心肌损伤论文

心肌损伤论文（精选11篇）

心肌损伤论文 篇1

近年来,随着人们生活水平的提高,心血管疾病已经成为威胁人类健康的一类疾病,有研究显示,目前心血管病的发病率和病死率已经超过了恶性肿瘤,成为发生率第一的疾病,每年全国有超过300万人死于心血管疾病,且发病年龄呈现低龄化的趋势[1]。

心肌缺血再灌注损伤,概念于1960年由Jennings提出,是指在由心肌缺血发生再灌注后的一段时间内,心肌细胞受到2次损伤造成的一种病变,其过程可由多种触发物、媒介物效应器参与的复杂生物反应过程,涉及多种复杂细胞信号转导机制,并在诸多环节和多层次存在交互作用[2],对于影响急性心血管事件预后,其是主要因素之一。这种缺血再重新恢复血供后会造成心肌超微结构、功能、代谢及电生理方面的进一步损害,积极救治可延缓本病进程,但抢救不及时可导致患者发生不可逆的损伤,更为严重者可发生心功能不全、严重心律失常、甚至死亡。因此,现阶段关于本病的研究,特别是采取哪种措施来防止再灌注产生或如何来减轻损伤程度已经成为一个热点话题。目前报道的研究中认为本病发生与发展与氧化应激、心肌钙超载、心肌细胞凋亡、能量发生代谢障碍和细胞炎性因子等方面有着密切的关系。

增多的氧自由基

超氧物歧化酶(SOD)是重要的抗氧化酶在生物体内,广泛分布于如动物、植物、微生物等各种生物体内。它是生物体内清除自由基的首要物质,具有特殊的生理活性,可对因氧自由基对细胞造成的损害进行对抗与阻断,并使受损细胞得到及时修复,使因自由基造成的对细胞伤害得到复原,被视为生命科技中最具神奇魔力的酶、人体内的垃圾清道夫。SOD是机体内氧自由基的头号杀手,是氧自由基的自然天敌,其水平高低在体内的直接关系到机体的正常机能。

生物体内,自由基作用于脂质发生过氧化反应,氧化终产物为会引起蛋白质、核酸等生命大分子的交联聚合的丙二醛,且具有细胞毒性,脂质氧化终产物丙二醛在体外影响线粒体呼吸链复合物及线粒体内关键酶活性。

当心肌细胞发生缺血时,氧气和ATP不能供应心肌足够的能量,此时就会导致心肌清除自由基的能力下降,这种过程是迅速的,当心肌细胞恢复灌注时,心肌中积累的氧自由基不能及时排除,就会攻击心肌细胞,最终造成心肌的损伤[3]。因此有文献报道,如果可以有效地清除再灌注前心脏中过量的氧自由基、提高氧自由基清除酶的活性、同时增强心肌的抗氧化能力,抑制心肌产生脂质过氧化物,就可以很好地减轻细胞膜损伤,最终达到抑制心肌缺血再灌注损伤的作用。国内学者经大鼠实验已经证实姜黄素可以明显减少心肌缺血再灌注大鼠血浆中丙二醛(MDA)、乳酸脱氢酶(LDH)、天门冬氨酸氨基转移酶(AST)和乳酸脱氢酶同工酶(LDH1)的含量[4],同时提高血清中的SOD活性,最终达到了减少心肌梗死面积的作用。

能量代谢障碍

缺氧是重要的病理过程,在机体缺氧时线粒体的能量生成减少,可供利用的ATP不足,此时为维持能量的供需平衡,机体启动一些自身固有的节能机制,积极地下调机体代谢活动的能量消耗。同时为保证重要生命活动的能量需求,机体能量利用发生重分配。

心肌缺血时,细胞氧化代谢减弱,糖酵解增加,能量代谢障碍,线粒体损伤,缺血再灌注后氧自由基生成、钙超载、微血管内皮细胞损伤和炎性反应等诸因素攻击心肌细胞,加重细胞代谢紊乱,造成不可逆转的损伤。此外短时的能量代谢障碍可导致心肌细胞基因表达异常,造成一些病理介质的释放,所以目前多数学者均认为心肌细胞内ATP水平的不足是导致心肌细胞发生凋亡甚至坏死的直接因素之一。

钙离子超负荷

细胞内钙超载是再灌注心肌损伤的重要机制之一。Na+-K+-ATP酶是真核生物细胞膜上的多功能蛋白多聚体,是维持细胞正常生理功能所必需的。它通过水解1个ATP,能转运3个Na+出细胞和2个K+进入细胞,所引起的电化学梯度是维持细胞静息电位和肌肉与神经组织的兴奋性所必需的,而且一些细胞膜转运功能和营养素的摄取等也是以这种离子梯度的存在为前提的。细胞内钙稳态主要是靠细胞膜Ca2+泵、Na+-Ca2+交换、肌浆网Ca2+摄取与释放以及线粒体能量依赖的Ca2+转运机制来维持的。

Ca2+超负荷的发生既是心肌受损的结果又是进一步损害的原因[5],细胞内钙超载是再灌注心肌损伤的重要机制之一。首先缺血再灌注期间氧自由基大量释放,细胞膜受损,细胞外钙大量涌入细胞内,能量代谢障碍致Ca2+外流减少,同时对细胞内钙水平调节能力减弱,细胞内发生明显的钙超载。其次线粒体、肌浆网受损,主动转运功能降低,细胞内过量的Ca2+无法转运贮存。再者,钙超负荷可使线粒体磷脂降解,细胞色素氧化酶系统失调,加重线粒体功能障碍,形成恶性循环。

细胞凋亡

缺血再灌注损伤与细胞凋亡也有着密切关系。细胞凋亡是生理性或某些因素诱发的程序化细胞死亡,是细胞在缺血再灌注损伤过程中的重要死亡形式。已有研究证实心肌细胞的凋亡是心肌缺血再灌注损伤的核心因素[6]。这个过程与可能由于其可以间接产生氧自由基,造成心肌发生氧化应激反应,从而导致心肌细胞膜上的脂质过氧化,促发了心肌细胞中病理介质信号传导系统激活[7],最终诱发心肌病理反应;其次还有研究显示,再灌注损伤也可以直接诱发心肌细胞DNA变异,诱发其凋亡[8],此外其他可能与攻击心肌细胞胞内蛋白,使具有抗氧化、抗炎症的酶活性蛋白质失活有关[9]。细胞凋亡的多少决定着缺血再灌注损伤的轻重,抑制心肌细胞凋亡,可以减轻心肌缺血再灌注损伤程度。

炎性因子

炎性反应也是心肌缺血再灌注损伤中重要的一环。有文献报道:当心肌发生缺血再灌注损伤时[10],可以导致心肌组织表面的内皮结构受损,而内皮结构的受损则容易促使中性粒细胞黏附于心肌血管内皮,中性粒细胞是体内重要的炎症促发因子,其在血管内皮黏附后可以诱发白介素1(IL-1)、肿瘤坏死因子(TNF-α)以及白介素6(IL-6)等释放,这些炎性细胞因子可反作用于心肌细胞,使得白细胞黏附、聚集于心肌表面,同时阻塞心肌毛细血管,产生血管活性物质,引起微循环障碍,活性氧类增加,释放细胞毒性物质,从而导致组织急性损伤[11]。

综上所述,心肌缺血再灌注损伤的主要机制已逐步明确,但其是一个错综复杂,涉及基因、分子、细胞、组织等多层面、多因素的科学问题,有待我们进一步研究探讨,这对改善心肌缺血再灌注损伤的预后及降低心血管疾病的死亡率有着重要的现实意义。

摘要：心血管疾病严重威胁着人类的健康。心肌缺血再灌注损伤可造成心肌超微结构、功能、代谢及电生理方面等一系列不可逆性损害,进而导致患者并发严重的心功能不全或心律失常,甚至可导致患者死亡。因此,有必要采取相应措施来防止再灌注损伤的产生,探讨其损伤机制有着重要的现实意义。

关键词：心肌缺血再灌注损伤,损伤机制,探讨

心肌损伤论文 篇2

1 材料

1.1 动物出生1～3 d雄性Wistar大鼠，SPF级，购自南方医科大学实验动物中心，合格证号SCXK粤-20060015。

1.2 药品与试剂

胎牛血清购自杭州四季青生物工程研究所；胰蛋白酶、DMEM培养基购于Gibico公司；丹参酮ⅡA购于中国药品生物制品检定所（批号110766-17）；乳酸脱氢酶（LDH）测定试剂盒、丙二醛（MDA）测定试剂盒、超氧化物歧化酶（SOD）测定试剂盒、谷胱甘肽过氧化物酶（GSH-Px）、过氧化氢酶（CAT）测定试剂盒、总抗氧化能力（T-AOC）测定试剂盒购自南京建成生物工程研究所；AnnexinV-FITC细胞凋亡检测试剂盒购自南京凯基生物科技发展有限公司。

2 方法

2.1 分组原代乳鼠心肌细胞经分离、纯化后进行实验分组，分为以下几组：①正常组：培养的正常心肌细胞培养；②模型组：心肌细胞培养液中添加200 μmol/L H2O2作用2 h；③丹参酮ⅡA高剂量组：心肌细胞用丹参酮ⅡA 1×10-4mol/L培养24h后添加200 μmol/L H2O2继续作用2 h。④丹参酮ⅡA中剂量组：心肌细胞用丹参酮ⅡA 5×10-5mol/L培养24 h后添加200 μmol/L H2O2继续作用2 h。⑤丹参酮ⅡA低剂量组：心肌细胞用丹参酮ⅡA 1×10-5mol/L培养24 h后添加200 μmol/L H2O2继续作用2 h。

