肩关节后脱位（共11篇）
肩关节后脱位 篇1
1 一般资料
选取2010-12～2012-04在本院接受康复治疗的中风患者40例。入选标准:①符合1995年第四次全国脑血管病学术会议制定的脑卒中诊断标准[1];②符合肩关节半脱位诊断标准:肩胛带下降, 肩关节向下倾斜, 肩胛骨下角较健侧低, 呈翼状肩胛, 在肩峰与上肢肱骨头之间可触及凹陷。X线检查显示盂肱关节间隙>6mm, 但肱骨头部分仍在关节盂内;③病程<3个月;④从未接受过康复治疗。排除标准:①意识障碍、认知障碍、失语、抑郁、狂躁患者;②首次评估无法完成者;③合并严重心、肺、肝、肾等内科疾病及恶性肿瘤患者。将40例患者分为对照组20例中, 脑梗死13例, 脑出血7例;平均 (55.11±3.62) 岁;病程平均46.2天;治疗组20例中, 脑梗死15例, 脑出血5例;平均 (53.23±2.55) 岁;病程平均44.7天。2组一般资料经统计学处理差异无统计学意义 (P>0.05) 。
2 方法
2.1 治疗方法
(1) 体位管理:2组患者均予良肢位摆放, 坐位及立位时用三角巾悬吊患肢于胸前, 避免过度牵拉。 (2) Bobath疗法:根据运动的神经发育原理, 通过关节主被动的运动训练, 诱发正常的运动模式, 改善肌肉张力, 进而缓解症状。 (3) 中药治疗:补阳还五汤加减, 药用生黄芪60g, 党参15g, 当归、桃仁、红花、赤芍、川芎、地龙、桂枝各10g、伸筋草、续断、补骨脂各15g, 肩关节痛甚者加乳香、没药各10g。水煎服分两次温服, 每日1剂。 (4) 针灸治疗:取穴:肩髃、肩髎、肩贞、曲池、手三里、外关、合谷。予平补平泻手法, 得气后留针接G6805-2A低频电子脉冲治疗仪, 使用连续波治疗20分钟, 每日1次。对照组采用Bobath疗法, 治疗组采用Bobath疗法配合中药补阳还五汤内服及针灸治疗。两组均治疗4周评定疗效。
2.2 疗效评定
(1) 疼痛程度评定:采用视觉模拟评分法 (visual analogue scale, VAS) 。 (2) 上肢运动功能评定:采用简化Fugl-Meyer上肢运动功能评分 (FMA) 。 (3) 日常生活活动 (ADL) 能力评定:以改良Barthel指数 (MBI) 进行评分。
3 结果
t检验;组内治疗前后比较*P<0.05, **P<0.01;组间治疗后比较△P<0.05
4 讨论
肩关节半脱位是影响中风患者上肢功能恢复的重要因素之一。中医认为:本病的基本病机在于气血亏虚、阴阳失调。气虚则运血无力, 经脉瘀滞;或因痰浊、风邪郁滞经脉, 气血痹阻;肌肉筋脉失之濡养, 而引发本病。王清任著《医林改错》强调中风偏瘫乃半身无气所致:“若元气一亏, 经络自然空虚, 有空虚之隙, 难免其气向一边归并。……无气则不能动, 不能动, 名曰半身不遂。”并针对气虚血瘀这一病机, 创制益气活血的补阳还五汤, 用以治疗中风偏瘫, 疗效显著。本文采用该方加减治疗, 方中以生黄芪、党参大补元气;当归、桃仁、红花、赤芍活血化瘀;川芎、地龙、桂枝行气活血、温经通络;伸筋草、续断、补骨脂补益肝肾、强健筋骨。针灸治疗可以疏通经络止痛以利关节, 缓解局部水肿, 增强局部血液和淋巴循环, 改善上肢循环障碍, 尽快恢复肢体功能[2]。两者配合治疗, 可以起到行气活血通络, 兴奋神经肌肉组织, 改善上肢血液循环, 促进肢体功能恢复之功效, 从而达到治疗目的。
通过观察比较, 结果显示治疗组疼痛程度, 上肢运动功能及日常生活能力评分均较对照组改善明显, 表明中药结合针灸治疗在中风肩关节半脱位治疗中有良好优势。
参考文献
[1]中华神经科学会.各类脑血管疾病诊断要点.中华神经科杂志, 1996, 29 (6) :379.
[2]蒋明珠, 张鹤宾.针刺配合促通仪治疗肩-手综合征.针灸临床杂志, 2003, 20 (9) :45.
肩关节后脱位 篇2
不需牵引和麻醉，可用屈曲双髋至90°而后逐步外展，将拇指置于大粗隆外向前内方推压即可使其复位，复位时切忌暴力，如复位成功后可用支架固定于髋关节屈曲 90°，外展70°，固定时间约为2～3月，视复位时的年龄而定。支架应于摄片检查后再定拆除时间。支架的种类很多，有外展尿枕、Begg塑料支架等等。以上两种支架在换尿布时必须打开，比较麻烦，目前较少应用。Barlow支架和Rosen支架效果确实，但对皮肤有压迫，容易造成疼痛及压疮，并有发生股骨头缺血性坏死的可能。Pavlik支架可避免暴力引起缺血性坏死的并发症，它利用两下肢屈曲90°，两下肢本身重量的自然位置而达到外展，使其自然复位和维持复位位置，地髋关节的发育和塑形均有利，并有一定的髋关节活动范围。缺点是由于帆布做成，比较硬，肩胸部如果包扎过紧，影响呼吸，过松容易滑脱，影响治疗。
二3个月以上，
2～3岁以下 这组病例因脱位时间长，髋周的软组织有不同程度的挛缩，因而在复位之前，先作牵引，一般不超过2周，如有肌肉挛缩比较明显者，必须在复位前作松解，如内收肌切断，髂腰肌延长等，而后经床旁X线片证实，股骨头的位置已与髋臼水平时，在全麻下用手术复位，如复位后，位置满意，则应用蛙式石膏固定。为了适应小儿生长发育需要，每2～3月更换石膏1次，每次均需要X线片以证实股骨头在髋臼内的位置。如发现更换石膏后又脱位者，必须再行复位。每次更换石膏使大腿逐步内收，直到髋臼发育正常后，才能拆除石膏固定。如果复位失败，则应考虑髋臼内有脂肪纤维组织增生，圆韧带肥厚，哑铃状关节囊等情况存在，阻碍股骨头进入髋臼，因而需作切开复位。
三3岁以上至8岁
肩关节后脱位 篇3
关键词 髋关节 人工置换 康复护理
资料与方法
1995年1月～2002年12月共施行177例THA，发生脱位12例，发生率6.9%(A组)。2003年1月开始，加强术前心理护理、术后体位护理和康复指导。2003年1月～2006年7月共施行91例THA，仅1例发生脱位，发生率1.1%(B组)。两组脱位发生率采用t检验，比较差异有统计学意义(P<0.05)。
原因分析
