腰椎弓根（精选10篇）
腰椎弓根 篇1
目前临床主要通过减压、融合及椎弓根螺钉 (AF钉) 内固定方式使神经根压迫得以解除, 以维持稳定性来治疗腰椎滑脱症。本研究对应用AF钉内固定治疗腰椎滑脱症患者的效果进行分析, 现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2011年6月至2013年6月我院就诊的76例腰椎滑脱症患者, 随机分为对照组和治疗组, 各38例。对照组中男23例, 女15例;年龄27~62岁, 平均年龄 (40.6±1.3) 岁;腰椎疾病史1~13年, 平均病史 (4.8±0.5) 年;治疗组中男22例, 女16例;年龄25~63岁, 平均年龄 (40.9±1.4) 岁;腰椎疾病史1~12年, 平均病史 (4.6±0.4) 年。两组患者上述三项自然指标组间比较无显著性差异 (P>0.05) , 具有可比性。
1.2 治疗方法
治疗组患者在X线透视定位后, 常规消毒、麻醉, 于后正中作切口, 使棘突、椎板、关节突关节、横突根部等依次显露, 将椎弓根螺钉、提拉螺钉等植入。安装固定棒, 使滑脱椎体复位, 并将有关节突关节、椎板等部位切除。摘除椎间盘组织, 对终板进行处理。在复位、减压等操作过程中需将部分骨质取出, 咬碎后, 填充至Cage中。植入椎间隙, 拧紧螺帽, 加压, 安放横联。使用X线检查内固定物位置, 若准确则使用生理盐水消毒。活动性出血停止后, 可留置引流管, 逐步将切口缝合[1]。对照组患者实施植骨融合术治疗, 但不应用AF钉, 操作与治疗组方法相同。
1.3 观察指标
对两组患者术后住院治疗时间、治疗效果、腰椎功能恢复时间等指标进行对比研究。
1.4疗效评价标准
优:腰部疼痛等症状和体征经手术彻底消失, 下腰痛感未再出现, 可继续从事以往工作;良:腰部疼痛等症状和体征经手术基本消失, 下腰或下肢偶尔出现酸胀和不适感, 基本可恢复以往工作;可:腰部疼痛等症状和体征经手术有所改善, 下腰或下肢存在轻微疼痛感, 只能从事一些轻体力劳动;差:腰部疼痛等症状和体征未好转, 工作和生活能力未改善[2]。病情控制总合格率= (优+良+可) /总例数×100%。
1.5 数据处理
所得全部研究数据采用SPSS 18.0统计学数据处理软件进行处理, 计量资料用均数±标准差 (±s) 形式表示, 并进行t检验, 对计数资料进行χ2检验, 若两组数据比较P<0.05, 则认为两组数据差异有显著统计学意义。
2 结果
2.1 术后住院治疗时间和腰椎功能恢复时间比较
对照组应用椎间植骨融合术治疗后经 (104.26±9.73) d患者的腰椎功能完全恢复正常, 术后共计住院治疗 (14.87±2.16) d;治疗组应用椎间植骨融合加AF钉内固定方式治疗后 (81.39±8.04) d患者的腰椎功能完全恢复正常, 术后共计住院治疗 (10.33±2.05) d。两组患者术后住院治疗时间和腰椎功能恢复时间两项观察指标组间比较差异显著 (P<0.05) 。
2.2 腰椎滑脱症疗效
对照组腰椎滑脱症病情控制总合格率为68.4%;治疗组腰椎滑脱症病情控制总合格率为92.1%。该项指标两组组间比较差异显著 (P<0.05) , 见表1。
3 结论
腰椎滑脱是临床上较为常见的一种导致患者出现下腰痛的骨科疾病, 对患者生活质量易造成严重影响。应用AF钉内固定系统对腰椎滑脱症进行治疗, 可使出现滑脱的腰椎完全复位, 并良好固定, 其螺钉与纵向连接杆间的撑开、加压, 可提供良好的三维矫正效果和坚强的内固定条件。AF钉可使手术节段的稳定性与融合率显著提高, 改善临床症状, 其主要优点包括:术后脊柱可即刻处于稳定状态, 缩短卧床治疗时间, 可在治疗后的早期阶段进行功能锻炼;对小关节剪力进行对抗, 使脊柱应力传导及腰痛症状得到改善;短节段固定程度坚强, 使融合长度显著缩短, 对术后脊柱活动具有积极的促进作用[3]。总之, 应用AF钉内固定方式对腰椎滑脱症患者实施治疗的临床效果非常明显。
参考文献
[1]张伟峰, 季祝永, 张文祥, 等.椎弓根螺钉系统结合椎间植骨融合治疗腰椎滑脱32例[J].实用临床医药杂志, 2011, 15 (11) :89-89.
[2]李明豹, 郭永飞, 吴强.椎间融合器联合椎弓根钉内固定治疗腰椎滑脱症[J].实用骨科杂志, 2010, 16 (5) :369-369.
[3]孟纯阳, 唐可, 欧云生, 等.椎弓根螺钉系统加后路椎间融合术治疗腰椎滑脱症疗效分析[J].中国修复重建外科杂志, 2010, 24 (8) :904-904.
腰椎弓根 篇2
方法：对60例胸腰椎骨折用不同定位法定位治疗。
结果：60例均获得4 ～36个月随访，平均16个月，椎弓根钉断裂1例，均无椎弓根钉脱出或松动。术中一次置钉成功率分别为：人字嵴定位法者为98%，采用横突定位法者为92%，采用棘突定位法者为93%。
结论：人字嵴定位法定位较准确，一次置钉成功率较高。
关键词：椎弓根人字嵴横突棘突定位法置钉成功率
【中图分类号】R-3【文献标识码】B【文章编号】1008-1879（2012）11-0388-02
椎弓根钉内固定治疗胸腰椎骨折是目前最理想而广泛应用的方法，椎弓根内固定手术的关键是掌握好进针点及进针角度，准确、安全的将椎弓根螺钉拧入椎体。笔者自2004年7月～2010年12月共对60例胸腰椎骨折采用不同椎弓根定位法进行治疗，现分析报告如下：
1临床资料
1.1一般资料。本组60例，男40例，女20例。年龄：20岁～65岁，平均38岁。致伤原因：高处坠落伤26例，重物砸伤24例，车祸伤10例。60例中50例为单节段椎体骨折，10例为多节段椎体骨折；其中胸椎26例（T116例T1220例），腰椎34例（L120例，L29例，L34例，L41例）；其中爆裂骨折26例，合并截瘫8例（胸椎3例，腰椎5例），脱位3例，并发多部位骨折4例，椎管减压45例。
1.2手术方法。采用连续硬膜外麻醉或全身麻醉后，患者俯卧位，C型臂透视机确定伤椎，以伤椎为中心，逐层切开暴露棘突、椎板、上下关节突及横突根部，确定进针点后，用开口器开孔，探子反复探查孔壁，确定完整无损后插入定位导针，C型臂X线机再次确定导针位置、方向，见导针位置、角度良好后旋入合适长度、直径的椎弓根螺钉，适当延长恢复椎体前后缘高度及生理曲度，伤椎复位固定后对椎管压迫伴脊髓损伤的行后路椎管减压。
1.3定位方法。采用人字嵴定位方法定位30例、横突定位法定位12例、棘突定位法定位18例。人字嵴定位法即以上关节突基底、横突及椎板外侧缘的交汇点为进针点，此交汇点类似于“人”字顶部，故称之为“人字嵴”，以人字嵴顶点为进针点。横突定位法即以横突中轴线与关节突垂线的交点作为进针点。棘突定位法即以棘突根部与上关节突外侧垂线为基本定点，T10～12选在此点上方5mm，L1～4正选在此点，L5选在此点下方5mm。
1.4进针角度。TSA角即椎弓根的长轴线与棘突到椎体前缘的垂直线之间的夹角，其一般规律为：T10～12为0～5°，L1为5°，L2为5～10°，L3为10°，L4为10～15°，L5为15°[1]。SSA角即矢状面椎弓根植入角度，应保持与椎体上下板平行。
2结果
60例均获得4～36个月随访，平均16个月，椎弓根钉断裂1例，均无椎弓根钉脱出或松动。术中一次置钉成功率分别为：人字嵴定位法者为98%，采用横突定位法者为92%，采用棘突定位法者为93%。对于一次置钉不成功者在C臂透视后分析定位不满意原因，在重新改变进针点或进针角度后均获得满意位置。
3讨论
椎弓根是椎板、上下关节突的会合点。椎弓根内侧与脊髓硬脊膜囊有2～3间距，神经根紧靠椎弓根下切迹，螺钉钻入椎弓根时要防止损伤该危险区。Louis指出腰神经根只占椎间孔的前上1/3，椎弓根的上方和外侧区是安全区[2]。故椎弓根螺钉的植入应遵循“靠上不靠下，靠外不靠内”的原则，勿伤及神经根及硬脊膜[3]。由于椎弓根窄小，只能容纳1根椎弓根钉，因此要尽量做到一次钻孔成功，多次钻孔可导致椎弓根皮质破裂或穿透、椎弓根钉把持力下降，出血增多，更加影响术野，错误的进针可导致严重的并发症，如：脊髓及神经根损伤、大血管损伤等，因此正确的找到椎弓根标志，确定螺钉的入点及进针方向，确保一次置钉成功极为重要。
