腰椎滑脱　治疗有方

腰椎滑脱　治疗有方（共8篇）

腰椎滑脱　治疗有方 篇1

腰椎滑脱是骨科常见病之一,对其认识已有两百多年历史,在人群中的发病率约为5%[1]。脊椎滑脱好发于L4和L5椎体,其中L5椎体发生率最高,其他椎体少见。近年来,随着脊柱融合内固定技术的发展,腰椎滑脱症的手术治疗取得了很大的进展。

腰椎滑脱手术治疗适用于非手术治疗无效者,目的是解除疼痛和改善功能,使神经压迫解除,增强腰椎稳定性。腰椎滑脱症的手术方式包括受压神经组织的减压、滑脱椎体的复位,以及滑脱椎体与邻近椎体的融合。对腰椎滑脱症患者施行神经根减压力求完全彻底,只有同时行椎管减压和神经根管减压,恢复椎管的生理结构,才能达到充分减压的目的。充分减压不仅能彻底松解受压的神经根,而且还便于直视下对滑脱椎体进行复位,以免牵拉过度而造成神经损伤,但这样可能破坏后柱结构,削弱脊柱稳定性。内固定目的在于复位、矫正畸形、稳定脊柱、提高融合率、缩短康复时间,但内固定不能代替植骨融合牢固内固定所获得的稳定是暂时的,最终必须由植骨融合所获得的稳定替代,如植骨融合失败,则内固定失效,再滑脱较难避免,所以必须高度重视植骨融合,植骨融合是保证手术远期疗效的关键。

1 脊柱融合术

可分为后外侧融合术、椎间植骨融合及椎体环周360°融合等。

1.1 后外侧融合术

采用自体骨的后外侧融合是临床最常采用且一直是脊柱融合的标准技术。其缺点是:后路融合不能去除椎间隙的异常运动,不能缓解椎间盘源性疼痛后外侧植骨较易吸收而融合率相对较低软组织的阻挡和骨皮质的存在难于保证与横突、椎板、棘突的骨性融合。故Schofferman等[2]认为后外侧融合通常被吸收而无必要。但大多数腰椎手术,如能做到植骨床去皮质充分、植骨范围大、植骨量充分、植骨床和植骨块间充填大量细碎骨,保持植骨块和植骨床在压力状态下的紧密接触等相关技术,仍可为后外侧骨性融合创造出一个较好的生物力学和机械环境,不失为一种简单有效的技术。

1.2 椎间融合术

由于椎体和椎间盘承受了腰椎大部分载荷,椎体间融合将使腰椎获得更高的稳定性,同时椎体间较大的接触面也提供了较为理想的植骨床,常用后路腰椎间融合、前路腰椎融合及经椎间孔椎体融合3种椎间融合方式。Turner通过荟萃分析各种腰椎融合技术,认为后路腰椎间融合提供了最好的椎间融合率和最满意的临床疗效.其优点是可切除全椎间盘,恢复椎间隙高度,扩大椎间孔减压,椎间融合率高;缺点有植骨块移位、神经损伤、术后蛛网膜病变、硬膜外纤维化及硬膜外大部分血供丢失等[3]。前路腰椎融合主要用于轻度脊椎滑脱或后路已行椎弓广泛切除难以再作后路融合者。Saraph等[4]分别应用上述2种方法对56例腰椎滑脱患者治疗,平均随访5.5年,发现后者不但具有切口小、手术暴露时间短、术中出血较少、术后疼痛发生率低等优点,而且术后并发症及假关节率也较低其缺点是需经腹或腹膜后手术,可能伴逆向射精、损伤大血管等并发症。经椎间孔椎体融合最早在1998年由Harms描述,其本质是在后路腰椎间融合术的基础上进行改良,通过一侧的椎间孔进入间隙,可以简单的从腰椎后路入路而达到360°融合的目的。该手术仅切除一侧椎体上下关节面,保留了对侧关节面及椎弓,可以降低对相邻运动节段累及的潜在性,同时避免了后路腰椎间融合术所引起的双侧瘢痕,为以后翻修手术提供了良好的机体环境.Figueiredo等[5]与Potter等[6]分别运用该技术取得较满意的临床疗效,认为经椎间孔椎体融合术是一种安全有效的获得脊柱融合的治疗方式。Hackenberg等[7]通过对52例滑脱患者行经椎间孔椎体融合术,进行为期36～64个月随访,运用OD I与VAS评价该技术得分要优于后路腰椎间融合术与前路腰椎融合术。

1.3 椎体环周360°融合术

Helenius等[8]通过对重度滑脱儿童或青少年患者分别行后外侧、前侧和环周植骨融合,经过统计学检验及长期随访,发现环周植骨融合术其疗效要优于前两者,是一种较好的治疗方法。Heary等[9]认为,尽管腰椎椎体滑脱症有多种手术方案,但腰椎360°融合效果最好。360°融合尤其适于有潜在假关节形成危险的患者(如长期抽烟、糖尿病、免疫缺陷)及腰椎融合失败者,因为360°融合是目前腰椎融合术中融合率最高的,甚至可达100%[10,11]。与椎间融合相比,其缺点是手术时间较长、失血量较多、住院时间较长和费用较高。

2 腰椎滑脱内固定

包括后路内固定技术和前路内固定技术。

2.1 后路内固定

20世纪60年代,Harrington[12]报道通过器械复位固定增加融合率治疗严重脊柱滑脱,其后Luque等[13]报道Luque技术治疗脊柱侧弯后又用于治疗腰椎滑脱,但结果不甚满意。Kaneda等[14]用改良的哈氏棒对53例轻度脊椎滑脱(Ⅰ～Ⅱ度)患者经后路复位固定,术前平均滑脱率为26%,结果复位满意,融合率为90%,无严重并发症.Edwards报道18例Ⅱ～Ⅳ度的脊椎滑脱,使用Edwards脊柱调节系统,随访2年,术后平均矫正4。以下,1例不融合[15]。过去限于器械、技术、认识等因素,大多数学者主张保守治疗,无效时才行手术治疗,且多采用滑脱椎体的原位融合,但这些方法不能恢复三柱结构的连续性,不能恢复椎间正常解剖和生物力学关系,且融合率低,即使融合成功,仍有滑脱倾向。椎弓根螺钉是脊柱外科发展史上的重要里程碑,它是脊柱生物力学研究的产物,椎弓根螺钉(Pedide Screw,PS)内固定术自20世纪80年代后逐渐成为脊柱固定的标准技术。Roy-Camille等[16,17]经过对椎体进行三维定量分析,获得了椎弓根的三维定量数据,并首先经椎弓根用PS、钢板对脊柱进行了固定。Cotrel等[18]在进一步研究脊柱的生物力学后,将棍与多种形式的钩、椎弓根螺钉及横向连接器相结合,发展了CD系统,使脊柱矫形固定系统趋于合理,手术创伤减少,临床效果不断改善,并在世界范围内迅速推广.TSRH (Texas Scottish Rite Hospital)是CD的进一步发展,具有理想脊柱固定系统的特点:有多方向的可调功能;足够的坚强以抵抗形变力;能方便的安装和拆除,它是继Harrington手术后脊柱外科的又一大飞跃,临床研究表明其操作简便、固定可靠、融合率高、并发症少。

2.2 前路内固定-椎间融合器(IDF)

