胸锁关节后脱位（精选6篇）
胸锁关节后脱位 篇1
本研究回顾分析了2006至2011年间27例胸锁关节后脱位的病例, 27例均拍摄胸锁关节X线正斜位片并行螺旋CT扫描及三维重建, 通过螺旋CT与X线的对比分析, 探讨螺旋CT及其重建技术在胸锁关节后脱位中的临床应用价值。
1 资料与方法
1.1 一般临床资料
本组患者男23例, 女4例, 年龄14～37岁, 均为后脱位。间接暴力引起16例, 直接暴力引起11例;左侧脱位12例, 右侧脱位15例, 临床表现为胸锁关节处空虚及弹性固定, 两侧锁骨外观不对称, 患侧短于健侧, 患侧肩部不能接触床面, 胸闷, 呼吸困难16例, 眼睑下垂及汗腺分泌障碍1例, 10例无并发症。
1.2 检查方法
使用Toshibar Asteion螺旋CT扫描, 扫描参数:120kV, 150mAs, 层厚1.0mm, 螺距1.0, 重建间隔1.0mm, 扫描范围包括双侧胸锁关节及整个胸骨, 并利用vantage 3D软件进行骨的三维重建, 从多个角度观察并摄片。
2 结果
27例胸锁关节后脱位病例, X光检查明确诊断者16例, 3例提出怀疑诊断, 8例未发现异常。27例病例行螺旋CT扫描加三维重建检查, 均能明确胸锁关节后脱位诊断, 其中11例为单纯后脱位, 16例合并锁骨内侧端骨折。螺旋CT断层影像加三维重建影像均能清楚显示锁骨内侧端向后方的移位情况、程度, 关节周围组织结构受压的情况, 采用适当的窗宽、窗位还可观察该区域重要的神经、血管有无受压。三维重建则能从多个角度及方位观察锁骨内侧端的空间位置, 胸锁关节三维重建后面观及后斜面观能提供一个较好的关节面视角, 明确关节面的对合情况, 为复位及手术治疗提供了一个准确的信息反馈。
3 讨论
胸锁关节为滑膜关节, 是类似于球-窝关节那样的双平面关节, 由呈球状的锁骨内侧端与胸骨柄上外侧面构成, 关节腔内有纤维软骨盘, 关节囊周围有前、后胸锁韧带及锁骨间韧带和肋锁韧带支持[1]。后胸锁韧带比前胸锁韧带更为强韧, 因此, 胸锁关节前脱位较为常见, 而后脱位则甚少见。但是, 锁骨内侧端后脱位比前脱位可引起更为严重的并发症。
胸锁关节后脱位多为间接暴力引起, 当暴力作用于肩部后外侧时, 因杠杆作用锁骨内端向胸骨后方撬起, 锁骨移位到胸骨的后方脱位, 压迫气管、食管和纵隔血管, 引起呼吸困难、吞咽困难及血液循环受阻, 由于上胸部交感干神经节的一部分节后纤维分布到食管、气管等, 当锁骨近端压迫刺激这部分交感神经时, 通过反射引起面部交感症状[2]。加上, 胸锁关节X线摄片难以清晰显示胸锁关节结构, 非常容易漏诊, 特别是胸锁关节后脱位难以较好显示, 所以CT检查应作为检查胸锁关节后脱位的首选方法。对于临床怀疑胸锁关节脱位的患者, 应首先行胸骨标准正位及斜位摄片, 如诊断有困难或患者已出现不同程度的并发症时, 应尽早行CT检查。CT断层影像能清楚显示关节前后的解剖关系, 从CT影像上能立即证实锁骨有无错位, 错位程度, 邻近结构的压迫情况, 有无伴发锁骨或胸骨的骨折, 骨折线的走行、有无骨折碎片及碎块的移位情况。通常CT检查应加三维重建后处理, CT的三维影像能从空间上更好地显示锁骨的移位方向, 关节面的对合情况, 可以多角度观察关节面, 发现细小的半脱位。对于伴有胸骨或锁骨骨折的胸锁关节脱位, 三维重建图像能够立体显示骨折线的走行方向, 骨折碎片的位置, 有无关节内嵌顿等;对于伴有较严重并发症的胸锁关节后脱位病例, 需立即复位或手术治疗, CT三维重建影像则能较好地帮助手术医师及时制定合理的解决方案。
参考文献
[1]Howard FM, Shafter SJ.Injuries to the clavicle with neurovascular complication[J].J Bone Joint Surg (Am) , 1965, 47 (7) :1335.
