腰椎肿瘤（共7篇）
腰椎肿瘤 篇1
椎管内肿瘤是中枢神经系统常见疾病之一, 可发生在椎管的任何部位。胸腰段脊髓为脊髓腰膨大和圆锥的位置, 解剖结构较为特殊, 此段椎管内肿瘤临床表现不一, 误诊、误治多见[1]。现将我院2002~2007年收治8例误诊为腰椎间盘突出症的椎管内肿瘤患者总结报道如下:
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组8例患者, 其中, 男3例, 女5例;年龄20~55岁, 平均34.2岁。病程3个月~3年7个月, 平均2年2个月。8例在外院误诊为腰椎间盘突出症, 均经针灸、推拿、牵引、理疗等保守治疗无效而入院。
1.2 临床症状与体征
早期均有不同程度的腰痛并逐渐加重, 伴有下肢放射痛或下肢疼痛, 部位较模糊, 均有下肢麻木或沉重感, 休息后症状无明显好转, 并有夜间症状加重的现象, 直腿抬高试验均阴性。
1.3 诊断方法
全部病例入院后均详细询问病史, 细致体检, 采集X线片、CT、椎管内造影及MRI影像学检查资料并综合分析病情后, 及时准确鉴别其他类似病症从而作出正确诊断。肿瘤平面:T101例, T122例, T12~L13例, L11例, L31例。肿瘤大小:14 mm×20 mm×21mm~51 mm×18 mm×250 mm。病理检查:神经鞘膜瘤5例, 脊膜瘤2例, 神经纤维瘤1例。
2 结果
本组8例均行椎板切除椎管内肿瘤摘除术, 全部完整切除肿瘤。8例均获随访, 随访时间1~7年, 平均5年。肿瘤无复发, 无死亡病例, 其中6例症状完全消失, 已恢复原工作;1例轻度腰痛;1例残存小腿外侧及足部轻度麻木感。
3 讨论
腰椎管内肿瘤和腰椎间盘突出症均可出现腰腿痛症状甚至马尾神经受压症状, 二者在临床上极易混淆[2]。文献报道, 90%上的腰椎间盘突出发生在L4~L5和L5~S1椎间隙, 压迫L5和S1神经根[3]。疼痛主要在下腰部并沿坐骨神经向下肢放射, 相应神经支配区皮肤感觉下降, 肌力减退, 直腿抬高试验阳性。而肿瘤引起的疼痛早期症状和体征不典型, 疼痛范围广, 无神经根受损的定位体征。晚期出现夜间疼痛加重或椎管狭窄症状和马尾神经受损症状。
本组8例腰椎管内肿瘤长期误诊为腰椎间盘突出症, 其原因主要有以下几个方面: (1) 过分依赖现代医学影像检查手段。随着现代医学的发展, CT和MRI技术的出现和普及为脊柱和椎管疾病的诊断提供了重要的手段和方法, 但影像检查正确率仅80%左右, 过分依赖影像学检查必然会导致误诊出现。 (2) 对腰椎管肿瘤的某些体征和MRI影像表现认识不足, 某些体征的检查方法不正确和结果判断有误。 (3) 病史询问不仔细, 体格检查不认真。大多数腰椎管内肿瘤患者常规脊柱X线和CT检查表现无特异性, MRI是目前检查椎管内肿瘤的首选方法[4], 脊髓造影术常被MRI所取代。MRI不仅能显示椎管内病变部位、范围、肿瘤形态、有无水肿、出血、钙化、空洞、囊性变等改变, 显示脊髓和神经根移位、受压和肿胀征象, 还可对肿瘤的性质做出初步诊断[5]。本组1例行CT-脊髓造影检查诊断, 其余均经MRI检查确诊。
腰椎管内肿瘤一旦确诊, 需尽早行手术治疗, 肿瘤切除后, 腰腿痛症状可缓解或完全消失, 及时解除神经压迫是提高治愈率的关键[6]。本组8例均行椎板切除椎管内肿瘤摘除术, 全部完整切除肿瘤。术后6例症状完全消失, 1例轻度腰痛, 1例残存小腿外侧及足部轻度麻木感。
综上所述, 腰椎管内肿瘤是生长于脊髓、神经及其附属组织的肿瘤, 因肿瘤刺激压迫可产生根性痛, 早期临床表现与腰椎间盘突出症相似, 易误诊漏诊。详细采集病史, 认真体格检查, 结合CT和MRI检查综合分析, 做到早期诊断, 减少误诊及漏诊的发生, 及时采取正确的治疗方案, 从而有效提高治愈率, 改善患者的生活质量。
参考文献
[1]侯树勋.脊柱外科学[M].北京:人民军医出版社, 2005:1258-1268.
[2]马国峡, 石东付, 冯妹兵, 等.腰椎管内肿瘤误诊原因分析[J].中国实用医药, 2009, 4 (16) :120-121.
[3]董迎春, 唐华, 周绍勇, 等.腰椎管肿瘤的误诊分析[J].四川医学, 2009, 30 (7) :1159-1160.
[4]张壮岱, 张卫平, 祝玉芬, 等.MRI对椎管内肿瘤的诊断价值[J].临床误诊误治, 2007, 20 (7) :31-33.
[5]Garg A, Gupta V, Gaikwad S, et a1.Spinal angiolipma:report of three cases and review of MRI features[J].Australasian RadiologY, 2002, 46 (1) :84-90.
[6]汤晨逢, 李国新, 袁忠治, 等.腰椎管硬膜内肿瘤的诊断与手术治疗[J].中国热带医学, 2008, 8 (1) :62-63.
