筋膜蒂岛状皮瓣（共4篇）
筋膜蒂岛状皮瓣 篇1
手外伤会导致皮肤组织缺损, 进而影响手的正常功能。应用掌指背皮神经筋膜蒂岛状皮瓣修复是常用的治疗方式, 但是治疗效果会受到患者配合程度的影响。因此, 围手术过程中采取有效的干预措施有助于诊疗过程的顺利开展。我们分析了围手术综合护理在应用掌指背皮神经筋膜蒂岛状皮瓣修复再植中的应用价值, 现汇报如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
将2010年1月至2012年12月期间我院收治的手指皮肤缺损患者纳入研究, 纳入标准: (1) 明确的手外伤病史; (2) 手指皮肤缺损, 肢体其余部位皮肤组织完整; (3) 符合皮瓣移植治疗的指征, 排除相关手术禁忌证; (4) 给予掌指背皮神经筋膜蒂岛状皮瓣修复再植手术治疗。共纳入60例患者, 研究期间无失访、脱落、死亡病例。采用随机数表法将入组患者分为给予围手术期综合护理干预的观察组和常规护理干预的对照组, 每组各30例患者。观察组中男22例, 女8例, 年龄23~54岁, 平均 (37.8±7.2) 岁;对照组中男21例, 女9例, 年龄22~49岁, 平均 (37.1±6.2) 岁。两组患者基线资料的差异无统计学意义 (P>0.05) 。
1.2 护理方法
1.2.1 对照组
对照组给予皮瓣移植手术的常规护理, 包括入院时的常规教育、静脉通路的建立、术后创面观察等。
1.2.2 观察组
观察组患者给予应用掌指背皮神经筋膜蒂岛状皮瓣修复再植围手术期综合护理, 具体如下: (1) 术前护理:入院当天, 向家属及患者介绍病房的环境和设施、探视制度, 而后对患者进行入院评估、讲解皮瓣缺损及治疗的相关知识, 防止创面二次受损。手术前1 d时, 对患者进行必要的术前心理护理, 缓解其紧张、焦虑、抑郁情绪, 同时叮嘱患者遵医嘱做好术前相关的准备措施。 (2) 术中护理:手术当日, 患者在等待手术的过程中, 定期巡视病房、叮嘱术前相关注意事项;进入手术室时, 由本科室1名专职护士全程陪同并给予相应的情绪疏导, 并协助其配合麻醉诱导;手术操作中, 器械护士在熟悉手术过程的基础上与手术医生密切配合, 台下护士保持环境温度适宜, 若患者体温过低时及时给予被褥覆盖。 (3) 术后护理:术后指导患者正确处理移植后的创面, 同时密切观察生命体征和创面情况, 若有情况波动或变化及时通知医生并协助进行处理;同时指导患者进行适度的患肢活动[1]。
1.3 观察指标
1.3.1 两组患者入院时和手术前的自我护理能力
护理前 (入院时) 和护理后 (手术前) 采用自我护理能力测量量表[2] (the exercise of self-care agency scale, ESCA) 从健康知识水平、自我概念、自护责任感、自我护理技能4个方面评价患者的自我护理能力, 得分越高表示自我护理能力越强。
1.3.2 两组患者的手术相关指标
观察两组患者的手术相关指标, 包括手术时间、术后创面愈合时间、供区皮肤结痂时间、汉密尔顿焦虑量表 (HAMA) 评分、汉密尔顿抑郁量表 (HAMD) 评分。
1.4 统计学处理
采用SPSS 18.0软件分析, 计量资料采用±s表示, 治疗前后的比较采用两配对样本t检验, 两组间的比较采用两独立样本t检验;等级资料采用频数 (n) 和率 (%) 表示, 用非参数秩和检验进行比较。检验标准:P<0.05。
2 结果
2.1 两组患者的自我护理能力
护理前两组患者自我护理能力的差异无统计学意义;护理后两组患者自我护理能力评分均明显高于护理前, 且观察组患者的健康知识得分为 (47.3±9.4) 分, 自我概念为 (21.5±5.6) 分, 自护责任感为 (16.8±4.4) 分, 自我护理技能为 (27.7±7.1) 分及自我护理能力总评分为 (113.3±21.5) 分, 均明显高于对照组 (P<0.05) 。见表1。
分
与对照组比较, a P<0.05;与护理前比较, b P<0.05
2.2 两组患者的手术相关指标比较
