逆行带锁髓内钉（共9篇）
逆行带锁髓内钉 篇1
摘要：目的 探讨逆行带锁髓内钉治疗股骨远端骨折的临床效果。方法 对30例股骨远端骨折行切开复位植骨, 自膝关节内逆行插入髓内钉内固定。结果 30例均获随访, 随访时间6个月～2年, 骨折均愈合, 膝关节屈曲角度90°～120°。结论 逆行带锁髓内钉是治疗股骨远端骨折的有效方法。良好的复位, 坚强的固定, 早期的功能锻炼是恢复膝关节功能的三大要素。
关键词：股骨远端骨折,骨折固定术,髓内
随着交通业的发展, 股骨远端骨折有逐年上升的趋势。我院自2005年1月至2007年1月, 收治30例, 应用逆行带锁髓内钉治疗取得了良好的疗效。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组30例, 男24例, 女6例, 年龄17～74岁, 平均42岁;闭合性骨折27例, 开放性骨折3例, 均为GustiloⅡ型, 股骨远端骨折分型按 Muller分类A型:19例, C型11例, 致伤原因:交通伤22例, 建筑伤5例, 跌伤3例。其中C型中合并同侧髂骨骨折1例, 同侧股骨颈骨折1例, 对侧股骨干骨折及颅脑损伤1例。术中探查关节内损伤:半月板边缘撕裂1例, 前交叉韧带股骨附着点l例。手术时间伤后7～14 d, 开放性骨折者首先清创闭合伤口, 并常规胫骨结节牵引, 30例中无合并血管神经损伤患者。
1.2 手术方法
带锁髓内钉12～14 mm, 采用膝关节前外侧切口, 自大腿远端前外侧过髌骨外缘至胫骨结节部作纵形切口, 显露断端及关节, 将髌骨牵向内侧。进钉点:股骨髁间窝顶点后交叉韧带股骨髁附着点前方0.5～1.0 cm。首先复位髁间, 再复位髁上。对于两髁粉碎者应用克氏钉临时固定, 再用全螺纹或松质骨螺钉固定。螺钉要避开髓内钉的通道, 位于其前方、后方, 选择进钉点, 扩孔时应用高速电钻, 钻头依次增粗, 不要用三角锥旋转扩孔, 避免复位后的髁间再次分离或粉碎。
2 结果
30例患者均获随访, 随访时间6月～2年骨折均愈合, 膝关节屈曲角度90°～120°。无断钉、感染、不愈合及膝关节僵直等并发症。按纪斌平膝关节功能评分[1]。1例11分, 余29例0～7分。该评分系统简短, 使用方便。
3 讨论
3.1 股骨远端骨折多为高能量损伤, 骨折多呈粉碎。
本组中合并的同侧股骨颈、股骨干骨折, 且多为交通伤, 证明了这一点。对于髁部粉碎骨折, 无论采用保守治疗或切开复位的方法, 均难以达到理想的对位[2]。内固定方法可采用95°角钢板, DCS, 髁部支撑钢板, 但 DCS95。角钢板均对髁间损伤过大, 髁部粉碎者不能有效的固定, 不适用髁部完整骨折块小于3～4 cm骨折以及合并关节内有着粉碎骨块的骨折[3], 而髁部支撑钢板又不能提供如角钢板或DCS那样的坚固固定。
3.2 术中操作要点及注意事项:
①复位的顺序:首先复位髁间, 再复位髁上;②进钉点选择及扩孔:股骨髁闯窝顶点后交叉韧带股骨内髁附着点前方0.5～1.0 cm为进钉点, 对于两髁完整者选择进钉点后可直接手法或电钻扩孔, 粉碎者应用电钻依次从细到粗扩孔, 避免复位后的髁间再次粉碎与分离[4];③复位粉碎的髁间后或用克氏钉临时固定或用全螺纹、松质骨螺钉固定。应用松质骨螺钉时不要加压, 防止两髁的横径变小, 与胫骨平台不吻合, 固定物要避开髓内钉通道;④三维矫形:对于C2、C3型骨折, 由于髁上髁间的粉碎, 术中无参照物致使复位困难, 有可能出现患肢的短缩、旋转及成角畸形、导致远期膝关节的退行性变。如骨性关节炎、膝关节不稳、负重力线不正确等并发症。因此术中三维矫形极为重要;⑤复位固定完毕, 彻底止血, 清洗关节, 清除关节内的骨碎屑及组织块, 完整修复髌上囊。对半月板边缘撕裂及交叉韧带附着点带有骨块者一期修复, 中央断裂者以二期修复为佳, 以免一期修复后因固定时间较长致膝关节的功能障碍;⑥术中的难点在于解决骨折后有无断端的旋转。髓内钉为轴心固定, 只要其位于中央, 就能恢复膝关节5°～8°正确外翻角。髁间骨折复位后只要保持股骨滑车面, 两髁面水平面都与胫骨平台关节面平行, 就能保持断端无旋转。
3.3 术后并发症防治
术后24 h止痛泵作用下持续CPM30～400。膝关节功能锻炼, 48～72 h去除止痛泵之后, 继续CPM及股四头肌等长收缩锻炼, 此时疼痛已适应。逆行带锁髓内钉是治疗股骨远端骨折的一种疗效较好的方法, 手术后膝关节功能的恢复取决于术中的仔细正确操作彻底止血、完整修复髌上囊及术后的正确的练功, 因此, 良好的复位, 坚强的固定, 早期的功能锻炼是恢复膝关节功能的三大要素。本术式是可选择的一种良好的固定方法。
参考文献
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逆行带锁髓内钉 篇2
对于胫骨干骨折,以往多采用牵引复位,钢板内固定、小夹叛、石膏外固定等方法治疗,疗效都不尽人意。采用带锁髓内钉治疗此类骨折具有切口小,固定牢固,能有效地防止骨折处的旋转及缩短,可早期下床活动,进行关节功能练习及肌肉康复训练。采用不扩髓带锁钉治疗胫骨骨折20例,取得满意的疗效。
