内符合性（共4篇）
内符合性 篇1
跟骨结节水平骨折是指跟骨后结节撕脱骨折, Thompson征阳性 (俯卧位, 捏小腿三头肌时踝不动) 的患者[1]。因跟腱附着于跟骨后结节, 若结节骨折向上移位不予理想复位, 可造成腓肠肌松弛, 从而妨碍足跟及足趾的正常功能。我院于2008年3月至2011年1月对12例跟骨结节水平骨折患者应用无头加压螺钉结合钢丝张力带内固定治疗, 疗效满意, 报道如下:
1 临床资料
1.1 一般资料
本组12例, 男性4例, 女性8例;年龄20~69岁, 平均40岁, 均为闭合性骨折。致伤原因:低处坠落伤, 足前部落地或踩空。主要临床症状为患足跟、踝周围肿痛, 活动受限。检查见Thompson征阳性, 经跟骨正侧位X线片明确诊断。受伤至手术时间:7~12天, 平均8.5天。
1.2 手术方法
采用腰麻, 取俯卧屈膝30°位, 手术区常规消毒铺巾, 驱血, 上止血带, 跟腱外侧至跟骨结节外侧短弧形切口[2], 长约8.0cm, 切开皮肤, 直至跟腱腱鞘、骨膜外。将切口远端皮肤连深筋膜向后内侧稍做锐性剥离, 保护跟腱在跟骨结节附着部, 充分显露跟骨结节及跟腱的远端1/3, 见跟骨结节撕脱骨折, 向上移位, 跟腱张力消失, 骨折块跟腱腱膜包裹完全。以布巾钳牵拉跟腱掀起骨折块, 清理骨折端瘀血, 复位骨折块, 并以无头加压螺钉导针一枚及直径1.5mm克氏针二枚呈倒“品”字型固定骨折块。C型臂X光机侧位透视示骨折线位良好, 导针位置良好 (螺钉导针尽量与骨折线垂直, 深度不超过跟骨腹侧皮质) 。再以腰穿针在跟骨结节骨折线远处水平开骨孔, 并引导钢丝与克氏针作“8”字绑扎, 咬除多余克氏针并折弯向前。最后, 在无头加压螺钉导针引导下测量深度, 置入相应长度的无头加压螺钉, 加压, 螺钉钉尾完全埋入骨折块, 退出导针。见活动踝关节固定确切, 跟腱张力恢复正常, 松止血带, 彻底止血, 缝合切口, 包扎。
1.3 术后处理
术后不予石膏外固定, 常规应用抗生素3~7天, 平均3.7天。术后第一天开始不负重踝关节主动行屈伸功能锻炼, 至术后3周部分负重 (扶拐) 行走, 8周复查X线摄片如骨折愈合良好, 可去拐行走。
2 结果
术后获随访平均14个月。仅1例出现1.2 c m×0.2cm大小条状皮肤坏死, 经换药后愈合, 可能与术中电刀止血时烫伤皮肤有关;余病例手术切口均愈合良好。骨折全部愈合, 无移位、断钉、脱钉等并发症。术后8~12个月取出内固定物, 采用Maryland评分标准评定足部功能, 优9例, 良2例, 差1例。
3 讨论
3.1 跟骨结节水平骨折发生机制及特点
跟骨是足部最大的附骨, 形态较复杂, 呈不规则的长方体。跟骨结节是跟骨后方的重要结构, 有跟腱附着。当足踩空或低处跌落足前部着地时, 腓肠肌受到牵拉引起强烈收缩, 使跟骨结节撕脱骨折, 从而跟腱止点上移, 导致腓长肌和比目鱼肌的肌力减弱, 跨踝关节的小腿肌肉不能正常发挥作用。
3.2 骨折复位及固定方式的选择
