胸腰椎损伤论文（精选11篇）
胸腰椎损伤论文 篇1
摘要：目的 探讨胸腰椎损伤分类及损伤程度评分系统(thoracolumbar injury classification and severity score,TLICS)在胸腰椎骨折手术入路的指导作用的疗效。方法 2006年10月至2010年9月采用收治胸腰椎骨折患者31例。男20例,女11例,年龄35～56岁,平均44.7岁。T113例,T126例,L17例,L28例,L37例。受伤至手术时间7h～11d,平均6d。高处跌伤21例,交通伤10例。所有患者术前术后随访时分别拍摄胸腰椎正侧位片、三维CT重建、MRI观察椎体粉碎和神经受压情况。骨折按Magerl分型:A3型8例,B1型8例,B2型9例,C1型3例,C2型3例。神经功能按Frankel分级,A级4例,B级8例,C级9例,D级6例,E级4例。后路手术11例,前路手术12例,前后路手术8例。结果 术后28例获得随访,随访时间12～17个月,平均13.7个月,术前骨折处后凸角度(23.7±11.3)°(13°～38°),术后骨折处后凸角度(5.8±0.6)°(-4°～6°),最后随访后凸(0.9±10.6)°。平均手术时间190min(90～380min),平均出血量1680ml(1260～2540ml),平均住院17.4d(10～24d)。术后神经功能损伤Frankel评分有1级以上的恢复,在最后的随访中没有发现内固定松动移位。结论 采用胸腰椎损伤分类及损伤评分系统指导胸腰椎骨折手术入路治疗效果好。
关键词：脊柱骨折,胸椎,腰椎,手术入路
对于胸腰椎骨折形态多种多样,椎体粉碎严重采用后路手术易发生固定失败,迟发后凸畸形,对于后方韧带损伤选择前路手术扩大了,对于椎体粉碎合并后方韧带损伤只选择一个手术入路,固定不牢固,易发生固定失败。目前胸腰椎手术入路的选择仍存在争议,各种分类方法都不能很好的指导手术入路。笔者观察并随访一组胸腰椎骨折手术治疗患者,术前结合应用创伤性胸腰椎损伤分类(thoracolumbar injury classification and severity score,TLICS)指导治疗胸腰椎骨折31例,效果满意。
1资料与方法
1.1 一般资料
2006年10月至2010年9月采用收治胸腰椎骨折患者31例。男20例,女11例,平均44.7 岁(35至56岁)。损伤节段:T11 3 例,T12 6例,L1 7例,L2 8例,L3 7例。受伤至手术时间为7 h～6 d,平均4 d。致伤原因:高处跌伤21例,车祸伤10例。所有患者术前行胸腰椎正侧位片,CT、MRI检查,了解骨折粉碎程度和神经受压情况。骨折按Magerl分型:A3型8例,B1型8例,B2型9例,C1型3例,C2型3例。患者的神经功采用Frankel分级:A级4例,B级8例,C级9例,D级6例,E级4例。术前X片检查:Cobb角13°～38° ,平均23.7°±11.3°,后方韧带复合体损伤11例,前方骨折并神经损伤12例,后方韧带损伤并前方骨折8例。伴脑外伤1例,伴胸部损伤1例。根据胸腰椎评分系统选择手术入路,后路手术11 例,前路手术12例,前后路手术7例。
1.2 手术方法
后路手术,俯卧位,切开皮肤,后路椎弓根钉,胸椎椎弓根钉的进钉点为横突中轴与关节面中外1/3交点处向内10°,向尾侧15°,腰椎椎弓根钉进钉点为横突中轴与关节突外缘垂线的交点,向内15°,打入克氏针透视,开孔,测深,攻丝,拧入椎弓根钉,放入棒,拧入螺母,适当撑开。前路手术,行右侧卧位,术野皮肤用碘酒酒精消毒,切开皮肤、皮下、腹外斜肌腱膜、腹内斜肌、腹横肌、腹横筋膜,进入膜膜后间隙,腰大肌自前向后剥开,显露椎体,椎间盘插入克氏针,透视定位,切除伤椎的上下椎间盘,行椎体次全切除,有神经症状的切除椎体后缘骨块减压,伤椎上下椎体打钉,放入钛网,或自体髂骨,放入联接棒,拧紧螺母,固定牢固,伤口放胶管引流一条,依层次缝合各层。术后用带支具下地行走,支具固定3个月。前后路手术现行后路切开复位,椎弓根钉内固定,在行前路减压植骨融合术。
1.3 评价方法
所有患者术前常规拍摄正侧位X线片、三维CT、MRI。术后随访X片及三维CT,观察植骨融合情况,Cobb法测量侧位片骨折的局部后凸角(伤椎头侧椎体的下终板与伤椎尾侧椎体上终板的交角),轴位CT测量并按下列公式计算椎管占位百分比(椎管占位=伤椎椎管前后径/上、下椎体椎管前后径平均值×100%)。所有数据以
2结果
患者术后第3天、3个月、6个月和12个月复查,以后每隔6个月复查,术后28例获得随访,随访时间7～17个月,平均13.7个月。术前骨折处后凸角度(23.7±11.3)°(13°～38°),术后骨折处后凸角度(5.8±0.6)°(-4°～6°),最后随访后凸(0.9±10.6)°。平均手术时间190 min(90～380 min),平均出血量1680 ml (1260～2540 ml),平均住院17.4 d。术后28例获得随访,随访时间7～17个月,平均13.7个月,术后神经功能Frankel分级有1级以上的恢复,术前A级4例,恢复到B级 2 例,无恢复2例,术前B级8例,恢复C级4例,D级4例,术前C级9例,恢复D级5例,E级4例,术前E级4例。术后融合100%,在最后的随访中没有发现内固定松动移位。术前侧位X线片示胸腰椎骨折后凸角平均25.6°,术后平均1.2°,末次随访时平均2.8°,叫术前明显改善(P<0.05)。椎管骨性占位术前平均65.7%,术后平均2.5%,末次随访时平均1.4%,较术前明显改善(P<0.05)。有1例伤口感染,1例深静脉栓塞。
3讨论
胸腰椎骨折形态多种多样,出现了各种分类系统。胸腰椎损伤评分系统[1]骨折形态,压缩骨折1分,爆裂骨折2分,后方韧带复合体损伤,无损伤0分,不确定2分,断裂3分,神经功能状态,神经根损伤2分,评分3 行非手术治疗,评分4手术或非手术治疗,评分5手术治疗。评分选择手术入路,后方韧带复合体损伤选择后路,前方骨折选择前路,后方韧带复合体损伤和前方骨折选择前后路。AO分类只是对骨折形态的分类,而胸腰椎严重评分加有神经功能的分类。
对于严重的胸腰椎骨折,椎体受压超过50%,椎管受压超过50%,椎板有骨折压迫神经,棘上韧带、棘间韧带断裂,有的骨折会发生脱位,椎间盘明显损伤。对于这些骨折,单行后路固定,椎管受压减压不充分,明显受压的椎体有的不能恢复正常的高度,有的虽恢复椎体高度,但椎体都是空壳现象,易发生椎弓根钉断裂,椎体高度丢失,固定失败[2]。徐宝山等[3]报告68例胸腰椎爆裂性骨折行后路椎弓根钉内固定,内固定螺帽螺钉松动各1例,螺钉折弯2例,螺钉折断7例,术后矫正有丢失,其中有5例Cobb角>20°,有3例腰痛。张英泽等[4]报告用椎弓根钉治疗625例胸腰椎骨折,椎弓根钉断裂15例,未植骨融合失败率7.02%。前路手术直视下减压减压压充分,植骨融合好[5]。前路手术可以很好的矫正后凸畸形,没有器械固定失败,神经功能改善好[6]。沈惠良等[7]报告前后路治疗胸腰椎爆裂骨折的对比,前路手术减压充分,植骨质量高,后路手术远期会发生矫正角度丢失。胸腰椎骨折形态多样,且有的伴有神经损伤,Vaccaro等[1]对胸腰椎骨折进行新的分类,不同的分类采用不同的入路,认为对于有不完全神经功能损伤且影像学检查证实压迫来自椎管前方合并椎体后方复合体结构破坏者行前后路手术。对于胸腰椎爆裂骨折形态多样,手术入路根据椎体压缩程度、椎管内骨性占位程度、是否伴有脊柱后柱结构不稳或骨折脱位来决定[8]。前后联合入路治疗8例胸腰椎爆裂骨折,减压复位满意,脊柱序列和生理曲度基本恢复正常,随访时未见假关节形成和内固定失败,无继发生凸畸形发生。近年不少作者报道经后路切除伤椎减压固定手术。郝定宏等[9]报告36例严重的胸腰椎骨折经后路椎体次全切除、钛网、椎弓根钉重建术,术前Cobb角平均为(24.6±4.8)°,术后为(3.6±1.2) °,骨折愈合时间平均为5.6个月,有1例钛网塌陷,有1例腰3神经根损伤。但个别病例术中出血多[6]。沈惠良等[10]报告前后路治疗胸腰椎爆裂骨折的对比,前路手术减压充分,植骨质量高,后路手术远期会发生矫正角度丢失。前后路手术对于严重的胸腰椎爆裂骨折固定牢固,无器械固定失败,高的融合率[11]。前后联合入路治疗严重胸腰椎骨折脱位,与术后对比伤椎高度无明显丢失,内固定未见断裂及松动[12]。夏群等[13]报告采用创伤性胸腰椎损伤分类与严重度评分指导胸腰椎骨折的前后路联合手术,效果满意。陆续有学者报道该分类的可信度、敏感性、特异性[14,15]。
前方椎体骨折压迫神经行后路手术,易发生断钉,减压不充分。对于后方韧带复合体损伤行前路手术,手术较大,正常的椎体破坏,前方椎体骨折合并后方韧带复合体损伤只选择前路或后路,易发生固定失败。对于前后方都损伤的先行后路手术可以很好的将脱位的骨折复位,最好用4组钉固定,前路减压要充分,术后要注意预防深静脉栓塞。单纯前路手术注意勿过度撑开,防止发生脊柱侧凸畸形,椎间盘清理干净,保留终板,保证好的植骨融合。
我们采用此评分系统指导手术,手术固定牢固,减压充分,植骨融合好,并发症低,可以早期下地行走,神经功能恢复好。
胸腰椎损伤论文 篇2
