小腿及足踝（通用4篇）
小腿及足踝 篇1
由于在小腿的下端与足踝部分的软组织比较少, 皮肤出现移动的可能性小, 若发生外伤、肿瘤切除、感染等情况时, 易导致皮肤的软组织出现缺损、骨髓炎、肌腱及骨外漏, 此类软组织修复是当前骨科治疗中的一个难题[1,2,3]。由于皮神经营养血管皮瓣、肌皮瓣具有良好的血运, 抗感染能力强等特点, 常用于软组织缺损的修复[4]。如何选择合适的皮瓣达到最佳治疗效果, 是临床值得考虑的问题[5,6]。2012年6月至2015年6月我院骨科采用5种不同种类的皮瓣、肌皮瓣修复小腿及足踝部软组织缺损120例, 取得了较好的治疗效果, 现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取我院骨科2012年6月至2015年6月收治的120例需要进行皮瓣、肌皮瓣修复的患者, 临床表现为小腿及足踝部软组织缺损, 均伴有不同程度的肌腱、骨、关节外露。其中, 女性患者74例, 男患者46例;年龄31~60岁, 平均年龄 (45.2±11.5) 岁;致伤原因:外伤患者53例, 烧伤患者12例, 电击伤患者5例, 慢性骨髓炎患者34例, 皮肤病致溃疡患者16例。
1.2 手术方法
120例患者术前常规注射抗生素预防感染, 创面彻底清创, 然后测量软组织缺损范围, 综合评判软组织缺损及修复的难易度, 再根据患者实际身体状况和临床条件, 选择合适的皮瓣修复。供区大部分采用直接拉拢缝合封闭创面, 如缺损较大及缝合张力大则取大腿中厚皮片行游离移植。术中观察移植后皮瓣的血运、蒂部松紧度, 确认无误后方可结束手术。术后给予营养支持, 抗感染、抗凝治疗。
2 结果
120例患者中有110例患者术后皮瓣完全成活, 成活率91.67%。6例股前外侧皮神经营养血管皮瓣修复前足部坏死, 4例小腿外侧岛状皮瓣修复小腿上段坏死, 给予外敷药治疗后, 瘢痕愈合。所有患者术后均得到随访, 随访时间6~36个月, 平均24.6个月, 无溃疡、渗液等并发症发生。采用皮瓣、肌皮瓣修复后, 5例患者皮瓣移植后外观较臃肿, 3例足踝部皮瓣影响穿鞋, 其余外形色泽与功能恢复均满意。见表1。
3 讨论
创伤修复是整个外科领域最重要的问题之一, 小腿及足踝部皮肤软组织较薄、血运差, 受伤后容易引起肌腱、骨、关节外露, 诱发感染, 进而影响足踝部功能[7,8]。皮瓣、肌皮瓣由于血运丰富、抗感染力强、愈合速度快, 通过移位或移植修复软组织缺损及骨外露是较为安全、简便且有效的方法[9]。
为了提高手术成功率及预后效果, 在皮瓣、肌皮瓣修复手术过程中需注意的是:①保持操作环境无菌, 术前创面彻底清创;②合理使用止血带, 减少术中失血量;③切取皮瓣时, 注意缝合深筋膜层与皮下组织层, 肌层与深筋膜层、皮下组织层, 保护其血运不受影响;④肌皮瓣中肌瓣至少保存肌肉1.0 cm以上的厚度, 以保证肌瓣及血管网的完整性[10,11,12]。
选择应用皮瓣时需根据组织缺损情况和不同皮瓣的特点, 以尽可能小的创伤达到最大的修复为治疗目的[13]。手术操作原则遵循先简后繁, 成活可靠, 操作简便, 选择皮瓣时, 优先考虑游离皮瓣, 其次血管蒂皮瓣, 最后才是吻合血管皮瓣。以最大限度减少术中、术后护理的复杂程度, 减小出血量[14,15]。腓肠神经营养血管皮瓣是修复小腿远端及足踝部损伤创面的主要部位, 该部位的皮瓣面积大, 血运丰富, 皮瓣厚度适中, 质地、色泽好, 耐磨损, 并且含有来自胫神经或腓肠外侧神经的分支, 具有良好的感觉功能, 适用于供血血管损伤的小腿中下段创面;腓肠神经营养血管皮瓣拥有较长的血管神经蒂, 转移灵活, 手术成功率高。小腿中上段软组织缺损, 可通过腓肠肌内 (外) 侧头肌皮瓣及小腿外侧岛状皮瓣修复。本研究中, 120例中有110例患者术后皮瓣完全成活, 成活率91.67%。6例股前外侧皮神经营养血管皮瓣修复前足部坏死, 4例小腿外侧岛状皮瓣修复小腿上段坏死, 给予外敷药治疗后, 瘢痕愈合。分析原因可能是所选皮瓣血运不足, 与软组织缺损部位不能很好地愈合导致皮瓣坏死。
