胸腰椎结核（通用11篇）
胸腰椎结核 篇1
骨关节结核是常见的继发性肺外结核, 其中脊柱结核约占50%, 对患者的生活质量造成了极大的威胁, 治疗颇为棘手。近十多年来, 脊柱结核的治疗发展迅速, 特别是手术治疗取得了可喜的进步, 从简单的脓腔和病灶清除到强调重建脊柱稳定性的重要性, 内固定技术的应用大大缩短了病程, 降低了畸形发生率, 有效促进了结核病变的愈合。一期结核病灶清除、植骨融合、内固定已成为脊柱结核手术治疗的代表性术式[1]。作者对本院2002年9月至2008年7月手术治疗的79 例胸腰椎结核患者总结报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组共79 例, 男55 例, 女24 例;年龄17～64 岁, 平均37.5 岁。病程2～37个月, 平均6.5个月。病变范围为T5～S1, 病灶累及1～2个椎体72 例, 大于等于3个椎体7 例, 其中跳跃性脊柱结核4 例。经X线摄片、CT或MRI检查诊断为脊柱结核, 并经术后病理检查确诊。该组患者均有明显的腰背部疼痛及局部叩击痛, 椎体严重破坏或塌陷, 椎旁寒性脓肿形成或腰大肌、髂窝脓肿, 后凸畸形或合并有脊髓损伤。术前平均脊柱后凸畸形角度 (Cobb角) 平均为23.80° (14°～67°) , 29 例患者有神经功能损害, 均为胸段或胸腰段脊柱结核。术前依据美国脊髓损伤学会神经功能分级标准评定, B级2 例, C级10 例, D级17 例, E级50 例。
1.2 术前治疗
常规拍摄胸部正侧位X线片排除粟粒性肺结核, 术前痰涂片及培养排除开放性肺结核。接受2～4周抗结核化疗, 应用四联 (异烟肼、链霉素、利福平及吡嗪酰胺或乙胺丁醇) 抗痨治疗, 监测肝肾功能, 使用护肝治疗, 患者全身中毒症状 (如午后低热、盗汗等症状) 明显改善, 食欲好转, 血沉每小时小于60 mm或持续下降, 血红蛋白大于90 g/L, 即可行手术治疗。术前常规备血, 排除艾滋病等免疫缺陷性疾病。若截瘫进展迅速或脓肿即将破溃, 根据病情可考虑尽快手术。
1.3 手术方法
1.3.1 经前路病灶清除, 椎体间植骨融合并内固定术
采用气管插管全麻。主要经胸腔、胸膜外途径, 胸腰段及腰椎结核采用肾切口或低位肾切口从腹膜后入路。首先清除椎旁脓肿或腰大肌脓肿、髂窝脓肿, 彻底清除结核病灶, 包括病变区内所有病变组织如脓液、干酪样物质、死骨、肉芽组织、坏死间盘、坏死液化组织等, 并用薄骨刀凿去硬化骨, 直到正常新鲜松质骨。对有脊髓受压及椎管内脓肿者需要彻底减压, 清除病变的后纵韧带及其下潜在的结核膜以暴露出硬脊膜, 彻底清除病变组织, 解除脊髓压迫, 减压时需特别小心, 勿伤及硬脊膜, 防止结核累及蛛网膜下腔。另注意通过病灶的清除, 敞开并清除对侧的病变组织。在邻近的正常椎体上行Z-plate、Kaneda等前路节段系统内固定。按照“Z”型脊柱内固定钢板的方法, 先置入各一枚椎体螺钉, 适当撑开, 矫正脊柱后凸畸形以及恢复椎体的高度。局部反复冲洗后, 测量椎体骨缺损的高度, 切取合适的自体髂骨、肋骨嵌入椎体骨缺损处, 进行自体植骨。局部应用链霉素2～3 g, 喷洒生物蛋白胶, 留置硅胶引流管, 逐层缝合。经胸腔入路或胸膜撕裂者, 常规放置胸腔闭式引流。
1.3.2 后路椎弓根固定术并前路病灶清除、椎体间植骨融合术
先行后路椎弓根钉棒系统固定和矫正脊柱后凸畸形, 改变手术体位, 胸椎结核采用经胸膜外入路, 胸腰段结核采用肾切口或低位肾切口, 均从严重侧进入。完成切开暴露后, 先吸净脓液, 刮除破坏的椎体以及椎间盘组织, 彻底清除结核病灶, 完成椎管内脊髓减压, 植入自体肋骨/髂骨于椎体骨缺损处, 局部应用链霉素2～3 g。本组7 例, 其中采用Harrington 4 例, Luque 3 例。
1.4 术后处理
术后常规使用广谱抗生素治疗3～5 d, 根据患者体温及血常规决定停用或延长时间。术后2～3 d切口引流量少于15 mL拔除引流管, 胸腔闭式引流量少于50 mL予拔除。无截瘫者术后卧床1～2周后可佩戴专门定制支具下床活动。支具佩戴3～6个月, 复查X线植骨愈合后可解除支具。合并截瘫者, 根据截瘫恢复情况早期活动。术后继续用异烟肼、链霉素、利福平及吡嗪酰胺或乙胺丁醇抗痨治疗12～18个月, 必要时延长至24个月。我们使用异烟肼+利福平+吡嗪酰胺或异烟肼+利福平+乙胺丁醇, 异烟肼的剂量每日300 mg, 利福平每日450～600 mg, 吡嗪酰胺每日20～30 mg/kg, 乙胺丁醇每日750 mg, 链霉素750 mg肌注, 每日一次, 总量不超过60 g。同时每日给予维生素B6 4 mg。用药期间根据个体化作适当调整, 同时注意检查肝肾功能及血沉, 前3个月每月检查一次, 后根据病情可每3个月复查。根据药物毒性反应适当调整方案, 加强营养支持及对症治疗, 纠正贫血或补充人血白蛋白。术后随访2～9年, 定期进行临床和影像学观察。
2 结 果
2.1 手术时间和出血量
该组病例手术时间2.1～6.0 h, 平均2.7 h。出血量600～1 700 mL, 平均950 mL。
2.2 手术创伤和并发症
暂时性窦道形成2 例, 经过换药于4周～2个月愈合, 1 例术后4个月局部结核复发, 经再次病灶清除, 保留植骨块及内固定系统, 更改化疗方案, 1.5年后治愈。1年后发生腰椎后路内固定器械Luque棒断裂1 例, 植骨块已完全融合, 2年后予手术取出后路内固定器械。股神经激惹症状2 例, 表现为股前部疼痛及股四头肌肌力减弱, 经营养神经对症治疗后症状消失。本组手术病例无脑脊液漏、无血气胸发生, 无死亡病例。
2.3 临床疗效
患者术后1～2周症状基本缓解, 佩戴量身定做的胸腰髂支具可下床活动。6～8周后日常生活基本自理。按以下治愈标准:a) 全身情况良好, 体温正常, 食欲良好;b) 局部症状消失, 无疼痛, 窦道闭合;c) X线表现脓肿缩小乃至消失, 或已经钙化;无死骨, 病灶边缘轮廓清晰;d) 3次血沉都正常;e) 起床活动已经1年, 仍能保持上述4项指标。符合标准的可以停止抗结核治疗, 但仍需定期复查。随访2～9年, 平均5.1年, 该组病例全部治愈。79 例前路植骨病例, 界面骨性融合时间平均4.7个月, 后凸畸形平均矫正18.7°, 随访期内丢失2°。79 例患者中合并截瘫29 例, 除2 例外其他患者术后神经症状均得到明显改善。术后ASIA分级, B级1 例, C级1 例, D级2 例, E级75 例。
3 讨 论
3.1 手术治疗脊柱结核的发展
在手术治疗脊柱结核的过程中, 国内外许多学者进行了不断的尝试。1911年Albee和Hibbs开始采用后路植骨融合术治疗脊柱结核, 1934年日本骨科学者Ito (伊藤) 等报告采用病灶清除术治疗腰椎结核, 因当时无有效的抗结核药物支持, 多数病例治疗效果不良。国内方先之等[2]自1951年始提倡手术对骨与关节结核病灶进行彻底清除, 大大提高了脊柱结核的治愈率, 并于1957年命名为“病灶清除术”, 在全国进行推广。因此术式卧床时间长, 植骨部位不稳定而造成植骨移动、吸收、折断、后凸畸形发生率高, 植骨融合困难, 甚至向后突出于椎管对脊髓造成压迫, 近年来人们认识到脊柱稳定性的维护与重建对于治疗脊柱结核极为重要[3]。不少学者将内固定应用于脊柱结核病灶清除植骨后的稳定重建, 显示出明显的优越性, 能够早期下床活动, 减少术后并发症, 有效提高植骨融合率, 对促进结核愈合有明显疗效[4,5,6]。近十年来, 脊柱结核病灶清除、一期椎间植骨融合内固定术越来越广泛应用于临床, 已经成为手术治疗脊柱结核的标准术式。
3.2 手术适应证、时机和手术方式的选择
关于胸腰椎前路病灶清除手术操作比较复杂, 容易发生手术意外事故, 如撕裂胸膜、挫伤脊髓、切断腰部神经干、损伤大血管等, 严重影响治疗后果, 甚至危及患者生命。故应根据个体化原则, 在有条件的医院开展此类手术, 严格掌握手术适应证是必须的。方先之等[2]认为脊柱结核病灶清除术的适应证主要有:a) 有明确脓肿存在者;b) 有明确死骨存在者;c) 有慢性窦道存在继发感染者;d) 合并有脊髓或神经根 (马尾部位) 压迫症状者。在彻底清除病灶后, 采用椎体间植骨并内固定手术重建脊柱的稳定性显得极为必要。金大地等[6]提出的手术指证:a) 脊柱结核造成椎体破坏明显, 在病灶清除后必须植骨以恢复椎体高度者;b) 脊柱结核已造成脊髓前方压迫, 需行前路减压者;c) 病灶清除后脊柱稳定性有明显损害者;d) 合并脊柱后凸畸形需矫正者, 尤其是脊柱稳定性严重破坏、单纯植骨仍不稳定者或有明显不稳定趋势者。
关于脊柱结核手术时机的选择, Fuster等[7]认为严重脊柱结核一经确诊即应早期手术, 对于有神经损伤进行性加重患者, 在排除开放性、粟粒性和病变恶化期后, 应视为急诊早期手术, 不必绝对按常规进行2～4周的抗痨, 也没有必要等血沉降至正常或明显下降后才考虑手术。张卫等[8]主张短期和超短期抗痨, 静脉应用抗痨药物3～5 d, 血药浓度达到一定阈值, 即可进行手术。手术治疗46 例脊柱结核患者术后随访1～2.5年, 结核治愈率100%, 无一例复发。目前大多数学者[6,9,10]均主张术前进行2周以上的抗结核治疗, 以保障围手术期的安全以及减少术后结核复发。我们也认同此类观点。该组病例中77 例均接受术前2～4周四联化疗药物规律抗痨治疗, 其中2 例胸椎结核合并截瘫, 急诊入院, 未行规范抗痨治疗, 于48 h内经胸腔前路手术, 术后并发窦道形成, 经过换药后第4周愈合。另外1 例术后4个月局部结核复发, 经再次病灶清除, 保留植骨块及内固定系统, 更改化疗方案, 1.5年后治愈。此病例从另一方面说明术前有效抗痨的重要性。
