胸腰椎爆裂骨折

胸腰椎爆裂骨折（精选10篇）

胸腰椎爆裂骨折 篇1

1临床资料

1.1 一般资料 自2005年8月至2007年12月, 笔者对本院及本市外院收治的胸腰椎 (T12～L2 ) 爆裂型骨折患者68例进行了随访, 均为单一椎体骨折, 平均随访时间44个月。根据治疗方式的不同分为二组。A组:手术组44例, 其中27例入院时合并不同程度神经功能障碍, 全瘫7例。伤后早期进行后路手术切开复位, 短节段椎弓根螺钉 (Dick) 内固定, 18例附加椎板减压, 4例行脊髓探查;B组:非手术组24例, 有神经功能障碍3例, 卧木板床, 腰背肌功能锻炼及石膏支持固定, 两组一般资料见表1。

2结果

骨折畸形发生程度及治疗后恢复情况见表2。

骨折椎管狭窄程度:A组术前平均40.8% (11.8%～59.9%) , 随访25.3% (11.0%～57.6%) ;B组分别为26.0% (9.0%～46.7%) , 20.7% (4.2%～40.8%) 。

神经功能评估:A组Frankel分级, 术前A级7例, B级1例, C级7例, D级12例;随访A级1例, C级1例, D级6例。B组伤后B级2例, D级1例, 随访D级3例。

随访时疼痛程度分为四级 , Ⅰ无疼痛, Ⅱ轻度疼痛, Ⅲ中等度疼痛, Ⅳ严重疼痛。A组Ⅰ级40例, Ⅱ级4例, 2例为术后1年Dick钉螺帽脱落, 1例螺钉断裂, 1例内固定松动, 去除内固定后疼痛消失。B组Ⅰ级20例, Ⅱ级4例。

3讨论

治疗后脊柱畸形存在程度是评价不同治疗方法的客观指标之一。A组术前Cobb角平均15.9°, 随访为8.6°;B组治疗前为10.7°, 随访13.3°。A组术前Cobb>25°有8例, 随访仍>25°4例, 此4例有3例为伤椎上下间隙椎间盘损伤所致后凸畸形矫正丢失, 只有1例由于骨折复位不良引起;B组治疗前无>25°病例, 随访有2例分别为32°、25°, 此2例不但神经功能均为D级, 畸形未得到纠正, 还有加重趋势, 1例做了后期侧前方减压术, 神经功能明显恢复。分析原因系非手术治疗患者早期过伸位不能达到解剖复位, 加上维持困难, 住院时间大多为2周左右, 一旦病情稳定, 出院后又不能继续配合治疗, 过早下地活动或去除外固定支具。手术组后凸畸形矫正不足与手术时间及医生的手术经验密切相关, 伤后应尽早手术 (1周内) , 准确的插钉技术配合过伸位复位, 是提高复位质量的关键措施。

评估治疗效果又一客观标准-椎管的狭窄程度, A组伤后骨折块侵入椎管平均达40.8%, 随访为25.3%, 间接减压效果达15.5%, B组分别为26.0%和20.7%, 间接减压只为5.3%, 手术组间接减压作用也优于保守治疗组。

爆裂型骨折伤后合并不同程度神经障碍, 常常是早期手术指征之一。A组术前D级以上神经功能受限者, 术后均有2级以上改善, 但需指出的, 术前有7例A级, 随访只有1例仍为完全性截瘫, 其余6例有2～3级以上的功能改善, 这种成绩可能与早期把一部分脊髓休克病例划入A级范围, 鉴别方法伤后24 h不能恢复阴茎球海绵体反射或S4 ～S5 无任何感觉运动功能者, 往往为A级。无明显神经损伤者归入B组治疗, 随访中2例有迟发性神经损伤改变。

根据本资料, 笔者确定胸腰段爆裂型骨折早期手术治疗指征:①不稳定型;②有严重脊髓、马尾神经损伤者 (FrankelA、B、C级) ;③骨折椎椎管狭窄>40%以上者。上述3项指征中, 只要有一项符合, 病情许可情况下, 均可考虑首选手术治疗。手术方法则积极推荐使用短节段椎弓根螺钉技术, 手术创伤小, 安全性大, 功能受限少, 后期再减压发生率低。

摘要：68例胸腰段 (T12～L2) 爆裂型骨折行手术或非手术治疗。A组 (手术组) 44例, 使用Dick钉固定, B组 (非手术组) 24例, 卧木板床及石膏支具固定。A组后凸畸形 (Cobb) 平均术前15.9%, 随访8.6%;B组则分别为10.7%、13.3%。CT扫描椎管狭窄程度前者分别为40.8%、25.3%;后者26.0%、20.7%。脊髓神经功能Frankel分级, A组术前A级7例、B级1例、C级7例、D级12例, 随访A级1例、C级1例、D级6例;B组伤后B级2例、D级1例, 随访D级3例。疼痛程度两组无明显差异。B组损伤程度较轻, 两组不能作统计学对比。

关键词：胸腰椎爆裂型骨折,手术治疗,非手术治疗

胸腰椎爆裂骨折 篇2

毕业论文是教学科研过程的一个环节，也是学业成绩考核和评定的一种重要方式。毕业论文的目的在于总结学生在校期间的学习成果，培养学生具有综合地创造性地运用所学的全部专业知识和技能解决较为复杂问题的能力并使他们受到科学研究的基本训练。

摘要：目的 探讨手术治疗无脊髓损伤的胸腰椎骨折的临床疗效。方法 将我院收治的无脊髓损伤的胸腰椎骨折患者60例随机分为观察组和对照组各30例，观察组给予手术治疗，对照组给予保守治疗，比较两组患者的治疗效果。结果 观察组的总有效率为100%，对照组的总有效率为83.33%，观察组明显高于对照组，两组比较，差异具有显著差异性(P<0.05)。结论 手术治疗无脊髓损伤的胸腰椎骨折效果显著，值得临床推广应用。

关键词：无脊髓损伤;胸腰椎骨折;手术治疗;疗效

胸腰椎骨折是一种临床常见的脊柱损伤，列脊柱骨折脱位之首，因其位于活动度高的腰椎和活动度小的胸椎交界点，活动相对较为频繁，因此，容易发生损伤，其发生率约占整个脊柱骨折发生率的9O%左右。其中大部分合并有脊髓损伤，也有少部分无脊髓损伤。在治疗方法上，目前对无脊髓神经损伤的胸腰椎骨折存在争议，如果患者合并有脊髓损伤，原则上应该早期做减压、内固定手术。无脊髓损伤的胸腰椎骨折约占整个胸腰椎骨折的33.7%[1]。我院自1月至1月收治60例无脊髓损伤的胸腰椎骨折患者，其中观察组30例采用手术治疗，并与保守治疗的30例比较，取得了很好的效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院自201月至201月收治的无脊髓损伤的胸腰椎骨折患者60例，随机分为观察组和对照组各30例，其中观察组男15例，女15例，年龄最小18岁，最大80岁，平均45岁;受伤到就诊时间4小时～7天，平均24小时。损伤节段：T11 5例，T128例，L1 10例，L2 3例，L32例，L41例，L51例;致伤原因：高处坠落伤9例，重物砸伤4例，交通事故伤8例，摔伤4例，压砸伤3例，其它伤2例;按Dennis分型：爆裂性骨折8例，压缩性骨折14例，骨折脱位6例，安全带损伤2例;对照组男13例，女17例，最小18岁，最大80岁，平均44岁;受伤到就诊时间5小时～6天，平均23小时。损伤节段：T11 4例，T128例，L1 9例，L2 4例，L33例，L41例，L51例;致伤原因：高处坠落伤8例，重物砸伤3例，交通事故伤7例，摔伤5例，压砸伤4例，其它伤3例;按Dennis分型：爆裂性骨折9例，压缩性骨折13例，骨折脱位5例，安全带损伤3例;所有患者均获得6～18个月的随访。两组患者在年龄、性别、就诊时间、损伤节段、致伤原因以及分型等方面比较，差异没有统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手术指征 具备以下三项之一者即可准备手术：①车祸或纠纷患者本人强烈要求手术复位固定;②腰椎CT片显示椎体骨折块后突入椎管内≥4 mm;③腰椎cR片显示椎体高度压缩≥1/2。

