腰椎失败综合征（精选4篇）
腰椎失败综合征 篇1
摘要：目的 探讨腰椎手术失败综合征(FBSS)自身和外界危险因素,为临床治疗提供依据。方法 选择2009年1月2011年6月我院收治的行腰椎手术患者102例,其中FBSS患者28例,将其作为观察组,非FBSS 74例作为对照组,比较两组一般情况与可能的自身和外界危险因素。结果 自身因素中,观察组与对照组年龄比较,差异有统计学意义(t=3.691,P<0.05)。性别比例(χ2=1.908,P>0.05)与手术时间(t=0.021,P>0.05)比较,差异无统计学意义。观察组合并侧隐窝狭窄的患者与对照组比较,两组合并率差异有统计学意义(χ2=36.302,P<0.05)。两组BMI≥25患者人数差异无统计学意义(χ2=2.820,P>0.05)。手术相关因素中,观察组的手术指征不当(χ2=15.367)、手术方式不当(χ2=7.435)、减压范围不当(χ2=24.624)、手术定位不当(χ2=7.538)、椎间盘切除不彻底(χ2=7.644)和神经根减压不彻底(χ2=13.200)的发生率与对照组比较,差异均有统计学意义(均P<0.05)。两组术后因素,如硬膜外疤痕粘连率(χ2=14.442)、椎间盘突出复发率(χ2=31.543)与椎间盘炎症的发生率(χ2=24.468)比较,差异均有统计学意义(均P<0.05)。通过逐步回归分析发现,年龄、合并侧隐窝狭窄及并发症发生率与FBSS为正相关,手术指征不当、手术方式不当、减压范围不当、手术定位不当、椎间盘切除不彻底、神经根减压不彻底的发生率、硬膜外疤痕粘连率、椎间盘突出复发率与椎间盘炎症的发生率也与FBSS发生率成正相关。结论 掌握影响FBSS发生的相关因素并针对其采取相应的预防措施,才能降低腰椎手术后FBSS的发生率,提高术后患者的生活质量。
关键词：腰椎手术失败综合征,危险因素,分析
腰椎手术失败综合征(failed back surgery syndrome,FB-SS)是指腰骶椎疾病手术后仍残存相应的症状和体征,或比术前加重,或虽有暂时缓解而后又出现症状甚至加重,或术前无症状的部位出现新症状,严重影响了患者的生活及工作能力[1]。FBSS在腰椎术后患者中发生率高达10%~40%[2],探讨FBSS的危险因素能够降低发生率,为对症治疗提供依据,本文观察了部分病例,分析了其FBSS的危险因素,现报道如下:
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性分析2009年1月~2011年6月我院收治的行腰椎手术患者102例,男62例,女40例,年龄34~68岁,平均(48.22±3.18)岁。其中FBSS患者28例,行1次腰椎单纯椎间盘切除术的患者12例,行1节段椎板减压椎间盘切除椎弓根螺钉系统内固定术患者8例,行2节段椎板减压椎间盘切除椎弓根螺钉系统内固定术患者3例,行3节段椎板减压椎间盘切除椎弓根螺钉系统内固定术患者5例。术后出现慢性腰背部疼痛及下肢放射痛,甚至跛行,直腿抬高试验阳性。
1.2 影像学检查
所有FBSS患者术前均进行X片、CT或MRI检查。X线取正位片及伸区位动力侧位片,正位片显示椎间隙改变的为12例,椎体前缘肥大增生10例,腰椎骶化6例;过屈位侧位片腰椎曲度减小16例,椎体水平前移≥2 mm患者8例,小关节退变4例。CT扫描显示腰3、4椎间盘突出12例,腰4、5椎间盘突出8例,腰5~骶1椎间盘突出8例,其中合并侧隐窝狭窄21例。其中15例行MRI,均显示病变节段髓核信号减弱。
1.3 方法
将FBSS患者作为观察组,非FBSS作为对照组,比较两组一般情况与可能的危险因素。
1.4 统计学方法
应用SPSS 13.0统计软件,采用逐步回归方法进行分析,计量资料数据以均数±标准差表示,比较用t检验,计数资料比较用χ2或方差分析检验,以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组治疗情况比较
2.1.1 一般情况比较
观察组与对照组年龄比较差异有统计学意义(t=3.691,P<0.05)。性别比例(χ2=1.908,P>0.05)与手术时间(t=0.021,P>0.05)比较,差异无统计学意义。见表1。
2.1.2 两组自身因素比较
观察组合并侧隐窝狭窄的患者与对照组比较,两组合并率差异有统计学意义(χ2=36.302,P<0.05)。两组BMI≥25患者人数差异无统计学意义(χ2=2.820,P>0.05)。见表2。
2.1.3 手术相关因素比较
回归分析发现,术前与术中因素,如观察组的手术指征不当(χ2=15.367)、手术方式不当(χ2=7.435)、减压范围不当(χ2=24.624)、手术定位不当(χ2=7.538)、椎间盘切除不彻底(χ2=7.644)和神经根减压不彻底(χ2=13.200)的发生率与对照组比较,差异均有统计学意义(均P<0.05)。两组术后因素,如硬膜外疤痕粘连率(χ2=14.442),椎间盘突出复发率(χ2=31.543)与椎间盘炎症的发生率(χ2=24.468),两组差异有统计学意义(P<0.05)。见表3、4。
2.2 可能因素相关性分析
通过逐步回归分析,影响FBSS发生的因素包括年龄,合并侧隐窝狭窄及并发症发生率,其中年龄越大发生FBSS的可能性越大,合并侧隐窝狭窄及并发症发生率也与FBSS发生率成正相关,手术指征不当、手术方式不当、减压范围不当、手术定位不当、椎间盘切除不彻底、神经根减压不彻底的发生率、硬膜外疤痕粘连率、椎间盘突出复发率与椎间盘炎症的发生率也与FBSS发生率成正相关。见表5。
3 讨论