基于跟骨结节水平骨折发生机制和特点, 为达到踝关节、足部理想的功能效果, 选择治疗方法须符合以下原则:解剖复位, 坚强内固定, 早期活动。目前, 大致有三种方法: (1) 闭合复位屈膝30°垂足位长腿石膏固定:手法闭合复位由于跟腱强大的牵拉多达不到解剖复位, 难以恢复跟腱的张力, 从而影响腓肠肌的肌力、踝关节功能。 (2) 微创撬拨复位克氏针内固定加石膏外固定[3]:此法虽能达到微创复位固定的效果, 但克氏针在撬拨骨折块复位时, 极易引起骨折块再骨折, 且石膏外固定后不能进行早期功能锻炼, 易引起踝关节僵硬、“垂足”畸形等。 (3) 手术切开复位单纯克氏针或普通加压螺钉内固定:复位精准是此术式的优点。克氏针或普通加压螺钉能固定骨折块, 但不能拮抗跟腱对骨折块的牵拉, 术后多需加长腱石膏外固定, 失去了早期功能锻炼的机会。此外, 普通加压螺钉固定骨折块还有一缺点:术中须埋头处理, 极易致骨折块再骨折, 若不埋头处理, 易致穿鞋疼痛、皮肤破溃。切开复位无头加压螺钉结合钢丝张力带内固定治疗跟骨结节水平骨折的手术设计克服了以上方法的不足, 完全符合解剖复位、坚强内固定、早期活动的原则。
3.3 无头加压螺钉结合钢丝张力带内固定的优缺点
优点: (1) 通过钢丝张力带固定骨质块 (或跟腱) , 对抗跟腱对跟骨结节骨折块的极大部分拉力, 为术后不用长腿石膏固定、早期功能锻炼提供了力学基础; (2) 无头加压螺钉的导针引导置入和自攻加压钉头设计, 能精准加压固定跟骨结节骨折块, 促进骨折愈合。 (3) 无头加压螺钉的自动埋头设计, 在螺钉置入时不需对骨折块扩孔埋头处理, 不易引起骨块的再骨折, 且钉尾自动埋入骨内, 不会刺激跟后皮肤引起破溃, 也不会引起患者穿鞋不便及跟后痛[4]。 (4) 手术操作简单易行, 不需要特殊器械, 在基层医院均可开展。 (5) 一般8~12个月去除内固定, 松质骨已牢固愈合, 不易发生再撕脱。缺点:术中在“8”字绑扎钢丝时, 须掀起跟腱下1/3皮瓣, 容易引起皮肤坏死[5]。
3.4 手术注意事项
(1) 关于手术时机:以跟踝部肿胀消退、皮肤发皱为标准[6], 一般选择在伤后7~10天进行手术切开复位内固定。 (2) 关于手术切口及组织分离:选择跟腱外侧短“L”型切口, 以免引起粘连、瘢痕, 影响患者穿鞋;组织分离时, 应采用深筋膜剥离, 不行皮下剥离, 以免引起皮肤坏死。 (3) 关于术中复位:以布巾钳牵引跟腱复位骨折块, 忌用布巾钳直接牵引骨块。 (4) 关于术中固定顺序:一般先进行跟骨结节骨片 (或跟腱) 钢丝张力带固定, 然后再对骨折块进行埋头螺钉加压固定。
参考文献
[1]陈红卫, 赵品益, 赵胜春, 等.跟骨结节骨折并跟腱止点撕脱骨折1例报告[J].中医正骨, 2009, 21 (1) :77-78.
[2]涂淑强, 黄科棣, 帅永明, 等.切开复位螺钉钢丝内固定治疗跟骨结节骨折[J].中国矫形外科杂志, 2010 (10) :877-878.
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[4]梁卫东, 王宏伟, 范文进, 等.微创空心螺钉内固定治疗跟骨结节骨折17例分析[J].中国煤炭工业医学杂志, 2010, 13 (9) :1288-1289.
