骨关节创伤（共11篇）
骨关节创伤 篇1
摘要：目的 探讨膝关节创伤与非创伤MRI的诊断价值。方法 对2011年3月—10月在我科行MRI检查膝关节的87例患者进行回顾性分析。结果 MRI对韧带、半月板、软骨、脂肪垫及骨质的改变远远优于CT及普通X线检查。结论 膝关节病变均应行MRI检查。
关键词：膝关节病变,磁共振成像,水脂分离像,韧带半月板,软骨,脂肪垫
在中大型省会医院，MRI应用于膝关节检查已基本成为常规，而在基层医院，由于缺乏必要的MRI设备，同时临床医生认识上也有不足，使得MRI应用于临床检查很少。我院自2008年末安装核磁共振检查仪以来，在膝关节MRI检查上做了很多的工作，目的是：让大家更好地了解膝关节MRI检查的好处。。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2011年3月—10月在我科行MRI检查膝关节患者87例，其中膝关节创伤39例（均为单侧关节），均有明确创伤史，临床表现为关节周围疼痛、肿胀、运动受限等症状；膝关节非创伤病例48例（均为单侧，无明显创伤史），临床表现为疼痛、肿胀、僵硬、跛行等症状。
1.2 检查方法
87例均行MRI平扫检查。采用日立AIRIS-Ⅱ永磁开放式磁共振成像系统，前方开放210°，后方开放70°，专用阵列式膝关节线圈。
常规薄层高分辨MRI扫描：层厚3 mm, FOV 20 cm，矩阵256×156。冠状位T2WI、矢状位WFT2*、矢状位T1WI，必要时加扫冠状位T1WI及矢状位T2WI。
2 结果
膝关节创伤39例。其中半月板撕裂38例，占97%（Ⅱ度损伤26例，Ⅲ度损伤12例）；韧带损伤29例，占74%（前叉韧带损伤15例，后叉韧带损伤4例，完全断裂4例，内外侧副韧带损伤7例，髌韧带撕裂3例）；关节腔积血27例，占69%；髌上囊积血22例，占56%；骨性结构损伤（股骨、胫骨、髌骨的骨折、骨挫伤及软骨骨折）38例，占97%；髌下脂肪垫撕裂5例。
膝关节非创伤病例48例的MRI征象：半月板变性44例，占92%；髌上囊积液24例，占50%；关节腔积液21例，占44%；髌骨软化症23例，占48%；剥脱性骨软骨炎18例，占38%；关节退变17例，占35%。
3 讨论
3.1 病变分析
骨质挫伤：膝关节创伤造成骨损伤时，就会造成局限的骨内水肿，此时的MRI表现为T1WI像上为低信号，T2*WI上为高信号，压脂像上也为明显高信号。一般情况下，骨挫伤轻微时，异常的MRI信号会在自旋回波序列上2周～4周消失，而在压脂像上会持续很长时间，严重者会持续10个月左右，而此时临床症状可消失。
半月板损伤：正常半月板在T1及T2加权像上为无信号或低信号，表面光滑，境界清晰。根据损伤的程度不同可分为4级[1]，Ⅰ级：半月板内信号增强，高信号未延伸到半月板关节表面，这一级病变称为半月板中央细微退变；Ⅱ级：与Ⅰ级相比，高信号区增大，呈水平方向或线状，高信号也未达关节面，这一级叫半月板中央广泛退变；Ⅲ级：半月板内明显高信号，半月板表面连续性破坏，碎片可移位，高信号达关节面，这一级叫半月板撕裂；Ⅳ级：表现为半月板关节面多处不连续，高信号达关节面，这一级称为复杂的半月板撕裂。
韧带的损伤：膝关节韧带主要包括前后交叉韧带、内外侧副韧带、髌腱、股四头肌肌腱等，正常情况下为无信号或低信号。当它们发生损伤时会出现：韧带内信号增高、纤维束会疏松、模糊不清甚至局部断裂，还可出现韧带肿胀、增宽，界限不清楚、形态不规则、部分或完全性轮廓破坏，也可出现异常弯曲、扁平、异常走行等。韧带旁可见滑膜鞘内出血、肿胀，滑膜增厚。损伤位于起止部位时，会出现股骨或胫骨附着部撕脱骨折。
髌骨关节退变：包括软骨软化症及剥脱性骨软骨炎。髌骨软骨软化症是一种退行性关节疾病，由过度负重（先天或后天畸形以及与特殊职业和体育运动相关的过度劳累）和负重能力降低（特发性关节病）引起的关节软骨负重和负重能力之间不平衡所致，一般在髌骨的内外侧关节面受累。剥脱性骨软骨炎是一种局灶性骨坏死，初期位于其上的关节软骨是完整的，此类病变同样可影响髌骨内侧和外侧关节面，并且常为双侧，常发生在髌骨的远1/3处。对诊断为髌骨软骨软化症及剥脱性骨软骨炎的患者，需进一步明确病因，以确定治疗方案。
胫股关节退变：包括软骨软化症、剥脱性骨软骨炎、自发性骨坏死。胫股关节的内外侧室都可发生退变，并且髌股关节也常常受累。膝关节的剥脱性骨软骨炎常常发生在股骨内髁向髁间窝移行处，与此相反，自发性骨坏死发生在股骨内侧髁的负重区。软骨软化源于关节承载和承载能力的失衡。剥脱性骨软骨炎是发生在软骨下骨的无菌性坏死，边缘清楚，大小不等。股骨内髁自发性骨坏死，多发生在老年患者。
髌下脂肪垫病变、关节内游离体：髌下脂肪垫是位于髌骨下膝关节囊滑膜层与纤维层之间的伸展性的结构，其体积可随关节的运动而变化，为楔形，可以向近侧延伸为三个皱襞。膝关节的慢性刺激或过劳可以导致症状性的皱襞纤维化和增生，特别是髌内侧皱襞，创伤可引起其撕裂，可继发坏死。髌下脂肪垫的感染，在T1上表现为弥散性的信号降低，T2*上表现为信号增强。类风湿关节炎反应性滑膜炎症的渗出或增生可以累及脂肪垫，在MRI上表现为同正常信号改变程度相同的局部信号改变。脂肪垫内还可出现局限的滑膜增生、滑膜瘤和结节样囊肿，在T2上表现为高信号。
炎性改变：正常关节中也有积液，特别是在髌下和关节后方，滑膜的增生则通常是异常的表现。膝关节软组织的感染是滑膜的一种原发病变，分细菌性（非特异性致病微生物、结核杆菌等）和非细菌性感染（反应性关节炎、痛风性关节炎、慢性多发性关节炎）。骨也可以发生细菌性或非细菌性炎症，细菌性炎症严格地讲是骨髓炎，很常见。
渗出性滑膜炎关节积液增多，在T2加权像上表现为信号增高区域，这些积液早期主要见于髌上和髌旁区域，随后也可见于关节中部和后部，在疾病后期通常有积液进入髌下脂肪垫、关节周围肌肉和皮下软组织。增生性滑膜炎，关节间隙附近增厚的滑膜和可能延伸至软骨下骨的破坏性滑膜是有区别的。两种形式的滑膜增生表现为明显的造影剂增强，与破坏性滑膜炎有关的软骨下骨缺损在未增强的T1加权像上是明显的低信号，但在T2*和纯T2上为增强的信号，造影剂引起的信号明显增强可能会部分地掩盖骨缺损。增生性滑膜炎可含有过量的水分，因此在T2上可能很难鉴别增生的和渗出的成分，因此增生的滑膜和渗出均为明显的高信号。在细菌性感染中，软骨下骨侵蚀和破坏的发生要比类风湿等慢性炎性疾病早。
骨的炎性（骨髓炎）病灶在T1上表现为骨髓中明显的低信号而在T2*和脂肪抑制序列中为明显的高信号。
MRI不能对膝关节炎症作出特异性诊断，但能很好地把游离的液体与增生的滑膜区别开来，能早期显示继发性的软骨或软骨下骨破坏。
3.2 MRI、X线及CT的检查比较
普通X线检查，只可以看到骨质的病变，比如创伤性骨折，而对于单纯骨小梁的骨折普通X线平片无法显示，对于软组织的病变及关节积液更是无法显示[2]。
CT扫描为横断面检查，虽与普通X线相比提高了骨细微结构的显示能力，但由于是断面的扫描，还是不能完全达到临床诊断的要求。对韧带、半月板、积液等还是无法很好地显示[2]，仍有很大的局限性。
MRI检查多方位、多参数、多序列成像，由于其具有很高的组织分辨率和较高空间分辨率，对组织内轻微的水分子改变均可以良好显示[2]。所以，对于膝关节的检查三种影像学方法MRI为首选，尤其是在半月板、韧带、软骨的显示上，对细微的骨小梁骨折、骨质的挫伤有CT及普通X线所无法比拟的优势[3]。
综上所述，膝关节创伤或非创伤患者，只要有临床症状，都有必要把MRI检查作为常规检查，它可以发现以往检查设备所无法看到的组织病变，比如：半月板、韧带、软骨、髌下脂肪垫、滑膜等；可以为以往仅靠临床诊断而无法用影像学手段显示的病变给予有力的影像依据，如：髌骨软化症、骨软骨炎等。膝关节MRI的检查可为临床提供明确的诊断依据，为临床治疗方案的制订提供准确的参考，同时也为患者早日康复提供有力的保障。
参考文献
[1]翁习生, 卫小春.膝关节创伤及疾病的MRI图谱[M].北京:中国协和医科大学出版社, 2005:201-202.
