复发性脱位

复发性脱位（精选5篇）

复发性脱位 篇1

复发性髌骨脱位 (Recurrent patellar dislocation) 在临床上比较常见[1], 多见于儿童, 患者主要症状是膝关节疼痛、脱位感、不稳定等。近年来, 随着微创技术的发展, 关节镜治疗复发性髌骨脱位取得了较好的效果, 现报告如下。

资料与方法

2012年2月-2013年12月收治复发性髌骨脱位患者40例, 男13例, 女27例, 年龄11~31岁, 平均22.5岁。脱位次数2~5次, 平均3.8次, 其中左膝23例, 右膝17例。股四头肌角13.2°~23.8°, 平均18.6°。

方法:在关节镜下通过常规膝前内、前外侧入路对膝关节进行全面探查[2]。如果在探查的过程中发现存在关节骨赘和滑膜增生等情况, 应进行仔细的清理;如果在探查的过程中发现存在半月板的损伤, 则应该进行半月板成形术。我们需要对髌股关节的运动轨迹进行仔细的动态观察, 才能够对髌骨脱位的程度进行准确的评估。 (1) 行髌骨内侧支持带紧缩术:用1根弯的硬膜外穿刺针紧贴髌骨内缘穿刺入关节囊, 当进入关节腔后从髌骨内侧斜行穿出, 自髌骨上极至下极依次穿入4根1号可吸收缝线, 均从硬膜外针孔穿出, 再拔除硬膜外穿刺针。在4根线正中心位置纵行切开长1cm的切口, 沿切口向四周进行浅筋膜下剥离, 将每根线均从此小切口内穿出。将患者膝关节屈曲45°[3,4], 在关节镜下用SMC滑动拉结法将缝线依次收紧、打结。 (2) 行髌骨外侧支持带松解术:沿膝关节前外侧入口用勾刀沿髌骨外侧支持带走形方向、自髌骨上缘至髌韧带胫骨结节附着处将其切开。 (3) 行改良Maquet术:于胫骨结节外侧纵行作切口, 游离髌韧带并显露胫骨结节, 将整个髌韧带附着部约3cm×3cm区域骨皮质整体凿下, 将胫骨结节抬高0.5cm并内移0.5cm, 并以2枚可吸收螺钉进行固定。

统计学方法:使用SPSS 17.0统计软件包进行分析和处理, 计数资料用χ2检验, 计量资料使用t检验, P<0.05认为差异有统计学意义。

结果

40例患者关节镜手术前后Q角测量、膝关节 (IKDC) 评分、Lysholm评分变化:患者手术前Q角 (15.22°±3.82°) , 术后Q角 (10.22°±1.88°) ;术前IKDC评分 (46.88±4.69) , 术后IKDC评分 (91.25±3.36) ;术前Lysholm评分 (48.52±6.62) , 术后Lysholm评分 (92.46±2.38) 。手术前后比较差异有统计学意义 (P<0.05) , 见表1。

讨论

目前, 关节镜监视下治疗复发性髌骨脱位已成为临床工作中广泛使用的一种治疗方式, 相对于传统的治疗方式而言, 其具有以下优点。 (1) 通过关节镜对患者的关节部位进行直观的观察, 可以十分准确地了解患者关节内组织的损伤情况, 从而根据患者的实际情况来制定相应的治疗策略; (2) 该种治疗方式对患者所造成的创伤相对较小, 多数患者都乐于接受[5]; (3) 在手术的过程中, 术者能够根据手术进展情况来对患者髌骨关节的运动轨迹进行实时观测, 从而可以准确的评估矫正效果; (4) 在手术中, 通过关节镜的观察和操作, 能够及时发现半月板及韧带的损伤, 并给予及时有效的治疗。但是, 在这个过程中, 由于该手术的局限性, 使得对关节囊紧缩的程度不易控制, 过松和过紧都会对患者的预后和康复产生影响。

本组资料结果显示, 40例患者手术后Q角、IKDC评分、Lysholm评分均优于术前, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。由此可见, 关节镜下手术治疗复发性髌骨脱位, 疗效显著, 值得推广。

摘要：目的:探讨关节镜下手术治疗复发性髌骨脱位的临床疗效。方法:2012年2月-2013年12月收治复发性髌骨脱位患者40例, 均采用关节镜进行治疗。结果:患者手术前Q角 (15.22°±3.82°) , 术后Q角 (10.22°±1.88°) ;术前IKDC评分 (46.88±4.69) , 术后IKDC评分 (91.25±3.36) ;术前Lysholm评分 (48.52±6.62) , 术后Lysholm评分 (92.46±2.38) 。手术前后比较差异有统计学意义 (P<0.05) 。结论:关节镜下手术治疗复发性髌骨脱位, 疗效显著, 值得推广。

关键词：关节镜,复发性髌骨脱位,Q角,IKDC评分,Lysholm评分

参考文献

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复发性脱位 篇2

1 资料与方法

1.1 一般资料

该组38例 (42膝) 患者中, 全部患者均是复发性髌骨脱位, 有至少两次的髌骨向外侧脱位的病史, 经查体显示髌骨脱位, 排除膝关节固定性或习惯性脱位者。男17例, 女21例, 年龄在24~47岁之间, 平均年龄 (31.4±1.2) 岁;28例为左膝关节, 14例为右膝关节。全部患者均在活动过程中出现脱位, 次数在2~6次之间, 平均脱位次数在3.1次。脱位原因:18例在跑步时脱位, 14例在上下楼梯时脱位, 6例其他原因。

