尿道损伤

尿道损伤（共9篇）

尿道损伤 篇1

2002年以来, 我院采用尿道镜下尿道会师术治疗尿道损伤患者20例, 获得较满意疗效, 报道如下:

1 临床资料

1.1 一般资料

本组2 0例患者, 年龄1 2～7 5岁, 平均43.6岁。尿道部分裂伤12例 (60.0%) , 完全断裂8例 (40.0%) 。前尿道损伤13例 (65.0%) , 其中尿道部分裂伤10例, 完全断裂3例;后尿道损伤7例 (35.0%) , 其中尿道部分裂伤2例, 完全断裂5例。合并骨盆骨折或其他脏器损伤9例 (45.0%) 。临床表现为不同程度尿道口滴血、会阴部血肿、排尿困难、尿潴留等, 术前均行诊断性导尿。

1.2 治疗方法

取截石位, 采用局部表面浸润麻醉或连续硬脊膜外腔麻醉。患者如有尿潴留, 膀胱充盈明显, 先行膀胱造瘘, 再在电视直视下带半管鞘0度尿道镜检查。部分裂伤者尿道镜容易通过到达膀胱, 完全断裂者保持视野清晰, 近端尿道一般向后上方移位, 保持有效灌注压的情况下, 近端尿道口呈漏斗状, 部分也可以寻找近端裂口, 进入膀胱。对于部分尿道完全断裂, 移位严重, 寻找尿道近端较困难者, 助手在耻骨上做一小切口, 切入膀胱, 用F16或F18尿道探子从膀胱内口进入后尿道, 尿道镜在尿道探子引导下进入膀胱。退出尿道镜, 保留半管鞘于尿道, 沿半管鞘置入F16气囊尿管, 气囊注入生理盐水20～30ml, 再退出半管鞘。对尿道完全断裂患者, 行尿道牵引。

2 结果

本组1例 (5.0%) 术前由下级医生在诊断性导尿时暴力操作, 术中尿道镜下见喷射状出血, 中转开放行尿道吻合术;19例 (95.0%) 均予尿道镜下尿道会师术成功, 其中4例尿道完全断裂行切开膀胱在尿道探子引导下会师成功。手术时间15～69min, 平均22min。术后5～7d解除尿道牵引, 留置导尿3～6周。住院时间4～15d, 平均8d。拔除尿管后1周常规尿道扩张2～8次, 其中尿道狭窄严重1例 (5.0%) 术后4个月行内镜下冷刀切开。术后出现勃起功能障碍2例 (10.0%) , 无严重尿路感染、尿瘘并发症。

3 讨论

尿道损伤根据损伤的部位分为前尿道损伤和后尿道损伤, 根据损伤的程度可分为挫伤、部分裂伤和完全断裂。前尿道损伤的常见原因是骑跨伤或类似骑跨机制所致, 常为闭合性损伤。损伤部位位于尿道球部, 球部周边软组织较多, 位置表浅, 存在弹性回缩, 相对较后尿道固定, 加上损伤多以挫伤或部分裂伤为主, 即便完全断裂, 往往移位不大, 仍存在与尿道相似腔道, 这些均有利于腔镜的操作[1]。后尿道损伤常见原因为骨盆骨折, 4%～14%骨盆骨折伴有后尿道损伤, 80%～90%后尿道损伤伴有骨盆骨折, 后尿道损伤中65%是完全断裂[2]。

尿道损伤治疗的目的是恢复尿道的连续性、引流膀胱尿液和防止尿道狭窄。目前, 尿道损伤的治疗, 特别是后尿道损伤治疗争议较大, 是一期手术还是二期手术, 尚未定论。随着外科观念和技术的进步, 更多临床医师倾向于一期手术。以往常需要开放手术, 行尿道修补或吻合术, 但开放性手术组织损伤较大, 出血多, 术后易发生尿道狭窄、勃起功能障碍、尿瘘等并发症, 而内窥镜作为一种微创治疗手段, 内窥镜下尿道会师术被越来越多的临床医师所接受[3]。

笔者总结尿道镜下尿道会师术的注意要点有: (1) 在诊断性导尿过程中, 切忌暴力, 否则加重尿道损伤, 增加出血, 影响手术视野, 可能会将尿道部分断裂变成完全断裂。 (2) 该手术必须在电视直视下操作, 动作轻柔。 (3) 前尿道损伤多为部分裂伤, 尿外渗相对较少, 可以保持较大的冲洗压力, 手术视野相对清楚, 即便完全断裂, 移位较小, 进入膀胱也相对容易。 (4) 后尿道损伤合并骨盆骨折, 患者全身情况相对较差, 且多为完全断裂, 向后上方移位, 移位较大, 出血较多, 手术视野不清, 较易出现尿外渗, 冲洗压力不宜太大, 以≤40mmH2O为宜[4]。术者必须熟悉局部解剖, 若寻找近端尿道困难可以在尿道探子引导下进入膀胱。

尿道狭窄、勃起功能障碍、尿瘘、尿路感染等是尿道损伤的常见并发症, 不论何种治疗方案均易出现, 尤其前两种并发症较为棘手。尿道镜下尿道会师术治疗尿道损伤在勃起功能障碍并发症方面优势明显, 减少了开放性手术对阴茎海绵体神经的损伤。本组病例术后未见勃起功能障碍并发症。尿道狭窄主要取决于尿道损伤的程度, 手术方式不能减少尿道狭窄的发生。有文献[5]报道, 尿道会师术后出现排尿变细, 不单是由于尿道狭窄, 另一个重要因素是后尿道错位, 术后尿管牵引, 增加术后留置尿管时间至12周, 使瘢痕渐趋稳定, 减轻去支架后尿道炎性水肿和狭窄, 减少尿道狭窄发生。

笔者认为, 尿道镜下尿道会师术效果良好, 操作简便, 术后勃起功能障碍发生率较低, 无尿瘘发生。由于缺乏大样本资料, 术后尿道狭窄、勃起功能障碍、尿瘘等无统计学比较。但尿道镜下尿道会师术属微创手术, 重复性强, 患者痛苦少, 康复快, 即使治疗失败也不影响开放性尿道修补或吻合, 在有条件的医院应成为尿道损伤治疗的首选方法[6]。

摘要：目的 探讨尿道镜下尿道会师术治疗尿道损伤的体会。方法 本组20例尿道损伤患者在电视直视下带半管鞘0度尿道镜插入膀胱, 退出尿道镜, 保留半管鞘于尿道, 沿半管鞘置入F16气囊尿管, 气囊注入生理盐水20～30ml, 再退出半管鞘。对于部分尿道完全断裂, 移位严重, 寻找尿道近端较困难者, 在耻骨上做一小切口, 切入膀胱, 用F16或F18尿道探子从膀胱内口进入后尿道, 尿道镜在尿道探子引导下进入膀胱。结果 本组19例 (95.0%) 行尿道镜下尿道会师术成功, 1例 (5.0%) 中转开放行尿道吻合术, 尿道狭窄严重1例 (5.0%) 术后4个月行内镜下冷刀切开, 其余经尿道扩张后排尿通畅。术后出现勃起功能障碍2例 (10.0%) 。结论 尿道镜下尿道会师术治疗尿道损伤效果良好, 操作简便, 术后勃起功能障碍发生率较低, 无尿瘘发生。

