陈旧性半月板损伤

陈旧性半月板损伤（共7篇）

陈旧性半月板损伤 篇1

Lisfranc关节即跖跗关节,是由一系列的跖骨、楔骨、骰骨以及其间相应的关节组成的多关节系统,解剖结构复杂。Lisfranc关节损伤机制复杂,主要由直接暴力和间接暴力引起。直接暴力常见于高能量创伤事件,如已报道在交通事故或在工业生产事故中,会导致跖跗关节粉碎性骨折脱位[1]。间接暴力多发生于前足跖屈或踝关节跖屈位、外展位以及背伸位[2],常表现为运动损伤、扭伤、坠落伤等,少见开放性损伤。Lisfranc关节损伤临床并不常见,容易被漏诊和误诊,导致骨折畸形愈合、创伤性关节炎等诸多并发症,给患者造成较大的痛苦[3]。Lisfranc关节陈旧性损伤的治疗比较棘手,不通过手术难以达到治疗目的。本文通过回顾性分析2011年1月至2013年12月经过我科手术治疗的26例Lisfranc关节陈旧性损伤患者的资料,探讨Lisfranc关节陈旧性损伤的诊治方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组26例,男20例,女6例;左足12例,右足14例;开放性损伤18例,闭合性损伤8例;年龄18~65岁,平均(38.69±12.80)岁。按照受伤至手术时间分类:早期陈旧性损伤(4~6周)23例,晚期陈旧性损伤(6~8周以上)3例。致伤原因:交通伤10例,压砸伤8例,坠落伤6例,运动伤2例。导致陈旧性损伤原因:延迟就诊3例,漏诊、误诊8例,早期处理方式不当4例,明确诊断因伤情不允许早期手术11例。所有患者拍摄患足正位、侧位与30°内斜位X线片,查患足三维CT。术前根据患者全身情况、损伤程度和足部皮肤软组织条件制定个体化诊疗方案,包括清创、负压封闭引流(vacuum sealing drainage,VSD)治疗、急诊大体复位、简单固定、防治感染、稳定血压、控制血糖、患足理疗、石膏固定、消肿止痛等处理。

1.2 手术方法

1.2.1 早期陈旧性损伤

4~6周的早期陈旧性损伤,骨折脱位基本维持在伤后位置,骨痂形成少,应在确诊后早期考虑切开复位内固定。手术入路根据损伤部位做相应选择,内侧柱和中间柱损伤切口分别位于第1、2跖骨间隙和第3、4跖骨间隙的背侧,外侧柱损伤采用足背外侧切口,切口方向均取纵形。锐性分离皮下组织,暴露跖骨基底、楔骨和骰骨。清除关节内机化组织和骨折碎片。恢复关节的正常力线,先复位固定内侧柱再复位固定中间柱和外侧柱。内侧柱和中间柱以3.0 mm空心拉力螺钉配套导针临时固定,再由内侧楔骨向第2跖骨基底打入4.0 mm空心拉力螺钉配套导针临时固定。在C型臂X线机透视下复位满意后,采用相应空心拉力螺钉固定。外侧柱复位满意后采用2.0 mm克氏针固定。对于累及关节面、骨质丢失较多和跖骨基底粉碎性骨折者可采用微型钢板系统跨跖跗关节背侧做“桥式”固定或者钢板和螺钉混合固定。术中探查跗骨有无骨折脱位,并给予相应处理。

1.2.2 晚期陈旧性损伤

6~8周以上的晚期陈旧性损伤,骨折脱位已有骨痂形成,关节面剥脱改变,产生畸形愈合,需行足弓重建、跖跗关节融合术。手术的切口选择、基本操作同切开复位内固定术,充分显露Lisfranc关节骨折脱位及畸形愈合部位,清除关节间隙的瘢痕组织和骨化组织,去除1~3跖跗关节面软骨及软骨下骨,剔除畸形骨突,矫正畸形。直视下复位对合1~3跖跗关节,克氏针临时固定,植自体骨。在C型臂X线机透视下检查复位情况和足弓形态是否重建,满意后采用空心拉力螺钉加压固定融合第1~3跖跗关节。外侧柱经清理后不予以融合,应用2.0 mm克氏针固定,关节面损伤严重者行成形术。严重粉碎性骨折脱位及骨质丢失较多者,同样采用植骨、微型钢板跨关节“桥式”固定或者钢板螺钉混合固定。如有Lisfranc复合体损伤畸形愈合引起的足部畸形需行截骨矫形术,恢复合适的内、外侧柱长度以及前、后足的关系后再行融合术。

1.3 术后处理

所有患者常规负压引流48 h,术后抗感染、消肿等治疗。短腿石膏固定踝关节于中立位,2周后开始非负重关节功能练习,6~8周后部分负重并逐渐增加练习的强度。行关节融合术的患者,依据X线片骨愈合情况指导负重。外侧柱克氏针于术后6~8周取出。内侧柱和中间柱内固定物依据X线片检查结果决定取出时间,切开复位内固定术患者通常于术后4~6个月内取出,融合术患者一般于术后6~12个月内取出。

1.4 疗效评定

出院嘱患者定期复查,根据美国骨科足踝外科协会(American orthopedic foot and ankle society,AOFAS)中足评分标准[4],对患足的愈合进行评估,并记录其并发症。应用SPSS 17.0统计学软件进行分析,计量资料采用(±s)表示。患者术前与末次随访时的AOFAS评分采用t检验进行比较,P<0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

本组患者术后获12~30个月随访,平均(20.62±5.02)个月。8例闭合损伤、3例Ⅰ度开放伤及7例Ⅱ度开放伤患者伤口均一期愈合;8例Ⅲ度开放伤患者伤口经VSD治疗、游离植皮或皮瓣转移治疗获得二期愈合。末次随访时26例患者AOFAS中足评分由术前平均(47.00±7.84)分上升至(81.88土8.43)分,差异有统计学意义(P<0.05)。出现创伤性关节炎患者1例,内固定物取出后行走中度疼痛伴行走距离受限,行二期跖跗关节和舟楔关节植骨融合术后愈合。未出现跖跗关节不愈合、畸形愈合、内固定失败等相关并发症。典型病例影像学资料见图1~4。

