腹部闭合损伤论文（精选11篇）
腹部闭合损伤论文 篇1
我院自2004年2月至2011年12月共收治腹部闭合损伤 (BAI) 患者128例, 提取诊治资料完整, 确诊为腹部闭合损伤的, 经手术治疗的病例80例, 回顾诊断和治疗的方案, 并总结分析, 探讨此疾病的诊治经验, 指导此类疾病的诊治。
1 资料与方法
1.1 研究对象
本组共80例患者, 其中男69例, 女11例, 最大年龄76岁, 最小年龄6岁, 平均年龄31岁, 收诊患者中25～45岁青壮年男性居多。
1.2 接诊状况
患者致伤原因有多种, 多见于事故 (如车祸和建筑坠落) , 其他的还有自杀性损伤, 利器刺伤, 打架斗殴等。受伤脏器:胃、肠、肝、脾、肾、膀胱等, 两个脏器以上的多见。腹腔闭合损伤脏器统计数据 (合并伤不计入) :单纯肠破裂穿孔9例, 胃脾破裂伤10例, 肝破裂合并肠损伤13例, 脾破裂合并肠损伤9例, 脾破裂7例, 肾刺伤8例, 肾刺伤合并肠刺伤9例, 肠合并膀胱刺伤5例, 胃肠刺伤7例, 肝脾肠同时破裂3例。患者接诊时已休克39例 (BP 90/60mm Hg以下) , 严重休克患者15例。
1.3 诊治情况
全组患者皆经手术诊治。诊治检查统计数据:腹腔穿刺54人次, 包含2次穿刺检查者, 阳性率91.6%, 腹部B超检查58人次, 经剖腹手术探查证实有脏器损伤69例患者, 腹腔积血者 (>2000m L) 12例。多种并发症如手术切口和创面感染, 胸腔积液, 肠粘连, 肠梗阻, 肺部感染等23例。
2 结果
所有病例都是经手术治疗, 其中治愈70例, 发生并发症的23例, 死亡10例, 其中危重患者6例, 严重并发症导致死亡3例。
3 讨论
3.1 诊断
腹部闭合性损伤多见于交通事故和生活意外中。由于致伤因素复杂, 临床表现多变, 医院在接诊时患者多处于无意识状态。这类患者多发生休克, 要及时补充血液, 避免因休克造成合并损伤, 累及身体其他脏器。患者常伴有其他部位损伤, 如颅脑外伤、骨折等, 极易掩盖腹部损伤的表现和体征, 使诊断疏漏而延误腹部闭合性损伤的诊治最佳时机[1]。对于腹部闭合损伤患者, 收诊时要严密观察, 仔细检查。医者仁心, 谨记救死扶伤准则, 救命第一, 尽全力挽救患者生命。
在急救时, 要迅速测量生命体征数据, 如血压、脉搏、呼吸等。若有休克, 要及时保证足额血液补充, 以免体液严重失衡。在纠正休克状态时, 一般以混合新鲜全血为主, 晶胶比例3∶1, 使收缩压维持在90mm Hg以上。需要注意的是, 仅靠补充血液以及其他升压药物来纠正休克状态, 至纠正平衡时必定会耗费救治时间。还有在救治过程中, 随时可发生出血, 所以纠正休克的前提是要在手术等手段控制出血的背景下进行, 这样才可以迅速有效诊治。要随时检查呼吸节律, 若发生呼吸道阻塞要给予吸氧, 气管插管等。
腹部闭合性损伤判断方法的使用, 要根据患者的实际损伤情况考虑。临床实践表明, 腹腔穿刺技术是腹部闭合性损伤断的重要手段检查。腹腔穿刺易操作, 检查过程简单, 提高诊断率, 特别是对于情况危急不便于做其他检查的患者, 其诊断意义更大, 可迅速获得第一手的诊断资料。穿刺可在不同部位进行。一般将患者向右侧倾斜, 若是伴有颅骨创伤, 脊柱损伤时不能太高上半身。若未抽出液体, 可变换抽取部位和体位。抽出的液体经验富足的医务工作者应该大致判断出伤者的病情的严重程度, 确切结果要看样本检验。在本组研究资料中, 患者阳性率达91.6%, 对于闭合性腹部损伤的早期诊断、动态观察和治疗的帮助作用极大。外科医师要重视腹部穿刺, 必要时反复穿刺, 减免误诊率。同时应注意, 穿刺结果为阴性的也不能断然排除腹部脏器的损伤, 这就要求要结合其他检查手段来确认[2]。腹部B超、X线、CT、腹腔镜的检查, 可辅助穿刺技术显现腹部的损伤状况。应用综合手段全面检查, 避免误诊漏诊的状况, 避免因漏诊而进行二次手术的可能。
3.2 手术治疗
腹部闭合性损伤患者多为危重患者, 体液流失伴有循环障碍, 呼吸速率减慢, 耐受性差。腹部闭合性损伤患者病情指征很难一概而论, 不同程度的伤者表现不同, 且病情特征隐匿。在临床实践中, 我们总结了若发生以下情况之一者, 要尽早剖腹探查: (1) 腹部穿刺阳性者; (2) 休克严重, 且无法用其他创伤解释的失血性休克; (3) 膈下有游离气体者 (X光线检查显示) ; (4) 血液指标如血红蛋白、红细胞进行性下降; (5) 有效止血但体征无好转甚至加重者; (6) 盆腔积血者 (B超或是其他辅助检查手段检测) ; (7) 上腹部创伤的患者, 结合临床体征进行血尿淀粉酶的动态监测, 若其持续性增高。
一般按照胸、腹部、颅脑、四肢、脊柱的顺序进行手术。先纠正休克, 补充体液, 同时尽早尽快展开手术。手术期间若发生大出血, 要迅速决策, 考虑挽救生命的原则, 先止血后补救, 若情况危急可采取摘除器官的途径保住患者生命。
手术中若肝脏破裂, 一般要阻断肝十二指肠韧带。对于边缘比较整齐的裂伤可间断缝合, 但伤者的裂伤创面很深, 常伴有血管的损伤, 此时可适当扩大创面的大小, 直接结扎创伤出血的血管和组织再做缝合。若剖腹发现脾裂严重, 且出血累及失血性休克, 要迅速摘除脾脏。在此很多学者尤其是国外的专家, 强调脾脏在人体免疫系统中的重要作用, 不提倡摘除脾脏的手术措施。但是现行的手术实施状况, 若情况危急, 还是要摘除脾脏的。因为脾脏的出血凶猛, 很难纠正, 若执拗于修补, 可能会殆误手术时机, 增加病患病死率。肠道的损伤常范围广泛, 手术时要以“修补”为主的原则[3]。若肠系膜合并损伤创面严重, 直接修补缝合极易造成肠梗阻, 要施行肠切除术。在诊治两个脏器以上的危重患者时, 考虑医院的医疗状况和患者身体的耐受度, 可同时进行两个部位的同时手术, 为患者的生存赢取更大的概率。
3.3 术后并发症
腹部闭合性损伤患者在进行大的剖腹手术后, 极易发生并发症, 严重时会造成患者死亡。本文中研究的所有病例都是经手术治疗, 其中治愈70例, 发生并发症的23例, 死亡10例, 其中危重患者6例, 严重并发症导致死亡3例。术后并发症要引起医务工作者的注意, 术后要严密观测患者的相关体征, 尽量避免并发症致死的病例。
感染是棘手的并发症之一。腹部手术剖腹, 手术中引入致感染的因素较多。而且在感染时易诱发腹腔囊肿, 肠粘连等病症。术后严重腹腔感染引起脓毒血症往往导致死亡。术后可以采用淡盐水灌洗腹腔, 之后再用甲硝唑等杀菌药进行切口冲洗, 这样可有效减少导致感染的细菌数目, 还可以降低毒素的浓度, 有效减免感染的发生[4]。对于手术后出现肝、肾功能不全的患者要做血液透析。多个脏器合并损伤的患者, 手术中耗费大量的体液, 术后易发生严重的水电解质紊乱, 对于此类患者要实时监测, 必要时要施行稳定血液循环的方法, 尽量维持患者水、电解质以及酸碱平衡, 最大程度地去除各类炎性介质。总之, 要加强术后监管, 尽力减少并发症的发生, 挽救患者生命。
摘要：目的 探讨腹部闭合损伤 (BAI) 的诊断与治疗的过程, 总结此类疾病的诊治经验。方法 回顾我院近五年来收治的且病史资料收集齐全的80例腹部闭合损伤就诊患者的诊治过程。结果 所有病例都是经手术治疗, 其中治愈70例, 发生并发症的23例, 死亡10例, 其中危重患者6例, 严重并发症导致死亡3例。结论 临床诊治的腹部闭合损伤病例, 多见患者两个及以上脏器合并损伤, 并发症多, 病死率较其他疾病高。
关键词：腹部闭合损伤,手术治疗,并发症
参考文献
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[3]马永胜, 刘建萍.腹部闭合性损伤117例诊疗分析[J].中国误诊学杂志, 2007, 7 (30) :7322.
[4]谭锦华.腹部外伤合并休克的急诊救治[J].中国实用医药, 2006, 1 (1) :114-115.
