关节脱位教学改革（精选7篇）
关节脱位教学改革 篇1
随着教育理念、教学方法的不断更新以及信息化的到来, 信息技术在教学中得到了充分的应用, 其和传统的教学方法相比具有不可比拟的优越性。在众多信息化教学方法中, 数字化医学技术已被应用到医学诸多学科的教学中, 尤其在以形态为主的学科中应用更为广泛。但在中医学科的应用显得较为滞后, 为改变教学方式, 在中医伤科学的教学中, 我们将关节脱位的教学完全数字化, 取得了比较好的教学效果, 现报道如下。
一材料
PHILIP16 排螺旋CT、PC机、MIMICS10.0 软件。
二方法
1.原始资料的获取
选取肩关节、肘关节、腕关节、髋关节、膝关节、踝关节等6 大主要关节脱位的患者病例各1 例, 在签署知情同意书后对脱位各关节进行连续的CT扫描, 扫描条件:像素0.301mm, 层厚0.625mm, 扫描数据以DICOM3.0 格式刻盘保存。
2.不同脱位关节三维数字模型的构建
在PC机里应用MIMICS10.0 软件读取不同脱位关节的二维序列DICOM3.0 格式CT数据, 应用MIMICS10.0软件的图像分割功能将不同脱位关节的不同结构分割成相应的masks, 利用MIMICS10.0 软件的三维重建功能构建不同脱位关节的三维几何数字模型, 将不同模型命名后保存于PC机或移动硬盘。
3.解剖结构的认识和测量
利用MIMICS10.0 软件在PC机读取所建脱位关节的三维模型, 首先从正前位和正后位认识关节的整体结构, 向学生讲解各解剖结构的名称、外形、临床意义, 见图1;然后将关节分不同关节面分开显示, 并以侧位和正位向学生讲解不同关节面的名称、形态、临床意义, 见图2;利用MIMICS10.0 软件的二维和三维测量功能对整体关节和不同关节面的相关解剖结构进行测量, 向学生演示测量中的定位方法、测量结果, 见图3、4。
4.复位教学的实施
采用小班上课, 课堂上用PC机读取所建脱位关节的三维模型, 旋转、移动关节以及各关节的不同组成结构, 以立体的、全方位的方式讲授各个关节的组成、脱位发生的原因、机理以及脱位的不同类型、脱位后各关节面的立体位置关系;再利用MIMICS10.0 软件的复位功能讲授、演示脱位关节的复位过程, 立体地、动态地展示关节复位过程中各构成的位置变化及各关节面的运动轨迹, 图5 示为肩关节脱位复位前 (A) 、复位中 (B) 和复位后 (C) 的形态。
三结果
构建了肩关节、肘关节、腕关节、髋关节、膝关节、踝关节等6 大主要关节脱位的三维数字模型。在教学中同学们非常直观地了解了不同关节的解剖结构形态、不同脱位类型关节面的位置关系以及关节复位的动态过程, 提高了教学效果, 缩短了教学时间。
四讨论
在中医伤科学以往的教学中多采用解剖示意图、X线片、CT以及MRI扫描数据图片向学生进行演示, 具有一定的直观性, 但这些都是二维图像, 在教学中需要充分发挥老师和同学们的三维立体想象, 缺乏立体感, 学习起来比较抽象, 难以理解。虽然目前CT、MRI图像可以进行三维重建, 但其重建只能在CT、MRI机上进行而多用于临床观测, 若要将其应用于涉及面更广的教学中则其交互性很差, 很难满足教学的要求。利用解剖标本教学虽具有立体结构, 但受到来源的限制以及无法观测其内部结构等不足的影响也很难满足现代教学的要求。所以传统的教学方法存在诸多的不足, 为满足教学亟须改变教学方式和方法。
数字医学技术是随着信息技术的不断发展将数字技术和医学有机结合而兴起的一项跨学科的高端技术, 随着各种数字化软件功能的不断完善, 它很好地实现了人与计算机之间的互动, 可以处理更为复杂而庞大的人体数据, 而且将处理结果可视化、重复化地加以展示。这样就解决了传统教学方法的诸多不足。我们将数字医学技术应用到关节脱位的教学中, 利用CT扫描的二维图片在安装有MIMICS10.0 软件的教学PC机上构建脱位关节的三维模型, 并利用MIMICS10.0 软件的平移、旋转、复位以及可视化等功能非常直观、立体、动态以及可视化地展现不同关节的组成结构和复位过程, 简化了教学过程, 加深了学生印象, 节约了教学资源, 提高了教学效果。
我们在脱位关节的三维重建时, 应用MIMICS10.0软件的图像分割功能, 将关节的不同结构分割成不同的masks, 以不同的颜色显示, 使建出来的模型的不同结构独成一体, 而且颜色不一样, 模型看起来立体感更强, 有利于同学们对解剖结构的观测。应用MIMICS10.0 软件的分开显示功能可以非常直观地观测各个关节面骨骼的立体形态, 并可以应用MIMICS10.0 软件的三维测量功能非常准确地测量包括长度和角度等各项解剖数据, 以精确地了解脱位后各关节的畸形数据。而且独立构建的各个结构, 可以利用MIMICS10.0 软件的平移、旋转、复位功能任意移动各个结构, 尝试不同的复位方法;三维数字模型一旦建立, 可以不断地重复操作且不会破坏所建模型, 极大地节约了教学资源。
临床上关节脱位的复位多采用手法复位, 其复位过程中各关节面的运动轨迹无法直视, 课堂教学更是如此, 学生学习起来非常抽象。我们利用MIMICS软件构建三维可视化模型并模拟复位操作, 可非常精确地显示关节面在复位过程中的运动轨迹, 了解其对周围结构的影响以及复位过程中的影响因素, 让学生能很好地理解脱位关节的复位过程, 同时也可以非常直观地评价复位过程。这样学生学习起来非常轻松, 而且学习兴趣很高, 敢于去进行实践操作, 整个教学过程非常简单, 极大地提高了教学效果。
通过实践教学, 我们觉得数字医学技术在以形态学为主的学科的教学中应用非常简便, 具有广阔的应用前景, 而且随着相关软件的不断更新, 其功能不断完善, 数字医学技术在医学各科的教学中必将被更加广泛和深入地应用, 将为进一步提高教学质量、培养创新型人才发挥更大的作用。