[2]刘振春, 赵文.开放式MRI的临床应用[M].东京:Digital Medicine有限公司, 2004:149-150.
[3]张欣宇.骨与关节创伤X线CT诊断学[M].北京:人民军医出版社, 2001:1-2.
骨关节创伤 篇2
损伤性滑膜炎，多因急性创伤和慢性损伤所致。当关节长时间单一动作超量运动之后，滑膜组织充血水肿，急性外伤包括有：关节扭伤、碰撞砸压及韧带损伤，关节内积液或有时积血，表现为急性关节外伤性滑膜炎。 有时也可因单纯关节滑膜损伤所致，如外伤较轻，或长期慢性关节劳损。加上风、寒、湿邪侵袭，可使关节逐渐出现肿胀和功能障碍者，则形成慢性关节滑膜炎。
滑膜炎是滑膜受到刺激产生炎症，造成分泌液失调形成积液的一种关节病变.滑膜细胞分泌液体，可以润滑和滋养关节，机体运动时关节所产生的热能全赖于滑膜液体及其血液循环而得以散发。当关节受外在性和内在性因素影响时，滑膜发生反应，引起充血或水肿，并且渗出液体，表现为关节肿胀，痛疼，功能受障碍，如果有了滑膜炎，滑囊分泌滑液产出大于吸收就起不到润滑作用了，在没有润滑的情况下骨骼摩擦首先就会损伤骨膜，随着骨膜损伤炎症的扩大最终造成软骨损伤，所以关节一旦出现积水一定要积极治疗，否则是很易损伤软骨的，建议保和堂徐记膏药(滑膜囊炎膏)外敷，中医的疗法是以舒筋活血，促进微循环流畅为主，只要调节疏通促使受阻的微循环畅通，消除关节液的重吸收障碍，使之重归于产生和吸收动态平衡就会彻底康复。
骨关节创伤 篇3
【关键词】骨折；踝关节；创伤性关节炎
【中图分类号】R684 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2015）02-0329-01
踝关节骨折脱位是最常见的骨折之一，且多发生在青壮年，治疗时应对移位的踝关节骨折部位进行精确地恢复其正常解剖形态，修复韧带组织，并进行固定及功能训练，恢复负重和行走能力。尽管手术后大部分患者皆可获得满意的疗效，但是仍有部分患者出现创伤性关节炎。我院自2005年1月～2010年1月，共实施踝关节手术128例，出现创伤性关节炎17例，占13.3%。现报告如下。
1材料与方法
一般资料 本组128例，男88例，女40例；年龄16～76岁，平均43.2岁。Danis-Weber分型[1] ：根据伤者首次X线表现，A型52例，B型56例，C型30例。新鲜骨折106例， 陈旧性骨折22例。术前X线检查66例有距骨大于4mm的移位，其中外移33例，内移30例。内踝骨折35例，外踝骨折40 例，内、外踝双骨折43例。128例中后踝骨折28例。伤后 6个月X线显示不愈合者8例，骨畸形愈合者12例。
手术方法 128例中，內、外踝骨折用钢板螺钉固定22例，单纯用螺钉固定66例，张力带钢丝固定25例，15例下胫腓韧带联合施用拉力螺钉，行切开复位内固定者 112例，16例行踝关节融合。
随访情况 本组随访12～124个月，平均56个月。术后6个月内，平均每月随访一次。6个月后，每3个月随访一次。待骨愈合后，开始负重行走时，进行临床检查踝关节功能、疼痛症状，记录主被动活动度及关节不稳定情况。
2 结果
根据患者活动、行走、疼痛、X线检查、距下关节和踝关节功能情况将治疗结果分为优、良、差三级：优36例，功能正常或接近正常，X线显示骨折解剖复位并愈合， 关节无脱位；良77例劳累后踝关节轻度不适，背伸跖屈受限在8度以内；差15例，踝关节出现疼痛症状，X线显示骨折解剖复位、愈合不完全。术后17例患者出现踝关节负重疼痛，其中5例严重疼痛，运动受限11例，关节不稳定8例，踝关节背伸平均3度，屈平均4度。
3 讨论
踝关节骨折脱位出现创伤性关节炎的主要表现为关节疼痛，并出现活动受限症状，发病过程缓慢。患者一般在静止时感觉疼痛，活动后疼痛症状缓解，但活动加剧又会出现疼痛，阴雨天疼痛感加剧。严重者出现肢体肌肉萎缩、关节膨大。
3.1创伤性关节炎的治疗：由于各种原因引起的踝关节手术治疗不彻底，从而引起踝关节反复扭伤或关节不稳，进而形成关节软骨变性，最终导致创伤性关节炎。有些晚期创伤性关节炎患者常出现踝关节肿胀、疼痛，并伴有活动受限，严重影响患者的工作与生活。所以，对于创伤性关节炎患者应进行必要的治疗：
3.2药物治疗 ：目前对于创伤性关节炎应用的医药主要应用消炎镇痛药，但多用中等剂量的阿司匹林较为安全。另外应用双氯芬酸钠、扶他林等，对对缓解症状有较好的效果。近年来有文献报道，长期服用镇痛剂可加剧关节炎病变，所以不应长期服用。由于皮质激素类药物能抑制关节软骨内蛋白多糖的合成，所以应禁用皮质激素类药物治疗关节炎。陈辉等[2] 通过研究证明，对创伤性关节炎患者应用氨基葡萄糖，可发挥其直接抗炎的作用，缓解骨关节炎的疼痛症状，改善关节功能，从而阻止关节炎的病程发展。
3.3关节镜下微创手术治疗：随着外科微创技术的不断进步，关节镜技术及器械也得到的飞速发展，由于其手术创伤小、术后恢复快等特点，关节镜技术也应用于踝关节手术中。在治疗创伤性关节炎的过程中通过镜检后用关节镜刨削器对踝关节腔内增生的滑膜、不平整关节软骨面、纤维束带和脱落软骨进行刨削，直至关节软骨面达到基本平整，从而对踝关节创伤性关节炎进行有限清理。另外通过关节镜对踝关节进行融合手术，彻底清理胫骨下及其相邻的距骨面和内外侧踝穴表面关节软骨以及硬化骨，直至松质骨，以加压固定，保持骨与骨之间的密切接触和内固定的坚强，达到骨性愈合的保证。研究表明踝关节融合术是治疗晚期创伤性关节炎的有效方法。
对于踝关节骨折脱位不但要达到关节面上的解剖对位，更要尽可能的恢复踝关节的生物力学结构，有效的恢复踝关节的功能，从而降低创伤性关节炎的发生。同时提醒患者进行正确的功能恢复锻炼也是预防创伤性关节炎的有效方法。
参考文献
[1] 贝朝涌， 林卓峰， 杨志. 踝关节骨折的诊断和治疗[J]. 医学综述， 2008，14（5）：707～709
骨关节创伤 篇4
1 资料与方法
1.1 一般资料
该次研究整群选取74例为研究对象,均为该院接诊的膝关节骨创伤患者,纳入研究的患者有完整临床资料,入院后确诊符合膝关节骨创伤诊断标准,签署知情同意书愿意配合该次研究,同时排除神经系统损伤、血管损伤,以及严重心肝肾等脏器病变患者[2]。按照随机数字法将他们分为2组,每组37例,对照组:男患25例、女患12例;年龄20~59岁,均值(37.8±4.9)岁;左侧骨折17例、右侧骨折20例;Schatzker分类Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级分别为13例、11例、9例、4例。研究组:男患27例、女患10例;年龄22~58岁,均值(37.5±4.7)岁;左侧骨折16例、右侧骨折21例;Schatzker分类Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级分别为12例、12例、10例、3例。在前述一般资料上组间差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。
1.2 方法