1 临床资料
1.1 一般资料:本组20例,男性16例,女性4例。年龄18-60岁,平均年龄36.4岁,骨折为直接暴力17例,间接暴力3例。闭合性骨折15例,开放性骨折5例,按AO分类:A型骨折6例,B型骨折11例,c型骨折3例。其中开放性骨折3例为I型,2例为Ⅱ型。致伤原因,车祸伤16例,高处坠落4例。住院14-30天,平均20天。15例闭合性骨折行闭合穿钉,5例开放性骨折2例开放复位穿钉,3例待伤口愈合后二期闭合穿钉。
1.2 手术方法:术前首先根据健侧胫骨全长初步能确定钉的长度和根据X光片测量髓腔最窄处直径确定髓内钉的直径。在持续硬膜外腔麻醉下,患者仰卧处于骨科牵引手术床上,患肢轻度内旋以保证下胫骨的中立位姿势,髋关节屈曲80,屈膝90,踝关节处中立位,跟骨牵引,先行骨折闭合复位后触摸骨骨折处顺应光滑,借助c臂X光机确定骨折复位良好后,取髌韧带内侧缘直切口,从髌骨下极至胫骨结节纵行切开,长约5cm将髌韧带牵向外侧,在胫骨结节上缘髌腱止点上方,平台下约lem处用开孔骨锥向下穿透骨皮质达髓腔。用圆
头导针插入髓腔,用扩大器稍扩大胫骨结节上缘入口。将髓内钉与连接器固定,调校好远近端瞄准器。将带锁钉打入髓腔,进入骨折远端髓腔,再用c臂X光机证实髓内钉位于髓腔内及了解长度是否合适。然后装上远端瞄准器,在其引导下于对应的皮肤先做lcm左右的皮肤切口,用直径4.5mm钻头由向外钻通对侧骨皮质,测量后通过瞄准器拧人合适的两枚全螺钉,如横型、短斜型骨折还可略回敲髓内钉,使骨折端紧密嵌插,起到断端加压的作用。再装上近端瞄准器,用同样方法安装好近端两枚锁钉,其中如为稳定型骨折近端锁钉安装于动态加压锁孔,而不稳定型骨折近端锁钉安装于静态锁孔,最后再用c臂X光机确认满意后缝合切口。术后抬高患肢,观察肢端血运,防止筋膜间隙综合征的发生,术后除2例C2型骨折延至l周后下床活动,其余病例均于术后第二天即可离床扶拐下地活动,但患肢暂不负重。
1.3 结果:术中18例行闭合复位穿钉,2例行切开复位穿钉,均能将髓内钉顺利打入远端髓腔,未出现打入困难,手术时间50~80min,平均60min。在20例骨折中,其中18例随访,随访时间6个月以上,均见有大量的骨痂形成或骨性愈合,愈合时间3.5±l.2个月,全部病例未发生骨筋膜综合征及术后感染或出现髓内钉体弯曲,断裂及锁钉断裂。无远端移位畸形愈合等现象。全部病例术后患侧膝、踝关节恢复优良率达92.5%。
2 讨论
髓内钉应用于骨折的治病已有100多年的历史,至本世纪70年代以后,临床上较常应用Ender钉、梅花钉等治疗胫骨骨折,但Ender钉术后容易发生感染,穿钉后容易引起膝关节刺激性疼痛,外旋畸形及短缩等合并症,而梅花钉虽有一定的抗弯曲强度,但防旋功能差,而带锁髓内钉它具有普通髓内钉的优点,操作简单,切口小,可闭合穿钉,软组织损伤小,骨膜干扰少,固定骨折力臂比钢板长,作用均匀分散在整个骨干的中轴上,不易发生折弯、变形,其远端的锁钉可减少髓内钉在骨干内的扭力臂,有防止缩短、旋转等优点。对骨折达到了坚强的内固定力。术后不需要石膏外固定,可以早期活动,减少关节僵硬,有效地缩短骨折愈合时间,是目前治疗胫骨骨折的一种比较好的方法。因胫骨表面软组织覆盖少,尤以骨干下1/3血供单一,骨折对血管破坏,其血供更难以保证。带锁髓内钉采用闭合穿钉不暴露骨折断端,不破坏骨折周围软组织及骨外膜血运,使骨折愈合速度增快。可用于胫骨干各类型的骨型,尤其是长螺旋型、粉碎型、节段型骨折。如为开放性骨折,我们认为早期彻底清创,应用抗菌素预防感染,可在I、Ⅱ型开放性骨折中使用带锁髓内钉术,如为Ⅲ型开放性骨折使用外固定架治疗可能更适合。术中是否扩髓对操作及术后骨折愈合的影响,目前尚在争议中,我们认为不扩髓带锁髓内钉治疗此类骨折,具有确切的疗效。本组病人手术中均能顺利将髓内钉打下远端髓腔未出现打入困难及拧入锁钉困难。因非扩髓型髓内钉多为实心钌,抗弯曲能力强,在穿过骨髓腔时不易变曲变形,有利于调校好的瞄准器准确引导锁钉锁入端的锁孔。
在本组病例随访中,骨折于3.5±1.2个月全部愈合,而用钢板治疗胫骨骨折则需要5.3个月,感染率为零,说明不扩髓髓内钉治疗胫骨骨折可出现较高的愈合率。因为非扩带锁髓内钉治疗胫骨干骨折,对骨内膜血液供应破坏小,能迅速重新血管化,有利于骨折的愈合,另外可减少污染及感染扩散的潜在危险。随访期间无一例出现髓内钉弯曲断裂,说明不扩髓带锁髓内钉治疗胫骨干骨折同样可以达到坚强的内固定目的。胫骨带锁髓内钉的临床应用趋于广泛,该手术闭合操作,患者可早期负重进行功能锻炼,关节功能影响小,减少卧床时间,伤者可以较早恢复工作能力,有较好的社会效益和经济效益。是目前一种治疗胫骨骨折比较好的内固定方法。
参考文献
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带锁髓内钉治疗肱骨干骨折 篇3
1 临床资料
1.1 一般资料
髓内钉组22 例, 男16 例, 女6 例;年龄19～61 岁, 平均36 岁。致伤原因:交通事故伤11 例, 坠落伤6 例, 跌伤5 例。钢板组22 例, 男17 例, 女5 例;年龄15～56 岁, 平均35 岁。致伤原因:交通事故伤12 例, 坠落伤6 例, 跌伤4 例。两组全部为闭合性骨折。