1988年,Bagby与Kuslich合作,采用钛合金制成Cage用于腰椎间融合,命名为BAK;1989年,Ray[19]设计出金属螺纹融合支架TFC.BAK、TFC成为腰椎间融合器的早期代表,其缺陷包括融合界面小,存在骨长入限制区,妨碍影像学判断融合[20],过多破坏骨性终板,不能有效防止Cage在椎间隙内滚动,抗扭转能力较弱。1992年,Harms[21]首次使用直立形钛网cage,此后相继有了Syncage、TIS等,均为直立形,上、下面锯齿状设计,通过增加界面摩擦力从而加强与终板的固定。第3类Cage主要是长立方体形、中空、四周开孔,内部填充骨屑,平放于椎间隙内,融合面不同形状的锯齿结构,以防前后滑动。近年来,该类cage发展较快,出现了多种变化,如借鉴人工假体设计理念,将cage四周进行表面喷涂钛丝、羟基磷石灰,涂层的微孔样结构有利于骨组织长入:cage的形状设计更适应椎间隙的解剖形态,如带有弧度的肾形,材料采用可降解材料,如聚醚醚酮、碳素纤维等,代表为CC cage,这类cage的优点是弹性模量与椎体皮质骨接近,具有较好的生物相容性和抗疲劳性,可通过X线,但它的稳定性依然难以令人满意,另外X线下不显影,难以准确观察其位置,有时需要借助CT扫描判断愈合情况。第4类cage为环形、网状、垂直放入,如MOSS等,可根据融合长度进行裁剪,特别适用于椎体切除后重建的病例,但仍有稳定性不足的弱点,需要与其他内固定形式结合使用。近年来,异体皮质骨材料cage也已经出现,但因为材料来源、储存等使用费用增加,近年来AIDS呈现的蔓延态势限制了它的发展。

3 融合和固定的趋势

3.1 BMP的应用

为了提高融合率,减少应用器械引起的并发症,BMP在融合中的作用逐渐受到重视,Boden等[22]报道了应用重组人骨形态发生蛋白2 (rhBMP-2)融合前瞻性研究结果。随机将25例患者分3组,其中5例应用TRSH固定加自体骨,11例应用TRSH内固定加rhBMP-2,9例单独应用rhBMP-2.术中在每侧将20mg加载在包含60%的羟石灰和40%的三磷酸钙颗粒载体上。结果发现,自体骨加TRSH组中融合率为40%。加用rhBMP-2两组中,无论是否使用内固定,融合率达100%(P=0.004)。6周时,单独使用rhBMP-2组中Oswesty分数明显改善;3个月时rhBMP-2/TRSH组明显改善;自体骨/TRSH组中直到6个月时才出现明显改善。尽管rhBMP-2在提高融合率方面有一定的前景,但缺乏大宗病例长期的临床效果随访,高昂的价格也限制了其应用。

3.2 动力稳定

动力学稳定装置也称为软稳定装置,包括棘突牵引装置、连接椎根弓的韧带、连接椎弓根钉的半刚性塑料或金属装置,其作用机制是限制异常运动.Sengupta[23]对这种动力稳定装置进行了详细描述。1991年,Graf[24]介绍了一种跨越运动节段连接椎弓根钉的一对涤纶韧带,它是目前最常使用的软稳定装置[25]。美国Zimmer推出了一种连接椎弓根钉的围绕韧带的半刚性圆柱结构。Mochida等[26]首次应用涤纶韧带对退变滑脱进行稳定治疗,其治疗结果与刚性固定相似。Konno等[27]最近报道了对退变滑脱动力稳定治疗的前瞻性研究,对减压组和减压结合移植韧带组的稳定结果进行了比较,短期随访期间,两组病例在治疗初期症状均有一定的改善,但随即出现进行性加重但与减压组比较,动力稳定组随访期间腰痛改善更佳。

3.3 微创的发展

常规腰椎融合术的缺点之一是广泛暴露,术中组织损伤会导致术后疼痛加重、恢复时间延长和脊柱功能受损。近20年来,微创手术技术引人腰椎融合,使得手术更有效、并发症减少。Magerl(1982年)报道使用经皮椎弓根螺钉联合外固定器固定术。Foley等(1994年)发明一管状拉钩系统。Mathews等[28]1995年描述直视下经皮椎弓根螺钉、纵向连接器固定术和腹腔镜前路腰椎融合术。Boden等[29]1996年在动物实验中应用微创后路腰推融合术,引人重组人骨形态发生蛋白(rhBMP)并诱导融合成功。Mayer[30]1997年首次将显微镜应用于微创前路腰椎融合术。McAfee等[31]1998年描述经腹膜后间隙斜形人路行微创腰椎融合术。Foley等[32]报道了六分仪经皮椎弓根螺钉和连接杆的应用。微创腰椎融合术能让手术医师在最小创伤的前提下,更好地实施复杂的手术,并将得到一些新技术,如图像导航、机器人和BMP等基因工程产品的辅助。微创腰椎融合术是一种创新,是常规融合术的进展,对医师和患者都有吸引力,同所有新技术一样,微创腰椎融合术也有一“学习”曲线过程。当前关于腹腔镜经腹腔前路腰椎融合手术与常规开放手术的争论就说明目前的微创手术存在一些不足,如腹腔镜前路术所致并发症逆向射精、血管损伤、输尿管损伤总体并发症发生率高于开放手术。

4 腰椎滑脱复位

对腰椎滑脱是否必须复位仍是一个有争论的问题,一些学者认为原位融合疗效良好,复位并不需要,相反复位会带来很多并发症;更多的学者认为原位融合后腰椎滑脱仍有进展,且减压可加重脊柱不稳,主张在充分减压的基础上复位、植骨融合内固定。多数学者认为滑脱复位有以下优点:①恢复脊柱正常序列及生物力学功能,改善外观和功能;②解除对神经的牵拉和压迫,复位本身即是有效的减压手段,③增加植骨融合面积;④减少脊柱前屈力对内固定器的持续作用,降低内固定松动、断裂的发生率。

总之,腰椎滑脱手术治疗技术正在迅速发展,新的融合材料及内固定器材不断涌现。内固定材料的使用,手术方式的选择,应严格掌握手术适应证,选择决定于术者的经验和病人的条件,切勿滥用内固定器材。目前,微创技术和内镜下操作亦日益完善,极大地丰富了脊柱外科医师的治疗手段。在重建腰椎生理结构的同时,更加注重提高脊柱融合率,保持脊柱长期稳定、减少并发症是治疗腰椎滑脱的最终目标。

重度腰椎滑脱手术治疗的体会 篇2

关键词 腰椎 滑脱 手术治疗

资料与方法

2005年12月～2006年12月23例Ⅱ度以上腰椎滑脱患者，男10例，女11例；年龄39～68岁，平均56.2岁。病程14个月～2年，平均34.5个月；峡部断裂21例。采用横突植骨15例，横突植骨+Cage融合6例。

临床表现：均有下腰痛，有站立和行走后腰痛加重者21例。其中合并双下肢痛9例，单侧痛12例，17例有间歇性跛行，步行能力100～1000m，平均400m。术前检查足外侧感觉及跟腱反射减弱7例，胫前肌肌力减弱2例，3例出现马尾神经症状。

影像学检查：本组患者均摄正侧、双斜位和过伸、过屈位X线片。X线片示：L4～5滑脱14例，L5～S1滑脱7例，峡部断裂21例。根据meyerdving分类方法［1］。术前Ⅱ度滑脱11例，Ⅲ度滑脱10例。术前CT检查21例，MRI检查6例，提示严重椎管狭窄。

手术方法：患者俯卧位，21例行插管全麻。取后正中切口，先行游离神经弓全椎板减压。将滑脱部位峡部残留部分形成的钩状物彻底减压［2］，使神经根完全松解。在融合区内的椎弓根内分别置入4枚椎弓根螺丝钉。并用“C”型臂X线机透视确定椎弓根螺钉位置之深度位置，根據滑脱的严重程度，使滑脱椎体上的钉子与后位椎体上的钉子之间形成一定的落差，落差值要大于滑脱程度。进行复位，严重者行2次或3次复位，直到复位后透视满意为止。如果加Cage，必须达到解剖复位，Cage植入椎间隙中。横突及椎体小关节突外侧用磨钻去皮质后植骨。

