创伤性髋关节骨折脱位（通用7篇）
创伤性髋关节骨折脱位 篇1
髋关节骨折脱位是指股骨头后脱位合并髋臼和 (或) 股骨头骨折, 是一种关节内损伤, 一般创伤较大, 涉及人体负重区域, 早期的诊断治疗有助于髋关节功能的恢复。如矫治不恰当, 则会严重影响功能或股骨头坏死等, 严重者将终身残废。现对我院自2006年12月至2010年12月以来收治的创伤性髋关节脱位患者52例总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男38例, 女14例, 年龄22~65岁 (平均年龄42.5岁) 。受伤原因:交通事故24例, 高处坠伤13例, 砸压伤5例。均为高能量损伤。合并其他肢体骨折8例, 合并颅脑损伤8例, 胸腹部损伤7例, 坐骨神经损伤6例。受伤至就诊时间:1h~3d。本组患者均经骨盆前后位X线片及CT给予明确诊断。
1.2 分型
根据改良Stward分型[1], 即在StwardⅡ型分类[2]的基础上增加一个V型, 见表1。
2 治疗方法
合并其他脏器损伤者, 先给以相应处理。术后牵引6~8周。本组52例患者, 手法复位15例, 成功13例, 2例失败患者及其余37例给予手术复位内固定。
2.1 保守治疗
对改良StwardⅠ, Ⅱ型的患者, 给予腰麻下实行手法复位, 以屈髋屈膝为顺股骨轴线牵引, 复位成功后, 进行皮牵引或骨牵引4~6周。
2.2 手术治疗
对手法复位失败及Ⅲ, Ⅳ, Ⅴ型原则上采取切开复位及内固定, 髋关节后外侧入路, 复位前首先清除骨折移位间隙内的血块骨折碎块等, 再用髌骨, 松质骨复位钳复位, 最大限度地回复髋臼的解剖机构, 尽量使髋关节面复位。有复位困难的选择骨折缘何时位置钻孔, 拉力螺钉将髋臼骨折块固定, 不影响稳定的小骨片予以摘除。有血管和神经压迫及损伤的, 应及时去除压迫。
2.3 功能锻炼
牵引复位后, 即可令患者在牵引的制动下, 在床上行股四头肌收缩及抬臂抬臀等锻炼, 术后4周开始主动关节活动, 并随时间的延长而加大活动范围, 以利于骨折修复, 避免关节僵硬及创伤性关节炎的发生, 8~12周骨折基本愈合, 逐渐去拐负重。
3 结果
3.1 根据美国骨科学会 (AAOS) 疗效评价标准[3]
优:无疼痛, 步态正常, 关节>正常活动范围的75%, X线无明显关节改变或轻度关节间隙狭窄及硬化。良:轻微疼痛, 步态正常, 关节活动范围>正常50%, X线片显示有轻度创伤性关节炎改变, 关节面硬化, 间隙变窄, 有骨赘形成。可:经常疼痛或轻度颇行, 关节活动范围<正常50%, X线片所见有较明显关节间隙狭窄, 关节面硬化和骨赘形成。差:显著疼痛, 明显颇行, 关节僵硬并使明显畸形, X片显示有明显骨关节炎改变, 或有股骨头缺血坏死, 股骨头不脱位。
3.2 随访情况
本组病例, 牵引去除后, 每3个月复查1次, 随访6个月~3年, 参照上述疗效评价标准, 本组52例患者, 优21例 (40.4%) , 良24例 (46.2%) , 可5例 (9.6%) , 差2例 (3.8%) , 优良率86.6%。
4 讨论
髋关节骨折脱位患者常为严重伤, 在早期的救治中, 患者神志不清或不能配合, 应重视髋部体征, 以免漏查。对于暴力损伤, 应注意隐蔽部位特别是髋部损伤的可能, 应仔细询问病史, 认真检查髋部情况。而影像学检查对决定手术指征, 手术入路, 复位内固定非常重要。因此, 应常规拍摄骨盆正位X线片, 或加摄患侧髋关节的骨盆45°内外斜位X线片。另因髋臼解剖结果特殊复杂, 简单的X线片检查只能大致了解髋臼骨折及移位的情况, CT检查可以发现关节内碎小游离骨块和易被漏诊的股骨头骨折等, 可明确髋臼骨折的类型及髋脱位的程度。对于髋关节骨折脱位的治疗, 多数学者表明, 早期的诊断和治疗, 可以减少股骨头坏死和后期髋关节退行性变的发生, 因此主张早期复位, 手术。髋关节骨折脱位过去多倾向于非手术疗法, 以致远期创伤性关节炎的发生率较高。对于骨折移位>3mm, 合并股骨头脱位或半脱位, 合并关节内游离股快, CT显示后壁骨折缺损>40%, 移位骨折累计臼顶, 无骨质疏松的患者[4]应积极手术治疗。手术可以最大限度地回复髋臼的解剖结果, 较好地维持头臼关系, 并能清除关节腔内异物, 结合有效的功能锻炼, 有利于关节如昂ude修复, 减少股骨头坏死及创伤性关节炎的发生[5], 因此, 目前国内外学者多主张手术治疗切开复位内固定。
参考文献
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创伤性髋关节骨折脱位 篇2
1 临床资料
本组患者38例, 其中男28例, 女10例, 年龄18岁~71岁, 平均年龄47岁。致伤原因:车祸伤25例, 高处坠落伤6例, 砸压伤5例, 机器伤2例。合并全身其他骨折12例, 肝脾破裂2例, 血气胸1例。根据Stward分型:Ⅰ型5例, Ⅱ型15例, Ⅲ型12例, Ⅳ型6例。本组患者均经骨盆前后位片及CT给予明确诊断。
2 治疗
本组病例髋关节骨折脱位以外的合并损伤根据伤情, 按创伤救治原则给予处理。对于髋关节骨折脱位Ⅰ型和Ⅲ型的患者给予腰麻下试行手法复位, 以屈髋屈膝位顺股骨轴线牵引较为稳妥, 复位成功后, 进行皮牵引或骨牵引4周~6周;对于手法复位失败及Stward分型Ⅱ型及Ⅳ型的患者给予切开复位内固定, 髋关节后外侧入路, 拉力螺钉将髋臼骨折块固定, 较小的不影响骨关节稳定的骨块予以清除, 术后牵引6周~8周。本组患者手法复位17例, 成功15例, 2例失败患者及其余21例给予手术复位内固定。
3 结果
本组38例患者, 术后随访33例, 失访5例, 随访时间5个月~5年, 平均30个月。参照Matta标准[1]:解剖复位 (移位<1 mm) 14例, 满意复位 (2 mm~3 mm) 16例, 不满意复位 (>3 mm) 3例。本组患者复位满意率90.9%.参照美国矫形外科研究院标准评定[2]:优21例, 良8例, 可4例, 本组优良率87.9%.