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内符合性 篇2
踝部骨折在创伤骨科是仅次于桡骨远端骨折的第二常见的骨折, 损伤机制为在踝部扭伤扭伤时通过间接暴力作用出现此类骨折。1970年以后, 大量的解剖学、生物力学及临床研究的综合结果表明了准确重建踝关节的重要性。多由外展或外旋暴力造成的三踝骨折较其他类型的踝部骨折更需要切开复位。
三踝骨折除内踝骨折和腓骨骨折外, 胫骨关节面后唇 (Volkmann三角) 骨折移位, 造成踝关节后外侧移位和伴随足部旋后的外旋畸形;内踝可能保持完整, 而代之以三角韧带的断裂。AO (ASIF) 系统的Danis-weber分型中, 44B3、44C1.3、44C2.3均属于三踝骨折。在基于受伤时足部的位置和外力方向的Lauge-Hansen分型中, 44B3骨折对应于旋后外旋型损伤的Ⅲ度与Ⅳ度, 44C1.3与44C2.3骨折等同于旋前-外旋型损伤的Ⅳ度。AO组织建议对几乎所有的三踝骨折都进行切开复位内固定治疗。
2 术前准备
2.1 影像学检查[3,4]
在没有石膏的情况下拍摄高质量的X线光片, 包括距关节外旋20°的前后位片与距关节侧位片;怀疑Volkmann骨折与Thillaux骨折时加用前后斜照位片 (45°内外旋) ;排除“高位”腓骨骨折时加用小腿和膝关节前后位片。外旋外翻位踝关节正位片有助于诊断下胫腓分离, 内翻应力踝关节正位片有助于诊断外踝韧带的断裂, 踝关节侧位片如果距骨前移超出正常10mm或与健侧对比超出5mm可诊断为外踝韧带断裂。CT检查对于踝关节毗邻损伤如胫骨远端粉碎性骨折波及关节面, 距骨体顶部与内外侧缘骨折与骨软骨骨折在诊断中有重要意义。此外, CT对于判断后踝骨折块的大小与腓骨骨折的旋转移位有一定意义。
2.2 术前治疗[5]
闭合复位支具固定是骨折治疗的第一步, 绝大多数旋转型三踝骨折仅需一点点的牵引与内旋即能复位, 用衬垫良好的后位石膏支具固定背屈中立位的踝关节, 避免伤后立即进行管型石膏固定, 以防止受伤区软组织条件恶化。术前检查皮肤条件以保证软组织可以安全的手术, 一般可以立即着手进行骨折的切开复位内固定, 但肢体肿胀严重, 则需要推迟手术。在血管无损伤的条件下, 抬高患肢以利消肿, 采用冷冻疗法镇痛并减轻肿胀, 也可使用静脉泵以利消肿, 预防下肢深静脉血栓的形成。
3 手术
患者取仰卧位, 应用全身麻醉或椎管内麻醉。术前预防性应用抗生素, 一代头孢为佳;采用臀垫抬高患臀以利腓骨的手术;大腿近端常规应用气囊止血带并用敷料封闭, 下肢做无菌准备;当后踝有一个大的移位骨折块需行后外侧入路时, 可采用俯卧位。内固定的顺序常规是腓骨→后踝→下胫腓→内踝, 这一点十分重要;特殊情况是下胫腓韧带完全断裂, 则按照后踝→腓骨→下胫腓→内踝的顺序依次进行固定。
3.1 腓骨固定[1,2,5]
腓骨切口应依据于骨块的位置及内固定的范围, 若计划使用后侧抗滑移钢板则切口靠后;若为固定Chaput-Tillaux骨块则切口远端向前成角, 以显露踝关节前外侧;保护腓浅神经及腓肠神经以防止形成神经瘤。复位技术包括牵引旋转后足帮助复位, 远端骨块防置骨复位钳手动复位, 复位钳齿以正确的角度保证在骨折平面方向上以取得确实的复位。简单斜行的腓骨骨折经常在骨块处应用拉力螺钉和平行钢板;偶尔, 长斜行骨折应用拉力螺钉也可以取得充分的固定;对于粉碎的腓骨骨折可使用解剖型腓骨钢板以拧入大量的远端螺钉, 或使用小块的锁定钢板以增加其稳定性。在上述操作过程中, 关键是骨折必须解剖复位并维持腓骨的长度;软组织操作应尽可能轻柔, 避免钳夹皮肤边缘造成损伤。