腰椎肿瘤 篇2
关键词脊柱骨肿瘤误诊讨论腰椎盘突出症
我科自1997年1月至1998年12月在接受住院360例腰椎间盘突出症病人中，后确诊为 脊柱骨肿瘤病人有5例，现报道如下。
1病例介绍
例1：聂某某，女性，38岁。幼儿教师，住院，号(3854)，因腰及双下肢疼痛半年，于1998 年4月 19日去青岛某院就诊，腰椎CT(CT号2262)扫描示L４～５椎间盘向右突出0.5cm，硬膜囊 轻度受压；L3～4椎体前缘轻度骨质增生。院外针灸、按摩、药物治疗不见好转，于1 998年6月2日来 我院门诊以腰椎间盘突出症收住院。询问病史，两年前因患右侧乳腺肿瘤行乳腺广泛切除。 现觉乏力，腰腿痛半年，查体：右侧锁骨上窝可见一手术瘢痕，右侧乳房手术切除缺如。L4、5椎旁压痛，叩击向双下肢放射性疼痛。直腿抬高试验双下肢均50°(+)，双遆趾背 伸力弱， 双膝腱，跟腱反射无异常。化验室检查，血常规正常范围，血沉46mm/h；腰椎平片(X号4320 )示第四腰椎后上下椎体骨质结构密度不均，边缘不整，上下椎体呈半圆形骨质缺损。意见 ： 第四腰椎转移癌。于1998年6月5日行腰椎CT扫描示(CT号03593)L3、４椎间盘膨出，局 部硬膜 囊前脂肪间隙消失。椎体骨质密度不均，其内可见低密度区，椎体左后部被软组织密度 所 代替，并向后突入椎管，局部椎管内结构紊乱。CT诊断：①结合病史考虑转移性椎骨肿瘤。 ②L3～4椎间盘膨出，于1998年6月8日转肿瘤医院治疗，半年后死亡。
例2：田某某，女性，64岁。退休工人，住院号(1764)，因腰痛3年，双下肢麻痛五个月， 夜间疼痛加重。痛不能入睡，腰椎CT示L3～4椎间盘膨出，L4～5及L5～S1 椎间盘突出，硬膜囊受 压，门诊以腰椎间盘突出症收住院，询问病史10年前左乳腺肿瘤手术切除，查体：左侧乳房 切除缺如，T10椎旁压痛；L4～5椎旁压痛；双下肢肌张力增强；感觉迟钝，膝 腱反射亢进，踝阵挛"+"，T10椎旁压痛。血沉80mm/h。胸椎平片示，T10椎 骨 溶骨性破坏，累及周围软组织，RMI扫描提示T10肿瘤信号。动员转院治疗，病人拒绝 ，两个月后出现 双下肢瘫痪，二便失禁，对症治疗4个月后死亡。
例3：高某某，男性，农民。住院号(4055)，患者3年前曾于3米高处坠下，自觉腰痛，有时 腿痛，1998年逐渐加重，有时夜间痛醒，院外腰椎CT扫提示L4～5椎间盘突出5mm，硬 膜囊受压 变形。L4椎体向前I°滑脱。在当地按摩、复位未见明显好转，于1998年11月2日来我科就 诊 并以腰椎间盘突出症收住院。入院后做胸腰平片(X线号4055)示L1椎体溶骨性破坏，以 右 后为甚，累及附件，并模糊不清，椎间隙无明显改变。意见：腰1椎骨肿瘤，转移性可能 性大。1998年11月4日转市肿瘤医院。
例4：秦某某，男，54岁，工人。住院号(3973)，腰及双下肢疼痛，行走无力2年。腰椎CT 扫描提示L3～4椎间盘突出0.7mm，硬膜囊受压。院外治疗无效，且病情加重，夜间不 能入睡 。来诊后以腰椎间盘突出症收入院。查体体质消瘦，双下肢肌肉萎缩，足下垂，双下肢肌张 力增强，T12、L１椎旁压痛，膝腱反射亢进。血沉80mm/h。再行胸腰段CT扫描示T12椎骨肿瘤，病人不同意转院而回家保守对症治疗，3个月后死亡于家中。
例5，刘某某，男性，农民。住院号(2347)，腰痛半年，近2个月加重，伴有左下 肢麻 痛，夜间痛甚。自带CT片示L3～4椎间盘突出0.5mm，硬膜囊受压。入院后再行腰椎CT 扫 描，提示L3椎骨肿瘤，当地驻军医院手术治疗，1年后信访，能胜任一般体力劳动。
2讨论
2.1有关文献表明，当前我国每年患癌症患者约160万，每年死于癌症由70万上升到130 万。对癌症的转移，目前尚无有效预防措施。转移至脊柱骨的仅次于肺和肝脏，居第二位。 20%以上的恶性肿瘤病人有脊柱转移灶，如以20%的发病率估计，每年有32000脊柱转移癌病 人，因此对其早期诊断和治疗有重要意义［1]。Wi/son报告脊柱骨转移瘤占骨转移 瘤的第一位［2]。提示大家在诊断脊柱病变时一定要想到肿瘤的可能性，曾患有肿 瘤手术病史，应首先考虑脊柱转移瘤的可能。
2.2临床医生对来诊的腰腿痛病人，要详细询问病史，既住有无肿瘤手术史，有无全身乏 力情况。查体要全面，其中包括全身浅表淋巴结，心、肺肝、脾的检查，血常规，血沉及脊 柱平片 ，除腰椎手法外，胸椎、骨盆平片也不应忽视，避免漏诊。这些检查在基层医入单位都可进 行。
2.3在鉴别诊断上，腰椎间盘突出症的病人活动或劳累后症状加重；久之咳嗽、喷嚏、 排便时疼痛加重，卧床休息后减轻。而脊柱骨肿瘤病人持续性腰腿痛，夜间加重，甚至疼痛 不能入睡，休息、治疗后不减轻。
2.4文献报道正常人群中CT扫描发现无症状的腰椎间盘突出者占30%［2]不能仅凭C T扫描诊断，干扰或误了其它疾病的诊断。专业医生应注意，如腰腿痛由脊柱肿瘤引起而 误认为是腰椎间盘突出症而采取拉压、旋转复位可导致脊柱骨折，造成医疗事故及医疗纠纷 。