4 讨论
髋关节周围有坚韧的韧带以及强大的肌肉保护, 十分稳定, 只有在强大的间接暴力作用下, 才会脱位, 严重者导致骨折, 多为车祸及打击伤。因此, 髋关节骨折脱位多伴发其他复合伤, 容易漏诊, 在收治此类患者时应全面检查, 严密监测, 以免拖延病情, 造成不可挽回的损伤。本组患者合并全身其他骨折12例, 肝脾破裂2例, 血气胸1例。均按照创伤救治原则给予积极处理。
治疗方式的选择是极为重要的, 我们对Ⅰ型和Ⅲ型的患者给予腰麻下试行手法复位, 对手法复位失败及Stward分型Ⅱ型及Ⅳ型的患者给予切开复位内固定, 取得较为满意的效果:复位满意率为90.9%, 矫形优良率为87.9%.治疗过程中, 闭合复位如果不能达到目的, 不宜反复整复, 否则会加重损伤。应及时分析不能复位的原因, 考虑手术切开修复, 本组2例患者手法复位失败, 1例为断裂的肌肉卷入关节囊内, 另1例为撕裂的关节囊呈纽扣孔, 嵌顿于股骨颈部。
手术过程中, 可吸收螺钉的应用能够避免二次手术, 减轻患者痛苦。在可吸收抗弯强度和剪力强度减弱的同时, 应力逐渐移至骨组织, 利于骨折的愈合, 能够减少骨质疏松的发生[3], 但是其价格昂贵。本组患者中2例患者使用, 均取得满意效果。同时, 坚持术后牵引, 早期活动, 晚期负重的原则, 有利于骨折的稳定和愈合。
摘要：目的探讨不同复位方法对提高髋关节骨折脱位疗效的作用。方法我科自2000年2月以来共收治髋关节骨折脱位患者38例, 按Stward分型:Ⅰ型5例, Ⅱ型15例, Ⅲ型12例, Ⅳ型6例。经手法复位15例, 切开复位23例。结果随访33例, 失访5例, 随访时间5个月～5年, 平均30个月。按Matta评分标准评定:复位满意率90.9%.参照美国矫形外科研究院标准评定, 本组优良率87.9%.结论恰当的复位方法、早期功能锻炼是治疗创伤性髋关节骨折脱位的关键。
关键词：髋关节骨折脱位,拉力螺钉,手法复位,切开复位
参考文献
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创伤性髋关节骨折脱位 篇3
1 临床资料
1.1 一般资料
本组病人14例, 男9例, 女5例;年龄9岁～15岁, 平均12.5岁;直接暴力损伤9例, 双侧髌骨脱位3例, 扭伤5例;均有同侧膝外伤史, 伴膝关节肿胀;体检发现全部病例均存在患侧膝关节肿胀, 浮髌试验阳性, 脱位恐惧试验阳性, 膝内侧软组织广泛压痛。常规进行膝关节正侧位X线检查, 未发现明显的内、外翻畸形。患儿伤后主诉多为膝部不适, 乏力, 易跌倒或站起时困难, 均有股四头肌萎缩, 屈膝时髌骨脱向外侧, 伸膝时自动复位[1]。
1.2 手术方法
采用关节镜下Fulkerson胫骨结节内移抬高术、外侧支持带松解, 内侧支持带紧缩缝合三联手术[2], 并行关节清理及自行设计康复锻炼计划治疗外伤性髌骨脱位具有显著疗效, 且操作简便, 易于掌握。该方法是与国际化接轨的微创化手术技术, 是今后髌骨脱位的治疗方向, 值得推广[3]。采用腰麻或硬膜外麻醉, 先通过常规前内侧和前外侧入路检查膝关节, 行关节清理。随后从前外侧入路送关节镜, 进行髌骨内侧支持带紧缩监控。再随后切开髌骨外侧支持带, 完成松解。最后, 沿胫骨结节外侧缘做一个长约3 cm的纵向切口。皮下分离显露胫骨结节, 从其内侧缘向外侧面做一个斜行截骨, 将骨块沿截骨面向内, 上方各移动1.5 cm用克氏针固定, 完成胫骨结节内移抬高术。术后不制动, 采用石膏托于屈膝15°固定, 1周后开始股四头肌收缩训练, 3周去除石膏行膝关节主动屈伸活动, 禁止做膝关节被动屈伸活动, 5周～6周CT示骨折无移位, 6个月后局部麻醉下取出内固定。术后出血较少, 有利于早期进行康复功能锻炼。
1.3 结果
本组14例患儿均获随访, 随访时间0.5年～3.0年;所有病例均未发生神经血管损伤和感染等严重并发症或再次手术现象;关节活动度完全恢复伤前的运动水平, 各种功能完全同等于对侧肢体;5例患儿术后早期主诉髌骨内侧存在牵拉感, 3个月后症状减轻, 半年后消失;6例患儿早期外侧支持带松解中术后关节有积血, 给予关节穿刺抽出积血后缓解。
2 护理
1.1 术前准备
术前排除各种手术禁忌证, 做好常规备皮, 完善各种常规辅助检查, 皮肤准备的范围要足够大, 上至大腿上段, 下至足趾, 减少污染的几率。
2.2 术后护理
术后6 h去枕平卧, 禁食, 禁水, 密切观察生命体征, 尤其是血压的变化。术后护理及功能锻炼尤为重要。
2.3 患肢局部的处理
术后患肢用弹力绷带加压包扎, 为避免伤口过多渗血, 可行局部冷敷, 冰袋置于膝关节两侧, 减轻水肿程度和疼痛, 以免加重渗血。
2.4 观察患膝疼痛肿胀情况