对照组患者采取常规方法治疗,而研究组则实施关节镜微创技术治疗,措施如下:将患者膝关节固定在支架或石膏托上,对患者实施全麻或者腰硬联合麻醉,并常规止血带止血;于膝关节外侧作切口,用生理盐水将切口冲洗干净后,于关节内留置关节镜镜鞘;从膝关节内侧前方作切口,置入关节镜后观察换的骨创伤情况,若有影响视野的血块或骨膜,则及时清理干净,确保视野清晰,然后继续全面观察膝关节各个组织情况,比如交叉韧带、半月板、软骨及其周围组织等,以便进一步明确患者膝关节组织结构损伤情况[3];若膝关节内存在骨折碎片等游离物质,则要予以清除,然后复位半月板;其中Ⅰ级与Ⅱ级骨折直接采取挤压复位与拉力螺丝固定治疗,而Ⅲ级与Ⅳ级则先于平台下切小口,然后对塌陷或分离软骨实施撬拨与挤压复位,同时暂时用克氏针固定复位的软骨或骨块,之后以小切口植骨,支撑塌陷处,最后以螺丝钉固定;术后应实施膝关节负压引流,冰敷2~4 h,放松止血带后密切观察足背部动脉与肢体末端微循环系统,同时合理实施抗生素抗感染;术后5~7 d根据恢复情况,鼓励或辅助他们实施被动、主动锻炼,促进早日康复。
1.3 观察指标
观察两组患者临床症状变化,记录临床效果。
1.4 疗效评价标准
该研究临床疗效评价标准为:膝关节疼痛完全或基本消失,可正常活动为痊愈;膝关节疼痛有所改善,基本可完成日常活动为有效;膝关节疼痛无好转甚至恶化,日常工作与学习等严重受影响为无效。总有效率按照有效率+痊愈率计算[4]。
1.5 统计方法
将该次研究的相关数据录入Excel表格中,计数资料用[n(%)]表示,予以χ2检验,而计量资料则用均数(±s)表示,予以t检验,以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
研究组总有效率为94.59%,显著高于对照组的78.38%(P<0.05),详见表1。
3 讨论
膝关节属于人体组织结构中比较复杂的一种关节,若出现骨折,则会引发严重损伤,造成膝关节移位、脱位、韧带拉伤、股骨平台塌陷等[5]。膝关节骨创伤属于骨科常见疾病,多伴有半月板损伤或韧带拉伤[6],传统手术切开治疗或复位固定,有一定效果,但手术时间长,对增加对患者的创伤,术后恢复也较慢,逐渐被微创技术取代。关节镜微创技术可提高手术视野清晰度,有效减少术中半月板损伤漏诊,手术创伤更小,使得患者术后恢复更快,同时基本不会暴露关节腔,使得感染几率明显下降。
该院针对接诊的74例膝关节骨创伤患者实施对照,分别以常规治疗、关节镜微创技术治疗,结果显示关节镜治疗总有效率高达94.59%,而常规治疗仅为78.38%,研究组治疗总有效率显著高于对照组(P<0.05)。该研究与同类研究结果相似,白云鹤等[7]针对收治的124例膝关节骨创伤患者进行研究,以随机抽样方法分为对照组与观察,对照组以常规治疗,观察组以关节镜微创技术治疗,结果显示观察组治疗总有效率为93.55%,显著高于对照组74.19%。张保龙等[8]针对94例膝关节骨创伤患者进行随机分组,对照组以常规治疗,观察组以关节镜微创手术治疗,结果显示观察组总有效率高达95.74%,显著高于对照组76.60%。由此可见,关节镜微创技术应用在膝关节骨创伤患者中可以显著提高临床效果,促进患者更好康复。
传统治疗方法往往是利用手术将骨折部位切开,使其恢复到原来位置,这种方案需要在患者髌骨旁切开较大的一个弧形切口,同时还要将关节腔打开,以便充分将骨折部位暴露,从而充分确定骨折部位受伤情况,进而以针对性措施予以治疗。传统治疗方案尽管可以使得骨折部位恢复,但是会给关节结构带来较大的损伤,加上手术伤口不利于患者尽快恢复,甚至会延缓患者术后早期功能锻炼时间,导致大多数患者难以接受[9]。相比传统治疗方案,关节镜微创技术主要是利用微小创伤、清晰视野处理,可更好地观察患者关节内部受伤情况,从而更好地避免常规治疗方案对半月后角损伤的遗漏;微创技术处理期间不会将患者关节腔暴露,从而更好地避免术后感染,降低了术后相关并发症发生几率[10];手术期间对患者关节周围组织损伤很小,便于骨折处愈合,从而促进患者术后尽早进行康复锻炼;此外,与传统治疗方案比较,关节镜微创技术可更好地提高临床效果,改善优良率,从而更好地改善患者术后生活质量。
关节镜微创技术治疗膝关节骨创伤尽管有不错效果,但是关节镜微创技术毕竟属于新型技术,目前该院还有很多术者未能熟练掌握这门技术,为此要加强对术者的相关知识与技能培训,提升他们的操作能力,尤其是关节镜的操作与复位技能[11]。同时,在术中与术后还要注意一些重要问题:术中若有骨折块较多、错位严重或缺乏复位参照的时候,可转为切开直视下复位处理;术后要加强肢端循环观察,避免骨筋膜室综合征,影响术后康复;术后可能有平面视角下骨折线对合良好而透视下却有骨折块倾斜的现象,此时可能为骨断端有组织或碎骨卡压关节面,从而向上倾斜,也可能是松质骨缺损关节面往下倾斜,这些都要及时检查与诊断,从而对症处理,确保复位良好,稳妥固定[12]。
由此可见,关节镜微创技术应用在膝关节骨创伤患者中可明显改善临床效果,促进患者早日康复,值得借鉴。
摘要：目的 探讨膝关节骨创伤采取关节镜微创技术治疗的效果。方法 整群选择该院2013年3月—2015年10月接诊的膝关节骨创伤患者74例进行研究,按照随机数字法将他们分为2组,每组37例,对照组实施常规治疗,研究组实施关节镜微创技术治疗,比较两组患者临床效果。结果 研究组总有效率为94.59%,对照组则为78.38%,研究组显著高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。结论 关节镜微创技术应用在膝关节骨创伤患者中可明显改善临床效果,促进患者早日康复,值得借鉴。
关键词：膝关节骨创伤,关节镜,微创技术,效果
参考文献
[1]黄竞敏,李冬超,吴疆,等.前十字韧带黏液样变性的关节镜治疗[J].中华骨科杂志,2015(9):948-954.
[2]陈飞强,邓雪峰,黄丽仪,等.关节镜下自体腘绳肌肌腱重建膝前交叉韧带[J].广东医学,2015(13):2124.
[3]谢景瑞,陈滨,张宁生,等.双股钢丝前交叉韧带前后挤夹固定修复胫骨嵴撕脱骨折[J].中国组织工程研究,2015(29):4742-4746.
[4]陈涛平,焦建宝,刘晓峰,等.膝关节镜辅助微创手术治疗老年胫骨内侧平台骨折的疗效[J].中国老年学杂志,2015,35(12):3355-3356.
[5]胡月正,许心弦,余华晨,等.关节镜治疗不同年龄段膝关节盘状半月板的疗效分析[J].中华小儿外科杂志,2015,36(5):335-338.
[6]张江礼,窦珊珊,王华军,等.关节镜下有限与广泛清理术治疗不同分期膝关节骨性关节炎的疗效比较[J].中国老年学杂志,2015,35(11):3071-3073.
[7]白云鹤,吴若丹,卢斌,等.关节镜微创技术在124例膝关节骨创伤治疗中的临床疗效探讨[J].临床医药文献电子杂志,2014,1(7):1131.
[8]张保龙,尤笑迎,尹万乐,等.关节镜微创手术治疗膝关节骨创伤疗效观察[J].中国实用医药,2016(3):41-42.
[9]何罕亮,石瑄,张厚庆,等.关节镜手术联合富血小板血浆治疗半月板损伤临床疗效[J].重庆医学,2015,44(36):5079-5081.
[10]顾海峰,毕擎,孟可馨,等.关节镜下360°去神经化治疗膝关节骨关节炎85例[J].中华创伤杂志,2014,30(6):555-559.
[11]郭东辉,李晓明,姜金顺,等.关节镜辅助治疗简单胫骨平台骨折的临床疗效分析[J].河北医药,2015(23):3589-3591.