2.5腰椎间盘突出症扫描一般以L3～S１间隙为主，而椎骨肿瘤常发生于胸段、胸腰段 ，容易漏诊。临床医生应将病人主要临床症状，体征检查部位应给CT扫描操作医生提供详细 临床资料，以提高诊断符合率。
参考文献
［1］潘之清.实用脊柱病学.济南：山东科学技术出版社，1996，787
［2］周秉文.腰椎间盘突出症诊治中的几个问题.颈腰痛杂志，1998；19(1)：3
腰椎肿瘤 篇3
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组病例24例,男15例,女9例;年龄41~72岁,平均65.2岁。原发肿瘤病理类型:肺癌8例,乳腺癌4例,前列腺癌2例,甲状腺癌4例,胃癌2例,肾癌2例,宫颈癌2例。患者均存在胸腰椎局部疼痛,Frankel神经功能分级,B级2例,C级6例,D级10例,E级6例。根据Tokuhashi评分系统[1],本组患者综合评分10分6例,11分11例,12分7例,预期寿命超过半年。
1.2 影像学检查
本组所有病例均行X线、CT、MRI和全身骨骼ECT检查。所有病例均为单一转移灶,累及胸椎10例,腰椎14例,4例出现不同程度的病理性骨折。MRI显示肿瘤呈溶骨性破坏,累及椎体及椎板附件,增强扫描肿瘤有不同程度强化。采用Tomita提出的脊柱肿瘤外科分期系统[2],根据CT及MRI横断面扫描,本组病例Ⅲ型13例,Ⅳ型8例,Ⅴ型3例。
1.3 统计学方法
应用SPSS 13.0软件处理数据,患者术前及术后的神经功能分级采用非参数检验的配对秩和检验,术前神经功能分级不同的患者术后疗效之间的比较按非参数检验的Kruskal-Wallis检验,P<0.05为差异有统计学意义。
1.4手术方法
采用俯卧位,均采用后正中入路,逐层切开,充分显露受累节段及上下2个节段,在病椎上下各2个椎体置入椎弓根螺钉固定;在肿瘤组织外小心分离,用特制不锈钢线锯先将双侧椎弓根截断,整块去除椎板附件,并用骨蜡封闭椎弓根;对于胸椎肿瘤需要切除部分肋骨,然后结扎节段动脉,游离硬脊膜,手指钝性分离椎体周围组织;用特制挡板保护前方血管和后方脊髓,线锯锯断部分病椎上下相邻椎间盘,单侧钉棒系统固定防止脊柱不稳,骨刀切断病椎与脊柱的联系;自后外侧将椎体作为另一个整块取出。前路使用自体肋骨或异体骨移植的钛网重建脊柱前柱稳定性,后路安装椎弓根钉棒系统。术后常规使用抗生素及激素治疗,卧床2周后佩戴胸腰骶支具逐步下床活动,同时床上训练腰背肌及四肢肌肉。术后行放化疗等对症支持治疗。
2 结果
24例患者围手术期无死亡。手术时间平均3.5~5.4 h,平均4.2 h;术中出血量2 000~4 500 m L,平均3 200 m L。术后影像学检查见内固定可靠,脊柱序列良好。术后局部疼痛及神经功能症状均获得改善或保持原有水平,神经功能分级改善情况见表1,差异具有统计学意义(P<0.05)。其中3例患者术后出现一过性脊髓功能障碍加重,经过甲强龙冲击、甘露醇脱水、神经营养药物、针灸等综合治疗后神经功能恢复。术后随访6~96个月,平均62.8个月,随访期间死亡8例,平均生存时间为45.3个月(11~72个月);其他16例患者存活,随访中无内固定失效,并在进一步随访中。典型病例为一41岁女性患者,宫颈癌术后3年因腰椎转移性肿瘤入院治疗,手术前后影像学资料见图1~5。
3 讨论
脊柱转移性肿瘤在成人占所有脊柱肿瘤的70%,主要来源于乳腺癌、前列腺癌、肺癌、肾癌等,随着恶性肿瘤发病率的增高,脊柱转移性肿瘤的发生率也逐渐增多[3]。随着手术治疗方面的进展,手术治疗已成为脊柱转移瘤的主要治疗方法之一。全面评估脊柱转移瘤患者的全身状况,采用有效的外科干预措施,联合肿瘤的综合治疗方法,以提高患者生活质量。
脊柱转移性肿瘤的手术目的主要是缓解疼痛、保存或改善神经功能、重建脊柱稳定性,以提高生存质量乃至延长生存时间[4,5]。对有神经功能损伤的患者进行手术减压能明显改善患者术后神经功能,且术前神经功能损伤轻的患者术后神经功能恢复的更好。由于转移性肿瘤的任何治疗都难以改变疾病的最终结果,其手术治疗一定需要严格把握其适应证。既要考虑患者全身状况、肿瘤转移范围,还要考虑患者自身的期望及经济状况。对于同时累及椎体附件的胸腰椎肿瘤,后路全脊椎切除术是目前应用较为广泛的手术方式,可获得较好的肿瘤控制。虽然该手术方式的肿瘤局部控制率明显高于分块切除,但对于脊柱转移性肿瘤其具有严格的适应证[6,7,8,9]:a)原发病灶已得到有效控制;b)转移灶为单发病灶;c)预期寿命在半年以上,应用较为广泛的是Tokuhashi评分系统,综合评分在8分以上,预期寿命超过半年,可作为手术指证之一;d)脊柱不稳引起进行性神经功能损害,或有潜在脊髓损失可能;e)顽固性疼痛非手术治疗无效;f)肿瘤未或较少与腔静脉、主动脉黏连;g)一般状况可以耐受手术治疗,无原发肿瘤或化疗导致的严重免疫功能损害。