关键词：尿道损伤,尿道镜,尿道会师术

参考文献

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尿道损伤 篇2

骨盆骨折合并后尿道断裂是一种严重的复合损伤。我院收治严重复合损伤病人数例,都以抢救成功,治愈出院,现将护理体会综合如下。

典型病例:某女,24岁,农民,因车祸受伤,急诊入院。测Bp10/8KPa,P128次/分,R32次/分,无昏迷,面色苍白,表情淡漠,时而烦躁,会阴部流血不止,自觉心慌口渴,诊断为盆骨骨折,尿道断裂,阴道撕裂。立即抢救并吸氧,准备手术探查。术中见后尿道近膀胱颈部完伞断裂,阴道前壁撕裂,并于耻骨后前隙相通,行尿道会师。膀胱颈与耻骨后筋膜缝合,耻骨上膀胱造瘘术,并修补阴道前壁。术后一般情况恢复尚可。住院半年,骨折愈合,带膀胱造瘘管,及人工肛门出院。在家训练膀胱功能,三个月后再做尿道成形手术和结肠回纳术。

1 外伤后的紧急抢救处理和护理

1.1 重视心理护理:病人人院后,首先热情接待在配合医生积极抢救休克的同时,应注意给病人心理上的支持,创伤病人因失血较多,精神处在极度紧张之中,心理上潜伏着极大的恐怖,对生存失去信心。随着病人情绪的紧张,机体的平衡会进一步紊乱,应激功能也会随之降低。减轻和消除病人心理焦虑也是抢救休克成功的因素。给予病人心理上的支持,我的体会是,在整个抢救过程中做到反应灵活,举止沉着,行动敏捷,动作轻柔,态度和蔼,语言亲切,使病人情绪安定,增加安全感,信任感增强战胜疾病的信心。

1.2 卧位的护理:骨盆骨折台并后尿道损伤者应平卧于木板床上,切忌翻动,防止骨折移位,刺伤组织,使组织出血,疼痛加重。

1.3 抢救休克的护理:在紧急情况下,未手术前护士应严密观察患者的休克征象,监测体温,脉搏、呼吸、血压等。观察神志、肤色、肢端温度。观察耻骨上或下腹部有无压痛,检查会阴及下腹部等有无肿胀,或皮下有无瘀血,协助医生密切观察有无内脏损伤和内出血现象,如有血压下降应立即报告医生,配合医生抢救处理,迅速建立输液通路,输液、输血、补充血容量。

1.4 止血护理:尿道球部损伤出血较严重,应立即用多层无菌敷料,棉垫压迫会阴部,并用卜字带加压固定,以达到止血,同时应用止血药物静脉滴注或肌肉注射等抢救措施。

1.5 术前的准备护理:做好术前的准备工作是重要的,首先应洗去污垢,做好腹部,阴部和会阴、臀部、腹股沟部,耻骨联合和大腿上内侧的备皮工作,然后清洁消毒、减少细菌的污染。

2 术后护理

2.1 各种引流管的护理:术后各种引流管包括耻骨上膀胱造瘘管,耻骨后m浆引流管的护理是治疗后尿道损伤的关键之一,在护理上=重要的是要注意保证耻骨上膀胱造瘘管及尿道气囊,导尿管的引流通畅,每天用1∶5000呋喃西林或新洁尔灭棉球清洗尿道外口2～3次。每天更换尿袋和引流瓶,防止逆行性感染。引流管的固定尽量达到病人一般活动不妨碍引流,如病人睡眠翻身时引流管不至于受压或折迭。

膀胱内有积血者应及时冲洗干净,以免堵塞导管至引流不畅,个别病人出现较明显时,采用持续点滴法冲洗膀胱,使出血不致凝结成血块而引起尿潴留。耻骨上导尿管放置时间过长,宜更换导尿管,以免形成结石一般以每月更换一次为宜。拨除膀胱造瘘处导管前应作夹管试验,证明经尿道排尿通畅才能拨管,拨除耻骨上造瘘管后无须作特殊处理,仅需消毒纱布敷盖,瘘口可以自愈。对术后或拨管后有漏尿者,应及时更换敷料,预防伤口感染。肠道通气后应鼓励病人多饮水,最好能使每日尿量在1500ml以上,起作内冲洗作用,从而减少尿路感染。

2.2 骨盆骨折的护理:将病人安置于木板床上,平卧,减少不必要的搬动与检查,防止骨折端移位造成刺伤软组织,血管,神经等而引起的损伤。骨盆分裂移位时,须行悬吊,骨盆一侧上移时可行股骨髁上骨牵引。复位后维持牵引或用石膏固定。因平卧木板床时间较长,要做好基础护理工作,并坚持上半身的锻炼和下肢的按摩和锻炼。在预防褥疮方面。我的体会是,褥疮护理重在预防,早期护理颇为重要,应定时翻身,建立翻身卡,避免一个部位长期受压,同时应该保持床单、被、褥子干燥柔软,必须经常用温水清洗皮肤,检查骨突出部位的皮肤有无发红。如发红可用50%酒精擦拭按摩,并做好“大小便”的护理清洁工作。

2.3 预防肺部并发症的护理:严重创伤、骨折、休克、感染、大量输血等病人。术后肺间质内可有炎症和肺泡表面活性物质缺少,换气功能发生障碍。因此,我们在巡视病房时发现病人呼吸困难,发绀、烦燥不安和谵妄.脉率加速等。应迅速控制输液滴数,立即大流量吸氧,并给镇静剂,如安定10mg肌注。术后帮助病人深呼吸,咳嗽,轻拍胸背部,有利于呼吸道内的分泌物排出。减少肺部感染。

2.4 结肠腹壁造口术后护理:骨盆骨折合并直肠损伤一般都要行乙状结肠造瘘。术后要保持腹壁瘘口周围皮肤清清,防止皮肤炎症,腹壁感染等并发症,定时更换敷料或粪袋。肠造口可因周围腹壁组织形成瘢痕而逐渐缩窄,故从术后1~2周起用戴指套的手指探查和扩张造口内径。

出院时可教病人自己护理肠造口使用粪袋,教病人或家属每2周扩张一次,持续2～3月。有时肠造口粘膜发生水肿,为局部淋巴口流暂时受阻所致,可用50%硫酸镁或纯甘油湿敷,一般可以自行消肿。术后三月再行肠回纳术。

参考文献

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

作者单位:154600 黑龙江省七台河市人民医院

尿道损伤 篇3

1 资料与方法

1.1 临床资料

21例均为男性,年龄18岁~70岁,平均年龄(30±5.1)岁,受伤时间1 h~12 h,平均(4±2.5)h,全部为骑跨伤所致,均有尿道流血,会阴部血肿,无休克表现,插导尿管均失败,受阻于尿道球部。