目的 评估Z?plate钢板治疗胸腰椎爆裂骨折中的价值和作用。方法 20 例胸腰椎爆裂骨折行前路减压、植骨融合、Z?plate内固定。结果 4 例失访，16 例经4～30个月随访，按Frankel功能分级：12 例术前有神经症状者完全恢复正常，3 例部分恢复，1 例无任何恢复，无神经功能加重，所有患者无内固定松动、断裂。结论 Z?plate钢板是一种疗效可靠的胸腰椎前路内固定系统，稳定性佳，操作安全，并发症少。
胸腰椎骨折是工伤、交通事故中发生最多的严重创伤，致残率高，常伴脊髓神经损伤等严重并发症。特别是胸腰椎爆裂骨折，常常破坏脊柱前中柱，为不稳定骨折，致压物来自脊髓前方，经前路手术成为治疗这类骨折的最佳方法。我科2003年至2007年4月共收治20 例胸腰椎爆裂性骨折，并行椎体侧方减压、髂骨植骨、Z?plate钢板内固定，临床效果良好，现总结如下。
1 临床资料
患者20 例，男18 例，女2 例；年龄24～62 岁，平均52 岁。致伤原因：高处坠落伤13 例，重物砸伤3 例，交通事故伤4 例。损伤节段：T12 2 例，L1 14 例，L2 4 例。Frankel功能分级：A级1 例，B级1 例，C级3 例，D级15 例。术前X线正侧位片及CT扫描检查证实骨块突入椎管致椎管狭窄。受伤至手术间隔2～7 d，1 例完全截瘫为35 d。手术时间180～270 min，手术出血700～1 500 mL，输血800～1 200 mL。
2 手术方法
患者均采用气管内插管全麻，取右侧90°卧位左侧入路，T12L1采用第12肋切除后的肋缘下切口，胸膜外－腹膜后入路，L2选择肾切口腹膜后入路。以L1骨折为例，切口长25 cm切除12肋，切口后方达T12的横突，不切断竖脊肌，切口前方位于髂前上棘上方3 cm，用手指钝性分离到腹膜后切断左侧膈肌脚和肋床的胸膜返折部，将胸膜小心用手指往上推，将腰大肌起点部分肌束切断并往下翻转，既可暴露T12、L1、L2。C型臂X线机确认伤椎或直视见到骨碎块确认伤椎，结扎伤椎及其上下椎体节段血管，用Cobb剥离器在骨膜下暴露L1椎体侧方，勿伤及前纵韧带。用尖刀切开L1上下椎间盘纤维环，适当保留椎体前方纤维环。骨刀自L1椎体侧方中部开始将椎体次全切除，交替用椎板咬骨钳、刮匙及神经剥离子去除压迫脊髓的骨块及椎间盘组织，减压范围应到对侧椎弓根。在上下椎体终板凿1.5 cm浅糟，确定螺栓进针点：上位螺栓位于上位椎体上缘下方8 mm距椎体后缘8 mm的交点，下位螺栓于下位椎体下缘上方8 mm距椎体后缘8 mm的交点。用钻孔器经此点以向前10°角钻孔，以伤椎侧位片选定螺栓长短，使螺栓刚过椎体对侧皮质，该过程一定侧卧90°，选择合适Z?plate钢板，平放腰桥，撑开器夹持螺栓，恢复伤椎高度。卡尺测量骨槽高度，经同一切口在伤侧髂骨取与骨槽同高的三面皮质骨的髂骨，把取下的肋骨修整后嵌入取骨处，用击入器将髂骨块击入浅糟。将选定Z?plate钢板平放在椎体侧方，轻度加压后拧入螺帽，钻孔植入另2枚螺钉，把碎骨块放入植骨块与残余椎体间隙，检查胸膜及腹膜无损伤，严格止血，切口内放1根引流管，冲洗关闭切口。C型臂X线机证实椎体高度恢复，钢板位置好。
3 结 果
所有患者伤椎均彻底减压。术后X线片胸腰椎恢复正常生理曲度，植骨块及钢板位置好。4 例外出打工失访，16 例随访4～30个月，早期2 例患者髂骨取骨处不适，1 例患者腰部隐痛与气候有关。无内固定物松动断裂。术后Frankel分级：A级1 例无变化，3 例达到D级，12 例达到或接近E级。
4 讨 论
胸腰椎爆裂性骨折造成椎体崩解塌陷、椎管受压和脊柱不稳。治疗目的包括三个方面：一是恢复或扩大受损的.椎管径，为脊髓神经恢复创造条件；二是矫正脊柱畸形，恢复压缩椎体高度和脊柱正常序列；三是重建脊柱的稳定，恢复患者早期活动，减少并发症，并为全面康复训练创造条件［1］。前路手术在直视下切除致压物达到椎管前方的完全减压，再损伤脊髓神经的可能性小，能为神经功能的恢复创造条件。手术发现多数患者的上位椎间盘与骨折椎体一起破裂并随椎体后壁骨折块向后移位压迫脊髓神经，故术中切除破裂的椎间盘尤为重要。椎体间植骨并内固定可以重建脊柱正常序列，纠正畸形，达到重建承载大部应力负荷的脊柱前柱，改善术后神经功能至获得更加稳定的脊柱融合。
胸腰椎爆裂骨折为不稳定骨折，应采取积极的治疗方法，在患者全身情况许可无手术禁忌时彻底减压，重建脊柱正常序列和稳定性，以早期离床活动，纠正和防止后期腰痛的发生。伴神经损伤的胸腰椎爆裂骨折采取前路减压重建稳定性已得到认可［2］。合并神经损伤的胸腰椎爆裂骨折通过清除椎管内骨块可以预防迟发性神经损伤和继发性椎管狭窄，手术后可早期活动。
Z?plate钢板可撑开又可压缩，这样便可进一步恢复椎体高度和矫形，并压紧由减压后的椎体髂骨所构建的移植复合体，使内固物和所固定的椎体髂骨及骨碎块牢固和紧密地联结在一起，进一步促进了植骨融合。在扩大了椎管及椎间孔的面积和容积的同时加强脊柱重建结构的强度，增加脊柱承载能力并有效维持脊柱正常生理弧度和椎间盘高度，使脊柱即刻获得稳定，从而减少卧床时间，提高手术疗效，方便护理，患者可在背心支具或皮腰围保护下较早起坐行走。该内固定物为钛合金材料，生物相容性好，不影响影像学检查和术后评价，该内固定系统属短节段固定，愈合后对脊柱活动度影响小。钢板边缘圆钝，不损伤周围组织，固定后周边死腔小，降低切口感染。
手术体会有：a)本手术为限期手术，完成辅助检查力争早做手术，骨折时间延长影响手术出血量，增加手术难度；b)对节段血管结扎并缝扎，椎体滋养血管骨蜡止血，可明显减少术中出血量；c)手指轻揉分开胸膜后间隙可大大减少胸膜破损，即使胸膜部分破损，通过术侧肺正压通气下妥善修补，不放胸腔闭式引流，对肺功能影响小，方便围手术期患者的管理，减少肺部并发症；d)肋骨修复髂骨明显降低髂嵴凹陷患者不适感；e)安放螺栓钢板时患者保持侧卧90°以防螺栓钢板倾斜，拧入螺栓时应将其基底部凿平否则螺栓可能突入椎间盘或影响钢板与椎体侧面的帖服。
胸腰椎压缩性骨折护理体会 篇3
【关键词】胸腰椎压缩性骨折 护理 康复 治疗 效果
【中图分类号】R473.6
【文献标识码】B
【文章编号】1004-4949（2014）09-0446-01
胸腰椎压缩性骨折作为最常见的疾病，在发病后，如果不及时的进行治疗或者护理，就会严重影响患者的生活，具体表现在限制患者的行动能力，使患者长期卧床；诱发败血症等疾病，最终威胁患者的生命安全，总之，有效的康复护理是确保治疗效果的关键。本文随机选取多例患者，采用随机对照试验，分别就护理提出了相关体会。
一一般资料和护理要点
1.1一般资料
选取 2010 年 2 月～ 2013 年 6 月我院收治的58 例胸腰椎压缩性骨折患者，均经常规摄 X 线片、MRI 检查、CT 检查等确诊。无脊髓压迫，属单纯压缩性骨折。其中男40例，女18例年龄19～78岁，平均（48.2±10.6）岁。患者主诉腰背部疼痛、弯腰受限、翻身时疼痛加剧。骨折原因：高处坠落伤 25例，重物压砸伤 17 例，车祸伤 10 例，无创伤史 6 例。椎体压缩< 1/3 者 21 例，≥ 1/3 者 37 例。随机分为干预组和对照组各 29 例，两组患者性别、年龄、创伤原因、椎体压缩程度等方面差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。
1.2护理要点
密切觀察患者的生命体征，肢体运动，感觉、大小便情况，以及患者情绪变化。
二护理方法
2.1卧姿护理
胸腰椎压塑形骨折的患者需平卧在硬板床上，伤椎处垫枕，并需早期功能练习（可采用三点复位法，五点复位法或飞燕点水复位法），利用腰背肌收缩、重力和杠杆原理，使脊柱保持稳定的背伸，使压缩的锥体扩张，以矫正骨折畸形。因垫枕需要一个适合过程，应耐心地做好解释工作，使患者懂得垫枕在其治疗过程中的重要性，保持脊柱与水平位置，解除对椎体的压力。功能锻炼主要以腰背肌练习为主，腰背肌锻炼对胸腰椎压缩性骨折的康复极为重要，通过锻炼牵拉锥体可增加脊柱的稳定性，使压缩部分复原，防止骨质疏松、废用性肌萎缩和避免遗留慢性腰痛的发生，可避免远期锥体再度塌陷而导致的锥体畸形。在协助患者翻身侧卧时，用手扶患者的肩部和髋部同时翻动，伤椎局部固定，保持躯体上下一致，防止腰部扭伤；侧卧后，背部可用枕头顶住，避免上下身的不一致。应长期卧床，故护理极为重要。护理巡视时，要向患者详细讲解卧硬板床的必要性和重要性，以取得合作，要注意垫枕处衣服应拉平，防止皱褶，防止产生压疮。使患者处于舒适姿势，积极配合治疗。
2.2并发症的护理
腹胀便秘、泌尿系统感染、坠积性肺炎和褥疮是胸腰椎压缩性骨折的常并发症。腹胀便秘；胸腰椎压缩性骨折，早期由于骨折出血多引起后腹膜血肿，刺激肠系膜交感神经，使胃肠功能减弱；晚期可由于交感神经麻痹引起肠蠕动减慢，而致腹胀、便秘。护理时可轻揉或热敷腹部，鼓励患者多食含纤维丰富的食物和水果，指导患者进行腹肌的收缩锻炼，为患者提供安静的环境，减少干扰，帮助患者养成床上排便及定时排便的习惯。对于腹胀、便秘严重者可给予开塞露或缓泻剂，但不宜常用，以免影响正常的排便反射而形成习惯性便秘。泌尿系统感染；患者卧床后，由于体位改变使膀胱长期处于固定位置不动，尿内胆碱残渣沉积于底部，不易随尿液排出，久之可引起泌尿系统感染。对于不适应体位改变患者，在护理上更要做好患者的思想工作，解除其紧张情绪，引导其放松。可采取听流水声、温水冲洗会阴部、热敷及按摩下腹部等方法，促进排尿。要鼓励患者多饮白开水，应保持每天进水量在2 000～2 500mL，保持尿道口和会阴部的清洁卫生，女性患者每天清洁会阴1～2次。对于诱导无效者给予导尿，一般尿管留置时间不超过2d，每日用1∶5 000呋喃西淋或生理盐水+庆大霉素冲洗膀胱，以预防泌尿系感染。