患者因素：患者精神意识差。如老年人意识不清，不能与医护人员很好配合等，男性较女性脱位多[1]。
术后搬运不当：术后患者返回病房，搬运时体位不当可引起关节脱位。A组中有3例发生在搬运过程中。
手术入路及放置假体位置不当：通常认为后方入路脱位率更高，而手术中髋臼杯前倾角过大过小、假体的偏心距过小、股骨距截骨量过大都容易造成脱位。
家庭护理不当：出院后不遵医嘱，提前改变体位。A组中发生4例。
护理方法
做好心理护理，告知患者术后康复过程相当漫长，3～6个月仅能恢复正常的50%[2]，患者应重视术后的体位要求及功能锻炼的必要性，激发患者自我锻炼的主动性。
术后体位护理：将患者平放床上，确保患肢有效中立稍外旋位，必要时患肢给予皮牵引，切忌内旋位。术后第1天，撤除软垫，尽量伸直术侧下肢，以防屈髋畸形。
早期功能锻炼：当麻醉清醒后即可鼓励患者活动患肢，做股四头肌等长收缩和足背屈伸运动，必要时给予按摩，促进静脉血回流，预防深静脉血栓形成。术后1～2天拔除引流管，可指导进行髋关节和踝关节的屈伸运动。术后7天以上可进行直腿抬高练习。如无特殊情况，可允许患者翻身。
坐位练习：坐位练习一般在术后6天开始。坐位是髋关节最容易出现脱位的体位。如果患者术中关节稳定性欠佳，应放弃坐位练习。
下床方法：患者先移至健侧床边，健腿先离床并使足部着地，患肢外展屈髋<45°，由他人协助抬起上身，使患腿离床并使足部着地，再扶住习步架站起站稳，两腿分开，与肩同宽，站立5～10分钟后上床。上床时按相反顺序进行，即患肢先上床，护士托住患肢足跟和窝处，协助将患肢放于床上，注意使患肢始终保持外展中立位，患肢足尖向上。
助行器行走练习：由护士指导进行。
出院后康复指导：THA术后2周患者即可出院回家休养。出院时护士要教会患者在家锻炼的正确方法和注意事项。告知患者“三不”(不过度负重，不做盘腿动作，不坐矮板凳)、“四避免”(避免重体力活动和奔跑等髋关节大范围剧烈活动的项目；避免在髋关节内收、内旋位时从坐位上站起；避免在双膝并拢双足分开的情况下，身体向术侧倾斜取物、接电话等；避免在不平整或光滑的路面上行走)[3]。
效果评价
B组仅1例关节脱位，其他患者均在半年后弃拐行走，日常生活基本自理。
讨 论
THA是人体较大的重建手术，虽然其术后10年优良率达90%以上，但更加优良的结果与发挥患者的主观能动性、正确的功能锻炼和配合治疗关系密切。理想的康复应从术前开始，使患者术后积极主动地进行功能锻炼，确保手术成功，促进髋关节功能恢复。
参考文献
1 黄伟，等.人工关节置换术后早期腹股沟区疼痛原因分析.中华创伤杂志，2006，22(11)：813.
2 王爱民.减少人工关节的并发症十分重要.中华创伤杂志，2006，22(11)：801.
切开复位治疗膝关节后外侧脱位 篇4
关键词：膝关节,后外侧脱位,切开复位
膝关节后外侧脱位为旋转性脱位中最常见的类型, 该脱位是由于膝关节处于屈曲、非负重状态时, 受突发性旋转应力, 导致小腿相对股骨内旋所致, 是一种特殊类型的膝关节脱位[1]。与其他类型脱位相比具有以下几个鲜明的特点:首先, 损伤时膝关节外观显示典型屈膝位弹性固定, 膝关节无法伸直, 在内侧关节间隙处可观察到局部皮肤凹陷及皱褶, 在髌骨内侧可触及异常突出的股骨内髁, 膝关节内侧结构自股骨髁附着区域袖套样撕脱且嵌顿于内侧关节间隙, 呈“钮孔样”锁定膝关节, 闭合复位时, 难以达到复位[2,3]。其次, 膝关节后外侧脱位多并发韧带损伤, 及神经、血管损伤。X线影像表现为胫腓骨一致性向外后侧移位, 胫股关节间隙变窄, 髌骨伴随向外并向下移位, 髌骨低位体部与关节间隙重叠。股骨向内旋转, 髁间窝影外移, 呈尖角征。髌韧带呈弓型, 髌下脂肪囊影消失[4~6]。近年随着交通运输发达, 交通事故也逐年上升, 膝关节后外侧脱位病例也呈日渐上升趋势。因此, 急诊早期处理膝关节后外侧脱位尤为重要。
资料与方法
2009年1月-2011年11月收治膝关节后外侧脱位患者32例, 其中男28例, 女4例, 年龄19~68岁, 平均44.8岁。受伤时间1小时~7天, 平均38.34小时;病灶位于左膝10例, 右膝22例;交通事故伤26例, 重物压砸伤6例;2例合并外侧胫骨平台骨折, 5例下肢静脉血栓形成, 1例合并腘动脉断裂, 2例合并腓总神经损伤, 急诊入院后均尝试手法复位失败。
治疗方法:全麻下, 患者取仰卧位, 垫高患膝, 自股骨内侧髁向下做皮肤切口, 止于关节线下1cm处。逐层切开皮下及筋膜, 游离缝匠肌, 从前缘向后牵开, 并注意保护隐神经。探查内侧副韧带及破裂的关节囊, 用直角钳探入内侧胫股关节间隙, 并向外勾出扣锁其间的关节囊, 即可获得膝关节复位。术中可能隐神经关节下支, 需注意保护股骨内髁关节面软骨, 以及内侧半月板[7]。
结果
32例膝关节后外侧脱位, 经手术切开后, 均达到复位, 手术切口Ⅰ期愈合。26例在术后14~21天, 行关节镜下交叉韧带及侧副韧带重建术, 5例下肢静脉血栓形成, 经血管外科等对症处理后, 也在术后18~35天, 行关节镜下交叉韧带及侧副韧带重建术。1例合并腘动脉断裂, 切开复位同时, 血管外科进行腘动脉人工血管修补, 术后12个月, 行关节镜下交叉韧带及侧副韧带重建术。2例合并外侧胫骨平台骨折, 1例SchatzkerⅡ型一期手术同时, 进行了关节复位及骨折复位内固定术, 术后18个月取出内固定, 并行关节镜下交叉韧带及侧副韧带重建术, 1例SchatzkerⅠ型未对骨折进行处理, 单纯切开复位, 术后14天, 行关节镜下交叉韧带及侧副韧带重建术。关节镜下交叉韧带及侧副韧带重建术后24个月, 20例获得随访, 2000-IKDC评分接近正常, Tegner评分显示能从事轻度或中度劳动。见图1~6。
讨论