脊柱解剖结构复杂,脊柱转移性肿瘤行一期后路全脊椎切除术操作难度较大,对术者的手术技巧要求较高。在椎弓根和椎体切除时可能损伤神经或脊髓,所以在病椎节段选择上也有一定的要求。Abe等学者[10,11]认为单纯后路行全脊椎切除适用于胸椎及上腰椎,该节段椎体相对容易分离和切除,而L3水平以下由于椎体较大,术中将椎体从后外侧取出时容易损伤神经。我们的经验是在L4水平以上都可以采用该术式,L5水平因两侧髂嵴影响暴露困难,不适合该手术方式,可以考虑行一期前后路联合手术方式。出血量大是脊柱肿瘤手术的一大难题,影响手术操作并给患者生命带来很大风险。本组病例均在术前行肿瘤血管造影并栓塞,可明显减少术中出血,手术视野也较为清晰,且不影响术后神经功能[12],另外术中使用双极电凝处理椎管内静脉丛也能帮助减少出血。对于胸椎肿瘤,术中需要切除病椎两侧肋骨及横突,向前推移胸膜大血管等重要组织,避免损伤肺组织及大血管。术中切除病椎时需要小心保护脊髓和神经,本组病例中切断椎弓根时均应用线锯保护套,以特制的线锯截骨不会对脊髓造成损伤。在分离椎体时,以手指和剥离子仔细分离椎前结构,手指在椎体前方会师,并适当上下分离后使用线锯切割椎间盘,始终注意保护脊髓神经。在切除椎体前必须安装一侧连接棒并适当撑开,在全脊椎切除过程中始终保持脊椎的稳定状态,防止脊椎滑脱。全脊椎切除术后,脊柱的三柱结构均破坏,术后脊柱重建尤为重要。术中测量选择合适长度的钛网,对于胸椎手术,本组病例钛网内填充自体肋骨,腰椎手术中钛网内填充异体骨,放置合适位置后适当加压固定连接棒。术后针对肿瘤病理类型进行局部放疗或化疗等辅助治疗也非常重要,可以防止残留微小病灶复发,从而提高手术疗效[13]。
对脊柱转移性肿瘤的治疗应慎重选择手术病例,综合考虑患者意愿、经济状况、全身情况等多方面因素,需与患者及其家属充分沟通并达成一致。对具有适应证的胸腰椎转移性肿瘤患者行一期后路全脊椎切除术具有手术时间短、出血比较少、肿瘤细胞对周围组织污染较少、住院时间短等优点,同时对于胸椎肿瘤患者,避免了开胸手术的创伤及相关并发症的发生。该手术方式可获得较为满意的局部控制和功能恢复,但手术视野小,风险大,对术者要求较高。
摘要：目的 探讨一期后路全脊椎切除治疗胸腰椎转移性肿瘤的临床疗效。方法 2004年6月至2014年12月,我院行一期后路全脊椎切除治疗胸腰椎转移性肿瘤患者24例,男15例,女9例;年龄41~72岁,平均65.2岁;累及胸椎10例,腰椎14例,均为单节段病灶。术前神经功能Frankel分级:B级2例,C级6例,D级10例,E级6例。观察手术时间、术中出血量和临床治疗效果等。结果 手术时间平均3.5~5.4 h,平均4.2 h;术中出血量2 000~4 500m L,平均3 200 m L。术后脊髓神经功能Frankel分级均获得改善或保持原有水平,差异有统计学意义(P<0.05),术后随访6~96个月,平均62.8个月,随访期间死亡8例,平均生存时间为45.3个月(11~72个月);其他16例患者存活,随访中无内固定失效。结论 一期后路全脊椎切除治疗胸腰椎转移性肿瘤具有手术时间短、出血比较少、住院时间短等优点,但需严格掌握其手术适应证,且对术者要求较高。
腰椎肿瘤 篇4
关键词：后路一期,全椎体切除,胸腰椎肿瘤
我院实施单纯后路一期整块全椎体切除 (TES) 治疗胸腰椎肿瘤, 外科边界充足, 能够有效控制肿瘤污染播散, 在胸腰椎肿瘤根治性治疗上具有显著临床优势, 现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2008年2月~2012年3月收治的24例实施TES治疗的胸腰椎肿瘤患者作为研究对象, 其中男14例, 女10例, 患者年龄18~67 (42.66±5.37) 岁。所有患者均进行椎弓根穿刺活检确诊 (见表1) , 发现5例患者发生孤立性单发脊椎转移, 术后均接受了放疗。所有患者临床均表现为胸背部或腰背部疼痛, 仅2例神经功能正常, 其余22例患者均发现不同程度神经功能损伤。
1.2 方法
本组患者均采取单纯背后正中入路, 于患者患椎上下各两个椎体置入椎弓根螺钉进行内固定, 切除患椎及其相邻节段的后侧肋骨。对附件完好的患者进行分块切除椎板及其上下关节突;对其余附件侵犯的患者使用T-saw锯将患椎椎弓根锯断后将椎板附件整块切除, 同时使用骨蜡快速封闭已切开的椎弓根。分离脊髓周围组织, 于包膜外推开突入椎管内的肿瘤。若发现患者硬膜与肿瘤粘连程度严重, 需要切除部分硬膜, 以便获取良好的边缘切除边界, 同时进行硬膜的修补。从侧方结扎并切断节段动脉和神经根, 将椎体周围组织进行钝性分离, 使用备用的特制挡板进行大血管、脏器以及脊髓的保护。使用单侧钉棒固定将要切除的患椎上下椎体, 然后使用线锯和骨刀于上下椎间盘或者患椎上位椎体下缘和下位椎体上缘将患椎与脊柱的联系完全切断。沿脊柱纵轴缓慢旋转患椎, 自前向后取出。在人工椎体内填充植骨进行椎体重建, 然后进行后路内固定, 同时适当加压保持脊髓松弛[1]。患者术后需卧床静养3~4w, 方可在支具辅助下进行活动。