2.2 新生大鼠心肌细胞培养参照Goldenberg等［4］方法略加改进。取出生1～3 d SD乳鼠，在75％酒精中浸泡8s后取出，固定四肢。用无菌眼科剪剪开胸部，无菌眼科弯镊取出心脏。迅速将心脏放入装有冷D-Hanks液的培养皿中，去除心房及心外膜的结缔组织，将心室剪开，洗净残血，反复洗3次。将心室肌在无菌培养皿侧壁剪碎成1～2 mm3的小组织块。将小组织块移入50 ml塑料离心管中，加入0.1％胰蛋白酶5ml，37℃消化6 min。自然沉淀后去除第1次上清，再加入5 ml胰蛋白酶于37℃消化6 min后，轻轻吹打，自然沉淀后，取上清移入15 ml离心管中，加含血清培养基终止消化，1 000 r/min离心10 min，洗两次。剩余沉淀继续加胰蛋白酶消化，如此反复消化7～10次直至组织块完全消化。将离心所得沉淀用含15％胎牛血清的培养基制成细胞悬液，在CO2培养箱中差速贴壁1 h，去除非心肌细胞（主要是成纤维细胞和内皮细胞）。1 h后轻轻吸出细胞悬液，调整细胞密度，将心肌细胞悬液均匀接种于6孔板内，置于二氧化碳培养箱中培养。前48 h加入终浓度为0.1 mmol/L的.5-溴脱氧尿苷，每24 h换液1次。

2.3 心肌细胞活力检测 采用MTT比色法测定心肌细胞活力。心肌细胞悬液以1.5×104/ml接种于96孔板。分组处理后，每孔加入20 μl MTT（5 mg/ml），在培养箱中37℃孵育4 h。吸去上清，每孔加入DMSO 150 μl。微孔振荡器上振荡10 min。酶标仪检测570 nm波长的吸光度值。每孔OD值减去空白孔OD值为测试孔OD值。活细胞数与OD值成正比。每组每个时间点设6个复孔，取其平均值。

2.4 心肌细胞凋亡吸出培养液，D-Hanks洗细胞3次，5 min/次。向培养瓶中加入2～3 ml 0.125％胰蛋白酶（使用前应预热至37℃左右），镜下观察细胞，待其变圆，细胞间分离但尚未脱落时倒去胰酶，加入原培养液终止消化，吹打瓶壁，使细胞脱落。将细胞悬液转移至离心管，1 000 r/min 离心5 min，加PBS重悬细胞，调整细胞浓度为1×106/ml，取0.5 ml上述细胞悬液，1 000 r/min 4 min离心，弃上清，加0.5 ml Binding Buffer重悬细胞，加入1μl荧光标记的Aannexin V试剂，混匀后避光室温下孵育20 min。加入5μl PI混匀后避光4℃下孵育5 min，孵育后加入500 μl Binding Buffer，立即上流式细胞仪分析，激发波长Ex=488 nm; 发射波长Em=530 nm。

2.5 总抗氧化能力及氧化平衡体系酶测定

采用比色法测定总抗氧化能力（T-AOC），采用2,4-二硝基苯肼显色法检测LDH活性，硫代巴比妥酸法测定MDA含量，黄嘌呤氧化酶法测定SOD活力，二硫代二硝基苯甲酸法测定GSH-Px含量，钼酸铵法测定CAT活力。具体操作步骤参照试剂盒说明书。

2.6 统计分析

计量数据以均±s表示，采用 SPSS13. 0统计软件进行分析。多组数据间比较采用单因素方差分析 （One Way ANOVA）处理，组间两两比较采用LSD法。检验显着性水准α＝0.05。

3 结果

心肌损伤论文 篇3

【摘 要】 目的：观察地锦草对心肌缺血再灌注大鼠血清心肌酶活力的影响。方法：60只Wistar大鼠随机分为6组：假手术组、模型组、阳性对照组、地锦草低、中、高剂量（50、100、200 mg/kg）组，每组10只。阳性对照组给予复方丹参片600mg·kg-1·d-1灌胃，地锦草组给予低、中、高剂量（50、100、200mg·kg-1·d-1）地锦草灌胃，其它组给予生理盐水灌胃。各组均灌胃14d后，除假手术组外其余各组大鼠心脏左前降支结扎30min后再灌注120 min，建立心肌缺血再灌注模型。测定各组大鼠血清天门冬氨酸氨基转移酶（AST）、肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CKMB）的活力。结果：地锦草可降低心肌缺血再灌注大鼠血清AST、CK、CKMB活力。结论：地锦草对缺血再灌注损伤心肌具有一定的保护作用。

【关键词】 地锦草；心肌酶；心肌缺血再灌注损伤；大鼠

【中图分类号】R285.5 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2016）06-0044-02

地锦草为大戟科植物地锦（Euphorbian humifusa uilld）或斑地锦（Euphorbia maculata L.）的干燥全草，是常用的中药材，也是一种蒙药材（蒙文名为马拉根-扎拉-乌布斯），具有清热解毒、活血止血的功效。常以单方或复方入药，用于治疗肝炎、急慢性支气管炎等。地锦草主要含有黄酮类、鞣质类等化合物，如槲皮素、山奈酚、芹菜素、木犀草素等。研究表明地锦草具有抗菌、抗氧化、抗炎、抗过敏、免疫调节、保肝、活血止血等多种生物活性[1]。研究观察地锦草对心肌缺血再灌注损伤大鼠心肌酶的影响。

1 仪器与材料

1.1 动物 健康雄性Wistar大鼠60只，体重180～220g，SPF级，许可证号：SCKK（京）2011-0012，购自北京芳元缘养殖中心。

1.2 材料 复方丹参片（批号：12126626，北京同仁堂科技发展股份有限公司）；天门冬氨酸氨基转移酶（AST，批号：13010705）、肌酸激酶（CK，批号：13040203）、肌酸激酶同工酶（CKMB，批号：13040304）试剂盒为武汉长立生物有限责任公司生产；地锦草（自制水煎剂）：取一定量的地锦草，加水浸泡30 min，先以武火煎开，再以文火煎煮30 min滤取煎液，以同样的方法煎煮第2、第3次，将3次取得的煎液合并，静置24 h，过滤去掉沉淀，浓缩。

1.3 仪器 东芝全自动生化分析仪。

2 方法

2.1 动物分组及给药 随机分为6组：假手术组、模型组、阳性对照组、地锦草低、中、高剂量组，每组10只。阳性对照组给予复方丹参片600mg·kg-1·d-1灌胃，地锦草组给予低、中、高剂量（50、100、200mg·kg-1·d-1）地锦草灌胃，其它组给予生理盐水灌胃。各组均灌胃14d。

2.2 造模方法 将大鼠麻醉后于左侧第3或第4肋间打开胸腔，轻压将心脏挤出胸腔，剪开心包，左心耳根部下1～2mm处，用无创伤缝合线结扎冠脉，造成左心室室壁缺血。迅速将心脏送回胸腔，用长嘴止血钳将胸部皮肤和肌肉以及心脏挂线夹紧，防止发生气胸。30min后，放松挂线，再灌注120min，制成心肌缺血再灌注模型。同时记录Ⅱ导心电图。缺血心肌壁呈现发绀、膨出，心肌收缩减弱，同时心电图示S-T段明显上抬，T波高耸，造成心肌缺血，30min后复灌120min，心电图示S-T段回落1/2以上，表示心肌缺血再灌注模型制备成功[2]。其中假手术组只穿线不结扎冠状动脉。

2.3 标本留取方法 右颈总动脉取血5 ml，4000 rpm离心，取血清。

2.4 酶的测定方法 利用全自动生化分析仪测定AST、CK、CKMB活力。相对酶活力=（除假手术组外的其它组酶活力/假手术组酶活力）×100 %。

2.5 统计分析 采用SPSS 12.0统计软件进行处理，计量资料用x±s表示，采用t检验，多组间比较采用单因素方差分析，P<0.05表示差异有统计学意义。

3 结果

由表1可知，与假手术组相比，模型组大鼠血清AST、CK、CKMB活力增加。与模型组相比，地锦草组大鼠血清AST、CK、CKMB活力降低，除地锦草低剂量组CKMB活力无显著性差异外，其余各组大鼠血清AST、CK、CKMB活力与模型组相比有统计学意义（P<0.05）。

4 讨论

中药对心肌细胞损伤的保护分析 篇4

关键词：中药,心肌,保护

0 引言

近年来有关中药保护心肌细胞的研究有发较大发展, 下面从三个方面进行分析:

1 对缺糖缺氧损伤的保护作用

大量实验研究表明, 培养的心肌细胞如缺糖缺氧6小时, 则迅速引起细胞内能量耗竭, 导致细胞功能受损, LDH等酶溢出, 并伴有细胞超微结构损害。研究发现, 中药能有效地对上述损害起保护作用。研究发现:在LDH酶水平显著高于正常对照组 (P<0.01) 的缺糖缺氧心肌细胞培养液中, 加入玫瑰茄提取液后, 培养液中的LDH显著低于未加药物的缺糖缺氧组 (P<0.05) , 提示该药物能较好的对缺糖缺氧损伤起保护作用。研究人员将中药提取物酸枣仁总皂甙分别用两种浓度 (33μg/ml和11μg/ml) 加入模型组中, 结果发现高浓度组可减轻缺糖缺氧心肌细胞LDH的释放, 低浓度组则没有这样的作用, 说明该药对心肌细胞的保护作用存有量效关系。值得一提的是:培养的心肌细胞对不同中药的浓度反应也有较大差异, 研究发现, 100μg/ml与250μg/ml的三七总皂甙均能减少缺糖缺氧组心肌细胞的LDH与α-羟丁酸脱氢酶 (α-HBD) 的释放, 但作用以100μg/ml浓度为明显, 250μg/ml的浓度反有减弱的趋势, 提示中药保护心肌细胞与适宜的浓度相关, 过大过小均不能达到最大效应。