1.2 术前评估

对38例患者皆进行髌骨轴位X线检查与CT检查, 若CT检查发现胫骨结节-股骨滑车间距在20 mm以上, 那么同时予以胫骨结节内截骨。在手术之前, 对患者予以Lysholm评分、Tegener评分以及Kujala评分等, 并且全部患者均在麻醉状态之下展开髌骨外推检查, 明确髌骨可向外侧完全脱位。

1.3 方法

对该组38例患者均实施髌骨韧带重建术予以治疗, 其具体操作如下。

(1) 髌骨隧道的准备。于髌骨内侧缘予以纵切, 形成一个3 cm左右的切口, 利用手指对切口皮下组织予以钝性分离, 且对髌骨内缘与上极进行探查。因为内侧髌骨韧带的髌骨止点宽度是20mm左右, 上缘和髌骨上极两者间的距离约为6.1 mm, 等同于髌骨内上角的部位[1];而其下缘和髌骨上极两者间的距离约23.1mm, 等同于髌骨内缘中点的部位。在所选部位沿着髌骨内缘做一个比较小的切口, 将残留的内侧髌骨韧带和髌内侧支持带予以切开, 进而把髌骨内缘暴露出来, 利用空心钻头 (3.0 mm直径) , 对骨隧道予以制作, 且其出口在髌骨外缘部分。在对隧道予以制作的过程中, 能采取前交叉韧带导向器将导针置入, 并沿着导针进行钻孔操作, 这能够预防因钻头误入关节, 进而对髌骨的关节软骨造成损害[2]。在髌骨内缘2/3的位置, 制作两个骨隧道, 且隧道位置在髌骨上极附近, 这可以防止在韧带重建时牵拉髌骨下极。

(2) 股骨隧道的准备。在实施内侧髌骨韧带重建术中, 对内侧髌骨韧带的股骨止点加以明确, 是极为重要的。认真触摸膝关节内侧的内收肌结节与股骨内上髁, 并于其前缘行纵向切口。若无法感触到股骨内上髁、内收肌结节, 那么可轻度屈膝, 此后腘绳肌腱将向后移动, 进而离开股骨内上髁, 这样就能够进行有效的触诊。对于一些比较肥胖难以触摸到上述两个解剖标志的患者, 可做一个比较小的切口, 然后从切口处对其进行触诊。在对两个解剖标志的位置明确之后, 利用长弯钳, 通过髌骨切口, 经已分离的软组织间隙, 抵到内收肌结节与股骨内上髁所构成的嵴上[3]。之后, 于弯钳尖端所在处, 用刀片将第一、二层予以切开, 把内侧髌骨韧带的股骨止点暴露出来, 该点应处于股骨内上髁的近侧。明确股骨止点所在部位以后, 用空心钻头沿着导针制作一个骨隧道, 用以对移植物的另一端加以固定。采取半腱肌腱时, 隧道直径应控制在7 mm以内, 深度控制在20 mm以上。

(3) 肌腱移植与固定。采取自体半腱肌腱游离进行移植, 由髌骨内侧骨孔穿至髌骨外侧缘, 然后由另一个骨孔外侧缘牵至骨道内, 肌腱游离移植呈现半环形亦或者是“U”形, 把髌骨牵到股骨隧道中[4]。在关节镜的辅助之下, 对肌腱的张力进行合理的调整, 且对膝关节各屈伸角度的髌骨运动轨迹与髌骨关节的对应解剖关系进行密切的观察, 确保韧带重建的等长性。采取挤压螺钉在股骨止点上固定肌腱游离端。

(4) 术后处理。完成重建手术之后, 利用膝关节支具 (带有髌骨垫) 对手术关节予以为期1个月的保护, 且膝关节的活动幅度加以限制, 即伸屈0~90°之间。为了能够使股四头肌的力量尽快恢复, 手术后可指导患者开展直腿抬高与渐进性膝关节活动等训练, 其包含手术后第2天的直腿抬高、股四头肌等长收缩训练, 7 d后的抗阻力训练;术后2周之后膝关节可在0~45°训练, 4周之后在90°内训练, 2个月之后全范围训练, 3个月后患者能进行慢跑锻炼[5]。

1.4 统计方法

使用SPSS16.0统计软件进行分析。计量资料以均数±标准差 (±s) 表示, 采用t检验, 计数资料采用χ2检验。

2 结果

在手术后的第1个月、第3个月以及第6个月进行门诊复诊, 之后每隔3~6个月以电话或者是门诊的方式进行复诊与随访, 随访时间在3~50个月, 平均随访时间为20个月。该次有36例随访成功, 有2例由于电话变更等原因而造成失访。随访发现, 患者未出现排斥移植物、切口感染等情况, 实施韧带重建手术之后无一例患者再次出现髌骨脱位, 髌骨关节稳定。

