创伤性胸腰椎骨折（精选8篇）
创伤性胸腰椎骨折 篇1
骨质疏松性椎体压缩骨折( osteoporotic vertebral compression fracture,OVCF) 是老年脆性骨折之一,占骨质疏松性骨折的45%[1,2]。OVCF可导致脊柱后凸畸形、顽固性背痛、驼背等功能障碍及继发出现的其他并发症,大大降低了患者的生活质量[3,4]。椎体成形 术 ( percutanrous vertebroplasty,PVP) 由于创伤小、操作简便、安全性高、疼痛缓解确切,已成为目前治疗OVCF保守治疗效果不佳时的首选方法。但对于伤椎压缩大于2 /3原椎体高度的重度OVCF,PVP操作难度大,骨水泥渗漏风险大( 高达72% ~ 91. 9% )[5-6],一般认为是PVP的禁忌证或相对禁忌证[5,6,7]。为解决这一问题,国内外学者进行了大量研究。Baroud等[8]利用体外椎体成形术骨水泥渗漏模型,比较不同黏度的骨水泥混合后不同时间点行椎体成形术注射后渗漏情况,提出在骨水泥成面团状的高黏度情况下注射可以显著减少骨水泥渗漏量。Anselmetti[9]通过CT观察发现与标准低黏度水泥相比,使用高黏度骨水泥行PVP手术可显著降低骨水泥渗漏发生率。我科自2012年6月至2013年6月,应用高黏度骨水泥及国产麦瑞克椎体成形术手术系统治疗重度OVCF 12例,取得良好疗效,报告如下。
1 资料与方法
1. 1一般资料2012年6月至2013年6月采用高黏度骨水泥及麦瑞克椎体成形术手术系统的PVP技术治疗单节段重度OVCF患者12例,其中男2例,女10例; 年龄68 ~ 85岁,平均74岁。出现症状时间为1 ~ 35 d,平均8. 5 d。主要症状为顽固性腰背部剧烈疼痛,卧床不动时疼痛缓解,转身、坐起等活动时疼痛加重,神经功能均正常( Frankle E级) 。MRI提示新鲜椎体骨折,骨折位于T114例,T123例,L13例,L22例。双能骨密度测量腰椎骨密度t值均≤ - 2. 5,平均3. 0。
1. 2手术方法全麻后,患者俯卧于手术床上,胸前及髂前上棘处垫枕,术者双手重叠掌根置于伤椎棘突处缓慢用力按压,使脊柱过伸部位复位,先用C型臂X线机透视确定伤椎椎弓根的具体位置并标记。常规消毒、铺无菌巾,在C型臂X线机透视下,均经椎弓根入路,依据术前正位X线片上椎体压缩主要残留部分确定单侧 /双侧穿刺。采用麦瑞克椎体成形术手术系统( 见图1) 从骨折压缩较重一侧进行穿刺,右侧2点钟方向,左侧10点钟方向,刺入椎弓根内下缘,双向透视确认穿刺针到达椎体前1 /3后,侧位C型臂X线机透视监视下注入调制好的高黏度骨水泥,待骨水泥固化后,拔除穿刺针。注射过程中若发现骨水泥向椎管、椎间孔或椎体旁渗漏,则应立即停止注射。术后给予正规抗骨质疏松治疗,术后第2天在腰围保护下下地负重。
1. 3临床疗效评估分别于术前、术后3 d、术后3个月及术后1年进行以下指标观察: a) 腰背部疼痛: 视觉模拟疼痛评分评估; b) 腰背部功能: ODI评分评估; c) 生活质量: SF-36健康调查评分表评估; d) 神经功能: Frankel评分评估。
1. 4影像学评估分别于术前、术后3 d、术后3个月及术后1年在正、侧位X线片上观察以下指标: a) 伤椎椎体高度百分比: 伤椎椎体前缘或中部高度 /正常椎体前缘或中部高度百分比,其中正常椎体高度定义为伤椎上下非骨折椎体测得值的平均值; b) 伤椎后凸角度测量: 测量侧位X线片上伤椎椎体上终板与下终板的垂线的交角; c) 骨水泥渗漏: 骨水泥超出椎体边界即判定为骨水泥渗漏; d) 新发骨折: 通过MRI判断新发骨折。
1. 5统计学方法采用SPSS 16. 0统计软件包进行分析,计量资料以( ±s) 表示,手术前后比较采用t检验,P < 0. 05为差异有统汁学意义。
2 结果
12例患者均顺利完成手术,完成至少12个月以上随访,期间均未发现临近椎体新发骨折及神经功能恶化。单节椎体骨水泥填充量3. 0 ~ 5. 0 mL ,平均4. 2 m L。患者术后的视觉模拟疼痛评分、ODI评分、SF-36物理评分及心理评分、椎体前缘高度、椎体中部高度、后凸Cobb角等指标与术前相比,差异均有统计学意义( P < 0. 05) ,但术后3 d、术后3个月及术后1年比较差异无统计学意义( P > 0. 05,见表1) 。典型病例影像学资料见图2 ~ 5。
本组共3例出现不同程度的骨水泥渗漏,骨水泥渗漏率为25% 。其中1例为椎间盘渗漏,占渗漏总数的33. 3% ; 1例为椎体前方渗漏,占渗漏总数的33. 3% ; 1例为椎管内渗漏,占渗漏总数的33. 3% ,所有3例患者均无神经症状及特殊不适。
3 讨论
重度OVCF是指因骨质疏松及外力作用导致的椎体骨折,伤椎压缩大于2 /3原椎体高度,以明显后凸畸形、严重胸腰疼痛为主要临床症状,是骨质疏松症最常见的严重并发症之一[3,5,6,7]。由于此类患者往往病史长,并发症多而重,时有顽固性腰背部疼痛发作,非手术治疗效果差。但重度OVCF一度被视为椎体成形术的手术相对禁忌证,原因是严重的椎体压缩妨碍手 术穿刺等 操作,有可能造 成周围组 织损伤[5,6]。但经过近十余年的发展,PVP技术已逐渐趋于成熟,手术器械及术中透视设备不断改进和完善,操作者的熟练程度也明显提高,因此部分学者开始尝试突破这一手术禁区,将PVP技术用于治疗重度OVCF,并取得了不错的治疗效果[7,10]。我们本组12例患者术后腰背部疼痛均缓解明显,腰背部功能明显改善,生活质量明显改善,由此可见采用高黏度骨水泥的PVP技术能很好的缓解重度OVCF患者疼痛症状,能达到满意的临床效果。
重度OVCF患者伤椎严重塌陷,多伴有上、下终板破坏,术中发生骨 水泥渗漏 的风险较 高,Nieuwenhuijse[5]与Young[7]报道利用普通骨水泥对重度OVCF行PVP手术,骨水泥渗漏率高达72% ~ 91. 9% ,明显高于一般OVCF行PVP手术的骨水泥渗漏率。为此,以色列一医疗技术公司研发的Confidence高黏度PMMA骨水泥是在传统骨水泥基础上改进的新产品。国内冯新民等[11]用高黏度骨水泥及其椎体成形系统治疗OVCF患者20例26个椎体,术后随访发现腰背部疼痛明显缓解,仅有2例发生骨水泥渗漏,无骨水泥毒性反应、肺栓塞、感染和神经损伤等并发症发生。本研究采用源自意大利的高黏度骨水泥,可以瞬间达到面团状的高黏度状态,可以在椎体成形术过程中产生与传统骨水泥完全不同的填充效果,达到更好的充填效果。因此本组12例12个椎体中骨水泥渗漏发生率仅为25% ,远低于国内外使用普通骨水泥对重度OVCF行PVP手术的骨水泥渗漏发生率[12,13]。说明骨水泥渗漏的发生在一定程度上是可控的,在良好的影像学设备监控下,采用高黏度骨水泥可减少骨水泥渗漏的发生率。
