尿道断裂（共8篇）
尿道断裂 篇1
摘要：目的:进一步探讨尿道会师牵引加持续留置硅胶导尿管对尿道恢复连续性的疗效。方法:总结分析我院2000年3月-2007年3月13例患者资料。结果:13例病人拔管后均能自行排尿, 无1例再次手术, 其中2例定期尿扩36月, 全组病例随访2年, 无勃起功能障碍、尿失禁等并发症出现。结论:牵引持续留置导尿管, 定期尿扩是手术成功的关键。
关键词：尿道断裂,会师,牵引,尿道造影
后尿道裂是下尿路最严重的一种损伤, 是泌尿外科损伤中处理难题之一, 我院自2000年3月-2007年3月共收治后尿道断裂13例, 均采用尿道会师牵引加持续留置硅胶导尿管, 结合术后尿道造影确定导尿管留置时间的方法, 治疗后尿道断裂, 疗效显著, 报告如下。
1 资料与方法
1.1 资料
本组13例, 均为男性, 年龄18～59岁, 车祸伤10例, 高处坠落伤2例, 墙砸伤1例, 多伴有不同程度休克, 合并其它脏器伤9例, 其中膀胱损伤6例, 肾损伤2例, 小肠损伤1例, 伤后均不能自行排尿, 导尿管不能插入, 会阴部有血肿、淤斑, 直肠指检发现后尿道不连续, 部分病例可触及前列腺漂浮移位, 均经尿道造影证实为后尿道完全断裂。
1.2 手术方法
连续硬膜外麻醉或全麻, 仰卧位, 下腹正中切口, 切开膀胱后从尿道外口插入F18～20气囊硅胶导尿管, 手指插入尿道内口、后尿道引导尿管进入膀胱, 行尿道会师, 气囊注水30ml沿尿道方向与躯干呈45°角牵引气囊导尿管, 于耻骨后手指触及尿道两断端完全对合, 于尿道外口处用线结扎导尿管作标记, 术后牵引重量加至标记线显露, 约1.0kg左右, 牵引物为盐水瓶。根据需要调整盐水瓶内水量, 1周后牵引重量减半, 再继续牵引1周, 6周后作尿道首次造影, 观察尿道损伤段是否光滑, 有无造影剂外漏, 光滑无外漏者为拔管指征, 未愈合者间隔2周后再次造影。
2 结果
本组病例6周后拔管7例, 8周拔管5例, 10周拔管1例, 全组病例拔管后均能自行排尿, 其中11例恢复良好, 未做特殊处理, 2例每周尿道扩张1次, 治疗3～6月后恢复良好, 随访2年, 均排尿正常, 无尿失禁发生, 性生活正常。
3 讨论
3.1
后尿道断裂的早期处理包括: (1) 急诊尿道端端吻合术, (2) 尿道会师牵引术, (3) 单纯膀胱造瘘二期尿道修复术, 其中急诊尿道端端吻合术是20世纪20年代到60～70年代国外治疗后尿道断裂最流行术式, 但该术式一方面手术操作困难, 另一方面病人的一般情况往往不稳定, 截石位有可能进一步加重骨盆骨折, 同时骨盆出血还处于活动期, 有可能导致进一步的感染, 此外尿道狭窄, 尿失禁, 勃起功能障碍的发生率也高[1], 故Koraitim等主张作早期尿道会师术, 其报道100例骨盆骨折合并后尿道损伤患者中, 单纯造瘘组狭窄率为97%, 尿道会师+牵引组狭窄率为53%, 勃起障碍发生率为36%, 吻合组狭窄发生率为49%, 勃起障碍发生率为56%, 尿失禁发生率21%, 建议放弃初期吻合[2]。国内徐华南等研究也说明尿道会师牵引治疗早期尿道断裂, 效果良好[3]。目前, 国内外尚无统一的方法来处理早期后尿道断裂。
3.2
本组13例后尿道断裂患者, 均采用尿道会师加牵引加持续留置导尿管的方法, 取得了满意的效果, 11例 (84%) 拔除导尿管后不需要尿道扩张, 能正常排尿, 2例 (15%) 作尿扩3～6月后, 恢复正常排尿, 表明该方法疗效确切、简便易行。本文认为, 不加牵引的会师术, 因导尿管只能起到支架作用, 无法使已断裂的尿道两断端靠拢而不留间隙, 最终两断端间隙处为疤痕组织所取代, 而形成狭窄, 尿道会师加牵引能使膀胱颈复位, 尿道两断端达到牵引对合[4]。牵引时间以两周为宜, 牵引至两周可使两断端的产生稳固的黏着愈合, 若时间过短, 两断端间易移位分离, 加上硅胶尿管的持续支架扩张作用, 让其逐渐生长愈合。本组病例均选用硅胶导尿管, 其组织相容性、弹性均优于普通尿管, 对括约肌舒缩功能影响小。术中通过测试牵引力大小, 使恰好达到两断端对合, 较盲目牵引效果好, 牵引力不宜过大, 也不宜过小, 过大易致膀胱颈损伤及尿生殖膈损伤, 而导致尿失禁, 过小则起不到作用。术后通过尿道造影证实尿道断裂处已愈合, 作为拔管指征, 较以往仅以某一固定时间作为拔管指征合理, 本组病例留置尿管均在6周以上, 首次造影时间为术后6周, 若首次造影未愈合, 则间隔2周后再次造影, 直至愈合拔管, 避免了不必要的长期带管, 减轻了患者的负担。但带管时间也不宜过短, 过早拔除支架导尿管很可能是以往尿道会师术效果欠佳的原因之一[5]。有文献报道, 尿道会师术后支架导尿管留置7周以上, 不需尿道扩张, 很少出现局部疤痕狭窄, 提出7～9周为宜, 最长达13周。另有学者认为支架导尿管留置时间与损伤尿道的愈合呈正相关关系, 即留置时间越长, 愈合率越高, 远期疗效也越好。
3.3
通过本组病例的治疗结果, 笔者认为尿道会师牵引加持续留置导尿管, 为一种简单、安全、有效的后尿道断裂治疗方法, 且易于基层医院开展。
参考文献
[1]吴阶平.泌尿外科学 (M) .济南:山东科学技术出版社, 2004.852.
[2] Koraitim MM.pelvic fracture urethral injuries evaluation of vari-ousmethods of management (J) .Journal of Urology, 1996, 156 (4) :1288-1291.
[3]徐华南, 郑伟成, 苑勇.尿道会师术后导尿管留置时间的探讨 (J) .中华泌尿外科杂志, 1999, 20 (3) :175-176.
[4]陈福宝, 梁大用, 闫廷雄, 尿道会师牵引术加硅胶管持续尿道扩张治疗后尿道断裂 (J) .中华泌尿外科杂志, 2000, 21 (2) :110-111.
[5]石硕文, 王中琨, 李天勇, 尿道损伤手术治疗及导尿管留置时间的临床观察 (J) .现代泌尿外科学杂志, 2000, 5 (4) :221-222.