研究发现[3,4]腰椎手术后,FBSS发生率较高,但是临床上尚未找到根本的解决办法,FBSS病因多且复杂,有患者自身因素也有治疗因素,在椎板切除术或椎间盘摘除术后,医生无法预知哪些特征的患者会发生FBSS,只有尽可能掌握影响FBSS发生的因素,针对相应的因素进行有效的预防,才能降低其发生率。
本文通过对比发生FBSS与未发生FBSS患者的个体因素,发现年龄可能是影响FBSS发生率的因素,通过逐步回归进一步证明了此观点,且年龄越大FBSS发生率越高,与文献报道一致[5]。这可能与老年患者腰椎退变明显,骨质疏松[6],单纯的影像学难以判断受损的椎间盘,而导致盲目扩大了手术范围[7],腰椎不稳,继发腰椎管狭窄而增加发生FBSS的机会。另外老年患者由于其血管脆性增加,在术中出血或渗血量较多,易增加术后硬膜外瘢痕形成导致FBSS。
同时发现合并侧隐窝狭窄患者FBSS发生率高,这可能因术中切除了过多关节突关节,而且使手术创口暴露范围扩大,对局部总之反复牵拉,导致术后感染增加。而术后合并症发生率高增加了炎症反应[4],此两个因素都加剧了瘢痕组织形成,增加了瘢痕粘连致椎管狭窄的几率。本文结果同时发现性别、BMI和手术时间并不影响FBSS发生率。
本文通过回顾性比较两组的术前、术中和术后的手术相关因素,以及通过逐步回归计算发现手术相关因素如手术指征不当、手术方式不当、减压范围不当、手术定位不当、椎间盘切除不彻底、神经根减压不彻底的发生率、硬膜外疤痕粘连率、椎间盘突出复发率与椎间盘炎症的发生率,而自身因素往往又直接或间接影响或导致手术相关因素的发生,与部分文献报道一致[8,9]。因此在术前明确诊断,根据个体自身因素指定个性化的手术方案,并在术后早期进行腰背等肌肉功能锻炼,防治术后并发症发生,才能有效降低FBSS的发生。
总之,只有在不断的临床实践中,掌握影响FBSS发生的相关因素并针对其采取相应的预防措施,才能降低腰椎手术后FBSS的发生率,提高术后患者的生活质量。
参考文献
[1]Fakhr Tabatabaei SA,Shirani M.Recommended protocol for failed backsurgery syndrome[J].Tehran University Medical Journal,2011,54(1):18-23.
[2]夏红涛,安连生.腰椎手术失败综合征发生原因研究进展[J].广西中医学院学报,2011,14(2):68-70.
[3]Taylor RS,Ryan J,O'Donnell R,et al.The cost-effectiveness of spinalcord stimulation in the treatment of failed back surgery syndrome[J].The clinical journal of pain,2010,26(6):463-469.
[4]徐天同,夏英鹏,贾宇涛,等.腰椎术后综合征病因分析及治疗对策[J].天津医药,2009,37(7):564.
[5]邹德威,谭荣,马华松,等.下腰椎手术失败原因分析及再手术治疗[J].中国脊柱脊髓杂志,2005,15(9):524-527.
[6]Sam Eldabe.An analysis of the components of pain,function,andhealth-related quality of life in patients with failed back surgery syn-drome treated with spinal cord stimulation or conventional medical man-agement[J].Neuromodulation,2010,13(3):201-209.
[7]冯灿林,涂平生.腰椎手术失败综合征的治疗探讨与预防[J].当代医学,2009,15(16):65-66.
[8]Li B,Xu B,Yuan Y,et al.Preestimation-based array interpolation ap-proach to coherent source localization using multiple sparse subarrays[J].IEEE signal processing letters,2009,16(2):81-84.
[9]D Alfsmann,HG Goeckler.Frequency-domain magnitude constraints foroversampling complex-modulated NPR filter bank system design ensur-ing prescribed signal-to-distortion ratio[J].Electronics Letters,2010,46(3):205-207.
腰椎失败综合征 篇2
1 资料与方法
1.1 一般资料
纳入标准:1、2个节段的腰椎退变性疾病初次术后, 腰椎稳定或融合术后腰椎稳定。
自2009年12月~2011年1月采用小切口椎板间插装融合 (ILIFTM) (Ⅰ组) 方法对17例共24个间隙的退变腰椎术后进行再次手术治疗。男8例, 女9例;年龄46~78岁, 平均52.8岁;病程3年~7年4个月, 平均病程5年4个月。17例均为退变性腰椎术后, 再次手术距离第1次手术时间为40 d~26个月, 平均16个月, 所有患者再次手术节段为1、2个, 单节段11例 (L3、L44例, L4、L54例, L5、S13例) , 双节段5例 (L3~4和L4~53例, L4~5和L5、S12例) 。3节段以上均不行本手术 (见表1) 。入院时症状:持续或间歇性腰背痛、合并或另有下肢痛、下肢肌肉萎缩、无力及致影响直立及行走, 下肢麻木, 大小便障碍等。再次手术原因: (1) 椎间盘突出复发并侧隐窝狭窄2例, 邻近椎间盘突出伴有双侧侧隐窝狭窄3例。 (2) 腰椎融合术后中央性椎管狭窄1例, 伴侧隐窝狭窄2例, MED术后黄韧带肥厚伴中央椎管狭窄2例, 双侧侧隐窝狭窄2例。 (3) 椎管内瘢痕形成神经受压3例。 (4) 硬膜外囊肿伴有神经损伤症状1例。 (5) 动态稳定系统术后间歇性跛行症状加重1例。