有关中药保护心肌细胞缺糖缺氧损伤机理的研究, 近年来也取得了长足的进展。洪行球采用中药复方何氏心悸方 (党参、五味子、麦冬等) 观察其对细胞内琥珀酸脱氢酶 (SDH) 活性的影响, 该酶是三羧酸循环及线粒体氧化磷酸化有关的主要酶。实验发现, 缺糖缺氧组细胞内SDH染色示活性明显降低, 加入该药抽滤液后可明显提高SDH的活性, 且使细胞搏动恢复, 说明何氏心悸方是通过改善心肌细胞内代谢起到保护心肌细胞作用。研究人员采用计算机技术和SDH染色相结合的方法。将该酶活性量化, 并检测LDH.心肌细胞内总磷酯和总胆固醇含量以及Ca2+—Mg2+ATP酶活性进行综合分析发现, 大豆磷脂脂质体可抑制心肌细胞培养液中LDH的活性和心肌细胞内SDH的反应性增加, 减轻心肌细胞Ca2+—Mg2+ATP酶活性的降低, 提高心肌细胞总磷脂和总胆固醇的含量, 说明大豆磷脂脂质体减轻培养心肌细胞缺糖缺氧性损伤, 可能与其作用于细胞膜脂质有关。近年来, 有关中心肌细胞保护作用机理研究已达到分子水平。用同位素标记法研究发现, 三七总皂甙可以减少缺糖缺氧心肌细胞DNA合成的降低。用精制血府胶囊 (柴胡、赤芍、红花、桃仁等) 取药给兔灌胃后, 心脏采血, 分离含药血清, 研究其对缺糖缺氧心肌细胞的保护作用, 发现该药可以提高缺糖缺氧心肌细胞的3H—urid (尿嘧啶核苷) 及3H—Leu (亮氦酸) 的掺入率, 提示中药能够减轻缺糖缺氧心肌细胞的DNA、RNA、蛋白质等大分子物质的合成, 起到保护心肌细胞的作用。进一步研究显示, 该药能够改善心肌细胞-氧化氦合成酶 (NOS) 基因的表达, 可能亦是精制血府胶囊保护心肌细胞的重要机理之一。

心肌细胞超微结构的研究, 进一步对中药保护心肌细胞提供形态学依据。研究发现缺糖缺氧6小时的心肌细胞核畸形, 染色体边缘浓缩, 线粒体肿胀, 嵴消失, 甚至出现空泡变性, 此外, 肌原结构破坏, 有些区域偶见Z膜和A带, I带模糊不清或消失。有些肌原纤维有断裂和破碎, 分别加用黄芪、当归, 当归养血汤等后, 大部分细胞核正常、染色质均一, 肌原纤维内粗细肌丝排列整齐, Z膜、A带和I带清楚。局部未见肌原纤维断裂破碎, 说明上述中药有较好的抗心肌细胞缺糖缺氧损伤作用。熊胆能够明显恢复缺糖缺氧心肌细胞的核畸形、线粒体及肌浆网肿胀, 并与对照组比较, 糖元增加, 分布均匀。另外, 中药对缺氧再给氧对心肌细胞结构性损伤也有很好的保护作用。正常细胞超微结构清晰, 缺氧15分钟心肌细胞结构基本正常, 仅偶见线粒体嵴变平、消失, 而缺氧复氧组心肌线粒体损伤明显, 肿胀、嵴溶解消失, 并可见致密体, A带和I带消失。加入酸枣仁皂甙组及SOD组细胞超微结构明显改善, 仅见部分线粒体肿胀, 肌原纤维排列整齐, A带、I带清晰可见。提示:酸枣仁总皂甙有明显的抗缺氧复氧损伤作用。

2 对缺氧再给氧损伤的保护作用

现代病理生理学研究提示:缺氧再给氧损伤主要表现在自由基损伤及钙超载两个方面。研究发现:缺氧再给氧时, 心肌细胞内超氧化构歧化酶 (SOD) 活性降低, 过氧化产物丙二醛 (MDA) 升高, 细胞膜脂质流动性下降, 酸枣仁总皂甙能够剂量依赖地显著降低缺氧再给氧心肌细胞MDA的含量。提高SOD活性。增加细胞膜流动性。说明其具有抗自由损伤的作用。外源性自由基损伤黄嘌呤一次黄嘌呤氧化酶 (x-xo) 系统, 损伤的心肌细胞, 发现损伤后细胞起搏比例明显降低, 电参数 (动作电位幅度、超射、阈电位及最大除极速度) 等均变小, 呈膜损伤改变, 加入西洋参茎叶皂甙后细胞起搏比例及电参数与正常组对比改变不明显, 说明该药有抗外源性自由基损伤的作用。在众多抗自由基损伤中药中, 人参的研究尤为深入。应用电子自旋共振法 (ESR) 检测人参各组份抗外源性自由基损伤 (x-xo系统) 时, 心肌细胞内自由基的含量, 发现11种人参皂戒单体中, 有8种单体 (Rg1、Rb1、Re、Rb2、RL、Rg2、Rb3、Rk1) 可使心肌细胞内自由基明显少于对照组, 有一种单体Rd对自由基含量无明显影响, 另二组单体Rf、R0使细胞内自由基数量明显高于对照组。提示:人参皂甙净效应有良好的抗自由基损伤作用, 但不同组份可出现效应迥异。作者认为, 这主要取决于与甙元相连的糖基链, 其中达玛烷型四环三萜被认为是抗自由基作用最主要的甙元基团。

近年来, 应用膜片钳技术成功地观察到心肌细胞膜上不同离子电流进行离子通道的研究。应用该技术确证了人参二醇组、人参三醇组单体有钙通道阻滞作用, 表现为钙离子通道的开放时间及开放频率减少。进一步研究人参皂甙单体Rh1等, 结论基本相同, 表明人参保护心肌细胞的另一可能机理为钙阻滞。

3 对病毒、化疗药物损伤的保护作用

应用45Ca示踪发现, 黄芪能够减轻柯萨其病毒B3 (CB3) 感染心肌细胞的继发性钙超载, 并对细胞内病毒的RNA复制具有抑制作用。研究证实:牛磺酸可保护CB3病毒感染的心肌细胞, 其作用可能与Ca2+阻滞有关。近年来, 中药复方制剂抗病毒感染也出现了可喜的苗头, 研究发现心肌宁可明显抑制CB3吸附细胞表面, 并直接灭活病毒, 为临床中药抗病毒性心肌损伤提供可靠的实验依据。

心肌损伤论文 篇5

[关键词]　缺血再灌注损伤；依达拉奉；自由基清除剂

心肌梗死起病急，治疗棘手，住院期死亡率高，预后差。以往治疗主要包括对症处理，治疗原发病和应用抗凝药物，但效果欠佳。急性心肌梗死（AMI）药物再灌注治疗应用于临床以来，使ST段抬高急性心肌梗死（STEMI）患者的预后产生了显著的改善。溶栓治疗旨在开通血管挽救坏死心肌在治疗心肌梗死方面已经取得了较好的效果，不仅显著减少了患者病死率，而且还大大地改善了患者的生活质量。但开通血管的同时缺血再灌注损伤再次损伤心肌细胞，如何减少缺血再灌注损伤成为临床研究热点。依达拉奉[1]是一种新型羟自由基清除药，以往的动物心肌缺血再灌注实验证明可以减轻再灌注损伤。理论上讲依达拉奉用于心肌缺血再灌注保护具有很大潜力。笔者于2009年9月一2010年9月住院心肌梗死行超早期尿激酶并联合依达拉奉静脉滴注治疗急性心肌梗死，取得较好疗效，现报道如下：

1　资料与方法

1.1临床资料

本组病例为2009年9月至2010年9月期间我科住院心肌梗死患者。人选标准：年龄≥18岁，心肌缺血症状持续≥30min，AMI症状（即胸痛）发作6h以内，2个或2个以上肢体导联sT段抬高≥0.1mV或者2个或2个以上相邻的胸前导联sT段抬高≥0.2mV；能够签署知情同意书。其中治疗组41例（男35例，女6例），年龄42～73岁。平均54.2岁；对照组39例（男31例，女8例），年龄39～69岁，平均52.2岁。

1.2治疗方法

患者经临床确诊并做相应检查后，对于符合溶栓时间及适应证且签属手术同意书后，立即将尿激酶稀释后以2万U/kg小于30min泵入，溶栓结束后行心电图检查，确定溶栓效果。治疗组患者确诊后立即给依达拉奉（江苏先声药业有限公司）30mg加0.9％氯化钠注射液100mL静脉滴注，溶栓后用同等剂量的依达拉奉静脉滴注，此后bid应用14d。对照组用等量安慰药静脉滴注。两组在溶栓后24h均给予低分子肝素钠5000U皮下注射，qd，共用7d，并控制血压。

1.3疗效评价标准

全部组别进行心电图及血流动力学监测，观察再灌注心律失常的发生，心脏彩超测定缺血的梗死的心肌范围。冠脉ct测定血管再通情况及四周病死率。

1.4统计学处理：

数据均数±标准差表示，应用SPSS 11.0统计软件，采用t检验，t检验P≤0.05为有显著意义，P≤0.01为有极显著意义。

2　结果

2.1两组观察指标的比较溶栓后再通例数、两组ST段再抬高、心律失常和梗死后心绞痛情况见表l。由表l可见，ST段抬高型心肌梗死溶栓后依达拉奉治疗组的再灌注率为65.5％，再灌注组与未再灌注组在ST段再抬高、心律失常和梗死后心绞痛发生率比较。差异有高度统计学意义（P＜0.01）。

表1　两组观察指标的比较例（％）

注：*与对照组相比p＜0.01

2.2两组心律失常类型的比较见表2。由表2可见，治疗组在频发室性早搏上，与对照组组比较。差异无统计学意义（P＞0.05）；在加速性室性自主心律上，室性心动过速、窦性阻滞和心室颤动等，差异具有显著统计学意义（P＜0.01）。

表2　两组心率失常类型及比较例

2.3两组血管再通率、4周病死率比较见表3。由表3可见，由冠脉CT评价的血管再通率治疗组明显的提高，与此同时治疗组降低了患者4周病死率，差异具有显著的统计学意义。

表3　两组的血管再通率与4周病死率的比较（%）

注：#与对照组相比p＜0.01

3　讨论

心肌梗死是指急性、持续性缺血、缺氧（冠状动脉功能不全）所引起的心肌坏死。因心肌细胞的不可再生性，及时有效的开通血管，实现再灌注挽救缺血心肌极为重要。只有及早出现足够的再灌注，才能拯救濒死心肌，严重缺血的心肌细胞功能才能迅速恢复，收到有效的治疗效果.但并非所有患者再灌注后都能有好的临床效果.不少病例由于再灌注损伤可引起AMI扩展和严重的心律失常，导致死亡等极为严重的后遗症。

