尺桡关节脱位（精选5篇）
尺桡关节脱位 篇1
桡骨中下1/3骨折合并下尺桡关节脱位以称盖氏骨折, 中山市阜沙医院2005至2010年收治盖氏骨折41例, 采用手法整复, 夹板固定, 将临床治疗体会报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
男性28例, 女性13例, 右侧25例, 左例16例, 年龄14～68岁, 新鲜骨折39例, 陈旧性骨折2例, 其中开放性骨折1例, 桡骨中下1/3骨折占34例, 中段骨折7例, 尺桡骨合并骨折6例, 长斜形骨折9例, 螺旋性骨折5例, 横断形骨折16例, 粉碎性骨折5例, 直接暴力伤5例, 间接暴力伤36例, 骨折远段向前, 向内移位36例, 向后、向内移位5例, 下尺桡关节向背侧移位25例, 向近端移位16例, 同时合并4例。
1.2 治疗方法
1.2.1 稳定型
轻度移位或成角较小的横断型骨折在拔伸牵引下纠正成角, 在骨折前后侧放置平垫, 桡骨基突侧放置半环弄垫, 超腕关节四夹板固定, 骨折即可稳定。
1.2.2 骨折呈斜形, 螺旋形或粉碎性骨折, 骨折发生处多为中下1/3交界处。
尺偏型:骨折远端向尺侧移位, 同时伴有宿短畸形, 大多在2cm以内, 拔伸牵引纠正成角及宿短畸形后, 加大桡伸及尺屈, 术者拇指、食指夹紧骨折端轻摇或轻纠, 骨折即可复位, 骨折端放置塔形垫, 桡骨茎突处放置半环形垫, 超腕关节四夹板固定, 放中立板。同时伴有尺骨骨折者, 先整复尺骨移位, 一手用拇、食指夹紧固定已整复的尺骨, 再按上述方法整复桡骨, 骨折线在同一水平上者放置分骨垫, 开放性骨折清创缝合止血后按闭合性骨折处理。陈旧性骨折先纠松骨折端骨痂及粘连后再试行复位。
2 治疗效果
全部患者手法整复后行X线片检查, 解剖对位33例, 功能对位8例, 力线正常, 全部骨折端对位在¾以上, 下尺桡关节脱位全部复位。并将患肢屈肘90度悬吊胸前, 限制旋转活动, 早期握拳, 指伸等功能锻炼, 并于术后第1周、第2周、第4周作X线片复查, 适时调整夹板松紧度, 观察患肢远端血运及活动情况, 除1例患者自行解除外固定, 骨折重新移位, 须做切开内固定手术外, 40例在第4～5周骨折愈合, X线片示骨折线模糊, 无畸形, 压痛及异常活动, 达到临床愈合标准, 解除外固定, 后续中药薰洗治疗, 疗效较好。
3 讨论
下尺桡关节脱位临床上易漏诊, 患者因骨折疼痛影响, 触痛检查亦易误诊, X线片检查有时也因角度原因漏诊。因此, X线片示下尺桡骨折有重叠畸形1cm以上, 检查时下尺桡关节压痛明显, 肿胀, 畸形, 松动感及异常活动, 或X线片下尺桡关节切迹间际>2cm, 侧位片尺骨小头向背侧移位, 不能发生交叉, 应按下尺桡关节脱位处理, 必要时做健侧X线片对比, 并结合临床症状, 检查作出正确诊断。另处, 从受伤机制分析, 盖氏骨折以间接暴力多见, 当前臂旋前, 腕关节背伸位, 手部桡侧着地摔伤为常见病因, 暴力易撕脱三角纤维软骨及尺侧腕关节韧带或尺骨茎突撕脱, 导致下尺桡关节脱位, 若前臂旋前, 桡骨远端向背侧移位, 如前臂压旋后或中立位, 则桡骨远端向掌侧移位, 旋前方肌牵引易发生旋前移位。
盖氏骨折脱位, 采用中医传统方法, 手法整复骨折, 夹缚固定, 利用塔形垫, 分骨垫保持整复合骨折的力线, 使其不再重新发生移位, 环形垫在夹板的作用下起扛杆作用, 加强脱位固定的同时, 对桡骨的移位也有稳定作用。本组41例病证实, 中医手法整复, 小夹板夹缚固定治疗盖氏骨折脱位取得较为满意的疗效, 并具有恢复快, 治疗时间短, 并发症少, 经济便宜的特点。
尺桡关节脱位 篇2
1 资料与方法
患者, 男, 48 岁, 渔民。因被渔船缆绳绞伤后左前臂屈伸旋转活动受限1 个月入院。患者伤后当时在外院诊断为:左前臂牵拉伤, 桡神经挫伤, 左尺骨茎突骨折, 左桡骨小头半脱位。给予伤肢悬吊、脱水、消肿、神经营养等治疗。入院时患者诉前臂疼痛, 腕、肘关节屈伸活动受限, 前臂旋转受限。查体: 腕、肘关节肿胀, 肘关节屈伸活动60° ~170°, 前臂固定于旋前位。复查X线片提示: 桡骨小头脱位, 下尺桡关节脱位。受伤时X线片提示桡骨小头脱位并下尺桡关节脱位。入院后行桡骨小头切开复位克氏针内固定, 下尺桡关节自动复位。术后给予石膏托固定于前臂旋转中立位。复查X线片示脱位已复位。
2 结果
外固定1 个月, 去石膏锻炼肘关节屈伸、旋转功能。术后6 周拔除内固定。继续功能锻炼2 周, 肘关节屈伸功能、前臂旋转活动无改善。理疗科给予推拿按摩, 辅助前臂旋转功能锻炼。强力旋前后, 又出现上下尺桡关节脱位。患者拒绝再次手术, 出院, 失访。典型病例影像学资料见图1 ~3。