1.2 手术方法

采用连续硬膜外麻醉或腰麻,患者取膀胱截石位,将膀胱镜直视下自尿道外口插至尿道损伤处。16例尿道球部部分破裂者,将镜体直视下进入膀胱,向膀胱内置入斑马导丝;4例尿道球部完全断裂者,加快冲洗液速度,冲掉损伤处血块,视野清楚后找到断裂尿道近端部,向其内插入导丝入膀胱。将F20 Foley导尿管顶端戳孔,并将导丝从戳孔插入导尿管内,将导尿管沿导丝插入膀胱内,向气囊内注水15 m L.6例阴囊血肿严重者,在阴囊低位做小切口放置胶片引流,并加压包扎。术后应用抗生素预防感染,常规肌注雌激素,留置导尿管3周~4周后拔除,对患者进行随访。

2 结果

本组21例全部一次性手术成功,手术时间15 min~40 min,平均20 min;住院时间5 d~10 d,平均7 d.术后3周~4周拔除导尿管,所有患者排尿通畅。21例中有18例获随访,随访时间6个月~24个月。其中4例拔管后2周~6周出现尿线变细,进行间断性尿道扩张后排尿通畅;1例尿道扩张失败后行尿道冷切开瘢痕电切术,术后排尿通畅。6个月~12个月行尿流率检查,最大尿流率均大于15 m L/s,均无尿瘘、尿失禁和阴茎勃起功能障碍。

3 讨论

尿道球部损伤多为骑跨伤所致的闭合性损伤,根据受伤程度的不同分为挫伤、裂伤或完全断裂伤,多数为不完全性断裂,本组不完全性断裂为80%.尿道球部损伤在留置导尿失败后,急诊行尿道修补或尿道吻合术,损伤较大,术后切口易感染,有形成尿瘘可能,且对周围肌肉和周围勃起神经损伤较大,术后阴茎勃起功能障碍的发生率大大增加[2]。单行耻骨上膀胱穿刺造瘘术,易形成尿道狭窄或闭锁,且需行Ⅱ期手术。随着腔内泌尿外科的发展,腔镜手术已成为治疗尿道球部损伤的主要方法[3],具有损伤小,术后恢复快,住院时间短,可Ⅰ期达到恢复尿道的连续性,术后无性功能障碍及尿道狭窄发生率低(本组尿道狭窄的发生率为23.8%)等优点。

尿道损伤的治疗要点是恢复尿道连续性,引流膀胱尿液,彻底引流尿外渗。值得注意的是,窥镜操作需要连续灌注冲洗液,有加重血肿及继发感染的可能。操作时应注意:(1)灌注液应选用生理盐水,尽可能用低压灌注且速度要适当,以保证视野清晰为度,以免灌洗液过多进入创面,加重尿外渗。(2)应在膀胱镜直视下通过尿道断裂处,不可盲目及暴力操作,以加重损伤。(3)操作不成功时,及时行经会阴部球部尿道修补或端端吻合术,切忌反复操作。(4)发现会阴部血肿较大或合并严重尿外渗时,需同时行会阴部多处切开引流。(5)手术中最好使用斑马导丝,斑马导丝表面光滑,弹性好,不易在尿道断裂处盘曲。(6)导尿管尖部戳孔比剪去好,以减少导尿管置入尿道时的阻力,并减少对尿道损伤。(7)导尿管表面的石蜡油润滑要充分,这样导尿管很容易沿斑马导丝进入尿道。膀胱镜下会师术的成败关键是导丝的置入以及沿导丝置入导尿管进入膀胱以恢复尿道的连续性。

膀胱镜下尿道会师术治疗尿道球部损伤是一种新的方法,用其治疗部分或大部分尿道断裂疗效满意。因球部尿道较粗,术后因有部分连续的正常尿道黏膜作支架,尿道创伤易修复,尿道狭窄的并发症相对减少[4]。本组21例尿道破裂患者中5例术后出现尿道狭窄,经尿道扩张或尿道狭窄冷切开瘢痕电切术后排尿通畅,也说明了此点。对于尿道球部完全断裂的患者,使用膀胱下尿道会师术还是开放手术行尿道端端吻合术,因本组病例少,还需更多病例和更长时间的观察方能决定。

参考文献

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尿道损伤 篇4

[关键词] 男性气囊导尿管；医源性尿道损伤；预防；护理

[中图分类号] R473.6   [文献标识码] B   [文章编号] 2095-0616（2012）02-150-02

留置导尿管是常规护理操作技术，而气管导尿管无需外固定，且固定后不易滑脱、比较适宜长期留置，便于清洁，故临床广泛使用[1]。男性尿道特殊，具有3个生理狭窄，且个体差异有所不同，在操作过程中要求护理人员对气囊导尿管的操作原理、过程熟知的同时，减小各种导致尿道损伤的危险性[2]。近年来，笔者所在医院采取了一种预防男性导尿管医源性损伤的护理方案，在临床实践中取得了较好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择笔者所在医院2008年1月～2011年1月收治的110例男性患者，平均年龄（49.2±4.1）岁，将所有患者随机分为治疗组与对照组各55例，病例排除标准：无泌尿系统感染、尿道畸形、包茎等，无脏器功能衰竭，且留置导管的时间≤5 d，经过调整两组患者病情、年龄、并发症、手术方式等基线资料差异不具统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

治疗组：置管前护理人员带清洁手套后消毒阴茎、阴囊，使用20 mL无菌注射器抽取15 mL的无菌液状石蜡备用，另使用2 mL注射器抽取0.5%碘伏1 mL[3]。撕开气囊导管外包装后，双手戴清洁手套，用1块纱布包裹阴茎露出龟头，左手提起阴茎，右手使用碘伏棉签从尿道外口由中间向四周环形消毒，并更换棉签。然后右手持20 mL无菌液状石蜡向尿道内扣注入约10 mL润滑尿道，且一边注射一边将导尿管插入尿道内口。插入后向气囊内注入无菌用水，接引流尿袋，同时用包裹阴茎的纱布清洁阴囊及周围皮肤，使用胶布固定于患者下腹。

对照组按常规方式插入导尿管，于会阴下垫清洁尿垫后操作者手持直钳夹消毒耻骨联合，而后双手佩戴无菌包内手套，使用液状蜡棉球润滑导尿管，左手提起阴茎，右手插入尿管，而后注射无菌用水进入气囊连接引流尿袋。

1.3 评定标准

（1）患者疼痛情况[4]，插管时患者自述疼痛度，分为轻度、中度、重度。轻度：患者自觉轻微不适，能够较好的配合护士插管；中度：患者自觉疼痛不舒适，喘气，尚可配合护士完成插管；重度：患者疼痛难忍，不能完成配合；（2）尿道黏膜损伤情况，在排尿时可见血尿为尿道损伤。

1.4 统计学分析

Excel建立数据库，采用SPSS18.0统计学软件分析，计量资料以（）表示，采用t检验。计数资料采用率表示，进行x2检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

两组患者疼痛情况：治疗组患者疼痛发生率为12.7%，对照组29.1%；且治疗组轻度疼痛4例，中度2例，重度1例；对照组轻度疼痛8例，中度4例，重度4例；两组疼痛情况具有显著差异性（x2=9.914，P＜0.01）。