2.3 疼痛护理
胸腰椎压缩性骨折给病人带来的最直接痛苦，便是剧烈的疼痛，基于此护理人员在实施护理服务过程中，应及时采取必要的措施，缓解或减轻疼痛对患者身心的伤害。如我科在接诊胸腰椎压缩性骨折患者时，监测患者对疼痛的反应是首要工作之一，根据患者的病情表现，及时给予止痛药进行治疗，并采取相应的措施处理"如通过将加热后的热奄包置于患者腰部，以促进局部扩张毛细血管，进而达到活血通络，驱寒止痛地目的。但是在使用热奄包时，一定要控制好温度，避免温度高，对患者的皮肤造成损伤。此外，借鉴中医的宝贵经验，对胸腰椎压缩性骨折患者施用针灸治疗，通过选择正确的穴位，进行施针和电刺激，也获得了明显的止痛效果。但在施针治疗过程中，要让患者取卧位，并且让患者消除过滤，全身放松，如患者出现紧张、饥饿或皮肤破损时则不宜施针。另外，由于患者的疼痛程度不一，在疼痛护理过程中，所选用的护理手段也不尽一致，为解决这一问题，我科通常会采用视觉模拟量表，对患者疼痛程度和护理效果进行评定，该量表既具有有效表达疼痛强度的优势，且易于操作。
2.4心理护理及饮食护理
胸腰椎压缩性骨折患者腰背部疼痛较重，需卧床休息配合治疗，严重影响各种生理活动，导致生活自理能力下降，由于担心治疗效果及影响家人的工作等，而表现出情绪消沉、悲观失望及恐惧、焦虑等，不能很好地配合治疗和护理。对于症状轻微者，尽可能解释清楚本病的严重性和可能出现的后遗症，使患者从思想上引起重视，从而积极配合治疗和护理。护士需经常巡视病房，与患者耐心交谈，解除其紧张情绪，减轻恐惧、焦虑等，树立战胜疾病的信心。伤后患者会出现食欲下降，加之大便不畅，早期应给予清淡，易消化，富营养的食物，鼓励患者多吃新鲜蔬菜，忌油腻、生冷之品，中期可给予清补，吃富含高蛋白及铁、钙、磷等微量元素的食品，可食用瘦肉，牛奶等，后期患者处于恢复阶段，可多食滋补，强筋壮骨的食物。
三结语
随着交通建设、建筑业的发展和人口老龄化的加速，临床上胸腰椎骨折病例增多，如治疗护理不当，易发生便秘、泌尿系感染、褥疮等，严重者可遗留慢性腰背疼痛，甚至导致脊柱后凸畸形，对患者生活、工作及心理均造成不良影响。因此，在实施合理治疗的同时，配合科学有效的康复护理措施十分重要。我院在骨科常规护理基础上，给予早期完善的康复护理，包括疼痛护理、心理护理、主要并发症护理、饮食护理、预防褥疮、早期系统的功能锻炼等方面，同时还应做好入院后的护理记录、床头交接班等。总之，通过我们努力要使患者建立自信心，乐意接受治疗并主动配合，动静结合，药食相济，使患者及早康复。
参考文献
[1]刘金茹，程扬. 护理干预对胸腰椎压缩性骨折患者的效果观察[J]. 中国医药导报，2010，24：105-106.
[2]俞娟. 我国园林建设工程监理现状与对策探讨[J]. 西北林学院学报，2013，01：245-248.
[3]杨春英. 胸腰椎压缩性骨折39例护理[J]. 中国中医药现代远程教育，2013，02：113-114.
[4]赵维秀，崔秀美. 胸腰椎压缩性骨折护理体会[J]. 中国医药科学，2014，04：148-150.
胸腰椎损伤论文 篇4
关键词：胸腰段骨折,手术时机,内固定术
脊柱骨折中最常见的节段是胸腰段, 尤其是T12、L1、L2椎体。脊柱椎体的骨折与高能量外力有关, 常由于高空坠落伤、重物压砸伤、车祸等所致。胸腰段椎体是胸椎后凸与腰椎前凸的转折点, 又具有较大的活动度, 最容易受到暴力损伤, 以垂直压缩暴力造成的爆裂骨折最常见, 骨折造成的部分骨折碎块突入椎管内压迫脊髓, 导致脊髓神经损伤等严重后果, 致残率高, 影响劳动能力。近年来随着CT、MRI等新技术的应用和椎弓根内固定系统器械的发展, 在脊柱脊髓损伤的诊断和治疗方面有了较大的进展与提高。我院自2001年2月-2006年1月以来共收治胸腰段椎体骨折伴神经损伤的患者83例, 笔者对83例患者的手术治疗资料及回访情况进行了分析, 旨在探讨椎体骨折合并脊髓损伤手术治疗的时机与神经功能恢复的关系。
1 临床资料
本组83例, 男67例, 女16例, 年龄20岁~70岁, 平均年龄37.73岁。致伤原因:高空坠落伤33例, 重物压砸伤18例, 交通伤15例, 其他损伤17例。损伤部位:T113例, T1221例, L141例, L218例。脊髓神经功能评分 (ASIA) :A级7例, B级14例, C级27例, D级35例。合并肋骨骨折、血气胸6例, 其他肢体骨折17例。术前均行X线、CT和 (或) MRI检查, 所有患者均存在不同程度的创伤性椎管狭窄、脊髓受压, 术前均以ASIA标准进行脊髓功能评分。伤后24 h内手术治疗53例, 48 h内手术治疗17例, 1周内手术治疗7例, 2周内手术治疗6例。
2 手术方法
全麻插管成功后, 患者俯卧手术床专用托架上, 使患者胸腰段稍过伸, 先通过脊柱后伸进行间接体位复位, 采用后正中入路, 暴露伤椎及其上、下脊椎的棘突、椎板及两侧关节突。腰椎采用“人字嵴”顶点进针法, 胸椎采用Roy-Camille法进针。在伤椎上、下脊椎的两侧椎弓根处分别置入椎弓根螺钉, C形臂X线机监视下观察椎弓根钉的位置合适后, 安装纵杆并撑开, 再次应用C形臂X线机观察伤椎椎体高度恢复情况, 满意后, 逐个拧紧椎弓根螺钉及固定帽。根据术前CT或MRI所示, 椎管前方压迫或者有骨块突入椎管的情况下, 行压迫侧的半椎板切除减压, 探查椎体后壁骨块是否复位, 压迫是否减轻, 如果效果不满意行椎板次全切环形减压, 用自制的“L”形复位杆绕过硬膜囊打压前方后突的骨块, 确定复位后, 行后外侧小关节, 横突间植骨融合。83例手术患者中11例行椎板次全切环形减压, 52例行侧前方减压, 20例未行任何减压, 83例均行后外侧小关节或者横突间植骨融合。
3 结果
本组83例患者手术后均获得9个月~27个月的随访 (平均13.5个月) , 在随访患者中, 有3例发生断钉, 均是行椎板次全切环形减压的患者, X线检查植骨愈合不良, 脊柱不稳定, 脊髓功能恢复与术后3周相同, 二次手术取出内固定并再次植骨融合。
从术后随访的情况来看, 所有患者脊髓功能恢复情况与伤后及时手术治疗是分不开的。本组病例中, 在24 h内手术治疗者53例, 占63.8%, ASIA功能改善, A级47例, B级6例;在48 h内手术治疗者17例, 占20.4%, ASIA功能改善, A级6例;在1周内手术治疗者7例, 占8.4%, ASIA功能改善, A级4例;在2周内手术治疗者6例, 占7.2%, ASIA功能无改善。
4 讨论
4.1 胸腰椎骨折的特点及术式的选择
胸腰段是脊柱最易损伤的部位, 这是由于胸椎相对固定, 而腰椎活动度较大, 胸腰段椎体又是胸椎后凸与腰椎前凸的转折点, 具有较大的活动度, 因而最容易受到暴力造成损伤, 其中垂直压力造成的爆裂骨折多见。脊柱骨折可引起脊柱正常序列的改变、解剖结构和稳定性的破坏以及神经功能的损害, 其治疗的目的是:恢复正常脊柱序列, 重建脊柱稳定性及充分减压促进神经功能恢复。治疗方法的选择取决于骨折的类型, 有无神经系统的损害, 有无其他器官系统的损伤。本组83例病例均有不同程度的神经功能损伤, 按ASIA分级, A级7例, B级14例, C级27例, D级35例, 合并肋骨骨折、血气胸6例, 其他肢体骨折17例。83例病例均行手术治疗, 早期的手术治疗可恢复正常脊柱序列, 重建脊柱稳定性, 解除对脊髓及神经的压迫, 促进损伤脊髓的功能早期康复。本组83例病例均常规采用后路手术, 后路手术是治疗胸腰椎骨折的传统术式, 后路手术在手术时间、术中失血量及手术操作的便利程度和熟练程度等方面均占优势。因此, 后路手术治疗急性不稳定胸腰椎爆裂骨折安全、有效。采用椎弓根螺钉系统短节段配合是应用最多的, 该系统可通过三柱固定获得更好的脊柱稳定性, 减少融合节段, 保留更多的脊柱活动节段。
4.2 胸腰椎骨折伴脊髓损伤手术时机的选择
在临床上, 对于急性胸腰椎骨折伴有脊髓损伤的患者常合并其他器官的损伤, 如本组病例中合并有肋骨骨折、血气胸6例, 其他肢体骨折17例。手术时机的选择主要取决于两个因素:即神经系统功能状态及其他伴随损伤的严重性, 本组83例病例中均有不同程度的脊髓损伤, 有6例因有肋骨骨折、血气胸均在1周或2周内方才进行了手术治疗, 其余的病例在无其他并发症发生的情况下均力争在24 h~48 h内完成手术治疗, 利于损伤脊髓功能的恢复, 防止脊髓功能的损伤逐渐加重。金大地研究认为伤后6 h~8 h手术有利于脊髓损伤的功能恢复;伤后3 d内手术则有利于脊柱后突畸形的矫正;伤后1周内手术, 则有利于后突骨折块的复位。目前, 许多实验及临床研究均提示早期减压、固定可促进神经功能恢复, Gaebler等的一项临床研究表明, 对不完全神经功能损伤伤后8 h内手术者神经功能恢复情况明显较8 h后手术者好, 认为对严重胸腰椎骨折患者早期手术可减少并发症, 缩短ICU监护时间及住院时间, 防止神经损伤加重。目前已证实继发性损伤是造成脊髓功能障碍的主要原因之一, 局部缺血, 局部微循环的损伤是这种继发性损伤过程中的一个重要环节。再就是脊髓损伤后可发生的高凝状态, 这种高凝状态可能会影响脊髓损伤局部的血液循环。
