全部一期愈合,后凸畸形均明显改善,平均后凸角为17.0°,其中胸椎为21.8°,胸腰段为15.2°,腰椎为-5.4°,末次随访平均丢失3.4°,其中胸椎丢失2.5°,胸腰段丢失4.3°,腰椎丢失2.8°。术后3~6周起血沉逐渐下降,3~6个月内恢复至正常水平。患者平均Frankel分级上升1.1级,如表1所示,术前Frankel B级5例,恢复到C级2例、D级3例;术前C级7例,恢复到D级3例、E级3例,1例无明显恢复;术前D级11例,恢复到E级9例,2例无明显恢复。神经根刺激症状全部得到缓解。无围手术期并发症及随访期并发症发生。所有患者末次随访时均获得了良好的骨性融合,无结核复发的病例。

3 典型病例

(1)某患者,女,9岁,T7、T8椎体结核术前侧位X线片和MRI片见图1。

(2)某患者,男,39岁,T12、L1椎体结核治疗前后MRI及CT影像见图2。

4 讨论

4.1 一期前后路联合手术的适应证

近年来脊柱结核的治疗发展迅速,特别是手术治疗取得了较大的进步,明显缩短了病程,降低了畸形发生率和死亡率,有效促进了结核病变的愈合;但抗结核化疗仍然是治疗结核和防止复发最重要的措施[6],相当一部分患者能够通过药物化疗而治愈[7,8,9],仅仅在某些情况下才需要外科手术的干预,手术治疗是整个治疗过程中某一阶段的辅助手段,所以严格把握脊柱结核的手术指征至关重要。

脊柱结核手术治疗的目的是彻底清除病灶,充分神经减压,矫正侧/后凸畸形,重建脊柱稳定性。传统脊柱结核手术指征包括:(1)有较大的寒性脓肿、流注脓肿者;(2)病灶内有较大的死骨和空洞者;(3)窦道经久不愈者;(4)神经功能障碍者;(5)脊柱明显不稳者;(6)脊柱严重或进行性后凸畸形者。目前有些学者认为脊柱结核手术治疗的绝对指征[10]:(1)脊髓受压、神经功能障碍;(2)脊柱的稳定性破坏;(3)脊柱严重或进行性后凸畸形。而脓肿、死骨、窦道形成则是脊柱结核的相对手术指征,需要结合病变破坏程度、部位、患者年龄等综合考虑治疗方案。笔者认为,胸、腰椎结核伴有神经功能损害、脊柱不稳、椎旁巨大脓肿和诊断不明确的患者,尤其是后凸畸形伴脊髓受压引起神经症状、非手术治疗无效以及前路手术内固定失败需翻修者均适合采用一期前后路联合手术的方式。

本组23例胸、腰椎结核患者,均伴有不同程度的后凸畸形,术前后凸成角畸形平均为44.3°,其中胸椎为45.4°,胸腰段为47.6°,腰椎为23.8°;并伴有神经功能障碍,Frankel分级有5例患者B级,7例C级,11例D级。4例患者伴有括约肌功能障碍,9例有不同程度的神经根刺激症状。综合以上条件,采用一期前后路联合手术的方式是合适的,且术后临床疗效良好,后凸畸形均明显改善,平均Frankel分级上升1.1级,神经根刺激症状全部得到缓解,末次随访时均获得了良好的骨性融合,无结核复发的病例,进一步验证了采用此种术式的正确性。

4.2 一期前后路联合手术的优点

采用一期后路内固定并后外侧融合、前路病灶清除、植骨融合术治疗胸、腰椎结核可以有效清除结核病灶、解除对脊髓的压迫、保证后凸畸形的矫形效果以及促进植骨融合。单纯一期前路病灶清除内固定术不能有效防止胸、腰椎结核术后后凸角的丢失。Yau等[11]对于胸椎多节段结核患者单纯行一期前路结核病灶清除内固定,术后8.6%的患者发生了后凸畸形,平均为23.6°。而后路内固定术治疗胸、腰椎结核的不足是不能根除感染灶和获得满意的植骨融合[12]。Safran等[13]认为后路手术虽然在维持节段性稳定方面占有优势,但经后路植骨多不能达到有效恢复脊柱前柱缺如产生的高度丢失。