术前8 h～24 h内均有轻度疼痛, 暂时可不用镇痛剂, 根据部位、程度等找出疼痛原因, 排除并发症, 并注意膝部加压包扎是否引起不适。
2.5 预防感染
术后患肢采用弹力绷带包扎+石膏托固定, 胫骨截骨切口处内置引流管, 保持负压引流管通畅, 伤口敷料干燥, 无渗血、渗液, 密切观察引流液的色、质、量的变化, 及时记录。24 h引流量<100 mL, 可拔管;术前后合理使用抗生素, 预防伤口及关节感染, 观察伤口渗血及末梢血循环情况, 吸烟病人预防肺部感染。
2.6 疼痛护理
髌骨脱位的患儿, 对疼痛耐受力较差, 常规行口服消炎镇痛药, 疼痛剧烈时加服。止痛效果好则有助于功能锻炼。
2.7 预防并发症
2.7.1 关节腔内出血
多发生术后24 h以内, 一旦发现肿胀或明显疼痛, 污液较多者, 可置管引流。
2.7.2 关节腔内感染
由于手术中无菌操作不严格或患儿抵抗能力低或术后处理不当所致。应密切观察患肢皮温、局部红肿等, 注意体温变化。早期足量应用抗生素。如有感染, 及早切开引流。
2.7.3 压疮的护理
术后6 h后协助病人翻身、抬臀、预防压疮发生。
2.7.4 关节腔内积液
多在术后3周～6周内自行吸收, 一般不做处理, 如积液过多, 应及时在无菌操作下抽吸或引流。
2.8 康复指导
术后功能锻炼是手术成功的关键, 早期进行关节活动有利条件是关节内及关节外软组织尚未形成粘连或有粘连尚未机化, 锻炼可较快恢复。锻炼的原则:早期开始, 循序渐进, 等长和等张, 被动和主动交替进行。术后24 h行股四头肌等长收缩, 膝关节和足趾各关节伸屈运动, 术后2 d～3 d开始直腿抬高运动, 术后1周可轻度锻炼, 术后3周～4周休息时用支具将患肢膝关节固定在完全伸直位, 在支具保护下行完全负重, 直腿抬高每日2次, 每次30 min, 被动活动0°～90°。要完全康复, 约需半年时间, 建立康复档案, 定期复诊。并检查肢体功能恢复情况, 定期回访。
2.9 心理护理
关节镜手术是一项新的微创技术, 患儿及家属对其缺乏了解, 会产生紧张、恐惧和忧郁等负面情绪, 护士术前应耐心且详细向患儿及家属讲解关节镜治疗的必要性和疗效。详细讲解手术目的, 术前准备, 术中配合及术后可能出现的并发症及注意事项等。向病人及家属宣教关节镜微创技术的优势, 相对于切开手术具有高效省时、并发症少、痛苦小、恢复快等优点。同时介绍成功病例, 增强病人信心以配合治疗。
摘要：回顾性分析14例关节镜下行儿童急性外伤性髌骨脱位诊治及外侧支持带松解术联合内侧关节囊和支持带修补缝合术, 总结儿童急性创伤性髌骨脱位关节镜治疗与护理措施。
关键词：髌骨脱位,创伤性,关节镜,儿童
参考文献
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创伤性髋关节骨折脱位 篇4
1 资料与方法
1.1 一般资料
以近年来到北京市顺义区医院就诊、经急诊摄患侧肘关节正侧位片明确诊断的65例骨折性肘关节脱位患者为研究对象, 患者肘部明显畸形, 肘窝部饱满, 前臂外观变短, 尺骨鹰嘴后突, 肘后部出现空虚和凹陷样改变。患者中, 男患者43例, 女患者22例;年龄范围在18~52岁, 平均 (中位) 年龄31岁;从致伤原因看, 31例为车祸, 22例为坠落伤, 12例为跌伤例;从出现部位看, 左侧29例, 右侧36例, 均为单侧外伤;从骨折部位从多到小排列为, 尺骨鹰嘴骨折并肘关节脱位23例, 肘关节脱位并肱骨内髁骨折18例, 肘关节脱位并肱骨髁上骨折9例, 肘关节脱位并桡骨小头骨折8例, 肘关节脱位并肱骨内上髁骨折7例。
1.2 诊断标准
参考第七版《外科学》教材[1]制定诊断标准: (1) 患者有明确的外伤史; (2) 肘关节肿胀、疼痛、活动受限; (3) 体格检查见肘关节后骨性标志三点关系失常; (4) 肘关节正侧位X线片证实均为闭合性骨折并肘关节脱位。
1.3 治疗方法
新鲜骨折性肘关节后脱位的手法复位保守治疗:在臂丛神经麻醉满意后, 术者一手握住伤肢前臂、旋后, 使肱二肌松弛后进行牵引, 助手作反牵引, 先纠正侧方移位, 再继续牵引将肘关节屈曲, 同时稍向后推肱骨, 复位时可感到响声;如已经复位, 关节活动和骨性标志即恢复正常, 如果一人操作, 可用膝肘复位法或椅背复位法。复位后, 用石膏或夹板将肘固定于屈曲90°位, 1个月后去除固定, 逐渐练习关节自动活动, 预防被动牵拉, 以免引起骨化肌炎。
骨折性肘关节前脱位的手法复位保守治疗:在肘关节高度屈曲位进行手法复位, 一助手牵拉上臂, 术者握前臂, 推前臂向后即可复位。复位后固定于半伸肘位4周, 去除固定, 逐渐活动关节, 锻炼关节功能。
若手法复位失败者, 应行手术切开复位的方法。
1.4 疗效判定标准和肘关节功能评分