目前缺血再灌注损伤机制中，自由基连锁反应[2]被认为是造成心肌组织损害的重要机制之一，缺血再灌注时，由于血运的异常，通过心肌细胞线粒体、血管内皮细胞中黄嘌呤氧化酶、中性粒细胞的呼吸爆发、儿茶酚胺氧化等途径产生大量自由基，后者使生物膜结构受损，产生脂质过氧化，细胞内酶大量释放，线粒体肿胀等，从而导致心肌细胞功能障碍，产生再灌注心律失常、心肌顿抑、细胞凋亡与坏死、微血管损伤等。造成严重的心肌细胞的坏死[3]。心肌再灌注过程中易发生再灌注心律失常，其发生率很高。再灌注心肌损伤的心电图多表现为再通后ST段的再抬高，其抬高幅度大。多表现为短阵室上性心动过速、加速性室性自搏心律和舒张晚期的室性期前收缩。再灌注心律失常的出现，是最终挽救可逆性损伤心肌的敏感指标。成功的再灌注，可发生致命的再灌注性心律失常，必须在溶栓过程中引起高度重视。患者如出现胸痛进一步进重.血压降低和心律失常，提示再灌注损伤明显，再灌注治疗前心肌的缺血损伤接近不可逆性损伤。新发生的再灌注损伤又进一步加重损伤的程度，使心肌受损更加严重，心肌缺血状况改善较差，应加以重视。大量的实验及临床资料证实，抑制自由基的产生及自由基清除对缺血再灌注损伤具有保护作用。

心肌损伤论文 篇6

1材料和方法

1.1 对象

1.1.1 病例组

冠心病的诊断依据WHO标准并经PTCA、超声心动图、MR、CT等证实, 其中48例AMI (男28例, 女20例) , 年龄 (58.3±10.1) 岁。其中20例下壁梗死 (男12例, 女8例) , 28例前壁梗死 (男16例, 女12例) 。81例不稳定型心绞痛 (UAP) (男56例, 女25例) , 年龄 (61.0±7.4) 岁, I级15例, II级28例, III级38例。

1.1.2 对照组

健康查体者40例 (男30例, 女10例) , 年龄 (41.0±11.3) 岁。经病史、体检、心电图、心肌酶谱、超声心动图等检查, 除外器质性心脏病。

1.2 方法

1.2.1 样本采集

对照组体检时静脉采血1次, AMI组和UAP组分别于入院时静脉采血1次。4℃3000转/min离心分离血清, Backman-counit公司生产的Access全自动微粒与化学发生免疫分析仪, 测定血清cTnI和SF。β2 MGRIARit由北京原子原研究所提供, HS-CRP采用超敏免疫片浊法。

1.2.2 统计学方法

数据以$(\overline{x}\pm s)$表示, 两样本均数显著性检验采用t检验。

2结果

2.1 正常对照组与AMI、UAP患者血清HS-CRP、SF、β2

MG和cTnI的检验结果 (详见表1) 。

2.2 HS-CRP、SF、β2 MG和cTnI的特异性与AMI出现症状后3、6、9

h的敏感性 (详见表2) 。

注:与对照组比较, *P<0.01, **P<0.001

48例AMI的血清HS-CRP、SF、β2 MG和cTnI的水平较之正常对照组明显增高, 而81例UAP较之正常对照组为增高。

cTnI的特异性明显高于HS-CRP、SF、β2 MG, 而AMI出现症状后, 9 h敏感性亦明显高于HS-CRP、SF和β2 MG。

3讨论

AMI是临床常见的多发病, 如何及时正确地诊断和救治对挽救濒死心肌、改善预后、降低急性期病死率和死亡率具有重要意义。由于急性冠脉综合征 (ACS) 临床和病理生理研究的深入, 炎性反应在ACS发生发展中的作用已引起人们的关注。而HS-CRP是常见的炎性反应指标, HS-CRP水平增高与动脉样硬化形成过程密切相关。HS-CRP被视为粥样病灶不稳定的标志之一, 故能以HS-CRP评估心肌损伤的程度, 判断预后的病程变化。48例AMI和81例UAP的HS-CRP水平明显高于正常对照组 (P分别<0.001和<0.01) , 肌损伤的程度与HS-CRP的增高水平密切相关, 从而表明HS-CRP是动脉粥样硬化病变进展过程中, 反应疾病演变的一个重要标志之一, 随着AMI入院后病情逐渐平衡, 动脉粥样斑块趋于稳定, HS-CRP水平逐渐下降[1]。

冠心病 (CHD) 是指冠状动脉样硬化 (AS) 引起的管腔狭窄和阻塞所致的病变, Sullivan认为:铁催化LDL的氧化是斑块形成的主要原因, 氧化的LDL引发巨噬细胞, 将脂质大量内吞, 产生泡沫细胞, 在血管内皮下, 聚集形成斑块, 引起血管损伤。这一假说被大量的研究证实。48例AMI, SF明显增高 (P<0.001) , 而81例UAP, SF增高 (P<0.01) 。SF水平较低者, AS进展缓慢, SF持续高水平者AS进展较快, 说明CHD的发生、发展过程中, SF和LDL起着协调促进作用[2]。

β2 MG在AMI发病机制中的作用可能是与其他大分子物质形成复合物, 循环中的β2 MG-IgG复合物易被某些器官, 如心脏 (包括心内膜) 所截留, 为心脏的局部病变提供了重要基础, 最终使冠状动脉痉挛, 导致心肌缺血、梗死。由于β2 MG对心肌的损害, 可使心肌变性成为自身免疫损害, 使心肌的损伤进一步加重。所以, 81例UAP血清β2 MG为 (4.83±1.57) μg/L, 明显高于正常对照组 (P<0.01) , 而48例MAI血清β2 MG为6.01±1.83 μg/L, 增高更明显 (P<0.001) 。随访中发现AMI和UAP血清β2 MG水平>5.2 μg/L, 再次发生心肌梗死;<5.2 μg/L的AMI和UAP治疗明显好转, 无1例发生梗死。总之, 血清β2 MG水平增高导致血管内膜损伤, 血小板聚集和血管痉挛, 三者的相互作用导致心肌梗死。

cTnI是一种特异心肌收缩调节蛋白, 位于心肌纤维蛋白中, 在心肌细胞膜完整的情况下, 不能透过膜进入循环, 所以正常人血清cTnI水平很低。40例正常对照血清cTnI为 (0.011±0.006) ng/ml, 心肌细胞早期损伤时, 游离于膜浆内的cTnI快速释放入血循环, 血清cTnI水平于3～5 h增高, 肌原纤维不断崩解破坏, 以固定形式存在的cTnI不断释出, 血清水平于24 h达高峰, 5～10 d后降至正常。48例AMI血清cTnI为 (0.090±0.028) ng/ml (P<0.001) , 而81例UAP血清cTnI为 (0.058±0.012) ng/ml (P<0.01) 。AMI是心肌的急性缺血性坏死, 在冠状动脉病变的基础上, 发生冠状动脉供血急剧减少或中断, 使相应的心肌严重而持久地急性缺血所致, 病理表现为心肌细胞凝固性坏死、嗜酸性增强, 出现肌浆凝聚和肌原纤维溶解[3]。

从表2说明, AMI时HS-CRP、SF、β2 MG和cTnI的特异性分别为55.8%、50.4%、61.3%和98.2%, 以cTnI为最高;而敏感性虽然HS-CRP、SF、β2 MG和cTnI随AMI持续而增高, 但以cTnI为最高。因此, 笔者认为:血清cTnI不愧是MAI诊断和治疗、随访的新方法, 应以推广。

摘要：目的研究心肌细胞损伤标志物与急性心肌梗死的关系。方法检测并分析急性心肌梗死 (AMI) 患者血清心肌细胞损伤标志物HS-CRP、SF、β2MG和cTnI水平改变。结果①AMI患者血清HS-CRP、SF、β2MG和cTnI水平较正常对照组明显增高, UAP患者血清HS-CRP、SF、β2MG和cTnI水平较正常对照组增高;②血清CTnI水平诊断AMI的特异性明显高于HS-CRP、SF、β2MG, AMI出现症状后9h血清cTnI诊断敏感性明显高于HS-CRP、SF和β2MG。结论AMI患者血清HS-CRP、SF、β2mg和cTnI水平升高, 血清cTnI水平是AMI诊断和随访较好指标。

关键词：急性心肌梗死,心肌细胞损伤标志物,肌钙蛋白I

参考文献

[1]Braunwald E, Antman EM, BeasleyJW, etal.ACC/AHAguide-lines for the management of patients with unstable angina and non-st-segement elevation myocardial infarction a report of American College of Cardiology/American Heart Association task force or parcitce guideline.J Am Coll Cariol, 2000, 36 (3) :970.

[2]肖创清, 何云南.血清铁蛋白放射免疫分析的临床应用价值.放射免疫学杂志, 2005, 18 (1) :60.

心肌损伤论文 篇7

1 资料和方法

1.1 研究对象

选取我院于2008年7月～2011年10月收治的急性胸痛症状患者346例, 其中, 男222例, 女124例, 年龄39～71 (59.2±9.7) 岁。已对各类如外伤、内分泌病症等非心脏疾病患者进行了排除。参照心肌梗塞诊断的相关标准, 并同时结合冠状动脉造影检测结果, 确诊80例患者为AMI。另随机选取160例正常人群作为对照组。两组一般资料差异不显著 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2 检测指标

患者发生胸痛时对24h内的心肌酶谱 (AST, CK, CK￣MB活性, LDH, HBDH) , 72h内的肌钙蛋白Ⅰ (cTnⅠ) 和CK￣MBmass指标进行检测及记录。使用Olympus5400, Roche生化试剂酶法对心肌酶谱进行检测。使用BECKMAN ACC-SEEII微粒子化学发光免疫分析法对cTnⅠ和CK￣MBmass进行检测。心肌酶谱组合应用在所检测的指标中, 任意一项指标显示为阳性则为阳性, 仅当各项指标均显示为阴性时方为阴性。cTnⅠ及CK￣MBmass有一项及以上显示阳性, 且心肌酶谱指标显示阳性则为联合阳性, 各项指标均显示阴性方为阴性。

1.3 诊断标准

根据2007年欧洲心脏病学会 (ESC) 对急性心肌梗死定义:检测到心肌坏死的生化标志物 (最好是cTn) 升高超过参考值上限99百分位值并有动态变化, 同时伴有以下一项心肌缺血的证据:缺血性ST段改变或新的左分支束阻断 (病理性Q波形成) ;新发生的存活心肌丢失或节段性室壁运动异常的影像学证据。并结合患者临床症状、体征、心脏超声及部分患者采用经皮冠脉造影检查与治疗。

1.4 统计学方法

SPSS 13.0软件进行统计分析, 计量资料采用t检验, 当P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 检测并比较两组心肌损伤标志物的浓度

