陈旧性踝关节损伤

陈旧性踝关节损伤（精选7篇）

陈旧性踝关节损伤 篇1

陈旧性踝关节损伤是指在外力作用下, 关节骤然向一侧活动而超过其正常活动度时, 引起关节周围软组织如关节囊、韧带、肌腱等发生撕裂伤或关节内骨折, 久治不愈致慢性劳损性损伤或继发性骨关节炎。目前临床治疗效果仍不理想, 本文运用消痛贴膏治疗陈旧性踝关节损伤, 取得一定疗效, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2011年12月-2012年5月共60例陈旧性踝关节损伤患者, 男38例, 女22例, 平均年龄35岁, 按照单盲法随机分成2组, 治疗组、对照组各30例。

1.2 诊断标准[1]

踝关节有明确的外伤史, 伤后1月以上, 关节疼痛, 局部肿胀、瘀斑不明显, 压痛明显, 内翻型损伤做内翻动作时外踝前下方剧痛;外翻型损伤做外翻动作时内踝前下方剧痛。

1.3 治疗方案

治疗组:奇正消痛贴膏, 患处每日1贴, 连续16周;对照组:扶他林乳膏, 外用, 按照痛处面积大小, 使用本品适量。轻轻揉搓, 本品渗透皮肤, 3~4次/d, 连续16周。

1.4 疗效评定标准[2]

痊愈:临床症状完全消失, 活动能力恢复正常;显效:疼痛、肿胀明显减轻, 踝关节恢复80%的活动范围和强度;有效:症状有所改善, 活动范围和强度达到60%, 仍遗有不适或隐痛;无效:症状无改善或病情加重, 分别记为0、1、2、3分。

1.5 统计学方法

治疗组及对照组治疗前后进行评分, 结果均以平均值±标准差 (±s) 的形式给出, 满足正态分布变量的计量资料比较采用配对t检验进行统计分析, 采用SPSS13.0软件进行分析。

2 结果

疗程结束后, 治疗前后两组VAS比较有显著性差异 (P<0.05) ;两组间比较治疗组明显优于对照组 (P<0.05) , 且均无不良反应。见表1。

3 讨论

踝关节是人体最大的负重屈戌关节, 局部缺乏软组织保护, 仅依靠韧带起稳定作用。运动时踝关节所支撑的重量为体重的6~8倍。在身体失衡的情况下, 极易发生踝部损伤甚至骨折。踝关节损伤很常见, 约占所有肌肉骨骼系统损伤的25%。在美国, 每天大约有23000例发生踝关节损伤, 如果急性踝关节扭伤后治疗不及时或不恰当, 伤后行走过多, 负重活动, 使损伤的韧带不能修复, 无菌性炎症反应长期存在, 发生增生粘连, 再因长期抗痛性步行使小腿诸肌疲劳性损伤, 加重踝关节不稳及无菌性炎症, 极易产生踝关节的后遗症而演变成陈旧性踝关节损伤。

急性踝关节扭伤防治不当所致的后遗症大体有如下几种:①肌力不足, 运动能力下降。②踝关节活动区域降低。③足踝部长期出现原因不明的疼痛和肿胀。④踝关节不稳定, 行走感到不稳, 容易出现习惯性踝部扭伤。

踝关节慢性损伤属中医学“筋痹”、“痹症”范畴, 该病均有急性损伤病史;中医学认为, 损伤后由于脉络受损, 血离经脉, 经脉受阻, 气血运行不通, “不通则痛”或急性期失治、误治, 日久复感寒湿之邪, 造成气血凝滞, 出现关节肿块, 活动不利, 形成慢性踝关节扭伤;现代医学认为, 该病多因在不平的路面行走、跑步、跳跃或下楼梯时, 踝跖屈位足突然向内或向外翻转, 踝外侧或内侧韧带受到强大的张力作用所致[3];由于急性期治疗不当或治疗不彻底, 损伤组织可形成不同程度的粘连、纤维化或瘢痕, 造成慢性损伤, 并且慢性损伤部位经常容易反复扭伤, 形成恶性循环;由于病位在筋骨, 一般药物难以达到病变部位, 故而肿痛持久不消, 经久难愈;中医认为其病机为瘀血未化, 经络闭阻, 气血运行不畅, 踝关节周围软组织筋脉失养所致。痛则不通, 通则不痛, “治以活血化瘀, 舒筋通络”以达荣养气血而养血脉, 活血化瘀而消除疼痛的功效。

藏药奇正消痛贴膏方中独一味可强筋骨, 干黄水消肿痛, 水柏枝、棘豆、水牛角则清热解毒, 凉血, 发散生肌;姜黄、花椒温经除湿, 诸药合用, 共奏活血通络, 去瘀止痛, 消炎发散作用。尤其本方运用独特润湿剂可促进药物快速溶出, 直达患病部位, 局部药物浓度迅速达到最高, 形成巨大药物离子堆聚集于患处, 同时润湿剂药物作用使疗效叠加, 达到起效迅速、药力强劲、药效持久的作用;消痛贴膏能很好改善踝关节软组织的血液循环, 加速其周围炎症及瘀血吸收、消肿, 促进损伤尽快修复。

扶他林乳膏为前列腺素合成抑制剂, 具有抗炎、镇痛作用, 局部应用, 其有效成份双氯芬酸二乙胺可穿透皮肤达到炎症区域, 缓解急、慢性炎症反应, 使炎性肿胀减轻、疼痛缓解。

从统计结果可以看出, 两组在治疗陈旧性踝关节损伤均有疗效 (P<0.05) , 两组间疗效对比差异具有统计学意义 (P<0.05) , 治疗组优于对照组, 说明消痛贴膏在治疗踝关节陈旧性损伤疗效更为显著, 不良反应少, 被视为安全有效的治疗药物, 值得临床推广。

参考文献

[1]国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准.江苏:南京大学出版社, 1994:198-199.