综上所述, 应根据小腿及足踝部软组织缺损的具体情况合理选择皮瓣类型, 方能提高皮瓣存活率, 恢复肢体正常功能。
小腿及足踝 篇2
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2012年2月~2014年我院骨科收治的小腿及足踝部软组织缺损患者64例。将患者随机分为观察组和治疗组各32例。观察组中男22例, 女12例;年龄19~58 (33±3.4) 岁。损伤原因:机械绞伤10例, 交通事故15例, 重物砸伤4例, 热压伤3例。受伤部位:小腿中下段12例, 小腿中上段5例, 足踝部11例, 足跟部4例。其中伴有骨折骨外露患者12例, 伴有神经肌腱外露6例。皮肤缺损面积约为5cm×8cm~20cm×40cm;对照组中男25例, 女7例;年龄18~60 (34±2.9) 岁。损伤原因:机械绞伤8例, 交通事故17例, 重物砸伤3例, 热压伤4例。受伤部位:小腿中下段14例, 小腿中上段3例, 足踝部12例, 足跟部3例。其中伴有骨折骨外露患者14例, 伴有神经肌腱外露5例。皮肤缺损面积约为4cm×9cm~22cm×39cm。两组患者的年龄、性别、伤情等一般资料比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。
1.2 方法
观察组患者应用VSD技术联合股前外侧皮瓣修复小腿及足踝部软组织缺损, 具体操作:患者入院后予以基本的创面处理, 合并有骨折患者, 行清创并对骨折进行有效固定。之后再根据创面面积, 将聚乙烯醇缩甲醛泡沫 (VSD材料中) 覆盖创面, 与皮肤缝合固定后, 将聚胺甲酸乙酯薄膜封闭整个创面。术后持续负压引流,
负压维持在0.04k Pa, 仔细观察引流量、引流液颜色、肢体肿胀程度以及全身状况, 7~10d后去除VSD。待肉芽生长良好, 可行皮瓣移植。股前外侧皮瓣设计:患者取平卧位, 以髌骨外缘至髂前上棘连线的中点为中心设计并切取皮瓣, 所设计皮瓣面积应大于缺损面约10%, 可有利于无张力缝合皮瓣界限。首先做皮瓣蒂部切口, 在股外侧肌与股直肌肌间隙, 找出旋股外侧动脉降支并向远侧解剖, 寻找其向前下发出的第一肌皮支。然后切开皮瓣上缘, 寻找并向近端游离股外侧皮神经约4cm以备吻合用。切开皮瓣下缘及外侧至阔筋膜, 分离至皮穿支血管处, 分离基底肌肉与血管束, 切断并缝扎旋股外侧动脉降支近断端, 皮瓣切取完成。供区缺损区行减张缝合, 不足时植皮覆盖;对照组患者仅采用股前外侧皮瓣修复小腿及足踝部软组织缺损, 操作同观察组中股前外侧皮瓣设计方法。术后均予以抗感染、抗凝、抗痉挛等处理。
1.3 观察指标
观察比较两组患者的皮瓣成活率、缺损愈合时间及患者下肢功能恢复情况。
1.4 疗效判定标准[3]
下肢功能评判:优:患处外形完全恢复、运动功能正常并无疼痛, 能够适应负重行走;良:患处外形稍异常, 但患者满意, 且能适应一般负重行走, 无痛感;可:患处外形臃肿需再次手术, 痛感明显, 影响负重行走;差:患处臃肿严重, 无感觉但周围痛感严重, 无法负重行走。
1.5 统计学方法