3.1关于定位方法的讨论。目前脊椎椎弓根定位的方法繁多。横突定位法暴露较大，出血相对较多，这种方法并不准确[3]，容易导致进钉位置偏下，造成椎弓根下缘皮质破裂及神经根损伤。而且如横突缺如可造成定位标志丧失，横突不对称，横突过小及横突肥大均可造成定位错误，特别是L5横突变异性肥大最多见，易造成定位失败，优点是易于掌握。棘突定位法以棘突上缘根部与关节突中线为基本定点，定点偏内，易穿破内侧皮质到椎管内，進针时TSA角度小，钉子的抗拔出力小，另外当棘突骨折，骨破坏时也可使此标志丧失，优点在于引用定位方便、剥离小[4]。人字嵴定位法人字嵴结构恒定存在，变异少，其出现率94.8%，且不受退变影响，人字嵴顶点位于或接近椎弓根中心，不需过多地显露横突和关节突关节，但对于初学者不易辨认、掌握。对于因定位标志不清，难以辨认者笔者认为可通过采用多种定位法相互参考，互相确认椎弓根进钉点的综合定位方法，确定进钉点。
3.2关于进针角度的讨论。椎弓根螺钉进针方向对于正确拧入螺钉也至关重要，螺钉内固定应该以接近或在椎弓根中轴线上进钉最为理想。如TSA角度过大则螺丝钉有可能进入椎管，损伤脊髓；如TSA角度过小，则螺钉易从椎体前方破出，损伤腹腔内脏器，使螺钉把持力降低。SSA角以椎弓根长轴线与椎体上下板平行为0°，斜向上板为正角，斜向下板为负角。正角过大，则螺丝钉易穿过上板进入椎间盘，引起椎间盘退行性变。如负角过大，则难于重建生理弯曲，影响复位效果，且螺丝钉进入椎体骨质较疏松区域，影响内固定稳定性[5]。
参考文献
[1]邱贵兴，戴尅戎.骨科手术学.第3版.人民卫生出版社，413
[2]邱贵兴，戴尅戎.骨科手术学.第3版.人民卫生出版社，405
[3]王亦璁.骨与关节损伤.第4版.人民卫生出版社，1085
[4]朱华，肖宇明，等.改良棘突法经椎弓根内固定治疗胸腰椎骨折.骨与关节损伤杂志，2008，23（6）512
腰椎弓根 篇3
1 概述
腰椎滑脱 (Lumbar spondylolisthesis) 是指因椎体间骨性连接异常而发生的上位椎体与下位椎体表面部分错位或全部的滑移。通常为了防止椎体向前滑动, 腰椎上位椎体的下关节突与下位椎体的上关节突相互交锁;然而, 若是之前由于各种原因关节失去交锁作用, 就会形成腰椎滑脱。腰椎滑脱症引起临床症状的机制比较复杂, 经过多年的临床实践脊椎滑脱在病因、病理、诊疗等方面有了长足的发展。
能够导致腰椎滑脱的原因很多, 我们运用的最为广泛的分类法是Wiltse-Newman-Macnab分类法。该法将滑脱症分为五类: (1) 发育不良型, 腰椎下位椎体的上关节突或椎弓有先天性缺损; (2) 峡部裂型, 病变在关节突间 (峡部) ; (3) 退变型, 由于关节突和椎间盘的不稳定而发生滑脱, 继发于已长期存在的退变性关节炎; (4) 创伤型, 椎弓根、椎板和关节突的急性骨折; (5) 病理型, 继发于全身的椎弓根病损。
在医学上, 根据病变基础不同还分为崩裂性腰椎滑脱和退行性腰椎滑脱。崩裂性腰椎滑脱又称为真性腰椎滑脱, 在椎弓上下关节突之间的部分——即峡部发生断裂, 使腰椎骨非为两部分, 前部分是椎体、椎弓根、上关节突和横突, 后部则为下关节突椎板及棘突, 前部向前移动与后部分开后就行成滑脱。退行性腰椎滑脱也称为假性腰椎滑脱, 它是指椎骨的峡部仍然保持完整, 但由于肌肉韧带的松弛, 椎间盘的退行性改变, 或其他一些原因使这个节段的关节突发生退变磨损、绞锁、功能丧失, 使该节段的椎体连带其上的各个腰椎骨一起向前移动而成。
2 资料与方法
2.1 一般资料
50位患者年龄在20~78岁之间, 平均53.4岁, 研究时分组要求:年龄小于60岁为A组, 大于60岁为B组;其中男性17例, 女性33例。术后随访12~36个月, 平均21.6个月。其中退行性腰椎滑脱31例, 崩裂性腰椎滑脱19例.滑脱程度:Ⅰ度25例, Ⅱ度22例, Ⅲ度3例。术前均有腰痛及活动功能受限, 均影响日常生活, 其中37例伴有下肢疼痛或下肢麻术。
2.2 临床表现
腰痛是其主要的临床症状, 但并非所有患者都一定患有此症状。下腰痛39例, 占78%;单侧或双侧肢痛27例, 占54%;大小便功能障碍3例, 占8%;膝键反射减退2例, 占4%。若患者神经受压或合并腰椎管狭窄, 也可能出现歇性跛行症状。
2.3 手术方法
全麻, 取俯卧位, 以患椎棘突为中心纵向切口, 切开皮肤, 皮下组织, 充分显露病变节段椎体棘突、椎板、双侧小关节突, 安装腰椎滑脱复位系统, 椎弓根钉入钉点遵照解剖定位法, 入钉时的定向和深度也很重要。进针要准确、稳妥、缓慢, 椎弓根螺钉的定位点为上关节突外缘与横突中线交点, 螺钉向中线倾斜10~15°, 与终板平行。除去病椎椎板和肥厚的黄韧带使神经椎管扩大减压, 显露椎间盘。为了使滑脱椎体尽可能达到解剖复位而安装椎弓根钉并对其复位固定, 然后切除椎间盘, 并进行植骨融合。一般认为应减压和骨性融合比整复腰椎滑脱更重要。若有需要进行植骨的, 除了植骨床面要彻底去除软组织及皮质, 上关节突外侧部和关节突间部也均需要去除皮质, 以便在相邻椎体间得到良好的植骨床。全过程中要注意保护神经根, 严密止血。
50例手术操作中所用时间在90~150min, 平均120min。手术失血量在350~1200m L范围, 平均600m L, 术后伤口常规放置引流管36~48h, 患者服用激素、脱水剂、抗生素和神经营养性药物, 并摄腰椎X片了解内固定位置情况, 患者卧床五周左右可以戴腰围下地活动, 4个月后去支具活动。
3 结果
3.1 治疗原则
轻度滑脱者若无明显不稳定症状, 可采取非手术治疗。重度滑脱者, 经严格非手术治疗无效, 采取手术治疗, 滑脱椎体的融合是手术治疗的最终目的。手术的原则是减压、复位、融合和稳定脊柱;目的是稳定滑椎节段改善下腰痛、消除神经压迫、缓解或矫正畸形、确保脊柱稳定, 恢复脊柱生理功能。
3.2 融合率
目前可采用多种方式进行联合治疗, 其中应用PLIF后路椎间融合手术进行椎体间植骨融合是近年兴起的新技术, 可用于不需要椎管减压的患者以及曾做过手术、椎管内严重粘连的患者。其融合时植骨容易、操作简单, 且融合后减压彻底并能稳定脊柱, 术后并发症较少。TLIF手术入路在椎管外, 椎管内干扰小, 有利于后方植骨保持脊柱稳定性, 减轻了对脊柱后柱结构的破坏。避免术后椎管内瘢痕形成和术后患者神经根引起的下肢麻木无力。
50例患者中影像学融合成功者36例, 融合率约为72.2%。5例为患者在无明显临床症状下自己要求去除内固定, 4例术后16个月去除内固定。术后随访时用JOA评分评定椎弓根钉固定联合PLF术治疗腰椎滑脱症术后的中长期疗效, 其中JOA改善率平均为67.4%。
3.3 患者满意度
平均随访21.6个月后, 28例未出现术后并发症, 效果良好;20例效果一般, 偶尔出现疼痛;仅2例术后出现持续性疼痛。总体满意率为91.9%, 其中31例患者 (62%) 对手术效果满意, 14例患者 (28%) 对手术效果基本满意, 4例患者 (8%) 认为手术效果一般, 1例患者 (2%) 认为手术效果差。
4 结论
虽然随着医疗的发展, 腰椎滑脱的诊疗方面已经取得了丰硕的成果, 鉴于腰椎滑脱症手术的直接目的是稳定和减压, 但其临床实践中, 椎弓根螺钉内固定系统作为目前脊柱外科技术最常用的内固定方法仍然存在一些问题。其主要争论点是整复腰椎滑脱的时机、程度及方法。如何加强和维持椎弓根螺钉系统稳定性成为成为大众看点。
结合多年的临床经验及对50例腰椎滑脱进行椎弓根钉内固定治疗的分析, 笔者认为现在腰椎滑脱手术治疗的发展趋势是:采用合理、坚强的内固定器系统对滑脱椎体进行复位, 并联合治疗术, 进行植骨融合 (前路、后路椎体间或加侧后方横突间进行植骨融合) 。我们只有在今后的工作于实践中不断总结, 对其进行更进一步的研究, 才能更好的完善我国的医疗技术。
参考文献
[1]赵新建, 谭家驹, 廖绪强, 等.腰椎滑脱的减压、内固定与融合术[J].中华骨科杂志, 2002, 22 (2) :72～75.
[2]侯树勋, 史亚民, 刘汝落, 等.腰椎滑脱复位内固定器的设计与应用[J].中华骨科杂志, 1996, 16:747～749.
[3]赵勇.医学博士漫话-颈肩腰腿痛[M].北京:科学出版社, 2005, 123～134.
[4]王春, 王以进, 郭卫忠, 等.“U”型棒椎弓根钉的生物力学实验与临床应[J].颈腰痛杂志, 1998, 19:162～165.