同时, 对2006年3月~2010年4月采用传统后路全椎板减压、椎间植骨融合椎弓根螺钉内固定 (Ⅱ组) 21例共29个间隙的退变腰椎术后再次手术治疗病例进行回顾分析。
术前行腰椎动力位摄片, CT及MRI检查, 对于存在不稳定者采用其他方法, 经影像学检查对于腰椎稳定伴有狭窄、压迫等原因需要进行椎管减压者, 采用本方法进行治疗。
1.2 手术材料及器械
美国Nu Vasive公司设计生产的棘突间融合器和同种异体骨骨板
1.3 手术方法
手术方法:以本组病例中L4~5极外侧前路融合 (XLIF) 术后腰痛和下肢痛无明显缓解为例, CT显示仍为L4~5黄韧带肥厚, 椎管狭窄, 椎间融合稳定。采用全身麻醉气管插管后将患者置于俯卧位, 安装自体血回输装置, 常规垫枕使腹部悬空。麻醉成功后, 患者俯卧于脊柱手术架上, 取腰4棘突为中心纵切口长约3~4 cm, 依次切开皮肤、皮下及腰背筋膜, 分离两侧棘旁肌。自动拉钩扩张暴露术野。两个棘突中部临时置入撑开钉, 予以棘突行撑开器适当撑开, 切除L4~5棘上、棘间韧带, 切除椎板表面的软组织, 磨钻及骨刀切除L4棘突两侧椎板下1/2及L5两侧椎板上缘少许, 呈蝶形开窗。切除椎板后, 至黄韧带起点处并行黄韧带彻底切除。术中在充分减压的基础上尽量保证棘突基底部的完整性, 狭窄部位彻底减压后, 磨钻予以L4棘突下1/2和L5棘突上1/2去皮质化, 棘突基底部置入蝶形同种异体骨骨板覆盖于残留椎板之上, 骨板周围与椎板连接处在去皮质化后植入松质骨, 取出棘突撑开器, 使撑开的棘突复位对骨板形成嵌压, 固定, 然后在L4~5棘突间夹入棘突融合器紧固螺钉后, 融合器之间充填松质骨。彻底止血, 如术中出血较少, 可不放置引流, 进行皮内缝合;如术中出血较多, 术后伤口流血明显, 可分别放置一根硅胶引流管, 逐层缝合手术切口 (见图1) 。
1.4 术后处理
术后常规使用抗生素1~3 d, 术后24~48 h拔除引流管。术后3 d内酌情使用脱水、激素 (甘露醇250 m L, 静脉滴注, 2次/d) 、激素 (地塞米松10 mg, 静脉滴注, 1次/d) 和神经营养药, 以减轻术后神经水肿, 加速神经功能的恢复。卧床3 d~1周, 然后离床佩戴支具进行功能锻炼, 7周去除支具进行正常活动。
1.5 影像学及疗效评估
统计手术时间、手术出血量、术前和术后1、3、6和12个月疼痛视觉模拟评分 (visual analogue scores, VAS) 和Oswestry功能障碍指数 (oswestry disability index, ODI) 进行评价, 术前术后均进行CT扫描观察棘突间以及骨板与椎板间融合 (见图2) , Image-Pro软件进行椎管横截面面积 (mm2) 测定分析。融合标准:融合指的是融合节段有连续骨小梁通过;可能融合:融合节段间未见连续骨小梁通过;不融合:融合节段间有明显的透亮间隙。
1.6 统计学方法
采用SPSS 12.0统计软件进行数据分析, 两组VAS、ODI、出血量及放射学指标等计量资料以 (±s) ) 表示, 手术前后比较采用配对t检验, 两组间采用成组设计t检验, 检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 并发症
Ⅰ组术中2例椎管内黏连松解过程中撕裂硬脊膜, 予以结缔组织覆盖缝和, 无神经、血管损伤等并发症发生。术后1例脑脊液漏, 术后5 d拔出引流管, 醋氮酰胺口服, 伤口2周愈合。Ⅱ组术中1例硬脊膜撕裂, 1例术后5 d寒战, 高热, 无神经刺激, 予以急诊探查, 切口深部感染, 予以冲洗引流抗感染治疗2周, 伤口愈合。两组其余切口均甲级愈合, 未见内固定及骨板移位、棘突骨折等并发症发生。
2.2 随访及疗效评估
术后所有患者腰腿痛症状均较术前缓解或消失, Ⅰ组中1例患者术后3个月随访神经损伤症状无好转, 胫前肌力仍为术前的2级, 至末次随访肌力恢复到4级。Ⅰ组1例、Ⅱ组2例术后5~6周, 曾出现腰痛及腿痛较术后加重的病例3例, 经卧床、口服止痛药物、佩戴腰围等保守治疗后好转。
Ⅰ组的术中出血量 (见表2) 为 (223.6±57.4) m L, Ⅱ组为 (648.8±209.6) m L, Ⅱ组明显多于Ⅰ组, 两组差异有统计学意义 (t=2.905, P=0.042) 。Ⅱ组的手术时间 (165.5±39.6) min明显长于Ⅰ组 (105.3±42.1) min, 差异有统计学意义 (t=2.405, P=0.034) 。两组术前、术后VAS、ODI评分差异均无统计学意义 (见表3) 。Ⅰ组术前椎管横截面积平均 (58.75±18.5) mm2;术后椎管横截面积 (102.15±22.1) mm2。术后6个月和12个月均行三维CT扫描固定节段, Ⅰ组15例棘突呈骨性连接, 2例棘突间可能融合, 椎板与同种异体骨板间隙消失, 3例椎板与同种异体骨板间隙未融合。无融合器脱落, 移位。Ⅱ组1例术后12个月植骨未愈合, 术后18个月植骨愈合 (见图2) 。
注:覮与Ⅰ组比较, P<0.05