骨关节创伤 篇5
【关键词】 关节镜技术；运动创伤性踝关节炎；临床效果
运动创伤性踝关节炎主要发生于积累性和重复性运动损伤患者，且该疾病的发生会对患者正常的生活和工作造成严重的影响，关节镜技术是现阶段临床上较为常用的运动创伤性踝关节炎临床治疗技术。本文就关节镜技术在治疗运动创伤性踝关节炎中的临床效果进行了分析。现将本次临床研究结果进行如下报告。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本次医学观察以我院2010年1月～2012年1月收治的34例运动创伤性踝关节炎患者为观察对象，男性20例，女性14例；患者年龄18～56岁，平均年龄（25.5±6.5）岁，其中20例右踝，14例左踝。所有观察对象均存在程度不同的活动受限、踝关节疼痛等症状。患者MRI检查结果证实，10例患者存在软骨损伤症状，CT检查证实10例患者存在关节游离体，X线片检查证实12例患者发生踝关节骨赘。患者查体情况包括：3例外翻应力试验，10例内翻应力试验。15例前抽屉试验阳性，20例深蹲试验阳性，且所有观察对象均存在程度不同的内外踝关节间隙压痛和踝关节肿胀现象。
1.2 方 法
1.2.1 手术方法 术前准确标注关节镜入口位置、神经血管走行方向以及踝关节骨性标志。患者保持仰卧位，在连续硬膜外麻醉和全身麻醉下，在大腿下端应用踝关节镜进行牵引固定。踝关节镜配套牵引支架常规消毒后，实施非侵入性踝关节牵引。于前外侧入路，首先穿刺置入腰穿针，在关节间隙中注入20ml左右的生理盐水，在关节部位使用11号刀片打开一个纵向的4mm左右手术切口，使用血管钳将关节囊和软组织完全分离，将30°关节镜置入∮2.7mm左右[1]。通过上述方式，在关节镜直视下，于进水扩张关节间隙部位打开前内侧手术入路，如有需要可同时打开后内侧和后外侧入路。对患者踝关节腔情况进行全面检查，确定病变位置并实施针对性治疗。例如，软组织刨削后，使用等离子电刀进行相应的刨削修整；对于存在软组织卡压现象的患者，利用刨刀将瘢痕组织、纤维组织和增生滑膜刨除；若患者存在充血增生现象，需要切除滑膜组织，将增生的撞击骨赘使用骨刀或魔钻进行处理，并将其取出；对软骨损伤或是微骨折部位，使用磨削技术进行处理，将软骨面刨除后，使用等离子电刀对剥脱的软骨进行处理，避免软骨持续脱落[2]。
1.2.2 术后处理方法 术后使用弹力绷带加压包扎骨折端，避免骨折部位负重，使用支具固定踝关节，连续2h进行局部冰敷，每天冰敷2次。手术2d后将引流管拔出，后开始适当的踝泵、直腿抬高等锻炼，每天锻炼3次，每次持续10min。手术7d后患者可适当扶拐负重练习，并将透明酸钠注入关节腔内，每周给药1次，连续治疗5次为1个疗程[3]。
1.3 统计学处理 使用SPSS17.0软件对本次医学研究数据进行统计学分析，使用单因素方差分析法对数据进行比较分析，使用χ2检验方法对计数资料进行统计学分析，P<0.05表示差异具有统计学意义。
2 结 果
34例观察对象均接受了11～24个月不等的随访，随访结果证实，患者均未发生明显的血管神经损伤并发症，且踝关节活动受限症状明显改善，疼痛症状基本消失。患者术后平均改良Mcguire踝关节评分结果为（84.2±4.5）分，与术前评分结果对比具有明显的统计学差异（P<0.05）。
3 讨 论
踝关节镜技术的治疗适应证为：①踝关节长时间不明原因地疼痛或肿胀；②明确诊断为踝关节撞击综合征的患者；③清理化脓关节炎、创伤性关节炎、踝关节滑膜炎、关节软骨损伤、清除游离体[4]。
踝关节镜技术用于运动创伤性踝关节炎的优势主要表现为：①踝关节镜辅助治疗踝部骨折，有助于临床并发症发生率的降低；②关节镜直视下的踝关节融合治疗，并发症更少、住院时间短、出血少、清理彻底且视野清晰；③踝关节镜技术适应证较广，有助于提高患者的术后恢复速度，为临床治疗和诊断提供可靠依据；④术后功能锻炼开始时间早，关节功能恢复效果好；⑤患者耐受性更好、手术时间少、切口较小[5]。
本次医学研究通过牵引器械联合踝关节镜技术进行运动创伤性踝关节炎的治疗，有助于准确定位病变位置，与徒手牵引相互配合，能够保障∮2.7mm关节镜准确置入治疗部位，缩小盲点，操作准确，可视空间更大。同时，这一治疗方法牵引较为柔软，有助于污染发生率的降低，减小医师的工作量，无须其他人辅助牵引；另一方面，能够直观反应关节内结构，有效扩大关节间隙，避免损伤牵引部位皮肤，有助于患者术后恢复速度的提高[6]。
参考文献
[1] 聂喜增，马湘一，李锋，等.关节镜下射频治疗慢性创伤性坏关节炎的临床研究[J].河北医药，2007，29（9）：945-946.
[2] 毛宾尧，黄涛.创伤性踝关节炎人工踝关节置换术及并发症的防治[A].中华医学会第八届骨科学术会议暨第一届骨科LOA学术大会论文摘要集[C]，2006.
[3] 胡江华，陈中，贺振年，等.关节镜辅助下微创治疗踝部骨折[J].临床骨科杂志，2012，15（3）：317-319.
[4] 谢仲燊，林秋喜，侯念宗，等.关节镜手术在单纯关节发病的痛风性踝关节炎诊治中的应用[J].国际骨科学杂志，2012，33（2）：344-345.
[5] 马骁，卡索，李丹，等.关节镜下有限清理治疗创伤性踝关节炎17例[J].解放军医药杂志，2011，23（4）：43-44.
骨关节创伤 篇6
1 资料与方法
1.1 一般资料
全部148例患者中, 男性82人, 女性66人, 年龄8-86岁。平均年龄 (43±4.2) 岁。全部病例均有外伤史, 所以患者均有急诊DR平片检查后进行螺旋CT容积扫描采集的信息进行重建而取得的SSD、MPR、VR图像。
1.2 方法
采用GE公司生产的LightSpeed 64排128层VCT, 扫描条件:80～120kV, 150～200mV, 扫描范围10～35cm, 扫描矩阵512×512, 螺距1.2～1.35, 扫描层厚1.25mm, 薄层图像传入ADW4.4工作站进行图像后处理。
1.3 图像分析
由我科3名从事影像诊断且有5年及以上工作经验的放射科医师进行图像分析, 意见有分歧时通过讨论达成一致意见。
2 结果
148例各类骨关节创伤患者DR诊断及CT诊断结果, 见表1。
通过表1显示, 可以看出来CT重建技术在各类骨关节创伤骨折诊断与DR摄片比较具有明显优势。MSCT后处理技术能够立体、直观、全方位地显示骨折情况, 并能够显示X片中未能显示的隐匿性骨折病变情况, 能明确骨折程度和范围。
3 讨论
传统的X片摄片由于简单, 方便, 经济, 对骨骼系统的显示效果比较好, 目前在各地医院广泛开展使用, 尤其是急诊, 是检查骨关节创伤的基本方法。但由于人体有的骨关节存在结构复杂, 相互重叠的情况, 如肩关节, 膝关节是最容易产生隐性骨折而被X线漏诊的部位[3,4,5,6,7]。MSCT的MPR重建图像具有实时显像功能, 而SSD可以通过模拟手术刀技术, 去除对于骨折部位有遮挡的解剖结构, 因而SSD、MPR技术结合可以显示我们想要观察的骨折情况, 特别对胫骨平台、肩关节、踝关节等复杂关节骨折观察有无骨片移位、塌陷程度以及关节受累情况, 能够明确骨及关节劈裂和塌陷的准确位置。对于髋臼周壁或后柱、股骨颈骨折, MPR结合SSD技术同样可通过对髋臼顶或负重区与股骨头关节面对合关系表述髋关节持重的情况而评价髋关节稳定性, 对指导临床治疗方案及评估预后有重要价值[8]。MPR具有操作简单、成像速度快的优点, MPR是以横断图像原始数据为基础在后处理中得到矢状面、冠状面、斜面及曲面重建图像, 因而特别适合X线平片及CT横断图像显示不清的复杂关节和细小关节的骨折评估。SSD技术可获得具体, 逼真的骨关节各组成骨结构的立体图像, 并可任意进行编辑, 分割解体、组合, 并沿X、Y、Z轴进行多角度任意旋转, 通过逼真的立体图象增加了医师们对解剖结构和病理改变的认识。
总之, MSCT扫描后处理技术在骨关节创伤检查中显示出重要的价值。其一次成像不需增加额外的放射线剂量, 不需要增加搬动患者的次数即可获取该关节完整的CT图像。经MPR及SSD处理技术后的图像不但提高骨折或脱位部位的检出, 展现骨折或脱位的立体形态和位置, 其骨折情况与邻近器官组织关系表现接近病理解剖。同时, 二维与三维可优势互补, VR图像是诊断隐匿性骨折的最佳手段, 可以更完整地显示骨折, 最大限度地减少漏诊和误诊, 对临床怀疑骨折而普通X线不能确诊为骨折的病例能作出准确的诊断。因此我们有理由对以下患者进行CT后处理: (1) 病变部位隐匿, 如肩关节, 膝关节, 骨盆部位的外伤检查。 (2) 病变部位细小, X线及CT横断位平扫诊断不明确者。 (3) 外伤情况较重, 不易搬动的患者。CT后处理技术的广泛使用对指导临床医师进行手术计划, 制定评估预后或术后随访, 教学都具较大的应用价值。
参考文献
[1]王劲, 张雪林, 李树祥, 等.螺旋CT多平面重建、三维表面遮盖法重建及容积重建技术在骨盆骨折中的临床应用[J].临床放射学杂志, 2001, 20 (4) :302-304.
[2]Pretorius ES, Fishman EK.Helical (spiral) CT of the musculoskeletalsystem[J].Radiol Clin North Am, 1995, 33 (5) :949-979.
[3]刘磊, 孙钢.隐性骨折的分类及影像学诊断评价[J].医学影像学杂志, 2005, 15 (1) :63-65.
[4]王荣品, 翟茂雄, 唐斌, 等.多层螺旋CT及后处理技术对隐匿性骨折的诊断价值[J].临床放射学杂志, 2005, 24 (5) :426-428.
[5]李新华, 魏长亭, 张海宁.螺旋CT后处理技术在胫骨平台骨折中的应用[J].中国中西医结合影像学杂志, 2004, 2 (4) :269-271.
[6]孙长龙, 马英平, 唐校光.多排螺旋CT后处理技术在复杂骨关节中的应用价值[J].中国医药指南, 2012, 10 (4) :169-170.
[7]王先泉, 李新华, 刘英.CT对隐性骨折的诊断价值[J].CT理论与应用研究, 2000, 9 (3) :48-51.