结果

本组21例。21例滑脱达到解剖复位，2例III度滑脱复位达90%。1例Ⅲ度滑脱未复位成功。解剖复位率为88%。术后随访8～16个月，平均随访12个月。术后症状完全消失并可正常工作者18例，仍有下肢麻木不适者3例（1例术后1年发现钢板断裂，1例滑脱复位有所丢失）。

讨论

腰椎滑脱的术前评估：术前拍X线片时，让患者最大可能作腰椎过伸、过屈体位，如果过伸、过屈位时滑脱程度有变化，椎体间有位移，一般复位较易。但滑脱椎体之间前缘有骨性融合者难以复位。滑脱椎体间间隙很窄，且有钙化，过伸过屈位无移动者，复位较困难［1］。

腰椎滑脱手术体会：①对Ⅱ度以上的腰椎滑脱的复位，我们采用在滑脱的椎体间手术时造成一定的落差，置入钉子间的上下距离要大于滑脱椎体之间的距离，这样利用杠杆原理复位。②如术前发现椎间、椎前部分融合者，行复位前一定要行椎间松解，切除椎间盘纤维环及髓核，必要时将滑脱部位的小关节突全部切除，应用撑开器撑开后，将附近的瘢痕及增生组织彻底切除，后路松解尽量彻底，如果复位不完全，没有必要强求解剖复位；如果是因为严重的骨质疏松造成椎弓根钉提拉力不足复位困难者，则更不必强求复位，因为有可能将钉拔出，造成手术困难［1,2］。

另外，植骨床一定要做好，横突和小关节突外侧完全用小磨钻去皮质，取髂后上棘骨块，等同两个横突之间距离的骨条植入，外加减压后的碎骨，以促进植骨确实［3］。

参考文献

1邹德威,海涌,马华松，等.重度腰椎滑脱的治疗.中华骨科杂志,1998,18(5):259.

2戴士峰,于美文,于永林，等.RF-Ⅱ复位内固定后路减压椎间融合术治疗腰椎滑脱症.中国脊柱脊髓杂志,2004,14(7):425.

老年腰椎滑脱症手术治疗临床分析 篇3

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组40 例, 男18 例, 女22 例;年龄58～74 岁, 平均62.8 岁。其中单纯退行性滑脱34 例, 椎弓根峡部裂伴退行性滑脱6 例。L4滑脱32 例, L5滑脱8 例。按照Meyerding滑脱分类标准, Ⅰ度35 例, Ⅱ度4 例, Ⅲ度1 例。临床表现:明显下腰痛, 间歇性跛行和下肢根性疼痛, 并经半年以上严格保守治疗无效。所有患者均行腰椎正侧位、动力位及左右斜位X线片、CT及MRI检查, 显示有椎间盘突出者30 例。侧位片示40 例均有不同程度椎间隙狭窄, 较上、下位椎间隙高度平均降低50%, 动力位片示相关节段明显不稳。

1.2 手术方法及术后管理

全身麻醉, 采用五点支撑腹部悬空俯卧位。以L5滑脱为 例:a) 以滑脱节段为中心作后正中切口10 cm, 显露L4～S1椎板、小关节及横突根部, 辨认清L5、S1小关节及横突, 认清相邻部位上下关节界面。b) C型臂X线片下行椎弓根钉植入 (滑脱椎体植入提拉钉) 。探察L5峡部, 根据是否存在峡部裂及术前影像学检查是否为中央型椎管狭窄者, 行L5全椎板切除或双侧椎板开窗, 扩大狭窄的侧隐窝和神经根管, 予彻底减压。必要时切除部分增生的小关节减压。小心牵开硬膜囊及神经根, 尽量彻底切除L5～S1椎间盘, 用刮匙完全刮除上下椎体的软骨板至骨性终板表面少量渗血。安置纵杆, 适度撑开椎间隙后对滑脱椎体进行提拉复位固定。C型臂X线机透视检查复位情况。c) 将切下的椎板、棘突切成骨粒植于椎间隙夯实, 后侧用较大骨块卡入封闭, 防止骨粒进入椎管内。d) 术中再次注意探查硬膜囊及神经根, 注意防止复位后卡压或牵拉神经根或硬膜囊。e) C型臂X线机透视再次检查复位情况及椎间隙植骨块 (粒) 的位置。安置切口旁引流管。f) 手术时间为90～120 min, 术中出血600～800 mL。g) 卧床, 术后给予预防感染及消除神经根水肿治疗7 d, 术后48～72 h拔除引流管, 术后3～4 d开始行双下肢直腿抬高练习。2周拆线, 床上锻炼腰背肌, 4～6周在支具保护下逐渐下床行走。术后3个月复查X线片示椎间隙骨性融合, 去除支具下床活动。

2 结 果

本组40全部获得随访, 时间10～36个月, 平均24个月。滑脱无复发, 临床症状缓解, 未发现断钉及螺钉拔出现象。X线片椎间隙高度基本恢复正常, 椎体间骨性融合。36 例完全复位, 4 例不完全复位, 复位率90.0%;椎体间融合率100%。术后疗效评价按侯树勋等提出的评价标准, 优:植骨融合良好, 无腰腿痛和神经损害体征, 腰部活动功能接近正常, 恢复原工作。良:植骨融合良好, 腰或腿疼痛轻微, 无神经损害体征, 腰部活动轻度受限, 能从事原工作。可:植骨融合良好, 有轻度腰痛或腿痛, 有或无轻度神经损害体征, 腰部活动轻度受限, 能坚持一般轻工作。差:植骨未融合, 腰腿痛或神经损害体征未减轻, 腰部活动明显受限, 不能从事轻工作[1]。本组患者术后疗效评价:优36 例, 良3 例, 可1 例, 差0 例, 优良率97.5%。术中硬脊膜损伤2 例, 及时修补, 术后无脑脊液漏;术后短暂性神经症状加重3 例, 应用神经营养药及激素后症状逐渐缓解。

3 讨 论

3.1 病理特点

老年患者腰椎滑脱症的病理改变除滑脱引起椎管矢状径减小外, 椎弓峡部裂型滑脱主要是由于峡部纤维软骨组织及残端造成上位神经根受压, 从而产生一系列神经症状;退行性病变型滑脱主要是椎间小关节增生肥大、内聚、半脱位及侧隐窝狭窄、造成下位神经根受压, 此外在滑移的过程中出现椎间孔变小以及同时合并椎间盘突出、黄韧带肥厚等使神经根及硬膜囊受到进一步受到卡压、牵拉从而产生一系列神经症状[2]。该两种病理改变后者多见于L4～5节段且可单独存在, 前者多见于L5～S1节段且常与后者并存。

3.2 治疗原则

经加强腰背肌或腹肌功能锻炼、口服非甾体类镇痛药物、同时进行抗骨质疏松治疗以及局部理疗等系统的保守治疗3个月无效, 腰腿痛及间歇性跛行症状反复发作或逐渐加重, 严重影响日常生活的腰椎滑脱症老年患者或出现大小便功能异常的腰椎滑脱症老年患者均需手术治疗[3]。随着对腰椎滑脱老年患者病因、病理的深入认识, 手术治疗的原则基本趋于统一:解除神经压迫, 恢复脊柱序列和加强脊柱的稳定性。理想的手术方案应包括椎管和神经根管的减压、滑脱椎体的复位、有效的内固定和滑脱椎体与邻近椎体的融合[4]。