血尿发生情况：治疗组发生尿道粘膜损伤者2例，对照组9例，两组拔管后未发生尿道感染。两组患者血尿发生情况差异有统计学意义。 （x2=21.298，P＜0.01）。具体数据见表1。

3 讨论

留置导尿管的目的是避免膀胱在术中误伤。但导尿属侵入性操作，尿道神经丰富，痛觉、触觉、温觉均敏感，在患者意识清醒状态下插入导尿管机体会产生明显的应激反应，另外由于患者自身对于导尿术缺乏一定的认识，加上心理的恐惧，在导尿操作时容易产生强烈的反应。常规插管时容易对尿道产生较大的摩擦力[5]，对尿道的刺激性大，容易引起尿道括约肌收缩且阻力增加，造成尿道粘膜的损伤，引起尿道出血。故需要使用合适的护理及预防方式减少医源性尿道刺激的发生。

经笔者近年来操作及查阅文献资料总结如下几点：（1）定期培训：将气囊导管过程中出现的各种问题及时进行总结并定期开展相关的课程培训，引进先进操作理念，若在工作中发现能改进的措施，及时组织护理人员进行学习；对理论与实践技能定期考核。（2）严格掌握导尿的适应证 导尿管是一种侵入性操作[6]，可以增加患者尿道损伤和感染的几率，进行操作前要积极预防和护理，对患者进行卧床排尿训练，指导患者及时排尿防止膀胱过度充盈导致尿潴留。（3）插管前护理：在操作前，应当详细了解患者的病史、尿道损伤、手术史等。若发现有导致尿道损伤的可能与阻力增大的可能，及时报告专业人员进行操作前评估及相应处理。（4）置管的选择：根据不同患者条件选择适宜的型号，过粗的导管容易导致患者剧烈疼痛，尿道黏膜损伤，过细则会造成尿液外渗，无法充分引流。（5）插管深度适当：根据患者个体情况选择导管型号。合适的插管深度是见尿液后将导管插入6 cm以上，避免球囊过早注水损伤尿道，可先将导尿管送入膀胱，气囊注水，再缓慢将导尿管轻轻外拉直至固定在膀胱内。（6）插管时护理：插管过程中尽量动作轻柔，同时注重患者主观感受，遇到有阻力时应当缓慢操作，并询问患者感受，在操作前指导患者进行深呼吸配合操作，帮助患者减轻担忧。

本研究中，治疗组使用无菌液体石蜡油注入尿道外口的同时将导管插入尿道，可以显著减轻患者的痛苦，同时操作更简便，减少患者置管后发生的尿道黏膜损伤及不良后果。相比对照组患者疼痛反应发生率较低，心率、血压相对平稳。此方式也更加符合现代医学操作的优势，使患者处于相对轻松、舒适的状态接受有效的治疗。

综上所述，气囊导尿管操作过程中，应当掌握男性尿道的解剖特点，在熟练的操作下采用无菌石蜡油边注射边置管的方式减少医源性尿道的损伤，减少患者疼痛，提高护理操作水平，值得临床推广使用。

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尿道损伤早期处理的临床分析 篇5

1 临床资料

1.1 一般资料

本组27例尿道损伤全部为男性;年龄15~69岁, 平均32岁。其中前尿道损伤7例, 后尿道损伤20例;尿道挫伤2例, 尿道部分断裂5例, 尿道完全断裂20例;并发骨盆骨折17例, 四肢骨折5例, 膀胱破裂1例, 腹腔脏器损伤1例, 失血性休克13例。

1.2 治疗方法

尿道损伤的基本治疗原则是引流尿液、解除尿潴留和恢复尿道的连续性。根据患者受伤情况不同, 及时处理并发伤, 针对尿道损伤, 采用自行排尿1例、留置尿管6例、膀胱造瘘3例、尿道会师加膀胱造瘘14例、尿道吻合3例。尿道损伤患者由于血尿、尿道口滴血、排尿困难会感到紧张, 医护人员应多与患者交谈, 安慰和鼓励患者, 使之能积极配合治疗[1]。

1.3 疗效判断标准

优:排尿通畅、尿线粗、尿道不需扩张或者偶尔扩张, 可通过F20尿道探子。良:排尿通畅, 需定期扩张, 可通过F16尿道探子。不良:排尿不通畅, 尿线细或呈滴沥状, 需频繁扩张, 或需要再次手术。

2 结果

自行排尿1例, 优;留置尿管6例中, 优4例、良2例;膀胱造瘘3例中, 良2例、不良1例;尿道会师加膀胱造瘘14例中, 优8例、良4例、不良2例;尿道吻合3例中, 优2例、良1例。27例患者经治疗优良24例, 占88.9%;不良3例, 占11.1%。

3 讨论

3.1 尿道损伤的诊断

单纯尿道损伤, 全身症状较轻, 如伴有骨盆骨折, 可发生休克。急性尿道损伤的局部表现主要有: (1) 伤处疼痛, 排尿时加重, 疼痛可牵涉会阴、阴茎、下腹部等处。 (2) 尿道出血, 前尿道损伤时, 可由尿道外口滴血;后尿道损伤, 由于尿道括约肌的作用, 血液有时不从尿道流出而进入膀胱, 出现血尿。 (3) 排尿困难与尿潴留, 因疼痛、尿道外括约肌反射性痉挛、尿道粘膜水肿或血肿压迫, 以及尿道完全断裂所致。 (4) 受伤处组织出现肿胀和瘀血。如尿道骑跨伤可于会阴部、阴囊处见肿胀、明显瘀斑。 (5) 尿外渗和尿瘘。尿液浸润周围组织, 可引起组织坏死、感染, 患者情况恶化出现脓毒血症。如不予及时治疗, 可致死亡。如为开放性损伤, 则尿液可从皮肤创口、肠道或阴道瘘口流出, 最终形成尿瘘。

前尿道损伤多为骑跨伤引起, 病情相对较轻, 尿外渗于会阴部, 直肠指诊无异常。后尿道损伤常见于与骨盆骨折相关的闭合性损伤, 其诊断除依靠病史、临床表现外, 尚需完善以下检查: (1) 直肠指诊:直肠前壁触痛, 前列腺飘浮移位。此外, 直肠指诊有助于筛查是否合并直肠损伤, 发现尿道、直肠贯通伤。因此, 直肠指诊是诊断后尿道损伤的必要检查, 可在就诊后第一时间内进行。 (2) 诊断性导尿:导尿是检查尿道连续性是否完整的好方法。在无菌条件下, 如能顺利插入一导尿管, 则说明尿道的连续性完整。如导尿管顺利插入膀胱, 且经检查膀胱壁完整但伤员有尿外渗现象, 应考虑有尿道损伤。但导尿必须在严格无菌条件和满意的麻醉下进行。最好能在手术室中进行。如一次插入困难, 不应勉强反复试探, 以免加重创伤和导致感染。 (3) 逆行尿道造影:这是评价尿道造影的较好的方法[2], 可以明确是否存在尿道损伤、损伤部位, 以及是否存在尿道直肠贯通伤等, 为尿道损伤提供明确的诊断依据。 (4) 超声检查:超声检查虽不能为尿道损伤提供直接的依据, 但可以了解膀胱、前列腺、盆腔血肿等情况。为进一步的检查和处理提供重要依据。