切开复位治疗膝关节后外侧脱位的应用:随着近年来交通事故的日益增加, 膝关节后外侧脱位发病率也在不断增加[8]。该型脱位易合并血管、神经损伤, 又因其“钮孔样”锁定膝关节, 闭合复位时, 难以达到复位。虽然也有少数人报道手法成功复位, 也有报道关节镜下复位的方法, 但手法复位实践性强, 方法不易于学习和掌握, 关节镜设备在基层医院还未普及, 因此在需急诊复位时, 一旦无法完成手法闭合复位, 手术切开复位治疗膝关节后外侧脱位则成为惟一的治疗手段。手术切开复位的要点在于解除“钮孔样”锁定[9,10,11]。
手术切开复位治疗膝关节后外侧脱位伴随症状的处理:膝关节后外侧脱位多并发神经、血管损伤以及膝关节周围骨折。因此需要早期明确是否伴随神经、血管损伤, 在一期切开手术复位的同时, 切开探查并做出相应的处理, 以减少伤残。伴随胫骨平台骨折, 有明显塌陷或分离, 或存在移位的股骨外髁骨折, 可在一期手术同时复位内固定。
肩关节后脱位 篇5
【关键词】丙泊酚；芬太尼；关节脱位；手法复位
【中图分类号】R719.3 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455（2012）02-0307-01
关节脱位是骨科常见病，临床上多采用手法复位，效果确切，但因患者剧烈疼痛和肌肉痉挛，行手法复位时难度较大。因此，良好的麻醉镇痛和镇静对于关节脱位的手法复位非常重要。我院自2005年12月～2010年12月期间，采用丙泊酚复合芬太尼静脉麻醉用于48例关节脱位手法复位，取得了满意效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 闭合性关节脱位患者48例，男32例，女16例，肩关节脱位31例，髋关节脱位15例，肘关节脱位2例，ASAI～Ⅱ级，年龄18～69岁，体重46～74kg，术前心肺功能良好，无药物过敏史。
1.2 麻醉方法 麻醉前禁食6h，禁饮4h，术前30min肌注阿托品0.5mg。入室后开放上肢静脉，面罩吸氧，常规监测BP、HR、RR、SpO2，先静注(时间30s)芬太尼1μg/kg，2～3min后缓慢静注(40～60s)丙泊酚1.5mg/kg，待患者入睡、睫毛反射消失后实施手法复位。
2 结果
48例患者均一次复位成功，复位时间10s～3min，苏醒时间2～7.5min，诱导用药后，BP、HR、SpO2均有所下降，1例患者HR＜60次/分，静注阿托品0.5mg后恢复正常，另有1例患者出现一过性呼吸抑制，SpO2降至85%，经托下颌面罩加压供氧后SpO2升至99%，其余均在正常范围。苏醒后诉轻微头昏8例，轻度恶心4例，无需处理，观察15min后送回病房。
3 讨论
关节脱位后的手法复位的关键在于放松肌肉紧张，解除病理咬合，防止医源性损伤。因此，要求麻醉起效快、效果确切、作用时间短、恢复平稳、迅速。
对关节脱位病人，手法复位用臂丛或硬膜外阻滞肌松效果常不尽如人意，复位时较费力，且达到复位时的满意肌松常需20min以上，蛛网膜下腔阻滞也需10min左右，术后还需长时间留院观察［1］。此外，老年患者在麻醉效果不佳的情况下进行复位，往往容易诱发心脑血管疾病发作。
丙泊酚是一种短效静脉麻醉药，具有起效快，持续时间短，可控性强，清醒迅速，麻醉性能恒定，使用方便等优点。但其镇痛作用较弱，需较大剂量产生镇静来对抗疼痛等刺激，对呼吸、循环的抑制作用与剂量呈正相关［2］。芬太尼为强效镇痛药，起效迅速，药效强，作用消失快，对肝肾功能无损害。两种药复合起到镇静镇痛作用，但对呼吸、循环的抑制作用与剂量亦有明显相关性［3］。因此，麻醉时麻醉机、插管用具及抢救药品(阿托品、麻黄碱等)均应准备好，以确保患者的生命安全。
丙泊酚复合芬太尼麻醉用于关节脱位后手法复位，操作简便，诱导快，麻醉效果确切，术中循环平稳，术毕苏醒迅速而完全，是一种安全有效的无痛复位麻醉方法，值得临床推广。
参考文献：
[1] 刘明基，孙建明.丙泊酚与琥珀胆碱全麻用于大关节复位[J].临床麻醉学杂志，2001，17(8)：465.
[2] 王祥瑞，杭燕南，孙大金，等.异丙酚的剂量与镇静和呼吸抑制作用之间的关系[J].中华麻醉学杂志，1997，17(10)：590-592.
肩关节后脱位 篇6
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择我院康复科于2011年6月至2013年6月收治的偏瘫患者 (伴肩关节半脱位) 80例, 均经X线片、指诊及临床检查确诊。诊断标准:①经头颅MRI/CT确诊为脑出血、脑梗死;②肩峰下可触及到凹陷;③肩关节正位片显示肩峰与肱骨头间隙>14 mm或两侧间隙差>10 mm[1];④均为发病3个月以内患者。排除标准:认知障碍及其他系统严重并发症;肩周炎、颈椎病、骨质疏松等引起的肩痛。对照组男性23例, 女性17例;脑梗死25例, 脑出血15例;年龄39~73岁, 平均年龄63岁;发病时间最短13 d, 最长29 d, 平均发病时间21 d。治疗组男性24例, 女性16例;脑梗死27例, 脑出血13例;年龄41~74岁, 平均年龄64岁;发病时间最短12 d, 最长28 d, 平均发病时间20 d。两组性别、年龄及病程等一般情况均无显著性差异 (P>0.05) 。
1.2 治疗方法
两组均给予的措施:①常规康复训练:良姿位的摆放;给予肩吊带保护;肩关节主、被动活动。②电针治疗:选用肩髎 (+) 、天宗 (-) 、肩髃 (+) 、臂臑 (-) 4个穴位接通电针治疗仪, 予以疏密波交替刺激20 min, 每日1次, 电针强度以可见局部肌肉收缩且能耐受为度。治疗组在此基础上给予患上肢负重训练。每次治疗30 min, 每天2次。
于治疗前、治疗1个月后分别进行指诊并摄取双侧肩关节正位X线片。检查方法:①测定X线片上双侧肩峰至肱骨头的间距 (AHI) [2];②检查者以右手示指对患侧肩关节触诊。采用目测类比测痛法 (VAS) 对上肢疼痛程度进行评估;改良Fugl-Meyer评定法 (FMA) [3]评定患上肢功能的恢复情况;修订的Barthel指数评定法 (MBI) 判定日常生活活动 (ADL) 能力[4]。两组患者均在入选治疗前24 h内完成首次评定, 再次评定于治疗1个月后完成。肩关节指诊及评定均由同一医师进行。