伤椎置钉技术治疗胸腰椎骨折 篇5
方法：选取我院收治的37例胸腰椎骨折患者作为研究对象，所有患者均于伤后5～12d实施后路椎弓根螺钉植入复位固定植骨和融合手术。
结果：术后切口无感染，脊髓神经症状无恶化；神经功能改善均有1—3级的恢复；脊柱后凸角为2—6°，平均恢复21°；椎体前缘高度恢复至91%～100%，平均98%；椎体后缘骨折块明显回纳，占椎管矢状径4%—18%，平均回纳39%。
结论：采用伤椎置钉技术治疗胸腰椎骨折的效果较明显，值得在临床上推广应用。
关键词：胸腰椎骨折伤椎置钉技术神经功能椎体前缘
【中图分类号】R-3【文献标识码】B【文章编号】1008-1879（2012）12-0405-02
在脊柱骨折的治疗中，选择合理的手术治疗方法，对重建脊柱稳定、恢复脊髓和马尾功能以及患者早期康复具有重要意义[1]。脊柱爆裂骨折是指前中柱在压缩载荷作用下发生的损伤，其中胸腰椎损伤最为常见。因其常合并脊髓、圆锥和马尾神经等损伤，如不及时采取有效的治疗手段，则疗效较差甚至引起严重后果[2]。短节段椎弓根螺钉固定（四钉法）治疗胸腰椎骨折是常用的手术方法，但固定后容易出现伤椎高度恢复不够，融合节段后突畸形及内固定失败等并发症[3]。近年来有学者提出经伤椎椎弓根螺钉固定治疗胸腰椎骨折疗效更佳[4]。2006年5月至2010年10月以来，笔者应用经伤椎椎弓根螺钉内固定治疗胸腰段骨折37例，取得了良好的效果，现分析如下。
1临床资料
1.1一般资料。本组37例，其中男26例，女11例；年龄24～61岁，平均40.3岁。受伤原因：高处坠落伤18例，车祸伤12例，重物砸伤7例。骨折部位：T1 15例T1 28例，L1 10例，L2 7例，L3 4例，L4 3例。骨折根据Mcaffee分型：爆裂性24例，屈曲压缩性13例，骨折伴脱位5例。神经损伤按Frankel分级：A级5例，B级6例，C级5例，D级15例，E级6例。
1.2手术方法。所有患者均于伤后5～12d实施后路椎弓根螺钉植入复位固定植骨和融合手术。全身麻醉，俯卧位，常规消毒铺巾，利用体位复位，患者俯卧于脊柱手术架上，腹部悬空；取以骨折椎棘突为中心的后正中切口，显露骨折椎及相邻上下椎的椎板、关节突、横突等。根据“人”字嵴顶点，结合Weistein解剖定位法：即腰椎为上关节突外缘垂直线延长线与横突中轴水平线交点，胸椎为小关节的下缘与小关节中线交点的外侧3mm确定椎弓根进针点；根据术前于CT上测量的TSA、SSA角采用徒手置钉法置钉。其中对于骨折椎椎弓根断裂采用开放椎管法：将后部覆盖椎弓根断面的结构去除，显露椎弓根横断面，在直视下植入椎弓根螺钉。术中在伤椎的上下节段常规植入椎弓根螺钉。再在伤椎植入两枚长度较短的万向螺钉，螺钉的进钉方向根据术前影像学对骨折块的判断而有所不同，原则上避开骨折块。所有螺钉的尾端留出两个螺纹，尾端略高于上下节段的螺钉，以增加顶推力。椎弓根骨折或椎弓根直径太小则不植入椎弓根螺钉。置入预弯钛棒。上终板损伤型，将钛棒的一端先固定于上位椎弓根钉，再将钛棒顺序压入伤椎和下位椎体的螺钉内，压棒时将伤椎椎弓根钉向前推顶，纠正后突畸形。拧紧伤椎钉螺母，用加压钳对上下位椎弓根钉进行加压，缩短后柱。下终板损伤型，则先将钛棒固定在下位椎弓根钉，其它步骤类似。完成复位和固定后，侧位透视。透视可见伤椎前柱在杠杆力的作用下高度得到恢复。根据复位情况，决定是否行椎管探查。若复位后发现到伤椎后壁残留部分突起，采用器械将其压迫复位。取自体髂骨和咬除的椎板和棘突混合进行横突间和椎板间植骨。术后24h开始腰背肌锻炼。下肢肌力4级以上者，4～6d后在腰背支具保护下开始行走。术后1周复查X片和CT。测量矢状位后突角度和椎体高度，并观察椎管内骨片的复位情况。12周后去除支具活动。
2结果
术后切口无感染，脊髓神经症状无恶化。随访6～28个月，平均18个月。神经功能改善均有1—3级的恢复。脊柱后凸角为2—6°，平均恢复21°。椎体前缘高度恢复至91%～100%，平均98%。椎体后缘骨折块明显回纳，占椎管矢状径4%—18%，平均回纳39%。术后CT扫描未见“蛋壳”现象，无内固定物松动和断钉、断棒现象，无慢性腰背痛，伤椎高度及脊柱生理弧度无丢失。
3讨论
伤椎置钉技术适用于Gertzbein分类的A型和B1、B2型。B3型损伤由于前柱延长，明显不适用于该方法；C型损伤极不稳定，应采用Ⅰ期或Ⅱ期前后路联合手术。同时必须强调在损伤后4～7d內进行复位，否则考虑前路手术减压[5]椎弓根是脊椎最坚强部分，被认为是椎体的“力量核心”，正确放置椎弓根螺钉具有动力性抵抗力，并且为矫正各个椎体的旋转和矢状面提供支点，只要椎弓根完整，伤椎置钉就能产生作用生物力学稳定性。
Dick J.C.报道在动物腰椎模型上测试6钉固定与4钉固定的生物力学差异，结果6钉固定组优明显减少，为4钉固定的50%～70%。传统4钉固定脊柱不传递弯矩，全部弯矩由内固定承担；在伤椎置入螺钉后34%～44%的弯矩通过脊柱传递。此实验说明在伤椎体置入螺钉可显著改善螺钉的应力分布，减少螺钉负荷。
Mahar的生物力学实验中伤椎置入椎弓根螺钉后，在屈曲应力下骨折椎的上位椎间盘内压有显著的升高，说明伤椎置钉能够承担部分屈曲应力，改善内固定系统的应力分布，从而起到保护损伤的椎间盘和椎体的作用，杜心如通过解剖学研究提供了经伤椎椎弓根螺钉复位治疗胸腰椎爆裂性骨折的形态学基础，其在10具脊柱标本上模拟椎弓根螺钉内固定，共置入60枚螺钉，椎弓根螺钉在侧面位于椎体上1/4处，螺钉前端可直达椎体前缘，并紧贴上终板，距终板仅2～3mm。据此认为椎弓根螺钉在椎体内的位置是经伤椎椎弓根螺钉直接撬拨复位的解剖学依据。
总之，伤椎植钉技术能达到较好的术中复位效果，增强了脊柱的稳定性，既能更好的分散内固定的承载应力，又能减少内固定的松动或断裂。为前柱的自然重建提供了一个良好的基础。较多节段固定损伤减小，术后的椎体高度丢失减小。防止继发性后凸畸形，对患者的术后恢复十分有利。
参考文献
[1]Defino HL，Scarparop P. Fractures of thoracolumbar spine monosegmental fixation[J].Injury，2005，36（2）：B90-97
[2]王集军，刘国辉，杨述华.中华长城系统治疗胸腰椎爆裂骨折[J].实用骨科杂志，2007，13（11）：6462648
[3]李晶，吕国华，王冰，等.胸腰椎骨折脱位伤椎固定的可行性研究[J].中华骨科杂志，2005，5：293-296
[4]昌耘冰，范志丹，夏虹，郑秋坚等.应用伤椎置钉技术治疗胸腰椎骨折的生物力学研究与临床应用[J].中国临床解剖学杂志2009，27，3：347—350
[5]Yuan Q，Tian W，Zhang GL，et al.Zhonghua Guke Zazhi 2006；26（4）：217-222
胸腰椎损伤论文 篇6
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组367例,其中男241例,女126例,最小17岁,最大91岁,胸椎骨折102例,腰椎骨折265例,非手术组180例,男116例,女64例,术前X线片示Cobb角16°～29°,平均(18.9±0.8)°。椎体前缘的高度平均为原高度的(52.03±11.5)%,其中94例椎体后缘骨块突入椎管,其中Ⅰ度62例,Ⅱ度32例。手术组187例,术前X线片示Cobb角18°～32°,平均(19.1±0.6)°。椎体前缘的高度平均为原高度的(48.06±10.1)%,其中97例椎体后缘骨块突入椎管,其中Ⅰ度59例,Ⅱ度38例。
1.2 治疗方法
(1)非手术组:通过脊柱X线片确定受伤椎体的位置并在患者背部做标记,在受伤椎体对应的背部放置一个复位枕垫约20cm×15cm×10cm,在1周内逐渐升高枕垫高度,拍片证实受压缩的椎体基本复位。保持卧床及使用复位后高度的矫形枕垫4～6周。改变体位时可适当放置厚垫使脊柱保持过伸位。伤后1周开始在床上进行5点式腰背肌锻炼,每天3组,每组10～30次。2周后改用三点式腰背肌锻炼,锻炼过程循序渐进,次数和强度以患者能忍受为原则,4～6周后摄片观察骨折复位和愈合情况,可穿戴过伸腰背支具下地活动。腰背支具可佩戴至伤后2～3个月。(2)手术组:麻醉下俯卧位,腹部悬空。后正中切口,以伤椎棘突为中点,长约10～14cm。暴露伤椎和上下相邻椎板、小关节。在伤椎上下椎体椎弓根处安放4枚椎弓根螺钉,角度的选择依据伤椎的位置而定。安装钉棒系统连接杆,用撑开器撑开椎间隙后再拧紧固定螺栓。此时被压缩的椎体恢复高度。术中视具体情况可取自体松质骨碎块、同种异体骨通过伤椎椎弓根植入伤椎椎体并压实。装上连接杆,固定两侧螺栓。C臂X线透视了解椎弓根螺钉位置和椎体植骨后的高度恢复情况。冲洗创面、放引流管,关闭切口。术后应用抗生素预防感染,48～72h后拔除引流。卧床2个月后腰围保护下床行走;术后12～18个月可以取出内固定。
1.3 疗效评定
治疗期间及随访时观测相关指标并按一定标准[4]评定疗效。治愈:压缩椎体大部分恢复正常形态,骨折愈合,胸腰部无不适,功能完全或基本恢复;好转:骨折愈合,胸腰痛基本消失,胸腰段外观及椎体形态较治疗前改善;未愈:局部疼痛,局部畸形无改变,功能障碍。
2 结果