3.2 后踝固定[1,5]
应于术前依据后踝骨折块的大小决定是否固定后踝骨块。推荐当累及关节面超过25%时应固定后踝骨折;对无移位或轻度移位的后踝骨折, 可于足背屈位复位, 经皮下前后位固定。腓骨复位后后踝骨折常可复位;如果腓骨复位后后踝骨折不能复位, 且因骨折块较大或存在后侧不稳定而需要内固定时, 应在内外踝复位之前先复位固定后踝骨折。目的是恢复胫骨下关节面的解剖关系, 这比复位后侧的非关节骨折更为重要。
通过后侧切口固定大块非粉碎性的后踝骨折块。患者取仰卧位, 沿跟腱的后外侧边缘取后外侧入路, 注意保护腓肠神经。通过胫骨干骺端后侧在直视下精确复位骨块。可用2~3枚螺钉自后向前固定。使用垫圈可以防止螺钉头穿过胫骨菲薄的皮质, 也可选用2~3个钉眼, 短的, 1/3管型钢板或重建钢板以抗滑动模式在胫骨的后侧固定。如果后踝骨折块小, 应使用螺钉从后向前直接固定, 因为由后向前固定置入的半螺纹拉力螺钉可能使螺纹部分跨过骨折线。
由于后踝骨折块多数是在内踝骨折的基础上发生的, 在这种情况下, 内侧干骺端皮质粉碎不能提供足够的复位标志, 因此, 这时可以通过内侧入路先于内踝而复位后踝骨块。此入路亦可观察关节面, 通过该小切口放置前后位螺钉以取得固定。
3.3 下胫腓韧带的评估与固定[1,4]
C型骨折可以发生下胫腓联合韧带的损伤, 然而并不是在所有的情况下都需要韧带的修复与固定。骨折的解剖复位和坚强的内固定可以取得充分的韧带稳定性。AO组织主张用Cotton试验或其他改良的方法判断下胫腓联合的稳定性, 如不稳定则需将其固定。目前广泛认同的固定下胫腓联合的指征是: (1) 内踝韧带损伤, 腓骨骨折离开踝关节水平间隙上方3cm。 (2) 下胫腓联合损伤合并腓骨近端骨折。 (3) 陈旧的下胫腓分离。
下胫腓螺钉的具体使用方法: (1) 螺钉的位置应放置在踝关节水平间隙上方2~3cm。 (2) 螺钉的方向应平行于胫距关节面且向前倾斜25°~30°。 (3) 螺钉只固定三层皮质 (腓骨两层及胫骨一层皮质) , 螺钉的顶端位于胫骨髓腔内, 允许在踝关节屈伸过程中适应下胫腓联合的正常宽度的变化活动。 (4) 应用全螺纹螺钉以中立位固定韧带联合以维持下胫腓联合的正常位置, 不应使用拉力螺钉对其加压造成下胫腓联合变窄, 导致踝关节背伸受限。 (5) 应在踝关节最大背伸位进行下胫腓联合的固定以防止踝穴过紧影响术后背伸活动。 (6) 术后12~16周常规取出下胫腓螺钉, 避免踝关节活动受限或螺钉松动和断裂。
3.4 内踝固定[1,5]
可采用与胫骨长轴平行的内踝直切口, 切口应稍靠前, 接近正中冠状轴以观察踝关节前方情况。保护大隐静脉和隐神经束, 充分显露切口的范围以保证解剖复位, 并摘除任何踝关节游离体。切除骨折块的边缘约2mm的骨膜, 一把小点状复位钳由前到后固定内踝骨折块并指示复位, 第二把小点状复位钳用来加压骨折块。独立大块的内踝骨折块通常由2枚4.0mm的半螺纹松质骨螺钉固定;如果内踝骨块很少或粉碎, 不建议使用4.0mm的松质骨螺钉, 可以使用单根拉力螺钉加一枚克氏针, 或小直径螺钉以及张力带钢丝来固定小骨折块。骨质疏松的患者可应用垫圈防止螺钉从菲薄的骨皮质中陷入, 这种骨折通常伴有胫骨穹窿的边缘压缩, 在固定内踝前通常先复位胫骨穹窿及用植骨或移植骨替代物充填缺损。
4 术后处理[5]