[2]王治军.持续外敷跌打丸治疗膝、踝关节扭伤的临床观察.中华现代临床医学杂志, 2007, 5 (11) :32-33.

[3]孙树春, 孙之镐.中医筋伤学.北京:人民卫生出版社, 1994:140-141.

陈旧性踝关节损伤 篇2

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组26例,男20例,女6例;左足12例,右足14例;开放性损伤18例,闭合性损伤8例;年龄18~65岁,平均(38.69±12.80)岁。按照受伤至手术时间分类:早期陈旧性损伤(4~6周)23例,晚期陈旧性损伤(6~8周以上)3例。致伤原因:交通伤10例,压砸伤8例,坠落伤6例,运动伤2例。导致陈旧性损伤原因:延迟就诊3例,漏诊、误诊8例,早期处理方式不当4例,明确诊断因伤情不允许早期手术11例。所有患者拍摄患足正位、侧位与30°内斜位X线片,查患足三维CT。术前根据患者全身情况、损伤程度和足部皮肤软组织条件制定个体化诊疗方案,包括清创、负压封闭引流(vacuum sealing drainage,VSD)治疗、急诊大体复位、简单固定、防治感染、稳定血压、控制血糖、患足理疗、石膏固定、消肿止痛等处理。

1.2 手术方法

1.2.1 早期陈旧性损伤

4~6周的早期陈旧性损伤,骨折脱位基本维持在伤后位置,骨痂形成少,应在确诊后早期考虑切开复位内固定。手术入路根据损伤部位做相应选择,内侧柱和中间柱损伤切口分别位于第1、2跖骨间隙和第3、4跖骨间隙的背侧,外侧柱损伤采用足背外侧切口,切口方向均取纵形。锐性分离皮下组织,暴露跖骨基底、楔骨和骰骨。清除关节内机化组织和骨折碎片。恢复关节的正常力线,先复位固定内侧柱再复位固定中间柱和外侧柱。内侧柱和中间柱以3.0 mm空心拉力螺钉配套导针临时固定,再由内侧楔骨向第2跖骨基底打入4.0 mm空心拉力螺钉配套导针临时固定。在C型臂X线机透视下复位满意后,采用相应空心拉力螺钉固定。外侧柱复位满意后采用2.0 mm克氏针固定。对于累及关节面、骨质丢失较多和跖骨基底粉碎性骨折者可采用微型钢板系统跨跖跗关节背侧做“桥式”固定或者钢板和螺钉混合固定。术中探查跗骨有无骨折脱位,并给予相应处理。

1.2.2 晚期陈旧性损伤

6~8周以上的晚期陈旧性损伤,骨折脱位已有骨痂形成,关节面剥脱改变,产生畸形愈合,需行足弓重建、跖跗关节融合术。手术的切口选择、基本操作同切开复位内固定术,充分显露Lisfranc关节骨折脱位及畸形愈合部位,清除关节间隙的瘢痕组织和骨化组织,去除1~3跖跗关节面软骨及软骨下骨,剔除畸形骨突,矫正畸形。直视下复位对合1~3跖跗关节,克氏针临时固定,植自体骨。在C型臂X线机透视下检查复位情况和足弓形态是否重建,满意后采用空心拉力螺钉加压固定融合第1~3跖跗关节。外侧柱经清理后不予以融合,应用2.0 mm克氏针固定,关节面损伤严重者行成形术。严重粉碎性骨折脱位及骨质丢失较多者,同样采用植骨、微型钢板跨关节“桥式”固定或者钢板螺钉混合固定。如有Lisfranc复合体损伤畸形愈合引起的足部畸形需行截骨矫形术,恢复合适的内、外侧柱长度以及前、后足的关系后再行融合术。

1.3 术后处理

所有患者常规负压引流48 h,术后抗感染、消肿等治疗。短腿石膏固定踝关节于中立位,2周后开始非负重关节功能练习,6~8周后部分负重并逐渐增加练习的强度。行关节融合术的患者,依据X线片骨愈合情况指导负重。外侧柱克氏针于术后6~8周取出。内侧柱和中间柱内固定物依据X线片检查结果决定取出时间,切开复位内固定术患者通常于术后4~6个月内取出,融合术患者一般于术后6~12个月内取出。

1.4 疗效评定

出院嘱患者定期复查,根据美国骨科足踝外科协会(American orthopedic foot and ankle society,AOFAS)中足评分标准[4],对患足的愈合进行评估,并记录其并发症。应用SPSS 17.0统计学软件进行分析,计量资料采用(±s)表示。患者术前与末次随访时的AOFAS评分采用t检验进行比较,P<0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

本组患者术后获12~30个月随访,平均(20.62±5.02)个月。8例闭合损伤、3例Ⅰ度开放伤及7例Ⅱ度开放伤患者伤口均一期愈合;8例Ⅲ度开放伤患者伤口经VSD治疗、游离植皮或皮瓣转移治疗获得二期愈合。末次随访时26例患者AOFAS中足评分由术前平均(47.00±7.84)分上升至(81.88土8.43)分,差异有统计学意义(P<0.05)。出现创伤性关节炎患者1例,内固定物取出后行走中度疼痛伴行走距离受限,行二期跖跗关节和舟楔关节植骨融合术后愈合。未出现跖跗关节不愈合、畸形愈合、内固定失败等相关并发症。典型病例影像学资料见图1~4。