一期前后路联合手术的优点包括[14]:(1)可减少融合范围,避免了单纯前路病椎切除后过多破坏亚健康支撑椎而扩大的融合范围。(2)可同时达到病灶清除、减压矫形及植骨融合的目的。(3)可以直接、有效地维持脊柱稳定性,提高植骨融合率,并显著缩短骨融合时间,对脊柱后凸畸形矫形效果明显,可恢复脊柱正常负重的生物力学关系,便于患者的生理和心理康复。(4)避免了单纯前方植骨融合时间长而易产生的内固定松动、断裂、矫形丢失等并发症的发生。(5)前后路操作可一期完成,既缩短了手术时间,又可做到先后路矫形固定,然后再清除病灶、前路植骨,避免了因内置物移动压迫脊髓的可能,同时克服了前方椎体破坏数目多,不易重建脊柱稳定性的困难,且只需一次麻醉。(6)对于胸椎后凸已致残的患者,其优点是克服了前路置钉椎体质量难以把握、致内固定松动而产生矫正度丢失的缺陷,且能避免后凸畸形加重,同时使内置物相对远离病灶,以减少结核复发。对重度后凸畸形患者,术中能在直视下行狭窄段椎管周围360°的减压、后路压缩矫形、前路植骨或加用钛网植骨,既彻底清除了病灶、又能矫形时避免过度牵拉脊髓而加重瘫痪。另外,由后路后外侧植骨,即使出现前路植骨块的吸收,也能保证椎间的良好融合和稳定性。

4.3 本术式注意事项及并发症

胸、腰椎结核手术难度高、风险大,充分的术前准备和良好的术后处理是保证良好疗效的前提。本组患者入院前未经正规抗结核治疗,术前均四联抗结核治疗2周以上,对于亟待手术的患者,加用异烟肼0.2 g静脉滴注,每天2次。如患者一般情况好转,血沉进行性下降,结核中毒症状减轻才能进行手术治疗。传统手术认为病灶清除范围包括结核脓液、肉芽组织和椎体内死骨,并不强调清除病灶周围的硬化骨。但是硬化骨血运差,不利于植骨融合,因此应尽可能清除硬化骨,尤其是在植骨床部位,应清除至正常骨组织,可通过观察局部渗血情况判断硬化骨是否刮除完全。病变节段椎间盘大多已经破坏,并且由于椎间盘本身血运差,常是结核复发的源头,坏死的椎间盘还会影响植骨效果。所以坏死的椎间盘组织也应完全切除至终板。

本术式常见并发症有脊髓损伤、血管神经损伤、血气胸、脑脊液漏、胸膜腹膜损伤、胃肠功能紊乱、伤口感染、窦道形成及结核复发等。王旭等[15]对79例胸、腰椎结核患者行一期前路病灶清除植骨内固定术,平均随访18.2个月,12例发生并发症,其中淋巴管漏1例,肋间神经损伤4例,术后深静脉血栓形成1例,肺不张2例,结核复发2例,2例螺钉切割椎体进入椎间隙。本组23例患者,由于注意操作精细,无大血管、神经损伤出现,无围手术期并发症,对于伴有脓肿的进行引流,故无伤口深部感染或窦道形成,无结核复发病例。

总之,根据脊柱结核的治疗原则,一期后路内固定并后外侧融合、前路病灶清除、植骨融合术治疗胸、腰椎结核可以同时解决病灶清除、减压、稳定、融合等问题,对于防止疾病进展、纠正后凸畸形、恢复神经功能具有良好的临床疗效。