3.3 手术方法

依据其手术治疗原则, 我们制定了如前所述的手术方法 (步骤) :于相应椎体安置椎弓根螺钉——减压 (包括彻底切除滑脱椎间隙的椎间盘) ——复位 (通过椎弓钉的撑开及提拉作用) ——椎间隙植骨。

3.3.1 关于减压

老年腰椎滑脱患者所出现的下肢神经根刺激症状多数是脊神经根受压迫、牵拉引起的;而腰痛除了主要是椎体滑脱不稳、脊柱局部软组织受力、退变的椎间盘分泌一些炎性物质刺激神经根引起的以外, 脊神经根受压也可引起腰痛。许多学者认为老年腰椎滑脱患者术后出现神经根症状与减压不彻底有密切关系。因此减压是手术的首要目的, 彻底减压是缓解和解除症状, 恢复神经功能的保证。减压方法的选择应与临床体征, 结合影像学结果及术中所见而定。不应盲目扩大减压范围, 减压既要彻底, 又不增加创伤及破坏脊柱的稳定性[5]。依据我们的临床经验:对于仅表现为腰痛及神经根刺激症状的老年患者, 依据术前影像学检查示无中央型椎管狭窄及椎弓峡部裂者, 可采用椎板间扩大开窗减压术;对于表现为马尾神经损伤的老年患者, 以及影像学检查示为中央型椎管狭窄者或椎弓峡部裂, 则采用全椎板切除减压术。只要彻底切除狭窄压迫部位的椎板、关节突关节的增生内聚部分、增生肥厚的黄韧带及突出的椎间盘等椎管前方结构就能达到良好的减压。此外在滑脱节段减压时应充分显示受嵌压的神经根从起始部直至椎间孔, 这样有助于提高疗效, 同时充分减压有利于神经根的松弛, 避免因术中牵拉神经根造成损伤[6]。

3.3.2 关于复位和椎弓根螺钉内固定

关于老年患者腰椎滑脱是否需要完全解剖复位, 一直存在着争议。结合我科治疗40 例患者的临床实践, 我们的观点是:滑脱椎体的解剖复位应被视为治疗腰椎滑脱症的常规目标[7], 复位时应做到尽量复位但不强求。滑脱椎体复位不仅能恢复脊柱的正常生理弯曲, 维持正常的脊柱生物力学机制, 同时因复位后缓解了硬膜囊及神经根的牵拉对硬膜囊及神经根起到减压作用, 此外可增加植骨块与椎体间的接触面积而促进脊柱融合;但是腰椎滑脱手术的最终目的是为了减压和稳定脊柱, 所以不能过分强调解剖复位而忽视了减压和植骨融合[8]。滑脱椎体应在充分减压、避免过度牵拉神经根和硬膜囊基础上争取最大限度复位, 重建腰椎稳定性。在临床实践中我们发现对于绝大多数老年腰椎滑脱患者在彻底减压并切除椎间盘组织后通过椎弓根钉适度的椎体间撑开接近或达到椎间隙正常高度以及通过适度调整连接纵棒的弧度后通过椎弓根钉的提拉作用均可使滑脱椎体达到或接近解剖复位并且恢复腰椎的生理曲度, 甚至部分老年患者在麻醉成功后俯卧于手术床上时滑脱椎体即可解剖复位。本组40 例患者中36 例完全复位, 4 例不完全复位但较术前滑脱程度已明显改观。

术中使用椎弓根螺钉即可利用其对椎体的把持对椎体行提拉复位又可使滑脱椎体复位后获得即刻稳定性, 避免患者术后短期内因减压及复位所致的腰椎不稳而产生的腰腿痛。在复位的过程中应考虑到对于老年患者相对骨质较疏松, 椎弓根钉对于椎体的把持力相对较小而发生螺钉脱出以及在椎体间撑开时可能对椎体出现切割现象。为此在手术中选用直径相对较大的椎弓根螺钉以增加把持力, 也可于椎弓根内钉道中植入少许松质骨或骨水泥以增加把持力。术中应仔细辨认置钉点的解剖标志以及利用C型臂的透视, 争取置钉一次成功, 避免反复置钉使内固定物松动而影响复位及固定效果。值得注意的是常规复位固定后应再次探查硬膜囊及神经根, 探其是否松快, 若张力增高可通过减小椎体间撑开程度及调整纵棒弧度以达到既消除神经根的张力又达到滑脱椎体复位的效果。

3.3.3 关于椎间隙植骨

老年患者腰椎滑脱手术最终是要实现滑脱节段的融合以恢复腰椎的稳定性。腰椎滑脱复位固定后, 由于椎间退变和重力负荷, 椎间存在不稳和滑移趋势。滑脱椎体复位内固定能重建符合生理要求的生物力学内环境, 但牢靠的内固定所获得的稳定是暂时的, 最终必须由腰椎椎间骨性融合获得的稳定所替代[9]。良好的植骨融合可减少内固定物断裂、松动及椎体再移位的发生, 缓解因腰椎不稳产生的腰腿痛、避免医源性腰椎滑脱产生[10]。以往的融合方式多以棘突间椎板植骨及横突间植骨为主, 但其融合率低, 不融合率可高达35%[11]。而椎体间植骨因其植骨床面积大同时存在一定的压应力, 故植骨融合率及融合强度高。Rosa等[12]认为内固定同时后外侧植骨融合是一种治疗腰椎不稳的有效方法, 但在椎体后柱失去原有的稳定性 (如峡部裂腰椎滑脱) , 后路椎体间植骨则可提高骨性融合率和腰椎生物力学稳定性。后路椎体间植骨时可直接撑开椎体前中柱, 椎体间植骨后可维持正常椎间隙高度, 从而扩大了椎间孔截面积, 起到了间接神经根减压的作用。行椎间隙植骨时要将滑脱间隙的椎间盘组织切除干净, 将术前椎间盘源性腰痛的化学因素彻底去除, 对缓解术后腰痛也起到了重要作用[13]。椎间隙植骨术中将植骨块 (粒) 加压密集地植于脊柱的承重轴, 允许负荷直接通过椎体, 从而使脊柱恢复到最为理想的生物力学结构。因椎体间植骨可分担80%以上的轴向载荷, 故可有效地减少融合前椎弓根钉断钉的发生率。另一方面, 椎体间植骨具有良好的抗疲劳稳定性, 有利于老年患者术后早期下床进行功能锻炼以减少并发症的发生。本组40 例患者全部术后随访X线片示:滑脱椎体间骨性融合。融合率达100%。依据本组患者的临床实践对于腰椎滑脱老年患者行椎间植骨有如下体会:a) 植骨床要尽量彻底切除椎间盘组织包括髓核、纤维环及软骨终板, 尽量保留骨性终板, 准备骨性终板时使其表面略渗血最好。对于老年患者因其骨质疏松而保留骨性终板可减少植骨融合后的塌陷率。同时术中注意器械不要操作过深将前纵韧带弄破, 使植骨块离开椎间隙进入腹膜后腔隙。b) 尽量植入足够多的骨碎块并尽量夯实, 最后用较大的骨块于椎间隙内卡死将骨碎块封闭, 既能更好地维持椎间高度, 又可提高融合率。c) 于植骨操作过程中尽量使用植骨漏斗, 既可降低神经根牵拉伤的发生率, 又可使所植骨粒密实, 具有一定的支撑力, 同时也促进了植骨融合。