关于手术方式的选择, 主要根据患者的个体情况, 病变节段的解剖特点、脓肿大小、累及范围等诸多因素综合考虑。本组主要采取两种手术方式, 一种是经前路病灶清除, 椎体间植骨融合内固定术, 该术式采用前路手术, 患者侧方卧位, 可以充分显露结核病灶局部, 进行有效病灶清除、脊髓减压、椎体间植骨融合等, 使用同一切口内完成内固定, 重建脊柱的稳定性, 矫正脊柱后凸畸形, 一般选择破坏椎体不超过3个。采用该术式注意结合术前MRI/CT检查, 了解病变范围, 同时重视对硬化骨的处理, 对于消灭残留结核菌, 防止结核术后复发极为重要。此术式术后即刻达到脊柱节段性稳定, 若患者无截瘫等并发症, 术后5～7 d佩戴支具即刻下床活动。另一术式是经后路椎弓根固定术并前路病灶清除、椎体间植骨融合术, 该术式需行2个切口, 术中先行后路钉棒系统固定相应节段椎体, 矫正畸形, 术毕改变患者体位, 再经前路椎体病灶清除, 椎间植骨, 术中椎体间撑开会受到一定影响。主要适用于前路多椎体破坏, 需要从后方进行内固定重建脊柱稳定性。术后卧床时间较前一术式延长2～4周, 此为该术式的不足。无论是前路或是后路手术方式, 均以彻底清除结核病灶、解除脊髓压迫、重建脊柱稳定性为最终目的。
3.3 胸腰椎结核合并截瘫
脊柱结核合并截瘫的发生率大约在10%左右, 以胸椎结核发生截瘫最多见, 腰椎椎管管径宽大, 内容物为马尾, 故腰椎结核并发马尾神经受压的极为罕见。本组病例中合并脊髓神经功能障碍者有29 例。术前依据美国脊髓损伤学会神经功能标准进行分级, B级2 例, C级10 例, D级17 例, E级50 例。术后ASIA分级:B级1 例, C级1 例, D级2 例, E级75 例。本组截瘫病例手术有效率在93.1%, 对于早期瘫痪患者, 如果明确脊髓受到来自结核病变的压迫, 及时清除结核病灶, 解除脊髓压迫, 截瘫可完全恢复的希望极大。若脊髓受压过久已有变性, 手术后效果往往不佳。有2 例患者1 例为B级, 1 例为C级, 术后下肢肌力无明显改善, 术后随访MRI片上可观察脊髓液化所致的异常信号, 随访3年均无变化, 考虑可能与脓液进入椎管前半部, 使脊髓前动脉发生栓塞导致脊髓永久性损害有关。脊柱结核病灶清除、植骨融合、内固定技术是一个巨大进步, 大大提高了脊柱结核的治愈率, 减少了因长期卧床而导致的一系列并发症, 提高了生存质量。应该明确, 手术只是结核综合治疗的一个方面, 早期、规律、全程、联合、适量、有效的抗结核化疗才是脊柱结核治疗的基础。
参考文献
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胸腰椎结核 篇2
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摘要：目的 探讨手术治疗无脊髓损伤的胸腰椎骨折的临床疗效。方法 将我院收治的无脊髓损伤的胸腰椎骨折患者60例随机分为观察组和对照组各30例，观察组给予手术治疗，对照组给予保守治疗，比较两组患者的治疗效果。结果 观察组的总有效率为100%，对照组的总有效率为83.33%，观察组明显高于对照组，两组比较，差异具有显著差异性(P<0.05)。结论 手术治疗无脊髓损伤的胸腰椎骨折效果显著，值得临床推广应用。
关键词：无脊髓损伤;胸腰椎骨折;手术治疗;疗效
胸腰椎骨折是一种临床常见的脊柱损伤，列脊柱骨折脱位之首，因其位于活动度高的腰椎和活动度小的胸椎交界点，活动相对较为频繁，因此，容易发生损伤，其发生率约占整个脊柱骨折发生率的9O%左右。其中大部分合并有脊髓损伤，也有少部分无脊髓损伤。在治疗方法上，目前对无脊髓神经损伤的胸腰椎骨折存在争议，如果患者合并有脊髓损伤，原则上应该早期做减压、内固定手术。无脊髓损伤的胸腰椎骨折约占整个胸腰椎骨折的33.7%[1]。我院自1月至1月收治60例无脊髓损伤的胸腰椎骨折患者，其中观察组30例采用手术治疗，并与保守治疗的30例比较，取得了很好的效果。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择我院自201月至201月收治的无脊髓损伤的胸腰椎骨折患者60例，随机分为观察组和对照组各30例，其中观察组男15例，女15例，年龄最小18岁，最大80岁，平均45岁;受伤到就诊时间4小时～7天，平均24小时。损伤节段：T11 5例，T128例，L1 10例，L2 3例，L32例，L41例，L51例;致伤原因：高处坠落伤9例，重物砸伤4例，交通事故伤8例，摔伤4例，压砸伤3例，其它伤2例;按Dennis分型：爆裂性骨折8例，压缩性骨折14例，骨折脱位6例，安全带损伤2例;对照组男13例，女17例，最小18岁，最大80岁，平均44岁;受伤到就诊时间5小时～6天，平均23小时。损伤节段：T11 4例，T128例，L1 9例，L2 4例，L33例，L41例，L51例;致伤原因：高处坠落伤8例，重物砸伤3例，交通事故伤7例，摔伤5例，压砸伤4例，其它伤3例;按Dennis分型：爆裂性骨折9例，压缩性骨折13例，骨折脱位5例，安全带损伤3例;所有患者均获得6～18个月的随访。两组患者在年龄、性别、就诊时间、损伤节段、致伤原因以及分型等方面比较，差异没有统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2 手术指征 具备以下三项之一者即可准备手术：①车祸或纠纷患者本人强烈要求手术复位固定;②腰椎CT片显示椎体骨折块后突入椎管内≥4 mm;③腰椎cR片显示椎体高度压缩≥1/2。
1.3 治疗方法 观察组30例采用手术治疗，患者全麻后俯卧于弓形架上，使腹部悬空，采用后正中切口，以伤椎棘突为中点，向两侧扩展，切口长约1O～ 14cm。使伤椎及其上下相邻的椎体棘突、椎板和关节突充分显露出来。在伤椎上下椎体椎弓根处安放4枚椎弓根螺钉。用撑开器撑开椎间隙，再把螺栓拧紧固定好。直到被压缩的椎体恢复正常的高度。装上连接杆，固定两侧螺栓。进钉深度根据CT及x线片决定。冲洗创面、放引流管，关闭切口。术后嘱患者卧床，常规给予抗菌、止血药物治疗，根据情况48～ 72小时后拔除引流管。2周后伤口可以拆线，4周后可以带上腰背固定带逐渐下床活动。术后12～18个月可以取出内固定。对照组给予保守治疗，患者入院后立即给予镇痛剂，通过脊柱X线片确定受伤椎体的位置并在患者背部做标记，在胸腰椎后背骨折部位处横垫一高软枕，约20cm×l5cm×10cm，在1周内根据患者最大耐受疼痛程度逐渐升高枕垫高度，伤后1周开始就可以在床上进行5点式的腰背肌功能锻炼，2周后改用三点式腰背肌功能锻炼，每天坚持，锻炼过程要循序渐进，。保持卧床2个月，坚持使用1～2个月复位后高度的矫形枕垫。锻炼的次数和强度以患者能忍受为原则，1～2个月后拍片观察骨折复位与愈合情况，可穿戴过伸腰背的固定带适当的活动，腰背固定带可佩戴至伤后3～6个月。
1.4 疗效标准 显效：患者感觉胸腰部不适基本消失，胸腰部活动功能完全或基本恢复，摄片检查大部分受压缩的椎体恢复正常形态，骨折愈合;有效：有轻微的胸腰痛或者活动时感觉胸腰痛，摄片检查胸腰段椎体形态比治疗前有所改善，骨折基本愈合;无效：胸腰部仍然疼痛，摄片检查局部畸形无改变，胸腰部活动受限。
1.5统计学分析 采用 SPSS12.0软件进行统计分析，组间比较采用 t检验，计数资料采用 x 检验，并以P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结 果
观察组的总有效率为100%，对照组的总有效率为83.33%，观察组明显高于对照组，两组比较，差异具有显著差异性(P<0.05)。
3 讨 论
老年患者多有骨质疏松，即使受到轻微的外力，也有可能引起胸腰椎骨折发生。因此，临床上对于高处坠落伤、复合伤的患者必须常规采取胸腰椎X线摄片，因为部分无脊髓损伤的胸腰椎骨折患者，受伤早期行走、活动没有影响，不容易引起患者及医护人员的重视，实际有可能存在脊髓损伤，所以即使没出现症状也要多观察一段时间，以免漏诊，导致病情加重而延误治疗。1983年，Denis 提出了前柱、中柱、后柱的“三柱理论”，将比较严重的胸腰椎骨折分为爆裂性骨折、压缩性骨折、安全带损伤和骨折脱位4种类型，[2]。随着脊椎内固定技术的发展，胸腰椎骨折治疗的目的是使脊柱的解剖结构完全或基本恢复，重建脊柱的完整性和稳定性，使神经组织彻底减压，从而恢复胸腰椎的其功能，所以对合并脊髓神经损伤的胸腰椎骨折患者，越来越多的临床医生采取早期手术。但无脊髓神经损伤的胸腰椎骨折至今没有一致的意见。胸腰椎是胸椎与腰椎间的移行区，这一区域正好位于胸椎与腰椎之间，而胸椎活动度较小、稳定性较强，腰椎活动度较大、稳定性相对较差，因此，胸腰椎骨折作为椎体骨折中较为常见的类型，所产生的应力集中使得胸腰椎更容易发生损伤，伴随着内固定技术的不断进步与脊柱生物力学研究的`不断深入，治疗无脊髓神经损伤的胸腰椎骨折方法各有选择，大多数主张应首先考虑骨折的稳定性，尤其是无脊髓神经功能损害的胸腰椎骨折稳定程度。对于无脊髓神经损伤或者脊髓神经损伤轻微，且相对稳定的胸腰椎骨折患者，可以给予保守治疗，也能取得较好的效果。