尿道断裂 篇2
摘 要 目的：探讨应用输尿管镜行尿道断裂会师术的可行性。方法：连续硬膜外麻醉下经尿道插入输尿管镜直至膀胱，置入斑马导丝，退镜，沿斑马导丝插入F14～F16双腔气囊导尿管，恢复尿道连续性，保留导尿管3周。结果：6例尿道会师术均成功；术后恢复正常排尿。结论：应用输尿管镜行尿道断裂会师术在技术上是可行的，操作简单、安全、创伤小，效果好。
关键词 尿道断裂 输尿管镜 尿道会师术
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.09.123
资料与方法
2004年3月～2008年6月利用输尿管镜对6例单纯性尿道断裂患者施行尿道会师术，均系男性，年龄19～58岁，平均36岁。伤后至手术时间5～26小时，平均12小时。骑跨伤5例，足踢伤1例。闭合性损伤5例，开放性损伤1例。均为尿道断裂伤。症状和体征有尿道口出血，会阴部疼痛及血肿，排尿困难和尿外渗。无骨折和休克病例。术前导尿失败，尿道造影显示造影剂有外渗。
方法：连续硬膜外麻醉，截石位。使用带摄像系统和灌注泵装置的Wolf8/9.8硬质输尿管镜，灌注泵保持低压、低流量的滴水状态。一手握住阴茎，一手持输尿管镜，将镜从尿道插入，沿尿道前壁寻找尿道近断端，将镜插入膀胱，经输尿管镜插入斑马导丝，退出输尿管镜，将F14～F16双腔气囊导尿管顶端剪除少许露出管腔孔隙，沿斑马导丝插入直至膀胱，气囊注水20ml，拔除斑马导丝，将导尿管向外牵拉，导尿管前端外露部分再扎一块纱条，适当上推阴茎，利于尿道断端靠拢对合，导尿管保留3周。会阴部有尿外渗或血肿予切开引流。术后应用镇静止痛剂和雌激素，防止阴茎勃起。
结 果
本组6例尿道会师术均成功。手术时间20～40分钟，平均28分钟。3周后拔除导尿管，恢复排尿。住院时间21～25天，平均22天。术后有程度不等的尿道狭窄，2例行过1次尿道扩张术，4例间断行过3次尿道扩张术。无尿道瘘产生。随访6～18个月，平均10个月，均排尿正常。
讨 论
男性尿道损伤是泌尿外科常见急症，若早期处理不当，会产生尿瘘、尿道狭窄等并发症。手术方法有病重者采取单纯膀胱造瘘术，尿道损伤Ⅱ期处理。病轻可即时行经会阴尿道修补术或断端吻合术，其次是经膀胱尿道会师术[1]。我院2004年开始对球部尿道断裂者采用输尿管镜行尿道会师术已逐步取代开放性尿道吻合术，适用于所有单纯性尿道挫裂伤或断裂者。
会阴部骑跨伤和足踢伤往往损伤部位为尿道球部，导致球部尿道挫裂或断裂，而且尿道后壁损伤较前壁损伤严重，手术中镜下寻找近端尿道断端应循尿道前壁向上寻找较容易发现尿道近断端，这是手术成功的关键步骤。拉直阴茎处中间位，适当增大灌注泵水流量，冲开尿道断端，这样不难找到近端尿道。只要将输尿管镜插入膀胱，手术即告成功，故认为采用输尿管镜行尿道会师术创伤小，手术时间短，成功率高。它能达到尽早恢复尿道的连续性，利于损伤尿道的生长修复，术后发生尿道狭窄的程度明显减轻[2]；同时尿液及时得到引流，有利于控制局部感染，能防止尿道瘘形成。
术后气囊导尿管保留3周[3]，拔除导尿管后观察排尿情况，若发现排尿变细，尿线分叉或排尿困难应及时行尿道扩张术。第1次尿道扩张必须先经过输尿管镜检查尿道，明确狭窄程度，若狭窄严重应在斑马导丝引导下用软性筋膜扩张器F8～F16逐步扩张，这样可避免因盲目扩张损伤尿道，甚至穿破尿道形成假道。以后根据排尿情况再及时行尿道扩张术。本组6例随访6～18个月，平均10个月，排尿均正常。
参考文献
1 吴在德,吴肇汉,主编.外科学.北京:人民卫生出版社,2008,7:647.
2 刘微,胡晓华,庞卓,等.输尿管尿道置管治疗尿道损伤及狭窄.临床泌尿外科杂志,2000,15:11-12.
骨盆骨折合并尿道断裂的护理体会 篇3
1临床资料
本组53例患者均为男性, 年龄21～62岁, 平均年龄45.5岁;车祸伤41例, 挤压伤12例, 临床表现为就诊时出现尿道口滴血, 不能自行排尿, 尿外渗及出血致会阴部肿胀、淤血, 尿管不能插入, 骨盆平片检查均提示骨盆骨折。其中29例合并有休克, 3例合并膀胱破裂;尿道完全断裂43例, 不全断裂10例。46例行尿道二路会师术, 术后牵引1周, 留置尿管4～6周, 7例不全断裂插入尿管成功, 留置尿管4～6周治疗, 骨盆骨折采用骨盆外固定治疗, 术后常规尿道扩张治疗, 随访半年, 均能顺利排尿。
2护理
2.1 妥善安置
患者因骨盆完整性受损, 需绝对卧平板床、垫气垫, 急救期避免翻身, 减少搬动, 防止加重出血和疼痛。
2.2 休克的护理
骨盆骨折并尿道损伤常合并其他脏器损伤, 失血致休克的发生率最高。预防休克的观察和治疗为第一重要环节。 (1) 监测生命体征:患者入院后心电监护监测生命体征, 每15～30min观察记录患者神志、血压、脉搏、呼吸以及每小时的尿量和尿比重变化, 血压平稳后每4h监测1次。 (2) 迅速建立静脉通路扩容、止血治疗。骨盆骨折多有盆腔内血管损伤, 患者不宜采用下肢静脉输液, 以防药液漏入盆腔;应采用留置针在上肢和颈部建立静脉通路, 根据失血、失液程度按补液原则输注晶体、胶体、血浆或全血。
2.3 心理护理
因创伤、疼痛、长期卧床和担心预后, 患者有不同程度的恐惧、紧张、焦虑和抑郁的心理障碍。根据患者的个性、年龄、心理特点耐心细致地解释治疗过程、预后情况, 并做好家属沟通工作, 动员家属鼓励安慰患者树立信心, 积极配合治疗。
2.4 疼痛的护理
患者疼痛多因骨折、腹膜刺激征、尿道牵引术后、膀胱痉挛等引起 。观察疼痛部位、程度、伴随症状, 耐心倾听患者主诉, 给予适当解释和安慰, 及时向医生汇报。对疼痛剧烈不耐受者, 在明确原因的情况下遵医嘱应用镇痛药物。经常巡视病房, 与患者交流, 解决实际困难, 使其感觉舒适。在不影响治疗的情况下, 让患者通过听音乐、看电视、读报纸来分散注意力, 提高对疼痛的耐受力。
2.5 引流管的护理
尿道损伤患者要留置尿管, 不仅起到引流尿液, 观察尿量、尿色的作用, 还能对尿道起到支撑及维持尿道成形、防止尿道粘连闭锁的作用;膀胱破裂患者留置膀胱造瘘;尿道会师术后留置尿管、耻骨后引流管。做好各引流管的护理对预防感染和手术成功至关重要。 (1) 尿道牵引者, 保持牵引有效性:气囊导尿管呈45°方向系500ml液体瓶作牵引, 3d后减轻重量, 1周后停止牵引。 (2) 妥善固定引力管, 防止脱落。 (3) 保持引流通畅, 防止扭曲、折叠, 有阻塞时, 可用生理盐水冲洗。 (4) 预防感染, 术区渗血多时, 及时更换污染的敷料。保持尿道口和会阴部清洁, 每天清洁消毒尿道口2次。及时倾倒引流液, 更换引流袋时严格无菌操作。引流袋低于耻骨联合。鼓励患者每天饮水2 500～3 000ml, 以达到内冲洗的作用[2]。 (5) 观察尿液颜色、性状, 每周行尿常规化验。 (6) 导尿管留置2～3周方能拔除, 期间禁止更换导尿管。膀胱造瘘管留置1～2周, 拔管前先行夹管, 观察尿管是否通畅。排尿困难或切口处漏尿则延期拔管。拔管后排尿时, 教会患者按压瘘口以减少渗出。