1.3 疗效判断标准
疗效标准:无效:症状、体征无明显改变, 肩关节活动明显受限;有效:疼痛基本缓解, 肩关节轻度受限;显效:疼痛消失, 肩关节无明显受限。复位标准:相应指检肩峰与肱骨头间隙<1/2横指, 同时健、患两侧AHI值相等表示患者肩关节复位。统计方法采用t检验。P<0.05有显著性差异。
2 结果
两组各项指标治疗前均无显著性差异 (P>0.05) ;治疗1个月后, 治疗组VAS评分、FMA评分、MBI评分均优于对照组 (P<0.05, 表1) 。临床疗效比较, 治疗组总有效率为92.50%, 对照组总有效率为72.50%, 两组间有显著性差异 (P<0.05, 表2) 。治疗组肩关节半脱位复位率 (42.5%) 显著高于对照组 (15.0%) (P<0.05) 。
3 讨论
肩关节半脱位 (GHS) 指盂肱关节机械连续性的改变, 偏瘫侧上肢无力, 肩周肌肉不能将肱骨头稳定在关节盂内, 导致肱骨头与肩峰之间出现可触及的间隙。常发生于患上肢呈弛缓性瘫痪时, 临床表现肩关节活动受限、疼痛等症状。
中医学认为中风是由于正气不足, 风寒湿之邪乘虚侵袭人体, 机体失养而为瘫痪, 筋脉纵缓致GHS[5]。电针能有效的提高神经肌肉的兴奋性, 促进肌肉收缩, 增加肌张力, 既促进了肩胛下肌、冈上肌、肱二头肌与肱三头肌肌力及肌张力的恢复, 对稳定肩关节起关键作用, 同时又明显缓解了由此引起的患上肢疼痛。
上肢负重训练是通过利用关节挤压而刺激本体感觉的压力感受器, 促进肩周肌群的反应, 增加了关节周围肌肉的紧张度, 既促进关节肌肉协调收缩;又抑制肌肉痉挛, 使屈肌痉挛得到缓解。既可治疗GHS, 也可预防骨质疏松的发生。
我们在康复实践中观察到:利用电针治疗配合上肢负重对偏瘫后肩关节半脱位有明显的疗效。不仅改善了患上肢运动功能, 提高患者日常生活活动能力;而且为日后患者能更好的适应日常生活, 提高自信心有明显的促进作用。
摘要：目的 探讨上肢负重结合电针治疗对脑卒中后肩关节半脱位的疗效情况。方法 将脑卒中后肩关节半脱位患者80例随机分为对照组和治疗组各40例。两组均接受常规内科药物治疗、常规康复训练和电针治疗。治疗组在此基础上给予上肢负重。分别于治疗前、治疗1个月后摄取双侧肩关节X线并进行指诊, 并采用患侧上肢疼痛VAS评定、改良Fugl-Meyer (FMA) 评定、修订的Barthel指数 (MBI) 评定。结果 治疗前两组各项指标均无显著性差异 (P>0.05) 。治疗1个月后, 治疗组肩关节半脱位复位率 (42.5%) 显著高于对照组 (15.0%) (P<0.05) 。结论 上肢负重结合电针治疗脑卒中后肩关节半脱位的疗效明显优于单用电针治疗。
关键词：肩关节半脱位,电针,上肢负重
参考文献
[1]张通.脑卒中的功能障碍与康复[M].北京:科学技术文献出版社, 2007:105.
[2]陈祥明.X线诊断肩关节半脱位60例分析[J].实用医技杂志, 2009, 11 (16) :893.
[3]章荣, 周蜜娟.综合疗法治疗卒中后肩手综合征疗效观察[J].中国康复医学杂志, 2008, 23 (6) :545-546.
[4]周敬华, 梁华忠.脑卒中早期康复对运动功能及肩手综合征的影响[J].中国康复医学杂志, 2005, 20 (10) :750-752.
难复位髋关节后脱位1例报告 篇7
1 临床资料
患者吉朵XX, 男, 30岁, 少数民族, 民工。住院号102815, 2010年5月7日3米高处跌下1h急诊入院, 痛苦藐, 右下肢呈屈曲、内收、内旋、短缩畸形, X线片示:右髋关节后脱位, CT平扫示:右髋关节后脱位, 无骨折。入院立即在连续硬膜外麻醉下行手法复位, 经尝试艾利斯 (Allis) 提拉法, 伯格洛夫 (Bigelow) 划问号法, 包尔 (Bohler) 颈膝牵顶法等方法均复位失败, 1h后在全麻下再次试用上述各种方法复位, 再次失败。因患者及家属拒绝立即手术开放复位, 故行持续股骨髁上骨牵引回病房, 试图持续牵引复位, 至5月11日床边X线片右髋关节后脱位, 当日在连续硬膜外麻醉下行手术开放复位, 术后持续股骨髁上骨牵引1月, 痊愈出院。随访7周无脱位, 活动及行走良好。现因外地民工已失访。
2 讨论
髋关节是全身最典型最完善的杵臼型关节, 不但构造最完美, 其结构既坚固又灵活, 位置最深, 很稳固, 具有以下特点;髋关节以负重为主要功能, 同时又具有广泛的运动活动范围, 为适应其功能, 构成髋关节的骨骼大而坚强, 关节囊韧带坚韧且厚, 关节周围肌肉丰厚有力, 故髋关节比较稳定。通常强大暴力才能造成髋关节脱位。本例病人为青壮年民工, 肌肉、韧带发达, 骨骼坚强, 3米高处跌下仅只有髋关节后脱位, 无骨折, 亦无神经损伤。手法复位失败原因初步考虑为:患者肌肉、韧带发达, 后方关节囊裂隙小, 股骨头被关节囊及髋臼缘牢牢卡住难以复位。可能麻醉尚不完全, 患者在还疼痛时复位, 引起肌肉痉挛, 增加复位难度。因反复复位, 肌肉持续痉挛, 故全麻下复位亦失败。 (4) 持续股骨髁上骨牵引, 因牵引力方向与脱位时受力方向有夹角, 不能从关节囊破裂处把股骨头还纳, 亦难以复位。
此例病例初步总结经验及教训如下:手法复位忌粗暴, 应遵循轻、柔、慢。复位时应在充分麻醉下进行, 保证患者肌肉松弛, 无疼痛, 以免引起肌肉痉挛。注意分析患者受伤机理, 采用合适方式方法复位。 (4) 力争尽早复位, 减少或避免后期并发症, 减少股骨头坏死风险。 (5) 可在关节镜辅助下复位, 可以减轻患者的医源性损伤, 亦可清理关节内淤血及骨碎片等。
本例患者虽随访7周无明显后遗症及并发症, 但后期股骨头是否发生坏死, 尚不得而知, 现予以报道, 愿与同道探讨, 共同分享治疗过程中的经验及教训。
参考文献
[1]赵炬才, 张铁良, 主编.髋关节的解剖学[M].髋关节外科学, 中国医药科技出版社, 1992:47-62.