患者的手术前与手术12个月后的Lysholm评分、Tegener评分以及Kujala评分等见下表1所示, 由表可知, 手术12个月后的Lysholm评分明显高于手术前, 差异有统计学意义 (t=-4.463, P<0.05) ;手术后的Tegener评分低于手术前, 差异有统计学意义 (t=1.303, P<0.05) ;手术后的Kujala评分显著高于手术前, 差异有统计学意义 (t=-3.845, P<0.05) 。

3 讨论

引发髌骨脱位的因素较多, 较为多见的有:Q角变大、内侧韧带松弛且破裂、髌骨形态异常、外侧支韧带挛缩、股骨外髁低平以及高位髌骨等等。当前, 临床上对于髌骨脱位的治疗, 一般是采取手术治疗的方式, 通过手术来促使髌骨活动恢复到正常的轨迹, 对其其中所存在的不正常症状予以纠正, 进而避免疾病复发, 导致关节再损伤。然而, 医学界对于治疗髌骨脱位应当采取哪一种手术方法, 还没有统一的意见。对于该次研究的38例复发性髌骨脱位患者, 采取内侧髌骨韧带重建术予以治疗。内侧髌骨韧带是制约髌骨外移的重要结构之一, 及早采取有效措施对内侧髌骨韧带予以重建, 使关节的稳定性得以恢复, 这对缓解或防止关节软骨出现损伤, 具有极为重大且现实的意义。

从某种层面上而言, 内侧髌骨韧带重建术成功与否, 取决于内侧髌骨韧带股骨止点位置的明确。有学者指出:与髌骨止点相比, 内侧髌骨韧带股骨止点对等长性的影响最为明显。已有的内侧髌骨韧带股骨止点在内收肌结节和股骨内上髁间的嵴中, 所以, 进行手术时必须对股骨止点所在位置加以准确的定位[6]。此外, 韧带张力也是一个影响手术治疗效果的因素, 若张力太小, 那么可能无法达到预期的治疗效果, 极易复发;但张力太大, 将造成韧带承受过强的牵拉, 进而对膝关节的屈伸带来影响, 牵拉过度对韧带的恢复也极为不利。在屈膝开始的30°以内, 髌骨极易发生脱位症状, 这主要是因为缺少股骨外侧髁的保护;继续增大屈膝, 使得髌骨达到滑车的中央, 且和外侧滑车相接触, 在滑车内的髌骨较为稳定, 不容易发生脱位。所以, 在该次研究中, 于30°时将牵引线予以拉紧, 且在关节镜的辅助之下, 对髌股关节的屈伸时髌骨轨迹、对合关系等进行观察, 且对韧带张力予以调整, 进而确保髌骨如期进入股骨滑车。

在该次研究中, 术后对患者进行随访, 发现除2例因联系方式变更而失访之外, 其余36例患者未出现排斥移植物、切口感染等情况, 实施韧带重建手术之后无一例患者再次出现髌骨脱位, 髌骨关节稳定;此外, 术后12个月再次对其进行Lysholm评分、Tegener评分以及Kujala评分, 其所得结果分别是 (95.45±6.26) 分、 (4.32±1.01) 分以及 (94.11±7.61) 分, 将其和手术前的评分, 即 (71.76±14.71) 分、 (5.24±1.84) 分以及 (72.04±17.39) 分等相比, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。该结果与黄炎等[9]人的研究结论相符。由此可见, 对成年人复发性髌骨脱位采取内侧髌骨韧带重建术予以治疗, 治疗效果显著, 可有效提升髌骨的稳定性, 改善膝关节功能, 值得在临床上大力推广。

摘要：目的 对内侧髌骨韧带重建治疗成年人复发性髌骨脱位的临床治疗效果进行探讨。方法 选自2009年3月—2010年2月该院所收治的38例 (42膝) 复发性髌骨脱位患者作为研究的对象, 均实施髌骨双隧道移植重建内侧髌骨韧带, 且在关节镜下对移植肌腱的张力予以合理的调整, 以便使其髌股关节对合趋于正常, 之后采取挤压螺钉, 在股骨止点上固定肌腱游离端。结果 术后对患者进行随访, 随访时间在370个月, 平均随访时间为25个月;该次有36例随访成功, 有2例由于电话变更等原因而造成失访。随访发现, 患者未出现排斥移植物、切口感染等情况, 实施韧带重建手术之后无一例患者再次出现髌骨脱位, 髌骨关节稳定。术后对患者进行恐惧试验与髌骨诱发试验, 结果显示为阴性, 且患者手术12个月后的Lysholm评分、Tegener评分以及Kujala评分等与手术前相比, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。结论 对成年人复发性髌骨脱位采取内侧髌骨韧带重建术予以治疗, 治疗效果显著, 可有效提升髌骨的稳定性, 改善膝关节功能, 值得在临床上大力推广。

关键词：成年人,复发性髌骨脱位,内侧髌骨韧带重建术

参考文献

[1]甄东, 邱冰.关节镜辅助下内侧髌股韧带重建治疗复发性髌骨脱位[J].重庆医学, 2012, 41 (25) :2589-2590, 2594.

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[3]樊大钊, 李金龙, 徐峥, 等.关节镜辅助下髌骨外侧支持带松解, 内侧髌骨股骨韧带重建治疗复发性髌骨脱位[J].赤峰学院学报:自然科学版, 2013 (6) :110-111.