非粘性敷料和无菌纱布包扎伤口并予以石膏外固定。踝关节保持足背伸中立位, 另一个石膏托在后侧形成短腿石膏夹板。抬高患肢以利于消肿。术后7~14d预约复查X线光片确诊复位的保持情况。可靠的患者可以指导主动的踝关节练习以增加距下关节的角度。通常限定6周负重, 6周后复查X线光片加大负重程度, 开始康复训练以帮助恢复角度、本体感觉和力量。
参考文献
[1]危杰, 刘璠, 吴新宝, 罗从风.骨折治疗的AO原则[M].上海:上海科学技术出版社, 2010:650-666.
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[4]荣国威, 王承武.骨折[M].北京:人民卫生出版社, 2004:1163-1182.
内符合性 篇3
关键词：肝破裂,脾破裂,自体血回输,抗凝剂
肝脾等腹腔内实质性脏器，质脆，血供丰富。因外伤破裂时，往往出血量较大，引起休克，常需大量输血。目前我国医疗用血主要靠无偿献血，血源紧缺，所以自体血回输再度受到重视。过去在自体输血时，都常规加用抗凝剂，且对肝血回收顾虑重重。随着我国《献血及输血法》的实施，枸橼酸抗凝剂在基层医院已无药可用。郸城县中医院自2004年6月至2009年6月，对42例肝、脾破裂患者将腹腔内积血回收过滤后不加任何抗凝剂，直接输入体内，效果满意，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组42例，男性38例，女性4例。发病到手术时间3～10h，年龄10～70岁，平均30岁。青壮年34例，约占90%。其中单纯脾破裂26例，脾破裂合并骨盆骨折2例、合并多发肋骨骨折及血气胸2例、并左肾挫裂伤2例，肝破裂6例，肝破裂伴肠系膜血管破裂1例，肝脾同时破裂3例。腹腔内积血1000～3000mL，过滤后自体回输500～2000mL，平均1000mL，均未加抗凝剂，术前未及输血。术前、术中输入晶体液500～3000mL，平均1750mL，血浆替代品0～1000mL。
1.2 方法
对腹部闭合性损伤，尤其是出现失血性休克的患者，首先应考虑有肝脾实质性脏器破裂的可能，应立即建立2～3路静脉通道，用平衡盐溶液或等渗盐水迅速扩容，同时做好术前的准备，紧急手术探查止血等处理。打开腹腔后，迅速将腹腔内的不凝血用50mL或者100mL的消毒杯舀出并倒入覆盖有6～8层纱布过滤的清洁无菌盆内，不加任何抗凝剂，待止血彻底，探查证实无空腔脏器破裂污染后，即可将回收的血液通过一漏斗及4～6层无菌纱布再次过滤到无菌生理盐水瓶内，然后经过标准输血器直接输入体内。
2 结果
41例抢救成功，1例死亡。患者入院时血压<12kPa28例，手术完成后血压均有不同程度的回升。其中20例出血量较多，均在1500～3000mL，行自体血回输800～2000mL。术中或术后输库血400～800mL，输血浆及代用品200～1000mL，患者在大量输血补液后还不同程度的使用了多巴胺等升压药物。22例未使用。41例存活患者均在术中或者术后24h内生命体征逐渐恢复正常。1例死亡，系严重肝破裂，因就诊时间较晚，昏迷，血压为0，脉搏触不到，失血3500mL，回输2000mL后因休克重、多器官衰竭死亡。本组42例，除1例死亡外，另2例肝血回收约1200mL的患者，术后24～72h内出现尿黄，测血TB 25µmol/L, ALT 50µmol/L，均无细菌污染、过敏及溶血等改变。
3 讨论