采用SPSS 18.0软件分析数据。计数资料采用χ2检验, 计量资料以 (±s) 表示, 采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者皮瓣成活率和缺损愈合时间比较
观察组患者的皮瓣成活率明显高于对照组, 缺损愈合时间明显短于对照组, 两组比较, 差异显著, 有统计学意义 (P<0.05) , 见表1。
2.2 两组患者下肢功能恢复情况比较
观察组有效率为90.6%;对照组有效率为75.0%。观察组患者的下肢功能恢复情况明显优于对照组, 差异显著, 有统计学意义 (P<0.05) , 见表2。
3 讨论
VSD技术可使传统的开放性创面改为闭合性创面, 可均匀分布压力, 全方位持续引流, 可有效改善创面的微循环, 降低水肿及感染发生风险, 促进肉芽组织生长[4]。因此, VSD技术的应用日益广泛, 其联合股前外侧皮瓣修复小腿及足踝部软组织缺损的临床疗效显著, 能有效促进创面愈合及控制感染、降低伤残率、恢复患肢功能[5]。本研究中, 观察组患者采用VSD技术联合股前外侧皮瓣修复的治疗措施。观察组患者的皮瓣成活率明显高于对照组, 缺损愈合时间明显短于对照组, 两组比较, 差异显著, 有统计学意义 (P<0.05) ;且观察组患者的下肢功能恢复情况明显优于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。综上所述, VSD技术联合股前外侧皮瓣修复小腿及足踝部软组织缺损的临床疗效显著, 可有效提高皮瓣成活率, 缩短缺损愈合时间, 加速下肢功能恢复, 值得临床推广应用。
参考文献
[1]邱勋永, 周钢, 王和驹, 等.股前外侧皮瓣联合足背伸肌腱移植修复腕背复合组织缺损[J].中华手外科杂志, 2011, 27 (3) :144.
[2]龚振华, 姚建, 季建峰, 等.负压封闭引流技术治疗软组织损伤合并感染创面[J].中华创伤杂志, 2012, 28 (1) :76-77.
[3]杨帆, 白祥军.负压封闭引流 (VSD) 技术在各类创面的应用研究进展[J].创伤外科杂志, 2011, 13 (1) :82-85.
[4]裘华德, 王彦峰.负压封闭引流技术介绍[J].中国实用外科杂志, 1998, 18 (4) :233-234.
小腿及足踝 篇3
关键词：小腿外侧皮瓣,足踝部,软组织缺损,修复
足踝部皮肤软组织表浅,皮下组织薄弱,容易遭受外来暴力或频繁经受摩擦等损伤,一旦受损后易出现继发创面形成,骨、肌腱、关节容易外露,处理不当可出现坏死、感染,临床处理较为困难[1,2]。2004年7月-2012年7月,本科应用小腿外侧皮瓣修复足踝部创面25例,报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组男16例,女9例。年龄15~60岁,平均36.5岁。致伤原因:车祸伤17例,足跟压疮4例,重物砸伤3例,肿瘤1例。创面伴有骨外露11例,内置物裸露7例。创面细菌培养阳性3例。急诊修复14例,择期手术11例,其中应用VSD负压吸引技术5例。应用小腿外侧皮瓣逆行修复足踝部创面19例,游离移植修复足背部创面6例。其中8例将皮瓣内感觉神经与创面内感觉神经进行吻合。皮瓣面积最大27 cm×12 cm,最小9 cm×5 cm。
1.2 手术方法
术前均用超声多普勒探测伤肢胫前血管、胫后血管、腓血管的行程、直径及腓动脉皮支穿出的部位和血流情况。作游离皮瓣时应同时明确患侧和健侧肢体血管情况。必要时可行血管造影。