用于高黏度骨水泥装填的系统主要为Confidence椎体成形系统,材料较昂贵,广泛开展受到经济水平的限制。麦瑞克椎体成形系统采用Confidence椎体成形系统的设计理念,是其国产化的产品,由压力泵、连接导管、穿刺针、骨水泥填充器、骨水泥搅拌器、骨水泥旋入器等部件组成,是国内首家运用高黏度骨水泥的椎体成形系统,具有以下优点: a) 通过加长连接管,减少患者及医务人员放射伤害; b) 采用独特的骨水泥调和装入系统,操作简便快捷; c) 螺旋式加压注射器,对骨水泥进行高压、精确控制注射( 0. 3 m L/圈) ; d) 给予高黏度骨水泥流动动力,可控性防止注入伤椎骨水泥过多导致的椎体内压力过高,从而降低骨水泥渗漏率。
注: * 与术前比较,P < 0. 05
PVP成功的关键在于椎体穿刺成功,结合本组病例的实际操作我们体会: a) 术前适当体位复位,术前闭合复位对PVP的成功实施至关重要,椎体前、中壁高度的部分恢复可增加穿刺针的操作空间,降低穿刺难度; b) 手术中严格控制穿刺旁开角度,应适当增大穿刺针外展角度,并根据椎体残留部分的位置调整针尾适当偏头侧或尾侧,注意避免损伤脊髓及神经; c) 通过旋转加压针筒手柄,密切观察骨水泥的状态,当面团状时,快速将骨水泥针筒与穿刺针连接固定; d) 注射骨水泥时,根据需要调整穿刺针斜面的方向和位置,以控制水泥的注入,当其到达椎体后壁或椎体旁静脉丛显影时,停止注射; e) 患者可能合并退行性脊柱侧弯,因此术中需由专业人员操作C型臂X线机,根据伤椎在矢状面、冠状面上的角度来调整射线投射角度,保证射线球管垂直投射伤椎才能真实反映椎体的方向和位置,不能简单的垂直躯体进行照射。
对于重度OVCF,适当的恢复椎体高度、矫正后凸畸形可降低术中穿刺难度,但椎体高度和后凸角度的恢复并非治疗的主要目的,不应盲目追求脊柱序列的恢复而增加手术风险[12]。与文献报道的非重度OVCF相比,本组12例重度OVCF患者术后椎体高度及后凸畸形纠正有限,因为椎体严重塌陷,骨量减少,闭合复位虽能使椎体得到一定程度的复位,但由于缺乏骨质的支持,且术中为减少渗漏而控制骨水泥的注射量,因此椎体高度及后凸角度恢复不佳,但并不妨碍患者获得满意的临床效果。
总之,通过使用高黏度骨水泥及其椎体成形系统对重度OVCF患者行PVP治疗在技术上是可行的,可以达到满意的临床效果,可显著减少术后骨水泥渗漏并发症的发生。但术中穿刺难度大,术前应做好充分评估。同时在PVP术后应正规抗骨质疏松治疗,可以减少再发骨折的发生。
创伤性胸腰椎骨折 篇2
【关键词】椎体成形术;骨质疏松;胸腰椎压缩骨折;护理
【中图分类号】R687.3【文献标识码】A【文章编号】1044-5511（2011）10-0145-01
骨质疏松是一种常见病，常见于绝经后妇女和老年人，多表现为腰背部疼痛，活动受限，传统的治疗方法为保守治疗，但长期卧床又可导致骨质疏松程度加重及并发症出现[1]。经皮穿刺椎体成形术（percutaneous vertebroplasty,PVP），通过椎弓根向椎体内注射骨水泥来加固脊柱稳定性和病变椎体的抗压性，可迅速达到缓解或消除腰背部疼痛的目的，我科自2007年至今采用PVP治疗胸腰椎压缩骨折31例，均取得了满意疗效，现将护理体会报道如下：
1、临床资料
本组共31例（41椎体），其中，男10例，女21例，年龄54—82岁，平均年龄68岁，其中骨质疏松胸腰椎压缩骨折30例，椎体血管瘤2例，合并高血压病2例，脑血栓1例，胸椎17节，腰椎24节，均有胸腰部剧烈疼痛，不能正常行走，无明显脊髓损伤和神经根压迫症状，所有病例术后按长海痛尺量表对疼痛评估均在术后6—72小时疼痛缓解，睡眠质量提高，伤椎前缘高度平均恢复至正常50%以上，日常生活自理能力（ADL）量表评定均提高15—25分，随访3个月至1年半，未见伤椎高度丢失。
2、术前护理
2.1、心理护理：
大多数患者因疼痛导致生活质量明显下降，性情急躁，护理人员要耐心与病人沟通，以“共情”的心理安抚病人，并用图片等形式将经皮穿刺骨水泥椎体成形术的原理、方法、准备、术中术后可能发生的反应告诉病人，并用成功的病例提高患者对治疗的信心，消除心理负担，配合治疗。
2.2、术前准备：
（1）术前患者均行X线，病变椎体CT扫描，必要时行MRI扫描；术前常规检查，了解患者的各脏器功能及凝血酶原时间，以及有无手术禁忌症；
（2）术前训练患者床上大小便以适应术后体位改变引起排便不习惯，对于卧床病人应加强生活护理，正确指导床上使用大小便器，适时进行压疮及预防跌倒、坠床评估，教会病人轴线翻身；
（3）积极控制内科病；
（4）体位训练
术前要进行俯卧位训练，以提高前胸、髂部皮肤的耐压力，每次30—45分钟，逐渐延长时间，本组1例因不能耐受俯卧位而放弃治疗；
（5）肠道準备：因肠胀气影响术中影像显影，所以术前2天应禁食易产气食物，如豆类、乳制品等，术前晚清理肠道，必要时使用开塞露或行清洁灌肠。
3、术后护理
3.1、体位护理：
术后平卧位，有利于注入椎体内的骨水泥聚合反应已达到最大强度，减少并发症及穿刺部位出血。
3.2、生命体征的观察：
术后监测生命体征，建立静脉通道，遵医嘱应用抗感染等药物。
3.3、并发症的观察：
（1）骨水泥渗漏：发生率与注射骨水泥的量呈正相关，主要向椎旁软组织、椎间隙、硬膜外、椎间孔及椎体静脉渗漏，但大多数无临床症状，4%可出现神经根病变症状，仅有5%的骨水泥向硬膜外或椎间孔渗漏，压迫神经根或脊髓，导致神经根功能障碍，需急诊手术椎板切除减压[3]。术后要密切观察患者双下肢感觉、运动及大小便情况。本组1例发生骨水泥漏，患者出现双下肢麻木，行走无力；发生率3.2%，1例出现一过性神经刺激症状，出现尿潴留，给予留置导尿，对症处理，5日后拔除尿管，能自行排便。
（2）发热和疼痛：骨水泥聚合产热引起神经根或周围组织热损伤，致疼痛一过性加重，经抗炎药物对症处理可有效缓解[4]。
（3）栓塞的观察：主要见于供血丰富、引流过快的病灶、注射骨水泥过早或穿刺针位于椎静脉内所致[5]。术后护士要观察呼吸情况，有无气促、面色苍白、大汗淋漓、呼吸困难等症状，有异常情况及时报告医生。
3.4、饮食与康复：
指导病人进食高钙、高蛋白食物，如虾皮、豆类、牛奶、瘦肉等，多晒太阳，以促进钙的吸收，术后给予治疗骨质疏松的药物，以提高骨质量，预防PVP术后再跌倒、邻近椎体的再骨折。3月内肌注鲑鱼降钙素配合口服钙剂治疗。掌握腰背肌功能锻炼的方法和要领，先由5点支撑法过渡到3点支撑法，增强腰背肌力量。
4、讨论
椎体压缩骨折可产生脊柱的不稳定，使椎体内外的神经末梢遭受刺激、损伤，是产生胸腰背部疼痛的最常见因素[6]。PVP技术骨水泥注入病变椎体后短时间内凝固成团块，阻抗椎体破坏造成的支撑力下降，对椎体起到了稳定及支撑作用，聚合反应时的高热使椎体内痛觉神经末梢发生变性坏死，感觉功能丧失，有效解除了患者的痛苦，提高和改善了生活质量，延长了生存时间，只有通过精心的护理，才能达到最佳疗效，更好地解除患者的痛苦。
参考文献
[1]陈敏章，邵石扬。中华内科学：原发性骨质疏松症。北京：人民卫生出版社，第1版，1999.3395-3401.