两组人群心肌损伤标志物检测浓度结果显示:与对照组相比, AMI组AST、CK、LDH、CK￣MB、cTnⅠ及CK￣MB mass的平均浓度明显偏高, 其差异显著 (P<0.05) 。见表1。

2.2 联合应用检测结果

cTnⅠ联合心肌酶谱诊断AMI同对照组相比, 其特异性为37%, 敏感性为100%, 其临床诊断的符合率显著高于其它并联组 (P<0.05) 。见表2。

3 讨论

针对临床常见的AMI的诊断及鉴别问题, 本研究选取了几种心肌损伤标志物, 结果显示, 与对照组相比, AMI患者的cTnI特异性为93%, 敏感性为85%, 具有较高的临床诊断符合率。cTnI通常包含于骨骼肌及心肌之中, 然而因基因编码以及氨基酸排列顺序的差异, 且N端存在的31个额外氨基酸残基, 从而致使cTnI具备了心肌特异性, 并成为了一种心肌的特异抗原。诸多医学组织都对检测急性心梗的生化标志物提出过相关意见, 对如急性、进展性或新近的心肌梗死等缺血症状ASC患者进行分级时, 可以以血清、血浆, 心肌cTnI或cTnT的浓度变化为依据。美国的卫生组织在对不稳定心绞痛患者风险预测的报告及文献中认为, 阳性cTn患者死亡的绝对增加值接近4%, 阳性cTn患者死亡或MI的绝对增加值约为15%, 阳性cTn患者在检测后4周中发生心肌梗死及死亡的概率将上升。可见, 在AMI的诊断过程中, cTnI不具有重要的意义, 从深层次看, 还在监测及预后方面具有重要的判断作用。本研究结果证实了cTnI是具有高度特异及敏感的心肌损伤标志物这一论断, 因此其在临床鉴别诊断和诊断A-MI时具有重要意义。然而, 心肌酶谱的特异性及敏感性较弱, 因此在临床上只有联合cTnI、CK￣MB mass等蛋白标志物方能对AMI做出较为准确的诊断[3,4]。

本研究结果显示, 心肌酶谱联合cTnI的心肌损伤标志物组合在诊断特异度及诊断敏感度方面都有相当良好的表现。在并联检测中, 其临床诊断符合率最高, 该情况和相关研究相接近。在临床实践中, 心肌损伤的标志物检测已获得了广发的应用, 诊断心肌梗死有不可替代的作用。在AMI的诊断当中, cTnI是重要的标志物, 将心肌损伤标志物联合cTnI进行诊断能够使诊断的特异性及敏感性得到显著的提升, 因此该法具有相当的价值, 值得临床推广。

参考文献

[1]秦光明, 金亚平, 杨旭峰, 等.ST段抬高型的心肌梗死患者外周血CD₃₁+/CD_42b-内皮微粒水平与心肌损伤指标的相关性[J].心脏杂志, 2011, 22 (6) :835.

[2]刘恩华, 陈怀敏, 孔丽清, 等.急性心肌梗死患者心肌损伤标志物动态监测价值的比较[J].标记免疫分析与临床, 2010, 17 (2) :20.

[3]何晨, 唐晓芳, 袁晋青, 等.急性心肌梗死患者中几种炎症因子与传统心肌损伤标志物的相关性研究[J].中国分子心脏病学杂志, 2010, 10 (4) :40.

心肌缺血/再灌注损伤中的自噬 篇8

早在上世纪50年代, 自噬体 (autophagosome) 结构已被科学家Christiande Duve通过电镜观察到, 并首次提出了“自噬”的概念, 本意为自体吞噬 (self-eating) , 简称为自噬, 同时被称为Ⅱ型程序性细胞死亡。它是真核生物体内普遍存在的一种利用溶酶体清除受损、变性或衰老的长寿命蛋白和细胞器的现象[1]。

根据待降解物被运送到溶酶体的途径不同, 可将自噬分为:巨自噬 (macroautophagy) 、微自噬 (microautophagy) 、 (3) 分子伴侣介导的自噬 (chaperonemediated autophagy, CMA) 需要指出的是CMA的底物是可溶性蛋白质分子, 具有选择性, 而巨自噬和微自噬则不具有明显选择性。然而巨自噬是真核细胞内降解物质的主要方式之一, 其除了降解长寿命蛋白外, 也是唯一可以降解完整细胞器 (如线粒体) 的方式。如无特殊说明, 以下所述自噬均指巨自噬。自噬过程通常分为四步: (1) 分隔膜的形成; (2) 自噬体的形成; (3) 自噬溶酶体的形成; (4) 内容物的降解。

2 自噬体形成的分子机制

自噬过程包含一系列复杂步骤, 它的激活起始于自噬体的形成。该过程由一系列进化保守的蛋白 (Atg proteins) 调控。如今已知诱导自噬发生的通路有多种, 但多数仍不甚清楚, 下面以一种研究较为明确的通路为例说明自噬体形成的分子机制 (如图1) 。

Beclin-1 (ATG6) 是P13K复合体的一部分, 在自噬体形成的初期调控其他Atg蛋白在分隔膜定位。此外, Atg5-Atgl2和微管相关蛋白1轻链3 (microtubule associated protein 1 light chain 3, LC3) -磷脂酰乙醇胺 (phosphatidy lethanolamine, PE) 两个耦联系统在自噬体形成过程中也至关重要。Atgl2首先被Atg7激活 (类似E1酶) ;然后被转移至Atgl0 (类似E2酶) 。而Atgl2以赖氨酸残基与Atg5共价结合后, Atgl0则被释放。最后, Atg12-Atg5复合体以非共价结合方式再与Atg16作用, 进而通过募集LC3-PE来启动分隔膜的扩展延伸。另外, LC3前体合成后, 被半胱氨酸蛋白酶Atg4分裂成LC3-I。LC3-I再被Atg7活化后传递给E2酶样蛋白Atg3, 它可以促进LC3-I与PE共价结合形成LC3-PE复合体 (LC3-Ⅱ) 。Atg5-Atg12-Atg16复合体从成熟自噬体分离, 同时LC3-PE定位于自噬体内外膜上[2], 使之成为自噬体的标志分子, 而LC3-PE/LC3-I的比值增加, 也能表示自噬体产生。

3 心肌缺血/再灌注 (MI/R) 过程中的自噬

3.1 MI/R过程中可能的自噬诱导因素

3.1.1 饥饿状态

已有研究表明, m TOR (mammalian target of rapamycin) 是细胞内营养和能量水平的感受器, 对细胞的生长和功能表达具有重要的调控作用, 是自噬的负性调控分子, 可以抑制自噬的发生。而细胞的饥饿状态可以抑制m TOR[3], 从而诱发自噬。Hardie等[4]在实验中发现, 细胞在饥饿状态下增加了ATP的消耗而其生成减少, 使细胞内AMP/ATP的比值增加。此变化可诱导AMP激活的蛋白激酶 (AMP-activated protein kinase, AMPK) 活化[5]。AMPK可通过磷酸化TSC-2增强TSC-1/TSC-2复合体对m TOR的抑制作用, 最终产生自噬。

3.1.2 Bnip3的产生

在缺血环境下, Bnip3被诱导, 它是促细胞凋亡Bcl-2家族BH3-only亚家族成员之一, 与Bcl-2和Bcl-XL竞争结合Beclin-1, 并激活Beclin-1, 使其附着于游离膜上, 进而募集Atg12-Atg5-Atg16复合物和LC3, 最终可诱导自噬的发生。

3.1.3 钙离子浓度升高

众所周知, 缺血可以引起细胞膜钠钙交换通道开放, 导致细胞内钙离子浓度升高, 而有研究报道[6], 钙离子浓度增加可以诱导细胞产生自噬。

3.1.4 氧化应激

当再灌注后, 损伤线粒体可产生大量的活性氧自由基, 在氧化应激的状态下, 这些活性氧自由基可以造成由Bnip3调节的线粒体通透性转运通道 (mitochondrial permeability transition pore, m PTP) 开放并加重线粒体损伤, 同时损伤线粒体释放细胞色素C等促凋亡信号, 进而诱导自噬发生, 且Bnip3、m PTP开放和损伤线粒体均能独立诱导细胞自噬。

3.1.5 内质网应激 (ER stress)

MI/R过程中所致的细胞内各种应激状态可以导致错误折叠蛋白聚集于内质网内, 称为内质网应激。当细胞启动内质网应激时, 细胞将同时启动未折叠蛋白反应 (unfold protein response, UPR) 来代偿。当错误折叠的蛋白聚集于内质网时, 可以活化真核起始因子2a (e IF2a) , 从而激活细胞产生自噬[7]。并且有研究者用衣霉素造成干酵母内质网应激成功诱导自噬[8]。

3.1.6 Beclin-1的调节:

在再灌注过程中, Beclin-1表达明显上调[9]。而如上文所述, Beclin-1可以结合到游离膜上, 募集Atg5-Atg12-Atg16复合物和LC3到分隔膜, 从而诱导自噬发生。

3.2 自噬在MI/R中的双重作用

然而对于自噬在MI/R中的作用是保护性的还是损伤性的目前仍无统一观点。比如, 在猪的慢性缺血性实验中, 自噬作用的增强伴随细胞凋亡的下降, 而在发生凋亡的细胞中发现自噬被抑制;Araki等还发现雷帕霉素、他汀类药物等能够有力的诱导自噬, 对抗MI/R损伤, 减小心肌梗死范围, 从而发挥保护作用;Hamacher-Brady等也在体外研究证实, 自噬在MI/R中可以清除Bnip3 (一种引起细胞凋亡的蛋白) 导致的功能不全的线粒体;而且经过短暂的轻度缺血预处理 (ischemic preconditioning, IPC) 能够减轻随后严重的缺血/再灌注损伤, 而且发现IPC诱发了细胞的自噬, 如果抑制自噬, 则IPC的保护作用就会消除[10]。