腰椎滑脱　治疗有方 篇4

1 临床资料

1.1 一般资料

本组45 例,男12 例,女33 例;年龄26～73 岁,平均50 岁。病程1～15年,平均4.5年。反复腰痛伴下肢放射痛45 例,其中伴单侧下肢放射痛8 例,双下肢放射痛37 例。所有患者均有间歇性跛行,行走50～300 m需下蹲休息。常规摄腰椎正侧面位、双斜位及过伸过屈侧位X线片。本组腰椎椎弓峡部裂并滑脱41 例,按Meyerding分度法,其中L3Ⅰ°滑脱2 例,L4Ⅰ°滑脱21 例,Ⅱ°滑脱10 例;L5Ⅰ°滑脱6 例,Ⅱ°滑脱2 例。腰椎退行性变L4假性滑脱4 例。

1.2 内固定材料

采用All Fix和GSS-Ⅱ通用型脊柱内固定系统,两种内固定系统大致相同,均属钉棒系列。U型椎弓根钉尾端可折断,有单轴或多轴椎弓根螺钉直径4.5～7.0 mm,长度35～55 mm,连接棒根据手术需要可折弯。不同的是,All Fix在U型椎弓根钉外用锁紧螺母,而GSS-Ⅱ在U型椎弓根钉内用锁紧螺塞。横连接均为钩板结构。

1.3 手术方法

在连续硬膜外麻醉下,取腰背后正中切口,分离后暴露双侧椎板,对41 例腰椎椎弓峡部裂并滑脱者,用咬骨钳夹住棘突轻轻晃动,确定峡部裂的浮动椎板,保留棘突将浮动的全椎板、肥厚的黄韧带及瘢痕组织切除;对4 例椎体假性滑脱者行椎管开窗减压并切除黄韧带。探查两侧神经根张力,如侧隐窝狭窄或椎间盘突出,则行侧隐窝扩大、根管减压或髓核摘除术。6枚All Fix或GSS-Ⅱ螺钉分别钻入患椎和上、下位椎体椎弓根内。椎弓根螺钉的植入采用Weinsten定位法,取椎体上关节突外侧缘与横突1/2水平线的交点,直视下用锐手锥穿破骨皮质凭手感钻入椎弓根。钻入时注意10°～15°水平面角(transverse section angle,TSA),同时掌握矢状面角(sagital section angle,SSA),一般L3～L5为15°,S1为30°。钻入深约3 cm时需用探孔器确认孔道四壁均为骨壁,用直径3 mm手钻加深钻孔,一般为4.0～4.5 cm。置入定位针后C臂X线机透视,观察其定位针角度、深度满意后,置入椎弓根螺钉。根据椎体生理曲度将连接棒预弯5°～10°,并放入椎弓根钉尾U型槽内,撑开并拧紧锁紧螺母或螺塞,使其复位。再次探查有无神经根受压。冲洗伤口,安装横连接,行自体骨椎体间植骨融合。

2 结果

术后1周内摄X线片复查,19 例获完全复位,26 例部分复位。根据Steffee[2]方法评定临床结果,优:无疼痛,恢复日常活动和原有工作;良:轻度活动受限,轻微不舒服;中:轻度改善,日常活动仍受限,仍疼痛;差:术后无改善。术后随访39 例,随访时间6个月～5年,平均3.5年,优20 例,良13 例,中4 例,差2 例,优良率84.6%。椎体间植骨融合率为100%。

3 讨论

3.1 腰椎滑脱是否需要复位一直存在争议

腰椎滑脱是长期形成的,其周围韧带及神经根张力都发生相应改变,以适应滑脱的程度,Machemson等认为滑脱小于50%大多不需复位,Dick则认为小于50%、无神经压迫症状者做原位后外侧融合,同时加用内固定器从而获得术后立即稳定,缩短康复时间及提高植骨融合率[3]。不需复位的依据是,脊柱滑脱后拉紧后纵韧带,很好地对抗了椎间盘的变性膨出,是患者无明显根性症状的原因。复位后拉长的后纵韧带松弛,变性的椎间盘容易突出,拉长后的神经根行进在根管内,反而造成脊髓、神经根不适应或受压,以致术后症状加重。此外神经根已适应所处的内环境,复位后可致神经根周边微环境再灌注损伤。但原位植骨融合存在较多缺陷,例如融合率低、不能阻止滑脱进展、术后残留腰骶部畸形外观等。故大多数学者[3,4,5]主张复位、融合及内固定,以恢复脊柱三柱结构的连续性和腰骶部的生物力学功能。滑脱复位后能恢复椎管的形态和容积,纠正神经根孔的狭窄,保护神经根不被牵拉,有利于神经减压,还能恢复椎体的生理排列,改善腰骶部外观。Kanayama[6]经实验研究证实,脊柱内固定后可以有利于后侧方的植骨融合,主要原因是植骨区域的局部运动及力学效应对骨融合有重要影响,复位后椎体间植入物与上下椎体接触面积增加,进一步提高融合率。所以大多数学者赞同通过复位融合方法治疗腰椎滑脱。Steffee[7]曾报道14 例Ⅳ°严重腰椎滑脱都获得完全复位,复位成功的关键是在进行提拉复位前必须充分松解所有软组织,包括后方纤维环及后纵韧带,以及L5后方骨突及髂腰韧带复合结构,在维持牵引下用骨膜剥离器插入椎间隙,将椎体抬高复位,但手术创伤大。我们的观点是术中应先撑开椎间隙高度尽量复位,以恢复椎管、根管的解剖形态及腰骶部生物力线,避免术后神经根受压。本组45 例腰椎滑脱,完全复位19 例,部分复位26 例,术后随访39 例,优良率84.6%。

3.2 腰椎滑脱行神经减压的必要性

腰椎滑脱手术中椎管减压是一个关键性问题,减压是否充分直接影响手术疗效。腰椎滑脱后椎间不稳定造成相应黄韧带、椎体后缘、小关节突增生,峡部不连处也形成较多瘢痕样增生,导致神经根通道和椎管狭窄,并出现神经压迫症状。结合本组病例,作者认为手术中根据椎管及神经根管的具体病变情况,将椎体缘增生骨赘、突出或脱出椎间盘组织、增生或肥厚黄韧带以及增生内聚的小关节突均应完全彻底切除。如椎体假性滑脱者行椎管开窗减压即可达到上述目的,而椎弓峡部裂并滑脱者因全椎板已浮动,增生的骨赘及神经根受压均较假性滑脱者严重,必须行全椎板切除才能使得神经根的硬膜囊彻底松解。此外,暴露清楚神经及根弓根,直视下打入椎弓根钉,可准确地安装固定复位器,防止对神经的误伤,并可减少术中出血,使手术操作的失误减少到最低。保留棘突的全椎板切除,能有效预防术后环状瘢痕对硬膜囊的压迫,并保留棘突生理曲度外观上的美感。

3.3 稳定脊柱植骨融合是治疗脊柱滑脱的唯一方法

以往采用前、后路脊柱植骨融合术,但由于脊柱处于活动状态,故融合率低。通用型脊柱内固定系统采用钛合金材料制成,弹性模量更接近人体骨骼,有更好的生物相容性和抗腐蚀性,具有后方加压、撑开、去旋转、三维矫形固定等优点。其螺钉的螺纹为自上而下外径一致的圆柱形,螺纹深度自钉尖至颈部逐渐变浅,在颈部趋于光滑。这种设计既增加了钉杆颈部的直径,提高了螺钉的强度,防止了深螺纹结构的螺钉颈部应力集中,又使螺钉前部的螺纹更深,增加了其对椎弓根的锚固作用,避免了反旋转调整引起的螺钉松动[8]。而且,采用了螺钉后方安装后方锁紧的结构,大大简化了手术操作的难度。但所有的内固定物都起到临时稳定脊柱的作用,只有植骨融合才是解决脊柱长期稳定性的最终途径,所以植骨融合是稳定脊柱、提高手术有效率必须的步骤。作者体会,在处理椎间隙时,应尽可能将软骨板刮除干净,刮深一些,增加植骨量,同时将松质骨塞紧,并进行椎间适当加压。本组完全复位19 例,占42.2%;部分复位26 例,占57.8%。平均随访3.5年,优良率84.6%,椎体间植骨融合率为100%,无植骨块外突、吸收及椎间塌陷现象。

参考文献

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[2]Steffee AD,Biscup RS,Sitkowski DJ.Segmentalspine plates with pedicle screw fixation.A new inter-nal fixation device for disorders of lumbar and thora-columbar spine[J].Clin Orthop,1986,(203):45-53.