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复发性脱位 篇3

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院于2012年2月-2013年2月收治复发性肩关节前脱位患者58例, 其中男36例, 女22例, 年龄18~62岁, 平均 (32.3±4.5) 岁;患者均为肩关节单方向不稳定, 其中左侧26例, 右侧32例;术前关节脱位次数为4~28次, 平均 (11.2±1.3) 次。患者术前Gonstant-Murley评分 (81.2±3.8) 分, VAS不稳定评分 (1.1±0.5) 分, 所有患者均经体格检查和影像学检查证实为复发性肩关节前脱位, 且在X线检查下将肩盂前下缘骨折患者排除。

1.2 方法

术前对患者的病史进行详细询问, 展开常规X线检查。对所有患者行全麻处理, 对患肩关节进行检查, 准确把握关节囊各方面松弛程度。协助患者取“沙滩椅”样半卧位, 并使其上半身为60度体位, 取后方入路展开肩关节镜下检查, 对盂肱关节结构、是否有游离体、关节软骨损伤、盂唇撕脱、肱骨后上方是否存在压缩骨折造成的骨缺损、关节囊松弛程度等予以准确了解。对于Bankart损伤行金属缝合锚钉重建时, 取前方两个入路, 其一为于肱二头肌与肩胛下肌上缘间, 以作为术中对关节囊松解、盂唇结构展开操作并缝合之用;另一入路为肩盂外侧和肩胛下肌上缘, 以作缝合锚钉固定之用。首先对盂唇关节囊韧带复合体损伤情况展开评价, 对是否出现移位及有无瘢痕形成进行观察;对关节囊韧带等软组织加以松解, 直至肩盂6:00位置。对肩盂瘢痕进行清理, 直至有均匀渗血现象为止。根据患者Bankart损伤情况, 在适当位置以适当角度置入缝合锚钉 (3~4枚) 行固定缝合, 分别在右肩上2:00、3:00和4:30到5:00处 (左肩为10:00、9:00和7:30到7:00处) 关节盂边缘位置, 从下而上将缝合锚钉置入, 对缝合锚钉位置及角度予以准确调整。在6:00处采取软组织缝合钩刺穿关节囊盂唇组织, 过线并从下方入路中引出缝合线, 促使关节囊盂唇组织打结之后上移, 使下方组织张力重建。以关节盂边缘作盂唇关节囊韧带复合体组织重建位置, 待形成软组织隆起后打结, 重建盂唇高度。对于关节囊冗余, 利用射频仪展开热缩成形术, 或对关节囊进行打褶紧缩出来;盂唇重建完成后, 对患者合并损伤进行适当处理。术后4~6周利用颈腕带对肩关节进行悬吊制动, 展开后续康复治疗。

1.3 观察指标

按照美国肩与肘协会所制评分系统 (ASES) 在手术前后进行评价, 评价项目包括肩关节平均前屈上举角度、VAS不稳定评分、Gonstant-Murley评分、平均外展90度外旋角度等。

1.4 统计学方法

采用统计学软件SPSS 17.0分析研究数据, 以±s形式表示计量资料, 数据对比采用t检验, 若P<0.05则二者有显著差异, 有统计学意义。

2 结果

经10~26个月随访, 患者均无关节再脱位现象, 对于治疗效果均十分满意。58例患者术后VAS不稳定评分显著低于术前, 肩关节平均前屈上举角度与平均外展90度外旋角度显著大于术前, Gonstant-Murley评分显著高于术前 (P<0.05) , 见附表。

3 讨论

近年来在体育运动逐渐普及下, 肩关节损伤发生率呈逐年升高趋势[1]。复发性肩关节脱位是患者在外伤后首次发生肩关节脱位之后, 遇到较小外力作用, 或特定位置盂肱关节出现再脱位现象。复发性肩关节前脱位是最常见类型[2], 传统治疗方法主要为开放性手术治疗, 而开放性手术常会给患者造成较大的创伤, 不利于患者术后快速康复[3]。

近年来随着关节镜技术的逐步推广, 关节镜下手术在肩关节损伤临床治疗中逐渐得到应用。我院在为复发性肩关节前脱位治疗中, 均于关节镜下行Bankart重建手术治疗。Bankart损伤是复发性肩关节前脱位最常见病理损伤, 采用Bankart重建手术可通过促使盂唇原有高度得以重建, 使盂唇关节囊韧带复合体完整性得以恢复, 从而促使肩关节前方稳定结构得到有效恢复。同时, 关节脱位伴随的关节囊韧带复合体损伤对本体感受器灵敏度有直接影响, 而Bankart重建手术可协助患者肩关节本体感觉有效恢复[4,5]。

本次研究结果显示, 58例患者术后VAS不稳定评分显著低于术前, 肩关节平均前屈上举角度与平均外展90度外旋角度显著大于术前, Gonstant-Murley评分显著高于术前。由此可见, 在复发性肩关节前脱位治疗中, 于关节镜下行Bankart重建手术治疗可显著改善患者肩关节与肘关节功能, 促使患者快速康复, 值得推广。