3 讨论

3.1 Lisfranc关节陈旧性损伤的形成原因

国外学者指出Lisfranc关节损伤较为罕见,占所有骨折的0.2%[5],国内研究显示年发病率约1/55 000[6]。由于发病率低、解剖结构复杂,Lisfranc关节损伤往往在初诊时漏诊[7],漏诊率达20%[8]。有统计20%~40%的Lisfranc关节骨折脱位都漏诊或误诊为足扭伤或单纯的跗骨和跖骨骨折[9]。Gaines等[10]指出,Lisfranc关节陈旧性损伤是在早期损伤的基础上形成,常见原因是由于漏诊、误诊、误治及不恰当的非手术治疗或手术治疗所造成的。本组患者统计显示导致Lisfranc关节陈旧性损伤的原因是患者忽视延迟就诊、漏诊、误诊、早期治疗方式不当和明确诊断因伤情问题不能早期手术。因此,对中足损伤应高度重视Lisfranc关节损伤的可能性,尤其是对于不伴有骨折的跖跗关节脱位的患者,更应提高警惕[11]。X线片未见明显骨折或脱位,但怀疑中足损伤需通过三维CT进一步检查。借助MRI能明确诊断Lisfranc韧带损伤部位及损伤程度[12]。

3.2 陈旧性损伤手术治疗的分析

陈旧性损伤主要采取切开复位内固定和关节融合术,手术的关键是精确复位、坚强固定、重建足弓。选择何种手术方式根据患者的年龄、骨质情况、受伤时间、损伤严重度及关节面等情况来确定。Lisfranc关节陈旧性损伤的疗效与治疗时间、损伤程度密切相关,而三维CT对治疗方式的选择具有重要的参考价值[13]。本组26例患者均检查了患足的三维CT,便于全面了解损伤情况,选择最佳治疗方案。

图1术前大体片示左足肿胀内翻畸形、足弓轻度塌陷

图2术前正侧斜位X线片示第1~3楔骨、舟骨、骰骨骨折线、移位明显

图3术中大体照示骨质严重缺损,给予自体髂骨植骨融合

图4术后正侧斜位X线片示复位良好、足弓恢复、内固定稳定

3.2.1 早期陈旧性损伤的治疗

伤后4~6周的早期陈旧损伤,患足因疼痛基本上不负重,骨折脱位维持在伤后的位置,没有明显再移位,可考虑切开复位内固定,疗效较好[14]。但是,对于严重的粉碎性骨折、关节面毁损大于50%及老年患者应考虑一期关节融合及植骨。

3.2.1. 1 内固定物选择

目前对于采用何种内固定物尚无统一标准,但从生物力学分析:内侧柱、中间柱给予拉力螺钉固定,稳定性显著优于单纯克氏针固定。对于Lisfranc关节粉碎性骨折脱位及骨质丢失较多者,采用微型钢板跨关节“桥式”固定或者钢板和螺钉混合固定。多枚克氏针固定也已被提倡,但难以维持稳定性[15],螺钉固定已被证明比克氏针有更大的生物力学稳定性[16]。Ghate等[17]研究认为内侧柱用螺钉固定,可以提供一个更强大和更稳定的结构,而外侧柱用克氏针固定可以维持其正常的活动性,刚性固定的螺钉可能会改变正常足动力学。锁定钢板有利于保护关节面,对累及关节面损伤者较为适宜。桥接钢板便于植骨,可最大限度地恢复骨的长度和力线,既减少对关节面的损伤,又为骨折脱位提供更好的稳定性,有利于减少并发症和后遗症。因而,近年来微型钢板在足踝外科日益受宠。

3.2.1. 2 操作要点

手术尽量减少剥离,保护周围血管、神经及肌腱,清除关节内瘢痕组织、骨化组织和骨折碎片。先复位固定内侧柱,再复位固定中间柱和外侧柱。手术治疗Lisfranc关节损伤最为重要的是力线的恢复[18]。复位标准应达到第1、2跖骨间的距离小于等于2 mm,内侧和中间楔骨间的距离小于等于2 mm,距骨跖骨角小于15°,跖骨无背侧面移位[19]。Lisfranc韧带损伤无法通过缝合修复,解剖复位后用4.0 mm空心拉力螺钉固定。对第2跖骨基底部骨折和第2跖跗关节损伤的解剖复位和牢固固定,可有效地恢复足的纵弓和横弓,是整个手术的关键所在[20]。目前对于何时取出内固定尚存在争议[21],有学者主张若无症状出现,螺钉可无限期地留置于体内。

3.2.2 晚期陈旧性损伤的治疗

6~8周以上的晚期陈旧性损伤,软组织损伤瘢痕化愈合;关节软骨剥脱性改变,骨折端吸收,局部有骨质缺损;骨折脱位周围血肿纤维化,部分已有骨痂形成,在畸形位置愈合,多有足弓塌陷、足外翻、平足及足底软组织挛缩等畸形。这一时期切开复位内固定已不能达到治疗目的,需行足弓重建、跖跗关节融合术才能取得满意疗效。但初步处理后效果不理想的患者,3个月内的无骨折Lisfranc损伤也能通过切开复位内固定术达到解剖复位,从而取得良好的治疗效果[14]。对于超过3个月的陈旧性Lisfranc关节损伤,跖跗关节融合术可以取得更好的治疗效果[22]。在本组中,有1例患者受伤时间在10周左右,术中见跖跗关节关节面较为平整,遂给予内固定治疗,经随访治疗效果满意。严重Lisfranc关节复合体损伤需行截骨矫形,再行关节融合术。截骨矫正时,除了矫正前足的内收、外展外,同时要注意矫正高弓或平足畸形;重度患者截骨矫形后,融合累及的中足关节时在保证稳定的前提下尽可能保留距舟、跟骰关节功能[23]。目前对Lisfranc损伤采用全关节融合术还是部分关节融合术尚有争议。但是,无论采用何种手术方式,尽量达到解剖复位、重建足弓、恢复维持足部内外侧纵弓及横弓解剖形态都是治疗的关键[24]。