观察组患者的手术时间 (82.8±11.4) min、术后创面愈合时间 (12.6±4.2) d、供区皮肤结痂时间 (7.4±2.1) d、HAMA评分 (8.8±1.4) 分、HAMD评分 (8.3±1.7) 分, 均明显低于对照组 (P<0.05) 。见表2。
3 讨论
手外伤可合并骨折及皮肤缺损, 是临床上常见外伤类型, 对手的正常功能造成严重影响, 不利于正常的生活和工作。近年来随着对皮瓣解剖结构认识的不断深入, 应用掌指背皮神经筋膜蒂岛状皮瓣修复手术在治疗手指皮肤缺损中发挥重要作用[1]。但是手外伤引起患者疼痛、焦虑等使得患者在围手术期不愿配合, 妨碍顺利开展诊疗过程[2]。在围术期过程中, 采取合理的护理干预措施能够保证皮瓣移植修复的顺利完成, 改善患者面对疾病的心态, 促进移植后皮瓣术后恢复[3]。本研究围手术综合护理应用于掌指背皮神经筋膜蒂岛状皮瓣修复再植术的应用价值, 为手指皮肤缺损皮瓣移植修复围手术过程中的有效护理模式提供参考依据。
本研究中的围手术期综合护理方式主要从术前、术中和术后3个方面进行设计, 使患者从入院到出院的全部诊疗过程均得到统一、规范的护理[4]: (1) 术前护理中, 通过疾病相关知识的介绍、心理护理干预等护理路径, 使得患者正确地面对疾病和手术, 并在术前保持良好的心态, 积极配合治疗; (2) 术中护理中, 通过手术全程陪同以及环境护理、体温维持等护理路径, 能够使患者的术中生命体征维持平稳, 通过器械护士的护理保证手术过程顺利、有序的进行[5]; (3) 术后护理中, 通过对创面的护理、生命体征的观察以及康复过程的指导以保证术后迅速的恢复[6]。
分析结果可知, 护理后两组患者自我护理能力评分均高于护理前, 且观察组患者的健康知识、自我概念、自护责任感、自我护理技能及自我护理能力总评分得分均高于对照组。说明两组方式均能有效地提高患者的自我护理能力, 且围手术综合护理的改善作用更为明显。
通过术前护理以保证良好的自我护理能力, 术中、术后的护理方式有助于保证手术过程顺利进行、促进术后恢复过程[7,8,9]。观察组患者的手术时间、术后创面愈合时间、供区皮肤结痂时间、HAMA评分、HAMD评分均低于对照组。观察组患者的手术过程更为顺利、术后恢复更好、负面情绪更弱。
参考文献
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筋膜蒂岛状皮瓣 篇2
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组共17例, 男12例, 女5例。年龄17岁～53岁, 平均年龄31岁。其中食指4例, 中指6例, 环指4例, 小指3例。皮肤合并肌腱缺损12例, 皮肤合并指神经缺损5例。
1.2 手术方法
1.2.1 复合组织瓣的设计与切取线为指蹼中心至手背的垂直线。以第2, 3掌骨或第3, 4掌骨游离缘中点的近端1.5 cm为旋转点, 在深筋膜深层, 腱周组织浅方剥离复合组织皮瓣的蒂部, 根据手指创面的大小、部位、形态和肌腱指神经缺损的情况在手背近侧设计复合组织皮瓣, 同时可组合切取手背皮神经、桡神经浅支及小指或食指的固有肌腱。手背侧纵向切取宽约10 mm筋膜组织为复合组织瓣蒂, 复合组织瓣蒂部可留取宽约0.5 mm矩形皮蒂, 从旋转点到创缘切开并向两边游离, 形成宽约1 cm的开放式隧道。将复合组织瓣掀起翻转180°移植于伤口缝合, 若中节或近节肌腱组织缺损, 将复合组织瓣内肌腱组织修复缺损的肌腱;若手指掌侧合并指神经缺损, 可将复合组织瓣内切取的神经桥式移植于伤指指神经缺损处;若拇指末节指腹皮肤合并指神经缺损, 于第一掌骨桡背侧切取筋膜蒂复合组织瓣;拇指末节指腹缺损切取筋膜蒂皮瓣时可同时切取桡神经浅支分支约3 cm, 皮瓣移植于伤口时, 将桡神经浅支分支与拇指一侧指神经吻合, 以恢复皮瓣感觉[2]。供皮区游离植皮或直接缝合。
1.2.2 术后处理:术后伤手石膏托固定2周, 局部红外线照射, 禁烟、保温、抗炎、扩血管治疗, 2周后拆线, 3周后拆除外固定并开始功能锻炼。
2 结果
本组17例复合组织瓣全部存活, 手指外观良好, 伤指无疼痛, 复合组织皮瓣质地柔软、弹性好, 复合组织皮瓣两点辨别觉6 mm～9 mm.