[3]饶书城.脊柱外科手术学[M].北京:人民卫生出版社,1996:413-426.

[4]Ben-Galim P,Reitman CA.The distended facet sign:an indicator of position-dependent spinal stenosis anddegenerative spondylolisthesis[J].Spine J,2007,7(2):245-248.

[5]Fernandez-Fairen M,Sala P,Ramirez H,et al.Aprospective randomized study of unilateral versus bi-lateral instrumented posterolateral lumbar fusion indegenerative spondylolisthesis[J].Spine,2007,32(4):395-401.

[6]Kanayama M,Cunnigham BW,Sefter JC,et al.Doesspinal instrumentation influence the healing processof posterolateral spinal fusion?An in vivo animalmodel[J].Spine,1999,24(11):1058-1065.

[7]Steffee AD,Stikowski DJ.Reduction and stabilizationof grade spondylolisthesis[J].Clin Orthop,1988,(227):82-89.

腰椎滑脱　治疗有方 篇5

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2011年6月至2013年6月我院就诊的76例腰椎滑脱症患者, 随机分为对照组和治疗组, 各38例。对照组中男23例, 女15例;年龄27~62岁, 平均年龄 (40.6±1.3) 岁;腰椎疾病史1~13年, 平均病史 (4.8±0.5) 年;治疗组中男22例, 女16例;年龄25~63岁, 平均年龄 (40.9±1.4) 岁;腰椎疾病史1~12年, 平均病史 (4.6±0.4) 年。两组患者上述三项自然指标组间比较无显著性差异 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2 治疗方法

治疗组患者在X线透视定位后, 常规消毒、麻醉, 于后正中作切口, 使棘突、椎板、关节突关节、横突根部等依次显露, 将椎弓根螺钉、提拉螺钉等植入。安装固定棒, 使滑脱椎体复位, 并将有关节突关节、椎板等部位切除。摘除椎间盘组织, 对终板进行处理。在复位、减压等操作过程中需将部分骨质取出, 咬碎后, 填充至Cage中。植入椎间隙, 拧紧螺帽, 加压, 安放横联。使用X线检查内固定物位置, 若准确则使用生理盐水消毒。活动性出血停止后, 可留置引流管, 逐步将切口缝合[1]。对照组患者实施植骨融合术治疗, 但不应用AF钉, 操作与治疗组方法相同。

1.3 观察指标

对两组患者术后住院治疗时间、治疗效果、腰椎功能恢复时间等指标进行对比研究。

1.4疗效评价标准

优:腰部疼痛等症状和体征经手术彻底消失, 下腰痛感未再出现, 可继续从事以往工作;良:腰部疼痛等症状和体征经手术基本消失, 下腰或下肢偶尔出现酸胀和不适感, 基本可恢复以往工作;可:腰部疼痛等症状和体征经手术有所改善, 下腰或下肢存在轻微疼痛感, 只能从事一些轻体力劳动;差:腰部疼痛等症状和体征未好转, 工作和生活能力未改善[2]。病情控制总合格率= (优+良+可) /总例数×100%。

1.5 数据处理

所得全部研究数据采用SPSS 18.0统计学数据处理软件进行处理, 计量资料用均数±标准差 (±s) 形式表示, 并进行t检验, 对计数资料进行χ2检验, 若两组数据比较P<0.05, 则认为两组数据差异有显著统计学意义。

2 结果

2.1 术后住院治疗时间和腰椎功能恢复时间比较

对照组应用椎间植骨融合术治疗后经 (104.26±9.73) d患者的腰椎功能完全恢复正常, 术后共计住院治疗 (14.87±2.16) d;治疗组应用椎间植骨融合加AF钉内固定方式治疗后 (81.39±8.04) d患者的腰椎功能完全恢复正常, 术后共计住院治疗 (10.33±2.05) d。两组患者术后住院治疗时间和腰椎功能恢复时间两项观察指标组间比较差异显著 (P<0.05) 。

2.2 腰椎滑脱症疗效

对照组腰椎滑脱症病情控制总合格率为68.4%;治疗组腰椎滑脱症病情控制总合格率为92.1%。该项指标两组组间比较差异显著 (P<0.05) , 见表1。

3 结论

腰椎滑脱是临床上较为常见的一种导致患者出现下腰痛的骨科疾病, 对患者生活质量易造成严重影响。应用AF钉内固定系统对腰椎滑脱症进行治疗, 可使出现滑脱的腰椎完全复位, 并良好固定, 其螺钉与纵向连接杆间的撑开、加压, 可提供良好的三维矫正效果和坚强的内固定条件。AF钉可使手术节段的稳定性与融合率显著提高, 改善临床症状, 其主要优点包括:术后脊柱可即刻处于稳定状态, 缩短卧床治疗时间, 可在治疗后的早期阶段进行功能锻炼;对小关节剪力进行对抗, 使脊柱应力传导及腰痛症状得到改善;短节段固定程度坚强, 使融合长度显著缩短, 对术后脊柱活动具有积极的促进作用[3]。总之, 应用AF钉内固定方式对腰椎滑脱症患者实施治疗的临床效果非常明显。

参考文献

[1]张伟峰, 季祝永, 张文祥, 等.椎弓根螺钉系统结合椎间植骨融合治疗腰椎滑脱32例[J].实用临床医药杂志, 2011, 15 (11) :89-89.

[2]李明豹, 郭永飞, 吴强.椎间融合器联合椎弓根钉内固定治疗腰椎滑脱症[J].实用骨科杂志, 2010, 16 (5) :369-369.

腰椎滑脱　治疗有方 篇6

1 资料与方法

1.1 临床资料

我院2009年8月1日至2013年2月1日期间共收治腰椎滑脱症患者45例, 其中, 男25例, 女20例, 患者的年龄为35~78岁不等, 平均 (52.3±2.4) 岁。本组大部分患者在就诊时均表现出明显的腰背部不适, 部分患者表现出严重的腰腿疼痛, 严重的甚至跛行。本组患者中, L5滑脱患者21例, L4滑脱患者18例, L4~5滑脱患者6例。以Meyerding的滑脱分类为主要依据将本组患者进行分类, 即Ⅰ型滑脱患者23例, Ⅱ型滑脱患者18例, Ⅲ型滑脱患者4例。所有患者入院后均接受了细致的身体健康检查, 包括CT与核磁共振等检查, 检查结果显示, 22例患者的腰椎间盘膨出、11例患者的腰椎间盘突出压迫了患者的一侧神经根, 8例患者的腰椎间盘突出并发了椎管狭窄, 另外4例患者出现了较为严重的关节突增生。