1.2 分型
髓内钉组横形骨折7 例, 斜形、螺旋形骨折8 例, 粉碎性骨折7 例;钢板组横形骨折9 例, 斜形、螺旋形骨折6 例, 粉碎性骨折7 例。两组均未伴有桡神经损伤。
2 治疗方法
2.1 髓内钉组
臂丛麻醉, 在C臂X线机透视下先行手法复位并牵引维持, 于肱骨大小结节间沟处弧形切开约5～7 cm, 牵开肱二头肌长头腱, 用骨锥在大结节内缘开口至骨髓腔, 顺行插入导针通过骨折端, 分别以直径6～9 mm扩髓器扩髓, 测出所需髓内钉长度, 选用合适型号顺行插入空心髓内钉, 装上瞄准器, 在骨折上、下两端锁定。台上拍片证实骨折复位内固定满意后缝合切口。
2.2 钢板组
臂丛麻醉, 选用上臂前外侧切口, 从肱二头肌、肱三头肌肌间隙进入, 保护桡神经, 直视下复位, 以合适钢板内固定, 术中拍片满意后分层关闭切口。22 例中, 选用加压钢板11 例, 重建钢板7 例, “L”形钢板3 例, 锁定钢板1 例。
3 结果
两组切口全部一期愈合。髓内钉组术中无一例桡神经损伤, 钢板组3 例出现桡神经牵拉伤, 经治疗分别在3、6、9个月内恢复。随访1.5～3年, 平均2年。髓内钉组无一例骨不愈合, 患肢各关节功能活动良好。钢板组出现3 例骨折延期愈合, 通过增加外固定时间治愈, 但遗留不同程度的肩、肘关节活动度丧失;2 例出现钢板折断、骨不连, 经再次手术、植骨、重新内固定治愈。根据Rodriguez-Merchan[1]的标准, 优:肩关节无疼痛, 关节活动度基本正常, 肘关节伸屈活动度为5°～130°;良:肩关节轻度疼痛, 活动度损失10%～30%, 肘关节伸屈活动度为15°～120°;差:肩关节疼痛, 肩关节活动度损失30%, 肘关节伸屈活动度为30°～120°。两组功能优良率:髓内钉组100%, 钢板组77.3%。
4 讨论
4.1 肱骨干的解剖特点及内固定物的选择
肱骨干上端有半球状的肱骨头, 下端有两个关节面, 分别为肱骨滑车与肱骨小头, 中部外侧面有三角肌的止点而形成三角肌粗隆, 其后外方有一个自内上方向外下方斜形的桡神经沟。因此, 肱骨干并不是1根规则的圆柱体, 表面凹凸不平。目前各种钢板均难以与之完全匹配。若将钢板塑形, 则人为改变了金属原有的力学特性, 势必减弱其金属性能。交锁髓内钉通过髓腔插入, 与肱骨干髓内匹配, 既不破坏肱骨原有的解剖结构, 又无重塑金属材料的弊端, 是目前较为理想的选择。
4.2 治疗结果分析
带锁髓内钉是通过髓腔进行固定, 属中心固定, 所受弯曲应力为零。带锁髓内钉固定在骨折的远近端均用钉锁住, 防止了骨折端的旋转和重叠移位, 固定相对坚强, 从而提高了骨折的愈合率。由于固定牢靠, 因此带锁髓内钉固定后可早期进行肩、肘关节的自主活动, 功能活动带来肌肉收缩, 可刺激骨折端促进骨折愈合。相反, 钢板固定属偏心固定, 产生的弯曲应力使钢板对侧的骨皮质分离, 钢板承受周期性负荷, 造成疲劳折断[2]。同时, 现有钢板难与肱骨干外形匹配, 人为塑形后降低了金属原有的物理特性, 增加了钢板断裂的机会。而且钢板固定后使生理负荷不经过骨折端, 出现应力遮挡。根据Wolf定律, 骨结构可因受到外力改变而改变, 钢板的应力遮挡作用使骨失去了正常的负荷, 机械刺激减少, 破骨细胞活跃, 导致骨吸收甚至骨萎缩而并发延迟愈合或不愈合。为了保证骨的愈合, 钢板固定后常辅以石膏外固定, 从而肩、肘关节得不到适时的运动, 造成关节粘连及活动度丧失。
4.3 并发症方面比较
带锁髓内钉由于具有微创操作、不破坏骨膜血供、固定牢靠、可早期活动的优点, 因此术中、术后并发症甚少, 病人恢复满意。钢板固定需开放骨折端, 术中易引起桡神经的牵拉伤, 术后可造成感觉、运动障碍;同时, 术中对骨膜的剥离, 术后钢板的应力遮挡, 长期的外固定, 甚至于出现钢板螺丝钉断裂、骨不连及再次手术, 常常使病人苦不堪言, 极为不满, 从而引发医疗纠纷, 使医患双方处于尴尬的境地。
摘要：目的探讨带锁髓内钉治疗肱骨干骨折的疗效。方法应用带锁髓内钉治疗肱骨干骨折22例, 并与同期钢板内固定治疗肱骨干骨折22例, 对术中术后并发症、骨折愈合、关节功能恢复、病人满意度等方面进行比较。结果髓内钉组未发现明显并发症, 钢板组术中桡神经牵拉伤3例, 术后3例骨折延期愈合, 2例钢板断裂、骨不连。根据Ro-driguez-Merchan标准判定满意度, 髓内钉组100%, 钢板组77.3%。结论带锁髓内钉治疗肱骨干骨折具有微创操作、不破坏骨膜血供、固定牢靠、可早期活动、并发症少的优点, 在手术指征明确的情况下, 可作为治疗肱骨干骨折的首选方法。
关键词：肱骨干,髓内钉,骨折,内固定术
参考文献
[1]Rodriguez-Merchan EC.Compression plating versus hackethal nailing in closed humeral shaft fracture failing nonoperative reduction[J].J Orthop Trauma, 1995, 9 (3) :194-197.
