陈旧性腰椎骨折

陈旧性腰椎骨折（共7篇）

陈旧性腰椎骨折 篇1

异位骨化是临床上一种常见的并发症, 最常见于髋关节周围, 其次为膝关节, 在硬脊膜内却十分罕见, 现将我院手术治疗的1 例L4～5椎体陈旧性骨折并发硬脊膜内异位骨化进行报告。

1 资料与方法

1.1 一般资料

患者, 男性, 22 岁, 因腰椎骨折后腰部疼痛1年余, 加重2个月入院。患者缘于4年半前不慎从5楼高处跌下致L4～5骨折 (见图1) 、右胫腓骨开放骨折、双侧跟骨、右距骨骨折, 入院后右胫腓骨开放骨折、双侧跟骨、右距骨骨折行内固定手术。因双下肢感觉活动可, 患者要求腰椎骨折行保守治疗, 卧床休息2个月后逐渐下床活动, 术后1年双下肢骨折愈合良好取出内固定。患者诉偶有腰部疼痛, 休息后症状缓解。患者于受伤后3年开始出现频发卧床时腰部疼痛, 翻身起床时疼痛加重, 步行超过10 min疼痛加重, 此症状持续1年余, 严重影响日常生活。我院行腰椎正侧位X线示L4～5椎体陈旧性骨折, L5椎体高度丢失近一半 (见图2) , 伴有腰椎不稳。2.5 mm层厚CT检查示:椎管内钙化灶占位, CT断层中有连续13层面中出现钙化灶 (见图3) 。查体:腰部生理弧度消失, L4～5棘突稍压痛, 无明显放射痛, 腰部前屈后伸时疼痛明显加重伴有双侧足底麻木感, 步行100 m腰部疼痛加重, 双下肢各肌群肌力检查均为Ⅳ～Ⅴ级, 皮肤感觉正常, 跟腱反射、膝反射正常, 病理征阴性。

1.2 治疗方法

经科室讨论建议行后路椎管减压硬脊膜内异位骨化灶摘除+椎间融合术。术前检查未见明显手术禁忌证。采用气管插管加静脉复合麻醉方式, 术中俯卧位, 后正中入路先行L4～5、S1椎弓根螺钉固定, 再行L4～5全椎板切除显露硬膜囊, 见后方硬膜囊完整稍增厚、其下坚硬, 将硬脊膜纵行切开长约5 cm见硬脊膜与骨化灶黏连, 仔细分离, 可见一珊瑚状骨化灶位于硬脊膜下, 长约4 cm, 宽0.3～1 cm, 厚为0.3～0.5 cm, 部分马尾神经束穿行于骨化灶内, 沿钙化灶内马尾神经走形进行开槽, 逐束神经进行分离取出钙化结构 (见图4) , 术中未见明显马尾神经断裂, 冲洗后缝合硬脊膜。再行L4～5及L5S1髓核摘除椎间植骨 (见图5) 。复查术后CT示椎管内钙化灶完全清除 (见图6) 。

2 结果

术后未出现脑脊液漏及蛛网膜腔感染, 患者腰部疼痛明显改善, 排尿稍感费力, 会阴区稍有麻木感, 双下肢足底稍麻木感、双下肢各肌群肌力均为Ⅳ级, 跟腱反射正常, 病理征阴性。术后给予营养神经对症治疗后症状逐渐好转, 术后10 d拆线出院。

3 讨论

异位骨化 (heterotopic ossification, HO) 是指非钙化组织发生新骨形成、关节周围软骨组织中出现成熟板层骨的现象, 是临床上一种常见并发症。HO主要多发于髋膝关节, 其他部位为肩肘关节, 偶发于足部。也有文献报道[1,2]可发生于脊柱前纵韧带、骶椎硬脊膜、蛛网膜。HO的发病机制尚不明确, 大多数患者有创伤史, 如骨折、脱位、肌肉挫伤、反复皮下注射等。此外, 中枢神经系统损伤、烧伤也是HO发生的危险因素。

目前学者们已从体液因子、神经免疫因素、局部环境角度对HO进行分析探讨。Chalmer等[3]明确提出HO形成必需的三个条件:成骨前体细胞、成骨诱导因子、合适的组织环境。Kaplan等[4]提出了HO发生的四要素:a) 始发事件, 最常见的是外伤导致血肿;b) 有信号从受伤部位传出, 可能是某种蛋白, 它来源受伤组织的细胞或是达到受伤组织的炎性细胞。而在众多研究中, 骨形态发生蛋白 (bone morphogenetic protein, BMP) 是目前研究最多的一个;c) 间充质细胞, 在信号因子的作用下分化为成骨细胞或成软骨细胞;d) 局部组织环境, 如微血管功能紊乱、氧分压、pH值和血流的变化。本例患者椎管内取出的骨化组织, 经病理检查证实为骨组织。

顾少光等[5]报道了2 例陈旧性腰椎骨折并发硬脊膜钙化病例, 但未行手术治疗, 因此无病理结果支持。有学者[6,7]认为, 钙化与骨化是两个截然不同的病理过程, 钙化在病理学上指局部组织中的钙盐沉积, 常见于骨骼成长的早期阶段, 亦见于某些病理情况下, 如结核病干酪样坏死病灶中的钙化。钙化组织的形成主要有三个因素:一是代谢后的产物, 二是感染与发炎后的痕迹, 三是肿瘤发展过程中因炎性反应而形成的组织变化。而骨化的组织形态学特点类似于骨折的愈合, 形成区域内纤维组织增殖伴有成软骨细胞、成骨细胞, 并有血管、哈佛管、骨小梁、骨髓的形成, 甚至有微弱的造血能力。临床研究表明黄韧带钙化症仅见于颈段, 且女性多见;黄韧带骨化则以下胸椎多见, 好发于老年人, 常伴有其他韧带骨化。

HO的治疗包括:药物治疗, 如二磷酸盐、非甾体消炎镇痛药、抑制维生素K类药物、秋水仙碱及中医药等均有报道。放射治疗采用术前术后的照射预防HO;基因治疗主要是拮抗BMP, 此方法仍在试验研究阶段。手术切除则是HO成熟以后解决严重功能障碍的唯一治疗手段。硬脊膜内异位骨化在临床中十分罕见, 因此在治疗上并无经验可循, 本例患者为症状较重时检查发现的, 患者腰痛的原因可能与腰椎陈旧性骨折腰椎失稳及硬脊膜内异位骨化有关, 因此在治疗上选择手术摘除及腰椎融合术, 术后效果理想。此病例提示我们, 腰椎骨折后硬脊膜内可能有血肿致HO, 因此在腰椎骨折保守治疗时给予抑制HO生成的药物是有必要的。

参考文献

[1]Czyrny JJ, Glasauer FE.An unusual location for het-erotopic ossification:lumbar anterior longitudinal lig-ament[J].J Spinal Cord Med, 1995, 18 (3) :194-199.

[2]Bell RB, Wallace CJ, Swanson HA, et al.Ossificationof the lumbosacral dura and arachnoid followingspinal cord trauma[J].Paraplegia, 1995, 33 (9) :543-546.

[3]Chalmer J, Gray DH, Rush J.Observation on the in-duction of bone in soft tissues[J].J Bone Joint Surg (Br) , 1975, 57 (1) :36-45.

[4]Kaplan FS, Glaser DL, Hebela N, et al.Heterotopieossification[J].J Am Acad Orthop Surg, 2004 (12) :116-125.