1.2 治疗方法

第一组, 单纯椎弓根钉固定术、锥板间椎骨融合术;第二组, 半锥板开窗减压、横突间植骨融合术;第三组, 全锥板减压、锥间植骨融合术。所有患者均在全身麻醉或硬膜外麻醉的情况下进行手术, 取患者的俯卧位, 对其进行常规的后正中入路, 待其融合腰椎间隙的上下锥板与双侧的小关节突完全显露之后进行常规操作。手术的过程中, 运用C型臂X线机透视准确定位患者的滑脱椎体, 在直视的情况下确定患者的进钉点, 之后, 在C型臂X线透视下将提拉椎弓根螺钉打入到患者的滑脱椎体内, 再将角度钉打入到患者下位椎体的椎弓根上, 将螺纹棒安装后进行提拉复位和固定即可。手术操作过程中, 若患者的神经根出现压迫症状, 则可为其进行压迫侧的半锥板开窗减压手术, 清除其峡部裂处的纤维瘢痕组织, 从而彻底松懈患者的神经根[2]。若在手术操作的过程中, 患者出现椎管狭窄硬膜囊压迫等症状, 则可为其进行全锥板切除手术, 并进一步为患者的椎管进行常规减压, 以保障临床疗效。若患者的临床症状为假性滑脱, 或其在滑脱的同时伴有椎管狭窄等症状, 则可对其进行全锥板切除术。将患者增生、肥厚的关节突进行切除, 最大限度的扩大其神经根管, 使患者的硬膜囊与神经根得到充分减压。对于进行椎体间植骨的患者, 应将其滑脱的椎体和下位椎体之间的椎间盘清除干净, 以免造成术后并发症。手术后, 常规留置引流管24~48h, 运用抗生素等为患者进行常规的抗感染治疗, 患者在卧床出息8周左右即可下床进行轻微活动。

1.3 统计学处理

本组研究中的数据均经过SPSS11.5数据处理系统的分析与处理, 当P<0.05时, 研究结果具有统计学意义。

2 结果

本组患者的术后随访时间为6个月~2年不等, 平均随访时间为14.5个月, 所有患者均为出现严重的感染或神经功能损伤。手术后, 所有45例患者的临床症状均消失, 其植骨融合状况良好, 未出现再滑脱等现象。按照相关标准对本组患者术后恢复情况进行评估, 第一组17例患者的优良率为88.24%, 第二组16例患者的优良率为87.5%, 第三组12例患者的优良率为91.67%。

3 讨论

腰椎滑脱症在现代临床中较为常见, 其发生率约为5%左右, 现代临床中的腰椎滑脱症一般以患者的退变性滑脱与峡部崩裂性滑脱最为多见, 其约占椎体滑脱症患者的95%以上。临床中, 医务工作者应根据患者腰椎滑脱的具体状况为其选择适合的治疗方法, 对于此疾病的治疗, 一般应遵循减压、复位、固定与融合等几大原则[3]。

综上所述, 腰椎滑脱症在临床中极为常见, 医护人员在为患者治疗前应对其进行全面检查, 科学评估其腰椎间盘突出和关节突增生等对其神经根的压迫情况, 在对患者进行全面了解的基础上为其选择合适的手术方式, 以保障患者的临床疗效。

摘要：目的 研究并分析手术治疗腰椎滑脱症的临床治疗效果, 以更好的改善患者的临床症状, 提高其生活质量。方法 我院2009年8月1日至2013年2月1日期间共收治腰椎滑脱症患者45例, 其临床手术方式分别为第一组, 单纯椎弓根钉固定术、锥板间椎骨融合术;第二组, 半锥板开窗减压、横突间植骨融合术;第三组, 全锥板减压、锥间植骨融合术。结果 本组患者的术后随访时间为6个月2年不等, 平均随访时间为14.5个月, 所有患者均未出现严重的感染或神经功能损伤。手术后, 所有45例患者的临床症状均消失, 其植骨融合状况良好, 未出现再滑脱等现象。第一组17例患者的优良率为88.24%, 第二组16例患者的优良率为87.5%, 第三组12例患者的优良率为91.67%。结论 腰椎滑脱症在临床中极为常见, 医护人员应根据患者的实际状况为其选择合适的手术方式, 以保障患者的临床疗效。

关键词：腰椎滑脱症,手术治疗,临床疗效,分析

参考文献

[1]李宏九, 李志伟.腰椎滑脱后路固定融合术后并发症分析[J].临床医学, 2010, 30 (6) :73-74.

[2]姜为民, 王根林, 杨惠林, 等.腰椎滑脱术后失败病例后路再手术的疗效[J].中国脊柱脊髓杂志, 2010, 20 (1) :11-14.

腰椎滑脱　治疗有方 篇7

1 临床资料

1.1 一般资料

本组共32 例, 男21 例, 女11 例;年龄33~64 岁, 平均47 岁。根据Meyerding分类方法, Ⅱ度滑脱23 例, Ⅲ度滑脱9 例。L4 19 例, L5 13 例, 32 例均为真性滑脱。病程最长12年, 最短3年, 平均32.5个月。均有下腰痛, 其中合并双下肢痛18 例, 单侧痛14 例, 有间歇性跛行23 例, 小腿后外侧及足外侧感觉减退15 例, 膝踝反射减弱9 例, 7 例出现马尾神经症状。

1.2 治疗方法

患者取俯卧位, 采用全麻或连续硬膜外麻醉, 腰椎后正中切口, 显露滑移椎及下位椎体的横突和关节突。先进行狭窄椎管彻底减压术, 然后在滑脱椎体及其下紧邻的椎体两侧椎弓根打入椎弓根螺丝钉。注意钉上的六角型钉座应大部分露在骨质外以利复位, 然后套上钢板, 有椎间隙狭窄者可将上方螺钉与钢板上槽空下端紧贴。先拧紧两侧下方凸型螺母, 使钢板上端后翘, 交替拧紧上方两侧凸型螺母, 使产生后提拉复位, 并产生解剖角重建腰椎生理性前凸, 最后作横突小关节后外植骨融合术。术后切口内负压引流24~48 h, 卧床3周。术后即练习直腿抬高, 防止神经根粘连, 2周后可进行腰背肌锻练, 3周后带支具扶双拐练习行走。

1.3 结果

术前平均滑脱率36%, 术后平均复位率94%。随访12~68个月, 平均36个月。按照症状、神经功能障碍等综合指标评价临床疗效[1], 优:腰腿痛症状消失, 神经功能障碍完全恢复;良:腰腿痛症状大部分消失, 偶有疼痛, 神经功能障碍大部分恢复;可:腰腿痛症状减轻, 偶有疼痛, 但无需服止痛药, 神经功能障碍部分恢复, 但仍有麻木, 间断疼痛及肌萎缩;差:症状及体征无改善或加重。本组优18 例, 良10 例, 可4 例, 优良率87.5%, 无椎弓根钉松动、拔出、断钉和断棒等并发症发生。

2 讨 论

2.1 DRFS内固定系统的优点

DRFS内固定器是在分析RF内固定物存在不足的基础上改进和设计的。RF具有撑开复位功能, 且通过角度螺钉可重建和维持腰前凸, 但矫正应力过度集中, 在角度钉成角部位, 造成断钉者屡有报告, 而且RF需要固定的螺钉螺母太多, 不易放置, 操作比较繁琐。而理想的治疗脊柱滑脱椎管狭窄的内固定装置应具备:a) 向后提拉向前滑脱的椎体, 恢复狭窄椎间隙一定宽度以利复位;b) 重建腰椎生理性前凸;c) 提供牢固的三维内固定;d) 容易放置, 操作简便, 手术时间短。DRFS内固定器具备轴向撑开、后提拉复位的作用, 其提拉钉直径粗、螺纹大、把持力强, 板状结构一端有15°角是预制的, 通过钉尾螺帽的推进产生螺钉提拉复位效应, 比RF系统操作简单、复位好、固定可靠, 易于在基层医院推广应用。且DRFS内固定装置由钛合金材料制成, 生物相容性好, 不具备磁性, 术后行CT、MRI检查伪影少。胡令东等[2]在分析腰椎滑脱术后远期并发症时发现, 选择钛合金材料作内固定物可以减少远期假关节的形成, 亦能减少术后远期疼痛的发生。