3 讨论
本文报道的病例特点是上下尺桡关节均脱位和不稳定, 而不合并尺桡骨骨折。这种损伤也是在近年来才被骨科医师和学者注意到, 文献中报道这种损伤很少, 几乎都是个案报道[2-5]。
3. 1 损伤机制前臂由并行的尺桡二根长骨组成, 尺骨上端膨大, 下端细小; 桡骨上端细小, 而下端膨大, 尺桡骨上、下端互相构成上、下尺桡关节; 前臂的旋转通过桡骨的自转与桡骨环绕尺骨公转完成, 旋转轴是从桡骨头中心到尺骨远端中心的连线。前臂的稳定结构包括: 前臂骨间膜 ( interosse-ous membrane, IOM) , 上尺桡关节的环状韧带及方形韧带, 下尺桡关节的掌背侧韧带等。IOM的作用是将应力从桡骨传递至尺骨, 并允许前臂平滑旋转, 稳定尺桡骨之间的关系。对于成人来说, 由于前臂的双骨结构, 当单一上 ( 或下) 尺桡脱位时, 下 ( 或上) 尺桡关节也要受到应力, 变形, IOM起到稳定作用而使之不脱位。本文报道的病例, 伤后1 个半月的X线片显示有桡骨头脱位但并无桡骨近端移位, MRI检查也说明没有IOM中央束的损伤。这是此类损伤与Essex-Lopresti损伤相区别的重要特征[6]。
对于单纯桡骨头脱位, 文献认为是因为前臂的过度旋前或旋后所致, 过度旋前导致前脱位, 过度旋后则导致后脱位, 由于环状韧带破裂, 有时会有向外侧的移位。单纯下尺桡脱位的机制相似。过度旋前导致尺骨头向背侧脱位, 过度旋后导致向掌侧脱位[3]。
目前, 上下尺桡关节同时脱位的机制还不是十分明确。Leung等[3]等用“绞锁损伤”的机制来解释这种上下尺桡关节同时脱位的损伤。他们认为IOM在前臂两骨之间起到一个“枢轴”的作用, 这种损伤可以看作是单一尺桡关节脱位的一种严重情况, 轴向应力也可能起到一定作用。他们认为“绞锁损伤”需要3 个重要因素: a) 前臂轴向作用的压力; b) 肘关节轻微屈曲并且旋前或旋后; c) 绞锁损伤的暴力通过IOM使得下尺桡脱位或半脱位。这种损伤可以分为两型: a) 桡骨头在肱桡关节前脱位 ( 或前外侧脱位) , 尺骨头在下尺桡前脱位; b) 桡骨头在肱桡关节后脱位, 尺骨头在下尺桡后脱位。不能确定上、下尺桡脱位, 哪个是先起始的, 很可能同时发生。可能前臂旋前时 ( 过度旋前力量) 造成Ⅰ型损伤, 而前臂旋后时 ( 过度旋后力量) 造成Ⅱ型损伤。
Verettas等[4]在2008 年报道了1 例类似病例, 桡骨头前脱位, 尺骨头向掌侧脱位, 他们同意Leung等[3]提出的“绞锁损伤”机制。国内李庭等[6]报道的2 个病例, 1 例为上下尺桡同时后脱位, 另1 例为上下尺桡同时前脱位, 他们也认为符合Leung等提出的“绞锁损伤”机制。
但是, 本例患者, 桡骨头前脱位, 在下尺桡关节尺骨头向后脱位。追问病史及受伤机制, 受伤时前臂被渔船缆绳绞拧, 强力过度旋前。与Rafee等[5]在2006 年报道的1 例上、下尺桡同时脱位的病例相似, 下尺桡背侧脱位, 桡骨头前脱位。他们认为在过度旋前或旋后作用下, 骨间膜可能起到一个“枢轴”的作用, 从而使上下尺桡均脱位。与Leung等[3]提出的“绞锁损伤”机制并不完全相同, 没有同时向前或向后脱位。这也说明, “绞锁损伤”机制并不能解释所有的类似损伤, 对于这种损伤的机制还需更多的病例观察和研究。
有学者提出前臂轴性损伤的概念[7], 认为腕关节、前臂和肘关节的功能相互关联, 前臂轴任何组成部分的损伤都将导致整体的功能缺陷。前臂轴性损伤最常见的是孟氏 ( monteg-ga) 骨折, 盖氏 ( galeazzi) 骨折, 以及Essex-Lopresti骨折脱位, 单纯桡骨头或下尺桡关节脱位。对于上下尺桡同时脱位, 能否归入前臂轴损伤, 是否存在与单纯桡骨头脱位, 单纯下尺桡关节脱位、Essex-lopresti损伤, 孟氏骨折与盖氏骨折相似的机制而只是程度不同, 还需要生物力学实验和临床资料积累。
3. 2 关于诊断和治疗这种损伤只有近年来才有文献报道, 说明以前有很多病例可能被忽略或漏诊。由于尺桡骨双骨的联动机制, 稳定尺桡骨的IOM在前臂过度旋转时往往起到一个“枢轴”作用。因此, 一侧的尺桡关节脱位时, 另一端的尺桡关节也可能伴有扭伤或半脱位。在临床上见到单一下尺桡或桡骨头脱位的患者一定要意识到这一点, 关注另一端尺桡关节是否有损伤, 需要检查上下尺桡关节的压痛、畸形、旋转受限等体征, 拍摄前臂全长包括肘关节和腕关节的X线片。