以上实验都说明了自噬在MI/R中起到了保护的作用。但与之相反的是一些研究也证实自噬在MI/R中可以促进细胞死亡[11]。如以3-MA或敲除Beclin-1来抑制自噬可减少I/R中心肌细胞的死亡。并且把自噬水平降低的Beclin-1+/-杂交小鼠 (一种自噬能力降低的小鼠) 与野生型小鼠比较, 再灌注阶段细胞凋亡率下降, 心肌梗死范围缩小[12]。为何自噬会在不同的实验中表现出如此相反的结果呢?又或者说, 何时表现出保护作用, 何时表现出损伤作用呢?Matsui等[13]曾总结出:在缺血阶段自噬起保护作用, 而在再灌注阶段自噬却是有害的。然而自噬对细胞作用究竟是保护还是损伤, 目前众学者并无统一结论。除Matsui等的推测外还存在以下几种假设。

一方面, 从细胞水平讲, 自噬的作用性质很可能与其诱发因素有关[14]。既然自噬是细胞在缺血缺氧等营养缺乏的因素下被诱导, 是机体自我调节而产生的一种效应, 那自噬发生的作用就是为了缓解营养危机, 从而保护细胞。但在非营养缺乏状态下自噬被异常激活, 那么就很有可能产生损害作用。比如在再灌注阶段营养危机解除, 自噬显然是通过其他因素激活的, 这就很有可能造成细胞损伤。

另一方面, 从分子角度讲, Bcl-2 (一种抗凋亡蛋白) 和Beclin-1的相互作用来影响自噬的作用性质[20]。由于Bcl-2本身是一种抗凋亡蛋白, 而Bcl-2可负性调节Beclin-1诱导的自噬。所以自噬的作用是损伤还是保护则取决于两者之间的平衡。理论上也就是说, Bcl-2的下调既能诱导凋亡同时还可以激活Beclin-1诱导的自噬。这或许可以解释Matsui在研究中的发现:再灌注过程中Beclin-1表达明显增多, Bcl-2和Beclin-1失衡, Bcl-2相对减少致使抗凋亡作用减弱, 而对细胞整体来说, 凋亡作用大于自噬的保护作用 (假设自噬起保护作用) 。此时总的表现是促进了细胞凋亡, 而自噬仅仅是伴随着细胞凋亡。

4 结语

总结目前的研究成果, 得到的结论是:急性或慢性心肌缺血中自噬均被诱导, 并且再灌注阶段自噬得到进一步加强;对于一定程度的缺血, 自噬可能主要起保护作用, 而当进入再灌注阶段, 由于自噬的过渡激活则可能起损伤作用, 并且可能会加速细胞死亡, 称为“自噬性死亡”或“Ⅱ型程序性死亡”。然而目前对触发自噬的各种因素及其机制并未完全了解, 参与调控自噬的通路也不甚清晰。虽然自噬在缺血/再灌注过程中的具体作用研究者更倾向于Matsui等提出的结论, 但仍有许多问题需要回答。如今自噬已成为治疗心脏缺血性疾病的新一潜在靶点, 且为预防缺血/再灌注损伤提供了新的治疗策略。相信在不远的将来, 自噬的研究成果将会真正造福人类健康。

摘要：自噬是真核生物体内普遍存在的一种利用溶酶体清除受损、变性或衰老的长寿命蛋白和细胞器的现象。根据细胞内物质运送到溶酶体的途径不同, 可将自噬分为巨自噬、微自噬和分子伴侣介导的自噬。自噬可以通过多种途径被激活, 但其具体机制仍不十分清楚。在心肌缺血/再灌注过程中, 自噬被明显激活, 而其起到的作用究竟是保护性的还是损伤性的目前并无统一结论。但可以肯定的是急性和慢性心肌缺血均可诱导自噬, 并且再灌注阶段自噬得到进一步加强。如今自噬已成为治疗心脏缺血性疾病的新一潜在靶点, 且为预防缺血/再灌注损伤提供了新的治疗策略。

心肌缺血再灌注损伤的研究进展 篇9

1 心肌缺血再灌注损伤的病理生理机制

冠状动脉闭塞15~20s后,发生无氧糖酵解,并成为新的高能量磷酸盐的唯一重要来源。这些足以满足心肌细胞最基本的能量需求,但60~90min的缺血,心脏被影响的区域发生梗死[4]。心肌严重缺血时,无氧糖酵解在提供ATP中起了关键的作用,这一点在抑制无氧糖酵解的实验中得到了充分的证实。如果没有糖酵解的ATP形成,不到5min,贮存的能量磷酸盐就会全部耗尽,心肌将发生梗死[4]。

再灌注时,线粒体在数秒钟内氧化磷酸化恢复到缺血前的水平,但是,心脏收缩力只能逐渐恢复,这种现象定义为心肌顿抑(Myocardial stunning)[5,6]。顿抑的心肌在收缩时需要消耗更多的氧,同时机械效率降低。再灌注时期,迅速恢复细胞内的pH值:在缺血时期,无氧糖酵解产生的H+堆积在细胞内;再灌注时,H+与Na+交换,转移至细胞外,恢复细胞内的pH值。细胞内增多的Na+会激活细胞膜的2Na+/Ca2+交换体,导致细胞内的Na+与细胞外的Ca2+交换。高比率的2Na+/Ca2+交换体最终会导致细胞内钙超载和细胞死亡。

在动物实验中已证实在心肌再灌注时,脂肪酸氧化的比率相当高,破坏丙酮酸氧化,加速无氧糖酵解。高比率的脂肪酸β氧化显著的抑制葡萄糖氧化,导致了糖酵解与糖氧化之间的不平衡。急性心肌梗死后,血浆中会出现高浓度游离脂肪酸抑制丙酮酸氧化。如果糖酵解与葡萄糖氧化偶联,由糖酵解产生的H+为0。但是,如果糖酵解与葡萄糖氧化不偶联,来自糖酵解产生的丙酮酸转换成乳酸,一分子葡萄糖酵解产生2个H+。

基于新陈代谢的研究,线粒体渗透性转换孔(Permeability transition pore,PTP)为线粒体内膜非选择性通道,在致死性再灌注损伤中起了重要作用。在再灌注时期,细胞的命运由线粒体通透性的程度决定,若程度轻,心肌细胞会恢复正常;若程度中等,心肌细胞会发生程序性死亡;若程度重,细胞也许会因为能量不足而坏死。开放通道后线粒体膜电位崩解,氧化磷酸化分离,导致ATP耗尽和细胞死亡。在心肌缺血时期,线粒体PTP依旧关闭,只有在心肌再灌注几分钟内钙超载、氧化应激、生理pH值的恢复和ATP耗尽诱导线粒体PTP开放。因此,线粒体PTP成为了一个重要的治疗缺血再灌注损伤的新靶点。

缺血再灌注改变了细胞内环境,比如H+和Ca+的堆积和线粒体膜电位的崩解,导致了自由基(Free radical)或活性氧(Reactive oxygen species,ROS)的形成。ROS堆积并激活促炎症途径在缺血再灌注损伤中起了重要的作用。因此,缺血再灌注损伤的重要调节者为氧衍生的自由基,引起不同类型的氧结构。活性氧中间体(Reactive oxygen intermediates)直接导致细胞DNA、蛋白质和脂质的破坏,另外激活了压力反应通路。这种非特定的损伤启动了细胞因子介导级联,导致肿瘤坏死因子α(Tumor necrosis factor alpha,TNF-α)。过度的TNF-α表达,随后心肌细胞TNF受体Ⅰ型激活,导致心肌收缩功能失调、细胞肥大、纤维化和细胞死亡。磷酸钙复合物和尿酸属于同一类所谓的危险信号,能与细胞内的蛋白复合物结合被称为炎症小体(Inflammasomes)。这些炎症小体包括不同的接头分子,它们能增加白细胞介素-1(Interleukin-1,IL-1)β的生成和分泌。危险信号激活Toll样受体(Toll-like receptors,TLRs),最终通过激活核因子-κB(Nuclear factor-kappaB,NF-κB)刺激分泌更多的促炎因子和趋化因子。

最后,在心肌再灌注前6h内,趋化物的释放使嗜中性粒细胞进入梗死区域,在接下来的24h,它们迁移至心肌组织,细胞黏附分子推动着这个过程。这些嗜中性粒细胞导致血管堵塞,酶释放减少和更多的ROS。

如上所诉,组织缺氧会发展为代谢性酸中毒。这些代谢的改变直接影响着组织炎症,组织的完整性,甚至细胞的生存。因此曲美他嗪能通过抑制线粒体酶,将脂肪酸代谢转变成葡萄糖代谢,减轻缺血再灌注损伤和组织炎症并不奇怪。曲美他嗪能选择性地抑制参与β氧化最终的酶——长链3-酮酰辅酶A-硫解酶(Long-chain 3-ketoacy-CoA thiolase)。事实上,心衰的随机对照试验的Meta分析显示曲美他嗪对全死因、心血管事件和住院治疗各组均有显著的保护作用。

另一方面,抗炎症药物是否在心肌缺血再灌注损伤中对心脏的代谢起到了有益的作用。实际上,已有研究报道IL-6能通过抑制腺苷酸活化蛋白激酶(AMP-activeated protein kinase,AMPK)阻止心肌细胞葡萄糖代谢。在缺血再灌注中,AMPK激活和葡萄糖代谢为心脏提供了重要的能量来源,因此,抗炎合剂潜在的影响了心脏的新陈代谢。需要未来的临床研究更全面的解释在心肌缺血再灌注损伤中炎症和新陈代谢的关系。

2 缺血预处理

内科医生在治疗急性冠脉综合征(Acute coronary syndrome)(包括严重的不稳定心绞痛和急性心肌梗死)时,偶然发现了“心脏Warm-up现象”。其被解释为患者在经历长时间的心肌缺血之前,有过至少1次的不严重的心绞痛。1986年,Murry[2]等人首次用实验证实了这个现象,在冠状动脉完全闭塞之前予心脏多次短暂的缺血,能明显减少心肌梗死的面积,这种方式被定义为缺血预处理。首次表明了心肌梗死面积可以被限制的可能性。