[2]吴静菊.术中应用骨水泥引起血压下降的预防及处理【J】.护理研究，2003，17（3）：263.
[3]Kaufmann TJ,Jensen ME,Schweickert PA,et al.Age of fracture and clinical outcomes of percutaneous vertebroplasty.AJNR,2001,22:1860-1863.
创伤性胸腰椎骨折 篇3
1 资料与方法
1.1 一般资料
我科2010年1月—2014年1月共收治老年骨质疏松性胸腰椎骨折患者45例，其中男11例，女34例；年龄51岁～86岁，平均年龄69岁；受伤原因：摔伤30例，不能明确提供创伤史者15例；骨折部位，胸椎15例，腰椎30例，胸椎最高为T7，腰椎最低为L4；合并高血压15例，糖尿病18例，冠心病10例；受伤或出现胸背痛到手术时间为2 d～15 d，平均7 d。我们把45例患者依据治疗方法的不同为A组：保守治疗组；B组，微创手术组；C组：开放手术组。所有患者入院后均经过X线、CT、MRI及常规化验检查。A组：共7例，入选条件：(1)影像学检查有压缩骨折，轻度或中度，椎体后壁突入椎管<30%，无神经损伤症状，临床仅表现为疼痛。(2)年龄>75岁以上，合并高血压、糖尿病等基础疾病。入院检查心肺功能不好，手术有较大风险者。B组：32例，入选条件，临床以胸背部活动痛为主，无下肢神经损伤症状或仅有部分皮肤感觉麻木，椎体后壁突入椎管<30%，影像学上轻、中、重度压缩都有。C组：共6例，男2例，女4例；年龄65岁～73岁。入选条件：(1)影像学检查为单节段椎体压缩超过原始高度2/3或爆裂骨折，骨片向椎管骨突出，脊髓受压。(2)合并有伤椎水平神经位受压症状，如下肢麻木，放射痛，肌力减弱等。神经功能FranRel分级C级2例，D级4例。
1.2 治疗方法
A组：患者卧硬板床休息，积极治疗基础病，根据疼痛程度给予不同的止痛药。患者一般1周～2周左右疼痛即可耐受或完全消失，仅在活动时略微感觉不适，此时停用止痛剂，给予完善抗骨质疏松治疗，补充维生素D3等。辅以活血化瘀，舒经止痛等对症处理。2个月～3个月后可佩带腰部支具功能锻炼，回家继续治疗。
B组：给患者采用局麻加强化麻醉，俯卧位，腹部悬空。在C臂机透视下确定位置，切开皮肤，依次先经椎弓根入路穿刺。到达椎体后壁前方5 cm，进入导针，沿导针进入扩张管工作通道，进入球囊扩张器，位置满意后将聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）注入，待其固化。手术完成后去枕平卧6 h，后佩带支具活动。
C组：患者麻醉后取俯卧位，消毒铺单后以伤椎为中心纵切口，暴露伤椎及上下相邻2个椎体的椎弓根部。于上、下相邻各2个椎体弓根部用开口器开口后定位导针准确，用椎弓根钉预先拧入后退出，将调好的骨水泥自PVP导管灌入。每个钉道1.5 m L，透视下骨水泥弥散良好无渗漏后拧入椎弓根钉，待骨水泥固化。伤椎行全椎板切除减压，安装脊柱内固定装置连接杆后撑开复位，直视下检查伤椎后壁，若有骨块突向后方，用L凿击打复位。用专用PKP器械建立工作通道后伤椎内缓慢注入骨水泥，全程C臂机下监视。待骨水泥硬化后，将椎弓根系统完全连接安装完毕，冲洗伤口，放引流管，依次缝合。术后预防性抗生素输入3 d，切口引流48 h拔除，10 d～14 d拆线，2周后佩带支具下床活动。
1.3 统计学方法
计量资料以表示，采用t检验和方差分析，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
至2014年1月所有患者均接受电话随访，随访率100%，通过对患者术前、术后疼痛视觉模拟评分量表（VAS），功能障碍指数（ODI）及Cobb角来评判治疗效果。
2.1 3组术前与术后1个月VAS评分比较见表1。
注：t、P为3组组内比较检验值；q1、P1为A组与B组术后比较检验值；q2、P2为A组与C组术后比较检验值；q3、P3为B组与C组术后比较检验值。
2.2 3组术前与术后1个月ODI评分比较见表2。
注：t、P为3组组内比较检验值；q1、P1为A组与B组术后比较检验值；q2、P2为A组与C组术后比较检验值；q3、P3为B组与C组术后比较检验值。
2.3 3组术前与术后1个月Cobb角比较见表3。
注：t、P为3组组内比较检验值；q1、P1为A组与B组术后比较检验值；q2、P2为A组与C组术后比较检验值；q3、P3为B组与C组术后比较检验值。
3 讨论
老年骨质疏松性胸腰椎骨折治疗有多种方法，本文列举了三种临床上最常用的治疗方法，并通过观察其不同效果，试图寻求一种安全、有效、见效快的方法。但考虑到老年人年龄大，大多患有各种基础疾病，恢复较慢且不能久卧等具体情况，结合本组研究，我们发现，大部分老年骨质疏松性压缩骨折（OVCF）患者可选择经皮椎体后凸成形术（PKP）手术治疗。其比传统保守治疗的优势在于可以迅速缓解疼痛，恢复患者生活自理能力并防止椎体进一步塌陷，允许患者尽快进行腰围保护下的腰背肌功能训练及适应负重，大大减少因长期卧床而导致的并发症和病死率，从而迅速提高生活质量[1,2]。Masala[3]研究证实PKP的近中远期疗效明显优于保守治疗。但还有另外一些骨质疏松骨折的患者，同时伴有一些神经损害的症状，椎体结构的破坏使脊椎稳定性受到了影响，单纯的PKP不能解决问题，这样的患者还是选择传统的内固定手术来治疗。但由于患者骨折疏松，骨质对椎弓根钉的把持力减弱，所以单纯的内固定在临床上有许多问题，最常见的就是螺钉松动和拔出，为预防这种情况发生，我们在内固定的同时采用骨水泥强化技术[4,5]，增加对椎体椎弓根钉的锚定和把持力，防止脱钉发生，经1年的随访未发现退钉现象。本组研究不足之处在于样本数量较少。总之个体化治疗方案的制定是解决临床问题的有效手段。
摘要：目的 对不同方法治疗老年骨质疏松性胸腰椎骨折的效果进行分析。方法 将我院45例老年骨质疏松性胸腰椎骨折患者,根据患者具体情况分为A组(保守治疗组),B组(经皮椎体后凸成形术组),C组(开放手术组),评估3组患者手术前后的疼痛视觉模拟评分量表(VAS),功能障碍指数(ODI)以及Cobb角变化。结果 本组患者均获得1年的电话随访,各组患者手术前后的VAS、ODI、Cobb角均有明显改善,差异具有统计学意义(P<0.05)。结论 无论是保守治疗,微创手术(经皮椎体后凸成形术),开放手术均为治疗老年骨质疏松性胸腰椎骨折的有效方法,根据患者的实际情况选择合适的治疗方法,均可以获得满意的临床疗效。
关键词：老年,胸腰椎骨折,骨质疏松,治疗方法
参考文献
[1]胡永胜,乌原,田慧中,等.经皮椎体成形术的临床应用[J].中国矫形外科杂志,2007,15(9):1393.