[2]光洪.胸锁关节后脱位7例临床报告[J].疑难病杂志, 2003, 2 (3) :464.
胸锁关节脱位 篇2
关键词：胸锁关节脱位,诊断治疗
胸锁关节脱位临床罕见, 在所有外伤性关节脱位中少于1%[1], 自上世纪二三十年代后陆续有人报道, 但报道例数均有限, 近年来随着高能量损伤的日益增多, 临床胸锁关节脱位渐增多。
本院自1999年至今共收治胸锁关节脱位患者11例, 其中陈旧性脱位3例, 8例前脱位, 1例后脱位, 2例为上脱位, 采用保守治疗4例, 手术治疗7例, 保守治疗患者中1例后脱位患者因合并严重颅脑损伤死亡, 1例保守治疗患者因固定不确实致陈旧性脱位但拒绝进一步手术治疗目前肢体活动尚可, 偶有胸锁关节处疼痛, 但可忍受;另两例保守治疗患者疗效较满意。笔者采用的手术治疗方式包括克氏针内固定, 螺钉内固定, T型钢板内固定等均取得满意疗效。随着对胸锁关节损伤机制的认识逐渐加强, 以及内固定材料与理论的不断发展对胸锁关节脱位的认识不断深入, 现综述如下。
1 发病机制
1931年Norman Duggan报道了一位建筑女工睡觉翻身时发生的胸锁关节脱位[2], 由此可见胸锁关节脱位的发生原因可能多种多样。胸锁关节脱位一般认为是肩带部由直接或间接外伤引起, 临床报道大多发生于间接暴力影响下。最常见的原因是交通事故, 其次是运动性损伤, 肩部自侧方受力暴力经锁骨传导至胸锁关节致脱位发生, 目前随着交通事故的频繁发生, 胸锁关节脱位的报道也明显增加, 复杂高能量损伤已经成为导致胸锁关节脱位发生的常见原因, 并且也常合并其他损伤。
2 分类
胸锁关节脱位常见的类型包括前脱位、后脱位以及上脱位。其中前脱位常见, 一般很少合并严重并发症;后脱位罕见且因脱位后的锁骨近段对纵隔的压迫往往造成严重并发症甚至导致死亡。
3 临床表现与诊断
除因直接暴力导致的肩部损伤外, 胸锁关节前脱位的常见临床表现为胸锁关节处的局部膨隆, 尤其于肩关节活动时明显。而胸锁关节后脱位多为间接暴力引起。当暴力作用于肩部后外侧时, 因杠杆作用锁骨内端向胸骨后方撬起, 锁骨移位到胸骨的后方脱位, 压迫气管、食管和纵隔血管, 引起呼吸困难、吞咽困难及血液循环受阻, 严重可致死。由于上胸部 (C1~5) 交感干神经节的一部分节后纤维分布到食管、气管等, 当锁骨近端压迫刺激这部分交感神经时, 通过反射引起面部交感症状, 又因胸锁关节系平面关节, 关节内软骨盘损伤后的干扰及肩臂重量的杠杆作用, 使复位过程变得更复杂、更棘手。胸锁关节上脱位临床更为罕见, 多因肩部外侧受压及胸锁乳突肌过度收缩致锁骨近端上抬导致脱位发生, 主要变现为局部膨隆上肢上举困难。
胸锁关节脱位临床诊断并不困难, 明确的外伤史加合适的X光检查, 诊断即可明确, 必要时可加用CT检查, 尤其CT三维重建检查对于诊断更为直接, 但要注意合并损伤的存在。
4 治疗
胸锁关节脱位临床诊断并不复杂, 但因其他损伤的存在临床易漏诊, 从而造成拖延治疗时机而导致陈旧脱位, 引起局部疼痛不适甚或上肢活动障碍。对于胸锁关节脱位的治疗早期临床倾向于保守治疗为主, 但因胸锁关节脱位虽易复位但固定困难的特点保守治疗失败率较高, 目前多倾向于行手术治疗。
4.1 非手术治疗
胸锁关节前脱位手法整复容易, 非手术治疗多采用反8字绷带加胸骨垫外固定, 后脱位因整复困难且整复过程中易导致胸骨后纵膈损伤加重导致严重并发症一般不采取非手术治疗措施, 上脱位应用反8字绷带加胸骨垫治疗可获得较满意的疗效, 但因胸锁关节的特殊关节结构非手术治疗外固定固定往往不牢靠, 容易导致再脱位的发生, 甚至致陈旧性脱位遗留, 所以临床需随时注意外固定装置的调整;也正因此原因, 目前胸锁关节脱位的治疗大多数医生建议采用手术治疗。