疗效判定标准: (1) 骨折对位满意, 有连续性骨痂形成, 局部无明显畸形, 无疼痛肿胀者, 判定为痊愈。 (2) 骨折对位欠佳, 局部轻度疼痛, 轻度畸形者, 判定为好转。 (3) 骨折不愈合或畸形愈合, 存在压痛、叩击痛者, 判定为未愈。
Morrey肘关节功能评分[2]项目包括疼痛、运动功能、稳定性、日常生活等方面, 满分为100分, 95~100分为优, 80~94分为良, 60~79分为可, 60分以下为差。
2 结果
65例患者中, 36例经手法复位保守治疗, 均获得24个月的随访, 全部达到骨折骨性愈合。其中34例治愈, 2例好转, 未见未愈者, 总有效率100.00%。Morrey肘关节功能评分结果为:24例为优, 11例为良, 1例为差, 优良率为97.22%。
3 讨论
肘关节是由肱骨滑车与尺骨鹰嘴、肱骨小头与桡骨小头所组成的复合关节, 尺骨的桡骨切迹与桡骨小头所组成的尺桡近侧关节也参与组成。结构性稳定系统和动力稳定系统为肘关节的稳定系统[3], 尺侧副韧带、冠状突、内髁或内上髁组成内侧柱, 桡骨头、肱骨小头和桡侧副韧带组成外侧柱, 冠状突、肱肌、前关节囊组成前柱, 鹰嘴突、三头肌、后关节囊组成后柱, 这4个柱保持肘关节的稳定性。如有一个柱的结构破坏时, 即应该考虑对应部位亦可能受累, 如X线显示桡骨头骨折时, 应考虑尺侧副韧带是否受到损伤。
肘关节脱位以青壮年多见, 多因暴力造成肘关节囊、韧带损伤。跌倒时用手撑地, 关节在半伸直位, 作用力沿尺、桡骨长轴向上传导, 使其上端向近侧冲击, 并向上后方移位。当传达暴力使肘关节过度后伸时, 尺骨鹰嘴冲击肱骨下端的鹰嘴窝, 产生一种有力的杠杆作用, 使止于喙突上的肱前肌和肘关节囊前壁撕裂。肱骨下端继续前移, 尺骨鹰嘴向后移, 形成肘关节后脱位。由于暴力方向不同, 尺骨鹰嘴除向后移位外, 有时还可向内侧或外侧移位, 可合并喙突骨折。肘关节脱位可合并肱骨内上髁骨折, 有时骨折片嵌在关节内阻碍复位, 可有尺神经损伤。
骨折性肘关节脱位的治疗目的是通过复位、手术等治疗手段, 重建肘关节稳定性, 恢复肘关节的正常活动功能。新鲜脱位经早期正确诊断及适当处理后, 不会遗有明显的功能障碍。如早期未能得到及时正确的处理, 则可能导致晚期严重的功能障碍。此时无论何种精心治疗, 都难以恢复正常功能, 而仅仅是得到不同程度的功能改善而已。治疗时, 首先要恢复半月切迹的解剖结构并固定以重建骨稳定, 继而恢复肱桡关节和桡骨头的解剖结构, 最后修复受损韧带[4]。骨折性肘关节脱位造成的肘关节损伤较为复杂, 稳定结构受损程度较重, 部分患者简单的手法复位不能满足治疗需求, 需要进行手术治疗。因此, 根据具体骨折类型选择相应的治疗方法。
新鲜肘关节后脱位手法复位, 多用牵引复位法。复位前检查有无尺神经损伤, 肘关节局部浸润麻醉或臂丛神经麻醉, 复位时应先纠正侧方移位, 有时要先将肘稍过伸牵引, 以便使嵌在肱骨鹰嘴窝内的尺骨喙突脱出, 再屈肘牵引复位, 若合并肱骨内上髁骨折, 肘关节复位后, 肱骨内上髁多可随之复位;但有时骨折片嵌入肱尺关节间隙, 可高度外展前臂, 利用屈肌的牵拉作用将骨折片拉出。具体方法为:术者一手握患者腕部, 便伤肢前臂旋后, 在肱二头肌松弛后, 沿前臂纵轴作持续牵引, 助手握住患肢上臂作对抗牵引, 术者另一手握住肘部, 用拇指在肘前方向后推压肱骨下端, 余指在肘后用力向前提拉尺骨鹰嘴, 先纠正侧方移位, 一手合力同时屈曲肘关节, 即可复位。复位过程中感到弹响声, 说明己经复位, 关节活动和骨性标志即恢复正常, 复查X线片可证实复位。复位后, 用石膏或夹板将肘固定于屈曲90°位, 3~4周后去除固定, 逐渐练习关节自主活动。要防止被动牵拉, 以免损伤肌肉及肌腱, 造成骨化肌炎的发生。手法复位失败超过3周以及合并血管神经损伤者, 应行手术切开复位。
肘关节脱位时常见且容易遗漏的合并损伤为: (1) 肘关节内侧或外侧副韧带损伤。这种损伤的主要表现是除脱位外, 肘关节的内外侧通常出现瘀血, 瘀血的地方通常有压痛。如果合并内侧或外侧副韧带的损伤, 需要手术修复断裂的韧带。 (2) 正中神经或尺神经损伤。主要表现为手部麻木、手指活动受限。如果合并有神经损伤, 应早期发现, 并服用神经营养药物。同时定期复查, 如果3个月神经无恢复, 需手术进行探查[5,6]。
本文观察获得较为满意的结果。65例患者中, 36例经手法复位保守治疗, 随访全部达到骨折骨性愈合。其中34例治愈, 2例好转, 未见未愈者, 总有效率100.00%;Morrey肘关节功能评分, 24例为优, 11例为良, 1例为差, 优良率为97.22%, 说明根据骨折程度和肘关节脱位类型选择合适的治疗方法, 要有积极正确的术后功能锻炼, 其临床治疗效果一般较好。