腰椎弓根 篇4
【关键词】 腰椎间盘突出；髓核摘除；椎体间植骨融合；单侧椎弓根；钉棒系统内固定；临床疗效
doi：10.3969/j.issn.2095-4174.2014.05.010
腰椎间盘突出症是骨科临床中常见病多发病，而极外侧型腰椎间盘突出（far laterallumber disc hernia-tion，FLLDH）是由于突出的椎间盘在椎间孔内或孔外压迫神经根出现下肢疼痛的病变，中老年人多发。FLLDH经过保守治疗3～6个月无效且疼痛难忍、影响日常生活者应行手术治疗。笔者在河南省人民医院学习期间，观察采用单侧椎弓根钉棒系统内固定治疗FLLDH患者，现总结报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 选取2011年3月至2013年7月在河南省人民医院就诊的FLLDH患者40例，男28例，女12例；年龄32～63岁，平均（45.2±6.4）岁；病程最短6个月，最长2年，中位数8个月。患者均有单侧下肢的放射性疼痛、麻木，肌力和下肢感觉有不同程度的减退，影像学均证实极外侧椎间盘突出，L3～4 11例，L4～5 24例，L5～S1 5例；21例患者有间断向臀部、下肢放射痛病史，并有间歇性跛行，大小便无障碍；9例出现膝反射减弱，踝反射正常；10例患者直腿抬高试验呈阳性。
1.2 诊断标准 临床症状及体征：临床症状以腰痛和下肢放射痛为主要表现，可表现为大腿前方、小腿内侧疼痛，也可出现间歇性跛行，腰椎后伸时可感到活动受限，横突旁可有压痛；会出现股四头肌肌力减弱、膝反射减弱、直腿抬高试验阳性等体征。影像学：腰椎X线片一般可见代偿性向一侧弯曲，椎间隙狭窄或不等宽。腰椎CT显示，椎间盘后方及外后方有局限性突出的软组织密度影，硬膜囊受压变形，神经根鞘受压、移位，显示不清。腰椎MRI显示，T1加权像见突出髓核的信号比纤维环信号高，比硬膜外脂肪信号低；T2加权像见突出的髓核可表现为高或低信号[1]。
1.3 纳入标准 ①符合上述诊断标准；②无严重的脏器疾患能耐受手术；③有完整的病例和随访资料；④能配合临床研究，并能坚持该治疗方案。
1.4 排除标准 ①严重的心、脑、肾功能不全，不能耐受手术者；②有脊柱畸形引起的脊髓受压疾病者；③有神经系统方面的其他疾病者。
2 方 法
2.1 术前检查 完善术前常规检查，评价心、脑、肾等重要脏器功能并排除其疾病，调节生命体征平稳及水、电解质、酸碱的平衡，使血压和血糖符合手术标准，完善腰椎X线、CT、MRI影像学资料，同时行JOA评分、VAS评分。
2.2 手术方法 全麻或硬膜外麻醉成功后，取俯卧位胸腹部悬空，C型臂定位并标记，常规消毒铺巾，沿腰部棘突正中切口，约9 cm，依次切开皮肤、皮下组织、筋膜，沿棘突剥离患侧椎旁肌至关节突外缘，C型臂再次透视确定病变椎间隙。选择入针点，取“人”字嵴处或横突中线与上关节突外缘连线的交点处，用开口锥开口，探针探查孔道底部和四壁均完整无缺损，植入合适的椎弓根钉。咬除患侧椎板及大部分关节突，显露病变椎间隙，探查神经根有无受压进行减压，彻底刮除椎间盘，确认神经根无压迫，止血并冲洗术野，然后椎间隙植骨或Cage进行椎间融合。连接钛棒并加压钛棒拧紧螺帽，再次C型臂透视确定椎弓根钉位置、椎间植骨或椎间融合器位置是否良好。
术后第1天开始双下肢床上伸屈活动，术后24～48 h根据引流液多少拔出引流管；拔管后拍摄术后X线片，给予口服非甾体类抗炎药，开始练习直腿抬高，使用营养神经药物等。术后1周左右佩戴腰围或者腰部支具进行下床活动。
2.3 疗效评估 患者手术后临床效果评定按改良MacNab评定标准[2]分为优、良、可、差4个
等级。术后复查腰椎正侧位，椎间融合情况采用Suk标准判断[3]：①植骨与椎体间有连续骨小梁，伸屈侧位片椎体间活动度< 4°，认为已融合；
②连续骨小梁观察不清，而伸屈侧位片椎体间活动度< 4°，认为可能融合；③未见连续骨小梁，融合区有间隙或骨小梁观察不清，伸屈侧位片椎体间活动度> 4°，认为未融合。术前术后2周、末次随访采用VAS疼痛评分、JOA评分来评价术后腰椎的疗效。
2.4 统计学方法 采用SPSS 17.0软件进行统计分析。计量资料以表示。手术前后评价得分比较采用t检验，率的比较采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。
3 结 果
手术时间40～100 min，平均70 min；术中出血量100～300 mL，平均180 mL；术后引流量100～250 mL，平均150 mL；有4例患者术中出现硬膜破裂，2例术后明显脑脊液漏，经补液、延长引流管留置时间等对症处理后手术切口达到
Ⅰ期愈合，无其他术后并发症。患者出院时下肢放射痛明显较术前缓解。术后随访6～36个月，平均16个
月。临床疗效优23例，良13例，可4例，差0例。术后9个月复查腰椎正侧位片可见椎间融合情况，35例融合，5例融合不完全，手术节段未见不稳和滑脱，椎弓根钉棒未见断裂，椎间融合器无移位、松动。术后2个月及末次随访VAS疼痛评分、JOA评分均较术前明显改善，差异有统计学意义
（P < 0.05）；末次随访比术后2个月改善明显，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表1。
表1 手术前后VAS评分、JOA评分比较 分，时间VAS评分JOA评分
术前7.5±4.89.7±1.5
术后2个月 6.2±2.81） 3.7±3.11）
末次随访 2.7±1.51）2） 5.8±2.61）2）
注 与术前比较，1）P < 0.05；与术后2个月比较，2）P < 0.05
4 讨 论
FLLDH根据椎间盘突出的位置可分为椎间孔内型、椎间孔外型和椎管内椎间孔内型[4]。它直接压迫神经根，下肢放射痛明显于腰痛，很少出现马尾神经损害的症状，患者往往难以忍受而治疗，经过局部按摩、牵引、封闭等保守治疗3～6个月效果不佳，最终采用手术治疗。开放式手术治疗腰椎间盘突出症是被国际公认的最有效、最成熟、并发症最少的手术治疗方法。随着医学的不断发展，开放手术对脊柱稳定性的破坏越来越小，从理论上讲，开放手术不应该存在腰椎间盘复发的可能。而不论哪种微创手术适应症都非常狭窄，并且手术视野狭小或仅在透视下进行，缺乏三维概念，均有椎间盘摘除不彻底的缺陷，复发率较高。
1953年Cloward RB[5]报道腰椎后路椎间融合技术取得良好的临床效果，而McAfee PC等[6]，Kim DY等[7]报道脊柱过度的内固定会导致骨融合率下降，由于对双侧椎旁肌过度剥离和牵拉导致椎旁肌肉失神经支配，出现腰椎术后综合征。微创治疗腰椎间盘突出由于频繁暴露X线下并且费用高，所以Harms T等[8]提出了经椎间孔椎间融合术未能在临床广泛开展。有人用单侧椎弓根钉固定的手术方法治疗腰椎退行性失稳，生物力学证明，单侧椎弓根钉固定的应力均比双侧椎弓根钉固定者高，但差异无统计学意义（P > 0.05）。Chang TS等[9]在山羊腰椎生物力学实验说明，单侧椎弓根钉固定并联合Cage植入组与双侧椎弓根钉固定组在侧弯、屈伸等方向的椎间活动度差异无统计学意义
（P < 0.05），所以认为单侧固定符合临床治疗的要求。
单边椎弓根钉内棒系统固定是针对患侧椎体上下椎弓根各打入椎弓根钉，并椎间植骨融合[10]。Harris BM等[11]进行了弯曲和旋转弯曲扩展和正确的测试报道，单边固定稳定性略弱于双边椎弓根螺钉固定，总体力学效应没有明显差别。SUK S
等[12]报道腰椎单侧与双侧椎弓根螺钉系统内固定的融合率及稳定性比较，差异无统计学意义
（P > 0.05）。Deutsch H等[13]报道，传统的手术方法破坏了椎间运动模式，加速相邻节段退化；而单侧椎弓根螺钉固定减少对局部正常结构的破坏，降低感染风险，保留肌肉韧带结构，从而降低相邻节段退化。近年来虽然出现了在椎间孔镜下切除极外侧椎间盘突出等新技术，然而需要术者有更熟悉的解剖知识和规范的临床技能[14]。
Burkus JK等[15]认为，单侧固定的术式在住院时间、治疗费用等方面比双侧固定占优势。虽然单侧固定手术对于FLLDH是一个有效和可靠手术治疗方法，但在生物力学特征方面还需要进一步研究完善。
5 参考文献
[1]王朋，李四海.腰椎间盘突出症156例影像诊断及分析[J].中国临床研究，2013，26（7）：704-705.
[2]Findlay GF，Hall BI，Musa BS，et al.A 10-Year Follow-Up of the Outcome of Lumbar Microdiscectomy[J].Spine，1998，23（10）：1168-1171.
[3]Suk KS，Lee HM，Kim NH，et al.Unilateral versus bilateralpedicle serew fixation in lumbar spinal
fusion[J].Spine，2000，25（14）：1843-1847.
[4]李放，张志成，赵广民，等.极外侧腰椎间盘突出症的临床分型及手术方式选择[J].中华外科杂志，2009，47（20）：1553-1556.
[5]Cloward RB.The treatment of ruptured lumbar intervertebral discs by vertebral body fusion.I.Indications，operative technique，after care[J].Journal of neurosurgery，1953，10（2）：154.
[6]McAfee PC，Farey ID，Sutterlin CE，et al.The effects of spinal implantrigidity on vertebral bone density.A canine model[J].Spine，1991，16（Suppl 6）：190-197.
[7]Kim DY，Lee SH，Chung SK，et al.Comparison of multifidus muscleatrophy and trunk extension muscle strength：percutaneous versusopen pedicle screw
ixation[J].Spine，2005，30（1）：123-129.
[8]Harms T，Rolinger H.A one-stage procedure in operative treatmentof spondylolietheses：dorsal traction-reposition and anterior fusion[J].Z Orthop Ihre Grenzgeb，1982，120（3）：343-347.
[9]Chang TS，Chang JH，Wang CS，et al.Evaluation of unilateralcage-instrumented fixation for lumbar
spine[J].J Orthop Surg Res，2010，5（11）：86.
[10]羊国民，何文山，徐国平，等.单边椎弓根钉内棒系统固定椎间植骨融合治疗极外侧腰椎间盘突出症[J].中国矫形外科杂志，2010，18（11）：957.
[11]Harris BM，Hilibrand AS，Savas PE，et al.Transfora-
minal lumbar interbody fusion：the effect of various instrumentation techniques on the flexibility of the lumbar spine[J].Spine，2004，29（4）：65-70.
[12]Suk S，Lee CK，Kim WJ，et al.Adding posterior lumbarinterbody fusion to pedicle screw fixation and posterolateral fusion after decompression in spondylolyticspondylolishthesis[J].Spine，1997，22（2）：210-219.
[13]Deutsch H，Musacchio Jr MJ.Minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion with unilateral pedicle screw fixation[J].Neurosurgical focus，2006，20（3）：1-5.
[14]朱国华，张亚峰，郭翠玲，等.手术治疗合并椎管内突出的极外侧型腰椎间盘突出症[J].中国脊柱脊髓杂志，2013，23（8）：762-763.
[15]Burkus JK，Transfeldt EE，Kitchel SH，et al.Clinical and radio graphicoutcomes ofanterior lumber interbody fusion using recombinant human bone morphogeneticprotein-2[J].Spine，2002，27（21）：2396-2408.