对无神经损害的爆裂性骨折作比较研究后认为，手术治疗疗效要优于保守治疗。在选择手术治疗还是保守治疗时，要根据伤情和检查结果。目前，越来越多的学者认为保守治疗不能使脊柱得到解剖复位，患者不能早期进行活动，所以认为手术治疗比保守治疗有更好的长期疗效。一般来说，对于稳定性骨折，原则上应该采取保守治疗，单纯的前柱或后柱损伤可视为稳定性骨折，骨折稳定性的判断主要是根据Denis的三柱理论。凡中柱损伤均为不稳定骨折，对于不稳定型胸腰段骨折、Chance骨折等应尽早手术，以保护脊髓神经的功能，改善预后。由于个体差异，椎管发育较小者则放宽手术指征。临床上治疗胸腰椎骨折手术方法有许多种，包括前入路、后入路、前后联合入路以及微创手术，近年来后路内固定技术在固定与融合范围上取得较大的进展，前路手术椎管减压效果比较好，预后满意，术后神经功能恢复较快，容易重建脊柱正常的序列，并且能有效的纠正后凸畸形，但前路手术的钉扳系统及钉棒系统对脊柱的抗旋转能力较差，也给操作带来一定的难度，并且创伤大，手术持续时间长，出血量相对较多，运用上有一定的限制。而后路手术操作相对比较容易，出血量少，对身体创伤小、术后恢复较快，椎弓根固定系统可以重建椎体正常的高度，保持脊柱的稳定性，维持腰椎生理曲度，减少了顽固性腰背痛及神经症状的出现，有利于骨组织的恢复，减少了卧床时间及护理量，是目前多数临床医生的最佳选择。并且，手术治疗的优点是可以尽快重建胸腰椎结构、恢复胸腰椎的稳定性，使患者能早期活动，方便护理，避免或减少脊髓神经继发性损伤的危险，防止长期卧床引发的压疮、肺部感染等各种并发症，有利于多发骨折患者早期恢复正常的生活自理和工作，避免晚期神经损伤等并发症的发生，因此，手术治疗被越来越多的患者所接受。脊柱骨折复位内固定只能提供暂时的稳定，由于骨折后的椎体呈“蛋壳样”改变，骨折间隙生成的疤痕组织对骨折愈合有一定影响，影响脊椎后期的稳定性。手术方法的选择取决于患者的损伤类型，首先医生要熟练掌握手术方法，选择最佳的手术方案，避免或降低手术并发症，是脊柱外科医生要解决的基本的也是最重要的问题，不同手术方法的疗效还需要临床上进一步的随机化对照研究来比较。根据上述研究表明，观察组的总有效率为100%，对照组的总有效率为83.33%，观察组明显高于对照组，两组比较，差异具有显著差异性(P<0.05)。综上所述，我们认为无脊髓损伤胸腰椎骨折也要多观察，争取早期诊断，使患者得到合理的治疗，最大限度地恢复患者的活动功能，提高生活质量，减少病残率。而手术治疗无脊髓损伤的胸腰椎骨折效果显著，值得临床推广应用。
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胸腰椎爆裂骨折临床治疗分析 篇3
(慈利县人民医院湖南张家界427200)【摘要】目的 分析胸腰椎爆裂骨折临床治疗方法和临床效果。方法 对我院收治的94例胸腰椎爆裂骨折病人给予临床治疗，观察临床效果，总结治疗方法。结果 94例患者均得到随访，随访时间为9到52个月，平均时间为22.7月。采取前路和后路或者前后联手的手术患者均得到较好疗效。结论 手术前准确判断患者病情，选择合理手术方式对胸腰椎爆裂骨折患者康复可以起到良好治疗效果。 【关键字】胸腰椎爆裂骨折；脊柱融合术；临床治疗【中图分类号】R254.3【文献标识码】A【文章编号】1004-5511（2012）04-0233-01 胸腰椎爆裂骨折作为临床常见损伤，据统计有将近40%左右患者脊柱骨折都处于胸腰段，爆裂骨折在胸腰段骨折中占10%到20%，因此对于胸腰椎爆裂骨折临床治疗方法的选择还在不断研究当中。［1］下面本院就收治的94例胸腰椎爆裂骨折患者分析胸腰椎爆裂骨折临床治疗方法和临床效果。1.临床资料本组一共94例胸腰椎爆裂骨折患者，其中男有58例，女有36例，所有患者年龄均在21到62岁之间，平均年龄为35.7岁。患者致伤原因有：重物壓伤者13例、从高处坠落受伤者47例、交通事故受伤者34例。损伤的阶段为：L1有31例、L2有25例、L3有20例、L4有4例、T11有4例。按照Denis类型分类：A型有16例、B型有33例、C型有7例、D型有23例、E型有23例。按ASIA对神经损伤进行分级：A级有4例、B级有5例、C级有22例、D级有36例、E级有27例。本组94例患者中合并1个附件或相邻节段椎体骨折者有32例、合并两个或以上节段损伤者有8例；伴有其他合并伤，例如：骨盆骨折、跟骨骨折、颅脑损伤、多发肋骨的骨折等有26例。受伤后到进行手术间断平均6.2小时。根据患者病情不同分别采取前路、后路或者前后联合手术方法。表1 94例患者手术前临床资料2.方法2.1手术方法:(1)前路手术:本组一共16例患者使用了前路减压手术。手术时升起患者腰桥，气管插管并全麻侧卧位。当L1到 L3节段损伤时，则从腹膜外斜的切口入路，将第12肋骨切除，露出肾囊，将膈肌脚切开，向上将胸膜推开显露出T12椎体侧方，再向下完整分离后推开腰大肌，将骨折椎体和相邻上下正常椎体侧前方显露出来；当T12以上损伤时，就将T12肋骨切除，经胸显露出伤椎和相邻上下正常椎体侧前方。切断患者3个椎体阶段血管，切端口双重结扎，在必要时还需缝扎。手术前，首先，还需测量患者植骨块长度，在患者下上相邻的正常椎体上打入固定螺栓并准备好主管床；其次，全部切除伤椎椎体，将突然进入椎管内骨块和椎间盘组织彻底除去以充分减压椎管前方；然后，撑开植骨块并植入、止血，降下腰桥，内固定处置入固定，紧锁各螺钉；最后关闭伤口，将引流管放置好。(2)后路手术:本组短节段结合的伤椎固定有34例、短节段固定有24例、长节段固定有4例。手术时，患者置于俯卧位置并托上脊柱体位，全麻气管插管。短节段结合的伤椎固定是在复位后伤椎的上下邻椎位置置入一枚椎弓根来固定，再根据伤椎来固定；短节段固定是在复位后伤椎的上下邻椎位置置入一枚椎弓根来固定；长节段固定是在伤椎的上下邻椎位置置入两枚椎弓根来固定。在患者患处装上连接棒后撑开椎体后壁，再恢复伤椎的前方高度，固定紧锁螺母。本组18例患者在横突和椎板处用骨凿取出孤僻之后，再用异体骨或者自体骨植入后外侧植骨，最后关闭伤口，将引流管放置好。(3)前后路联合手术:本组一共有16例患者使用了前后路联合手术。手术时，气管插管患者静脉来麻醉，患者先处俯卧位用后路棒来做内固定术，其次再右侧卧位，在左侧经胸和腹膜后入路，按照病椎心态定位，采取结扎及切断病椎和它上下椎节段动静脉方法。切除病椎的上下椎间盘时，首先用薄骨片将椎体三分之一切除，形成骨槽，保存一层皮质，然后再刮除，露出硬模，帮助脊髓减压，使用明胶海绵来压迫出血。此外，还将切除的骨质剪成碎片并放在钛网内处在减压区。本组有8例患者辅助使用Zplate钢板或TSRH钉棒系统来采取内固定术。2.2观察项目和方法:比较患者在手术前和手术后1年的功能恢复、CT和X线片情况。全部患者在手术前和手术后1年都进行胸腰段的CT检查，测量患者骨折椎管和相邻的椎体椎管矢状径，按照ASIA对神经损伤进行分级，观察患者神经功能、椎管狭窄程度和骨折椎体恢复情况；X线侧位片主要测量患者骨折椎体的前后缘高度，同时还测量患者脊柱后凸的Gobb角，从而测定和计算椎管狭窄程度和前后缘高度，椎管狭窄程度的计算公式为［1-伤椎管的前后径／(上椎管的前后径+下椎管的前后径)］*100％；前后缘高度（%）公式为［2×伤椎前后高／(上椎的前后高+下椎的前后高)］ *100％。［2］2.3统计学处理:本组数据主要运用SPSS统计软件来处理，通过配对设计的定量资料t检验来对比患者在手术前后各项指标，当差异P值小于0.05就具备统计学意义。3.结果94例患者均得到随访，随访时间为9到52个月，平均时间为22.7月。94例患者的切口均在Ⅰ期得到愈合，没有出现神经损伤和伤口感染等并发症；另外胸膜损伤患者有1例，通过行胸腔闭式的引流后得到了愈合；患者手术后1年的椎管狭窄、椎体前后缘的高度和Gobb角的恢复程度见表二；矢状面畸形矫正在随访中没有看到明显高度丢失和后凸角丢失；患者未出现内固定松动以及钛网移位；所有患者骨折都获得了融合，没有形成假关节；除有1例被ASIA功能评定成A级病人的神经功能没有恢复以外，其他患者都有着不同程度恢复。手术过后通过ASIA分级的患者，A级患者恢复到B级的有3例、B级患者恢复到C级的有2例、B级患者恢复到D级的有3例、C级患者恢复到D级的有16例、C级患者恢复到E级的有6例、D级患者恢复到E级的有36例。表2 94例患者在手术前后影像学对比测量结果（x-±s）4.讨论手术前准确判断患者病情，选择合理手术方式对胸腰椎爆裂骨折患者康复可以起到良好治疗效果。［3］胸腰椎爆裂骨折患者手术治疗方法选择主要取决于两大重要因素一个是患者神经系统的功能状态，一个是患者椎体后方韧带复合结构完整性，对于没有具备完好的神经功能患者且这类患者经过影像学检查被证实压迫是来自椎管前方的患者，主要采取的是前路减压手术；对于椎体后方的韧带复合结构出现破坏的患者，通常采用的是后路手术治疗；对于椎体前后均受到损失的患者则需采取前后路联合的手术治疗。［4］参考文献［1］胡凯.胸腰椎爆裂骨折并截瘫治疗的临床观察［J］.中国医药导报,2011(22).［2］路仲晓,马社荣.手术内固定治疗胸腰椎爆裂骨折16例临床分析［J］.吉林医学,2011(24).［3］张广平,舒钧.胸腰椎爆裂骨折28例前路手术并发症分析［J］.昆明医学院学报,2011(06).［4］张广兴.胸腰椎爆裂骨折前路减压手术治疗45例分析［J］.当代医学,2011(22).