注:1) 与Ⅰ组比较, P>0.05;2) 与Ⅰ组比较, P<0.05
3 讨论
出现术后持续性疼痛综合征和腰椎手术失败综合征的原因主要为瘢痕黏连、腰椎不稳、椎间盘突出复发、椎管的狭窄、减压不足等[1,2]。近年来兴起的微创融合技术和脊柱内镜技术, 以及棘突稳定系统治疗腰椎退变术后都有报道[3,4,5]FBSS的发生。对于明显的神经根压迫、椎管狭窄等[2]原因的FBSS, 手术治疗可以达到好的治疗效果。因此, 在患者有手术意愿强烈的情况下, 对于 (1) 严重的神经根性疼痛, 有神经定位体征如肌力减退、反射与感觉障碍等, 经影像学检查明确有致压物者, 遗留髓核再突出及侧隐窝狭窄者; (2) 原发椎管狭窄减压不彻底或继发性椎管狭窄, 如仅行XLIF行椎间融合术后继发狭窄者, 应该积极进行手术治疗。
Nu Vasive MAS Interlaminar Lumbar Instrumented Fusion (ILIFTM) 是由美国Nuvasive公司设计的椎板间插装融合装置, 该技术在美国神经外科领域最初应用于临床治疗腰椎管狭窄症, 简称为ILIF技术, 该简称引自Hyun Bae MD[6]所进行的动物实验报道。为避免与经横突间腰椎椎间融合 (intertransverse lumbar interbodv fusion, ILIF) 混淆, 本文采用ILIFTM作为简称。动物实验表明[6]ILIFTM可使后柱稳定性得以重建。
3.1 椎板间插装融合术 (ILIFTM) 的优点
ILIFTM的开发是为了避免椎板切除后引起的腰椎不稳定因素[7], 同时避免或者减轻神经黏连的形成因素, 可以使用微创的手术技术。为了解决狭窄。ILIFTM涉及的破坏性减压过程称为撑开椎管扩大成形术, 其中包括临时撑开棘突之间的空间, 并小心去除部分椎板, 以减轻脊髓和神经的压力。棘突之间植入的同种异体骨骨板对棘突之间的应力进行永久的分散, 减少了关节突关节的应力, 而棘突之间融合器促进棘突间的融合, 提供了腰椎后柱的稳定, 同时, 同种异体骨板的覆盖提供了一个脊髓的防护罩, 以帮助和减少疤痕组织对脊髓和/或神经紧迫。将此手术方法应用于腰椎退变术后再次手术的患者, 对于无腰椎不稳定者, 在满足减压、对脊髓保护的同时, 维持后柱稳定。
3.2 椎板间插装融合 (ILIFTM) 的手术适应证、手术方式
3.2.1 手术适应证
(1) 退变性的腰椎管狭窄症; (2) 腰椎退变术后继发或者原发的中央椎管狭窄症; (3) 黄韧带的骨化症; (4) 椎间盘切除术后再次手术破坏后柱结构需要重建后柱稳定性的患者; (5) 腰椎退变手术术后需要对脊髓建立保护, 减少瘢痕黏连的患者。
3.2.2手术禁忌证
(1) 伴有腰椎不稳定、退行性滑脱和退变性侧凸者; (2) 棘突骨折, 棘突切除、棘突的稳定性丧失的患者; (3) 手术需要多于2个节段以上全椎板减压者; (4) 严重的骨质疏松患者; (5) 多于3个节段的腰椎管狭窄症。
3.2.3 手术方式的选择
手术方式: (1) 单纯和微创椎间盘摘除术后的再次手术者, 在无腰椎不稳的前提下, 采用椎板双侧减压, 椎间盘再次摘除, 分离黏连组织, 松解神经根后再行ILIFTM手术。 (2) 单节段的融合患者再次手术方式原则上采用单节段ILIFTM手术, 双节段的融合术后再次手术也采用双节段的ILIFTM手术, 对于未行融合的患者可进行1~2节段的ILIFTM手术; (3) 第1次手术融合失败在翻修后需要进行脊髓的保护和加强后柱的融合者, 可以采用1~2节段的ILIFTM手术。
3.3 椎板间插装融合手术 (ILIFTM) 的注意事项
去除致压物及重建后柱稳定是本手术方法的基本原则。本方法仅应用于腰椎退变初次术后的治疗, 不能将该方法应用于第3次以上的手术治疗。
(1) 侧隐窝狭窄未解除和原位椎间盘突出是MED术后复发的主要原因;继发性腰椎管狭窄和神经根黏连是开放式髓核摘除术后复发的主要原因[8,9]。对于该类患者的再次手术, 根据狭窄范围可咬除关节突内侧半, 扩大神经根管, 至少保留外侧半关节突, 避免咬除整个关节突, 可尽量保留关节面, 以维持稳定。将残留的关节突去皮质, 覆盖骨板后在骨板与关节突间隙植入松质骨, 以达到骨板与关节突的后外侧融合。 (2) 初次手术行半椎板、椎板开窗、或者关节突关节破坏手术者, 术中行棘突撑开后, 将拟行减压的正常椎板暴露, 磨钻磨至椎板内层皮质, 椎板钳咬除, 然后予以逐步扩大, 至骨窗残缘周边小心剥离, 如果瘢痕剥离困难, 仅行瘢痕外部适当锐性分离, 以骨板覆盖后无压迫为度, 然后通过椎管侧壁从外侧方入路分离, 显露硬膜囊和神经根外侧, 紧贴椎弓根内侧缘由远及近显露神经根, 直视下锐性解剖分离神经根和硬膜囊前方黏连。 (3) 对于双节段的减压, 中位椎板在切除上缘后最好能保留中位椎板的1/4到1/3, 而中位棘突至少保留1/2, 覆盖上下2块骨板后即可保证椎管外的连续性, 同时, 残留的中位棘突也能满足上下2个棘突融合装置的连接。 (4) 在减压后, 棘突撑开器维持棘突撑开状态, 磨钻修整骨板至蝶形, 并嵌压在棘突之间, 然后松开棘突撑开器。
3.4 椎板间插装融合 (ILIFTM) 与传统后路全椎板减压、椎间植骨融合椎弓根螺钉内固定术的比较