腹部闭合性损伤，尤其是肝、脾等实质性脏器破裂所致的失血性休克，出血量较大，病情危急，其救治成功的关键是争分夺秒，迅速扩容，及时手术止血。由于这类患者需要大量输血，在相对贫困地区的基层医院，经常遇到的问题首先是病情危急，家庭困难，其次是库血不足、或外调需时较长，我们采用腹腔内自体血回输，为这类患者提供了成功救治的有效途径。目前，我国医疗用血主要靠无偿献血，血源紧缺，而且自体血回输既避免了异体输血可能带来的相关不良反应和疾病的传播，又为患者节省了一笔异体输血的巨额费用。所以将腹腔内积血收集起来回输，不但解决了血源的问题，且快速，安全，节约、简便且避免了较多输血并发症等，值得提倡。
以往在行自体血回输时，为防止血液凝固，在血中常规加入枸橼酸钠等抗凝剂。但据研究：腹膜对腹腔内的出血有脱纤维蛋白和纤维蛋白降解作用[1]。可使血液中的纤维蛋白沉积于腹腔溶解。即使腹腔内出血较凶猛时，血中的凝血因子和血小板因被伤口激活而形成血凝块或被溶解掉，而血凝块（腹膜不及降解）同时又使大量的纤维蛋白析出，因此腹腔内积血（除血块外）回收后其成分基本剩完整的红细胞和盐水，故可长时间保持不凝状态。文献[2]报道，105例伤后3h患者的胸腹腔积血4项凝血指标PT、TT、APTT、FBG几乎不凝或为0。另有文献[3]报道，伤后3h若有继续出血应加抗凝剂，若超过3h，因积血受膈肌和胃肠运动影响去纤维蛋白作用已成不凝状态，可少加或不加抗凝剂。我们所做42例报告，血液回收时间均在3～10h，术中若有继续出血，因量少，且有凝血之可能，未继续回收，其结果与文献报道基本一致。因此笔者认为：腹腔内积血回输一般没有再加抗凝剂的必要，但应注意受伤时间及术中有无明显继续出血，同时必须严格过滤，保证质量，减少并发症。
对于肝破裂血液回输，由于可能混有胆汁，以往是有顾虑的。我们认为，胆汁成人分泌量500～1200mL/d，而0.35～0.83mL/min。而正常肝脏血流量为1500mL/min，胆汁成分97%是水，其余是胆红素，胆固醇，脂肪酸和各种无机盐，也就是说，纵使是较重的肝破裂（除非是较大的胆管损伤）其血内胆汁含量也不会很高。我们所做7例肝血回输的患者，除2例死于休克，衰竭。2例发生一过性轻微黄疸，余3例正常。所以肝血可望回输。
结合我们的经验，自体血回输应注意事项： (1) 严格无菌操作，谨防回收血液自身污染。回输前必须仔细探查腹腔确无空腔脏器破裂，方可实行。 (2) 自体回收血量不宜超过2500mL，肝血不宜超过2000mL。 (3) 收集的血液须在常温下6h内输完。对于超过24h的血须慎重考虑，应进行相关实验检查，确定安全后方可回输[4]。 (4) 避免剧烈振荡，不要挤压，以免引起大量红细胞破坏。 (5) 当肝破裂伤及肝门部较大胆管时，血液回输应慎用，以防胆管中可能存在的厌氧菌造成血源性继发感染。 (6) 对肝癌自发破裂大出血的患者，血液不主张回输。 (7) 对自体血回输1500～2000mL的患者，应输冻干血浆400～600mL，以防凝血障碍。同时给以5%NaHCO3125～250mL以纠正酸中毒和碱化尿液，待止血、扩容、休克纠正后，再使用利尿剂以防止游离血红蛋白对肾脏的损害。 (8) 对受伤到回收血<3h或术中仍在继续出血的患者，回收的血液中应适量加入肝素盐水（100mL血加肝素盐水5～15m）。肝素盐水配制方法：1000mL盐水/30000u肝素，以防凝血。
参考文献
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[3]吴春齐, 高承亚, 李金声等.胸血回输抢救创伤失血性休克再认识[J].中国急救医学, 1996, 16 (4) :23-25.