手术在充气止血带下进行,术中彻底清创,创面污染轻者一期行皮瓣移植修复创面,污染、损伤重、组织活力分辨困难者二期清创皮瓣移植修复。其中5例应用VSD负压吸引技术覆盖创面,创面肉芽组织生长良好,触之出血。
沿小腿外侧皮瓣后缘切开皮肤,直达深筋膜与肌膜之间,在深筋膜下向前游离皮瓣,可缝合深筋膜与皮下组织,以防止分离损伤血管皮支。此处可以遇到腓肠外侧皮神经,可根据需要决定切取长度。在腓肠肌外侧缘附近,应注意由肌间隙或比目鱼肌穿出的皮支和肌皮支。如较粗的皮支是来自比目鱼肌、坶长屈肌的肌皮支,向深部解剖时,应用精细微血管钳或显微器械,仔细解剖,可保留0.5~1.0 cm肌袖于血管周围,以免损伤肌皮血管,选择较粗的1~2条皮支和肌皮支作为皮瓣的轴心点,重新调整皮瓣的远近端及前后缘,以保证皮瓣的血供。剪开影响显露的比目鱼肌、坶长屈肌部分肌纤维,探查腓血管、胫后血管,明确其走形。再切开皮瓣前缘,浅筋膜下分离,根据需要决定是否切取腓浅神经,继续分离至外侧肌间隔,贴腓骨骨膜后分离。腓血管紧靠腓骨,游离时连同腓骨外侧骨膜一并切取,避免损伤腓血管。此时皮瓣切除完成。
若行带蒂皮瓣逆行转移修复远端创面,在切断一端血管前用血管夹阻断血管5~10 min,待证实皮瓣无血运障碍时,再将腓动静脉近端切断,行皮瓣移位。若行小腿外侧皮瓣的游离移植,应先解剖分离腓动静脉血管蒂的近侧端,显露出可供吻合血管的适宜长度和直径之后,再向远侧端解剖游离。带蒂小腿外侧皮瓣逆行转移修复创面时可通过皮下隧道移位至缺损区,也可以切开供区与受区之间的皮肤和皮下组织,血管蒂处可保留一定宽度的皮蒂与切开皮缘缝合。游离小腿外侧皮瓣的腓动静脉分别与足背动静脉吻合,皮瓣内浅静脉与大隐静脉吻合,腓肠外侧皮神经与腓深神经吻合。皮瓣下放置引流管,供区行皮片移植,打包固定。患肢石膏托外固定制动,以预防血管痉挛及植皮坏死。
术后常规解痉、抗凝和消炎治疗,感染创面根据细菌培养和药敏选择适宜抗生素。抬高患肢,皮瓣处予以烤灯保暖。
2 结果
术后25例皮瓣全部成活。其中1例游离小腿外侧皮瓣术后24 h出现动脉危象,经拆除蒂部缝线、全身应用罂粟碱、局部注射利多卡因后危象解除。1例远端蒂逆行转移小腿外侧皮瓣出现静脉回流障碍,经拆除蒂部缝线、抗凝、换药处理后成活良好。术后根据病情尽早开始踝关节功能锻练。本组病例随访时间6个月~2年,早期皮瓣外形略显臃肿,半年后皮瓣外形好,不臃肿,质地耐磨,无溃破,吻合神经的皮瓣恢复部分保护性感觉,足踝活动功能好。供区植皮成活好,小腿肌肉功能良好,无萎缩及肌力下降。
3 讨论
3.1 足踝部创面常用修复方法
足踝部创面修复方法很多,常见有腓肠神经营养血管皮瓣、隐神经营养血管皮瓣、胫后动脉皮瓣、游离股前外侧皮瓣等。但是这些皮瓣亦不尽完美,仍存在一定的缺点。腓肠神经、隐神经营养血管皮瓣切取简便,但修复足部远端的创面存在长度不足等缺点。胫后动脉皮瓣血供可靠,皮瓣质地良好,厚薄适中,但往往牺牲一条主要血管,在同侧肢体存在严重血管损伤时不宜使用。游离股前外侧皮瓣是一种成功率较高的皮瓣,可切取面积大,血管蒂粗,但是皮下组织厚,外形臃肿一直难以获得满意的效果。因此,寻找血管蒂粗大可靠,应用灵活,皮瓣厚薄适中、外形满意、能够重建感觉的皮瓣是一个重要的研究方向[3,4,5,6]。
3.2 小腿外侧皮瓣的解剖学基础
小腿外侧皮瓣的供应动脉为起自胫后动脉的腓动脉,它沿途发出数支肌皮动脉、滋养动脉、弓形动脉,供应腓骨、邻近肌肉和小腿外侧皮肤。小腿外侧皮动脉有4~8支。以第二、三、四支皮动脉的管径最粗大。其体表投影:以腓骨头为标志,它们分别位于腓骨头下方9、15、20 cm处穿出小腿后肌间隔。腓动脉下降至外踝上8 cm处形成两个终支,即外踝后动脉和穿动脉,参与踝关节动脉网的构成。此即为小腿外侧皮瓣逆行转移的解剖学基础[7]。