腹部闭合损伤论文 篇2
（一）立即通知医生的同时，应早为患者建立静脉通路，补充血容量。尽量使用套管针或选用九号头皮针，必要时建立两条静脉通路。
（二）遵医嘱静脉给予各种止血药物，706代血浆、全血等。
（三）严密观察生命体征变化，用心电监护仪测血压、心率及血氧饱和度，根据生命体征情况，遵医嘱应用升压药物，必要时微量泵注入。
（四）协助医生做腹腔穿刺，以明确诊断。
（五）遵医嘱行胃肠减压并保持通畅，注意观察引流液颜色及量，嘱患者禁食水。
（六）患者应绝对卧床休息，取平卧位，以保证脑部供血。保持室内安静、清洁、空气清新。注意为患者保暖。
（七）遵医嘱做好术前准备、备皮、注射前药物，待手术。
腹部闭合性损伤45例诊治体会 篇3
【关键词】 腹部，闭合性损伤，诊治体会
1 材料和方法
1.1 一般资料
我院2003年1月至2011年12月共收治腹部闭合性损伤患者45例，除3例保守治疗，1例未及手术死亡外，其余的均接受手术治疗，其中男32例，女13例;年龄13～72岁，平均年龄36岁。各病例中23例为车祸致伤，8例为高处坠落伤，6例为钝器殴打及脚踢伤，8例挤压伤等。腹部闭合伤合并其它器官损伤12例，腹腔多脏器损伤15例, 单一脏器损伤18例。受伤部位:脾破裂13例，肝破裂4例，小肠及其系膜损伤13例，胃2例，胰腺1例，肾损伤3例，结肠3例，腹膜后血肿3例，膀胱破裂3例。合并颅脑外伤12例，腹部损伤合并胸部损伤7例，合并四肢骨折13例。合并骨盆骨折7例，合并腰椎骨折3例，合并尿道损伤3例。损伤程度：45例患者中有34人伴有不同程度的休克，合并发生中、重度血气胸的患者3例，有9例患者发生实质性脏器损伤伴腹腔大量积血,平均出血量1300ml,其中2例出血量达2500ml
1.2 治疗方法
手术治疗41例，保守治疗3例，未及手术死亡1例。脾脏单纯切除6例，脾脏切除+结肠造瘘1例，脾脏切除+小肠部分切除吻合2例，脾脏修补+小肠修补1例;肝脏：修补2例，填塞1例，肝脏手术中死亡1例，肝脏修补+结肠造瘘1例；胰尾切除+脾脏切除1例; 肠系膜修补5例，胃修补+脾脏切除+结肠造瘘1例; 胃修补1例，肠系膜修补5例，小肠伤段部分切除4例;肾保守治疗2例，左肾切除+脾脏切除1例；脾脏切除+小肠修补+结肠造瘘2例，腹膜后血肿保守1例，血肿清除2例。膀胱修补1例，膀胱+小肠修补2例。
2 结果
41例均接受手术治疗，包括脾脏切除、肝修补、小肠部分切除吻合术和破裂修补术、肠系膜修补止血术、肾切除、脾胰尾联合切除术等。本组病例手术治疗后，临床治愈41，死亡4例，病死率8.9%,其中1例未及手术死亡，1例手术中死亡，均死于失血性休克及其并发症，1例死于术后多脏器功能衰竭，1例死于颅脑外伤所致脑疝。
3 讨论
3.1 诊断
腹部闭合性损伤是一种多由钝性暴力打击引起的疾病,其具有病因和病情复杂、合并伤多、病情进展及致死快等特点，使其临床救治难以准确有效的进行，尤其是在患者处于昏迷、休克、多部位损伤的情况下，会使得全身早期症状和腹部的主要症状和体征易被掩盖和忽略，给正确的诊断和治疗造成严重影响。其影响因素主要有:(1)伤情早期难以查明：如空腔脏器破裂口不大，或实质脏器包膜未破，患者腹部症状不显著; (2)腹部的症状及体征被其他部位的合并伤或继发损伤所掩盖，如心源性休克，颅脑损伤等。(3)主观因素上，医护人员过分依赖各种检查设备，而忽略了最基本的检查方法即详细的病史询问(部位、暴力的方向、大小)和仔细的查体。而腹腔穿刺因其快速、简便、安全、经济、易行和阳性率高的特点而成为重要的诊断手段。一般文献报告阳性率在90%以上，且不同脏器的损伤能通过对穿刺液的分析进行初步判断。但诊断性腹腔穿刺也有其缺点：不能确切了解器官组织损伤的程度，不能准确判断有无多脏器复合伤,且即使穿刺阴性也不能否定损伤。腹腔灌洗术适用于疑有内脏损伤而腹腔穿刺无阳性发现且伤情稳定者,尤其是对空腔脏器损伤的诊断，能弥补超生等影响学诊断的不足,因此它具有重要的临床诊断意义。影响学检查如腹部X线立卧位片或造影检查、CT检查和B超扫描等因其特定的诊断意义而被广泛应用于临床。对于包埋位置较深的脏器，如胰腺损伤，在超声检查难以查明的情况下，可选用对于腹腔及腹膜后器官和组织的位置结构能清晰显示的影像学检测手段如CT、MRI等作为补充。腹腔镜技术作为一种能使医护人员可在腹腔镜直视下做出诊断,并能根据病情直接做出相应处理如止血、缝合、引流等措施的新型诊疗技术，近年来有十分重大的发展。其巨大的诊断和治疗的双重价值，为推进了腹部外科学的发展做出了巨大贡献。因腹腔镜具有微创的特点,且能同时行诊断和治疗，能大大减少对病人的创伤。
3.2 治疗
外伤患者伤情较严重复杂、病情危急，先行心肺复苏，其次要迅速控制明显的外出血，处理血气胸，尽快恢复有效血容量，控制休克。除此以外，腹部闭合损伤的救治应放在优先地位，对于已经确诊或高度怀疑腹内脏器损伤者，应积极做好术前准备，力争早期手术，同时排查其他部位的损伤，处理过程应全面仔细，重点明确。所有手术中剖腹探查术是一种极其重要的检查手段，术中应全面仔细的排查多发伤和其它病变。腹内脏器损伤的处理中，出血部位的查明及止血应放在首位，然后根据病情行不同的治疗方法，尽可能保守治疗。对脏器严重损伤的行修补、切除或造瘘。
3.3 多发伤的处理
腹部损伤往往伤情复杂，处理起来相对麻烦，因此处理过程中应主次分明。危及生命的损伤应优先处理，可按胸、腹、脑、脊柱骨盆四肢次序进行。胸部处理主要为解除呼吸道梗阻和缓解通气功能障碍，可行气管插管或人工辅助呼吸，心肺功能稳定后再进行剖腹探查，如有颅脑损伤需手术治疗的，应同时手术。经过研究表明，先行其他部位的手术，腹腔内出血不止，会造成血压下降等不利影响，使手术难度及危险性大大增加，尤其是合并颅脑损伤者，而且推迟腹部手术的时间会延误最佳手术时机，给预后造成不良影响。脊柱、骨盆及四肢骨折等合并伤一般不需紧急手术，但应给予可靠的固定。输血、输液，维持电解质平衡，积极的抗休克治疗对于已发生失血性休克者的预后具有重要影响。
【参考文献】
1 卢绮萍，腹部损伤的诊治[J].I临床外科杂志，2007,15（11）：740-742.