本例患者在早期就诊时, X线片并没有发现明显的下尺桡脱位, 说明这种损伤可能会自动复位, 但仍然有明显的不稳定, 从而后期会再次出现脱位。因此, 在早期诊断时要注意检查上下尺桡是否有不稳定, 必要时要采用旋转应力下拍片。
新鲜上下尺桡脱位的治疗观点没有太多争议, 应尽早复位[8]。是否需要修复上下尺桡关节稳定结构, 目前尚无临床报道。先在麻醉下试行闭合复位, 如不成功可考虑切开复位。是否行内固定, 术中要注意在透视下检查上下尺桡的稳定性, 如果能在一定范围内上下尺桡均稳定, 可以考虑不需内固定, 术后用长臂石膏制动于屈肘90°, 以及上下尺桡均稳定的前臂旋转位置。在首先稳定桡骨头的前提下, 如果下尺桡不稳定, 可以考虑用克氏针固定下尺桡关节, 然后用石膏制动。
而对陈旧的损伤处理很棘手, 首先同时复位上下尺桡关节很困难, 尤其是桡骨小头的复位及复位后的稳定性很难保证[9]。本例在术中发现, 由于桡骨小头长时间脱位, 上尺桡关节囊挛缩, 加上肱桡关节机化组织填充, 桡骨小头复位很困难, 复位后关节很不稳定, 需依靠克氏针强行固定维持复位。另外由于IOM挛缩以及关节结构的改变, 加之术后制动, 可能出现前臂旋转受限或者不稳, 再次脱位。本例就出现了术后上下尺桡不稳, 术后1 个月拔除内固定功能锻炼时出现再次脱位。Tosun等[10]曾报道1 例陈旧病例, 患者在治疗前有明显的患肢无力、肘关节弹响以及畸形, 桡骨头切开复位失败后采用桡骨颈短缩截骨才使得上下尺桡复位。但由于治疗病例数少, 目前尚不能作为成熟的经验。对于此类陈旧性损伤, 桡骨小头长期脱位无法复位, 可否行桡骨小头切除术, 以及切除后对下尺桡关节和前臂旋转活动的影响, 目前未见文献报道。这也更加证明了早期诊断和早期治疗的重要性。
综上所述, 上、下尺桡关节同时脱位是一种不同于其他前臂轴性损伤的特殊类型损伤, 其损伤机制尚不明确, 可能与IOM在前臂过度旋转过程中的“枢轴”作用有关, 陈旧性损伤的治疗效果不佳。早期诊断和早期复位固定非常重要。
参考文献
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尺桡关节脱位 篇3
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组21例,其中,男16例,女5例;年龄25～54岁,平均37.3岁;左侧7例,右侧14例;受伤原因皆摔伤。骨折类型按AO桡骨远端骨折分类都为A型(关节外骨折)。伤后治疗全部采用手法复位,石膏托固定6～8周后开始功能锻炼。就诊时间为伤后4～9个月,平均5.7个月。主要就诊原因是前臂旋转功能严重受限。查体见前臂处于旋前位,主动及被动旋后皆无法达到中立位;腕关节背伸及尺偏受限,无活动及负重时疼痛。X线检查桡骨远端骨折已愈合并向背侧成角10°～22°,平均16.3°,远尺桡关节脱位,桡腕关节和远尺桡关节无严重关节炎表现。
1.2 手术方法
全麻下患肢驱血后上止血带。前臂远端纵切口,起于尺侧腕屈肌腱止点至肌腱肌腹交界处。分离该肌腱,纵行分成两部分,尺侧半于腱腹处切断,保留豌豆骨止点,切口远端向背侧弯曲延长切口至脱位的尺骨头桡侧,第5背侧间室切开伸肌支持带及尺腕关节囊,暴露远尺桡关节和三角纤维软骨复合体(TFCC)。远尺桡关节背侧韧带和TFCC破裂、挛缩、瘢痕化,已无修复价值,切除瘢痕组织及清理关节。4.0 mm钻头从尺骨头背侧钻入至茎突凹附近钻出,打孔备用。
桡骨远端背侧切纵口,暴露骨折畸形愈合处,用电动摆锯于桡骨远端截骨。必须保证截骨处以远桡骨至少可容纳2枚重建钢板螺钉固定。“C”形臂下复位,恢复桡骨高、掌倾角、尺偏角及远尺桡关节面的正常解剖关系,克氏针临时固定,重建钢板折弯后固定,骨缺损处取自体髂骨植骨。此时远尺桡关节自行复位,但不稳定。如果前臂旋后幅度仍不够,可行旋前方肌松解术,能够有效改善旋后功能。将尺侧腕屈肌腱尺侧半近端经尺骨远端打孔处由远至近引出,在豌豆骨下方托起腕骨同时拉紧肌腱缝合至骨、骨膜、关节囊上,游离端再折回缝合至远端自身。前臂旋后位克氏针固定尺桡骨。将腕关节囊及伸肌支持带重叠缝合、止血,置引流条后逐层缝合。前臂旋后位,腕关节功能位石膏托固定。
1.3 术后处理
术后72 h开始手指屈伸运动,6～8周取尺桡骨克氏针并拆石膏托。在物理治疗的配合下,进行前臂旋转、腕关节屈伸等功能锻炼,待骨折愈合及功能锻炼效果满意后取钢板。
1.4 疗效评价