4.2 手术治疗
除后脱位外胸锁关节脱位均可以获得良好复位效果, 但难于固定, 如手法复位失败或有小片骨折, 复位后不易维持关节的对合关系者以及后脱位造成气管或纵隔血管压迫症状者均应行手术切开复位并用克氏针内固定。对陈旧性胸锁关节脱位或复发性脱位一般无明显功能活动障碍者不需要再治疗, 手术治疗的目的是为使复位后的关节保持牢固的稳定状态;而对于后脱位来说手术中要注意纵膈结构的损伤是否存在, 及于术中处理伴发损伤避免并发症恶化以挽救生命。
胸锁关节脱位的手术治疗多种多样, 尤其内固定方法层出不穷。其基本原则为 (1) 术中准确复位恢复胸锁关节及其周围韧带结构; (2) 采用合适的内固定方式以达到胸锁关节的牢固固定; (3) 术中去处严重并发症发生的可能性; (4) 减少远期并发症的发生机率。多人报道通过不同内固定治疗方式获得满意疗效的病例, 如采用克氏针交叉内固定、克氏针钢丝张力带固定[3]、钢丝8字内固定、T型钢板内固定、肩锁钩钢板内固定等等;手术操作并不复杂, 但要于术中注意周围结构损伤的可能性, 且不论哪一种内固定方式术中都要注意周围韧带结构的修补。其中笔者更倾向于使用钢板内固定, 其固定牢靠, 术中操作简便, 要注意螺钉的深度, 避免周围组织的损伤。
参考文献
[1]党洪胜, 邢登凯, 王平年, 等.不稳定性胸锁关节脱位的临床治疗体会.中国矫形外科杂志, 2006, 14 (8) :629.
胸锁关节后脱位 篇3
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组12例,男8例,女4例,年龄32~65岁,平均43岁。致伤原因中交通事故8例,重物压伤2例,钝器击伤2例,均为闭合性骨折。胸锁关节脱位按Allman分型:Ⅱ型5例,Ⅲ型7例,均为前脱位。
1.2 手术方法
颈丛麻醉效果满意后患者采取仰卧位,肩下稍垫高,常规消毒铺无菌巾单,以胸锁关节为中心,沿锁骨上缘向胸骨柄方向作弧形切口长约5 cm,切开皮肤、皮下及筋膜层,仔细分离显露胸锁关节,彻底冲洗清除关节间隙的血凝块及软组织,牵引复位恢复胸锁关节解剖复位,点式复位钳临时固定,选择合适的加压锁定骑缝钢板并适当塑形使钢板与骨面帖服满意,锁骨端及胸骨端各2枚锁定螺钉固定牢固,螺钉尽可能不穿透对侧皮质,撑开器适当加压,修复关节囊、胸锁韧带及肋锁韧带,冲洗止血清点器械纱布无误,放置引流条1枚后逆行逐层关闭切口(见图1~4)。
1.3 术后处理
术后无需外固定,三角巾悬吊患肢6周,6周后主动进行肩关节功能锻炼,避免肢体剧烈活动。
2 结果
2.1 疗效评价
根据Rockwood评分进行评分。疼痛:无3分,轻微2分,中度1分,严重0分;活动范围:正常3分,轻微受限(<25%)2分,中度受限(25%~50%)1分,重度受限(>50%)0分;肢力强度:正常3分,轻微减弱(<25%)2分,中度减弱(25%~50%)1分,严重减弱(>50%)0分;日常活动受限:无3分,轻微2分,中度1分,严重0分;主观结果:优3分,良2分,可1分,差0分。总分13~15分为优,10~12分为良,7~9分为一般,7分以下为差[2]。
2.2 术后并发症
本组12例患者经手术后12~31个月,平均17个月,随访观察,10例评分均在13分以上,另2例为12分,无1例出现切口感染、胸腔脏器损伤、内固定失效等并发症,取内固定物后没有出现胸锁关节再脱位,功能恢复满意。
3 讨论
使用克氏针内固定治疗胸锁关节脱位,虽然符合微动关节的治疗原则,但同时存在因固定不可靠,术后克氏针逃逸进入胸腔将产生严重后果,此并发症临床早有报道。锁骨钩钢板内固定只适用于前脱位胸锁关节脱位,并且放置钩钢板较为困难,手术操作不熟练极易引起胸腔脏器损伤,远期胸锁关节创伤性关节炎发病率高。锁骨内侧端切除术手术创伤较大、并发症多、术后疗效不满意[3,4,5]。