腹部闭合性损伤临床诊治体会 篇4
2005年1月-2013年1月收治腹部闭合性损伤患者117例, 男117例, 女36例, 男女之比3.2:1, 年龄4~71岁, 平均年龄37岁。致伤原因:坠落伤38例, 锐器伤7例, 斗殴伤23例, 交通事故86例。损伤情况:肾损伤12例, 胰腺损伤1例, 膀胱损伤4例, 腹膜后血肿14例, 肝挫伤6例, 小肠损伤17例, 肝破裂8例, 结肠破裂2例, 脾破裂48例, 肠系膜损伤6例。其中83例均行开腹手术, 2例因外伤性肝破裂及胸部联合伤的多脏器损伤, 导致出血性休克多系统器官功能衰竭死亡外, 其余32例保守治愈。其中肝破裂修补6例, 结肠破裂一期修补2例, 损伤段小肠切除吻合3例, 胰腺损伤引流1例, 脾切除44例, 肠系膜破裂修补6例, 小肠破裂修补14例, 膀胱破裂修补3例, 修补4例。
讨论
当今社会经济飞速发展, 人们生活水平逐渐提升, 但是伴随之而来的一些严重交通事故以及意外伤害的发生率也有逐年上升的趋势, 使腹部闭合性损伤发生的比例逐年增多[1]。而在入院初期相当部分患者的初步病情评估很难对疾病作出准确诊断。部分患者可经非手术治疗得到痊愈。部分患者则需及时明确诊断就行急诊手术治疗, 才能挽救生命, 减少并发症发生。本文就在临床工作中针对该类疾病进行的诊断以及治疗情况, 同时参考此方面相关研究文献对腹部闭合性损伤的早期诊治和术中处理要点进行讨论。
影响早期诊断的因素:多种致伤因素均引起腹部闭合性损伤, 但以钝性暴力引起为最常见, 致伤因素和机制复杂, 使伤情存在着很大的差异, 且伤情具有鲜明的“动态相”特点, 对于患者病情的变化一定要进行持续的密切观察。如果条件以及患者情况允许, 可以进行多种检查以及检测手段的反复使用, 只有这样我们才能在最大限度内把误诊以及漏诊的概率降到最低。第一, 影响腹部闭合损伤早期诊断的“动态相”。 (1) 初期患者病情不明显:伤后短时间内, 肝脾实质脏器被膜下破裂血压和脉搏无明显异常, 无明显腹膜炎征象;空腔脏器的损伤一般其受损创面一般较小, 再加上肠壁的肌肉受到刺激发生痉挛, 或者是由于食物残渣以及其他物质的堵塞, 导致此类患者临床上没有明显的体征;空胃破裂消化液漏出少, 在患者受伤以后的初期往往不会出现较为显著的腹膜刺激征等临床表现, 直到时间至24~28小时患者才会出现全身中毒症状。 (2) 患者自身因素导致症状和体征出现较大差异。由于患者的痛阈值不同, 患者对疼痛的反应存在着明显差异。由于致伤原因不同, 患者的思想、心态、情绪复杂, 导致对症状表述不准确, 可能干扰对腹腔损伤程度的分析判断。 (3) 腹外其他部位严重损伤致使发生心源性休克、颅脑损伤等严重紧急的情况。此时常常会导致腹内症状体征等由于患者意识不清而被掩盖, 而医务人员时常会一心抢救患者生命时忽略了腹部创伤的检查。 (4) 患者本身患有严重的心肺等基础疾病, 可能干扰和掩盖对腹部损伤作出正确判断。 (5) 医护人员由于其自身专业能力的限制, 对患者病情可能不能进行全面细致的把握, 对于辅助检查过分依赖等都会导致延误诊断和治疗时机等情况的发生。第二, 多发伤、复合伤的存在:多发伤和复合伤的患者多数情况下病情都比较危险紧急, 有时甚至患者还有不同程度的意识障碍。针对此类患者较为复杂的症状和体征, 在进行诊断时不能仅满足已明确的诊断, 对于多发伤我们也要重视, 在腹部探查时除了明确已知的损伤之外还要仔细探查有无其他脏器的损伤, 尤其是胰、十二指肠、膈肌等较为脆弱易发生损坏的器官。第三, 腹部损伤的检查:临床上对此类患者最为基本的诊断方法即为详细询问受伤史以及进行仔细的体格检查。对伤后时间短、血压和脉搏无明显异常、伤后早期腹膜刺激征不明显的患者绝不能凭主观因素和早期检查结果心存侥幸, 放弃连续密切动态观察伤情变化。第四, B超、CT扫描检查:B超、CT扫描检查等非侵入性检查方法非常普及, 准确率80%~90%, 可缩短受伤到手术时间, 降低非必须剖腹探查率。国内文献报道准确率80%以上[2]。但对受伤时间短, 症状及体征不明显者, 笔者认为必要时需重复行血Hb、腹部B超、腹部X线站立片检查, 必要时可采取辅助方法。如空腔器破裂可通过胃管内注入空气重复行腹部X线站立片检查。动态观察病情变化, 防止漏诊、误诊中起至关重要的作用。第五, 腹腔穿刺是简单、安全、有效的诊断方法, 文献报道阳性率达90%以上, 1~2次腹穿使阳性率提高97.8%[3]。笔者认为腹穿阳性并不能作为进行腹部探查的绝对指征。除此之外, 我们还应该进行认真的伤情评估, 在保证尽可能地做到不遗漏重要损伤的前提下, 能不进行手术探查则尽量避免进行手术探查, 本组成功保守治疗32例。
腹部闭合性损伤治疗的“时效性”: (1) 原则闭合性腹部损伤治疗必须遵循“早发现、早诊断、早治疗”的原则:在通过详细询问受伤史和仔细的体查及严密的动态观察 (必要时需重复检查) 。结合患者具体情况综合分析, 如明确为腹内脏器损伤, 必须及时急诊进行手术探查, 以抢救生命, 减少并发症发生。 (2) 重伤员必须采取全身综合抢救治疗:进行生命体征监护和脏器功能的支持。对于明确为腹内脏器损伤同时伴休克患者应在进行抗休克治疗的同时行剖腹探查手术。 (3) 手术要点:维持患者生命体征为首要目标, 一旦腹腔打开止血即为第一要务, 待止血完毕再进行创伤部位的修补, 对于对生命造成危险的创伤部位一定要进行优先处置, 然后再进行整个腹腔的系统逐个检查有无受损。对于位置比较隐蔽的一些脏器要重视, 由于该类器官即使受损其开腹后的表现亦不容易被发现, 所以我们一定要针对该类器官畸形全面仔细的探查。手术方法力求简单, 时间尽可能做到最短。熟练掌握腹膜后血肿的临床表现, 因为在腹部闭合性的创伤当中发生腹膜后血肿的情况最为常见, 熟练掌握该病症对及时挽救患者生命有着重要的意义。腹膜后血肿处理失误出现漏诊引起严重的并发症, 造成严重后果。对中央型后腹膜血肿, 均做常规进行探查。现有资料结果显示, 如果腹膜后血肿处在上腹部中央区的位置, 此时一定要进行认真仔细的探查[4]。
结论及预后
腹部闭合性损伤只要早期作出诊断, 早期手术, 选择快速有效的手术方式, 术中仔细、全面、彻底的探查及正确果断的处理, 有效胃肠减压和腹腔引流, 正确及时的使用抗生素, 在术后初期给予肠外营养, 保证机体水、电解质的正常平衡, 时刻关注患者各主要脏器的功能恢复情况, 只有这样我们才能尽可能地提高患者的治愈率, 减少死亡率, 预防并发症的发生。而动态观察则是早期明确诊断, 防止漏诊、误诊, 制定及时正确治疗方案的前提。及时正确的治疗手段则是挽救生命, 提高治愈率, 减少死亡率, 预防并发症发生的重要保障。预后取决于损伤的部位、程度、有无合并伤、全身情况的优劣、手术早晚、有无误诊及术后并发症。
摘要：腹部闭合性损伤是临床常见创伤, 由于病情复杂, 病情转变快, 明确诊断所需流程多, 早期诊断困难, 如临床判断或处理不当可能引起严重后果。2005年1月-2013年1月收治腹部闭合性损伤患者117例, 总结临床诊治情况, 结合文献提出腹部闭合性损伤的“动态相”和“时效性”, 强调对不典型病例的临床动态观察和重复使用特殊检查的“动态相”和明确为腹内脏器损伤, 必须及时急诊进行手术探查的“时效性”, 总结了腹部脏器各种闭合损伤的手术原则。
关键词：闭合损伤,动态相,部腹探查,时效性
参考文献
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腹部闭合性损伤早期诊断策略探讨 篇5
文章编号:1003-1383(2009)05-0574-02
中图分类号:R 656文献标识码:B
doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2009.05.035
近年来,腹部闭合性损伤不断增多。由于腹部闭合性损伤病情复杂,病情变化快,并发症多,风险大,如早期诊断难以明确就会导致严重后果。因此,医护人员必须有高度的责任感,对腹部闭合伤尽早做出诊断及处理。在此收集从1998年10月至2009年1月我院诊治的腹部闭合性损伤221例,现就其早期诊断要点讨论如下。