供应小腿外侧皮瓣的腓动脉穿支有肌间隙穿支和肌皮穿支两种形式,其中肌间隙穿支解剖容易、安全,肌皮穿支解剖相对困难,容易损伤。本组病例肌皮穿支多见,肌间隙穿支较少。腓动脉是供应腓骨、比目鱼肌、坶长屈肌、小腿外侧肌群和皮肤的主要动脉。但是由于丰富的血管吻合网的存在,切取该动脉后,上述结构的血供不受影响,可由胫前、胫后动脉的分支代偿。
3.3 小腿外侧皮瓣的优点和缺点
小腿外侧皮瓣具有以下优点:(1)小腿外侧皮瓣以腓血管为供血血管,为非主要血管,切取后对肢体血供影响小。即使合并有单一胫前或胫后动脉损伤,仍可切取该皮瓣。(2)血管解剖位置恒定,变异少,血管口径粗易吻合,血管蒂长。(3)可携带腓骨、肌肉和皮瓣制成复合组织皮瓣,修复严重创伤和复杂的骨和皮肤软组织缺损。(4)小腿外侧为非负重区域,相对隐蔽,可供皮瓣面积大,皮瓣色泽、质地好,厚薄适中,术后不臃肿,设计根据局部创面大小实施;供区皮肤切取宽度不超过6 cm,可直接缝合。(5)皮瓣应用灵活,可顺行、逆行移位或游离移植。同时利用腓血管近、远端吻合修复缺损的受区主干血管,改善血循环;也可串联皮瓣修复巨大的组织缺损。但是小腿外侧皮瓣也存在一定的缺点:(1)皮瓣形成时,需在肌肉内细致解剖血管蒂及小腿外侧肌间隙深部游离血管主干,操作难度大,容易损伤腓动脉肌皮穿支,手术时间长。(2)皮瓣供区较前臂隐蔽,但对小腿外形仍有影响。(3)皮瓣切取长、残留创面较大时需植皮。(4)部分患者毛发较多,术后受区因毛发而影响美观[8,9,10]。
3.4 带蒂和游离小腿外侧皮瓣手术方式的选择
皮瓣修复创面的基本原则为能够行带蒂转移皮瓣的,不做游离皮瓣,能够局部转移皮瓣的,不做远位皮瓣。皮瓣的切取,不能够影响肢体的血运,供区创伤尽可能小,外形尽量美观。本组19例带蒂小腿外侧皮瓣均为修复同侧肢体足踝部创面,其主干血管至少保留胫前或胫后动脉。若患侧肢体胫前及胫后动脉血运同时存在障碍,不宜行同侧肢体小腿外侧皮瓣的转移修复。本组6例游离小腿外侧皮瓣均取自健侧肢体,患侧肢体至少一条主要动脉受损。皮瓣切取成功后,将游离皮瓣内的腓动静脉与受区内受损的主要血管残端吻合。
3.5 手术注意事项
(1)皮瓣血供的关键:除了主轴血管腓动静脉保持完好外,保全第二、三、四支皮动脉也至关重要,因为这3支动脉是小腿外侧皮瓣的主要供血动脉。他们的体表投影位于后肌间隔、腓骨小头下9~20 cm范围内。其中第二支皮动脉最粗大,管径为1.8 mm。小腿外侧皮瓣无论取多大的面积,第二支皮动脉是最关键性的皮动脉,只有保存此动脉,皮瓣成活率才能提高。(2)自后方向前方解剖皮瓣,体位适宜,显露腓血管相对安全、容易,皮瓣血管不容易损伤。皮瓣的皮动脉多数是肌皮动脉,手术时必须切开部分比目鱼肌、坶长屈肌,方能显露各皮支的根部。应用显微器械操作,皮支周围携带部分肌袖,可有效保护皮支免受损伤。由于腓血管紧靠腓骨的后外侧,位置较深,游离较困难,故分离血管时尽可能带腓骨后外侧骨膜,可避免分离腓血管后造成损伤,同时避免术中对血管的刺激,造成血管痉挛。(3)游离移植皮瓣时,尽可能将小隐静脉和其它粗大的浅静脉包括在皮瓣内,并在受区进行顺向吻合,可形成两套回流系统,减少静脉危象发生。术后制动,皮瓣缝合不宜过紧,蒂部保证宽松,无受压,皮瓣下放置引流。
参考文献
[1]杨占辉,王振普,石明国,等.不同方式的小腿外侧皮瓣修复严重肢体组织缺损[J].中国骨与关节损伤杂志,2006,(21)10:794-796.