骨关节创伤 篇7
1 对象与方法
1.1 对象
选择2 0 1 4年4月-2 0 1 6年5月在我院采用踝关节镜治疗运动创伤性踝关节炎患者5 6例, 其中男性3 2例, 女性2 4例, 年龄1 7~4 6岁, 病程3~1 0个月;均为踝关运动损伤后持续疼痛和/或活动受限, 经理疗、局部封闭等治疗无效者。其中3 8例踝关节扭伤后给石膏绷带外固定2~3周且踝关节X线未见明确骨折或骨质缺损;1 8例有踝关节骨折病史 (1 2例手法复位外固定, 6例切开解剖复位钢板螺钉内固定, 均正常愈合) 。
1.2 查体
患踝局部皮温轻度升高, 个别肿胀, 内桑或踝关节胫距关节间隙前方压痛阳性, 2 2例踝关节前抽屉试验阳性;1 8例踝关节正侧位X线片示石性关节炎改变, 并伴有骨赘增生、游离体形成, 无明显异常。磁共振成像示多数伴有少量积液, 争损伤2 2例。1 0例患者术前在麻醉下进应力位X线片检查, 发现距骨前移距离>4 m m, 页斜角度<1 0 0°。
1.3 手术方法
所有患者均由同一名医师手术, 统一采用s m ith-n e p h e w小关节镜系统 (3 0°广角2.7m m) 。患者取仰卧位, 术前用记号笔标出内外踝、胫骨前肌腱、足背动脉、第3腓骨肌腱及腓浅神经的主要分支, 以及前内、前外人路的位置。麻醉后常规消毒铺巾, 2 0 m l注射器针头沿入路穿刺, 确定进入关节腔后注射0.9%氯化钠注射液2 0 m l, 关节充盈且回抽无血, 拔出针头, 尖刀片切开皮肤约3 m m的入孔。前内侧人路插入关节镜行探查, 前方找到胫距间隙, 按照胫骨远端前方→距骨顶、颈、内、外踝软骨面→三角韧带深面→下胫腓联合韧带前下方→外侧沟的顺序观察有无韧带撕裂、肥厚、瘢痕化、绒毛增生, 关节间隙内有无骨赘、游离体, 有无关节脱位及骨折等。发现病灶后, 前外侧孔置入电动刨削器, 刨除增生的滑膜及关节间隙内的软组织及瘢痕组织;电动磨头磨除增生骨赘, 取出游离体。I、Ⅱ、Ⅲ度软骨面损伤使用刨削器及射频头修理平整, Ⅳ度行微骨折处理。术中0.9%氯化钠注射液持续冲洗关节腔, 术毕缝合入孔, 棉垫加压包扎, 石膏托外固定于踝关节中立位。术后2周内避免患肢负重, 拄拐辅助行走;软骨损伤严重行微骨折处理者, 适度放缓完全负重时间, 康复期间持续蹬足练习, 辅助踝关节周围肌肉力量锻炼, 提高踝关节稳定性, 避免剧烈运动直至术后6周完全负重。术后3个月恢复慢跑等轻度运动, 术后6个月可进行球类运动、爬山等剧烈运动。
1.4 观察指标
记录关节镜下所见疾病类型。术后随访, 采用美国足踝外科协会 (AOFAS) 踝-后足评分系统。评价踝关节功能。采用前抽屉应力位X线片评价关节稳定性, 记录距骨前移距离。比较患者术前和术后1、3、6、12个月AOFAS踝-后足评分以及术前、术后12个月距骨前移距离。
1.5 统计学处理
应用SPSS 18.0统计软件进行数据分析。计量资料以±s表示, 术前术后比较采用配对t检验, P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 关节镜确诊病例
关节镜下可见单纯滑膜炎8例, 胫骨和/或距骨软骨损伤22例, 滑膜炎合并纤维瘢痕组织增生形成撞击综合征26例。
2.2 随访结果
6例 (10.7%) 失访, 余50例患者随访10~26个月。术后第1、3、6、12个月踝-后足评分分别为 (79.2±6.7) 、 (81.4±2.2) 、 (82.6±1.8) 、 (82.8±3.3) 分, 均明显高于术前的 (52.1±5.8) 分, 差异均有统计学意义 (t=12.84、20.21、21.19、19.27, 均P<0.05) 。术后12个月关节活动度正常, 距骨前移距离明为 (3.6±0.2) mm, 明显小于术前的 (14.7±2.5) mm, 差异有统计学意义 (t=8.82, P<0.05) 。末次随访时, 患者前抽屉试验和距骨倾斜试验均为阴性。术后12个月时, 28例患者恢复至第1次受伤前运动水平;12例日常生活完全不受影响, 剧烈运动水平稍差;8例患者行走距离超过5 km后仍出现患踝疼痛并肿胀, 嘱其减少活动, 对症保守治疗;2例自觉症状与术前无差异。所有患者均未出现神经损伤及切口感染。
3 讨论
踝关节运动创伤是骨关节科、运动医学科的临床常见疾病, 患者因高能量损伤导致关节生物力学关系失衡、负重过度、磨损并在此基础上继发关节内软组织变性、关节结构变形, 最终致使关节功能障碍。经过对症治疗、内外固定之后早期均能得到较满意修复。但无论手术与否, 患踝关节疼痛及功能受限的问题仍然普遍存在, 有研究报道, 在踝关节骨折行切开复位内固定的病例中, 术后仍存在踝关节疼痛及活动受限患者占27%[1]。
本研究中, 关节镜下软骨损伤患者22例, 其中10例软骨损伤Ⅲ~Ⅳ度, 经过随访8例患者在步行剧烈超过5 km仍出现踝关节疼痛及肿胀, 2例自觉症状与术前无差异。关节镜下见滑膜炎合并纤维瘢痕组织增生形成撞击综合征26例, 随访中除4例轻度活动受限外其余患者均无运动后疼痛。直视下的踝关节镜检查仍然是明确诊断的金标准, 并可在镜下针对撞击综合征形成的距骨和胫骨软骨损伤同时进行处理, 大大提高了诊断准确率和治愈率[2]。因此, 可以判断, 踝关节运动创伤性关节炎与创伤造成的软骨损伤及滑膜、纤维瘢痕组织增生造成的关节疼痛不适和活动受限相关。踝关节镜手术操作本身并不复杂, 术前准备很关键, 包括详细询问病史、准确细致地查体及阅片等[3]。建立好手术入路后, 首先行诊断性踝关节镜检查, 以明确有无软骨损伤及撞击的部位和原因, 同时检查是否合并关节内游离体、胫骨及距骨骨赘等[4]。滑膜清理、软骨损伤的处理、骨赘的处理、游离体的取出等均符合一般关节镜操作, 值得注意的是胫骨前缘骨赘是引起前方撞击征的重要原因, 应使用电动磨头予以磨除。
本研究不足之处在于踝关节周围韧带损伤的病例报告的缺失以及缺乏5年以上的中长期随访:但总体还是能够说明关节镜技术可明确运动创伤性踝关节炎的病因, 并可在镜下对症处理, 具备创伤小、运动力恢复快的优点, 可明显缓解踝关节运动创伤后的不适症状。
摘要：目的 探讨关节镜技术治疗运动创伤性踝关节炎的效果分析。方法 选择2014年4月-2016年5月吉林市中心医院收治的运动创伤性踝关节炎患者56例, 均进行关节镜检查并行相应滑膜瘢痕组织切除、软骨面修整、微骨折处理治疗。比较术前和术后1、3、6、12个月美国足踝外科协会踝, 后足评分以及术前和术后12个月前抽屉应力位X线片距骨前移距离。记录术后患者恢复情况和并发症发生情况。结果 5 0例患者术后随访1026个月, 失访6例。术后1、3、6、12个月踝-后足评分均明显高于术前, 差异均有统计学意义 (均P<0.05) 。术后12个月距骨前移距离明显小于术前, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。术后12个月, 28例患者恢复正常、12例日常生活完全不受影响、8例行走距离超过5 km后仍出现患踝疼痛并肿胀、2例自觉症状与术前无差异。所有患者均未出现神经损伤及切口感染。结论 踝关节镜技术治疗运动创伤性踝关节炎创伤小、恢复快, 患者不适症状可明显缓解。
关键词：运动创伤性踝关节炎,踝关节,关节镜,撞击综合征
参考文献
[1]张冠宏, 周磊.关节镜微创治疗踝关节骨关节炎[J].中国矫形外科杂志, 2011, 19 (3) :254-255.
[2]苏正兵, 杨述华, 段德宇, 等.踝关节镜在创伤性踝关节炎中的临床应用[J].临床骨科杂志, 2013, 16 (4) :439-441.
[3]胡跃林, 敖英芳, 田得祥, 等.关节镜在踝关节运动损伤中的作用[J].中国微创外科杂志, 2003, 3 (1) :44-47.