腰椎手术后的二次甚至多次手术, 重视医源性脊柱不稳定, 造成手术再次失败已经成为共识。而再手术时会不可避免地再次破坏脊柱的后部结构。复发患者行再次手术切除病变椎间盘后, 会造成前中柱稳定性下降, 从而影响腰椎的整体稳定性。椎体间植骨区受运动影响最小, 且融合面积大, 椎体间可形成牢固的骨性愈合, 从而消除椎间盘源性腰痛, 有效避免再次复发。但对于第一次手术已经进行椎间融合的患者再次手术治疗, 椎板减压后后柱关节损伤可能会引起腰椎矢状面不平衡, 故二次手术减压后重建后柱的稳定性也是必要的[10,11,12]。对于腰椎退变术后继发的椎管狭窄、瘢痕黏连等, 椎间无明显不稳定的患者, 椎板间插装棘突融合可以使破坏的后柱结构得以重建的同时, 又满足减压的需要。插装融合组与椎间融合组在手术前后腰背痛和腿痛VAS评分、ODI等方面的统计学对比分析结果表明, 在腰椎无明显不稳定的再次手术中, 椎板间插装融合与传统后路全椎板减压、椎间植骨融合椎弓根螺钉内固定术取得了相似的结果。椎板间插装融合具有手术时间短、术中出血量少、术后住院时间短的优点。
FRITSCH[13]统计因硬脊膜瘢痕组织黏连导致FBSS的患者比例甚至达到60%。硬膜与肌肉得到不同程度的损伤者互相接触, 并与椎板残缘接触, 在创伤修复过程中形成瘢痕黏连。椎板间插装融合的同种异体骨板为脊髓提供了一个防护罩, 隔离了损伤后的硬膜与肌肉之间的接触。同时, 骨板之间的应力分散可以减轻关节突关节的应力, 对关节突源性腰背痛也起到一定的缓解作用。
3.5 椎板间插装融合 (ILIFTM) 的不足
(1) 因为要保留棘突和一部分椎板, 视野受到一定的限制, 存在一定的操作困难。 (2) 对于瘢痕黏连严重的患者, 在进行棘突撑开的时候, 可能造成瘢痕黏连损伤硬脊膜或者神经根。
综上所述, 笔者认为椎板间插装融合方法在稳定性较好的腰椎退变性术后再次手术治疗中兼顾减压和脊柱后柱稳定性重建, 同时也为脊髓提供了一个“永久性的防护”, 与椎间融合术比较具有固定融合方法简便、创伤小、出血少、住院时间短的优点。但本研究病例数偏少, 随访时间短, 今后会进一步积累病例数进行远期效果的随访。
摘要：目的 探讨经椎板间插装融合 (interlaminar lumbar instrumented fusion, ILIFTM) 方法治疗初次术后腰椎稳定的腰椎术后失败综合征的临床疗效。方法 2009年12月2011年1月采用小切口椎板间插装融合 (Ⅰ组) 方法对17例退变腰椎术后进行再次手术治疗。再次手术距离第一次手术时间为40 d26个月, 平均16个月, 病变节段24个, 其中L34节段4例, L45节段4例, L5、S1节段3例, L34和L45双节段3例, L45和L5、S1双节段3例。并回顾分析2006年3月2009年11月采用传统后路全椎板减压、椎间植骨融合椎弓根螺钉内固定 (Ⅱ组) 21例共29个节段的初次腰椎退变术后再次手术治疗病例。比较两组手术前后腰背痛和腿痛的视觉模拟评分 (visual analogue scores, VAS) 、Oswestry功能障碍指数 (oswestry disability index, ODI) 、患者手术时间、出血量、融合时间的变化, 评估术后疗效。结果 均获得1223个月的随访, 平均15.8个月。术后腰腿痛症状均明显缓解或消失。两组患者手术前后腰背痛和腿痛的VAS和ODI的差异有统计学意义, 而两组间手术前后ODI、VAS评分的差异均无统计学意义。在手术时间、术中出血量方面的差异均有统计学意义, Ⅰ组少于Ⅱ组。Ⅰ组术前椎管横截面积平均 (58.75±18.5) mm2;术后椎管横截面积平均 (102.15±22.1) mm2。术后椎管横截面积较术前明显扩大。两组均获融合或可能融合。结论 椎板间插装融合具有兼顾减压和脊柱后柱稳定性重建, 同时也给脊髓提供了一个“永久性的防护罩”, 与椎间融合术比较具有固定融合方法简便、创伤小、出血少、住院时间短的优点。
腰椎失败综合征 篇3
关键词：腰椎滑脱症,再手术,前路腰椎融合手术,后路腰椎融合手术
腰椎滑脱症是中老年患者腰腿痛常见原因之一。随着脊柱内固定技术和脊柱融合术的发展, 更多保守治疗无效的腰椎滑脱症患者接受了手术治疗, 随之出现需要再手术的失败病例也日渐增多[1]。对失败病例常需根据其临床表现与影像学资料及不同的情况选择合适的再手术方法。2004年1月至2010年1月, 我院收治腰椎滑脱症后路腰椎融合手术 (posterior lumbar interbody fusion, PLIF) 后因内固定物失败及植骨未融合原因引起的症状复发、加重或无好转的患者10例。采用前路腰椎融合手术 (anterior lumbar interbody fusion, ALIF) 再手术治疗, 获得了满意疗效, 现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组男4例, 女6例;年龄45～85岁, 平均52.5岁。其中6例为外院手术患者, 4例为本院手术患者。再次手术距原手术时间3个月～15年, 平均21.5个月。腰椎滑脱类型按Newman分型, 峡部裂性滑脱4例, 退行性滑脱6例。根据Meyerding分度, Ⅰ度2例, Ⅱ度5例, Ⅲ度3例。发生部位:L4滑脱4例, L5滑脱5例, L4与L5均有滑脱1例。首次手术的术式:减压、椎体间植骨及椎弓根螺钉内固定7例;减压、椎间融合器植骨融合及椎弓根螺钉内固定3例。本组9例第1次手术后症状有明显缓解或基本消失, 术后6个月～10年症状复发或加重;1例第1次手术后症状无明显缓解。临床症状:以腰痛为主伴有下肢痛麻者7例 (其中4例有明显间歇性跛行) , 腰腿痛伴有下肢肌力减弱者3例。本组病例再手术前均行正、侧位及过伸过屈侧位X线片、CT及MRI检查。影像学资料显示:单纯腰椎不稳1例, 明显植骨未融合4例, 3例椎弓根内固定松动, 2例椎弓根螺钉断裂, 包括1例单纯椎间融合器突入椎管。再手术前, 所有患者均经正规保守治疗, 包括卧硬板床, 加强背伸肌锻炼, 佩戴支具保护, 热敷理疗, 口服消炎止痛药物, 通过这些治疗达到松弛紧张的肌肉、增加局部血液循环以达到减轻症状的目的。如果遇到急性水肿期, 可以考虑脱水治疗;神经功能受损者, 可以应用改善神经代谢类药物。保守治疗3个月以上无效者行ALIF再手术治疗。