腰椎弓根 篇5
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组48例, 均为单椎体骨折, 男33例, 女15例;年龄23~71岁, 平均40.3岁。压缩性骨折30例, 压缩均超过1/3, 爆裂性骨折18例。根据Denis分类法分类, A型 (上下终板骨折) 9例, B型 (上终板骨折) 13例, C型 (下终板骨折) 8例, D型 (伴有旋转的爆裂性骨折) 8例, E型 (伴有侧屈的爆裂性骨折) 10例。骨折节段为T11~L5。高处坠落伤31例, 交通伤17例, 其中合并内脏器官损伤5例, 其他部位骨折18例。神经功能情况按Frankel分级, A级4例, B级6例, C级7例, D级11例, E级20例。受伤至手术时间为6 h~13 d, 平均3.5 d。
1.2 手术方法
采用全麻或联合麻醉, 俯卧位, 以伤椎为中心后正中切口, 在透视下确定伤椎及上下椎椎弓根确切位置和入钉角度, 依次置入4枚椎弓根螺钉。利用手术床及腰桥配合钉棒撑开相结合进行骨折椎复位, 并在C型臂X线机定位监视下操作, 复位满意后紧固钉棒系统。T11~L2椎体爆裂性骨折及椎管占位大于30%的屈曲压缩性骨折采用后外侧入路椎管减压术。L2~4以下椎体爆裂骨折且椎管占位大于30%的屈曲压缩骨折采用全椎板切除减压, 这样可尽量避免手术伤及脊髓和神经根对于占位小于的屈曲压缩骨折一般无神经症状或神经症状轻微, 可不打开椎管, 只单纯经椎弓根内固定复位及椎体植骨治疗。手术目的在于恢复脊柱生物力线, 解除脊髓和神经根的压迫, 稳定脊柱。在伤椎椎弓根开口需适当偏外, 椎弓根钉与矢状面成角也随之加大, 保证安装两侧支撑棒后不会遮挡伤椎椎弓根钉孔, C型臂X线机透视确认入点无误后, 使用丝锥扩大椎弓根, 深度4.0~4.5cm, 并进行扩孔, 直径为0.55~0.75 cm, 深度达椎体前后径3/4即可。用椎弓根探子探查孔的四周无破裂后, 使用特制的直或弯形撬拨器经椎弓根孔进入, 缓慢撬起塌陷骨块, 动作轻柔而且要稳, 防止穿透前壁及侧方, 将植骨器内塞入剪好的植骨骨粒, 进入椎弓根后用相应大小的顶棒推入并压实。由前向后逐层植入, 植骨量的多少可根据复位后椎体撑开高度估计, 及顶棒推入骨碎块时阻力不可过大。然后行横突及关节突或椎板植骨, 植骨床全部用咬骨钳处理至渗血, 植骨量争取要大。本组植骨来自剪下的椎板棘突或髂后上棘, 不打开椎管者用髂后上棘植骨, 常规放置负压引流管, 逐层闭合切口。术后常规用抗生素4~7 d, 有神经症状者使用甘露醇、地塞米松及神经营养药物治疗。
2 结果
本组获得随访12~38个月, 平均18.3个月。术中无一例发生椎弓根钉植入位置错误及神经、血管损伤等并发症。术后随访无一例发生椎弓根钉拔出, 椎弓根钉或内固定棒折断等并发症。最后一次随访按Frankel分级评估神经功能, 4例术前A级1例无明显变化, 3例恢复至C级;6例术前B级, 1例无变化, 3例恢复至C级, 2例恢复至D级;7例术前C级, 4例恢复至D级, 3例恢复至E级;11例术前D级, 9例恢复至E级, 2例无明显变化;20例术前E级, 仍为E级。伤椎术前术后及随访时椎体压缩率及椎管侵占率的恢复情况, 脊柱后凸Cobb角的恢复情况 (见表1) 。手术后椎体高度、椎管侵占率及脊柱后凸Cobb角有明显恢复。随访时椎体高度及脊柱后凸Cobb角无明显的丢失, 椎管无再狭窄。术后6个月CT扫描发现椎体内骨缺损完全消失, 骨缺损区已为正常骨组织。
3 讨论
近年来, 对于胸腰椎爆裂性骨折伴或不伴有神经损伤的治疗己基本达成手术治疗的共识。手术治疗方法有后路椎弓根钉固定、椎板切除减压、横突间植骨融合和前路减压、植骨融合内固定等方法。根据椎体爆裂和椎管内占位程度选择前路或后路手术, 由于前路手术创伤大, 因此许多学者仍提倡以后路手术为主。生物力学研究表明, 在直立时, 80%~90%的轴向压力直接作用于前中柱上, 其余的10%~20%则通过后柱[2]。Gaines等[3]所提供的临床资料讨论了脊柱骨折的载荷分布分类, 显示在三柱不稳时有相当的应力作用在后路短节段器械, 这是造成螺钉断裂的原因之一。因此脊柱前柱缺陷时, 仅靠后路内固定器械难以达到前柱理想载荷分布, 需行前路支撑植骨或其他方法的脊柱前路重建。Boeree等[4]最早指出骨折椎体上、下方骨性终板和椎间盘的完整性是维持胸腰椎骨折稳定的重要原因。而伤椎骨性终板塌陷导致椎间盘高度丢失、骨折节段未做植骨等使螺钉负荷过大是导致椎弓根钉松动、折断、复位高度丢失等并发症的主要原因。对椎弓根钉复位后的椎体行CT扫描发现, 即使椎体外形几乎恢复正常, 但在椎体内部, 特别是椎弓根层面的前部依然存在约为椎体体积1/4的骨缺损, 这种所谓的蛋壳样骨缺损造成椎体矫正高度再次丢失, 甚至断钉等内固定失败, 因此有效填充伤椎骨缺损成为解决上述问题的关键。
为解决上述问题, 国内外学者尝试了多种方法, Cho等[5]使用聚甲基丙烯酸甲酯 (polymethyl methacrylate, PMMA) 椎体成形术结合椎弓根钉治疗胸腰椎爆裂骨折, 收到较好的效果, 但PMMA强度高, 渗入椎管内可能导致灾难性后果, 且固化过程中放热, 对周围组织产生热损伤, 而PMMA单体的毒性及栓子的静脉栓塞等副作用一旦发生则可能危及患者生命。Verlaan等[6]对20例胸腰椎爆裂骨折患者在椎弓根钉复位后, 利用椎体后凸成形术将伤椎塌陷的终板进行复位, 再注入自固化磷酸钙骨水泥, 收到满意的效果。但自固化磷酸钙骨水泥不具备成骨作用降解缓慢不能从根本上恢复椎体的生物性能。球囊后凸成形术高昂的费用也是制约临床发展的主要原因之一。1984年有学者提出了经伤椎椎弓根开窗植骨的设想, 为后路手术提供了广阔的前景。周其璋等[7]报道经椎弓根植骨在改善椎体前缘高度及Cobb角的矫正程度方面明显优于横突间植骨。冷燕奎等[8]报道22例经椎弓根植骨的患者, 效果理想, 无一例发生内固定失败。经椎弓根椎体内植骨是通过术前及术中骨折复位, 恢复伤椎高度, 再通过自体骨填充椎体成形以达到治疗目的, 而伤椎的满意复位是治疗关键。植骨通过椎弓根钉于伤椎椎体内植骨, 属于压力侧植骨, 易于爬行替代, 对椎体前中柱的有效支撑大大降低了内固定的压力, 也防止内固定过多承受压力导致的疲劳断裂[9]。
本组患者在手术前后及随访期间影像学评估时, 测量椎体压缩率及Cobb角的矫正程度以了解椎体压缩情况及局部后凸畸形情况, 测量椎管侵占率了解脊髓神经受压情况, 术后测量结果与术前相比, 椎体楔形改变、局部后凸畸形及椎体压缩均有明显改善, 术后随访测量结果与术后相比变化不大。本组也无一例发生内固定失败, 中、长期随访复位后的伤椎高度无明显丢失, CT复查无蛋壳样骨缺损, 伤椎内植骨6个月后已完全变成正常骨组织。该手术以部分替代前路减压、植骨内固定手术, 从而避免了前路手术的创伤。同时, 由于对骨折进行复位、椎管减压以及病椎椎体内植骨, 恢复了椎体前路的稳定性, 避免了单纯后路椎弓根钉固定所导致的椎体高度丢失脊柱后凸畸形和神经功能难以恢复的缺陷。
参考文献
[1]张贵林, 荣国威, 丁占云, 等.脊柱胸腰段骨折术后椎弓根螺钉断裂及弯曲松动的原因分析[J].中华骨科杂志, 2000, 20 (8) :470-472.
[2]Bergmark A.Stability of the lumbar spine:A studyinmechanical engineering[J].Acta Orthop Scand, 1989, 230 (Suppl) :20-24.
[3]Gaines RW, CarsonWL, Satterlee CC, et al.Experimental evaluation of seven different spinalfracture internal fixation devices using nonfailurestability testing[J].Spine, 1991, 16 (8) :902-909.
[4]Boeree NR, Harley J, Jockson RK, et al.Fixation ofspinal fractures:Can failure be predicted?[C].BritishScoliosis Society Annual Meeting, Bristol, 1994:58-61.
[5]Cho DY, Lee WY, Sheu PC.Treatment ofthoracolumbar burst fractures with polymethylmethacrylate vertebroplasty and short-segmentpedicle screw fixation[J].Neurosurgery, 2003, 53 (6) :1354-1360.
[6]Verlaan JJ, Dhert WA, Verbout AJ, et al.Balloonvertebroplasty in combination with pedicle screwinstrumentation:A novel technique to treat thoracicand lumbar burst fractures[J].Spine, 2005, 30 (3) :73-79.
[7]周其璋, 刘永恒, 梁必如.经椎弓根植骨内固定治疗胸腰椎骨折的临床分析[J].中国骨与关节损伤杂志, 2006, 21 (4) :283-284.
[8]冷燕奎, 陈有芬, 吴华, 等.经椎弓根植骨结合GSS-型内固定治疗胸腰椎爆裂性骨折[J].中国骨与关节损伤杂志, 2007, 22 (1) :39-41.
