腰椎失稳（精选4篇）
腰椎失稳 篇1
摘要：腰椎失稳症是脊柱外科的常见病和多发病, 它主要包括峡部裂性腰椎滑脱症 (isthmic spondylolisthesis, ISS) 和退变性腰椎滑脱症 (degenerative spondylolisthesis, DSS) 两种类型, 后者又被称为非峡部裂性腰椎滑脱症。此类患者通过手术治疗, 能够恢复椎间高度和腰椎生理前凸、重建脊柱的力学稳定, 从而达到临床治愈或缓解, 是获得临床远期疗效的关键。王岩[1]认为脊柱融合术具有防止内植物失败和维持长期疗效等优点, 是目前公认的治疗脊柱疾患的金标准。文章旨在总结腰椎失稳症手术治疗有关文献, 探讨各种术式的利弊, 为临床提供有益参考。
关键词：腰椎失稳,手术治疗,进展,综述
腰椎峡部裂是指腰椎椎弓峡部单侧或双侧缺损不连, 是腰椎滑脱的先驱征象。ISS又称真性滑脱, 它与由于腰椎间小关节增生或炎变, 所引起的腰椎滑脱有着本质的区别, 故后者被称为“假性滑脱或退行性失稳”。青少年处于生长发育的关键时期, 腰椎不稳较少出现临床表现, 故腰椎失稳症多见于成年人。根据滑脱腰椎的移位方向, 可分为向前滑脱和向后滑脱。按照Meyerding分类:Ⅰ度滑脱的移位程度小于25%, Ⅳ度滑脱>75%, Ⅱ、Ⅲ度滑脱分别为25%~50%和50%~75%, 部分学者主张将>100%的滑脱称为V度滑脱。滑移≤50%为轻中度, >50%为重度[2]。现将近年来有关腰椎失稳症手术治疗的文献综述如下:
1 腰椎失稳症的诊断
1.1 病史和临床表现
腰椎失稳症患者既往多有腰腿疼痛、麻木, 腰部活动受限等病史, 查体可触及滑脱腰椎棘突阶梯征, 直腿抬高试验 (+) , 中晚期可见患侧下肢感觉、肌力减退, 甚至肌肉萎缩, 部分患者可伴有间歇性跛行等不适。根据患者的病史、症状、体征并结合影像学检查结果, 即可作出初步诊断。
1.2 影像学检查
所有诊断为腰椎失稳症的患者, 均行腰椎正侧位、屈伸侧位X线片和腰椎三维CT检查, 了解具体失稳节段和有无峡部裂;有明确的神经损害体征者加做MRI平扫, 以进一步判断神经受压程度及节段。
2 腰椎失稳症治疗现状
2.1 保守治疗
Marc Röllinghoff等[3]认为脊柱融合术用于多节段腰椎退行性疾病的治疗是有争议的, 大多数患者可通过保守治疗获得成功。施荣茂等[4]认为腰椎融合辅加相邻节段动态固定术的指征是邻近椎体存在明显的退变或者失稳, 同时没有骨质疏松症的患者。
杨宇等[5]认为腰椎失稳症的保守治疗主要有卧床休息、佩戴腰围支具、牵引、腰背肌功能锻炼、药物运用、理疗、整脊手法等, 在短期内, 保守治疗与手术治疗的疗效无很大差别, 保守治疗应作为首选, 若经长期保守治疗无效后再选择手术治疗。因此, 手术也是治疗本病的一种重要手段。
2.2 手术治疗
2.2.1 手术适应症
方永刚等[6]认为保守治疗无效、不可逆性滑脱、进行性神经功能缺失等患者, 必须予手术治疗。究其适应症, 主要包括以下几点:
(1) II度及II度以下的ISS经严格的中西医结合保守治疗无效者; (2) 症状明显且影像学检查示腰椎不稳或椎体滑脱超过II度者; (3) 有症状的III度或IV度椎体滑脱或完全性椎体滑脱者; (4) 进行性神经功能缺失者; (5) 与腰椎失稳有关的直肠或膀胱功能障碍者, 则必须尽早予以外科手术治疗。
2.2.2 手术方式
随着手术内固定器材的发展, 以及微创、介入技术和生物力学的广泛应用, 脊柱外科的手术方式也日益多样化。谭俊铭等[7]认为, 针对ISS患者的术式主要有以下几种: (1) 椎板间植骨融合+内固定; (2) 横突间植骨融合+内固定; (3) 峡部植骨融合+行或不行内固定; (4) 椎体间植骨融合+内固定; (5) 椎体环周360度植骨融合+内固定; (6) 腰椎微创技术; (7) 半坚强固定技术。而椎体间植骨融合术, 又可分为前路椎体间融合术、轴向腰椎间融合术、后路椎体间融合术、极外侧椎间融合术及经椎间孔入路椎体间融合术等[8﹣9]。