2.1 两组Cobb角测量结果
见表1。
注:治疗前P>0.05;治疗后P<0.01;随访期末P<0.01。
2.2 两组患者伤椎高度比值测量结果
见表2。
注:治疗前P>0.05;治疗后P<0.01;随访期末 P<0.01。
2.3 疗效
见表3。
注:手术组与非手术组比较P>0.05。
3 讨论
3.1 手术与非手术治疗
胸腰椎骨折治疗的目的在于恢复脊柱解剖结构,重建脊柱的完整性和稳定性,并为神经功能的恢复创造有利条件。随着脊椎外科的内固定技术发展,越来越多的人主张对合并脊髓神经损伤的胸腰椎骨折早期手术。但对无脊髓神经损伤的胸腰椎骨折至今尚无统一意见。许多文献都表明对于没有脊髓神经损伤或脊髓神经轻微损伤相对稳定的胸腰椎骨折,保守治疗就可以取得较好的疗效。对于无脊髓神经损伤的胸腰椎骨折治疗方法的选择,多数意见主张应首先考虑骨折的稳定性,尤其是无脊髓神经功能损害的胸腰椎骨折稳定程度。Wood等[5]对无神经损害的爆裂性骨折作比较研究后认为,非手术治疗与手术治疗疗效差异无统计学意义,而Siebenga等[6]则报告手术治疗疗效要优于非手术治疗。主张对无脊髓神经功能损害的胸腰椎骨折非手术治疗的理由是胸腰椎椎体骨折经过腰部垫枕辅以腰背肌锻炼后,可以恢复骨折椎体大部分的高度,椎管内骨折块随时间推移也会有不同程度的吸收[7]。所以非手术治疗是可供选择的一种十分重要的手段。对于大多数压缩性骨折仍应行非手术治疗。
随着内固定技术的进步和脊柱生物力学研究的深入,越来越多的学者认为保守治疗不能使脊柱解剖复位,不能早期活动,手术治疗比保守治疗有更好的长期疗效。对于不稳定型胸腰段骨折、Chance骨折等应尽早手术[8],对于保护脊髓神经的功能,改善预后具有重要意义。手术治疗主要有以下几方面的优点[9]:可以尽快重建、恢复胸腰椎的稳定性,减少脊髓神经继发性损伤的危险,使患者能早期活动,方便护理,防止长期卧床引发的各种并发症,尤其对于多发骨折患者,有利于早期恢复正常的工作和生活,避免晚期神经损伤等并发症。因此,手术治疗被越来越多的患者所接受。
3.2 治疗的方法和时机
(1)非手术治疗:具体疗法主要包括卧床休息、早期椎体复位、支具保护、功能锻炼等。(2)手法复位法:利用身体纵向牵引和患者背伸肌为患椎提供足够的过伸整复矫正力,借助前纵韧带和纤维环的张力,恢复脊柱的生理弯曲和椎体高度。同时通过运用手法使伤椎得到复位消除椎体后凸畸形[10,11,12,13]。(3)垫枕及功能锻炼法:采用以骨折处为中心垫枕,致腰椎呈过伸位牵引,通过肌肉的协调活动产生的杠杆力量,以关节突或椎体后缘为支点,间歇性促进前纵韧带、后纵韧带和伤椎的上下椎间盘纤维环发挥收缩力量,牵拉椎体前缘张开,达到部分甚至全部复位,同时后侧关节突关节毗邻关系也得到恢复和改善,配合腰背肌主动收缩,防止肌肉萎缩,减轻骨质疏松和晚期脊柱关节僵硬挛缩的可能,有助于脊柱稳定[14,15,16,17]。(4)外固定支具法:根据具体情况选用胸腰骶支具(TLSO)或躯体石膏固定,固定后可以早期下地活动,一般压缩性骨折固定3～6个月,爆裂性骨折则要损伤后卧床3～4周后延迟下地并使用外固定8个月[18,19,20]。
3.3 手术治疗的方法
胸腰椎骨折手术的方法选择日趋多样化,包括前入路、后入路、前后联合入路和微创手术,内固定的方法也有很多,包括:前路钉扳系统,前路钉棒系统以及后路钉棒系统。近年来后路内固定技术在固定与融合范围上也有较大的发展,形成胸腰椎骨折的手术原则是:“复位矫形+减压+植骨+内固定”[21]。前路手术的优缺点:可在直视下行脊髓前方减压及椎体间融合,能够获得预期的椎管减压效果和术后神经功能的恢复,并且能有效纠正后凸畸形,重建脊柱正常序列容易,有更高更坚固的融合率[22,23]。但前路手术的钉扳系统及钉棒系统对脊柱的抗旋转能力较差,手术持续时间长,操作难度高,创伤大,出血量多及探查脊髓困难等缺陷,限制其运用。后路手术的优缺点:后方入路解剖结构简单,操作较容易,创伤小、出血少,术后恢复较快,椎弓根固定系统能重建椎体高度和脊柱的稳定性,基本恢复椎管的容积,维持腰椎生理曲度,有利于骨组织的恢复,减少了顽固性腰背痛及神经症状的出现,减少了脊柱后弓畸形加大可能,减少了卧床时间及护理量,为早期康复创造条件[24]。是目前许多医师广泛采用的入路。后路手术对骨折的复位是通过紧张后纵韧带的韧带整复技术来完成的,复位成功的前提是后纵韧带的完整性,当后纵韧带完全断裂时常影响复位效果。当需要椎板减压或后外侧切除一侧椎弓根来减压或复位前方骨块时,存在着减压不彻底,牵拉脊髓加重神经损伤的风险。脊柱骨折复位内固定只能提供暂时的稳定,由于骨折间隙生成的疤痕组织对骨折愈合有一定影响,骨折后的椎体呈“蛋壳样”改变[25],影响脊椎后期的稳定性。如求永久的稳固,则须采取植骨融合。因此胸腰椎骨折手术需常规植骨融合。手术方法的选择取决于患者的损伤类型和术者对手术方法的熟练程度及偏爱,没有一种十全十美的手术方法能有完美的效果。因此,如何选择最佳的手术方法降低手术并发症,维持较好的远期疗效,仍是脊柱外科医生需要解决的一个问题[26],仍需要临床上进一步的随机化对照研究来比较不同手术方法的疗效。关于胸腰椎骨折的手术时机选择,应综合评估患者的全身情况,权衡手术治疗的利弊,当有危及生命的损伤时,如颅脑、胸腹腔脏器损伤等,则应考虑延期手术。
胸腰椎损伤论文 篇7
1资料与方法
1. 1一般资料本组89例, 男55例, 女34例; 年龄18 ~ 57岁, 平均34岁。致伤原因: 高处坠落伤43例, 交通伤29例, 重物局部压伤9例, 其他外伤8例。术前均呈不同程度的不完全性瘫痪。按Frankel分级, A级8例, B级32例, C级28例, D级21例。术前均予以绝对卧床休息。
本组术前均行X线片和CT检查, 部分行MRI检查。X线片示椎体爆裂性骨折, 骨折部位: T9 ～ 1123例, T12~ L152例, L2 ～ 514例。受损部位均见脊柱后凸畸形, 椎体后缘有台阶形成, 椎管内见骨折块占位, 椎管呈外伤性狭窄。CT显示受损部位椎体均向后凸起, 或骨折块形成台阶压迫脊髓, 使之出现凹陷、破坏或向后移位。MRI检查显示骨折平面脊髓受压明显, 水肿信号强。
1. 2手术方法患者气管内插管全身麻醉, 取俯卧位, 按脊柱后正中入路, 暴露伤椎及其相邻的上下各一个椎体。于上下椎体两侧椎弓根打孔, 拧入长度合适的螺钉, 利用撑开钳分别夹住上下螺钉顶部适度撑开, 用气动高速磨钻从伤椎一侧椎弓根入路 ( 一般为椎管压迫严重侧) , 保留椎弓根外上缘及关节突、上下椎板等结构, 以尽可能保留后柱的稳定 ( 椎弓根内侧需完全清除) 。暴露至椎管后缘, 避免干扰脊髓, 从减压处到椎体前缘做出空洞, 利用田氏花刀将突入椎管内的致压物向前打压, 解除脊髓压迫, 后经椎弓根处往椎体植骨, 以保证椎体骨量及高度。用加压钳加压后, 拧紧螺帽。后侧植骨, 一定要用骨凿鱼鳞状做好植骨床, 保留了椎弓根外上缘及关节突、上下椎板等结构, 尽可能保留后柱的稳定性, 切口内彻底止血, 接负压引流管, 按层缝合切口。
1. 3术后处理术后常规静滴抗生素 ( 24 ~ 48 h) 、地塞米松和甘露醇 ( 3 d) , 负压引流管放置24 ~48 h, 术后3 d逐渐开始进行康复训练。术后、1、3、6、12个月摄X线片复查, 术后约1周复查CT了解脊髓减压和伤椎高度、椎管宽度及恢复情况。
1. 4随访及疗效评定所有患者均在术后、1、3、6、12个月回院随访, 摄X线片复查。将手术后患者的神经功能、日常生活活动能力的评定 ( 术前及术后72 h采用Barthel指数评定日常生活活动能力) 、腰背痛及下肢疼痛, 按改善、无变化、 加重3个等级进行评价, 手术前、手术后1周及术后1年随访时测量脊柱后凸Cobb角、伤椎前后缘高度、椎管狭窄率。
得出数据后使用t检验, 设定检验水准 α < 0. 05, 使用SPSS 13. 0统计分析系统进行数据统计。
2结果
本组无患者因为手术死亡, 对全部患者进行6 ~24个月 ( 平均12个月) 随访, 神经功能恢复按Frankel分级评定, 结果显示D级21例, 改善至E级20例, 1例无改善; C级28例, 改善至E级15例, 改善至D级11例, 2例无改善; B级32例, 改善至E级2例, 改善至D级13例, 改善至C级14例, 3例无改善; A级8例, 改善至D级1例, 改善至C级2例, 改善至B级2例, 3例无改善。88例患者腰背痛等症状明显缓解, 1例无改善。术后6个月X线片显示全部患者植骨融合良好。术后CT显示89例病患椎管减压满意, 脊髓受压基本消失。全部无螺帽、螺钉及钛棒松动或断裂。胸腰椎新鲜爆裂骨折并神经损伤, 除了乏力、麻木等症状外, 下肢的疼痛感存在于大部分患者中, 这可能和神经受损后异常放电或者压迫相关。因此我们参照Yuan等的评价标准, 将手术后患者的神经功能、日常生活活动能力的评定、腰背痛及下肢疼痛, 按改善、无变化、加重3个等级进行评价[5], 结果见表1。手术前、手术后1周及术后1年随访时测量脊柱后凸Cobb角、伤椎前后缘高度、椎管狭窄率, 结果表明术前与术后1周及术后1年随访时Cobb角、椎体前后缘高度及椎管狭窄率比较, 术前1周和术后1年随访时较术前有显著改善 ( P < 0 . 01 ) 。术后1周和术后1年随访时比较无明显差异 ( P > 0. 05, 见表2) 。