[2]郝杰,胡振明,孟纯阳,等.经皮球囊扩张成形术治疗严重骨质疏松性压缩骨折[J].中国矫形外科杂志,2009,17(6):885.
[3]Masalas,Mastrangeli R,Petrella MC,et al.percutaneous vetebropiasty in lg253 levels:results and long-term effectiveness in a single contre[J].Eur Radiol,2009,19(1):168.
[4]章筛林,石志才,张烨,等.骨水泥椎体强化椎弓根钉置入对骨质疏松脊柱生物力学稳定性的影响[J].中国组织工程研究与临床康复,2009,13(4):618.
创伤性胸腰椎骨折 篇4
1 临床资料
1.1 一般资料
本组30例, 男11例, 女19例;年龄65~85岁, 平均70岁;椎体损伤范围:T10~L1;病程1~20天。除外其他继发因素引起的骨质疏松症。
1.2 发病原因
有外伤史15例 (50.0%) , 其中滑倒后臀部着地史7例, 提重物时突发腹痛史5例, 坐车颠簸史3例;其他原因15例 (50.0%) 。
1.3 临床症状
所有患者均有不同程度腹部、单侧或双侧季肋区疼痛, 其中3例 (10.0%) 以胸痛为主, 范围广, 定位范围模糊, 常于卧位翻身、由卧位转坐位、起立或转身等体位变动时疼痛加剧, 自发病开始至就诊疼痛程度变化不大, 尚可忍受, 无畏寒、发热、头痛、头晕;3例 (10.0%) 有恶心感, 无呕吐、呼吸困难、腹泻、黑便等症状。查体:全身皮肤黏膜无黄染, 心肺无异常。13例 (43.3%) 诉有胸肋部压痛, 但痛点不明, 腹部平软, 肝脾未触及, 触诊腹部皮肤痛觉过敏, 但深压痛不明显, 无反跳痛, 墨菲征阴性。脊柱胸腰段有叩痛, 四肢活动自如, 病理征呈阴性。
1.4 辅助检查
胸腰椎X线片示椎体楔形压缩, 椎间隙增宽, 骨皮质变薄, 骨小梁结构模糊不清、短缺。其中T10楔形变化5例 (1 6.7%) , T11 8例 (2 6.7%) , T12 1 2例 (4 0.0%) , L1 5例 (16.7%) 。腹部B超检查示胆囊结石3例 (10.0%) , 无胆总管扩张, 胆石无嵌顿。实验室检查示血清碱性磷酸酶 (AKP) 及同工酶升高5例 (16.7%) , 血钙下降10例 (33.3%) , 血磷下降6例 (20.0%) 。
1.5 治疗及转归
所有病例均采取卧硬板床保守治疗8周, 应用钙尔奇D和依降钙素, 并进行腰背肌练习。1周后疼痛均有明显缓解或消失。随访0.5~3年, 平均13.2个月, 10例 (3 3.3%) 有不同程度腰背痛, 余无复发。
2 讨论
老年骨质疏松性胸腰椎压缩骨折患者最常见症状是腰背酸痛和弯腰驼背, 大多症状典型, 诊断明确, 但少数患者以胸部和季肋部疼痛为首发症状或仅表现腹痛, 易误诊为急腹症、心绞痛等。临床医生需对此病有一定认识, 详细询问病史, 如汽车颠簸、轻微滑倒、臀部着地等外伤史, 并进行细致体格检查, 及时做X线检查 (包括胸腰段) , 避免漏诊。同时要做好鉴别诊断, 除排除腹腔内部和心脏等病变外, 还要与椎间盘突出、脊柱转移瘤、脊柱结核、泌尿系结石及神经系统疾病相鉴别。脊柱的胸腰段处于两个生理弧度的交汇处, 是应力集中之处, 因此该处脊柱容易发生骨折。本组有半数患者无外伤史, 考虑可能与骨质疏松密切相关;此外, 女性患者多于男性, 考虑可能与绝经后雌激素分泌减少和骨质疏松加重有关。
在治疗方面我们采用钙尔奇D加用依降钙素治疗。阻断或延缓老年患者骨钙丢失的进程, 增加钙的摄入是防治的重要措施, 但只采用普通钙剂 (如葡萄糖酸钙等) , 易被食物中的植酸和草酸结合, 形成不溶解的植酸钙和草酸钙, 从而使其吸收减少, 因此单纯钙剂不但用量大、服用次数多, 而且疗效不明显[1]。另外, 张建平等报道[2]绝经期的血清维生素D一直处于低水平, 而且老年人对维生素D的反应下降, 肠维生素D受体减少, 骨中维生素储备减少。而降钙素可降低破骨细胞数目和功能, 延缓破骨细胞发育成熟, 且有中枢镇痛作用, 对缓解症状、改善病情有较好疗效。
总之, 老年胸腹痛患者应详细询问病史, 仔细查体, 并做好鉴别诊断工作, 以减少误诊、漏诊的发生。应用依降钙素加钙尔奇D是治疗老年胸腰椎压缩骨折所致胸腹痛的有效方法。
参考文献
[1]刑小平.骨质疏松症的非性激素治疗[J].中国处方药, 2003, 14 (5) :17-22.