骨关节创伤 篇8
1 资料与方法
1.1 临床资料
将2009年3月至2012年3月在我院治疗膝关节骨创伤的60例患者,按照人为加随机的方法分为观察组和对照组各30例。60例患者均为新鲜性膝关节闭合骨折。观察组患者男19例,女11例,年龄(34.1±10.5)岁,骨折部位左膝14例,右膝16例,粉碎性骨折2例。对照组患者男18例,女12例,年龄(36.6±11.5)岁,骨折部位左膝15例,右膝15例,粉碎性骨折3例。两组患者均经确诊且无其他损伤。比较两组一般情况(骨折分类,年龄,性别,患侧,骨折特殊例等)没有显著差异,无统计学意义(P>0.05),具有可比性。
1.2 治疗方法
观察组的治疗:运用关节镜微创技术治疗。患者常规消毒后,腿根部上止血带,膝关节镜常规入路进入,检查膝关节重要结构,清除关节腔内积血和骨折断处游离碎骨片。关节镜监视下内固定和观察检查后外部辅助固定。手术后常规护理,辅以医师指导的康复训练,治疗过程中记录患者临床疗效。
对照组的治疗:运用常规开放手术的方法治疗。
1.3 疗效观察
术后疗效判断标准为:(1)优:无痛,劳动功能正常。(2)良:偶痛,劳动能力稍差。(3)可:经常轻度痛。(4)差:常痛,失去劳动能力[2]。总有效率=(优例数+良例数)/总例数×100%。
1.4 统计学方法
采用SPSS13.0统计软件进行统计分析,采用χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
两组总体疗效的比较:观察组,优90.00%(27/30例),良3.33%(1/30例),可3.33%(1/30例),差3.33%(1/30例),总有效93.33%(28/30例)。对照组,优73.33%(22/30例),良3.33%(1/30例),可6.67%(2/30例),差16.67%(5/30例),总有效76.67%(23/30例)。观察组优于对照组,结果有统计学意义(P<0.05),见表1。
注:和对照组比较,观察组#P<0.05
3 讨论
膝关节是人体易受伤的关节之一,其中髌骨是膝关节的一个重要组成结构,它在膝关节稳定性和股骨头力量的发挥性中起到了关键性的作用[3]。髌骨骨折是膝关节创伤的主要部分。
髌骨骨折属于在关节内骨折,因其对膝关节的重要性,所以对它的安全治疗要非常重视。膝关节骨折治疗的关键是骨折块的准确复位[4]。对于膝关节创伤的常规开放性手术治疗存在很多的问题,它术中创伤大,出血量大,增加了患者的痛苦,且它骨折正确愈合率低,术后感染率较高,不能很好的保证患者治疗的安全性。随着医学技术的发展,关节镜微创技术运用在了内固定的治疗上,很好的解决了常规开放性手术治疗的问题。髌骨内骨折能够运用关节镜监视下的内固定手术治疗的具有很大的优越性。这种治疗方法能够对骨折端直接的观察,并更好地清除游离的骨片和破碎的软骨,能够应用辅助器械更好的辅助断骨精准复位。对膝关节创伤的治疗达到了精准,安全,高效的标准。关节镜微创技术创伤小,感染率小,有利于关节功能的恢复。
从在我院运用不同方法治疗的60例膝关节骨创伤的患者的疗效中可以看出,关节镜技术弥补了常规疗法的不足,它创伤小,骨折准确愈合率高,恢复快,感染率小。观察组的总体有效率大大优于对照组。
综上所述,关节镜微创技术运用到膝关节骨创伤的患者手术中,能够使手术便捷、安全、有效及减少患者痛苦。符合条件的患者应该及时的选用改方法该手术。
参考文献
[1]张超,孙文敏.浅析关节镜微创技术治疗膝关节骨创伤[J].中国保健营养,2012,9(1):3442-3443.
[2]吴兆明,彭月儿,蔡斌.关节镜下经皮带孔克氏针张力带内固定治疗髌骨骨折的临床研究[J].临床和实验医学杂志,2011,10(8):610-613.
[3]丁志宏,杨铁毅,刘粤,等.关节镜下经皮空心钉治疗髌骨骨折临床研究[J].中国矫形外科杂志,2010,18(17):1478-1480.
骨关节创伤 篇9
1 资料与方法
1.1 一般资料
本院从2008年6月到2012年6月对23例创伤性踝关节炎患者行踝关节融合手术,男14例,女9例;年龄26~68岁,平均48.6岁。其中既往有踝关节骨折或脱位病史17例,4例继发于距骨骨折,2例患有踝关节不稳。
1.2纳入标准
既往患有踝关节内、邻近踝关节骨折或软组织损伤导致关节不稳,长期发展导致创伤性关节炎,临床症状主要为:踝关节肿胀、疼痛,背伸或跖屈活动度减小,X线及MRI示创伤性关节炎晚期表现。
1.3 治疗方法
1.3.1 术前准备
入院常规检查,排除手术禁忌,行踝关节正侧位X线片,必要时行三维CT重建,评估踝关节病变范围、程度、部位及力线改变,制定手术方案。
1.3.2 手术方法
向健侧卧位,踝关节下垫以沙袋,使踝能背屈活动便于手术,外侧入路,沿腓骨下段下缘弧形切开,向近侧延伸至外踝上约8 cm处,牵开腓骨肌,骨膜下剥离腓骨,在踝上6~7 cm处用线锯切断腓骨,下翻腓骨,显露踝关节。纵行切开胫骨骨膜,骨膜下剥离胫骨下端的外侧面,清除病灶,切除增生滑膜,活动踝关节,将胫骨下端及距骨上端两关节面软骨彻底清除,处理植骨面。将腓骨内侧面凿粗糙,切除距、腓骨对应的软骨面,在胫骨的外侧修整出与切断的下段腓骨大小相当的骨槽,并自其下段刮除部分小块松质骨,备作填充融合面的残余间隙用。术中尽量纠正原有畸形,保持踝关节于功能位,但可保持0°~5°外翻及0°~10°外旋。将腓骨复位,嵌入胫骨和距骨骨槽内,再将踝关节上下加压、使胫距关节面紧密接触后,用3~5枚螺钉内交叉固定腓骨干于胫骨及距骨上。残余间隙用刮下松质骨填充。松开止血带,放置引流条,彻底止血后逐层缝合。
1.4 术后处理
术后第2天拔除引流条,应用抗生素3 d,用石膏托固定踝关节于功能位,注意观察足末梢血运,加强足趾活动。术后1周、3个月拍X线片复查。待达到骨性融合后拆除石膏,逐渐行功能训练。
1.5 随访评估
出院后进行随访,出院后1个月、3个月复查,后每半年复查一次。评估方法选用美国足踝外科协会(American orthopaedic foot and ankle society,AOFAS)踝-后足评分量表,分别对术前及末次随访进行评分。评估结果判定:优90~100分,良75~89分,一般50~74分,差小于50分。影像学评定踝关节达到骨性融合标准为:X线正侧位片均可见骨小梁连接覆盖上下植骨面。
1.6 统计分析
所有数据通过SPSS 18.0软件分析,采用配对t检验,方差不齐的样本采用Wilcoxon符号秩和检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
23例患者均得到了随访,随访时间1~3年,平均1.9年。随访方式通过复查、门诊及电话。所有患者均未出现伤口感染及神经损伤等严重并发症情况,其中18例患者症状基本消失,正常生活,4例患者长时间行走后足弓处出现轻微疼痛,休息后可缓解,1例患者踝关节偶尔发生轻度疼痛,口服药物后可缓解。术后3个月可见骨痂形成,但未将上下关节面完全连接,术后半年所有患者均已达到骨性融合。随访评定结果,优5例,良12例,一般5例,差1例,优良率为73.91%(见表1)。典型病例影像学资料见图1~3。
3 讨论
踝关节是承载全身重量的负重关节,其稳定功能十分重要。当各种病因引起踝关节严重病损时,踝关节融合术虽然使踝关节失去关节功能,但可以起到稳定、解除疼痛、矫正畸形等作用[2],成为临床上治疗踝关节终末期疾病的经典术式。
表1 AOFAS踝-后足评分(±s,分)
图1 创伤性踝关节炎患者术前正侧位X线片
图2 踝关节融合术后1周侧位X线片
图3 踝关节融合术后1年正侧位X线片
创伤性踝关节炎一般由暴力、承重失衡、过度负重积累性损伤导致[3],关节损伤往往会导致受伤关节的机械力加载的改变,虽然通过手术可以修复及恢复关节力学的正常,但却不能减少关节损伤后的改变[4]。创伤性关节炎的临床症状主要是疼痛、僵硬及功能受限,但事实上关节损伤无论有没有关节面的损伤都会引发创伤性关节炎的发展。新兴研究表明早期关节内的炎症反应的抑制可改善创伤性关节炎的临床结果[5]。创伤性关节炎与骨性关节炎的最大区别在于在中青年患者关节损伤后,存在继发的持续性损伤[4]。目前对细胞及分子层面的观察发现,创伤性关节炎是一个多因素影响的结果,反应性损伤、炎性细胞及因子的作用使滑膜、滑液、关节软骨及软骨下骨成为一个联系的整体而相互作用,导致关节早期退变[6]。
踝关节融合术常用的手术入路主要有后侧、内侧、外侧、前外侧[7],也可根据病灶情况及软组织特点选择后外侧入路。本组患者均选用外侧入路,其目的在于可以充分利用腓骨下段和胫骨下端前方骨质作为植骨材料,既可以促进融合,又可以起到即刻稳定的作用。对于踝关节融合位置,各学者意见不一。张涛等[8]认为踝关节正确的融合位置要求矢状面上足处于中立位,冠状面上后足中立位至外翻5°,水平面上外旋5°~10°。朱通伯等[9]认为踝关节融合角度应根据性别、职业而定:女性以固定于跖屈0°~15°,男性固定于跖屈0°~5°为宜。本组病例融合在直角0°中立位,0°~5°外翻,0°~10°外旋。术后随访证明融合较好,末次随访未见形成关节畸形。
