肾损伤分子

肾损伤分子（通用8篇）

肾损伤分子 篇1

急性肾损伤 (acute kidney injury, AKI) 是一个常见而又严重的临床问题, 最新的调查显示, 每年近200万人死于AKI, 就算有幸存活其发生慢性肾脏疾病的风险将增大[1]。AKI的病死率一直居高不下, 部分原因可能是到目前为止仍缺乏一个可靠的早期损伤生物标志物, 以至于不能进行早期诊断和治疗。肾损伤分子1 (kidney injury molecule-1, Kim-1) 是早期发现AKI的一种近端小管损伤生物标志物。越来越多的证据表明Kim-1分子在早期检测AKI比其他分子更有优势, 尤其是在24 h内血清肌酐增加之前。本文将对Kim-1的研究进展作一综述。

1 AKI及其生物标志物

AKI是指肾功能突然或者持续下降, 导致含氮废物与非含氮物质在体内潴留以及水电解质平衡调节失调。尽管AKI在病因和发病机制方面的研究进展迅速, 但其临床的早期检测和诊断仍存在争议。目前AKI的诊断主要根据RIFLE标准[2], 即主要依靠肾小球滤过率下降, 血肌酐升高以及有无少尿, 分为5个等级:风险期 (risk) 、损伤期 (iniury) 、衰竭期 (failure) 、丧失期 (loss) 、终末期 (end-stage) 。但是由于血肌酐升高缺乏敏感性和特异性, 常常在肾损害48~72 h后才升高, 因此其不能全面早期准确地反映肾损伤。而且, 血肌酐升高与否及其升高的幅度还受其他一些因素, 如患者的年龄、营养状况以及是否合并慢性肾衰竭等多种因素的影响, 所以寻找更为准确、有效的临床早期诊断指标, 及时早期治疗, 已成为改善患者预后的关键之一[3]。

由于急性肾小管坏死代表了AKI主要的病理变化, 所以AKI可以通过检测不同的指标来确定。第一, 可以检测尿中近端小管损伤后分泌增加的蛋白, 如结构蛋白 (肾小管上皮细胞抗原、肌动蛋白) 和近端小管中的酶 (N-乙酰氨基糖苷酶、碱性磷酸酶、γ-谷氨酰转移酶) [4]。其次, 由于近端肾小管上皮的重吸收功能障碍, 使其对自由滤过的小分子 (比如β2微球蛋白、溶菌酶和胱抑素C) 重吸收减少导致尿中上述分子增加。第三, 作为对损伤的反应, AKI时一些小管基因和蛋白表达可立即上调而在尿中可检测出来, 这作为早期诊断AKI的指标受到了至今最大的关注, 其中最主要的代表包括Kim-1、中性粒细胞明胶酶相关载脂蛋白 (neutrophil gelatinase-associated lipocalin, NGAL) 以及肝型脂肪酸结合蛋白 (liver-type fatty acid-binding protein, L-FABP) [5,6,7]。很多研究表明尿NGAL、L-FABP、白介素-8、胱抑素C、Kim-1等其他分子都是诊断AKI的潜在标志[8,9], 但至今尚没有一个能代替血肌酐。

2 Kim-1

2.1 Kim-1的分子结构、表达及生物学功能

Kim-1分子是在人或大鼠肾脏缺血-再灌注损伤后修复研究中发现的一种Ⅰ型跨膜糖蛋白, 在非洲绿猴中称为甲型肝炎病毒受体1 (HAVCR-1) 。Kim-1随后在T细胞中又被称作T细胞免疫球蛋白黏蛋白域蛋白-1 (TIM-1) 。Kim-1是由T细胞免疫球蛋白黏蛋白 (TIM) 基因家族成员之一的Tim-1基因编码。大鼠的TIM基因家族包括位于11号染色体上的8个成员组成 (TIM-1~TIM-8) , 而其中只有4个编码功能蛋白 (TIM-1~TIM-4) 。人类TIM基因家族只包括3个成员 (TIM-1/Kim-1、TIM-3和TIM-4) 位于5号染色体上, 此染色体区域多次研究均显示与过敏、哮喘及自身免疫有关。通过表达、结构及功能研究表明大鼠的TIM-1、TIM-3和TIM-4基因分别是人类TIM-1/Kim-1、TIM-3和TIM-4的同源基因。Kim-1胞外域中包含6个半胱氨酸免疫球蛋白样的结构域和黏蛋白域。Kim-1胞内域相对较短同时含有一个潜在的磷酸化位点, 表明Kim-1可通过磷酸化酪氨酸残基进行信号转导而成为一个信号分子, 它的胞外域能被金属基质蛋白酶裂解[10]。Kim-1有两种剪接异构体, 一种为在肝脏中的主要表现形式Kim-1a, 包含334个氨基酸, 因其首先发现是在非洲绿猴中作为细胞表面受体与甲型肝炎病毒结合而也被称为甲型肝炎病毒受体1 (HAVCR-1) , 另一种为肾脏中的主要表现形式Kim-1b, 包含359个氨基酸。两种异构体都有相同的细胞外域, 但它们的细胞内域却不一样[11], 肝脏的肾损伤分子1a细胞内域缺少酪氨酸激酶磷酸化区。

Kim-1在正常肾脏中不能检测到, 但在肾脏缺血或者毒性损伤后Kim-1 m RNA迅速强烈表达, 其表达比其他基因更明显, 从而在去分化的近端小管细胞的细胞膜的顶端产生高水平的Kim-1蛋白。原位杂交和免疫组织化学染色显示Kim-1可在增殖和再生的近端小管中表达。在患有急性肾小管坏死 (ATN) 的患者的肾脏活体组织切片中的近曲小管上皮细胞中也发现Kim-1有强阳性表达。在细胞表面 (成熟的) 的Kim-1是以104 k Da的多肽形式存在, 肾损伤后Kim-1的胞外域在金属基质蛋白酶的作用下形成90 k Da可溶性蛋白 (可溶性Kim-1) 从肾近端小管上皮脱落到尿液中[12,13]。在体内和体外实验研究都证实, 当大鼠肾近端小管上皮损伤后, Kim-1的胞外域可从细胞上脱落下来[11]。这种可溶性的Kim-1可以在急性肾小管坏死的患者尿中检测到, 从而可能成为近端肾小管损伤的一个有用的生物标志物[13]。

在动物和人类体内, 绝大部分Kim-1表达在近端小管上皮细胞的细胞膜顶端。Kim-1的表达和不同小管节段对不同种类的特定的肾损伤易感性有关。在啮齿动物模型的肾脏缺血和再灌注损伤实验中, Kim-1主要分布在皮质延髓区域近端小管S3节段, 而在蛋白尿诱导的肾损伤、叶酸诱导的AKI和多囊肾实验中Kim-1表达在中央皮质和表浅小管上。损伤的近端小管上皮细胞诱导Kim-1显著表达及释放, 但是调节Kim-1释放的准确机制还远不清楚。目前普遍认为Kim-1释放过程涉及的胞外域脱落是由金属蛋白酶介导。12-豆蔻酸-13-乙酸佛波醇 (PMA) 增强了Kim-1从人类肾细胞腺癌细胞系 (769-P) 中释放, 这是胞外域脱落过程的标志性特征。同样, Kim-1从769-P细胞中的释放被巴马司他 (BB-94) 和伊洛马司他 (GM6001) 这两种广谱的金属蛋白酶抑制剂抑制, 进一步证明了可溶性Kim-1的释放过程是由金属蛋白酶介导的。尽管缺少Kim-1脱落相关信号通路的资料, 一项体外实验研究显示Kim-1从769-P细胞中释放是通过激活胞外信号调节激酶 (ERK) 和p38丝裂原活化蛋白激酶类 (MAPKs) 介导[14]。突变研究表明膜旁的二级结构而不是氨基酸的序列对Kim-1的切割至关重要, 尤其是维护Kim-1近膜区的螺旋结构, 可能是为了让Kim-1能够被金属蛋白酶识别和接近[14]。利用体外跨膜培养系统显示Kim-1在人类近端小管上皮细胞中顶端表达及胞外域的脱落[15], 通过培养近端小管上皮细胞进一步发现了人类血浆白蛋白 (HSA) 和促炎细胞因子肿瘤坏死因子α (TNF-α) 两个生理刺激上调Kim-1脱落。刺激作用后Kim-1的释放涉及紧密调节基质金属蛋白 (MMP) -3分泌和激活。另外, 在啮齿动物模型的肾脏缺血及再灌注损伤的实验中, 近端小管中Kim-1的表达上调, 同时发现MMP-3和Kim-1共定位在近端小管S3节段[16]。