胸腰椎结核 篇4
我院自2 0 0 9 年1 月- 2 0 1 3 年1 2 月共收治胸腰段结核患者6 3 例, 其中男性4 2 例, 女性2 1 例, 年龄2 0 ~ 8 2 岁, 平均5 3 岁。6 3 例患者均抗结核化疗2 周后, 血沉在4 0 ~ 6 0 m l/h , 病情基本稳定, 然后在全麻下行胸腰段病灶清除, 椎体间植骨融合, 椎弓根钉系统内固定手术, 术后随访1 ~ 2 年, 术后患者效果良好。
1护理配合
1 . 1术前心理护理术前患者多有恐惧、 失望、抑郁、痛苦、焦虑等不良心理反应, 因为此类疾病是一种慢性疾病, 大部分患者被此疾病折磨很长时间, 在心理上及思想上都受到不同程度的打击, 良好的术前沟通可以帮助护理人员获得患者信息, 从患者的情绪及精神状态上作出准确的护理诊断, 有针对性地实施心理护理, 使患者的不良情绪得到缓解。
1 . 2术前给药术前根据患者的各项检查结果及具体的病情给予 (异烟肼、利福平、乙胺丁醇、哔嗪酰胺) 四联抗结核治疗2 周左右, 同时给予护肝治疗, 血沉尽可能控制在4 0 ~ 6 0 m l/h才能行手术治疗。
1 . 3术前饮食护理饮食上供给患者充足的热能, 足量优质蛋白如肉类、奶类等, 并且奶制品至今仍被结核患者认为是最好的食物, 有利于结核病灶的钙化, 补充含钙丰富的食物, 供给丰富维生素如v it C 、v i t B1、v it B6, 能减少抗结核药的副作用, 给予适量的矿物质和水分, 增强患者免疫力, 促进疾病的治愈。
1 . 4术前护理准备吐痰的方法, 指导患者训练深呼吸, 并有效咳嗽、咳痰。术前2 周必须戒烟, 并教会患者如何翻身, 注意翻身时勿扭转躯干。皮肤的准备:手术前一天修剪指甲、洗澡, 更换衣服, 保护好术野范围的皮肤, 会阴部备皮、清洗、消毒并保护。
1 . 5术前进行有关手术方面的教育告知患者及家属这种疾病治愈率比较高并介绍手术医师的技术水平, 曾经治愈这种疾病的成功案例, 从各方面关心患者, 主动与患者建立良好的护患关系, 协同家属帮助患者正确认识手术方式, 手术风险及手术的必要性。让患者树立治愈疾病的信心, 减少精神焦虑, 减少对手术紧张及恐惧等情绪, 正确认识到手术风险及术后疗效, 使患者有一个稳定健康的心理状态。
1 . 6术前再次与患者沟通术前一晚上再次随访, 与患者交流, 告知术前的一些注意事项, 并嘱患者休息好, 手术是在无痛苦情况下进行, 介绍麻醉师的麻醉水平, 让患者放心等待手术。
1 . 7手术时注意事项特别是胸部要垫软垫, 不要影响呼吸, 要保证术中监护设备连接正确、运转正常, 为了减少手术中的风险使之能顺利进行, 手术开始前应选择合适的血管建立静脉通路, 以确保手术过程中静脉通路通畅, 如有需要可以为患者同时建立两组静脉通路, 以防止患者在手术中因为血液及体液丢失过多而发生危险, 只有通畅的静脉通路才能保证液体及时补充, 从而降低手术风险。手术过程中, 随时供应各种物品, 因此类手术时间较长, 术中应随时注意观察患者受压部位的皮肤情况, 必要时可以粘贴减压贴或用棉垫垫起, 防止出现压疮。手术室温度维持在2 2 ~ 2 5 ℃ , 湿度在4 0 % ~ 6 0 % , 保持一定的温湿度, 可以防止患者因为低体温引起术后感染, 抵抗力低等情况。
1 . 8手术器械准备手术当日洗手护士应根据前一天对患者及手术情况的评估, 充分准备手术当中需要的器械及特殊物品、对特殊的器械及物品要做到数目清楚并能熟练操作, 以便能准确地配合手术, 因为手术中所需的特殊器械及物品较多, 所以洗手护士应提前3 0 m in洗手上台, 和巡回护士、手术医生三方认真清点手术器械及各种物品。以便能更好地配合手术, 使手术顺利进行。
1.9术中认真关注手术进展做到及时准确迅速地传递手术过程中所需器械及物品。对待特殊器械、物品应该加强管理, 不但要记录器械物品的名称数量, 更要熟练的掌握各类器械的安装方法及使用要点, 如椎弓根钉系统的各种器械的使用及保养方法等。
1.1 0术中无菌操作最大限度地杜绝因无菌操作不严格而造成感染及其他并发症的发生, 因为手术需要在术中清除死骨、窦道及寒性脓肿, 所以此类手术属于污染手术, 术后要用生理盐水反复冲洗伤口, 用于污染部位的器械、纱布不能再用于洁净部位, 应注意不要污染其他干净伤口。
1.1 1胸腰段结核去除病灶后矫正畸形非常重要胸腰段结核的病变部位常常发生在脊柱的前中柱, 从而影响人体脊柱的前中柱, 使脊柱的前中柱稳定性差, 塌陷的椎体会使脊柱有不同程度的后凸畸形。所以, 在一定程度上去除病灶后矫正畸形就变得非常重要。一方面需要借助椎弓根钉系统重建脊柱的稳定性, 目前使用的椎弓根钉系统内固定可以达到坚强的内固定, 可以促使患者早期进行功能锻炼;另一方面椎体在病灶清除后的缺损需要植骨椎体间的融合, 才能达到永久性稳定, 并且在病灶局部放置利福平或链霉素, 使病灶处达到有效的杀菌及抑菌浓度。
1.1 2术后要严密观察患者生命体征的变化患者因手术时间较长、范围大、创伤大、出血量较多, 术后需在重症监护室严密观察生命体征, 注意患者生命体征的变化, 专人护理, 定时检测血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度, 并随时观察双下肢的感觉、温度、运动, 注意引流管引流情况, 若有特殊情况及时汇报值班医师, 并做好2 4 h出入室, 定时更换卧床体位, 减轻患者的不适感, 必要时使用毒麻药和止痛泵止痛, 达到减轻术后患者的痛苦[4]。
1 . 1 3术后患者拔除引流器后给予患者制订康复计划鼓励患者树立战胜疾病信心, 康复训练是痛苦的过程, 也是十分关键的一步, 关系到患者能否达到最佳的治疗效果, 康复训练是一个循序渐进的过程, 指导患者在家属帮助下主动或被动进行股四头肌等长收缩训练、伸膝足跟用力下蹬等一系列运动, 以有效促进局部肿胀消失, 促进神经根血液循环及神经损伤的康复, 避免局部组织的粘连, 防止双下肢深静脉血栓形成, 必要时还要进行腰背肌功能锻炼[5]。
2小结
胸腰段结核通过手术, 病灶得到清除, 一期植骨融合而达到坚强的内固定, 早期重建了脊柱的稳定性。术前鼓励患者树立战胜疾病的信心, 指导患者加强饮食营养, 提高患者免疫力, 防止其他并发症的发生, 有利于康复。术中护理配合手术顺利完成, 术后观察生命体征, 让患者更好康复。术后制订有效的康复训练计划, 定期随访。
摘要：目的 观察63例胸腰椎结核合并截瘫患者术前、术中配合、术后康复护理。方法 选取63例胸腰椎结核合并截瘫的患者加强术前心理指导, 减轻手术恐惧心理, 在术中熟练配合手术医师顺利完成手术, 术后严密观察患者病情变化, 术后1年内继续抗结核化疗治疗, 并且指导功能康复训练。结果 患者伤口均一期愈合, 大部分截瘫患者肌力恢复到3级以上, 无断钉断棒及伤口复发。结论 对胸腰椎结核合并截瘫的患者, 进行病灶清除内固定植骨术, 术前心理护理、术中配合及术后康复训练, 收到比较满意的治疗效果, 值得临床推广。
关键词：胸腰椎结核,手术配合,护理
参考文献
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胸腰椎结核 篇5
关键词脊椎关节紊乱按摩治疗透刺治疗拔罐治疗整脊治疗
临床上常见颈椎、胸椎、腰椎小关节同时紊乱，症状常见头晕、偏头疼、指麻、颈部僵硬、胸闷、背酸胀痛、嗳气、腰部胀痛、不得后伸等一系列症状。病人常说自己得了半身不遂，通过一系列治疗中西药、针灸、按摩、电疗，只是当时症状略有缓解，过后恢复常态。给病人造成精神上和经济上的影响。本人自1995年以来，采用四步手法治疗颈椎、胸椎、腰椎关节紊乱85例，均收到满意的疗效，现总结如下。
1临床资料
本组85例，女性55例，男性30例；病程最短者7天，最长者28年；年龄20岁～30岁25例，31岁～40岁45例，41岁～50岁12例，51岁以上3例。
2治疗方法
2.1放松手法患者俯卧位，医者先在颈部作揉、捏、拿等手法约5分钟，然后在背、腰部用朱氏飞滚法放松脊椎两侧骶棘肌，其次再用双拇指推法(俗称蝴蝶双飞)从风池穴到腰骶部来回3遍，随后用八字点按法(本人自创手法)将整体脊椎逐个点按。
2.2整脊手法
2.2.1颈椎拔伸复位法：病人仰卧位，嘱病人两手抓住床边，医者一手托住患者后枕部，一手扶其下额部，缓缓拔伸，此时可听到"喀噔"一声，表示错位关节已复位，也可运用颈椎旋转复位手法。
2.2.2扣胸复位法：患者仰卧位，双臂交叉抱放在胸部，医者一手扶在病人肩部(站哪侧扶哪侧)、一手握拳扣放在患者棘突上，用腋、胸部压在患者双手臂上，嘱其吸气，出气时，用力下压，边压边移(医者手在患者胸椎、脊椎自上而下的运行)，此时可听一声或数声弹响声，表示复位已成，也可采用分筋错骨法复位。
2.2.3侧位腰椎复位法：患者侧卧位，医者面对病人站立，一手拇指顶放在偏歪腰脊椎上，并用其肘部按放在病人肩前，一肘关节压放在患者髋部，作相反方向的缓缓用力扳动，使腰部被动扭转，顶推棘突的拇指同时协调用力，此时可听到"喀"的一声或有拇指下棘突跳动感，表示复位已成，也可采用腰椎旋转复位法。
2.3透刺法医者用左手将患者肌肉痉挛条索处捏起，右手持一根0.40×100mm针灸针，以15°角进针，沿皮透刺，从上至下进行强刺激法，速出，勿按针孔。
2.4贯脊拔罐法医者运用闪火法，将若干个玻璃火罐叩放在患者脊椎上由上而下，约5分钟左右起罐。
3疗效结果
本组病例经上述手法1次治愈者11人，5次治愈者37人，10次治愈者23人，15次治愈者9人，20次治愈者5人。一般10日为1个疗程，1～2个疗程即可治愈，最好在愈后继续按摩1～2个疗程，巩固疗效，防止复发。
4体会