3 讨论
3.1 手背复合组织瓣的解剖学基础
手掌背逆行筋膜蒂复合组织皮瓣实际上是一种皮神经营养血管蒂皮瓣。掌背及指背皮肤由掌背动脉、指背动脉、指掌侧总动脉背侧穿支及指掌侧固有动脉背侧皮支, 及桡神经浅支、尺神经手背支营养血管等多套血循环供给, 上述血管吻合成网, 是指背逆行筋膜蒂复合组织瓣血供的解剖学基础[2,3]。我们在术中切取复合组织瓣时要保证复合组织瓣部及蒂部纵轴线与掌、指神经的走行一致。切取的复合组织瓣瓣及蒂部中大多包含有皮神经和指背动脉, 较宽的蒂部可以充分保证皮瓣区的血液供应和静脉回流, 所以, 我们的术式是安全的。
3.2 手背逆行筋膜蒂皮瓣的适应证
本复合组织皮瓣可用于手指近、中节近段软组织 (皮肤合并肌腱、神经) 缺损的患者。
3.3 手背逆行筋膜蒂皮瓣的优缺点
优点:皮瓣质地柔软, 血液供应确定且丰富;Ⅰ期修复肌腱、神经缺损, 既能克服疗程长、关节僵硬的缺点, 又能促进肌腱、神经的愈合, 有效减轻粘连, 无需二次手术断蒂;无长时间固定带来的肢体活动受限;可以恢复皮肤缺损区的感觉;复合组织瓣及蒂部切取过程中不需要分离出知名血管, 不损伤主要动脉;分离面在深筋膜以下, 层面界限清晰, 基本不需要显微操作, 手术较安全。供区在皮肤松弛的手背部, 皮瓣切取后宽度≤3 cm的, 多可Ⅰ期缝合。手术难度小, 适宜在基层医院开展。缺点:供区皮肤瘢痕影响美观, 且线形瘢痕影响关节活动;供区可提供的皮瓣面积有限;术后早期可有皮瓣肿胀。
3.4 注意事项
(1) 注意对筋膜蒂中浅静脉干的处理, 如见到静脉干较粗, 可结扎此静脉, 以免发生静脉回流不畅、复合组织皮瓣肿胀甚至坏死; (2) 复合组织瓣蒂部可留取宽约0.5 mm矩形皮蒂, 远端应设计成水滴状, 在转位时可以增加通道的容积, 避免对蒂部的卡压; (3) 切取肌腱或神经时注意保留其与筋膜蒂的血运联系。
参考文献
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筋膜蒂岛状皮瓣 篇3
1 资料与方法
1.1 一般资料:
本组21例,男14例,女7例,其中6例为两指同时损伤。年龄18~56岁,平均36岁。食指7指,中指14指,环指6指。受伤时间都在3 h以内。挤压伤15指,机器皮带磨伤9指,刀削伤3指,均为甲床区组织大部分缺损,同时合并有指骨部分缺损11例。缺损范围0.8 cm×1.2 cm~1.2 cm×1.8 cm。
1.2 手术方法:
手术在臂丛神经阻滞麻醉下进行,气压止血带下操作。常规消毒铺巾,先行清创,损伤严重的甲床组织一并去除,仅留甲根的病例考虑以后指甲外形及引起疼痛的可能行甲根去除。依据创面大小做一布样,以指动脉远侧指间关节背支为蒂,于中节背侧设计一超出布样10%左右的皮瓣。皮瓣以指动脉中节远侧背侧支的穿出点为旋转点,以远侧指间关节侧方正中为原点向近端引出与指侧方中线成30°~40°的射线为轴线,皮瓣的切取范围近端可达近侧指间关节背侧纹的近缘,但尽可能不超过近侧指间关节,以免影响近侧指间关节的功能。远端一般在中节指骨约中段处就能满足手术的需要,两侧不超过侧中线。沿设计线自皮瓣近侧缘切取,切至筋膜下,但要保护伸肌腱腱周膜的完整,以免植皮坏死。沿设计线掀起皮瓣,为确保皮瓣的血运,要保留蒂部至少5 mm宽筋膜蒂,因穿支较细,术中不刻意寻找血管蒂部以防损伤穿支血管。放松止血带,观察皮瓣血运,结扎明显的出血点。为了防止血管蒂部受压,在旋转点及创面间行开放隧道,皮瓣旋转修复于甲床区,避免过大的张力。供区全厚皮片游离植皮,打包加压包扎。