在损伤的肾小管上皮细胞上高表达的Kim-1作为一种磷脂酰丝氨酸受体, 可以通过识别凋亡细胞、磷脂酰丝氨酸和氧化的脂蛋白发挥吞噬作用, 从而将普通的小管上皮细胞转变为吞噬细胞。因此, Kim-1参与小管腔中凋亡碎片清除, 同时因其对凋亡小体的吞噬作用而限制促炎反应, 表明Kim-1可能在自身免疫反应中发挥限制肾小管上皮细胞损伤的重要作用[17]。然而, 在Kim-1长期表达的大鼠模型中发现AKI发生后Kim-1在近端小管上皮细胞上持续表达可以促进炎症导致肾脏间质纤维化最终发生慢性肾衰竭[18]。同样的Kim-1在人类慢性肾脏病中也有表达[12,19]。因此, Kim-1持续表达促进肾脏纤维化而将急性和反复发生的肾损伤与慢性肾脏病联系起来, 高度提示Kim-1可能成为慢性肾脏病的一个治疗靶点。此外, Kim-1可能还在免疫系统中发挥作用, 研究发现, HAVCR-1 (即Kim-1a) 主要表达在激活的CD4+T细胞表面, 尤其在Th2型细胞表面的有高水平的表达, 调节Th2细胞的增值、分化和分泌细胞因子, 因此HAVCR-1分子在过敏性疾病的发生发展中起重要作用[20]。大鼠的Kim-1基因是实验性过敏性哮喘的易感性位点, 人类HAVCR-1分子结合甲肝病毒后, 可以降低哮喘的发病, 可能与其抑制Th2细胞分化有关[21]。

2.2 Kim-1与AKI

Kim-1首次被用作AKI的生物标志物是在2002年。在AKI (叶酸及顺铂) 毒性模型中研究发现, 肾组织及尿中Kim-1表达上调均先于血清肌酐的上升, 表明该蛋白可作为肾小管损伤的早期生物学标志[22]。而且, 研究还发现, 确诊为AKI的患者尿中Kim-1水平与其不良预后 (需要透析或死亡) 显著相关[23]。在一项40例儿科患者心肺旁路手术后24~48 h伴有或不伴有AKI的病例对照研究中, 发现合并AKI的患者在术后12 h其尿肌酐标准化的Kim-1和尿N-乙酰β-D氨基葡萄糖苷酶 (NAG) 水平即明显升高, 且预测AKI发生的尿Kim-1曲线下面积达0.83优于尿NAG[24]。类似地, 在一项90例成人心脏手术患者中进行的前瞻性研究中发现其中36例发展为AKI, 其预测AKI术后0 h及3 h的尿Kim-1曲线下面积分别是0.68和0.65[25]。在Liangos等[26]进行的前瞻性研究中, 包括103例接受心肺转流术的患者, 调查了6种尿中生物标志物早期诊断AKI的能力, 结果, 尿Kim-1在心肺旁路术后2 h就显示出了很好的预测AKI的能力 (曲线下面积:0.78) 。这些研究表明尿Kim-1可作为肾早期损伤的有用的标志物。

与患有其他原因引起的AKI或慢性肾脏衰竭的患者尿样相比较, 尿Kim-1蛋白水平在最初的肾脏缺血损伤12 h内急速升高[13]。近来大量研究均表明在肾损伤的几小时内, 尿Kim-1水平确实会明显升高[16,27,28], 尽管在最初的临床研究表明当与其他新的生物标志物相比, 尿中的Kim-1升高有些推迟。事实上, 在2002~2009年对患有AKI的患者所进行的大量分析研究表明Kim-1是肾损伤24 h内的AKI的一种早期的生物标志物[29]。综上所述, Kim-1至少有以下3个原因使其可能成为肾损伤的出色的生物标志物:第一, 它不能在正常肾组织检测到;第二, 它仅表达在受损伤的近端小管, 无论是初始的缺血阶段还是毒素损害的肾小管上皮;第三, Kim-1的胞外域从损伤的细胞中脱落, 可在12 h内分泌到尿液中并且在上皮细胞再生前持续存在并得以检测出[30]。尿中Kim-1浓度与肾损伤的严重程度密切相关, 从而成为诊断、监控和量化肾脏损伤的非侵入性和敏感的生物标志物[31]。

基于微珠的敏感性和重复性和定量的发展, Kim-1酶联免疫吸附试验 (ELISA) [32]应进一步促进他们应用于临床, 这将有助于证实尿Kim-1作为AKI的肾脏生物标志物的有效性。目前, Kim-1已经被美国食品药品监督管理局批准为AKI的生物标志物, 用于临床前药物开发[33]。

3总结

为了提高预测发生AKI的能力以及及时进行治疗, 越来越多的研究致力于寻找比血肌酐更早、更敏感的AKI诊断的新的生物学标志。Kim-1是一种近端小管损伤的标志物, 已发现在急性肾小管坏死 (ATN) 的肾活检标本中其表达显著升高, 同时尿Kim-1在缺血性AKI升高得比其他原因引起的AKI (如造影剂诱导的肾病) 或者慢性肾功能不全 (CKD) 更明显, 因此Kim-1可能代表AKI早期的、无创的近端小管生物标志物。但是AKI的成因复杂多样, 早期诊断不仅需要知道AKI的肾损伤程度, 还需要能够鉴别AKI的分型、鉴定病因、预测预后及监控病情发展及治疗的效果, 因此常常需要联合检测其他早期AKI诊断标志物, 如中性粒细胞明胶酶相关载脂蛋白 (NGAL) 、胱抑素C、白介素-8等, 这样才能为临床诊断提供可靠的依据。

服抗癌药　防肾损伤 篇2

速发型可发生在刚刚给药之后或1周之内，其原因可能由于变态反应，或是直接损伤肾组织。具有代表性的药物如甲氨喋吟、氯氨铂等。另外，治疗白血病或恶性淋巴瘤由于用药量大，体内癌细胞短时间内大量崩溃，则可出现机体多种脏器功能不全和弥散性血管内凝血、急性肾功能衰竭，此变化为“肿瘤细胞崩溃综合征”。也属速发型肾脏损伤。预防“肿瘤细胞崩溃综合征”最基本的方法是，应用抗癌药时要保持尿中酸碱度在pH7.0以上。并要保持足够尿量。一般可在500毫升补液中加入7％碳酸氢钠40毫升，最好给予醋唑磺胺300毫克以利尿。但可使尿呈酸性的利尿药如速尿类，则禁忌使用。

迟发型肾损伤是由于抗癌药或其代谢产物从肾脏排出时，缓慢刺激肾脏所致，往往与用药总量有关。甲氨喋呤进入人体，90％以上从肾脏排出，常因在肾小管形成甲氨喋吟结晶而阻塞肾小管。此种结晶形成，多数与尿中药物浓度和酸碱度有关。酸性尿或用药量过大则容易形成。大剂量(50～250毫克／千克)投药时，60％患者血中肌酸酐可升高50％。个别患者可因急性肾功能衰竭而导致死亡。因此大量投药时必须了解患者全身情况，确认其肾、肝以及骨髓造血功能正常。同时，甲氨喋呤不得与磺胺、四环素、非甾体解热镇痛药、速尿(使尿变酸性的利尿药)等同用，否则可增强肾毒性。用药过程要注意补液和维持尿的偏碱性。

环磷酰胺及异环磷酰胺均为尿中排泄型药物。环磷酰胺给药后2日内62％从尿中排出，常用量一般对肾不致产生大问题，如大量投药(每千克体重50毫克)可引起肾小管特异性损伤，出现抗利尿激素分泌异常的症状，尿量减少，尿渗透压升高，以及体重增加等。这些症状大部分在给药后4～8小时出现，一般24小时内即可恢复，可对症治疗。异环磷酰胺给药后24小时内从尿中排泄活性代谢产物。常规剂量下肾损伤出现频度不高。但中等剂量或大剂量给药时即可出现多尿、蛋白尿、意识障碍、肾性糖尿以及肌酸酐清除率下降和低血钾症等。一般肾损伤为可逆性。可对症处理。

丝裂霉素c引起的肾损伤与一次用药量关系不大。常因心功能衰竭、各类血细胞减少而继发急性肾功能衰竭，引起溶血性尿毒性综合征，发病率约0.9％～9.8％，多在给药终了后2～16个月才出现反应。它与5-氟脲嘧啶同用时发病率升高。主要症状为蛋白尿、血尿、白细胞减少、血小板减少、溶血性贫血、肺水肿以及肾功能衰竭。预防原则是控制总给药量，注意观察肾功能变化。

肾损伤分子 篇3

关键词：乌司他丁,脓毒症,肾损伤

临床中将由感染诱发的全身炎症反应综合征称为脓毒症[1],ICU病患常由感染脓毒症而致死亡率居高不下。临床工作中常以尿量及血肌酐(Scr)作为主要诊断指标,但其存在敏感性低、特异性差等弊端,因而在临床应用中受到一定限制[2,3]。近年来有研究表明,心钠肽(atrial natriuretic peptide,ANP)、尿肾损伤分子-1 (kidney injury molecule-1,KIM-1)及血清半胱氨酸蛋白酶抑制剂(cystatin,CYS)的分泌量常伴随脓毒症急性肾损伤(acute kidney injury,AKI)的发生而增加,且呈现良好的相关性。因此,采用ANP、KIM-1 和CYS评价脓毒症合并AKI患者早期肾损伤具有极其重要的临床意义[4,5]。乌司他丁为经典的广谱蛋白酶抑制剂,能够减少细胞损伤几率,改善组织灌注及微循环而对组织起保护作用,其具有抑制炎性反应等诸多药理作用,且其对脓毒症所致肾损伤的大鼠具有肾脏保护作用[6]。