摘要：目的 观察手法复位治疗骨折性肘关节脱位效果。方法 对65例骨折性肘关节脱位患者中的36例患者应用手法复位治疗, 随访48个月, 按照疗效标准和Morrey肘关节功能评分对效果进行判定。结果 36例患者经手法复位保守治疗, 获得24个月的随访, 其中34例治愈, 2例好转, 未见未愈者, 总有效率100.00%;Morrey肘关节功能评分结果为24例为优, 11例为良, 1例为差, 优良率为97.22%;全部达到骨折骨性愈合。结论 根据骨折程度和肘关节脱位类型选择合适的治疗方法, 要有积极正确的术后功能锻炼, 可获得较好的治疗效果。
关键词：肘关节脱位,骨折,手法复位,疗效观察
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创伤性髋关节骨折脱位 篇5
病例1:患儿, 男, 11岁。因不慎跌倒致右膝关节肿胀、疼痛及畸形20 h入院。患儿入院前20 h不慎跌倒, 出现右膝关节肿胀、疼痛、畸形、活动受限。门诊摄X线片示:右股骨髁上骨折。出生2岁时诊断为血友病甲型, 间断使用凝血因子Ⅷ替代治疗, 但无家族血友病史。专科检查:全身皮肤无出血点。右膝关节肿胀明显、畸形、压痛明显, 局部皮温正常。皮肤颜色青紫, 浮髌试验阳性。右膝关节处于屈膝30°体位, 被动活动时疼痛明显。右足感觉运动可, 右足背动脉搏动存在。实验室检查:血常规正常。血浆凝血酶原时间大于15.6秒, 活化的部分凝血酶原时间为115.2秒, 血清凝血酶原消耗时间为12秒。右膝DR检查:右膝关节股骨骨骺透过度增加, 骨小梁间隔增宽, 股骨及胫骨关节面不光整。见弧形压迹, 髌股关节间隙明显增宽。髌骨向前外移位, 关节囊软组织增厚增浓, 以髌骨上方软组织肿胀明显。右股骨远端骨皮质断裂, 骨折端向前成角。右膝关节MRI检查:右膝关节囊见大量积液, 关节滑膜均匀增厚。滑膜上见条片状低信号影, 右股骨和胫骨关节面软骨缺损和软骨下小囊肿影。MRI诊断为右膝关节积液, 右股骨髁上骨折, 结合临床病史符合血友病性膝关节病表现。入院诊断:a) 血友病甲;b) 右膝血友病性关节病;c) 右股骨髁上骨折。入院后予以右下肢皮肤牵引, 血液内科会诊行凝血因子Ⅷ20 IU/kg·d静脉滴注10 d替代治疗。每周床边复查X线, 调整皮牵引位置及重量。皮牵引23 d见骨折断端连续性骨痂生成, 停止皮牵引。改用右髋“人”字支具外固定2个月。2个月后拆除支具, 床上活动3周, 逐渐扶拐行走 (图1~3) 。
病例2:患儿, 男, 8岁5个月。因跌倒后左髋部疼痛2 d入院。患儿入院前2 d不慎跌倒, 出现左髋部肿胀、疼痛、畸形、活动受限。骨盆X线片示:左侧髋关节半脱位, 左髋关节囊肿胀。有血友病甲型病史, 间断使用凝血因子Ⅷ替代治疗。专科检查:全身皮肤无出血点。左髋部肿胀、压痛明显, 局部皮温正常。左髋关节外展位, 内收、内旋受限, 伸髋受限, 左侧膝关节不能伸直。入院后建议麻醉下闭合复位, 家属拒绝。予左下肢皮肤牵引, 静滴凝血因子Ⅷ20 IU/kg·d静脉滴注14 d。皮牵引23 d时行左髋人字支具外固定。定期门诊随访。8周后拆除支具, 床上不负重活动踝、膝及髋关节 (图4~6) 。
2 讨论
血友病甲也称血友病A或古典式血友病, 是一种X染色体连锁隐性遗传病, 由母亲传递, 均发生于男性, 发病率约占1/5 000个男性[1]。患者先天血液中凝血因子Ⅷ缺乏, 造成凝血活酶生成障碍而导致出血。血友病的常规凝血检查中仅部分凝血活酶时间延长, 结合血浆内凝血因子Ⅷ/Ⅸ水平测定就可基本明确。血友病被分为重型 (FⅧ/Ⅸ水平小于1%) 、中型 (FⅧ/Ⅸ水平1%~5%) 和轻型 (FⅧ/Ⅸ水平5%~40%) 。
血友病常伴有骨骼、肌肉出血等并发症。关节出血是血友病特有症状之一, 约有70%~85%的出血发生在关节内, 但并非所有的血友病都会出现关节内出血。全身各关节均可累及, 好发关节多为活动度大、活动频繁、承重多、容易受伤的大关节, 故以膝关节、肘关节、踝关节、髋关节和肩关节多见[2], 而膝关节受累最多, 约占49.3%。关节受累程度同年龄、预防治疗时间、高滴度抑制剂用药史、最近出血次数及抵制状态等密切相关[3]。同一关节反复出血, 其所含的铁催化氧化反应激发血铁黄蛋白引起的炎症反应, 作用于滑膜导致炎性滑膜肥厚;同时软骨代谢及修复也受影响, 生物力学数据表明出血对负重状态下的全部软骨及其功能均有害, 进而引起软骨的进行性退化。两者同时进行又相互作用, 不断使受损关节纤维化及破坏, 最终导致血友病性关节病[4]。