如今, 腰椎融合术的手术方式很多, 至于各种术式的适应症, 则应根据患者的临床表现、影像学检查和医师经验等决定。许斌等[10]认为行脊柱融合时, 应考虑手术方式和内固定物可能造成的影响, 以及患者的年龄和骨质情况, 进而决定相应的术式。
2.2.3 手术疗效
Li J等[11]在33例腰椎失稳症患者中行改良型TLIF技术, 临床改善率为80.5%, 认为该术式治疗腰椎退行性疾病的临床结果满意。Mehren C等[12]报道120例行微创前路椎间髂骨植骨融合联合后路手术的患者, 术后6个月随访时融合率高达95.6%。张家立等[13]报道11例成人腰椎双椎峡部裂并单椎滑脱症患者采用360O减压植骨融合治疗, 终末随访优良率、融合率均达到90.9%。肖文德等[14]报道后外侧融合 (PLF组) 优良率为81.82%、骨融合率为75.76%, 椎间融合 (PLIF组) 的优良率为88.37%、骨融合率为90.7%, 认为两种术式治疗I﹣II度ISS的疗效相似, 临床效果良好。赵枫等[15]认为PLF和PLIF技术均为治疗成人轻度ISS的有效方式, 两者在临床及影像学有效率方面疗效相当。程斌等[16]认为横突间植骨较椎间植骨+椎间融合器植入的优良率和融合率更低, 椎间高度及滑脱矫正度的维持亦比后者差。谭俊铭等[17]认为360度融合内固定、后外侧融合坚强内固定和改良型Scott技术对ISS患者均有较好的临床疗效和影像学结果。丁金勇等[18]认为腰椎微创手术的椎间融合率、腰部功能与开放手术相似。胡大齐等[19]认为360度植骨融合+椎弓根钉内固定术治疗ISS的效果确切、稳定性好、融合率高, 值得在临床上推广应用。陈志明等[20]认为椎间隙撑开复位法与椎弓根螺钉提拉复位法均能有效治疗ISS, 但后者的效果更佳。周忠民等[21]认为滑脱椎“漂浮椎板”修整后椎间植骨+椎弓根钉棒系统复位内固定术具有植骨融合率高、复位满意、操作简单等优点, 用于腰椎失稳症是合适的。康辉等[22]认为Quadrant系统微创技术用于治疗腰椎失稳症的疗效满意、切实可行。祁磊等[23]认为椎弓根螺钉棒内固定系统是腰椎滑脱复位的首选。
3 结语
汤志兵等[24]认为轻度腰椎失稳症患者的手术治疗缺乏良好的前瞻性随机对照研究, 大部分患者保守治疗效果良好, 部分无效者可再行手术治疗。但是, 究竟何种术式最优, 尚难以决断。卜保献等[25]认为成功的手术包括以下不可或缺的环节:椎间隙松解复位, 椎间隙自体骨植入, 彻底神经根探查减压, 准确的内固定物置入和术后患者的管理。
综上诸述, 手术治疗腰椎失稳症的效果确切, 但仍需充分考虑患者病情、创伤大小、手术意愿等, 因人因病辩证施治。后路椎间植骨融合+内固定术具备恢复椎间高度和腰椎生理曲度、骨融合率高、重建脊柱力学稳定等优点, 是腰椎失稳症患者获得远期临床效果的关键, 也是目前脊柱外科应用最广的手术方式。随着内固定技术和新型器材的发展, 在生物力学和循证医学的指导下, 脊柱融合术获得了快速发展, 个体化融合、非融合和微创融合策略将给腰椎失稳症患者带来更加人性化、多样化的治疗选择和希望[1]。但是, 关于腰椎失稳症手术治疗的不良影响及其防治策略等仍有待于进一步的研究。
腰椎失稳 篇2
1 诊断
1.1 临床症状体征
LSS好发于50岁以上, 临床表现为腰痛向下肢放射, 坐位或卧位时症状消失, 行走后症状加重, 下蹲或坐下休息后症状缓解[1], 本病的重要体征是腰过伸试验阳性, 在一般情况下, 直腿抬高试验则不受限制, 因此本病的主要特点是症状重、体征少。