3 讨论

3.1 Lisfranc关节陈旧性损伤的形成原因

国外学者指出Lisfranc关节损伤较为罕见,占所有骨折的0.2%[5],国内研究显示年发病率约1/55 000[6]。由于发病率低、解剖结构复杂,Lisfranc关节损伤往往在初诊时漏诊[7],漏诊率达20%[8]。有统计20%~40%的Lisfranc关节骨折脱位都漏诊或误诊为足扭伤或单纯的跗骨和跖骨骨折[9]。Gaines等[10]指出,Lisfranc关节陈旧性损伤是在早期损伤的基础上形成,常见原因是由于漏诊、误诊、误治及不恰当的非手术治疗或手术治疗所造成的。本组患者统计显示导致Lisfranc关节陈旧性损伤的原因是患者忽视延迟就诊、漏诊、误诊、早期治疗方式不当和明确诊断因伤情问题不能早期手术。因此,对中足损伤应高度重视Lisfranc关节损伤的可能性,尤其是对于不伴有骨折的跖跗关节脱位的患者,更应提高警惕[11]。X线片未见明显骨折或脱位,但怀疑中足损伤需通过三维CT进一步检查。借助MRI能明确诊断Lisfranc韧带损伤部位及损伤程度[12]。

3.2 陈旧性损伤手术治疗的分析

陈旧性损伤主要采取切开复位内固定和关节融合术,手术的关键是精确复位、坚强固定、重建足弓。选择何种手术方式根据患者的年龄、骨质情况、受伤时间、损伤严重度及关节面等情况来确定。Lisfranc关节陈旧性损伤的疗效与治疗时间、损伤程度密切相关,而三维CT对治疗方式的选择具有重要的参考价值[13]。本组26例患者均检查了患足的三维CT,便于全面了解损伤情况,选择最佳治疗方案。

图1术前大体片示左足肿胀内翻畸形、足弓轻度塌陷

图2术前正侧斜位X线片示第1~3楔骨、舟骨、骰骨骨折线、移位明显

图3术中大体照示骨质严重缺损,给予自体髂骨植骨融合

图4术后正侧斜位X线片示复位良好、足弓恢复、内固定稳定

3.2.1 早期陈旧性损伤的治疗

伤后4~6周的早期陈旧损伤,患足因疼痛基本上不负重,骨折脱位维持在伤后的位置,没有明显再移位,可考虑切开复位内固定,疗效较好[14]。但是,对于严重的粉碎性骨折、关节面毁损大于50%及老年患者应考虑一期关节融合及植骨。

3.2.1. 1 内固定物选择

目前对于采用何种内固定物尚无统一标准,但从生物力学分析:内侧柱、中间柱给予拉力螺钉固定,稳定性显著优于单纯克氏针固定。对于Lisfranc关节粉碎性骨折脱位及骨质丢失较多者,采用微型钢板跨关节“桥式”固定或者钢板和螺钉混合固定。多枚克氏针固定也已被提倡,但难以维持稳定性[15],螺钉固定已被证明比克氏针有更大的生物力学稳定性[16]。Ghate等[17]研究认为内侧柱用螺钉固定,可以提供一个更强大和更稳定的结构,而外侧柱用克氏针固定可以维持其正常的活动性,刚性固定的螺钉可能会改变正常足动力学。锁定钢板有利于保护关节面,对累及关节面损伤者较为适宜。桥接钢板便于植骨,可最大限度地恢复骨的长度和力线,既减少对关节面的损伤,又为骨折脱位提供更好的稳定性,有利于减少并发症和后遗症。因而,近年来微型钢板在足踝外科日益受宠。

3.2.1. 2 操作要点

手术尽量减少剥离,保护周围血管、神经及肌腱,清除关节内瘢痕组织、骨化组织和骨折碎片。先复位固定内侧柱,再复位固定中间柱和外侧柱。手术治疗Lisfranc关节损伤最为重要的是力线的恢复[18]。复位标准应达到第1、2跖骨间的距离小于等于2 mm,内侧和中间楔骨间的距离小于等于2 mm,距骨跖骨角小于15°,跖骨无背侧面移位[19]。Lisfranc韧带损伤无法通过缝合修复,解剖复位后用4.0 mm空心拉力螺钉固定。对第2跖骨基底部骨折和第2跖跗关节损伤的解剖复位和牢固固定,可有效地恢复足的纵弓和横弓,是整个手术的关键所在[20]。目前对于何时取出内固定尚存在争议[21],有学者主张若无症状出现,螺钉可无限期地留置于体内。

3.2.2 晚期陈旧性损伤的治疗

6~8周以上的晚期陈旧性损伤,软组织损伤瘢痕化愈合;关节软骨剥脱性改变,骨折端吸收,局部有骨质缺损;骨折脱位周围血肿纤维化,部分已有骨痂形成,在畸形位置愈合,多有足弓塌陷、足外翻、平足及足底软组织挛缩等畸形。这一时期切开复位内固定已不能达到治疗目的,需行足弓重建、跖跗关节融合术才能取得满意疗效。但初步处理后效果不理想的患者,3个月内的无骨折Lisfranc损伤也能通过切开复位内固定术达到解剖复位,从而取得良好的治疗效果[14]。对于超过3个月的陈旧性Lisfranc关节损伤,跖跗关节融合术可以取得更好的治疗效果[22]。在本组中,有1例患者受伤时间在10周左右,术中见跖跗关节关节面较为平整,遂给予内固定治疗,经随访治疗效果满意。严重Lisfranc关节复合体损伤需行截骨矫形,再行关节融合术。截骨矫正时,除了矫正前足的内收、外展外,同时要注意矫正高弓或平足畸形;重度患者截骨矫形后,融合累及的中足关节时在保证稳定的前提下尽可能保留距舟、跟骰关节功能[23]。目前对Lisfranc损伤采用全关节融合术还是部分关节融合术尚有争议。但是,无论采用何种手术方式,尽量达到解剖复位、重建足弓、恢复维持足部内外侧纵弓及横弓解剖形态都是治疗的关键[24]。