本研究采用前瞻性研究方法,采用乌司他丁联合常规治疗方案治疗脓毒症合并AKI患者,观察乌司他丁对ANP、KIM-1 以及CYS的影响,探讨乌司他丁对肾损伤的保护作用,以期为脓毒症合并AKI患者临床治疗提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本次研究对2013 年12 月-2014 年11 月间来山东省交通医院进行治疗的120 例脓毒症合并AKI损伤患者进行研究。将所有患者依照随机对照原则分为两组,即采用常规治疗合并乌司他丁治疗的观察组及仅采用常规方案治疗的对照组,每组60 例。观察组志愿者中,男性47 名,女性13 名,年龄22~89 岁,平均(48.7±4.1)岁,其中11 例为腹腔感染,37 例为肺部感染,2 例为皮肤软组织感染,3 例为尿路感染,7 例为其他原因致病;对照组志愿者中,男性49 名,女性11 名,年龄20~90 岁,平均(49.7±3.8)岁,其中13 例为腹腔感染,31 例为肺部感染,3例为皮肤软组织感染,2 例为尿路感染,11 例为其他原因致病。经统计学检验表明两组患者基本资料相似(P >0.05),分组合理。此次研究经本院伦理委员会批准,所有患者或其家属均对此次研究知情且签署知情同意书。

1.2 患者入选标准

患者入选标准:①所有患者临床检查结果均符合ACCP/SCCM临床诊断标准;②所有患者APACHEⅡ评分均≥12 分;③所有患者均无肾移植史或肾脏肿瘤;④所有患者均于治疗前90 d内未接受免疫治疗;⑤所有患者均无由梗阻而诱发的AKI;⑥所有患者均无肾血管炎、间质性肾炎、肾小球肾炎等肾脏炎症;⑦所有患者均无低血容量性休克史;⑧所有患者心脏及甲状腺功能均正常。

1.3 方法

1.3.1治疗方法

参与此次研究的对照组患者均在入院后及时进行抗感染、重症监护、呼吸辅助及营养支持等常规综合护理及治疗。观察组患者在采用常规治疗的基础上联合乌司他丁治疗,乌司他丁治疗方案为:使用2 ml氯化钠注射液溶解105单位的乌司他丁,3次/d缓慢推注,两组患者均进行1个疗程(7 d)的治疗。

1.3.2样本收集

分别收集所有患者治疗前、治疗第3、5 及7 天时与治疗8 d后晨尿的中段10 ml尿液样本,同时采集5 ml外周血静脉血液样本,其中血液样本均离心10 min,转速为3 000 转/min,后将上清进行分装置于-80℃冰箱中保存。

1.3.3考察指标

对收集到的患者尿液及血液样本使用购买自BIOMEDICA公司的酶联免疫检测试剂盒进行检测,其具体操作过程严格遵照操作说明书开展。利用尿液样本检测ANP和KIM-1 含量,利用血液样本检测CYS含量。此外,对患者治疗前后急性生理与慢性健康评分进行评估分析。

1.4 统计学方法

此次研究的数据分析采用SPSS 19.0 统计软件进行分析,t检验比较计量资料,重复测定数据比较采用方差分析,P <0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 乌司他丁对脓毒症合并AKI患者ANP水平影响

通过此次研究可发现,对照组患者尿液样本中ANP水平逐渐增加而观察组则于治疗第3 天时达到峰值之后逐渐下降,且在治疗3d后两组间差异具有统计学意义(P <0.05);两组ANP水平组内不同时间点及组间不同时间点比较均差异有统计学意义(P <0.05),详见表1。

2.2 乌司他丁对脓毒症合并AKI患者KIM-1 水平影响

通过此次研究可发现,对照组患者尿液样本中KIM-1 水平逐渐递增,观察组则于治疗第5 天时达到峰值之后逐渐下降,在治疗第7 天时两组间差异具有统计学意义(P <0.05);两组KIM-1 水平组内及组间不同时间点比较差异有统计学意义(P <0.05),详见表2。

2.3 乌司他丁对脓毒症合并AKI患者CYS水平影响

通过此次研究可发现,对照组患者血液样本中CYC水平逐渐递增,观察组则于治疗第5 天时达到峰值之后逐渐下降,且在治疗第7 天时两组间差异具有统计学意义(P <0.05);两组KIM-1 水平组内及组间不同时间点比较均差异有统计学意义(P <0.05),详见表3。

2.4 治疗前后两组患者APACHEⅡ评分比较

此次研究结果显示,于治疗前后两组患者间APACHEⅡ差异有统计学意义(P <0.05),且治疗后两组间差异亦有统计学意义(P <0.05),但治疗两组间差异无统计学意义(P >0.05),详见表4。

(pg/ml,±s)

注:组内不同时间点比较,F =7.32,P =0.017;组间不同时间点比较,F =19.74,P =0.000

(μg/ml,±s)

注:不同时间点比较,F =10.164,P =0.015;组间不同时间点比较,F =21.053,P =0.000

(mg/L,±s)

注:不同时间点比较,F =5.896,P =0.025;组间不同时间点比较,F =11.634,P =0.005

(±s)

3 讨论

临床中将由感染诱发的全身炎症反应综合征称为脓毒症,有大量研究对其发病机制进行深入探讨[7]。当患者感染脓毒症时,其体内内毒素大量释放诱发单核巨噬细胞、血管内皮及中性粒细胞的免疫应答反应,后释放众多内源性炎症因子,最终对肾脏功能造成严重损害[8]。还有研究指出,脓毒症患者的血液动力学亦受到一定影响,动脉血管舒张造成患者血管充盈严重不足,激活患者肾素- 血管紧张素- 醛固酮系统及交感神经系统,导致患者肾脏血管收缩,最终诱发患者肾脏损伤,患者炎症反应及凝血系统同时异常则加速肾脏功能损害[9]。乌司他丁为经典的广谱蛋白酶抑制剂,其可与炎症因子产生拮抗作用,还可以对心肌抑制因子产生抑制作用,稳定溶酶体膜,因而乌司他丁可能在脓毒症合并AKI患者中具有保护肾损伤的功能[10]。

ANP主要是由心房肌细胞合成与释放的人体必不可少的体内活性物质,以往的大量研究大都集中在心功能不全、心脏疾病等诸多方面,但在肾损伤方面的研究尚未深入开展。Dieplinger等[11]研究发现,ANP可以较为准确地对不同进展期的慢性肾功能不全进行预测,本次研究发现,患者尿液样本中ANP的含量在脓毒症合并AKI患者体内量显著升高,与前人研究结果相吻合。

KIM-1 是近年来的一个研究热点,其组织分布存在着极其显著的特异性,在正常生理组织中KIM-1 处于低表达甚至不表达状态,但在由缺血而造成损失的肾脏组织中呈现明显的高表达状态,且KIM-1 可在肾小管受损后大量且迅速向尿液释放,因而其可在患者尿液中被检测出[12]。本研究结果显示脓毒症合并AKI患者尿液样本中的KIM-1 含量显著升高,亦与前人研究结果相一致。

CYS是目前公认的对肾小球滤过功能进行评价时,较为敏感且可靠的临床指标,其可以提高肾功能评价的准确性,在早期肾功能损害的诊断应用中具有重大意义。在对AKI患者的病例资料进行分析时发现,CYS可以作为诊断AKI的临床指标[13]。此次研究结果也显示脓毒症合并AKI患者血液样本中的CYS含量亦显著升高,与前人研究结果一致。

本研究中联合乌司他丁治疗脓毒症合并AK患者治疗3~5 d后,患者体内的ANP、KIM-1 和CYS水平达到最大值,随后出现下降,说明乌司他丁能够防治患者体内各项肾损伤指标升高,具有一定的肾损伤保护作用[14,15]。分析认为,其可能与乌司他丁为丝氨酸蛋白水解酶的特异性抑制剂有密切关系。乌司他丁可对诸多水解酶产生特异性的抑制作用,进而降低水解酶的激活对患者正常组织产生损伤的几率。与此同时,其还具有稳定溶酶体膜的药理作用,可以抑制超氧化物的产生的同时,对体内多余的超氧化物进行及时而高效的清除,因而产生了此类临床治疗效果。此外,本研究中治疗前后两组患者间APACHEⅡ评分均存在显著性差异,且治疗后两组间亦存在显著性差异,经分析认为,采用常规治疗方案及常规合并乌司他丁治疗方案对脓毒症合并AKI患者进行治疗均可取得一定疗效,对患者肾损伤产生一定程度的保护作用。进一步分析发现,使用常规合并乌司他丁治疗方案对患者进行治疗时,其临床治疗效果明显优于仅采用常规治疗方案,也提示乌司他丁有利于治疗和保护脓毒症合并AKI患者的肾脏,将肾脏的受损程度进一步降低[16]。