逆行带锁髓内钉 篇4
[关键词] 带锁髓内钉固定；植骨术；胫骨骨折；骨不连
[中图分类号] R683.42 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2012）04-69-02
胫骨骨折若发生在中下段，易引起延迟愈合或不愈合。导致骨折端有异常活动，产生疼痛，胫骨发生旋转畸形，甚至伴有跛行[1]。针对本病的治疗，常规手术效果不令人满意，稳定性较差，并发症的发生率高，从而增加了患者的残疾率和病死率。随着治疗方法的不断完善，目前临床上常采用带锁髓内钉固定联合植骨术治疗胫骨骨折骨不连，以达到骨折愈合的目的。本研究收集15例2006年1月～2010年12月在筆者所在医院就诊的胫骨骨折骨不连患者，均给予带锁髓内钉固定联合植骨术治疗，进一步探究带锁髓内钉固定联合植骨术在胫骨骨折骨不连治疗中的临床应用价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2006年1月～2010年12月笔者所在医院收治的15例因各种原因导致胫骨骨折骨不连的患者，其中女5例，男10例；年龄21～64岁，平均（38.2±4.8）岁。致伤原因有：交通事故8例，高处坠落伤4例，摔伤2例，重物砸伤1例。首次治疗情况为：钢板内固定5例，普通髓内针6例，带锁髓内钉固定4例。
1.2 入选标准
（1）笔者所在医院骨科住院治疗的骨折患者；（2）所有病例均经影像学等方式确诊为胫骨骨折；（3）上述患者在首次治疗后均出现胫骨骨折骨不连。合并心、肝、肾等重要器官病变或伴有其他急、慢性疾病而不适宜手术者排除。
1.3 手术方法
15例患者均在入院后3～7 d内行择期手术治疗。在连续硬膜外麻醉或全麻下，行切开复位带锁髓内钉固定加植骨术治疗。具体手术方法如下：首先拆除原有内固定，清除瘢痕组织，咬除断端硬化骨及影响复位的骨痂，清理两断端，扩髓。带锁髓内钉固定者，按原髓内钉尺寸重新穿钉；钢板内固定者，按术前测量的髓内腔长度重新选择相应尺寸的髓内钉重新穿钉。胫骨进针点定位于胫骨结节上缘，髌腱止点上方，平台下1 cm处且位于髓腔轴线上。复位后，固定远近端锁钉，断端处缺损采用取自体髂骨植骨。患者术后均常规给予抗生素预防感染和消肿治疗。
1.4 疗效判定[2]
根据患者的临床症状和体征将治疗的效果分为3种情况，即：优：治疗后肢体等长，步态正常，骨折处无疼痛感；良：治疗后肢体不等长＜2 cm，步态基本正常，骨折处无疼痛感；中：经治疗后患者肢体不等长达2～3 cm，行走略跛，骨折处有轻微疼痛感；差：治疗后肢体不等长＞4 cm，明显跛行，骨折处有疼痛感。治疗有效率=（优+良）/总例数×100%。
2 结果
2.1 治疗效果
首次治疗后出现骨折处愈合不良，对所有患者进行带锁髓内钉固定联合植骨术治疗后，临床疗效明显，15例患者中，有12例患者达到优，3例患者为良，治疗有效率为100%。
2.2 并发症情况
对所有患者进行随访，6～52个月，平均随访时间为（16.2±2.8）月，15例患者均在24个月内达到临床愈合，胫骨骨折部位经X线拍片检查后均达到骨性愈合。与此同时，上述患者随访期间均未出现断钉、内固定松动等常见并发症。
3 讨论
胫骨骨折在长管状骨骨折中最常见，在全身骨折中也最为常见，多由直接暴力所致。若发生在中下段，易引起延迟愈合或不愈合。胫骨是连接股骨下方的支承体重的主要骨骼，胫骨中下1/3处形态转变，易于骨折，胫骨中下1/3骨折后使滋养动脉断裂，易引起骨折延迟愈合[3]。凡骨折8个月后骨折两端未能达到骨性连接的骨折，称为骨不连。临床上主要根据骨折间物质是否已骨化区分骨折愈合与骨不连。骨不连是骨折后常见并发症，即骨折后不愈合或者愈合延迟[4]。传统的手术切开复位，因骨膜剥离过多，骨不连发生率较高。如果出现骨不连，骨折端常出现异常现象，如在移动时出现疼痛，下肢伴有旋转畸形，某些股骨颈骨折伴有跛行。
针对本病，常规手术方法效果不令人满意，有些患者多次手术不能成功。随着治疗方法的不断完善，目前临床上常采用带锁髓内钉固定联合植骨术治疗胫骨骨折骨不连，达到骨折愈合的目的。带锁髓内钉治疗中经扩髓后，增大了钉与骨的接触面积，明显提高了生物力学的稳定性，临床效果较好，可有效避免断钉、内固定松动等并发症的发生，并能维持较强的稳定性，抗压缩、抗旋转，利于骨折部位的愈合。骨不连可以分为肥大型、硬化型与萎缩型。罗先正等[5-6]认为肥大型和硬化型骨折不愈应用髓内钉固定时可充分闭合穿孔，骨折多能愈合，而萎缩性骨折不易愈合，所以扩髓、植骨是必要的。通过植骨起到骨构建、骨诱导的作用，最终使胫骨愈合。
综上所述，胫骨骨折后的愈合是一系列复杂的组织结构、生物力学恢复的动态过程。带锁髓内钉固定和植骨术的应用达到了治疗胫骨骨折骨不连的目的，并可以取得较好的疗效，稳定性较好，降低了并发症的发生，值得在临床中推广应用。