2.6 并发症的护理
功能锻炼和健康宣教对预防并发症的发生尤为重要。 (1) 为防止骨盆断端损伤盆腔大血管和影响骨盆愈合, 患者需长期平卧2～3个月, 期间有发生褥疮的危险。每天擦洗身体, 保持皮肤清洁干燥。每2h托起患者受压部位给予按摩。 (2) 患者卧床肺活量减少易发生坠积性肺炎及肺不张, 应抬高患者上身30°, 指导做深呼吸运动, 教会深吸气有效咳痰的方法。有骨盆支架外固定的患者可适当翻身、拍背。 (3) 因长期卧床, 排便习惯改变, 肠蠕动减少, 消化功能减低, 患者易发生便秘。指导患者平时多食粗粮、蔬菜、水果及多饮水。饮食20min后行脐周腹部按摩, 促进肠蠕动和消化。必要时遵医嘱口服缓泻剂。排便困难时, 予开塞露纳肛通便。 (4) 患者因关节肌肉活动减少, 易引起下肢血栓形成、肌肉萎缩、关节强直、足下垂。应耐心的向患者讲解功能锻炼能加速血液循环, 促进骨折愈合, 提高机体抵抗力, 加速机能恢复, 鼓励患者由被动锻炼逐渐过渡到主动锻炼。方法:早上, 在床上做双上肢屈伸、肩肘关节活动、下肢肌肉收缩及足踝活动。2个月后骨折愈合良好者, 可行膝、髋关节屈伸、内收、外展活动, 先主动, 后被动。锻炼每天2～3次, 每天10～15min。拆除牵引固定后, 根据病情可扶拐行走, 第12周逐渐弃拐步行。
2.7 尿道扩张的护理
患者拔除膀胱造瘘管和尿管后如排尿尿线变细, 需要尿道探为患者行尿道扩张术。初次, 患者疼痛较剧, 护士讲明扩张的重要性和配合要领, 选择粗细适宜的尿道探扩张。扩张后, 观察排尿尿流变化和尿液性质, 出现血尿时, 向患者解释、安慰, 防止恐慌。起初, 尿道扩张每周1次, 4次后改为1个月1次, 2～3个月后视病情而定。
尿道断裂是骨盆骨折的一种较严重的情况, 随着交通事故的增多, 发病率呈上升趋势。在骨盆骨折合并尿道断裂患者的治疗中, 护理起着尤为重要的作用, 对患者的康复和预后极为重要。
关键词：骨盆骨折,尿道断裂,护理
参考文献
[1]胥少汀, 葛宝丰, 徐印坎, 主编.实用骨科学 (M) .第3版.北京:人民军医出版社, 2005:824.
尿道断裂 篇4
关键词：内窥镜,尿道断裂,尿道会师术,微创
尿道损伤多见于青壮年,尿道球部损伤多为骑跨伤,后尿道损伤多为骨盆骨折损伤,随着腔内泌尿外科的兴起和发展,新的微创尿道会师手术方式也逐渐被大家认可接受。我院自2008年1月起,运用膀胱镜或输尿管镜下行尿道会师术治疗外伤性尿道断裂,效果良好,至2014年3月已完成15例,现报道如下。
一、资料与方法
1、一般资料
本组15例,均为男性,年龄25～52岁。骑跨伤11例,均为前尿道球部不完全损伤,车祸2例,机床挤压伤1例,1例建筑工人从高空摔下骑跨伤致尿道球部损伤合并骨盆骨折致后尿道断裂。入院先行无痛性诊断性导尿(尿道注入2%的利多卡因胶浆20ml)不成功,导尿失败则行膀胱镜或输尿管镜下尿道会师术。
2、手术方法
入院完善检查,无明显休克临床表现,腰麻成功后,无合骨折者采取截石位,合并骨盆骨折采用平卧位,双腿分开约60。。消毒备好的F8/9.8 Wolf输尿管镜、Styker12。膀胱镜,斑马导丝、膀胱穿刺造瘘器,用2%的利多卡因胶浆润滑尿道和膀胱镜鞘。将膀胱镜在可视操作下自尿道外口插至尿道外伤处,冲水探查。11例骑跨伤患者损伤部位均在尿道球部,尿道呈不完全断裂,腹侧损伤约2/3～3/4圈,直视下膀胱镜镜沿着连续的尿道黏膜顺利通过外伤处进入膀胱,经工作鞘置入斑马导丝至膀胱,退出膀胱镜;将18号Foley导尿管顶端剪开一小孔后,将斑马导丝经此孔插入导尿管内,在导丝的引导下将导尿管插入膀胱,向气囊内注水40 ml,抽出斑马导丝向外适当牵拉导尿管并用络合碘纱布系紧尿管持续牵引,以利于断端对拢愈合。3例合并骨盆骨折患者尿道断裂均在后尿道膜部和前列腺尖部,其中1例患者尿道不完全断裂,左前侧尿道连续约1/5圈。2例患者尿道完全断裂,在高压冲洗下可顺利进入膀胱。例患者尿道断端游离视野模糊。寻找尿道近端有困难,改为开放手术,术中证实为尿道球部和前列腺尖部两处损伤。术后24 h放松牵引,留置导尿管4～6周,拔导尿管后视排尿情况适当扩张。
二、结果
14例手术成功行微创尿道会师术,其中11例前尿道不完全断裂者,用时10～15分钟。3例后尿道完全断裂者,术中相对视野模糊,找尿道断端费时,约20-25分钟,前尿道不完全断裂患者留置尿管3周,后尿道完全断裂留置尿管4周。出院时14例排尿均通畅。术后1周开始扩张尿道,前尿道损伤扩张尿道3-4次,门诊随访12个月,11例前尿道排尿通畅均通常,3例后尿道损伤每周扩张尿道,共4次,然后改为2周扩张1次,共四次,最后为每月扩张1次,共四次。规范扩张尿道治疗后,随访1年无尿瘘、假道、尿失禁等并发症,3例骨盆骨折开始有勃起功能障碍。给予口服小剂量西地那非片随访都有不同程度的改善。
三、讨论
尿道损伤为泌尿系统最常见的损伤,多见于15-25岁青壮年男性,90%以上是骨盆骨折或骑跨伤等闭合性损伤引起,开放伤损伤少见。男性尿道以尿生殖隔为界,分为前、后两段。前尿道包括球部和阴茎部,后尿道包括前列腺部和膜部。球部和膜部损伤常见。男性尿道损伤时泌尿科常见急症,早期处理不当,会产生尿道狭窄、尿失禁、尿瘘、勃起功能障碍等并发症,尿道损伤的初步处理取决于尿道损伤的程度、部位、病人的血流动力学是否稳定和相关的损伤情况[1]。随着内镜技术的进步,运用导丝引导置入导尿管治疗尿道断裂成为一种新的手术方式[2],内镜下会师术可能减少缺损的距离,一般运用膀胱镜或输尿管镜可以直接在断裂处找到近端,先放入导丝,然后沿导丝置入F18～20三腔导尿管,如在断裂处找不到尿道近端,行耻骨上膀胱穿刺造瘘置入输尿管镜或软性膀胱镜从后尿道插入导丝,引导尿道内置入的膀胱镜或输尿管镜进入膀胱或直接拉出导丝引导置入导尿管。
进镜过程中持续用0.9%氯化钠溶液冲洗尿道,可清除局部淤血和尿液,了解损伤位置和断裂程度。冲洗压力和速度要适当,在视野清晰的情况下,尽可能减少注水量,以免加重尿外渗,使尿道及周围组织发生水肿和感染[3]。对尿道黏膜连续的不全性断裂(本组尿道膜部断裂均是),可沿黏膜直接进镜。操作相对简单。在损伤严重、断端回缩、寻找断端困难时,我们体会,内镜下尿道会师术缩短尿道两断端间的距离,达到黏膜解剖复位,并能迅速减轻对支配阴茎勃起的血管和神经的压迫,减少日后发生阳痿的机会[4]。手术避免了传统尿道会师术操作的盲目性,避免了开放手术对尿道断端、勃起神经和骨折端的医源性损伤。手术操作简单、具有创伤小、恢复快、疗效满意的优点,值得推广应用,操作相对简单,基层医院临床值得推广[5]。
参考文献
[1]5那彦群,郭震华.实用泌尿外科学.北京:人民卫生出版社,2009:05.