1.3 治疗方法 观察组30例采用手术治疗，患者全麻后俯卧于弓形架上，使腹部悬空，采用后正中切口，以伤椎棘突为中点，向两侧扩展，切口长约1O～ 14cm。使伤椎及其上下相邻的椎体棘突、椎板和关节突充分显露出来。在伤椎上下椎体椎弓根处安放4枚椎弓根螺钉。用撑开器撑开椎间隙，再把螺栓拧紧固定好。直到被压缩的椎体恢复正常的高度。装上连接杆，固定两侧螺栓。进钉深度根据CT及x线片决定。冲洗创面、放引流管，关闭切口。术后嘱患者卧床，常规给予抗菌、止血药物治疗，根据情况48～ 72小时后拔除引流管。2周后伤口可以拆线，4周后可以带上腰背固定带逐渐下床活动。术后12～18个月可以取出内固定。对照组给予保守治疗，患者入院后立即给予镇痛剂，通过脊柱X线片确定受伤椎体的位置并在患者背部做标记，在胸腰椎后背骨折部位处横垫一高软枕，约20cm×l5cm×10cm，在1周内根据患者最大耐受疼痛程度逐渐升高枕垫高度，伤后1周开始就可以在床上进行5点式的腰背肌功能锻炼，2周后改用三点式腰背肌功能锻炼，每天坚持，锻炼过程要循序渐进，。保持卧床2个月，坚持使用1～2个月复位后高度的矫形枕垫。锻炼的次数和强度以患者能忍受为原则，1～2个月后拍片观察骨折复位与愈合情况，可穿戴过伸腰背的固定带适当的活动，腰背固定带可佩戴至伤后3～6个月。

1.4 疗效标准 显效：患者感觉胸腰部不适基本消失，胸腰部活动功能完全或基本恢复，摄片检查大部分受压缩的椎体恢复正常形态，骨折愈合;有效：有轻微的胸腰痛或者活动时感觉胸腰痛，摄片检查胸腰段椎体形态比治疗前有所改善，骨折基本愈合;无效：胸腰部仍然疼痛，摄片检查局部畸形无改变，胸腰部活动受限。

1.5统计学分析 采用 SPSS12.0软件进行统计分析，组间比较采用 t检验，计数资料采用 x 检验，并以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

观察组的总有效率为100%，对照组的总有效率为83.33%，观察组明显高于对照组，两组比较，差异具有显著差异性(P<0.05)。

3 讨 论

老年患者多有骨质疏松，即使受到轻微的外力，也有可能引起胸腰椎骨折发生。因此，临床上对于高处坠落伤、复合伤的患者必须常规采取胸腰椎X线摄片，因为部分无脊髓损伤的胸腰椎骨折患者，受伤早期行走、活动没有影响，不容易引起患者及医护人员的重视，实际有可能存在脊髓损伤，所以即使没出现症状也要多观察一段时间，以免漏诊，导致病情加重而延误治疗。1983年，Denis 提出了前柱、中柱、后柱的“三柱理论”，将比较严重的胸腰椎骨折分为爆裂性骨折、压缩性骨折、安全带损伤和骨折脱位4种类型，[2]。随着脊椎内固定技术的发展，胸腰椎骨折治疗的目的是使脊柱的解剖结构完全或基本恢复，重建脊柱的完整性和稳定性，使神经组织彻底减压，从而恢复胸腰椎的其功能，所以对合并脊髓神经损伤的胸腰椎骨折患者，越来越多的临床医生采取早期手术。但无脊髓神经损伤的胸腰椎骨折至今没有一致的意见。胸腰椎是胸椎与腰椎间的移行区，这一区域正好位于胸椎与腰椎之间，而胸椎活动度较小、稳定性较强，腰椎活动度较大、稳定性相对较差，因此，胸腰椎骨折作为椎体骨折中较为常见的类型，所产生的应力集中使得胸腰椎更容易发生损伤，伴随着内固定技术的不断进步与脊柱生物力学研究的`不断深入，治疗无脊髓神经损伤的胸腰椎骨折方法各有选择，大多数主张应首先考虑骨折的稳定性，尤其是无脊髓神经功能损害的胸腰椎骨折稳定程度。对于无脊髓神经损伤或者脊髓神经损伤轻微，且相对稳定的胸腰椎骨折患者，可以给予保守治疗，也能取得较好的效果。对无神经损害的爆裂性骨折作比较研究后认为，手术治疗疗效要优于保守治疗。在选择手术治疗还是保守治疗时，要根据伤情和检查结果。目前，越来越多的学者认为保守治疗不能使脊柱得到解剖复位，患者不能早期进行活动，所以认为手术治疗比保守治疗有更好的长期疗效。一般来说，对于稳定性骨折，原则上应该采取保守治疗，单纯的前柱或后柱损伤可视为稳定性骨折，骨折稳定性的判断主要是根据Denis的三柱理论。凡中柱损伤均为不稳定骨折，对于不稳定型胸腰段骨折、Chance骨折等应尽早手术，以保护脊髓神经的功能，改善预后。由于个体差异，椎管发育较小者则放宽手术指征。临床上治疗胸腰椎骨折手术方法有许多种，包括前入路、后入路、前后联合入路以及微创手术，近年来后路内固定技术在固定与融合范围上取得较大的进展，前路手术椎管减压效果比较好，预后满意，术后神经功能恢复较快，容易重建脊柱正常的序列，并且能有效的纠正后凸畸形，但前路手术的钉扳系统及钉棒系统对脊柱的抗旋转能力较差，也给操作带来一定的难度，并且创伤大，手术持续时间长，出血量相对较多，运用上有一定的限制。而后路手术操作相对比较容易，出血量少，对身体创伤小、术后恢复较快，椎弓根固定系统可以重建椎体正常的高度，保持脊柱的稳定性，维持腰椎生理曲度，减少了顽固性腰背痛及神经症状的出现，有利于骨组织的恢复，减少了卧床时间及护理量，是目前多数临床医生的最佳选择。并且，手术治疗的优点是可以尽快重建胸腰椎结构、恢复胸腰椎的稳定性，使患者能早期活动，方便护理，避免或减少脊髓神经继发性损伤的危险，防止长期卧床引发的压疮、肺部感染等各种并发症，有利于多发骨折患者早期恢复正常的生活自理和工作，避免晚期神经损伤等并发症的发生，因此，手术治疗被越来越多的患者所接受。脊柱骨折复位内固定只能提供暂时的稳定，由于骨折后的椎体呈“蛋壳样”改变，骨折间隙生成的疤痕组织对骨折愈合有一定影响，影响脊椎后期的稳定性。手术方法的选择取决于患者的损伤类型，首先医生要熟练掌握手术方法，选择最佳的手术方案，避免或降低手术并发症，是脊柱外科医生要解决的基本的也是最重要的问题，不同手术方法的疗效还需要临床上进一步的随机化对照研究来比较。根据上述研究表明，观察组的总有效率为100%，对照组的总有效率为83.33%，观察组明显高于对照组，两组比较，差异具有显著差异性(P<0.05)。综上所述，我们认为无脊髓损伤胸腰椎骨折也要多观察，争取早期诊断，使患者得到合理的治疗，最大限度地恢复患者的活动功能，提高生活质量，减少病残率。而手术治疗无脊髓损伤的胸腰椎骨折效果显著，值得临床推广应用。

【参考文献】

[1] 陈应超，李健.胸腰椎爆裂骨折的治疗和展望[J].中国矫形外科杂志，，18(2)：132-136.

[2] 刘青林，钱锐，?陈荣春，等..胸腰椎骨折椎弓根内固定治疗体会[J].实用心脑肺血管病杂志?，19(10)：?1761-1761.

胸腰椎爆裂骨折 篇3

【关键词】椎体成形术；胸腰椎爆裂型骨折

【中图分类号】R681.5+1【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2012）09-0143-02

近年来，医疗科技飞速发展，骨科中针对骨折治疗的设备及操作技能得到了深入研究、开发，及不断完善。椎体成形术渐引起临床重视，其通过将凝固性材料向椎体内注入完成，在胸腰椎爆裂型骨折相关生物力学试验研究中表明，可使椎弓根螺钉的应力降低，获得了理想的效果［1］。本次研究选择的治疗对象共40例，均为我院2009年5月至2011年6月收治的胸腰椎爆裂型骨折患者，采用椎体成形术治疗，现将资料回顾性总结如下。

1资料与方法

1．1一般资料：本次研究选择的对象共40例，男31例，女9例，年龄23-78岁，平均（49.6±2.5）岁。均为新鲜单节段骨折类型。创伤原因：交通意外伤14例，高处坠落伤36例。其中T11处3例，T12处10例，L1处16例，L2处7例，L3处3例，L4处1例。术前伤椎后凸角度及高度均采用X线片行胸腰椎正侧位测量；行CT扫描检查，以对伤椎骨折累及范围、有无椎间孔或硬膜外狭窄进行确定。行脊柱MR检查，以对后韧带及脊髓损伤进行观察，均为爆裂性骨折类型。

1．2方法：协助患者取俯卧位，给予止痛药及基础麻醉药物应用，对手术床进行调节，以伤椎为中心，使伤椎为过伸状态，加用适当手法应用，在外力作用下促使其达到复位目的。采用C型壁X线机进行透视，获得满意的复位效果后，用13G粗、10cm长的穿刺针，经双侧椎弓根外上缘在局麻下行穿刺操作，进入中前1/3次伤椎椎体。椎管内情况采用静脉造影观察，在进入椎体后，用穿刺针协助上下终板复位，将磷酸钙自固化骨水泥（呈糊状）于伤椎内注入。术后早期避免负重活动，可在床上行肢体功能锻炼和翻身动作，通常在手术结束后4w采用腰围保护下，下床开展活动训练。