提高融合率是手术的重中之重,其关键在于保持胫距骨关节面的紧密接触及稳定。1951年Charnley总结治疗膝关节疾病的经验提出了加压融合的概念,时至今日虽然踝关节融合手术得到了很大提高,“加压原则”仍然是关节融合最基本的原则[10]。就目前来看内固定是提供融合加压的首选方式,但当伴有感染性病变、软组织条件差及骨缺损较多时也可采用外固定。向龙京等[11]认为与内固定相比较,局部并发症的产生是外固定的缺陷,其中包括神经血管损伤、外固定针道感染、固定针松动、对合骨端再移位、畸形等。本组病例采用了3~5枚松质骨加压螺钉固定,并向融合部位交叉打入,使融合更加牢靠,术后随访,融合率100%。
踝关节融合术近期疗效和中期疗效都较满意[12],但远期疗效常常伴随较高的并发症。对踝关节融合术进行长达21年的随访。其中96%的病足出现轻度到中度跛行,39%出现足内翻畸形,35%出现足外翻畸形,仅26%仍保持中立位,所有患足距下关节活动范围均下降[13]。本组病例中4例患者长时间行走后足弓处出现轻微疼痛,行X线检查后考虑为距下关节退变有关,分析其原因可能是踝关节的融合导致跗横关节活动度代偿增加所致。随着微创技术的进步,踝关节镜下行关节融合术已成为一种成熟的手术方式,具有创伤小、患者痛苦小等优点,但对于踝关节腔增生严重、存在严重对线不良或严重畸形的患者,开放式踝关节融合术具有技术优势[14]。李仕臣等[15]使用关节镜微创手术治疗创伤性关节炎取得了良好的手术效果,其主要是对关节内的滑膜、游离体、骨赘及炎性物质进行清除,笔者认为此手术虽创伤性小,恢复快,但应用局限,适用于早期的创伤性关节炎,作为保守与手术之间的过渡治疗方法,延缓踝关节加速退变。对于中晚期就目前的主流观点,仍是行踝关节融合或踝关节置换。踝关节置换的优点在于快速重建踝关节活动功能和维持正常步态。虽然踝关节置换在缓解疼痛、改善功能和较少继发距下关节炎等方面有着优势,但因其费用较高,关节假体设计问题等,易出现踝关节稳定性差、假体松动、脱位等不利结果,应用受到限制。
骨关节创伤 篇10
1.27）个月。优15例，良2例，差1例，优良率为94.44%。结论：中药外敷联合牵引治疗小儿创伤性髋关节滑膜炎临床疗效较好，值得推广应用。
【关键词】 小儿创伤性髋关节滑膜炎；活血通络法；下肢皮肤牵引术；临床疗效
doi：10.3969/j.issn.2095-4174.2015.08.009
小儿髋关节滑膜炎是髋关节滑膜非特异性炎症改变，其发病机制尚不明确。可能的发病原因有细菌或病毒感染、内分泌或代谢紊乱、有外伤病史或过度疲劳等[1]。以髋关节的疼痛以及屈伸不利等症状为主要临床表现，属中医学“痹证”范畴。笔者回顾性分析运用中药外敷联合牵引治疗小儿创伤性髋关节滑膜炎患者18例，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 选取2013年6月至2014年6月在河南省洛阳正骨医院就诊的小儿创伤性髋关节滑膜炎患者18例，男15例，女3例；年龄6～12岁，平均（9.22±1.84）岁。在发病前均有明确受伤史或过度劳累史；12例为发病后24 h内来院就诊，4例为发病后3 d内来院就诊，2例为发病2周以后来院就诊。均存在单侧或双侧髋关节疼痛，患肢“4”字试验阳性，拒绝负重或痛性跛行；实验室检查示人类白细胞抗原、红细胞沉降率、类风湿因子、抗“O”均为阴性，白细胞均有不同程度增高；均行MRI检查，髋关节内有不同程度的积液。
1.2 诊断标准 按照国家中医药管理局颁布的《中医病证诊断疗效标准》[2]。①多数有下肢过度劳累或扭伤史。②好发年龄为3～10岁。③患肢跛行，不愿站立行走，主诉髋或膝关节疼痛。④骨盆向患侧倾斜，患肢假性变长在2 cm以内，腹股沟压痛，轻度肿胀，髋关节屈曲、内收、旋转等有抵抗，“4”字试验阳性。重者髋关节屈曲挛缩试验阳性，患肢置于外展外旋位。⑤X线片检查示骨盆轻度倾斜，如关节积液多时，关节间隙增宽，但股骨头无骨质破坏。⑥血白细胞总数及红细胞沉降率均正常，偶见增高，细菌培养阴性。
2 方 法
2.1 治疗方法 ①活血通络法，根据发病原因，自拟中药方：金银花30 g、防风10 g、苏叶10 g、薄荷40 g、大黄30 g、黄芩30 g、泽兰30 g、伸筋草20 g、桂枝5 g、黄柏20 g、丹参20 g、红花20 g。
每日1剂，用打粉机将中药打成细粉，配枣花蜜将粉剂调成膏状，敷于患处，保鲜膜包裹；同时对患处行磁热疗法，每次30 min，每日2次，以促进药物吸收。②患者均卧床制动，行双下肢皮肤牵引术。如患者无患肢短缩畸形，双下肢牵引质量相同，每次2 h，每日5次。如患者有患肢短缩畸形，则患肢牵引质量-1 kg（或0.5 kg）=健肢牵引质量。根据患者体质量调整牵引质量（患肢牵引质量为体质量的1/12～1/8，不超过7 kg）。因为小儿处于发育阶段，单下肢持续长时间的牵引可能会导致下肢发育畸形。③1周为1个疗程，根据患者恢复情况治疗1～2个疗程。患者出院后卧床休息2周。
2.2 疗效评定标准 按照参考文献[3]标准。优：患者髋关节肿胀疼痛完全消失，屈伸活动正常，双下肢等长无骨盆倾斜，下地行走无跛行、无疼痛感，能正常站立和下蹲，屈髋旋转试验阴性，无复发。良：症状明显缓解、体征较前改善，可有轻度跛行。差：症状及体征无明显改善。
3 结 果
18例患者平均住院时间1.14周，随访时间6～9个月，平均（7.28±1.27）个月。优15例，良2例，差1例，优良率94.44%。1例疗效差者，年龄为9岁，经复查实验室检查示人类白细胞抗原阳性，转科治疗。
4 典型病例
患者，男，10岁，半个月前在练习跆拳道时不慎扭伤致右侧髋关节疼痛。由于疼痛较轻，未行治疗。休息1周后疼痛消失，患者恢复训练。训练1周后右髋关节疼痛加重，功能受限。检查示患者右髋关节“4”字试验阳性，右下肢较左下肢短缩约2 cm。经2周治疗后，复查MRI显示右髋关节积液基本消失，右髋关节疼痛消失，“4”字试验阴性，双下肢等长，评估等级为优。嘱患者出院后继续卧床休息2周。3个月后来院复查，MRI示髋关节积液基本消失。现患者出院6个月，病情未复发。典型病例影像学资料见图1。
5 讨 论
刘又文教授根据其临床经验将髋关节滑膜炎依据体表部位分类法命名为“髋痹”[4]。中医学依据发病原因将本病分为气滞血瘀、风寒湿痹、脾肾不足3型[5]。中医学认为，外伤或者劳损都能引发经脉损伤而导致气血运行不畅[6]。小儿创伤性髋关节滑膜炎即属于髋痹证气滞血瘀型。孙客等[7]报道705例患者中，有11.91%的患者有剧烈活动或外伤史，其中男童占83.30%，表明小儿创伤性髋关节滑膜炎患者占较大比例。解剖发现，儿童期髋关节滑膜皱襞比较幼稚，易于挤压受伤[8]，阐明了小儿创伤性髋关节滑膜炎易发的组织学基础。该型患者由于受外力扭伤或有过度劳累史，导致髋关节局部气滞血瘀，则筋脉不通。《素问·举痛论》曰：“痛而闭不通矣。”指出气血不畅是本病发生疼痛的主要原因。《医学真传》说：“夫通则不痛，理也，但通之之法，各有不同。调气以和血，调血以和气，通也；下逆者使之上行，中结者使之条达，亦通也。虚者，助之使通，寒者，温之使通，无非通之之法也。若必以下泄为通，则妄矣。”认为对于疼痛的治疗要根据病因进行分类论断，气滞血瘀型治当“调气以和血，调血以和气”。小儿创伤性髋关节滑膜炎由于关节腔积液急剧增多，压力升高，造成血管受压而导致股骨头骨骺供血不足，甚至可能诱发股骨头坏死[9-10]。因此消除积液是治疗的关键，本研究遵循中医“急则治其标，缓则治其本”原则，通过牵引以及局部外敷用药专治其标，短期 内将积液消除。笔者在对小儿创伤性髋关节滑膜炎的治疗过程中，根据其气滞血瘀分型自拟中药外敷方，方中重用薄荷辛凉疏散为君，取其芳香之意，宣通气机，所谓气行则血行。臣以清热活血之品，其中金银花清热解毒、芳香疏散，前人称之为“疮疡圣药”，最善缓解红、肿、热、痛之证；大黄泻火解毒、凉血消肿，常与黄芩、黄柏配伍治疗热毒壅盛之证；丹参、红花、泽兰活血祛瘀通经，血行则经脉通，通则不痛，另外丹参又能清热解毒，活血中寓以凉血之意。佐以伸筋草舒筋活血通痹；更取防风、苏叶之辛散，通其滞而行其气，促使热毒透解，与金银花相呼应，效仙方活命饮组方之意。使以桂枝温通经脉，使全方寒而不滞、温而不燥。本方气血同调，寒热并用，共奏行气活血通痹之效。同时结合牵引拉开关节间隙，早期降低关节腔内压力，有效减轻患者局部疼痛。目前现代医学多采用抽积液，服用止痛药、激素，注射玻璃酸钠等方法，这些治疗方法短期内能起到较好的临床疗效，但是存在治疗费用昂贵，病情易反复，不能彻底治愈等缺点。本研究运用自拟中药外敷联合牵引疗法，治疗周期短，疗效稳定，不易复发，费用较低，对于小儿创伤性髋关节滑膜炎有较好的疗效，值得临床推广应用。
6 参考文献
[1]吕秉舒，闻亚非.中西医结合治疗小儿急性髋关节滑膜炎15例[J].风湿病与关节炎，2014，3（3）：38-39.