内符合性 篇4
1资料与方法
1.1 一般资料
本组患者42例, 男38例, 女4例。年龄10～70岁, 中位年龄30岁。发病到手术时间3～10h, 青壮年34例占81%。其中单纯脾破裂26例, 脾破裂并发骨盆骨折2例, 多发肋骨骨折及血气胸2例, 左肾挫裂伤2例;肝破裂6例, 伴肠系膜血管破裂1例;肝脾同时破裂3例。腹腔内积血1000～3000ml, 过滤后自体回输500～2000ml, 平均1000ml, 均未加抗凝剂, 术前未输血。术前、术中输入晶体液500～3000ml, 平均1750ml, 血浆替代品0～1000ml。
1.2 方法
对腹部闭合性损伤, 尤其是出现失血性休克的患者, 首先应考虑有肝、脾实质性脏器破裂的可能, 应立即建立2～3路静脉通道, 用平衡盐溶液或等渗盐水迅速扩容, 同时做好术前的准备, 紧急手术探查止血等处理。打开腹腔后, 迅速将腹腔内的不凝血用50ml或100ml的消毒杯舀出并倒入覆盖有6～8层纱布过滤的清洁无菌盆内, 不加任何抗凝剂, 待止血彻底, 探查证实无空腔脏器破裂污染后, 即可将回收的血液通过一漏斗及4～6层无菌纱布再次过滤到无菌生理盐水瓶内, 然后经过标准输血器直接输入体内。
2结果
患者入院时血压<12kPa 28例, 手术完成后血压均有不同程度的回升。其中20例出血量较多为1500～3000ml, 行自体血回输800～2000ml, 术中或术后输库存血400～800ml, 输血浆及代用品200～1000ml。患者在大量输血补液后还不同程度的使用了多巴胺等升压药物。22例未使用。41例抢救成功患者均在术中或者术后24h内生命体征逐渐恢复正常。1例死亡患者系严重肝破裂, 因就诊时间较晚, 昏迷, 血压为0, 脉搏触不到, 失血3500ml, 回输2000ml。后因休克重、多器官衰竭死亡。本组患者42例, 除1例死亡外, 其余均抢救成功, 肝血回输1200ml左右的患者2例, 术后24～72h内出现尿黄, 测血总胆红素 (TB) 25μmol/L, 谷丙转氨酶 (ALT) 50U/L, 均无细菌污染、过敏及溶血等改变。
3讨论
腹部闭合性损伤, 尤其是肝、脾等实质性脏器破裂所致的失血性休克, 出血量较大, 病情危急, 其救治成功的关键是迅速扩容, 及时手术止血。由于这类患者需要大量输血, 在基层医院经常遇到的问题首先是病情危急, 家庭困难, 其次是库存血不足或外调需时较长, 因此我科采用腹腔内自体血回输, 就为这类患者提供了成功救治的有效途径。目前我国医疗用血主要靠无偿献血, 血源紧缺, 而且自体血回输避免了异体输血可能带来的相关不良反应和疾病的传播。所以将腹腔内积血收集起来回输, 不但解决了血源的问题, 且快速、安全、节约、简便且避免了较多输血并发症等, 值得提倡。