肾损伤分子 篇4

1 资料与方法

1.1一般资料健康成年雄性SD大鼠60只, 体重 (180±20) g, 购自兰州大学医学院动物实验中心。Na HS试剂、肌酐 (SCr) 、尿素氮 (BUN) 、超氧化物歧化酶 (SOD) 、丙二醛 (MDA) 和血红素氧合酶诱导型HO-1免疫组化试剂盒由南京建成生物有限公司提供。

1.2实验方法

1.2.1实验分组将60只大鼠随机分为5组:假手术组 (Sham) 、I/R组、低剂量Na HS+I/R组 (5μmol/L) 、中剂量Na HS+I/R组 (10μmol/L) 和高剂量Na HS+I/R组 (15μmol/L) 。

1.2.2肾缺血再灌注损伤大鼠模型建立各组动物经1%戊巴妥钠腹腔麻醉后开腹, 暴露双侧肾动、静脉。Sham组只开腹不夹闭双侧肾动、静脉;I/R组夹闭双侧肾动、静脉45 min后松夹再灌;Sim-L、Sim-M和Sim-H各组操作同I/R组, 只是在夹闭前30 min经大鼠左侧肾动脉分别给予Na HS 5μmol/kg、10μmol/kg、15μmol/kg。

1.2.3血生化指标检测造模24 h后, 穿刺下腔静脉取血约8 m L, 分别加入肝素抗凝剂 (10 UL/m L, 约12 500 U) 的试管中, 待测血浆SCr、BUN。

1.2.4免疫组化检测及病理组织学检查造模24 h后, 脱臼处死大鼠, 剪取肾脏, 迅速置于4℃预冷的PBS液中冲洗, 直至盐水清亮, 滤纸吸干;切成重约100 mg组织2份, 于-80℃低温冰箱中保存, 待测肾组织SOD、MDA含量。另外, 从每组中随机选取4只大鼠肾脏标本, 切取5 mm×5 mm×5 mm的组织, 置于10%甲醛中, 经HE染色用于病理组织学检查。

2 结果

2.1 H2S对I/R损伤大鼠肾组织形态学的影响与假手术组相比, I/R组肾组织损伤明显加重, 主要表现为肾小管上皮细胞浑浊肿胀、坏死, 肾小管管腔明显扩张, 出现空泡, 间质变宽、水肿, 有大量炎细胞浸润。H2S+I/R各组肾小管管腔扩张较I/R组依次减小, 间质较I/R组依次变窄, 炎细胞依次变少, 水肿依次减轻, 空泡明显减轻。其中以15μmol/L Na HS+I/R组肾组织损伤减轻的程度最为明显 (见封二图1) 。

2.2 H2S对I/R损伤大鼠血浆BUN和SCr、MDA和SOD的影响见表1。

2.3 H2S对I/R损伤大鼠肾组织HO-1表达的影响假手术组肾小管上皮细胞内HO-1呈弱阳性表达, 而I/R组HO-1表达明显增强。与I/R组相比, H2S+I/R各组肾小管上皮细胞内HO-1表达均明显增加, 其中以10μmol/L Na HS+I/R组最为明显 (见封二图2) 。

3 讨论

H2S是继NO和CO之后发现的又一种新型的气体信号分子, 研究显示, H2S可舒张血管、抑制血管平滑肌细胞增殖、参与休克时血管低反应性的病理生理过程[1], 同时可调节高血压及抗炎、抗肿瘤, 且对缺血再灌注损伤有保护作用。体外实验表明[2], 外源性H2S可减少组织细胞活性氧的产生而发挥抗氧化作用, 减轻肾缺血再灌注损伤。

氧化应激反应为机体内细胞及组织中氧自由基 (OFR) 的产生与消除失去平衡, 或有大量氧化物质进入机体, 引起组织或细胞中活性氧 (ROS) 大量累积而产生的内毒性反应, 可造成组织和细胞损伤。正常生理状态下, 体内的SOD等能迅速清除OFR含量, 防止OFR的累积, 以减少OFR对组织及细胞的损伤。I/R时, 细胞及组织处于氧化应激状态, 细胞内OFR含量增加, 引起脂质过氧化反应, 形成脂质过氧化产物MDA, 从而使细胞膜的流动性和通透性发生改变, 最终导致细胞结构和功能的损伤。MDA的浓度和SOD活力可作为膜脂质过氧化损害程度的主要标志[3]。本文结果显示, I/R组血浆SCr和BUN水平显著高于假手术组, 而肾组织血浆中MDA水平明显高于假手术组, SOD活力明显低于假手术组, 提示I/R组大鼠氧化应激效应增强而致肾功能受损。与I/R组比较, Na HS+I/R各组肾组织血浆中SOD活力明显升高而MDA水平明显降低, 且肾功能明显改善。表明H2S可增加肾组织SOD活力, 减少氧自由基产生, 并且随着剂量的增加, 这种抗自由基的作用逐渐增强, 对缺血再灌注后的肾组织产生了一定的保护作用。

血红素氧合酶诱导型HO-1是广泛分布于各种组织及细胞的微粒体中的一种蛋白酶, 体内的HO-1主要由低氧、应激等因素诱导产生, 可催化血红素形成胆红素、胆绿素、CO和亚铁, 血红素的降解是HO-1/CO系统提供细胞保护作用的关键一步。据文献报道[4], HO-1是体内重要的抗氧化、抗炎、扩张血管、抑制凋亡的应激蛋白。Bhaskaran[5]等研究发现, 给予血晶素和姜黄素诱导HO-1的表达可有效抑制血管紧张素引起的大鼠肾近端小管上皮细胞的凋亡。

本文结果显示, 在肾皮质的近端、远端小管均分布有HO-1, 同时在肾髓质的集合管和髓袢的上皮细胞中也发现HO-1的存在, 与文献报道相似[6]。研究表明[7], HO-1在皮质中表达明显低于髓质, 本文免疫组化证实HO-1在假手术组及H2S各组大鼠肾脏中都有表达。缺血再灌注后, I/R组肾小管上皮细胞内HO-1表达较假手术组明显增加, 而H2S+I/R各组肾小管上皮细胞内HO-1表达均较I/R组明显增加, 其中以H2S中、大剂量组HO-1表达增强最明显。因此推测, HO-1参与了H2S对肾缺血再灌注损伤大鼠肾脏的保护作用过程, 使肾髓质细胞免受缺血再灌注的损伤, 并减少肾髓质细胞的凋亡。其作用机制可能与以下因素有关: (1) HO-1可通过增强机体的抗ORF作用而抑制肾组织细胞的凋亡。 (2) HO-1可分解血红素产生CO, 通过扩张肾血管, 保持肾微循环血流畅通。 (3) HO-1的高度表达可抑制组织和细胞的炎症反应。

综上所述, 大鼠肾缺血再灌注时, 外源性H2S可减轻肾组织细胞氧化损伤而发挥其保护作用, 此结果可为临床肾缺血/再灌注损伤的防治提供新的思路。

参考文献

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[4]王虹, 李华强, 潘捷.哮喘豚鼠血红素氧合酶-l与内源性一氧化碳的相关性[J].中华儿科杂志, 1999, 37 (9) :562-564.

[5]BHASKARAN M, REDDY K.AngiotensinⅡinduces apoptosis in renal proximaltubularcells[J].Physiol Renalphysiol, 2003, 284 (5) :955-965.

[6]SILVA J L, ZAND B A.Heme oxygenase isoform-specific expression and distribution in theratkidney[J].Kidney Int, 2001, 59 (1) :1439-1448.