1.2 辅助检查
LSS需结合年龄、病史、体征、X线和CT、MRI等检查, 综合分析作出诊断[2]。
1.2.1 X线的诊断意义
X线片可见病变以L4/5最为常见, L5/S1次之, LSS患者的椎体增生, 且椎间隙狭窄;球型关节征阳性;与正常个体相比, 腰椎矢状径与横径均减小, 左右关节之间的距离缩短。但是拍片体位、投射角度等因素可以影响平片的检查结果, 因此平片诊断LSS的意义不太大, 对神经根管狭窄的诊断仅有参考价值。单纯的X线片检查并不能反映椎管狭窄的软组织病理因素, 但值得注意的是, 它对诊断发育性狭窄有较大的临床意义。一般认为, 椎管狭窄的影像学表现为X线侧位片椎体后缘中点至该椎弓前缘的距离<14mm。
1.2.2 脊髓造影CT (CTM) 、CT、MRI和椎管造影检查的诊断意义
一般认为CTM可诊断LSS, 但其具有创伤、对比剂过敏等弊端, 故在临床应用中有被CT、MRI取代的倾向。但是对隐匿性狭窄及伴有脊柱侧弯的腰椎管狭窄之类的情况, CTM则还是有一定的优势, 因为它可以更清楚的观察腰椎动力位下出现的狭窄节段, 提高诊断率。CT对于本病的诊断在国内外学者之间已有共识[3], 由于CT对软组织的辨别能力较差, 难判断神经根受压的情况, 但CTM解决了这一难题, 提高了侧隐窝狭窄的诊断水平。MRI可直接在矢状面和冠状面成像, 较CT更为简单可靠, 但受检查体位的影响, 不能反映出椎管狭窄的真实程度, 对骨性结构及侧方椎管分辨率较差, 不能完全诊断腰椎管狭窄症。尽管有专家[4]提出轴向负荷下的MRI技术和3D-MR脊髓造影术, 但需特殊设备, 且患者的经济负担加重。脊髓造影可了解LSS患者的狭窄范围, 但是它不能显示椎间孔的狭窄。但值得注意的是, 神经根在椎间孔位置、受累节段全部椎间孔形态可通过压力下硬膜外腔造影术显示[5]。此外, 还有需要注意的是, 只有当腰椎管狭窄到一定程度, 压迫椎管内组织时才会导致患者出现运功功能、感觉功能障碍, 因此有可能出现影像学上可以发现狭窄, 但是患者的临床症状不明显的情况[6]。
1.2.3 电生理检查的的诊断意义
电生理检查为鉴别腰椎管狭窄症提供一定的帮助, 电子探针是电生理检查最重要的方法之一, 但是它很少用于单个神经根病损的检查。LSS患者, 尤其是老年LSS患者, 由于马尾神经受压可出现多个神经根肌电图改变等表现[7]。总之, 对那些临床怀疑而常规检查不支持的隐匿性腰椎管狭窄症, 提倡综合的影像学检查。
1.3 合并腰椎不稳的椎管狭窄的诊断
LSS伴有腰椎不稳较为常见。与单纯性LSS的症状、体征相比, LSS伴有腰椎不稳则显得更为严重。其诊断依据主要依赖于患者的年龄、临床症状与体征、影响检查结果而确定:
(1) 过屈过伸侧位片椎体水平滑移≥3mm; (2) 腰椎旋转幅度明显增大; (3) 腰椎间隙明显狭窄伴有椎间关节松驰; (4) 过屈过伸侧位片椎体间异常活动度>10°。
2 治疗
2.1 手术治疗
一般保守疗法, 如热敷、按摩、牵引、理疗、药物等, 适用于轻度LSS患者。但对于重度LSS患者, 则需要进行手术治疗。手术治疗LSS的指征包括如下几点: (1) 出现马尾神经综合征的患者。 (2) 患者出现进行性下肢神经功能改变。 (3) 患者出现间歇性或持续性疼痛, 使用保守疗法而不能缓解。
2.2 手术原则与方法