以往在行自体血回输时, 为防止血液凝固, 在血中常规加入枸橼酸钠等抗凝剂。据报道, 腹膜对腹腔内的出血有脱纤维蛋白和纤维蛋白降解作用[1], 可使血液中的纤维蛋白沉积于腹腔溶解掉。即使腹腔内出血较凶猛时, 血中的凝血因子和血小板因被伤口激活而形成血凝块或被溶解掉, 而血凝块 (腹膜不及降解) 同时又使大量的纤维蛋白析出, 因此腹腔内积血 (除血块外) 回收后其成分基本剩完整的红细胞和盐水, 故可长时间保持不凝状态。有报道, 105例伤后3h患者的胸腹腔积血几乎不凝[2];另有报道指出伤后3h若有继续出血应加抗凝剂, 若>3h, 因积血受膈肌和胃肠运动影响去纤维蛋白作用已成不凝状态, 可少加或不加抗凝剂[3]。笔者所做42例报告, 血液回收时间均在3～10h, 术中若有继续出血, 因量少, 且有凝血之可能, 未继续回收, 其结果与文献报道基本一致。因此笔者认为, 腹腔内积血回输一般无再加抗凝剂的必要, 但应注意受伤时间及术中有无明显继续出血, 同时必须严格过滤, 保证质量, 减少并发症的发生。
对于肝破裂血液, 考虑其中可能混有胆汁, 以往回输是有顾虑的。笔者认为正常肝脏血流量为1500ml/min, 胆汁成分97%是水, 其余是胆红素、胆固醇、脂肪酸和各种无机盐, 即使是较重的肝破裂 (除非是较大的胆管损伤) , 其血内胆汁含量也不会很高。本组肝血回输的患者7例, 死于休克2例, 发生一过性轻微黄疸2例, 余3例正常, 所以肝血可望回输。
综上所述, 自体血回输应注意事项: (1) 严格无菌操作, 谨防回收血液自身污染。回输前必须仔细探查腹腔确无空腔脏器破裂, 方可实行。 (2) 自体回输血量不宜>2500ml, 肝血不宜>2000ml。 (3) 收集的血液须在常温下6h内输完。对于>24h的血须慎重考虑, 应进行相关实验室检查, 确定安全后方可回输[4]。 (4) 避免剧烈振荡, 不要挤压, 以免引起大量红细胞破坏。 (5) 当肝破裂伤及肝门部较大胆管时, 血液回输应慎重, 以防胆管中可能存在的厌氧菌造成血源性继发感染。 (6) 对肝癌自发破裂大出血的患者, 不主张血液回输。 (7) 对自体血回输1500～2000ml的患者, 应输冻干血浆400～600ml, 以防凝血功能障碍。同时给予5%碳酸氢钠注射液125～250ml以纠正酸中毒和碱化尿液, 待止血、扩容、休克纠正后, 再使用利尿剂以防止游离血红蛋白对肾脏的损害。 (8) 对受伤到回收血时间<3h或术中仍在继续出血的患者, 回收的血液中应适量加入肝素盐水 (100ml血加肝素盐水5～15m。配制方法:1000ml盐水/30000U肝素) , 以防凝血。
关键词：腹部损伤, 闭合性,肝脾破裂,积血回输
参考文献
[1]王振华, 闫桂伦, 张靖, 等.异位妊娠自体输血时不加抗凝剂的临床观察[J].中华妇产科杂志, 1990, 25 (1) :48.
[2]陈绍礼.腹部创伤术中自体血回输中的几个问题[J].中国临床医生, 2004, 34 (4) :26-27.
[3]吴春齐, 高承亚, 李金声, 等.胸血回输抢救创伤失血性休克再认识[J].中国急救医学, 1996, 16 (4) :23-25.