腕关节功能依据Lidstrom评分标准评定。(1)优:无功能损害,无主观症状,无畸形,背伸掌屈活动度减少<15°,前臂旋转活动度减少<20°;(2)良:无功能损害,无主观症状,轻度畸形;(3)可:关节功能恢复不理想,关节活动度差;(4)差:工作能力减弱,日常生活受影响,伴活动性疼痛。
1.5 统计学分析
采用SPSS 11.0软件进行统计学分析,计量资料数据以均数±标准差(x±s)表示。对于术前、术后前臂旋前、旋后活动度、腕关节背伸、腕关节尺偏的比较采用t检验,P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
本组21例全部得到随访,随访时间15～24个月,平均19.3个月,无切口感染、钢板松动、断裂。桡骨远端截骨、髂骨植骨处愈合时间12～20周,平均15.2周,无骨愈合延迟或骨不连。有4例在术后1周内出现患手尺侧1指半麻木、手内有肌功能下降等尺神经压迫症状时,立即给予营养神经、改屈腕位石膏托固定等治疗,3个月内均恢复正常。术前在患肢的各项运动功能中以前臂旋转、腕背伸、尺偏受限最为严重,故对上述3项进行术前、术后比较。前臂旋前旋后活动度术前为(41.6±8.9)°,术后为(138.1±14.3)°,前后比较有显著性差异(t=2.631,P<0.01);腕关节背伸术前为(9.2±4.2)°,术后为(33.2±11.8)°,前后比较有显著性差异(t=2.748,P<0.01);腕关节尺偏术前为(10.5±6.3)°,术后为(31.3±4.4)°。3项指标术前、术后比较,有显著性差异(t=2.583,P<0.01)。根据Lidstrom评分结果:优9例(42.9%),良8例(38.1%),可4例(19.1%),优良率为80.9%。
3 讨论
3.1 桡骨远端骨折畸形愈合的病因和远尺桡关节的重要意义
桡骨远端骨折在临床上十分常见,采取骨折切开复位内固定的治疗方式目前已经被广泛应用于临床[3]。然而在传统医学上,仍以手法复位后外固定治疗为主[1],特别是基层医院。虽然传统方法有其优点,但由于复位不精确、固定不牢固,易出现骨折移位而导致畸形愈合。必然导致远尺桡关节的不稳和脱位,从而严重影响前臂旋转功能,同时腕关节运动功能也受到不同程度的限制。
本组病例皆为背侧成角的桡骨远端关节外骨折畸形愈合。其原因可能是无论伸直型还是屈曲型骨折,如采用手法复位,可基本恢复对位线。然而在外固定制动不完全、肿胀消退后未及时调整外固定的情况下,由于前臂屈侧肌张力大于伸侧,屈肌的持续牵拉致使骨折向背侧成角。即使治疗过程中复查X线片发现桡骨远端骨折移位,也未引起很多医生的足够重视及采取有效治疗措施,结果造成远尺桡关节脱位。绝大部分患者在骨折愈合、拆除外固定后行功能锻炼时才发现前臂固定在旋前位,无法旋后,严重影响手的功能。
广义的腕关节包括桡腕关节、三角纤维软骨复合体参与的尺腕关节和远尺桡关节。三者有其各自功能,又相互协同,远尺桡关节是前臂旋转功能的解剖基础。在人类进化过程中,拇指对掌功能的完善及前臂旋转功能的进一步灵活,才使双手在真正意义上解放,并互相配合,从事复杂的劳动。桡骨远端骨折在临床上和文献中常把治疗重点放在恢复桡骨高、掌倾角及尺偏角,并把上述3项指标作为评价手术效果和推断术后腕关节功能恢复情况的重要依据[4,5]。很少提及远尺桡关节的解剖结构和运动功能上重要性,以及系统完善的治疗方法。即使个别提到远尺桡关节脱位时,治疗方法也只是复位、克氏针固定[6]。根据对1998～2003年在我院就诊的远尺桡关节脱位后采用单纯复位、克氏针固定患者(包括在外院实施的手术)术后随访,发现进行功能锻炼半年至1年后有近1/5的患者出现再次脱位(多为半脱位)。由于其症状及体征不十分明显,所以经常被忽视。当出现疼痛、功能受限时,表明已患远尺桡关节炎,此时治疗比较困难,也很难达到满意的疗效。所以对远尺桡关节损伤要早诊断、早治疗。
3.2 手术要点和术中问题的处理
桡骨远端手术入路和接骨板安放位置的选择常遵循“支撑钢板”原则,即采用背侧入路治疗背侧移位的骨折,采用掌侧入路治疗掌侧移位的骨折[7]。本组均采用背侧切口截骨,重建钢板固定,未出现钢板松动、骨折移位。这符合周海涛等[8]提出的采用背侧入路钢板固定较掌侧具有更大的抗压缩强度和刚度;而抗旋转方面并无明显生物力学差异性,且背侧入路钢板固定有利于早期进行功能锻炼。采用“T”形钢板固定时,由于桡骨远端背侧不够平整,特别是Lister结节影响钢板安放,须将其去除或部分去除。这破坏了拇长伸肌腱的骨性管道结构,同时拇长伸肌腱斜跨于“T”形钢板之上,易导致拇长伸肌腱炎或拇长伸肌腱断裂。这种情况已经被国内外专家学者及临床医生所认识并在文献中经常报道[7,9,10,11]。应用重建钢板在Lister结节桡侧安放固定桡骨远端骨折,即不用破坏解剖结构,同时避免了拇长伸肌腱与钢板摩擦。钢板表面的桡侧腕长、短伸肌腱活动度较小,并且腱鞘组织发达,起到很好的保护作用,故未出现肌腱炎及肌腱断裂现象。