膝关节后脱位合并深静脉栓塞1例 篇8
患者, 男, 46岁。主因车祸致左膝部、右肩部疼痛、活动受限2h, 于2014年3月5日入院。查体:体温36.5℃, 脉搏78次/min, 血压:110/70mm Hg。左膝部肿胀, 畸形, 明显皮下瘀血, 周围压痛明显, 左大腿向后方移位, 左膝关节交锁, 伸屈活动受限, 左下肢余关节伸屈活动正常。左足背动脉弱, 左小腿及左足感觉麻木, 皮温低。肌力5级、肌张力正常。左膝关节正侧位摄X片示左腓骨上段骨折, 膝关节后脱位 (图1) 。受伤约3h后在闭合情况下手法复位成功, 支具外固定于功能位。行左膝关节MRI示:左膝关节骨挫伤, 骨髓水肿前、后交叉及内侧副韧带损伤;关节滑膜增厚, 关节积液;外侧半月板损伤;窝血肿形成。左下肢深静脉彩超示左侧小腿肌间静脉及胫后静脉血栓形成 (图2) 。检查患者凝血功能示国际标准化比率1.08、凝血酶原时间 (PT) 13.0s、D-二聚体5.51mg/L、纤维蛋白原3.35g/L、凝血酶时间 (TT) 15.6s、部分凝血活酶时间26.5s。在消肿、止血、止痛、营养神经、促进骨折愈合的基础上, 予纤溶酶、尿激酶行溶栓治疗。隔日观察深静脉溶栓治疗效果, 1周后复查彩超示左小腿肌间静脉血栓形成, 左侧胫后静脉血栓形成并再通 (图3) ;12d后复查下肢静脉彩超示左小腿肌间静脉血栓形成并再通 (图4) 。在此基础上, 继续治疗, 等待二次手术重建。
讨论
由于膝关节在结构上的稳定, 强大的暴力引起膝关节强力过伸、侧屈、扭转, 致关节囊和膝内外韧带广泛损伤才可能造成脱位[1]。完全脱位能造成关节囊破裂, 周围韧带、半月板及周围肌肉的撕裂, 严重者合并胫腓骨骨折。内侧脱位严重者可发生腓总神经牵拉性损伤。严重后脱位者, 可致动、静脉破裂、栓塞、压迫, 引起肢体坏死和缺血性挛缩。本例患者完全性后脱位, 致使周围韧带损伤严重, 并且产生深静脉血栓, 给下一步治疗带来一定的难度。
创伤性膝关节脱位少见, 对这些损伤的错误治疗可能会引起灾难性的后果, 特别是并发的血管损伤引起的筋膜间隔综合征和肢体坏死[2]。膝关节脱位要尽早复位, 以减轻患者痛苦、改善患者肢体血运循环、较少减轻神经损伤。由于膝关节脱位伴有多组交叉韧带或侧副韧带的损伤, 以及关节囊等组织的广泛破坏, 主张积极地进行手术治疗, 修复韧带, 以恢复关节的稳定性。对前后交叉韧带的损伤, 均采用直接修复而非重建的方法, 故手术应尽早进行[3]。对于此例产生深静脉血栓的患者, 应充分考虑到栓子脱落产生的可能性后果, 应综合实际情况安排下一步的诊疗方案。延迟手术超过3周, 韧带及周围的组织产生过多的瘢痕会阻碍膝关节功能的修复, 积极有效的功能锻炼能为下一步治疗提供帮助。
参考文献
[1] 刘忠堂, 吴海山.急性膝关节的手术治疗[J].中华创伤杂志, 2007, 23 (4) :317.
[2] 何斌, 成伟男, 王云华, 等.前, 后外侧入路对髋关节置换术后深静脉血栓及脱位的影响[J].生物骨科材料与临床研究, 2013, 10 (2) :54-56.
肩关节后脱位 篇9
1 THR后髋关节脱位的临床特征
1.1 THR后髋关节脱位的临床表现和发生时间
髋关节脱位临床表现为搬动患者时感到髋部异常弹响、关节活动时过度疼痛、髋关节处于异常内旋或外旋姿势、肢体缩短畸形、主动或被动活动受限、X线表现人工关节头臼脱位。主要好发于THR后早期, 常发生在手术室回病房的搬运过程、全身麻醉清醒过程的躁动状态下或术后3周卧床翻身操作中, 术后3个月迟发性脱位较少[4,5]。
1.2 THR后髋关节脱位的方式及类型
髋关节脱位方式包括前脱位和后脱位, 前脱位是髋关节取伸展、内收、外旋位时的脱臼;后脱位是髋关节呈屈曲、内收、内旋位时的脱臼[6]。根据脱位发生原因分为:Ⅰ类:体位性;Ⅱ类:软组织失衡性;Ⅲ类:假体放置失误;Ⅳ类:同时存在Ⅱ类和Ⅲ类两种情况[5]。
2 THR后髋关节脱位的影响因素
2.1 患者因素
患者自身的危险因素包括:年龄>65岁、髋关节周围肌肉松弛、髋关节严重畸形、后外侧手术入路、人工髋关节稳定性差、对健康宣教不理解或不依从、术髋手术史等[7]。术前护理评估应重视患者年龄、身材是否高大或肥胖, 运动的协调性和准确性, 有无髋关节手术、神经肌肉疾病及意识障碍[8]。
2.2 手术因素
2.2.1 手术方式
THR手术方式常用有三种, 即前、外、后侧入路, 前侧入路易引起前脱位, 后侧入路易引起后脱位, 外侧入路脱位率很低。研究表明手术入路与脱位率的关系与手术医生技术操作水平和经验明显有关[4]。
2.2.2 假体位置
假体位置的正确与否是决定THR长期疗效和术后关节稳定性的重要因素。假体置入时, 髋臼假体应前倾10°～25°, 俯倾40°～45°, 股骨假体中立位置入, 前倾10°～15°[9].髋臼前倾角过大易发生前脱位, 前倾角过小易发生后脱位;俯倾角过大, 髋臼对股骨头覆盖不够, 易发生上脱位, 俯倾角过小, 髋臼外展时, 股骨大转子易与髋臼外缘发生碰撞, 发生前脱位或后脱位。
2.2.3 髋关节假体大小
人工股骨头直径过小, 应力过于集中, 脱位率增高。使用小骨头 (22 mm) 可使脱位率明显增高, 使用限制性衬垫则降低。小股骨头 (22 mm、28 mm) 与大髋臼 (≥54 mm) 配合使用, 术后脱位率增加[10]。
2.2.4 组织或异物存留
术后未彻底清除妨碍人工关节活动的髋臼周围骨赘和溢出的多余骨水泥, 其在髋关节活动中起支点作用;残存的关节囊等软组织嵌入阻碍股骨头纳入髋臼;股骨侧过度截骨造成假体位置过低或外展力臂过短, 以及股骨转子截骨术后骨不连、移位、外展肌的支配神经受到损害等都容易引起术后脱位。
2.3 术后因素