引起颈、胸、腰椎后关节紊乱的原因为各种急、慢性损伤而造成椎间盘、韧带、后关节囊不同程度的损伤，使脊椎稳定性下降；也能因受寒，使其肌肉痉挛和小血管收缩，影响了血液循环，影响了椎体关节的营养，使后关节囊受到了牵扯，导致椎体紊乱。
临床上首行要松解肌肉痉挛，解除各椎体关节之间的粘连为主，其次再施行整脊手法治疗各椎体关节的紊乱；对易复发者，一定要行修复肌腱韧带手法，以轻柔深透为主，切勿以刚强凶猛手法，此手法易开人关节、走人元气、伤人血脉；总之，临床治疗一定要做到局部与整体内外相通，点线面结合，辨证施治，这样才能取得比较满意的疗效。
胸腰椎结核 篇6
1 资料与方法
1.1 一般资料
2005年1月~2008年12月我科对23例胸、腰椎结核伴瘫痪患者行一期后路内固定并后外侧融合、前路病灶清除、植骨融合术治疗。其中,男13例,女10例,年龄9~56岁,平均32.4岁。所有患者术前均存在中等程度到严重的局部疼痛,VAS评分平均为7.4分。根据Frankel分级[4]:5例患者B级,7例C级,11例D级。4例患者伴有括约肌功能障碍,9例有不同程度的神经根刺激症状。血沉34~105 mm/h,平均58 mm/h。
1.2 影像学表现
所有患者均行X线片、CT及MRI等检查明确诊断。影像学表现有椎体严重破坏、塌陷、椎间隙变窄、椎旁或腰大肌寒性脓肿形成,脊柱后凸畸形及脊髓受压。累及节段包括胸椎14例,胸腰段3例,腰椎6例。根据BMRC(british medical research council)的建议[5]测量后凸角,后凸成角畸形平均为44.3°,其中胸椎为45.4°,胸腰段为47.6°,腰椎为23.8°。23例患者均排除活动性肺结核。
1.3 治疗方法
术前应用四联(HREZ方案:异烟肼300 mg/d、利福平450 mg/d、乙胺丁醇500 mg/d和吡嗪酰胺1500 mg/d)抗结核药物2周,待血沉降至≤50 mm/h,全身情况调整至血红蛋白>10 g后进行手术治疗。如术前经2周抗痨治疗血沉仍不达标可考虑让患者继续抗痨2~4周直至血沉恢复至≤50 mm/h后手术。
1.4 手术方法
所有患者均行一期后路内固定矫形、后外侧同种异体骨植骨融合、前路病灶切除减压、植骨融合术。
首先采取俯卧位,后正中切口向两侧骨膜下剥离显露棘突、椎板。显露结核病灶上下相邻正常椎体的椎板及椎弓根。按椎弓根钉棒系统内固定基本方法在结核病灶上下相邻正常椎体置入椎弓根螺钉,安置金属棒时,应用压缩力量首先使小关节和椎板间隙闭合,后柱缩短,然后以小关节为支点,使前柱延长,恢复塌陷椎体高度的同时矫正后凸畸形。打磨椎板表面的骨皮质后,放置同种异体松质骨条。然后改体位为侧卧位,经胸膜外或腹膜后入路到达病灶前方,彻底清除坏死的椎间盘、死骨、脓腔和炎性肉芽组织,如椎体破坏严重或伴有神经功能损害,则用骨刀切除破坏的椎体,显露椎管、硬膜囊减压。然后测量椎体间骨缺损的长度,行支撑植骨。
1.5 术后处理和随访
术后预防性抗炎治疗3~5 d,并按3HREZ/9HRE方案继续化疗;卧床6~8周,并进行四肢及腰背肌锻炼,之后在外支具固定保护下负重站立训练。佩戴支具6个月,定期复查神经功能、平片、CT或MRI,每月监测血常规、肝肾功能、血沉等。融合的判定标准为1年以上的随访无明显角度丢失,融合部位没有异常活动,内固定无松动断裂,植骨块无吸收,植骨床位置出现骨小梁的联结或骨桥。
2 结果
所有患者随访12~60个月,平均27个月,平均手术时间285 min(240~360 min),术中平均出血950 ml(600~1 500 ml)。术后伤口全部一期愈合,后凸畸形均明显改善,平均后凸角为17.0°,其中胸椎为21.8°,胸腰段为15.2°,腰椎为-5.4°,末次随访平均丢失3.4°,其中胸椎丢失2.5°,胸腰段丢失4.3°,腰椎丢失2.8°。术后3~6周起血沉逐渐下降,3~6个月内恢复至正常水平。患者平均Frankel分级上升1.1级,如表1所示,术前Frankel B级5例,恢复到C级2例、D级3例;术前C级7例,恢复到D级3例、E级3例,1例无明显恢复;术前D级11例,恢复到E级9例,2例无明显恢复。神经根刺激症状全部得到缓解。无围手术期并发症及随访期并发症发生。所有患者末次随访时均获得了良好的骨性融合,无结核复发的病例。
3 典型病例
(1)某患者,女,9岁,T7、T8椎体结核术前侧位X线片和MRI片见图1。
(2)某患者,男,39岁,T12、L1椎体结核治疗前后MRI及CT影像见图2。
4 讨论
4.1 一期前后路联合手术的适应证
近年来脊柱结核的治疗发展迅速,特别是手术治疗取得了较大的进步,明显缩短了病程,降低了畸形发生率和死亡率,有效促进了结核病变的愈合;但抗结核化疗仍然是治疗结核和防止复发最重要的措施[6],相当一部分患者能够通过药物化疗而治愈[7,8,9],仅仅在某些情况下才需要外科手术的干预,手术治疗是整个治疗过程中某一阶段的辅助手段,所以严格把握脊柱结核的手术指征至关重要。
脊柱结核手术治疗的目的是彻底清除病灶,充分神经减压,矫正侧/后凸畸形,重建脊柱稳定性。传统脊柱结核手术指征包括:(1)有较大的寒性脓肿、流注脓肿者;(2)病灶内有较大的死骨和空洞者;(3)窦道经久不愈者;(4)神经功能障碍者;(5)脊柱明显不稳者;(6)脊柱严重或进行性后凸畸形者。目前有些学者认为脊柱结核手术治疗的绝对指征[10]:(1)脊髓受压、神经功能障碍;(2)脊柱的稳定性破坏;(3)脊柱严重或进行性后凸畸形。而脓肿、死骨、窦道形成则是脊柱结核的相对手术指征,需要结合病变破坏程度、部位、患者年龄等综合考虑治疗方案。笔者认为,胸、腰椎结核伴有神经功能损害、脊柱不稳、椎旁巨大脓肿和诊断不明确的患者,尤其是后凸畸形伴脊髓受压引起神经症状、非手术治疗无效以及前路手术内固定失败需翻修者均适合采用一期前后路联合手术的方式。
本组23例胸、腰椎结核患者,均伴有不同程度的后凸畸形,术前后凸成角畸形平均为44.3°,其中胸椎为45.4°,胸腰段为47.6°,腰椎为23.8°;并伴有神经功能障碍,Frankel分级有5例患者B级,7例C级,11例D级。4例患者伴有括约肌功能障碍,9例有不同程度的神经根刺激症状。综合以上条件,采用一期前后路联合手术的方式是合适的,且术后临床疗效良好,后凸畸形均明显改善,平均Frankel分级上升1.1级,神经根刺激症状全部得到缓解,末次随访时均获得了良好的骨性融合,无结核复发的病例,进一步验证了采用此种术式的正确性。
4.2 一期前后路联合手术的优点
采用一期后路内固定并后外侧融合、前路病灶清除、植骨融合术治疗胸、腰椎结核可以有效清除结核病灶、解除对脊髓的压迫、保证后凸畸形的矫形效果以及促进植骨融合。单纯一期前路病灶清除内固定术不能有效防止胸、腰椎结核术后后凸角的丢失。Yau等[11]对于胸椎多节段结核患者单纯行一期前路结核病灶清除内固定,术后8.6%的患者发生了后凸畸形,平均为23.6°。而后路内固定术治疗胸、腰椎结核的不足是不能根除感染灶和获得满意的植骨融合[12]。Safran等[13]认为后路手术虽然在维持节段性稳定方面占有优势,但经后路植骨多不能达到有效恢复脊柱前柱缺如产生的高度丢失。
一期前后路联合手术的优点包括[14]:(1)可减少融合范围,避免了单纯前路病椎切除后过多破坏亚健康支撑椎而扩大的融合范围。(2)可同时达到病灶清除、减压矫形及植骨融合的目的。(3)可以直接、有效地维持脊柱稳定性,提高植骨融合率,并显著缩短骨融合时间,对脊柱后凸畸形矫形效果明显,可恢复脊柱正常负重的生物力学关系,便于患者的生理和心理康复。(4)避免了单纯前方植骨融合时间长而易产生的内固定松动、断裂、矫形丢失等并发症的发生。(5)前后路操作可一期完成,既缩短了手术时间,又可做到先后路矫形固定,然后再清除病灶、前路植骨,避免了因内置物移动压迫脊髓的可能,同时克服了前方椎体破坏数目多,不易重建脊柱稳定性的困难,且只需一次麻醉。(6)对于胸椎后凸已致残的患者,其优点是克服了前路置钉椎体质量难以把握、致内固定松动而产生矫正度丢失的缺陷,且能避免后凸畸形加重,同时使内置物相对远离病灶,以减少结核复发。对重度后凸畸形患者,术中能在直视下行狭窄段椎管周围360°的减压、后路压缩矫形、前路植骨或加用钛网植骨,既彻底清除了病灶、又能矫形时避免过度牵拉脊髓而加重瘫痪。另外,由后路后外侧植骨,即使出现前路植骨块的吸收,也能保证椎间的良好融合和稳定性。
4.3 本术式注意事项及并发症
胸、腰椎结核手术难度高、风险大,充分的术前准备和良好的术后处理是保证良好疗效的前提。本组患者入院前未经正规抗结核治疗,术前均四联抗结核治疗2周以上,对于亟待手术的患者,加用异烟肼0.2 g静脉滴注,每天2次。如患者一般情况好转,血沉进行性下降,结核中毒症状减轻才能进行手术治疗。传统手术认为病灶清除范围包括结核脓液、肉芽组织和椎体内死骨,并不强调清除病灶周围的硬化骨。但是硬化骨血运差,不利于植骨融合,因此应尽可能清除硬化骨,尤其是在植骨床部位,应清除至正常骨组织,可通过观察局部渗血情况判断硬化骨是否刮除完全。病变节段椎间盘大多已经破坏,并且由于椎间盘本身血运差,常是结核复发的源头,坏死的椎间盘还会影响植骨效果。所以坏死的椎间盘组织也应完全切除至终板。
本术式常见并发症有脊髓损伤、血管神经损伤、血气胸、脑脊液漏、胸膜腹膜损伤、胃肠功能紊乱、伤口感染、窦道形成及结核复发等。王旭等[15]对79例胸、腰椎结核患者行一期前路病灶清除植骨内固定术,平均随访18.2个月,12例发生并发症,其中淋巴管漏1例,肋间神经损伤4例,术后深静脉血栓形成1例,肺不张2例,结核复发2例,2例螺钉切割椎体进入椎间隙。本组23例患者,由于注意操作精细,无大血管、神经损伤出现,无围手术期并发症,对于伴有脓肿的进行引流,故无伤口深部感染或窦道形成,无结核复发病例。