肾损伤病人的舒适护理 篇5

1 临床资料

本组56例病人, 男38例, 女18例;年龄7岁～62岁, 平均35岁;其中肾挫伤32例, 肾挫裂伤22例, 肾碎裂伤2例, 均保守治疗, 效果满意。

2 护理

2.1 心理舒适

突然发生的意外事故, 使得病人生活不能自理, 需卧床静养一段时间, 日常生活必须依靠护理人员及家属协助, 由于疼痛、血尿、活动受限等原因, 常出现紧张、焦虑、烦躁等症状。护士通过细致观察病情变化, 全面掌握病人的社会生活和心理状态, 与他们建立良好的护患关系, 帮助其尽快实现角色的转换, 寻找心理问题产生的原因, 给予心理疏导和帮助, 使其心情舒畅的接受治疗及观察。

2.2 卧位舒适

肾损伤的病人往往要求绝对卧床休息, 所以要保持病人床铺整洁、干燥、平整、无渣屑, 必要时铺糜黍褥垫。对年老的病人叩背、帮助排痰, 雾化吸入, 防止坠积性肺炎的发生。

2.3 睡眠舒适

由于疼痛、紧张的心理, 住院环境陌生, 使病人入睡困难, 因此要为病人创造一个良好的治疗休息环境。室内空气清新、环境清洁、安静是形成舒适护理的先决条件[1] 。保持温度、湿度适宜, 光线柔和, 避免在睡眠时间内实施护理操作, 必需的治疗和护理操作应在病人自然觉醒时进行。留置尿管的病人尿道口护理应在上午和下午进行, 动作要轻, 夜间排除噪声, 创造安静的环境, 给予病人热水泡脚、饮热牛奶等, 使病人精神放松, 安静入眠。

2.4 皮肤舒适

卧床时间长, 极易发生压疮, 要耐心地向病人及家属讲解有关预防压疮的知识, 鼓励病人定时按摩受压部位, 保持皮肤清洁、干燥, 减少皮肤长期受压。

2.5 排便舒适

长期卧床使消化功能减弱, 极易发生便秘, 护士应加强对病人的饮食指导, 让病人多食新鲜蔬菜、水果和高纤维食物, 多饮水, 必要时服用缓泻剂, 定时排便, 保持大便通畅[2]。

2.6 镇痛舒适

疼痛是影响病人舒适的原因之一, 因此, 护士要尽量减轻病人的疼痛, 保持周围环境安静, 分析疼痛原因, 做好解释工作, 必要时给予镇痛剂。

3 体会

舒适护理是体现“以人为本”整体观的一种有效的护理模式, 使服务对象无论在生理, 心理上保持最佳的健康状态, 降低不愉快程度。因此, 把这一护理模式配合应用于肾损伤病人的护理过程中, 使病人在治疗期间信心倍增, 解除心理因素造成的躯体性痛苦和焦虑。感觉舒适和得到亲人般安慰和鼓励, 得以顺利康复。开展舒适护理真正体现了“以人为本”的护理宗旨, 顺应了时代护理学科的发展。护士在健康教育的同时, 利用自己娴熟的操作技巧和丰富的临床知识, 为病人解除痛苦, 让病人在疾病的治疗和恢复的整个过程中感受到舒适, 提高病人的满意度。

参考文献

[1]张宏, 朱光君.舒适护理的理论与实践研究[J].护士进修杂志, 2001, 16 (6) :409.

肾损伤的诊断和治疗 篇6

在过去二三十年中, 由于影像学特别是CT的迅速发展和广泛应用于肾损伤的检查、伤情的估计和监测, 使肾损伤治疗经验有了很大的提高。但肾损伤诊断和治疗仍存在着争论, 目前的争论主要集中在3个方面:肾损伤影像学检查的适应证、后腹膜血肿探查、血流动力学稳定的重型肾损伤治疗策略。现就肾损伤的诊断、治疗研究情况及目前存在的不同观点进行如下的综述。

1 临床表现

无论开放性肾损伤还是闭合性肾损伤, 详尽的外伤史对肾损伤的诊断十分重要。即使伤员伤情严重, 生命体征不稳定或处于休克状态下, 在抢救的同时, 也应向伤员或家属尽可能的详细收集外伤史资料, 包括受伤时间、致伤原因、事故性质、受伤着力部位、伤后排尿情况、有无血尿、有无昏迷、短暂意识朦胧及恶心呕吐等, 以便全面评估患者伤情。对一般伤情稳定的伤员详细询问病史更具有特别重要的意义。

1.1 血尿

血尿为肾损伤最常见的、最重要的症状。有94.3%～98.0%的肾损伤患者有肉眼血尿或镜下血尿, 特别是血尿中有索条状血丝者更具有肾损伤的诊断意义。需要指出的是, 有时血尿的程度并非一定与肾损伤的程度一致。在闭合性肾损伤中, 高达36%的肾血管损伤没有血尿的症状 (Cass, 1989) 。肾盂黏膜撕裂伤, 血尿可非常严重;肾脏严重损伤, 血液积聚于腹膜后间隙, 肾蒂伤或并发输尿管断裂、血凝块阻塞输尿管或伤员已处于休克无尿的状态, 这时血尿程度并不能真实反映肾损伤本身的程度, 甚至可没有血尿的症状。另外, 当休克和镜下血尿同时出现的时候, 肾损伤的概率明显增加 (Nicolaisen et al, 1985;Mee et al, 1989) 。血尿还经常出现在腹部脏器闭合性损伤中, 因此, 血尿为诊断肾损伤有意义的体征, 但尿中含血量的多少不能完全作为判断肾损伤范围和程度的标准。有肉眼血尿或镜下血尿伴有休克则是行影像学检查的适应症 (Carpio, 1999) 。

1.2 休克

休克是中重度肾损伤的很重要的临床表现, 可为创伤性休克和/或出血性休克。其发生率与肾损伤的程度、有无合并伤及失血量有关。闭合性肾损伤的休克发生率约为40%, 低于开放性肾损伤的休克发生率 (80%) 。若血尿轻微或仅为镜下血尿而合并有休克者, 应考虑重度肾损伤的可能, 包括肾蒂伤或合并其他器官的损伤。有的伤员可在伤后数日甚至数周后出现休克, 多为继发性大出血或并发严重感染所致。近来, 血流动力学稳定与否被作为肾损伤手术或非手术治疗一个非常重要指征, 有的作者甚至认为是惟一指征。但应首先明确休克主要由合并伤引起的, 或由肾损伤引起的, 还是共同引起的。另外, 血流动力学稳定而肾脏损伤严重的病例经非手术治疗可能使出血停止, 但随后出现的并发症反而给后续治疗带来很多困难 (Monigomery RC, 1998) 。因此, 休克与肾损伤的处理要综合考虑各种因素。

1.3 疼痛

多数伤员有肾区或上腹部钝痛, 并可放射至同侧肩部、背部和下腹部。多为腰部软组织挫伤、肾包膜张力增高或尿液深入肾周组织刺激腹膜后神经丛所引起。输尿管内存有血块, 可发生肾绞痛。尿液、血液流入腹腔或并发腹腔脏器损伤, 可出现腹部胀气、疼痛及腹膜刺激症状。

1.4 肿块

肾创伤后可因血液和/或尿液溢出, 存积于肾周形成痛性肿块。若肾周筋膜完整, 肿块可局限;若肾周筋膜破裂, 渗出的血液和尿液可沿着腹膜后间隙蔓延, 形成不规则的弥漫性肿块。肿块的大小与出血量的大小和/或尿液外渗量的多少有关。若在治疗过程中肿块不断的增大, 且血红蛋白持续下降, 说明有活动性的出血。若伤后数日或数周后肿块突然增大并出现休克, 说明有血栓的脱落、血块溶解后继发性出血或合并严重继发感染, 应予以警惕。

1.5 腹膜炎症状

肾损伤出现腹膜炎时, 除了考虑腹腔脏器损伤外, 还应考虑可能单纯性肾损伤引起的腹膜炎, 占25%～35%, 其原因为: (1) 肾损伤后血液和/或尿液经后腹膜渗入腹腔; (2) 后腹膜破裂, 血肿和 (或) 尿液破入腹腔。腹穿为常用手段, 但假阳性和假阴性率极高。因此, 对于外伤急诊的患者, 仅依靠腹膜炎体征和腹穿抽出血性液, 而行剖腹探查, 可能会出现盲目探查肾脏情况, 而盲目探查肾脏会导致肾切除率的增加。

1.6 合并伤

开放性及闭合性肾损伤均有可能合并胸、腹脏器及脊柱、远处组织创伤。肾损伤越严重, 合并伤的发生率就越高。最常见的合并伤顺序为肝34.3%、结肠25.4%、肺及胸膜19.6%、小肠18.6%、胃15.6%、脾14.7%、横隔14.7%、十二指肠10.7%、胰腺9.8%、肠系膜9.8%、大血管损伤8.6%。有合并伤者, 其临床表现更为凶险, 常以所损伤脏器不同而有不同的临床表现。合并肝、脾及大血管创伤者, 以出血为主要表现;胃肠道创伤者以腹膜炎症状为主。因此, 当肾损伤的症状与严重复杂的临床症状不相符时, 应考虑存在其他脏器创伤存在的可能。对肾损伤患者, 应全面系统地检查和密切观察是否有合并伤的存在, 这对临床医师十分重要, 因为合并伤是肾损伤病例死亡的主要原因。肾损伤合并腹腔脏器损伤被认为是手术适应症, 但近来趋向于采用非手术治疗实质性脏器损伤。