[5]顾少光, 刘志强, 崔智超, 等.陈旧性腰椎骨折并发硬脊膜钙化2例[J].中国脊柱脊髓杂志, 2008, 18 (8) :593-594.

[6]Baba H, Maehara Y, Takeuchi H, et al.Optimalscheduling increases therapeutic gain of adriamycincombined with hyperthermia[J].Anticancer Res, 1993, 13 (3) :651-654.

[7]Cabre P, Pascal-Moussellard H, Kaidomar S, et al.Six cases of cervical ligamentum flavum calcificationin Blacks in the French West Indies[J].Joint BoneSpine, 2001, 68 (2) :158-165.

陈旧性腰椎骨折 篇2

1 资料与方法

1. 1一般资料

收集南京军区福州总医院2007 年9 月至2011 年12 月采用后路楔形截骨椎弓根钉内固定术治疗胸腰椎陈旧性压缩性骨折患者27 例, 其中男性17 例, 女性10例; 年龄34 ~ 65 岁, 平均 ( 46. 5 ± 6. 2) 岁; 病程7 个月~ 11年, 平均4. 8 年; L1骨折13 例, T12骨折11 例, L2骨折3 例;后凸畸形Cobb角为21° ~ 55°, 平均 ( 37. 6 ± 14. 8) °; 术前神经功能按照日本骨科协会 ( Japanese orthopaedics association, JOA) 评分 ( 29 分法) 为8 ~ 20 分, 平均 ( 13. 7 ± 2. 5) 分; 视觉模拟评分法 ( visual analogue scale, VAS) 评分2 ~ 10 分, 平均为 ( 7. 2 ± 2. 2) 分。所有病例均采用后路楔形截骨椎弓根钉内固定术治疗。

1. 2手术方法

所有患者采用全身麻醉, 气管插管, 取俯卧位, 在胸部及耻骨联合各垫一软垫使腹部不受压。以病椎的棘突为中心作腰背正中切口, 显露临近病椎上下各两个椎体双侧的关节突及椎板, 在病椎上下两个椎体的两侧拧入合适的椎弓根钉共8 枚。在一侧安装椎弓根钉连接棒临时固定, 以病椎双侧横突连线为中心, 切除病椎横突、相邻的棘间和棘上韧带, 切除病椎上下关节突、横突及椎弓根, 椎板咬骨钳咬除病椎的椎板及咬除邻近上位椎体的部分椎板至双侧关节突, 再咬除黄韧带, 充分显露硬脊膜及神经根, 将其保护。根据术前测量的后凸Cobb角来确定截骨角度, 若术前MRI显示脊髓受椎间盘压迫明显, 需将椎间盘一并切除, 将椎体侧方骨皮质切除至距椎体前缘0. 5 cm, 用刮匙刮除椎体侧方皮质骨, 分别更换两侧的椎弓根钉连接棒, 改变体位及适当的向病椎加压即可矫正后凸畸形, 将后缘的骨质敲入椎体内。若后凸畸形大于45°者, 应将截骨面前方撑开, 并植骨融合。生理盐水冲洗切口, 放置引流管1 根, 逐层缝合切口。

1. 3术后处理

术后常规予预防感染、脱水、激素冲击、营养神经等药物治疗, 术后2 ~3 d视引流量多少拔除引流管; 缝线拆除后逐步加强腰背肌功能锻炼; 术后1个月左右可在腰围保护下稍下床活动; 术后3个月内以卧床休息为主。术前、术后3个月、术后12个均行胸腰椎X线放射检查测量Cobb角、JOA评分、VAS评分, 比较不同时间点各数值之间的差异, 检验水准 α =0. 05。

2 结果

27 例患者中25 例获得随访, 余2 例出院后失访。随访时间12 ~ 40 个月, 平均21. 6 个月。1 例患者术中硬脊膜破裂出现脑脊液漏, 术中用1号可吸收线缝合硬脊膜, 术后24 h拔除引流管, 术后出现头痛症状, 对症治疗后好转。未出现感染、医源性神经损害等并发症。术前、术后3 个月、12个月患处X线片测量后凸Cobb角、JOA评分、VAS评分结果 ( 见表1) 。术前与术后3 个月Cobb角、JOA评分、VAS评分比较差异有统计学意义 ( P < 0. 05) ; 术后3 个月与术后12 个月各数据比较差异无统计学意义 ( P > 0. 05) 。

典型病例为一47 岁女性患者, 高处坠落致腰背部疼痛伴活动受限, 未经正规治疗, 8 个月后腰背部疼痛及双下肢麻痛来我院就诊, X线放射检查示T12压缩性骨折, JOA评分12分, VAS评分为7 分, 后凸Cobb角31°, 行后路楔形截骨椎弓根钉内固定术, 术后15 d行X线检查测得后凸Cobb角4°, 术后3 个月JOA评分24 分, VAS评分0 分 ( 见图1 ~ 3) 。

3 讨论

3. 1形成后凸畸形的原因

临床上脊柱损伤很常见, 胸腰段是胸椎后屈和腰椎前屈的交界处, 应力相对集中, 是脊柱骨折的好发部位。调查结果显示脊柱骨折多发部位依次为L1、T12、L2, 其中L1和T12的骨折占了总数的58. 7%[2]。由于早期对椎体压缩性骨折未进行治疗, 或因不恰当的手术治疗, 使胸腰椎骨折出现迟发性后凸畸形并不少见[3]。不恰当手术治疗导致的胸腰段脊柱后凸的原因有: a) 手术没有恢复骨折椎体至满意高度; b) 初次手术没有成功重建脊柱正常矢状面形态而残留部分后凸畸形; c) 内固定失败和假关节形成; d) 固定节段过度撑开[4]。胸腰椎压缩性骨折形成后凸畸形的生物力学原因是重力线前移, 使得维持脊柱平衡与稳定的阻力力臂延长, 脊柱的前柱承受过度的压应力, 后柱承受过度的张应力, 脊柱长期承受这种离心载荷使得椎体楔形变, 后凸畸形加重[5]。

3. 2造成腰腿痛的原因

一方面, 椎体骨折后骨块进入椎管中, 造成继发性椎管狭窄, 压迫神经根出现相应区域的下肢疼痛、麻木、肌力减弱等; 另一方面, 研究表明, 正常胸腰椎标本在形成压缩性骨折后, 应力集中非常明显, 应力传递也遭受阻碍, 伤椎椎体的强度、椎间盘的强度分别下降59% 和78%[4]。腰椎压缩性骨折所形成楔形改变有以下特性: 改变了椎体形态, 造成椎体不稳不平衡, 容易造成椎间盘髓核突出, 引起继发性椎管狭窄, 压迫脊髓或神经根; 后关节错位椎间孔形态改变, 发生骨性压迫刺激神经根; 周围软组织因脊椎形态改变而受到牵拉、损伤、水肿, 压迫神经根。由于以上多种因素共同作用于神经根, 使其一方面受到椎间孔形态改变的骨性压迫, 另一方面受到周围软组织牵拉、损伤、水肿、无菌炎症的刺激, 引起腰痛及下肢疼痛、麻木、功能障碍等症状。