[2.]高强利,张超雄,陈昌贵.双内窥镜尿道会师治疗后尿道断裂.中华创伤杂志,2005,21(10):779.
[3]孙颖浩,许传亮,钱松溪.尿道镜下尿道会师术治疗尿道球部损伤.临床泌尿外科杂志,1998,12(8):551-552.
[4]王剑,张兰林,卢润广.输尿管镜下尿道会师术治疗尿道断裂伤.现代泌尿外科杂志,2013,18(1):69-70.
尿道断裂 篇5
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组15例为2000年1月-2011年10月收治病例, 男性, 年龄20-57岁, 平均38岁, 就诊时间伤后10小时以内。车祸伤8例、煤矿意外伤4例、高处跌落伤3例。15例病人均合并骨盆骨折, 其中入院时出现休克者2例、合并肠破裂者1例、胸外伤2例、脊柱骨折4例、四肢骨折5例。主要临床表现下腹部胀痛、不能自行排尿、尿道外口滴血、导尿管不能插入膀胱。查体腹部压痛、骨盆挤压痛阳性, 肛门指诊前列腺区饱满、尖部有漂浮、移位感。X线提示骨盆骨折、尿道逆行造影确诊后尿道断裂。所有病人入院后24小时内接受手术。
1.2 手术方法
骨盆骨折合并后尿道断裂病例多为复合伤, 在处理其他严重创伤、维持生命体征稳定后, 本组15例病人均在入院后24小时内接受尿道会师牵引术。麻醉成功后, 取下腹部正中切口, 显露膀胱前壁及耻骨后间隙, 清除血肿及外渗尿液, 打开膀胱, 吸尽其内尿液。经尿道外口插入尿道探子, 其尖部至尿道损伤部。术者用示指经膀胱切口插入后尿道与尿道探子会师, 在示指的引导下, 将由尿道外口插入之探子导入膀胱内。在导入膀胱内探子上套入普通导尿管, 退出探子使导尿管进入尿道内, 再在此导尿管尾端缝接一Foley尿管, 并将其带入膀胱内。向气囊注入30mL生理盐水。术后将Foley尿管与躯体呈45°角牵引, 牵引重量约为500g左右, 牵引3天后逐渐减重, 至1周解除牵引, 再留置尿管5-6周, 拔除尿管后, 观察排尿情况定期扩张尿道。
2 结果
本组15例拔除尿管后均能自主排尿, 无尿失禁发生。其中11例因拔除尿管1周后出现不同程度尿线变细, 定期扩张尿道半年-1年。随访1-5年, 无一例出现排尿困难、尿失禁情况, 已婚性生活正常。
3 讨论
骨盆骨折合并后尿道断裂早期治疗目前尚有争论: (1) 有人主张早期行断裂尿道直接吻合术, 临床效果好。该类存在现实问题, 手术难度大、创伤大, 而且手术过程需探查耻骨后间隙极易加重尿道、神经和血管损伤, 给患者带来更大伤害、增加术后并发症。有文献报道[1]不探查耻骨后间隙可降低阳痿发生率, 因支配阴茎海棉体的神经支伴随血管走行, 于前列腺部和膜部尿道后外侧形成神经血管束, 与尿道腔仅距3-4mm, 故耻骨后间隙的操作及多次尿道复位成形术会增加阳痿的发生率。在临床工作中面对复合伤病人选用该术式, 手术时机难以把握、风险极大; (2) 亦有人主张早期治疗选用耻骨上膀胱造瘘、择期行断裂尿道修补术。该类术式难度小、易掌握、创伤小, 不会加重尿道及其周围神经、血管损伤, 手术风险小, 能保障病人安全和减少阳萎及尿失禁的发生率[2]。由于治疗时间延长, 断端尿道未经复位或牵引、两断端尿道远离可形成长段缺损, 局部瘢痕形成, 发生狭窄甚至闭锁。使延期手术难度大, 往往需多次手术, 再狭窄机率增加。膀胱颈严重移位病人不易选用该术式, 不利于尿道解剖复位, 即使病人尿道后期得以修复、尿道连续性完全建立且狭窄并发症不出现, 仍然会因为正常尿道轴线以及尿道弯曲度的改变出现排尿困难; (3) 笔者通过本组15例病人治疗认为尿道会师加牵引术是骨盆骨折合并后尿道断裂患者早期治疗的首选方法。该术式具有创伤小、技术难度低、易掌握、基层医院易普及等优点。术中用示指伸入后尿道引导, 将由尿道外口插入之探子准确导入膀胱内。用“指引法”不易出现经假道对位会师的错误, 且能探知尿道断端的距离, 评估术后Foley尿管牵引的力量。术后能很好对合尿道断端, 恢复尿道的连续性, 减少尿道瘢痕形成。Elliott等[3]肯定了尿道会师术的疗效, 并认为尿道狭窄、尿失禁、阳痿等并发症是由原发损伤造成的, 与尿道会师术无关。陈福宝等[4]的研究也说明尿道会师牵引术治疗早期后尿道断裂效果良好。有人异议、该术式具有盲目性, 难以达到完全解剖对位, 术后又需要尿道扩张, 而且牵引可能造成尿失禁。只要在手术中注意下列几点, 这些缺点是可以避免: (1) 选用Foley尿管大小要合适。过细, 尿液可沿顺尿管渗到尿道创口处, 引起局部炎症反应, 影响创口愈合。过粗, 造成尿道黏膜缺血、坏死, 术后并发尿道狭窄; (2) Foley尿管牵引的力量勿重, 过重造成膀胱颈部压迫过度, 括约肌损伤、功能丧失, 术后并发尿失禁; (3) 该术式避免耻骨后探查损伤勃起神经及括约肌, 避免因手术引起尿失禁及阳萎发生; (4) Foley尿管拔出后严密观察尿线变细情况, 定期扩张尿道。总之, 骨盆骨折合并后尿道断裂均为外伤而致复合伤、通常合并其他脏器损伤。病情危重, 病人大多就近、急诊入院, 基层医院接诊该类病人较多。面对该类病人早期采用尿道会师牵引术, 方法简单易行, 损伤小, 断裂尿道可一次恢复其连续性, 减少病人痛苦及经济负担术后并发症发生率低。术中、术后注意以上4个要点, 临床效果满意, 是治疗骨盆骨折合并后尿道断裂首选方法, 适于在基层医院大力开展。
摘要：目的 探讨骨盆骨折合并后尿道断裂早期治疗方法, 降低后尿道损伤晚期并发症发生率。方法 回顾我科2000年1月-2011年10月收治15例骨盆骨折合并后尿道断裂成人男性病例, 在维护生命体征稳定情况下及早行尿道会师牵引术, 术后定期扩张尿道半年-1年。结果 15例患者拔出尿管后均能自主排尿, 随访1-5年无一例出现尿道狭窄、尿失禁、阳痿等并发症发生。结论 早期及时行尿道会师牵引术、术后定期扩张尿道, 是治疗骨盆骨折合并后尿道断裂首选方法。
关键词：骨盆骨折,后尿道断裂,尿道会师牵引术
参考文献
[1]徐雪良.骨盆骨折致后尿道损伤16例[J].中华创伤杂志, 2004, 20 (3) :179-180.