总之,根据脊柱结核的治疗原则,一期后路内固定并后外侧融合、前路病灶清除、植骨融合术治疗胸、腰椎结核可以同时解决病灶清除、减压、稳定、融合等问题,对于防止疾病进展、纠正后凸畸形、恢复神经功能具有良好的临床疗效。
摘要：目的:评价一期后路内固定并后外侧融合、前路病灶清除、植骨融合术治疗胸、腰椎结核并瘫痪的临床疗效。方法:回顾性分析我院2005年1月～2008年12月23例胸、腰椎结核伴瘫痪的患者,联合化疗(HREZ方案)2周以后,行一期后路内固定并后外侧融合、前路病灶清除、植骨融合术。结果:随访12～60个月,平均27个月,平均手术时间285 min(240～360 min),术中出血950 ml(600～1500 ml)。术后伤口全部一期愈合,后凸畸形均明显改善。患者平均Frankel分级上升1.1级,神经根刺激症状全部得到缓解。无围手术期并发症及随访期并发症发生。所有患者最终均获得了良好的骨性融合,无结核复发的病例。结论:一期后路内固定并后外侧融合、前路病灶清除、植骨融合术治疗胸、腰椎结核可以同时解决病灶清除、减压、稳定、融合等问题,对于防止疾病进展、纠正后凸畸形、恢复神经功能具有良好的临床疗效。
胸腰椎结核 篇7
1 临床资料
1.1 一般资料
1999年—2009年我科手术治疗胸腰段结核病人26例, 男17例, 女9例;年龄23岁～66岁;腰椎结核16例, 胸椎结核2例, 胸腰段结核8例。
1.2 治疗方法
病人术前均抗结核治疗6周～8周, 使病变局限, 症状好转, 再采用病灶清除术, 清除无血液循环的坏死或不可逆病变。胸椎结核采用椎旁入路, 胸腰椎结核采用肾切口入路, 腰椎结核采用倒八字切口入路。
1.3 结果
本组病人均顺利完成手术, 效果良好, 切口一期愈合。
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 入院健康指导
入院后进行相关知识宣教。脊柱结核是一种慢性病, 病程较长, 病人及家属易产生焦虑、急躁的情绪。护士应向病人及家属介绍疾病的相关知识, 帮助其了解疾病病因、病理过程, 讲解手术及麻醉方法、术后注意事项, 告诉病人出院后必须配合治疗, 促进康复。
2.1.2 术前准备
①术前抗结核药物的应用, 随时了解病人有无异常反应, 密切观察肝肾功能, 出现异常时及时报告医生。②呼吸道训练。术前2周进行深呼吸练习, 以增加肺活量减少残余肺气量, 每天进行2组, 每组10次～20次, 行有效咳嗽、咳痰。③床上大小便训练。术后需长期卧床, 易致便秘, 加之床上排便不习惯, 可造成排便困难。因此术前3 d指导病人床上进行排便练习, 嘱病人多饮水, 多食富含纤维的食物。④协助完成各项术前检查工作, 多采用全身麻醉, 术前应做各项相关检查, 如常规的检验、心电图、胸部X线片、心肺功能等。⑤术前1 d备皮, 术前12 h禁食, 术前6 h禁水, 术前30 min给予镇静剂。
2.2 术后护理
2.2.1 搬运病人
采取3人平托法, 分别托起病人头颈部, 腰臀部及双下肢, 同时用力保持病人身体不扭曲。
2.2.2 病情观察
观察意识及生命体征, 全身麻醉术后病人均置于重症监护室, 进行心电监护, 监测生命体征, 密切注意意识的恢复, 保持呼吸道通畅。
2.2.3 观察切口敷料及引流
保持手术部位敷料干燥清洁, 局部引流通畅, 若敷料有渗出, 记录渗出范围和渗出液性状, 报告医生。引流不畅, 应查明原因, 如引流液为清亮液体, 考虑有脑脊液漏, 及时报告。胸椎结核胸部切口时, 观察有无气胸发生, 术后置胸膜腔闭式引流管时, 应密切观察引流管的水柱波动情况及引流液的量、颜色、性状[2]。
2.2.4 饮食护理
术后6 h排气后, 指导病人进高热量高蛋白高维生素, 易消化且富含维生素的食物。
2.2.5 并发症的护理
2.2.5.1 出血
脊柱结核手术较大、出血较多。因此术后应密切观察生命体征、切口渗血、引流管引流情况。
2.2.5.2 脊髓损伤
术后24 h内密切观察上下肢有无感觉异常, 有无运动障碍及排尿异常, 若有神经压迫症状并进行性加重, 应及时报告医生。
2.2.5.3 感染
注意切口的换药, 保持切口清洁干燥。
2.6 功能锻炼
直腿抬高训练, 术后1 d开始, 每天3次～5次, 每次10 min～20 min, 1周后即可指导病人在床上进行抬臀运动, 锻炼腰背肌, 防止神经根粘连。
3 小结
脊柱结核是一种继发性病变, 治疗必须首先有效控制机体内原发结核病灶, 遵循“早期、适量、规律、联合、全程”的用药原则[3]。脊椎结核致残率较高, 目前治疗上从单纯脓肿引流、病灶清除, 逐步发展到植骨融合及内固定应用, 以重建脊柱的稳定性[4]。本组病人治疗过程中, 护士充分做好术前准备和宣教, 加强心理护理, 取得病人的主动配合, 术后给予及时有效的护理措施和正确无误的病情鉴别, 为保证手术成功创造了有利条件。
参考文献
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[2]李小平.胸腰椎结核病人围术期护理[J].家庭护士, 2008, 6 (5B) :1269-1270.
[3]杨新云.前入路胸腰段脊柱结核手术配合及护理[J].全科护理, 2009, 7 (7B) :1836-1837.
胸腰椎结核 篇8
1临床资料
1.1 一般资料
本组22例, 男14例, 女8例:平均年龄42.5 (25～66) 岁。患者均有明显的胸腰背部疼痛, 经X线摄片、CT或MRI检查诊断为脊柱结核, 并均经术后病理检查确诊。病变部位为T2～L1。
1.2 治疗方法
1.2.1 药物治疗:
术前治疗先予四联 (链霉素、异烟肼、利福平、乙胺丁醇) 抗结核治疗2～3周, 待ESR<40mm/h、体温<37.5℃、全身结核中毒症状缓解后手术。
1.2.2 手术方法:
手术均采用气管插管全身麻醉。先行后路内固定, 再行前路病灶清除、椎间植骨。采用双切口双入路, 患者先取仰卧位, 行后正中切口, 暴露关节突关节。根据后凸畸形的严重程度在C形臂X线机下确定进钉角度和方向, 置人椎弓根螺钉, 利用内固定系统的加压或撑开作用缓慢矫正脊柱后凸畸形。X线检查确定矫正效果达到后安装内固定装置, 关闭“无菌”切口。然后胸椎结核患者改侧卧位, 沿病椎上一肋骨作切口并切除该肋骨, 进入胸腔, 清除椎旁脓肿和病椎椎间盘、死骨、干酪样组织, 并经椎体间骨缺损处用方向刮匙尽量刮除并吸尽脓液。在病变椎间盘上下椎体间作一植骨槽, 取肋骨条植入植骨槽。腰椎结核患者改仰卧位, 作倒八字切口, 取髂骨植骨。
1.2.3 术后处理:
卧床4～6周后戴支具下地, 合并截瘫患者根据截瘫恢复情况制定活动及下地锻炼方案。术后继续给予前述四联抗结核治疗, 其中链霉素使用3个月, 总量为100g, 异烟肼、利福平、乙胺丁醇继续使用;共9～12个月, 定期复查X线片、ESR、血常规和肝功能。本组手术时间平均130 (90～180) min, 出血量500～1 600ml。22例均获随访, 平均2.1 (0.5～4) 年。随访期内胸腰背部疾病症消失。术后X线片示, 术后11月内有16例患者骨性愈合 (72.7%) , 18月内有21例患者骨性愈合 (95.5%) 。1例患者术后反服抗结核药3月, 半年后复发, 有窦道形成, 经再次病灶清除后愈合, 随访18个月无复发。本组病例术后脊柱后凸角度为 (10±4) 度, 平均矫正角度为12.5度。本组病例愈合率与病灶破坏的程度有关, 单节段较多节段好。
2讨论
对脊柱结核的治疗近几年有较大进展, 手术方法主要有前路病灶清除、植骨、内固定, 但近两年许多学者更主张行前路植骨、后路内固定术, 其优点是克服了前路置钉椎体质量难以把握, 致内固定物松动而产生矫正度丢失的缺陷, 能避免后凸畸形加重, 同时使植入的内固定物相对远离病灶, 防止病变复发。本组患者术前部分伴有病灶处脊柱后凸畸形, 术中尽量予以矫正。因为有内固定的保护, 本组患者术后即开始翻身活动, 术后2周开始腰背肌锻炼, 术后4～6周开始进行配戴支具下地行走, 随访期间未发现后凸Cobb角明显丢失。虽然一期后路椎弓根内固定加前路病灶清除植骨治疗胸腰椎结核优点很多, 但需要双切口双入路, 手术创伤相对较大。笔者认为, 脊柱结核手术治疗方案的选择应根据患者病灶部位、特点以及术者的技术熟练程度等条件进行, 不应千篇一律。何种脊柱结核选择后路内固定为好?首先是多发椎体结核, 病灶较长的, 无法行前路内固定的。本组大部分患者属此类型, 故选择了后路固定。其次, 一些特殊部位脊柱结核可选择后路内固定, 如T1～T2及L4～S结核, 因为这些部位采用前路内固定较困难。采用本法手术治疗脊柱结核时, 需注意以下几个问题: (1) 一般先给予后路手术内固定矫正畸形再进行前路病灶清除植骨融合术。如果先给予前路植骨术再进行后路手术矫形内固定, 可能引起前方植骨块松动或移位。 (2) 强调脊柱结核需要综合治疗, 手术治疗只是其中一个重要的环节, 有效的抗结核化疗才是脊柱结核治疗的基础。本组有1例术后复发, 经改用和加用了其它种类抗结核药物如奎诺酮类等治疗后仍能痊愈, 说明部分结核杆菌对常用的一线抗结核药产生了耐药性, 而改用敏感药物仍然能够痊愈。提示我们有条件的医院, 应将手术取出的病灶进行结核杆菌培养和药物敏感试验, 这将有助于选择敏感有效的抗结核药物。
摘要：目的:探讨胸腰椎结核前路一期病灶清除、植骨内固定手术治疗的效果。方法:采用前路一期病灶清除植骨内固定治疗胸腰椎结患者22例, 并观察术后和随访时神经功能恢复、畸形纠正、结核治愈率、植骨愈合及并发症情况。结果:术后11月内有16例患者骨性愈合 (72.7%) , 18月内有21例患者骨性愈合 (95.5%) 。1例患者术后仅服抗结核药3月, 半年后复发, 有窦道形成, 经再次病灶清除后愈合, 随访18个月无复发。本组病例术后脊柱后凸角度为 (10±4) 度, 平均矫正角度为12.5度。本组病例愈合率与病灶破坏的程度有关, 单节段较多节段好。结论:脊椎前路一期病灶清除植骨内固定治疗胸腰椎结核具有能矫正后凸成角畸形、预防畸形复发、术后患者能早期离床活动等优点, 治疗效果满意。