参考文献

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复发性脱位 篇4

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2009年1月至2012年1月期间在我院接受治疗的的复发性的肩关节前脱位的患者共80例, 随机分为两个组:常规组40例, 男29例, 女11例, 年龄26～77岁, 平均年龄 (45.3±3.6) 岁, 观察组40例, 男24例, 女16例, 年龄23～79岁, 平均年龄 (43.3±4.5) 岁。对比分析两组患者的病程、年龄等方面差异, P>0.05, 无统计学意义。

1.2 方法

常规组所有的患者都使用闭合手法进行复位, 患者全麻后取仰卧位, 医生立于患侧, 两手用力扶住患者腕部, 将自己的脚置于腋窝处。使肩行旋外展位并向下牵引手臂, 缓缓用力, 然后迅速内旋内收将肱骨与关节盂内接合。观察组的患者都实行关节镜手术, 全麻后, 控制体征后置入关节镜, 观察病变部位后采用缝合锚修补处理, 术后使用三角巾吊制动3周。术后可进行适当的功能恢复性训练。

1.3 评价标准

手术结束后随访1月至1年, 对结果进行统计分析。显效:治疗后临床病症消失, 患者关节活动自如, 各项生理指标均处于正常水平。有效:治疗后临床病症有所缓解, 患者关节基本恢复。无效:治疗后症状无缓解, 甚至恶化。

1.4 统计学方法

采用SPSS 14.0的统计软件对结果进行统计。计量资料采用t检验, 计数资料卡方检验。检验标准设置为0.05, (P<0.05) 时差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术过程和住院时间对比

观察组手术时间约为 (0.52±0.15) h, 与对照组 (1.12±0.24h) 对比, 差异有统计学意义, t=18.96, P<0.05。

2.2 两组疗效对比

观察组总有效率为95%, 优于常规组82.5%, (P<0.05) , 差异有统计学意义。详见表1。

3 讨论

肩关节是人体最重要的活动关节之一, 因其关节灵活活动角度大所以在纷繁复杂的环境中极易受到损伤, 而且多为关节脱位。因其解剖学特性如治疗不当或护理不佳很容易再次脱位。人的身上有很多的关节, 而其中论活动度及灵活度最好者肩关节当属首位, 这是由于解剖生理上肩胛盂关节面与肱骨头接触仅25%, 而前方只有一条盂肱下韧带保护, 因此非常容易脱位, 而且由于前方无韧带保护所以最容易脱位。首次脱位后固定效果不佳, 或再次受伤造成病情的复发, 需再次手术治疗[1]。内镜术主要适用于盂唇与盂的分离, 其中盂唇良好质量的患者可以进行盂唇修复。肩盂骨缺损较大的及脱位次数超过30次以上的组织破坏严重的进行该关节镜手术预后不佳[2]。在关节镜下进行手术是治疗复发性的肩关节前脱位疗效显著[3]。本方法手术具有创伤小、并发症少以及可靠的固定方式等帮助患者迅速恢复等特点。术后进行适当的功能恢复性训练可以以改善血液及淋巴循环的方式加快患者的恢复, 提示在临床上可以鼓励患者进行相应的功能恢复性训练, 尽医者最大值可能帮助患者早日恢复健康[4]。

本次研究中, 观察组总有效率为95%, 优于常规组;观察组手术时间约为0.52h, 与常规对比, 差异有统计学意义。可以表明使用内镜技术可以提高手术的质量, 减少病后的复发可能性, 进而达到彻底治愈病患从根本上解决病患的问题的目的, 提高病患的生存质量完成一名医生的神圣使命。而且经我们的研究发现, 之所以肩关节脱位治愈后复发率这么高, 大多是术后护理不善, 缺乏医学特别是护理方面的医学常识, 这是我们医生宣传不到位的责任, 所以我认为我们在手术后有必要向病患及家属讲解相关的医学知识, 真正的帮病患摆脱烦恼。

综上所述, 肩关节镜下应用带线锚钉内固定方法治疗复发性肩关节脱位疗效非常显著, 可以明显降低术后再次复发之可能, 切实做到减轻病患的疾苦, 只得在临床上推广使用。

摘要：目的 探讨肩关节镜下应用带线锚钉内固定方法治疗复发性肩关节脱位的疗效。方法 将在我院治疗的80名复发性肩关节脱位随机分为2组, 常规组40例进行保守治疗, 观察组40例行关节镜手术治疗。观察手术效果等临床指标。结果 观察组总有效率为95%, 优于常规组82.5%, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。结论 肩关节镜下应用带线锚钉内固定方法治疗复发性肩关节脱位的疗效显著。

关键词：关节镜,肩关节,前脱位

参考文献

[1]梁伟之, 齐峰, 李会军, 等.应用改良的Bistow术式治疗复发性肩关节前脱位23例[J].武警医学, 2010, 21 (7) :639-641.

[2]王宗允, 郭秋菊, 郭氧.肩关节镜下Bankart术治疗复发性肩关节前脱位[J].岭南现代临床外科, 2011, 11 (3) :214-216.

[3]郑民庆, 陈铭, 王新亮, 等.肩关节镜下Bankart术治疗复发性肩关节前脱位[J].中国医药指南, 2012, 10 (12) :136-137.