远尺桡关节中尺骨头的环状关节面与桡骨尺切迹良好对位是前臂正常旋转运动的解剖基础。所以只有桡骨高、掌倾角、尺偏角及远尺桡关节面对位4项指标都恢复正常解剖关系,才达到截骨矫形的目的,同时为完全恢复腕关节功能提供了骨性基础。腕骨与远尺桡关节的关系十分密切,它们由掌侧和背侧韧带悬吊固定在尺桡骨远端,前臂旋转时腕骨跟随着相应运动。在远尺桡关节不稳的情况下,当前臂旋前时,尺骨头向背侧脱位,而腕骨却无法完全跟随前臂旋前,查体时发现手与前臂不协同。严重病例甚至前臂旋前时,腕骨近中立位。因此,在尺侧腕屈肌腱移位过程中,前臂旋前位,上托豌豆骨,下压尺骨头,使腕骨跟随前臂旋前一致时拉紧尺侧腕屈肌腱缝合固定,保证了腕骨与前臂协同运动,同时控制了尺骨头向背侧脱位。远尺桡关节背侧韧带大多破裂、挛缩,不可勉强缝合,否则关节过紧影响前臂旋转运动。为避免远尺桡关节松弛、分离,加强尺、桡骨在前臂旋转中的同步运动,采用重叠紧缩缝合腕背侧关节囊及伸肌支持带的方法。
在术中部分患者截骨矫形及远尺桡关节复位后,前臂被动旋转仍无法达到满意的旋后角度。这是由于前臂长期处于旋前位,造成旋前肌挛缩。在切取尺侧腕屈肌腱的切口内行旋前方肌松解可达到比较满意的效果。旋前圆肌挛缩可在术后功能锻炼中得到改善,不必手术松解。三角纤维软骨复合体(TFCC)是一个复杂的解剖结构,具有多种功能,软骨面具有承担轴向应力的作用,其周缘的韧带对于远尺桡关节及尺腕关节的稳定具有重要作用。对TFCC损伤的常规处理是尽可能修复,但本组中TFCC严重破裂、瘢痕化,无法修复,故予以切除。切除时尽可能保留其边缘及其韧带。为了避免腕关节尺偏和尺侧空虚感,肌腱移位时,将肌腱入尺骨处靠近尺骨关节面背侧,肌腱走行于腕骨与尺骨关节面间后入尺骨,填充了由于TFCC切除后出现的尺腕关节间空隙。
3.3 手术禁忌证和并发症的预防及处理
该手术的主要禁忌证是远尺桡关节的重度退行性关节炎和重度创伤性关节炎,X线片显示明显关节骨质破坏、硬化。本组6例X线片未见明显骨质改变,术中见关节软骨已破裂、剥脱,软骨下骨质外露,但术后未出现疼痛、活动受限等症状,手术效果满意。推断其原因可能是术后关节面恢复解剖对位,并去除损伤因素和固定关节,在这种条件下关节软骨得以再生,重新修复关节软骨面。对于远尺桡关节严重关节炎一般采用尺骨小头切除术或陈振兵等[12]采用的Sauvé-Xapandji手术,但腕关节功能将不同程度地受到影响。所以当发现远尺桡关节不稳,前臂旋前尺骨头脱位时,只要条件允许应尽早手术治疗。
术中分离、切取尺侧腕屈肌腱及肌腱移位时要注意保护尺神经。特别在肌腱拉紧自身缝合时,可能压迫、牵拉尺神经,出现手掌尺侧及尺侧1指半麻木,手内侧肌功能下降。开展此手术早期曾出现4例,立即给予营养神经,改屈腕位石膏托固定等对症治疗,3个月内症状完全消失。为了避免此类并发症再发生,在后期手术中打尺骨远端孔时,调整了方向,由背桡侧向尺掌侧,使肌腱进入尺骨处与尺神经保持一定距离,结果再未出现尺神经压迫症状。由于桡骨远端血运丰富,未出现骨不连和骨愈合延迟。对于术后远尺桡关节不稳及脱位复发者,术中切取尺侧腕屈肌腱足够长,自身缝合确切以及与骨膜、关节囊等加强缝合可靠将不易发生,本组21例随访过程中未出现远尺桡关节不稳及脱位复发。
摘要：目的:探讨桡骨远端截骨矫形、尺侧腕屈肌腱移位、腕背侧关节囊及伸肌支持带紧缩重建远尺桡关节治疗桡骨远端骨折畸形愈合合并远尺桡关节脱位的临床疗效。方法:21例桡骨远端骨折畸形愈合合并远尺桡关节脱位。骨折类型按AO桡骨远端骨折分类皆为A型,未合并远尺桡关节炎。行桡骨远端截骨后,在“C”形臂下,桡骨高、掌倾角、尺偏角、远尺桡关节面对位恢复正常解剖位置,重建钢板固定,自体髂骨植骨。尺侧腕屈肌腱移位,腕背侧关节囊及伸肌支持带紧缩重建远尺桡关节。部分患者行旋前方肌松解。前臂旋后位克氏针固定。结果:21例患者均获随访,时间15～24个月,平均19.3个月。术前前臂旋转活动度为(41.6±8.9)°,术后为(138.1±14.3)°;腕关节背伸术前为(9.2±4.2)°,术后为(33.2±11.8)°;腕关节尺偏活动度术前为(10.5±6.3)°,术后为(31.3±4.4)°。Mayo评分结果:优10例,良7例,可4例。结论:应用桡骨远端截骨矫形术治疗尺侧腕屈肌腱移位,腕背侧关节囊及伸肌支持带紧缩重建远尺桡关节治疗桡骨远端骨折畸形愈合合并远尺桡关节脱位,手术效果良好,安全可靠。前臂旋转功能及腕关节各项运动功能得到有效恢复。