3. 3手术入路的选择

临床上有关治疗胸腰椎陈旧性压缩性骨折的观点及手术入路很多, 手术入路和减压方式也没有统一的定论。目前对此类患者采取的手术方法主要有前路减压椎体间撑开植骨内固定术、前后联合入路减压内固定融合术和后路楔形截骨椎弓根钉内固定术。前路手术能够充分解除脊髓前方压迫, 便于撑开植骨, 对恢复椎体高度很有帮助。但前路手术需要开胸或经腹膜后手术, 解剖复杂, 对胸腔或腹腔脏器、血管、神经损伤较大; 不能做环形截骨, 对后凸畸形矫正程度有限, 若必须行延长脊椎的植骨矫形, 增大了脊髓损伤的风险性, 前路手术不适用于后凸角度较大且僵硬的患者[6]。前后联合入路有前路植骨充分、防止脊柱过度缩短的优势和后路减压彻底、可达到坚强固定的共同优势, 但此入路需作2 个切口, 术中需改变体位或二次手术, 手术耗时长, 出血多, 使手术的损伤增大, 大大降低了手术的可实施性, 增大了术后并发症的发生率, 加大了手术风险和患者的经济负担。

本研究从后凸畸形的矫正程度 ( 后凸Cobb角) 、背部疼痛缓解程度 ( VAS评分) 及神经功能的恢复情况 ( JOA评分) 三方面评价后路截骨矫形椎弓根钉内固定术治疗胸腰椎陈旧性骨折伴后凸畸形的疗效。术后Cobb角、VAS评分及JOA评分较术前均有明显好转 ( P < 0. 05) , 与文献报道的结果相当[7], 证明此手术方式疗效确切。使用后路截骨矫形椎弓根钉棒系统能够有效矫正后凸畸形, 同时重建脊柱三柱的稳定; 能够充分减压, 截骨完成后适当挤压, 使截骨面对合, 骨接触面积大, 配合植骨有利于骨融合; 手术创伤比单纯前路或前后路联合手术更小, 降低了损伤前方重要脏器、大血管的风险, 因此手术安全性更高。此手术方式还特别适合于曾行后路手术或者后路内固定失败导致后凸畸形的病例。

3. 4注意事项

3. 4. 1后路截骨减压

术中必须充分显露各椎体的横突根部, 用棘突剪剪去病椎的棘突, 先切除病椎上、下关节突、椎板及双侧椎弓根, 再切除上位椎体的下关节突及部分椎板至椎弓根齐平。截骨时要行脊髓、神经根彻底减压, 避免矫形后脊髓或神经根受压, 操作时可使用磨钻及各种角度刮匙。病椎椎体的后壁、椎弓根要充分切除, 才能顺利闭合腔隙。后壁的切除为相对盲区, 特别是切除后凸顶点椎体的后上角时, 为手术绝对盲区, 去除残留的后壁时要使用特殊的器械或角度咬骨钳, 以避免损伤脊髓或神经根。后壁保留的少则能落入椎体的空腔内, 保留的多则减压不彻底或挤入椎管内。

3. 4. 2截骨安全角度

手术中后凸畸形的矫正不足和过度矫正都是不可取的, 若病椎的后凸角度大, 此时需楔形截骨角度亦较大, 再通过伸展脊柱使上、下截骨面靠拢, 并行加压, 往往由于脊柱短缩导致硬膜囊短缩折叠, 有可能出现神经功能损害。术前应根据后凸的角度和术中观察的脊髓受压情况确定合适的截骨角度。为了提高后路截骨矫形的安全系数, 本研究根据患者的症状、后凸的角度、影像学检查、是否存在椎管狭窄、脊髓压迫等情况决定手术的策略, 将矫正度数控制到理想的范围。对于后凸角度小于45°的畸形, 行单纯后路截骨矫形术安全可靠[8]; 对于后凸畸形大于45°者, 应用截骨面前方撑开式植骨融合, 此术式符合生物力学原理, 实现了脊柱前方撑开、后方闭合的新治疗理念, 在一定程度上提高了矫形的安全性。

3. 4. 3稳定重建

根据后凸角度, 适当固定相应节段, 总体以分散应力、达到良好矫形、减少内固定松动为原则。本研究术后12 个月后凸Cobb角 ( 6. 4 ± 2. 1) °, 与术后3 个月的 ( 5. 1 ± 1. 7) °比较差异无统计学意义 ( P > 0. 05) , 说明短期内后凸Cobb角无明显丢失。由于椎弓根钉固定到脊柱的前中后三柱, 并且跨病椎上下各2 个节段椎弓根钉棒系统固定, 固定较为牢固, 若再加上一个横向连接牵引器连接而形成一个长方形的强有力固定装置, 可达到三维空间的稳定。此方法能够有效矫正脊柱后凸畸形, 解除脊髓及神经根的压迫, 对有可能自然恢复的神经损伤提供了良好的条件, 具有较强的脊柱稳定性, 术后可早期下床活动, 明显缩短了住院时间和康复期, 有效地防止了晚期脊柱畸形和疼痛的发生[9]。

本研究不足之处在于随访时间过短, 后期是否出现纠正角度丢失、后凸Cobb角增大、内固定松动、断裂等并发症, 这些问题有待进一步的观察研究。

总之, 后路楔形截骨椎弓根钉内固定术, 手术相对安全, 结合体位复位和器械复位, 可取得较理想的矫形效果, 是治疗胸腰椎陈旧性压缩性骨折伴后凸畸形较理想的方法。

摘要：目的 探讨后路楔形截骨椎弓根钉内固定术治疗胸腰椎陈旧性压缩性骨折伴后凸畸形的临床疗效。方法 回顾性分析2007年9月至2011年12月采用后路楔形截骨椎弓根钉内固定术治疗胸腰椎陈旧性压缩性骨折伴后凸畸形患者27例。术前、术后3个月、术后12个月分别采用日本骨科协会 (Japanese orthopaedics association, JOA) 评分、视觉模拟评分法 (visual analogue scale, VAS) 评分及测量后凸Cobb角, 评价临床症状的改善及后凸畸形的纠正情况。结果 25例获得随访, 余2例失访, 25例患者临床症状均缓解, 后凸畸形得到明显矫正。术后3个月后凸Cobb角 (5.1±1.7) °, JOA评分 (19.2±2.3) 分, VAS评分为 (3.5±1.3) 分, 术前与术后3个月比较差异有统计学意义 (P<0.05) ;术后12个月后凸Cobb角 (6.4±2.1) °, JOA评分 (24.5±3.2) 分, VAS评分为 (1.7±0.7) 分, 术后3个月与12个月比较差异无统计学意义 (P>0.05) 。结论 采用后路楔形截骨椎弓根钉内固定术能够充分减压、矫正后凸畸形, 并具有创伤小、短期内纠正角度无明显丢失等优点, 是治疗胸腰椎陈旧性压缩性骨折后凸畸形的理想方法。

关键词：胸腰椎,陈旧性,骨折,楔形截骨,后凸畸形

参考文献

[1]Buchowski JM, Kuhns CA, Bridwell KH, et al.Surgical management of posttraumatic thoracolumbar kyphosis[J].Spine J, 2008, 8 (4) :666-677.

[2]韦兴, 侯树勋, 史亚民, 等.661例胸腰椎骨折患者的流行病学分析[J].中国脊柱脊髓杂志, 2004, 14 (7) :403-405.

[3]李锐, 王正艳, 施永彦, 等.经椎弓根截骨脊柱短缩术治疗陈旧性胸腰椎骨折并后凸畸形[J].中国骨与关节损伤杂志, 2011, 26 (11) :970-972.

[4]樊道斌, 朱敏, 甘业春, 等.计算骨丧失量经椎弓根打压植骨治疗胸腰椎压缩性骨折的生物力学研究[J].中国矫形外科杂志, 2010, 18 (8) :654-658.