2 结果
本组21例27指有3指皮瓣远端出现水泡,边缘部分坏死,无骨外露,经换药愈合,余24指皮瓣顺利成活,随访6个月皮瓣色红润,质地软,皮瓣色泽与周围皮肤无明显差异,伤指功能无影响,恢复良好。
3 讨论
3.1 皮瓣的应用解剖:
指掌侧固有动脉向背侧发出比较恒定的分支有4条:近节指骨中、远1/3交界处发出第一分支,斜向近侧指间关节的背侧走行。第二分支自中节指骨基底部发出,向后向远侧斜行,分布于中节背侧皮肤。第三分支由中节指骨远侧发出,分布于远侧指间关节背侧皮肤。第四分支自末节指骨基底部发出,分布于甲根背侧皮肤。中节有两支较为固定穿支且不同节段指固有动脉背侧穿支在指背外侧缘交互吻合,在指背外侧缘形成一条营养血管链[1],通过这个链状动脉网使皮瓣获得更充足血供。其静脉回流主要靠穿支动脉的伴行静脉交通支及筋膜内的静脉“迷宫式”回流[2],保留蒂部适当的宽度使静脉回流更通畅是保证皮瓣顺利成活的一个重要环节。
3.2 皮瓣的优点及缺点:
甲床区皮肤软组织缺损以往多用鱼际皮瓣修复,但需要二次手术断蒂,并且手指较长时间固定在过度屈曲位,易引起关节僵硬。指动脉逆行岛状瓣修复甲床区缺损要损伤一条指固有动脉甚至是优势动脉,有引起患指血供障碍的可能[3]。应用第二足趾甲瓣游离移植修复能取得较好的外形,但该手术对显微外科技术要求高,风险大。指动脉穿支逆行筋膜蒂岛状瓣修复甲床组织缺损相较上述方法具有以下优点:该皮瓣穿支血管走向恒定,解剖容易,属轴型皮瓣范畴,血供可靠,成活率高。蒂部旋转弧度大,可达180°而血运不受影响。皮瓣供区离创面近,符合组织缺损修复皮瓣就近、供区损伤小的原则,供区相对隐蔽,对近、远指间关节不造成损伤,不影响患指功能。皮瓣不损伤主干血管,不会对手指血供造成影响。手术一次性完成,无需再次断蒂及较长时间制动固定,不会发生关节僵硬而影响患指功能。皮瓣质地与周围组织相近,不臃肿,外观满意。缺点主要是该皮瓣切取范围有限,较大皮肤软组织缺损不能修复。不能取得较好的指甲外形。
3.3 手术注意事项:
术中皮瓣切取范围要适当大于创面,皮瓣修复于创面时缝合不能有过大张力而至皮瓣血供障碍。指动脉穿支非常细小,解剖蒂部时需小心操作,不必刻意找到穿支血管,以防损伤。为利于血液回流,蒂部至少要保留5 mm宽筋膜蒂[4]。切取皮瓣时要在深筋膜下但要保留伸肌腱腱周膜的完整,防止植皮坏死。解剖蒂部时因筋膜层薄,掀起皮肤时要轻柔操作,防止损伤真皮下血管网。手术中行皮瓣旋转点与创面间做开放隧道,两侧游离充分打开隧道,防止皮瓣蒂部受压致术后静脉回流障碍影响皮瓣成活[5]。游离植皮的植皮包不必过紧,如因植皮包过紧影响血运可拆掉几针打包缝线。
指动脉穿支解剖恒定,供血可靠,以指动脉穿支逆行筋膜蒂岛状瓣修复甲床组织缺损操作简便,外形满意,不损伤指固有动脉及指神经,成功率高,是一种修复甲床区组织缺损的理想的方法。
参考文献
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筋膜蒂岛状皮瓣 篇4
资料与方法
收治患者36 例, 男20 例, 女16例,手指36例,患者年龄15~58岁,平均(30.0±6.7)岁。36 例患者损伤的原因中,挤压伤13例,电锯伤10例,绞轧伤8 例,切割伤5 例;示指14 例,中指11例,环指7例,小指4例,均急诊行清创术,急诊延迟皮瓣修复手术。