3.2 尿道损伤的处理

处理原则: (1) 注意防治休克及合并伤的处理。治疗方法依损伤部位、程度和时间而定; (2) 引流尿液, 解除尿潴留; (3) 作多个皮肤切口, 彻底引流尿外渗部位; (4) 恢复尿道的连续性; (5) 防止并发症如尿道狭窄、尿瘘。

3.2.1 留置导尿管

引流尿液, 在严格无菌和满意麻醉下如能顺利插入导尿管, 说明尿道的连续性尚完整, 如血肿和尿外渗不严重, 则保留导尿10~14d以引流尿液并支持尿道, 等待损伤愈合。

3.2.2 膀胱造瘘

耻骨上膀胱造瘘术, 为中国泌尿外科疾病诊断治疗指南 (2009版) 推荐的后尿道损伤早期处理方式[3], 可防止尿液外渗, 减少局部刺激、感染, 促进炎症、血肿和纤维组织吸收, 从而减轻可能发生的尿道狭窄和周围疤痕的程度, 伤后3~6个月需行尿道修复重建术[4]。该方法虽然不可避免地出现尿道狭窄, 但发生性功能障碍和尿失禁的比例很低。

3.2.3 尿道吻合术

可彻底引流外渗尿液, 早期恢复尿道的连续性。但实践证明, 由于后尿道断裂多伴骨盆骨折, 患者濒于休克, 耻骨后及膀胱周围有大量出血, 如作修复术, 要清除血肿、碎骨片, 有可能导致更严重的出血, 故有一定的困难。术后性功能丧失、尿失禁发生率高, 正被逐渐放弃[5,6]。

3.2.4 尿道会师术

由尿道外口和经膀胱尿道内口各置入一雌雄探杆, 会师后再引入一气囊导尿管, 气囊注水后牵引导尿管使两断端对合。可以早期恢复尿道连续性, 缩短损伤尿道的分离长度, 减少远期尿道狭窄的发生率。因此, 在伤情不严重, 生命体征稳定的情况下, 或伴有合并伤, 需行开放性手术治疗时, 应采取这种治疗方式。

3.2.5 内窥镜下尿道会师术

在内镜引导下导丝通过损伤部位后, 在导丝的引导下尿管通过损伤部位, 完成尿道会师术, 可降低术后尿道狭窄的发生率, 使尿道狭窄的长度缩短, 使后期行尿道扩张和尿道内切开成为可能[7]。

早期治疗后对于无法经尿道扩张维持排尿的病例需行Ⅱ期手术。目前常用的治疗方式主要有: (1) 尿道内切开术:适用于狭窄段<1cm, 瘢痕不重的患者。 (2) 尿道吻合术:适用于狭窄段<2cm的膜部尿道狭窄。操作中注意在尽量切除瘢痕后使尿道两断端无张力对合缝合。 (3) 尿道拖入术。 (4) 尿道成形术。3.3尿道损伤的预后关键取决于急诊处理的正确与否。切忌反复试以导尿, 加重损伤, 甚至使部分尿道裂伤加重成完全性的尿道断裂。至于选用何种手术方法, 应视患者全身情况, 尿道损伤部位、程度、合并损伤情况、主治医师的经验和当时医疗条件而定, 不应一概而论。基本治疗原则是引流尿液和尿道断端的重新衔接。

摘要：目的 探讨尿道损伤的早期治疗方法。方法 对我科收治的27例尿道损伤患者分别采用自行排尿、留置导尿管、膀胱造瘘、尿道会师、尿道吻合等方法治疗。结果 27例患者经手术和药物治疗后, 效果满意24例, 占88.9%, 并发症少。结论 对尿道损伤, 根据损伤的程度和部位选择合理的治疗方法, 可取得较好效果, 尿道会师术是治疗后尿道损伤简便、有效、安全的方法。

关键词：尿道损伤,留置导尿管,膀胱造瘘,尿道会师

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尿道损伤 篇6

1 资料与方法

1.1 一般资料

8例均为男性, 年龄18~65岁, 平均38岁, 手术均在手术室麻醉下完成, 手术时间平均1.5 h。8例尿道狭窄患者中, 4例为全膀胱切除术后新膀胱和尿道吻合口狭窄, 2例为骨盆骨折引起尿道膜部狭窄, 1例为经尿道前列腺等离子电切术后尿道膜部狭窄, 1例为淋病性尿道狭窄。8例术前已给予多次 (大于3次) 尿道扩张术, 仍出现排尿困难。3个患者术前已出现炎性或者操作性假道。

1.2 术前准备

术前常规血、尿、便常规, 尿培养, 心电图, 胸片。均行逆行尿道造影, 尿路感染者均根据药敏给予积极抗感染治疗。肠道准备给予口服泻药和皂液清洁灌肠。

2 结果

8例均在输尿管镜下植入斑马导丝通过尿道狭窄部位, 顺利将斑马导丝植入膀胱, 退出输尿管镜, 用肾造瘘筋膜扩张器或者“S”形软性扩张器, 从F10逐渐扩张至F16, 术中可见本组患者尿道狭窄部瘢痕组织坚硬, 管腔狭窄, 扩张过程中出现直肠损伤表现。尿道扩张后出现直肠损伤均在扩张过程中及时发现, 8例均损伤腹膜反折以下直肠, 肛门括约肌均未损伤。术中尿道可见鲜红色血尿, 尿道扩张器通过尿道狭窄部后未见尿液流出, 肛门可见血性液或者尿液流出。

1例全膀胱切除术后吻合口狭窄患者, 术前已有4次尿道扩张病史, 近期一次基层医院尿道扩张失败, 术前有严重尿道感染病史, 损伤直肠后, 立即行剖腹探查, 可见盆底腹膜反折处直径1 cm创口, 直肠有直径0.5 cm创口, 无肠内容物漏进腹腔, 彻底清创后给予直肠瘘口一期缝合修补, 并给予结肠造口。术中顺利留置尿管。3个月后行二期肠吻合术。

3例患者术前诊断分别:2例膀胱切除术后新膀胱和尿道吻合口狭窄, 1例为淋病性尿道狭窄, 扩张过程及时发现损伤直肠, 立即行剖腹探查, 未发现扩张器贯穿腹腔创口, 未发现直肠与腹膜创口。输尿管镜下观察尿道扩张形成假道未见肠内容物流向尿道。术中在斑马导丝引导下留置尿管。

余5例患者, 出现直肠损伤, 立即观察尿道直肠瘘口, 无肠内容物反流进尿道。安全导丝下留置尿管, 观察至麻醉恢复, 腹部无腹膜刺激征, 无脓毒血症表现, 回病房给予严密观察病情变化。