综上所述,Lisfranc关节是中足重要解剖结构,其正常的对位对线关系及稳定性对于维持足部形态和功能至关重要。Lisfranc关节损伤并发症和后遗症较多,早期诊断、精确复位和坚强固定是避免陈旧性损伤的发生和改善愈合的关健。我们在治疗本组Lisfranc关节陈旧性损伤上有很好的表现,但还需要对更多的群体进行研究,做更远期的随访,以获得更为显著的临床效果。

摘要：目的 探讨手术治疗Lisfranc关节陈旧性损伤的临床经验。方法 回顾性分析2011年1月至2013年12我院收治的26例Lisfranc关节陈旧性损伤患者的病例资料,其中男20例,女6例;左足12例,右足14例;开放性损伤18例,闭合性损伤8例;年龄18~65岁,平均(38.69±12.80)岁。按照受伤至手术时间分类:早期陈旧性损伤(4~6周)23例,晚期陈旧性损伤(6~8周以上)3例。采用切开复位内固定治疗24例,跖跗关节融合术治疗2例。通过随访观察和记录损伤愈合时间及相关并发症,并利用美国骨科足踝外科协会(American orthopaedic foot and ankle society,AOFAS)中足评分标准比较术前与末次随访时的得分。结果 所有患者术后获12~30个月随访,平均(20.62±5.02)个月。8例闭合性损伤、3例Ⅰ度开放伤及7例Ⅱ度开放伤患者伤口均一期愈合;8例Ⅲ度开放伤患者伤口经负压封闭引流(vacuum sealing drainage,VSD)治疗、游离植皮或皮瓣转移治疗获得二期愈合。末次随访时26例患者AOFAS中足评分由术前平均(47.00±7.84)分提高至(81.88±8.43)分,差异有统计学意义(P<0.05)。出现创伤性关节炎患者1例,内固定物取出后行走中度疼痛伴行走距离受限,行二期跖跗关节和舟楔关节植骨融合术后愈合。未出现跖跗关节不愈合、畸形愈合、内固定失败等相关并发症。结论 Lisfranc关节损伤并发症和后遗症较多,早期诊断、精确复位和坚强固定是避免发生Lisfranc关节陈旧性损伤和改善愈后的关键。

关键词：Lisfranc关节,陈旧性损伤,手术

陈旧性半月板损伤 篇2

这样我们去了解这些病痛的症状表现之后，才可以更好的发现自己在生活中是否会遇到这种问题，这样子才可以帮助自己针对性的去解决，同时更好地保证自己的身体健康，。

1.压痛 常见体征是沿膝关节的内、外侧间隙或半月板周围有局限性压痛。

2.McMurray试验 病人仰卧位，检查者用一手抵住关节的内侧缘，控制内侧半月板，另一手握足，使膝关节完全屈曲，小腿外旋内翻，然后缓慢伸展膝关节，可听到或感觉到弹响或弹跳；再用手抵住关节的外侧缘，控制外侧半月板，小腿内旋外翻，缓慢伸展膝关节，听到或感觉弹响或弹跳，即为该试验阳性。

McMurray试验产生的弹响或患者在检查时主述的突然疼痛，常对半月板撕裂的定位有一定意义：膝关节完全屈曲到90°之间弹响，多提示半月板后缘撕裂；当膝关节在较大的伸直位产生弹响提示半月板中部或前部撕裂。

3.Apley研磨试验 病人俯卧位，屈膝90°，大腿前面固定于检查台上，上提足和小腿，使关节分离并做旋转动作，旋转时拉紧的力量在韧带上，若韧带撕裂，试验时有显著的疼痛。此后，膝关节在同样位置，足和小腿向下压并旋转关节，缓慢屈曲和伸展，半月板撕裂时，膝关节间隙可有明显的弹响和疼痛。

了解了半月板损伤的症状介绍之后，那么希望大家在生活中可以更加的注重，如果发现自己存在类似的症状，绝对不能够轻易的忽视，运用一个比较健康科学的方法，才可以帮助自己及时的降低这种危害。

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半月板根部损伤的诊断与治疗 篇3

1 半月板根部损伤的病因及流行病学

引起半月板根部损伤的原因有创伤或继发于关节退行性改变。急性损伤一般发生在年轻,活动能力强的病人,而退行性损伤则发生在老年患者。目前对半月板根部损伤的发病机制以及流行病学并没有完整的认识。根据目前的文献,只有对半月板后角根部损伤有报道,而且以内侧损伤为多见。内侧半月板根部比外侧容易损伤的原因可能是由于内侧半月板活动度相对较小,而且在负重时所受的载荷比较大造成的。但对于前交叉韧带损伤的患者来说伴发外侧半月板后根部损伤要比内侧多见。Brody等[1]观察发现,前交叉韧带断裂的病人,伴发外侧半月板后根部撕裂远高于内侧半月板后角根部撕裂。Park等[2]认为,前交叉韧带断裂后,胫骨前移造成外侧半月板的被动前移,使半月板股骨韧带的张力增大,牵扯半月板后角,从而造成外侧半月板后根部撕裂。Ozkoc等[3]报道肥胖和老年跟半月板根部损伤密切相关。一些文献中还提到亚洲人的在日常生活中经常蹲坐而引起的内侧半月板后根部损伤比较常见,这种损伤一般都属于慢性损伤引起的退行性改变[4,5,6]。Robertson等[7]对连续的30个自发性膝关节骨坏死患者的膝关节MRI进行回顾性研究,发现24 例(80%)患者伴发内侧半月板后根部撕裂,其中15 例是完全断裂,9 例是部分断裂。而且半月板根部损伤和骨坏死与患者性别、年龄、体重指数、患肢及其力线无相关。他们认为半月板根部损伤改变半月板功能,从而增加股骨髁负荷,最终发生关节软骨下疲劳性骨折。但是自发性膝关节骨坏死和半月板根部损伤共存的机制目前仍不清楚。