2.2 重度腰椎滑脱症的治疗

腰椎滑脱的治疗目的是恢复腰椎正常排列、解除神经压迫和重建脊柱的稳定性, 其稳定性的维持主要是通过脊柱融合来实现的。重度腰椎滑脱的临床症状较重, 影响工作生活, 一般需要手术治疗。对伴有明显神经根受压症状体征或病程较长的Ⅱ度以上滑脱, 应行神经根管减压, 因为除了病椎滑移、神经根受牵拉外, 小关节突增生、肥大、内聚, 关节囊增生、肥厚, 黄韧带增生钙化等, 不断对神经根管道进行侵占和充填, 使神经根管更加狭窄, 因而在复位过程中, 往往发生神经根损伤[3], 故手术时一定要遵循首先椎管减压神经根探查, 其次植骨融合, 最后复位固定的原则。目前, 椎弓根内固定系统已广泛应用于胸腰椎骨折及腰椎滑脱症。对于严重的腰椎滑脱病例, Csecsei等[4]推荐经后路采用椎弓根系统治疗。

任何椎体复位内固定都是暂时的, 椎体间植骨融合才是长久解决问题的关键。手术中单纯注意减压和内固定复位, 而对植骨量和植骨床的准备不够充分, 最后会导致手术失败, 因此作者在做自体髂骨植骨时强调足量、紧密、重点、即用四原则[2]。植骨块与块、棒与棒以及棒块与植骨床之间紧密接触, 受力的着重点要加量紧密植骨, 切取的植骨条修整满意后尽快应用。对于骨质疏松比较明显的病人, 先在钉道内注入骨水泥后再植入椎弓根钉;而且通过PMMA等骨水泥强化椎弓根系统, 能显著提高螺钉的轴向拔出力[5]。经后路采用DRFS椎弓根钉系统治疗重度腰椎滑脱能得到较为确实的复位和固定, 可以充分减压, 植骨融合率高, 能有效改善和恢复神经功能, 临床效果满意。

参考文献

[1]邹德威, 海涌, 马华松, 等.重度腰椎滑脱症的治疗[J].中华骨科杂志, 1998, 18 (5) :259-263.

[2]胡令东, 高文举, 郑遵成, 等.腰椎滑脱后路术后远期并发症分析[J].中国矫形外科杂志, 2004, 12 (12) :897-899.

[3]梅荣成, 杨述华.半椎板或全椎板减压解除腰椎滑脱致神经根受压症状的疗效比较[J].骨与关节损伤杂志, 2004, 19 (1) :18-20.

[4]Csecsei Gl, Klekner Ap, Dobai J, et al.Posterior in-terbody fusion using laminectomy bone andtranspedicular screw fixation in the treatment oflumber spondylolisthesis[J].Neurosturg, 2000, 36 (1) :2-6.

腰椎滑脱　治疗有方 篇8

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组32例,男19例,女13例,年龄35~75岁,平均45.6岁。病程1~12年。退变性滑脱20例,峡部裂性滑脱12例,2例多节段滑脱,其余均为单节段滑脱。临床表现:反复腰痛伴下肢放射痛30例,其中单侧下肢痛14例,双侧下肢痛16例;严重下肢麻木9例,无腰痛2例。间隙性跛行31例;棘突呈台阶状20例;直腿抬高试验阳性22例。均无腰部跌伤史。根据Meyerding分级:I度滑脱22例,II度滑脱9例,III度滑脱1例。合并腰椎间盘突出症20例,腰椎管狭窄症29例。平均住院天数15d,术前均拍摄腰椎正侧位,动力位X线片了解有无峡部裂和滑脱椎的活动度,滑脱程度及腰椎的稳定程度,术前行MRI检查了解有无神经根管狭窄及椎间盘突出。

1.2 手术方法

均行气管插管全麻,术中取俯卧位,放置胸垫及髂垫,以滑脱椎体为中心后正中入路切开皮肤及皮下组织,钝性分离骶棘肌,沿棘突两侧纵行切开并向外下方作骨膜下剥离,显露滑脱椎上下棘突,椎板,关节突和横突根部。椎板咬骨钳咬除滑脱椎体两侧椎板和部份关节突,双侧开窗,如有峡部裂者,予切除浮动的椎板(全椎板切除),切除部分滑脱椎上方椎的下关节突下缘,充分显露患椎的椎弓根,尖刀切开黄韧带显露硬脊膜,探查双侧侧隐窝、神经根管狭窄者扩大减压,充分松解神经根,牵开硬膜囊,切开后纵韧带、纤维环及摘除椎间盘髓核组织,C臂X线机透视定位滑脱椎体及下位椎体椎弓根,取“人”字缝为椎弓根进入位置植入GSS椎弓根螺钉,滑脱椎植入拉力螺钉,C臂X线机透视确认椎弓根螺钉位置及长度合适,纵行安装好2根椎棒,均匀撑开恢复椎间高度后复位并用螺帽旋紧固定,再次用圈刀及髓核钳清理两椎体上下终板的软骨,形成良好的植骨床,将所咬除的颗粒状椎板骨质严密填塞椎间隙植骨,保持椎管平整,彻底冲洗切口,逐层缝合切口,常规放置负压引流管。

1.3 术后处理

术后应用抗生素7~10d,术后24~48h拔除引流管。术后第2天开始练习直腿抬高,第7天带腰围下地活动,术后卧床休息8~12周,3个月避免弯腰动作。

2 结果

本组32例均获随访,随访时间6~36个月。术后症状完全消失28例,4例仍有轻微的腰痛不适。术后复查线片,I度滑脱22例完全复位;II度滑脱的9例中8例完全复位(如图1、2),1例改善为I度;III度滑脱的改善为I度。术后3个月摄片有22例有融合现象,6个月摄片融合率达到100%。全部病例无内固定物松动及滑脱改变,无断钉和断棒。根据腰椎滑脱症术后疗效评定标准[1],结果优21例,良7例,可4例,优良率达87.5%。

3 讨论

腰椎滑脱的外科治疗最终目的是维持解剖结构的稳定,只有良好的植骨融合才能最终维持脊柱正常结构和生理功能[2]。当椎间隙被撑开、滑脱椎体复位后不进行椎间植骨融合时,后方的椎弓根系统将承担80%~90%的轴向负荷,很容易发生椎弓根螺钉的断裂,所以良好的植骨融合是手术成败关键。椎体间植骨其融合部位位于脊柱负重力线上,能有效对抗下腰椎强大剪力,符合脊柱生理要求,且植骨面积大,椎体骨质血供丰富,结合GSS系统的撑开、加压功能,能促进植入骨的骨化过程,提高融合率,在临床上得到广泛使用,在此基础上作者行双侧开窗椎体间植骨方式,术中用所咬除的颗粒状椎板骨或将浮动椎板咬成颗粒状骨,将颗粒状骨植入椎间隙,用冲击植骨手法将植骨颗粒紧密填塞于椎间隙内,可有效起到椎体间支撑作用,且骨融合质量高,本组32例患者均行双侧开窗椎间植骨,均获骨性愈合。

参考文献

[1]杨双石,刘景发,吴增晖,等.腰椎滑脱症不同术式治疗的疗效分析[J].中国矫形外科杂志,2000,7(4):404.