摘要：为了探索数字医学技术在中医伤科学中的教学效果, 在关节脱位教学中应用精细的CT扫描数据, 在MIMICS10.0软件内构建关节脱位的三维模型, 并进行关节脱位机理以及复位的演示教学, 简化了教学过程, 加深了学生的印象, 节约了教学资源, 提高了教学效果, 该方法可广泛应用到中医伤科学的教学中。
关键词：数字医学技术,中医伤科学,关节脱位教学改革
参考文献
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胸锁关节脱位 篇2
关键词：胸锁关节脱位,诊断治疗
胸锁关节脱位临床罕见, 在所有外伤性关节脱位中少于1%[1], 自上世纪二三十年代后陆续有人报道, 但报道例数均有限, 近年来随着高能量损伤的日益增多, 临床胸锁关节脱位渐增多。
本院自1999年至今共收治胸锁关节脱位患者11例, 其中陈旧性脱位3例, 8例前脱位, 1例后脱位, 2例为上脱位, 采用保守治疗4例, 手术治疗7例, 保守治疗患者中1例后脱位患者因合并严重颅脑损伤死亡, 1例保守治疗患者因固定不确实致陈旧性脱位但拒绝进一步手术治疗目前肢体活动尚可, 偶有胸锁关节处疼痛, 但可忍受;另两例保守治疗患者疗效较满意。笔者采用的手术治疗方式包括克氏针内固定, 螺钉内固定, T型钢板内固定等均取得满意疗效。随着对胸锁关节损伤机制的认识逐渐加强, 以及内固定材料与理论的不断发展对胸锁关节脱位的认识不断深入, 现综述如下。
1 发病机制
1931年Norman Duggan报道了一位建筑女工睡觉翻身时发生的胸锁关节脱位[2], 由此可见胸锁关节脱位的发生原因可能多种多样。胸锁关节脱位一般认为是肩带部由直接或间接外伤引起, 临床报道大多发生于间接暴力影响下。最常见的原因是交通事故, 其次是运动性损伤, 肩部自侧方受力暴力经锁骨传导至胸锁关节致脱位发生, 目前随着交通事故的频繁发生, 胸锁关节脱位的报道也明显增加, 复杂高能量损伤已经成为导致胸锁关节脱位发生的常见原因, 并且也常合并其他损伤。
2 分类
胸锁关节脱位常见的类型包括前脱位、后脱位以及上脱位。其中前脱位常见, 一般很少合并严重并发症;后脱位罕见且因脱位后的锁骨近段对纵隔的压迫往往造成严重并发症甚至导致死亡。
3 临床表现与诊断
除因直接暴力导致的肩部损伤外, 胸锁关节前脱位的常见临床表现为胸锁关节处的局部膨隆, 尤其于肩关节活动时明显。而胸锁关节后脱位多为间接暴力引起。当暴力作用于肩部后外侧时, 因杠杆作用锁骨内端向胸骨后方撬起, 锁骨移位到胸骨的后方脱位, 压迫气管、食管和纵隔血管, 引起呼吸困难、吞咽困难及血液循环受阻, 严重可致死。由于上胸部 (C1~5) 交感干神经节的一部分节后纤维分布到食管、气管等, 当锁骨近端压迫刺激这部分交感神经时, 通过反射引起面部交感症状, 又因胸锁关节系平面关节, 关节内软骨盘损伤后的干扰及肩臂重量的杠杆作用, 使复位过程变得更复杂、更棘手。胸锁关节上脱位临床更为罕见, 多因肩部外侧受压及胸锁乳突肌过度收缩致锁骨近端上抬导致脱位发生, 主要变现为局部膨隆上肢上举困难。
胸锁关节脱位临床诊断并不困难, 明确的外伤史加合适的X光检查, 诊断即可明确, 必要时可加用CT检查, 尤其CT三维重建检查对于诊断更为直接, 但要注意合并损伤的存在。
4 治疗
胸锁关节脱位临床诊断并不复杂, 但因其他损伤的存在临床易漏诊, 从而造成拖延治疗时机而导致陈旧脱位, 引起局部疼痛不适甚或上肢活动障碍。对于胸锁关节脱位的治疗早期临床倾向于保守治疗为主, 但因胸锁关节脱位虽易复位但固定困难的特点保守治疗失败率较高, 目前多倾向于行手术治疗。
4.1 非手术治疗
胸锁关节前脱位手法整复容易, 非手术治疗多采用反8字绷带加胸骨垫外固定, 后脱位因整复困难且整复过程中易导致胸骨后纵膈损伤加重导致严重并发症一般不采取非手术治疗措施, 上脱位应用反8字绷带加胸骨垫治疗可获得较满意的疗效, 但因胸锁关节的特殊关节结构非手术治疗外固定固定往往不牢靠, 容易导致再脱位的发生, 甚至致陈旧性脱位遗留, 所以临床需随时注意外固定装置的调整;也正因此原因, 目前胸锁关节脱位的治疗大多数医生建议采用手术治疗。
4.2 手术治疗
除后脱位外胸锁关节脱位均可以获得良好复位效果, 但难于固定, 如手法复位失败或有小片骨折, 复位后不易维持关节的对合关系者以及后脱位造成气管或纵隔血管压迫症状者均应行手术切开复位并用克氏针内固定。对陈旧性胸锁关节脱位或复发性脱位一般无明显功能活动障碍者不需要再治疗, 手术治疗的目的是为使复位后的关节保持牢固的稳定状态;而对于后脱位来说手术中要注意纵膈结构的损伤是否存在, 及于术中处理伴发损伤避免并发症恶化以挽救生命。
胸锁关节脱位的手术治疗多种多样, 尤其内固定方法层出不穷。其基本原则为 (1) 术中准确复位恢复胸锁关节及其周围韧带结构; (2) 采用合适的内固定方式以达到胸锁关节的牢固固定; (3) 术中去处严重并发症发生的可能性; (4) 减少远期并发症的发生机率。多人报道通过不同内固定治疗方式获得满意疗效的病例, 如采用克氏针交叉内固定、克氏针钢丝张力带固定[3]、钢丝8字内固定、T型钢板内固定、肩锁钩钢板内固定等等;手术操作并不复杂, 但要于术中注意周围结构损伤的可能性, 且不论哪一种内固定方式术中都要注意周围韧带结构的修补。其中笔者更倾向于使用钢板内固定, 其固定牢靠, 术中操作简便, 要注意螺钉的深度, 避免周围组织的损伤。
参考文献
[1]党洪胜, 邢登凯, 王平年, 等.不稳定性胸锁关节脱位的临床治疗体会.中国矫形外科杂志, 2006, 14 (8) :629.