资料与方法
1.一般资料 本组221例,男180例,女41例;年龄0.4～83岁,平均年龄35.2岁。受伤至入院时间0.5～72.5 h,平均7.3 h。腹腔单一脏器损伤120例(54.30%),其中脾破裂39例,肝破裂24例,肠系膜裂伤15例,腹膜后血肿10例,小肠破裂9例,结肠损伤、胃挫伤各4例,肝包膜下血肿、肾挫裂各3例,脾包膜下血肿、胰腺损伤、十二指肠损伤、膀胱破裂各2例,胃破裂1例。腹腔2个或2个以上脏器损伤62例(28.05%),其中肠及肠系膜损伤或并腹膜后血肿30例,脾破裂及肠损伤7例,肝并脾破裂5例,肝、脾破裂并肠系膜、小肠损伤4例,肾挫裂及肠系膜损伤并腹膜后血肿4例,胃及肠破裂2例,其他多发损伤10例。腹部闭合性损伤并腹外多发伤39例(17.65%),其中合并单侧或双侧肋骨骨折并血和(或)气胸9例,颅脑损伤8例,四肢骨折5例,骨盆骨折4例,颅骨并四肢骨折3例,骨盆骨折并下尿道断裂2例,肺挫伤2例,颅脑损伤并骨盆骨折2例,其他4例。
2.治疗方法 急诊手术173例(78.28%,其中腹腔镜手术11例),保守治疗48例(21.72%),保守治疗中48 h内中转手术17例(中转率35.42%),48 h～1 W内中转手术4例(中转率8.33%),1 W以上中转手术2例(中转率4.17%)。腹部手术种类包括脾切除、脾部分切除、脾修补;肝修补、不规则肝段切除;肠系膜修补;肠部分切除、肠修补;结肠造瘘;腹膜后血肿清除;胰体尾吻合、胰体尾切除;胃修补;肾部分切除、肾切除、肾修补;膀胱修补;部分肠管轻度挫伤、胃挫伤、小肠系膜小血肿、肝包膜下血肿及腹膜后小血肿未做特殊处理;其他损伤给予相应修补;腹以外的多发伤由专科同时或延期作相关处理。
结果
本组明确腹部闭合性损伤诊断用时最短0.5 h,最长79 h,平均4.0 h,有23例(10.41%)超过24小时获延迟诊断,其中延误诊断7例(3.17%)。手术196例中,受伤至手术时间1.5～172 h,平均14.5 h,首诊至手术时间1.0～168 h,平均8.0 h,腹腔积血量400～11 000 ml,平均1 300 ml。急诊手术173例中,受伤至手术时间1.5～75 h,平均9.5 h,首诊至手术时间1.0～22 h,平均5.5 h,腹腔积血量550～11 000 ml,平均1 700 ml。本组腹部损伤治愈192例(86.88%),死亡23例(10.41%),其中以腹部损伤为致命伤且延迟诊断4例。死亡病例中复合多发伤14例;腹腔单一脏器损伤肝破裂伤3例(其中术中死亡2例),脾破裂1例,肠破裂修补术后肺动脉栓塞1例;腹腔2个以上脏器损伤4例。
讨论
1.腹部闭合性损伤的特征
(1)不可预料性:多数具有突然性,造成病史不清,又由于腹壁与腹腔不相通,诊断困难,如果治疗不及时,后果严重。针对这种情况,笔者体会:①重视体格检查,迅速完成重要的体格检查,判定腹腔的基本情况,这对争取宝贵的抢救时间具有重要意义。②问清损伤距来院时间非常重要,伤重者损伤时间越长出血也越多,机体组织乏氧加重,容易导致重度失血性休克和感染性休克以及多脏器功能衰竭,病死率高。
(2)复杂性:腹部闭合性损伤常可累及腹部多个器官,也可以是腹部以外的多发伤合并腹部闭合性损伤,尤其隐蔽性腹部闭合性损伤,早期易被漏诊或延迟诊断。本组病例中合并其他部位损伤高达17.64%。分析本组情况,其复杂性常体现在:①早期伤情不明显,往往需要经过一定的时间才会有较明显的症状或体征,如空腔脏器破裂口不大或是挫伤,实质脏器包膜下破裂,损伤发生在胸廓内腹腔、腹膜后间隙和盆腔等隐匿区;②腹外其他部位的严重损伤或直观的开放性损伤,掩盖了腹部症状体征或者首诊忽视了腹部情况。归纳起来,主要有如下三类,一是合并中枢神经系统损伤,患者昏迷、截瘫、休克等很易掩盖腹部表现;二是合并下胸部损伤,救治中只注意胸痛、呼吸困难等症状而忽略了腹部表现;三是合并脊柱及(或)骨盆骨折,可造成膀胱破裂、骶前静脉撕裂和(或)严重的腹膜后血肿。本组此类多发伤有很高的病死率,值得警惕。③首诊时经验、技术或条件的制约,或观察不严密或过分依赖特殊检查结果等。因这类伤情复杂严重,给腹部损伤的诊疗带来很大困难,尤其是体型肥胖者,本组腹部闭合性损伤延迟诊断23例中有16例发生在肥胖病人,值得警惕。
(3)高危性:本组死亡23例(10.41%),有较高的病死率,尤其是复合多发伤病死率高达35.90%,其次腹部多发伤、腹部闭合性损伤延迟诊断亦为常见致死原因。
2.腹部闭合性损伤的早期诊断策略
(1)首诊负责制及处理原则:本着病人利益至上的原则,对腹部闭合伤患者入院后,第一时间实施紧急医疗处理措施,如进行生命体征、脉搏、血压监测及抗休克治疗,初步判断腹部闭合伤造成腹腔内脏器损伤的情况。在条件许可的情况下,进行必要的辅助检查,以最快的时间做出初步诊断,并采取积极有效的治疗措施,用“损伤控制性理论”完成手术,以挽救病人生命为第一要素。对症状、体征不明显者留院密切观察,如病情变化随时手术;对有合并多发伤者给予包扎、止血、固定;对休克、昏迷的患者积极抢救,包括气管插管或气管切开、心肺复苏等。
(2)强调早期临床诊断为主,诊断、治疗同时进行:复合伤中在以腹部创伤为主的情况下,应做到诊断简便易行、快速、合理、准确。本人体会关键在于:①强调10 min内完成4项生命体征的检测,初步判定有无休克的发生,完成重要的体格检查,判定腹腔的基本情况。②腹腔穿刺是腹部闭合性损伤诊断的必要手段,在完成体检后,根据具体情况,迅速实施腹穿,以判定腹腔脏器的损伤程度以及腹腔积液的基本性质,基本可以完成最初诊断,为抢救患者奠定基础。③迅速建立静脉通道,采取边观察边治疗边检查的方针,一旦明确有手术指征立即采取手术治疗。本组有13例肝、脾破裂并大出血(出血量达3000～11 000 ml)病人,正因为首诊迅速建立静脉通道而赢得了宝贵的手术抢救时机。
(3)敏锐的伤情观察及正确的临床判断:首诊有下列情况时应立刻考虑有腹腔内脏损伤:①出现休克而难以用腹部以外原因解释;②持续性剧烈腹痛,伴腹胀恶心呕吐者;③有呕血、便血、血尿者;④腹部膨隆、腹肌紧张、板状腹、压痛反跳痛明显者;⑤叩诊肝浊音界缩小或消失,腹部有移动性浊音;⑥肠鸣音减弱或消失;⑦肛门直肠指诊,指套上带血;⑧呼吸困难,以胸式呼吸为主。尤其是第①至第⑥点是及时果断实施急诊手术的依据。本组出现上述之一情况者共67例,占30.32%,均能在伤后早期明确诊断并及时手术治疗。没有上述典型表现者,诊断性腹腔穿刺、腹部X线立位片、B超、CT对诊断有较大价值。应从以下几方面分析作出早期诊断:①密切观察患者生命体征和腹部体征变化。②腹腔诊断性穿刺为一简单、快速、安全的方法,尤其对辅助科室条件差的乡镇卫生院值得推广。反复多次穿刺,不同时间、不同部位进行穿刺可以增加成功率[1]。但腹穿阴性也不能排除脏器损伤的可能性,必须结合受伤史、临床症状和其他阳性体征综合分析。③X线腹透见膈下有游离气体是胃肠破裂的可靠依据,左侧横膈升高、胃泡右移、横结肠距离增宽是脾破裂的间接征象。④B超、CT检查可见破裂部位及腹腔内积液,肝、脾被膜下破裂可显示肝脾增大。⑤红细胞、血红蛋白的动态监测:早期升高以后逐渐下降。
(4)腹腔镜的应用:对早期腹部闭合性损伤者,也可予腹腔镜检查,在诊断的同时进行治疗[2]。既可避免内伤阴性的剖腹探查,又能对肠系膜出血、内脏小裂口等进行电凝止血、明胶海绵填塞、压迫、修补、冲洗等处理,同时能够减少术后并发症,及早康复。笔者认为对腹腔积血、积液较少的病人予腹腔镜探查是有优势。
(5)辅助检查应用原则:应以常规检查为主,先抢救后检查或抢救检查并行,CT、核磁检查应考虑患者的承受时间和对疾病的诊断程度。提倡减少检查时间,快速掌握疾病的主要原因,次要疾病可以不去等待确切诊断,有手术指征的以开腹探查所掌握的情况为依据,再行补充诊断,以提高抢救的成功率。
参考文献
[1]禚守荣,战志勇.腹部闭合性损伤134例诊治体会[J].中华腹部疾病杂志,2005,5(10):725.
[2]郑民华.腹腔镜在腹部非胆囊手术中的应用[J].中国实用外科杂志,2004,24(1):29-31.