1.2 治疗方法
前路复位减压植骨融合术, 采用硬膜外麻醉, 左侧倒“八”字腹膜外入路, 按切口逐层切开皮肤、皮下脂肪组织、浅筋膜、腹外斜肌腱膜、腹内斜肌、腹横肌及筋膜, 显露腹膜。从腹外侧壁和腰大肌间钝性分离腹膜至下腰椎。辨认左侧输尿管, 切勿损伤, 显露椎前大血管, 分离拉开髂外动静脉及输尿管。充分显露术野, C型臂X线机定位下确定病椎。去除滑脱椎体及其下方椎体间的部分纤维环, 用髓核钳摘除该间隙融合器、植骨块及残存间盘组织, 用骨刀切除相邻椎体的软骨板和部分骨质, 彻底减压松解。按椎间盘正常高度切取髂骨。切取植骨块由原切口向外方沿浅筋膜分离至髂前上嵴处, 取两块1.5 cm×1.5 cm×3.0 cm条形骨块, 在撑开滑脱间隙的基础上将骨块嵌入间隙内, 在复位状态下安放骨块。如有后路内固定影响复位, 则将髂骨块原位安放。术中拍片证实腰椎序列良好、植骨块显影及位置佳。冲洗后置负压引流管, 逐层关闭切口。
1.3 术后处理
48～72 h拔除引流管。预防性应用抗生素5～7 d, 卧床6～8周, 6～8周后在支具保护下适当下床活动, 支具保护4～6个月。
1.4 随访
术后3、6、12个月定期随访, 1年后每6个月复查1次。内容包括影像学评估和临床功能。影像学评估为3、6、12个月及末次随访时拍腰椎正侧位及动力位X线片。观察骨性融合情况、有无节段失稳及内固定的松动、断裂。临床功能采用Oswestry功能障碍指数和视觉疼痛评分 (visual analogue scale, VAS) 评定疗效。Oswestry功能障碍指数包括疼痛强度、个人生活自理能力 (洗漱、穿脱衣服等) 、提物、步行、坐位、站立、干扰睡眠、社会生活及旅游等9项内容。
1.5 数据处理
所有数据采用SPSS 13.0软件进行分析, 再手术前与末次随访时的VAS和Oswestry功能障碍指数评分采用t检验, 检验标准为0.05。
2 结果
本组10例患者均获得随访, 随访时间1.5～5.6年, 平均3.7年。患者再手术前VAS评分为 (9.0±1.1) 分, Oswestry功能障碍指数 (68.9±3.7) 分。患者末次随访时的VAS评分为 (2.5±1.1) 分, Oswestry功能障碍指数 (18.3±3.1) 分, 有显著性差异 (P<0.05) 。通过影像学检查均达骨性融合, 无滑脱矫正后角度丢失或畸形加重。腰椎滑脱无加重或复发。根据侯树勋等[2]的疗效评定标准进行评价, 优:无腰腿痛和神经损害体征、腰部活动功能接近正常、恢复原工作;良:腰或腿疼痛轻微、无神经损害体征、腰部活动轻度受限、能从事原工作;可:有轻微腰痛或腿痛、有或无轻度神经损害体征、腰部活动轻度受限、能坚持一般轻工作;差:腰腿痛和神经损害体征未减轻、腰部活动明显受限、不能从事轻工作。本组优8例, 良2例。
3 讨论
3.1 腰椎滑脱术后失效的原因
a) 技术性原因。脊柱内固定术后失效技术性原因占首位:术中拧入的螺钉进钉点和进钉角度不当、螺钉位置不佳、上下左右螺钉不对称、螺钉未经椎弓根或进入椎间隙, 使其压力分配不均衡, 早期出现应力区骨质吸收, 造成内固定物松动及螺钉断裂。术中自攻丝锥直径过粗或术中反复调整螺钉位置, 导致钉道周围支撑力下降, 术后易产生松动。术中进钉深度不够, 当螺钉深度仅达椎体一半时使螺钉承受的应力增大, 容易引起钉-骨界面松动[3]。除技术操作上的偏差和失误外, 更重要的原因是对实施手术的病变认识不足、选择术式不当。一般对于Ⅰ度退变性滑脱, 若严格掌握手术适应证, 术中规范操作, 对植骨床处理得当, 植骨量充分, 横突间植骨不失为一种简便、有效的植骨融合方式[1,2]。一般对于Ⅰ度以上退变性滑脱或真性滑脱症患者建议采用椎体间植骨融合术。b) 非技术性原因。第一类是载荷分享导致内植物应力过度集中, 应力遮挡或由材料本身原因导致内植物 (主要是螺钉) 断裂或松动等。第二类是患者术后未佩戴支具, 过早开始和/或过度负重, 融合部位的持续微动是导致内固定失败的重要原因[5]。第三是骨质疏松导致螺钉松动矫形丢失, 骨质疏松患者由于脆弱的骨质不能为内固定物提供牢固的锚合点或骨支持, 随着负重产生的内固定植入界面破坏导致固定失败, 人工材料的植入也易松动。c) 植骨未融合。植骨不融合导致的假关节形成、滑脱进展、脊柱失去平衡及内固定松动断裂是术后长期腰腿痛的原因之一[6]。植骨的融合与否与下列因素有关:植骨床的准备包括局部的生物条件 (血运、组织条件) 和力学环境;植骨块的质与量, 即移植物的来源与数量, 新鲜自体髂骨有利于植骨融合。
3.2 术中注意事项及并发症
a) 术中应动作轻柔, 仔细解剖, 避免损伤椎前大血管, 特别是髂总静脉管壁薄、移动性小, 应注意保护, 严格在前纤维环内操作。输尿管应予显露并保护, 防止损伤。b) 防止交感神经丛和骶神经丛损伤, 以免发生逆行射精和阳痿。为防止植物神经损伤, 我们在术中到达椎体后, 首先在其侧方显露出交感神经干及其分支, 避开交感神经干, 用纱布球将植骨部位的交感神经分支推开, 尽量保护使其不受损伤。本组病例未出现性功能障碍的并发症。c) 植骨要充分有效。任何机械固定永远是暂时的, 只有自体骨性融合才能形成持久的有效固定。不论采用哪种植骨材料, 建立良好的植骨床是非常重要的, 植骨量要够, 骨性终板要制造粗糙面, 植入骨块要充实。d) 椎弓根螺钉内固定失败的处理。椎弓根内固定手术后发生植入物失败应如何处理, 要视植入物失败的时间及患者的情况而定。如果螺钉断裂或松动发生在植骨融合后且无症状, 多认为不需处理[7]。对于椎弓根螺钉断裂发生在术后早期, 且患者有症状, 则应尽早进行翻修术。本组患者2例椎弓根钉断裂先行断钉取出, 再行前路手术。如有后路内固定影响复位, 则将髂骨块原位安放。有些学者[8]认为, 脊柱原位融合对各种程度的腰椎滑脱都会产生满意的疗效。