2 影像学检查:指征及诊断

2.1 影像学检查的指征

一般认为, 血尿的存在、程度和肾损伤的严重程度之间无直接的关系。在Ⅳ、Ⅴ级 (美国创伤外科协会分级) 肾损伤中, 达18%的患者没有血尿症状。

Miller KS et al认为对可能的肾损伤行影像学检查的适应证包括开放性肋腰部、腹部损伤, 闭合性损伤出现肉眼血尿或镜下血尿伴有休克, 合并腹内损伤、儿童损伤。作者回顾性分析了2254例肾损伤患者, 发现在仅有镜下血尿而无休克的病例中, 只有不足0.2%为Ⅱ级以上肾损伤, 而这些患者多合并其他损伤, 在进行腹内脏器伤检查时可发现同时存在的肾损伤。因此, 闭合性损伤患者出现镜下血尿, 如无休克, 则几乎全部为轻度肾损伤, 不需要进一步检查, 如果有休克则需行影像学检查。穿透伤患者, 伴有任何程度的血尿都应行影像学检查, Carroll和McAninch通过对50例肾脏穿透伤的患者分析后, 27例仅有镜下血尿, 休克、血尿程度、穿透伤口的位置、外伤的性质很难对肾脏损伤的分级做出判断。

传统上, 所有创伤后出现任何程度血尿的儿童都需要肾脏影像学检查, 但Morey等注意到肾损伤患儿如仅有较轻的镜下血尿则一般为轻度伤, 只有2% (11/548) 的病例为较重的肾损伤。Brown et al通过对1200例腹部闭合性损伤的儿童的回顾性分析后也认为, 儿童闭合性损伤, 镜下血尿, 无其他相关脏器的损伤, 不需要影像学检查的评估, 因为在这些患者中, 明显的肾损伤的存在是不可能的 (Brown SL, 2001) 。但也存在不同的观点, Stein通过对412例闭合性腹部损伤的儿童的回顾性分析后, 认为儿童患者, 有闭合性腹部损伤的病史, 任何程度的血尿, 都应行腹部和盆部CT, 以对肾损伤进行准确的分级和诊断, 同时发现其他腹内脏器的相关损伤 (Stein JP, 1994) 。综上, 对儿童可能存在的肾损伤, 影像学检查应灵活运用。

2.2 影像学检查的选择及评价:

2.2.1 静脉尿路造影 (IVU)

多年来, IVU是诊断肾损伤的重要方法, 其诊断准确率达60%～85%。为避免贻误治疗时机, X线腹部平片及静脉尿路造影应一次检查完成。IVU的目的是了解对侧肾的情况, 有无尿外渗及其程度, 穿透伤时伤道是否经过肾脏。IVU确定有无肾损伤非常准确, 但对肾损伤程度的判断则缺乏特异性与敏感性。Carp等认为所有穿透性肾损伤及血压不稳定的闭合性肾损伤如需急诊手术探查, 在肾脏探查前, 都应进行一次性大剂量IVU, 避免腹部加压检查。然而, 在剖腹探查之前, 立即使用排泄性尿路造影来评价受伤的患者常常有很大限制, 而且IVU对肾损伤正确诊断率为51.4%～66.7%, 对肾周血肿的正确诊断率16.1%, 对肾损伤程度的判断缺乏特异性和敏感性。因此, Jansson等认为造影剂检查的适应证: (1) 腰腹部刀刺伤者; (2) 钝性损伤引起肉眼或镜下血尿合并休克者。强调IVU表现为造影剂外溢或不显影者, 如患者血流动力学稳定, 可进一步行CT等检查, 如不稳定, 则需及时手术探查。但有一点已获公认, IVU正常则可排除重型肾损伤的可能, 这对决定是否手术治疗有重要指导意义。因此, IVU在国外仍作为肾损伤的首选检查。

2.2.2 超声显像检查

超声显像检查快速、简便、无创, 只要组织声阻相差0.1%就可以显示不同的反射波。因此, 可从不同断面动态观察脏器的细微变化, 并基本上能反映肾损伤的程度及类型, 同时可以发现肝脾等其他腹腔脏器的合并伤, 90%的肾损伤可单靠超声显像作出诊断。超声最有诊断价值的是肾周血肿、较大的假性动脉瘤、尿外渗和尿性囊肿。肾损伤超声显像的特征为: (1) 肾周出现液性无回声区; (2) 伤肾影扩大; (3) 肾实质回声不均匀; (4) 集合系统移位; (5) 肾被膜中断。但超声显像的缺点是不易准确判断肾盂肾盏的损伤程度, 不能了解伤肾和健肾功能情况。如果腹膜后血肿大, 则不能准确反映肾损伤的程度。B超亦不能区别尿外渗与新鲜血液外渗, 不能确定肾蒂伤和节段性肾梗死。因此, B超在肾损伤的诊断中主要是起筛选作用。目前, B超在很多国内文献中仍常作为肾损伤常规或首选方法之一, 但在国外文献则很少作为常规和首选检查。

2.2.3 电子计算机体层扫描 (CT)

CT现已成为诊断肾损伤的主要手段。CT扫描对确定肾裂伤、尿外渗、阶段性肾实质梗死、腹膜后血肿的位置大小及相关的腹内脏器伤具有很高的敏感性和特异性, 是肾损伤分级的最好检查方法。肾动脉闭塞及肾脏缺血在CT上表现为肾影衰减、变淡, 肾皮质外周有一增强边缘称为“肾皮质边缘征”, 肾动脉分支破裂可见密度低的阴影区, 基底向外、尖端朝向肾门。通常在伤后8h见到这种征象。新近使用的快速扫描及图像重建的螺旋CT在静脉推注对比剂后, 分别摄2s～10min的动脉期、早期皮质、肾图 (静脉期) 及延迟像, 可替代肾血管造影, 更能显示肾实质和肾血管损伤的分级情况。CT可确定尿外渗及血肿范围, 显示无活力的肾组织, 了解伤肾和健肾功能情况, 对肾损伤的定性诊断和分类准确率为100%, 明显优于IVU和B超, 且对确定治疗方案具有重要指导意义。

2.2.4 肾动脉造影

在疑有肾动脉创伤或经其他影像学检查发现伤肾无功能或无血运时, 肾动脉造影具有特殊的价值。其能清晰显示肾实质及血管完整性的异常变化, 获得其他检查方法所不能获取的影像学依据, 如肾蒂创伤、肾内血管破裂或栓塞、肾实质裂伤、包膜下或包膜外血肿, 亦可诊断出血是否活动, 并结合介入放射学, 对某些病例可做暂时性的止血, 也可判断伤肾中、晚期有无创伤性肾动脉瘤、肾动静脉瘘、肾动脉狭窄及肾萎缩等并发症及后遗症。该检查操作程序较为复杂, 有一定的创伤性, 一般不作为常规检查。

2.2.5 磁共振成像检查 (MRI)

可通过其冠状面、矢状面成像确定肾损伤的程度及范围, 明确肾周血肿的大小。MRI对局部缺血很敏感, 能区别液体聚集的性质, 亦可判断伤肾的生存能力及原已存在的肾脏疾病。对碘过敏或CT分级困难的病例, MRI具有更大的优越性。但由于MRI检查时间长, 价格相对昂贵, 在肾损伤中的应用较少。

3 分类及分级

伤情分类是确定治疗原则的基础, 但肾损伤严重程度分级目前并没有完全统一的意见。通常血尿程度和持续时间与损伤程度密切相关, 但单纯以血尿程度来判断损伤轻重并不可靠, 如肾蒂撕脱、粉碎性肾裂伤、肾盂广泛裂伤或合并输尿管断裂者可无血尿。目前肾损伤的分级方法很多, 比较公认的有美国创伤协会标准分级 (AAST) 和Sargent分类法。

根据美国创伤协会标准分级:Ⅰ级:肾挫伤或包膜下血肿, 无肾皮质裂伤;Ⅱ级:肾周血肿局限在腹膜后间隙, 或肾皮质裂伤<1.0cm, 无尿外渗;Ⅲ级:肾皮质裂伤>1.0cm, 无尿外渗;Ⅳ级:肾实质裂伤超过皮髓交界进入集合系统, 或主要的肾动脉、肾静脉损伤伴可控性出血;Ⅴ级:多处重度裂伤而致肾破碎或肾蒂血管伤。

Sargent分类法:Ⅰ类, 肾挫伤:肾包膜未破, 但可有包膜下小血肿, 肾盏、肾盂无破裂;Ⅱ类, 肾破裂伤:肾脏断裂涉及包膜, 并可通向肾盏肾盂, 可有尿外渗及肾周血肿, 腰部可有肿块;Ⅲ类, 肾碎裂伤:伤肾分裂成碎块、断裂或贯通, 肾内外出血, 腰部有肿块, 可合并休克, 合并伤严重;Ⅳ类, 肾蒂伤:肾蒂可穿孔、断裂或血管内膜破裂形成血栓。

4 治疗方式的选择

对重型肾损伤患者, 尤其当CT提示肾破裂严重, 采用手术处理还是非手术治疗, 目前的意见并不完全统一。主张立即手术探查的理由是, 早期修复破裂的肾脏, 清除血肿, 引流尿液较为容易, 可减少继发性出血及感染等并发症。主张保守治疗的理由是, 大多数肾脏撕裂的组织血运并未完全破坏, 肾组织自身修复能力强, 经保守治疗有望自行愈合。最大限度地保留肾脏组织是肾损伤治疗的目标。