摘要：目的:评价一期后路内固定并后外侧融合、前路病灶清除、植骨融合术治疗胸、腰椎结核并瘫痪的临床疗效。方法:回顾性分析我院2005年1月～2008年12月23例胸、腰椎结核伴瘫痪的患者,联合化疗(HREZ方案)2周以后,行一期后路内固定并后外侧融合、前路病灶清除、植骨融合术。结果:随访12～60个月,平均27个月,平均手术时间285 min(240～360 min),术中出血950 ml(600～1500 ml)。术后伤口全部一期愈合,后凸畸形均明显改善。患者平均Frankel分级上升1.1级,神经根刺激症状全部得到缓解。无围手术期并发症及随访期并发症发生。所有患者最终均获得了良好的骨性融合,无结核复发的病例。结论:一期后路内固定并后外侧融合、前路病灶清除、植骨融合术治疗胸、腰椎结核可以同时解决病灶清除、减压、稳定、融合等问题,对于防止疾病进展、纠正后凸畸形、恢复神经功能具有良好的临床疗效。

腰椎结核 篇9

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共50例, 男33例, 女17例;年龄19~67岁, 平均41岁。所有患者均表现为胸腰部疼痛、局部压痛、叩击同及脊柱后凸畸形, 28例伴有不同程度的下肢放射性疼痛及感觉、运动障碍, 10例伴有不同程度的肋间神经痛, 不全截瘫者12例。病变部位:胸椎14例, 胸腰椎12例, 腰椎24例;受累椎体1~3个, 平均1.9个。术前Cobb角11°~52°, 平均34°;神经功能按Franke1分级:B级3例, C级6例, D级3例。术前行X线及CT检查, 28例患者行MRI检查。影像学检查结果显示病椎破坏、塌陷、死骨、死腔、椎旁与腰大肌脓肿, 12例不全截瘫者CT与MRI均显示椎管内干酪物与死骨占位, 脊髓受压。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前治疗

平卧硬板床休息制动, 常规采用异烟肼、链霉素、利福平及乙胺丁醇四联抗痨治疗3周;口服中药补中益气汤加味:黄芪20g、甘草10g、党参15g、山药20g、女贞15g、枸杞15g、菟丝子15g、补骨脂15g、续断15g、紫河车15g、当归15g、陈皮10g、白术15g、柴胡6g、升麻6g, 水煎服, 1剂/d, 连续2周;同时加强营养并纠正贫血及低蛋白血症。在全身中毒症状好转, 血沉恢复正常或连续低于40mm/h, 血红蛋白高于100g/L后进行手术。

1.2.2 手术治疗

均在气管内插管全麻下行前路病灶清除、一期髂骨植骨钛钢板内固定术治疗。患者取侧卧位, 根据病变椎体部位选择不同的手术入路, T10以上者开胸, 胸腰段者行胸腹联合切口, L3以下者采用倒“八”字切口, 腹膜外入路。充分暴露病变椎体及上下相邻的正常椎体后, 彻底清除脓液、干酪样坏死物质、死骨及残留的椎间盘等结核病灶, 伴有椎管内病变占位致截瘫者行椎管前方减压术, 以解除脊髓压迫。将螺栓分别植入其上下的正常椎体, 安装撑开器撑开椎体, 恢复椎体正常高度, 矫正后凸畸形。测量椎体缺损区的上下距离, 嵌入稍长于骨槽的带皮质骨的髂骨块, 以恢复椎体序列, 去除撑开器, 置入长度合适的钛钢板, 拧紧螺栓的螺帽并加压, 在上下椎体及植骨块各拧入一枚螺钉固定。病灶内置异烟肼0.2g、链霉素1.0g后留置引流管, 逐层风和切口。

1.2.3 术后处理

术后常规应用抗生素3~5d, 并继续给予四联抗痨和中药治疗12~18个月。术后3周内每周复查血沉、血常规及肝肾功能, 观察伤口愈合、瘫痪恢复及并发症发生情况;卧床4周后在腰围或支具保护下逐步离床活动, 并定期复查X线摄片、血沉、血常规及肝肾功能。