血友病性关节病多见于青壮年, 发病以青春期最高。血友病性膝关节病属于其中一种特殊的并发症, 超声检查可敏感地探测出膝关节改变, 包括关节液微小变化, 关节血肿的演变, 再出血量, 骨、软骨畸形及滑膜增生, 血管化程度等。而多普勒超声可检测出无症状患儿膝关节内出血[5]。腘窝贝克囊肿常被认为是一种膝关节自我保护机制, 反复关节内出血导致关节本质性紊乱, 而关节液渗出并聚集于贝克囊肿内可有效减少关节腔内的潜在性压力危险。血友病患儿贝克囊肿典型超声表现为在保持俯卧几分钟后腘窝内可探测到一无回声区, 且该无回声区内分为血清层及红细胞层, 同时存在关节液的渗出[6]。价格低廉、简便易行等特点使得超声成为血友病性关节病随访的首选检查。由于膝关节部位表浅、结构复杂, 常规X线检查仅能显示早期膝关节囊肿胀、密度增高以及骨关节改变, 对于滑膜及软骨受累方面远不如MRI。近年来MRI是评价血友病患儿关节病变情况有效且最佳的方法, 已成为“金标准”。MRI可见典型的滑膜低信号改变, 关节面软骨受压侵蚀凹凸不平或缺损, 下方骨质可见边缘有硬化缘的软骨下小囊肿, 伴随或不伴软骨的缺失[7]。关节间隙变窄, 严重者可见关节骨质毁损、关节半脱位和畸形。MRI对骨髓水肿、滑膜增厚优势明显, 多序列多参数扫描能对血肿期作鉴别, 同时, 关节的修复、血肿吸收或机化, MR均能够准确、清晰、客观反映。可见, X线检查存在局限性, MR检查是很好的补充检查手段, 也可作为治疗方案的选择及疗效评价的重要依据[8], 但其费用较高、扫描时间长且儿童需镇静等缺点不可忽视。
Lobert等[9]利用三维步态评价血友病性关节病的自然进程, 发现患儿步态均出现亚临床退化, 恢复指数下降3.2%, 预示患儿均使用较省力方式行走。同时单关节功能自我修正的趋势也被发现。因步态分析同运动、机械、能量等参数相联系, 且时间及空间再现性高, 故三维步态分析在评价异常步态、肌肉关节损伤程度及疾病自然进程等方面均发挥巨大作用。
儿童血友病性关节病的治疗以早期预防治疗及适时高滴度免疫抑制治疗为主。同时, 由于血友病患儿甲状旁腺素水平升高及25-羟维生素D3、骨钙蛋白浓度降低, 破骨细胞活性增加而成骨细胞活性降低[10], 使得骨破坏增加而骨重塑能力降低, 故骨密度普遍偏低 (骨小梁体积骨密度降低而骨皮质体积骨密度增高) 。同时相对于患儿的低水平身高, 骨干的骨矿物质含量及骨几何形态在放射学影像上表现正常[11]。目前虽无研究表明该部分患儿骨密度偏低同骨折高风险有直接联系, 但不可否认适当的体格锻炼作为一种非药物性治疗对骨质重塑、肌肉强度及关节病愈合有利。适度的有氧运动配合抗阻训练相对安全, 且可增加受损关节的运动范围及稳定性、增强肌肉的适应性及力量、促进骨与肌肉的协调。但需注意以下几点:a) 锻炼的方式及激烈程度需医生及理疗师共同决定;b) 锻炼前需评估各关节的安全运动范围;c) 身边需具备止血药防止轻至中度的出血, 重度出血可能需预防性使用凝血因子;d) 暖身前建议行拉伸运动;e) 需排除存在冲击或剪切力及引起疼痛的锻炼方式[12]。血友病的严重程度及临床症状的表现方式对患儿生活质量的影响巨大[13], 但经长期的周期性锻炼, 血友病性关节病的患儿可降低代谢性疾病的风险、减少慢性退行性病变的发生率及肌肉关节出血的次数、增加凝血因子VIII的水平, 故身体活动能力及健康相关生活质量大大提高, 从而具有更强的自我认同感及社会融入性[14,15]。
创伤性髋关节骨折脱位 篇6
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取60例应用切开复位内固定术治疗的单膝髌骨骨折患者作为研究对象, 其中女12例, 男48例, 年龄14~65岁, 平均年龄为 (38.92±3.28) 岁, 左膝髌骨骨折24例, 右膝髌骨骨折36例。有低能量创伤31例, 高能量创伤29例。粉碎性骨折28例, 横行骨折32例。患者均为单一闭合损伤。
1.2 方法
应用西门子公司的1.5T Magnetom Vision magnet系统进行MRI检查, 每次扫描都必须遵循标准的MRI协议, 同时应用标准梯度回波序列, 进行矢状位成像, 膝关节外旋15°。成像参数为:回波时间为8~15 ns, 重复时间为500~550 ms, 层厚在3~4 mm, 视野为17~18 cm。翻转角在20°~30°。每例患者至少需进行3次扫描, 首先对中立位进行扫描, 其次对前移位进行扫描, 紧接着对后移位进行扫描[3]。所有成像结果均由经验丰富的两名放射科医师进行诊断, 且两名医师对患者的临床评估结果并不知情, 主要对扫描结果的交叉韧带病变情况进行分析。交叉韧带的评估结果可以分为完全断裂、部分撕裂与正常三类。半月板完全切除或者部分切除以及多发骨折排除在外[4]。
1.3 统计学方法
应用SPSS 19.0统计软件处理数据, 计数资料用率表示, 采用χ2检验, P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