5 手术指征及方式

B超、CT的普及, 可以避免不必要的手术探查, 增加保留肾脏的机会。手术探查有可能进一步加重伤肾的损伤, 而且可能导致肾脏切除。在保守治疗病例中, 应密切观察患者病情变化, 如有无法控制的休克、血尿持续加重、腰部肿块迅速增大等情况, 应准确把握时机, 及时手术探查, 以保留肾脏或肾单位, 从而减少并发症或挽救生命。因此, 对于肾损伤, 把握肾探查指征尤显重要。McAninch等指出, 闭合性肾损伤只有1.9%需肾脏探查, 而开放性肾损伤中, 约77.0%的肾脏枪伤及45.0%的肾刺伤需探查。Nash等报道2521例肾损伤, 手术探查195例 (202个肾单位) , 手术探查率7.7%;其中肾切除率12.9%, 修复保肾71.9%, 仅行探查15.1%。国内手术探查率26.0%～56.0%, 肾切除率44.0%～72.0%, 与国外肾切除率相比, 国内处理肾损伤的肾保存率显著低于西方发达国家。

肾损伤手术探查指征分为绝对指征和相对指征。绝对指征可通过临床观察做出判断, 而相对指征主要依赖影像学检查。Carroll等认为, 绝对指征为持续性肾出血及扩展的或搏动性的腹膜后血肿, 包括肾碎裂伤及肾蒂损伤等;Ⅳ级肾损伤并发严重腹腔内脏损伤者;严重肉眼血尿进行性加重伴血压不断下降者;双侧肾动脉完全栓塞或孤立肾动脉栓塞者。后者则需要进行紧急探查和 (或) 肾血管重建术和 (或) 自体肾移植。相对指征: (1) 坏死肾组织:坏死肾组织的鉴别主要依靠增强CT、B超和超声造影。Husmann等发现肾裂伤引起肾实质坏死较多 (25%～50%) , 而行保守治疗的并发症发生率高达82%。如同时存在腹内脏器损伤, 而不探查肾脏, 则并发症发生率更高。如行手术修补肾脏则并发症发生率可自85%降至23%。Mc Aninch等对肾损伤有较多坏死肾组织者果断进行肾探查并尽量保留肾组织, 结果88%的肾脏可保留而并发症低于10%。因此, 对裂伤后肾实质坏死较多 (>25%) 则考虑肾探查。 (2) 尿外渗:尿外渗的影像学检查主要依赖IVU、增强CT和超声造影。尿外渗表明肾损伤较重, 但尿外渗就其本身而言不需要手术探查, 闭合性肾损伤后尿外渗大多可自行吸收。如持续尿外渗或出现脓毒症表现则需手术。肾盂输尿管连接处损伤很少自愈, 最好在损伤后即行手术修补。 (3) 肾动脉栓塞:减速伤引起肾动脉内膜撕裂, 继而形成血栓, 导致肾实质缺血、坏死。尽早诊断和及时手术对挽救单侧肾动脉完全栓塞患者的肾脏至关重要。 (4) 穿透伤:几乎所有的开放性肾损伤都需要外科处理。但如果病情稳定, 影像学检查确定肾损伤较轻且无腹内脏器伤, 则可行保守治疗。Armenakas等总结肾脏穿刺上的治疗经验, 结果一半以上的患者经非手术治疗而治愈。 (5) 腹膜后血肿:腹膜后血肿的状况主要在于CT、B超检查。腹膜后血肿一般能吸收和纤维化, 而对于腹膜后的特大血肿, 虽然生命体征平稳, 但保守治疗3～4d后, 应探查清除血凝块, 减少感染和避免肾固缩, 降低远期并发症——肾性高血压的发生。

至于手术方式的选择, 有肾修补术、肾部分切除术、肾脏套包术、自体肾移植术、肾血管修补或重建术、肾切除术。修补术适用于肾裂伤的范围较局限, 整个肾脏血液循环无明显障碍者。肾部分切除术适用于肾的一极严重挫伤或一极肾组织已游离且无血运, 无保留价值, 而其余组织无创伤或有裂伤但可以修补者。对肾脏严重粉碎伤或有多处裂伤, 直接缝合修复困难, 但整个肾脏血运尚正常, 或双侧严重肾创伤, 或孤立肾严重创伤, 或一侧肾严重创伤而对侧肾脏情况不明, 必须保留伤肾者, 可以采用肾脏套包术。肾蒂伤来势凶险, 对肾动脉内膜破裂, 内膜下剥离及血栓形成者, 必须切除内膜受伤血管段, 行血管吻合术。如受伤段血管较长, 切除后吻合困难, 可行人造血管搭桥吻合。此类手术应争取在伤后12h内完成, 如延迟至受伤18h后, 手术修复已无实际意义。肾切除术应严格掌握切肾指征: (1) 肾脏严重碎裂伤, 大量出血无法控制者; (2) 严重肾蒂伤或肾血管破裂无法修补或重建者; (3) 肾内血管已有广泛血栓形成者; (4) 肾创伤后感染、坏死及继发性大出血者。肾切除前, 必须明确对侧肾脏情况, 在确定对侧肾脏功能形态正常后, 方可行伤肾切除。如系孤立肾或双侧肾损伤, 应千方百计保留伤肾, 确实无法挽救时, 方可切除, 并在肾切除后及早进行透析疗法, 不失时机地实行同种异体肾移植术。

6 预后及并发症

48例肾损伤诊治分析 篇7

1 资料与方法

1.1 一般资料

本文选取院2008年6月至2011年6月收治的48例肾损伤患者, 其中45例男性患者、3例女性患者, 年龄为18～62岁, 平均年龄为39岁。发生部位:1例双肾损伤, 21例右肾损伤, 26例左肾损伤。肾损伤类型:6例肾粉碎伤, 9例肾裂伤, 33例肾挫伤。在本组患者中有10例患者并发其他器官损伤。导致患者发生肾损伤的主要原因有车祸、踢伤、坠落伤、煤矿顶板塌方。本组患者均有血尿出现, 其中有32例患者肉眼可见血尿, 另外16例患者在镜下可见血尿。有45例患者出现患侧腰腹部疼痛, 10例合并其他器官损伤的患者中有8例患者为腹腔损伤。有10例患者出现休克症状, 9例患者有腹膜刺激症状。

1.2 检查及治疗方法

在本组资料中有7例患者采用静脉肾盂造影 (IVU) 检查, 其中有4例患者未见异常, 有3例患者出现造影剂外溢, 1例患者出现延迟显影, 1例患者外伤不显影。对所有病例均行B超检查, 有36例患者伤情明确显示, 其中21例有轻度肾损伤, 15例有重度损伤。另外根据患者病史和血尿诊断对伤肾未见异常的12例患者确诊为轻度肾挫伤。对34例患者行CT检查, 均显示肾损伤, 其中有6例患者肾粉碎伤, 9例患者肾裂伤, 19例患者被摸下血肿, 对9例怀疑有腹腔内脏器损伤的患者行腹膜穿刺。治疗方法:在本组患者中有34例患者行保守治疗, 14例患者行手术治疗, 其中有10例患者行肾切除术, 3例患者行肾修补术, 1例患者行肾部分切除术。在本组有并发伤的患者均给予相应的手术或其他治疗。

2 结果

经治疗, 本组患者有47例治愈, 治愈率为98%, 发生死亡的1例患者是由于其并发多脏器损伤以及顽固性休克患者。

3 讨论

肾损伤主要分位闭合性损伤和开放性损伤。闭合性损伤大多数是由于直接暴力和间接暴力所导致的, 受伤部位一般是在腰腹部, 按病理类型可将其分为: (1) 轻度肾损伤:皮质浅表裂伤或肾实质损伤。 (2) 重度肾损伤:横断碎裂或肾实质深度裂伤。 (3) 输尿管肾盂连接部位损伤。 (4) 肾蒂损伤:部分或全部肾蒂或肾段血管断裂或动脉内膜断裂血栓。

患者的临床表现由于其损伤病理类型的不同也会呈现不同。依靠影像学检查以及临床患者体征均可将闭合性损伤检查出来。若患者是怀疑为肾损伤, 则可通过CT、肾动脉造影、IVU、B超等影像学检查对患者肾损伤的程度进行确诊。由于B超具有无创伤、快捷的优点, 故能够对大部分外伤患者的病症做筛选诊断。对本组48例患者均行B超检查, 阳性率为75%。B超检查能够较理想的对患者的腹膜后病变以及肾损伤形态进行观察, 能够从不同断面的对微细变化进行动态观察, 特别是在重度肾损伤中, 能够非常可靠、快捷、方便的对肾损伤进行分型, 因此, 值得在临床中推广使用。CT对于肾损伤的分类诊断较为准确, 能够将腹部脏器受伤情况及肾周血肿范围进行清晰显示。在本组资料中有34例患者行CT检查, 均能准确的显示肾脏损伤。CT是一种能够一次检查即将腹部受伤情况及程度、合并及伤情况检查, 并且安全迅速的检查方法。IVU检查具有能够对双肾功能及有无尿外渗情况同时了解的优点, 但是对于伤势重并休克的患者, IVU的检查就会受限。