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（收稿日期：2012-01-10）
逆行带锁髓内钉 篇5
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组32例胫骨不稳定性骨折患者中,男21例,女11例,年龄20～67岁。受伤原因:车祸伤21例,坠落伤6例,跌伤4例,重物压砸伤1例。开放性骨折13例,闭合性骨折19例。伤情允许者,入院后给予必要的术前准备后即行手术;其他于肿胀消退后5～7 d手术。开放性骨折延迟到12～14 d手术。
1.2 手术方法
新骨折于伤后3～14 d手术,手术在神经阻滞下进行,闭合性骨折若闭合复位不成功,则以骨折为中心切口4～8 cm,暴露骨折端,少量剥离骨膜,直视下手法复位,用复位钳暂时固,大骨折块给予钢丝捆扎。屈髋屈膝90°,于髌韧带正中前方,纵行切开皮肤,长约5 cm,再纵行切开髌韧带,直至胫骨平台前缘斜面皮质。用骨锥刺入斜面皮质,并将骨锥手柄向后侧按压,与胫骨干平行,然后扩髓,C臂机透视确定长度,选用长度合适的直径小一号的主钉,插入主钉并锤入。远端经瞄准器钻入两枚螺钉后再向近端回敲使骨折端间隙缩小,借助瞄准器锁入近端两枚螺钉。对骨折进行静力交锁。
1.3 术后处理
术后常规抗感染治疗,第2天即可开始指导患者进行膝关节屈伸等功能锻炼;稳定性骨折,伤口拆线后即可扶拐行走,3周后患肢可逐渐负重;不稳定性骨折或陈旧性骨折,则应在6周后逐渐负重行走。
1.4 疗效判断标准
骨不连标准:骨折后至少6个月没有愈合,并且没有进一步愈合倾向的已有3个月;骨延迟愈合标准:成人胫骨骨折20周尚未愈合者,即属延迟愈合[2]。
2 结果
本组病例在术后12～30个月取出内固定,平均13.5个月取钉。2例患者出现骨折延迟愈合,随访观察无进展,术后8个月予以动力化,骨折延迟愈合,于半年以后均愈合。二次取钉在术后15～30个月,未出现感染、锁钉髓内钉的折断。膝关节活动范围在0°～160°,无髌前韧带疼痛发生。
3 讨论
带锁髓内钉基本保留了骨外膜的完整性、连续性及其软组织的血供,操作过程中闭合复位,两端锁定可有效防止骨短缩及旋转移位,感染率极低,愈合快。另外,扩大髓腔使较粗的髓内钉顺利进入髓腔,能够提供足够的稳定性,同时增加髓内钉与髓腔的匹配性,减少髓内钉的疲劳折断。允许早期负重,静力固定骨折可得到稳定的固定,并能控制骨折端旋转和长度,力臂长,不易折断,符合生物学固定。
胫骨带锁髓内钉固定治疗胫骨干骨折与钢板、螺钉内固定相比有许多优点,骨折周围软组织创伤小或儿乎无创伤;弹性内固定,能防止旋转和缩短;术后功能恢复快,能早期活动;内固定应力遮挡小,术后并发症少;病程短,骨性愈合早,手术感染率低[3]。
骨折不愈合原因为:骨断端有软组织嵌夹;横断骨折间分离;髓内钉固定不牢固;患者年龄较大;开放骨折、严重软组织损伤、局部血运破坏或感染[4]。本组2例不愈合属横断骨折、断端分离和存在间隙所致。
笔者体会,闭合复位带锁髓内钉治疗胫骨骨折需注意以下几点:对胫骨上段骨折,在开孔时需尽可能靠近胫骨结节斜坡后方,扩髓时扩大器械与近折端纵轴一致,以免进钉偏前[5]。在行胫骨远端锁钉安装时,锁钉切口不可过小,以免挫伤周围软组织,出现锁钉感染。充分保留骨折端的血运,减少骨膜剥离,尽量减少软组织损伤。扩髓时可插入更粗、强度更大的髓内钉,其利于早期功能锻炼,降低断钉率,且可产生大量具有骨诱导作用的骨碎屑,促进周围软组织肌肉血液循环,利于骨折愈合。但扩髓手术时间过长,出血量增多,增加了感染和栓塞的机会。
摘要：目的 探讨带锁髓内钉对胫骨骨折的临床治疗效果。方法 选择2008年7月～2010年7月笔者所在医院收治的胫骨骨折患者,其中32例胫骨骨折采用交锁髓内钉治疗。闭合性骨折19例,开放性骨折13例,均采用有限扩髓置入髓内钉,术中予以静力型固定,根据骨折类型、部位、术中复位难易采用切开复位还是闭合复位。结果 本组病例均获得到6～30个月的随访。骨折均愈合,未出现髓内钉松动、弯曲、断裂,2例有延迟愈合迹象,6个月后予以动力化,5～8个月骨折线均闭合。结论 带锁髓内钉在治疗胫骨骨折中具有创伤小、固定坚强、骨折愈合率高、能早期活动等优点,是一种有效的胫骨骨折的治疗方法。
关键词：带锁髓内钉,胫骨骨折,骨折固定术
参考文献
[1]范卫民,王道新,李朔.胫腓骨开放性粉碎性骨折髓内钉固定扩髓对局部血供及骨折愈合的影响.中华创伤杂志,2000,16(5): 263-265.
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[3]孙林,刘兴华,王雪松,等.带锁髓内钉治疗新鲜四肢长骨骨折1244例疗效,中华骨科杂志,2005,3(25):129.
[4]张英泽,李增炎,冯和林,等.带锁髓内钉治疗1089例长骨骨折的回顾性分析.中华骨科杂志,2005,3(25):143.