1．3统计学分析：统计学软件采用SPSS13.0版，计量资料行t检验，计数资料行X2检验，P<0.05差异有统计学意义。

2　结果

40例患者中，平均手术时间为（43.5±2.5）min，磷酸钙和自固化骨化泥在每个椎体间平均填充（5.7±0.5）ml。填充材料渗漏7例，但均未引发神经症状出现，同时无其它并发症发生。依据X线片显示，与手术前比较，术后椎体中间高度压缩率及椎体前壁高度压缩率均有明显差异（P<0.05），但术前及术后椎体后壁高度相关压缩率无明显变化（P>0.05）。术前、术后椎体具体后凸角度存有差异（P<0.05）。主后患者疼痛显著缓解（P<0.05）。平均行10个月随访，术后椎体中间高度压缩率及前壁高度压缩率与术前比较有明显差异（P<0.05）。见表1。

3讨论

目前，椎体成形术已在椎体肿瘤、骨质疏松性老年脊柱骨折中广泛应用，效果显著，为一项脊柱微创技术［2］。随着解剖学的进一步深入研究，新型填充材料的发明，在创伤性脊柱骨折类型中也渐引入经皮椎体成形术应用，但多在脊柱后路椎弓根内固定系统中起到辅助治疗作用，以使椎体强度得以恢复，降低并发症发生率［3］。对于临床胸腰椎骨折的类型，包括爆裂性骨折、压缩性骨折、骨折脱位及合并脊髓损伤的骨折类型等。手术治疗为常用手段，但手术存在一定创伤，术后具有较并发症发生率，且医疗费用高。而保守治疗影响骨愈合，导致慢性腰背痛、畸形等后遗症。

胸腰椎爆裂骨折前路治疗的体会 篇4

关键词：胸腰椎爆裂骨折,前路治疗

椎体爆裂骨折是指在受伤的瞬间脊柱处于直立位, 垂直压缩暴力至椎体粉碎, 伤椎前柱与中柱均崩溃。锥体的骨折块向四周裂开椎体高度也降低, 能导致脊柱明显不稳, 以及急性或晚期神经损伤。治疗我们采取前路手术减压清除椎管内前方致压物, 同时应用钛网植骨联合胸腰椎前路钉棒系统固定, 重建病椎和上下椎体的序列及稳定[1,2]。自2010年1月至2012年1月应用胸腰椎前路钉棒系统加钛网植骨固定治疗胸腰椎骨折12例, 取得了较好的效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2010年1月至2012年1月共运用前路钉棒系统固定联合减压钛笼植入治疗12例胸腰椎不稳定性骨折, 男9例, 女3例;年龄:21~56岁;平均37.2岁;骨折部位T12骨折7例;L1骨折5例。根据胸腰椎骨折损伤分类及损伤程度分类, 评分系统 (Thora colum dar Injury classelication and Severity Hcore Tlies) 评分:12例均>5分, MRI:T1加权像及T2抑脂像显示后方韧带复合体无断裂。致病原因为:车祸7例;坠落伤4例;篮球架砸伤1例;本组病例, 平均后凸成角为25.6°, 平均占位为:72.4%;平均椎管高度丢失64.5%。神经功能按美国脊髓损伤协会, 脊髓损伤神经分级 (Asia) 标准评定A级1例, B级2例, C级8例, D级1例。

1.2 手术技术

全麻, 右侧卧位, 术前透视定位伤椎, 沿左侧第12肋骨斜向外下方切开皮肤、皮下组织, 逐层分离, 保护第12肋间神经, 切除第12肋骨远端约10~12cm长, 暴露腹膜外脂肪组织, 连同输尿管拉向内侧, 显露腰大肌, 结扎右侧膈肌角, 连同胸膜反折处, 推向上方, 分离暴露伤椎及上下椎体侧方, 清除骨折椎体的碎骨快, 处理伤椎上下椎间隙, 切除椎间盘, 清除椎体后缘骨折块及部分椎体, 形成略大于所植入钛笼直径凹槽, 彻底解除硬膜囊前方压迫, 选着合适长度的钛笼植入预植的病椎的凹槽。分别将2枚合适直径和长度的螺钉植入伤椎的上、下位椎体的侧方, C型臂定位准确无误, 合适长度的钛棒连接稳定。术后放置引流管, 逐层缝合伤口, 无菌辅料包扎。

2 结果

所有病例切口全部一期愈合, 未出现切口感染、神经损伤症状加重及其他并发症。复查X线片和CT, 评价脊柱后凸Cobb角5°~20°, 椎体高度复位满意, 后突的脊柱畸形得到矫正, 椎管前方后移的椎体骨块减压清除彻底, 本组均获随访, 随访时间3~18个月, 平均12个月, 随访期间, 所有病例椎体高度无明显丢失, 内固定无松动和移位。神经损伤症状除:1例因属完全性脊髓损伤, 而无明显恢复外, 其余均有不同程度恢复, 2例由B级提高到C级, 6例由C提高D级, 2例仍属C级, 但感觉评分及运动评分均有提高;1例基本恢复正常。12例均得到骨性愈合。

3 讨论

腰椎爆裂骨折是临床常见的损伤, 该型损伤的特点是脊柱前中心受累, 在轴向应力或轴向应力伴屈曲应力作用下使椎体呈爆裂样裂开。表现为椎体塌陷、压缩, 椎体后侧骨折片连同椎间盘组织突入椎管, 引起椎管狭窄、脊髓神经或马尾神经损伤。所有治疗的首要目的是: (1) 恢复脊柱的高度和脊柱的正常序列; (2) 重建脊柱的稳定性; (3) 彻底解除硬膜囊受压。治疗方法:手术治疗是别无选择的, 但在手术入路方面还存在着分歧[3]。20世纪80年代出现的椎弓根螺钉系统对骨折的复位与固定为多数作者认同, 并一直延续。通过临床观察发现, 单纯经椎弓根内固定, 虽起到了固定的作用, 但在减压方面不彻底, 如果想彻底减压, 就必须解除爆裂骨折导致的向后膨出的椎体后壁对脊髓造成的压迫, 以及突入椎管的椎体后侧骨折片连同椎间盘组织。所以很多人在后路固定之前, 先经后路清除粉碎的骨块, 植入钛笼行椎体融合固定手术方法。但此种手术在减压、钛笼植入时对脊髓、神经根的牵拉, 会加重它们的损伤, 会影响神经功能的恢复。于是又有人提出椎体骨折在把椎弓根内固定后, 应再次手术行椎体前路植骨融合。此种做法也就是传统前后路联合手术, 虽达到治疗的目的, 但创伤大, 需二次手术完成。我们在总结前辈的经验基础之上, 通过十二例胸腰椎爆裂骨折前路手术的治疗得出如下体会: (1) 前路手术减压比较彻底; (2) 前路手术是在直视下操作, 术中不需牵动硬膜囊, 避免对脊髓与神经的二次损伤, 故不完全截瘫患者获得很高的神经功能改善率, 脊髓圆锥损伤患者大小便的控制能力得到了明显的恢复。 (3) 钛笼的长度与大小应与重建部位相吻合, 以求恢复脊柱的曲度、力线与排列次序。 (4) 保留脊柱后柱的情况下, 将钉棒系统固定在伤椎的上下临近椎体上, 亦起到了稳定脊柱的目的。总之, 前路手术植入钛笼钉棒系统固定对胸腰段椎体骨折神经损伤, 即起到了彻底减压, 又有效地建立了脊柱的稳定性, 同时避免了对脊髓神经的二次损伤, 是治疗胸腰段爆裂骨折不完全性脊髓损伤患者的有效方法。

参考文献

[1]Patel AA, Dailey A, Brodke DS, et al.Thoracolnmbar spine traumaclassification:the Thoracolumbar Injuey Classsification and SeverityScore system and case examples[J].Jneurosurg Spine, 2009, 10 (3) :201-206.

[2]胥少汀.实用骨科学[M].4版.北京:人民军医出版社, 2012.