加压锁定骑缝钢板是近几年来出现的专门为微动关节固定设计的内固定材料,它采用了全新的锁定技术及可控加压技术。全新锁定技术有以下特点:1锁定螺帽,同一钉孔可兼容普通、单向以及多角度锁定;2分体式安装(钉帽分开)允许先固定钢板,避免拧入即锁定、钢板放置不佳;3螺钉本身并未和钢板形成金属咬合,利于取出,减少钉板结合部应力,减少断钉。可控加压技术提供了确实而可控的加压,更适合于小的微动关节固定[6,7,8]。
加压锁定骑缝钢板提供的“钢性框架结构”,适合于跨关节固定,固定坚强可靠,更适合于干骺端松质骨,有效减少螺钉拔出,患者可获得早期功能锻练,促进骨愈合和康复。
加压锁定骑缝钢板是锁定技术和可控加压技术双重科技合二为一的产物,治疗胸锁关节脱位有以下优点:1能提供良好的弹性固定,更符合微动小关节生物力学的要求;2跨过胸锁关节进行固定,螺钉固定时位于锁骨近端及胸骨柄上,不损伤胸锁关节面,减少了创伤性关节炎的发生率;3通过锁定技术固定,内植物的抗拔出的力明显加强,适合于干骺端松质骨固定,增强了关节稳定性,术后无需外固定,从而允许患者早期康复锻炼,预防了肩关节僵硬发生;4术中修复了胸锁韧带、肋锁韧带及关节囊,拆除内固定物后仍能保持胸锁关节的稳定,不会发生胸锁关节再脱位;5钢板置于胸锁关节前侧符合张力带的原理,固定牢固,术后不用加外固定,可以早期功能锻炼,对于恢复关节功能很有好处;6保留了胸锁关节正常生理结构,内固定物不穿过胸锁关节,不压迫胸锁关节囊,利于胸锁关节修复及日后的功能恢复。
采用加压锁定骑缝钢板治疗胸锁关节脱位,巧妙地解决了当前治疗胸锁关节脱位中遇到的问题,加压锁定骑缝钢板提供的弹性固定既可以纠正脱位,又能保持胸锁关节动态稳定性,有利于关节功能更好地恢复[9,10,11,12]。
综上所述,笔者采用加压锁定骑缝钢板内固定并韧带修复术治疗胸锁关节脱位,操作简单、安全可靠,患肢功能得到最大限度的恢复,是治疗胸锁关节脱位的一种有效方法。
摘要：目的 探讨加压锁定骑缝钢板弹性内固定并韧带修复术治疗胸锁关节脱位的临床疗效。方法 2009年1月-2013年6月,天津市第五中心医院采用切开复位加压锁定骑缝钢板内固定并修复关节囊、胸锁韧带及肋锁韧带的方法治疗12例胸锁关节脱位的患者。结果 术后行放射学检查示胸锁关节脱位复位满意,长期随访并按Rockwood评分进行评定:优10例,良2例,未出现神经血管损伤、血气胸、内固定失效、再脱位等并发症。结论 加压锁定骑缝钢板弹性内固定并韧带修复术治疗胸锁关节脱位具有稳定性好、并发症少的优点,患者能早期进行功能锻炼,可最大程度地恢复肩关节功能,是目前治疗胸锁关节脱位的有效方法。
胸锁关节后脱位 篇4
1 体格检查示
男, 38岁, 被机动车撞伤6 h后由他人送入院, 当时意识不清 (持续时间不详) , 清醒后诉胸背部疼痛明显, 左肩部活动明显受限, 呼吸困难不明显, 无咳嗽咯血。左锁骨中段部分软组织肿胀明显, 皮肤无破损, 皮色青紫, 皮下瘀血明显, 可扪及骨擦感, 左右胸锁关节处皮肤凹陷, 外上方可扪及弹性固定的骨性隆起, 双肩活动受限, 双侧上肢感觉正常, 双侧各手指感觉及活动正常。胸片及CT检查示左侧气胸、两侧多发肋骨骨折、两侧血气胸及两侧胸锁关节脱位伴左侧中段粉碎性锁骨骨折, 入院后予以胸腔闭式引流术, 3 d后情况稳定行左侧锁骨骨折切开复位内固定术并双侧胸锁关节切开复位内固定术。
2 手术过程