复发性脱位 篇5

1资料与方法

1.1一般资料选择2012年1月-2015年1月本院收治MPFL重建的50例髌骨脱位患者,手术均由同一术者完成,其中急性脱位18例,复发性脱位32例;男29例,女21例;平均年龄24.1岁,髌骨脱位2~10次,最后一次髌骨脱位至手术时间为1~142个月,平均43.9个月。

1.2纳入和排除标准纳入标准:所有手术患者术前患膝关节均行核磁共振和X线片检查;单纯膝关节MPFL损伤;膝关节无关节内骨折及关节退行性变;膝关节无屈伸活动障碍;病例资料齐全按时随访患者。排除标准:非创伤性髌骨脱位;膝关节存在其他韧带严重损伤与关节内骨折;术后未康复治疗与随访患者。

1.3内固定材料髌骨骨隧道外侧缘用Endobutton固定。缝线绳圈的长度有1.5、2.0、2.5、3.0 cm等各种规格,根据半腱肌长度选择不同线圈长度的Endobutton,股骨端用强生挤压螺钉固定。

1.4手术方法

1.4.1关节镜下膝关节探查采用硬膜外麻醉或腰硬联合麻醉,患者取仰卧位,大腿根部上气囊止血带,压力55~60 k Pa,贴无菌手术膜,膝关节屈曲90°,取膝前内、外侧关节镜常规入路探查。外伤致MPFL损伤时常合并膝关节前后交叉韧带、内外侧副韧带、半月板及软骨的损伤,膝关节这些复合损伤在术前通过核磁共振有时难以明确诊断,关节镜探查才是明确膝关节内损伤的金标准,所以内侧髌股重建前膝关节镜探查很重要,一定要按顺序对膝关节内的结构进行探查,才能不遗漏,先从外侧膝眼置镜从髌上囊开始探查,逐渐向下移至髌骨关节与髁间窝,髌骨关节如有滑膜嵌入予以清除,影响视野滑膜亦应清除,黏膜韧带尽量保留,然后观察膝关节内外侧间室,明确膝关节前后交叉韧带有无损伤与损伤位置,髁间窝有无狭窄,狭窄则行扩大成形术,内外侧半月板与关节软骨有无损伤,根据损伤情况给予相应处理。24例合并半月板损伤,15例内侧半月板损伤(内侧半月板后脚损伤6例,体部损伤4例,复合损伤5例),9例外侧半月板损伤,均进行相应的处理。3例髁间窝明显狭窄行扩大成形术。

1.4.2移植韧带膝关节镜探查完毕后取同侧膝关节半腱肌,取腱时将膝关节屈曲90°,在胫骨结节内侧鹅足上缘切长约3 cm斜形切口,逐层钝性分离找到半腱肌,充分游离从鹅足处剪断,取腱器沿着半腱肌肌腱的走行方向取腱。当取腱器明显感到阻力减小有抽出肌腱的感觉即取腱器以切断肌腱与肌腹交接处,随之将半腱肌完整取出。将取出半腱肌上附着的肌肉去除,应用骨科2号线在半腱肌两端编织,将编织好的半腱肌自中间折为两部分套在微型钢板线圈上。根据移植肌腱长度选择合适型号的微型带袢钢板缝线绳圈。

1.4.3骨道建立与固定以股骨内侧髁的最高点和内收肌结节的中点作为股骨止点,于股骨内髁收肌结节处向外钻骨道,于髌骨内侧缘中点自内向外钻骨道,将编织好的移植肌腱用导引针经髌骨骨隧道把移植肌腱由外向内牵拉,髌骨外侧骨道应用Endobutton固定,继续应用引导针由外向内穿过股骨骨道,在内侧髌股韧带股骨止点应用直径0.7 cm钻头钻取3 cm长骨性隧道,临时固定股骨止点,适当调整移植肌腱张力,在关节镜下观察髌股关节对合关系及髌骨运动轨迹恢复正常后,在股骨止点应用以直径7×23 mm的可吸收挤压螺钉进行固定。见图1~6。

1.5术后处理与康复

1.5.1肌肉力量训练踝泵练习、股四头肌收缩、腘绳肌收缩,于术后麻醉消退后立即开始持续训练8周。踝泵练习:用力向上勾脚尖5 s后再向下踩5 s,800次/d;股四头肌收缩:用力收缩大股四头肌肌肉5 s后放松2 s,500次/d;腘绳肌腱收缩:膝关节伸直后用力下压脚下所垫枕头,持续5 s,放松2 s,500次/d,术后1~3 d内患膝制动不做屈伸练习,可左右推髌骨,以防粘连,术后4~7 d膝关节屈膝达到60°~80°。直腿抬高练习:术后2周内完成,膝关节伸直抬离床面30°,300次/d。

1.5.2关节角度膝关节角度指大腿的延长线与小腿之间的夹角。屈膝练习具体进度:术后4~7 d膝关节屈膝达到60°~80°;术后1~2周达到90°;术后3~4周达到100°;术后4~5周达到120°;术后5~8周达到135°;术后9~10周达到150°;术后10~11周被动屈膝正常;术后11~12周主动屈膝正常;术后3~6个月正常;7个月以后恢复正常运动。