胸腰椎爆裂骨折 篇5

【关键词】 钉棒系统内固定；胸腰椎爆裂性骨折；护理

椎弓根钉棒系统内固定术是近年来治疗胸腰椎爆裂性骨折的一种理想的手术方法，具有卧床时间短，便于护理，术后并发症少等特点。由于骨折得到复位和固定，可早期下床，促进早日康复。我院2007年6月—2011年10月采取椎弓根钉棒系统内固定治疗胸腰椎骨折87例，术后给予密切的护理配合。卧床2—4周后，在佩戴腰围或支具背心保护下，离床活动。通过系统的护理配合，取得满意疗效。现将护理体会报导如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我科2007年6月至2011年10月对脊柱胸腰段爆裂骨折实施手术治疗及护理共87例。87例患者中，男性51例，女性36例；年龄19—52岁，其中高处坠落伤53例，车祸18伤例，重物砸伤16例。本组患者损伤部位：T11骨折12例，T12骨折16例，L1骨折30例，L2骨折17例，L3骨折12例；其中10例分别合并有肋骨骨折、骨盆骨折、跟骨骨折等。受伤到手术时间2h—7d。术中使用C臂X线机，均采用椎弓根钉棒系统内固定。

2 术后护理措施

2.1 病情观察

2.1.1 ①严密监测患者生命体征、血氧饱和度，并做好记录；注意观察其神志、面色、尿量、术口渗血及引流液的变化。保持呼吸道通畅，胸椎骨折患者尤其要注意其呼吸变化。②麻醉消失后，观察有无术后并发症。应认真询问患者有无腰痛、双下肢疼痛、麻木等感觉障碍，并与术前作比较。术后3d要密切观察双下肢的感觉及运动、括约肌功能，若有神经刺激症状，应及时查明原因，报告医生给予必要的处理。

2.1.2 注意观察伤口渗血情况，用3—4cm薄垫置于腰部切口处压迫止血。保持切口引流管通畅，定时由内向外挤压引流管，正确放置引流管设置，严格执行无菌操作，妥善固定床边。准确记录引流液颜色、性质、量，如发现异常，应及时报告医生处理。一般常规放置引流管24—48h。

2.2 并发症的预防 ①患者全麻清醒后指导患者做深呼吸运动。也可指导患者做吹气球练习。预防肺部感染。②在骨突出的部位用柔软物如软方枕、小棉枕、水垫等妥善保护，做好预防褥疮指导。平卧时在双足底足托板支撑足踝保持90°，预防足下垂。侧卧时在两膝之间垫一软枕，保持关节于功能位。③术后留置导尿管期间，尿管定时夹闭、开放，每日会阴擦洗2次，保持尿道口清洁。

2.3 康復锻炼 术后当天可协助患者行双下肢肌肉按摩。第1天即可指导患者进行双下肢主动功能锻炼，如股四头肌舒缩及足趾、踝泵运动，3—4次/d，5—10min/次。术后第3天，在患者伤口疼痛能耐受的情况下，指导其行直腿抬高练习，2—3次/d，5—10min/次，逐渐增加幅度。术后2周伤口拆线后，指导患者做腰背肌锻炼，先指导其做5点支撑法锻炼。3—4周在佩戴胸腰部支架保护下床边坐起、站立及行走练习。应保持上身直立，保持躯体的协调性、整体性，动作要稳、慢，1次/d，15min/次。行走距离开始在50米以内，以后逐渐增加。以增强腰背肌力量、增强脊椎的稳定性、预防关节僵硬及肌肉萎缩，防止下肢静脉血栓形成等。锻炼应遵循早期、循序渐进及持之以恒的原则。

2.4 出院指导 ①下床活动初期用胸腰围支具保护，不可做弯腰动作；4—6个月后可适当参加一般劳动，坚持行腰背肌锻炼。年内避免弯腰、负重。神经功能尚未恢复者卧床期间注意预防并发症，加强营养.增强机体抵抗力²。②术后1、3、6个月回医院复查，如出现腰背部及下肢疼痛、麻木等情况随诊。

3 结 果

87例患者均获得随访，随访时间为10—24个月，平均15个月，随访期间内固定物无断裂及松动。10—12个月再次住院行内固定取出术2例，达到了重新行走、生活及工作的能力。通过对87例胸腰椎爆裂型骨折病人严格的执行术前术后护理措施，重视病人心理护理、严密病情观察、预防并发症护理、功能锻炼指导，患者恢复良好。

4 讨 论

后路椎板开窗减压并钉棒系统内固定术治疗胸腰椎爆裂性骨折可以在实施有效固定和椎管间接减压的同时进行充分的椎管直接减压，最大限度的增加神经功能的恢复的可能性。护理过程中，积极协同医生，重视术前宣教，术后加强病情观察，行之有效地阶段性进行康复训练及健康宣教指导，最大限度地取得患者配合，是保证手术成功的重要环节。同时对提高患者的生活质量有十分重要的意义。

参考文献

[1] 刘红娟，李娟.AF系统复位固定加植骨治疗胸腰椎骨折的护理.护理学杂志，2005（16）.

[2] 侯玉清，黄莉，张华清.胸腰椎结核患者的围手术期护理[J].中国实用护理杂志，2007，23（3）：22.

[3] 于海洋，干阜生，李超，等.侧后方入路椎体部分切除减压重建术治疗胸腰椎骨折[J].脊柱外科杂志，2008，4：200—202.

胸腰椎爆裂骨折 篇6

1资料与方法

1.1 一般资料

本组38例, 其中男26例, 女12例;年龄19～56岁, 平均 (37.61±7.43) 岁;致伤原因:高处坠落伤11例, 交通事故18例, 摔伤4例, 其他损伤5例;受伤部位T114例, T1212例, L112例, L26例, L33例;神经功能按ASIA损伤分级, A级1例, B级3例, C级8例, D级13例, E级12例。手术时间在骨折后4 h～12 d, 平均 (6.42±2.13) d, 术前骨折椎后凸角平均 (28.91±2.82) °。

1.2 手术方法

所有手术均在全麻下进行, 麻醉成功后, 将患者翻身俯卧位, 双侧髂部及肩胸部垫枕再放入沙袋, 根据骨折的严重程度, 患者的肥胖、身高的不同适当调节沙袋的高低、两边的距离, 使腹部悬空, 腰背部处于伸展位, 利用重力及前后纵韧带的牵张力作用使骨折椎及上下椎间隙达到较好的复位, 必要时利用手法拔伸牵引帮助复位, 在C臂机透视下观察骨折椎及上下椎间隙复位情况和邻近椎体椎弓根角度。取骨折椎为中心行后正中纵行切口, 常规暴露骨折椎及相邻上下节段椎体棘突、椎板、关节突、横突根部, 采用Weisten定位法确定椎弓根钉进针点, 腰椎为上下关节突的外缘与横突中线的交点, 胸椎采用胸椎横突咬除后的骨端松质骨面中点的内上方;咬骨钳咬除进针点处少许骨质, 以术前胸腰段CT阅片确定进针e角, 以C臂机透视骨折椎上下椎体终板平行确定f角, 以锥子开口, 用直径3 mm“T”型手钻钻孔, 钻入3～4cm后, 用探子深入探查所钻孔周围骨壁是否完整, 以防针穿透椎弓根, 结合术前CT测量和椎体的骨质选择单向椎弓根钉的直径和长度, C臂机透视确定椎弓根钉位置良好;将连接棒根据骨折椎相邻椎体生理曲度在矢状面上预弯, 通过螺帽初步将连接棒临时固定, 通过椎弓根钉撑开骨折椎、相邻椎间隙高度达90%以上, 经C臂机透视确认后拧紧螺帽;止血冲洗后缝合各层。

2结果

手术时间40～75 min, 术中出血100～300 ml, 术后10 d拆线, 未出现死亡或者神经损伤加重的病例, 仅有1例螺钉松动, 所有患者均获得随访, 随访时间6～52个月。根据术前、术后6月所得X线、CT测量骨折椎高度、后凸角、骨折椎椎管面积, 术前与术后结果采用配对的t检验进行分析, 均有显著差异 (P<0.01) , 术后神经功能按ASIA损伤分级:A级1例无恢复, B级4例恢复到C级1例, 到D级2例, C级8例恢复到D级2例, 到E级6例, D级13例均恢复到E级。

3讨论

体位复位比器械复位对骨折复位效果更好, 但器械复位比体位复位能够更好维持复位后的效果[1], 笔者利用体位复位使腰背部处于伸展位, 利用重力及前后纵韧带的牵张力作用使骨折椎及上下椎间隙达到较好的间接复位, 必要时利用手法拔伸牵引帮助复位, 然后利用后路椎弓根钉的局部纵向撑开作用, 恢复椎体高度并依靠后纵韧带撑开力量使突入椎管的骨折块部分复位, 形成对脊髓的间接减压, 术后X线CT复查显示, 不仅恢复了骨折椎的高度、形态、椎体三柱稳定性, 而且椎管的减压效果良好, 大部分术后神经功能有不同程度的恢复[2]。

参考文献

[1]闫江涛.间接减压治疗腰椎爆裂骨折.河北医科大学, 2007:123-124.