肩锁关节脱位的治疗 篇3
1 分 型
目前临床多采用Rockwood分型[2], Ⅰ型:肩锁韧带扭伤, 喙锁韧带完整, 肩锁关节保持稳定;Ⅱ型:肩锁韧带断裂, 喙锁韧带扭伤, 常引起半脱位;Ⅲ型:肩锁关节囊及喙锁韧带均完全断裂, 喙锁间隙较正常增加25%~100%;Ⅳ型:Ⅲ型伴喙锁韧带从锁骨撕脱, 同时伴有锁骨远端向后移位进入或穿出斜方肌;Ⅴ型:Ⅲ型伴锁骨自肩胛骨喙锁间隙垂直方向移位较正常增加100%~300%, 锁骨位于皮下;Ⅵ型:Ⅲ型伴锁骨外侧端向下脱位, 位于喙突下, 此类型较为少见。其他分型还包括Allman分型[3], 将肩锁关节脱位分为三度, Ⅰ度:损伤为肩锁关节及肩锁韧带部分撕裂, 肩锁关节尚稳定;Ⅱ度:损伤为肩锁关节囊及肩锁韧带完全断裂, 而喙锁韧带仍保持完整, 肩锁关节已不稳定, 锁骨出现前、后移位, 向下牵拉伤肢时出现肩锁关节半脱位;Ⅲ度:损伤为肩锁关节囊、肩锁韧带和喙锁韧带完全断裂, 锁骨外端与肩峰完全分离。Tossy分型[4]分为三型, Ⅰ型:X线片示锁骨轻度移位, 肩锁韧带不完全断裂, 喙锁韧带完整;Ⅱ型:X线片示锁骨远端直径一半向上翘起, 超过肩峰, 肩锁韧带完全断裂, 喙锁韧带牵拉伤;Ⅲ型:X线片示锁骨远端完全移位, 肩锁韧带及喙锁韧带完全断裂。
2 治 疗
2.1 非手术治疗
对于Rockwood Ⅰ、Ⅱ型的肩锁关节脱位, 主要是对症治疗, 包括吊带制动1~3周、冰敷、应用止痛药, 疼痛缓解后开始肩关节ROM练习和力量恢复, 在功能恢复且疼痛消失后可以开始锻炼。黄公怡等[5]首先采用Zero位固定治疗肩锁关节脱位, 其原理是使肩胛骨的肩峰端与锁骨外侧端靠拢, 从而利于损伤的韧带和关节囊的修复。此方法适用于新鲜的肩锁关节不完全脱位及部分完全性脱位, 要求患肢上举达到130°以上, 且患者要有较好的耐受性。张喜善等[6]研制可调式外展架用以治疗肩锁关节脱位, 通过肩关节外展结合锁骨远端的下压而达到复位肩锁关节。Rawes等[7]对一组保守治疗的病人进行长达12.5年的随访, 发现除外观未完全恢复以外临床效果十分理想, 但保守治疗存在明显的局限性, 且治疗时间长、病人生活质量差。对于Rockwood Ⅳ~Ⅵ型目前国内外学者多主张采用手术治疗。Ⅲ型的治疗目前存在争议, Bradley等[8]认为所有Ⅲ型损伤应先保守治疗, 若失败再行手术治疗, Glick[1]甚至主张对运动员的肩锁关节脱位也采用非手术方法治疗。
2.2 手术治疗
2.2.1 肩锁关节内固定
1861年Cooper报告了第1 例对于肩锁关节脱位的内固定手术治疗, 之后文献中报道了很多内固定方法。早期AO推荐克氏针内固定治疗肩锁关节脱位, 单枚克氏针、交叉克氏针、Lancaster克氏针张力带及改良防滑克氏针等为早期治疗肩锁关节脱位的内固定, 它具有操作简便、固定牢固、符合生物力学原理等优点。但克氏针内固定须经肩锁关节固定, 限制了肩锁关节的微动, 常引起肩关节僵硬和疼痛, 且不能防止锁骨的旋转, 易发生退针、断针甚至刺破胸腔脏器等严重并发症[9,10,11], 故目前临床上很少运用克氏针固定治疗肩锁关节脱位。
近年来, 钢板螺钉内固定术治疗锁骨远端骨折及肩锁关节脱位得到迅速发展。Wolter钩钢板通过锁骨远端的钢板固定和穿过肩峰钝钩的杠杆作用, 能够提供对锁骨远端稳定而又持续的压力, 从而对肩锁关节复位提供持续和稳定的力量。胡勇等[12]应用Wolter钩钢板治疗肩锁关节脱位8 例, 锁骨外侧端12 例, 术后8周除1 例患者外, 其余患者肩关节运动均达到正常范围。Wolter钩钢板钩端为“U”形, 临床疗效良好, 但临床上操作要求高, 肩峰上钻孔的部位、方向和角度都十分重要[13,14], 并存在出血多、创伤大等缺点。
AO锁骨钩钢板的设计符合肩锁关节局部解剖特点和生物力学特性, 操作规程简单、固定牢靠, 在临床上广泛运用, 效果良好[15,16]。钢板的钩部设计表面光滑, 穿过肩峰时未通过关节腔, 因而当肩关节外展及上举时允许被固定的肩锁关节有一定的微动, 减少了内固定物所承受的剪切应力, 明显降低了内固定物断裂的发生率。锁骨钩钢板固定牢固, 对伴随于骨折及脱位的喙锁韧带、肩锁韧带损伤则认为不必做特殊的暴露与修复, 因为这些操作可加重副损伤, 并且在实际操作中也难以进行满意的缝合修复, 一旦骨折及脱位得到复位并有持久可靠的固定后, 这些损伤的组织自然对合靠拢, 可经由瘢痕形成而得到修复。韩纲等[17]运用AO钩钢板治疗31 例Tossy Ⅲ型肩锁关节脱位并对其中24 例进行随访, 结果无内固定松动或断裂, 但后期影响肩关节活动, 作者认为有取出内固定的必要。AO钩钢板的钩端侵占了肩峰下的空间, 且不停地在肩峰下关节囊外摩擦而形成滑囊、炎性介质堆积等, 产生异物感及疼痛感, 且限制肩关节外展活动。
2.2.2 喙锁固定与韧带重建
喙锁间固定目前有多种方法, 主要包括有Bosworth螺钉固定、缝合锚或缝线、线缆固定、记忆合金固定等。1917年Cadenat首次报道了用喙肩韧带重建喙锁韧带治疗肩锁关节脱位。1972年Weaver和Dunn采用锁骨远端切除然后将喙肩韧带自肩峰切断转移至锁骨远端的手术方法治疗肩锁关节脱位, 疗效可靠, 但术中改变了喙肩韧带的生理走行, 破坏了喙肩弓, 而后者是阻挡肱骨头向前上方脱位的重要结构, 喙肩韧带常常十分纤薄, 即使采用整束喙肩韧带进行韧带重建, 其强度仍不够。Copeland等[18]将带肩峰端骨块的喙肩韧带移位至锁骨上方, 并用Bosworth螺钉加以固定治疗肩锁关节脱位。Vargas在1942年时首次提出联合腱外侧半肌腱反转移位重建喙锁韧带治疗肩锁关节脱位。姜春岩等[19]报道了运用该方法治疗26 例Rockwood Ⅲ~Ⅵ型肩锁关节脱位患者并进行随访, 结果21 例维持锁骨远端复位, 4 例出现轻度移位, 1 例发生完全移位。自体或异体肌腱进行喙锁韧带重建治疗肩锁关节脱位, 临床报道可采用髂胫束、肱二头肌长头肌腱、掌长肌腱、腓骨长肌腱等自体组织重建喙锁韧带, 并取得优良的治疗效果。郭永良等[20]报道, 运行掌长肌腱重建喙锁韧带治疗肩锁关节脱位 24 例, 随访见术后病人均能正常工作, 但造成了供区损伤, 由此引起并发症。常青等[21]应用异体肌腱重建喙锁韧带治疗肩锁关节脱位, 避免了自体取材造成的再损伤及其引起的并发症, 但异体肌腱移植存在排斥反应的副作用目前尚未解决。