典型病例为一23岁男性患者, L1骨折, 术前椎管狭窄率56. 25% , Frankel分级B级, 手术前后影像学资料见图1 ~ 6。
3讨论
3. 1胸腰椎新鲜爆裂性骨折并神经损伤手术指证及手术方法选择临床上, 各种原因可导致胸腰椎新鲜爆裂性骨折并神经损伤, 从本组病例分析, 造成神经损伤的原因除原发性损伤外, 因脊髓受压、脊柱不稳等因素造成患者脊髓神经的继发性损伤也较常见, 因此, 我们认为解除脊髓压迫和保证脊柱的稳定性是手术治疗的主要目标。而我们所改良的保留后柱稳定性的减压方式, 配合脊柱后路内固定、植骨融合术, 通过本组手术治疗效果表明其具有如下优点: a) 手术干扰小, 不牵拉脊髓, 适用部位广; b) 手术创伤小, 固定节段少, 暴露良好, 减压彻底, 可切除椎体后方台阶, 解除脊髓压迫; c) 手术稳定性好, 可避免过大范围的内固定, 术后可达到脊柱稳定, 无需长期卧床或外部固定; d) 植骨牢固, 融合率高。 通过对上述病例的随访, 测量椎体前后缘高度无明显的变小, 无再次发生椎管狭窄, 这可能同手术本身破坏较小、脊柱稳定性好有关。对于植骨, 我们有几个经验: a) 减压后通过椎弓根向椎体内植骨, 通常一侧我们大约可植骨4 ~ 7 cm[5], 这对复位后椎体的空隙有较好的填充作用; b) 后侧植骨, 一定要用骨凿鱼鳞状做好植骨床, 并且保留了椎弓根外上缘及关节突、上下椎板等结构, 稳定性好; c) 扩大植骨床的接触面, 将异体骨咬碎, 将软组织尽量清除。
3. 2保留后柱稳定性的减压方式配合内固定、植骨融合术操作要点及注意事项在应用时, 应特别注意如下操作要点和注意事项: a) 充分减压, 在保留后柱稳定性的减压时, 应将后凸骨质往前推进, 恢复椎管宽度, 使脊髓得到充分减压, 同时也可增加椎体前中柱的骨量。但在减压时, 椎弓根外上缘及上下椎体间小关节不宜切除, 以免影响后路的稳定性及减小植骨床面积; b) 正确选择螺钉和螺钉长度, 提高手术操作水平, 注意防止发生意外。
由于本研究随访时间短, 病例数有限, 只是初步评价我们这种改良的手术入路对患者神经功能、日常生活活动能力的评定、腰背痛及下肢疼痛的初步影响, 其可靠性还有待长期的进一步随访。
摘要：目的 探讨保留后柱稳定性的减压方式配合内固定、植骨融合在胸腰椎新鲜爆裂骨折并神经损伤治疗中的应用价值。方法 对89例胸腰椎新鲜爆裂骨折并神经损伤行保留后柱稳定性的减压方式配合内固定、植骨融合术, 其中男55例, 女34例;年龄1857岁, 平均34岁。术前均呈不同程度的不完全性瘫痪。按Frankel分级, A级8例, B级32例, C级28例, D级21例。结果 术后进行624个月 (平均12个月) 随访。术后症状明显缓解、脊髓功能明显改善者占89.9% (80/89) , 术后6个月植骨融合率为100%。无钛棒、螺帽和螺钉松动或断裂现象。结论 应用保留后柱稳定性的减压方式配合脊柱内固定、植骨融合治疗胸腰椎新鲜爆裂骨折并神经损伤, 具有手术干扰小、创伤小、减压彻底、术后脊柱稳定性好、植骨牢固, 融合率高等优点。
关键词：后柱稳定性,减压,内固定,脊柱骨折
参考文献
[1]Paker JW, lane JR, Karaikovic EE, et al.Successful shortsegment instrumentation and fusion for thoracolumbar spine fracture[J].Spine, 2000, 25 (9) :1157-1169.
[2]李加立, 黄贵读, 黄善武, 等.脊柱后路不同减压方法治疗胸腰段爆裂骨折的疗效比较[J].中国脊柱脊髓杂志, 2008, 18 (10) :797-798.
[3]Dai LY, Yao WF, Cui YM, et al.Thoracolumbar fractures in patients withmultiple injuries:diagnosis and treatment.A review of 147 cases[J].J Trauma, 2004, 56 (2) :348-355.
[4]王永, 陶巍栋.急性胸腰椎爆裂骨折椎管内骨块的早期后路减压植骨内固定[J].现代中西医结合杂志, 2008, 17 (3) :403-404.
胸腰椎损伤论文 篇8
1 资料与方法
1.1 一般资料
2010年4月~2012年4月期间, 本院诊治的43例椎管占位无神经损伤胸腰椎爆裂性骨折患者, 其中男性患者30例、女性患者13例, 年龄16.0~52.0岁, 平均年龄 (37.0±5.0) 岁, 根据Dennis骨折分型标准, 其中A型18例、B型3例、C型8例、D型11例、E型3例。
1.2 治疗方法
患者采取俯卧位, 在全麻作用下, 首先进行脊椎脱位关节的复位, 以患椎为中心, 后正中手术入路方式, 充分暴露患椎及其邻近椎板、棘突、关节突等, 通过Roycamille法和“人字嵴”顶点法, 从胸椎、腰椎进针, 根据术前CT检查结果, 将椎弓根螺钉置入椎管受压程度较轻侧患椎, 在床旁X线透视引导下, 置入4枚定位针, 安装椎弓根螺钉, 通过撑开复位方式, 恢复患椎高度。对于胸腰椎的后凸畸形, 需要在C臂X线透视引导下, 进行复位、矫正畸形, 置入负压引流管, 逐层缝合, 术后合理应用抗生素, 进行抗感染、营养神经等对症治疗, 早期指导患者进行功能锻炼, 定期复查X线、CT等, 了解康复情况。
1.3 观察指标
平均随访12个月, 对术前、术后运动功能 (AMS) 评分、压缩剩余高度、椎管容积比、Cobbs角, 进行观察和比较。
1.4 统计学方法
数据应用SPSS 18.0统计学软件包, 进行分析和处理, 计量资料以均数±标准差 (±s) 表示, 组间比较采用t检验, P<0.05, 认为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 术前、术后AMS评分、压缩剩余高度、椎管容积比、Cobbs角变化情况:与术前相比, 术后AMS评分、压缩剩余高度、椎管容积比均明显升高, Cobbs角明显减少, P<0.05, 差异有统计学意义, 详细结果见表1。
2.2 手术情况
手术时间为 (150.0±50.0) min, 术中出血量 (650.0±70.0) ml, 平均随访12个月, 术后没有出现严重并发症。
3 讨论
胸腰椎作为脊柱活动最多的椎体, 也是脊柱最易发生损伤的部位, 据报道胸腰段骨折发生率占脊柱骨折的65%以上。胸腰段爆裂性骨折好发于高能量损伤, 并且骨折类型较为复杂, 损伤程度也不尽相同, 以椎体中柱、前柱损伤为主, 骨折严重患者可累计后柱[2]。胸腰椎爆裂性骨折不仅破坏脊柱的稳定性, 骨折碎块还可能突入椎管, 造成脊神经损伤, 影响患者的肢体功能。所以, 手术治疗胸腰段爆裂性骨折患者时, 需要规范手术操作, 动作轻柔, 减少对血管、神经的损伤, 对于降低术后并发症的发生率, 提高患者的预后质量, 具有非常重要的临床意义[3]。
对于无脊髓压迫症状、脊神经损伤的胸腰段爆裂性骨折患者, 可以采取保守治疗, 对于50%以上椎管受压、30%以上椎管后凸、晚期神经根损伤, 以及不稳定骨折脱位胸腰段爆裂性骨折患者, 应及时给予手术治疗, 尽早解除脊髓受压症状, 恢复患椎高度, 重建脊柱的稳定性, 预防继发性神经损伤, 尽早恢复脊柱功能[4]。
后正中入路方式进行椎弓根螺钉内固定治疗, 能够有效进行畸形矫正, 解除椎管、脊髓压迫, 达到有效减压的治疗目的, 最大程度控制椎体及后部结构的活动性, 达到有效、稳定的内固定效果。手术过程中, 需要仔细处理骨折碎块, 操作轻柔, 避免脊髓牵拉造成二次损伤。
本研究中, 与术前相比, 术后AMS评分、压缩剩余高度、椎管容积比均明显升高, Cobbs角明显减少, P<0.05, 差异有统计学意义。总而言之, 对于椎管占位无神经损伤胸腰椎爆裂性骨折患者, 椎弓根螺钉内固定手术治疗的疗效显著, 明显改善患者的预后质量, 值得临床广泛推广。
摘要：目的 探讨手术治疗椎管占位无神经损伤胸腰椎爆裂性骨折的临床疗效。方法 2010年4月2012年4月期间, 本院诊治的43例椎管占位无神经损伤胸腰椎爆裂性骨折患者, 患者入院后, 采取椎弓根螺钉内固定治疗, 平均随访12个月, 对术前、术后运动功能 (AMS) 评分、压缩剩余高度、椎管容积比、Cobbs角, 进行观察和比较。结果 与术前相比, 术后AMS评分、压缩剩余高度、椎管容积比均明显升高, Cobbs角明显减少, P<0.05, 差异有统计学意义。结论 对于椎管占位无神经损伤胸腰椎爆裂性骨折患者, 椎弓根螺钉内固定手术治疗的疗效显著, 明显改善患者的预后质量。
关键词：手术,椎管占位,无神经损伤,胸腰椎爆裂性骨折
参考文献
[1]王宏章.手术治疗胸腰椎爆裂性骨折椎管占位无神经损伤临床分析.中国实用神经疾病杂志, 2012, 15 (1) :67-68.
[2]郭锐.手术治疗椎管占位无神经损伤胸腰椎爆裂性骨折临床分析.中国实用医药, 2012, 7 (16) :107-108.
[3]尤建川.手术治疗椎管占位无神经损伤胸腰椎爆裂性骨折临床疗效探讨.按摩与康复医学, 2011, 2 (2) :64-65.