创伤性胸腰椎骨折 篇5
1资料与方法
1.1一般资料
本研究全部病例选取2011年6月至2014年6月来我院治疗的老年骨质疏松性胸腰椎压缩性骨折患者75例,男41例,女34例。年龄59~87岁,平均72.38±4.39岁。致伤原因:高处坠落伤25例,重物砸伤19例,车祸伤17例,跌倒伤14例,骨折部位:T10椎体10例,T11椎体12例,T12椎体9例,L1椎体11例,L2椎体15例,L3椎体7例,L4椎体5,L3椎体6例。入院至手术时间1~6d,平均3.57±1.21d,术前75例均为腰背部疼痛及活动受限,受伤腰椎棘突叩压痛,骨密度检查均有不同程度的骨量减少或骨质疏松。术前行胸腰椎正侧位X片、CT、MRI检查,示均有不同程度椎体压缩骨折,但椎体后壁完整,无脊髓神经压迫及损伤。术前检查,所有病例均无凝血障碍性疾病及严重心肺功能不全[2,5]。合并内分泌疾病5例,心血管疾病11例,泌尿系统疾病3例,本研究根据治疗方法不同,将所有患者平分为三组,即PKP手术治疗组(25例),后路椎弓根螺钉内固定治疗组(25例),保守治疗组(25例),三组病例在性别、年龄、致伤原因、骨折部位及合并疾病等方面差异无统计学意义(P>0.05)。
1.2治疗方法
PKP手术治疗组:俯卧位,局部麻醉,C臂X线机透视下定位伤椎,并在体表进行标记,常规消毒铺巾,将穿刺针尖置于椎弓根椎体后缘1/3处停止进针,将导针置于穿刺针内后拔出穿刺针,并将工作套筒放入,置入可扩张球囊,侧位片示位置位于椎体前3/4处,将球囊内注入造影剂,认真观察并记录球囊注射器的压力值,扩张压力的最大值一般 <250Psi,当椎体高度恢复到理想高度且后凸进行恢复时加压停止,抽出造影剂并撤走球囊,调制骨水泥,待骨水泥为牙膏期时,在C臂X线机透视下将骨水泥注入椎体内,每个椎体骨水泥量约为2~4mL,注射时防止骨水泥溢出椎体。于骨水泥完全凝固前拔出导管,将穿刺处无菌辅料加压包扎。最后应用C臂X线机透视正侧位片,待患者双下肢感觉活动正常及各项生命体征平稳后,手术结束[1,3]。术后患者必须行抗骨质疏松治疗,肌注密盖息同时服用钙尔奇D。
后路椎弓根螺钉内固定治疗组:俯卧位,全身麻醉,在腹部垫入软垫,使腹部悬空,C臂X线机透视下确定伤椎及其上下椎体的位置并在体表标记。以伤椎为中心,于后正中纵行行4~8cm切口,切开皮肤及皮下组织,分离椎旁肌后暴露伤椎及上下椎板、关节突。应用咬虎钳去掉适当棘突,确定置钉椎体位置,先用开路锥开口后,继续钻孔置适当深度,用椎弓根探子探查孔道四壁情况,选择适合的椎弓根螺钉并按照一定的角度讲螺钉拧入,在伤椎及上下椎体单侧分别打入3枚螺钉[6],即伤椎及上下各2枚,共6枚螺钉。在C型臂X光机下行腰椎过伸位,撑开已压缩椎体,预弯钉棒,应用持棒器将钉棒置入伤椎上下螺钉尾槽,拧紧螺塞锁定钉棒,对侧以同样的方法置入并锁定钉棒,生理盐水冲洗,留置引流管2根,闭合切口。
保守治疗组:仰卧位,双下肢臀部固定不动,采用宽吊带绕过伤椎部位悬吊脊柱,30min后,床头X线观察伤椎是否复位,并保持过伸复位,在伤椎后凸处垫软枕,宽为20cm,长40cm,开始时高约为3cm。1周内逐渐加高至10~15cm,维持6~8周。伤后1周,患者仰卧位,用头部、双肘、双足跟五点支撑起全身,使背部腾空后伸,此法练习3周后,用双手双足四点支撑起全身呈拱桥状,并嘱患者交替练习[7,8,9]。
1.3术后处理
手术组术后预防性应用抗生素1-2d,甘露醇加地塞米松联合应用3d,术后1d、3d、7d复查病例血常规及CRP,行抗骨质疏松治疗,可口服钙尔奇D或静脉注射补钙。PKP组在术后1-2d可下地活动,后路椎弓根螺钉组术后24h拔除引流管,术后1周佩戴支具下地活动,2周后行腰背肌锻炼,术后3个月可不需佩戴支具锻炼。所有患者均在术后2d,1、3、6、12个月复查X线片。
1.4观察指标
观察三组术后2日、1周、1个月、3个月视觉模拟评分(VAS)、功能障碍 指数 (ODI)、JOA评分,术后1d、3个月及末次随访通过影像学检查测量术后椎体前缘高度及Cobb角,并与术前 记录数据 进行比较。术后对患者功能采用Mcbridge评估标准,优:骨折完全复位且愈合良好,无畸形及腰背部疼痛症状;良:骨折完全复位且愈合良好,无畸形,轻度腰背部疼痛;可:骨折愈合良好,但椎体强度压缩畸形,轻度腰背部疼痛;差:椎体明显畸形压缩,腰背部疼痛严重[1,2,3,4]。
1.5统计学方法
SPSS17.0统计软件处理,数据以均数±标准差表示,组间比较行配对t检验,P<0.05差异有统计学意义。
2结果
术后所有患者均获得随访,随访时间12~24个月,平均18.24±1.39个月,三组手术前后VAS评分、功能障碍指数(ODI)评分、JOA评分、Cobb角及椎体前缘高度恢复及丢失率,术后Mcbridge评估比较见表1-5。
3讨论
1997年Garfin等首先提出PKP设计,并于1998在临床使用[3]。PKP(经皮球囊扩张椎体成形术)是治疗老年骨质疏松性胸腰椎压缩性骨折一种极为有效的方法,其优点为创伤小、并发症少、疼痛缓解迅速,适用于新鲜胸腰椎骨折[1],本文操作主要是在伤椎内首先形成扩张球囊通道,球囊扩张使伤椎尽可能恢复原来高度,可有效缓解或解除骨折所带来的疼痛,该手术方法最主要的是骨水泥的注入,其可将不稳定的骨折块固定,减轻或消除对周围神经的刺激。注入骨水泥凝固后,可承受脊柱上下椎体应力,恢复椎体稳定性。因骨质丢失,骨小梁稀疏,骨水泥往往能很好弥散,在稳固后对椎体的支撑力的恢复也是起到很大的作用的。在注入骨水泥前需将椎体出血部位止血,防止骨水泥凝固受到干扰,有文献报道纤维蛋白质可使椎体内小血管凝固性增加,注意防止肺栓塞的发生[4]。PKP缓解疼痛主要是因为骨水泥发热反应在伤椎椎体内使神经组织变性,减弱或阻断神经对疼痛感的反应,其次骨水泥可破坏支配疼痛感觉的传到通道,通过时椎体稳固降低椎体对神经的刺激。我们在注射骨水泥时需在侧位透视下注射,椎管内方向渗漏需停止注射,对于骨水泥注射的时间应在牙膏期最为适宜,注射速度和力量不宜过大,防止停止注射后骨水泥继续流出。待骨水泥将要凝固时可拔出针管,防止骨水泥反流外溢。
伤椎椎弓根内固定治疗胸腰椎压缩性骨折疗效得到肯定,该系统为经钉棒链接紧密并形成一体,撑开椎体前纵韧带及前缘,此时前后纵韧带及纤维环的共同作用使骨折复位,再将脊柱三柱撑开,恢复椎体高度,减轻脊髓受压,操作简单且固定稳定,下床活动早[5],本文中椎弓根螺钉内固定组未出现钉棒及螺钉断裂、脱位的并发症,在手术操作过程中,应选择长度适宜的椎弓根螺钉,进钉位置、深度、角度要正确,最好在C型臂X线机透视下完成操作。虽然椎弓根螺钉在治疗胸腰椎压缩性骨折有效。在PKP(经皮球囊扩张椎体成形术)为得到广泛应用以前,椎弓根螺钉是治疗此类骨折最有效的方法,但是目前多数学者对方法的选择存在争议[6]。本文认为后路内固定治疗术后可出现感染及内固定松动、螺钉脱出等并发症。PKP术中出血大约为10mL,后路内固定手术组术中出血量大约为300mL,出血量越少,对患者的损伤越低。