术后查血常规、尿常规, 复查尿培养, 给予积极肠外营养支持, 留置胃管持续减压, 给予肛管排气, 保持尿管通畅。除结肠造瘘1例外, 余7例给予肛门注入庆大霉素8万单位 (1次/d) , 给予氨基糖苷类药物和头孢类药物二联抗生素抗菌治疗。尿道及肠道出血给予适当的止血药物。8例均未出现留一过性的脓毒血症、菌血症及败血症, 未出现严重全身感染。未出现难以控制的术后出血, 未出现肠瘘, 未出现切口感染。留置尿管9周后, 拔出尿管, 均未出现尿道直肠瘘。随访半年未出现尿道直肠瘘及严重感染情况。

3 讨论

尿道狭窄是常见泌尿系下尿路疾病, 导致尿道狭窄的原因因地域而不同, 感染是发展中国家常见原因, 尿道外创伤和尿道内损伤性操作是发达国家最常见的原因, 笔者所在医院骨盆骨折导致尿道狭窄居各病种之首, 约占70%, 损伤部位多发生在尿道球部和膜部。复杂性尿道狭窄经过反复的尿道扩张史, 常常伴有反复尿路感染, 加之医师盲目或者粗暴扩张操作, 加重尿道黏膜及黏膜下结缔组织, 以及尿道海绵体的损伤, 从而出现进行性尿道黏膜及尿道海绵体组织纤维化, 尿道狭窄的长短因纤维化范围不一样。在创伤或者炎症后成纤维细胞增值, 合成的胶原纤维Ⅰ的速度快于胶原纤维Ⅲ的速度, 使得胶原纤维Ⅲ与胶原纤维Ⅰ比值低于正常尿道海绵体, 延展性和顺应性降低, 导致尿道管腔狭窄[2]。膀胱切除术后新膀胱和尿道吻合口狭窄是膀胱全切术后常见的并发症, 其发生率为2.7%~8.8%, 吻合口常因为感染导致瘢痕形成狭窄[3], 新膀胱为肠黏膜, 本身顺应性较移行上皮差。

复杂性尿道狭窄常常伴有长期控制不良的尿道感染, 其狭窄段纤维化程度较高, 狭窄段长度较长, 扩张过程中, 有时急于求成的心态, 未遵循“循序渐进”原则, 暴力强行扩张狭窄段, 虽然本组8例均在斑马导丝引导下, 扩张器仍会从之前盲目扩张已经形成假道或者尿道黏膜创伤处刺破尿道, 造成直肠损伤。特别是膀胱切除术后新膀胱和尿道吻合口狭窄合并糖尿病的患者, 可引起微血管病变, 导致膀胱尿道吻合口组织缺血、愈合不良, 常常形成较硬的瘢痕, 扩张器无法通过, 此时强行通过狭窄段, 必然损伤周围器官, 导致尿道直肠贯通。建议若行尿道扩张失败, 必要时行膀胱造瘘术。

直肠损伤处理原则应根据损伤的部位、程度及污染的情况综合决定治疗方案[4]。对直肠损伤部位的判定是至关重要的, 直肠上段能及时发现可以将穿破处做双侧间断缝合, 近端结肠可以不造口, 腹腔也不需要引流, 大部分可以一期愈合[5]。对于术中损伤直肠发现较为及时, 术前肠道准备充分, 患者未出现肠道内容反流至尿道, 污染尿道及直肠周围间隙者, 可以等待观察, 可考虑让肠道瘘口自行愈合。本组病例中, 5例留置导尿观察病情, 直肠瘘口均得到愈合, 损伤程度与扩张器的粗细以及操作时间有关。一期手术及等待观察手术时间较短, 住院费用较低, 患者生活质量较高, 避免了二次手术对患者心理以及身体的伤害。若出现腹腔、盆腔污染严重, 穿破处做双侧间断缝合, 都应加乙状结肠造瘘术, 待穿刺破口肠黏膜愈合后, 二期行乙状结肠与直肠的吻合。医师应该根据患者具体的病情出发, 制定个性化手术方案。术后应重视直肠周围间隙感染, 直肠周围间隙组织较为疏松, 若发生感染, 常常发生在2 d以后, 早期不出现腹部压痛及反跳痛, 体温升高后才引起重视, 在积极抗菌素治疗同时, 给予充分引流。本组病例均未发生直肠周围间隙感染, 与积极术前准备有直接关系。

重视术前肠道及尿道准备工作, 术前3 d流质饮食, 常规口服缓泻药, 并口服消化道敏感的抗菌药物, 能有效防止直肠损伤后菌血症及败血症发生。术前给予稀碘伏灌肠能有效抑制肠道有害细菌生长。对于术前有感染的患者, 应根据尿培养 (便培养) 结果给予抗菌治疗。建议在斑马导丝引导下进行尿道扩张。对于初始接受尿道扩张的患者, 术前需要尿道造影, 以明确尿道狭窄的位置, 如果已行膀胱造瘘的患者, 行经膀胱造瘘管顺行尿道造影。对需要扩张的患者术前给予疗效、难度评估及手术麻醉方式的选择。扩张过程中建议选用较粗的斑马导丝, 这样斑马导丝不宜打折及弯曲。初次选择扩张器不宜用过细或者过粗, 一般首先选用F16的尿道扩张器, 在结合患者病史适当的增加或者减少号码[2]。对于F10扩张器不能通过尿道狭窄段, 应选用丝状探条, 小于F10的扩张器, 虽然在安全导丝引导下, 但由于F10及以下尺码的头部较为尖, 较锐利。容易穿破尿道形成假道, 严重造成直肠穿孔, 腹膜穿孔。每次尿道扩张以增加2码为安全有效, 两次扩张时间应在10 d以上。尿道膜部为狭窄常发处, 当尿道扩张器通过有困难时, 不可以强行暴力通过, 必要时将手放入肛门内, 在手指的引导下, 将尿道扩张器扩张至膀胱。

尿道狭窄是泌尿外科一个处理比较棘手的疾病, 到目前为止, 通过局部给予药物, 预防尿道狭窄复发的研究较少, 有效性尚未得到证实。Guzman-Esquive等[6]将基质金属蛋白酶灌注入新西兰大白兔尿道损伤模型, 显著降低了尿道损伤部位的胶原产生, 与对照组相比, 兔尿道管腔更加通畅。但这些仅在动物实验上有一定疗效, 目前尚没有安全有效的临床研究。目前简单实用的方法仍是尿道扩张术, 特别是对于基层医院, 尿道扩张是其首选治疗, 扩张前应对患者狭窄及全身情况做个综合性评估, 对于狭窄段较长, 狭窄部位纤维化较为严重的患者, 不能盲目依赖尿道扩张术, 应考虑行尿道狭窄段切除端端吻合术或者经尿道尿道狭窄段内切开术等。目前抗菌素滥用, 致泌尿道感染的细菌, 支原体、衣原体等微生物的耐药性增强, 炎症性尿道狭窄发生越来越多, 是构成复杂器质性尿道狭窄的重要因素。预防其耐药性的产生是临床医师应该考虑的议题。但同时应严格把握尿道扩张的适应证和禁忌证, 以及操作规范, 提高手术扩张技巧, 才能有效预防肠道损伤的发生, 减少严重并发症的发生。