在全身麻醉下, 先予以复位锁骨骨折, 将两骨折端对合并将碟形碎骨片复位, 以1枚解剖型锁定钛板上8枚螺钉固定, 碟形骨折片以1普通皮质骨螺钉前后方向固定于锁骨主体;继取胸骨上端横弧形切口暴露双侧胸锁关节, 清理关节间隙血块及纤维组织后, 分别按压复位两侧锁骨胸骨端复位, 于锁骨胸骨端上缘沿纵斜方向钻导针穿过胸锁关节面继而入胸骨, 在导针指引下, 空心钻钻孔后置入PLA可吸收螺钉, 继而在锁骨胸骨端另一偏前位置以克氏针横斜行钻孔, 又于胸骨柄上外侧部隆嵴处以克氏针横斜行钻孔, 两骨孔穿入PDS可吸收缝线, 缝线打结加强固定胸锁关节, 再缝合修补破裂的胸锁关节囊与胸锁前韧带。术中活动双侧肩关节观察双侧胸锁关节复位固定良好。术后前臂置于胸腹部三角巾悬吊简单外固定3周, 之后功能锻炼。
患者术后1周内常规摄X线片示损伤的胸锁关节完全解剖复位 (图2) , 外观无畸形, 切口Ⅰ期愈合。术后6月复查, 患者疗效评定标准根据ROCK-WOOD等[2]评分法进行评分: (1) 疼痛:无3分, 轻微2分, 中度1分, 严重0分; (2) 活动范围:正常3分, 轻微受限 (<25%) 2分, 中度受限 (25%～50%) 1分, 重度受限 (>50%) 0分; (3) 肢力强度:正常3分, 轻微减弱 (<25%) 2分, 中度减弱 (25%～50%) 1分, 严重减弱 (>50%) 0分; (4) 日常活动受限:无3分, 轻微2分, 中度1分, 严重0分; (5) 主观结果:优3分, 良2分, 可1分, 差0分。总分13～15分为优秀, 10～12分为良好, 7～9分为一般, 7分以下为差。本病例现今无疼痛、活动范围轻微受限、肌力轻微减弱、日常活动轻微受限、主管结果良好, 对比上述评分标准, 可评11分, 达到良好的临床疗效标准。至今患者未出现患部明显不适, 无深部感染发生。
3 讨论
胸锁关节是上肢肩带与躯干连接的唯一真性关节。因为胸骨柄的锁骨切迹不到锁骨内端的一半, 形成马鞍状, 使之潜在着不稳定, 成为全身关节中具有最小稳定性的较大关节。关节囊内关节盘有助于关节稳定, 并在受到撞击时吸收沿锁骨轴传递的应力。关节囊增厚加强了关节, 但其稳定性主要依靠周围韧带的加固。胸锁前、后韧带从锁骨内端到胸骨柄, 有防止关节前、后脱位以及锁骨过度上举的作用。锁骨间韧带是连接锁骨内上方关节囊和上胸骨柄坚韧而连续的纤维带。肋锁或菱形韧带位于关节外, 起自第一肋软骨, 止于锁骨下表面, 从下方加固关节囊。因这些韧带非常坚固, 补偿了关节解剖上的柔弱, 致使胸锁关节的外伤性脱位仅发生在较大的直接和间接暴力后。
双侧胸锁关节合并一侧锁骨骨折的病例在临床上极为少见, 虽然很少有文献明确提出创伤性胸锁关节脱位非手术治疗和手术治疗的适应证, 但多数学者认为非手术治疗后发生习惯性脱位、持续性疼痛并导致功能障碍和情绪不良, 以及难复性后脱位, 而需行手术治疗[3], 笔者认为合并一侧锁骨骨折的双侧胸锁关节脱位极为不稳定, 需要尽早手术治疗。克氏针及钢丝张力带固定可能导致严重并发症[4], 目前有人应用于临床钢板螺钉内固定虽固定牢靠[5], 但可限制胸锁关节微动, 且需再次手术取出, 不符合生物学固定原则。钢板系统操作技术要求高, 在胸骨和锁骨上钻孔、锁骨钩插人胸骨柄及拧螺钉时均有可能损伤胸腔内重要脏器, 导致严重并发症。锁定钢板具有单皮质固定的优点, 可避免一般钢板固定时需在锁骨上双皮质钻孔, 从而大大降低了手术风险。然而, 钢板螺钉系统的坚强固定可限制胸锁关节的微动, 可能引起远期胸锁关节退变、疼痛。肌键重建胸锁关节效果良好, 但自体移植存在损伤供区、损害功能的缺陷, 而异体肌键重建的安全性尚未明确。