手术方法:(1)皮瓣的设计:结合末节指腹皮肤缺损的面积,在患者手指节背侧端进行皮瓣研究,缺损面积位置约20%[1]。皮瓣的轴心线顺指背动脉走行,以中节中段指背桡位置或者是尺侧为旋转的基点,同时,筋膜蒂不能高于侧正中线。(2)皮瓣的切取:皮瓣设计主要是以伸肌腱,腱周膜的远近进行设计,按照自近到远的方向,进行皮瓣切除。真皮下和伸肌腱腱膜周浅层当中,实施指背筋膜组织的解剖,构建开放性的隧道,逆时针转移皮瓣修复末节指腹缺损伤位置,旋转的角度约为180°[2]。实施完成之后,采用9/0显微缝线吻合。供区实施游离植皮,并加压打包。
结果
手术治疗结束后,所有患者的手指皮瓣均成活,1 例皮瓣远端1/3 坏死,在换药等针对性治疗后3 周治愈。同时,3例患者皮瓣手术后的2~3 d存在肿胀的问题,患者主要具有皮色暗紫等临床症状,在蒂部及皮瓣部分拆线等治疗后,患者在术后5~7 d肿胀慢慢消失,皮瓣成活。随访时间4~15 个月,皮瓣质地外观良好,供区恢复良好,患指关节主动活动度恢复优良。
讨论
皮瓣应用解剖:通过临床解剖能够明确皮瓣的组织结构,具体包含以下几个方面的内容:(1)指部存在动脉背侧支,能够为皮瓣提供一定的血液流通环境。(2)掌背中的动脉通常包含着较多的小皮支,需要构成一个完善的网状血管组织[3]。(3)皮瓣中血管较多,有效的吻合能够为皮瓣创设良好的血液流通渠道,构建直接回流或者是“迷宫样回流” 的回流方式[4]。本组3 例皮瓣手术中,均在手术后2~3 d存在肿胀的情况,皮肤呈现出暗紫颜色,在蒂部和皮瓣位置拆线治疗之后,患者手术后5~7 d肿胀问题慢慢消失,静脉实现有效回流,皮色逐渐恢复正常。
皮瓣的优点:(1)柔软、弹性好、外形佳。(2)皮神经可供缝接、恢复感觉,皮瓣耐磨,不易冻伤烫伤。(3)供区损伤较小,不牺牲知名动脉。近节指背宽≤1.5 cm可直接缝合。(4)手术操作简便、安全,随意性强,皮瓣成活率较高。(5)旋转点与轴心线:不固定。(6)手术一次完成,缩短病程,减轻患者经济负担。(7)术后可以早期功能锻炼,有利于手指关节运动功能的恢复。
皮瓣缺点:(1)皮瓣不含知名动脉,切取的皮瓣面积有限。(2)供血位置显露处不能通过直接缝合的方式治疗,会对患者机体产生较大伤害。临床治疗中需要植皮,并且术后患者治疗位置对外观影响较大。(3)皮瓣蒂部扭转比较容易受压,治疗行为不当则会发生血管危象。(4)水肿。
手术体会:(1)手术治疗活动开展之前,需要全面掌握患者的临床禁忌证、手指损伤情况等,比如掌侧是否存在固有动脉受伤等,进而保证血管网功能的正常。(2)皮瓣创设的活动中,需要保证皮瓣的充足,最少不能低于皮肤缺损的20%,通常宽度需要扩大5 mm左右。皮瓣轴线和手部纵轴相一致,靠近知名动脉,深筋膜血供更加丰富。另外,皮瓣远端需要增加三角形皮瓣,进而降低皮瓣转移后,对患者皮肤进一步治疗时也能够产生积极的影响。(3)在进行皮肤蒂部解剖的时候,需要保证患者皮肤下血管组织的完整性,避免伤害到患者的真皮下血管网络。(4)皮瓣完全通过深筋膜供血,因此皮瓣蒂宽度要足够,即包含指固有动脉神经的背侧支便于静脉血液的回流。(5)皮瓣切取的过程中,需要保证患者伸指肌腱腱周膜的完整性,避免发生皮肤肌腱伤害等问题。(6)皮瓣血供以低灌注低回流为主,皮瓣和创缘缝合时,宁松勿紧,皮瓣不能有张力,否则影响皮瓣血供。完全覆盖蒂部有困难时,采用全厚皮片覆盖外露蒂部组织,在皮瓣蒂部放置引流皮片。(7)勤换药,以免对皮瓣蒂部造成压力。(8)抬高患肢,适当给予消肿药物,促进肿胀消退。
参考文献
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