摘要：目的:探讨复杂器质性尿道狭窄行尿道扩张并发直肠损伤发生的原因、诊治及预防。方法:对笔者所在医院2000年1月-2015年1月收治的复杂器质性尿道狭窄行尿道扩张术并发直肠损伤的8例患者进行回顾性分析。结果:8例术中均在斑马导丝引导下留置尿管。1例行乙状结肠造口, 一期直肠创口清创缝合;3例行剖腹探查, 腹膜未受损伤, 腹腔均未受手术污染, 未行结肠造口;4例未行剖腹探查, 未行结肠造口。8例留置尿管9周后, 拔出尿管, 均未出现尿道直肠瘘, 8例预后均良好。结论:复杂器质性尿道狭窄行尿道扩张并发直肠损伤多在术中发现, 暴力操作是主要原因。对于未损伤腹膜、未贯穿腹腔、肠道清洁的患者, 可留置尿管观察, 必要时行直肠创口清创缝合术和结肠造口术, 术后给予胃肠道减压、积极抗炎、肠外营养, 预后均良好。严格把握尿道扩张适应证, 规范操作是预防直肠损伤的关键。对于狭窄段较长者, 建议行尿道狭窄段切除端端吻合术或者经尿道尿道狭窄段内切开术。

关键词：尿道狭窄,尿道扩张术,直肠损伤

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尿道损伤55例的临床治疗分析 篇7

关键词：尿道损伤,双窥镜尿道会师术,治疗效果

临床泌尿外科疾病中,尿道损伤具有一定的发生几率多因高能量创伤造成的骨盆骨折或骑跨伤导致,使患者身心痛苦加重,生活质量显著下降[1]。选择一种科学方法及时有效救治,是改善预后的关键。本次研究选择的对象共55例均为我院2000年1月~2012年1月收治的尿道损伤的患者,在损伤早期采用双窥镜尿道会师术治疗,部分行保守治疗,回顾相关临床资料,现将结果总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本次研究选择的对象共55例,均为男性,年龄19~59岁,平均(34.6±2.4)岁。致伤原因:骨盆骨折创伤所致的尿道膜部断裂18例,骑跨伤所致的尿道球部断裂37例。患者自主排尿功能均丧失,尿潴留,尿道外口有滴血表现,患者中多数会阴部发生血肿,行直肠指检有明显触痛。行逆行尿道造影检查尿道连续性呈中断显示。均无膀胱存裂和腹腔内脏损伤情况存在。创伤至入院就诊时间为1~6h,平均3h。

1.2 方法

本组行泌尿科保守治疗5例,常规抗感染,行支持性治疗。Ⅰ期手术42例,Ⅱ期手术8例。具体手术步骤为:协助患者取仰卧分腿位或截石位,行硬脊膜外连续麻醉。经膀胱造瘘管行注水操作,在膀胱充盈后,给予输尿管软镜经造瘘通道插入至膀胱,对膀胱行注水观察,经尿道内口向后尿道进入,对凝血块行回洗回吸操作,至尿道断端近端位置。置入尿道镜对尿道断端探查,同输尿管软镜与尿道断端处会师使两镜与躯干平行,正准耻骨正中线,并保持与尿道断端两端处于同一轴线。给予输尿管导管在两镜会师后经输尿管镜向下插入,经尿道镜拉出尿道外口,采用输尿管导管作引导,将硅胶气囊导尿管插入至膀胱,以对尿道的连续性起到维持作用。患者为后尿道损伤者,将导尿管气囊向膀胱顶部调整,对导尿管行持续牵引,达引重量为500g,促使尿道断端达到靠拢效果。若会阴部有尿外渗或血肿,需行切开引流操作。将牵引在术后5~7d去除,成功完成尿道复位后,将输尿管软镜拔除,插入F22气囊导尿管行膀胱引流操作,并将导尿管行3~4周的留置后拔除,行尿道造影及膀胱造影检查,及时发现异常并行针对性处理。

1.3 统计学分析

统计学软件采用SPSS13.0版,计量资料行χ2检验,P<0.05差异有统计学意义。

2 结果

保守治疗的5例患者病情均好转。手术治疗的患者术中无需输血,平均手术时间为34min。行平均1年的随访,患者均无剩余尿,不再行尿道扩张,均无尿失禁情况发生,性功能正常50例,阴茎勃起功能障碍5例,有显著差异(P<0.05)。见表1。

注:*P<0.05。

3 讨论

临床国内外对泌尿系统的研究中,针对尿道损伤早期采取的治疗措施,及导尿失败后所采取的处理方案尚无明确的定论[2]。临床应用较为广泛的方法仍为最大限度地对尿道的连续性进行恢复,并起到较好的引流尿液的效果,以往通常采用尿道开放性吻合术或耻骨上膀胱切开实施的尿道会师术[3]。尿道吻合术对周围肌肉及勃起神经均有较大的损伤风险性存在,术后显著增加了尿失禁,勃起功能障碍的发生率;而膀胱切开尿道会师术手术时间相对较长,造成的损伤较大,患者康复时间较慢。

在医疗科技飞速发展的大环境下,腔内技术也随之不断完善。尿道损伤采用单窥镜行尿道会师技术虽可起到一定的治疗作用,但通常因断端移位或出血因素导致对尿道断裂处无法行清晰观察,使手术的开展受到一定限制,使治疗效果显著降低[4]。采用双窥镜开展尿道会师术,克服了上述缺点,临床疗效满意,显著提高了置管成功率,使预后得到了明显改善[5]。其优势在于膀胱镜在实施手术时不经尿道断裂处,防止原有损伤加重,同时避免了尿道在术后出现狭窄,利于康复;获得清晰的操作视野,使手术时间缩短,降低了过多冲洗液外渗导致的感染率[6,7]。术后行牵引操作为膀胱颈下降创造了条件,使尿道断端间距离有效缩短,显著降低了尿道狭窄发生率;两镜于尿道断端,可相互行冲洗吸引,也可独自行冲洗吸引操作,利于血肿清除,保持视野清晰,使冲洗液外渗减少,在强光源引导下,两镜可靠拢,在直视下于尿道会师,显著提高了操作成功率[8,9]。

患者出现闭合性尿道损伤后,多有骨盆骨折发生,同时伴有机体其它脏器严重损伤,使临床治疗存在一定难度,采取延期行尿道开放成形术治疗,或是早期实施复位治疗,临床尚有争议[10]。尿道行早期吻合复位,因创伤后机体多存在复合伤,在变动体位的情况下可使创伤加重。若延期复位,尿道旷置及创面瘢痕愈合会使局部感染加重,使治疗更为棘手。

综上所述,尿道损伤采用双窥镜尿道会师术治疗,手术简便,微创,显著缩短了操作时间,并降低了并发症发生率,使患者生活质量得到明显改善。

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医源性尿道损伤原因及防治 篇8

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2008年2月—2013年2月收治的医源性尿道损伤患者20例, 均为男性;年龄17~77岁, 平均 (46.2±2.4) 岁。损伤部位:后尿道19例, 前尿道1例;原因:气囊导尿管损伤12例, 尿道扩张损伤4例, 经尿道膀胱取尿道结石、异物致伤2例, 经尿道前列腺电切致伤1例, 输尿管镜、膀胱镜及碎石钳损伤1例。