本病例治疗中, 笔者先采用可吸收螺钉近似轴向贯穿关节面固定胸锁关节, 可在矢状面与冠状面等非轴向方向上保持锁骨与胸骨的相对稳定, 继而以缝线在近似冠状面上“8”字拉拢固定锁骨与胸骨的前侧皮质, 这就保证了二者在轴向方向上的相对稳定, 如此螺钉与缝线从三维方向上达到了胸锁关节的立体固定。可吸收螺钉较以往的克氏针相比较最大的特点是具有螺纹, 因而螺钉贯穿关节面后可以提供更大的把持力, 致使锁骨与胸骨的相对稳定性更大, 螺钉因为自身螺纹也更不容易出现退钉脱出关节面而导致固定失败;再者可吸收钉与可吸收缝线皆为可吸收材料, 能够在体内降解, 避免了二次手术, 减少了病人的痛苦与经济费用。因为可吸收钉与可吸收缝线的弹性以及可吸收钉在胸骨柄松质骨中的少许切割, 以单枚可吸收螺钉固定胸锁关节后并不能在非轴向方向上达到坚强固定, 这样客观上保留了胸锁关节的微动, 此种固定方法更加符合生物学固定的理念。可吸收螺钉尾端以及可吸收线结体积较小, 不会顶刺皮肤皮下, 避免了造成局部不适, 此亦为本方法之方便之处。
本例病人在手术后第6个月达到良好临床标准, 相信经过更长时间的恢复与功能锻炼, 效果会更佳。本内固定方法尚缺乏大样本的研究, 随访期限亦较短, 此为本研究的不足之处。
关键词：胸锁关节,脱位,螺钉,缝线,可吸收材料,内固定
参考文献
[1]LU SB, WANG JF, WANG Y, et al.Primary translation.Campbell, soperative orthopaedics[M].10th ed.:3047-3048.
[2]ROCKWOOD CA JR, GROH GI, WIRTH MA, et al.Resection arthro-plasty of the sternoclavicular joint[J].J Bone Joint Surg Am, 1997, 79 (3) :387-393.
[3]BAE DS, KOCHER MS, WATER PM, et al.Chronic recurrent anteriorsternoclavicular joint instability:results of surgical management[J].JPediatr Orthop, 2006, 26 (1) :71-74.
[4]BAI CM, ZHANG N, ZHOU YW, et al.One case report for sternoclav-icular joint fixation with Kirschner wire fracture in piercing the rightventricle[J].Chinese Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery, 2009, 16 (3) :209.
切开复位治疗膝关节后外侧脱位 篇5
关键词：膝关节,后外侧脱位,切开复位
膝关节后外侧脱位为旋转性脱位中最常见的类型, 该脱位是由于膝关节处于屈曲、非负重状态时, 受突发性旋转应力, 导致小腿相对股骨内旋所致, 是一种特殊类型的膝关节脱位[1]。与其他类型脱位相比具有以下几个鲜明的特点:首先, 损伤时膝关节外观显示典型屈膝位弹性固定, 膝关节无法伸直, 在内侧关节间隙处可观察到局部皮肤凹陷及皱褶, 在髌骨内侧可触及异常突出的股骨内髁, 膝关节内侧结构自股骨髁附着区域袖套样撕脱且嵌顿于内侧关节间隙, 呈“钮孔样”锁定膝关节, 闭合复位时, 难以达到复位[2,3]。其次, 膝关节后外侧脱位多并发韧带损伤, 及神经、血管损伤。X线影像表现为胫腓骨一致性向外后侧移位, 胫股关节间隙变窄, 髌骨伴随向外并向下移位, 髌骨低位体部与关节间隙重叠。股骨向内旋转, 髁间窝影外移, 呈尖角征。髌韧带呈弓型, 髌下脂肪囊影消失[4~6]。近年随着交通运输发达, 交通事故也逐年上升, 膝关节后外侧脱位病例也呈日渐上升趋势。因此, 急诊早期处理膝关节后外侧脱位尤为重要。