(收稿日期:2009-09-11 修回日期:2009-09-28)
闭合性腹部损伤的急诊处理 篇6
关键词：闭合性腹部损伤,急救,腹腔穿刺
闭合性腹部损伤是临床常见创伤疾病, 其机制复杂, 病情严重, 常合并多器官、多部位损伤, 并且早期诊断困难, 常危及患者生命。现就我院近5年来急诊抢救的闭合性腹部损伤127例总结分析, 报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
2004年1月至2009年1月, 我院急诊抢救闭合性腹部操作127例。其中男96例, 女31例, 男∶女=3∶1。年龄14~66岁, 其中20~46岁79例, 占62.2%。
1.2 受伤原因
127例中交通事故伤83例, 占65.4%, 坠落伤13例, 占10.2%, 钝器伤11例, 占8.7%, 其他外伤20例, 占15.7%。
1.3 受伤情况
受伤至来院时间最短15min, 最长2d, 平均1.2h, 中位时间是35min。腹腔内单一脏器伤69例, 占54.3%, 2个或以上脏器损伤58例, 占45.7%。肝破裂出血51例, 脾破破裂出血58例, 胰腺损伤14例, 肾损伤22例, 胃肠损伤26例, 膀胱损伤11例, 后腹膜血肿5例。33例合并颅脑外伤、血气胸、四肢骨折等腹部以外的重要器官损伤。
1.4 临床表现
127例患者中, 102例有不同程度的低血容量休克表现和 (或) 腹膜炎表现, 其中68例以低血容量休克表现为主, 34例以腹膜炎表现为主。由于合并腹外脏器损伤, 11例存在一过性昏迷表现, 8例存在张力性气胸表现, 1例出现下肢骨筋膜室综合征。
1.5 辅助检查
就诊后, 经简明扼要询问受伤过程和体格检查, 予以15min内行腹腔多点穿刺检查, 其中79例抽出不凝血性液体, 16例抽出浑浊液体, 穿刺阳性率占74.8%。尽快行急诊生化和血液常规检查, 结果提示:65例患者血红蛋白低于70g/L (其中11例低于40g/L) , 15例血白细胞总数>10.0×107/L。尿常规镜下血尿 (++) ~ (+++) 27例。根据受伤情况和初步诊断, 107例进行相关的影像学检查, 其中X线检查提示膈下有游离气体26例;B超检查发现内出血56例, CT检查提示腹部损伤84例。
2 治疗及结果
本组127例患者120例急诊手术者, 急诊抢救治愈117例, 在急诊部抢救无效死亡3例 (2.4%) , 分别是合并重度颅骨损伤2例及腹腔多脏器损伤1例;直接入急诊部手术室性剖腹探查术2例 (1.6%) 。其中肝脏+脾脏破裂伤1例及脾脏破裂伤合并胸部损伤1例。
3 讨论
闭合性腹外伤因其致伤因素复杂多样, 且多发伤及并发伤的存在, 往往给诊断腹外伤带来较大的困难。首先要在最短的时间内询问病史, 了解受伤时间及受伤部位, 辨明生命体征是否平稳, 凭经验初步形成对患者损伤脏器的印象, 然后快速作出相关检查的决定。诊断性腹穿结合B超检查是提高闭合性腹部损伤早期诊断的主要手段, 诊断性腹腔穿刺是诊断腹部闭合性损伤的首选方法和手段, 其特点是方便、快捷、行之有效。
对合并颅脑、胸、脊柱、肾等损伤时, 如病情允许可行X线或CT检查。腹膜后脏器损伤具有症状迟发、隐匿和抢救困难的特点, 腹膜后脏器如胰、十二指肠损伤容易被遗漏, 如果延误诊断或治疗选择不正确, 术后严重腹腔感染引起脓毒血症往往导致死亡。手术探查不能仅仅满足已发现的脏器损伤、更应想到有否多脏器损伤的可能, 防止遗漏, 以免造成严重后果。在腹部外伤治疗中, 一定要抓住主要矛盾正确解决好出血, 组织感染与器官修复三者的关系。对于腹部严重外伤的病员, 在休克未发生前, 应积极预防休克, 如保持病员安静、少翻动, 注意保暖, 给以镇静剂, 止痛药和液体补充。营养支持也是提高救治成功率的重要环节。
通过本组病例的分析, 我们认为在严重腹部闭合性创伤的诊断、治疗过程中, 提高诊断准确率和降低死亡率的要点是: (1) 强调应用综合诊断手段, 尽量做到早期、准确、全面的诊断, 以提高手术治疗的效果; (2) 重视复合伤和腹腔内多脏器损伤, 避免漏诊所导致的二次手术治疗; (3) 重视腹膜后损伤, 临床有怀疑者, 需进行仔细探查, 以发现患者是否存在肾脏、十二指肠、胰腺损伤的情况。
参考文献
[1]尹文, 严首春, 熊利泽, 等.闭合性腹部损伤的规范化急诊救治[J].中国急救医学, 2008.
闭合性腹部损伤的急救体会 篇7
1 临床资料
1.1 一般资料
34例BAI患者, 其中男性30例, 女性4例;年龄4～74岁, 平均年龄39岁。损伤原因:交通事故18例, 打架斗殴9例, 坠落伤4例, 挤压伤3例。损伤情况:脾脏裂出血16例, 肝破裂出血6例, 肾损伤4例, 胃肠损伤3例, 腹膜后血肿2例, 膀胱损伤2例, 合并气血胸、四肢骨折、透露损伤、尿道损伤10例。
1.2 诊治情况
腹腔穿刺30例, 20例抽出不凝血性液体, 5例抽出浑浊液体, B超检查发现腹腔内出血18例, 手术治疗25例, 非手术治疗9例。
2 结果
34例患者中, 25例经手术治疗, 术中、术后死亡2例, 分别死于合并脑外伤、肺挫裂伤、出血性休克、多脏器功能衰竭等;9例保守治疗后治愈。
3 讨论
3.1 急救方法及早期诊断
腹部闭合性损伤要依据受伤部位, 暴力的大小及方向, 仔细查体早期诊断, 腹部闭合性损伤要遵循救命第一的救治原则。BAI多由于钝性暴力引起, 致伤因素和机制复杂, 表现多种多样, 伤者几乎都处于休克或昏迷状态。因此, 必须迅速测量血压、脉搏、呼吸等生命体征, 观察呼吸节律, 判断是否存在呼吸道梗阻, 根据病情的需要给予吸氧, 气管插管, 同时纠正休克, 迅速建立输液通路, 进行液体复苏[3], 即以快速、大量补充血容量抗休克治疗, 以平衡混合新鲜全血为主, 晶胶比例3:1, 争取半小时左右补给1 000～2 000ml晶体, 使收缩压维持在90mg以上。抢救同时做出初步诊断, 要遵循“抢救先于诊断和治疗, 优先处理致命性损伤的原则[4]”。判断是否有腹内脏器损伤, 可能是何脏器伤, 应采取何种措施, 应结合病史, 早期明确诊断。腹腔穿刺是腹部闭合性损伤诊断的重要手段, 实质性脏器损伤能抽出不凝固血液;腹腔脏器损伤多能抽出胃肠内容物, 阴性也不排除内脏损伤的可能, 必要时需重复进行。B超检查具有迅速简便的优点, 并可动态观察, 可作为腹部闭合性损伤的常规检查[5], 可发现直径1～2cm实质内血肿和实质破裂等。CT对后腹膜血肿有确诊价值, 腹部X线对空腔脏器穿孔、肾损伤有诊断价值。
3.2 早期治疗
早期手术是治疗成功的关键, 要做到先止血, 后修补, 全面探查腹腔的原则, 行剖腹探查指征为: (1) 腹腔穿刺阳性者; (2) 失血性休克或血压持续下降者; (3) 明显腹膜刺激征; (4) 膈下游离气体; (5) 血红蛋白进行性下降; (6) 腹部症状及体征无明显好转或加重时; (7) B超或CT显示腹盆腔积血积液者, 立即在抗休克同时实施手术, 根据探查结果作出相应处理。腹部损伤手术时, 腹腔要彻底冲洗并引流, 这样可减少术后腹腔感染及毒素的吸收, 并且可减少肠粘连的发生, 术后应加强抗感染及营养支持[6]。
参考文献
[1]尹文, 严首春, 熊利泽, 等。闭合性腹部损伤的规范化急诊救治[J]。中国急救医学, 2008, 28 (7) :577。
[2]崔晓军。闭合性腹部外伤急救体会[J]。现代中西医结合杂志, 2009, 18 (13) :1524。
[3]薛杰, 刘哲, 张玲。腹部闭合性损伤失血性休克早期救治体会[J]。中国伤残医学, 2007, 15 (5) :43。
[4]夏必顺, 徐春福。严重多发伤病人在急诊的抢救[J]。中华急诊医学杂志, 2003, 12 (8) :565。
[5]李国瑞, 吕永聪, 张杰, 等。腹部损伤急诊超声检查的应用价值[J]。中国医师进修杂志, 2006, 29 (1) :46-47。
腹部闭合性损伤的外科诊治 篇8
1 临床资料
1.1 一般资料
本组共90例, 男性53例, 女性37例;年龄3～67岁, 平均30岁。胸腹联合性损伤15例;肝脏破裂6例;脾脏破裂24例;脾脏包膜下血肿3例;消化道空腔脏器破裂穿孔7例;骨盆骨折合并膀胱尿道损伤12例;网膜及肠系膜损伤8例, 其他损伤15例。90例中合并休克42例, 腹腔穿刺抽出不凝血42例。分别于伤后1～24h就诊。
1.2 治疗