[2]许亚军,陈政,姚群,等.两套血供的小腿外侧皮瓣逆行转位修复足踝部软组织缺损[J].中华显微外科杂志,2011,34(4):276-279.
[3]台会平,刘杰,司小强.逆行腓肠神经营养血管皮瓣在足跟部软组织缺损中的应用[J].中国医学创新,2009,6(22):8-9.
[4]谭森禄,孙长军,卢晓杰,等.隐神经营养血管逆行岛状皮瓣的临床应用[J].中国医学创新,2010,7(26):88-89.
[5]吴昊,王增涛,刘志波,等.胫后动脉皮瓣串联足底内侧皮瓣移植修复前中足脱套伤[J].中华显微外科杂志,2011,34(5):398-399.
[6]韦仁杰,黄明棣,卢长巍.股前外侧皮瓣游离移植修复足踝部大面积皮肤软组织缺损[J].中国修复重建外科杂志,2012,26(7):889-890.
[7]李学渊,胡瑞斌,梅劲,等.小腿外侧穿支皮瓣的解剖与临床应用[J].中华显微外侧杂志,2012,35(3):194-197.
[8]魏人前,李颂梅.小腿外侧皮瓣修复胫前和足软组织缺损[J].中国修复重建外科杂志,2005,6(19):455-456.
[9]林英权,林毅忠,黄新宇,等.应用小腿外侧皮瓣修复小腿下段组织缺损[J].中华显微外科杂志,2003,26(3):222-223.
小腿及足踝 篇4
1.1 一般资料
本组30例患者, 男28例, 女2例, 年龄25岁~35岁, 平均年龄30岁。其中车祸25例, 机械碾压3例, 肢端毁损、残端修整术后伴软组织缺损2例。损伤部位:足背及足前端缺损10例, 足跟、足底缺损5例, 足踝缺损10例, 小腿下段缺损5例。除5例伴有足背肌腱外露外, 所有病例均伴有骨外露及关节外露, 少部分病例创面有脓性分泌物。软组织缺损面积 (8~20) cm× (9~25) cm。行急诊手术治疗1例, 其余均行择期手术, 择期手术修复创面时间5 d~11 d, 平均8 d。
1.2 手术方法
1.2.1 清创
采用硬脊膜外阻滞麻醉, 彻底清创, 清除所有坏死组织, 但对于表面变黑的肌腱, 不可轻易切除, 尽量保留, 用双氧水、碘伏、盐水冲洗至清洁。伴骨折者行骨折内固定, 修复肌腱。对污染严重、有脓性物, 在清创后经换药再次延期治疗。
1.2.2 皮瓣设计
患者平卧位, 自髂前上棘至髌骨外上缘划一连线 (髂髌线) , 在连线中点, 以中点为圆心, 3 cm为半径的范围内寻找旋股外侧动脉降支第一肌皮支, 皮支穿出处以外下象限居多, 定出皮瓣轴心点。依髂髌线为轴心线, 向内切取皮瓣面积1/3, 向外切取皮瓣面积2/3, 轴心点上切取皮瓣1/3, 下切取皮瓣2/3[1], 最远达髌骨上缘5 cm。皮瓣根据受区情况, 设计成椭圆形、半月形、不规则形, 皮瓣最大面积达21 cm×26 cm。
1.2.3 皮瓣移植
首先切开内侧缘, 依次切开皮肤、皮下组织, 将阔筋膜与皮瓣皮缘间断缝合, 防止皮肤与阔筋膜分离, 透光法确定皮支走向[2], 找到直接皮支或者间接肌皮支。依照所需要的皮支或肌皮支的中心点确定皮瓣大小、范围, 在阔筋膜或阔筋膜张肌下分离, 由远端往近端逆行游离血管, 至旋股外侧动脉降支的第一肌皮支穿出点。于股直肌、股外侧肌间隙找到旋股外侧动脉降支, 顺逆结合, 结扎肌肉穿支, 保留皮支至降支主干分出处。根据受区情况保留其血管蒂长度, 再根据受区情况选择是否带一部分肌肉提高抗感染力, 尽可能地保留股外侧皮神经, 尤其在覆盖足跟部皮肤缺损时。
1.3 手术要点