尺桡关节脱位 篇4
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组21 例, 男12 例, 女9 例;年龄12～60 岁, 平均39 岁。左腕7 例, 右腕14 例, 所有患者均为伤后2周内入院, 均为下尺桡关节背侧脱位, 均为闭合性损伤, 无合并尺、桡骨骨折或腕骨骨折脱位。
1.2 诊断标准
所有患者均有明显的外伤史, 伤后不同程度出现下尺桡关节处肿胀, 腕部疼痛、乏力, 前臂旋转功能受限, 下尺桡关节处压痛, 尺骨小头向背侧隆凸, 压之有浮动感。辅助检查:标准腕关节正位X线片示下尺桡关节间隙增宽大于2 mm就考虑半脱位, 成人大于3 mm可诊断为全脱位;侧位X线片示:尺骨小头向背侧突起, 必要时必须加摄健侧腕关节对比片, 明确诊断。
1.3 治疗方法
患者取坐位, 屈肘90°, 术者一手拇指置于尺骨头上并施一向掌侧力量, 另一手协助患者前臂极度旋后, 尺骨小头即可自动复位。将准备好的石膏超肘腕呈“U”型固定于前臂在极度旋后位, 石膏在前臂、手部呈掌背侧固定, 石膏在近端呈“U”型固定于肘, 远端达掌指关节, 对于难复性脱位, 复位后可在尺骨小头处置一衬垫, 加强固定, 防止其向背侧脱位。患肢用肩颈腕吊带固定于胸前。固定时间为4～6周。
2 结果
2.1 疗效评定标准
按照Diengt功能评估标准[1]评定, 优:腕部疼痛消失, 旋转功能正常, 能对抗外力, 握力正常, 掌屈或背伸减少小于15°。良:平时无痛, 旋转功能略差, 对抗外力时略感疼痛, 功能接近正常, 握力接近正常, 掌屈或背伸减少15°～30°。可:经常疼痛, 工作时轻度受限, 功能减弱, 握力减弱, 掌屈或背伸减少30°～50°。差:腕部疼痛明显, 旋转功能受限, 功能明显减弱, 握力明显减弱, 掌屈或背伸减少50°。
2.2 疗效评定结果
本组21 例患者“U”型石膏托固定时间均为4～6周, 21 例均得到随访, 随访时间为6～9个月, 平均7.8个月。按照Diengt功能评估标准评估, 优16 例, 良4 例, 差1 例 (该例患者由于过早拆除石膏托, 过早活动引起) 。典型病例影像学资料见图1～3。
3 讨论
3.1 下尺桡关节解剖及稳定机制
下尺桡关节是由桡骨下端的尺切迹与尺骨头环状关节面连同尺骨头下面的三角软骨盘共同构成, 腕关节的稳定性依靠三角软骨盘、下尺桡掌背侧韧带、前臂骨间膜、旋前方肌、关节囊诸结构来维持, 其中三角软骨盘是腕尺侧的缓冲垫, 也是下尺桡关节的主要稳定装置, 正常时, 腕三角软骨盘在任何旋转角度均处于紧张状态, 一般在前臂旋后位时, 腕三角软骨盘掌侧部分紧张度增大, 起到防止尺骨头向背侧脱位的作用;相反, 前臂在旋前位时, 腕三角软骨盘背侧部分紧张度增大, 起到防止尺骨头向掌侧脱位的作用。下尺桡关节的功能主要是参与前臂的旋前和旋后运动。
3.2 下尺桡关节脱位机理
正常人工作时腕关节、前臂多呈旋前位, 桡腕关节则呈尺侧偏斜和背伸位, 三角骨的近侧面紧压腕三角软骨盘的腕侧关节面并在一定程度上限制了它的活动, 当前臂旋前, 桡腕关节尺侧偏斜、背伸时, 三角软骨后缘和背侧尺桡韧带紧张, 同时尺骨头向背桡侧移位。当遇到暴力使前臂过度旋前时, 腕三角软骨盘的后缘和背侧尺桡韧带可因过度紧张而破裂, 使尺骨小头失去固有的束缚而向背侧移位, 下尺桡关节间隙随之增宽, 发生背侧半脱位或全脱位。如前臂过度旋后则情况与上述相反, 由于在实际日常生活中, 人通常都是在旋前位时腕关节接受暴力, 旋前位损伤致尺骨小头向背侧脱位多见, 而向掌侧脱位者少见[2]。
3.3 旋后位自动复位及超肘腕“U”型石膏托固定的机理