1.6观察指标内侧髌骨韧带重建术后6周、3、6、9、12个月及末次随访门诊复查,行患膝关节正侧位轴位X线片检查,并与术后即刻X线片对比观察髌骨有无脱位、患膝行核磁共振检查观察移植半腱肌有无松弛,髌骨骨隧道是否有雨刷效应;沿着重建的内侧髌骨韧带检查是否有疼痛、术后患者每次复查时询问患者患者膝关节有无疼痛及行走爬坡时加重并作详细记录,疼痛的部位及疼痛的性质。行髌骨研磨试验、推髌试验及恐惧试验;测量Q角、关节活动度。按照Lysholm膝关节功能综合评分与Kujalal髌股关节综合评分进行评定,并详细记录数据。

1.7统计学处理采用SPSS 19.0软件对所得数据进行统计分析,计量资料用(±s)表示,比较采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1术后临床疗效评估所有手术患者切口均为Ⅰ类/甲级愈合,所有患者术后均获得随访,随访12~20个月,平均15.5个月,最后一次随访髌骨恐惧试验阴性,术后随访中未再次发生髌骨脱位。

2.2手术前后膝关节评分比较最后一次随访复查时患膝屈曲60°轴位X线片测量外侧髌股角与髌骨外移度,手术前后Lysholm评分和Kujala评分比较,差异均有统计学意义(P<0.05),见表1。手术前后外侧髌股角和髌骨外移度比较,差异均有统计学意义(P<0.05),见表2。

3讨论

髌骨关节由髌骨和股骨滑车关节面组成,髌骨运动轨迹稳定性主要由髌骨关节的骨性结构及纵向的股四头肌腱、侧方的股内外斜肌、内外侧支持带、髌腱等,以上结构损伤与缺陷均可导致髌骨脱位。髌骨脱位病因大致可以分为以下几类:(1)髌骨外侧支持带挛缩;(2)髌骨内侧支持带松弛;(3)构成髌骨关节的骨性结构异常;(4)膝外翻畸形;(5)高位髌骨;(6)髌腱止点偏外。髌骨内侧支持带的主要功能是阻止髌骨外移与控制髌骨运动轨迹,可提供53%~60%的限制力[9]。髌骨脱位时内侧髌股韧带(MPFL)几乎均有损伤或撕裂,对髌骨脱位患者手术探查时发现94%患者均伴有内侧髌骨韧带的损伤或撕裂[10]。内侧髌骨韧带损伤或撕裂后拮抗髌骨向内侧的力减少,造成平衡髌骨失调,导致髌骨运动时向外脱位,而解剖重建MPFL后能使其髌骨恢复向内的拮抗力,恢复髌骨正常运动轨迹,故目前解剖重建MPFL治疗髌骨复发性脱位越来越多地应用于临床。

髌骨脱位大多发生在膝关节屈曲时,故髌骨内侧韧带重建时不仅要恢复其解剖结构,更要恢复髌骨的动力稳定结构,国外学者解剖研究发现80%标本中MPFL纤维部分附着于股骨内侧斜肌VMO深面,VMO对髌股韧带稳定髌骨起到了加强作用[11],内侧髌骨韧带与VMO纤维交织点到MPFL股骨起点间平均距离为33 mm,两纤维交织形成的网状结构长度为20.3 mm[12],网状结构作用:膝关节早期屈曲时使VMO收缩,引起MPFL紧张,从而拮抗髌骨外侧拉力,使髌骨沿着股骨滑车运动,故在解剖重建MPFL时应恢复网状结构,MPFL行解剖重建时应将移植韧带缝合于股内侧斜肌止点的髌骨内侧上缘,以恢复网状结构的作用。国外学者研究发现MPFL在髌骨内侧呈扇形分布于髌骨中上部,MPFL与股内侧斜肌腱、髌上股四头肌肌腱交织形成联合的腱性结构,共同维持髌股关节的正常运动轨迹[13]。Panagiotopoulos等[14]研究证实MPFL与股内侧斜肌形成动静力共同维护髌股关节运动的稳定,在膝关节屈曲(0~90°)时股内侧斜肌收缩牵拉髌骨,使髌骨、股骨滑车骨性结构与MPFL维护髌股关节正常运动轨迹起到辅助作用。在膝关节屈曲(0~90°)过程中MPFL股骨附着点上缘与髌骨附着点下缘间变化仅为1.1 mm,这被认为是MPFL等长性的最好选点。Ellera[15]认为重建髌股内侧韧带在膝关节屈伸过程中的长度变化应<5 mm,此时即所谓的“等长点”。当MPFL重建后,膝关节屈曲在0~90°时,MPFL始终保持等长,当膝关节屈曲在大于90°时,重建MPFL出现轻度松弛,而此时髌骨已进入股骨滑车内,其稳定性主要由骨性结构维持。