随着组织工程学的发展, 人工材料已运用于临床重建喙锁韧带, 生物可吸收缝线、粗丝线、生物聚酯韧带重建喙锁韧带均取得较好临床效果[22,23,24]。杨志明等[25]临床报道运用健康胚胎肌腱分离培养肌腱细胞, 以5×106/mL细胞密度种植在碳纤维和聚羟基乙酸的复合支架材料上, 体外培养5~7 d后植入体内修复5 例锁骨外端Ⅱ~Ⅲ度骨折和肩锁关节Ⅲ度脱位伴喙锁韧带损伤, 随访结果显示都恢复了上肢功能, 无明显排异反应。李晓东等[26]采用锁骨喙突间高分子聚苯乙烯线固定肱二头肌短头腱重建喙锁韧带治疗肩锁关节脱位, 符合肩锁关节的运动特点和肩锁韧带、喙锁韧带在稳定肩锁关节中的重要作用, 恢复了肩锁关节的正常解剖关系。人工材料治疗肩锁关节脱位的主要缺点是手术创伤大、操作繁琐、耗材昂贵。
2.2.3 肌肉动力移位
1956年Brunelli首次报道应用带喙突骨块的肱二头肌短头腱移位至锁骨稳定肩锁关节, Dewar等1965年首次应用带喙突的联合腱移位至锁骨治疗肩锁关节脱位。Dewar术式是一种肩锁关节的静力学和动力学重建的手术方法, 肱二头肌短头和喙肱肌联合肌腱的移植对喙锁韧带的重建是静力学固定, 同时, 肌肉的收缩使肩关节达到有效的复位并恢复稳定性, 又是动力学固定。林斌等[27]通过生物力学研究表明, Dewar动力重建较符合肩锁关节微动特点。吴其常[28]比较几种不同手术方法的疗效, 亦认为Dewar术式疗效最佳。黄公怡[29]认为, Dewar手术远期容易发生肩锁关节骨关节炎, 即肩锁关节撞击影响肩关节的外展活动, 因而采用改良的 Dewar术式即加用锁骨外端切除的方法来预防, 并对18 例肩锁关节脱位者行改良型 Dewar手术, 术后避免了肩峰与锁骨端的摩擦和撞击。Dewar手术以动力组织代替静态稳定结构, 但在后期康复过程中难以维持解剖复位, 易形成关节不稳及创伤性关节炎, 因此此种手术已不作为首选手术方法。
2.2.4 锁骨远端的切除
1941年 Gurd和 Mumford首次报道了锁骨远端切除治疗肩锁关节脱位的方法, 取得了满意的疗效。Eskola等[30]最近研究认为, 锁骨远端 (Ⅱ型) 骨折伴有喙锁韧带断裂, 单纯锁骨远端切除不足以解决畸形和稳定, 所以远期疗效不理想。龚晓峰等[31]认为, 锁骨远端切除术运用于急性肩锁关节脱位, 术中发现肩锁关节内损伤, 后期可能继发出现肩锁关节以及Ⅰ、Ⅱ型肩锁关节陈旧性脱位, 出现肩锁关节炎。目前, 临床上单纯运用锁骨远端切除术治疗肩锁关节脱位较少。
下颈椎关节脱位的诊治进展 篇4
1 发生机制及病理改变
在下颈椎损伤的Allen-Ferguson力学分类系统当中, 小关节脱位这一损伤类型, 归于牵张屈曲损伤的亚类, 其发生机制与牵张和屈曲的力学特征有关[1,2]。小关节脱位分为双侧脱位和单侧脱位, 前者较后者多见。从发生的部位来看, C5～6的发生率最高, 其余是C4～5及C6～7较为多发, 这些部位正是颈椎椎节屈伸运动范围最大的部位, 与其解剖学特点有密切关系[3]。
一般认为, 双侧小关节脱位是在屈曲外力作用下发生, 包括屈曲牵张和屈曲压缩, 而伸展外力则较为罕见, 临床上仅偶有发生[4]。脱位的上位椎体向前滑移通常都超过了其前后径的一半以上[5], 导致维系其稳定的组织包括前、后纵韧带、纤维环及后方韧带复合体等[6]均受到损伤, 并常伴有椎间盘破裂和突出, 合并脊髓损伤[7], 可累及单或双侧的椎动脉、神经根及交感神经干。导致这种脱位的暴力较大, 当外力终止, 脱位交锁的关节突在残存的韧带组织及颈部肌肉的回缩牵拉下形成固定的脱位状态[8]。
单侧小关节脱位属于旋转型损伤, 在遭受旋转外力的同时合并屈曲或侧屈外力[1]。这种损伤可导致同侧的关节囊、棘间韧带、后纵韧带损伤以及椎间盘组织的突出或撕裂, 也可造成同侧的椎动脉、神经根损伤[9]。单侧脱位的椎体矢状径向前移位小于50%, 因而对椎管的容积改变较小, 发生脊髓损伤的机会也较少[10]。通常导致单侧脱位的暴力较小, 对纤维环及后纵韧带等组织的损伤亦较小, 当外力终止后, 肌肉的收缩使脱位的关节突固定[8], 同时由于关节交锁, 致使部分撕裂的椎间盘组织处于张力状态下, 使脱位呈稳定的状态[11], 这也是单侧脱位较难复位的原因。
2 诊断
快速而准确的诊断是进行有效治疗的关键。这需要对损伤机制及病史详细了解, 并进行体格检查及相关的影像学检查。其中影像学检查是确诊的依据, 包括X线片、CT及MRI。
X线片检查对于诊断双侧小关节脱位较为容易, 在侧位片上即可看到上方脱位椎体前移超过了其矢状径的一半以上[5]。需注意的是, 在拍摄侧位片时应将患者的双臂向下牵拉, 或使之保持“游泳者”外观, 使得下颈段在照片上显现出来, 避免遗漏[12]。单侧小关节脱位则较容易被忽略, 在前后位片上可看到脱位上下方棘突的旋转畸形, 侧位片上则可看到所谓的“蝴蝶结”征[2], 或者是典型的“笨蛋帽” (dunce-cap) 图像[12], 并可看到椎间孔狭窄[10]。
CT检查可发现X线片检查未能明确或是容易漏诊的病例, 还可发现一些细微的、X线片检查无法观察到的骨折情况, 并可直观地显示椎间孔的容积变化[10]。螺旋CT可快速完成, 可进行冠状位或矢状位的二维重建, 对诊断帮助很大, 可以有效的辨别单侧脱位和双侧脱位[13]。
MRI检查弥补了以上检查无法明确反映软组织及脊髓情况的缺陷, 但何时进行检查却存在争议。有报导患者经过闭合牵引后, 出现了神经学功能的减退, 分析其原因是由于突出的髓核组织造成了脊髓的压迫[14], 尽管发生的概率很小, 但仍需事先作此检查加以排除[2]。反对者则认为在闭合牵引下发生这种风险的机会很小, 对于神经学功能受损的患者, 如果先行MRI检查则将延迟牵引治疗时机, 从而影响到神经功能的恢复。变通的方法是采用不影响MRI检查的牵引装置, 如钛制的Gardner-Well牵引钳, 在起到牵引和固定作用的同时进行这项检查[15]。MRI检查可发现椎体移位、椎间盘突出、椎前软组织肿胀、硬膜血肿及脊髓挫伤, 还可发现椎动脉的损伤, 有助于预防迟发的、由于动脉血栓蔓延所造成的脑干缺血、梗塞及脊髓缺血[16]。
3 治疗的进展
下颈椎小关节脱位的治疗, 包括恢复序列、解除压迫、维持稳定三个方面。治疗方法包括非手术治疗和手术治疗, 各种方法均有其优点和不足之处。在治疗的方式、方法和时间上, 还存在许多不同的意见。
3.1 非手术治疗