合并休克者42例, 给予输液、输血等抗休克处理, 38例得到有效控制。急诊或择期手术, 经剖腹探查77例, 行器官修补、切除、腹腔冲洗引流, 选用合理的抗菌药物预防和控制感染等。
2 结果
治愈76例, 死亡14例。死亡原因多脏器损伤合并失血性休克。
3 讨论
3.1 腹部闭合性损伤早期诊断的意义
腹部损伤可分为开放性和闭合性两大类。开放性损伤无论涉及内脏与否, 诊断常较明确。但体表无伤口的腹部闭合性损伤, 要确诊有无内脏损伤, 有时很困难。绝大部分内脏损伤需要进行早期手术治疗, 如不能在早期确定内脏损伤的有关问题, 很可能贻误手术时机而导致严重的后果。
3.2 腹部闭合性损伤的诊断
腹部闭合性损伤, 应尽快明确诊断, 查明休克原因。诊断的要点包括是否有腹内脏器的损伤;可能是何种脏器伤;应采取何种治疗措施。应详细询问受伤时间、部位、致伤物质的性质, 暴力的作用方向、速度和力量等。重视全身情况的观察, 包括脉搏、呼吸、体温和血压的测定, 注意有无休克征象, 全面而有重点地体格检查, 必要的实验室检查, 腹腔穿刺和腹腔灌洗, 超声检查, X线检查等。通过以上检查如发现下列情况之一者, 应考虚有腹内脏器损伤:腹部疼痛较重, 呈持续性并进行性加重, 同时伴有恶心、呕吐等消化道症状者;早期出现明显的失血性休克表现者;有明显的腹膜刺激征者;腹腔有气体、肝浊音界缩小或消失者;腹部明显胀气、肠蠕动减弱或消失者;腹部出现移动性浊音者;有便血、呕血、血尿者;直肠指检发现前壁有压痛或波动感或指套染血者。
3.3 腹部闭合性损伤的急救
腹部闭合性损伤急救中, 如考虑全面, 处理及时, 可为进一步救治创造条件。首先应及时迅速对患者进行正确估价和及时的复苏, 并恰当安排好诊断和治疗程序, 对直接威胁生命的病理变化应采取积极治疗措施。体会是:遵循三优先的原则:发现有呼吸道阻塞或通气功能障碍严重休克, 包括创伤后心源性休克和创伤失血性休克;进行性意识障碍或高位截瘫以上3种情况时, 应根据引起的不同原因予以优先处理。处理的重点是休克复苏和止血。尽快建立静脉通路, 迅速恢复有效血液循环。迅速补液, 不但有利于组织灌流量的恢复, 改善组织缺氧, 阻止休克的发展, 还为手术创造了有利的条件。输液应以晶体和胶体液交替使用为佳。在血源困难的情况下, 晶、胶体液比例可为4∶1, 应将血红蛋白维持在50～60g/L, 红细胞比容保持在20%～25%[2]。对伴有严重休克者, 一时难以明确诊断, 经详细地观察分析, 仍不能排除内脏损伤, 应剖腹探查, 此不仅是诊断的措施又是治疗的方法。严重内脏损伤患者惟一获救的机会是早期剖腹探查, 不要等待患者情况恶化时再行手术, 在大量出血时更是如此[3]。
3.4 腹部闭合性损伤的手术处理
剖腹探查在腹部闭合性损伤的诊治过程中起着不可替代的作用, 恰当的手术时机稍纵即逝, 片刻之延误就会影响患者术后的恢复效果甚至危及患者生命。但盲目的剖腹探查又会给患者带来不必要的损伤, 对于严重的外伤患者尤其是合并伤、复杂多发伤患者, 盲目探查无疑是雪上加霜, 因此严格掌握剖腹探查的指征和时机就显得尤为重要。对有下列情况之一者应积极手术探查: (1) 无明确腹腔内出血或腹部伤者有进行性血红蛋白降低。 (2) 持续性腹痛, 出现腹膜刺激征、移动性浊音或腹式呼吸变浅。 (3) 肠蠕动逐渐减弱, 出现腹胀。 (4) 胃管、尿管内有血或直肠指诊有血。 (5) X线发现膈下游离气体、腹膜后间隙积气、腹腔内脏器疝入胸腔。 (6) 诊断性腹腔穿刺阳性。 (7) 不能用其他合并伤解释的休克, 经适量补液无明显好转, 且不能排除腹内脏器伤者。 (8) 腹部伤经积极治疗全身情况恶化, 出现感染性表现者。一切治疗是以挽救患者生命为目的, 对危及生命的以下4种情况应首先明确发生原因并优先处理, 为下一步治疗赢得宝贵时间: (1) 有呼吸道阻塞或通气功能障碍者。 (2) 有严重休克, 包括创伤性心源性休克和大血管伤所致的失血性休克。 (3) 严重中枢神经系统损伤, 尤其进行性意识障碍或高位截瘫者。 (4) 腹部实质性脏器损伤合并大出血、失血性休克。手术治疗应在适当的麻醉下, 根据受伤的位置, 选用就近切口。进入腹腔时, 首先应注意有无气体溢出, 然后根据腹腔积液的性质, 初步估计是哪一类脏器的损伤。有出血者尽快寻找受损脏器, 并迅速控制活动性出血。原则上先处理出血性损伤, 后处理穿破性损伤;对于穿破性损伤, 应先处理污染重的损伤, 后处理污染轻的损伤。手术探查要仔细, 探查的顺序应先探肝、脾等实质性脏器, 然后由胃开始, 逐渐探查十二指肠第一部, 空肠、回肠、结肠和直肠及它们的系膜, 接着探查盆腔脏器, 再后探查胃后壁和胰腺。必要时应切开后腹膜探查十二指肠二、三、四部。无论从何处探查, 最终必须完成系统的探查, 应防止那种满足于找到一、二处损伤的发现, 而不再认真进行其他部位检查的现象。应考虑到损伤常是多发性, 任何遗漏都会导致功亏一篑的严重后果。手术中处理要果断, 腹部损伤需急诊手术者, 多数病情危重。因此, 手术处理立足于简单、迅速、安全。对某些受损脏器, 如破裂严重, 修补费时, 止血不可靠, 只要对机体没有太大影响, 为抢救生命, 应果断切除。术后引流要彻底, 腹部外伤危及生命的重要原因一是出血, 二是感染。出血可以通过结扎、缝合、切除等手术达到立竿见影的效果。而感染的控制检查困难。控制感染最好的方法是及时手术处理腹膜炎原发因素, 脏器处理完毕后, 彻底清除腹部的异物、组织碎块、实物残渣和粪便, 用大量生理盐水冲洗腹腔。污染严重的部位反复冲洗, 然后吸净, 注意勿使膈下和盆腔积存液体。彻底引流腹腔, 采用除在受伤脏器位置引流处, 下腹部亦留置低位引流胶管, 污染严重时术后进行腹腔持续冲洗, 防止残余脓肿形成, 取得满意的效果。合理应用抗菌药物预防或治疗感染。术后全面综合止血, 纠正贫血、低蛋白血症, 应用抗生素预防感染。生长抑素可以显著减少胃液、胰液、胆汁的分泌, 同时兼具止血作用, 术前、术后单独应用或配合TPN、EN应用可以显著减少出血及胆、胰、肠瘘的发生。
参考文献
[1]陈孝平.腹部损伤[M]//.陈孝平.外科学.北京:人民卫生出版社, 2001:455-467.
[2]林水金.腹部伤的急救原则[J].中国实用外科杂志, 1995, 15 (11) :647-649.
幼儿腹部闭合性损伤诊治体会 篇9
关键词：腹部外伤,闭合性,幼儿
幼儿腹部闭合性损伤伤情复杂, 因生理、心理等多种因素, 往往患儿主诉不清、症状不严重、体征不典型、耽误时间长, 加上脑外伤等全身其他部位受伤, 掩盖腹腔内严重情况, 导致诊断不能明确, 失去治疗时机, 患儿因失血性休克或弥漫性腹膜炎、中毒性休克或严重复合伤而死亡。我们从2007年1月至2011年2月共收治各类腹部闭合性损伤幼儿共49例, 现总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
49例患儿中, 男、女各29、20例, 年龄段2～11岁, 平均年龄6.9岁。损伤原因:车祸伤24例, 高处跌落伤11例, 击打伤12例, 其他原因2例。受伤脏器:肝脏5例, 脾12例, 肠8例, 多器官7例, 胰1例, 肠系膜血管2例, 腹部探查阴性1例, 合并伤8例, 合并胸外伤3例, 脑外伤3例, 骨折2例。
1.2 治疗方法
1.2.1 治疗原则
患儿腹部外伤急诊入院后, 急诊科在条件允许时可行腹部彩超、CT等检查, 如辅助检查明确腹腔内脏器损伤可直接进入手术室行急诊手术。入病房后经治医师一定要及时查体、询问病情。处理关键: (1) 判断腹腔脏器的损伤; (2) 准确判断脏器部位; (3) 掌握手术指征及切口选择。对疑似腹部损伤者, 应及早剖腹探查, 处理好感染、休克和恢复三者的关系。腹腔闭合性损伤的危险因素主要有: (1) 大出血; (2) 腹腔感染[1]。本组死亡的7例中有4例死于大出血, 1例死于感染性休克, 占71%。合并颅脑、胸部、四肢的损伤的腹部闭合性损伤的患儿休克、腹痛症状不明显, 延误诊断、治疗, 而胸外伤、四肢其他部位受伤的患儿, 腹部损伤并不严重, 但也出现血压下降、脉率加快等休克表现, 剖腹探查后阴性。积极、早期的抗休克治疗是处理合并其他脏器损伤患儿的关键, 如经抗休克治疗患儿病情稳定, 可在严密观察下先处理脑部、四肢等损伤, 如果经上述治疗血压仍未回升, 出现感染、中毒症状, 或血压不能稳定, 说明腹腔内继续出血, 应立即手术。
1.2.2 治疗方法