综上所述,Lisfranc关节是中足重要解剖结构,其正常的对位对线关系及稳定性对于维持足部形态和功能至关重要。Lisfranc关节损伤并发症和后遗症较多,早期诊断、精确复位和坚强固定是避免陈旧性损伤的发生和改善愈合的关健。我们在治疗本组Lisfranc关节陈旧性损伤上有很好的表现,但还需要对更多的群体进行研究,做更远期的随访,以获得更为显著的临床效果。

摘要：目的 探讨手术治疗Lisfranc关节陈旧性损伤的临床经验。方法 回顾性分析2011年1月至2013年12我院收治的26例Lisfranc关节陈旧性损伤患者的病例资料,其中男20例,女6例;左足12例,右足14例;开放性损伤18例,闭合性损伤8例;年龄18~65岁,平均(38.69±12.80)岁。按照受伤至手术时间分类:早期陈旧性损伤(4~6周)23例,晚期陈旧性损伤(6~8周以上)3例。采用切开复位内固定治疗24例,跖跗关节融合术治疗2例。通过随访观察和记录损伤愈合时间及相关并发症,并利用美国骨科足踝外科协会(American orthopaedic foot and ankle society,AOFAS)中足评分标准比较术前与末次随访时的得分。结果 所有患者术后获12~30个月随访,平均(20.62±5.02)个月。8例闭合性损伤、3例Ⅰ度开放伤及7例Ⅱ度开放伤患者伤口均一期愈合;8例Ⅲ度开放伤患者伤口经负压封闭引流(vacuum sealing drainage,VSD)治疗、游离植皮或皮瓣转移治疗获得二期愈合。末次随访时26例患者AOFAS中足评分由术前平均(47.00±7.84)分提高至(81.88±8.43)分,差异有统计学意义(P<0.05)。出现创伤性关节炎患者1例,内固定物取出后行走中度疼痛伴行走距离受限,行二期跖跗关节和舟楔关节植骨融合术后愈合。未出现跖跗关节不愈合、畸形愈合、内固定失败等相关并发症。结论 Lisfranc关节损伤并发症和后遗症较多,早期诊断、精确复位和坚强固定是避免发生Lisfranc关节陈旧性损伤和改善愈后的关键。

陈旧性踝关节损伤 篇3

1资料与方法

1.1 一般资料

15例患者, 男11例, 女4例;年龄18～42岁。均为陈旧性损伤, 受伤至就诊时间3个月～1年。运动损伤4例, 交通事故损伤9例, 其它损伤2例。就诊时均诉患膝经常疼痛、有弹响、交锁及不能跑步等症。其中合并内侧半月板损伤1例, 合并后交叉韧带部分损伤1例。术前行前抽屉试验、Lachman试验、MRI检查给予确诊。根据Lysholm膝关节功能评分标准, 本组功能评分为 (55.8±7.5) 分。

1.2 手术方法

先行关节镜下膝关节探查以进一步明确诊断, 再取半腱肌肌腱和股薄肌肌腱止, 然后主刀医师行关节内处理, 同时助手处理移植肌腱。①肌腱的获取及准备:在胫骨结节内侧鹅足前方作4～5 cm切口, 找到股薄肌和半腱肌肌腱止, 将胫骨止点离断后套入肌腱剥离器, 向近侧潜行分离至肌腱肌腹交界处并切取肌腱 (一般长25～30 cm) 。将肌腱对切成两股, 用不吸收缝线将两股肌腱两端编织缝合, 再将两股肌腱对折成四股。用>60N拉力进行肌腱预牵张, 时间5 min以上。测量4股肌腱总直径;②骨隧道建立:屈膝90°, 从膝前内侧入路插入胫骨隧道定位器钻胫骨隧道, 隧道内口中心定位于胫骨内侧髁间棘顶点前7 mm, 即冠状面上位于内、外侧髁间棘中央。胫骨隧道外口位于胫骨结节内侧1.5 cm、胫骨平台下4 cm处。先钻入导针, 确定出针部位良好后, 沿导针钻胫骨隧道。从胫骨隧道插入股骨隧道定位器, 钻股骨隧道。股骨隧道内口定位于髁间窝外侧壁后上方 (左膝1点位, 右膝11点位) , 中心距髁间窝后出口5 mm。膝关节屈曲90°, 钻入导针, 再利用空心钻顺导针钻出股骨隧道;③肌腱的植入固定:测量两隧道内口距离, 即肌腱在关节腔内长度 (一般为21～24 mm) , 根据肌腱段长度计算出肌腱在两端骨隧道内的长度。用导针将牵引线贯穿两隧道, 纵向将微型钢板和相连的聚乙烯带及肌腱拉入股骨隧道, 在微型钢板完全拉出股骨隧道外口时转为横向, 完成韧带股骨端固定。将韧带胫骨端缝线绑在胫骨隧道外口钛质纽扣上, 反复伸屈膝关节, 进行等长检查和撞击试验。在屈膝40°位在钮扣上打结完成韧带胫骨端固定。镜检重建韧带与髁间窝无撞击后, 关闭切口。

1.3 术后处理

术后第1周用支具固定在完全伸膝位, 行股四头肌和绳肌等长收缩锻炼。第2周逐渐开始在CPM功能锻炼, 3个月内休息和下地时支具需锁定在膝关节伸直位, 3个月后去除支具逐渐开始进行慢跑训练, 术后6个月开始向前变速跑步训练。