保守治疗与手术治疗的原理大致相同,悬吊后腰部垫软垫及牵引复位,三种方法一起使用,效果较好。保守治疗的重点在于治疗过程中的功能锻炼,其在巩固前期治疗效果的同时,通过复位应力使小关节复位,恢复伤椎高度,促进血液循环,消除血肿,功能锻炼可预防骨质进一步疏松,增加肌肉收缩,增加腰背肌力量[8]。但是保守治疗中因老年患者不愈合率高,疼痛长期不能缓解,需长期卧床,可导致多种器官性并发症发生。
创伤性胸腰椎骨折 篇6
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组58例，皆为骨质疏松引起的胸腰椎压缩性骨折患者。其中男32例，女26例；年龄59～87岁，平均64.6岁。包括胸椎12例，腰椎46例。单个脊椎节段者51例，两个节段者6例，三个节段者1例。
1.2 术前准备
本组选择病种全部为因骨质疏松导致的胸腰椎压缩性骨折，表现有明显的腰背疼痛症状及活动障碍，或者压缩性骨折引起的椎体不稳，有明确的椎体压缩性骨折但无脊髓损伤及神经根受压症状。术前常规行X线片、CT、MRI检查，根据骨折椎体MRI信号变化确定伤椎，并排除恶性肿瘤、感染病灶及陈旧性骨折[2]，影像学检查椎体前沿压缩高度不小于原椎体高度的30%，并排除了有严重心肺疾患预估不能耐受手术、有出血性疾病等情况。CT检查新鲜的压缩椎体后壁应保持完整无破裂，椎管容积减少<30%，无利多卡因过敏。术前与患者详细沟通，说明本术式的操作方法及优缺点，打消患者术中紧张情绪，取得患者配合。
1.3 手术方法
患者取俯卧位，C型臂X线机定位伤椎并动态监视，体位性手法复位，于C型臂X线机透视下伤椎复位良好情况下，开始消毒手术。所有患者均采用经椎弓根或椎弓根旁入路，先建立皮肤定位点，0.5%～1%利多卡因局部浸润麻醉，小切口0.5～1.0 cm建立椎体穿刺工作通道，直至伤椎前中1/3交界部位，透视下确定穿刺针完全在伤椎内，然后更换为工作套管，向椎体内注入骨水泥，注射量为每侧2～6 mL，双侧注射者原则上较单侧注射者要少一点。注射时注意保持椎体和椎间隙的高度，透视监视下骨水泥于椎体内均匀分布，不强求骨水泥注入太多，对于双侧皆压缩较重的椎体也不强求双侧注入[3]，一般骨水泥扩散至椎体边缘、椎体高度不过度丢失即可，若骨水泥随未达到椎体边缘但注入阻力较大，骨水泥有渗出椎体外征象的情况，皆停止注入，否则骨水泥外渗，有引起神经、血管症状，甚至有发生脂肪栓塞的可能[4]。骨水泥灌注的位置尽量在骨折部位或椎体裂隙部位。注入足够的骨水泥后，要根据骨水泥标注的冷却凝固时间，确定工作套管拔出时机，期间需要旋转穿刺针数次，以防止工作套管头端与椎体内的骨水泥凝固在一起影响拔出。
1.4 术后注意事项
术后患者所处环境要求安静整洁明亮温暖，常规给予抗凝治疗，应用抗感染药物1 d。术后患者回病房后即可开始进行四肢肌肉舒缩及关节屈伸功能锻炼，以防止肌肉萎缩及关节僵硬；术后第2天即可佩戴腰围下地站立行走，嘱患者休养3个月，以使伤椎上下相邻的椎体也能得到充分恢复。
1.5 临床评价标准
根据患者腰背部疼痛症状的减轻程度以及活动能力来评定临床效果。术后腰背痛完全消失，能自由活动者评定为优；疼痛明显减轻，但有轻度活动障碍者评定为良；疼痛无明显减轻，不能下床活动或活动障碍者评定为差。
2 结果
本组58例中，分两个时间点来观察。术后第2天首次评定：优52例，良6例，差2例；3～6个月以上随访时评定，优56例，良2例，差0例。所有患者复查X线片与术后第2天的X线片对比：椎体高度无明显丢失、脊柱曲度无明显变化，骨水泥无变形。
3 讨论
随着我国逐渐步入老龄化，骨质疏松性脊椎压缩骨折（尤其胸腰椎）的发病率越来越高。以往的治疗方法包括卧床制动休养、佩戴腰围等支具、开放式复位内固定等。保守治疗卧床时间较长，日常生活极度不便，受伤脊椎的外形和功能恢复不满意，后遗症状较重。而开放式复位植骨或融合内固定手术的创伤较大，内环境受到的干扰也较大；由于内置物存留和多节段融合，使脊柱一部分功能终生受损。对于老年性患者或者合并较多慢性疾病的多节段椎体骨折患者，无论是保守治疗还是开放式手术治疗都更为复杂[5]。
经皮椎体成形术优点是创伤小，操作简便，安全性高，费用低，效果确实[6]，患者满意度高；对于伴有骨质疏松但不伴有脊髓或神经根损伤的单纯胸腰椎椎体压缩性骨折，本治疗方法具有很大的优越性[7]，如即刻增强伤椎椎体的强度和稳定性、可有效防止伤椎近期及远期塌陷、迅速解除患者伤椎疼痛、一定程度上恢复伤椎的高度及矫正脊柱后凸等，以往有报道对于此类患者的疼痛缓解率和明显缓解率都超过了90%[8]。
对于单侧还是双侧入路手术问题，Kim等[9]研究证明，在疼痛缓解方面、骨水泥的椎体内分布方面皆没有显著差异；Tohmeh等[10]体外研究证实，单双侧入路手术对恢复椎体的强度、明显增加椎体硬度及高度丧失方面都没有显著差异。故本组患者手术不强求双侧手术，只要骨水泥弥漫椎体体积的30%以上就认为可以接受，结果也证实了这一点。
经皮椎体成形术的并发症发生率约1%～2%，一般在20%以内。多数并发症与骨水泥向外渗漏有直接关联，如骨水泥渗漏进椎管压迫脊髓及神经根、穿刺不当引起气胸等，本组患者皆进行了周全的术前准备，术中操作规范熟练，C型臂X线机实时监测，无一例出现并发症。
由此，经过对3年相关病例的临床实践总结，笔者认为应用经皮椎体成形术治疗骨质疏松性胸腰椎压缩骨折的方法，疗效肯定，但远期效果还有待于进一步随访观察。
关键词：经皮椎体成形术,骨质疏松,胸腰椎压缩骨折
参考文献
[1]Galibert P,Deramond H,Rost P,et al.Preliminary note on the treatment of vertebral angioma by percutaneous acrylic vertebroplasty[J].Neurovh irurgie,1987,33(2):166-168.
[2]杨惠林,王根林,牛红旗,等.椎体后凸成形术治疗骨折中责任椎的选择[J].中华外科杂志,2008,46(1):30-33.
[3]朱爱祥,朱裕成,郑红兵,等.单侧与双侧经皮椎体后凸成形术治疗骨质疏松性椎体骨折疗效比较[J].临床骨科杂志,2010,13(2):132-134.
[4]Lemke DM,Hacein BL.Metastatic compression fractures vertebroplasty for pain control[J].J Neurosci Nurs,2003,35(1):69-75.