3.3 腰椎滑脱术后失败再手术入路选择
目前多数学者对椎弓根螺钉失败病例的翻修手术有以下几种方法可供选择:a) 椎弓根螺钉重置, 并采用骨水泥强化后再植入螺钉;b) 更换长的椎弓根螺钉以使其穿透椎体前缘的骨皮质;c) 更换直径更粗的椎弓根螺钉;d) 更换螺钉植入部位。对于前两种方法, 由于存在发生潜在严重并发症的危险, 现很少被采用。最常使用的方法为增加椎弓根螺钉直径、适当增加椎弓根螺钉长度或更换融合节段。腰椎滑脱术后失效更换螺钉植入部位多需增加一个融合节段, 翻修的理想对策是尽量更换直径适度加粗和/或加长的螺钉[9]。退行性腰椎滑脱往往伴有骨质疏松、小关节的退变、黄韧带增生、椎间隙高度丢失和节段性椎管狭窄。目前国内外常用的手术方法是后路椎板切除椎管扩大椎弓根螺钉提拉复位固定术, 后路手术可达到硬膜囊及神经根解除压迫的目的, 但后路手术使脊柱后路结构不可避免的受到破坏, 脊柱的节段稳定性将进一步丧失, 同时缺乏椎板的有效保护, 硬膜囊及神经根会发生黏连, 加重骨质增生而产生狭窄, 退行性椎弓因骨质疏松锚着力下降而使椎弓根钉固定困难, 因此这种手术方法有相当局限性, 远期效果不佳, 患者腰部活动明显受限, 部分患者会出现医源性椎管狭窄。笔者分析认为退行性腰椎滑脱后路手术椎弓根系统固定存在诸多缺点:退行性腰椎滑脱往往合并骨质疏松症, 达不到内固定的生物力学要求, 提拉复位困难;椎间盘是椎体间的主要稳定结构, 腰椎所受的主要力量都要通过椎间盘传导, 椎弓根固定无法直接作用于脊柱的中前柱, 仅获得后部的支撑力, 不能维持长时间的稳定;后路手术大部分植骨在椎板减压后只能采用小关节植骨或横突间植骨, 进行椎间隙植骨时无法进行大块状植骨, 融合率低;椎板减压可能带来医源性椎管狭窄, 后路的结构稳定对脊柱的稳定有重要意义。后路手术使脊柱后路结构不可避免的受到破坏, 脊柱的节段稳定性将进一步丧失。退行性腰椎滑脱患者因小关节增生, 腰椎的生理前凸加大, 术中椎弓根点辨认困难, 增加手术困难和副损伤。以上所述诸多缺点在PLIF术后失败再手术的后路翻修手术中更加突出, 且PLIF术后硬膜囊及神经根周围纤维瘢痕也给后路再手术增加了难度, 影响术后效果。对于椎体滑脱的融合, 前路手术从受力因素、融合面积、重建稳定性来说都优于后路。前路手术的优点是不破坏椎管和腰部肌肉的稳定, 又可在直视下切除椎间盘, 为椎骨提供了较大的骨面积, 嵌入移植物如髂骨块, 可恢复椎间高度及腰椎节段的前凸, 使滑脱复位。目前对于前路滑脱复位植骨后是否使用前路内固定系统存在不同的见解。国内报道大部分病例均缺少固定, 目前还没有专用的前路滑脱矫正钢板。前路再手术虽然可以切除椎间盘后通过椎间隙进行椎管扩大, 但神经减压的范围有限, 而且从前路进行过多的椎管扩大操作有可能导致脊髓损伤。前路手术有损伤较大、椎管内减压不彻底等缺点, 但只要适应证选择得当, 在腰椎后路手术失败再手术治疗中仍不失为一种可供选择的方法。
参考文献
[1]Potter BK, Freedman BA, Verwiebe EG, et al.Transforaminal 1umbar interbody fusion:clinical andradiographic results and complications in 100consecutive patients[J].Spinal Disord Tech, 2005, 18 (4) :337-346.
[2]侯树勋, 史亚民, 吴闻文.腰椎滑脱手术治疗适应证和术式选择[J].中华骨科杂志, 1998, 18 (12) :707-710.
[3]金建华, 谢国华, 吴纪奎.AF椎弓根钉内固定的失误原因分析及防治[J].中国脊柱脊髓杂志, 2001, 11 (2) :127.
[4]Indar R, Tsifidis E, Morgan M, et al.Intraspinal lumbar synovial cysts:diagnosis and surgical management[J].Surgeon, 2004, 2 (3) :141-144.
[5]Pucher A, Jankowski R, Nowak S.Surgical treatment of degenerative lumhar spondylolisthesis[J].Neurol Nearochir Pol, 2005, 39 (2) :114-119.
[6]姜为民, 王根林, 杨惠林, 等.腰椎滑脱术后失败病例后路再手术疗效[J].中国脊柱脊髓杂志, 2010, 20 (1) :
[7]Duncan JD, MacDonaid JD.Extraction of broken pedicle screws:technical note[J].Neurosurgery, 1998, 42 (6) :1399-1400.
[8]Reynold JB, Wiltse LL.The treatment of severe spondylolisthesis in the yong[J].Orthop Trans, 1989 (13) :27-31.