2结果

本组患者术后随访3～36个月, 平均15个月。除1例术后不久开始出现关节韧带轻微松弛感外, 其余患者关节不稳症状消失, 另有1例Lachman检查Ⅰ°阳性, 但膝关节无不稳。所有患者术后随访未发现膝前区疼痛、关节弹响。根据Lysholm膝关节功能评分 (92.6±7.7) 分, 较术前 (55.8±7.5) 分差异有显著性意义 (t检验, P<0.05) 。

3讨论

3.1 四股半腱肌肌腱与股薄肌是ACL理想替代物

ACL损伤可用不同材料进行重建, 如髌腱、半腱肌和半膜肌肌腱、绳肌肌腱、阔筋膜、跟腱及人工碳纤维编织带等。正常人ACL的断裂负荷为2 160N, 理想的移植物应该满足这一强度。力学试验表明, 10 mm的髌腱强度为2 791N, 股薄肌肌腱单股为889N, 半腱肌肌腱单股为1 484N, 折成四股的半腱肌肌腱理论上相当于正常ACL强度的3倍, 用其重建ACL强度可靠。动物试验表明移植物随时间的延长强度下降, 3年后仅为正常韧带强度的10%～50%。从移植强度看四股半腱肌与股薄肌肌腱可作为ACL理想替代物。且半腱肌、股薄肌仅为膝内侧稳定结构的一部分, 切取后对膝关节功能影响不大, 使用特定的取腱器切取比较方便、省时, 切口亦小, 切口部位不在膝关节活动区, 还可以作为胫骨骨道入口, 从而减少切口创伤, 符合现代微创手术要求。

3.2 移植韧带在关节内入口的准确定位

骨隧道的位置是ACL重建手术的关键, 准确定位能保证移植韧带在膝关节屈伸活动过程中维持等长及保持合适的张力。当股骨隧道定位偏前, 屈膝时可能导致移植韧带张力过大甚至断裂可能, 而定位偏后屈膝时移植韧带容易松弛。为保证移植物在膝关节屈伸过程总长度变化最小, 股骨隧道应位于髁间窝外侧壁后上方, 相当于ACL附着处的最后点。胫骨隧道不理想可能导致移植物髁间窝撞击, 理想的胫骨隧道位置应放在ACL下止点的中心。本组1例术后出现屈膝时韧带松弛, 即考虑与股骨隧道定位偏后有关。

3.3 内固定选择

本组15例患者均使用缝线钢板及钮扣钢板固定, 之前作者在四股半腱肌腱重建前交叉韧带手术中, 曾有另一组患者使用可吸收界面螺钉固定, 发现术后即刻固定强度缝线钢板较好, 所以缝线钢板固定的患者术后第2周即可开始CPM锻炼及支具保护下较强的功能锻炼, 没有发现因内固定松动而出现前交叉韧带松弛患者。因为担心可吸收界面螺钉强度略低, 特别是骨质疏松的患者, 在术后8周内功能锻炼方面则相对保守。作者认为对于骨质疏松患者, 应尽量避免使用可吸收界面螺钉。

参考文献

陈旧性下胫腓联合损伤的诊治体会 篇4

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组6例, 男4例, 女2例;年龄19～47岁, 平均29岁。右侧4例, 左侧2例。5例运动扭伤, 1例坠落伤。24 h内明确诊断2例, 经石膏固定4周恢复欠佳, 伤后6周中转手术;伤后3～8周来诊4例。通过踝关节正侧位X线片明确诊断4例, 2例行外翻应力位X线检查并与对侧比较后显示下胫腓联合分离。

1.2 手术方法

本组均采用切开复位内固定术。手术采用硬膜外麻醉, 在下胫腓联合水平外侧取纵切口, 切开后探查下胫腓韧带, 并在下胫腓联合作“Hook试验” (拉钩试验, 即置一小拉钩于下胫腓联合上方, 牵拉外踝, 可见到下胫腓联合松动) , 进一步证实了术前诊断。于腓骨外侧平行胫距关节向胫骨前内侧钻孔, 1枚4.5 mm松质骨螺钉固定。再次行“拉钩试验”, 见到下胫腓联合不再松动。固定时使踝关节于中立位, 稍做加压, 恢复踝关节间隙。对残留的下胫腓韧带、骨间韧带进行修复, 如残留部分较少则取腓骨长肌腱重建。

2 结果

6例患者3～18个月的随访, 患足功能恢复满意, 无踝关节再扭伤发生。无下胫腓联合再分离。根据Meyer和Kumler的踝关节功能评估标准对疗效进行评价, 优5例, 良1例。

3 讨论

下胫腓联合韧带损伤分为急性损伤、亚急性损伤、慢性损伤。急性损伤为损伤后3周以内, 根据损伤程度分3型:Ⅰ型为单纯扭伤无下胫腓分离, Ⅱ型为下胫腓隐性分离, 即只有应力位摄片才能发现, Ⅲ型为下胫腓联合明显分离。亚急性损伤指伤后超过3周尚未超过3个月的损伤, 慢性损伤指超过3个月的损伤[1]。急性下胫腓联合Ⅰ型、Ⅱ型损伤因常规X线片表现阴性更易漏诊, 往往造成慢性陈旧性损伤, 极易引起创伤性关节炎, 长期影响关节功能。因此, 要详细询问受伤机制, 细致查体, 并进行必要的辅助检查, 如应力位摄片、CT、MRI检查等, 建议常规双侧对比检查。