[5]Panjabi MM, Shin EK;Chen NC, et al.Internal morphology of human cervical pedicles[J].Spine, 2000, 25 (10) :1197-1205.

[6]胡临, 田伟, 刘波, 等.陈旧性胸腰椎骨折的术式选择-前路固定与后路椎体截骨术的比较[J].中华创伤骨科杂志, 2004, 6 (11) :1223-1225.

[7]童杰, 刘社庭, 刘晓岚, 等.后路截骨矫形内固定治疗胸腰段陈旧骨折合并后凸畸形[J].实用骨科杂志, 2011, 17 (8) :685-688.

[8]Defino HL, Scarparo P.Fractures of thoracolumbar spine:monosegmental fixation[J].Injury, 2005, 36 (2) :90-97.

陈旧性腰椎骨折 篇3

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者28例。其中,男性18例,女性10例。年龄22~61岁,平均41.2岁。T11 2例,T12 14例,L1 11例,L2 1例。所有患者均行X光片、CT和MRI检查。术前脊柱后凸Cobb角平均25.8°(15~35°),以骨折上下相邻椎体前缘高度平均值作为骨折椎体的正常高度,计算伤椎前缘高度与正常高度的比值,术前平均为0.465(0.318~0.612)。TLICS评分(thoraco-lumbar injury classification and severity score,TLICS)≥5分。术前脊髓功能按ASIA分级,A级5例,B级7例,C级8例,D级6例,E级2例。本组患者由于外院转入、存在多发伤、或其他手术禁忌证等错过最佳手术时机,于伤后3~5周实施手术。

1.2 手术方法

静脉全身麻醉后取俯卧位于俯卧垫,常规脊柱后方入路,伤椎上下椎体置入椎弓根钉,对有神经损伤症状的21例行椎板切除减压。安装固定棒,C型臂机监视下撑开复位,由于骨折临近陈旧期,伤椎复位均不满意,虽经改变体位和调整进钉角度等努力,均不能有效恢复伤椎高度。取下一侧连接棒,定位伤椎椎弓根,旋入适当直径和长度的椎弓根钉再旋出形成工作通道(伤椎植骨通道见图1),经伤椎椎弓根用弯头刮匙对椎体上终板行撬拨复位,并应用髓核钳探入伤椎体,由椎体前缘开始边向后退边做撑开动作复位伤椎上缘疝入骨块和椎间盘。椎体后缘骨折块突入椎管内经撑开复位不满意者,用L形复位棒或骨膜剥离器顶压将嵌入椎管内骨块复位(脊髓不全损伤者慎用)。同样方法处理对侧。再次安装连接棒撑开,透视见伤椎复位明显改善,椎弓根孔道内置入漏斗状套管,套管头端以到达椎体前缘,透视下植骨漏斗前端植入达椎体前缘80%的前上方为好,将修剪好的减压碎骨粒或同种异体骨粒(山西奥瑞)通过漏斗边植骨边用打压棒打压,边渐退漏斗,至椎弓根内填骨粒时不用打压,同法行对侧椎弓根植骨。术后抗生素应用参照卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》。

1.3 观察指标分别于术前、术后1周和术后3个月观察

(1)椎体高度压缩率(伤椎前缘高度与正常高度比值)。(2)伤椎Cobb角。(3)CT:检查明确骨折的诊断、类型及椎管侵占率情况(正常值-测得值)/正常值×100%、骨折复位、椎体植骨情况、置钉情况及骨折的愈合情况,(4)神经功能:按ASIA分级(american spinal injury association)评分评估。(5)ODI评分(oswestry disability index,ODI)。

1.4 统计学方法

处理采用SPSS 17.0统计软件进行数据分析,计量资料以均数±标准差(±s)表示,方差齐性检验后若方差齐(P>0.05)再进行下一步比较,组间均数比较采用单因素方差分析SLD检验或t检验,P<0.05为差异有统计学意义。术前术后ASIA分级比较采用χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

28例患者均顺利实施手术并获得随访,住院时间12~21 d,平均13.2 d,随访时间6~18个月,平均(10.6±4.8)个月。无内固定松动、断裂、神经损伤加重、腰背部后凸畸形等并发症发生。

术后3个月随访与术前比较:伤椎高度矫正率约93%,Cobb角由术前的15~35°改善为2~10°;椎体高度压缩率由术前的31.8%~61.2%改善为78.6%~95.6%;ODI评分由术前的47.8%~80.2%改善为27.5%~44.1%;椎管侵占率由术前的21.7%~43.3%改善为5.0%~8.6%。上述资料差异均具有统计学意义(P<0.05)。术后1~1.5年随访均未见伤椎高度较术后3个月有明显高度丢失,植骨未见明显吸收改变。

术前椎体前缘高度比为(46.5±14.7)%,术后3个月椎体前缘高度比为(87.1±8.5)%,术后3个月椎体高度压缩率明显改善(t=5.38,P=0.002)。术前Cobb角为(25.8±10.0)°,术后3个月Cobb角为(4.1±1.9)°,术后3个月Cobb角明显改善(t=4.785,P=0.001)。术前ODI评分为(64.0±16.2)分,术后3个月ODI评分为(35.8±8.3)分,术后3个月ODI评分明显下降(t=3.136,P=0.020)。术前椎管侵占率为(32.5±10.8)%,术后3个月椎管侵占率为(6.8±1.8)%,术后3个月椎管侵占率明显改善(t=4.659,P=0.003)。

术后1周与术后3个月随访表现:椎体高度压缩率、伤椎Cobb角和椎管侵占率差异无统计学意义(P>0.05);ODI值差异有统计学意义(P<0.05)。术后1周与术后3个月椎体高度压缩率无明显变化(t=0.019,P=0.982);术后1周与术后3个月Cobb角无明显变化(t=0.730,P=0.486);术后1周与术后3个月椎管侵占率无明显改变(t=-0.223,P=0.831);术后1周与术后3个月ODI评分明显改善(t=2.891,P=0.028)。

ODI评分于术前与术后1周比较无明显差异(t=0.350,P=0.738);术前ODI评分为(64.0±16.2)分,术后3个月ODI评分为(35.8±8.3)分,术后3个月ODI评分明显下降(t=3.136,P=0.020)。术后1周与术后3个月ODI评分相比,术后3个月ODI评分明显改善(t=2.891,P=0.028)。

上述统计资料结果见表1。神经功能恢复(ASIA分级)情况见表2。术前术后伤椎X光片、CT重建表现见图2~5。

注:椎体前缘高度比、Cobb角和椎管侵占率3项指标术前与术后1周比较:P<0.05;术前与术后3个月比较:P<0.05;术后1周与术后3个月比较,P>0.05;ODI于术前与术后1周比较:P>0.05;术前与术后3个月比较,P<0.05;术后1周与术后3个月比较,P<0.05

注:A级损伤术前5例,术后3 m 1例恢复为B级,4例无变化;B级损伤术前7例,术后3 m 3例恢复为C级,1例恢复为D级,3例无变化;C级损伤术前8例,术后3 m 3例恢复为D级,1例恢复为E级,4例无变化;D级损伤术前6例,术后3 m 2例恢复为E级,4例无变化;正常神经功能E级损伤术前2例,术后3 m无变化。χ2=4.274,P=0.039说明经伤椎椎弓根复位植骨内固定术治疗胸腰椎陈旧性骨折神经功能有改善