术后搬运、体位控制不严及康复训练不当。如过度屈曲、内收、内旋引起后脱位和伸直位过度内收、外旋引起前脱位;手术切口不同, 对患者术后体位及活动方式要求也不同, 行髋关节后外侧切口者, 术后3周内保持外展中立位, 不侧位、翻身, 屈髋<60°[11];术后疼痛致肌张力增高。
3 THR后髋关节脱位的预防护理措施
3.1 围术期预防护理措施
3.1.1 术前预防护理措施
术前认真检查患者髋关节周围软组织及外展肌肌力, 训练臀中肌肌力, 即无外展受限的患者取侧卧位, 做外展髋关节运动;外展受限的患者, 固定足部以保持髋关节不动, 做外展髋关节运动。
3.1.2 术中护理配合措施
手术体位对手术医生的髋臼定位和前倾角度判断有直接影响。对采用侧卧90°位和髋后外侧切口的患者, 应用手术床辅助固定器将骨盆从前后两个方向牢牢固定, 使骨盆在手术过程不产生位移[6], 手术期间巡回护士应注意检查患者体位[12]。
3.1.3 术后预防护理措施
全身麻醉苏醒过程中, 护士应配合手术医生严格保护髋关节。搬运患者过床时, 维持患肢外展中立位, 防止髋关节过度屈曲、内收、内旋或牵拉患侧肢体。术后应做到“三防”:即防止内旋, 置患肢于外展 (15°～30°) 中立位, 穿“丁”字鞋;防止内收, 在两大腿之间放一软枕;防止过度屈曲和伸直, 术后在腘窝处放一小棉枕。术后应良好镇痛, 防止切口疼痛造成肌挛缩。THR后, 骨组织长入假体需要一定时间和稳定的界面环境, 术后采取平卧位, 尽量不翻身, 以减少脱位几率[13]。术后关节不稳定者适当延长制动时间, 患者使用便盆时, 将骨盆整体托起, 从健侧置入便盆, 不可牵拉、抬动患肢。密切观察患者双下肢是否等长, 有无疼痛、患肢旋转, 触摸手术部位有无异物突出感, 及时发现关节脱位。
3.2 康复训练期的预防护理措施
早期功能锻炼, 髋关节屈曲应<60°, 不宜过早进行直腿抬高练习, 因直腿抬高运动支点在髋部, 力臂长, 重力大, 相当于站立行走之负重[13]。开始下地行走时间受假体的类型、手术操作和患者体力恢复情况等因素影响。初次接受THR且术中未植骨、未发生骨折、骨水泥固定假体患者术后3 d可下地练习步行, 非骨水泥固定患者术后3 d～5 d下地;髋关节翻修术患者下地步行时间推迟至术后3周[14]。后路手术患者坐位时髋关节容易发生脱位或半脱位, 故康复训练时不宜久坐, 每次限30 min;由平卧到坐位时易产生屈曲、内收、内旋的联合运动, 造成脱位[14];上、下床及助行器行走训练时, 保证健肢先行, 患肢跟上, 保持两腿分开, 与肩同宽, 转弯时髋关节随身体一起转动, 避免髋关节突然旋转。做好心理护理也是术后康复的重要环节, 由于患者过于担心关节脱位, 术后不敢活动, 这对康复不利, 故应加强与患者的沟通, 掌握患者的心理动态, 消除患者不同时期的不良心理因素, 密切配合康复锻炼。
3.3 日常生活中的预防护理措施
家庭座椅不宜过低, 最好有扶手, 不宜坐沙发, 坐位时身体不要前倾, 髋关节屈曲不大于90°.起立或坐下时, 先伸直患肢, 用双上肢在座椅扶手上支撑躯体起立或坐下。6个月内不交叉双腿, 不盘腿而坐, 不使用蹲便器。穿拖鞋、擦脚、修趾甲、穿脱袜子、系鞋带等日常活动时应取外展位, 踝关节在对侧膝关节上面。不能屈胯、交膝穿脱鞋袜。
肩关节后脱位 篇10
关键词肩关节前脱位损伤零度位复位
肩关节是上肢最大的关节，也是人体中最灵活，但稳固性较差的关节。运动过程中常发生关节脱位，肩关节脱位占全身关节脱位的45％以上，多发生于青壮年，男性多于女性。其中又以肩关节前脱位为主，早在1956年Rowe就报道了500例关于肩关节脱位的病例，其中98％为前脱位，后脱位仅占2％。本文中我们将从肩关节的稳定机制及损伤机制两方面入手来具体分析肩关节的前脱位，并就零度位牵引法治疗肩关节的前脱位进行分析讨论。
1肩关节的稳定机制
从解剖学的角度看，肩关节是由肩胛骨的关节盂和肱骨头构成的球窝关节。肱骨头成球型，面积大，关节盂成椭圆型，面积小，深度只有2.5mm,仅能容纳肱骨头的1/4。盂唇是附着在关节盂周围的纤维软骨环，有加深关节窝的作用，但加上盂唇后深度也只有5mm，而肱骨头直径为肩盂前后径的两倍，由此得出结论：肩关节的骨性结构很不稳定。
肩关节的稳定性取决于肩关节的静力性因素和动力性因素。
1．1静力性因素静力性因素包括关节腔负压(-4mmHg)，盂肱几何学构型(保证肩关节旋转中心与肱骨头的曲面中心相重叠)，关节囊一韧带复合体等。其中关节囊一韧带复合体在肩关节稳定中起关键作用，肩关节周围关节囊薄而松弛，关节韧带少而弱，肩关节囊附着于关节盂周缘，向下附着于肱骨解剖颈出处。关节囊前部有盂肱上、中、下韧带加强。盂肱上韧带浅层被覆盂肱韧带，两者相互交织形成复合体。盂肱下韧带与肩胛盂唇相互交织形成盂肱下韧带复合体。随着肩关节位置变化，不同部分关节囊和盂肱韧带作为主要稳定的结构处于交替的松弛和紧张状态。关节囊内有肱二头肌长头键通过，经结节间够沟出于关节囊外，囊的上部有喙肱韧带与冈上肌键交织融入关节囊纤维层，囊的后壁也有数条肌纤维加入，以增加关节稳定性，囊的下壁最薄弱，缺少韧带和肌肉覆盖，肱骨头易从此处滑出，形成肩关节的前脱位。
1．2动力性因素动力性因素则指的是肩关节周围肌肉组织的收缩活动。其中肩袖，肱二头肌，三角肌的功能尤为重要。
1．2．1肩袖：肩袖起自肩胛骨，附着于肱骨头周围的冈上肌，冈下肌，肩胛下肌和小圆肌组成一组具有相似功能的肌群。四块肌肉的肌键部分分布在肱骨解剖颈处形成袖套状结构，肩袖在肩关节中起支持和稳定盂肱关节的作用，即起着肱骨头减压器和稳定器的作用。肩袖损伤特别是冈上肌，冈下肌和小圆肌的肌肉肌键部分撕裂后，肱骨头可以在前方关节囊韧带组成保持完整的情况下，以前方组织的上缘为铰链向前方脱位，这一原理被称为肩关节前脱位的后方机制。
1．2．2肱二头肌：肱二头肌有长、短两头。肌束平行排列，其长头的作用不仅是阻止肱骨头的上移，在肩关节不稳定时也能起代偿作用。肱二头肌长头的负荷能减少肱骨头的前后位移，尤其在外旋时作用更为显著。关节囊－带复合体损伤后，肱二头肌对肩关节前方稳定的作用甚至超过肩袖。