非手术治疗包括常用的颅骨牵引和较少使用的手法复位。颅骨牵引所采用的器械有Gardner-Well牵引钳、Crutchfield牵引弓及头环牵引器等, 新近采用的钛或石墨制的牵引器, 解决了无法在MRI检查时进行牵引的问题[15,17]。颅骨牵引要求患者清醒、合作, 以便随时进行神经学方面的检查, 同时还需除外有颅骨骨折、头皮缺损和局部感染的情况。进行牵引须有放射影像设备以随时了解复位的进展情况, 避免发生过牵[2]。许多学者主张尽早尽快的牵引, 通过恢复脊柱序列, 起到间接减压的作用, 以利于神经功能恢复[15]。而有的观点认为, 在牵引进行前需完善CT及MRI检查, 尤其是对神经功能完好或仅有神经根损伤表现的患者, 早期完善检查、避免医源性脊髓损伤, 其利大于弊[2]。对损伤超过6 h的患者, 由于已失去了快速复位恢复神经功能的时机, 主张先完善检查再作复位治疗[15]。牵引的方法是在头颈轻度屈曲位下进行, 使得脱位的关节面松开[18]。起始重量一般是5 kg, 有的做法是在3～4 kg的基础上每个椎节加上2 kg, 然后在放射影像的监视下逐渐加量[15]。Cotler等[18]推荐每隔30 min进行加重, 以允许软组织的爬行过程。需注意防止过牵造成脊髓牵拉性损伤, 牵引复位一旦成功, 则将头颈调整为中立或轻度伸展位, 重量减为2～5 kg维持[2]。Vital等[12]设定的牵引时限是2 h, 刚好是他们作好术前准备所需要的时间。他们对牵引失败的病例采取了全麻下的手法复位措施, 对双侧脱位采取屈曲牵引手法复位, 对单侧脱位则是先向脱位的对侧屈曲倾斜牵引, 然后再朝向脱位方向旋转使之复位, 原则是这种操作只可实施1～2次, 如失败则改行手术治疗。
闭合复位在得到广泛应用的同时, 也存在一些缺点。首先, 存在一定的失败率。失败原因包括:合并小关节骨折、颈椎过牵、神经学功能损害加重、上方非连续部位颈椎的骨折及患者所感受到的不断加剧的疼痛[19];其次, 可能导致椎间盘突出, 不过有研究表明牵引下所致的椎间盘突出与神经学功能的减退并无联系[20]。再者, 行闭合牵引使患者长时间处于制动和疼痛状态下, 并且有牵引器脱出的风险。
闭合复位成功的病例, 将选择一种制动和维持稳定的方式。长时间的维持牵引, 有较多的并发症, 如肺部问题、压疮、骨质疏松和深静脉血栓等, 目前应用较少[18]。头环背心曾被广泛应用于颈椎制动, 但只有少数人获得了解剖上良好的结局[21]。开放手术内固定所提供的稳定方式避免了以上的不足, 可防止再脱位及迟发的成角畸形。对于闭合复位失败的病例, 则需手术治疗, 既使是无明显神经损伤或仅有神经根症状的单侧脱位, 也主张手术复位以达到椎间孔的间接减压作用[21]。
3.2 手术治疗
手术治疗有三个基本的入路:前路、后路及前后联合入路, 各种入路均有其不同的特点, 而目的均为复位、减压、恢复解剖序列及提供内在稳定作用。不同手术方式提供了多种术中复位的技术, 有时还需结合外在的牵拉辅助。内固定的材料和方法在不断发展, 但病损节段的长期稳定尚需依赖最终的植骨融合。术前MRI和CT检查是必要的, 这为手术方式的选择提供了依据。术前如发现椎间盘突出的病例, 宜采用前路。将突入椎管内的组织摘除, 起到了直接的减压作用, 将前、后纵韧带及纤维环等组织切除, 又有利于进一步复位。Ordonez等[8]指出在局部形成后凸的情况下, 需将前脱位的椎体下方部分切除, 以显露椎间隙进行椎间摘除。然后在上、下方椎体各置入1枚牵引棒 (Caspar pins) , 2枚棒在矢状面上呈10°～20°角。将两枚棒按压成平行状后套上牵开器, 行撑开复位, 这时的上下两椎体呈向后成角状, 使得交锁的小关节松开, 再用手将上位椎体向后推挤, 或是在椎间隙伸入一骨撬将其向后撬拨推送, 使其复位;对于单侧脱位, 则是将两枚撑开棒置入时在冠状位上互呈15°角, 这样在撑开时就可纠正其旋转畸形并得以复位。
前路复位后可在椎间隙行自体或异体植骨, 植骨块大小可根据相邻椎间隙的高度取其均值。为防止植骨块脱出及提供椎间稳定, 予以前路钢板内固定。以往采用的双皮质螺钉钢板, 已由使用更为安全和方便的单皮质螺钉钢板代替, 它可以形成钉、板与椎骨间三角形的稳定结构, 降低了脱出的风险[6]。相对于后路手术, 前路手术具有操作简便、固定节段短、感染率低和融合率高的优点。
术前检查发现无椎间盘突出、未合并小关节或侧块骨折、而有后方骨折突入椎管以及明显骨质疏松的病例, 可选择后路手术。后路可直接到达发生病损的关节囊, 复位成功率更高, 因此也更多地被推荐于处理较难复位的单侧小关节脱位[22]。具体方法包括用巾钳夹住上下位棘突根部进行牵拉, 或是用小的剥离器伸入上下关节面间进行撬拨, 以及采用撑开器在上下椎板间撑开复位。必要时可将下位椎体的上关节突部分切除, 解除绞锁达到复位。单纯后路复位时有可能导致继发性椎间盘突出, 术后需加以留意, 必要时再行前路手术处理[23]。
后路的固定方式包括了捆绑式和节段性钉 (钩) 板 (棒) 类, 捆绑式又包括了小关节间、棘突间及三重的捆绑法, 所用材料包括钢丝和新式的编织缆线;节段性钉 (钩) 板 (棒) 类则包括了侧块钉板、钩板以及新近的钉棒系统[2]。同样地, 植骨融合也常规应用于后路手术, 但常需要融合固定两个运动节段, 特别是在有广泛的小关节骨折病例当中[24]。
前后联合入路应用较少, 一般仅用在复杂骨折脱位、复位困难或合并脊髓损伤的病例当中[25]。如前路手术复位失败, 则需暂时关闭切口, 换体位行后路复位, 之后再行前路植骨内固定;若残留的半脱位不大, 也可在前方植骨后, 再行后路固定[2]。Allred等[26]采用的技术是将植骨块放在尚未复位的椎间隙, 取一块蝶形的钢板固定在前脱位的上位椎体, 使钢板下方刚好遮挡在植骨块之前, 然后关闭伤口, 再行后路复位, 在复位时钢板下端则将植骨块推送入椎间隙中, 最后行棘突间钢丝固定, 从而避免再次翻转患者体位。
陈旧性的小关节脱位有迟发脊髓损伤、神经根功能障碍及慢性颈痛的可能, 仍需手术治疗。由于发生了损伤组织间的瘢痕黏连及增生骨化, 手术复位困难, 常需采用联合入路, 才能达到广泛松解复位和固定的目的。Bartels等[27]的治疗方式是:a) 彻底地从后路松解小关节, 包括周围增生组织, 切除下位椎的部分上关节突;b) 前路显微镜下椎间盘切除, 然后前路复位;c) 后路固定 (侧块或经椎弓根固定) 。而Payer等[28]则采用经典的前-后-前的手术步骤, 同样也达到了良好的治疗效果。