在7例髌骨骨折合并交叉韧带损伤的患者中, 低能量损伤1例 (3.1%) , 有高能量损伤6例 (21.4%) 。低能量组损伤率明显低于高能量组损伤率, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。7例髌骨骨折合并交叉韧带损伤的患者中, 横行骨折1例 (3.2%) , 粉碎性骨折6例, 横行骨折组损伤率明显低于粉碎性骨折组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。
3 讨论
髌骨骨折在全身骨折中约达到1%, 其中横行骨折通常是由于外力作用在股四头肌腱所导致的, 由于髌骨处于膝关节皮下, 因此容易由于直接暴力破坏。各种类型的粉碎性骨折并不少见, 但是由于合并交叉韧带损伤的相关文献却较少。在此次研究中高能量创伤组中的交叉韧带损伤率为21.4%, 粉碎性骨折组的交叉韧带损伤率为20.7%。上述数据在闭合性创伤的髌骨骨折合并交叉韧带损伤中的发生率较高, 并且高能量的创伤容易导致脏器与多阶段骨骼损伤。
本研究患者均为闭合性髌骨骨折, 但是如果髌骨骨折合并膝关节交叉韧带损伤的临床诊断难度较大, 因此部分损伤可能会由于受到不恰当的治疗, 导致膝关节功能紊乱。降低交叉韧带损伤漏诊很有必要。大部分临床医师主要根据X线表现进行诊断, 在治疗的过程中常常会忽略交叉韧带损伤。
磁共振技术是膝关节损伤诊断中应用的主要技术, 磁共振技术能够呈现高敏感度的横截面影像, 能够用于骨损伤、关节软骨损伤、韧带损伤、关节囊损伤的检查, 对MRI在诊断韧带损伤方面进行评估, 其敏感度在95%左右, 准确度在97%左右[5]。应用MRI对韧带损伤进行评估得到了广大医疗工作者的肯定, 本组60例髌骨骨折患者中有合并交叉韧带损伤患者7例, 其中大部分是由于高能量损伤, 主要是由于车祸所导致的。MRI成像结果显示了髌骨骨折合并交叉韧带损伤, 因此MRI应作为严重髌骨骨折合并交叉韧带损伤的主要检查方法。在临床诊断中应根据X线评估骨折的严重程度, 确定是否需要进行MRI检查。
本研究表明, 髌骨骨折合并膝关节交叉韧带损伤的发生率在11.6%左右, 且粉碎性骨折与高能量创伤容出现合并伤, 且交叉韧带损伤容易导致膝关节骨关节炎。因此充分地认识交叉韧带损伤与髌骨骨折之间的关系, 对于疾病的临床诊断与治疗非常重要。
参考文献
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创伤性髋关节骨折脱位 篇7
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组12例, 男4例, 女8例, 年龄51~82岁, 平均67岁。左侧5例, 右侧7例。滑倒摔伤9例, 交通事故2例, 高处坠落伤1例。伤后距手术时间1~27 d, 平均11 d。单纯肱骨大结节撕脱性骨折4例, 属肱骨近端三部分骨折2例, 合并肩关节前脱位8例, 合并肋骨骨折、血气胸、腰椎骨折各1例。纳入标准:本组手术入选均为肱骨大结节骨折, 移位超过0.5 cm以上者, 或合并肩关节脱位, 经手法整复失败 (含手法复位外固定后失效者) 或陈旧性骨折、脱位。
1.2 手术方法
采用臂丛麻醉或插管麻醉。患者仰卧位, 患肢外展约60°, 选择肩关节外侧入路或肩关节前侧入路, 沿所需切口入路显露骨折端, 术中探查所见与文献报道相仿, 可发现患者大结节处均可见撕脱骨折、移位, 并肩袖移位或肩袖组织松弛、撕裂、漂移[1]。直视下复位, 若骨折块被嵌入肩关节腔内而难以复位, 此时往往肩关节脱位已事先复位矫正, 勿需广泛切开肩关节囊, 采用牵引+钳夹的方法进行整复, 即术中双助手作持续牵引下 (一位于肩部向头侧牵引, 另一位将患肢向远端拔伸牵引可适当外旋或内旋) , 使肩关节腔隙最大限度地暴露, 术者在直视下用带齿血管钳牢牢钳夹住嵌入之骨碎块后顺势拔出, 此时被卷入的软组织 (含肩袖部分) 也一并牵拉出来。复位成功后确定并置入内固定物, 对骨折块较大且完整则可选用空心钉作内固定;对粉碎性骨折、三部分骨折选择钢板螺钉内固定或克氏针张力带内固定。查视内固定牢靠, 被动活动肩关节, 无反常现象, C臂机透视后确认内固定位置好, 冲洗切口, 酌情修复肩袖及肩关节囊, 逐层缝闭切口。
2 结果
本组随访10~36个月, 平均19个月。采用肩关节外侧切口3例, 肩关节前侧切口9例, 切口均一期愈合。使用空心螺钉内固定3例, 钢板螺钉内固定7例, 克氏针张力带内固定2例。术中未发生腋神经损伤, 医源性骨折等。术后发生肩峰下撞击综合征1例, 骨折延迟愈合1例, 肺部感染1例, 按Neer评分标准评估肩关节功能:疼痛35分, 功能30分, 活动度25分, 解剖位置10分。优>89分, 良80~89分, 可70~79分, 差<70分。本组随访结果:优8例, 良3例, 差1例。术后无折钉、钉切出、断板、克氏针滑移、钢丝断裂以及复发性肩关节脱位、肱骨头缺血性坏死。