切口选择标准: (1) 迅速进腹; (2) 暴露良好; (3) 方便探查。在诊断不明确, 但有剖腹探查指征时, 切口应首选腹部正中切口。诊断基本明确则根据损伤脏器的具体部位选择切口, 肝破裂选择右上腹经肋缘下斜切口或右侧剖腹探查切口, 脾破裂选择左上腹经肋缘下斜切口或左侧剖腹探查切口。行手术38例患儿中, 脾破裂12例, 行脾切除10例, 行脾修补2例;肠破裂8例, 伤后2h内行肠修补或肠切除、吻合术6例, 2例术前经抗休克等治疗病情平稳, 但出现感染、中毒症状, 腹腔穿刺抽出脓性分泌物, 于受伤后12h、27g分别手术;肝破裂5例, 行肝修补3例, 术中死亡2例;多脏器损伤7例, 均为肝脾破裂合并其他损伤, 行肝修补+脾切除;胰腺挫裂伤1例, 行修补术;肠系膜损伤2例行血管探查、止血术, 肠系膜修补;1例剖腹探查未见异常。
2 愈后
2.1 结果
急诊手术38例, 保守11例, 痊愈42例, 死亡7例。死亡的7例患儿中, 肝脾破裂4例、十二指肠破裂1例、严重复合伤2例。
2.2 术后并发症
切口感染2例、呼吸困难2例、胆汁瘘1例, 行对症治疗后痊愈。
3 讨论
随着社会发展, 交通状况差、幼儿监护人因工作、生活等原因监护不力、幼儿自我防护意识差等综合因素导致幼儿腹部闭合性损伤发生率亦较前明显提高[2], 其特点为: (1) 幼儿自我保护意识差, 对危险缺乏认识, 容易受伤。 (2) 幼儿腹腔内脏器、肌肉发育不完善, 抗击打能力弱, 腹腔内脏器容易损伤。 (3) 受伤后, 患儿因神经反射、疼痛刺激未发育完善, 症状较轻, 忽视伤情, 延误就诊时间。在本组中, 5例患儿伤后出现腹痛加剧、昏迷等严重情况后方被家人送医。 (4) 幼儿循环血容量少, 很容易短时间内出现循环血量不足, 短时间内出现休克, 病死率高。 (5) 胃、肠道破裂出现腹膜炎后, 因腹膜、大网膜发育不全, 症状、体征不典型。
幼儿腹部闭合性损伤术前诊断较困难, 如病情尚平稳, 急诊科有条件行X线、CT、B超等检查, 可行相应检查:X线检查中立位时有膈下游离气体腹腔积气的X线表现, 提示空腔脏器破裂、穿孔。B超、CT检查主要用于诊断肝、脾、胰、肾等实质性脏器的损伤, 无创, 敏感, 可靠性高, 如B超、CT脏器破裂、腹腔大量积液、积气, 即有剖腹探查指征。患儿入院时如生命体征不平稳, 有休克等表现, 或条件所限不能及时行CT、B超等检查, 这时我们不能依靠仪器检查, 有以下要点: (1) 详细询问外伤时间、部位、机制、患儿伤后症状和诊疗经过, 以及病情变化, 患儿常不能自行表达, 一般由家长代述。动态观察病情变化, 特别注意休克表现、腹膜炎情况。如经积极抗休克治疗后血压不能稳定, 说明腹腔内继续出血, 应立即手术。如出现腹腔肝、脾等实质性脏器损伤, 首要症状是腹痛, 局部压痛、反跳痛明显, 但其他腹部症状较轻, 当胃、肠破裂时, 出现腹部压痛, 反跳痛等典型的腹膜刺激征, 患儿发热、腹胀、肠鸣音减退或消失。外伤、腹痛最明显部位一般是脏器损伤部位, 如右上腹受伤常导致肝破裂, 左上腹受伤导致脾破裂等。 (2) 伴有休克, 查体有腹膜刺激征、腹腔穿刺抽出不凝性血、肠内容物, 诊断明确的腹腔脏器损伤患儿, 应紧急行术前常规检查, 同时行急诊手术。 (3) 腹腔穿刺及腹腔灌洗快速、经济、微创、准确率高, 多点多次腹穿是获取阳性率的主要手段[3]。在本组患儿中, 2例肠破裂患儿均行腹腔穿刺, 一次获取阳性结果。腹腔穿刺常选择左 (或右) “麦氏点”。腹腔穿刺阴性, 而又怀疑腹内脏器损伤时, 可采用诊断性腹腔灌洗术, 在抗休克治疗的同时应连续复查血常规, 在排除血液稀释等情况后红细胞计数、血红蛋白持续下降提示腹腔脏器破裂并持续出血。伤后2d或更长时间血清淀粉酶或尿淀粉酶持续升高, 常提示胰腺、胃肠道破裂穿孔, 或十二指肠破裂。 (4) 有条件情况下可行腹腔镜检查, 腹腔镜检查较其它检查更直接、准确、敏感[4], 如腹腔镜探查发现脏器破裂, 可直接在腹腔镜下行修补、切除, 腹腔镜下治疗困难的, 可转开腹治疗, 创伤和术后并发症远远低于开腹探查, 但患儿如合并胸部损伤则不宜行腹腔镜探查。部分患儿开始症状、体征较轻微, 这时不可掉以轻心, 须进行连续观察, 如高度怀疑腹腔脏器损伤, 决不要犹豫, 及早行剖腹或腹腔镜探查, 以免延误救治。本组有2例患儿症状较轻, 早期腹腔穿刺阴性, 随后感染、重度症状加重, 再次行腹穿抽出脓性液体, 分别于12h、27h行手术, 后者因感染性休克较重而死亡。
手术患儿术前的准备: (1) 迅速建立输液通道, 按千克体质量快速补充血容量, 遵循先盐后糖, 先晶体后胶体的原则。 (2) 输入同型血液及血浆。 (3) 胃管减压、导尿, 计算24h液体出入量, 观察尿量。 (4) 抗生素的合理利用, 预防感染。 (5) 如合并颅脑、胸部、四肢外伤, 在处理腹部损伤同时, 可请相关科室会诊并一同处理, 特别是颅脑和胸部外伤, 减轻脑水肿和肺水肿的发生[5]。
参考文献
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[3]李正, 王慧贞, 吉士俊.实用小儿外科学[M].北京:人民卫生出版社, 2001:1101-1105.
[4]徐健, 窦天伟, 陈昕, 等.腹腔镜在闭合性腹部外伤诊治中的应用[J].中国微创外科杂志, 2009, 9 (1) :51-52.
腹部闭合损伤论文 篇10
【关键词】腹部；闭和性损伤；诊疗
【中图分类号】R656.1【文献标识码】A【文章编号】1044-5511（2011）11-0333-01
我院从2006年12月至2011年12月共收治腹部闭合性损伤96例、保守治愈24例、腹部探查72例，分别施行脏器修补或全部、部分切除。治愈92例，死亡4例。
1 临床资料
男78例、女18例，男女之比4：1，年龄8~50岁，平均年龄29岁。致伤原因：交通事故71例、坠落伤6例、斗殴伤15例，挤压伤4例。脾破裂20例，肝破裂16例，胃破裂4例，十二指肠破裂5例，小肠破裂44例，结肠破裂8例，肠系膜破裂2例，胰腺损伤4例。其中有多脏器损伤的32例，同时合并颅脑、胸部、泌尿系统及运动系统损伤26例。
本组有明显腹痛者89例，呕吐62例，腹胀41例，伴有冷汗、血压降低脉搏增快休克症状者68例，体温升高46例，行一次或多次腹穿阳性者75例，B超检查阳性者53例，X线检查有膈下游离气体者42例，CT有阳性表现者81例。
72例施行了手术，其中行肝部分切除4例，修补术12例，脾切除12例，修补术8例，胃修补4例，十二指肠修补5例，小肠部分切除9 例，修补术35例，结肠修补术8例，肠造瘘3例，肠系膜血管破裂2例，肾修补1例。结果:治愈92例，死亡4例，3例死于术后多脏器功能衰竭，1例死于感染性休克。
2.临床诊断
2.1 影响腹部闭合损伤早期诊断的因素:腹部闭合性损伤常因撞击、挤压等直接暴力或高空坠落的间接暴力所造成。致伤因素和机制繁杂，且有鲜明的“时效性”，有时必须连续密切观察伤情变化。重复使用各种检查手段，才能减少误诊和漏诊。
2.2影响腹部闭合损伤早期诊断的“时效性”: ①患者早期伤情不明显：空腔脏器破裂口不大，肠壁肌肉痉挛，食物残渣及凝血块堵塞，患者腹痛不明显；肝脾实质脏器包膜下破裂；空胃穿孔消化液漏出少。伤后早期腹膜刺激征不明显，患者24~48小时方可出现全身中毒症状，腹膜后的十二指肠、胰腺损伤；创伤性膈肌损伤，膈疝等都必须有丰富的临床经验和详尽的临床观察才能尽早作出诊断。如：腰背痛并放射至会阴部对肾脏损伤的诊断意义，不明原因顽固呕吐对十二指肠损伤的诊断意义等。②腹部以外的严重损伤如颅脑伤、胸部伤、脊柱骨折等，常会掩盖腹部脏器伤，从而造成诊断的延误。③医护人员的主观因素对伤情观察不足，过分依赖或等待特殊检查结果，或存在侥幸心理等均可导致延误诊断。
2.3 多发伤、复合伤的存在 复合伤是指两种或两种以上致伤因素作用于同一个体所致的损伤，多发伤则是多个部位或器官同时发生的损伤，其发生率高达28.7~69.5%；复合伤多病情险恶、休克严重、或伴有意识障碍。检查诊断时亦不能满足已明确的诊断，应注意多发伤的存在，在腹部探查时作为主刀医生切不可满足某些已发现的脏器损伤，忽略其它脏器的详细探查，应特别提出的是胰、十二指肠、膈肌的损伤。
2.4 腹部损伤的诊断: 正确的诊断有赖于仔细询问病史(受伤部位、暴力的方向、大小)和反复进行全面体检。因在脏器损伤的早期或脏器延迟破裂时可能开始时症状较轻和缺乏阳性体征，但数小时后复查时体征就较明显。