由于手术过程中存在诸多影响因素, 因此不同报道的疗效存在较大的差异。Atlas等[8]研究发现术后优良率69%, Turner等[9]发现手术成功率仅为64%, Grbias[10]报道为70%, 因此, 选择合适的治疗方案很重要。如果LSS的患者是纤维性狭窄或骨性狭窄, 同时伴随有神经根以及马尾神经受压, 此时外科手术则是较为理想的治疗方案[13,14]。目前临床上一般采用全椎板切除术治疗LSS, 如果患者同时合并有神经根管狭窄, 则需要再行神经根管扩大术以及切除小部分甚至全部的小关节, 但要注意预防因手术造成腰椎失稳[11,12]。纠正减压后可能出现不稳的重要措施包括脊柱植骨融合、椎弓骨螺钉钢板内固定等, 这些措施对重建腰椎的稳定性十分关键。但值得注意的是, 在临床上使用后路减压手术治疗腰椎不稳定的LSS患者时, 将使腰椎不稳定变得更加严重, 在治疗后患者的临床症状甚至进一步加重。谢威等[15]对68例腰椎管狭窄患者的手术观察, 7例术前诊断伴腰椎不稳, 进行腰椎固定和融合行后路减压、固定、融合, 术后长期随访无腰椎不稳。61例术前无腰椎不稳, 行保留上下关节突和峡部的椎管减压, 4例术后发生继发性腰椎不稳, 发生率5%。对于单纯性轻中度腰椎管狭窄症患者, 美国St.Fran-cis医疗技术公司设计了一种棘突间置入物-XST0P系统。James等[16]对191例患者进行了研究比较, 其中100例进行了X-STOP置入术, 另外9l例患者进行保守治疗, 对两组患者的疗效进行对比, 随访2年后, 发现接受X-STOP的患者的症状和功能评分较对照组有明显的提高。X-STOP植入术是在局麻下进行, 创伤较小, 操作简单, 组织剥离少, 术后恢复快, 但是此术式使用范围小, 对于老年性腰椎管狭窄症伴不稳的治疗有待进一步改进。
3 小结
腰椎失稳 篇3
1 临床资料
1.1 一般资料
本组病例37例, 男24例, 女13例, 年龄28～72岁, 平均42岁。所有病例均有不同程度的下腰痛。其中合并双下肢放射痛23例, 单肢痛14例, 伴间歇跛行17例, 伴下肢皮肤感觉异常32例, 伴下肢肌力减退19例, 全部病例经严格保守治疗无效。
1.2 方法
所有病例均接受后路椎管及神经根管减压、短阶段椎弓根系统固定、椎体间植入融合器。椎间融合器选用钛合金多孔螺纹式或方型融合器。硬膜外麻醉, 俯卧于拱形架上。后路正中切口显露L2～S1棘突、椎板及小关节, 并能触及相应横突, 予以相应全椎板切除减压, 彻底切除压迫神经根的疤痕、椎间盘或增生肥大的小关节, 扩大侧隐窝及神经根管, 显露双侧神经根。将减压取得的碎骨片剪成颗粒骨备用。在相应节段植入椎弓根螺钉, 伴椎体滑脱时植入提拉钉先行复位。从双侧将需要融合的椎间盘切除, 分别从两侧用椎间隙扩大器扩大椎间隙, 再使用椎间锉扩大椎间并切除剩余椎间盘组织, 最后再用导向凿孔器及终末凿孔器扩张。选择适当大小 (应根据椎体大小及椎间宽窄) 的椎间融合器装入上述备用的颗粒骨, 分别置入两侧的椎体间。如仅需单侧减压的病例, 可从患侧斜向中线植入1枚椎间融合器。完成椎间融合器植入后应再次检查神经根管的减压情况和神经根的松紧状况, 将椎弓根螺钉纵向加压固定。置负压引流管, 关闭伤口。
2 结果
本组2例患者术后2～3 d出现脑脊液漏, 其中1例有颅压降低症状, 经采取对症治疗和相应的护理后症状消失。无腰椎间隙感染和切口感染。37例均获随访, 时间3～24个月, 37例患者的腰背部疼痛症状均消失, 23例患者的脊髓压迫症状均有不同程度的改善。37例植骨融合患者在术后3～6个月均获得骨性融合, 未发现螺钉松动、断钉现象。
3 护理
3.1 术前护理
3.1.1 心理护理
术前向患者及家属介绍手术治疗的必要性、方法、及手术康复程序、注意事项, 同时介绍治疗成功病例。针对不同患者发现不同的心理问题, 针对具体问题采取相应的心理指导, 使其消除紧张焦虑情绪, 建立信心, 积极配合治疗。
3.1.2 一般护理