1.3 观察指标
记录患者手术时间、切除边界、失血量、术后并发症及Frankel分级[2]变化情况, 所有患者均获得3年随访, 记录患者生存情况。
2 结果
2.1 患者平均手术时间、平均失血量、广泛边界、并发症、3年随访结果
见表2。
2.2 术前术后Frankel分级变化情况本组所有患者神经功能均获得明显改善, Frankel分级最少提高1级。
见表3。
3 讨论
胸腰椎肿瘤毗邻脊髓、重要脏器及主要大血管, 实施广泛切除手术较为困难。一般临床常用刮除或分块切除术进行治疗, 但术后患者局部复发率较高, 预后效果也不能够令人满意。研究表明TES在治疗胸腰椎肿瘤上, 能够获得充足的外科边界, 有效控制肿瘤污染播散, 术后复发率较低, 临床优势显著[3]。本组研究结果显示, 实施胸腰椎肿瘤患者TES治疗胸腰椎肿瘤, 患者术后无复发, 生存率较高, 神经功能恢复情况令人满意。
TES术后并发症较多, 主要包括大量失血、脑脊液漏、胸腔积液、主要血管损伤等。因此术中医师具有具备丰富的临床经验和熟练的操作技术, 耐心细致进行结扎、切断等操作, 避免术中对脊髓、脊柱正常形态造成破坏, 影响治疗效果。本组并发症发生率高于其他文献报道, 分析原因可能为研究病例较少以及医师手术操作熟练度等的影响。但采取相应措施后所有患者均愈合出院, 并未造成不良后果。
总体来看, 对具有适应证的胸腰椎肿瘤患者实施TES, 临床疗效显著, 复发率低, 术后神经功能恢复情况良好。但仍需要进一步提高技术研究以降低并发症发生率。
参考文献
[1]杨强.全脊椎整块切除术在治疗胸腰椎肿瘤中的应用及相关研究[D].山东大学, 2010.
[2]郭润栋, 梅伟, 翟明玉, 等.后路一期全脊椎切除脊柱重建治疗胸腰椎肿瘤[J].医药论坛杂志, 2009, 30 (2) :25-27.
腰椎肿瘤 篇5
1 临床资料
1.1 一般资料
18例患者中, 男11例, 女7例, 年龄27～68岁, 平均46.8岁。全部病例术前通过X线、CT、MRI等检查确立为单脊椎受累, 其中T6椎体4例, T5、T11各3例, T8、T10、L1椎体各2例, T7、L2椎体各1例, 同位素99mTc-MDP全身扫描未见其他骨骼受累。其中椎体原发肿瘤7例, 包括骨巨细胞瘤2例, 骨母细胞瘤2例, 血管瘤1例, 骨肉瘤1例, 脊索瘤1例;转移性肿瘤11例, 原发灶肺癌5例、肝癌2例、结肠癌2例, 乳腺癌1例, 甲状腺癌1例。患者均有不同程度的胸背或腰背部疼痛, 椎体后方肿瘤侵入椎管, 有不同程度的脊髓受压, 且所有患者预期生存期在半年以上。
1.2 手术方法[2]
气管插管全麻下, 患者俯卧位, 病椎棘突为中心行后正中切口, 依次逐步显露病椎及相邻的脊椎棘突、椎板及病椎两侧的肋骨, 于病椎的上下椎体双侧椎弓根处分别安置椎弓根螺钉, 行后路椎弓根钉棒系统内固定重建脊柱稳定性;显露肋骨、肋间神经和血管, 并切除病椎两侧的肋骨各2～5cm, 钝性分离胸膜并向前推移, 显露病椎椎体两侧和前方, 绕过脊髓前方切断病椎上下椎间盘及相连的前、后纵韧带, 至病椎完全游离, 然后将其整块从侧方旋转出来切除, 完成胸膜外一期经后路全脊椎切除术, 尔后行360°环脊髓减压, 同时予以填充自体骨或骨水泥行钛网支撑, 放置引流管, 关闭切口。
2 护理
2.1 消除术前恐惧
患者术前面临可能导致的瘫痪、肢体功能障碍等, 思想压力较大, 恐惧、焦虑心理很重, 对手术疗效和自身康复均有不同程度的顾虑。因此, 护理人员运用整体护理知识, 向患者耐心细致地讲述现代医学技术的进步, 简单介绍手术方法和我科众多手术成功的典型病例, 并协助患者家属营造良好的家庭气氛, 增强患者对康复的信心。另外, 对恶性肿瘤患者还应注意医疗保密性。
2.2 指导饮食支持
由于肿瘤的慢性消耗, 特别是恶性肿瘤术后多需辅以放化疗等, 患者的基础情况往往较差, 因此纠正营养不良至关重要。正确指导患者选择合理膳食, 以增强手术的耐受性。饮食上应进高蛋白富有营养易于消化, 新鲜清洁的食物, 多吃蔬菜水果, 多饮水。
2.3 做好术前准备
因手术创伤大, 术中出血较多, 除协助医生做好各项术前常规化验检查、肠道准备以及备皮、皮试外, 术前还应根据情况足量备血, 以备术中、术后所需。术前指导患者加强肺功能锻炼, 练习有效咳嗽和深咳嗽, 以预防术后肺不张或坠积性肺炎。同时, 对每例进行压疮评估, 制订个性化的皮肤护理措施, 如每2～3h翻身1次, 保持皮肤干燥、清洁, 应用防压疮垫对皮肤进行有效保护。指导患者床上练习解大小便, 以减少术后发生尿潴留或便秘的概率。另外, 术前遵医嘱静脉输入抗生素以预防感染。