资料与方法
2009年1月-2011年11月收治膝关节后外侧脱位患者32例, 其中男28例, 女4例, 年龄19~68岁, 平均44.8岁。受伤时间1小时~7天, 平均38.34小时;病灶位于左膝10例, 右膝22例;交通事故伤26例, 重物压砸伤6例;2例合并外侧胫骨平台骨折, 5例下肢静脉血栓形成, 1例合并腘动脉断裂, 2例合并腓总神经损伤, 急诊入院后均尝试手法复位失败。
治疗方法:全麻下, 患者取仰卧位, 垫高患膝, 自股骨内侧髁向下做皮肤切口, 止于关节线下1cm处。逐层切开皮下及筋膜, 游离缝匠肌, 从前缘向后牵开, 并注意保护隐神经。探查内侧副韧带及破裂的关节囊, 用直角钳探入内侧胫股关节间隙, 并向外勾出扣锁其间的关节囊, 即可获得膝关节复位。术中可能隐神经关节下支, 需注意保护股骨内髁关节面软骨, 以及内侧半月板[7]。
结果
32例膝关节后外侧脱位, 经手术切开后, 均达到复位, 手术切口Ⅰ期愈合。26例在术后14~21天, 行关节镜下交叉韧带及侧副韧带重建术, 5例下肢静脉血栓形成, 经血管外科等对症处理后, 也在术后18~35天, 行关节镜下交叉韧带及侧副韧带重建术。1例合并腘动脉断裂, 切开复位同时, 血管外科进行腘动脉人工血管修补, 术后12个月, 行关节镜下交叉韧带及侧副韧带重建术。2例合并外侧胫骨平台骨折, 1例SchatzkerⅡ型一期手术同时, 进行了关节复位及骨折复位内固定术, 术后18个月取出内固定, 并行关节镜下交叉韧带及侧副韧带重建术, 1例SchatzkerⅠ型未对骨折进行处理, 单纯切开复位, 术后14天, 行关节镜下交叉韧带及侧副韧带重建术。关节镜下交叉韧带及侧副韧带重建术后24个月, 20例获得随访, 2000-IKDC评分接近正常, Tegner评分显示能从事轻度或中度劳动。见图1~6。
讨论
切开复位治疗膝关节后外侧脱位的应用:随着近年来交通事故的日益增加, 膝关节后外侧脱位发病率也在不断增加[8]。该型脱位易合并血管、神经损伤, 又因其“钮孔样”锁定膝关节, 闭合复位时, 难以达到复位。虽然也有少数人报道手法成功复位, 也有报道关节镜下复位的方法, 但手法复位实践性强, 方法不易于学习和掌握, 关节镜设备在基层医院还未普及, 因此在需急诊复位时, 一旦无法完成手法闭合复位, 手术切开复位治疗膝关节后外侧脱位则成为惟一的治疗手段。手术切开复位的要点在于解除“钮孔样”锁定[9,10,11]。
手术切开复位治疗膝关节后外侧脱位伴随症状的处理:膝关节后外侧脱位多并发神经、血管损伤以及膝关节周围骨折。因此需要早期明确是否伴随神经、血管损伤, 在一期切开手术复位的同时, 切开探查并做出相应的处理, 以减少伤残。伴随胫骨平台骨折, 有明显塌陷或分离, 或存在移位的股骨外髁骨折, 可在一期手术同时复位内固定。
髋关节后脱位漏诊原因分析 篇6
1.1 一般资料
本组患者总计6例, 年龄25～45岁, 平均32.5岁, 损伤原因:撞车事故。至院初诊时间:伤后3～15h;确诊时间6～45d, 其中伴有颅脑损伤1例, 腹部闭合损伤1例, 同侧股骨骨折3例, 对侧股骨骨折1例;休克、昏迷2例。6例患者均有髋关节后脱位合并髋臼骨折 (粉碎性2例, 后缘骨折4例) 。
1.2 漏诊情况
2例合并颅脑外伤, 腹部闭合伤, 并伴休克、昏迷症状, 同侧以及对侧股骨干骨折患者, 急诊经抗休克治疗后, 患肢作胫骨结节牵引转至外科治疗。上述3例患者初诊未作髋部X检查, 后发现髋部畸形, 加摄髋部X线、CT检查提示髋关节后脱位伴髋臼骨折。另3例患者因髋部疼痛、活动受限作髋关节X线正位摄片发现髋臼和股骨头关系吻合。其中2例作为髋部软组织伤对症处理后回家, 1例同侧股骨干骨折收入骨科作牵引治疗。3例患者都因髋部症状无改善, 再作CT检查发现髋关节后脱位伴髋臼后缘骨折。