完善各项术前检查及准备, 包括主要的影像学检查。对年老体弱的患者尤应注意心肺功能的测定, 合并内科疾病应先给予积极治疗。训练床上使用便器, 准备适合患者的腰围。
3.1.3 手术体位训练
因该手术体位为俯卧位, 为提高患者耐受力, 术前3 d开始进行俯卧位练习, 3次/d, 每次30～60 min, 逐渐延长至2～3 h。
3.1.4 唤醒试验练习
术前训练患者听从医务人员指令活动足趾, 并判断双下肢肌力和感觉, 以便术中及术后能正确理解医务人员的指令, 判断手术效果, 以及时发现脊髓有无损伤, 减少神经系统的并发症。
3.1.5 术前康复指导
①向患者和家属介绍功能锻炼的重要性及方法;②指导深呼吸训练及双上肢扩胸运动, 嘱患者戒烟, 防止肺部并发症;③指导轴线翻身, 直腿抬高练习, 并将功能锻炼方法以图片和健康处方的形式对患者和家属进行讲解和宣传;④训练床上大小便。
3.2 术后护理
3.2.1 生命体征监测
术后均使用心电监护, 监测血压、脉搏、呼吸、氧饱和度q 1/2 h至平稳。观察患者意识、面色、皮肤粘膜色泽, 以及有无血容量不足的表现。
3.2.2 体位护理
术后搬运患者至病床时, 注意保持脊柱水平位, 去枕平卧硬板床6 h后护士协助轴线翻身, 一手置于患者肩部, 一手置于髂嵴部, 双手同时用力, 注意动作轻稳, 避免脊柱扭曲, 背部垫枕, 使其保持舒适。翻身过程中注意引流管的保护, 防止扭曲、折叠或滑脱。注意患者骨突处的皮肤护理, 防止压疮发生。
3.2.3 神经系统功能观察
术后密切观察记录患者腰椎马尾及神经功能状况, 并与术前比较, 包括双下肢的感觉、运动、肌力有无异常、排尿、排便情况。麻醉恢复期定时进行唤醒试验, 早期做味觉和触觉训练, 麻醉清醒后进行手术节段的腰椎神经根支配的下肢感觉和运动的检查以及辨别觉检查, 注意观察双下肢疼痛及放射痛的减轻程度, 足趾肌力恢复情况及皮肤感觉屏幕有无回升。若症状逐渐加重, 要考虑为术后硬膜外血肿压迫脊髓, 应立即通知医生, 以免脊髓受压时间过长引起不可逆损伤[1]。
3.2.4 切口引流管护理及脑脊液漏的观察
严密观察切口渗血和引流液的量、颜色、性状, 保持引流通畅, 避免引流管扭曲、受压, 防止切口内血肿形成。术后2～3 d, 24 h 引流量少于50 ml即可拔除引流管。如引流液量大、色淡, 则患者可能并发脑脊液漏。本组2例患者出现脑脊液漏, 给予去枕俯卧位, 加大补液量, 夹闭引流管等处理后, 均获治愈。
3.2.5 康复锻炼
康复锻炼应遵循早期、循序渐进的原则。①术后24 h开始进行早期四肢各关节的主动运动, 并对肢体肌肉进行按摩, 由远端到近端, 以促进血液循环, 防止肌肉萎缩、关节僵硬、肢体水肿及深静脉血栓的形成, 并能使体内能量消耗以促进食欲。每天3～4次, 每次20～30 min;②患者术毕回病房即在护士协助下进行下肢直腿抬高3～5次, 术后第二天开始双侧下肢直腿抬高练习, 每天2～3次, 每次10～15 min。直腿抬高练习应持续至卧床休息期结束, 其目的不仅可以预防神经根粘连, 也可通过训练保持股四头肌、髂腰肌的肌力, 防止肌肉萎缩, 也可促进患者在卧床休息结束后能尽快正常行[2];③术后3周开始进行腰背肌锻炼, 有“小燕飞”、“三点支撑法”和“五点支撑法”。通常采用五点支撑法:患者仰卧位, 用头、双肘及双足撑起全身, 使背部尽力腾空后身。腰背肌锻炼可以增强腰背肌力量和脊柱稳定性, 对于提高手术效果及术后生活质量具有重要意义[3]。术后3周佩戴腰围下地活动, 要求佩戴腰围时间为6～8周, 6～8周后去腰围活动。注意训练行走的正确姿势:保持上肢直立, 勿扭曲, 保持躯体的整体性、协调性, 动作要稳、慢。建议患者术后3个月内避免腰部过度弯曲和伸展运动, 以及抬举重物。
3.3 出院指导