腰椎椎弓根螺钉断钉取出方法探讨 篇6
1 资料与方法
1.1一般资料
本组10例中,男7例,女3例;年龄19~62岁,平均47岁;病因:脊柱骨折7例(L12例,L22例,L31例,L42例),脊柱退变性疾病3例(腰椎滑脱2例,腰椎间盘突出合并腰椎不稳1例);手术时间距上次手术8~32个月。
1.2方法
入院后,结合症状及影像学评估,各患者均未见明显手术节段的腰椎不稳,均在全麻下采取各种不同方法完全取出钉棒系统(其中有1例患者术中才发现内固定断裂)。术后佩戴腰围保护1个月左右。
2 结果
所有患者均完全取出断钉。取出内固定后随访3 ~ 24个月,均未见明显神经损伤、腰椎不稳或脊柱后凸。
典型病例为一23 岁女性患者,孕妇,L3爆裂性骨折伴不完全性神经损伤,手术前后影像学资料见图1 ~ 4。
3 讨论
关于断钉的原因可能包括脊柱超负荷运动、未做融合的病例内固定取出过晚、做融合的病例融合不佳、骨质疏松等,已有大量文章讨论[3,6,7,8]。本文重点讨论断钉的取出方法。
3.1暴露钉道
断裂的螺钉的近端一般都比较容易取出。取出近端后,断钉所在的钉道入口一般都被大量肌肉及瘢痕组织包围,首先要清除这些软组织,充分暴露钉道的骨性入口。但是钉道的入口和椎管的距离很近,特别是对于做过椎管减压的病例,要防止损伤硬脊膜或脊髓。由于上次手术,硬脊膜已和周围软组织严重黏连,暴露硬脊膜是危险且不必要的[9]。可先从钉道的外缘开始清理软组织,先找到骨性的结构,如钉道外侧的横突,然后顺着横突小心向内侧清理出钉道入口的骨性边缘。一般钉道边缘暴露出2~3 mm的骨性结构就已足够。
图 1L3爆裂性骨折术前X线片,腹部可见胎儿影
图 2切开复位减压内固定植骨融合术后1个月X线片,神经损伤症状基本消失
图 3术后8个月,弯腰抱起婴儿过程中突发腰部异响伴疼痛,拍片提示L2左侧椎弓根螺钉断裂
图 4断钉取出术后X线片示L2椎弓根皮质轮廓良好
3.2暴露并取出断钉
对于断裂时间不长的断钉,一般可在良好光源下看到有金属光泽的钉尾;对于断裂时间较长的断钉,可能由于断端纤维瘢痕组织的长入而无法直接看到钉尾。这时可以用细金属测深探子(或吸引器通条)在钉道内感知到断钉的钉尾。如断裂的位置较浅,钉子远端和骨质之间较松动的话,就可以直接用直血管钳或持针器将断钉夹持并旋出。但更多的时候需进一步暴露并松解断钉。先用小刮匙将钉尾的瘢痕组织刮除并将近端椎弓根内的骨质适当刮除以扩大视野,增加操作空间。然后再用刮匙将钉尾四周的骨质刮出一圈围绕钉尾的骨槽,要对钉尾的位置心中有数,以防骨槽跑偏。对于难以刮除的较硬骨质,可在确定不会损伤到重要结构的前提下,用小的弧形骨刀紧贴椎弓根钉外缘将其小心凿除,然后可再次尝试将钉尾夹持并旋出。如无法旋出则使用断钉取出器械,先用外径和骨性钉道入口差不多的环钻沿椎弓根钉方向在钉尾周围逆时针方向手动旋转,将钉尾周围的骨槽进一步加深,拧环钻时要套住钉尾并沿钉的方向拧,以防跑偏或将钉子挤出前方。骨槽稍加深后,可换用恰好刚刚能套住断钉的较细环钻以尽量减少骨质破坏,小心套住钉尾并逆时针手动旋转。在感觉钉尾的骨槽达5 mm深以后,可换用内固定取出器械包中的套筒状筒内带倒丝断钉取出器(器械如照片所示),套住断钉钉尾,逆时针旋转的同时小心逐步向下加压,利用套筒内的倒丝卡住钉尾并将其旋出。
摘要：目的 探讨腰椎椎弓根螺钉断钉的取出方法。方法 回顾性研究安徽医科大学第二附属医院骨科从2009年7月至2015年5月在临床工作中遇到的10位患者11枚断钉的取出情况,其中男7例,女3例;年龄19~62岁,平均47岁;脊柱骨折7例,脊柱退变性疾病3例。术中尝试从简单到复杂的不同取出方法。结果 所有患者断钉均完全取出,取出内固定后随访3~24个月,术后未见明显神经损伤、腰椎不稳或脊柱后凸。结论 腰椎椎弓根螺钉断裂术中应尝试从简单到复杂的各种方法,尽量完全取出断钉。本文介绍的方法安全且有效。
关键词：椎弓根螺钉,断钉,取出,方法
参考文献
[1]Xing JM,Peng WM,Shi CY,et al.Analysis of reason and strategy for the failure of posterior pedicle screw short-segment internal fixation on thoracolumbar fractures[J].Zhongguo Gushang,2013,26(3):186-189.
[2]Gautschi OP,Schatlo B,Schaller K,et al.Clinically relevant complications related to pedicle screw placement in thoracolumbar surgery and their management:a literature review of 35,630 pedicle screws[J].Neurosurg Focus,2011,31(4):E8.
[3]Faraj AA,Webb JK.Early complications of spinal pedicle screw[J].Eur Spine J,1997,6(5):324-326.
[4]Miyamoto K,Shimizu K,Kouda K,et al.Removal of broken pedicle screws.Technical note[J].J Neurosurg,2001,95(1 Suppl):150-151.
[5]Di Lorenzo N,Conti R,Romoli S.Retrieval of broken pedicle screws by“friction”technique.Technical note[J].J Neurosurg,2000,92(1 Suppl):114-116.
[6]Rohlmann A,Bergmann G,Graichen F,et al.Placing a bone graft more posteriorly may reduce the risk of pedicle screw breakage:analysis of an unexpected case of pedicle screw breakage[J].J Biomech,1998,31(8):763-767.
[7]朱利民,王国平,黄艳群,等.短节段椎弓根钉系统治疗胸腰椎骨折断钉原因分析[J].浙江医学,2011,33(5):686-687.
[8]李祥志,杜全印,谌勇,等.腰椎骨折后路经椎弓根螺钉内固定失效的原因分析[J].中华创伤杂志,2007,23(7):493-495.
腰椎弓根 篇7
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组共15 例, 男8 例, 女7 例;年龄25~53 岁, 平均37.3 岁。其中T127 例, L1 6 例, L2 2 例。术前MRI显示其中10 例合并后方韧带复合体损伤, 术前CT显示其中3 例椎管内轻度骨块占位, 均无脊髓和神经根受压的症状。受伤至手术时间1~12 d, 平均4 d。
1.2 手术方法
采用全身麻醉, 俯卧位。以伤椎为中心作长6~8 cm切口, 显露伤椎及上或下相邻正常椎体的上关节突和横突 (本组均为上一椎体) 。伤椎置钉时经椎弓根后螺钉尖端斜向正常终板但不穿透终板, 保证螺钉位于椎体正常骨质内。邻椎 (正常椎) 经椎弓根平行上下终板置钉, 安装预弯钛棒, 撑开复位并固定, 安装横连杆。术中透视证实椎弓根螺钉位置正确和伤椎复位满意。放置引流管, 关闭创口。术后48 h拔除引流管, 术后2周佩戴胸腰部支具离床活动, 支具佩戴3个月。
1.3 观察指标
所有病例术前常规行正侧位X线片及CT扫描, 以观察伤椎的粉碎程度, 明确伤椎的一侧终板及两侧椎弓根结构完整, 以及术前评估椎弓根螺钉能否通过伤椎的正常骨性结构。在侧位X线片上测量伤椎前缘的高度、伤椎后凸Cobb角。以伤椎上下相邻椎体相应高度的均值为基准, 计算伤椎高度与椎体正常高度的比值, 即压缩率。术后随访X线片评价骨折复位、后凸畸形矫正及椎体复位丢失情况。
2 结 果
本组15 例均获随访, 随访时间12~24个月, 平均18.4个月。本组手术出血量100~250 mL, 平均165 mL。椎弓根螺钉均准确地经椎弓根置入椎体, 本组未出现医源性神经损伤及术后感染。伤椎椎体前缘压缩率术前33.3%~52.6%, 平均为 (42.0±5.6) %, 术后为10.0%~14. 2%, 平均 (12.4±1.4) %;伤椎后凸Cobb角术前为18°~35°, 平均 (25.8±5.1) °, 术后为0°~4°, 平均 (1.9±1.3) °。术后伤椎椎体前缘压缩率及后凸Cobb角均明显小于术前 (P<0.05) 。末次随访时椎体高度均无严重丢失、无钉棒弯曲、松动或断裂。已取出内固定物患者的伤椎椎体高度、后凸Cobb角度无显著性变化。
3 讨 论
3.1 单节段椎弓根螺钉内固定手术的可行性
后路椎弓根螺钉内固定技术可提供三维矫正和坚强内固定, 恢复脊柱的正常序列。生物力学研究表明, 椎弓根提供了至少60%的抗拔出力强度及80%的轴向刚度, 而椎体松质骨仅提供15%~20%的抗拔出力强度[2]。只要置入螺钉的钉道周围骨质结构完整, 就能对置入螺钉提供足够的牵引强度, 为伤椎椎弓根螺钉技术的可靠性提供有力依据。魏富鑫等[3]研究表明, 单节段固定与双节段固定均能明显提高失稳模型的稳定性, 重建脊柱的正常序列及即刻稳定性。所以, 在椎弓根及部分椎体正常条件下, 行伤椎椎弓根螺钉固定和复位是可行的。虽无法完全承受正常载荷, 但椎体内松质骨修复较快, 通过佩戴腰部支具并避免负重, 可确保其基本修复。
3.2 单节段椎弓根螺钉内固定手术的适应证
目前对有脊髓神经损伤的胸腰椎骨折患者采用手术治疗已成为共识, 对无脊髓神经损伤的患者是否手术治疗主要取决于对脊柱稳定性的判断。椎体压缩性骨折合并后方韧带复合体的损伤因累及三柱, 容易造成脊柱的不稳定, 且由于其愈合能力较骨性结构差, 往往需要手术干预[4]。故椎体压缩性骨折合并后方韧带复合体损伤是单节段椎弓根螺钉固定的最佳指征。后方韧带复合体损伤后的典型表现为棘突间距离增宽和关节突的脱位和半脱位, 可通过触诊棘突间是否有间隙、X线片或矢状位重建的CT棘突间距离是否增大来判断。MRI可大大提高其诊断的敏感性, 如T2脂肪抑制像呈高信号可说明后方韧带复合体的损伤。单节段椎弓根螺钉内固定, 其方式是经椎弓根及伤椎完整部分椎体与邻椎桥架伤椎骨折部分椎体, 从而达到复位固定目的。因此伤椎必须符合以下要求。a) 两侧椎弓根必须完整;b) 仅一侧终板破坏, 另一侧终板完整或基本完好;c) 无严重骨质疏松症;d) 椎体未完全爆裂, 椎管占位轻;e) 椎体前缘压缩小于3/4。
3.3 单节段椎弓根螺钉内固定的手术优势及要点
跨伤椎固定经椎弓根撑开时伤椎高度恢复有时欠佳, 需要融合伤椎上下两个节段, 从而丢失两个运动节段, 进而增加了邻近节段椎间盘的退变。由于固定的节段较长, 作用于内固定器械上的负荷增加, 从而导致术后出现节段性后凸、椎体高度丢失和断钉断棒[5]。因此, 从微创理念出发单椎间椎弓根钉内固定术具有明显的优势。a) 操作简单、手术时间短且创伤更小, 切口长度6~8 cm, 出血量少。b) 只需固定融合1个节段, 最大限度减少了脊柱运动节段的丢失, 进而减少相邻节段的退变及脊柱不稳的发生率。c) 螺钉置入伤椎, 三柱固定通过纵向撑开作用, 可即时恢复椎体高度, 直接复位更容易。d) 钉体在伤椎内可增加椎体的内容积, 减少伤椎复位后留存的空隙, 避免“蛋壳样”椎体的形成[1]。e) 纵向连接钛棒长度缩短, 后柱力矩减少, 可降低钉棒应力负荷, 使内固定折断、松动率降低, 进而减少术后矫正度丢失。f) 多数情况下不需髂骨取骨, 避免供区疼痛, 减少手术创伤。g) 术后可减少卧床时间, 功能恢复快且好。体位过伸复位是单节段固定技术获得良好疗效的重要方法, 因为单节段固定时相邻椎体的螺钉间距小, 靠器械复位较困难。本手术成功的关键是术中椎弓根螺钉进钉技术, 要求置入位置准确, 特别是伤椎的进钉方向和进钉深度。在伤椎因一侧终板骨折, 矢状面进钉方向应向健侧终板倾斜约5°, 钉尖尽可能深入椎体前缘。选择合适直径和长度的椎弓根钉, 以增加椎弓根螺钉在伤椎中的把持力。术中必须在C型臂X线机透视下证实椎弓根螺钉位置正确后, 再撑开复位。连接钛棒的预弯曲度对于椎体复位非常重要, 应考虑胸腰椎的生理曲度进行预弯。
参考文献
[1]张居适, 孟延丰, 佟杰, 等.单节段椎弓根螺钉固定治疗胸腰椎骨折[J].中国骨与关节损伤杂志, 2009, 14 (6) , 522-523.