(1) 术前根据体表标志大概标定旋股外侧动脉皮支在皮瓣内的皮肤穿出点, 在肌肉与阔筋膜之间寻找皮肤穿支, 为保证皮瓣成活尽量选择较大的1~2支穿支。同时注意高位皮肤穿支, 约在髂髌线中点上方5 cm~6 cm穿出, 常常是皮瓣血供的主干。高位穿支多发自降支主干或旋股外侧动脉横支, 因发出位置较高, 术中如不注意常常导致损伤[3]; (2) 术中操作要轻柔, 防止阔筋膜与皮肤分离; (3) 受区部位必须彻底清创, 如有感染延期手术; (4) 受区近端如有骨折存在, 待骨折稳定、软组织肿胀消退后再行手术; (5) 术后密切观察皮瓣血运情况, 尤其是72 h内要仔细观察皮瓣的色泽、温度及毛细血管反应, 一旦出现血管危象要及时探查, 挽救皮瓣; (6) 如术中出现股神经分支与肌皮支交叉, 尽量在进入肌点处切断, 显微镜下缝合; (7) 解剖肌皮穿支时宜适当保留肌袖, 保护穿支免受过多的刺激和损伤;从降支-内侧支-穿支发出的其他肌营养支, 需依次结扎, 结扎点应距离穿支血管足够远。皮瓣穿支血管经肌肉的路径多数是曲线形的, 应仔细解剖、避免损伤[3]; (8) 除非解剖熟悉、技术熟练者, 一般自阔筋膜深面解剖穿支血管, 并在皮瓣完全游离前始终保留阔筋膜[3]。
2 结果
本组30例患者, 29例皮瓣完全成活, 1例皮瓣手术后14 h出现静脉危象, 由于在晚上未能及时发现, 发现后虽经探查亦不能挽救皮瓣, 最后导致皮瓣坏死。术后随访5年~8年, 平均6.5年, 皮瓣色泽正常, 质地柔软, 均显臃肿, 足跟部皮瓣在行走时起初有明显滑动感, 随着时间的延长, 滑动感减轻。2例出现足跟部溃疡。30例中吻合股外侧皮神经15例, 其中13例有较满意恢复, 2例恢复不满意;有15例未吻合神经, 有4例皮肤感觉好, 恢复满意, 11例皮瓣感觉恢复不满意。2例足跟部皮肤未吻合出现溃疡。
3 讨论
小腿由于本身解剖结构特点, 创伤后极易出现软组织缺损、骨外露、骨髓炎形成;骨病灶周围被血运很差的慢性硬化骨和增厚的骨膜包围, 而反复感染和手术, 造成局部软组织瘢痕化, 局部血液循环差, 导致抗生素难以达到有效的杀菌浓度, 都是骨髓炎手术治疗失败和感染复发的重要因素。股前外侧皮瓣也有它的优缺点, 优点:在同一种体位下完成皮瓣游离、覆盖、植皮, 不需要改变体位;不损伤供区主要血管, 及供区血运;血管解剖位置恒定, 不影响供区血运, 手术时容易暴露;血管口径较粗, 质量好, 与胫前血管、胫后血管口径相一致, 较易吻合;皮瓣血运好, 可带部分肌袖, 抗感染能力强;可携带股外侧皮神经成为感觉皮瓣, 尤其适用于足跟部缺损。其缺点为术后皮瓣外形臃肿, 常需要二次手术进行修复;术中有时要切断支配股外侧肌神经的一个分支;切取皮瓣时不注意损伤皮瓣高位穿支, 可造成术后部分皮瓣坏死。股前外侧皮瓣可切取面积大, 血运丰富, 不损伤主要血管, 是修复软组织缺损、瘢痕挛缩、局部感染的理想皮瓣。对全手脱套伤的治疗亦是一种可以借鉴的选择。
摘要：目的 总结使用股前外侧游离皮瓣移植修复足踝、小腿下段软组织缺损的经验。方法 采用股前外侧游离皮瓣治疗足踝、小腿下段软组织缺损30例。结果 优10例, 良15例, 可4例, 差1例。结论 股前外侧游离皮瓣是修复足、踝、小腿下段软组织缺损的理想皮瓣。
关键词：股前外侧,游离皮瓣,移植,软组织缺损
参考文献
[1]朱盛修, 朱家恺.现代显微外科学[M].长沙:湖南科学技术出版社, 1994:255.
[2]侯春林, 顾玉东.皮瓣外科学[M].上海:上海科学技术出版社, 2006:598.