3 讨论

本研究选取的患者由于各种原因而延迟手术,均为伤后3~5周临近陈旧胸腰椎骨折,TLICS评分≥5分。脊柱压缩爆裂骨折时的髓核及纤维软骨板突入椎体内,可在后路器械复位撑开时将椎体周围软骨终板通过强大的纤维环牵拉复位,中部破裂的软骨板不能复位,压缩的松质骨也不能复张。对于临近陈旧期骨折,因其已有部分纤维连接形成,尤其是中青年患者,这无疑给后路手术复位造成极大困难。过度撑开,只能使伤椎上下椎间隙加大,无助于伤椎骨折复位。既往笔者曾采用改变体位和调整椎弓根钉进钉角度等方法,均未能使伤椎得到有效复位。对于Cobb角度过大者,因脊柱生物力学结构明显变化,造成远期脊柱退变加速,甚至出现后凸畸形等隐患。此外,对骨折椎管内移位明显者,不利于解除致压因素,难以最大限度地为神经损伤恢复创造最佳条件。能否有效复位,并最大限度地减少椎管侵占,从而减少骨折对脊髓、神经的骚扰,成为对此类患者治疗的关键问题。

经椎弓根螺钉技术最初由ROY-CAMILLE和DEMEULENAER发明,1985年DICK在此基础进一步发展出短节段的后路脊柱内固定器械。其固定节段少,手术操作相对简单,能控制脊柱的“三柱”复合结构而提供坚强的内固定,术后患者恢复快,因而被广泛应用。临床随访发现,此种方法治疗胸腰椎骨折,尤其是爆裂性骨折,容易出现内固定失败,复位丢失,再次出现后凸畸形而影响治疗效果,MCLAIN等[1,2]报道,以后凸畸形超过10°或出现内固定折断为标准,失败率达40%~45%。虽然采用椎弓根钉系统可以在早期恢复椎体高度,但由于椎体内骨质缺损,骨小梁结构被破坏,形成了椎体内空虚,即“蛋壳样”椎体。BRIDWELL和DEWALD认为椎体内空隙不会发生骨愈合,而是纤维性组织填充,不能恢复椎体结构的完整性[3],OLERUD等[4]认为,椎体骨折复位后遗留的骨缺损是导致内固定失败、复位丢失的主要原因,因此,提出经椎弓根植骨至椎体以填充骨缺损防止内固定失败和复位丢失。经椎弓根椎体内植骨是DANIAUX在1982年首先提出,此后逐渐被推广。LAM等[5]设计了OPTIMESH系统,应用可注射颗粒状植骨材料行经皮椎弓根椎体内植骨。DUFFIELD等[6,7]的试验显示:完整的脊柱前中柱可承担80%~90%的应力,而后路内固定物只承担10%~20%的应力;切除脊柱前中柱后,后路内固定物的应力增加了11倍,说明影响内置物应力载荷及稳定性最大的因素,还是脊柱前中柱的稳定性,脊柱前中柱的稳定,是防止内置物固定失败的关键。E-BELKEG等[8]研究认为后路内固定融合及伤椎植骨能降低内固定失败率。所以椎体内植骨重建脊柱前中柱稳定性是可行的、必要的。TOYONE等[9]通过经椎弓根灌注骨水泥重建伤椎前中柱稳定性治疗胸腰椎骨折,效果良好。伤椎椎弓根植骨则是一种比较可行的更好方法。WALCHLI等[10]报道显示经伤椎椎弓根植骨成形术较单纯后路融合有更少的矫正丢失。国内很多临床研究认为经椎弓根向伤椎内植骨可以明显提高骨折后凸畸形矫正率,并降低高度丢失和内固定失败机率,改善了固定强度和应力分布,促进骨愈合,从而重建塌陷椎体前及中柱稳定性,是治疗胸腰段骨折的理想方法[11,12,13,14]。

有研究认为,由于伤椎复位后出现“蛋壳”效应,由伤椎上下椎体行短节段固定后远期可能因应力集中疲劳,而增加断钉断棒机率,导致内固定失败。由此提出经伤椎椎弓根置钉方法,其理论依据为:通过在骨折椎体上建立支点更好的紧张前纵韧带,使骨折获得轴向复位,通过“三点固定”降低传统4钉的平行四边形效应,进而矫正脊柱后凸,提高应力能力,减少复位丢失[15]。而笔者认为,该方法存在如下问题:首先,对于陈旧性骨折经伤椎置钉通常只能起到原位固定作用,认为通过紧张前纵韧带而使骨折复位的理论依据并不充足,并且通过伤椎置钉无法解决伤椎高度恢复问题。其次,经伤椎置钉使原本的椎体骨折进一步产生骨破坏,不利于骨折愈合,脊柱骨折多为年轻患者,骨折愈合后内固定多数取出,取出后伤椎遗留空腔,曾忠友等[16]曾报道,经伤椎置钉椎弓根螺钉系统固定治疗胸腰椎骨折,经2年以上随访结果显示虽然经伤椎置钉6钉三椎体固定方式并选择性单节段植骨治疗胸腰椎骨折能有效恢复脊柱生理弧度、伤椎前缘高度及椎管容积,亦无内固定松动或断裂,且腰背痛获得很好缓解,但并不能改善椎体空壳现象,亦不能避免矫正度部分丢失。而经伤椎椎弓根复位植骨远期没有发现因“蛋壳”效应,而出现断钉,也没有出现复位丢失。再次,脊柱生物力学结构复杂,三点固定并非如几何学中简单的平行四边形与三角形的稳定性差异,且目前短节段固定通常都加装横连,同样能起到稳定作用。在长期临床观察中,并未发现典型的平行四边形效应。最后,经伤椎置钉固定,延长手术时间,增加出现量,增加患者经济负担。经伤椎椎弓根复位并植骨,简单易行,能提高伤复位效果,通过充分植骨减少“蛋壳”效应产生,提高骨折支持,降低应力集中效应,并有利于愈合。同时并不增加患者经济负担。

基于上述研究,笔者在对于陈旧骨折者,采用经伤椎椎弓根复位并植骨的方法最大限度地使骨折复位,并重建前中柱的稳定性,在临床实践中取得了良好的效果。虽然国内、外有学者研究认为经伤椎椎体强化并不能降低胸腰椎骨折短节段椎弓根钉内固定术后矫正度数的丢失和内固定失败的发生率[17,18]。但总体而言,支持经椎弓根植骨的医生占绝大多数。而且,在临近陈旧骨折的手术过程中存在复位困难的特点,采用合适的手术器械,经过伤椎椎弓根复位植骨,并选择性地采用经椎管顶压复位技术,可以较好地解决上述问题,从而尽可能避免经前路手术给患者带来的较大创伤和经济负担。

陈旧性腰椎骨折 篇4

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年8月至2015年8月收治的胸腰椎脊柱陈旧性骨折患者43例作为研究对象, 其中男25例, 女18例, 年龄范围分布于24~61岁, 年龄平均 (36.2±3.6) 岁;致伤原因:交通意外伤19例, 高处坠落伤16例, 重物砸伤8例;脊柱损伤程度根据Frankel等级[2]来划分:A级9例, B级8例, C级11例, D级8例, E级7例。