胸腰椎损伤论文 篇9
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择我院2009年9月~2010年8月收治的56例胸腰椎骨折并脊髓神经损伤患者作为本次实验的研究对象。其中男36例,女20例,患者年龄在21~65岁之间,平均(32.86±2.75)岁。受伤原因为:交通事故伤38例,高空坠落14例,硬物击伤4例。患者的损伤节段为:T118例,T1215例,L122例,L26例,L35例。将患者的神经功能按照Frankel分级,其中A级6例,B级14例,C级26例,D级10例。合并骨折情况包括:肋骨骨折7例,颅脑骨折5例,肱骨骨折4例。患者从受伤到医院接受治疗的时间为3h~12d,平均(20.38±4.58)h。
患者均经过医院的X线和CT检查。侧位的X线显示出,患者的Cobb角在2°~39.2°之间,平均为(26.75±2.18)°。
1.2 手术方法
所有患者均采用全麻的方法,手术中取俯卧位。麻醉完全后,从患者伤椎的上一节段切开,直至伤椎的下一节段的椎体棘突的后部正中做切口。将患者的两侧棘突、关节突和椎板充分显露出来。如果患者为两个相邻的椎骨骨折则在骨折的椎体上下的正常椎体和骨折程度较轻的椎体内植入6颗固定钉给予固定[4]。如果这两个相邻的椎体都骨折较为严重,预计使用6颗固定钉无法固定,则需要在受伤椎体的上下各两个正常椎体内植入8颗固定钉。如果患者的骨折椎体之间间隔一个正常椎体,则需要在受伤脊椎的上下共选择3个正常的椎体上植入6颗固定的椎弓根钉。若患者骨折腰椎间隔2个正常的椎体,则需要在受伤的脊椎上下,选择4个正常的椎体植入8颗固定钉。若患者受伤的脊椎为3个相邻的椎体骨折,则根据患者的受伤情况,选择骨折程度较轻的椎体植入椎弓根螺钉,再选择受伤椎体上下的正常椎体进行打钉和固定。
手术中要尽力地恢复患者的椎体高度、脊椎的生理弯曲,随后,根据患者的实际情况,选择是否进行减压。患者术后常规卧床1.5个月~2个月,并佩戴腰围[5]。
术后随访患者1年以上,比较患者术后与术前的Cobb角和伤椎前后缘高度差[6]。
1.3 数据处理
将本次试验所得数据录入SPSS17.0软件包进行统计学分析,计量资料采用(均数±标准差)表示,组间对比采用t检验。取95%可信区间,当P<0.05时,为差异有统计学意义。
2 结果
经统计学分析,患者术后得到了明显改善,术后对患者随访1年以上,患者Cobb角从术前(26.75±2.18)°降低为(10.75±4.85)°,两者比较,差异明显,P<0.05,差异有统计学意义。患者手术前伤椎前后缘高度差为(23.16±10.86),术后为(2.33±0.95)mm。术后与术前比较,差异明显,P<0.05。详见表1。
56例患者在手术后的椎体高度和脊柱生理弯曲均得到明显的恢复,经过半年的随访,患者的椎体高度均未出现降低,未出现断棒和断钉现象。采用Frankel分级分析,患者均获得不同程度的恢复。Frankel分级:A级6例,恢复到B级5例有1例未得到恢复;B级14例,恢复到C级8例,D级5例,有1例未得到恢复;C级26例,有20例恢复到D级,6例恢复到E级;D级10例,有9例恢复到E级,有1例患者未恢复。
3 讨论
胸腰椎骨折是由于高能量导致的骨折形式,能够对患者的神经产生损伤,后期愈合较差,其具有较高的致死率和致残率。既往在临床工作中,患者多需要先给予观察,再给予手术治疗。而随着医疗卫生水平的发展,在伤情稳定的情况下,给予患者早期手术,解除脊髓的高压,早期恢复患者的神经功能,已经成为临床的工作主要内容[7]。
给予胸腰椎骨折合并脊髓损伤患者给予早期解除手术压力、复位,并进行妥善的固定,可有效恢复期椎管的容积并建立脊柱的稳定性[8]。使用椎弓根螺钉内固定治疗可取得较好的疗效。尤其对不稳定的骨折和神经损伤的患者具有更好的疗效。
通过椎弓根螺钉内固定,能够有效将患者的内固定长度进行调节,其手术方法相对简单,器械并不复杂,而患者在进行矫正时,还能够为患者进行妥善的固定,恢复正常脊柱排列,保留脊柱的活动。
手术要根据患者的椎体损伤程度和椎体的情况,要给予不同的手术治疗方法。在脊柱固定和复位时,医生要注意避免对脊髓引起医源性损伤,而在临床减压时,要先将脊柱恢复到生理弯曲,并给予减压[9]。手术中沿着患者的腰椎生理弯曲,纵向复位,并将椎体后方进行减压,使前方撑开,充分延伸后纵韧带,以将骨折回纳到正常。
AF系统内固定治疗胸腰椎骨折安全有效[10]。医生在手术时,要根据患者的X线表现情况,给予手术准确定位,合理选择进针点,保持螺钉钉入准确,并为患者选择合适的支具以提高临床治疗效果。
摘要：目的:探讨胸腰椎骨折并脊髓神经损伤椎弓根螺丁治疗的效果,以供临床参考。方法:对我院2009年9月～2010年8月收治的56例胸腰椎骨折并脊髓神经损伤患者,采用经后路椎弓根内固定治疗,比较患者治疗前后的Cobb角、术后伤椎的高度。对比两组患者术前术后是否存在差异。结果:经统计学分析,患者术后均得到了明显改善,术后对患者随访1年以上,患者Cobb角从术前(26.75±2.18)°降低为(10.75±4.85)°,两者比较,差异明显,P<0.05,差异有统计学意义。患者手术前伤椎前后缘高度差为(23.16±10.86),术后为(2.33±0.95)mm。术后与术前比较,差异明显,P<0.05。结论:采用经后路椎弓根治疗胸腰椎骨折并脊髓神经损伤患者具有较好的疗效,患者脊柱较为稳定。
关键词：胸腰椎骨折,脊髓神经损伤,椎弓根钉内固定
参考文献
[1]詹旭,龙亨国,刘玖行,等.中药结合充气弹性脊柱固定支架治疗单纯胸腰椎压缩性骨折的疗效观察[J].中华中医药学刊,2011;29(6):1846～1847
[2]苑福升,刘健,高琦,等.短节段固定附加伤椎椎弓根植骨或经伤椎固定治疗老年胸腰椎骨折[J].中国医药导刊,2011;13(5):815～816
[3]吕晓南,刘瑛.胸腰椎骨折并脊髓神经损伤椎弓根螺钉治疗[J].中国中医药咨讯,2011,3(15):203
[4]顾勇杰,胡勇,马维虎,等.后路短节段结合骨折椎椎弓根螺钉复位内固定治疗胸腰椎骨折[J].中国骨伤,2010;23(4):264～267
[5]李国有,刘永刚.经椎弓根植骨AF内固定治疗胸腰椎爆裂性骨折18例[J].新乡医学院学报,2005;22(3):247～248
[6]郭新军.DRFS钢板螺钉系统治疗胸腰椎骨折27例[J].新乡医学院学报,2004;21(4):263～264
[7]施德源,陈统一,曹成福.前路减压固定术治疗15例胸腰椎爆裂骨折[J].颈腰痛杂志,1999;20(2):132～133
[8]Weinstein JN,Sp ratt KF,SpenglerD,et al.Spinal pedide fixation:reliablity and Validity of roentgenogram based assessment and surgicalfactors on successful screw placement[J].Spine,1988;13:1012～1013
[9]宓士平,任龙喜.椎体植入人工混合骨材料加AF钉固定治疗胸腰椎骨折[J].中国骨与关节损伤杂志,2005;20(2):120～121
后路椎弓根内固定治疗胸腰椎骨折 篇10
【关键词】GSS-Ⅱ椎弓根系统；胸腰椎骨折；节段固定
【中图分类号】R687.3 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）11-0693-01
胸腰椎骨折合并脊髓神经损伤是临床常见的脊柱损伤.采用椎弓根螺钉系统复位固定手术被多数医生所熟知并采用.2007年8月至2011年9月，我们运用椎弓根钉系统（GSS-Ⅱ）固定，结合椎弓根入路椎管前方减压治疗胸腰椎骨折52例，取得较好效果.报告如下.
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组52例.男46例，女6例，年龄18～72岁，平均40.5岁.受伤原因：高处坠落伤12例，交通伤5例，重物砸伤35例.骨折部位：T93例，T105例 T117例 T12 15例，L1 13例，L2 7例，L3 2例，双椎体骨折：T12L13例，L1L2 6例，L2L3 3例.骨折类型（Denis分型）：屈曲压缩18例，爆裂骨折22例，骨折脱位12例.脊髓神经功能（Frankec）分级：A级14例，B级9例，C级11例，D级7例，E级11例.外伤至手术时间：5小时-14天，平均3.5天.合并颅脑损伤3例，胸腹部损伤3例.
1.2 手术方法.
采用俯卧位，后侧入路，根据具体伤情和需要固定的阶段，显露伤椎及上下相邻1至2个脊柱节段.有骨折脱位者，台下人员辅助牵拉复位，采用Weinstein法确定进钉点，C臂下了解并调整进钉方向，采用GSS-Ⅱ椎弓根钉系统，置入锥弓根螺钉.合并脊髓神经损伤且椎管内有骨性占位者，采用椎板及关节突部分切除，切除锥弓根内侧骨质，用弯角刮匙刮除锥体后部少许骨质.将后突骨块推向前方，减压成功后，如锥体前缘压缩较多，将棒预弯并转棒撑开，恢复椎体前缘高度，纠正后突.根据骨折类型可取骼后上棘骨条，行椎板及关节突间植骨，术后常规使用抗生素， 4～6周坐立或下地.
2 结果
本组52例，32例采用短节段固定20例采用长节段固定.26例行椎管探查，其中19例行椎管前方减压术，术后无脊髓神经症状加重.未出现感染，52例伤椎高度及脊椎序列恢复满意.椎管形态得到改善，压迫解除，脊髓神经不全损伤者术后有所恢复.48例术后随访半年以上，无内固定松动断裂，伤椎前缘高度无丢失.
3 讨論
3.1 手术目的；
胸腰椎骨折合并脊髓神经损伤是骨科常见的严重损伤，积极的外科手术提高了治疗效果.有学者主张，对无神经损伤的爆裂骨折以及不稳定性胸腰椎骨折，做预防性内固定和融合术，以防晚期脊柱不稳定导致继发性脊髓神经损伤和脊柱畸形带来的并发症.手术治疗的目的：[1] （1）稳定脊椎，恢复脊椎的正常结构和序列.（2）解除脊髓神经的压迫.（3）促进神经功能恢复.（4）缩短卧床和住院的时间.