2 生物力学研究

关于半月板根部损伤的生物力学研究发现,半月板根部发生断裂时,半月板丧失对抗环形压力的功能,出现半月板突出,关节间隙变窄,关节接触应力变大,从而将加快软骨的退行性改变。这种改变在内侧股胫间室更为显著,因为不但内侧半月板更易突出,而且内侧承受的载荷也大于外侧间室。Hein等[8]通过对新鲜冷藏的人尸体膝关节进行研究,发现当内侧半月板后根部发生断裂时,半月板向内侧突出,并在内侧半月板和半月板根部附骊点之间形成了缺口。随后对其进行手术修复,发现能使半月板突出复位,缺口消失。Marzo等[9]同样用新鲜冷藏人尸体膝关节建立了内侧半月板后根部断裂模型,得出内侧半月板后根部断裂时膝关节内侧间室传导载荷功能紊乱,丧失抵抗环形压力的能力,半月板突出,膝关节内侧间室发生早期退行性病变。Seo等[10]用猪的膝关节建立了内侧半月板后根部损伤模型,结果显示内侧半月板根部断裂时内侧间室胫股关节接触应力明显增大,接触面积显著缩小。手术修复后膝关节在30°～90°之间关节最大接触应力明显变小,但是在0°～15°其间接触应力仍然很高。其他学者也在人尸体实验中发现当内侧半月板后根部断裂时也得出胫股关节内侧间室接触应力明显增加的结论,而且他们还发现膝关节运动学发生明显改变[11,12]。膝关节在负荷过程中明显向外旋转和胫骨向外侧移位,而通过手术修复可恢复半月板的正常功能。

3 半月板根部损伤的诊断和治疗

3.1 诊断

半月板根部损伤时临床表现不是很典型,可出现膝关节完全伸直时疼痛、关节肿胀、关节间隙压痛,或没有任何症状。MRI及关节镜问世之前对半月板根部损伤很难做出诊断,随着核磁共振成像及关节镜在临床上的广泛应用,对半月板根部损伤诊治方面有了很大的进展。正常半月板根部MRI表现为与半月板类似的低信号,但由于半月板根部组织结构与半月板主体的纤维软骨结构有所不同,主要是由纤维成分组成,组织学上更类似于韧带成分。因此半月板根部与半月板主体部分相对均一的低信号相比为纹状低信号影,而且内侧后根部及外侧前根部经常可表现为夹杂线状高信号的纹状低信号影[13]。

正常的内侧半月板后根部在MRI矢状位和冠状位上可见低信号影从内侧半月板后角向胫骨中央部位延伸,止点正好位于后交叉韧带附着处前方。如果半月板发生撕裂,MRI在矢状位上半月板根部可见弥漫性高信号区域。冠状位上表现为半月板根部可见线形或带状高信号区域,可伴有半月板突出。所谓的半月板突出是显示内侧副韧带全长的冠状面上,若内侧半月板外缘与胫骨平台软骨边缘间的水平最长距离大于等于3 mm,则定为内侧半月板突出[14]。很多研究显示半月板突出与半月板根部损伤有密切相关,在半月板根部损伤的患者中半月板突出的发生率为40%～79%[15,16,17]。有时还可以观察到内侧间室退行性改变或骨挫伤[18]。正常的外侧半月板后根部在MRI表现为在胫骨棘外侧缘冠状位上为稍弯曲的长方形低信号区,矢状位上离散的三角形低信号区。胫骨结节周围冠状位上表现为新月形低信号区,矢状位上稍扁平而狭长的三角形低信号区。内外侧髁间结节间在冠状位上位线形低信号区,矢状位上为细长的低信号区。若在这些区域发现冠状位和(或)矢状位显示外侧后根部形态异常,或后根部出现达到关节面的异常高信号,则为半月板后根部撕裂[19]。而且可伴有半月板突出,而突出的标准为外侧半月板体部的冠状位上,任意一层显示外侧半月板外缘与胫骨平台软骨边缘间的最长水平距离大于等于1 mm,则定为外侧半月板突出[1]。然而在半月板根部损伤中外侧半月板突出的发生率远低于内侧。这可能与外侧半月板板股韧带存在及外侧间室所受的应力小于内侧间室应力相关[14]。

一般关节镜不作为常规半月板根部损伤的诊断方法,而是在MRI基础上作为主要的治疗手段。

3.2 治疗

半月板根部损伤的传统治疗方法有保守治疗和半月板部分或全切除。虽然这些方法能缓解临床症状,但是相应的关节软骨很快发生退行性改变。Lim等[20]对一组30 例患者进行非甾体抗炎药和物理疗法等非手术治疗,并进行平均36个月的随访。结果发现大多数病人临床症状缓解,膝关节功能明显改善,但是2 例患者的关节软骨Kellgren-Lawrence分级2级演变为3级[21]。Han等[22]对46个行半月板部分切除术的内侧半月板后根部完全撕裂的病人进行了回顾性研究发现,虽然患者在术后膝关节改良的Lysholm评分明显改善,但是在77个月的随访时间里只有56%的病人疼痛缓解,67%患者对此次手术满意,35%患者发生骨关节炎的改变。一些生物力学实验表明,当半月板根部发生撕裂时膝关节接触压力和运动学发生明显改变,等同于半月板全切除的生物力学改变[11,12],而且半月板根部覆盖滑膜组织及丰富的血液供应为半月板根部损伤的愈合提供了良好的血供条件[23,24]。因此,目前主张尽量要修复半月板根部损伤。关节镜修复半月板根部损伤方法大体上可以归为两大类,即经骨缝合修补术和带线锚钉修补术。