3 讨论
3.1 手术对象
对肱骨大结节骨折、脱位, 一旦手法复位失败, 如骨折移位>1 cm, 和 (或) 肩关节脱位未矫正, 则是手术的适应证。一项生物学研究表明, 肱骨大结节骨折向后上移位1 cm, 三角肌外展的力量需要提高29%, 而骨折向上移位0.5 cm, 三角肌外展的力量需要提高16%[2], 而有学者研究建议普通人群肱骨大结节骨折移位超过5 mm需通过手术将骨折解剖复位治疗, 而对于活动要求高的患者标准提高到3 mm, 以作为手术指征。Kim等[3]通过关节镜检发现轻度移位的肱骨大结节骨折后期可造成慢性肩关节疼痛和继发性肩袖损伤, 笔者建议肱骨大结节骨折移位超过0.5 cm者, 考虑宜手术治疗。
3.2 手术入路
3.2.1 肩关节外侧入路
此入路亦称三角肌中间入路, 自肩峰端向下, 在肩外侧作4~5 cm长的纵形切口, 将三角肌向两侧牵拉开, 纵切三角肌下囊, 深层即为肱骨大结节和冈上肌止点, 该入路简单易行, 创伤小, 失血少。但不能向远处分离过多, 既要在三角肌远端的切口范围的安全区内 (肩峰下5 cm以内) 操作。否则, 有可能腋神经前支被切断, 导致整个三角肌前部丧失神经支配, 三角肌萎缩, 肩关节功能会明显受限。可见此手术入路存在术野局限的弊端。
3.2.2 肩关节前侧入路
此入路亦称三角肌胸大肌间沟入路。其前部入路切口起自喙突, 沿三角肌胸大肌沟作一约10~15 cm的弧形切口, 可根据需要向近端或远端延伸。只要正确沿三角肌胸大肌沟寻找保护头静脉;不要过度牵拉肱二头肌短头, 可避免肌皮神经牵拉伤;在手术切口的下方, 旋肱动、静脉位于肩胛肌下缘, 只要看清楚这些血管, 也不易出现危险。因此, 该手术入路较为安全, 暴露好。
3.3 复位操作要点
对肱骨大结节骨折伴肩关节脱位在行切开复位术中绝大部分较容易整复, 若遇复位困难, 如骨折块嵌入肩关节腔内难以复位者相当罕见, 此类可谓“难复性”骨折。临床多见于外界暴力较大, 常合并肩关节脱位, 骨折后, 主要由于冈上肌的牵拉可出现大结节向上、向后移位, 且骨折后往往合并肩袖肌腱或间隙的纵行撕裂[4], 如同袖套状态下之骨折碎块被牵挤嵌入肩关节腔内, 被紧紧地卡锁, 造成复位困难。术中采用单纯的牵引、撬拔、钳夹方法却难以复位。可使用牵引加钳夹复位法, 容易整复奏效。既术中双助手作持续牵引下, 使肩关节腔隙最大限度地暴露, 术者在直视下用带齿血管钳牢牢钳夹住嵌入之骨碎块后顺势拔出, 此时被卷入的软组织 (含肩袖部分) 也一并牵拉出来。在钳夹过程中应注意避免骨碎块再碎裂的发生, 仔细复查有否碎骨片残留肩关节腔内, 并作相应处理。
3.4 骨折内固定的方法
术前常规行肩关节CT扫描三维重建, 明确骨折类型, 了解骨折块大小、移位情况等, 有利于选择合适的手术入路与切开复位内固定的方法。目前, 手术治疗肱骨大结节骨折的方式主要有切开复位内固定和关节镜下复位内固定术两大类。肩关节镜微创治疗肱骨大结节骨折是近年兴起的新技术, 这一技术在准确诊断的同时, 对大结节骨折进行复位固定, 还能修补其他关节结构的损伤, 且创伤小, 恢复快。但其技术难度及需要特殊的设备, 尚未在基层医院普遍开展。现已普遍开展的切开复位肱骨大结节骨折内固定术可采用多种固定方式。整块骨折往往以空心钉 (或可吸收钉) 、缝线 (粗线或可吸收线) 作固定。可吸收螺钉及缝线具有创伤小, 不需二期取出的优点, 后者且价格低廉, 操作相对简单。但可吸收钉仅能固定骨碎块相对完整且较大 (直径大于2 cm以上者) , 且应注意拧入螺钉时炸裂骨块而失效。同时, 单枚可吸收螺钉抗拔出力低, 易发生骨块再移位, 应避免过早不恰当锻炼。可吸收材料内固定联合外固定支架固定的治疗方法, 有助于术后康复。张力带钢丝内固定, 价格低廉, 固定也较可靠, 仍有在基层医院使用中。但在导向钻入克氏针时应注意针的方向和深度, 避免损伤血管、神经, 以及钢丝与克氏针尾端易弯埋入的位置, 以不妨碍肩关节功能锻炼。肱骨近端解剖型钢板螺钉适用于骨块完整或相对粉碎者, 其抗拉力大, 固定确实可靠, 选用时注意避免钢板、螺钉内置过高, 导致肩峰下撞击可能。微型钢板螺钉不仅适用于骨块相对完整的撕脱性骨折, 更适用于肱骨大结节较严重粉碎性骨折, 具有肩峰下撞击少, 肩关节功能恢复好, 酸痛症状少等优点, 但微型钢板内固定物相对单薄, 为防止内固定断裂及残留, 建议骨折愈合后早期取出内固定物 (术后3~4个月) [5]。
参考文献
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