3.2 固定融合节段的选择
胸腰椎骨折合并脊髓神经损伤的治疗中，后路椎弓根固定技术得到广泛应用.资料表明[2]脊柱三柱严重损伤及脊柱骨折脱位者，应用短节段椎弓根内固定难以达到良好的复位固定，可以考虑长节段固定.但腰椎长节段固定，可造成平背畸形，腰椎活动受限，邻近节段退变等并发症.因此，临床医生应根据脊柱损伤的不同部位和骨折类型，选择固定节段的长短.术后长节段固定物及时取出，固定区相邻节段无明显退变，但固定时间过长，可加速其退变.本组对严重三柱骨折，双椎体骨折，骨折脱位及肥胖患者共19例，采用4～5个锥体的长节段固定，但植骨融合为短节段，内固定物一般在术后一年取出，防止长节段固定带来的并发症.
3.3 GSS-Ⅱ椎弓根系统的特点
椎弓根螺钉系统已成为脊柱外科领域中主要的固定装置，在重建和维持脊柱稳定性方面发挥了重要的作用. GSS-Ⅱ椎弓根钉系统为钛合金材料，术后可进行CT和 MRI 检查.椎弓根钉和钩均为开口，在保证刚度的前提下，金属棒的直径相应减小，可纵向撑开或压缩，通过旋棒可恢复脊柱的生理曲度.根据需要可选择脊柱固定节段的长短，操作安装简便.需要注意的问题是术前应根据CT 片测量并选择椎弓根螺钉的直径和长度，同侧椎弓根钉在一条直线置入，防止纵棒安装困难.术后早期活动应有腰围或支具保护.
参考文献：
[1] 贾连顺，李家顺.脊柱创伤外科学[M].上海：远东出版社，2000.292.
胸腰椎损伤论文 篇11
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性地分析我院于2001年3月至2012年1月所收治的60例胸腰椎骨折并脊髓损伤的患者的临床资料, 其中男37例, 女23例, 年龄22～63岁, 平均 (35.3±2.7) 岁;受伤原因:重物压砸伤21例, 车祸伤25例, 高处坠落伤14例;胸椎骨折脱位42例, 腰椎骨折脱位25例, 胸腰椎同时骨折脱位19例;根据CT及MRI明确损伤节段:单椎骨折51例, 其中T10 3例、T12 25例、L1 19例、L2 4例, 相邻两椎骨折有9例, 其中L1-2为6例, L2-3为3例。脊髓神经损伤:完全性脊髓损伤19例, 不完全脊髓损伤41例;按照Frankel分级标准[3]:A级13例, B级9例, C级17例, D级10例, E级11例。所有患者均在伤后6h～5d内进行手术治疗, 采用Z-PLATE钛板内固定。
1.2 术前准备
患者入院后完善检查, 排除手术禁忌, 如有合并颅脑、胸腹外伤的患者应先处理相关部位外伤, 各项准备充分后行手术治疗。
1.3 手术方法
全麻麻醉满意后, 取侧卧位, 选脊髓受压严重的一侧在上为入路侧。采用侧前方胸腹膜外入路, 根据需要有选择性的将相应的肋骨部分或全部切除, 充分显露伤椎及相邻的上下两椎体, 将伤椎椎弓根侧方部分切除, 显露出硬膜囊及神经根袖部, 然后将后部的3/4椎体上下椎间盘、中板软骨切除, 使脊髓得到减压, 减压的深度达到对侧椎弓根内侧缘, 其减压范围应达到上位椎体的下缘及下位椎体的上缘, 注意避免器械在减压过程中再次损伤脊髓, 以探查椎管内无致压物、硬膜囊无压迹为彻底减压标准, 所有切除的骨质留作植骨用。将椎体矫正畸形, 椎间撑开复位, 在上下椎体之间嵌入合适长度的钛网, 中间充填自体髂骨块或切除碎骨块, 在上下椎体侧面安装PLATE钛板, 将剩余的髂骨或碎骨充填于侧面或者钛网前方的间隙中, 加压固定钛板。彻底止血后冲洗创面, 逐层缝合切口。开胸经腹膜腔者切口放胸腔闭式引流。
1.4 术后处理
患者术后给予神经节苷脂营养神经、神经生长因子促进生长、预防性应用抗生素3～5d, 甘露醇脱水、激素抗炎5～7d;双下肢于术后第2日进行AV泵级康复治疗, 卧床休息6d, 后在胸腰支具保护下逐渐坐立或行走。
1.5 评估指标
随访至术后6～18个月, 定期复查CT、MRI, 观察术后Frankel分级、胸腰椎生理弯曲度、椎管狭窄程度、Cobb角的变化。
1.6 统计学处理
用SPSS12.0统计软件分析, 计量资料用均数±标准差表示, 计数资料采用χ2检验。P<0.05为统计学有差异。
2 结果
2.1 手术前后Frankel分级情况
见表1。
2.2 手术前后椎体高度、椎管狭窄程度、Cobb角变化情况
见表2。
术后随访6～18个月, 治疗后胸腰椎的生理弯曲基本恢复正常, 植骨融合良好, 无内固定松动及断裂, 椎管狭窄程度减轻, Cobb角得到纠正, 神经功能有所恢复, 两组比较具有明显差异, 具有统计学意义 (P<0.05) 。
3 讨论
胸腰椎是脊椎承重最大的一部分, 由于其是向后凸、前凸的衔接之地, 在受到高能量作用时更容易受到损伤。胸腰椎发生骨折后, 骨折块及压迫的周围组织可以突入椎管内, 造成相应节段的脊髓的急性卡压, 出现明显的神经受损症状。因此, 对于胸腰椎骨折合并脊髓损伤的患者最为主要的治疗就是解除椎管内的狭窄。采用后路切开复位加压、内固定的手术方法操作起来较为安全, 创伤小, 因此在脊椎骨折中应用较为广泛, 但是随着手术开展, 经验的积累, 有学者发现胸腰椎骨折的致压物更多的是来自于椎管的前方, 后路减压不能达到脊髓的彻底减压, 这严重影响了手术后脊髓功能的恢复[4]。同时后路撑开减压并没有恢复椎体内的骨小梁结构, 使椎体内骨质缺损, 椎体的前中柱失去了承载重力的能力, 术后内固定出现松动、断裂的可能性增大[5], 这都限制的后路减压内固定术在胸腰椎骨折合并脊髓损伤中的临床应用。
近些年来, 随着内固定器材的更新改进, 使前路减压植骨内固定这种治疗方法的优势得以体现:手术器械可以直接矫正骨折所致的畸形, 使脊柱的生物力学得以最大程度的恢复;前路手术可以有效的清除椎管内骨折块及破碎的椎间盘, 解除椎管狭窄, 彻底为脊髓减压[6], 为手术脊髓功能的恢复创造最有利的条件;椎体间的自体骨移植使椎体前中柱的承重能力得到部分恢复, 而前方、侧方的非结构性骨移植则利于椎间的骨性融合[7];前路椎体内固定使椎体承载负荷分布均衡, 有效避免了内固定物松动、断裂的可能。
对于内固定器的选择也有一定的要求, 目前常用的主要有钉棒固定及钉板固定两大系统, 我们采用的Z-Plate钛板具有以下优点:周边圆钝, 减少了对周围组织的损害;设计合理, 钛板与椎体侧面紧贴[8];有较好的组织相容性, 固定牢靠, 不易变形;能够较好的纠正后凸畸形, 并能压紧植骨块, 防止植骨块移位。
前路减压植骨内固定同样有其缺点, 其手术创伤大、技术要求高、操作复杂、并可致气胸、肺部、腹腔感染等并发症, 因此知道前路减压植骨内固定术的适应症非常重要:爆裂型骨折, 并且骨折块向两侧移位者;陈旧骨折后路减压使骨折复位困难者;椎体高度下降>50%者[9]。
本组患者术后随访中发现其胸腰椎的, 植骨融合良好, 生理弯曲度基本恢复正常, 未发现有内固定松动及断裂的患者, 其神经功能均有不同程度的恢复, 这一结果充分表明椎管彻底减压是脊髓功能恢复的重要基础, 因此对于MRI显示脊髓非横断伤的患者, 更应及早行前路减压, 不要轻易放弃治疗时机。
综上所述, 对于胸腰椎骨折合并脊髓损伤的患者, 把握好手术时机, 行前路减压植骨内固定术治疗, 能得到最大程度的康复。
摘要：目的 探讨前路减压植骨内固定对胸腰椎合并脊髓损伤患者治疗的临床效果。方法 回顾性地分析我院于2001年3月至2012年1月所收治的60例胸腰椎骨折并脊髓损伤的患者的临床资料, 采用前路减压后自体植骨融合并用钛板进行内固定, 观察其治疗效果。结果 术后随访6个月18个月, 治疗后胸腰椎的生理弯曲基本恢复正常, 植骨融合良好, 无内固定松动及断裂, 椎管狭窄程度减轻, Cobb角得到纠正, 神经功能有所恢复。结论 对于胸腰椎骨折合并脊髓损伤的患者行前路减压彻底, 方便于脊髓神经的恢复, 自体植骨并钛板固定后比较稳定, 是骨折良好愈合的前提。
关键词：前路减压,自体植骨,内固定,胸腰椎骨折,脊髓损伤
参考文献
[1]徐国健, 金柏军, 钱宇.分期后前路手术治疗合并多发伤的严重胸腰椎骨折脱位[J].中国骨与关节损伤杂志, 2011, 26 (3) :230-231.
[2]Hitechon PW.Management options in thoracolumbar burst fractures[J].Surg Neural, 2008, 49 (6) :619-627.
[3]胡新华, 陈晓东, 易晓波, 等.前路重建治疗胸腰椎骨折并脊髓损伤56例分析[J].中国误诊学杂志, 2011, 11 (4) :946.
[4]Parker JW, Lane JR, Karaikovic EE, et al.Successful shortsegment instrumentation and fusion for thoracolumbar spine fracture:a consecutive41/2-year series.Spine, 2000, 25 (12) :1157-1169.
[5]Gertzbein SD, Growe DJ, Fazi M, et al.Canal clearance in burst fractures using the AO internal fixateur[J].Spine, 2009, 17 (10) :558-560.
[6]岳元辉.前路手术治疗胸腰椎骨折脱位合并脊髓神经损伤[J].实用骨科杂志, 2005, 11 (4) :343.
[7]解京明, 王大兴, 张颖.前路减压内固定治疗胸腰椎骨折[J].中国骨与关节损伤杂志, 2006, 21 (4) :247.
[8]Steinmann IC, Herkowitz HN.Pseudarthrosis of the spine[J].Clin Orthop, 2007, 19 (284) :80-90.