1.2 治疗方法

患者取仰卧位, 全麻下进行手术, 以患椎为中心, 于后正中取切口, 使患椎与上下各1个脊椎棘突、椎板与椎小关节充分显露, 然后在C形臂X光机的监视下从上下脊椎将椎弓根螺钉植入, 并将全椎板切除以达到减压效果。若患者后凸Cobb角在40°以下, 行经关节突关节侧前方减压术, 若在40°以上则行椎弓根椎体楔形截骨术。上述操作均在间隙或椎体内操作, 且先在椎体后壁保留一层薄薄的骨质, 起到保护脊髓的作用, 截骨完成后可将剩下的切除。最后将前后脊柱撑开, 做植骨处理, 并对其加压固定以保证椎体后缘紧贴。

1.3 疗效评定指标

平均展开为期12个月的随访, 以Frankel脊髓损伤分级标准对患者治疗后神经功能恢复情况进行评估;并评估椎体后缘高度、椎管狭窄程度与Cobb角等相关指标。

1.4 统计学方法

所有数据均应用SPSS21.0统计学软件进行分析, 计量资料与计数资料分别以±s和n/%表示, 分别采用t和χ2检验, P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗前后Frankel分级情况比较

从治疗前后Frankel分级中的A级、E级比率来看, 治疗后的Frankel分级结果明显好转, 差异有统计学意义 (P<0.05, 表1) 。

2.2 治疗前后其他相关指标变化情况

治疗后患者的椎体后缘高度、椎管狭窄程度及Cobb角均较治疗前得以明显改善, 差异有统计学意义 (P<0.05, 表2) 。

注:相比于治疗前, #P<0.05。

3 讨论

胸腰椎脊柱陈旧性骨折合并脊髓损伤的治疗因临床难度较大, 预后疗效差异较大, 已成为临床医学领域关注的焦点。常见的治疗方法主要为后路切开复位加压与内固定手术, 具有创伤小、操作简单等优势, 但脊髓减压效果不理想, 不利于患者术后脊髓功能的恢复。近年来前路减压植骨内固定成为新的治疗方法, 前路入路的方式可帮助医生在直视状态下将致压物充分分清, 并松解压迫脊髓的骨性因素、突出椎间盘与其他压迫因素, 更好地恢复脊柱负重。另外该术式不会对脊髓、神经造成再次损伤, 保护未受损的后柱结构, 帮助恢复患椎丢失高度, 使植骨相邻椎体可更好地获得血运, 加快术后愈合[3]。本研究结果显示, 治疗后的Frankel分级、椎体后缘高度、椎管狭窄程度以及Cobb角均得到有效改善。由此可见, 针对腰椎脊柱陈旧性骨折合并脊髓损伤给予前路减压植骨内固定治疗可显著改善患者的畸形状态与神经功能, 疗效安全可靠, 值得临床重视并推广。

摘要：目的 评价胸腰椎脊柱陈旧性骨折合并脊髓受损给予前路减压植骨内固定治疗的效果。方法 抽选43例胸腰椎脊柱陈旧性骨折患者为研究对象, 均接受前路减压植骨内固定治疗, 术毕从Frankel分级、椎体后缘高度、椎管狭窄程度与Cobb角等方面来评估疗效。结果 从治疗前后Frankel分级中的A级、E级比率来看, 患者治疗后的Frankel分级结果明显好转 (P<0.05) ;治疗后患者的椎体后缘高度、椎管狭窄程度及Cobb角指标均明显改善 (P<0.05) 。结论 针对腰椎脊柱陈旧性骨折合并脊髓损伤给予前路减压植骨内固定治疗可显著改善患者的畸形状态与神经功能, 疗效安全可靠, 可作为首选在临床推广。

关键词：胸腰椎脊柱陈旧性骨折,脊髓损伤,前路减压植骨内固定

参考文献

[1]孙选峰.陈旧性胸腰段脊柱骨折伴脊髓损伤的手术治疗分析[J].基层医学论坛, 2013, 17 (26) :3414-3415.

[2]秦超.陈旧性胸腰段脊柱骨折伴脊髓损伤的手术治疗分析[J].中国实用医药, 2013, 8 (12) :99-100.

陈旧性腰椎骨折 篇5

1 资料与方法

1.1 一般资料:

资料随机选取2011年4月至2014年4月本院诊治的陈旧性胸腰椎骨折合并脊髓损伤患者78例,患者术前均行CT、MRI、X线检查,病情均符合《使用骨科学》及《骨关节损伤》的诊断标准[1]。按照随机数字表法平均分为A组和B组,每组39例;A组男女比例22∶27,平均年龄42.56岁,受伤至手术时间13.56 h;B组男女比例23∶16,平均年龄44.69岁,受伤至手术时间15.98 h;两组患者性别、年龄、受伤至手术时间等基线资料比较无明显差异(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法:

A组予前路减压内固定术:取患者右侧卧位,沿其左侧第12肋行18~22 cm切口,将12肋切除,于患者肋尖位置分离至腹膜外同时向前推开,根据患者骨折情况行相应离断、结扎、减压。在患者临近上下椎体处置入螺钉撑开,待伤椎高度恢复正常后,取下12肋或髂骨植骨,用前路钛板(Z-plate)固定;冲洗切口并置入负压引流管,依次缝合术口[2]。B组予后路减压内固定术:取患者俯卧位,后正中切口,充分暴露患者伤椎,在C臂机透视辅助下植入短节段椎弓根螺钉以固定,根据术前影像学检查进行椎板减压,然后经单侧椎弓根将患者自体髂骨植入伤椎;最后冲洗切口置入引流管,逐次缝合术口[3]。

1.3 观察标准。

围术期指标:手术用时、术中出血量、术中输血量;手术前后有效性指标改善情况:Cobb角,JOA评分(注:分值介于1~20分间,得分越高症状越明显),椎体前后缘高度;患者植骨融合情况[4]。

1.4 统计学处理:

研究所有数据均用SPSS20.0统计软件进行分析,用标准差(±s)表示计量资料,组间比较用t检验,当P<0.05,表示比较差异具统计学上的意义。

2 结果

2.1 两组患者围术期指标情况:

B组围术期指标即手术用时短于A组,术中出血量及术中输血量少于A组,比较差异具统计学意义(P<0.01),见表1。

注:与A组组间比较,@P<0.01

2.2 两组患者手术前后有效性指标改善情况:

两组患者手术后效性指标(Cobb角、JOA评分、椎体前后缘高度)较手术前有明显改善,比较差异具统计学意义(P<0.01);但治疗后两组有效性改善情况,组间比较无明显差异(P>0.05),见表2。

2.3 两组患者植骨融合情况:

A组患者植骨融合时间为(3.40±1.28)m,B组为(5.07±1.05)m,组间比较差异明显,具统计学意义(P<0.05)。

注:A、B两组手术后与手术前组内比较,#P<0.01

3 讨论

前后路减压内固定术属于临床治疗陈旧性胸腰椎骨折合并脊髓损伤患者的主要治疗方案,两种术式治疗效果均得到大量相关报道表明其疗效较佳。但由于部分学者对前后路减压内固定术的临床疗认知不一致,所以本研究将对两路手术疗效进行综合性分析,以期为该疾病患者探究科学有效的临床治疗手术方案。结果显示:两组患者经相应手术治疗后有Cobb角、JOA评分、椎体前后缘高度较术前有发生显著性改善(P<0.01),组间比较未显示明显差别,说明两种术式治疗效果相当。前路手术减压较彻底、复位效果好,具有长期稳定性,且对后柱结构不易造成破坏性影响,神经损害危险较少。后路手术在规范使用后路整复器械条件下,对椎管前方压迫<50%胸腰椎骨折患者骨块间接复位可达到理想治疗目标[5]。