West等[25]首次使用关节镜对外侧半月板后根部损伤进行分类,并用经骨隧道技术对半月板后根部进行修补。他们把外侧半月板后根部损伤分为三个类型。Ⅰ型为半月板根部撕脱损伤;Ⅱ型为孤立的距根部附着点10 mm以内的放射状劈裂损伤;Ⅲ型为伴有辐射状和纵行撕裂的复合半月板根部损伤。而且他们认为Ⅰ型和Ⅲ型损伤可以使用关节镜进行修复。Raustol等[26]描述了一种治疗半月板根部撕脱伤的关节镜技术。在标准关节镜入口附加可视半月板后根部的后内侧入口,对半月板根部损伤进行由外到内进针缝合修补手术方法。若在半月板撕脱截断面有纤维瘢痕组织时,应进行清创术,促进半月板根部骨对骨的愈合。Hamada等[27]对1 例前交交叉韧带损伤伴有外侧半月板后根部撕裂的27 岁女性患者同时进行前交交叉韧带重建和半月板根部损伤的修补术。首先对半月板根部损伤进行抽出式缝合方法,证实半月板复位后把缝线从前交叉韧带重建时使用的后外侧胫骨隧道穿过,并在胫骨前方皮质骨上进行骨内纽扣固定法进行固定,然后进行前交叉韧带重建术。术后2年随访结果为患者恢复膝关节正常功能,而且关节镜复查时发现前交叉韧带和半月板根部已愈合。大多数关于半月板根部损伤修复的文献描述,关节镜是通过膝关节前面入口在后交叉韧带的前方去观察内侧半月板后根部损伤部位,而且基本上都是在有高位后内侧入口辅助下完成整个操作。然而Ahn等[28]通过经后隔入口,对内侧半月板后根部损伤部位进行更好的直视和进行修复。具体操作首先是通过紧挨着髌骨两旁,关节间隙上方1 cm处的前内侧和前外侧入口对膝关节进行关节镜常规检查,然后在关节镜的直视下建立后内侧入口,其次建立后外侧入口,并通过前内侧、后内侧和后外侧入口于后交叉韧带后方建立经后隔入口。所谓后隔是指位于后交叉韧带和后方关节囊之间,由两层薄纤维膜中间夹以脂肪组织的三角形结构,并把膝关节后间室分为后内侧和后外侧间室[28]。而且后隔中央区域没有重要的组织结构通过,因此经后隔入口可以提供一个安全而更广的视野,还可能尽量避免半月板和关节软骨的医源性损伤[4,29,30,31,32]。他们在随后的文章中报道使用此入路对内侧半月板后根部撕裂病人进行了双经骨隧道抽出式缝合术。他们认为这样可更牢固的固定半月板根部断端,而且在骨和半月板之间还能提供均衡而更广的接触应力,从而促进损伤部位的愈合[33]。

Engelsohn等[34]首次报道了在后内侧入口的辅助下使用带线可吸收锚钉固定撕裂的内侧半月板后根部的病例。Choi等[35]也使用了同样的方法修复了内侧半月板后根部,而使用的锚钉为带双股缝线的金属锚钉。Kim等[36]介绍了在经后隔入路的帮助下使用带线锚钉对半月板后根部撕裂修复的方法。带线锚钉修补术的优点是不需要胫骨隧道,这样可以避免影响伴发的前、后交叉韧带的修复和重建。

目前,半月板根部损伤的关节镜修复短期疗效明显。Kim等[37]把连续的58位内侧半月板后根部撕裂的患者分为两组,一组28位患者接受半月板部分切除术,另一组30位患者行半月板根部抽出式修补术。然后对两组患者临床症状改善、影像表现及关节镜检查结果方面进行对比。结果发现行抽出式半月板根部修补术组,临床和影像学结果都优于半月板部分切除组,而且术后对行半月板根部抽出式修补术组的14位患者进行了关节镜复查,结果发现大多数损伤愈合良好,恢复了正常的环形张力。Lee等[38]对使用关节镜抽出式修补术来治疗内侧半月板后根部损伤的26 例患者中选取最短随访时间大于2年的20 例病例进行分析研究,在影像学方面根据Kellgren-Lawrence分级方法,只有1 例患者关节软骨分级从2级演变为3级。其他患者关节软骨与术前无明显变化。术后对10 例患者进行了关节镜复查,发现所有修复的半月板完全愈合,无伴发关节软骨损伤,而且所有患者膝关节功能明显改善。由于1 例患者术后6个月再发生半月板根部损伤,进行了同样的关节镜修复手术。Ahn等[39]对8 例行外侧半月板根部损伤关节镜修复术的患者进行平均20个月的随访,复查关节镜结果显示损伤的半月板完全愈合。

半月板损伤最佳治疗方法 篇4

1.坐位“顶墙”：座椅上，患侧足尖顶墙或固定，缓慢向前移动身体以增大屈膝角度，感疼痛后保持不动，数分钟后疼痛消失或降低，再向前移动，至极限。全过程控制在30分钟内。

2.主动屈伸练习：(被动屈曲后练习)坐位，足不离开床面。缓慢用力，最大限度屈膝，保持10秒钟后缓慢伸直。10-20次/组。1-2组/日。

3.伸直的练习法：主动牵引：主动牵引伸直于极限处保持10秒钟，放松5秒钟。20-30次/组。1-2组/日。活动度练习后如关节肿痛，则既可给予冰敷15-20分钟。如平时感到关节肿痛，发热明显，可再冰敷，每日2-3次。

半月板损伤术后康复技能的研究 篇5

1 现代康复技能(运动疗法)