腰椎失败综合征 篇4
1 资料与方法
1.1 一般资料
2002年2月—2011年2月共257例胸腰椎骨折采用后路椎弓根钉内固定治疗。将21例内固定失败患者作为观察组, 另外236例作为对照组。观察组组男124例, 女112例。平均年龄 (47.8±5.29) 岁, 最大76岁, 最小17岁。合并骨质疏松85例;糖尿病64例;心血管系统疾病102例。其中爆裂性骨折91例。合并骨折脱位10例。198例合并神经症状。骨折累计2个椎体86例, 累计3个椎体22例, ﹥3个椎体14例。对照组男12例, 女9例。平均年龄 (49.3±5.74) 岁, 最大79岁, 最小16岁。合并骨质疏松6例;糖尿病5例;心血管系统疾病9例。其中爆裂性骨折7例。合并骨折脱位6例。13例合并神经症状。骨折累计2个椎体7例, 累计3个椎体2例, ﹥3个椎体1例。两组患者年龄、性别、合并症以及骨折类型对比差异无统计学意义 (P﹥0.05) 。
1.2 观察指标
通过文献复习发现可能影响内固定治疗结果的因素有年龄、性别、骨折类型、合并症、适应症选择、术中植骨方式、术后支具佩戴、以及手术技术等。该文已对两组一般情况进行了统计学对比, 结果显示两组患者一般情况差异无统计学意义 (P﹥0.05) 。以下主要对适应症选择、术中植骨方式、术后支具佩戴以及手术技术进行对比分析。
1.3 统计方法
采用SPSS16.0统计学软件对所得数据进行统计学分析。该研究部分数据采用 (x±s) 表示。两组间计数资料对比采用χ2进行检验。
2 结果
手术适应症主要判断患者采用后路椎弓根钉内固定是否合适;我们将植骨方式分为横突间、关节突、椎间、横突+关节突四个类型;术后支具佩戴我们按照时间分为﹥3月和﹤3月两种;手术技术主要根据手术医师界定。对照组与观察组在适应症选择、术中植骨方式、术后支具佩戴方面差异具有统计学意义 (P﹤0.05) , 两组患者均有同一组医师完成手术治疗, 所以我们将手术技术差异计为无统计学意义 (P﹥0.05) 。两组患者的具体情况见表1。
3 讨论
3.1 手术适应症选择
目前临床中对于胸腰椎骨折手术内固定钉方式和方法的选择尚没有准确的定论[1]。华永均等认为骨折的损伤程度如是否合并神经损伤、是否为不稳定型爆裂骨折等是影响手术方式的重要标准[2]。陶笙等[3]认为C型骨折无论单纯采用前路还是后路内固定, 术后均不能恢复脊柱稳定性, 他们在研究中发现11例C行骨折其中8例采用后路固定, 2例采用单纯前路固定, 术后均出现内固定失败。本研究结果显示观察组5例 (23.8%) 手术适应症选择不合适, 对照组仅7例 (2.9%) , 差异存在统计学意义 (P﹤0.05) 。观察组5例均为不稳定性爆裂骨折, 其中2例采用段阶段后路椎弓根钉内固定, 3例采用长阶段固定, 术后评估固定后前柱未恢复稳定性导致固定失败。我们认为对于不稳定型骨折或合并神经损伤的胸腰椎骨折, 单纯采用后路椎弓根钉内固定并不能恢复前柱稳定性, 一定程度上破坏了后柱稳定性, 且由于胸腰段生理前突存在导致术中减压困难, 所以对于这种骨折我们建议采用前路或前后联合手术治疗。
(n)
3.2 植骨方式
植骨技术已在脊柱后路内固定融合术中广泛应用。后路椎弓根钉内固定后, 如果未使用植骨技术或植骨未融合, 则外部应力主要通过椎弓根钉传到, 导致应力集中, 容易导致内固定断裂或松动。植骨融合后, 应力可通过植骨传到, 减少了外部应力对内固定物的损害。冯达周等[4]采用椎弓根内固定植骨融合治疗胸腰椎骨折184例, 失败2例, 失败率1.08%, 未植骨融合者141例, 失败11例, 失败率7.80%, 失败率两者相差7.2倍。植骨后是否融合决定于植骨量、骨质量、植骨床准备以及植骨部位以及内固定的力学强度。本研究结果显示适当增加椎间和横突+关节突间植骨有利于增加融合率, 而单纯横突间或关节突间植骨术后融合率较低。
3.3 术后支具佩戴时间
脊柱外伤患者术后若常时间卧床, 会导致椎旁肌肉费用性萎缩, 引起局部血液循环减慢, 不利于植骨融合和骨折愈合。术后佩戴支具活动可增加肌肉力量和血液循环, 有利于促进骨折愈合。但支具佩戴时间要足够, 过早取出支具可增加内固定物应力, 导致内固定失败。哈巴西·卡肯等[5]通过单因素和多因素Logistic回归分析认为术后支具佩戴是否达到3月是手术内固定治疗成败的重要因素。本研究结果显示观察组9例 (42.9%) 手术适应症选择不合适, 对照组仅7例 (8.1%) , 差异存在统计学意义 (P﹤0.05) , 我们认为支具佩戴时间少于3月可增加术后内固定失败几率。
3.4 手术技术
该文所有患者均有同一组医师完成手术治疗, 所以我们将手术技术差异计为无统计学意义 (P﹥0.05) 。但我们认为医师手术技术是决定术后是否出现内固定失败的关键因素。刘恩雄等[6]认为术中操作不当可引起螺钉松动、断裂、位置不当以及脑脊液漏等并发症, 他们建议此, 在手术过程中应该注意提高操作技巧, 仔细规范操作, 避免早期活动负重, 以减少并发症的发生。董金波等[7]观察15例胸腰椎骨折采用GSS系统治疗失败, 其中定位错误3例, GSS螺钉进入椎间隙2例, 椎体高度撑开不足4例, 脑脊液漏1例, 他们认为术中的精细操作是降低GSS系统内固定失败率的有效手段。
摘要：目的 探讨后路椎弓根钉内固定治疗胸腰椎骨折术后内固定失败原因分析。方法 2002年2月—2011年2月该院采用后路椎弓根钉内固定治疗胸腰椎骨折257例, 根据是否出现内固定失败分为观察组 (失败) 和对照组 (成功) 。通过对比两组患者适应症选择、术中植骨方式、术后支具佩戴以及手术技术等因素, 观察导致内固定失败的原因。结果 对照组与观察组在适应症选择、术中植骨方式、术后支具佩戴方面, 差异有统计学意义 (P﹤0.05) , 两组患者均有同一组医师完成手术治疗, 所以该院将手术技术经比较, 差异无统计学意义 (P﹥0.05) 。结论 适应症选择、术中植骨方式、术后支具佩戴是影响后路椎弓根钉内固定治疗胸腰椎骨折术后内固定失败的重要因素。
关键词：胸腰椎,骨折,椎弓根钉,内固定,失败
参考文献
[1]肖建德, 王大平, 等.前后路手术治疗胸腰椎陈旧性骨折[J].中华创伤骨科杂志, 2004, 6:1285-1286.
[2]华永均, 王人彦, 汤志刚.胸腰椎骨折术后椎弓根钉断裂的原因分析和对策[J].中医正骨, 2010, 22 (1) :47.
[3]陶笙, 王惠先, 梁雨田, 等.胸腰椎骨折内固定手术失败原因分析[J].中华创伤骨科杂志, 2006, 8 (8) :740-743.
[4]冯达周, 李宇鹏, 刘东光.胸腰椎骨折椎弓根内固定术后失败的分析[J].国际医药卫生导报, 2010, 16 (11) :
[5]哈巴西·卡肯, 瓦热斯江·尼牙孜, 孙俊刚, 等.胸腰段后路手术内固定系统断裂松动原因分析[J].北京医学, 2011, 33 (10) :819-821.
[6]刘恩雄, 李明杰, 仵亚刚.胸腰段脊柱骨折后路内固定手术失败原因分析[J].华北煤炭医学院学报, 2011, 13 (3) :364-365.