围术期相关指标及植骨融合情况也是手术临床疗效的重要判定指标,本研究针对该项问题予以调查分析,结果显示,前后路减压内固定术治疗陈旧性胸腰椎骨折合并脊髓损伤各具优势。资料显示B组手术时间短,出血量少,而A组植骨融合时间比B组短,与汪正节等人实验结果类似,进而验证两种术式各具临床治疗优势[6]。前路手术主要治疗目的是缓解脊髓和神经压迫,使脊柱恢复生物力学性能;但由于该术式操作难度系数较大,创伤性大,从而延长手术时间,增加术中出血量和输血量。后路手术是通过拉伸或撑开牵引方式行骨折复位、固定,操作简便,损伤小,术中出血少,手术时间短。由此看来,两种术式各具不同治疗优势,其治疗过程应各具患者实际情况以调整合理术式。

摘要：目的 比较并研究前后路减压内固定术治疗陈旧性胸腰椎骨折合并脊髓损伤的疗效。方法 选取陈旧性胸腰椎骨折合并脊髓损伤患者78例,随机分成两组,A组39例患者予前路减压内固定术治疗,B组39例患者予后路减压内固定术治疗,比较两组患者围术期指标、治疗前后有效性指标及植骨融合情况。结果 B组围术期指标情况优于A组,两组治疗后有效性指标均较治疗前改善明显,组间比较无统计学意义(P>0.05)。A组植骨融合时间比B组短,差异有统计学意义(P<0.05)。结论 前后路减压内固定术治疗陈旧性胸腰椎骨折合并脊髓损伤的有效性指标改善效果相当,但在围术期指标和植骨融合情况上,两种术式各具优势,临床治疗中应根据患者实际情况,选择其合适、有效的手术治疗方案。

关键词：陈旧性胸腰椎骨折,前后路手术,疗效

参考文献

[1]韦辉贤,兰承林,磨惠君.陈旧性胸腰椎骨折并脊髓损伤的前后路手术治疗临床疗效比较[J].广西医科大学学报,2013,23(6):258-261.

[2]田毅,陈军.椎弓根螺钉系统内固定治疗胸腰椎骨折合并脊髓损伤的临床疗效研究[J].中国医学工程,2013,21(11):159.

[3]程少华.手术治疗陈旧性胸腰椎骨折52例疗效分析[J].中华实用诊断与治疗杂志,2012,31(11):524.

[4]孙先润.不稳定性胸腰椎骨折合并脊髓损伤的治疗体会[J].中国矫形外科杂志,2011,19(2):158-161.

[5]金永明.胸腰段骨折后正中单切口360°椎管减压椎体间植骨内固定术的临床观察[J].中国骨伤,2013,28(11):547-549.

手术治疗陈旧性下颈椎骨折脱位 篇6

1 临床资料

1.1 一般资料

本组29 例, 男19 例, 女10 例;年龄21～75 岁, 平均38.2 岁。受伤至手术时间2～10个月。所有患者均摄颈椎正、侧位X线片, 行CT扫描, 其中MRI检查15 例。损伤节段:C4～5 5 例, C5～6 14 例, C6～7 10 例。单侧关节突交锁2 例, 双侧关节突交锁1 例, 合并有颈椎椎间盘损伤12 例。神经功能按Frankel分级, B级1 例, C级7 例, D级18 例, E级3 例, 其中3 例E级患者伴有颈肩酸痛不适。单间隙融合19 例, 椎体次全切除10 例。

1.2 手术方法

所有患者选取右侧颈深、左侧颈浅神经阻滞麻醉, 右侧横切口入路。钝性分开颈动静脉鞘与气管食管间隙进入椎体前缘, C臂X线机透视下准确定位, 以薄椎板钳或角度刮匙切除病变间隙间盘组织及后纵韧带, 松解间隙, CASPAR椎体牵开器与椎体后缘牵开器进一步松解复位, 满意后维持复位, 以角度刮匙搔刮上下终板至细微渗血, 并以咬骨钳咬除相邻椎体前缘正中少许皮质, 使之成为小的斜坡凹槽。切取自体髂骨, 保留三面皮质, 依据间隙大小修成前长后短楔状骨块。前方皮质稍长, 植入时恰好卡于椎体前缘的斜坡凹槽中, 使植骨块与椎体前缘平整, 并可避免植骨块向椎管内滑移, 松开牵引器, 预弯颈椎前路锁定钢板固定。如椎体粉碎严重, 失去支撑作用, 或者颈椎后凸明显, 下位椎体后上缘压迫硬膜囊、神经根, 则需以刮匙、咬骨钳作椎体次全切除, 直至彻底减压后, 再以牵开器上下牵开, 恢复颈椎矢状位生理曲度和椎间高度, 切除伤椎上下间盘, 搔刮终板。本组10 例中3 例植入髂骨块, 7 例使用钛网植骨。2 例单侧关节突交锁经前路松解牵开后复位, 1 例双侧关节突交锁 (伤后4个月) 行前路减压加后路复位加前路植骨固定。

2 结 果

术后1、2、6、12、18个月拍摄颈椎正侧位X线片, 过伸过屈位X线片, 部分患者行CT、MRI检查, 并体检患者的神经功能改变情况。所有患者获得随访, 时间18～24个月。6个月后, 植骨融合率100%, 颈椎稳定, 保持了椎间高度和颈椎生理曲度, 无切口感染、喉返神经损伤、食管瘘等并发症。1 例颈椎次全切除患者, 术后2个月乘车时发生“挥鞭伤”, 摄X线片示上位螺钉略有松动, 骨块无移位, 经颈围保护, 6个月后摄X线片示骨性融合;2 例Frankel C级患者术前检查MRI提示脊髓有软化灶, 无明显神经功能恢复, 其余均有不同程度的恢复。术后脊髓神经功能Frankel分级变化为:术前B级1 例恢复至C级;C级7 例, 恢复至D级5 例, 2 例无明显变化;D级18 例, 术后恢复至D级5 例, E级13 例;3 例Frankel E级颈肩酸痛不适患者术后症状消失。

3 讨 论

3.1 脊髓的减压

颈椎骨折脱位伴脊髓损伤的严重程度, 主要来自致伤因素对脊髓的即刻损伤和继发性损伤[1,2]。受伤当时形成的急性压迫和脊髓毁损造成即刻损伤, 伤后将造成脊髓灰白质的水肿, 缺血坏死, 直至形成空腔和凝固性坏死, 不可逆转。各种原因不能及时治疗, 导致陈旧性颈椎骨折脱位, 颈椎一直处于成角、后凸的状态, 致使脊髓持续受压, 张力大, 缺血改变, 将造成逐渐加重的继发性损伤。一般主张在伤后早期 (3～7 d之内) 手术[3,4,5,6]。通过手术, 彻底解除脊髓的压迫, 改善脊髓血运, 减小脊髓张力, 脊髓可逆性的损伤才能得以恢复。本组研究表明:即使是较长时间的骨折脱位, 解除致压因素后, 脊髓可逆性的损伤均有不同程度的恢复。2 例Frankel C级患者术前检查MRI提示脊髓有软化灶, 为不可逆性损伤, 术后随访无明显恢复。