1．2．3三角肌：三角肌硕大，占肩关节周围肌肉容量的20％左右，由前、中、后三部分组成，肩关节前方不稳定时三角肌的作用对盂肱关节产生巨大的剪切力和压缩力。研究表明，在上臂外展肩关节旋转中立位和90°外旋位时，三角肌的收缩非但没有稳定作用，反而会增加肩关节前脱位的危险。当在肩脚骨平面外展60°，外旋90°这一特殊位置时，三角肌对肩关节才具有前方稳定功能，而且三角肌中部和后部的作用大于前部。
综合而言，肩关节的稳定性由静力性和动力性稳定机制决定。静力性稳定是由骨、软骨、关节囊和韧带结构所提供的稳定性，动力性稳定则是肩关节周围所有肌肉的协同作用所给予的稳定性。但由于肩关节骨性结构的很不稳定性，使肩关节周围肌肉及软组织(主要是关节囊和韧带)的相互作用成为肩关节稳定与否的主要原因。
2肩关节前脱位的损伤机制
肩关节前脱位可由直接暴力和间接暴力引起，以间接外力多见。
2．1直接暴力 多因打击或冲撞外力直接作用于肩关节而引起，但极少见。常见的是向后跌倒时，以肩部着地，或因来自后方的冲击力，使肱骨头向前脱位。
2．2间接暴力
2．2．1传达暴力：患者侧向跌倒，上肢外展外旋，手掌向下撑地，暴力由掌面沿肱骨纵向上传达到肱骨头。肱骨头可能冲破较薄弱的肩关节囊前壁，向前滑出，造成前脱位。
2．2．2杠杆作用力：当上肢过度高举、外旋、外展而向下跌倒，肱骨颈受到肩峰冲击，成为杠杆支点，使肱骨向前下部滑脱，形成前脱位，先呈盂下脱位，后可滑至肩前成喙突下脱位。
3肩关节前脱位的复位手法
手法复位是治疗肩关节前脱位最简便，最快捷的方法。历代总结的复位手法有很多，传统的手牵足蹬法、牵引推拿法、拔伸托入法、椅背牵引法、杠杆牵引法、房柱牵引法等，其实质均是以对抗牵引为整复原理。其中第二到第六类方法可以看成是第一类方法的活用，术者用手、床单、椅背、杠杆、柱子代替足蹬，在肱骨近段起到杠杆支点的作用，将肱骨头顶入关节盂内。近年来，随着对肩部解剖及损伤机制的进一步认识和临床实践总结，又涌现出许多新的手法，其中零度位牵引法对治疗肩关节前脱位效果显著。
3．1复位要点分析肩关节前脱位的复位要点是保证肱骨头回纳通道(脱出口)的通畅，并一定的促使肱骨头回纳的力量。通常妨碍闭合复位的原因有：①肱骨头前脱位后，肱二头肌长头腱可滑出结节间沟，滑向胧骨头后外侧，形成绞锁；伤后的疼痛感还使肩关节周围肌肉紧张痉挛，从而导致肱骨头回纳通道关闭。②从解剖学上分析，肩关节周围组织及关节囊闭合。③前脱位后的关节囊撕裂口因肿胀张力增大和闭合。④经观察，前脱位的肱骨头在关节囊外的腋下，当强力牵拉复位时，破裂的关节囊张力再次增加，裂口关闭，有碍肱骨头复位。
3．2零度位牵引法
3．2．1一般资料：本组患者22例。男性16例，女性6例；年龄18～62岁，平均35岁；右侧12例，左侧10例。其中喙突下型11例，盂下型8例，锁骨型3例，合并肱骨大结节骨折6例。本组病例均为外伤所致新鲜肩关节前脱位。
3．2．2治疗方法：患者仰卧于治疗台上。以右侧为例，术者一手把持住肱骨头，另一手握住患肢前臂呈中立位，在轻度牵引下，逐步外展及上举肩关节至零度位，持续牵引，手将脱位的肱骨头向外及向后按压，当感到肱骨头人关节盂的滑动感时复位即告成功，患肢可用胸壁绷带固定。
3．2．3结果：22例患者均未实施麻醉，全部是1次手法复位成功，经X线复查合并肱骨骨折者均满意复位。所有病例均未发生由于复位所致的骨折及神经、血管损伤的并发症。
3．2．4讨论分析：零度位的概念是指肩关节处于外展135°及上举135°而拇指向上的位置。传统复位手法大都是通过牵引患肢，腋下对抗，同时旋转，移动上肢达到复位目的，但如果出现麻醉效果欠佳，患者肌力较强，传统手法还可能造成关节囊及肌肉反射性紧张，导致关节囊破口闭合，从而关闭肱骨头复位的通道。这时牵引反而增加了复位的困难，同时加重患者的痛苦和肩袖，关节囊的损伤，甚至造成肱骨外髁颈骨折和腋下神经，血管损伤。而零度位牵引法则变换常规牵引方向，遵循逆暴力方向回纳机制，逐步牵引至受伤姿势，即外展及上举的状态，此位置肩胛冈轴线与肱骨干轴线基本平行，从功能解剖特点看，该体位最有利于松弛关节囊和肩袖，避免紧张的关节囊和肩袖阻挡肱骨头复位。除此之外，零度位牵引法的优点还表现在：①复位省力，在低张力下使用巧力即可完成，不需要用太大的力，因为该体位下肌肉放松，关节囊破裂口松开，使肱骨头容易回纳。②避开肱二头肌腱的缠绕。③安全，方便，有效，患者痛苦小，并发症少。鉴于上述特点，认为零度位牵引法治疗肩关节前脱位可以在临床上推广运用。
4小结
肩关节后脱位 篇11
1 资料与方法
1.1一般资料本组共计17例,男性9例,女性8例,年龄59~85岁,平均73岁,其中髋关节假体前脱位6例,后脱位11例。原发疾病股骨头坏死8例,股骨颈骨折7例,股骨粗隆间骨折2例。主要表现为活动时突然出现疼痛、弹响,之后髋关节处于屈曲、内收及内旋或外旋弹性固定状态。其脱位分型[1]:Ⅰ型(体位性脱位)12例,Ⅱ型(软组织失衡性脱位)1例,Ⅲ型(假体部件位置不良性脱位)4例,Ⅳ型(同时存在软组织失衡性脱位和假体部件位置不良性脱位)0例。
1.2治疗方法17例患者中有3例为金属髋臼杯置放位置明显不当(前倾角太大2例,外翻角太大1例),对患者进行翻修调整金属髋臼杯位置。1例双极股骨头小头脱出患者立即再次进行手术复位。1例患者因5年前曾发生同侧粗隆下骨折外侧入路手术固定髋内翻畸形愈合,导致其偏心距增大,术后恢复至正常偏心距,其软组织相对出现松弛,平卧无法成功复位,侧卧可成功复位但平卧立即脱位,复位后弹力绷带捆绑双侧髋部及大腿1个月(平卧固定、侧卧松开),后未再脱位。12例(全髋置换9例,股骨头置换3例)体位或活动不当及搬运不当的患者予以手法复位,复位成功后保持髋关节外展、屈曲20°~30°及旋转中立位放置下肢3~4周。