关键词：结核,脊椎外科学,胸椎,腰椎
参考文献
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胸腰椎结核 篇9
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择本院脊柱结核患者60例, 均为胸腰椎结核, 患者均能够耐受手术和麻醉, 一般情况较好。患者随机分为观察组和对照组。观察组患者30例, 其中男16例, 女14例, 平均年龄 (36.2±3.8) 岁;上述患者中病变椎体为单个椎体患者6例、2个椎体患者21例、3个椎体患者3例;Frankel分级:A级患者0例、B级患者3例、C级患者8例、D级患者12例、E级患者7例。对照组患者30例, 其中男17例, 女13例, 平均年龄 (37.9±4.2) 岁;上述患者中病变椎体为单个椎体患者5例、2个椎体患者22例、3个椎体病变患者3例;Frankel分级:A级患者0例、B级患者4例、C级患者9例、D级患者11例、E级患者6例。两组患者一般资料比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。
1.2 方法
两组患者均麻醉成功后, 实施后路病灶清除植骨融合内固定术治疗。观察组患者实施颗粒骨植骨 (结核病灶清除后植入髂骨或肋骨) :胸椎及胸腰段病灶清除后应用局部切除的肋骨和椎板植骨, 把肋骨及椎板用咬骨钳制成直径为3 cm左右的颗粒骨植入。对照组患者结核病灶清除后才有切除的肋骨或者髂骨植入, 腰椎患者采用髂骨植入, 清除结核病灶空腔边缘的硬化壁, 修整骨块, 而后植入。植骨完毕后, 连接钉棒, 对内固定进行调整, 置入引流管引流, 逐层关闭切口, 观察术后生命体征改变情况, 观察患者下肢运动和感觉改变情况;术后72 h内根据患者具体情况拔除引流管, 术后在工具辅助下下床活动。根据患者具体情况, 继续给予抗结核治疗。
1.3 观察指标
观察两组患者术中出血量, 记录两组住院时间, 比较两组患者植骨融合的融合率 (术后6、9、12个月的植骨融合率) 。
1.4 统计学方法
采用SPSS17.0统计学软件对数据进行统计学分析。计量资料以均数±标准差 (±s) 表示, 采用t检验;计数资料采用χ2检验。P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
两组患者观察指标比较:观察组患者术中出血量为 (694±46) ml;对照组术中出血量为 (781±62) ml;观察组住院时间 (28±3) d;对照组住院时间 (27±4) d。观察组患者术中出血量低于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) ;观察组患者住院时间和对照组比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) 。观察组术后6、9、12个月的植骨融合例数分别为13例 (43.3%) 、24例 (80.0%) 、30例 (100.0%) 。对照组术后6、9、12个月的植骨融合例数分别为5例 (16.7%) 、14例 (46.7%) 、28例 (93.3%) 。观察组患者术后6、9个月的植骨融合率分别高于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。
3 讨论
胸腰椎结核在脊柱结核中较为常见, 胸腰椎结核病变过程中结核病灶可导致椎体破坏, 导致骨质发生溶骨、硬化性改变等, 导致椎体发生缺损、疏松、塌陷等, 在病变过程中, 椎间盘也发生结核性病理改变, 导致脊柱不稳, 胸腰椎结核也可累及到椎管, 对脊髓及神经产生压迫[1]。积极手术治疗是改善胸腰椎结核患者的重要措施, 手术目的是清除病灶、减压、矫正脊柱的后凸畸形、改善脊柱稳定性、恢复脊髓及神经功能、提高患者生存质量。在手术中, 植骨融合有助于恢复脊柱稳定性。本文在植入融合中, 分别采用块状骨 (对照组) 和颗粒骨 (观察组) 进行植骨, 后者术中出血量低于前者;观察组术后6、9个月植骨融合率分别高于对照组, 说明颗粒骨植骨在胸腰椎结核治疗中临床效果显著, 值得借鉴, 这与颗粒骨植入的优点分不开, 颗粒骨有效的表面积增加, 更有利于血管等组织进入骨间, 促进了骨接触和骨愈合[2,3]。
摘要：目的 探讨不同植骨方式在胸腰椎结核治疗中的临床效果差异。方法 脊柱结核患者60例, 随机分为观察组和对照组, 每组30例。观察组患者结核病灶清除骨缺损采用颗粒骨植骨融合, 对照组患者结核病灶清除骨缺损采用块状骨植骨融合。观察两组手术情况, 记录术后不同时间植骨融合情况。结果 观察组患者术中出血量和对照组比较, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。观察组患者住院时间和对照组比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) 。观察组术后6、9、12个月的植骨融合例数分别为13例 (43.3%) 、24例 (80.0%) 、30例 (100.0%) 。对照组术后6、9、12个月的植骨融合例数分别为5例 (16.7%) 、14例 (46.7%) 、28例 (93.3%) 。观察组患者术后6、9个月的植骨融合率分别高于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。结论 结核病灶清除骨缺损采用颗粒骨植骨融合治疗胸腰椎脊柱结核植骨融合效果好、融合率高, 手术出血量少, 值得借鉴。
关键词：胸腰椎结核,植骨方式,临床效果
参考文献
[1]周春林.为28例脊柱结核患者行一期手术治疗的疗效分析.当代医药论丛, 2014, 1 (1) :68-69.
[2]朱毅杰, 王麓山.脊柱结核外科治疗的分析.齐齐哈尔医学院学报, 2014, 6 (4) :822-823.
胸腰椎结核 篇10
[关键词] 胸腰椎爆裂骨折；后位切开复位；椎弓根部内固定；脊髓损伤
[中图分类号] R274.1 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2011）21-54-02
胸腰椎骨折是发病率较高的一种骨折类型，其中又以爆裂性骨折为主，其发病率约占一半[1]。胸腰椎骨折因为改变了原来正常椎体的高度和生理弯曲度，或者破裂的骨碎片进入椎管，大多同时累及椎体的前柱、中柱甚至包括后柱，使得整个脊柱不能保持原有的稳定性，常常伴发脊髓损伤，但是临床上主要表现为不完全瘫痪。胸腰椎骨折主要是手术治疗，抓住手术时间能较大程度的提高手术的治愈率[2]。胸腰椎的手术方式较多，常用的有前路手术、后路手术或者前后路联合手术，随着微创技术逐步应用在临床治疗上，胸腔镜辅助下行胸腰椎体骨折手术以其创伤较小、术中出血少、术后恢复快等优点得到了脊柱外科医生的亲睐[3]。但是，对于手术方案的选择应结合患者胸腰椎体损伤的程度、脊髓的波及状况、椎管内的占位情况。本研究旨在通过分析笔者所在医院脊柱外科共收集胸腰椎爆裂性骨折伴发脊髓损伤患者63例，探究手术治疗胸腰椎爆裂骨折的临床疗效和应用价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2006 ~ 2010年笔者所在医院脊柱外科共收集胸腰椎爆裂性骨折伴发脊髓损伤患者63例。其中男43例，女20例，年龄18～66岁，平均（43.5±12.3）岁，病程6 h～2 d。其中C12骨折18例；L1骨折30例；L2骨折8例；L3骨折7例。在治疗前进行Frankle分级：A级8例；B级12例；C级20例；D级23例。63例患者均在手术的黄金时间段完成手术，采用后路径切开复位加椎弓根内固定术，根据患者胸腰椎骨折情况选择合适的全椎扳切除术、半椎扳切除术、椎弓根植骨术、关节突植骨术、脊髓前房减压术或者行横突、椎弓根植骨术等。
1.2 方法
1.2.1 椎扳切除的標准 若患者术前脊髓损伤严重、Frankle分级C级以上，椎管内有一半以上被占位，骨折的椎体损伤≥1/2应行全椎板切除术；若患者术前脊髓损伤不是很严重、Frankle分级C级或者D级、椎管内有被占位＜1/2，在塌陷的椎体被撑开以后利用器械能将骨折块复位，骨折的椎体损伤＜1/2应行半侧椎板切除术。还有患者行单纯的后路切开复位减压加椎弓根内固定。对于术前脊髓损伤很轻、Frankle分级D级，椎管内有＜35%被占位、突进椎管的骨折块没有发生转动、在撑开塌陷的椎体后突进的骨折块能通过牵拉后纵韧带复位，骨折的椎体损伤＜40%、后凸成角＜15°，应该不进行椎扳切除术[4]。
1.2.2 手术方法 后位切开复位是做后位切口，在与骨折椎体相邻的上、下椎体的椎弓根植入4枚椎弓根螺钉，切除伤椎半侧椎板、全部椎板或不切除椎板，用撑开器撑开椎弓根钉，利用特殊器戒将骨折块复位，再将破碎的椎间盘取出，最后进行相应的关节突、横突、椎弓根植骨[5]。
2 结果
63例患者经过后路手术内固定治疗后临床症状得到了缓解，没有出现新的神经症状。对于脊髓损伤较轻的患者，神经功能恢复在ASIA分级为1～2级，对于术前脊髓损伤较严重的患者，神经功能无明显好转。所有患者手术后伤椎前缘高度较术前明显恢复，矫正（8.6±1.1）mm，后凸角度平均矫正（15.1±1.3）°。对患者随访8～24个月，发现63例患者发生不同程度的矫正度丢失，其中伤椎前缘高度丢失（0.6±0.1）mm，矫正角平均丢失（4.9±0.4）°。