3.1 诊断

体格检查中 (应除外腓骨骨折及小腿骨筋膜室综合征) , 下胫腓联合挤压试验阳性常提示其损伤;腓骨中段挤压试验或踝关节外旋试验时下胫腓联合处出现疼痛也高度提示下胫腓联合损伤;此外Cotton试验 (距骨有内外方向的过多活动为阳性) 、腓骨横移试验 (腓骨前后移动引起下胫腓联合处疼痛为阳性) 被认为是最为可靠的诊断方法[2]。X线平片阅片时应观察踝穴内侧间隙 (即内踝与距骨关节面的间隙) , 腓骨与胫骨前结节的重叠程度, 下胫腓联合间隙。下胫腓联合分离的诊断标准:在正常踝穴位 (小腿内旋20°位踝关节正位片) , 腓骨与胫骨前结节重叠程度不小于同一水平腓骨宽度的1/3, 下胫腓联合间隙不超过3 mm, 踝穴内侧间隙<3 mm, 如任一数值发生改变, 即可做出诊断[3]。

3.2 治疗

3.2.1 螺钉固定下胫腓联合的体会:

(1) 复位时踝关节的位置。一般以踝关节背伸5°固定为宜, 过度背屈位固定, 踝穴增宽, 踝关节不稳, 而跖屈位固定, 踝穴变窄, 将限制术后关节背屈活动。 (2) 螺钉位置及穿钉角度。腓骨位于胫骨后外侧, 螺钉方向应平行胫距关节面并向前侧倾斜25°～30°, 减少活动时螺钉所受应力, 避免螺钉松动断裂。置钉位置应在胫距关节面上2～5 cm, 并避免穿过骨间韧带。 (3) 螺钉规格及穿透皮质层数。推荐应用全螺纹直径4.5 mm单螺钉穿透三层或四层皮质, 增加稳定性的同时又允许踝关节伸屈活动中腓骨的正常旋转及下胫腓联合的微动[4]。 (4) 取钉时间。取钉以术后8～12周为宜, 以便踝关节保持生理性背伸增宽、跖屈变窄活动, 过早不利于韧带愈合, 过晚会限制踝关节活动, 使韧带联合的生理活动永久性障碍, 影响关节功能恢复, 并增加螺钉松动、断裂的机会。 (5) 合并外踝骨折的处理。复位固定外踝骨折应注意维持外踝的正常外翻角 (外踝的侧面与矢状面的夹角, 正常值为10°～15°) 。如骨折复位后造成此角减小, 将限制距骨在踝穴内的活动, 若此角过大, 则踝穴增宽, 踝关节不稳定, 将导致创伤性关节炎的发生。

3.2.2 手术策略

对于亚急性下胫腓联合完全分离者, 通过下胫腓联合螺钉及修复断裂的韧带达到解剖复位。如果下胫腓前韧带有部分残留, 可用肌腱移植修复。如果没有残留部, 则可以各种肌腱或韧带进行重建, 包括髂胫束、腓骨长肌腱等。在亚急性下胫腓不稳中, 撕裂的下胫腓前韧带多半松弛, 但连续性存在, 纤维束在韧带的原处。此时, 可以将韧带的胫骨附着部骨块切下内移再用螺钉固定以恢复韧带张力。对于超过3个月的慢性下胫腓联合分离, 最有效的方法是通过融合下胫腓联合来稳定踝关节, 植骨可用自体骨或脱矿物质骨。研究表明, 骨性融合不会导致踝背伸受限或其他不舒服的症状[5]。

摘要：目的 探讨陈旧性下胫腓关节分离的诊断治疗方法及手术策略。方法 6例陈旧性单纯下胫腓联合分离患者中4例通过摄踝关节正侧位X线片确诊, 2例在行踝关节外翻应力位X线片检查并与对侧比较后确诊。所有患者均在硬膜外麻醉下行切开复位全螺纹螺钉固定下胫腓联合, 并对断裂的下胫腓韧带、骨间韧带进行修复或重建。结果 随访3～18个月, 优5例, 良1例。结论 对于陈旧性下胫腓联合分离, 准确的诊断和正确的外科治疗是减少并发症的关键。

关键词：陈旧性下胫腓联合损伤,诊断,内固定术

参考文献

[1]张涛庞桂根.下胫腓联合损伤的诊断及治疗进展[J].中国骨伤, 2006, 19 (4) :253-256.

[2]孙贺, 杜心如.下胫腓联合韧带损伤诊治的进展[J].实用骨科杂志, 2004, 10 (1) :46-48.

[3]丛锐, 黄耀添, 马平.无骨折移位的下胫腓关节分离[J].中华骨科杂志, 1997, 17 (2) :146.

[4]宋耀宗, 孙天胜.下胫腓联合损伤螺钉内固定治疗新进展[J].中国骨伤, 2009, 22 (12) :956-958.

陈旧性踝关节损伤 篇5

1资料与方法

1.1 临床资料

本组患者5例, 男3例, 女2例, 年龄18～60岁, 其中单侧脱位2例, 双侧脱位3例。颞颌关节脱位患者由于脱位时间太长, 影响进食, 患者消瘦, 反应迟钝, 语音不清。双侧脱位表现为:下颌运动异常, 患者呈开口状, 不能闭口, 唾液外溢, 前牙开合, 反合, 磨牙部分接触, 下颌前伸, 脸型变长。单侧脱位表现为, 下颌偏斜, 咬合紊乱, 中线偏向健侧, 健侧后牙反合。

1.2 治疗方法

患者仰卧于牙科治疗椅上, 轻揉双侧关节部位, 活动下颌, 取两根长度为一侧第一磨牙到对侧第一磨牙带钩牙弓夹板, 用0.4mm结扎丝分别结扎在上下牙弓上, 磨牙区放置一约5mm厚颌垫, 然后用橡皮筋做Ⅲ类牵引, 开始患者会出现酸胀疼痛, 可给与对症治疗, 直到上下颌对刃, 去除颌垫继续牵引, 一般5d左右即可恢复复位, 复位后继续牵引10d, 即可拆除牙弓夹板, 再行弹性绷带固定1个月 (宽松紧布即可) 。