3. 临床治疗
3.1重伤员全身治疗必须有力: 包括：复苏、纠正代偿性休克和隐性休克。生命体征监护和脏器功能的支持，必须在ARDS和多系统器官功能衰竭出现前进行预防性治疗。
3.2不宜把腹穿阳性作为部腹探查的绝对指征 :要加强伤情评估，在不遗漏重要损伤的前提下，降低阴性探查率。在我国现有的诊断手段情况下，大多采取积极探查方针，据文献报道约有5%~10%的阴性探查，另有15%~20%虽有脏器损伤，但伤情轻微本无需剖腹，如挫伤、浆膜脏器损伤、小血肿等。
3.3 腹内脏器损伤的处理要点 :早期剖腹探查手术是治疗腹内脏器损伤的关键性措施。脾脏在腹部闭合性损伤中最多见，本组47例便占49%。脾破裂属急诊抢救手术、病情危重、成败的术式决策倾刻之中，其治疗最重要原则应是“抢救生命第一、保留脾脏第二”。近年强调脾脏的免疫功能，提出手术难度较切脾术大的保脾术，所需时间较长。因此，不能过分强调保脾手术。笔者建议对儿童和青年在切脾后可根据当时情况作自体脾组织移植，以防术后免疫功能低下。较深的肝破裂缝合时忌遗留死腔。严重损伤可根据情况作不规则肝切除，大出血时注意有无门静脉及下腔静脉损伤，严重肝损伤出血过多，休克严重或技术条件受限时可先填明胶海绵或大网膜后用纱布填塞仍不失为可行方法。小肠损伤根据损伤部位，损伤范围，行修补或切除吻合小肠。结肠损伤根据损伤部位、污染程度、合并伤及全身情况尽可能在术中直接作肠道准备后一期吻合，结肠造口术并发症较高，应尽量少用，除乙状结肠以下者外、所有的结肠损伤均可作外置修补。十二指肠损伤破口小、伤后10小时以内可施行缝合，若周围挫伤明显或就诊时间较晚，宜造瘘，损伤严重者应行十二指肠憩室化手术。胰腺损伤相对较少，约占腹内损伤的3%～12%，如不仔细探查，可能漏诊。胰包膜下血肿提示胰组织损伤，且常与十二指肠损伤并存，胰单纯性伤予以有效引流即可，胰断裂伤应根据损伤部位行切除术或远端胰腺空肠ROUX-Y吻合，棘手的胰头破裂行十二指肠憩室化或胰十二指肠切除术，术中应注意避免胰腺囊肿和胰瘘的产生。
4.术后注意事项
术后仍应密切观察病情，防止漏诊，本组中有2例病人再手术，有3例术后数天发现合并其他系统损伤。术中及术后还应注意预防腹腔感染，如有胃肠道穿孔的伤者，造成腹腔严重感染，因此术中必须进行彻底的清除术。开腹后先吸净腹腔积液，然后处理损伤胃肠，再以大量的生理盐水和0.5%甲硝唑反复冲洗腹腔直到清洗液澄清为止，然后置入0.5%甲硝唑100ml。缝合腹腔时再常规用0.5%甲硝唑浸泡伤口5min后逐层缝合。应常规多处放置引流，对术后观察出血、感染及瘘等是否发生有极重要的意义。术后应使用足量有效的广谱抗生素。
5 .讨论
我院地处109国道,由于近年来交通事业发展，交通事故日益增多,造成腹部闭合性损伤呈逐年上升趋势，现依据本组病例诊治情况结合有关文献对腹部闭合性损伤的早期诊断，術中处理要点进行讨论。住院后严密观察病情变化，并根据需要再次进行检查，在防止漏诊、误诊中起至关重要的作用。如：诊断性腹腔穿刺对明显的肝脾破裂、大血管破裂、空腔脏器破裂是简单、安全、有效的诊断方法。腹腔穿刺灌洗(DPL)对少量出血；灌洗液碱性磷酶测定对早期空腔脏器穿孔有诊断价值。腹部X线站立片对空腔脏器穿孔；血尿对泌尿系统损伤；B超对肝脾包膜下破裂；CT对后腹膜血肿都有确诊价值。
参考文献
［1］石美鑫,张延龄.现代外科学.上海复旦大学出版社,2002．704~711
［2］黄志强.腹部外科手术学.北京:人民卫生出版社,2001.115
腹部闭合性损伤临床诊疗体会 篇11
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2009年6月-2012年6月接诊腹部闭合性损伤患者82例, 男53例, 女29例;年龄12~61 (36±4.5) 岁。患者受伤入院时间为0.5~36h。受伤原因:交通事故伤34例, 打架斗殴伤20例, 高空坠落伤8例, 撞击伤11例, 刀刺伤6例, 其他伤3例。55例患者单一脏器受损, 17例患者2个脏器受损, 10例患者同时损伤3个脏器。29例患者合并颅脑、胸腔、骨骼及泌尿系统损伤, 31例发生出血性休克。
1.2 治疗方法
患者入院尽快了解其病史, 行常规检查、腹腔穿刺、B型超声和腹部CT、X线等辅助检查, 结合临床表现确定诊断结果。对于生命体征平稳, 脏器受损情况轻微的9例患者进行非手术治疗, 通过B型超声和CT确诊患者属于肝、脾包膜下血肿、肠挫伤、系膜挫伤和腹膜后血肿等。73例根据腹腔内脏器受损情况进行手术治疗, 其中脾切除23例, 肝切除16例, 肾切除3例, 胃大部分切除1例, 胰尾切除2例, 脾修补5例, 肝修补10例, 胃修补6例, 十二指肠息室化2例, 十二指肠修补4例, 小肠及细膜部分切除5例, 结肠部分切除3例, 结肠修补和肠管造瘘2例, 膈肌修补2例。
2 结果
保守治疗的9例患者中因2例情况恶化转为手术治疗。本组82例患者, 治愈79例, 死亡3例 (死亡原因为急性肾衰1例, 重度颅脑损伤1例, 出血性休克致死1例) 。6例患者术后出现并发症, 包括3例肠粘连, 2例切口感染, 1例应激性溃疡出血, 经及时治疗后均痊愈。
3 讨论
3.1 诊断要点
腹部闭合性损伤发病急, 病情复杂多变, 常合并其他伤情, 临床抢救比较难, 尤其是患者多处于昏迷、休克、颅脑损伤等情况下, 腹部症状和病情容易被其他体征掩盖, 有时延迟发病, 很容易被忽略, 造成误诊或漏诊。腹部闭合性损伤表现出来的主要特征是实质脏器破裂导致失血过多, 空脏脏器破裂主要表现为腹膜刺激, 确定损伤的关键就是早期诊断。患者入院后要根据受伤原因、经过、受伤部位、患者体征、腹部症状等迅速、准确的判断腹部可能损伤的脏器, 同时注意观察患者有无颅脑、胸腔、脊髓受损等合并伤情, 如果患者表现出下述任何一种情况, 都可确定或高度怀疑腹腔内脏器损伤:持续性或加剧性腹痛;早期出现休克;患者出现吐血、便血、尿血等症状;腹部胀气或出现移动性浊音;明显的腹膜刺激症状。如患者不贫血但有腹膜炎体征首先考虑是否为空腔脏器破裂损伤;患者表现失血性休克应首先考虑实质性脏器受损, 可能为脾破裂、肝破裂、腹膜后大血肿等;患者出现血尿时应考虑肾挫伤、膀胱破裂或尿道损伤;患者腹胀、腰背部剧痛, 应首先排除胰腺和十二指肠损伤或后腹膜血肿;患者如果腹部损伤较重但没有失血的迹象, 出现休克时应考虑是否合并胸部损伤, 尤其是心脏挫伤, 通过心电图和心脏彩超可以明确诊断。腹腔穿刺可以作为常规诊断方法, 此方法简单有效, 阳性率高;B型超声价格低、检测方便、无创伤、可重复性高, 对腹腔积液、积血和实质性脏器损伤诊断率较高;腹部照射X线方便诊断消化道是否破裂、有无穿孔、气腹症等;CT检查便于诊断实质性脏器损伤, 尤其是深部脏器如胰腺、腹膜后血肿等。具有定位准确、方便手术探查的优点;另外随着腹腔镜技术的发展, 对于那些难以确定的脏器损伤可以应用此技术, 减少了不必要的剖腹探查术, 大大减轻患者的痛苦。为避免漏诊有必要快速、有效的做一些针对性的全身检查。
3.2 治疗要点
患者受伤较轻, 生命体征基本稳定, 严密监测患者临床征象, 在B型超声和血常规等动态检查下采用非手术治疗。观察期间要特别注意患者伤情变化, 一旦演变恶化必须尽早进行手术, 不能延误治疗时机。观察期间应为患者积极补充血容量, 防治休克;同时及时服用抗生素, 预防腹内感染;患者出现腹胀或疑似空腔脏器破裂时, 需要禁食、禁水, 进行胃肠道减压。
腹部闭合性损伤的患者入院时最常表现为休克, 尽快恢复有效的循环, 帮助患者对抗休克, 给氧、输血、输液, 迅速大量补充血容量。及时正确的抢救是提高患者生存率的关键, 对于腹部闭合性损伤且合并其他部位损伤的患者, 必须优先处理危及生命的脏器损伤, 如颅内大出血、开放性血气胸的患者要首先疏通呼吸道, 保持呼吸畅通, 及时快速的输血、输液、纠正休克, 腹腔内大出血的患者复苏无效时必须立即开腹止血。
手术是腹部闭合性损伤的主要治疗方法。术中要仔细检查, 不要遗漏出血点。手术时要规范操作, 坚持“保命第一, 保器官第二”的原则, 肝脾等器官根据受损情况进行切除或修补。手术主要是控制出血, 修复脏器损伤, 清理腹腔, 做好引流工作, 防止腹腔感染和术后并发症, 手术完成后应密切观察患者生命体征变化, 做好护理工作。术后反复、彻底的清理腹腔可以有效防止切口感染、腹腔感染、粘连性肠梗阻、术后大出血等并发症。腹部手术后应鼓励患者多进行深呼吸、主动咳嗽, 防止肺部感染。