[2]Potter BK, Lehman RA, Kuklo TR.Anatomy and biomechanics of thoracic pedicle screw instrumentation[J].Orthop, 2004 (15) :133-144.
[3]魏富鑫, 刘少喻, 赵卫东, 等.单节段与双节段椎弓根螺钉固定胸腰椎单椎体骨折的生物力学比较[J].中国脊柱脊髓杂志, 2007, 17 (1) :46-50.
[4]张志成, 孙天胜, 李放, 等.胸腰椎损伤分类及损伤程度评分系统的初步评估[J].中国骨与关节损伤杂志, 2009, 14 (1) , 18-21.
腰椎弓根 篇8
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取我院2010年2月至2010年8月诊治的35例腰椎骨折患者，其中男25例，女10例，年龄23～71岁，平均年龄是（37.2±2.1）岁，交通事故致伤15例，高考坠落致伤17例，重物砸伤3例，合并伤有四肢骨折9例，骨盆骨折7例，腹腔脏器受损5例，脑外伤3例，颅脑损伤11例，失血性休克15例；骨折脱位6例，爆裂型骨折29例，。Frankel分级：其中A级7例，B级10例，C级5例，D级11例，E级2例。
1.2 治疗方法
后路切开进行复位，患者全身麻醉后，气管插管，取腰椎骨折部位最中间暴露损伤腰椎和上下相邻的正常腰椎关节突、椎板、棘突和横突的根部，相隔≤2个正常椎体的患者可以采用长节段的内固定并植骨融合手术；相隔>2个正常椎体的患者，应用单节段骨折分别采取短节段的内固定复位并植骨融合手术。手术常规来确定患者椎弓根的进钉点，并打入椎弓根钉，对两个相邻的椎体骨折患者，在受损腰椎上下相邻的两个正常椎体内分别植入2颗钉，共植入8颗；对两个受损腰椎间隔有1个正常椎体的患者，在和受损椎体上下相邻的3个正常椎体分别植入2颗钉，共植入6颗；对两个受损腰椎上下相邻的三个正常椎体的患者，在和受损椎体相邻正常椎体上分别植入2颗钉，共植入8颗。然后选择长度合适的圆棒根据患者脊柱做适度弯曲，在圆棒上安置连接器，并经螺钉延长杆的锁紧植入后，依据手术的具体情况采用适度的加压和撑开进行矫正。对于腰椎管受压度超过50%或者有神经症状的患者进行常规推板减压。在骨折复位操作满意之后安装横连，并置入引流管，把咬碎的碎骨在横突间进行植入。手术后使用合适的抗生素4～6d，在2～3d后拔除患者负压引流管。
1.3 疗效评价标准
采用Frankel分级对患者手术前、后神经功能的改善率进行评价[1]。
1.4 统计学方法
本次实验数据采用SPSS12.0软件进行统计学分析，其中计量资料对比采用t检验，计数资料对比采用卡方检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
患者手术时间1.5～4.8h，平均手术时间是（3.1±0.8) h，手术出血量250～700mL，平均出血量是（450±20) mL，手术后切口恢复良好，没有出现感染和其他不良情况，且患者腰椎高度和脊柱的生理弧度都恢复明显。手术后随访6～18个月，所有患者都骨性愈合，经影像学发现患者内固定保持良好，没有明显松动和断裂等，患者腰椎高度基本未丢失，患者Cobb角平均值从手术前（24.1±2.3）°下降到手术后（4.9±2.5）°，腰椎压缩的平均值从手术前的37.3%下降至手术后的11.2%，具体情况如表1。34例患者神经功能有1～3级的恢复，1例A级没有恢复。
3 结论
目前对于不稳定型的腰椎骨折或者腰椎骨折合并有脊髓的神经功能出现受损的患者，通常进行手术的治疗效果比非手术进行治疗的效果明显要好，节段性的腰椎骨折通常发生正在腰椎前后柱，当患者的腰椎发生脱位的情况下很容易使患者的腰椎后柱结构受损，前、后的纵韧带出现撕裂，这个时候如果采取纵向的牵引复位或者下体位的复位会因患者的前韧带缺乏过升张力导致复位作非常的困难[2]。
应用椎弓根螺钉的内固定手术治疗，能够从患者椎体的三柱上实现复位固定，符合力学原理，比较适用于腰椎骨折。在手术时也需要注意避免因为复位过度或者复位不够导致继发性损伤，手术时间最好在受伤后1周左右，可以促进患者骨折的复位，椎体高度、脊柱生理弧度及脊髓神经功能的恢复。在手术中要根据患者腰椎管内的实际骨折大小，骨折移位情况和患者脊髓神经受损情况来确定减压的位置和方式，尽量要撑开患者的骨折椎体，使骨折部位充分的显露出来，方便操作，恢复受损椎体和椎体间高度[3]。在本次实验中，手术后患者切口恢复良好，没有出现感染和其他不良情况，且患者腰椎高度和脊柱的生理弧度都恢复明显。手术后随访6～18个月，所有患者都骨性愈合，经影像学发现患者内固定保持良好，没有明显松动和断裂等，患者腰椎高度基本未丢失，神经功能恢复良好，取得了非常不错的治疗效果。
总之，应用椎弓根螺钉治疗腰椎骨折，手术时间较短，创伤小，手术操作简单，安全性高，无不良反应和其他并发症，可以有效的保存患者脊柱稳定性，最大限度的恢复腰椎高度、脊柱的生理弧度及脊髓神经功能，实现良好的治疗效果。
摘要：目的 分析探讨椎弓根螺钉进行内固定对于腰椎骨折的治疗效果。方法 对腰椎骨折35例患者采取椎弓根螺钉进行内固定的治疗方法, 比较手术前后患者腰椎高度的恢复程度和神经功能评分。结果 所有患者的切口愈合良好, 且无不良反应, 手术后患者腰椎高度明显恢复, 随访时经影像学, 患者内固定良好, 没有明显松动和断裂等, 腰椎高度没有丢失, 患者Cobb角平均值从手术前 (24.1±2.3) °下降到手术后 (4.9±2.5) °, 腰椎压缩的平均值从手术前的37.3%下降至手术后的11.2%, 神经功能34例患者有不同13级的恢复, 1例A级没有恢复。结论 椎弓根是人体脊柱最为坚强部分, 应用椎弓根螺钉治疗腰椎骨折, 操作比较简单, 创伤较小, 恢复效果好, 内固定稳定可靠, 具有非常显著的治疗效果。
关键词：腰椎骨折,椎弓根螺钉,内固定,治疗
参考文献
[1]张建才, 庾劲松, 王玉柱.椎弓根钉棒内固定系统治疗胸腰椎骨折65例[J].中华创伤杂志, 2010, 26 (5) :423-424.
[2]吴克俭, 侯树勋.骨科实用固定技术[M].北京:人民军医出版社, 2007:1636-1637.