2结果

5例患者, 全部整复成功, 功能良好, 总有效率100%。

3讨论

陈旧性颞颌关节脱位患者关节内常有结缔组织增生 (CT片可清晰显示) , 手法复位较困难, 而采用颌间牵引, 可避免手术给患者带来的痛苦和恐惧, 减轻患者的经济负担, 面部不留瘢痕。此法简单易行, 易在基层推广, 但对于口腔条件不良者, 如缺牙较多、牙齿松动等患者不适用。

参考文献

陈旧性踝关节损伤 篇6

关键词：颌间牵引,陈旧性颞下颌关节脱位

陈旧性颞下颌关节脱位临床较少见, 常因脱位时间较长致手法复位困难, 一般需行手术切开复位, 创伤及风险均较大。通过颌间牵引利用持续弹性牵引力使脱位关节复位亦可取得满意的治疗效果。现将我院2007年10月利用颌间牵引治疗陈旧性颞下颌关节脱位1例情况报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

女性, 50岁, 以“不能闭口, 言语不清62d”为主诉入院。入院诊断:双侧颞下颌关节陈旧性脱位。62d前因在经口气管插管全麻下行胆囊切除术后出现不能闭口, 言语不清。当时未及时治疗。入院检查:下颌前伸, 两颊变平, 双侧耳屏前方触诊有凹陷, 未触及髁突。开口状, 前牙开颌、反颌。全口牙磨耗严重, 双侧下颌7缺失。X线片示:双侧髁突脱位于关节结节前上方。

1.2 治疗方法

于上下颌各牙间穿结扎丝, 分别将上下颌牙弓夹板固定牢固。于两侧上下颌第一磨牙间垫厚约8mm的橡皮垫, 以小橡皮圈分别悬挂上下颌牙弓夹板挂钩上, 利用橡皮圈的弹性力持续向后上方牵引。2d后耳屏前凹陷消失, 颞下颌关节处可触及复位髁突。去除两侧第一磨牙间橡皮垫, 改变牵引橡皮圈向后上的合力方向, 使合力向上方, 恢复咬合关系。复查颞下颌关节X线片示:双侧髁突回复于关节窝内。持续牵引3周后去除颌间牵引固定装置, 指导患者逐步锻炼张口。

2 结果

跟踪随访1年无关节脱位复发, 咬合关系及张口度均获得满意治疗效果。

3 讨论

(1) 陈旧性颞下颌关节脱位关节周围常有不同程度结缔组织增生, 尤以关节后部更甚, 并且相应咀嚼肌群也有同程度痉挛。脱位时间愈久, 这些变化愈严重[1]。因此临床治疗陈旧性颞下颌关节脱位多以手术为主。

(2) 本治疗方法于两侧磨牙区加适当厚度的橡皮垫 (5~8mm) , 通过悬挂于上下颌牙弓夹板的橡皮圈持续弹性牵引力, 利用杠杆原理, 缓慢下牵破坏增生的结缔组织, 并使向前方脱位的髁突越过关节结节向后上方至关节窝达成功复位。

(3) 本治疗方法对口腔条件的要求有二:首先上下颌必须有足够数量的牙齿及良好的牙周条件以提供持续的弹性牵引力;其次必须有对颌磨牙存在以提供杠杆支点。

(4) 通过颌间牵引治疗陈旧性颞下颌关节脱位有痛苦小, 无创伤, 费用低, 操作简便, 效果肯定等优点。我们认为对口腔牙齿条件允许的患者应用该法治疗陈旧性颞下颌关节脱位不失为首选的方法, 值得同行们探讨临床推广应用。

参考文献

陈旧性踝关节损伤 篇7

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组8例, 男6例, 女2例, 年龄19~63岁, 平均37岁。伤因:高处坠落伤4例, 平地跌倒1例 (老年) , 车祸伤3例。其脱位时间从1-6个月不等。

1.2 方法

采用肘关节切开松解复位术:患者取仰卧位, 全麻或臂丛神经阻滞, 皮肤切口选用Me Connell描述的后侧可延长手术入路, 以显露肘部伸肌内外侧, 皮肤切口自肱三头肌后内侧缘向下达肱骨内上髁下缘, 水平转到外侧肱骨外上髁外缘, 沿肱桡肌后缘向前臂延长[1]。游离并保护尺神经, 显露鹰嘴及肱三头肌肌腱, 沿肱三头肌两侧缘行锐性剥离, 显露肘关节后部, 清除鹰嘴窝内异位骨及瘢痕组织及瘢痕, 采用锐性分离, 从肱骨远端前方和后方做骨膜下分离, 游离所有肌肉的附着, 再松解肱骨髁周围附着的关节囊和侧副韧带。完全游离肱骨远端之后, 显露桡骨小头并清理尺骨的滑车切迹。旋转前臂, 在肱骨小头前方轻轻按压, 使桡骨头向前进入其正常位置。整复关节进行屈伸活动。要求松解屈肘缝合>90°, 伸肘0~20°。患肢外展位便于术中透视。尺肱关节近似于铰链关节。在肘关节屈伸活动中, 瞬时旋转中心仅有轻微改变。因此为正确使用外固定架, 必须注意确定肘关节的旋转轴。在C形臂透视下观察肘关节标准侧位像, 寻找肘关节旋转中心, 即肱骨小头与滑车的轮廓成同心圆时的圆心。将20 mm克氏针由外侧进入皮肤直达骨质, 在肱骨髁外侧环状结构的近侧边 (即旋转中心的近端) 钻入至对侧。将支架中央连接器上的轴心孔套在克氏针上, 调整环链的位置以便为后来的复位留出充足的空间, 近、远侧连接杆分别置于肱骨外侧与尺骨背侧。尺骨螺钉插入:前臂中立位, 于尺骨中段背侧面, 以32 mm钻头钻孔后, 先插入远端, 选用120/20 mm或100/20 mm长度45/35 mm直径Schanz钉, 同法在钉夹第4孔处插入第2枚钉, 注意尽可能在骨干中线置钉。肱骨螺钉插入:近端第一个螺钉一般固定在三角肌止点, 以48 mm钻头钻孔后插入100/30或110/30的6/5 mm直径的Schanz钉, 注意应避开桡神经。同法在钉夹的第4固定针孔处插入第2枚钉, 若肱骨直径<20 mm可选用小螺纹直径45/35 mm, 且需钻入对侧皮质。肱骨固定完成后即可移除置于旋转轴线的钢针。此刻可检查肘关节运动范围。未复位的肘关节后脱位, 通常伸展位固定畸形。因此, 肘关节要置于手术所能获得的最大屈曲位。关闭肱骨后方的骨膜和肱三头肌及桡骨头的筋膜, 将尺神经移位, 固定在筋膜悬带内。制作筋膜悬带时, 不能过紧束缚神经, 在肘关节屈伸活动时, 也不能出现神经半脱位及卡压.在伤口及针孔周围用轻便的敷料包扎, 放Hemovac引流。肘部可放一冰装以减轻肿胀和炎症反应。可用斜角肌或臂丛神经阻滞以镇痛。