对于下尺桡关节背侧脱位, 当前臂极度旋后位时, 腕三角软骨盘掌侧和桡尺掌侧韧带紧张向掌侧拉紧尺骨小头, 同时旋前方肌松弛, 加上前臂远端骨间膜也松弛, 尺骨小头由背侧旋至掌侧, 从而达到自动复位的目的, 上述因素综合作用不仅有助于尺骨小头向掌侧复位, 也有助于防止尺骨小头再次向背侧脱位, 同时有利于腕三角软骨盘和桡尺背侧韧带的修复, 也防止了下尺桡关节潜在的不稳定因素, 再者舒展的骨间膜如有损伤也不会因为制动而影响前臂的旋转功能[3]。吴强[4]采用保守和手术治疗4 例尺桡骨分离损伤患者, 保守治疗采取前臂最大旋后位石膏固定4周, 手术治疗者术后配合前臂最大旋后位石膏固定6周, 随访效果良好, 并认为下尺桡关节脱位或半脱位多在前臂旋后位复位并保持稳定。本人认为患者旋后复位超肘腕“U”型石膏托固定可有效将前臂、腕关节固定于旋后位, 防止前臂旋转, 达到维持复位, 防止再次脱位, 促进损伤的腕三角软骨盘和桡尺掌侧韧带修复的目的, 如果仅行超肘或超腕石膏或夹板固定, 则不能有效控制前臂旋转, 不容易维持复位, 易出现再次脱位, 导致固定失败, 从而影响受伤的腕三角软骨盘和下尺桡背侧韧带的修复, 导致晚期引起腕部疼痛、乏力、下尺桡关节失稳、前臂旋转功能障碍等后遗症, 最终影响治疗效果。
本组21 例下尺桡关节背侧脱位患者均为伤后2周内入院, 确诊后行前臂完全旋后位超肘腕“U”型石膏托固定, 取得了良好疗效, 对于陈旧性下尺桡关节背侧脱位患者, 由于伤后瘢痕形成及血肿机化黏连, 往往复位困难, 行前臂完全旋后位超肘腕“U”型石膏托固定疗效尚待进一步观察。
参考文献
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尺桡关节脱位 篇5
1资料与方法
1.1一般资料
选取2011年5年~2013年5月我院收治的陈旧性下尺桡关节脱位患者共36例, 男性22例, 女性14例;年龄22~54岁, 平均年龄38.2±4.5岁;左侧15例, 右侧21例;均为尺骨远端背侧脱位, 单纯脱位29例, 伴尺骨茎突撕脱骨折7例, 均为间接暴力损伤所致。受伤就诊时间1个月至6个月。所有入组患者术前均行X线及CT检查, 提示尺桡骨间隙<2mm。按随机双盲原则将患者分为对照组和治疗组, 每组18例, 对照组仅给予常规护理, 治疗组给予综合护理干预。
1.2手法复位
患者宜取仰卧位, 根据关节脱位情况, 一助手行握住伤肢肘部上方, 另一助手握住关节远端的腕部及大、小鱼际适当力度拔伸牵引, 前臂旋后位轻屈腕来回旋转腕关节, 待松解完全后极度背伸腕关节并极度外旋, 将尺骨茎突向掌侧推, 可及弹响。复位后见下尺桡关节复位, 尺骨下端无向背侧突出, 前臂旋后功能恢复。固定后拍X光片证实复位成功。
1.3固定方法
腕部外敷本院中药制剂伤科黄水纱消肿止痛, 根据患臂的长短、粗细的不同, 制作宽约7cm, 折弯成“L”型超肘超腕杉树皮夹板, 内铺一层夹骨棉, 放置前臂, 使前臂旋后位屈肘固定, 三角巾悬吊于胸前, 固定4~6周。
1.4护理干预
对照组患者给予常规护理, 治疗组患者在常规护理基础上给予综合的护理干预。
1.4.1心理护理由于前臂具有旋转功能, 下尺桡关节陈旧性脱位后前臂疼痛、畸形, 手的协调性及灵活性丧失, 给生活带来极大不便, 患者多伴有不同程度的焦虑和烦躁情绪[2], 医护人员应主动关心、体贴他们, 帮助其完成部分自理活动, 建立良好医患关系;耐心解答患者及其家属的疑问, 介绍下尺桡关节脱位的基本知识、危险因素及预后, 接受允许患者表达内心感受, 消除患者的心理顾虑。指导复位时患肢肩膀自然下沉放松, 深呼吸调整紧张度, 积极主动正确配合整复治疗。
1.4.2患肢护理复位后保持患肢前臂屈肘90o旋后位固定, 用三角巾悬吊于胸前, 切勿旋转前臂及下垂放置;卧位时头肩部抬高, 患肢垫枕与躯干平行。夹板过紧影响患肢血液循环, 过松起不到固定作用, 应松紧适宜, 特别在肿胀高峰期和肿胀消退期。重视患者的主诉, 密切观察患肢血运情况, 如出现高度肿胀、皮肤苍白、皮温升高、感觉麻痹、被动伸指疼痛加剧及活动受限等情况, 即及时调整外固定包扎, 并给予消肿治疗。
1.4.3换药护理执行每次更换敷料时, 注意两助手须擒拿扶正伤肢前臂远近端, 保持整复后的前臂旋后位, 直至夹板固定缚扎完成。观察前臂皮肤情况, 如皮肤出现丘疹伴瘙痒、水疱等过敏情况, 应清洁皮肤后外涂派瑞松药膏才上外敷药, 嘱患者忌用手抓挠皮肤, 避免皮肤受损感染。换药时注意保持棉花垫清洁及避免夹板变形。早期外敷伤科黄水以消肿止痛, 中期外敷黄油纱和营生新, 后期可用驳骨纱接骨续损。严格控制患者擅自拆除夹板, 注意维持伤肢远端旋后位, 防止关节移位。
1.4.4功能锻炼耐心向患者做好解释工作, 强调功能锻炼对恢复的重要影响, 调动主观能动性。在整复固定后按骨折三期指导患者功能锻炼。指导患者复位后即可进行主动掌指部握拳、伸指、对指功能锻炼, 动作缓慢有力到位, 每动作保持5~10秒, 每回锻炼20~40次, 次数由少至多。站立位前臂用三角巾悬吊于胸前, 做肩前、后、左、右摆动及水平方向的转圈运动, 以达到活血祛瘀、消肿止痛、防止肌肉萎缩作用。术后4~7天开始坚持手部运动, 增加患肢肩关节主动的屈、伸、内收、外展运动。3周内禁忌做前臂旋转活动, 以免干扰骨折的固定, 影响愈合。4周后可进行前臂旋转活动;6~10周拆除外固定, 可做各关节全面的功能锻炼。