[5]王冰,朱裕成,马军,等.经皮椎体后凸成形术在治疗多节段骨质疏松性椎体压缩骨折的应用[J].临床骨科杂志,2012,15(1):18.
[6]Lemke DM,Hacein BL.Metastatic compression fractures vertebroplasty for pain control[J].J Neurosci Nurs,2003,35(1):50.
[7]Gangi A,Guth S,Imbert J P,et al.Percutaneous vertebroplasty:ind ications,technique,and results[J].Radiographics,2003,23(2):10.
[8]Bouza C,LOPEZ T,Magro A,et al.Efficacy and safety of balloon kyphoplasty in the treatment of vertebral compression fractures:a systematic review[J].Eur Spine J,2006,15(7):1050-1067.
[9]Ann KK,Mary EJ,Jacques ED,et al.Unilateral Transpedicular Percutaneous Vertebroplasty:Initial Experience[J].Radiology,2002,222(3):312-316.
创伤性胸腰椎骨折 篇7
关键词：经皮椎体成形术,腰椎骨质疏松,压缩性骨折
老年骨质疏松性胸腰椎压缩性骨折一直是骨科临床上的热门话题之一, 对该类疾病的治疗方法还没有统一的定论, 西医经皮椎体成形手术治疗老年胸腰椎骨质疏松骨折是比较常见的治疗方法[1], 笔者在此疗法基础上加用中医康复训练方法, 取得了比较满意的疗效, 报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本研究资料对象来自2011年1月~2013年2月我院收治的老年胸腰椎骨质疏松骨折患者46例, 骨折部位:T10段5例, T11段10例, T12段18例, L1段8例, L2段5例。46例按照统计学随机数表原则分为两组:选择中西医联合治疗的23例为观察组, 单纯西医手术治疗的23例为对照组, 两组患者的一般资料差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。
1.2 治疗方法
西医疗法:患者入院后在手术部位放置软枕, 通过适当手法进行体位复位。常规麻醉处理后, 选择在骨折比较严重部位的侧椎弓根入路 (与患者矢状面25°~30°单侧椎弓根入路) , 给予患者2ml碘海醇, 当药物在椎体内均匀分布, 同时没有静脉丛快速引流现象时分次将提前调制好的骨水泥注入 (注意注射骨水泥前10min左右可以静脉给予10mg的糖皮质激素地塞米松) 。在拉丝期间注入椎体 (根据患者耐受表现调节注入速度同时避免患者变换体位) , 注入时注意骨水泥的分布情况, 并据此调节注入方向。注入完成后拔出穿刺针 (为了防止骨水泥逆流可旋转拔出) 。而对照组患者单纯进行经皮椎体成形术治疗, 所有患者手术后常规抗感染治疗并监测生命体征情况。中医康复训练疗法:为在患者压痛感部位进行推拿按摩, 并结合躺卧时腰部垫枕等方法缓解病痛, 在医师指导下进行背身锻炼。根据患者具体康复情况和耐受能力, 逐渐增加患者起身下地活动时间, 同时注意对患者进行饮食调节。观察组患者在手术治疗后进行中医康复训练, 而对照组患者单纯手术治疗后常规护理。
1.3 疗效标准
治疗1个月后进行疗效统计:疼痛状态评分采用VAS评分法, 后凸畸形以Cobb角衡量, 患者日常生活评分方法选择LAS评分方法。
1.4 统计学方法
数据录入SPSS19.0统计学软件包中进行分析, 组间比较选择t检验, P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
观察组23例术后1个月时Cobb角13.3±2.7°, 患者疼痛状态得分为1.77±0.13分, 生活功能得分为1.28±0.11分, 均明显优于对照组, 详见附表。
3 讨论
本研究46例治疗前评分情况:Cobb角平均值为24.3±4.1°, 疼痛状态平均得分7.98±2.17分, 生活功能平均得分3.76±1.1分。因此, 观察组和对照组在治疗后上述指标均获得明显改善 (P<0.05) , 但观察组治疗后的改善程度明显大于对照组, 这进一步说明了体位复位在经皮椎体成形手术治疗基础上加用祖国传统中医康复训练方法治疗老年胸腰椎骨质疏松骨折具有满意的临床疗效。
首先对患者进行体位复位, 复位后患者骨折部位的骨小梁间距会增大, 更加有利于在经皮椎体成形术中骨水泥的注入和分布, 使骨水泥能够更好地弥散并与其严密铆合, 有利于保持椎体高度, 具有满意的临床效果[3,4]。在恢复患者椎体高度的同时, 又能缓解肌肉的痉挛状态, 因此, 对减轻患者病痛具有重要的意义[2]。
参考文献
[1]史建国, 桑庆华.经皮椎体成形和经皮椎体后凸成形治疗国人胸腰椎压缩性骨折疗效及安全性的Meta分析[J].中国组织工程研究与临床康复, 2011, 15 (26) :4809-4812.
[2]周英杰, 赵刚, 李森, 等.经皮聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥椎体成形结合手法牵引复位治疗骨质疏松性胸腰椎压缩骨折[J].中国组织工程研究, 2012, 16 (21) :3823-3827.
[3]黄卫国, 易军飞, 白瑞飞, 等.骨水泥材料在经皮椎体成形中的应用[J].中国组织工程研究与临床康复, 2011, 15 (34) :6428-6431.
创伤性胸腰椎骨折 篇8
1 资料和方法
1.1 一般资料
本组30例患者,男13例,女17例,年龄75~86岁,平均79岁。均为影像学检查所证实,排除其他原因引起的压缩骨折,X线提示有骨质疏松,CT或MRI提示病变椎体后壁完整,椎管内无占位病变,无神经功能损害症状及体征,均有腰背部疼痛,翻身困难。其中T11椎体7例,T12椎体12例,L1椎体5例,L2椎体5例,L3椎体1例。
1.2 手术方法
术前对患者的一般情况进行评价,测试其心肺功能。采用美国Kpphon公司手术器械。手术采用局部麻醉,在1 250 mA大型血管机监测下进行。取俯卧位,腹部悬空,病变椎体对准手术台中央,采用经皮穿刺经椎弓根入路,透视指引下将穿刺针经椎弓根置入椎体后方,穿入工作套管,经套管置入3 mm钻头,透视监测下小心使钻头到达椎体前缘1/3,移除钻头,经工作套管植入球囊,通过压力泵缓慢扩张球囊,灌注显影剂直至见球囊扩张达到椎体四周边缘,抬高塌陷终板,椎体高度恢复满意后逐步退出球囊,调制骨水泥至拉丝期填充至空腔内,透视确认无骨水泥椎体外渗出后退出套管,患者继续俯卧至混合容器内骨水泥完全变硬后返回病房。
1.3 术后处理
术后24 h在腰围保护下下床站立活动。
1.4 测量与统计分析
分析测量全部30例椎体术前、术后椎体高度;使用Lee等[1]方法计算压缩率;测量后凸畸形Cobb角;疼痛评估采用视觉模拟评分(visual analogue scale, VAS)。选用SPSS 11.0统计软件进行统计学分析,结果采用t检验。
2 结 果
2.1 治疗前后椎体高度丢失情况、Cobb角及VAS
手术后第2天测量椎体高度丢失情况和后凸畸形Cobb角,进行VAS,见表1。