胸腰椎爆裂骨折 篇7

1资料与方法

1.1 临床资料

本组20例, 男13例, 女7例, 年龄18～56岁, 平均年龄32.2岁;新鲜骨折16例, 陈旧性骨折4例, 均为椎体爆裂性骨折;受伤部位:T113例, T126例, L18例, L23例。截瘫情况:不全性截瘫9例, 完全性截瘫11例。脊髓神经损伤按Frankel分级:A级5例, B级6例, C级5例, D级4例。

1.2 治疗方法

气管插管全麻。左侧入路, 根据患者受伤椎体选择手术切口。胸段:开胸入路7例, 胸膜后入路6例, 胸腰腹膜后入路4例。腰段:腹膜后入路3例。定位病椎后, 结扎椎体节段动脉血管, 从椎体侧方前后剥离, 显露出椎体, 保护好大血管, 于伤椎上下先切除椎间盘, 再切除受损的椎体, 显露硬膜, 充分减压, 用撑开器撑开上下椎体, 矫正后凸畸形。根据撑开的高度进行测量, 自体髂骨、肋骨植骨或钛网植入。选择合适长度的椎体钢板置入伤椎上下相邻的椎体上。术后伤口放置引流管48 h, 使用抗生素7～10 d预防感染。开胸手术鼓励患者做深呼吸, 防止肺不张, 加强四肢肌肉功能锻炼, 卧床4周带腰围下地。

2结果

本组20例手术切口均一期愈合, 无大血管、邻近器官和脊髓神经损伤。全部获得随访, 随访时间6～24个月, 2例出院3个月后因并发症死亡, 余18例均骨性愈合, 融合时间4～12个月。脊髓神经恢复按Frankel分级:5例A级恢复到B级2例、C级2例、1例无恢复, 6例B级恢复到C级3例、D级3例, 5例C级恢复到D级3例、E级2例, 4例D级均恢复到E级。无钢板断裂、螺钉松动、脊柱后凸畸形等并发症。

3讨论

3.1 胸腰椎前路减压内固定手术适应证

由于外科技术和医学影像学的迅速发展, 特别是CT、MRI的广泛应用, 使人们充分认识到胸腰椎骨折中脊髓神经所受的打击或压迫大多来自硬脊膜前方。胸腰椎爆裂骨折后碎骨块进入椎管压迫脊髓神经而导致患者瘫痪。有效地解除碎骨块的压迫, 是使脊髓神经恢复的必要条件。前路手术可以直接切除突入椎管内的致压物及充分解除脊髓压迫, 减压、植骨和固定可同时进行, 达到一期脊柱重建的目的;加重脊髓损伤的机会小, 减压彻底, 截瘫恢复率高。根据本组临床总结, 笔者认为前路减压手术适应证主要有: (1) 胸腰椎爆裂型骨折合并脊髓损伤, 经CT、MRI证实致压物来自椎管前方, 而后方无骨块进入椎管者; (2) 已施行后路手术, 但脊髓前方致压物仍未解除或脊柱仍存在不稳定者; (3) 椎体爆裂骨折导致前中柱不稳, 椎体高度减少1/3以上者; (4) CT示椎管内碎骨块占位>50 %; (5) 陈旧性骨折伴有椎管狭窄脊髓神经压迫症状。

3.2 前路减压的手术时机

有关脊柱骨折合并神经损伤患者越早减压, 越有利于神经功能恢复这一说法, 宋跃明等[1]曾经观察减压时间与神经功能恢复的关系, 发现伤后1周、3个月、6个月内减压后神经功能恢复率差异无统计学意义。因此, 本组无1例施行急诊手术减压。其原因主要为: (1) 急诊手术技术力量难以保证。 (2) 目前此类患者中高能量损伤的比例较高 (如交通伤、高处坠落伤) , 且常合并多发伤, 在观察期内可以发现和及时处理合并损伤, 避免医源性并发症, 而伤后1周左右椎管前静脉丛血管栓塞、手术出血明显减少, 手术也较清晰, 操作更安全。因此本组16例新鲜骨折均在伤后5～8 d行手术减压, 不全截瘫均有1～2级恢复。

3.3 前路减压与后路减压比较

胸腰椎爆裂骨折多累及脊柱的前柱和中柱, 椎体的稳定性丧失, 后路减压手术具有操作相对简单安全、手术时间短、出血量减少的优点。但后路减压手术效果不确切, 中柱减压不彻底, 手术后的椎体呈“空壳”状, 远期可能椎体高度丢失, 再度形成椎管狭窄或内固定断裂、松动、失败等[2,3]。前路减压手术较后路减压手术更为彻底、持久, 在直视下切除椎管前方的致压物, 损伤脊髓的机会小, 神经功能恢复较后路术式肯定, 前路固定器械及植骨块直接重建前中柱骨折的椎体, 而不破坏后柱韧带骨质结构, 有利于脊柱稳定, 减少内固定断裂的机会, 前路减压内固定术是集减压、复位、固定、椎体融合、矫正畸形、重建脊柱稳定一次完成的有效方法。但前路减压创伤大, 出血多, 容易损伤胸腹部大血管及脏器, 因而前后路减压内固定各有利弊, 采用哪种方式关键在于适应证的选择。

3.4 注意事项

胸段及胸腰段骨折手术入路切肋骨时要比手术椎体高两个节段, 在手术操作中要注意保护好脊柱前面的大血管及邻近重要器官组织。在缝合关闭时要注意缝合好膈肌, 防止膈疝形成。处理好椎体的节段动脉可减少术中出血。术中为了减少出血, 可以在椎体减压前先安放螺钉, 减压植骨后直接上钢板。

摘要：目的:探讨前路减压内固定治疗胸腰椎爆裂骨折的效果。方法:总结20例前路减压内固定手术治疗胸腰椎爆裂骨折的方法。结果:20例手术切口均一期愈合, 全部获得随访, 随访时间6～24个月, 2例出院3个月后因并发症死亡, 余18例均骨性愈合;脊髓神经恢复按Frankel分级, 5例A级恢复到B级2例、C级2例、1例无恢复, 6例B级恢复到C级3例、D级3例, 5例C级恢复到D级3例、E级2例, 4例D级均恢复到E级。结论:前路减压内固定手术是治疗胸腰椎爆裂骨折的有效方法, 适应证的选择是关键。

关键词：胸腰椎,骨折,前路减压,内固定

参考文献

[1]宋跃明, 刘立岷, 龚全, 等.前路减压固定植骨融合治疗胸腰椎骨折合并脊髓损伤[J].中华创伤杂志, 2006, 22 (1) :20-23.

[2]陈梓峰, 郭延杰, 林斌, 等.前路减压、钛网支撑植骨、Z-plate钢板内固定治疗陈旧性胸腰段脊柱骨折[J].临床骨科杂志, 2005, 8 (4) :304-306.

胸腰椎爆裂性骨折的治疗进展 篇8

1 胸腰椎爆裂骨折的定义、分型

胸腰椎“爆裂型骨折”一词由 Holdsworth于1963 年初次提出, 1983年Denis以有名的三柱理论:将脊柱分为前、中、后三柱, 即前纵韧带与椎体和椎间盘的前半组成前柱;后半椎体和椎间盘、后纵韧带组成中柱;椎弓、关节突、棘间韧带和棘上韧带组成后柱;由于“三柱理论”较为合理, 从 20 世纪 80 年代至今被广泛接受与应用。但目前胸腰椎骨折尚存在多种分类方法, 2005年, 美国脊柱创伤研究组提出了胸腰椎损伤的分类和严重性评分 (TLICS) , TLICS分类从脊柱损伤的形态、后方韧带复合体的完整性和神经功能状态3个主要特征来描述胸腰椎的损伤, 骨折机制、神经系统功能状态及后方韧带复合体 (PLC) 结构的完整性。因TLICS简单、易懂, 近几年逐渐被国内外广大脊柱外科医生所接受[1]。

2 手术入路

手术方式的选择一直以来都存在争议, 前路手术和后路手术各有其优缺点。Vaccaro 等[2,3]认为, 影响胸腰椎骨折手术入路选择最重要的两个因素是椎体后方韧带复合结构的完整性及神经系统功能状态, 其原则是:对有不完全神经功能损伤且影像学检查证实压迫来自椎管前方者, 通常需要前路减压;对有椎体后方韧带复合结构破坏者, 通常需要后路手术;对两种损伤均存在者通常需要前后路联合手术。