2.4 加强术后监护
患者术毕麻醉清醒后返回病房时, 护理人员协助护工及家属托起患者的颈部、躯干以及下肢, 保持身体轴线平直, 将患者平托于病床上, 并维持去枕平卧至少6h, 清除口咽部的粘液, 保持呼吸道通畅, 常规低流量吸氧, 心电监护支持, 密切观察脉搏、呼吸、血压及血氧饱和度的变化。同时观察患者的面色、皮肤粘膜色泽和尿量, 并做好记录。保持输液通畅, 出现失血性休克时, 立即给予输血、补液等治疗。密切观察切口渗血、渗液情况, 保持切口敷料的清洁、干燥, 如渗血过多或敷料污染时, 予以及时更换以防切口感染。
2.5 输血护理及肝肾功能监测
由于手术时间长, 肿瘤组织血运丰富, 术中失血量较大, 平均2 000ml以上, 输血量也相应较大。大量、快速输入库存血时, 可导致低体温、低血钙、碱中毒、高血钾等并发症。故应在术中、术后注意保暖, 严密观察有无手足抽搐、血压下降、心室颤动等严重缺钙现象, 保留导尿管, 注意观察尿量、尿色的变化, 适时监测血电解质和肝肾功能, 必要时积极补充葡萄糖酸钙, 以预防中毒反应及低血钙、高血钾的发生。同时, 监视并防止急性肝、肾功能障碍。
2.6 创腔引流护理
全脊椎切除手术创伤大, 创腔渗血渗液相对多, 患者往往需于切口处放置负压引流球2～3d, 以防止伤口内血肿, 压迫脊髓。第l天引流量可达200～300ml甚至更多, 以后逐渐减少, 但如果第2天引流液颜色转淡, 引流量无明显减少, 患者诉有头晕时, 应考虑脑脊液漏的发生[3]。术后应妥善固定引流管, 防止脱管或扭曲受压, 密切观察伤口敷料有无渗血, 保持引流通畅, 可每小时挤压引流管1～2次, 防止血块堵塞管道影响引流效果。期间, 密切观察引流液的颜色、量、性质并做好记录。
2.7 神经系统症状的观察
由于手术范围大, 时间长, 术中骨水泥及其热力对神经和脊髓有一定的压迫和损伤作用, 外加术中牵拉、术后出血等因素均可造成脊髓、神经根水肿、压迫, 导致双下肢麻木、疼痛、活动障碍及大小便功能障碍等一系列神经系统症状。术后需密切检查患者四肢感觉、运动是否存在及其恢复情况, 密切观察双下肢末端温度、颜色和肌力情况, 观察排尿、排便情况并及时记录。本组有7例患者术后1周内主诉肢体麻木感较术前加重, 经甘露醇脱水消肿治疗近1周后, 症状逐渐减轻直至消失。
2.8 功能锻炼及康复指导
术后肢体功能的恢复是患者提高生活自理能力的关键。为防止胸段全脊椎切除后钛网脱出或松动, 必须保持手术段脊柱稳定, 术后绝对卧床休息2周, 翻身时, 应使头肩和髋部保持同一平面。在保持脊柱稳定的前提下, 适度活动双下肢, 并做肢体按摩, 早期被动及中后期主动屈膝、屈髋运动, 增强肌力, 预防肌萎缩和深静脉血栓形成。当疼痛减轻时指导患者床上做四肢屈伸运动, 扩胸运动, 肩关节、腕关节活动, 双下肢直腿抬高锻炼及踝关节活动, 进一步增强四肢肌力及关节的灵活性。每组动作可每次做20～30下, 每日3～4次, 循序渐进, 以不疲劳为标准。术后2周可协助患者坐起, 然后根据患者的具体情况, 逐步行床边适度负重站立, 最后可在医护及家属的搀扶下进行床边活动, 促进四肢功能恢复, 使患者平稳渡过手术后期。1个月后可协助戴胸背支具或腰围短暂下床活动, 严禁患者私自解除, 同时注意观察有无呕吐、腹胀等不适。2.9出院指导在患者出院前制订详细的康复锻炼计划及注意事项, 半年内避免脊柱弯曲、扭转及身体负重, 加强腰背肌功能锻炼及扩胸运动、腹部收缩运动、臀部肌肉锻炼等, 带保护性支具背心固定6个月以上。注意定期复查, 术后l年内每月复查l次脊柱正侧位片和胸片, 术后1～2年每2个月复查1次, 以后每3个月复查l次, 发现异常及时就诊。另外, 对于骨质疏松的患者, 指导其适当参加户外活动, 多吃牛奶、含钙量多的海产品等, 以促进骨量的恢复[4]。
3 小结
针对胸腰椎单脊椎肿瘤, 手术治疗的目的是完全切除肿瘤, 促进神经功能恢复, , 阻止神经功能状况恶化, 改善患者的生活质量。而术前、后全面的护理评估, 采取针对性的护理措施, 是保证患者顺利渡过围手术期, 保证手术成功, 术后顺利康复的关键[5]。通过对本组18例患者的护理, 我们体会到:围手术期良好的心理护理, 必要的营养支持, 细致的术前准备, 密切的生命体征监测, 各种并发症的预防护理, 积极的功能锻炼指导, 完善的出院康复计划等, 是手术成功和患者顺利康复的有力保障。
参考文献
[1]Charles GF, Ory K, Michael CB, et al.The surgical management ofprimary tumors of the spine[J].Spine, 2005, 30 (16) :1899-1908.