3 讨论
胸腰椎骨折是最常见的骨折类型，常常伴发脊髓的损伤，故争取手术的黄金时机是挽救脊髓损伤、改善患者神经功能、提高患者生活质量的关键。但是不管是否发生脊髓损伤都需要进行手术治疗，有研究报道即使对于比较严重的胸腰椎骨折也可以采用后路手术进行切开复位加椎弓根内固定，不仅可以达到和前路相同的减压效果，而且后路途经创伤较小、术后恢复较快。最终手术方案的选择还需综合考虑胸腰椎损伤的形态、脊髓受累情况和后韧带的完整性以及椎管内的占位情况[6]。
后路手术在遵守胸腰椎骨折手术原则的前提下，减压较为彻底,尽量回复椎体之间正常的解剖结构，从生物力学的角度保证整个结构的稳定性，减少手术并发症的发生。对于胸腰椎骨折中的爆裂性骨折因为存在“空壳”现象，故需要进行常规的椎弓根植骨，以减少术后后凸畸形、疼痛和神经功能障碍的发生[7]。
本研究中，63例患者在骨折发生的6 ~ 24 h内及时进行手术治疗，大多数患者并未错过脊髓恢复的黄金时段，经过后路手术内固定治疗后临床症状得到了缓解，没有出现新的神经症状。对于脊髓损伤较轻的患者，神经功能恢复在ASIA分级为1～2级，对于术前脊髓损伤较严重的患者，神经功能无明显好转。所有患者手术后伤椎前缘高度较术前明显恢复（8.6±1.1）mm，后凸角度平均矫正（15.1±1.3）°。因为经过后路切开复位内固定损伤的椎体内的骨小梁和髓核没有完全恢复损伤以前的结构和功能，没有做椎弓根植骨术，常常导致矫正高度和角度丢失、内固定失败。本研究中对患者随访8～24个月，发现63例患者发生不同程度的矫正度丢失，其中伤椎前缘高度丢失（0.6±0.1）mm，矫正角平均丢失（4.9±0.4）°。怎样保持矫正效果、维持长期疗效是提高胸腰椎骨折治愈率急需解决的问题，关瑞祥[8]认为可以通过椎弓根植骨术减少矫正丢失的发生。
综上所述，根据患者胸腰椎体损伤的程度、脊髓的波及状况、椎管内的占位情况，行后位切开复位加椎弓根部内固定，能有效降低手术并发症、维持较好的矫正度，保证了远期疗效，最终改善患者预后，值得临床推广。
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胸腰椎结核 篇11
1 临床资料
1.1 一般资料
本组共98 例脊柱结核患者, 其中男66 例, 女32 例;年龄16～60 岁, 平均40.2 岁。所有患者均经X线片、CT或MRI检查, 诊断为严重胸腰椎结核。表现有椎体严重破坏或塌陷、死骨形成、椎旁脓肿形成、后凸畸形及压迫脊髓等。其中胸椎结核42 例, 胸腰椎结核22 例, 腰椎结核34 例, 平均累及椎体数为2.5个。术前脊柱后凸畸形角度16°～35°, 平均26°。本组16 例合并脊髓损害, Frakel分级C级12 例, D级4 例。实验室检查:血沉28～146 mm/h, 血红蛋白81～138 g/L。术前常规应用异烟肼、利福平、乙胺丁醇和链霉素联合抗痨2～4周, 待血沉恢复接近正常或持续明显下降, 患者食欲明显好转时即可接受手术。
1.2 手术方法
本组病例均采用气管插管全身麻醉。胸椎结核采用肋骨切断经胸膜外或经胸入路, 胸腰段及上腰椎采用侧前方肾切口, 下腰椎采用倒“八”字腹膜外入路, 还有后路同时融合固定切口。切口侧别的选择主要根据影像学表现, 选择脓肿较大, 组织破坏严重或硬膜囊受压严重的一侧进入。必要时也可以在另一侧切口单独清除腰大肌脓肿。术中显露病椎后仔细分离结扎横过脓肿壁或椎体的血管, 切开脓肿壁, 吸净脓液, 彻底清除干酪样物质及肉芽组织、死骨、残留坏死的椎间盘组织。凿除病变椎骨直至正常新鲜松质骨, 骨创面有明显渗血, 注意清除脊柱对侧的结核脓液, 对合并不全截瘫者应充分减压, 打开椎管, 解除硬膜囊的压迫。病灶周围反复用大量生理盐水冲洗。测量健康椎体间骨缺损高度, 切取合适的髂骨或肋骨嵌入缺损处, 进行自体植骨。椎体间适当撑开, 纠正畸形, 采用前路钉棒或钉板系统内固定。下腰椎先采用椎弓根钉棒系统内固定, 椎弓根钉一定要置于健康椎体内, 尽可能不要跨越太多椎体, 必要时可置入病椎残留的无破坏椎体部分及健康的椎弓根里。局部应用链毒素2 g, 异烟肼300 mg, 放置引流管, 如前后联合入路放置两条引流管, 如胸膜破裂经胸手术则放置胸腔闭式引流。隔肌角切断者注意尽可能原位缝合, 防止隔疝的发生, 必要时胸腔和腹膜后同时置管引流。
1.3 术后处理
术后常规引流, 观察引流液每24 h少于50 mL后拨除引流管。同术前化疗方案一样持续3个月后停用链霉素, 继续三联抗痨, 时间持续至少9个月。术后卧床4～6周, 在胸腰围支具的保护下进行下地负重站立及行走训练。术后3周内每周复查血常规、血沉及肝功能, 3周后每个月复查血沉、血常规和肝肾功能, 3个月后复查X线片、CT、MRI等。本组98 例患者切口均一期愈合, 无明显手术并发症。
2 结果
本组98 例患者手术切口均一期愈合, 术后随访16～45个月, 平均21个月, 96 例血沉均恢复正常, 腰背痛消失;有2 例脊柱结核术后复发, 经再次手术清除病灶及取出内固定, 术后再持续化疗1年, 复查恢复正常;有1 例患者出现下肢神经刺激症状, 取出内固定物后症状缓解。术后脊柱后凸角平均矫正16°, 其中不全瘫Frankel分级C级12 例中, 有10 例恢复至E级, 2 例恢复至D级, 4 例D级患者均恢复至E级。神经功能恢复明显, 未见植入物断裂、植骨块吸收等并发症发生。
3 讨论
3.1 脊柱结核外科治疗的指征及时机
正规化疗是治疗脊柱结核的基本措施, 一些骨结构破坏不严重的病例仅通过药物化疗即可治愈, 并非一定需要手术干预[1]。外科手术治疗仅是脊柱结核综合治疗的一部分, 不能完全替代有效而规则的化疗。一般认为, 脊柱结核的外科治疗指征为:脊柱旁脓肿形成, 椎体严重破坏, 有死骨形成, 脊柱后凸畸形造成神经功能损害及进展性后凸畸形, 伴有明显节段不稳的患者等;而对年老体弱不能耐受手术者则视为手术禁忌证。手术时机的选择对手术的成败至关重要, 患者术前至少应接受2～4周的有效抗结核药物治疗, 一般应用链霉素、乙胺丁醇、利福平及异烟肼等四联药物抗痨, 待血沉明显下降, 结核中毒症状减轻, 贫血改善及脊柱外结核控制后方可手术。药物治疗是脊柱结核治疗的基础, 而外科手术则是很重要的辅助治疗。手术的目的是彻底清除病灶, 脊髓充分减压, 重建脊柱稳定性, 坚强内固定的应用明显提高了脊柱结核的治疗效果。多数作者认为血沉小于60 mm/h时进行手术为佳, 但对病情严重, 神经功能受损呈进行性加重的患者应积极早期手术, 因为病变范围大, 病灶不清除彻底, 血沉是很难恢复至正常的。观察本组98 例患者术后留置引流管, 并无发现混合感染, 也未发现窦道形成。作者认为传统脊柱结核治疗的基本原则应该遵循, 包括全身治疗 (休息、营养) , 制动, 正规化疗, 而对于非手术治疗效果不佳者手术可适当积极。如果一味等待血沉降至更低或正常, 可能贻误手术时机, 造成椎体破坏及脓腔扩大, 甚至形成窦道。张宏其等[2]认为对于截瘫进行性加重的患者, 血沉未降至正常或化疗未满2周时行手术治疗是相对安全的。
3.2 脊柱结核外科重建脊柱稳定性的重要意义
金大地等[3]认为早期重建脊柱稳定性在脊柱结核外科治疗中具有重要意义。脊柱稳定性的维持与重建是脊柱结核远期疗效优劣的关键, 只有达到脊柱结核病变部位的稳定, 脊柱结核才能静止并最终愈合。李承球[4]对脊柱结核进行临床观察表明, 脊柱结核术后复发的主要原因为脊柱稳定性的严重破坏, 影响病椎之间的骨性愈合。本组1 例术后1年因为有神经刺激症状取出内固定, 1年后脊柱结核复发, 再次形成脓肿窦道, 需重新手术病灶清除和内固定治疗。传统的脊柱结核外科治疗方法中强调有效的药物治疗, 彻底的病灶清除, 同时植骨, 术后需长期卧床3～6个月制动或石膏床固定。术中使用坚强的前路或后路内固定有以下几个方面的优点:a) 术后能够立即恢复脊柱稳定, 可早期下床负重;b) 有助于提高植骨融合率和缩短融合时间;c) 有助于提高脊柱结核治愈率和缩短抗结核药物的治疗时间;d) 可以纠正后凸畸形。至于内固定的安全性, 多数的意见均认为一期植骨内固定并不会增加术后感染及结核扩散的发生率。在彻底清除结核病灶的基础上, 前路同期椎间植骨内固定或前后联合同期植骨内固定, 均能迅速、直接重建脊柱的稳定性, 有利于植骨块的融合, 使结核病灶迅速静止下来, 防止复发。李立钧等[5]认为, 内固定能早期重建脊柱的稳定性, 矫正畸形, 促进结核的静止, 极大地缩短治疗周期, 减少长期卧床并发症, 改善患者生活质量, 促进早期康复。
3.3 胸腰椎结核手术治疗中前后路内固定的选择
对于脊柱结核患者置入内固定的入路选择, 目前有两种意见。前路内固定完成矫形内固定的目的, 可减少手术创伤和手术失血, 缩短了手术时间。有学者认为后路椎弓根内固定有更多的优越性, 不仅创伤小, 操作不复杂, 而且能一次性完成, 内固定物不直接放置于病灶内可避免感染扩散[6,7,8]。Yilmaz等[9]报道由于前路内固定需要明显延长前方切口, 而且必须处理节段血管, 相应的并发症也会随之增加。辛兵等[10]认为在严格手术指征的前提下一期病灶清除、减压、植骨, 并应用前路内固定器, 能够早期重建脊柱稳定性, 矫正脊柱畸形, 无明显并发症发生。通过本组病例的总结, 我们认为前路内固定方式手术时间相对较短, 但对病区干扰大, 适宜于胸椎结核, 或者是病史相对较长, 后凸畸形严重的胸腰椎结核病例。对下腰椎椎体结核估计前路内固定困难也需选用后路固定, 而对上胸椎结核病变由于椎弓根直径较小, 后路椎弓根置入困难, 我们主张前路一期病灶清除内固定。
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