2.1 前路手术

胸腰椎爆裂骨折行前路减压与固定的探索始于20世纪70年代, 随着 CT 及 MRI 的影像检查学的出现、发展, 使人们对胸腰椎爆裂骨折的发生机制及影像学表现有了更深入的认识, 从而促进了前路手术的研究和发展。其主要适应证为: (1) 累及中柱, 前方受压, 急性胸腰椎爆裂骨折合并脊髓损伤, 椎管占位>50%或椎管内有翻转游离骨块压迫; (2) 不完全脊髓损伤或有脊髓损伤综合征; (3) 伤后2周以上, 延误治疗的陈旧性骨折; (4) 陈旧骨折并脊髓损伤, 椎管内有压迫致不完全性脊髓损伤; (5) 后路复位后, 椎管前方致压物未解除或脊柱仍不稳; (6) 前方致压的迟发性不全瘫; (7) 后路治疗失败者。Kirkpatrick[4]认为前路治疗伴有神经损伤、后部韧带完整的胸腰椎骨折较为合适。胸腰椎前路内固定技术包括钉板系统和钉棒系统。钉板系统有Z-Plate、University 钉板系统等;钉棒系统有 Kaneda、Ventro-Fix 钉棒系统等。前路手术力求在直视下较好地暴露骨折部位、切除致压物进行椎管前侧充分减压, 通过良好复位、矫正畸形与坚强内固定, 前中柱植骨, 促进融合, 有利于更好地重建脊柱前、中柱, 不干扰后柱结构稳定性。远期随访并发症低于后路短节段内固定, 特别是矫正度丢失及内固定失败率较后路内固定低。但是手术途径经胸腹联合切口或腹膜外切口, 手术创伤相对要大, 并有损伤大血管的危险, 对技术要求较高。

2.2 后路手术

后路手术是治疗胸腰椎骨折的传统术式, 是通过拉伸和撑开牵引来进行复位和固定, 后路椎弓根螺钉、内固定椎间植骨融合治疗胸腰椎骨折的临床疗效已得到公认, 对于脊髓及神经的损伤主要来自椎管的后方, 如椎板塌陷等后路手术处理更容易, 已经得到广泛应用。秦入结[5]等认为后路手术的适应证: (1) 全瘫者; (2) 多节段尤其跳跃式骨折者; (3) 椎体骨折伴有椎板塌陷者; (4) 骨折合并关节突交锁或脱位者; (5) 椎体前缘高度压缩 <60%, 椎管占位 T12以上 <30%, L1< 40% , L2< 50% 者; (6) 受伤时间在 2 周以内的新鲜骨折。后路手术经历了从“长”到“短”的变化过程, 长节段固定技术经历了Harrington 、Luque 棒及 Galveston 技术等。长节段固定虽然恢复了创伤脊柱的稳定性, 同时使脊柱过多的运动功能单位丧失正常运动功能, 使脊柱灵活运动功能丢失, 产生“平背畸形”及慢性腰背痛。胸腰椎爆裂性骨折后路手术经历了由单纯后柱固定到三柱固定, 除涉及多节段情况复杂的胸腰段骨折多使用长节段固定外, 短节段椎弓根螺钉内固定成为治疗胸腰椎爆裂性骨折的最常用手术方式之一, 能有效避免长节段脊柱融合对脊柱活动度的影响。自Dick等于1985年提出内固定器装置后, 后路短节段固定治疗胸腰椎爆裂骨折逐渐为广大脊柱外科医生的推崇。Gotzen等[6]于1992年首次报道后路单节段复位和固定治疗不完全胸腰椎爆裂骨折患者, 取得较好的临床疗效。目前除涉及多节段骨折多行长节段内固定外, 经椎弓根短节段内固定已成为胸腰椎骨折后路手术的主流, 它实行三柱固定, 通过撑开和伸展后纵韧带和纤维环后部使突入椎管的骨块达到一定程度的间接复位和减压, 这已在临床应用中获得证实。随着临床应用的增多及随访时间的延长, 人们通过大量随访研究, 发现后路固定术后缺乏前柱支撑力量, 椎体内骨小梁支架结构并未同时恢复, 形成椎体内空隙, 加上骨折椎体上下方椎间盘的破坏使前中柱丧失了结构上的完整性, 如不能及时重建或恢复, 即使坚强的后路内固定也会疲劳失败, 出现内固定器械松脱、疲劳断裂, 或内固定取出后会出现塌陷和矫正度丢失、后凸畸形重现及其所致的患者疼痛等缺点也逐渐显露出来, 日益引起广大临床工作者的关注。

2.3 前后路联合手术

前后路联合术式能够一次完成复位与固定, 但较单纯前、后路手术时间长、出血多、创伤大、对术者的技术要求较高, 要掌握在侧卧位下椎弓根钉的植入技术。鉴于脊柱前后路手术治疗的不同特点, 张振武等[7]认为前后路联合入路的手术适应证: (1) 胸腰段及腰椎严重爆裂性骨折合并完全性截瘫或不完全性截瘫, 椎管骨块占位 > 50%;椎体前中柱压缩 >50%; (2) 椎管内存在大块翻转和/或孤立骨块, 不能经后路手术处理者; (3) 胸腰段陈旧性骨折后凸畸形 ( Cobb 角 >25°) 。符合以上其中1条者, 无手术禁忌证, 可实施一期前后路联合手术。Korovessis等[8]对前后路联合手术与短节段后路手术患者进行平均4年随访的回顾性分析显示, 两组患者在术后后凸畸形矫正和复位方面并没有明显差异, 然而前后路联合手术在远期随访中却可以减少脊后凸矫正角度的丢失。BEEN等[9]对结合前后路和单纯后路手术方法的患者进行了长达6年的随访, 认为两种手术方法在改善神经功能方面无明显差别。Denisa等[10]对前路、后路及前后路联合研究也表明前后路联合手术治疗的患者其手术时间、术中失血量都比单纯前路或后路手术要多, 而术后患者神经功能恢复、后凸畸形的矫正、植骨愈合率、疼痛减轻及返回工作情况并没有表现出较好的临床效果。这些结果表明前后路联合手术与单纯前路或后路手术相比并没有明显优势, 反而会加大损伤和增加经济负担。由于前路手术难度较大, 创伤大、暴露困难、术中出血多、手术时间及住院时间长等缺点制约了其在临床上的广泛应用, 因此前后路联合手术并没有受到广大脊柱外科医生的推崇。

2.4 胸腰椎骨折微创技术

微创手术是近年来发展起来的新技术, 是目前研究的热点问题之一。Kocis[11]采用微创胸腔镜经横膈入路治疗胸腰椎骨折, 异体骨或钛网植入椎间, 结合前路钉棒固定或后路椎弓根固定的早期临床效果比较发现, 在手术时间、出血量方面后者优于前者, 差异性显著 (P<0.05) , 后凸角平均纠正无显著性差异 (P>0.05) , 两种术式均能取得良好的早期疗效, 但腔镜辅助下小切口较前路手术损伤较小, 并发症较少。但前路“微侵袭”腹腔镜或胸腔镜技术需要经历较长学习曲线, 昂贵的设备, 不适合有合并症患者的处理, 有鉴于此, Payer[12]在固定于手术台上的拉钩系统 (the SynFrame table-mounted retractor) 辅助下行前入路小切口治疗创伤性胸腰椎不稳定爆裂骨折, 结果表明前入路小切口行椎体次全切除具有安全、可靠、经济的特点。2010年, 王国华等[13]采用微创经皮椎弓根螺钉内固定手术与传统开放椎弓根螺钉内固定手术相对比, 认为微创手术在矫正椎体畸形以及内固定效果方面与传统开放手术相当, 而微创手术操作简便安全, 机体损伤小, 出血量少, 康复速度快且术后并发症少。然而经皮椎弓根螺钉技术的发展也存在一定的问题: (1) 王伟等[14]认为, 尽管有X线片透视辅助, 但在很大程度上仍依赖探针经皮探测确定穿刺进针点, 容易导致手术时间延长、置钉成功率降低、X线片透视增加、射线损伤较重等问题。 (2) 术中在X线机透视下准确判断椎管占位骨块的复位情况常常较为困难, 大部分学者仅对椎管内占位骨块进行间接复位, 可能出现术后椎管内骨块复位不良;随着内窥镜技术的发展, 胸腰椎骨折的微创技术已经逐步由经皮技术发展到内窥镜辅助技术。在内窥镜的辅助下, 可以充分结合经皮技术和开放手术的优势:精准定位、视野良好。该项技术可以大大缩短手术时间, 提高手术成功率。METRXTM X-Tube可扩张通道管系统, 近年来应用于胸腰椎骨折手术, 能提供显微内窥镜下的微创手术, 与椎间盘镜手术系统相比可提供更广阔的入路路径, 可完成从椎弓根—椎弓根的暴露, 通过显微内镜的放大作用将术野放大至普通手术的15倍, 并可通过喇叭口的通道在小切口基础上获得较大的术野显露, 且手术器械的设计较为合理[15]。使脊柱外科医生可以顺利实现过去只有传统开放手术才能完成的减压、椎间植骨融合、椎弓根螺钉内固定等复杂操作。滕海军等[16]采用QUADRANT通道微创治疗12例胸腰椎骨折均取得较好的近期疗效, 无并发症发生, 认为对于部分无神经损伤的胸腰椎骨折, 此手术可明显减少手术创伤和出血, 是一种安全有效的微创手术方法。