[2]吴阶平.泌尿外科[M].济南:山东科学技术出版社, 1993.915.
[3]Elliontt DS, Barrett DM.Long-term follow up and evaluation of primary realignment of posterior urethral disruptions[J].J Urol, 1997, 157 (5) :814-815.
尿道断裂 篇6
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取笔者所在医院2013年2月-2014年2月接受诊治的62例骨盆骨折合并后尿道断裂患者作为研究对象, 患者年龄15~64岁, 平均 (39.5±5.22) 岁;患者受伤原因:车祸20例, 挤压伤18例, 坠落伤10例, 其他因素14例;62例患者均为盆骨骨折并尿道损伤, 36例患者处在休克状态, 占58.06%;26例 (41.94%) 多发伤中, 包括肠破裂4例, 四肢骨折6例, 脾破裂2例, 肋骨骨折血气胸4例, 并脑挫伤3例, 肾损伤1例, 胸腹联合损伤2例, 肝脏破裂2例, 膈肌损伤2例。本组患者均有创伤史, 患者临床症状包括无法自行进行排尿、下腹胀满、会阴和阴囊血肿青紫、尿道外口有滴血等, 对于插入导尿管比较困难的患者, 首先应考虑其尿道是否断裂。按照随机数字表法将所有患者分为研究组和对照组, 每组31例。两组患者的年龄、性别及病症类型等一般资料比较差异均无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。
1.2 方法
对照组患者接受常规手术治疗方案。而研究组患者在此基础上接受牵引术治疗。患者进行相应的麻醉后, 对其会阴部位、腹部进行常规的消毒, 且选取患者耻骨与上正中部位作一个切口, 并依次进入到膀胱, 从膀胱颈、尿道外口各插入一根金属的尿道探子或导尿管, 让两管的尖端会师在患者的尿道损伤位置, 若两探子进行会师的过程中存在困难, 可以将食指插入患者的后尿道, 从而在后尿道探子或者食指引导下, 在膀胱内导入从尿道外口部位插入相应的探子。然后将普通的导尿管套在膀胱部位的尿道探子上, 将尿道探子退出来, 让导尿管能够进入到尿道内, 并将气囊导尿管接在该导尿管的尾端, 带入到膀胱内[2]。同时, 气囊中应注入30 ml生理盐水, 手术过程中对患者腹腔内的其他脏器进行详细地探查, 并进行处理。手术之后应将16-18F的双腔气囊导尿管、耻骨后引流管、膀胱造瘘管置留在患者体内, 而且还必须根据尿道的方向对气囊导尿管进行相应的牵引, 躯干和牵引角度之间应呈现出45°, 且牵引物的重量在0.50~0.75 kg, 对其牵引2~3周, 尿管留置3~4周。将导尿管拔除之后应该定期在患者尿道黏膜的表面进行麻醉, 然后实施尿道扩张术, 待局麻显效之后, 根据尿道弧的方向将号码逐渐变大的尿道探子依次留置15 min, 1周应进行1次, 持续4次之后将其改为1个月进行1次, 应持续治疗1~2年[3]。
1.3 观察指标
根据临床症状及体征情况评定两组患者的临床疗效, 患者临床症状及体征基本消失为显效;患者临床症状及体征明显改善, 日常活动偶有疼痛为有效;临床症状及体征无明显改善, 甚至有加重迹象为无效[4]。总有效率= (显效例数+有效例数) /总例数×100%。
1.4 统计学处理
采用SPSS 19.0软件对所得数据进行统计分析, 计数资料以率 (%) 表示, 比较采用x2检验, 以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
经治疗后, 研究组的治疗总有效率93.55% (29/31) 明显高于对照组的74.19% (23/31) , 比较差异有统计学意义 (x2=4.2923, P=0.0383) , 见表1。
例 (%)
3 讨论
在骨盆骨折合并后尿道断裂患者中, 多脏器损受损的比例高达7%~28%, 有的患者被送到医院进行治疗时早已处在休克状态, 因此对其进行诊断及治疗时应做到简单、快速、有效。通常情况下, 通过实施尿道会师术及相应的牵引术, 可以取得较好的治疗效果。牵引术和尿道会师术可以使患者的尿道恢复连续性, 且不会使其勃起神经、尿道、血管损伤加重, 是治疗后尿道断离较好的方法[4]。
对患者实施相应的手术之后, 应定期对其尿道进行扩张, 特别是在实施手术之后的1个月之内, 行尿道扩张可以提升手术成功率。对于第一次扩张尿道的患者, 探子不可以太细或者太粗, 通常情况下应在16F、18F, 然后根据患者的实际情况增大或者减小号码, 每一次最多只可以增加三个F号码, 否则会对患者造成新损伤[5]。进行操作的具体过程中, 动作一定要细致、轻柔, 应根据尿道自然弯曲的方向缓缓插入导尿管, 防止因粗暴操作而导致患者受伤。在本术式中, 其具有以下的几点优势:手术创伤比较小, 且省时, 手术时间只需要30 min, 而且实施手术时患者取平卧位, 该体位不会使其骨折移位、血管神经的损伤情况加重。实施手术时不用对患者耻骨的后间隙进行探查, 因而不会使其勃起神经损伤加重;完成手术之后对其尿道进行定期扩张, 可以减少尿道狭窄的发生;且大部分患者可以防止再次进行手术[6]。
综上所述, 对骨盆骨折并后尿道断裂患者实施相应的手术治疗可以大大提升患者的临床治疗效果, 能够进一步提高患者的生活质量, 具有较高的临床应用价值。
摘要：目的:探讨62例骨盆骨折并发后尿道断裂患者的治疗效果。方法:选取笔者所在医院2013年2月-2014年2月接受诊治的62例骨盆骨折合并后尿道断裂患者作为研究对象, 按照随机数字法将其分为研究组和对照组, 每组31例。对照组患者给予常规手术进行治疗, 研究组患者在此基础上给予尿道会师术、牵引术进行治疗。观察比较两组患者的临床疗效。结果:经治疗后, 研究组的治疗总有效率93.55% (29/31) 明显高于对照组的74.19% (23/31) , 比较差异有统计学意义 (字2=4.2923, P=0.0383) 。结论:对于骨盆骨折合并后尿道断裂的患者而言, 及时、早期对其实施尿道会师牵引术有助于提升患者整体治疗有效率, 且该手术方法安全性较高、操作便捷, 可以在临床治疗中广泛推广应用。
关键词：骨盆骨折,后尿道断裂,治疗效果
参考文献
[1]梁兵鑫, 满立波, 梁德江.骨盆固定术对尿道会师手术效果的影响[J].中国医刊, 2010, 45 (8) :58-60.