4 总结
关节脱位教学改革 篇5
1 临床资料
本组78例, 男48例, 女30例;年龄35岁~80岁, 平均57.5岁。病因:股骨颈骨折42例, 股骨头坏死28例, 骨性关节炎8例。有2例术后发生脱位, 其中1例脱位3次。施行手法复位后功能良好。术后随访5个月至2年, 效果满意, 假体位置及关节功能良好。
2 护理干预
2.1 术前干预
(1) 肌力训练:术前检查病人髋关节周围软组织及外展肌肌力, 进行股四头肌肌力训练, 臀中肌肌力训练, 每日2次或3次, 每次5 min~10 min。 (2) 健康教育:向病人介绍与本病有关的医学知识, 手术前后注意事项, 手术的方式以及治疗流程。了解认识功能锻炼的重要性和正确的锻炼方法。将自行设计的康复护理计划单于术前向病人讲解, 使其理解, 以便术后能很好的接受与配合。停用阿司匹林类药物。戒烟酒一周以上。 (3) 相关护理[2]:做好病人的心理护理。做好相关的辅助检查。要综合多种会诊意见, 正确评估病人对手术的耐受力。术前3 d练习床上大小便, 清洁皮肤。术前晚清洁灌肠, 术侧禁止做肌肉注射, 预防感染。术晨禁食水, 测量生命体征及术前用药, 留置导尿。
2.2 术后预防措施与护理
麻醉消失后, 可做踝关节、股四头肌主动运动, 促进静脉血液回流, 防止血栓形成。搬运时, 维持患肢外展中立位, 防止髋关节过度屈曲、内收、内旋、禁拉肢体[3]。术后应做到: (1) 防止内旋:使患肢外展15°~30°, 呈中立位。 (2) 防止内收:在病人大腿之间放一软枕或梯形枕。 (3) 防止过度屈曲和伸直:术后在腘窝处放一棉枕。疼痛者及时应用镇痛药物, 防止疼痛造成肌挛缩。密切观察病人双下肢是否等长、有无疼痛、患肢旋转, 触摸手术部位有无异物突出感。
2.3 康复训练计划中预防措施与护理
床上排便及腹肌收缩、腹肌按摩锻炼, 目的是适应床上大小便及预防便秘。三点支撑引体抬臀运动:用健足、双肘支撑保持双侧臀部肌群呈收缩状态, 慢慢用力抬起臀部, 使其离开床面保持15s, 为1次, 10次/组, 每日2组或3组, 循序渐进。踝关节背伸背屈跖屈运动, 每日4组或5组。腓肠肌被动积压运动, 20次/组, 每日5组。深呼吸、咳嗽运动。股四头肌静力收缩运动, 每日5组。外展肌群的静力收缩运动:仰卧位, 保持患肢外展15°~20°中立位, 做用力外展患肢的动作, 不移动患肢。练习外展肌群的肌力, 术后第4天开始。臀部等张练习 (臀肌收缩, 数5放松) 。关节活动:仰卧位:两腿平放床上沿水平方向外展;直腿抬高, 膝关节伸屈练习;站立位:屈膝屈髋练习, 前后伸膝练习, 外侧展髋练习, 以主动为主。10次/组, 每日2组或3组。角度:髋关节前后活动0°~70°, 外展30°可保持髋关节的稳定性。卧位—坐位—站位—扶拐行走练习 (时间受假体类型、手术操作和病人体力恢复情况等因素决定) 。下床前先将床头摇高45°~60°, 练习坐位, 每日3次~5次, 每次15 min~30 min, 避免发生头晕、恶心、呕吐等不良反应。扶拐行走时, 患腿由不负重—部分负重—完全负重。ADL训练:指导正确更衣:穿裤时先患侧后健侧;穿袜;伸髋屈膝进行;穿鞋:穿无需系鞋带的鞋。拐杖的使用:拐杖在身体两侧, 与肩同宽, 每次迈半步, 脚后跟先着地, 腿尽量伸直, 保证健肢先行, 患肢跟上;转弯时髋关节随身体一起转动, 避免髋关节突然旋转。站立及行走的量与时间以完成后基本无痛为度, 第2天不可有肿痛。
2.4 出院指导
(1) 髋关节置换术后10周可弃拐杖。 (2) 术后可以:坐便器、坐椅子、散步、骑车、跳舞、游泳。 (3) 术后不可以:蹲便坑、坐矮板凳、坐低矮的沙发、跪姿、盘腿而坐、跷二郎腿, 不要过度弯腰拾物。 (4) 术后应避免:患肢过度负重和奔跑跳跃、在不平整或不光滑的路上行走 (以防摔倒再损伤) 、在髋关节过度内收内旋位时从坐位上站起、在双膝并拢双足分开的情况下身体向患侧倾斜取物。 (5) 爬山、爬楼梯、跑步有损于关节, 建议不做或少做。 (6) 肥胖加重关节负担, 控制体重尤为重要。 (7) 关节肿胀、疼痛、伤口渗出、伤口周围皮肤发红发热、活动后、摔倒后、扭伤后关节痛, 要到医院及时就诊。 (8) 出院后分别在1个月、3个月、半年门诊复查。
3 讨论
3.1 预防术后并发症
术后关节脱位是人工全髋关节置换术后严重并发症, 常会引起严重的下肢功能障碍, 最终不得不再次手术, 因此, 必须重视和预防, 减少术后并发症[4]。文献报道发生率为0.2%~6.0%, 本资料显示其发生率为2.5%, 说明髋关节置换术后病人早期采取有效的预防措施及正规的康复训练计划, 可有效的降低髋关节脱位的发生。国内学者的研究也认为人工关节术后康复过程中减少脱位发生率主要在于必要的预防措施[4]。
3.2 关节脱位主要原因
髋关节过度屈曲 (>90°) ;出院回家后运动姿势不正确;行走时摔倒再损伤;由于长期髋关节疼痛、活动受限, 使髋部的肌肉明显萎缩、肌力减低;人工股骨头与髋臼不相适应;关节周围瘢痕组织多, 整加了髋关节的不稳定性等因素[5]。
3.3 康复训练
人工髋关节置换术后的康复训练强调循序渐进, 全髋关节置换术后, 下肢肌力锻炼、髋关节活动度的恢复及步态的训练, 是全髋关节置换术后康复的重点, 贯穿康复治疗的全过程[6], 应遵循小强度起始、循序渐进、并始终保持中小强度的原则;遵循规范化、循序性、系统化的康复护理过程。
3.4 健康教育
为预防手术后人工髋关节的脱位, 应重点从健康教育着手, 向病人及家属详细讲解置换术后的注意事项及可能脱位的相关知识, 教会病人及家属在搬运、翻身、生活护理、肢体功能锻炼过程中的操作技巧。因此, 正确实施护理各个环节中的措施, 加强健康宣教, 做好出院指导, 使病人掌握预防关节脱位的方法, 是防止关节脱位的重要措施, 通过对髋关节脱位的护理干预, 可以预测或杜绝全髋关节脱位的发生, 提高手术成功率, 使患髋免受再次手术的痛苦。
摘要：[目的]探讨髋关节脱位护理干预的作用, 预防全髋关节置换术后关节脱位的发生。[方法]髋关节置换术后病人早期采取有效的预防措施及正规的康复训练计划, 正确实施护理各个环节中的措施, 开展系统预防髋关节脱位的护理, 可有效的降低髋关节脱位的发生。[结果]本组78例中仅有2例发生关节脱位, 发生率为2.5%。[结论]护理干预可降低人工髋关节置换术后关节脱位的发生。