3 植骨融合术

任何坚强的内固定都只能起临时的辅助作用, 为骨性愈合提供条件, 脊柱的长期稳定仍有赖于椎体本身的生物稳定的建立。虽然采用椎弓根钉系统可以在早期恢复椎体高度, 但由于椎体内骨质缺损, 骨小梁结构被破坏, 形成椎体内空虚, 即 “蛋壳样”椎体, 椎体内空隙不会发生骨愈合, 而是纤维性组织填充, 不能恢复椎体结构的完整性, 不具备正常的负重能力[17]。如果长期负重, 易导致椎体高度的丢失, 应力集中在内固定上, 内置物易产生松动、疲劳断裂。为解决上述问题, 近年来, 国内外学者采用多种植骨方法。

3.1 经椎间孔椎体间融合术 (TLIF)

用于爆裂骨折的治疗[18], 是改良的一种 PLIF 技术, 通过单侧后外侧入路即可实现脊柱的前柱固定。在通过螺钉的撑开对椎体骨折进行初步复位后, 切除椎间盘, 然后向椎间隙植骨融合。植骨的来源可由髂骨取骨, 或将椎管减压后的碎骨置入椎间融合器, 置入的椎间融合器其作用类似于大块结构性植骨, 可进一步增强局部的即刻稳定性, 同时可防止小的植骨块向后脱落入椎管。

3.2 经椎弓根椎体植骨

1986年Danianx首次采用了经椎弓根植骨法, 经椎弓根植骨至椎体以填充骨缺损可增加椎体的抗压能力, 防止内固定失败和复位丢失, 预防晚期脊柱后凸畸形的发生。经椎弓根植入颗粒骨与经椎弓根向椎体内注入具有凝固特性的材料立即重建椎体强度的椎体成形术比较, 在防止灌注材料渗漏方面较为简单和安全, 且能有效地充填椎体内的缺损和裂隙, 使得骨折椎体经复位后能维持椎体的外形、恢复内部的完整结构, 起着内支撑作用, 从而可改善椎体的蛋壳样变。

3.3 经椎管椎体植骨

该手术方法为常规伤椎复位、椎弓根钉系统内固定、切开伤椎椎板减压后, 将刮匙经椎管插入椎体向上下撬拔以获取植骨空间进行植骨, 此植骨方式较经椎弓根植骨而言具有植骨量大的优点。王春等[19]应用轴向内固定系统固定加经椎管椎体植骨治疗胸腰椎爆裂型骨折取得了较好疗效。近年来, 已开发出经椎弓根隧道椎体植骨的专用漏斗, 在C型臂X线机等影像增强设备的监视下, 植入骨也可到达伤椎的理想部位, 并可获得充分的植骨量。

3.4 椎体间植骨

腰椎内固定椎间融合是一种常见的术式, 早期的骨性融合应该是手术治疗的主要目标, 只行内固定不植骨融合的做法是晚期并发症增多的重要因素。彻底清除髓核组织是椎体间植骨融合成功的关键因素之一, 前路手术开胸所取肋骨与椎板减压切除的松质骨常可供植骨使用, 而疗效最受肯定的是取于自体髂骨三面皮质骨块, 植骨融合率最高。目前还有多种钛合金网用于椎体间植骨融合[20], 使植骨块的抗压强度大大增强。椎间植骨融合存在的缺点或不足是使脊柱丧失2个以上的运动单位, 导致脊柱生物力学的改变, 融合术后邻近椎间盘的退变加快, 这也成为融合术后患者背痛和影响生活质量的一个重要原因。

胸腰椎爆裂骨折 篇9

1 胸腰椎爆裂骨折的定义

爆裂骨折是Holdsworth第一次定义的[4]。Holdsworth认为爆裂骨折是因为垂直方向的力使得椎体的髓核通过上终盘突出, 导致椎体从内部破裂。根据Denis的理论[5], 脊椎骨折时, 如果存在前柱压缩、中柱骨折、骨折块突入椎管, 就可以认为是爆裂骨折, 其中椎体后部的碎骨块突入椎管是爆裂骨折最重要的影像特征。

2 手术治疗的方法

对于爆裂骨折, 手术治疗的适应证以及稳定骨折的具体手术方法仍存在争议, 特别是对神经功能健全的患者[2]。现在应用的主要有三种方法[6]:前路手术、后路手术和前后路联合手术。前路手术可以用钢板固定椎体, 从而获得良好的减压和牢固的融合, 但是手术风险要较后路手术为高[7]。胸腰椎骨折的后路手术更加安全, 不易伤及肺、内脏以及血管结构, 对技术要求也必将低, 已经被外科医生广泛接受。1995年, Danisa OA等[8]等比较了矫正胸腰椎爆裂骨折的三种手术防范, 三组患者分别接受前路减压和融合, 后路减压和融合和前后路减压和融合。手术前比较三组患者, 年龄、性别、受伤程度、椎管受损程度、神经功能、后凸畸形等没有统计学差异。这项回顾研究发现, 后路治疗的患者的手术时间、失血和输血量明显较低, 而比较三组患者术后后凸畸形矫正, 神经功能恢复, 疼痛评估, 工作能力方面, 未见统计学差异, 从而认为后路手术与单独前路手术以及前后路联合手术在治疗不稳定胸腰椎骨折时一样有效。而后路手术是三种术式里手术时间、失血量以及花费最少的。

3 后路治疗胸腰椎爆裂骨折的历史

治疗胸腰椎骨折, 经后路稳定是最广泛被接受的方法[9]。进行后路手术时, 必须明确骨折的机制, 选择能对抗或者逆转致伤力的植入物。历史上有过多种后路脊椎固定方法, 比如钩杆系统、后路钢板、椎弓根螺钉等[8]。总的来说, 各种固定系统都是通过钩、杆、钢丝和 (或) 螺钉施加力于脊柱获得固定。钩杆系统比椎弓根螺钉系统需要更多的固定节段和更长的力臂。除了完全脊髓损伤的患者, 椎板下或棘间钢丝固定已经很少用于创伤患者, 因为钢丝通道可以引起脊髓额外的损伤[10]。已经有几种钩杆系统可以利用钢爪结构节段性的应用。这些系统能更有效的控制作用位点和作用方式。这些系统可以增加结构的强度, 减少融合节段, 防止医源性平背畸形。相比于早期的哈林顿系统, 由于系统良好的设计, 应力分布在多个位点, 节段性系统导致的手术并发症较少[10]。通过节段性钩杆系统进行较长的脊椎融合的效果是明显的。McBride利用多节段钩杆固定治疗48例胸腰椎骨折, 随访21个月, 融合率93%。22%有手术后遗症, 包括早期钩杆断裂, 持续疼痛, 瘘管形成, 进行性脊椎侧凸畸形[11]。随着技术的进步, 椎弓根螺钉固定系统最为普遍应用。

椎弓根螺钉手术的并发症较少, 随着临床研究的深入, 椎弓根螺钉基本上取代了钢钩钢丝, 因为椎弓根螺钉更有生物力学的优势。椎弓根螺钉能提供三柱固定, 另一个优势是椎弓根螺钉能利用较少的锚定点恢复稳定, 从而更多的保留运动节段。1995年, Markel和Graziano的研究表明, 对一些胸腰椎爆裂骨折来说, 短节段固定比较长的固定装置加上融合技术显得更为成功[12]。Parker等[13]报导了利用经椎弓根融合治疗爆裂骨折, 获得98%的融合率, 而且没有明显的脊椎前凸丢失。

4 后路椎弓根螺钉治疗胸腰椎爆裂骨折的具体方法

具体来说, 经椎弓根螺钉治疗胸腰椎爆裂骨折有长节段固定、短阶段固定[14]、单节段固定[15]。对于后路手术来说, 必须首先确定骨折的机制, 进而选择合适的植入物来逆转或者抵抗引起外伤的力。现在有各种固定系统, 椎弓根螺钉固定系统是现今最常用的。理论上来说, 椎弓根螺钉固定是三柱固定, 可以同时施加垂直的压缩力以及伸展和转动的力。椎弓根螺钉装置的强度改进后, 很短的装置 (固定骨折的上下各一节段) 就可以治疗一些爆裂骨折。自从Dick等[17]介绍内固定“fixateur interne”后, 短节段固定变成了通用的方法。1995年, Markel和Graziano的研究表明, 对一些胸腰椎爆裂骨折来说, 短节段固定比较长的固定装置加上融合技术显得更为成功[12]。