逆行带锁髓内钉 篇6
关键词：带锁髓内钉,胫腓骨,微创化,生物学固定
胫腓骨骨折在临床骨科工作中是最常见的四肢骨折, 目前手术治疗多取用开放性复位, 钢板及外固定架固定。其治疗属于生物力学固定方法, 对骨折周围软组织剥离广泛, 创伤大, 骨折周围生物学环境破坏较大, 术后骨折愈合缓慢, 创口感染机会较大。由于静力型固定, 术后取出固定材料后由于应力遮挡改为应力集中后, 容易发生二次骨折。本科自2003年7月至2008年7月共收治117例闭合胫腓骨骨折患者, 均采用闭式复位带锁髓内钉固定治疗, 治疗效果良好, 现总结如下。
1临床资料与方法
1.1 临床资料
117例胫腓骨骨折均为闭合骨折, 其中男87例, 女30例, 粉碎骨折占91例, 年龄21～75岁, 平均48岁, 均采用C-B导引下闭式复位带锁髓内钉治疗。
1.2 术前准备
胫腓骨骨折多为发生较大暴力导致, 属于高能量损伤, 由于原始暴力及周围肌肉收缩, 不同程度会引起骨折移位, 肢体畸形。骨折端刺激及生化反应肢体迅速肿胀, 术前多采用跟骨牵引, 止血, 脱水治疗3～5 d后手术。因采取闭式复位髓内钉固定, 急诊手术会造成小腿内环境压力过高, 容易引发骨筋膜室综合征。所以, 充分的术前准备能够提高治疗效果, 减少合并症的发生。
1.3 治疗方法
患者采取连续硬膜外麻醉或者腰硬联合麻醉, 平卧位, 术区常规消毒, 取髌骨下极至胫骨结节间皮肤切口, 显露髌韧带, 于髌韧带正中切开髌韧带, 韧带保护器保护髌韧带。于胫骨平台前方找出入钉点骨面, 此处骨面呈一斜坡状。以尖锥做入钉点开口, 去除部分松质骨并彻底清除, 防止残留于关节内引发关节炎, 按术前X光片测量需要选择髓内钉直径及长度, 将选择备用合适髓内钉与瞄准器连接, 反复调试确认瞄准器准确, 将主钉沿胫骨平台前方入口顺行推进胫骨髓腔, 髓钉远端达到骨折部位后, 在C-B机导引透视下进行骨折闭式复位, 对位对线满意后, 继续推进或击入髓内钉, 主钉远端通过骨折远端, 并确定远端二枚锁钉孔位于骨折远端位置。C-B机透视下骨折满意对位对线后, 通过瞄准器连接杆分别锁入远近各二枚锁钉。
康复锻炼:术后无需外固定, 麻醉清醒后即可行患侧肢体功能锻炼。术后第2天床边行膝关节及踝关节屈伸活动, 术后2周扶拐床下患肢不负重功能锻炼。骨折术后6周可以扶拐行患肢部分负重活动。
2治疗效果
平均术后12 d伤口愈合拆线, 无一例感染, 术后X光片显示骨折对位对线良好。术后随访6周～36月骨折平均愈合时间3个月, 关节功能恢复达到正常。
3讨论
逆行带锁髓内钉 篇7
1 临床资料
1.1 一般资料
本组164例, 男性105例, 女性59例, 年龄19~76岁, 平均43岁。致伤原因:车祸伤121例, 摔伤24例, 击打伤5例, 压砸伤4例, 其他伤10例。闭合性骨折109例, 开放性骨折55例。股骨骨折76例, 胫骨骨折88例。闭合骨折1~3d后手术;开放性骨折视受伤时间长短及开放程度选择治疗方式。按开放骨折Gustilo分型, Ⅰ、Ⅱ型骨折时间不超过6h急诊清创, 一期内固定, 超过6h清创缝合外固定, 7~10d如无感染迹象再行内固定。对GustiloⅢ型骨折, 清创, 修复软组织损伤, 缝合或延期缝合切口, 采用外用定架、石膏或牵引外固定2~3周软组织情况允许再行内固定。
1.2 手术方法
常规连续硬膜外麻醉。股骨骨折采用大粗隆梨状窝入路, 胫骨骨折采用髌韧带内侧直切口入路。闭合骨折在无C型臂X线机以前多采用小切口直视复位, 移位不多的闭合复位。有C型臂X线机后多采用闭合复位的方法, 对个别粉碎性骨折, 复位困难或骨折片移位较明显者采用小切口直视下复位或辅加其他内固定。对于开放性骨折, 首先进行标准化清创, 更换手术器械后按闭合骨折手术方法进行, 原则上不扩髓。
2 结果及失败病例的治疗
164例随访时间6~24个月, 平均12个月。本组病例共有6例骨不连发生。骨不连率约3.65%, 与某些学者报道的5.77%~7%相近[1,2]。6例骨不连全部为胫骨中下1/3交界部骨折, 其中主钉断裂1例, 骨髓炎1例, 粉碎骨折片复位不良骨缺损4例。主钉断裂为GustiloⅡ型, 术中未扩髓, 主钉直径为9mm, 术后4个月在行走过程中出现疼痛及成角。检查发现远端为1枚锁钉, 已断裂, 主钉在骨折处远侧1cm处断裂, 骨痂较少, 未愈合。取出内固定物, 扩髓, 更换直径10mm主钉静力固定并植骨, 术后12个月骨折愈合。骨髓炎骨不连1例为GustiloⅡ型, 有一较大骨折片, 用钢丝捆扎。术后局部感染, 骨外露长期不愈, 取出内固定物及死骨, 改外固定架固定, 局部转移肌皮瓣, 感染控制后再次手术植骨。目前正在恢复中。另4例骨不连其中2例为GustiloⅡ型, 2例为闭合粉碎性骨折。开放骨折未扩散、主钉直径为9mm, 闭合骨折扩髓, 主钉为9、10mm各1例。骨折片复位不良存在骨缺损。经8~12个月复查骨折不愈合, 骨折端不稳定, 均采用取出原钉、扩髓、更换比原来大1~2mm主钉并同时植骨, 手术后6~14个月骨折愈合, 本组畸型愈合2例, 1例为胫骨下段斜折, 向由成角7°, 1例为股骨中段横折, 外旋约15°, 2例自觉对功能影响不大, 未再处理。
3 讨论
3.1 开放性骨折一期带锁髓内钉固定要慎重