嘱患者出院后卧中度硬度床垫, 以使人体在仰卧时保持腰椎正常的生理曲线, 侧卧时保持腰椎部侧弯, 最大程度地减轻或解除腰部肌肉的收缩、紧张和痉挛[4]。戴腰围保护腰部6～8周, 3个月内避免腰部负重。继续坚持腰背肌锻炼, 注意循序渐进, 持之以恒。避免坐软椅, 防止腰部极度屈曲或扭曲, 不提>5 kg的重物。术后门诊定期复查, 进行腰椎X线、MRI检查, 观察内固定、椎间隙及椎间盘改变情况。
4 小结
应用经后路腰椎椎体间融合术+椎弓钉内固定治疗腰椎失稳症, 入路快速简单, 可以提供更为充分的减压, 在植骨融合的同时达到了前后柱的坚强内固定, 克服了传统融合术的许多不足, 可获得更为确切的疗效, 因此可获得更为良好的社会效益, 从而为社会创造更多的经济效益。我科护理人员在围手术期加强对患者的心理评估和干预, 向其详细交代功能锻炼的具体方法和作用, 制订严密的围手术期护理计划, 取得了满意效果。
摘要：总结了37例腰椎失稳症患者行后路椎体间融合术的围手术期护理。术前加强心理护理和康复指导;术后严密监测生命体征及神经系统体征, 做好引流管护理和脑脊液漏的观察;加强术后康复锻炼和出院指导。37例患者手术均顺利, 护理得当, 术后恢复良好, 均痊愈出院。
关键词：后路椎体间融合器融合技术,腰椎失稳症,围手术期护理
参考文献
[1]于长隆.常见运动创伤的护理和康复.北京大学医学出版社, 2006.
[2]李秋英.退变性腰椎侧凸患者行后路手术的护理.中国实用护理杂志, 2009, 4 (25) :36.
腰椎失稳 篇4
1 资料与方法
1.1 一般资料:
我科于2007年10月至2011年10月期间应用Wallis系统治疗腰椎失稳症患者25例, 其中男性5例, 女性20例, 平均年龄54.8岁 (43~65岁) 。术前临床表现:均有持续6个月的经保守治疗无效的腰部疼痛, 且经相应节段小关节突封闭后腰痛缓解或消退。其中3例既往曾因腰椎间盘突出分别接受髓核摘除术1次。15例合并腰椎管狭窄症, 其中4例为腰椎内固定术后相邻节段退变。4例直腿抬高试验阳性, 合并相同节段椎间盘突出。
1.2 影像学检查:
X线腰椎正侧位片示椎体退行性变, 无椎体滑脱及冠状面侧凸畸形, 动力位片示腰椎椎体间失稳25例, 其中3节段1例, 2节段5例, 单节段19例。MRI和CTM检查示合并腰椎管狭窄15例, 其中3节段1例, 2节段3例, 单节段11例, 合并腰椎间盘突出4例。
1.3 手术方法:
2例腰硬麻, 5例全醉, 18例硬外麻。麻醉后取俯卧位, 腰前凸, 取后正中入路。以椎管狭窄症为例, 术中行单侧椎板开窗减压, 可向对侧掀开棘上韧带, 掀开时避免破坏。咬除棘间韧带及黄韧带, 椎板中央桥式开窗减压, 椎间盘如无明显突出可不处理。修整棘突上下缘后打磨椎板, 撑开试模后放置合适型号的棘间垫 (Spacer) 。捆绑带穿过上下棘间韧带时应尽可能靠近上缘或下缘。将锁扣逆时针旋转360°后固定在棘间垫上, 将锁扣固定牢靠。对抗锁紧两条捆绑带, 再将钛合金圆环压实在距离锁扣1~2 mm的位置。常规放置引流后关闭术口, 术后24~48 h引流量<30 m L/24 h时拔除引流管。
其中, 椎管扩大术15例, 髓核摘除术4例。共置入8号Wallis系统27个, 10号5个。其中19例单节段手术, 5例2节段 (3例L4/5、L5/S1, 2例L3/4、L4/5) 手术, 1例3节段 (L1/2、L4/5、L5/S1) 手术, 15例同时行减压手术, 4例同时行腰椎间盘摘除术。术后卧床10 d后戴腰围或胸腰围下床, 腰围或胸腰围固定至术后40 d。
A:术前动力位片成角13度, B:术后26个月复查动力位片成角4度。C:手术前后MRI对比可见椎管明显扩大)
1.4 观察指标:
采用疼痛视觉评分法评价疼痛 (VAS, 0~100分, 100分为最痛, 0分为无痛) , 术后VAS评分较术前减少30分及以上视为疼痛缓解。记录下腰痛JOA评分 (29分法) 包括7个日常活动 (14分) , 3个临床体征 (6分) , 3个主观症状 (9分) , 总分为29分。
记录Oswestry功能障碍指数 (oswestry disability index, ODI) 。该指标由10个项目组成:生活自理、疼痛的强度、步行、性生活、提物、坐位、睡眠、站立、社会生活、旅行, 每个项目分值0~5分, 5分表示功能障碍最明显, 0分表示无任何功能障碍。如果10个项目都做了回答, 将选择答案相应得分累加后, 计算其占10项最高分合计 (50分) 的百分比 (实际得分×100%) , 即为Oswestry功能障碍指数。如果只回答了9个项目, 则为实际得分×100%/45, 余依次类推。0%为正常, 越接近100%则功能障碍越严重。
2 结果
术中出血量平均85 m L (50~200 m L) 。手术时间60~190 min, 平均95.7 min。未发生硬膜撕裂、棘突骨折、捆绑索带断裂、术后感染并发症。1例患者术中L4/5右侧侧隐窝狭窄未予以充分减压, 术后1个月再次出现间歇性跛行, 术后3个月予以翻修, 术中见椎间稳定性好。术中见Wallis装置外侧有足够的减压空间, 沿右关节突内侧1/2开窗减压术, 术后患者间歇性跛行症状消失。4例患者L4/5椎间盘明显突出, 椎间高度>50%, 神经根及硬膜囊受压, 术中摘除髓核, 术后随访未见后凸畸形。术后成功随访2年以上患者20例, 平均28.6个月 (24~44个月) , 术后患者的症状体征得到了明显改善 (表1、图1) 。术后Wallis动态稳定系统位置紧靠前方椎板, 固定可靠, 无断裂、捆绑带松弛、后凸畸形。术后6个月及2年的VAS评分较术前显著降低 (P<0.05) ;术后6个月及2年的JOA评分较术前显著增加 (P<0.05) ;术后6个月及2年的ODI评分较术前显著降低 (P<0.05) 。
3 讨论
3.1 腰椎失稳症的特点:
退行性腰椎失稳是指在生理负荷作用下, 脊柱因椎间盘的退行性病变失去其维持正常活动范围和活动方式的能力, 临床上动力位X线片显示相邻椎体之间成角超过11°和 (或) 位移超过4 mm即可诊断为腰椎失稳。失稳后脊柱节段存在异常活动, 并且将负荷转移到椎间小关节, 会引起腰部疼痛。体位改变诱发下腰痛或腰痛加重为其典型临床表现, 也可并发动态性椎管狭窄, 不仅表现为下腰痛, 还可伴有下肢根性疼痛。腰椎失稳症的有其独特的病理, 可分为3期:功能障碍期, 不稳期, 运动节段稳定重建期。早期临床症状明显, 如床上翻身、起立等体位改变诱发明显的下腰痛, 但动力位X线片可无明显征象;中期X线临床症状可加重或减轻, 也可有上述典型的不稳表现;后期临床则表现为椎管狭窄症, X线常表现为退行性滑脱、牵拉性骨赘甚至自发性融合[4]。
3.2 腰椎失稳症手术治疗的相关问题:
患者出现无法耐受的下腰部疼痛, 出现进行性加重的神经压迫症状, 且保守治疗无效时时可采取手术治疗。手术在减压的同时进行内固定和植骨融合。然而, 人们逐渐认识到节段融合后应力传导会发生改变, 引起相邻节段退变病 (adjacent segment disease, ASD) , 从而引起疼痛再发, 二次手术等并发症[3]。Park等通过Meta分析发现, 腰椎或腰骶融合后发生邻近节段退变的患者中5.2%~18.5%有临床症状[6]。
3.3 Wallis动态稳定系统:
为了既限制节段的异常活动, 又避免邻近节段退变, 动力化固定 (dynamic stabilization) 应运而生。其目的是改变运动节段的负荷模式的同时, 保证可控制范围内的脊柱运动, 既可以放置于坚强内固定的邻近节段, 防止可能发生的退变加速, 也可以单独使用[7,8,9]。Senegas于80年代设计了最早期的Wallis固定系统。该系统由钛内固定器和两条涤纶索带组成。两侧涤纶索带缠绕相邻棘突, 而钛内固定器置于棘突间提供张力稳定。Senegas进行了一项前瞻性非随机对照实验, 实验中收集了两组L4/5行二次椎间盘切除术的患者各40例, 两组患者的腿痛改善差异无统计学意义, 而接受Wallis的一组患者下腰痛改善更加明显。Senegas回顾性生存分析了1987至1995期间第一代Wallis内固定装置置入的142例患者, 结果显示了其对相邻节段退变的保护作用以及该系统的长期安全性[10]。Senegas认为Wallis的临床结果至少等同于腰椎融合手术, 而且没有融合术的早期缺点[11]。
2001年Senegas制造了第2代固定物, 与第1代最大的区别是以聚醚醚酮 (PEEK) 为原料代替钛合金, 从而具有更好的弹性 (PEEK的弹性是钛的30倍) 。2007年10月至2011年10月, 我科应用第2代Wallis治疗腰椎失稳症患者25例, 其中20例患者完成了2年随访, 术后统计学分析显示患者的腰痛VAS评分及功能障碍性评分较术前显著下降, 而功能性评分较前显著增加。未发生硬膜撕裂、棘突骨折、捆绑索带断裂、术后感染、术后神经功能障碍加重等并发症, 临床应用效果良好。
3.4 手术适应证:
因骶骨没有棘突间隙, 故普通Wallis动态稳定系统只适用于L5以上节段病变。Wallis动态稳定系统除感染外, 少见其他严重的并发症, 且取出简便, 容易行二次翻修手术。对术前有明显椎间盘突出及侧隐窝狭窄患者, 行髓核摘除及部分扩大开窗减压范围不会影响Wallis置入后的稳定性[12]。
手术适应证为: (1) 融合节段相邻椎间盘退变者; (2) L5骶化L4/5椎间盘突出行切除术者; (3) 椎间盘突出复发二次手术者; (4) 大块椎间盘突出行椎间盘切除, 椎间隙高度显著丢失者, 但椎间高度保留>50%; (5) 终板Modic1级退变致慢性下腰痛者。手术禁忌证为: (1) 终板Modic2或3级退变; (2) 非特异性腰痛; (3) 腰椎滑脱症[13]。综上所述, Wallis动态稳定系统挑战了传统的手术治疗模式, 在保留手术节段功能的同时, 减少了手术创伤并最大限度避免了神经损伤的风险, 在严格把握其手术适应证的基础上长期临床应用中取得了良好的疗效。
摘要：目的 评价腰椎后路棘突间Wallis动态稳定系统治疗退行性腰椎失稳症的长期临床疗效。方法 2007年10月至2011年10月, 我科应用Wallis动态稳定系统治疗退行性腰椎失稳症患者25例, 其中男性5例, 女性20例, 平均年龄54.8岁 (4365岁) 。均为后路手术。19例单节段, 5例2节段 (3例L4/5、L5/S1, 2例L3/4、L4/5) , 1例3节段 (L1/2、L4/5、L5/S1) 手术, 15例同时行减压手术, 4例同时行腰椎间盘摘除术。收集术前与术后6个月、术后2年的疼痛视觉评分 (VAS评分) 、下腰痛JOA评分及Oswestry功能障碍指数 (ODI) , 予以统计学分析。结果 术后成功随访2年以上患者20例, 随访平均28.6个月 (2444个月) , Wallis动态稳定系统固定可靠, 无捆绑带松弛、断裂、无后凸畸形。术后6个月、2年的VAS评分及ODI评分均较术前显著降低 (P<0.05) ;术后6个月及2年的JOA评分较术前显著增加 (P<0.05) 。结论 Wallis动态稳定系统治疗退行性腰椎失稳症有良好的长远期临床疗效, 值得推广。