在临床对肾损伤进行治疗中需要根据患者的伤情及致伤原因采用正确及时的处理, 同时要积极治疗并发伤。对于大部分的闭合性损伤患者均是采取保守治疗, 但需要对患者的生命体征、血尿的变化、血常规、腹部包块进行密切注意, 并需要及时对血容量进行补充, 同时要积极进行抗感染对症治疗。在采取保守治疗的同时需要对患者病情进行观察以便能及时的行手术治疗。若患者出现严重的肾损伤并腹腔脏器破裂则需要对其进行及时的手术治疗。在进行肾损伤手术治疗时一般需要先对肾蒂进行控制, 再对肾脏的情况进行探查, 若患者在术前明确诊断不是肾蒂损伤或肾粉碎伤则可以直接进行探查, 若在探查过程中有明显的出血则需要先将肾蒂控制后再对肾脏进行处理。手术应当遵循的原则是:保证患者的生命得到挽救的前提下尽可能对整肾进行保留。一般情况下应当对肾蒂伤和肾破裂伤行手术治疗, 对于单纯肾破裂伤则需要尽可能的行修补术或部分切除术, 如果对患者进行探查发现有严重的肾损伤则应当对其行肾切除术。

摘要：目的 探讨肾损伤临床诊治方法。方法 回顾分析我院2008年6月至2011年6月收治的48例肾损伤患者临床治疗资料。结果 经治疗, 本组患者有47例治愈, 治愈率为98%, 发生死亡的1例患者是由于其并发多脏器损伤以及顽固性休克患者。结论 通过CT、肾动脉造影、IVU、B超等影像学检查能够对患者肾损伤的程度进行确诊, 对于大部分的闭合性损伤患者均是采取保守治疗, 但是在采取保守治疗的同时需要对患者病情进行观察以便能及时的行手术治疗。

关键词：肾损伤,诊治分析

参考文献

[1]徐子强, 杨占坡, 马洪顺.重度肾损伤的诊断及治疗[J].山东医药, 2009 (10) .

浅析急性肾损伤的临床诊治 篇8

1临床资料

1.1 一般资料

本组63例病例, 男48, 女15例, 年龄16～72岁。交通事故38例、坠落伤10例、挤压伤7例, 其他8例。损伤类型:闭合性损伤53例, 开放性损伤10例;肾挫伤39例, 肾部分裂伤14例, 肾全层裂伤7例, 肾蒂裂伤3例;复合伤的54例, 伴有腹腔内一个脏器损伤的33例, 两个脏器损伤的13例, 伴有腹腔内三个脏器损伤的14例, 三个以上的10例, 伴有颅脑外伤的28例, 伴有四肢外伤的24例。

1.2 临床症状

本组病例伤侧腰痛和叩击痛1例, 镜下血尿39例, 肉眼血尿34例, 有腹膜刺激症状32例, 腰部肿块的30例。

2结果

经过B超、CT、化验等必要的检查, 全部确诊, 48例入院保守治疗, 14例入院后行手术治疗, 1例由于全身多发伤, 伴有 DIC, 抢救无效, 临床死亡。

3讨论

3.1 肾损伤的诊断和鉴别诊断

①病史和体格检查疼痛:大多数肾损伤的致病原因都非常复杂, 多数伴有复合伤, 要客观的采集病史, 注意疼痛的部位, 疼痛的时间, 疼痛的性质, 疼痛的程度, 根据收集的病史可以初步的诊断有无肾脏损伤。休克:注意患者是否伴有休克, 严重的肾裂伤、肾蒂裂伤或合并其他脏器损伤时, 因创伤和失血常引起休克, 可危及生命。血尿:肉眼血尿是肾损伤最常见最主要的症状, 肾挫伤时可出现少量血尿, 严重肾裂伤时则呈大量肉眼血尿。通常血尿的程度和持续时间与损伤的程度密切相关, 损伤越重, 血色越浓。但是少数肾损伤患者血尿与损伤的程度并不一致, 肾挫伤或轻微的肾裂伤会导致肉眼血尿, 而严重的肾裂伤可能有轻微血尿或无血尿, 在临床上怀疑有肾损伤, 而又无肉眼血尿者, 更要加以重视。腰部肿块:在为复合性外伤的患者做体格检查时, 要仔细全面, 考虑有肾损伤时, 应注意检查腰部是否有肿块, 血液和尿液渗入肾周围组织可使局部肿胀, 形成肿块, 有明显的触痛和肌强直。腹膜刺激征:当多发伤的患者伴有腹膜刺激征时, 除了考虑由腹内脏器损伤的可能, 还应考虑单纯肾损伤的可能。单纯肾损伤引起腹膜炎的原因:①肾损伤后, 血液和尿液从后腹膜渗入腹腔;②后腹膜破裂, 血肿破入腹腔;②辅助检查影像学检查:特别是B超、CT是当今肾损伤的主要影象学检查手段。同时B超对腹腔合并伤有较高的检出率, 本组病例行B超检查53例, 阳性44例, 阳性率为69.6%。有报告超声检出腹内异常为96.4%, 能正确提示损伤脏器占78.5%。Meaninch等[2]报道CT对肾损伤的确诊率为60%～85%。曾兵等[3]报告CT对肾损伤的定性诊断率达100%, 但CT对肾血管伤尚缺乏可靠的诊断分类标准。静脉性肾盂造影检查, 是一种简单的检查方法, 对了解血肿压迫肾盂、肾盏有一定帮助。但对病情危急病例, 由于检查时间长, 检出率低, 则不宜进行该项检查。因此影像学对肾损伤的检查应该首选B超和CT检查, 除了能够对肾损伤作出明确诊断外, 同时对腹腔合并伤有较高的检出率。肾动脉造影不作为常规检查, 但个别情况下对肾蒂伤有特殊的诊断价值。

Cr检查:Cr对肾脏损伤的程度判断准确, 且可确定尿外渗及血肿范围、显示元活力的肾组织, 并可了解对侧肾脏、肝脏、脾脏及大血管的情况, 现已成为诊断肾外伤的重要手段[4], 本组病例中行CI’检查48例, 阳性44例, 阳性率为92.7%。

3.2 肾损伤的诊断处理

肾损伤合并休克的患者, 要迅速建立两条静脉通道, 确保输液、输血用药的通畅。持续心电监护, 测量血压、心率呼吸、血氧饱和度, 及时准确记录出入量。导尿观察尿液颜色, 准确记录尿量。做好术前准备。开放性肾损伤的要消毒包扎。预防性抗炎治疗, 肾损伤后出现肾周血肿和尿外渗, 有利于细菌生长, 形成肾脓肿而易继发感染。

早期处理中无论伤情轻重及时预防纠正休克是肾损伤治疗中的首要环节, 也是降低肾损伤病死率的关键。同时在后续治疗中应特别注意严重合并伤的处理[5]。因此伴休克时应及时治疗, 迅速输血, 复苏并确定是否合并其他脏器损伤, 对重型肾损伤患者, 既使血压处于正常范围, 亦应密切观察生命体征的变化同时进行 泌尿系及全身其他系统检查, 对伴有休克患者应在休克纠正并处于稳定情况下, 尽快进行必要的定性检查, 以确定肾损伤范围和程度, 并进一步治疗。

摘要：目的探讨急性肾损伤的临床鉴别诊断及处理。方法63例肾损伤患者经过B超、CT、化验等必要的检查, 全部确诊。结果48例入院保守治疗, 14例入院后行手术治疗, 1例由于全身多发伤, 伴有DIC, 抢救无效, 临床死亡。结论轻度挫伤可产生肾水肿;肾实质撕裂, 血液进入肾周脂肪囊形成肾周血肿, 出现包膜下血肿;撕裂肾盂、肾盏则尿液外渗至肾周脂肪囊形成肾周渗尿;严重肾撕裂, 损伤肾包膜则血液进入腹腔。在腹部外伤的检查中, 要注意肾损伤的存在, 特别注意严重肾损伤的诊断。

关键词：急性肾损伤,临床,诊断

参考文献

[1]王金华, 黄枢, 等.腹部闭和性损伤的超声诊断.解放军医学杂志, 1987, 12 (1) :33.

[2]Meaninch JW, Federle MP.Ealuation of renal in junies with com-puterized tomography.Urology1982, 128:456.

[3]曾兵等.CT诊断闭和性肾损伤的价值, 中华泌尿外科杂志, 1992, 13 (6) :336.

[4]吴阶平.泌尿外科.济南:山东科技出版社, 1993:872.