1.3 术后处理与康复

Hemovac引流可保留数日以减少血肿形成。应有抗生素3~4 d, 开始几天可逐渐进行屈曲活动。不行持续被动活动, 而是缓慢, 有控制地被动牵伸肘关节, 以逐渐增强力量, 并克服肱三头肌紧张。在肿胀及术后水肿消退后, 患者即进行肘关节屈伸活动, 6~8 h为1周期。在6~8 h内, 患者自行或在理疗师的指导下, 努力扩大其屈、伸活动范围。离合装置咬合, 在患者可耐受的情况下, 渐进提高屈曲幅度。在术后早期锻炼中, 肘关节的快速活动患者可能不能耐受, 最初1周内扩大关节活动范围是主要的目标。可采用麻醉镇痛。在主动和被动活动锻炼的8周时间里, 铰链保留于原位。术后口服吲哚美辛25 mg每日3次, 预防异位骨化。

1.4 随访与功能评定

术后前3个月每月随访1次, 以后每3个月1次。随访项目包括 (1) 肘关节正侧位摄片; (2) 测量肘关节屈伸幅度和前臂旋转幅度; (3) Mayo肘关节功能评分 (Mayo Elbow Performance Score, MEPS) [2]。该评分法包括4方面:疼痛 (45分) , 屈伸运动幅度 (20分) , 关节稳定性 (10分) , 日常生活功能 (25分) 。评分标准:优>90;良75~89;可60~74;差<60。

2 结果

术后6~12个月随访, 肘关节平均屈伸幅度112°±11°, 前臂平均旋转幅度136°±16°。6例达到了Morrey肘关节功能活动范围的要求 (屈伸、旋转各100°) 。均获得了肘关节稳定的中心性复位, Mayo评分平均为88分 (45~100) , 优4例, 良2例, 可1例, 差1例, 优良率75%。

3 讨论

肘关节是人体重要的关节之一, 治疗不当可致慢性疼痛及永久功能障碍, 同时与其他关节相比肘关节由于解剖特性更易出现功碍能障[3]。陈旧性未复位肘关节脱位罕见, 肘关节脱位后, 臂部一般固定于伸展位或轻度的屈曲位, 活动范围很小, 旋前和旋后受限。由于肱骨髁附近的成角使肱二头肌张力增加, 这样肱二头肌牵拉前臂旋后, 因此, 旋前较旋后受限更为明显。复杂的肘关节骨折脱位的治疗目标是恢复并维持肘关节的同心圆结构和稳定性, 允许肘关节在功能性活动范围内无痛活动。铰链式外固定架因具有与肘关节活动轴心一致的活动轴, 可中和肱尺、肱桡关节压力, 保护了骨折端及修复的软组织, 为失稳的肘关节术后早期功能练习提供了稳定性。

陈旧性肘关节脱位保守治疗无效, 而骨关节结构基本正常者多采用肘关节松解术, 根据具体病变情况采取不同术式以达到关节充分松解, 但同时不可避免有手术创伤大、手术区域出血多等缺点, 加之术后往往出现关节不稳定, 获得的关节间隙又丢失, 常导致术后肘关节出现更加广泛的瘢痕组织增生、挛缩形成新的关节僵硬, 本组病例中使用的铰链式外固定架不失为一种解决该问题的理想方法。

肘关节主要为屈伸活动, 类似于铰链关节。肘部100°的屈伸 (30°~130°) 和前臂100°的旋转 (50°旋前150°旋后) 即可满足日常生活活动需要[4]。铰链式肘关节外固定架即是基于肘关节的结构及活动特点, 被设计成允许围绕肘关节旋转中心进行有效控制的运动的单边式外固定装置, 不仅在术中、术后能均匀、对称牵开并保持关节间隙, 同时提供关节稳定性, 允许术后前臂即旋前、旋后及早期屈伸功能锻炼, 从而维持手术效果。

参考文献

[1]Ring D, Jupiter JB, Zilberfarb J.Posterior dislocation of the elbow with fractures of the radial head and coronoid[J].J Bone Joint Surg, 2002, 84A:547-551.

[2]卡纳尔, 主编, 卢世壁, 译.坎贝尔骨科手术学 (中文版) [M].9版, 济南:山东科学技术出版社, 2001:2255-2257, 2260.

[3]陈德胜, 闫连元.内侧副韧带股骨止点上移术治疗膝关节内侧松弛[J].中国骨与损伤杂志, 2005, 20 (3) :200.