1.1 主动运动

1.1.1 股四头肌运动方法

踝泵运动:术后1～14天内即开始锻炼,踝关节背伸、膝关节伸直、收缩股四头肌,持续3～5s后放松一次,每天练习4～5次,每次50次;检查患者股四头肌锻炼正确的方法是把手放在膝关节上方,感觉髌骨向上方移动,肌肉绷起。直腿抬高运动:术后第1天开始,患者平卧位,健侧膝关节屈曲,患侧膝关节伸直,踝关节保持功能位,慢慢抬高使腿与床面成30°～40°,空中停顿3～5s,20～30次/组,3～4组/天。两项运动交替进行,反复练习,逐渐增加运动量至5～6组/天,并持续进行[3]。一般术后第2天疼痛减轻即可行股四头肌功能锻炼,第1周行长收缩锻炼为主,先做踝泵运动,2～3天后行直腿抬高练习,每日3～4次,每次10～15min,锻炼强度应循序渐进,以练习后不引起疼痛及过于疲劳为原则;第2周等长、等张舒缩锻炼同时进行;第3周继续上述锻炼,逐渐完成抗阻运动和训练。刘异民等[4]研究发现术后早期进行股四头肌功能锻炼可以保持关节液的营养成分,维护关节周围血液循环,增加关节腔活动度,达到防止关节粘连的作用。通过锻炼可加强肌肉运动,使关节周围肌群有力,防止关节萎缩,对关节有保护作用。张艳琴等[5]观察半月板术后患者60例,术后第1天行踝泵运动,每个动作保持3～5s,反复15～20遍,每天3～6次;术与第2天行直腿抬高运动,缓慢抬高患肢约45°,维持10s后放下,反复10遍;结果表明早期实施主动康复训练能明显减少半月板修整术后并发症,并有效促进膝关节功能恢复。行股四头肌运动康复训练时康复治疗师应注意随时评价股四头肌锻炼效果,纠正错误的锻炼方法,如避免其它动作代替股四头肌收缩;保持最佳锻炼体位,从肿膝最后15°左右开始进行收缩运动,因为股内、外侧肌、股中肌在此位置能加强伸膝作用。出现患部肿胀者可适当增加活动次数,20～40次,促进血液吸收以消肿,同时加强患者康复指导,让其掌握正确的锻炼原则,循序渐进,必要时局部冰敷,减少关节液渗出。

1.1.2 胭绳肌收缩练习

术后第1～14天内进行胭绳肌收缩练习,膝关节屈曲10°～20°,足跟抵在床上向下用力使大腿肌肉紧张并维持5s,然后放松,重复上述动作10次为1组,每天10组。研究发现[6,7],术后第1天行胭绳肌收缩练习,患者出院后门诊复查膝关节功能明显改善。

1.2 被动运动

借助膝关节功能康复器(CPM)锻炼,允许负重后双手握床栏屈膝下蹲完成被动屈膝锻炼。术后有石膏固定者,待石膏拆除后立即采用CPM进行膝关节持续被动仲屈功能锻炼,刚开始角度为30°～40°,以后每天逐渐增加10°[8];每天2次,每次1小时,被动活动后冰敷30min,达到减少渗出、减轻肿胀的目的。早期应用CPM锻炼可防止关节粘连、挛缩,利于伤口愈合,且膝关节早期不断承受生理应力刺激,促进半月板增生。CPM被动活动膝关节应注意调节仪器的长度,使其与患肢一致,同时保持约束带松紧适度,可根据患肢关节主动伸屈角度确定,每天视患者具体情况增加,一般5°～10°为宜[9];特别注意患肢行下肢功能锻炼时臀部不宜随膝关节运动而移动,避免因增加幅度过大、过快造成疼痛[10,11]。术后7周即开始功能性训练[12],包括小阻力的耐力练习过渡到大剂量抗阻练习;患侧下肢本体感觉、神经肌肉控制能力训练及患肢负重行走。患者术后下床扶拐行走需夹板保护患肢,半月板愈合后方可行下蹲运动,一般为术后3个月[13]。

2 传统康复技能

2.1 中药内服

内服中药能活血化瘀、续断生新、渗湿利下,达到减轻疼痛、肿胀,防止下肢深静脉血栓为目的。王笑丰等[14]在患者术后1周予中药汤剂:当归30g、土鳖虫20g、制乳香15g、制没药15g、苍术20g、茯苓20g、牛膝15g、骨碎补20g、泽兰20g、延胡索20g、苏木20g、川断20g、桃仁20g,水煎服,每日2次;临床效果显著。

2.2 中药熏洗

加速膝部血液循环、淋巴循环及局部新陈代谢,松解患部粘连,利于消除肿胀,防止血管痉挛,使局部肌肉运动产生的酸性代谢产物及致痛物质通过血液被迅速排出天外,减轻其对神经末梢的刺激,促进膝关节功能恢复。有学者[15,16]在患者术后切口恢复后用中药如川、草乌、红花、川芎、丹参、虎杖、牛膝、荆芥、防风、羌活熏洗其患部,有效缓解患者疼痛,促进患肢功能恢复。但中药熏蒸过程中须注意水的温度,避免烫伤。中药熏洗适用于手术切口恢复的患者,以免熏洗过程中引起手术切口感染。

3 出院前指导

3.1 患者

告知患者保持情绪稳定、合理营养摄取、家中训练时间和方法,交待复查时间,一般为术后1个月、3个月、6个月及1～2年。注意膝关节保健,睡觉时可用一软垫垫于膝下抬高患膝,直至患者恢复正常工作和生活[17]。半月板损伤术后固定一般大于2周,易导致关节僵硬、肌肉萎缩,影响治疗效果[18];早期有计划的功能锻炼能促进患部肌肉组织力量和功能早日康复[19]。

3.2 家属

患者常伴不同程度的功能障碍出院,以后的康复计划需要家庭成员参与和指导。家属重在帮助患者继续康复训练,要求患者出院后继续进行康复锻炼,直到股四头肌抬腿有力、膝关节无积液、无肿胀,可以正常行走为止。

4 小结

膝关节半月板损伤的治疗进展 篇6

1 膝关节半月板生理结构

在人体股骨髁与胫骨髁之间的纤维软骨“楔子”被称为半月板, 它的形状犹如“C”型, 半月板其实就是胫骨延伸之后的部分, 有效对胫骨的关节表面进行加深, 使其能够适应股骨髁, 内侧的半月板就像半环形, 而外侧的半月板很像环形。