[2]钟裕君.骨盆骨折合并后尿道断裂18例手术分析[J].中国实用医药, 2011, 6 (26) :45-46.
[3]沈丽华.66例不稳定性骨盆骨折患者的急救护理体会[J].内蒙古中医药, 2011, 30 (5) :165-166.
[4]唐利群, 杨先芬.30例骨盆骨折合并尿道断裂的护理体会[J].医学信息 (中旬刊) , 2010, 5 (10) :2875-2876.
[5]刘畅, 张钦尧, 任立红.骨盆骨折合并后尿道断裂早期治疗探讨[J].中国医学工程, 2013, 12 (1) :92-93.
尿道断裂 篇7
1 临床资料
1.1 一般资料
2003年10月~2009年3月我科收治的49例不稳定骨盆骨折合并尿道断裂患者, 男性47例, 女性2例;年龄18~71岁, 平均36.8岁。致伤原因:交通事故28例, 重物砸伤9例, 高空坠落伤11例, 爆炸伤1例。其中合并创伤失血性休克11例, 脏器损伤9例, 四肢骨折14例, 胸腰椎骨折18例, 直肠会阴阴道损伤3例。
1.2 手术方法
本组49例患者中, 有41例伤后6~12h急症同期做尿道会师术+骨盆外固定支架固定和/或骨盆骨折切开复位内固定术;7例因病情危重伤后仅在局麻下做膀胱造瘘, 待病情稳定后2周内再做骨盆切开内固定和/或骨盆外固定支架固定及尿道会师术。1例同期做阴道、尿道修补术+骨盆内固定术。
1.3 结果
本组49例患者手术切口均一期愈合, 无关节功能障碍、髋关节疼痛, 骨盆骨折对位愈合满意, 其中1例患者因会阴部及足底感觉麻木于术后一年行骶骨骨折内固定取出及骶神经松解减压术。47例患者恢复自主排尿功能, 随访10~24个月, 47例患者生活自理并恢复工作;2例因尿道狭窄尚需后期治疗。
2 术后观察与护理
2.1 心理护理
由于创伤严重, 住院环境陌生, 患者常产生紧张焦虑、恐惧不安、担心后遗症的心理。因此, 细心观察患者心理变化, 主动与患者及其家属沟通, 耐心讲解与本病有关的治疗、护理及康复知识, 以严谨稳重的护理操作及时解决护理问题, 满足患者心理需求对促进其康复具有积极的协同作用。做好患者术后的心理护理, 尤其是患者在拔除尿管后第一次自行排尿前的心理护理十分关键。这时患者会担心自己能否如受伤前一样自行顺畅排尿。通常在患者拔除尿管前两周, 我们加强与患者的主动沟通, 说明练习膀胱舒缩功能、增加腹压及盆底肌肉功能的方法、目的意义, 使患者感知尿意为其自行排尿做好准备, 减少患者的功能性排尿困难与功能性阳萎的发生。对第一次自行排尿失败或尿流显著变细或尿流间断的患者, 我们耐心向患者合理解释原因, 说明尿道扩张等进一步治疗的必要性, 同时找病房同病种康复患者现身说法, 帮助恢复其自行排尿的信心, 增强患者战胜疾病早日康复的决心。进行早期功能锻炼时, 有些患者惧怕疼痛且认为会影响伤口愈合, 我们通过语言沟通及书面材料反复向患者宣讲早期功能锻炼的作用, 增加患者对早期功能锻炼的认知度, 消除患者恐惧疼痛和害怕早期锻炼影响预后的心理, 对患者锻炼的每一次进步都予以肯定鼓励, 从而引导患者从被动配合锻炼到主动积极锻炼。
2.2 疼痛护理
疼痛, 尤其是术后早期的疼痛是引起患者心理应激病情变化的重要原因之一。我们应用WHO疼痛分级标准评估患者的疼痛水平。所有49例患者均存在不同程度的疼痛, 其中41例为2级疼痛, 8例为3级疼痛。每次在进行治疗操作或搬动患者前细心观察患者的面部表情, 耐心做好开导与解释, 使患者放心地接受我们的护理。对患者不能忍受的疼痛, 我们指导患者应用自控镇痛泵 (PCA) 合理用药或遵医嘱给予其他镇痛镇静药物治疗, 得以减轻疼痛、增加舒适感、促进睡眠。注意观察患者用药后的反应。本组病例中有2例患者应用PCA中镇痛药物后出现恶心、呕吐, 1例患者在接受肌内注射杜冷丁30min后出现心慌、出汗、呼吸急促, 均予以对症有效处理缓解不适症状。
2.3 饮食护理
根据病情, 术后当天和术后第一天患者禁食水, 2~3d流质饮食, 3~4d起半流质饮食, 以后逐步改为普食。鼓励患者少量多餐, 饮食易消化, 富含钙质、蛋白、纤维素等营养物质以增加患者机体合成代谢与抵抗力。不宜食用辛辣调味品以避免不必要的呛咳引起伤口疼痛。尽量少吃易致敏的牛羊肉与海鲜, 多食润肠通便的食物, 如蜂蜜、熟香蕉, 猕猴桃等, 每天早晨空腹喝一杯温开水, 每天至少饮水2 000~3 000mL, 预防性给予通便灵、麻仁胶囊等缓泻药物促进排便。因患者伤口多位于下腹部, 预防便秘可以减低下腹部张力避免腹胀腹痛, 有利于伤口愈合及增加患者的舒适感。
2.4 休克护理
不稳定骨盆骨折的骨松质面出血量大, 是引起患者大出血导致休克的主要原因[1]。又因常伴有盆腔内脏或血管神经损伤加重病情, 所以必须严密监测生命体征的变化, 动态监测并详细记录体温、脉搏、呼吸、血压、SPO2。快速建立两条静脉输液通路, 遵医嘱快速补充液体改善微循。在遵医嘱进行大量输液、输血的同时, 严密监测中心静脉压, 以正确指导输液。应注意给予患者保暖与中流量氧气吸入以促进血液循环增加血红细胞的携氧能力改善细胞、器官缺氧状态。严密观察患者神志变化、皮肤温度与颜色, 严格记录尿量以了解微循环灌注及休克纠正情况。
2.5 皮肤护理
由于创伤重, 卧床时间较长及躯体移动障碍, 患者术后容易产生压疮, 特别是骶尾部压疮。我们运用Norton评分法对患者先行评估。49名患者中38有名患者评分12~14分, 11名患者评分<12分, 然后分别采取不同方法预防压疮的形成:应用充气床垫和/或在骶尾部放置水垫且每1~2h充放气和/或更换水垫一次, 及时更换潮湿的床单位, 指导协助患者及其家属正确使用便盆;4例I度压疮者行激光照射, 对两例因术前外伤致腰骶部皮肤完整性受损患者, 我们在清洁患处后应用多爱敷敷料, 收到良好疗效。男性尿道断裂患者有不同程度的阴囊、会阴部血肿, 轻者只要注意保持会阴部清洁干燥待血肿自然吸收即可;重者阴囊处皮肤薄而发亮, 应用丁字带将阴囊从根部托起以避免阴囊会阴皮肤被汗液浸渍摩擦易破, 并用药物促进血肿吸收。由于术后患者均放置耻骨上膀胱造瘘管, 因此需注意保持造瘘口周围皮肤清洁干燥, 并涂敷氧化锌软膏保护造瘘口周围皮肤。避免尿液溢漏浸润皮肤。
2.6 泌尿系管道的护理