Smirk等[16]对MPFL的解剖学研究发现:MPFL股骨止点为股骨内侧髁后上方10 mm,内收肌结节远端10 mm,其位置相对固定而局限,而髌骨侧止点呈扇形分布于髌骨内侧的中上极。MPFL髌骨侧止点的宽度为22.8 mm(18.0~28.0 mm),并将MPFL分为上斜束和下直束。上斜束附着于髌骨上极为髌骨的动力稳定结构,下直束附着于髌骨内侧缘中点为静力结构。根据MPFL分为上下两束有学者提出双束解剖重建MPFL理论,以便更能接近解剖学特征[17]。国外学者研究认为单束移植肌腱重建MPFL,虽然保证了MPFL止点间的等长性,但髌股关节仍不能恢复正常运动轨迹;双束重建MPFL高度模仿MPFL的扇形结构尽最大可能恢复原有MPFL功能使髌股关节的运动轨迹尽可能接近正常[18,19],高鹏等[20]认为单双束解剖重建MPFL,就是应用移植的肌腱替代损伤断裂的MPFL原有的功能,使髌股关节的运动恢复正常,而髌股关节的正常运动并不是靠单双束重建就能完全恢复其运动轨迹。有国内外学者报道应用内收大肌肌腱重建MPFL,股骨端保留内收大肌肌腱止点,髌骨端应用骨隧道带线锚钉固定,而髌股关节的运动轨迹也不能完全恢复正常[21,22]。随着对MPFL研究的不断深入,临床医生越来越多的采用双束重建MPFL,随之移植韧带的固定也就成了研究热点,目前髌骨端的固定主要由锚钉缝合固定、髌骨半骨隧道骨桥固定、髌骨骨隧道微型钢板固定等,国内学者研究发现髌骨半骨隧道骨桥固定不仅减少髌骨因骨隧道导致骨折概率,还能增加移植肌腱与骨隧道接触面积促进腱骨愈合,更有利于患者术后功能锻炼[23]。

髌骨韧带重建术后腱骨愈合才能发挥重建韧带作用,腱骨愈合不良可致手术失败。腱骨愈合根据生物力学不同分为间接止点、直接止点两类型。间接止点:移植肌腱与骨隧道之间以Sharpey胶原纤维为主要特征,多见于动物实验模型及长骨干附近腱骨附着部[24,25];直接止点:移植肌腱与骨隧道以纤维软骨相连,之间有韧带组织、纤维软骨组织、钙化软骨组织、骨组织四层结构。髌骨骨隧道与移植肌腱充分接触,移植肌腱在骨道内呈椭圆形,腱骨接触面积较其它固定更大,更利于腱骨愈合,Mountney等[26]通过研究证实髌骨韧带重建时应用髌骨骨隧道重建后的内侧髌骨韧带最接近原有韧带强度。武永刚等[27]通过比较小切口重建MPFL与传统开放手术重建MPFL对比,发现术后两组Q角比较差异无统计学意义(P>0.05),而Lysholm评分比较差异有统计学意义(P<0.05),说明关节镜辅助下内侧小切口重建MPFL治疗复发性髌骨脱位疗效确切、创伤小、术后恢复快。国内外学者报道应用自体腘绳肌腱重建MPFL、术后患膝症状消失、无脱位复发[28,29]。Russ等[30]通过尸体研究缝合锚钉在髌骨端固定移植肌腱和挤压螺钉固定移植肌腱的生物力学,结果显示挤压螺钉固定移植肌腱优于缝合锚钉。

本研究结果显示,手术前后Lysholm评分比较,差异有统计学意义(P<0.05)。说明本手术方式较为理想,手术切口小创伤小、术后膝关节功能恢复快。关节镜直视下可明确髌骨有无脱位和髌股关节的对合情况,在固定重建移植韧带时可在膝关节镜直视下及时调整重建韧带的松紧度,使髌骨和股骨滑车恢复正常对合关系,使髌股关节恢复正常解剖关系,带袢钢板其钢板为钛质材料与组织好免除二次手术,减轻患者痛苦,减少医疗费用。

摘要：目的:探讨关节镜辅助下应用自体腘绳肌腱小切口重建内侧髌股韧带治疗创伤性复发髌骨脱位的临床疗效。方法:收集2012年1月-2015年1月本院收治的采用关节镜辅助下小切口应用自体半腱肌重建内侧髌股韧带的方式治疗的50例髌骨脱位患者的资料,其中急性脱位18例,复发性脱位32例;男29例,女21例;平均年龄为24.1岁,髌骨脱位2~10次,末次髌骨脱位至手术时间为1~142个月,平均43.9个月。手术方法:关节镜探查清除嵌顿于髌股关节中的滑膜观察髌股关节运动轨迹、髌股关节软骨损伤程度,在关节镜直视下调整移植肌腱的张力使髌股关节运动轨迹恢复正常。重建术后按计划进行康复功能锻炼。结果:术后所有重建患者均随访,随访时间12~20个月,平均15.5个月。重建患者切口术后均无感染、内固定物排斥反应和重建韧带再次断裂。患者术后膝关节功能均得到了有效的恢复,术后髌骨关节对合好未再出现髌骨脱位及半脱位。膝关节伸直位和屈曲30°位髌骨外推试验和恐惧试验均为阴性。术后1年患者膝关节屈伸活动度均恢复正常,能够完全下蹲。重建术后进行12~20个月的随访,Lysholm、Kujala功能评分均显著性优于术前(P<0.05)。结论:应用自体半腱肌在膝关节镜辅助下小切口重建内侧髌股韧带是治疗髌骨脱位的有效方法,术后膝关节功能恢复。