在半月板的治疗过程中, 血供起到了非常重要的作用。1982年相关医学人士通过研究发现, 成年人的半月板有着一定的血管区域范围, 内侧的半月板大概在10%~25%的宽度之间, 外侧的半月板大概为10%~30%的宽度之间。同时半月板组织可以分为红区、白区还有红白结合区。红区是在半月板与滑膜结合处的3 mm之内的血管区, 白区是在超过5 mm之外的区域, 红白结合区是在3~5 mm之间的区域。此外, 一些研究人士还对血供的情况进行了详细研究, 在半月板的血供情况中, 一般都是呈现层状现象, 分为上层、中层和下层, 而且每一层之间出现的吻合现象比较少, 并且在半月板的角部, 存在着丰富的血管供应, 并且它在角部的每一个区域都有存在, 就连游离缘的区域也有终末的毛细血管。在半月板体部的外面, 不仅有原本存在的血供外表, 还有一层滑膜层, 滑膜层一般只和半月板的滑液营养有联系[1]。

2 膝关节半月板损伤的非手术疗法

2.1 关节穿刺、冲洗和关节内注射疗法

2.1.1 关节穿刺和关节腔灌洗:

在关节处, 如果出现较多的积液, 而且有很大的张力时, 需要对关节进行穿刺, 将其中的积液和积血清理干净, 并且对关节腔进行灌洗。

2.1.2 关节腔注射药物:

在对关节进行穿刺之后, 需要注射相关的药物到关节腔内, 比如软骨保护素和可以补充关节腔内黏度的药物, 软骨保护素可以促进胶原和蛋白聚糖的合成, 同时还能对软骨退化起到抑制作用或者延缓作用, 补充关节腔内黏度的药物可以提高关节液的弹性和黏滞的作用, 有着良好的润滑作用和吸收震荡作用, 可以有效对病变的半月板进行保护。

2.2 中医中药治疗

根据相关研究医师对半月板损伤30例患者进行治疗分析, 对所有患者进行中药和针灸治疗, 中药方法可以采用外敷用药, 比如将红花、牛膝、川芎、天南星等中药进行熬制, 之后使用纱布浸润, 敷在患者的膝关节处。针刺的治疗方法可以选择背侧腰痛穴和双侧委中穴治疗, 位置大约在双手的第三掌骨和第四掌骨之间。根据对30例患者的治疗结果分析, 中药和针灸的方法适用在膝关节半月板一度损伤的患者中, 此方法没有任何创伤, 并且经济实惠, 患者基本都可以接受这样的治疗方法。随着我国医学的发展情况来看, 半月板的保守治疗虽然得到了患者的一致认可, 但是只能适合轻度的患者, 对于重度和中度的患者, 就不能使用这种中医中药法了, 只能选择其他合适的办法进行治疗。

3 膝关节保留半月板的手术

3.1 从内向外缝合技术

早在80年代的时候, 北美的一位医生对膝关节半月板损伤治疗, 第1次使用了从内向外缝合技术, 首先将缝线插进关节镜中, 之后进行垂直缝合, 缝合的线穿过半月板的外缘, 并且将线结打在关节的外侧。之后一些医生通过治疗之后的结果发现, 在所有患者中, 73%的患者半月板损伤完全愈合了, 而且17%的患者半月板损伤达到了部分愈合, 并且两者都没有临床症状的表现。因此, 从内向外缝合技术大多数情况都运用在半月板体部稍微靠后的缝合中, 并且从内向外缝合技术需要做辅助切口, 对于患者来说, 会在患者的皮肤上加大创伤, 目前, 从内向外缝合技术已经被全内缝合的技术逐渐代替。

3.2 由外向内缝合技术

此技术是缝线从患者皮肤的外部穿过, 之后再穿向半月板的内侧, 并且将线结打在关节的外侧, 再拉到半月板的表面, 进行内外打结。外向内缝合技术一般适合用在半月板体部靠前的患者治疗中。

3.3 全内部缝合技术

全内部缝合技术自身有着一定的特点, 比如操作非常简单, 而且创伤比较小, 手术时间很短的优点。一般运用在半月板体部偏后和半月板后角的缝合治疗中。如今在我国的临床治疗中, 已经运用到了第3代全内缝合器[2]。

4 膝关节的半月板全切手术

全切手术一般只运用在损伤程度比较严重的患者中, 此技术不可以进行修复, 并且有着明显的临床症状。一些医学人士经过研究, 发现86例半月板损伤患者中, 经过全切手术之后, 有11例患者表现出手术之后的关节不稳定, 并且伴有疼痛现象等。因此, 进行半月板全切手术时, 需要慎重考虑。

5 膝关节异体半月板移植术

近年来, 在临床治疗中, 异体半月板移植术得到了大家的认可。经过相关研究人士证实, 在膝关节中, 异体半月板移植术对关节的软骨有保护的意义。在很多膝关节异体半月板移植的手术实验中, 不仅发现半月板的软骨组织依然存活着, 还出现了合成和分泌功能, 并且移植进去的异体半月板一直维持着原本的结构, 这样的现象足够证明异体半月板移植手术的认可, 并且在临床中, 半月板移植并没有发现任何症状。目前, 在国外已经运用了异体半月板移植术, 但是国内还没有使用异体半月板移植术[3]。

综上所述, 在人体的关节中, 膝关节属于最复杂的部分, 因为对于半月板的治疗需要非常重视。随着社会科技的不断发展, 半月板治疗的进展还在进一步不断完善和发展, 运用合理有效的方法, 对膝关节半月板进行治疗, 有效提高患者的生活质量, 同时促进我国的医学发展。

摘要：本文从膝关节半月板生理结构出发, 针对膝关节半月板损伤的一些方法进行研究, 阐述了膝关节半月板损伤的治疗进展。

关键词：膝关节,半月板,手术疗法,非手术疗法

参考文献

[1]王继往.中医治疗膝关节半月板损伤.中国伤残医学, 2013 (11) :86-88.

[2]麻虎, 李兴勇, 宋敏.膝关节半月板损伤的诊治进展.中医正骨, 2013, 25 (9) :31-33.