虽然直接的缺血预处理能减少再灌注损伤,但是主要的缺点是对靶器官的直接压力和大血管结构的机械性创伤,这点限制了在临床上的运用。远程预处理(Remote ischemic preconditioning,RIPC)是新的方法,一个组织或器官的缺血预处理要么通过释放生物信号在循环中,要么通过激活神经信号通路来提高远隔器官对后续缺血的耐受力。1993年,Mc Clanahan首次证实了RIPC在心肌中的作用。他发现肾脏缺血后再灌注将减少心肌缺血梗死的面积。在动物模型中,主要是肢体、肠、肠系膜的缺血再灌注减少心肌缺血梗死面积。在人体实验中,骨骼的预处理被运用到心肌的保护中,归功于内皮保护功能。现在有许多关于RIPC的临床研究不断进行着,虽然最基本的机制和通路尚未清楚,但是经典的预处理有希望在临床中得到运用。NO,一种由eNOS催化血管内皮细胞不断产生的可溶性气体,调节着基底血管和内皮功能,通过缺氧性肺血管收缩维持血氧饱和度。许多研究已经涉及到内源性NO,或它在缺血再灌注中的临床应用。NO和NO受体能减轻心肌缺血再灌注损伤,减少梗死面积和改善内皮功能。

3 缺血后处理

尽管经典的缺血预处理在临床中得到运用,如心脏外科手术,但是对急性心肌梗死的病人并不可行,因为当患者在医院接受治疗的时候冠状动脉已经闭塞。Zhao等首次描述了被称为“缺血后处理”的现象。缺血预处理是在长时间冠脉闭塞之前予重复的短暂的缺血再灌注处理,缺血后处理是在长时间冠脉闭塞后予重复多次短暂的血流灌注/阻断。与缺血预处理不同,缺血后处理的临床试验可以直接应用到临床医疗中,特别是在经皮冠状动脉成形术(Percutaneous transluminal coronary angioplasty,PTCA)中的应用。既然这样,在PTCA术中反复扩张、收缩球囊模拟动物缺血后处理的模型。数个临床研究证实在患者急性心肌梗死后通过冠脉成形术予缺血后处理对心脏具有保护作用。如果这个效果能实现,那么这个好处将十分大(梗死的面积将减少35%)。如今,越来越难以证实新疗法的额外好处超过当前的治疗,因为,相对而言是梗死面积小和死亡率的ST段提高的急性心肌梗死的患者入选到试验中。但是,现在需要心脏和远程缺血后处理的多中心临床试验的统计学数据有力的证实缺血后处理能减少临床终点事件的发生。

4 炎症

心肌缺血再灌注导致炎症反应造成了梗死周围能生存的组织的损伤,可能由于加速了细胞凋亡。心肌缺血引起的急性和慢性免疫应答对心脏造成了严重的损害。最初,炎症反应的研究集中在效应器如白细胞。但是,越来越多的证据指出许多内源性配体(Endogenous ligands)充当了“危险信号”,被称为与损伤相关的分子模式(Danger-associated molecular patterns,DAMPs)。许多白细胞上的TLRs和实质细胞原本是抵制入侵微生物的第一道防线,如今在心肌缺血再灌注损伤、心力衰竭等非感染性心血管疾病中起了重要的作用。从治疗的角度出发,DAMPs将会成为引人注意的靶点。

TLRS牵涉到心肌缺血再灌注损伤,那么给予大鼠TLR4阻滞剂Eritoran治疗能对抗损伤过程。其保护机制可能为减轻了炎症反应,如降低髓过氧化物酶活性。心肌在缺血再灌注损伤中释放的热休克蛋白70通过TLR-4信号在缺血后炎症反应中起了重要作用。TLR-2在心肌缺血再灌注损伤中同样起了重要的作用,可能与其对白细胞活性的调节有关,从而调节冠状动脉的内皮功能。

一个多中心双盲的安慰剂对照的随机临床试验证实,CD11/CD18白细胞整合素受体的抗体不能减少接受直接血管成形术患者的心肌梗死面积。但是,不同的研究证实“腺苷”对炎症介导的缺血再灌注损伤起到了保护作用。腺苷的保护作用机制包括直接作用于器官实质细胞,扩张冠状动脉和白细胞介导的炎症反应。细胞外的腺苷通过4个腺苷受体(Adenosine receptors,ARs;A1,A2a,A2b,A3)起到保护作用。在不同的情况下,所有的ARs都与心肌组织的保护有关。特别是A2受体与缺血预处理和缺血后处理均有关系。虽然在著名的AMISTAD-Ⅱ试验中,口服腺苷治疗没能减少所有组的死亡率,但是对减少梗死面积的作用是显著的。未来的研究应在再灌注时期运用更加特效的腺苷激动剂才能全面阐明腺苷在缺血再灌注损伤中的保护作用。

5 代谢

心脏的脂肪酸和葡萄糖代谢,特别是脂肪酸β氧化和葡萄糖氧化是心肌能量供应的主要来源。心肌缺血再灌注后脂肪酸和葡萄糖氧化会产生复杂的改变并对心肌功能和机构起着负面影响。药理学通过增加葡萄糖氧化取代脂肪酸氧化来改变脂肪酸β氧化和葡萄糖氧化之间的平衡,提高在再灌注时ATP的合成和水解的效能。这样的能源物质代谢的转化在心肌缺血再灌注中对心肌具有保护作用。

限速酶调节线粒体脂肪酸摄入,肉碱棕榈酰转移酶Ⅰ(Carnitine palmitoyltransferaseⅠ,CPTⅠ)能抑制心肌脂肪酸β氧化。乙莫克舍是CPTⅠ的不可逆抑制剂,已证实在大鼠心肌完全缺血的情况下能增加心功能并增加葡萄糖氧化。

曲美他嗪是部分脂肪酸β氧化的抑制剂,能竞争抑制长链3-酮酰辅酶A-硫解酶,同样能提高葡萄糖氧化。临床试验已证实曲美他嗪的抗缺血作用。用曲美他嗪治疗心绞痛的患者被证实了能延长ST段压低1mm时间。

雷诺嗪,另一种部分脂肪酸β氧化的抑制剂,能增加葡萄糖氧化。在美国,雷诺嗪已经证实可以用于慢性稳定性心绞痛患者的治疗。单用雷诺嗪可提高运动能力和延长ST段压低1mm时间,减少心绞痛发作次数。

葡萄糖-胰岛素-氯化钾(Glucose-insulin-potassium,GIK)治疗能增加葡萄糖的浓度,同时能降低循环中游离脂肪酸的聚集。转向葡萄糖的利用能减少心肌梗死面积,提高缺血后心功能。GIK研究已证实了能降低死亡率,虽然这种好处仅限于没有心衰的患者。更近的荷兰的GIK研究表明在GIK组可能有更高的死亡率。

直接增加心肌葡萄糖氧化意味着能提高心功能。二氯乙酸通过抑制PDK的活性刺激线粒体PDH的合成。二氯乙酸通过增加糖酵解和葡萄糖氧化的偶联发挥心脏保护的作用。一个小型的临床研究,将二氯乙酸静脉注射到冠心病患者,在不改变心率、左室舒张末压(Left ventricular end diastolic pressure)或者心肌氧耗的情况下提高了左室每搏输出量(Stroke volume)。

其他以代谢为靶点的研究集中在不同的心外刺激,如负荷工作和循环中的营养素(如脂肪酸),影响心脏的代谢和收缩功能,并且显示出明显的昼夜规律。几乎所有的生物的生物规律都与太阳的白天/黑夜或光明/黑暗的循环有关。这种规律影响着人类的许多生理功能早已得到公认。视交叉上方的下丘脑交叉上核(Suprachiasmatic nucleus)控制着人的生物钟。交叉上核对外部信号(如:周围的光)进行处理后将信息传入大脑,大脑调节着各种循环功能,包括体温,睡眠觉醒周期,激素的分泌(如:皮质醇、褪黑素、甲状腺素和抗利尿激素)。在遗传背景的试验中已明确Clock基因的突变影响着代谢。破坏另一个生物调节蛋白Bmal1,同样被证实造成破坏胰岛素反应和减少糖异生的代谢异常。

因此周围的光等体外的信号是昼夜节律的重要调节器,如果将患者暴露在可调节的日光中会改变代谢。在临床试验中,利用日光维持生理的昼夜规律的方法改善患者心肌缺血再灌注后的代谢。实际上,最近一项研究发现利用红光可加速缺血后心肌收缩功能的恢复和减少心肌缺血后大量的脂质过氧化的分子产物。未来的研究应明确昼夜节律对心脏的保护作用,或许能发现新的、作用大的、简单适用的能阻止或改善围手术期的心肌缺血再灌注损伤或急性心肌梗死所致的后果的治疗方式。

6 结束语

虽然将基础研究的成果运用到临床治疗中的结果让人失望,许多在基础研究中突出的成果如缺血预处理、缺血后处理或远程预处理的临床运用价值不高。但是基于对缺血再灌注中炎症或代谢新的理解,研发新的靶向药物如TLRs或心脏代谢为临床试验提供了有希望执行的方法。

摘要：心肌缺血再灌注损伤的防治主要有缺血预处理、缺血后处理、抗炎治疗、改善心脏代谢等方面,本文对此作一综述。

关键词：心肌缺血再灌注损伤,心肌梗死,缺血预处理

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心肌损伤论文 篇10

【关键词】七氟醚；异氟醚；异丙酚；老年高血压围术期；心肌损伤

【中图分类号】R544.1+4【文献标识码】A【文章编号】1007-8517(2009)12-0117-01

本研究旨在观察七氟醚、异氟醚和异丙酚对围术期ST段、心肌细胞损伤标记物心肌肌钙蛋白Ⅰ（cTnⅠ）变化的影响,评价七氟醚、异氟醚和异丙酚对老年高血压患者在围术期的心肌损伤的影响程度，为临床工作中麻醉药物的合理选择和应用提供参考。

1资料和方法

1.1药物及试剂盒七氟醚,异氟醚,异丙酚：雅培制药有限公司，英国；cTnⅠ试剂盒：大连泛邦生物工程有限公司

1.2研究对象选择42例60岁以上老年择期行胸外手术患者，ASAⅡ-Ⅲ级，高血压Ⅱ级，心血管危险因素相当于中、高危组,随机分为三组，每组14例。三组患者性别、年龄、体重、高血压危险因素、术前射血分数等均无显著差异（P>0.05），具有可比性。