后路短节段固定技术的发展使得一些外科医生提倡使用单节段椎弓根螺钉固定技术 (MSPI) 治疗从而保留更多的运动节段, Shaoyu Liu[15]在伤椎和相邻的上一或下一椎体双侧打入椎弓根螺钉, 认为对有些胸腰椎爆裂骨折, 单阶段固定能提供一样或者更好的固定, 相比其他后路椎弓根技术能保留更多的运动节段。尽管短节段椎弓根固定是一种比较流行的选择, 还是有一些研究报道了短节段固定比较高的失败率。尽管一些研究认为短节段固定确实值得推荐, 这个方法在很多病例中可能会发生较高的失败率。比如如果没有椎体重建, 可能会发生断钉断棒, 复发后凸畸形等。所以关于运用短节段固定方法处理胸腰椎爆裂骨折仍然有争议。

在2005年, Gunduz Tezeren等[17]比较了椎弓根螺钉短节段固定和长节段固定。这个研究中, 短节段固定的方法是骨折椎体的上下各一节用椎弓根固定, 长节段固定的方法是钢钩固定伤椎的上部 (爪钩claw hooks固定上部第二节, 椎板间钩固定上部第一节) , 椎弓根螺钉固定伤椎下部 (固定伤椎下第一和第二节段) 。研究结果表明, 后期随访得到的临床结果, 长节段组在局部后凸畸形, 矢状指数, 和前缘椎体高度压缩这几个指标上, 都较短节段组有更好的临床效果。在这个随机对照研究中, 报导了短节段固定治疗的9个患者, 有5个患者矫正角度丢失10°, 失败率55%, 然而长节段固定治疗的患者中, 没有人矫正角度丢失10°的。不过长节段手术时间明显更长, 失血更多。然而, 下背部临床结果评分没有差异。总的来说, 影像学参数证明长节段固定是处理胸腰椎爆裂骨折的较好方法。研究认为短节段固定时, 如果能固定伤椎的上下各两个节段, 会变得更有效。

确实有更多的研究也表明手术治疗胸腰椎爆裂一开始通常能很好的矫正后凸畸形, 然而这种矫正随后会显著的丢失。在后路短节段椎弓根固定术中 (伤椎上下各一个节段固定) , 这种现象尤其明显。为了解决这些问题, 临床医生不断探索比较各种后路手术方法, 对普遍接受的短节段椎弓根螺钉固定进行技术改进。扩展融合额外的相邻的节段能有效的保持初始的矫正, 因为这样可以把负载发布到多个节段, 但是这样会减少运动节段[18]。其中一个方法是长节段椎弓根螺钉固定 (伤椎上下各两个节段) , 但是会降低脊椎运动的程度。前后路联合也是一种比较理性的方法, 但是会延长手术时间, 加重创伤。后路手术能间接清理受侵犯的椎管, 早期矫正后凸畸形, 尽管有这些优点, 因为脊椎前柱支持受损, 使得矫正丢失率以及短棒断钉率很高[19]。临床中应用经椎弓根植骨加强椎体前部来克服这些缺点, Liao JC等[19]在一个前瞻性研究中检验了这种方法的效果, 研究结果表明这个技术能有效的矫正畸形, 恢复椎体高度, 预防早期植入物断裂, 最终得到满意的临床效果。

McCormack等[20]提出负载分担 (load sharing) 分类系统帮助预测短节段固定的成功率。McCormack等人认为当load sharing分类评分>6分时, 后路短节段固定的失败率增加。对于这些患者, 推荐使用前路短节段固定。然而, Scholl BM等[14]分析了McCormack评分系统, 认为短节段固定和后路融合治疗胸腰椎骨折仍然存在争议。后凸畸形, 椎体高度丢失, 粉碎骨折的数量, 或者神经功能状态作为独立变量, 并不能预测后路短节段固定是否成功或者失败。单独的Load sharing分类评分不能预测后路固定的失败率。然而, 后路固定伤椎的上一个节段相比于固定两个节段, 失败率较高。Ramazan等人[21]利用改进的经椎弓根固定技术治疗严重的胸腰椎骨折, 包括在椎弓根转孔, 外科显微镜下移除后凸的骨块, 不伤及脊椎后柱的解剖连续性。在进行减压程序后, 利用椎弓根固定、后路融合加自体植骨。研究的结果表明, 尽管前路椎体切除和融合适用于有椎管侵犯的爆裂骨折, 通过改进的经椎弓根路径能以较小的创伤获得充分的椎管减压。

5 总结

在治疗胸腰椎爆裂骨折时, 经椎弓根螺钉后路短节段固定已经被广泛接受。至于固定的具体方式和阶段数目应当依据临床实际和医生的经验来个体化确定。现在比较常用的方式有伤椎上下各两个椎体固定, 经伤椎以及上下各一个椎体固定, 单节段固定等, 在固定的同时也可以辅以自体植骨, 硫酸钙水泥植入等等, 都需要临床医生揣摩体会。

胸腰椎爆裂骨折 篇10

关键词：胸腰椎,爆裂性骨折

胸腰椎爆裂性骨折为常见胸腰椎损伤, 易并发脊髓神经损伤, 致残率较高。笔者对所收治的55例胸腰椎爆裂性骨折患者的诊治情况进行总结分析, 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

55例胸腰椎爆裂性骨折患者, 男37例, 女18例, 年龄22～52岁, 平均38岁。其中坠落伤15例, 车祸伤31例, 其他损伤9例。所有病例均以病椎为中心摄脊柱正侧位X线片和CT扫描。骨折类型均为爆裂性, 骨折部位: T11 8例、T12 13例、L1 25例, L2 7例、L3 2例。

1.2 治疗方法

1.2.1 手术治疗:

共43例, 其中男30例, 女13例。手术入路:前路手术15例, 后路手术28例。17例联合应用经椎弓根植骨椎体成型术和短节段椎弓根钉内固定, 26例单用短节段椎弓根钉内固定。术后适当应用激素与脱水剂4～7 d , 应用营养神经药物。手术时间2～5 h, 平均3 h, 无术中并发症产生。所有病例追踪观察6个月～3年。

1.2.2 非手术治疗

共12例, 男7例, 女5例, 包括无或轻微神经损害表现10例, 有手术指征但家属不同意手术2例 (神经功能0级1例, Ⅲ级1例) 。卧床时间为1～4个月。予姿势复位后使用石膏或支具治疗。早期脱水降压, 密切观察神经体征变化, 对合并呼吸道感染及褥疮予以积极治疗。

2 结果

2.1 手术治疗组

手术组有1例螺钉松动 (松动率为2.3%) , 无断钉。多数患者神经功能有明显改善, 无术后神经损害加重。CT扫描示突入椎管的骨折片有不同程度复位, 椎管狭窄率较术前明显降低, 提示椎管减压良好。

2.2 非手术治疗组

2例有手术指征而采用保守治疗, 1例完全性瘫痪, 1例神经功能障碍加重。10例初诊无或轻微神经损害者, 在姿势复位后使用石膏或支具治疗, 在最后随访时均未有神经损害发生。

3 讨论

胸腰椎爆裂性骨折的治疗原则, 首先是解除对脊髓的压迫, 恢复椎管内径, 其次是重建脊柱的稳定性。决定手术还是保守治疗要考虑两个方面:①是否并发椎管受压和神经损伤;②是否存在不稳定因素。有些学者提出保守治疗的适应证为神经功能完好, 后凸畸形<20%, 椎管残腔>50%和椎体压缩<50%, 而对神经功能受损, 脊柱严重不稳定的患者则须行手术治疗[1]。本组的10例进行非手术治疗, 虽然后凸角矫正度较小, 但术后疼痛均有减轻, 另2例已有神经损害症状, 放弃手术治疗, 预后较差。手术入路的选择取决于椎体骨折类型、椎管狭窄和后凸畸形程度。后路手术解剖较简单、创伤小、出血少、操作较容易, 适合大多数的骨折, 同时椎管后方咬除椎弓根可获得椎管后外侧减压, 或行椎板次全切除获得半环状或环状减压。但对于严重粉碎性的胸腰椎爆裂性骨折和过度或进行性后凸畸形患者, 单纯的后路固定容易造成后凸畸形和迟发性前路塌陷, 需行前路重建和稳定。单纯复位的伤椎由于其内部骨松质仍塌陷、骨折不愈合, 缝隙内被纤维组织填充, 引起椎体“蛋壳”样改变。这种纤维组织不能恢复椎体结构的完整性, 是导致以后椎体高度丢失、后凸角复发、矢状位力线异常、引起顽固性背痛等的主要原因。椎弓根位于脊柱力学核心, 通过椎弓根进入椎体的螺钉能控制脊柱三柱复合结构而恢复脊柱序列并提供多平面的稳定[2]。

本组有17例采用经椎弓根植骨椎体成型术结合椎弓根钉内固定, 不但有椎体恢复作用, 同时重建椎体高度, 达到间接的脊髓神经减压, 可同时防止后期的内固定松动和矫正度丢失。

参考文献

[1]Shen WJ, Liu TJ, Shen YS.Nonoperative treatment versus posterior fixation for thoracolumbar junction burst fractures without neurolog-ic deficit.Spine, 2001, 26 (9) :1038-1045.