关键词：髋关节置换,脱位,预防护理
参考文献
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TossyⅢ型肩锁关节脱位 篇6
1 临床资料
1.1 一般资料
本组共12 例,男8 例,女4 例;年龄14~52 岁,平均38 岁。其中车祸外伤6 例,撞击伤3 例,运动损伤3 例。左肩5 例,右肩7 例。全部为急性闭合性损伤。脱位按Tossy分型,12 例全部为TossyⅢ型肩锁关节脱位,患肩局部隆起、琴键征阳性、压痛明显。X线片显示:锁骨肩峰端明显上移位,肩锁关节完全脱位,喙锁距离明显增大。所有病例均在伤后2 h~1 d入院,手术于伤后2~4 d内完成。
1.2 治疗方法
1)手术方式选择:12 例均采用AO/ASIF CHP复位固定肩锁关节,同时修复肩锁韧带,但不显露和修复喙锁韧带。2)手术方法:(1)均采用颈丛麻醉(麻醉效果如欠佳可加用基础或局部麻醉),患者取半坐仰卧位(头高足低约30°,呈沙滩椅样),患肩垫高约20°,头偏向健侧。(2)采用小切口沿肩峰前上缘至锁骨外1/5弧型切开,切口不必显露喙突和喙锁韧带,将三角肌和斜方肌在肩峰和锁骨端附着部切断少许,可充分显露锁骨远端、肩峰、肩锁关节、肩锁韧带。(3)直视下清除肩锁关节内血肿和关节囊碎片,将关节软骨碎片和移位旋转的软骨盘一并清除。(4)将上臂上提并同时按压锁骨外端可容易复位肩锁关节。将CHP(分左右型)的钩端部分插入肩锁关节后方的肩峰下(注意勿将钢板杠杆部直接跨越肩锁关节),上举并外展患肩使肩锁关节解剖复位对合紧密,CHP钢板端紧密帖服于锁骨外端上方骨皮质上并用螺钉固定。(5)尽量修复肩锁韧带,缝合三角肌和斜方肌,检查肩锁关节复位固定牢固并保持微动后放置引流条,三角巾悬吊患肢。3)术后功能锻炼:病人术后均三角巾悬吊,术后当天即开始患肢肘、腕、手的主动功能锻炼,术后5 d开始患肩钟摆锻炼并行患肩前屈外展训练逐渐将角度增大到90°,3周后去除三角巾悬吊,主动上举、外展、摸背、云手等,6周后开始患肩旋转活动并开始上肢逐渐负重。4)取出内固定CHP:12 例患者手术后6~9个月(平均8个月)取出CHP,手术沿原切口显露锁骨远端,但可不必显露肩锁关节,旋出锁骨螺钉抽出CHP。
2 结 果
手术时间45~70 min,平均55 min,出血量100~150 mL,平均120 mL。患者住院时间为5~12 d,平均7 d。12 例患者手术出院后6周功能锻炼期内均获得随访指导,术后3周肩关节功能基本恢复正常。取出CHP后随访时间2~5个月,平均3个月。所有病例均无脱钩、感染、复位不良、内固定断裂等并发症,内固定CHP取出后亦无一例发生再脱位。手术后疗效按Karlsson疗效评价标准[2],结果(见表1)。患者恢复体力和日常工作时间为手术后平均3个月,取出CHP后平均3个月再次恢复。
3 讨 论
3.1 肩锁关节的解剖特点及关节脱位标准
肩锁关节由肩峰内侧面与锁骨肩峰端构成,锁骨关节面斜卧于肩峰内侧面关节面上,关节间隙自外上向内下有一约50°的斜角,约20°的活动范围,在上臂外展上举活动中有重要作用并同时参与肩关节的前屈后伸活动,是上肢重要的微动关节。肩锁关节的稳定性主要依赖以下三部分:a)肩锁关节囊及其加厚形成的肩锁韧带。b)三角肌及斜方肌腱附着在锁骨和肩峰的部分。c)喙突与锁骨之间的喙锁韧带。其中喙锁韧带提供了肩锁关节的主要稳定性特别是锁骨垂直方向的稳定性,而肩锁韧带则提供了肩锁关节水平方向特别是后方的稳定性。临床上肩锁关节脱位常采用Tossy分型,TossyⅠ型:肩锁韧带不全断裂,喙锁韧带完整,X片锁骨无明显移位。TossyⅡ型:肩锁韧带完全断裂,喙锁韧带牵拉撕裂,X片锁骨肩峰端一半上翘,呈半脱位。TossyⅢ型,肩锁喙锁韧带均完全断裂,X片锁骨肩峰端完全脱位,琴键征阳性。
3.2 肩锁关节脱位的治疗原则及方法
对于TossyⅠ、Ⅱ型肩锁关节脱位患者,由于维持肩锁关节主要稳定性的喙锁韧带并没有完全断裂,无脱位或半脱位的肩锁关节尚存留相当的稳定性,因此手法复位外固定等保守治疗能取得相当好的疗效。但对于TossyⅢ型肩锁关节脱位患者,其肩锁喙锁韧带完全断裂,肩锁关节稳定性已荡然无存,手术治疗是其唯一选择。笔者在2004年以前对TossyⅢ型肩锁关节脱位患者采用过Phemister法(克氏针张力带钢丝固定加喙锁韧带修复)、Bosworth法(喙锁间螺钉固定加喙锁韧带修复)、Neviaser法(克氏针张力带钢丝固定加喙肩韧带移位重建喙锁韧带)等治疗方法,但这些方法术后出现了较多的并发症:如克氏针移位、钢丝断裂、手术后或内固定取出后再脱位、喙锁螺钉松动、限制肩锁关节微动导致其疼痛和僵硬、内固定通过关节面导致创伤性关节炎。特别是这些方法治疗后不能及早开始大量功能锻炼,后期肩关节功能恢复不太理想,寻求一种新的方法成为必然[3]。上述传统的治疗方法都遵循的原则:肩锁关节要充分显露并清理、肩锁喙锁韧带必须修复、肩锁关节必须复位和稳定固定、保持肩锁关节一定的微动。但笔者在以往的手术中发现新鲜的TossyⅢ型肩锁关节脱位,其喙锁韧带属于撕裂样断裂,本身直接修复难度很大,增加手术创伤而且术后效果不佳。
3.3 CHP的工作原理和特点
AO/ASIF CHP自Hachkenbruch研制以来在国内外得到了广泛应用,它主要通过肩峰下的钩板和锁骨肩峰端的钢板固定形成杠杆作用,分散平衡肩锁关节周围的应力并对锁骨远端产生持续而稳定的压力,使锁骨保持稳定性特别是垂直方向的稳定性,阻止锁骨向上脱位,使肩锁关节的两个关节面紧密结合。它在有效固定关节的同时不通过损伤肩锁关节面,而又能保持关节一定的生理微动,更重要的是它为断裂的肩锁韧带和喙锁韧带提供了一个稳定无张力的软组织修复环境。从CHP的工作原理看,它能克服既往手术方法的不足,固定牢固可以早期开展功能锻炼、不干扰肩锁关节面从而减少发生创伤性关节炎的概率、固定肩锁关节同时保留了其生理微动因而即使固定时间较长也不会导致关节的僵硬。因此CHP成为目前治疗TossyⅢ型肩锁关节脱位的理想方法[4]。我们治疗的12 例患者肩关节功能按Karlsson疗效评价标准,总体优良率92%。所有病例均无脱钩等术后并发症,内固定CHP取出后亦无一例发生再脱位,疗效满意。
3.4 重新认识修复喙锁韧带的必要性