1.3麻醉方法三组患者术前均按常规口服降压药1～7天至术前，其中以β受体阻滞剂及钙通道阻滞剂为主。入室后肌注咪唑安定5mg、静注东莨菪碱0.3㎎作为术前用药。

三组患者诱导开始时舒芬太尼血浆靶浓度均设定为2ng/ml，当舒芬太尼效应室浓度达0.5ng/ml时调整血浆靶浓度为0.5ng/ml；同时衡速静推咪唑安定0.025～0.05mg/kg诱导；当患者意识消失时，静脉注射哌库溴铵1mg/kg，监测TOF及BIS，当TOF值达0，BIS值达40～60时，行气管插管；气管插管后行机械通气，潮气量8～12ml/kg，呼吸频率13次/分，维持呼气末二氧化碳分压在30～40mmHg。插管成功后以及整个手术期间，七氟醚组和异氟醚组维持呼气末吸入麻醉药浓度约1MAC左右；异丙酚组诱导后持续输注异丙酚4～10mg/kg/h维持麻醉。三组术中根据BIS值调节麻醉深度，以维持整个术中BIS值＜50；同时根据TOF值追加维库溴铵0.04mg/kg以维持肌松。三组舒芬太尼血浆靶浓度在手术探查后改为0.15ng/ml并维持至手术结束前30分钟。

1.4指标检测术中行常规监测和麻醉深度监测，维持整个术中BIS值＜50。记录术前、气管插管后、探查后、拔管后的ST段变化情况。ST段改变确定心肌缺血的标准：ST段压低≧1mm（J+60ms）持续超过1min。并记录围术期心电异常表现，如：室性早搏和窦速等。

分别于麻醉前(T0)、手术开始1小时(T1)、手术结束时(T2)、术后3h(T3)、6h(T4)、12h(T5)、24h(T6)抽取非输液侧上肢静脉血2ml，置于EDTA试管中，全血混匀后，立即离心（4000rpm,5min），取上清夜放置于离心管中-20℃低温保存，采用酶联免疫吸附实验（ELISA）法检测CTnⅠ，按试剂盒说明书操作。

1.5统计学处理用SPSS13.0统计软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示。计数资料比较采用卡方检验，P﹤0.05为显著性差异。

2结果

2.1围术期ST段的变化情况三组患者的ST段在插管、探查及术毕拔管后均较术前显著压低（P<0.05），在术毕拔管后异丙酚组明显低于七氟醚组和异氟醚组（P<0.05），但在其余各时点三组间无显著差异（P>0.05）。

2.2血浆CTn I变化比较三组患者的血浆CTnⅠ浓度在术前均小于0.3ng/ml，手术结束时开始升高，术后6h达峰。与七氟醚和异氟醚组相比，异丙酚组的血浆CTnⅠ浓度在术后3、6、12、24h各时点显著升高（P<0.05）。异氟醚组高于七氟醚组，但无统计学差异（P>0.05）。

3讨论

老年高血压患者因其全身小动脉粥样硬化，血管自身调节功能减退，应激状态下对循环系统改变的适应能力及调节能力削弱，麻醉和手术期间血压更易波动，常常导致心、脑、肾等重要器官的严重并发症。本研究结果表明，三组患者血浆cTnI浓度均在手术结束时开始升高，术后6h达峰；而且ST段在术中及术毕也均有不同程度的压低（>1mm），提示三组老年高血压患者在围术期均发生不同程度的心肌损伤。越来越多的文献表明，吸入麻醉药在细胞水平具有保护作用，其心肌保护作用表现在减少心律失常，保存能量，提高心功能和减少梗死面积。用表现在减少心律失常，保存能量，提高心功能和减少梗死面积。其部分可能机制为吸入麻醉药可开放细胞内KATP通道，激活腺苷受体及抑制Na+-K+泵的交换。

参考文献

[1]王刚,周琪,高长青,等.吸入麻醉和静脉麻醉下非体外循环冠脉搭桥术血流动力学和心肌缺血研究[J].军医进修学院学报,2006，5（32）：384-386

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颅脑损伤后心肌酶改变的临床研究 篇11

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组80例,男性57例,女性23例,年龄16～65(35±12)岁。所选患者伤前均无高血压或心脏病史,排除心、肝、骨骼肌肉疾病史及胸、腹和肢体创伤患者。均经CT扫描,急性硬膜外血肿14例,脑挫裂伤和(或)急性硬膜下血肿、脑内血肿41例,弥漫性轴索损伤5例,原发性脑干损伤4例,颅底骨折和(或)气颅11例,脑震荡5例。GCS 3～8分44例,(其中GCS3～5分14例,GCS 6～8分30例),GCS 9～15分36例,以本院健康体检者80例为健康对照组,其中男53例,女27例,年龄18～61(30±11)岁。

1.2 方法

(1)观察组于受伤24h内采集静脉血,对照组于体检当天采血送检。(2)血清心肌酶测定均采用生化法,均在日本HITA-CH7606全自动生化分析仪上严格按说明进行,试剂由上海科华公司生产。

1.3 统计学方法

计量数据用均数±标准差$(\overline{x}\pm s)$表示,组间比较采用t检验。P<0.01为差异显著有统计学意义。

2 结 果

2.1 观察组80例颅脑损伤患者与对照组80例健康体检者比较

观察组血清AST均值(34.92±28.40)U/L,CK均值(560.93±629.4)U/L,CKMB均值(27.57±25.75)U/L,LDH均值(299.64±219.61)U/L均高于对照组,有显著性差异(P<0.05)。36例GCS 9～15分颅脑损伤患者与对照组80例健康体检者比较:血清AST均值有显著性差异(P<0.05);血清CK、CKMB、LDH均值均有非常显著性差异 (P<0.01);44例GCS3～8分颅脑损伤患者与对照组80例健康体检者比较:血清AST、CK、CKMB、LDH均值均有非常显著性差异 (P<0.01);观察组A组与B组患者比较:血清CK均值有显著性差异(P<0.05);血清AST、CKMB、LDH均值均有非常显著性差异 (P<0.01),见表1。

2.2 观察组B组的B1亚组与B2亚组患者比较

血清AST、CKMB均值有显著性差异P<0.05);血清CK、LDH均值均有非常显著性差异(P<0.01),见表2。

3 讨 论

3.1 心肌酶谱测定的临床意义

心肌酶的定量测定是早期诊断心肌损害的有效手段之一,联合AST、CK、CKMB、LDH及LDH测定,1980年曾被WHO列为诊断AMI的金标准[1]。当心肌细胞受损时AST在心肌中被释放入血,血中浓度增高,但活性增高亦可见于肌炎及慢性肝病等疾患。LDH广泛存在于人体肝、心肌、横纹肌、肾、肺、脑等组织中,当细胞炎性或坏死时血清LDH均可升高,其特异性不强。CK亦广泛存在于所有肌肉及大脑皮层,但CKMB只存在于心肌内。故上述如以单项指标来判断,其对心肌损害的特异性较差。虽然单种酶测定没有很高的心脏特异性,但联合应用几种心肌酶的测定可以弥补其特异性不强的缺陷,故目前仍被多数医院使用。

注:与对照组比较,*P<0.01;与GCS 3～8分组比较,#P<0.01

注:*P<0.05,#P<0.01

3.2 血清心肌酶值升高与颅脑损伤的关系

颅脑损伤与心肌酶谱改变的发生机制目前尚未完全明了。一般认为[2,3,4],颅脑损伤急性期肌体处于应激状态,交感神经-肾上腺髓质系统兴奋,血浆中儿茶酚氨大量增加,同时精氨酸升压素 (AVP)、一氧化氮(NO)及血管紧张肽II(ANG II)也明显升高,使冠状动脉痉挛导致心肌细胞的急性缺血缺氧性损伤或细胞坏死,释放心肌酶,血清心肌酶值升高。许志强等[2]的研究还发现,脑干及血浆中神经肽Y(NPY)、血清CKMB在脑出血后6h开始升高,24h达到高峰,以后逐渐下降,说明NPY 也参与了应激反应的调控。另一方面,颅脑损伤患者由于受机械性损伤与继发性出血等引起缺血、缺氧、水肿、颅内高压、脑组织酸中毒等一系列病理生理变化,出现细胞膜通透性增加、细胞物质外移现象,并与损伤程度相关[5,6],同时,由于细胞膜失去原有的完整性,造成酶外溢,其速度与数量受细胞膜内外浓度差、酶在细胞内的定位、酶分子大小等因素的影响[7]。本组研究发现,一般颅脑损伤 (GCS 9～15分)和严重颅脑损伤(GCS 3～8分)血清心肌酶值均高于正常对照组,说明不管颅脑损伤严重程度如何,只要损伤和应激存在就有并发心肌损害可能。

3.3 心肌酶谱改变与伤情及预后的关系

研究发现[2,3]严重颅脑损伤(GCS 3～8分)的伤情严重程度与心脏应激反应的程度及持续时间有关,而心脏的应激反应主要表现在心肌酶值的升高。颅脑损伤愈严重,心肌应激反应程度越激烈,心肌酶值越高;心肌酶值升高持续时间越长,其预后也愈差,说明心肌酶值变化程度与病情的严重程度及预后存在平行关系。徐瑞堂等[8]报道GCS3分组、GCS4～5分组与GCS6～8分组血清心肌酶值含量存在差异。本组观察发现GCS3～8分组的心肌酶值明显高于GCS9～15分组,GCS3～5分组的心肌酶值明显高于GCS6～8分组,说明心肌酶值越高损伤愈严重,损伤愈严重本身影响预后,如心肌酶值持续升高,尤其是CKMB升高,常提示心功能损害,并发多脏器功能障碍综合征(MODS)的概率也就愈高,预后也越差。

摘要：目的探讨颅脑损伤患者心肌酶改变的临床意义。方法将80例颅脑损伤患者按格拉斯哥昏迷评分(GCS评分)分为A组(GCS9～15分)36例及B组(GCS3～8分)44例2个观察组,另设同期健康体检者80例为健康对照组。分别测定其血清AST、CK、CKMB、LDH,将测定值进行对比分析;同时将B组分为B1(GCS3～5分)及B2(GCS6～8分)两个亚组进行比较分析。结果观察组血清心肌酶明显高于对照组(P<0.05),观察组与对照组对比均有统计学意义(P<0.05或0.01);观察组A、B组间比较有统计学意义(P<0.01),B1与B2比较有统计学意义(P<0.05或0.01)。结论颅脑损伤患者急性期血清心肌酶升高,其程度与损伤程度有关,损伤越严重心肌酶越高,早期检查血清心肌酶可作为伤情及预后的判断指标。

关键词：颅脑损伤,心肌酶

参考文献

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