开放性骨折都存在不同程度的污染, 随着时间的延长感染的可能性就越大。是否选择一期固定要根据伤后时间的长短、伤口污染程度、受伤周围环境、季节、患者的周身状况及软组织损伤程度、手术条件、术者经验来综合考虑。目前多数学者[3,4], 对胫骨开放性骨折只要在伤后6~8h以内, 均选用一期固定并取得了良好效果。这样缩短了治疗时间, 减少了患者痛苦及治疗费用无疑是可取的。但是从另一角度讲, 开放骨折一期固定仍然存在着深部感染骨髓炎的可能性, 一旦发生即带来灾难的后果, 并给下步治疗带来极大的困难, 并存在可能给患者带来终生残疾。笔者认为, 对开放骨折一期固定要慎重, 没有相当把握的情况下要选择其他治疗方式或延期固定。
3.2 骨缺损要植骨
本组病例有4例骨缺损未植骨而导致骨不连。再次手术时扩髓, 更换更粗的主钉并同时植骨而治愈。是更换更粗的主钉还是因为植骨而治愈, 本文缺乏有效的证据来证明。从理论上来讲, 扩髓损伤内骨膜, 植骨损伤外骨膜而使骨的血供中断, 但事实上却加速了骨愈合。有学者[4]主张在术后3周植骨 (针对开放性骨折) 可减少骨不愈的发生。那么对闭合骨折骨缺损一期植骨应该是可行的。植骨时少剥离骨膜, 植骨跨越骨折线要少, 以减少骨缺血的发生。
3.3 旋转畸形的预防
下肢骨折主要用目测防止旋转。即髂前上棘与第一二趾间的连线通过髌骨中点。但误差较大。胫骨全长均在皮下可以触之, 甚少发生旋转畸形, 尤其在单纯胫骨骨折而腓骨正常的情况下更不易发生。旋转畸形主要发生股骨骨折, 并且存在较高的发生率[5]。近3年我们用C型X线机来监测双侧小转子的形态来预防旋转畸形取得了较好效果。方法:安装主钉, 上完远侧锁钉后目测校正, 双下肢中立位观查双侧小转子的大小形态, 如果患侧小转子增大为内旋畸形, 小轮子变小为外旋畸形。旋转远端后双下肢中位双侧小转子等大后安放近端锁钉。有效的避免了旋转畸形的发生。
3.4 预防断钉
主钉的断裂与材料的质量、主钉的直径、是否扩髓、远端锁钉的数量及不正常负重有关。本组发生的主钉断裂为胫骨下段骨折, 主钉偏短, 远端仅一枚锁钉, 该锁钉承受了更大的应力而断裂, 锁钉断裂后则出现骨折处成角, 增加了主钉的剪力, 加之骨折未愈即不正常负重而导致主钉断裂。对髓腔偏小的骨折一定要进行扩髓, 这样不仅可应用更粗的主钉, 同时使髓腔与主钉更加匹配, 骨折端更加稳定。在骨端骨折主钉一定要达到最大长度, 尤其是远端。这样才能锁两枚锁钉, 避免断钉的发生。术后定期复查更为重要, 根据骨痂情况指导负重强度。
参考文献
[1]杨建成, 余斌.交锁髓内针内固定治疗胫骨骨折骨不连原因分析[J].骨与关节损伤杂志, 2002, 9 (5) :378-379.
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逆行带锁髓内钉 篇8
1 临床资料
本组52例患者中男38例, 女14例, 年龄18岁~63岁, 平均年龄30岁;骨不连时间8个月~39个月, 平均15.6个月;闭合性骨折22例, 开放性骨折30例;骨折并发感染6例, 均为闭合性骨折切开复位内固定后感染。因固定不良和过早活动致再骨折38例。入院前曾接受手术治疗者24例, 其中1次者14例, 2次者6例, 3次者4例。6例因多次手术切除硬化骨和植骨手术失败, 造成1 cm~3.5 cm骨缺损, 平均2.5 cm.
2 治疗方法
2.1 52例均采用硬膜外麻醉, 在C形臂X线机指引下行手术, 其中闭合穿钉22例, 开放穿钉30例。
闭合穿钉22例中, 石膏、牵引及夹板固定手术后骨不连14例, 外固定架固定后骨不连8例, 外固定时间最长15个月, 最短8个月, 均为硬化型骨不连。开放穿钉30例中, 钢板、螺钉内固定后骨不连19例, 矩形髓内钉固定术后4例, 内固定感染后骨不连6例, 其中萎缩性骨不连16例。
2.2 手钳去除各类外固定及牵引, 有软组织损伤及感染应待其控制后进行。
闭合穿钉者先行跟骨牵引, 患肢轻度内旋, 以保证下胫骨的中立位姿势。髋关节屈曲70°~90°, 内收10°~20°, 膝关节屈曲80°~90°, 踝关节处于中立位, 健侧下肢尽量伸直及外展。在髌骨下极至胫骨结节做正中纵形切口, 长约5 cm, 沿髌韧带的内侧缘, 将髌韧带牵向外侧, 在胫骨结节上缘、髌腱止点上方、平台下1 cm处, 用骨锥向下穿透骨皮质, 用导针插入髓腔, 经骨折处达到骨折远端上2 cm.用可曲性髓腔扩大器沿导针扩髓, 至比选用的髓内钉直径宽1 cm, 注意勿使狭窄部皮质厚度小于其原有厚度的1/3, 以免髓内钉打入时造成骨干的劈裂。将髓内钉与连接器固定后, 沿导针将内打入髓腔, 髓内钉上端的合适位置于平台下方0.5 cm~1 cm, 下端应距胫骨远端1 cm~3 cm.在瞄准器及C形臂X线机引导下, 安放近端及远端锁钉, 安放远端锁钉时应注意避免损伤腘血管、腓总神经;置入远端锁钉时锁钉方向应由内侧向外侧, 可避开腓骨, 容易钻孔。完成髓内钉及锁钉的置入后, 在C形臂X线机透视下诸钉的位置满意, 即可冲洗伤口, 逐层缝合。手术后3 d鼓励患者在床上活动, 患肢做功能锻炼, 3周~5周后扶拐负重。
2.3 开放穿钉者先取出内固定物, 尽量不剥离或少剥离
骨膜及周围软组织, 骨折端髓腔若闭死, 自大粗隆钉入口插入一长柄尖钻将闭死的髓腔钻开, 然后插入导针及扩髓, 对骨折已成角、牵引无法纠正者, 将骨折端切开, 直视下打通髓腔, 修整硬化骨质, 矫正畸形, 行带锁髓内钉固定。16例萎缩性骨不连同时植骨;6例感染性骨不连曾多次行病灶死骨清除后, 造成骨缺损, 手术中再次彻底清创, 取自体骨植骨。6例因感染多次手术形成窦道瘢痕、软组织缺损、内固定物及骨外露的患者, 在彻底清除感染病灶, 切除窦道瘢痕, 取出内固定物后行带锁髓内钉固定, 取小腿皮瓣转位修复创面, 放置冲洗管, 用生理盐水加敏感抗生素冲洗, 根据洗出的液体颜色决定冲洗时间。