1.2 方法

本组气囊导尿管损伤均在后尿道, 行导尿管重置, 保留1~2周;尿道扩张损伤术均有假尿道形成, 分别内切开尿道狭窄段, 行尿管留置或耻骨上膀胱穿刺造瘘治疗;输尿管镜及膀胱镜损伤均为后尿道, 分别行耻骨上膀胱刺造瘘或留置尿管治疗;经尿道前列腺电切致伤者行2周尿管留置。分析病因, 并制定针对性防控对策。

2 结果

本组20例患者中, 自愈并自行排尿19例, 长期膀胱造瘘1例。无其他严重并发症发生, 无创口感染发生。

3 讨论

近年来, 社会经济取得了巨大进步, 医疗科技水平随之不断发展和完善。加之公众生活水平的改善, 健康意识及维权意识的提高, 对医疗服务有了更高的要求。保障医疗安全是维护患者权益, 确保避免医源性损伤, 提高医院和社会整体效益的关键。泌尿外科在临床众多科室中相对特殊, 操作部位的解剖结构较精细, 且随着微创医学的进步, 各种导管及经尿道微创手术在临床广泛应用, 显著增加了医源性尿道损伤的风险。

3.1 损伤原因分析

依据一般资料显示, 大部分为气囊导管造成的尿道损伤, 尿管未正常放置, 尿道内气囊充盈, 医护人员对气囊尿道结构缺乏了解, 对尿道基础解剖知识认识不足, 尿道内气囊充盈强行扩张尿道而损伤为主要原因。气囊的充盈程度及在尿道的部位对尿道损伤的程度和部位有决定性作用, 采取导尿操作的患者多有前列腺增生, 故在置入导管时存在一定棘手性, 在解剖知识掌握不扎实, 操作不娴熟的情况下, 尿道内导尿管盘曲, 易损伤尿道球部。若尿道在前列腺部裂伤, 通常伴有较为严重的出血, 需立即转为开放式手术治疗, 以挽救患者生命。尿道吻合术对勃起神经及周围肌肉均有损伤风险存在, 术后使勃起功能障碍、尿失禁发生率增加。

3.2 防治措施

(1) 了解气囊导尿管结构:有2个卵圆形侧孔构成双腔气囊导尿管, 1个为尿液引流管道, 1个为气囊注水管道。侧孔长径6mm, 尿管尖端距侧孔顶端7mm, 气囊顶端距侧孔底端约14mm, 未充盈时气囊长度为23mm。故尿液出现后, 再将气囊导尿管进入膀胱内至少43mm, 以保证气囊在膀胱内完全进入。 (2) 对患者病史详细询问, 掌握有无尿道膀胱器械手术或检查史[2]; (3) 实施正确的导管术操作, 先在尿道注入丁卡因胶浆, 充分湿润尿道再行挤压操作, 需>5min, 表面麻醉产生作用后再行导尿管插入, 需轻柔操作, 取得患者配合, 使患者全身放松, 防止尿道括约肌因刺激引起的痉挛而影响插管, 松开后不会自行退出, 并可见尿液[3]。 (4) 针对尿道扩张引起损伤的患者多有病理性狭窄存在, 选择较细的探子行扩张操作易形成假道, 故第一根控子需为Fr16, 渐增粗, 若患者尿道膜部受阻时, 需放松盆底肌, 避免暴力扩入, 对尿道有无充分湿润、探子的光滑程度进行了解, 同时, 尿道麻醉也易确保成功操作的关键环节[4]。 (5) 膀胱镜损伤:需由专科医师完成手术操作, 严格依据规程进行, 对适应征进行掌握, 需协助患者取合适体位, 充分麻醉尿道, 消除患者恐惧心理, 提起阴茎在入镜时依据镜体重量向球膜部尿道自然滑入, 后对镜体轻压至其尖端自然沿尿道前壁向膀胱滑入, 有阻力时避免强力硬推, 以免造成近膜部或膜部穿孔、撕裂、直肠穿孔, 推入操作可在尿道镜直视下进行, 提高成功率[5,6,7]。 (6) 针对取结石所致的损伤, 取石操作前需给予润滑剂置入, 碎石后取石, 必要时尿道扩张[8]。结合本次研究结果显示, 采取针对性治疗后, 患者预后良好。

综上所述, 分析医源性尿道损伤产生的原因, 采取针对性防治, 可显著改善预后, 提高患者生存质量, 受本次研究选择病例年限的限制, 远期效果还需进一步随访确定。

参考文献

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尿道损伤 篇9

来自美国Temple大学泌尿外科的Simhan教授针对医源性尿道损伤的原因及预防对策做了一详细综述, 并发表在2015 年10 月份的Journal of Urology上。

Davis等研究了导致尿道破裂时尿管球囊压力的临界值, 并且评估了预防尿道损伤的新型注射器的效果。通过在猪的动物模型以及人尸体上的实验, 研究人员发现, 尿道扩张超过其直径的40% 和/ 或水囊充盈压力大于150 kPa时, 就可能导致尿道损伤。

但目前所用的尿管及充盈尿管用的注射器已数十年未进行改进, 并且可产生巨大的充盈压力 (超过700 kPa) 。这项研究提示降低充盈尿管水囊用注射器流速以及充盈压力阈值可显著降低尿道损伤的几率。

尽管留置尿管时过早充盈水囊可导致尿道损伤, 拔除尿管时如水囊未完全放空亦可导致尿道损伤。Wu最近分析了拔除尿管导致尿道损伤时需要的拉力, 并进一步比较了水囊分别位于尿道和膀胱内的压力变化。研究发现随着水囊体积增大, 导致尿道损伤时的拉力成指数增加。灌注一个位于膀胱内的体积更大的水囊或许是减少医源性尿道损伤的一个有效措施。

尽管改善尿管的构造将有效的降低医源性尿道损伤, 但普及正确留置尿管的技术仍是首要任务。但这并非容易, 因为各个层次的医疗人员从护士、医学生到医生均可常规进行该项操作。在全国范围内主要由护士完成该项操作也并非是秘密。以往的数据显示高达40% 的护士并不熟悉正确留置尿管的操作。

Kashefi是第一个报道针对护士留置导尿进行教育对预防医源性尿道损伤重要性的。在两个为期6 个月的时间段里, 他分别观察了培训前和培训后医源性尿道损伤的发生率。培训后损伤的发生率下降了4.9 倍, 这凸显出对医护人员培训的欠缺。

当护士留置尿管遇到困难时, 通常最先求助实习医生。但Thomas等报道, 高达76% 的实习医生认为他们未接受相应培训或培训不足。这项大型的回顾性分析提示大部分医源性尿道损伤发生于实习医生开始接受培训的最初6 个月内。对医学生和住院医给予清晰的指导以预防损伤也十分紧迫。