腰椎弓根 篇9
方法：对38例腰椎间盘突出症患者，经临床症状、体征和影像资料明确诊断且具有手术指征采用后路椎弓根钉系统联合cage融合术治疗，进行针对性的术前护理和术后护理。
结果：所有病例症状明显改善，术后1周按Nakai评分标准：优17例，良9例，可10例，差2例。所有病例进行随访。其中16例随访4年，15例随访1年，7例随访6个月。所有随访病例按Nakai评分标准：优18例，良12例，可6例，差2例。
结论：提高单侧椎间融合椎弓根螺钉固定治疗复发性腰椎间盘突出症的各项护理质量对促进患者全面恢复具有至关重要的意义。
关键词：椎弓根钉系统腰椎问盘突出症围手术期护理
【中图分类号】R47【文献标识码】B【文章编号】1008-1879（2012）12-0203-01
自2007年10月开始，我院采用单侧椎弓根螺钉内固定、开窗（或半椎板切除）减压、椎问融合器植骨融合术治疗腰椎问盘突出症38例，取得满意效果。现将围手术期护理总结如下：
1临床资料
1.1一般资料。38例，男26例，女12例；年龄48—69岁，平均56岁。单纯腰椎间盘突出症26例，合并腰椎失稳5例，合并椎管狭窄及侧隐窝狭窄10例，复发8例。突出部位：L3-43例，L4-522例，L5-S113例。突出类型：中央型8例，单侧型30例。病程3个月～10年。临床表现：腰痛伴右下肢放射痛18例，腰痛伴左下肢放射痛14例，单纯腰痛6例；伴下肢皮肤麻木21例，足下垂2例，伴尿潴留2例，伴下肢肌肉萎缩12例。直腿抬高试验均为阳性，膝反射减弱13例，踝反射减弱15例。X线过伸过屈应力片脊柱不稳5例，椎隙变窄14例。CT、MR检查均有腰椎问盘髓核突出，硬膜囊及神经根均可见受压，侧隐窝狭窄10例。
1.2方法。持续硬膜外麻醉或伞麻气管插管下采用俯卧位，以髓核突出棘突间隙为中心作后正中纵形切口或弧形切口，于下肢症状明显一侧用电刀剥离骶棘肌，显露棘突、椎板、上下小关节突及黄韧带。于突出上下椎体椎弓根上置入2枚椎弓根螺钉。C-臂机摄片确定定位准确后，切除黄韧带、小关节突内侧缘骨质，扩大骨窗，显露硬膜囊、神经根及侧隐窝，向内侧小心牵开硬膜囊及神经根，切除突出髓核组织，用7～11号椎问撑开器依次将椎隙撑开至适当程度，用绞刀和刮刀清除上、下侧终极软骨及剩余髓核组织。将自体骨处理成小骨粒压实打入合适的Cage内。多余的骨粒置入椎体间隙前部，压实后置入Cage，Cage后缘低于椎体后缘0.3cm。安装连接棒，适当加压，使Cage紧嵌于上、下终极之间。放置引流。缝合切口，结束于术。术中失血150～500mL，平均370mL，未输血。术后应用抗生素3～5d，1～3d拔除引流管，术后第2d行被动直腿抬高训练，5d后行腰背肌功能锻炼，术后复查X线，拆线后带腰部支具下床活动，3个月内避免弯腰活动，以卧床休息为主，6个月内避免重体力劳动。
1.3评价。术后主要评价手段采取临床问卷调查和X线片/CT追踪检查，观察术后临床疗效、植骨融合率等。其中临床疗效通过问卷调查，按Nakai评分标准：优：症状和体征完全消失，恢复原工作；良：症状和体征基本消失，劳累后偶有腰痛或下肢酸胀感，恢复原工作；可：症状和体征明显改善，遗留轻度腰痛或下肢不适，需减轻工作或活动；差：症状和体征无明显改善，不能从事正常工作和生活。植骨融合率主要通过拍摄腰椎动力位片是否有相对运动或CT显示植骨融合来判断。
2结果
所有病例症状明显改善，术后1周评分为优17例，良9例，可10例，差2例，优良率68.42%；术后3个月～4年评分为优18例，良12例，可6例，差2例，优良率78.95%。
3护理
3.1术前护理。本组为复发的病例，充分了解每一位患者心理和想法，作相应科学解释，解除患者的紧张情绪，减少顾虑和担忧，使患者从心理上配合治疗及护理。注意合理营养，予富于营养、易消化的食物。指导患者卧床休息，练习床上大小便。
3.2术后护理。本组为复发的病例，在术后护理中必须严格和相对提高护理要求，要多问候、勤观察，严格执行以下措施：①体位：术后去枕平卧6h，每2h协助患者翻身1次，侧卧位时腰背部垫一软枕，以减轻腰背部的支撑力；②生命体征观察：患者术毕回病房时，护理人员要主动了解术中情况，根据病情每30min～1h测BP、P、R1次，24h平稳后每天测4次，并作好记录，如发现患者出现血压下降、心率变快、面色苍白、出冷汗等情况要立即汇报作出处理；③术后翻身：术后6h可按脊柱骨折翻身法即“轴线法”翻身，每隔2～3h翻身1次，检查并按摩骨突处以解除局部的压力，改善血液循环，防止压疮的发生；④伤口与伤口引流物的护理：术后24h可侧卧或俯卧。妥善固定引流管、袋，保持引流管的通畅，在无菌操作下更换引流袋，1次/d。观察伤口敷料渗血、渗液，引流液的颜色、量的变化并作好记录。拔管后注意观察伤口愈合情况，询问患者有否呕吐、头痛等症状，如有上述症状出现，可考虑脊膜破裂脑脊液流出，应立即报告医生，采取相应的治疗和护理。术后24h内严密观察双下肢及会阴部神经功能的恢复情况[1]。如有下肢麻痛进行性加重，或下肢肌力减弱，有血肿压迫神经可能，应立即报告医生作相应处理，以防因神经受压过久出现不可逆性损伤。⑤导尿管的护理：麻醉后排尿反射被抑制、切口疼痛引起膀胱括约肌反射性痉挛均可导致患者排尿困难，患者术后发生尿潴留多因不习惯卧位排尿，为减轻患者不必要的痛苦，术后留置导尿管1～3d，每4h开放1次以训练主动排尿功能。拔除尿管前，夹闭引流管，待患者有尿意时松开钳夹，让患者排尿1次。可采用按摩膀胱、听流水声等方法，必要时扶患者下床排尿，尽量让患者自行排小便，避免因导尿而引起尿路感染，增加患者不必要的痛苦。⑥预防感染：应注意患者体温变化、术后切口内出血及渗液，注意切口有否感染等。加强疼痛的护理，椎间隙感染的患者，绝对卧床休息与腰部制动均不能缓解疼痛，必要时可给予哌替啶止痛，并向患者说明哌替啶只能暂时解痛并易成瘾的特点，并采取分散患者注意力的方法减轻疼痛。⑦预防肺部并发症：嗜烟者劝其戒烟，鼓励患者深呼吸和有效咳嗽，协助翻身，以利呼吸道分泌物排出，预防肺不张、吸人性或坠积性肺炎。痰液黏稠时，进行超声雾化吸入。⑧功能锻炼指导：积极向患者宣传功能锻炼的意义，讲解正确的方法，帮助克服影响或妨碍锻炼的困难。术后次日开始练直腿抬高运动，早期直腿抬高训练可减少神经根周围血肿压迫和粘连，显著提高手术效果，初次由300开始（逐渐加大幅度），3次/d，每次抬5～10下（逐渐增加次数）。术后10d开始进行腰背肌锻炼，循序渐进，逐渐增加次数。术后25d开始下床活动，活动顺序为床旁站立一床旁行走一离床行走，逐渐增加活动频率及范围。出院后在正确进行腰背肌功能锻炼的基础上，建立良好的生活模式，如经常改变坐姿、不可长时间站或坐、不宜长期卧床，最好卧硬板床，适当带腰围活动，禁止举重或弯腰，1个月后复查。佩戴腰部支具1～3个月，时间不宜过长，避免腰脊肌萎缩，3个月内不负重，半年内不宜从事重体力劳动或弯腰抬重物，避免腰部再次受伤；避免大幅度弯腰、扭腰，在日常生活工作中保持良好正确的姿势，避免过长时间处于单一姿势；选择适当的体育锻炼加强腰脊肌锻炼。
总之，复发性腰椎间盘突出症内固定术后，有高质量的护理对患者的功能恢复至关重要，让患者尽快恢复生理功能和社会职能是现代骨科护理的发展趋势[2]。但由于绝大部分患者恢复期是回到家庭、社区，在没有医护人员具体指导的情况下继续进行功能锻炼。故而在住院期间应加强对患者出院后康复知识的指导，并为其制定详细的功能练习计划，患者出院后按计划逐步完成康复训练。建立医患联系卡，进行随访调查，对患者出院后康复过程中可能出现的问题及时给予正确的处理，对患者后期的康复十分重要。
参考文献
[1]周秀琴.腰椎间盘内破裂前路融合手术围手术期的护理[J].现代护理杂志，2004，10（10）：914
腰椎弓根 篇10
1资料与方法
1.1一般资料
本研究采用回顾性病例对照研究,对2013年1月 -2014年9月我院收治的单节段胸腰椎骨折患者20例,并行微创经皮椎弓根螺钉内固定治疗(微创组)。同时选取此期间胸腰椎骨折进行传统切开手术的患者20例,进行1∶1配比(开放组)。由于同时期进行切开手术的患者要多于微创手术患者,所以本研究尽量选择病情和受损节段类似于微创组的患者。两组手术全部由同一名主刀医生及其医疗组完成,所有患者均接受不小于1年的随访,平均随访14个月。所有患者均为单节段胸腰段骨折,且无下肢神经受损症状。入组标准:1不稳定胸腰椎骨折; 2无脊髓或脊神经损伤的胸腰椎骨折;3非爆裂骨折或椎体爆裂骨折但椎管未受累者;4椎管内无血肿、异物者。为增加两组可比性,减少混杂因素影响, 多阶段骨折、跳跃性骨折及复合伤等均未列入本研究。
1.2手术方法
1.2.1微创组采用俯卧位全身麻醉,用体外定位确定伤椎和邻椎,并作标示,于棘突旁开1.0~2.0 cm进针,每个进针处切开1.5 cm长皮肤小切口,中空带针芯的定位器探到关节突,C臂确认位置和角度后,将定位器锤入椎弓根约1.0~1.5 cm,抽出针心,插入定位针心大小的克氏针,通过克氏针导引3道套筒通道通过保护竖脊肌,抽出内两层套筒,开口锥穿入椎弓根,开路锥穿入,胸椎3.5 cm,腰椎4.0 cm,分别拧入上下椎椎弓根螺钉,按需复位角度预弯纵行连杆,C臂引导下经皮剥离肌肉穿入纵行连棒,由于连接棒两头采用表示凹面朝向上平面标志, 使连接棒置入时,可随时发现棒是否处于正确位置和方向,撑开椎体。最后拧紧螺帽,透视满意后,固定。取出钉尾,缝合伤口。
1.2.2开放组全身麻醉后取俯卧位,以伤椎为中心取后正中纵行切口,取Wiltse入路[1],自多裂肌与最长肌之间的间隙,分离显露至伤椎及上下椎体椎关节突关节。按“人字嵴”方法定位置入椎弓根钉。 无神经症状的胸腰椎爆裂性骨折及单纯压缩性骨折直接行后路钉棒固定,撑开恢复椎体高度。