3 治疗结果
52例胫骨干骨不连用带锁髓内钉治疗, 均于术后4个月~11个月获得骨性愈合, 平均6.6个月。未出现骨折畸形愈合和术后感染, 无继发性小腿骨筋膜室综合征、髓内钉体和锁钉断裂等情况发生。
4讨论
逆行带锁髓内钉 篇9
1临床资料
本组48例中, 男35例, 女13例。年龄18～56岁, 平均40.2岁, 其中, 新鲜骨折35例, 8例为粉碎骨折, 其中多节段骨折5例。陈旧性骨折7例, 均为其他手术内固定方法治疗骨折失败后骨不连, 手术平均时间1～1.5 h, 手术于伤后肢体消肿后进行。
2治疗方法
2.1 手术前准备
新鲜骨折, 采用胫骨结节骨牵引, 时间3～7 d, 此期间应用抗生素等药物, 调整患者一般状况, 处理合并症, 测量健肢长度, 选备适宜的髓内钉。
2.2 手术操作
患者取侧卧位, 采硬膜外麻醉, 以术前定位的骨折处为中心, 采外侧入路, 显露骨折端。再作臀部小切口, 与股骨梨状窝部钻口, 将导针自此切口顺利引入骨折近端, 复位骨折, 向远折端插入导针, C型臂X光机检查导针位置正确后, 在导针引导下, 逐号扩大髓腔满意后 (11～13 cm) , 选定交锁钉长度, 在操作架下引入交锁钉, 至钉尾平大粗隆上缘, 用操作架远端瞄准器置入1～2枚锁钉, 再置入近端锁钉1～2枚。骨折端缺损处植骨, 置引流管, 缝合切口。拍X片, 留影像资料, 包扎切口。
2.3 术后处理
抬高患肢, 抗菌素预防感染治疗7 d, 术后2 d更换敷料去除引流管, 术后1～2 d开始床上功能活动, 1周开始CPM机功能锻炼, 幅度逐渐加大, 12 d拆线后下地扶拐不负重行走, 6周后部分负重, 10～12周可完全负重。
3治疗结果
本组48例, 均得10～24个月随访, 其中2例远端钉置于钉后侧, 但不影响骨折愈合, 1例治疗后期出现髌上囊粘连, 经辅助锻炼功能得到基本恢复, 无一例切口感染发生, 其中4例术后6～8个月左右时出现骨折延迟愈合迹象, 经去除骨折远端或近端锁钉方法得到骨折进一步愈合, 骨折愈合后取钉时间平均为10～15个月, 最长时间为18个月。无一例骨折不愈合发生。
4讨论
4.1 适应证选择
交锁钉通过附加的远端和近端锁钉, 保证了钉-骨固定的稳定性, 因此可用于以往简单髓内钉难以治疗的复杂股骨骨折, 特别是粉碎性骨折。骨折位置包括从远端的股骨髁关节面上9 cm到小粗隆下5 cm范围[1], 具体可为各节段及多节段骨折, 可为新鲜骨折或陈旧性骨折。我们在选用交锁钉时, 本着能用简单不复杂的原则, 在简单股骨上端骨折的治疗中, 交锁钉与普通梅花针使用效果没有明显的区别, 所以对此段骨折的治疗我们能用普通钉则不用交锁钉, 取得手术操作简单化而临床效果一样的结果。通过使用交锁钉体会到:交锁钉对于诸如浮膝、多段骨折及粉碎性的新鲜骨折以及其他固定失败所致骨不连、骨缺损等病例的治疗是一种有效而坚固的内固定方法, 有其临床应用的价值。
4.2 手术操作注意事项
此技术操作, 对器械设备要求较高, 术前要求术者绝对熟悉器械的操作性能, 同时手术室应备用C臂X光机, 对股骨干骨折采用闭合穿钉法, 手术时间长且难度大[2], 因此, 我们均采用开放小切口, 术前定位可使切口尽可能小, 术中不做过多剥离, 能满足复位即可, 多节段可作多个小切口, 尽量加大切口间距, 这样可减少切口感染的发生, 同时简化了手术操作。在远端锁钉的操作中, 特别应注意股骨前方顶压杆的位置, 保证顶压杆完全抵住髓内钉的前侧, 钻头才能顺利进入交锁孔[1], 远侧锁钉的植入是整个手术中最困难的步骤, 也是最关键的一步, 操作过程中应经C臂X光机的验证, 不要过分相信“手感”, 本组2例即为教训。远端锁钉未进入钉孔, 对交锁效果有一定影响[1], 但本组临床观察对骨折愈合影响不大, 一方面远端锁钉一定程度上限制了主钉的活动, 达到了相对静力固定的要求, 再者术后管理弥补了手术的不足, 最终未影响骨折的愈合。
4.3 护理体会
此手术治疗股骨干骨折, 骨折端早期即稳定, 伤肢可最早期开始关节活动, 最大限度减少了关节病变的发生。功能锻炼要注意方法, 坚持持续性和循序渐进的原则, 不可施以暴力。此类手术切口小, 术后感染发生机会少, 后期局部组织粘连小, 对关节活动影响小。早期可床上抬动伤肢有利进行各项护理工作, 方便床上大、小便及翻身, 防止褥疮的发生。骨折固定可靠, 患者可早期床上及下床活动, 有利于康复工作的早期进行, 使骨折愈合与肢体功能康复工作同期进行, 与牵引及其他内固定手段比较, 临近关节功能受累情况明显减少。同时早期下床活动减少了长期卧床治疗给患者带来的各种生活不便及心理改变, 增强了患者战胜疾病的信心, 在制度和病情允许的情况下, 可最大限度的保留患者的生活习惯, 减轻心理负担, 简化了日常护理工作, 减少住院时间, 降低住院费用。出院前应教会患者及家属掌握锻炼的方法和观察康复效果的指征及注意事项, 并要求患者定期复查, 以了解骨折愈合情况, 判断预后。
参考文献
[1]罗先正, 邱贵兴.髓内钉内固定.人民卫生出版社, 1997:13-97.