[2]国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准[M].南京：南京大学出版社，1994：192.
[3]钟文.外治法治疗小儿髋关节滑膜炎80例报告[J].医学信息，2012，15（10）：616-617.
[4]王会超，张晓东，朱英杰，等.髋关节滑膜炎的中西医临床研究现状[J].风湿病与关节炎，2013，2（5）：63-66.
[5]刘召勇.中医辨证治疗儿童暂时性髋关节滑膜炎[J].中医正骨，2007，19（2）：36-37.
[6]周鸿志.手法配合中药治疗小儿髋关节滑膜炎疗效分析[J].亚太传统医药，2014，10（24）：76-77.
[7]孙客，唐盛平，于薇，等.儿童髋关节暂时性滑膜炎临床流行病学分析[J].实用儿科临床杂志，2007，22（3）：230，232.
[8]段小波，高书图，刘又文，等.通经活利汤配合皮肤牵引治疗小儿髋关节滑膜炎53例[J].中国民族民间医药，2014，4（1）：65.
[9]高轩，丁幸坡，张雨，等.仙方活命饮加味内服外敷治疗儿童髋关节滑膜炎临床观察[J].风湿病与关节炎，2015，4（4）：13-15.
[10]李俊宇，刘巍.自拟通痹定痛散外敷治疗儿童暂时性髋关节滑膜炎36例[J].中医药临床杂志，2013，10（25）：902-903.
收稿日期：2015-04-17；修回日期：2015-05-28
骨关节创伤 篇11
1 资料与方法
1.1 一般资料
本研究选取我院2010年1月-2012年1月收治的48例踝关节骨折后创伤性关节炎患者, 其中男29例, 女19例, 年龄27~62岁, 平均年龄38.9岁。病变部位:25例患者为左踝, 23例患者为右踝, 且均为单侧。骨折至手术时间12~17个月, 平均为14.2个月。48例患者均有踝关节外伤史, 其中11例患者为外踝骨折、9例患者为内踝骨折、8例患者为双踝骨折、9例患者为3踝骨折、11例患者为Polin骨折。受伤后28例患者行手术治疗, 20例患者行保守治疗。术前患者均伴有肿胀、疼痛症状, 且患者均伴有活动后加重及反复发作的特征。
1.2 方法
48例患者均取仰卧位, 并将小枕垫到踝关节后, 抬高踝关节, 从而为关节镜和手术器械的操作提供方便, 并给予患者硬膜外麻醉, 选择前内、外侧入路。术前标记:前外侧入路的位置是第3腓骨肌腱外侧的胫距关节水平, 前内侧入路的位置是颈前肌腱内侧关节线上。术中将绳结扣在患者的踝关节下, 利用小刀在标记处切一长度为3~4 mm的切口, 然后利用小弯钳行钝性分离, 分离到关节囊, 然后通过外侧入路将注射器针头穿刺入患者关节腔, 同时将20~30 m L浓度为0.9%的氯化钠注射到关节腔内。然后利用钝性穿透器带套对关节腔进行穿刺, 将液体流出。将关节镜放置到内侧入路, 而外侧入路则主要用于进手术器械, 且两者功能可以互换。利用关节镜对患者的踝关节病变情况进行观察, 观察后利用关节镜刨削器刨削患者踝关节腔内的纤维束带、剥脱软骨、增生滑膜、不平整关节软骨面等, 刨削至软骨关节面处于基本平整状态为止。手术后利用棉垫进行加压包扎, 包扎时间为24 h, 患者麻醉清醒后就要指导其进行踝关节功能锻炼。术后1周拆线。对于未伴有严重积液反应及肿胀症状的患者则可以适当增加其活动频率, 术后3周开始进行适当的负重功能训练。患者积液、肿胀症状消退后要给予患者关节腔注射透明质酸钠, 一周1次, 一次2 m L, 一个疗程5次。
1.3 疗效判定
以Baird-Jackson踝关节评分标准为依据, 结合患者的关节疼痛、行走能力、工作能力、关节活动、稳定性、奔跑能力等情况, 可将其分为优、良、可、差四个等级, 其中优:评分≥96分;良:评分为91~95分;可:评分为81~90分;差:评分≤80分。
2 结果
2.1 关节镜观察患者踝关节病变情况
手术中通过踝关节镜观察48例患者为慢性滑膜炎性增生, 占100%, 21例患者为胫骨下端前缘骨赘, 占43.8%, 11例患者为距骨颈部骨赘, 占22.9%, 18例为距骨关节软骨损伤, 占37.5%, 12例为胫骨关节软骨损伤, 占25.0%, 4例为游离体, 占8.3%。手术后42 h 7例患者伴有轻度肿胀、关节疼痛症状, 1周后好转, 其余患者均无明显关节疼痛症状。术后对48例患者进行随访, 随访时间为12~24个月, 平均为17.8个月。
2.2 患者踝关节评分优良率
48例患者中17例患者评分为优, 21例患者评分为良, 8例患者评分为可, 2例患者评分为差, 患者踝关节评分优良率为87.5%, 见附表。
3讨论
给予创伤性踝关节炎药物止痛治疗往往只能起到治疗静息状态下的疼痛症状, 对于行走后胀痛的治疗并未取得良好的效果[2]。而封闭治疗所取得的治疗效果较为短暂, 不能有效的对患者关节腔内的关节面软骨损伤、压力增高及滑膜增厚等现象进行显著的改善[3]。而手术减压治疗则会给患者造成较大的创伤, 术后进行早期锻炼时患者会伴有明显的痛苦症状[4]。随着社会的不断发展及我国医疗水平的逐渐提高关节镜手术治疗方式逐渐应用到创伤性踝关节炎的治疗中, 并在术后给予患者关节内注射透明质酸钠治疗, 同时给予患者相应的功能锻炼, 该治疗方式融合了传统治疗方式的优势, 避免了其不足之处, 大大降低了患者术后痛苦, 同时还能进行早期功能锻炼。透明质酸钠能起到润滑关节的效果, 其以黏弹性保护膜的方式存在与关节软骨面上, 从而有效的对软骨细胞周围的环境进行改善, 达到促进膜下软骨修复的目的, 且治疗效果能持续较长的时间[5]。此外, 损伤早期或手术后要指导患者进行不负重的关节间断性主动锻炼或者被动锻炼, 3~6周后可进行适当的负重功能锻炼, 从而达到减少术后或损伤后患者的关节内组织出现二次损伤的目的, 确保关节内软骨和其周围组织尽早的恢复其正常营养代谢功能。本次研究表明手术中通过踝关节镜观察48例患者为慢性滑膜炎性增生, 21例患者为胫骨下端前缘骨赘, 11例患者为距骨颈部骨赘, 18例为距骨关节软骨损伤, 12例为胫骨关节软骨损伤, 4例为游离体。手术后42小时7例患者伴有轻度肿胀、关节疼痛症状, 一周后好转, 其余患者均无明显关节疼痛症状。术后对48例患者进行随访, 随访时间为12~24个月, 平均为17.8个月。48例患者中17例患者评分为优, 21例患者评分为良, 8例患者评分为可, 2例患者评分为差, 患者踝关节评分优良率为87.5%, 这说明给予踝关节骨折后创伤性关节炎患者关节镜微创治疗有助于患者康复, 与付涛报道一致[6], 临床效果显著, 值得推广和应用。
参考文献
[1]陈世强, 宋世锋, 肖海涛, 等.关节镜微创技术在膝痛风性关节炎诊治中的应用[J].山东医药, 2009, 6 (47) :127-129.
[2]王翔宇, 董辉, 郭亮兵, 等.Philos钢板内固定踝关节融合治疗踝创伤性关节炎的近期临床观察[J].医药论坛杂志, 2013, 8 (4) :130-132.
[3]唐犁春.关节镜微创治疗膝骨性关节炎[D].包头医学院学报, 2009, 6 (4) :129-131.
[4]丁健, 杨家辉, 程义权, 等.关节镜微创治疗膝关节骨性关节炎的疗效观察[J].局解手术学杂志, 2012, 7 (3) :156-158.
[5]俸志斌, 米琨, 伏春华.关节镜技术在关节内骨折治疗中的应用进展[J].中医正骨, 2011, 4 (6) :190-191.