1.4.5饮食护理中医学认为:“肢体损于外, 则气血伤于内, 营卫有所不贯, 脏腑有所不和”, 因此, 机体的外伤, 可导致气血、营卫、脏腑不和。配合中医骨折三期的治疗原则指导患者中医辩证施食。复位后早期饮食以活血祛瘀、消肿止痛为原则, 宜多食木耳煲瘦肉、田七煲田鸡、桃仁粥。中后期损伤日久, 正气必虚, 故以补气养血, 健脾益胃, 补益肝肾, 温经通络, 强壮筋骨原则, 如牛膝杜仲猪腰汤, 鸡脚蹄筋汤等。
1.5疗效标准
按照Libort法[3]功能评估标准。痊愈:无疼痛, 活动不受限, 功能正常, 握力正常, 掌屈或背伸减少小于15o。显效:偶尔疼痛, 剧烈活动受限, 功能接近正常, 握力接近正常, 掌屈或背伸减少15o~30o。有效:经常疼痛, 工作时轻度受限, 功能减弱, 握力减弱, 掌屈或背伸减少30o~50o。无效:持续疼痛, 正常活动受限, 功能明显减弱, 握力明显减弱, 掌屈或背伸减少50o。
1.6统计分析
采用SPSS16.0统计软件, 计量资料采用均值±标准差 (x±s) 表示, 组间比较用t检验, 计数资料用χ2检验, P<0.05为差异显著, 具有统计学意义。
2结果
对照组治疗总有效率为83.3%, 治疗组总有效率为100.0%, 治疗组疗效明显优 于对照组, 两组比较 差异显著, 具有统计 学意义 (P<0.05) (表1) 。
3讨论
下尺桡关节由尺骨小头环状面和桡骨乙状窝组成, 关节呈车轴状。作为距离和平面的补偿, 尺骨小头附着于三角形关节软盘, 与它的掌侧和背侧支持带一起组成三角形纤维软骨复合体[4]。从旋后到旋前, 桡骨围绕尺骨小头旋转, 旋后时背侧韧带紧张, 旋前时掌侧韧带紧张。当前臂过度旋前时, 三角软骨的背侧部分和背侧尺桡支持带可因过度紧张而破裂, 则尺骨头向背侧脱位;如前臂过度旋后, 则尺骨头向掌侧脱位。临床上以背侧脱位多见。下尺桡关节脱位容易漏诊, X光片若不易确定可行CT检查[5]。
治疗下尺桡关节脱位的目的是恢复尺桡关节的正常功能[6]。而陈旧性下尺桡关节脱位, 关节内疤痕组织增生, 患者多伴有骨质疏松, 较新鲜脱位复位困难。我们采用本院传统正骨十四法的触摸辨认、擒拿扶正、拔伸牵引、提按伸降等方法顺序复位, 为保证手法顺利进行, 防止再次加重损伤三角软骨及造成二次骨折, 详细的疾病知识宣教、有效的心理支持起到至关重要的作用, 能有助于缓解患者焦虑情绪, 提高患者对该疾病的认识, 调动患者主观能动性, 积极配合治疗, 直接影响整复效果。
复位、固定和功能锻炼必须紧密结合, 这是腕关节功能恢复的保证[6]。功能锻炼过早或过度锻炼, 则影响肌腱愈合, 导致治疗失败;功能锻炼过晚或锻炼程度过轻, 则会导致关节僵硬、肌肉萎缩及骨质疏松等。下尺桡关节脱位如果功能康复不到位, 易出现关节畸形愈合、创伤性关节炎、肌肉萎缩、手腕功能障碍, 严重影响患者的生活质量。因此按骨折三期根据患者恢复情况制定功能锻炼方案, 开展早期的功能锻炼具有重要意义。
下尺桡关节脱位整复后维持整复位较困难, 易造成反复脱位。患者配合程度极大影响疗效, 整复前、后需对患者进行宣教, 以较好配合医生整复换药、夹板外固定及随访, 正确执行功能锻炼。本研究结果显示, 对陈旧性下尺桡关节脱位患者采取针对性的综合护理, 可有效提高治疗有效率, 与常规护理对照组相比, 差异显著 (P<0.05)
综上所述, 在手法配合“L”型小夹板治疗的基础上实施综合护理干预, 可有效缓解患者焦虑、烦躁等负面情绪, 积极调动患者主观能动性, 提高临床治疗效果, 对陈旧性下尺桡关节脱位的康复具有重要意义。
摘要：目的 探讨手法复位配合“L”型小夹板治疗陈旧性下尺桡关节脱位的护理措施。方法 选取36例陈旧性下尺桡关节脱位患者, 随机分为对照组和治疗组, 对照组仅给予常规护理, 治疗组采用综合护理干预, 比较两组患者临床疗效。结果 治疗组患者腕部对位对线良好, 下尺桡关节功能恢复满意, 有效率较对照组高。结论 对手法复位配合“L”型小夹板治疗陈旧性下尺桡关节脱位采取护理干预, 可促进患者康复, 改善预后, 值得临床推广使用。
关键词：陈旧性下尺桡关节脱位,手法,“L”型小夹板,护理
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