[2]李建民, 阎峻, 杨志平, 等.胸腰椎肿瘤全脊椎整块切除初步应用及手术方法改进[J].中国矫形外科杂志, 2009, 17 (1) :14-16.
[3]王惠琴, 汪四花, 林芬, 等.34例颈椎前路手术早期并发症的观察与护理[J].中华护理杂志, 2006, 41 (10) :888.
[4]施巧宜.经皮椎体成形术治疗骨质疏松压缩性骨折患者的护理[J].护理学报, 2006, 13 (2) :37.
腰椎肿瘤 篇6
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2009年6月-2012年6月本院骨科收治的45例胸腰椎恶性肿瘤患者作为研究对象。其中男29例, 女16例, 患者年龄为23~72岁。所有患者均经常规CT、MRI等检查确诊, 随机将45例患者分为试验组 (n=20) 和对照组 (n=25) , 两组患者性别、年龄、Frankel分级、病理分型以及椎体病变类型等比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。见表1。
1.2 方法
两组患者均采取一期后路全脊椎切除治疗, 其中对照组患者采取分块切除治疗, 试验组患者采取整块切除治疗。两组患者均取俯卧位, 全麻后辅助X线机透视定位进行手术治疗[3,4]。病椎游离暴露方法按照常规一期后路全脊椎切除术操作规范进行, 试验组切断病椎上下椎间盘后整体取出病变椎体, 对照组使用咬骨钳或骨刀分块将肿瘤组织切除, 手术方法不再详述[5]。两组患者术后均进行抗感染治疗、神经功能恢复治疗及康复锻炼。
1.3 观察指标
比较两组患者平均手术时间、术中平均出血量、术中平均输血量、术前术后VAS平均评分、局部复发及生存情况。所有45例患者均获得6~18个月随访, 比较术前、术后Frankel分级变化情况[6]。
1.4 统计学处理
采用SPSS 17.0软件对所得数据进行统计分析, 计量资料用 (±s) 表示, 比较采用t检验, 计数资料采用X2检验, 以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
45例患者手术期无1例死亡, 两组患者治疗后VAS平均评分均明显低于治疗前, 差异均有统计学意义 (P<0.05) ;试验组患者平均手术时间、术中平均出血量、术中平均输血量均明显低于对照组, 两组比较差异均有统计学意义 (P<0.05) 。对照组8例发生局部复发并未伴有神经压迫症状, 采用局部放疗或化疗治疗;对照组5例于随访期间死亡, 试验组未见局部复发和死亡病例, 两组比较差异均有统计学意义 (P<0.05) 。见表2。
*与术前VAS平均评分比较, P<0.05;△与对照组比较, P<0.05
随访结果显示所有患者脊髓神经功能改善情况明显, 所有患者Frankel分级均有1级以上恢复, 见表3。
例
3 讨论
一期后路全脊椎切除术主要由整块切除和分块切除两种手术方式, 均能够有效切除肿瘤部位, 但由于分块切除需器械反复进入肿瘤组织, 因此易引发肿瘤周围局部组织的感染, 术后复发率较高[7]。本文对照组发生8例复发, 而试验组无1例复发, 也符合这一临床研究结果。因此, 整块切除为胸腰椎恶性肿瘤患者一期后路全脊椎切除治疗的首选, 但部分患者术中出血较多或者病情、身体状况以及解剖复杂等限制, 可改为分块切除[8]。
全脊椎切除手术入路一般包括单一后路入路和前后联合入路两种。其中单一后路入路适用于胸椎肿瘤和上腰椎肿瘤, 手术创伤小、时间短、患者出血量少;而前后联合入路适用于腰椎肿瘤, 由于下腰椎神经根阻挡椎体的取出, 由前路手术取出椎体可以避免对神经造成损伤[9,10]。本组胸腰椎恶性肿瘤患者均采用一期后路全脊椎切除治疗, 符合这一入路原则。本院实施全脊椎切除术临床经验丰富, 但在整块切除中最低做到L3, 分块切除中最高做到T3, 最低做到L5。
一期后路全脊椎切除术中常见并发症为脊髓神经损伤及大出血[11]。本院通过采取仔细分离椎体、术中结扎、控制收缩压及电凝止血等措施控制并发症的发生。而分块切除治疗在肿瘤内进行切除, 止血操作不便因而出血量大于整块切除;同时由于分块切除为避免损伤神经和血管取出操作更为复杂, 因而手术时间更长[12]。本组研究中试验组患者平均手术时间、术中平均出血量、术中平均输血量均明显低于对照组也说明了这一点。
总之, 一期后路全脊椎切除术治疗胸腰椎恶性肿瘤安全性较高, 临床疗效显著, 需根据患者实际情况选择整块切除治疗或分块切除治疗。整块切除临床疗效优于分块切除, 但由于全脊椎整块切除手术难度较高, 风险较大, 需慎重选择, 同时不宜将手术指征扩大, 避免给患者带来不必要的损伤。
摘要：目的:探讨一期后路全脊椎切除治疗胸腰椎恶性肿瘤的临床疗效。方法:将本院骨科收治的45例胸腰椎恶性肿瘤患者随机分为两组, 均采用一期后路全脊椎切除治疗, 其中对照组采取分块切除治疗, 试验组采取整块切除治疗。比较两组患者各项手术指标及临床治疗效果。结果:45例患者手术期无1例死亡, 两组患者治疗后VAS平均评分均明显低于治疗前, 差异均有统计学意义 (P<0.05) ;试验组患者平均手术时间、术中平均出血量、术中平均输血量均明显低于对照组, 两组比较差异有统计学意义 (P<0.05) ;对照组患者8例发生局部复发, 5例于随访期间死亡;所有45例患者Frankel分级均有1级以上恢复。结论:一期后路全脊椎切除治疗胸腰椎恶性肿瘤安全性较高, 临床疗效显著, 整块切除法较分块切除法疗效更佳。