本组所有手术均成功,平均手术时间60 min,平均住院7 d,未发生脊髓神经根损伤。术前压缩率为(33.56±11.37)%,术后压缩率为(14.76±11.25)%;Cobb角由术前约(25.20±3.0)°矫正至术后(11.40±3.5)°,手术前后差异有统计学意义(P<0.05)。术后24 h腰背疼痛均完全解除或有明显缓解,VAS由(7.1±1.8)分降至术后(2.5±1.1)分,手术前后差异有统计学意义(P<0.05)。
2.2 随访结果
30例患者中25例得到随访,随访最长为60个月,最短为12个月,平均为38个月。椎体高度未见明显丢失,未见明显后凸畸形及疼痛情况,周围椎体无再骨折。
3 讨 论
3.1 老年人胸腰椎压缩骨折特点
世界卫生组织(WHO)经过对全球人体素质和平均寿命进行测定,对年龄划分标准作出了新的规定,其中将60岁至74岁划分为年轻的老年人,75岁至89岁划分为高龄老年人,90岁以上为长寿老人。骨折是影响老年人健康的一个重要因素,老年人骨折的主要原因是骨质疏松[2]。在我国老年人口中,有400万人因骨质疏松发生压缩性脊柱骨折,有70万人因骨折疼痛需要治疗[3]。骨质疏松症是一种以骨量减少、骨小梁和微结构退化为特征,致使骨脆性增加,在轻微外伤或者无外伤情况下均易发生骨折的全身性骨骼系统疾病。由骨质疏松引起的骨折好发于脊柱和髋骨,老年患者以胸腰椎压缩骨折多见,由于骨折后椎体变形,脊柱生理曲度发生异常改变,椎体压缩性骨折往往引起急性或慢性疼痛,严重影响生活[4]。传统治疗方法包括保守与手术治疗,保守治疗需长时间卧床,会产生一定的并发症,并使骨丢失加速,造成肌肉萎缩,骨质疏松进一步发展。传统手术治疗采用椎弓根螺钉技术治疗为主,由于骨质疏松患者椎体内骨矿密度已经明显降低,椎体抗压强度和椎弓根握持力已经明显减弱,骨密度降低致骨与螺钉界面质量不佳,容易引起术后内固定失效。老年人常常合并有心肺等基础疾病,致使传统治疗更加困难,需要一种新的安全有效的方法。
3.2 后凸成形技术的优势
老年胸腰椎压缩性骨折不单引起腰背部疼痛,还有诸多其他问题,需要解决椎体高度恢复及后凸畸形问题,后凸畸形使患者负重中心前移,容易失去平衡,增加受伤风险,负重中心的改变加大了椎体所承受的压力,使椎体容易骨折。胸椎后凸畸形使肺容量减少,腰椎后凸畸形使腹部容量减少。PVP仅能够解决止痛问题,2000年Wong W基于PVP技术通过球囊扩张、抬升终板恢复后椎高度,矫正后凸畸形,通过直接复位骨折处回复伤椎的前、中柱,同时利用填充材料的固化支撑椎体,克服了传统复位带来的空壳效应,将其改进为PKP技术,保留了PVP的微创的优势,克服了PVP的缺陷,明显恢复被压缩椎体的高度。Rao等[5]认为PKP具有下列优点:(1) 骨质疏松的椎体骨强度下降、骨结构疏松,球囊扩张时向周围挤压骨组织可使原有的骨折裂隙和小静脉受压变小或封闭,形成一个相对封闭的空腔;(2) 空腔的形成给骨水泥的充填提供了一些空间,骨水泥易在高黏滞和低压力状态下注入;(3) 球囊扩张撑开椎体,部分恢复椎体高度,当韧带结构完整时椎体的撑开使韧带紧张从而回纳骨块,骨折裂隙缩小甚至闭合,完整的前纵韧带、后纵韧带等也可阻挡骨水泥渗漏,从而增加了手术的安全性。
3.3 主要风险与并发症
PKP的并发症主要为骨水泥渗漏,渗漏入椎管可致脊髓后神经损伤,渗漏至周围静脉特别是椎体静脉丛可造成肺栓塞。骨水泥渗漏率在骨质疏松性椎体压缩骨折中经CT证实在65%~76%之间[6]。尽管骨水泥的渗漏较为常见,但因此引发的并发症并不多,且绝大多数病程短暂、无神经症状[7]。手术前应行影像学检查了解椎管后壁的完整性,推注骨水泥时压力应较低,透视发现渗漏迹象应立即停止注射。其他并发症包括:短暂性发热、缺氧、硬膜下血肿、临近椎体骨折、肋骨骨折等[8]。手术中穿刺应熟悉每个椎体的结构特征,避免损伤脊髓、神经根;减少骨水泥渗漏,穿刺针尖应置于椎体前下部,避开椎体静脉系统。
3.4 注意事项
(1) 选择病例很重要,患者应该能够接受全麻,最好能够在局麻下保持俯卧位1 h以上;肥胖患者体表解剖标致不清楚需慎重。(2) 确定责任椎体:术前仔细体检,结合影像学资料确定责任椎体,这对于多个椎体骨折的病人尤为重要,直接关系到手术效果。MRI在决定手术椎体时起重要作用[9]。(3) 我科采用局麻进行手术治疗,在穿刺的过程及推注骨水泥时不断询问病人双下肢感觉变化,检查运动情况,能及时发现脊髓神经伤。(4) 本组病人年龄偏大,体质孱弱,术中、术后给予心电监护,术后1 h内避免充填骨水泥椎体的移动和受力。(5) 骨质疏松是一种进行性、全身性的代谢性骨骼疾病,但在临床治疗中多注重PKP技术本身,而忽视抗骨质疏松药物的应用。LIU等[10]认为,在治疗骨质疏松性骨折时忘记内科治疗会犯原则性错误。在进行PKP治疗的同时,要配合应用抗骨质疏松药物,针对骨质疏松进行根本性治疗。
总之,PKP治疗高龄老年胸腰椎骨折能够有效恢复椎体高度、改善后凸畸形、迅速缓解疼痛,该方法是安全有效的。
参考文献
[1]LEE S T,CHEN J F.Closed reduction vertebroplasty for thetreatment of osteoporotic vertebral compression fractures[J].JNeurosurg,2004,(8):392-396.
[2]苟三怀.老年骨折治疗与康复[M].上海:上海科学技术出版社,2009:15.
[3]沈建雄,张智海,邱贵兴.椎体成形术对椎体骨质疏松性压缩骨折的疗效观察[J].脊柱外科杂志,2005,3(1):24.
[4]HU L,TIAN W,LIUB,et al.Selecti on of operation for oldthoracolumbar fracture:anterior fixation versus posterior vert-erbral osteotomy[J].Zhonghua Chuangshang Guke Zazhi(Chin J Orthop Trauma),2004,6:1223-1225.
[5]RAO R D,SINGRAKHIA M D.Painful osteoporotic vertebralfracture[J].Bone Joint Surg(Am),2003,85-A(10):2010-2022.
[6]CORTET B,COTTEN A,BOURTY N,et al.Percutaneousvertebroplasty in the treatment of osteoporotic vertebral com-pression fractures:an open prospective study[J].J Rheuma-tol,1999,26:2222-2228.
[7]BARR J D,BARR M S,LEMLEY T J,et al.Percutaneousvertebroplasty for pain relief and spinal stabilization[J].Spine,2000,25(8):923-928.
[8]TRUMMMEES E,HILIBRAND A,VACCARO AR.Percuta-neous vertebral augmentation[J].Spine J,2004,4:218-229.
[9]杨惠林,王根林,牛国旗,等.椎体后凸成形术治疗多节段脊柱骨折责任椎体的选择[J].中华外科杂志,2008,46:30-33.