喙锁韧带是稳定肩锁关节的重要软组织结构,分为斜方韧带和锥状韧带,限制锁骨向上运动和前后移动,并协助锁骨的旋转。在CHP出现之前修复或重建喙锁韧带是绝大多数学者的观点[5]。喙锁韧带在CHP出现后有学者提出对于新鲜的喙锁韧带断裂,手术直接修复本身就有较大难度,同时增加创伤,而CHP能够给肩锁关节提供一个稳定无张力的环境,只要喙锁间距离得以恢复正常,新鲜断裂的喙锁韧带很容易形成瘢痕等长愈合[6,9]。本组12 例急性肩锁关节脱位病例均未修复喙锁韧带,牢固和较长时间固定使喙锁韧带得以牢固修复,手术后和取出CHP后无一例发生再脱位,充分证明这种方法是可行的。当然对于陈旧性 TossyⅢ型肩锁关节脱位其断裂的喙锁韧带已无等长瘢痕愈合的可能,因而必须修复。
3.5 及早合理开展肩关节功能锻炼的重要性
CHP牢固的固定、软组织的无张力环境以及保留的肩锁关节生理微动为早期关节活动提供了坚实的物质基础。在我们以往的治疗手段中,由于固定不牢,关节微动消失,韧带修复不理想都使患者早期不能开展较多的、幅度较大的功能锻炼。CHP的出现使患者在术后5 d就可开始肩关节活动,3周开始大幅度活动,6周逐渐开始负重,早期的功能锻炼有助于防止肌肉萎缩,减少肩袖瘢痕黏连,避免关节僵硬,提高手术疗效[7]。从结果看本组肩关节功能恢复都十分满意,只有2 例遗留有疼痛症状(其中1 例十分轻微),1 例肩锁关节间隙有轻微增宽,12 例病人只有1 例因夜间疼痛有主观不满意。
3.6 适时取出CHP内固定
CHP本身作为一个异物存在体内容易引起患者生理上和心理上的不适,同时由于肩关节、肩锁关节、胸锁关节存在联动,肩锁本身也存在微动,因此CHP的钩端对肩峰的摩擦有一定损伤也可引起局部疼痛[8],我们建议在适当时应及时取出内固定,前提条件是肩锁韧带和喙锁韧带牢固愈合,本组研究表明6~9个月较合适。同时在取出CHP后的3个月内逐渐增加关节活动的强度和量,让韧带强度在正常应力刺激下进一步增强,防止韧带的断裂和关节的再脱位。
摘要：目的探讨不修复喙锁韧带仅用锁骨钩钢板固定治疗急性Tossy型肩锁关节脱位的效果。方法2004年9月至2007年8月共收治12例急性Tossy型肩锁关节脱位患者,对其使用AO/ASIF锁骨钩钢板复位固定肩锁关节,均未修复喙锁韧带,手术后早期开展功能锻练,平均手术后8个月(69个月)取出锁骨钩钢板。结果12例均获随访,随访时间25个月,平均3个月。按Karlsson疗效评价标准,优75%,良17%,差8%,优良率92%。所有病例均无脱钩等术后并发症,内固定锁骨钩钢板取出后无一例发生再脱位。结论AO/ASIF锁骨钩钢板是目前治疗Tossy型肩锁关节脱位的有效方法,对于急性脱位可不必修复喙锁韧带,如术后早期开展功能训练,愈合后及时取出锁骨钩钢板可获得十分满意的效果。
关键词：肩锁关节,脱位,TossyⅢ型,锁骨钩钢板,喙锁韧带
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肩锁关节脱位不同手术方法的比较 篇7
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组93例, 男82例, 女11例, 年龄16岁～70岁。致伤原因:交通事故50例, 跌伤27例, 砸伤16例。TOSSY分型:Ⅱ型38例, Ⅲ型55例。
1.2 手术时机及固定器材
手术均在1周～2周内进行, 固定器材有克氏针、钢丝、可吸收缝线、螺钉 (松质、皮质) 、锁骨钩钢板。
1.3 手术方法
颈丛麻醉, 手术分为克氏针或克氏针加钢丝张力带组37例, 螺钉组25例, 锁骨钩钢板组31例。手术均先清理肩锁关节, 清除破碎的纤维囊及软骨碎片, 切除剥离的关节软骨盘, 用可吸收缝线在断裂的喙锁韧带上做褥式缝合, 暂不结扎, 然后复位肩锁关节用克氏针或克氏针加钢丝固定肩锁关节;喙锁间加压螺钉固定锁骨和喙突;锁骨钩钢板将钩插入肩峰下, 板与锁骨用螺钉固定, 然后各自将先前缝合未打结的喙锁韧带的结扎线收紧打结, 冲洗切口, 缝合。术后克氏针组、螺钉组三角巾悬吊4周～6周, 锁骨钩钢板组悬吊1周开始锻炼, 克氏针组8周后拔针, 螺钉组10周以上取钉, 锁骨钩钢板组半年以后取钉。
2 结果
随访6个月～12个月。本组93例, 顺利愈合89例, 克氏针组3例退针, 拔针后复发1例;螺钉组1例将螺钉从喙突拔出固定失败;锁骨钩钢板组全部愈合未发现并发症。ContantMurley综合评分[3]:克氏针组82～89分, 螺钉组87～92分, 锁骨钩钢板组95～100分。
3 讨论
肩锁关节脱位手术方法众多, 其手术效果不尽相同。克氏针或克氏针加钢丝固定操作简单, 固定牢固, 符合生物力学原理。但其在固定期间, 锁骨旋转功能受限, 特别是限制了臂上举活动范围, 可继发盂肱关节僵硬。拔除克氏针后, 肩锁关节本身因克氏针损伤, 发生退变和骨性肩锁关节炎, 另外, 拔针早可以复发, 退针和游入胸腔也不少见。本组有3例退针, 1例因拔针早而复发。喙锁间加压螺钉固定可使肩锁关节复位并固定, 但仍限制肩关节早期活动, 有时可将螺钉从喙突上拔出导致复发, 本组有1例由于活动量大, 骨质较疏松而导致螺钉拔出而复发。文献有断钉的报道本组未发生。锁骨钩钢板是将钩从后方插入肩峰下, 板与锁骨固定, 提供了对锁骨远端持续而稳定的压力, 保证了复位质量。采用钩板通过锁骨远端的钢板固定和穿过肩峰的钩形成杠杆作用, 在锁骨远端产生持续而稳定的张力环境, 大大提高了韧带及软组织愈合质量, 所以肩锁关节不易再脱位。另外, 钩板符合肩锁关节微动的特点, 使患者早期的关节活动可达到正常范围, 避免长时间固定造成关节的废用。此外, 钩板符合局部的解剖特点, 手术方法简单, 固定可靠, 不干扰关节面, 使肩锁和喙锁韧带修复有一定的空间;同时由于固定牢靠不易再脱位, 钢板断裂、螺钉松动、感染较罕见, 本组31例均未见上述并发症。其他手术还有重建喙锁韧带、韧带移植修复、动力性肩锁稳定结构重建术、锁骨远端切除术, 虽然效果较好, 但由于创伤大, 操作复杂本组均未采用。
通过本组几种治疗方法的大致比较可以看出锁骨钩钢板是一种效果好、操作相对简单的方法, 值得临床推广应用。
参考文献
[1]陈云苏, 陈峥嵘, 姚振均, 等.锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位和锁骨远端骨折[J].中华创伤杂志, 2007, 19 (5) :300.
[2]田伟.实用骨科学[M].北京:人民卫生出版社, 2007:987.