泌尿系管道护理是护理不稳定骨盆骨折伴尿道断裂患者的重点内容, 是预防尿道感染的关键, 亦是关乎尿道手术疗效的重要因素之一。
2.6.1 护理目标
避免术后并发症尿道感染, 确保手术疗效, 保障患者舒适。采用下列措施, 预防尿道感染:
2.6.1. 1 男性患者于术后1周内进行尿道牵引,
根据患者耐受程度确定牵引重量0.25~0.5kg。牵引重量过重易使膀胱颈部位及尿道粘膜过度受压造成局部血液循环不良而发生感染影响伤口愈合。
2.6.1. 2 选择合适的气囊导尿管。
本组49例患者术后均带有耻骨上膀胱造瘘管及留置气囊Foley导尿管。我们一般采用16~18号Foley气囊导尿管。管径太粗可能会影响尿道的血液循环及堵塞尿道使分泌物难以引流, 增加感染及再发生尿道狭窄的几率[2]。
2.6.1. 3 妥善固定导尿管和膀胱造瘘管, 避免其受压、打折、
扭曲及脱出, 引流袋位置必须低于膀胱水平, 防止逆行性尿路感染。
2.6.1. 4 严格无菌操作
膀胱冲洗是护理此类患者的一项重要措施。非持续膀胱冲洗期间, 每日用0.02%呋喃西林250 m L或奥硝唑100 m L+生理盐水250 m L开放式膀胱冲洗两次。每24h更换引流袋;每日两次碘伏清洁尿道外口的血迹及分泌物。应注意在操作前排空患者膀胱内尿液在膀胱空虚状态下冲洗以便进行护理观察。
2.6.1. 5 护理观察:
密切观察尿液颜色、尿量、尿液性质、尿道口分泌物的变化, 及患者有无发热、尿痛等不适。持续冲洗期间应根据尿液颜色调整冲洗速度即血尿颜色越深速度越快;还应观察管道连接是否紧密、冲洗液体滴注是否通畅、尿液颜色是否由深红变淡红直至正常的清亮黄色、有无陈旧血块堵塞管道。进行开放膀胱冲洗时应注意观察注入冲洗液时是否有阻力、冲洗液是否可以经膀胱造瘘口注入后由尿道尿管处流出、冲洗后尿液中是否有白色混浊物等、尿道口分泌物性状有无异常。上述情况发生异常是造成尿液引流不畅引起感染的重要相关因素, 应及时给医生提供信息协同处理。通过细心观察发现本组患者中有2例发生膀胱造瘘管部分堵塞、1例患者出现尿道口淡黄绿色分泌物, 立即采取更换管道、依据尿培养结果采用敏感抗菌素静脉及局部冲洗用药和指导患者增加饮水量等措施消除异常症状。
2.6.1. 6 应用抗生素是预防泌尿系感染的重要措施, 应根据尿
培养结果选用有效的抗生素, 同时, 应注意监测患者体温及血常规数值变化。
2.6.1. 7 若病情允许, 鼓励患者术后多饮水, 增加尿量, 使每日尿量多于2 000mL, 达到尿道内自我冲洗的目的。
2.6.1. 8 我们选择在患者膀胱充盈时拔除尿管, 避免了尿潴留发生。
2.6.2 术后尿道扩张拔除尿管后不能自行排尿或尿流不畅的患者需由医师进行尿道扩张。
第一次尿道扩张是保证手术疗效的关键, 因为第一次排尿困难大多是功能性的, 而且这时形成尿道狭窄的新鲜瘢痕是组织松软的假膜。通常从使用患者可耐受的最小号尿道探子开始尿道扩张。本组患者有28例接受尿道扩张治疗。术前我们向患者做好解释工作, 术后倾听患者主诉观察患者尿色变化、有无尿痛及排尿困难情况有无好转。有5例患者在进行第1~2次尿道扩张后发生尿道热, 出现发冷、寒战、体温≥38℃、尿道疼痛、肉眼血尿的症状, 应及时给予抗生素等对症治疗以避免尿道感染发生。尿道扩张初始每周1次, 1月后每2周1次, 2~3月后每4周1次, 持续半年至1年。
2.7 骨盆骨折内、外固定的护理与功能锻炼
2.7.1 骨盆前环骨折可采用外固定支架外固定或钢板螺钉内固定固定治疗, 骨盆后环骨折治疗采用钢板螺钉内固定。
术后护士要观察下列情况:
2.7.1. 1 伤口出血。
骨盆外固定支架有助于防止骨折移位减少出血但不能阻止出血;应密切观察针道固定处骨盆伤口处的渗血情况及补液后的血压变化。术后2~3d骨盆伤口有少量渗血或黄色浆液性渗出, 通常及时更换伤口敷料并遵医嘱应用止血药物即可, 但本组有5例不稳定骨盆骨折患者在接受早期救治时经大量输血, 虽补充了红细胞但凝血因子、纤维蛋白原等凝血物质, 但因大量消耗从而造成患者伤口渗血增加易发出血倾向与DIC, 立即采取输入16人份血小板、止血补液与检测凝血常规等措施, 成功地抢救了患者生命。因此需认真观察伤口出血情况, 监测血压及凝血常规数值变化, 细致观察患者皮肤有无瘀斑、出血点及有无呕血、便血, 有无抽血困难的情况发生, 拔除引流后是否仍有较多血性渗液或其他伤口短期内渗出急剧增加。如有异常应及时报告医生。
2.7.1. 2 下肢神经功能。
创伤本身、固定钢针位置移动或骨盆固定处压力过大会导致下肢神经症状;应注意观察患者双下肢肌力、皮肤感觉有无麻木、烧灼、疼痛感, 有无足下垂, 第一足趾不能背伸以及足内、外旋功能障碍等神经功能受损症状。发现上述症状应为患者穿用防旋鞋保持踝关节功能位, 应用神经营养药物同时护士应帮助指导患者加强下肢主、被动功能锻炼促进患者神经功能恢复。
2.7.1. 3 下肢深静脉栓塞。
DVT多发生于小腿部位。术后常规应用低分子肝素钙及改善血液微循环功能的盐酸丁咯地尔预防血栓。鼓励患者进行主动踝背伸跖屈练习以舒缩小腿肌肉促进小腿静脉血液流动。观察患者有无小腿红肿, 局部皮温升高、肌肉触压痛等症状。发现以上症状, 应及时进行血管多普勒检查以确诊下肢深静脉栓塞。本组患者中有两例发生DVT均予以尿激酶溶栓治疗及促进血液循环消肿治疗, 另外应用静脉泵以2m L/h的速度持续72 h静脉输入低分子肝素钙10 000u (溶于50mL N.S.中) , 定期监测凝血常规, 根据凝血常规化验结果及时调整抗凝药物剂量, 每日测量下肢周径监测下肢肿胀好转程度, 取得溶栓成功。溶栓治疗期间应重点观察患者有无出血倾向及栓子脱落引发的突发性咳嗽、胸闷气短、呼吸困难及胸痛等症状, 警惕发生肺栓塞。禁止按摩患肢。
2.7.1. 4 针道感染。
骨盆外固定支架的并发症之一是针道感染, 除应用抗生素外, 术后每日用75%酒精滴于固定钢针针孔处以预防感染。
2.7.1. 5 固定支架有无松动。
每日检查骨盆外固定支架各个连接处有无松动, 如有松动应协助医生进行固定, 以免固定钢针松动移位。应用支被架避免盖被过重直接压于外固定支架上增加患者舒适感。
2.7.2 康复锻炼。