2 结果
17 例患者全部获得12 ~ 60 个月随访,平均36 个月。16例患者未发生再次脱位。1 例患者( 其前倾角偏小) 复位成功4 个月后( 术后7 个月) 再次脱位,再次予以手法复位成功,告知应避免曲髋状态下做内收内旋活动,后未再脱位。
典型病例: a) 男,63 岁,右侧股骨颈骨折,全髋置换术后3 d发现脱位,立即予以再次手术调整金属髋臼杯位置,术后未再脱位,手术前后影像学资料见图1 ~ 3; b) 女,72 岁,右侧股骨粗隆间粉碎性骨折伴骨质疏松,人工双极股骨头置换术后6 d发现小头脱出,立即予以再次手术复位,后未再脱位,手术前后影像学资料见图4 ~ 6; c) 男,63 岁,左侧股骨颈骨折,5 年前曾发生同侧粗隆下骨折外侧入路手术固定髋内翻畸形愈合( 导致相对偏心距增大) ,人工髋关节置换术后恢复正常偏心距导致软组织相对松弛,术后3 d发现脱位,平卧无论如何都不能成功复位,侧卧可成功复位但平卧立即脱位,复位后弹力绷带捆绑双侧髋部及大腿1 个月( 平卧固定、侧卧松开) ,后未再脱位,手术前后影像学资料见图7 ~ 10; d)男,85 岁,右侧股骨头坏死,全髋置换术后4 d下床过程中脱位,予以手法复位,后未再脱位,手术前后影像学资料见图11~ 13; e) 女,75 岁,左侧股骨颈骨折,术后1 个月扫地时滑跌过程中脱位,予以手法复位,后未再脱位,手术前后影像学资料见图14 ~ 16; f) 男,59 岁,右侧股骨头坏死,全髋置换术后3 个月发现脱位,予以手法复位成功,术后7 个月过高门槛再次脱位,予以手法复位成功,告知应避免曲髋内收内旋活动,后未再脱位,手术前后影像学资料见图17 ~ 19。
图 1 术前 X 线片示右侧股骨颈骨折
图 2 术后 3 d X 线片示脱位
图 4 术前 X 线片示右侧股骨粗隆间骨折
图 5 术后 6 d X 线片示脱位
图 7 左侧股骨颈骨折伴粗隆间陈旧性骨折畸形愈合
图 8 术后 3 d X 线片示脱位
3 讨论
人工髋关节置换术后假体脱位是常见严重并发症之一,其发生率在1% ~ 10% 不等,仅次于假体松动［2］。大多数脱位发生在手术后早期,Woo和Morrey的一项研究发现,59%的脱位发生在手术后3 个月,77% 的脱位发生在手术后1年［3］。造成脱位的原因是多方面的,早期脱位多由于软组织张力差或不平衡、假体位置不当、股骨偏心距缩小、患者依从性差及搬运或活动不当等原因造成,后期脱位与髋关节活动范围逐渐增大以至超过极限、假体设计、假体位置不良、假体松动、髋关节周围软组织、神经肌肉因素等有关。另外,切口入路与脱位的方向有一定的关系,采用前方入路的患者术后前脱位发生率相对较高,采用后方入路的患者术后后脱位发生率相对较高。有文献报道在行髋关节后方入路施行人工髋关节置换术时保留并修复后方关节囊及韧带可明显降低术后髋关节后脱位的发生率［4］。人工髋关节置换术后对患者进行康复知识教育、让患者掌握正确的活动方式、活动范围和正确的体位及移动方法可大大减少术后髋关节假体脱位的发生率。
图 11 术前 X 线片示右侧股骨头坏死
图 12 术后 4 d X 线片示脱位
图 14 术前 X 线片示左侧股骨颈骨折
图 15 术后 1 个月 X 线片示脱位
图 17 术前 X 线片示右侧股骨头坏死
图 18 术后 3 个月 X 线片示脱位
人工髋关节置换术后如果不幸发生脱位需要尽早处理,否则会给患者造成更多其他的并发症和损害。但处理不是千篇一律,应根据患者发生原因的不同采取相应的复位方法和后续处理。本组17 例病例涉及几类不同的原因,我们根据发生原因类别而采取以下几种处理方式: a) 金属髋臼杯置放位置明显不当( 前倾角太大、外翻角太大) ( 见图1 ~ 3) ,如果超过误差允许的范围( 金属髋臼杯外翻角> 60°,金属髋臼杯前倾角> 30°和股骨柄前倾角> 30°或金属髋臼杯前倾角加上股骨柄前倾角< 40°或> 60°) ,不要试图采用手法复位来解决问题,而是果断进行翻修调整金属髋臼杯位置; b) 假体装配松动脱出情况如双极股骨头小头脱出患者( 见图4 ~6) ,要想手法复位几乎没有成功的可能性,仍需果断采取手术进行复位; c) 对于软组织失平衡或软组织相对出现松弛的情况( 见图7 ~ 10) ,如果假体置放位置没有明显不当,首先考虑手法复位和外固定维持复位状态,期待软组织挛缩,多数患者会取得良好效果; 如果手法复位失败,也可以考虑手术平衡软组织、紧缩软组织、加长股骨颈或增大偏心距［5］;d) 体位或活动不当及搬运不当导致脱位的患者( 见图11 ~16) ,如果假体置放位置没有明显不当或松动,手法复位成功率极高,复位成功后保持髋关节外展、屈曲20° ~ 30°及旋转中立位放置下肢3 ~ 4 周即可,同时一定详细教会患者如何进行肢体活动或康复锻炼,避免做某些极限动作,可以大大减少再次脱位的发生率; e) 如果假体位置放置不佳,但仍在误差允许的范围( 金属髋臼杯外翻角< 60°,金属髋臼杯前倾角< 30°和股骨柄前倾角< 30°或金属髋臼杯前倾角加上股骨柄前倾角40° ~ 60°［3］) ( 见图17 ~ 19) ,可以考虑试行手法复位,术后嘱咐患者尽可能避免导致脱位的动作,多数患者可以免除翻修手术; 如果患者仍然频繁发生脱位( 每年≥2次) ,也可以考虑手术翻修。
参考文献
[1]邱贵兴,戴尅戎.骨科手术学[M].北京:人民卫生出版社,2006:701-702.
[2]裴福兴.关节外科手术操作与技巧[M].北京:人民卫生出版社,2008:275-277.
[3]张先龙,吴海山.人工关节置换临床实践与思考[M].北京:人民卫生出版社,2012:108-113.
[4]冉学军,蒲川成,胡敏,等.保留修复后方关节囊及韧带对防止人工髋关节置换术后脱位的作用[J].临床骨科杂志,2015,18(3):314-317.