腰椎肿瘤 篇7
关键词：经皮穿刺椎体成形术,胸腰椎椎体,转移性肿瘤
脊柱是骨骼系统转移性肿瘤发生率最高的部位,而由于肿瘤对脊髓、神经的压迫,可出现不同程度的疼痛和瘫痪。本研究中,笔者采用经皮穿刺椎体成形术(percutaneous vertebroplasty,PVP)治疗了胸腰椎椎体转移性肿瘤疼痛患者,结果取得较佳疗效,报道如下。
1 资料与方法
1.1 研究对象
2009年5月至2011年5月在深圳市龙岗区人民医院收治的胸腰椎椎体转移性肿瘤患者26例(男16例/女10例),年龄35~75岁,平均年龄(52.7±5.2)岁。其中脊柱转移性肿瘤来源:乳腺癌15.38%(4例/26例),肺癌26.92%(7例/26例),甲状腺癌11.54%(3例/26例),前列腺癌19.23%(5例/26例),来源不明26.92%(7例/26例)。病变椎体分布:胸椎53.85%(14例/26例),腰椎46.15%(12例/26例)。疼痛分级:Ⅰ级疼痛15.38%(4例/26例),Ⅱ级疼痛26.92%(7例/26例),Ⅲ级疼痛46.15%(12例/26例),Ⅳ级疼痛11.54%(3例/26例)。其中15.38%(4例/26例)有不同程度的神经损伤症状。术前有放疗史38.46%(10例/26例),有化疗史23.08%(6例/26例)。术前均行脊柱X线片、病变椎体CT,脊柱MRI和ECT检查,了解受累椎体的部位、塌陷程度、溶骨破坏程度、后壁完整性、椎弓根侵犯程度、脊髓受压等情况。
1.2 方法
患者采用俯卧位,腰椎采用经椎弓根进针法,胸椎采用经椎弓根或经肋头与椎体间隙进针法。
1.3 疗效评定
采用视觉模拟评分法将疼痛缓解程度分为5级[1]:0级,无缓解;Ⅰ级,疼痛减少<25%;Ⅱ级,疼痛减少25%~50%;Ⅲ级,疼痛减少51%~75%;Ⅳ级,疼痛减少76%~90%;Ⅴ级,疼痛完全缓解。
2 结果
全部患者中69.23%(18例/26例)术后疼痛缓解,23.08%(6例/26例)术后24h后疼痛缓解,7.69%(2例/26例)术后48h后疼痛缓解。其中46.15%(12例/26例)无骨水泥渗透,53.85%(14例/26例)出现骨水泥渗漏,其中7.69%(2例/26例)术后出现神经根症状。全部病例获得随访,随访时间6~20个月,平均随访(12.50±1.20)个月,均无椎体进一步压缩等改变。术后1周的总有效率为84.62%(22例/26例);术后3个月的总有效率为76.92%(20例/26例);术后6个月的总有效率为61.54%(16例/26例)。
3 讨论
脊柱转移瘤是最常见的骨转移瘤,转移部位依次为胸椎、腰椎和颈椎。其中70%患者因椎体溶骨性破坏产生椎体骨折、塌陷而导致严重疼痛。传统治疗方法主要包括化疗、放疗、外科干预及二磷酸盐治疗等,但难以达到止痛、稳定脊柱等效果[2,3,4]。PVP采用经皮穿刺椎弓根途径的方法将骨水泥直接注射到病变椎体内,利用骨水泥重建椎体形态,使病变椎体维持或恢复稳定性,防止病椎塌陷,同时利用骨水泥硬化过程中产热和释放单体化学物质的特性杀死肿瘤细胞,破坏病变组织内的神经末梢,缓解和解除由于椎体病理性骨折、肿瘤破坏和肿瘤产生细胞因子所导致的疼痛,改善患者活动状况[5,6]。
在本次研究中,笔者采用PVP治疗胸腰椎椎体转移性肿瘤患者。结果术后1周的总有效率为84.62%(22例/26例);术后3个月的总有效率为76.92%(20例/26例);术后6个月的总有效率为61.54%(16例/26例)。提示PVP治疗胸腰椎椎体转移性肿瘤患者具有较佳疗效。术后53.85%(14例/26例)出现骨水泥渗漏,骨水泥渗漏发生的部位不同可以引起不同的症状,如外溢到周围软组织、椎间盘等不会引起显著性损害。而当骨水泥向椎管内或椎体后外方渗漏时有可能引起脊髓或神经根的损伤[6]。在本组资料中7.69%(2例/26例)术后出现神经根症状,经对症治疗后症状减轻。提示采用PVP治疗胸腰椎椎体转移性肿瘤患者具有较佳疗效,但仍有一定风险性,因而术中需注意操作方法及进行严格监控。
参考文献
[1]Burton AW,Reddy SK,Shah HN,et al.Percutaneous vertebro-plasty-a technique to treat refractory spinal pain in the setting of advancedmetastatic cancer:a case series[J].J Pain SymptomManage,2005,30(1):87-95.
[2]黄永明,石宇雄,许少健,等.经皮穿刺椎体成形术治疗胸腰椎椎体转移性肿瘤[J].中国骨与关节外科,2010,3(5):391-393.
[3]Simmons ED,Zheng Y.Vertebral tumors:surgical versus nonsurgical treatment[J].Clin Orthop Relat Res,2006,443:233-247.
[4]周伟,葛崇华.脊柱转移瘤的诊断与治疗[J].中国脊柱脊髓杂志,2003,13(3):171-173.
[5]Foumey DR.Schomer DF,Nader R,et al.Percutaneous vertebroplasty and kyphoplasty for painful vertebral body fractures in cancer patients[J].J Neurosurg,2003,98(1):21-30.