1.3评价指标
1.3.1围手术期及随访观察指标评价患者的手术时间、术中放射量、术中及术后失血量总和、切口长度、术后下床活动时间和住院时间及并发症。
1.3.2影像学评估1测量术前、术后第3天、1、6和12个月的骨折椎体前缘高度百分比,使用以下公式:
2测量术前、术后第3天,1、6和12个月矢状面后凸Cobb’s角度。
1.3.3使用量表评估采用视觉模拟评分法(visual analogue scale,VAS)评价疼痛情况,Oswestry功能障碍指数(oswestry disability index,ODI)量表评价患者症状改善情况。
1.4统计学方法
所有数据均使用SPSS 18.0软件进行统计学分析,计量资料采用均数±标准差(±s)表示,符合正态分布和方差齐性的资料,组内比较采用自身配对t检验,组间比较采用两独立样本t检验。不符合正态分布和不具方差齐性的资料用配对比较或两样本比较的秩和检验。P <0.05为差异有统计学意义。
2结果
两组患者样本量、年龄、性别、体重指数(body mass index,BMI) 及受伤节段配比差异均无统计学意义,见表1。围手术期数据可见,微创组手术时间稍长于传统切开手术组约10 min,但差异无统计学意义;术中C臂透视X线放射量微创组高于开放组,P <0.05;围手术期失血量(包括术中失血及术后引流),微创组远远少于开放组,P <0.05;手术切口长度微创组少于开放组,P <0.05;术后卧床时间及总住院时间,开放组为微创组的两倍,差异有统计学意义,见表2。
分析随访的VAS评分,术后第3天,患者即有明显的腰背疼痛症状改善VAS评分由术前的8.4分降至2.6分,及术后1个月2.4分,6个月2.5分及24个月的2.4分。微创组组内采用配对t检验,术后各值较术前下降均有统计学意义(P <0.05)。而微创组各时间点VAS与同时间点的开放组VAS比较, 采用两独立样本t检验,P >0.05,可认为两组同时间点的VAS评分差异无统计学意义。ODI评分自术后第一次评价至随访至术后1个月,两组均较术前有明显改善,并可维持到术后12个月。两组组内采用配对t检验,术后各值较术前下降均有统计学意义 (P <0.05)。而两组间同时间点ODI评分,采用两独立样本t检验,P >0.05。两组患者术后椎体前缘高度及后凸Cobb’s角度,在术后3天,1、6和12个月较术前比较均有明显改善。分别对两组组内术后各时间点与术前采用配对t检验,改变有统计学意义 (P <0.05)。而两组组间同时间点采用两独立样本t检验,差异无统计学意义(P >0.05)。见典型病例图1、2和表3。
微创组并发症发生率明显小于开放组,见表4。
例
3讨论
胸腰段是活动度较大的腰椎与固定的胸椎之间的移行部,又是胸椎后突与腰椎前突两曲度的衔接点,因此,胸腰段为应力集中区[2]。传统的经椎弓根的椎体间融合 (transforaminal lumbar interbody fusion,TLIF) 手术于上世纪80年代由HARMS等[3]首次报道治疗腰椎失稳。近年来出现的国内早期发表的相关文献报道了经皮椎弓根钉棒治疗胸腰椎骨折的优点,但并未有直接比较两种术式关于放射量、 并发症等方面的报道。本文的目的在于详细阐述两种术式的各种比较及有效性方面内容。
为了减少患者的异质性对结果的影响,本研究采用病例 - 对照研究。对试验组的患者进行1∶1的配比,全部选择单阶段骨折患者。并将多节段骨折、跳跃性骨折等类型排除在纳入标准。从手术时间来看,虽然微创组的手术时间总体要比开放组多10 min,但并没有统计学意义(P =0.062)。而且进一步分析时发现,微创组前10例患者(平均135 min) 与后10例患者的手术时间(平均80 min)有明显差别,且后10例微创手术患者与切开手术患者手术时间要短,虽然没有明显差异。笔者认为,微创手术存在一个明显的学习曲线,一旦熟练掌握了手术操作技巧以后,手术时间基本与开放组手术时间一致。由于经皮植入椎弓根钉棒需在C臂引导下进行,微创组术中放射量要明显高于开放组。这对于医疗组医生的健康来说,过度暴露在微创组是一个突出的问题。本研究的操作均在抗辐射玻璃铅板保护下操作, 可以将对医务人员的辐射减少80%~96%[4]。
微创经皮椎弓根钉棒内固定系统,是C臂引导下自肌间隙入路穿刺置钉,而无需剥离肌肉组织,使得术中、术后失血量要明显小于开放组 [(65.0± 20.2)vs(285.0±48.9)ml,P <0.01]。传统的经椎旁肌间隙入路开放手术,虽然保留了棘突等大部分脊柱后柱结构的完整性,保护了椎旁肌的正常生理特性[5],但仍需广泛剥离椎旁肌群,术中长时间过度拉钩,以及电刀的热灼伤,使得椎旁肌群出现缺血性损伤。术后出现肌肉失神经营养及广泛纤维化,可能导致远期长时间的腰背部疼痛不适。而经皮椎弓根钉技术可使得术后肌肉瘢痕化减少。因此,能最大程度上减少肌肉软组织损伤,并能较好地保留脊柱的后正中解剖结构。术后MRI表现提示多裂肌横断面积在微创组明显大于开放组,提示开放组术后多裂肌萎缩[6]。而血清CK微创组明显小于开放组[7]。微创技术对于患者的肌肉软组织较小损伤,也让患者能够较少术后卧床时间[(3.2±0.2)d vs(7.4±0.4)d],让患者能尽早地带腰围下床行走功能锻炼,减少上时间卧床并发症的发生,如坠积性肺炎、尿路感染、同时也能减少患者住院费用,减轻经济负担。
两组患者的VAS评分、ODI评分、椎体前缘高度比及后凸Cobb's角术后随访到平均14个月,以上所测量的指标均较术前有明显改善。说明微创经皮椎弓根钉棒内固定治疗的可获得与传统的切开手术相似的术后即刻疼痛改善、椎体高度恢复及后凸角度矫正的临床疗效,且效果能获得有较长时间的维持。手术中复位方式为:1术前和术中的体位复位;2术中牵引床牵引;3预弯纵行连接棒;4通过配套器械体外系统控制螺钉撑开来进行椎体撑开复位。微创组有1例患者出现置钉失误,术后CT见椎弓根钉偏外侧,但患者未有神经功能损伤表现,后予再次手术调整置钉。分析原因考虑为微创手术操作, 仅在较小的操作通道内,且由于微创手术未切开显露椎弓根进钉点解剖学标志,对置钉准确性有一定的影响。另外早期对经皮置钉技术掌握不够熟练, 以上多种原因造成置钉失误。而对传统切开手术置钉已非常熟练而不易出现失误。本例置钉失误患者即为早期手术时出现。这也与微创技术相对于切开技术的学习曲线有关[8]。术后远期并发症方面,开放组出现了下肢深静脉血栓、浅表切口感染及肺部感染各1例。开放组术后并发症发生率与微创组相比, 差异有统计学意义。传统的切开手术后要求患者卧床时间久、下肢血流速度变慢,且患者处于高凝状态及绝对卧床下肢肌肉泵作用下降等多种原因造成下肢深静脉血栓形成。切口感染及肺部感染也与传统切开手术损伤大,卧床时间长有关。
对于胸腰椎损伤分类及损伤程度(thoracolumbar injury classification and severity score,TLICS)评分大于4分,椎管未见明显受压或双下肢无运动或感觉功能障碍的患者,需手术重建脊柱序列及稳定性,但可无需行椎管扩大减压[9]。而经皮椎弓根钉棒系统微创手术,由于可不需广泛剥离肌群,未行椎板切除减压,可最大程度地保持患者脊柱后柱的生理结构。钉棒系统内固定重建脊柱稳定性,待骨折椎体愈合后,适时取出钉棒系统,术中未行后路脊柱融合,保留椎体屈伸及旋转功能。脊柱内固定术后的主要并发症是螺钉松动、断裂[10]。因此,本组微创手术患者术后18个月,均需手术再次去除内固定,防止长时间负重导致内固定松动或断裂。随访过程中未见有内固定松动或断裂等情况发生。
通过本组患者的治疗及随访,发现微创手术对于选择手术适应证尤为重要。因为经皮椎弓根钉内固定技术不能对椎管或神经根管进行减压。故不能应用于骨折块在椎管内占位 >50%、或伴有脊髓神经功能严重损害,需行椎板切除减压或椎管内探查者[11]。因此,选择无脊髓或脊神经损伤的胸腰椎骨折,不合并下肢肌力、感觉改变的患者。对于严重的压缩爆裂性骨折应该在伤椎固定的同时给予伤椎骨水泥或是人工骨植入强化,恢复伤椎高度,消除“空壳现象”[12]。在严格掌握适应证的前提下,经皮椎弓根钉内固定技术治疗胸腰椎骨折,可达到与传统切开手术的类似临床效果。同时有着出血少,缩短术后卧床时间及住院时间,减少术后并发症,并重建脊柱序列及稳定性的作用。随访见短期及中期效果确切。 但远期效果仍需进一步较长时间的随访来确定。
摘要：目的 比较经皮微创椎弓根钉棒内固定技术与传统切开钉棒内固定系统两种术式治疗胸腰椎骨折的临床效果。方法 采用病例对照研究,对该院2013年1月-2014年9月,接受经皮微创椎弓根钉棒内固定技术(微创组)与传统切开钉棒内固定(开放组)的手术患者20例进行1∶1配比。记录并分析两组患者术前、术后第3天,1、6和12个月的各项指标,如手术时间、术中放射量、失血量、切口长度、术后卧床时间、住院时间、视觉模拟评分法(VAS)评分、Oswestry功能障碍指数量表(ODI)评分和椎体前缘高度比及后凸Cobb’s角改变情况,观察术后并发症。结果 两组患者基线资料基本类似,两组手术时间差异无统计学意义;术中C臂透视X线放射量微创组高于开放组,围手术期失血量、手术切口长度、术后卧床时间及总住院时间微创组均少于(或短于)开放组。VAS、ODI评分、椎体前缘高度及后凸Cobb’s角度,在术后第3天,1、6和12个月较术前比较均有明显改善。微创组并发症发生率明显小于开放组。结论 经皮椎弓根钉内固定技术治疗胸腰椎骨折可达到与传统开放手术的类似临床效果。同时有着创伤小、出血少、缩短术后卧床时间及住院时间及减少术后并发症的优点。