膝关节半月板损伤的诊治分析 篇7

膝关节半月板损伤是膝关节的常见病和多发症, 若不及时正确的诊疗, 将导致膝关节的进行性退变, 最终发展为严重膝骨性关节炎, 关节活动障碍。近年来, 随着关节镜的应用及发展成熟, 关节镜下治疗半月板损伤具有的损伤小、准确率高、感染机会少、并发症少、恢复快等优点也日益突出, 已逐渐应用于临床。我院2007年1月-2010年1月共收治膝关节半月板损伤患者46例, 经关节镜治疗后随访6个月～2年, 患者膝关节功能恢复良好, 效果满意, 现报道如下。

1资料与方法

1.1 一般资料

本组患者46例, 其中男30例, 女16例;年龄18～55岁, 中位年龄37.2岁;左膝17例, 右膝21例, 双膝8例。受伤原因:运动损伤38例, 跌倒伤8例。损伤部位:后角19例, 前角20例, 体部4例, 广泛损伤3例, 前、后角同时损伤5例。损伤类型:水平方向撕裂10例, 垂直方向撕裂8例, 斜形撕裂8例, 放射状撕裂10例, 变异型撕裂10例。

1.2 体格检查

所有患者查体见膝关节肿胀, 关节间隙压痛, 股四头肌萎缩, 膝关节功能障碍, 被动过屈、过伸试验阳性, 回旋挤压试验阳性, 研磨试验阳性。伴有前交叉韧带损伤的还有前抽屉试验阳性。膝关节均做X线正侧位片及CT、MRI检查。

1.3 治疗方法

所有患者均在腰硬联合麻醉下行膝关节镜下手术治疗, 患者取仰卧位, 大腿中上部上止血带, 常规取前内和前外侧入路, 置入关节镜及相关辅助器械。先对膝关节做全面检查, 了解半月板损伤部位和类型, 及关节内滑膜、脂肪垫、韧带病变, 有无关节内游离体等, 并根据镜下所见决定术式:本组患者半月板部分切除术26例, 半月板全切除术8例, 半月板修补7例, 1～2级未作任何治疗5例, 同时修补前交叉韧带5例。行缝合或切除破损的半月板, 修整保留的半月板游离缘使其轮廓线无突然改变, 保护好半月板关节囊连接部的纤维环, 维持半月板周围关节囊的稳定性。对不规则的半月板撕裂依情况行半月板次全切除甚至全部切除;对于较大的活动性半月板裂片, 尽可能整块切除, 或将撕裂部半月板分割成小块咬除;对半月板的瓣状撕裂、斜裂、横裂或桶柄状裂口不超过半月板横径2/3者, 采用半月板部分切除, 咬去破裂处, 并用刨削器修整残留的正常半月板边缘, 避免使半月板咬口处与胫骨平台形成台阶。用生理盐水彻底灌洗关节腔, 将破碎的半月板碎屑冲出, 对切除滑膜较的病例, 关节腔放置负压引流, 术后24～48h拔除;单纯半月板切除或估计术后不易发生关节腔积血的病例, 可关节腔内注射透明质酸钠, 以改善术后早期关节活动度。缝合皮肤, 术后患膝加压包扎, 抬高患肢, 1d后解除加压包扎。

1.4 术后康复指导

术后常规应用抗生素3～5d, 7～10d拆线。术后24h后鼓励患者积极进行股四头肌的功能锻炼, 主动练习屈伸活动, 术后第3天可拄拐下床活动, 但不宜负重过大或作过多的运动。出院后仍需进行适当的功能锻炼, 或随访后按医嘱进行针对性功能康复运动。

1.5 疗效评定标准

优:膝关节症状、体征消失, 关节功能正常;良:膝关节活动时偶有疼痛, 关节功能基本正常;可:膝关节活动时疼痛明显, 但较术前有所减轻, 关节功能不同程度障碍;差:有临床体征, 活动时有中度或重度疼痛, 活动受限。

2结果

所有病例均进行随访, 时间6个月～2年。通过临床疗效评价, 优39例 (84.8%) , 良3例 (6.5%) , 可4例 (8.7%) , 优良率为91.3%。

3讨论

膝关节半月板分为内、外侧半月板, 是位于股骨髁和胫骨平台间的月牙形纤维软骨, 在稳定膝关节、分散应力、增加关节软骨的应力面积、润滑关节、吸收震荡等方面有重要作用。半月板在屈伸过程中, 半月板随胫骨髁活动, 但在旋转时容易损伤, 内侧半月板较外侧更易受伤。诊断时须从多方面综合考虑, 临床症状和体征对膝关节半月板损伤的诊断有很高的价值[1]。此外, MRI以其无创及对组织的高分辨率、对损伤的高敏感性和特异性等特点已成为继关节镜检查后诊断膝关节半月板损伤的又一重要手段。目前认为, 关节镜检查是诊断半月板损伤最有价值的诊断方法, 是诊断膝关节半月板损伤的金标准。

关节镜是一种观察关节内部结构的直径为5mm左右的棒状光学器械[2], 是用于诊治关节疾患的内窥镜。镜下半月板手术具有创伤小、出血少、术后恢复快且能最大程度地保留半月板等优点, 已成为临床半月板损伤首选的治疗方法[3], 它既能镜下对半月板损伤部位、类型、程度进行准确定位, 避免了以往传统手术的盲目性, 同时针对损伤制定出有效的治疗修复措施, 使临床诊断的准确性大大提高。

半月板损伤的手术主要有半月板成形术、半月板缝合术、全切除、次全切除、部分切除术等。其治疗的基本原则是根据不同的损伤选择合适的治疗方法, 尽量减少晚期并发症。关节镜下半月板手术时有修复条件的半月板损伤应尽量给予缝合修复, 最大限度地保留半月板的正常组织和形态, 使膝关节功能在最大程度上得到恢复。术后早期功能锻炼在膝关节功能恢复中同样起着重要作用, 应坚持早期、渐进、因人而异的原则, 避免并发症, 促进患者膝关节功能的恢复。

参考文献

[1]赵汉平, 孙磊, 李佩佳.临床检查对半月板损伤的诊断价值[J].中国矫形外科杂志, 2002, 9 (7) :643-645.

[2]张治国, 牛东生.人工全膝关节置换术后关节深部感染的处理及预防[J].中国矫形外科杂志, 2007, 15 (10) :755-757, 781.