2 讨论
2.1 髋关节周围肌群丰厚，解剖结构十分稳固，一旦发生脱位，则说明外力相当强大[4]。髋关节后脱位多为间接暴力引起，最常见的创伤机制为髋及膝关节处于屈曲位时，外力由前向后作用于膝部，再经股骨干而达髋部[5]。可使股骨头向后脱位，并往往合并髋臼后缘或股骨头骨折。而撞车事故中车内人员的损伤机制多为此类型。本组6例患者均为汽车驾驶员或位于副驾驶位，撞车时缓冲余地很小，膝部以及骨盆两处受力而引股骨干骨折，髋关节后脱位。其次，车祸患者往往合并有其他脏器损伤引起休克、昏迷或者因巨大的精神刺激对症状描述不清。急诊时医生注意力集中在处理伤口、骨折以及抢救生命方面，常忽视髋部检查。再次，此类患者需要较长时间的卧床、休息或是牵引，髋部不能早期活动，使得髋关节脱位症状不突出而极易发生漏诊。本组2例休克、昏迷患者以及1例同侧股骨干骨折患者，由于未考虑上述因素，而未对髋部进行检查，引起漏诊。
2.2 当髋关节后脱位合并同侧股骨骨折时，髋关节后脱位的典型体征常被同侧下肢骨折体征所掩盖，而且髋部肌肉丰富，就诊时多为卧位检查，引起局部体征不明显，股骨干骨折同时又妨碍了对髋关节的检查。加之股骨干骨折作牵引治疗后，髋部症状减轻而引起漏诊。本组3例同侧股骨干骨折，其中1例合并颅脑外伤患者，股骨干骨折术后去除牵引，发现同侧髋内翻，大粗隆上移，再作X线摄片发现髋关节后脱位。2例股骨干骨折手术后拆去牵引，髋部疼痛，活动受限加重，作CT检查发现髋关节脱位、髋臼骨折。
2.3 髋关节后脱位分为两个型：股骨头脱位向髋臼后上方者为髋骨型，脱向髋臼后下方者为坐骨型。而不管何型，其X线表现均为股骨头和髋臼的关系不吻合，shenton氏线连续中断。但髋关节脱位时，如果股骨头与髋臼在同一水平，其表现为髋部疼痛、弯曲、内收、内旋、弹性固定外，双下肢可以等长、髋关节正位X线头臼吻合、颈干角变小、小粗隆变小或消失、shenton氏线连续，称之为髋关节水平后脱位[6]。本组急诊3例患者作X线正位摄片检查时均发现头臼吻合并且shenton氏线连续。体检双下肢等长，而认为无髋关节脱位。2例作为髋部软组织伤处理，1例因同侧股骨干骨折入院治疗，后因髋部症状无改善，作CT检查，诊断为髋关节后脱位。此3例患者症状和X线符合髋关节水平后脱位的诊断。而对此种类型脱位的认识不足，不仔细阅读X线片和对怀疑损伤的髋部不作进一步的X线侧位、斜位、谢氏位检查，是漏诊的主要原因。
3 小结
综上所述，我们认为髋关节后脱位的漏诊原因为： (1) 对受伤机制的不了解，而没有考虑到可能损伤的部位； (2) 患者因多发伤，病情较重，主诉困难，掩盖了髋关节的症状； (3) 急诊时只检查畸形明显的部位，病情稳定后未进行全面系统检查； (4) 同侧股骨干骨折使髋部畸形不明显，也妨碍了对髋关节的检查； (5) X线摄片不正规，股骨干X线未包括髋关节、髋关节X线未摄侧位片； (6) 对特殊类型的髋关节后脱位认识不足，阅读X线不仔细。
参考文献
[1]李金光, 王青, 王超.股骨干骨折合并同侧髋关节脱位漏诊4例分析[J].中国误诊学杂志, 2006, 6 (23) :4604.
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[3]黄耀添, 陆裕朴.同侧股骨干骨折并髋关节脱位[J].中华骨科杂志, 1993, 13 (6) :466~467.
[4]黄亦骢, 主编.骨与关节损伤[M].第3版.北京:人民卫生出版社, 2005:872.
[5]田伟, 等, 主编.实用骨科学[M].北京:人民卫生出版社, 2008:455.