术后康复锻炼是巩固手术效果, 预防关节僵硬、肌肉粘连使患者恢复活动力重返社会生活的重要环节保障。其原则是由被动到主动, 由易到难, 循序渐进, 量力而行。术后1~2周重点进行下肢腓肠肌、股四头肌、臀大肌、臀中肌等肌肉与非受累关节的锻炼。每天两次, 每次各组肌肉分别进行等长收缩15~20次, 每次收缩动作应保持5~10 s。术后3~4周可半坐位, 鼓励患者在床上进行如洗脸梳头、进食、更衣等自理活动。加强下肢肌肉抗阻力锻炼以增加肌力, 同时利用CPM锻炼改善关节活动度。4~6周后患者可借助助行器或拄拐在床旁站立, 若无头晕等不适可练习床旁行走。术后10~12周可根据拍片观察骨折愈合情况取出骨盆外固定支架。
2.8 出院指导
患者术后康复练习大部分是在家中进行, 因此出院时应为患者制定康复训练计划。患者在家中练习行走时应注意先增加每天行走次数, 再逐渐增加行走距离。转身时动作宜慢、步幅宜小, 以免损伤膝关节。锻炼时宜有人在旁陪护, 防止摔倒。有管道的患者应在锻炼时妥善固定管道。需尿道扩张的患者应继续按时进行以保证疗效。指导患者预防感染等注意事项。
3 小结
通过对上述不稳定骨盆骨折合并尿道断裂患者的护理, 体会到此类患者创伤重, 病情复杂, 患者在精神和身体上均承受很大痛苦。因此, 预防便秘、压疮, 加强基础护理是不可缺少的护理内容。细致严谨的护理观察, 有针对性的心理护理, 严格的防控感染措施、规范的泌尿系管道管理与专业的功能锻炼指导是患者减少并发症、恢复健康及重返社会生活的重要保障。
参考文献
[1]王亦璁。骨与关节损伤[M]。第3版。北京:人民卫生出版社, 2002。834-835。
尿道断裂 篇8
1 临床资料
2012年6月—2013年6月我院骨科收治骨盆骨折并后尿道断裂患者22例, 均为男性, 年龄22岁~50岁, 平均年龄36岁。其中车祸伤8例, 高处跌落伤14例。全部患者均存在不同程度休克, CT示:骨盆骨折, 骶骨骨折。所有患者均行Ⅰ期尿道会师术。
2 护理
2.1 术前护理
骨盆骨折伴后尿道断裂患者由于盆腔的特殊解剖结构, 一般出血较多并且伴有休克, 其病情急, 变化快, 应积极抢救。首先安顿患者平卧位, 及时保暖, 禁止搬运, 以减少骨盆骨折造成的损伤和出血, 同时尽快建立2条静脉通道, 补充血容量以维持血流动力学稳定, 及时给予留置尿管。立即24 h持续生命体征监测并记录液体出入量, 及尿液的量及颜色性质以判断病情, 在保持呼吸道通畅的同时吸入高浓度氧气, 流量为6~8 L/min, 以提高血氧浓度, 保证重要脏器的血氧供应, 并备好手套、导尿包、穿刺针等, 以便待病情稳定后配合医生检查腹部、尿道、会阴及肛门。需要紧急手术处理者, 迅速做好术前准备:备皮 (范围:平脐到大腿内侧) 、留置尿管、配血、抗休克、做各种药物过敏试验。操作时动作要轻柔, 以免加重损伤。
2.2 术后护理
2.2.1 一般护理
患者手术后常规给予平板床平卧位, 同时给予持续24 h心电监护, 监测生命体征、意识、精神状况, 正确连接各种引流管, 并且做好各项护理记录。骨盆固定手术后一般平卧硬板床6周~8周, 尽量少搬动患者, 还要躯体制动, 防止继发损伤术后骨盆出血。手术后由于失血, 加上营养不足, 易出现压疮, 护士要定时按摩受压部位, 必要时应建立皮肤翻身卡, 每2 h用50%红花酒精按摩皮肤受压处及骨隆突处, 或用棉球、气圈垫于骨隆突处[1]。保持床单位的清洁平整、干燥、无渣屑, 大小便后要用温水擦洗。
2.2.2 创面的观察和护理
对于耻骨后静脉丛大出血的患者, 基于术中无法彻底止血, 术后仍存在出血现象, 我科临床常规将消毒绷带 (l%碘伏纱布紧贴创面, 再用干纱布覆盖) 填塞于耻骨后, 达到压迫止血且消毒的目的以预防感染, 而对于耻骨后出血量的估计只有靠浸透敷料的数量及程度来判定并且及时更换。护士要勤于观察, 若发现渗液少、色暗红, 出血将停止时, 经医生同意, 责任护士可每天将绷带向外拔出1 cm~2 cm。拔绷带时要注意速度宜慢, 预防疼痛及不必要的刺激;如渗液色鲜红, 则暂时不拔除绷带。本组2例术后第l2天开始拔出绷带, 无发生耻骨后感染。
2.2.3 各引流管的观察与护理
术后患者一般需留置的管道有耻骨后引流管、气囊导尿管及膀胱造瘘管, 护士要妥善固定, 分类标识名称、功能、位置, 并且定时观察, 准确记录引流量、颜色、性质, 保持引流管通畅, 每24 h更换1次潘氏管, 严格执行无菌操作规程。24 h引流液少于20 m L, 通知医生可以拔管。同时随时观察尿管是否在位, 如确认尿管在位后, 抽出气囊中生理盐水, 检查有无减少, 若未减少, 则重新注入, 若泄漏, 则于注入足量的生理盐水后, 用丝线扎紧气囊侧管。若为气囊破裂, 则可抽出尿液, 注水时注射器有反弹现象, 必须立即进行尿管外固定。本组1例患者术后意识不清、烦躁, 强行将气囊尿管拔出, 2例因注入气囊的生理盐水泄漏致尿管滑脱而进行再次手术。在插尿管期间责任护士勤于观察体温、尿白细胞计数, 为预防感染, 用0.5%的碘伏棉球消毒擦洗尿道口, 每日3次, 并鼓励患者每日饮水2 000~3 000 ml, 一般4周拔除尿管, 拔除尿管后夹闭膀胱造瘘管2 d~3 d, 观察有无尿失禁、溢尿现象。
2.2.4 尿道狭窄的护理
尿道会师术后缺损部位被瘢痕组织替代而暂时性恢复了尿道连续性, 但术后必然引起瘢痕性尿道狭窄, 应遵医嘱定期进行尿道扩张[2]。扩张尿道时准备各种型号的金属尿道探子及根据医嘱采取镇痛措施, 备泌尿科专用润滑止疼凝胶以减轻疼痛, 术前嘱咐患者排空尿液, 配合医生扩张尿道, 术后记录扩张尿道的型号及排尿情况, 作为下次治疗的依据。
3 结果
本组22例患者均恢复良好, 4周后拔除尿管, 其中16例排尿正常, 4例合并尿道狭窄行尿道扩张术1~2次后排尿功能恢复良好, l例半年后行尿道内切开术, 无1例发生其他并发症。
4 讨论
通过对22例骨盆骨折合并后尿道断裂患者围术期护理, 我们体会到, 在密切察病情变化的情况下, 积极抗休克治疗, 术后做好病情观察, 做好引流管、创面、尿道狭窄扩张等围术期护理, 对提高骨盆骨折伴后尿道断裂的治愈率, 减少并发症有重要作用。
参考文献
[1]曹伟新.外科护理学[M].第4版.北京:人民卫生出版社, 2006:477.