3.2 颈椎的稳定和生理曲度的恢复

有研究表明, 即便是颈椎半脱位, 如仅保守治疗, 晚期将容易发生后凸畸形[7]。陈旧性颈椎骨折脱位, 颈椎持续处于不稳和反曲状态, 加重神经功能损伤。手术的目的是恢复颈椎正常排序和生理曲度, 进行充分有效的植骨, 以及内固定的即刻稳定, 最终获得牢固的骨性融合。本研究中, 3 例Frankel E级患者, 虽然仅有颈肩酸痛不适, 但因骨折脱位持续存在, 症状逐渐加重, 仍需复位植骨内固定, 远期疗效满意。本组中除19 例单间隙融合外, 对伤椎粉碎已失去支撑作用, 或后凸成角严重, 致使下位椎体后上缘压迫硬膜囊者, 行一个节段椎体次全切除, 并充分松解、切除后纵韧带, 均能得到复位。我们认为, 对于伤椎椎体次全切除后遗留间隙较长, 植骨固定跨度大, 应以钛网植骨为宜, 其上下两端的利齿嵌入终板, 稳定性强。本组早期1 例病椎体次全切除后植入长骨块, 2个月后发生螺钉松动。生物力学表明, 固定阶段越长, 螺钉的锚固作用越弱。

随着内固定技术的不断成熟, 获得牢固的骨性融合已不是难题, 而颈椎生理曲度的恢复, 则成为继植骨融合率后一个新的判定颈椎前路减压融合术疗效的标准[8]。颈椎生理曲度如得不到恢复, 将使颈周肌群的协调、未手术部位韧带和椎间盘的弹性发生变化和失衡, 加速邻近节段的退变。因此, 颈椎曲度的恢复, 对维持颈椎的远期稳定性和自身生物力学环境意义重大。恢复颈椎生理曲度关键在术中而非术后。本研究中我们体会, 术中应重视恢复病变椎体的高度、植骨块的修整和钢板的预弯角度要符合颈椎生理曲度。为预防术后融合节段再塌陷, 应取“马蹄形”三面皮质的髂骨块植骨, 病椎次全切除后融合节段延长则选用钛网植骨。对于脱位时间长, 周围软组织黏连严重, 术中无法解剖复位, 或者如勉强复位将加重脊髓的继发性损伤者, 尽管尚未遇到, 我们认为也应尽量恢复颈椎的生物力线和生理曲度, 恢复椎管的容积。

3.3 入路的选择

本研究中除1 例伤后4个月双侧关节突均交锁, 经前路松解复位不满意后行后路撬拨松解复位外, 均选用前路手术。前路手术创伤小, 入路简单, 对凸入椎管的间盘、椎体后缘的压迫能进行直接、彻底的减压。尤其是前路手术能有效的恢复颈椎的生理曲度和椎间的高度, 融合颈椎的前、中柱, 稳定性强, 融合率高。而后路手术当颈椎后凸成角时, 对缓解脊髓压迫、张力、以及缺血并无作用, 但可作为松解复位的联合切口。

陈旧性颈椎骨折脱位, 脊髓持续处于受损状态, 通过手术进行脊髓减压、稳定颈椎、恢复颈椎正常的生理曲度, 才能使脊髓的可逆性损伤得以恢复, 手术有积极意义。

摘要：目的探讨陈旧性下颈椎骨折脱位的手术治疗疗效。方法29例陈旧性下颈椎骨折脱位伴不同程度神经功能损伤患者, 采用颈前路减压、植骨、内固定术。结果29例患者均获随访, 时间1824个月。6个月后植骨融合率100%, 颈椎稳定, 保持了椎间高度和颈椎生理曲度。术前、术后脊髓功能Frankel分级情况, 除2例Frankel C级患者术前检查MRI提示脊髓有软化灶, 无明显神经功能恢复, 其余均有不同程度的恢复。术后脊髓神经功能Frankel分级变化为:术前B级1例恢复至C级;C级7例, 恢复至D级5例, 2例无明显变化;D级18例, 术后恢复至D级5例, E级13例;3例Frankel E级颈肩酸痛不适患者术后症状消失。结论陈旧性下颈椎骨折脱位经前路减压植骨内固定, 融合率高, 神经功能有不同程度恢复, 颈椎生理曲度恢复良好, 远期疗效满意。

关键词：颈椎骨折脱位,手术,内固定

参考文献

[1]刘洋, 袁文, 王新伟, 等.严重下颈椎骨折脱位的延期外科治疗策略[J].中华创伤杂志, 2007, 23 (9) :662-665.

[2]张强, 贾连顺.脊髓继发性损伤的机制[J].中华创伤杂志, 2003, 19 (4) :249-251.

[3]方加虎, 贾连顺, 周许辉, 等.过伸型颈脊髓损伤外科干预时机及早期手术适应证[J].临床骨科杂志, 2007, 10 (4) :289-292.

[4]沈强, 贾连顺, 倪斌, 等.颈椎颈髓伤早期手术治疗疗效评价[J].中国矫形外科杂志, 2001, 8 (8) :749-751.

[5]梅盛前, 陈其昕, 陈维善, 等.无骨折脱位型颈髓损伤的手术治疗[J].临床骨科杂志, 2006, 9 (4) :301-302.

[6]风晓翔, 谢晓东, 邵松.早期前路减压植骨固定治疗下颈椎骨折脱位[J].实用骨科杂志, 2007, 13 (8) :477-478.

[7]Koivikko MP, Myllynen P, Santavirta S.Fracturedislocations of the cervical spine:a review of 106conservatively and operatively treated patients[J].Eur Spine J, 2004, 13 (7) :610-616.

龙猫的陈旧性小腿骨折内固定病例 篇7

关键词：龙猫,陈旧性骨折,小腿骨,髓内针,内固定,外固定

随着龙猫在我国的饲养数量逐年增多,其疾病防治成为临床医生的诊疗内容之一。现将1 例龙猫陈旧性小腿骨骨折内固定成功的病例报道如下,供同行参考。

1 基本情况

患病龙猫约5 月龄,2 周前因一侧小腿骨折做了外固定,由于外固定物松脱来院就诊。查体可见,龙猫右侧患肢不敢着地,小腿在骨折处出现明显弯曲、增粗,患部皮肤及背部肌腱有感染、破溃。X射线检查可见胫、腓骨上端1 /3 处为错位性完全横向骨折,断端周围有明显骨痂影像。

2 手术治疗

龙猫体重0. 38 kg,肌肉注射犬眠宝( 东北农业大学动物医学院研制) 0. 02 m L,患部清创、备皮、常规消毒、覆盖创巾。在骨折处暴露骨折的两个断端,刮除骨折周围的骨痂,将骨折的两个断端拉出创口。选直径1. 5 mm骨元针,在胫骨骨折断端沿骨髓腔将元针从胫骨近端打出。对合、对直两骨折的断端,再将骨元针向远端打回。闭合创口。将膝关节以下到趾部整个患肢进行外固定。肌肉注射0. 02 m L犬醒宝( 东北农业大学动物医学院研制) 。肌肉注射氨苄西林钠2 周。配带项圈以防止龙猫啃咬患肢。

术后2 周,龙猫的患肢仍不敢负重,创口处皮肤已无感染症状。

术后4 周,患肢活动已基本恢复正常,患肢骨折处明显增粗; X光片见骨折线仍较明显,但已有明显骨痂影像。

术后6 周,取出骨元针,X光片可见原骨折处已基本见不到骨折影像。

3 小结

由于犬和猫的陈旧性骨折内固定成功的例子并不多见,因此在临床上针对陈旧性骨折的预后都十分谨慎。龙猫陈旧性小腿骨骨折的愈合则提供了成功案例。

本病例中,除了进行内固定外,还配合适当的外固定,有效地保证了龙猫骨折的断端既对合良好又不易转动,为骨折的愈合创造了条件。