2 结果

本组50例中除3例术后出现局部感染, 经再次清创后治愈外, 其余均愈合良好。所有患者均获随访, 随访时间1~3年, 平均2年, 血沉均恢复正常, 无结核病复发现象, X线片显示病变椎体已骨性愈合, 无移位、折断和吸收现象, 术后脊柱后凸平均矫正24°, 12例不全截瘫者均恢复到E级, 能参加正常活动和轻工作。

3 讨论

胸腰椎结核多发生于脊柱的前中柱, 是骨关节结核病最为常见的发病形式, 由于结核杆菌的破坏, 导致胸腰椎椎体和椎间盘产生肉芽组织、死骨、寒性脓肿以及干酪样坏死物质, 从而引起前中柱不稳和椎体塌陷, 并最终引发不同程度的脊柱后凸畸形, 倘若椎管内破溃, 脓液及坏死物质凸入椎管对脊髓产生压迫, 则可引起截瘫[3]。

随着药物治疗脊柱结核的不断进步, 医学界已就脊柱结核的治疗目标达成初步共识: (1) 早期诊断以明确病变的原因及病变程度; (2) 保护神经功能, 终止神经功能损害的发展; (3) 彻底消灭结核感染, 消除疼痛, 稳定脊柱[4]。目前, 许多学者均主张采用一期病灶清除、植骨融合内固定术治疗胸腰椎结核, 从而彻底消除病灶、解除脊髓压迫、迅速矫正后凸畸形, 并即刻获得脊柱的稳定性[5]。对结核病灶进行彻底清除是治愈脊柱结核与植骨融合的基础[6]。对结核病灶的清除不仅包括脓液、死骨、干酪样坏死物质、肉芽组织以及坏死的椎间盘组织, 对后纵韧带与硬脊膜之间的潜在病灶也应一并清除, 在进行椎管减压时应注意小心刮除, 以防损伤硬膜囊和脊髓。有研究显示[7], 无论是在脊柱结核的渗出期, 增殖期或者坏死期, 在病灶局部植入钛合金材料对植骨块进行坚强的内固定有利于促进植骨愈合, 纠正和阻止后凸畸形的发展, 以及受损神经功能的恢复具有重要的意义。而且钛钢板内固定材料组织相容性好, 在病灶中排异反应小, 对疗效无显著影响。手术只是治疗脊柱结核的手段之一, 正规的化疗应贯穿于结核病治疗的全过程, 而且应遵循“早期、规律、全程、联合、适量”的原则, 同时密切监控患者的肝功能, 加强有效的营养支持以改善患者的免疫功能, 防止药物性肝损害。

祖国医学认为, 胸腰椎结核是由不正的毒气或邪气所造成的, 唐宋以后更加明确地指出:劳倦过度, 气血虚弱、阴阳亏损再加之传染“痨虫”可导致本病的发生。中药为纯天然药材, 不仅耐药率低, 而且几乎没有毒副作用, 能有机地改善和促进食欲, 改善机体的整体状况, 减轻化疗药物的不良反应, 有利于结核病的康复。笔者运用中西医结合疗法, 通过规律性的化疗结核手术清除结核病灶, 同时发挥中医学的扶正祛邪、培元固本的专长, 在补中益气汤的基础上加以具有益肾养精的山药、女贞、枸杞、菟丝子、补骨脂、续断、紫河车等, 能显著提高机体T淋巴细胞的转换率, 增强T细胞功能, 提高并逐步恢复机体的免疫功能, 并最促进胸腰椎结核的愈合。

本研究中, 所有患者经采用中西医结合治疗后, 均获得满意效果, 血沉均恢复正常, 无结核病复发现象, X线片显示病变椎体已骨性愈合, 无移位、折断和吸收现象, 术后脊柱后凸平均矫正24°, 1 2 例不全截瘫者均恢复到E级, 并能参加正常活动和轻工作, 结果显示, 中西医结合治疗胸腰椎结核安全有效, 能显著减轻化疗的不良反应, 提高胸腰椎结核的治愈率, 值得临床推广。

参考文献

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