跟腱断裂（共8篇）
跟腱断裂 篇1
闭合性跟腱断裂是创伤骨科中的常见疾病,绝大多数病例需采取手术治疗。近年来虽然小切口、微创类术式得以应用[1,2,3,4],但传统的跟腱后正中偏内侧纵向切口因其暴露充分、跟腱缝合确切牢固、操作简单等优点仍在临床上广泛使用,然而该切口最主要的缺点是易发生切口并发症,发生率达10% ~ 20% ,其中皮肤坏死、感染发生率较高,并因此可导致跟腱外露甚至深部感染等严重并发症[5,6]。自2011年1月至2014年1月,笔者采取改良跟腱内侧弧形切口应用于36例新鲜闭合性跟腱断裂的手术治疗中,术后无一例切口皮肤坏死发生,取得了满意的疗效,现报告如下。
1资料与方法
1. 1一般资料本组36例,均为闭合性损伤。男31例,女5例; 年龄22 ~54岁,平均38岁; 左侧17例,右侧19例。致伤原因: 踢足球10例,打篮球9例,打羽毛球7例,跑步5例,蹦跳3例,走楼梯2例。伤后就诊时间0. 5 ~36 h,查体患侧足跖屈无力,跟腱连续性中断,触之有凹陷,Thompson试验阳性, MRI检查明确诊断及断裂部位。近止点断裂8例,体部断裂28例。本组病例受伤2 ~ 6 d( 平均4 d) 采取手术治疗。
1. 2手术方法患者取俯卧位,手术在腰 - 硬联合阻滞麻醉及大腿根部气囊止血带压力70 k Pa下进行,整个术中不使用电刀。跖屈踝关节,使跟腱后方皮肤褶皱充分形成并标记,恢复踝关节功能位,在皮肤褶皱较多区域的内前方,距跟腱后缘约2 ~ 3 cm处做一开口向后的弧形切口,由此避开皮肤褶皱较多区域,再根据跟腱断裂的部位向远近端延长切口,远端者可延续弧形切口至跟腱止点以远,近端则至后正中线逐渐变为纵向切口( 见图1) 。依次切开皮肤、皮下及筋膜,注意保护腱周组织,清除血肿,暴露跟腱远近断端,跖屈踝关节,将两断端理顺对齐,保留每一束腱组织,不轻易去除,对于马尾状撕裂先以3 - 0丝线行简单的腱束间缝合,使断裂的跟腱成一整体且外观平顺,以X519缝合线行Kessler法缝合,线结打在近断端健康腱组织内,再以细丝线间断修整缝合,保持平滑。对于止点撕脱者,分别以拉出钢丝法或带线锚钉将跟腱断端复回原位固定。最后将腱周组织覆盖包裹跟腱后缝合,逐层关闭切口。
1. 3术后处置术后患肢置于屈膝30°位、踝关节术后自然体位的长腿石膏内固定,6周后改为短腿石膏再固定2周,石膏固定期间行患肢肌肉舒缩功能练习。完全去除石膏后穿高跟鞋练习踝关节伸屈功能,并逐渐降低后跟,逐渐负重,术后半年内不做剧烈运动。
1. 4术后观察及随访评价术后着重观察切口愈合情况, 有无切口延迟愈合及切口皮肤坏死发生。出院后随访采取Arner-Lindholm评分标准[1]随访评价,优: 自觉无不适,行走正常,提踵有力,肌力无明显异常,小腿围度减少小于1 cm, 背伸或跖屈角度减少小于等于5°; 良: 行走时稍感不适,提踵稍无力,肌力较健侧减弱,小腿围度减少小于3 cm,背伸角度减少在5° ~ 10°之间,跖屈角度减少在5° ~ 15°之间; 差: 有明显不适,跛行,不能提踵,肌力明显减弱,小腿围度减少大于3 cm,背伸角度减少小于10°,跖屈角度减少大于15°。
2结果
本组病例手术持续时间30 ~ 70 min,平均50 min,出血量约20 ~ 70 m L( 平均40 m L) 。所有病例切口均甲级愈合,2周拆线( 见图2 ~ 3) ,无一例切口皮肤坏死及感染发生。术后随访6 ~ 35个月,平均23个月,根据Arner-Lindholm评分标准评定,优27例,良9例,优良率达100% 。截至末次随访无跟腱再断裂发生。
3讨论
手术是治疗跟腱断裂的重要方法,是多数学者公认的最佳选择[1]。近些年,有许多以微创为主要理念的新技术应用于跟腱断裂的治疗中,如小切口吻合技术、跟腱吻合器的应用等,据报道这些技术取得了良好的临床疗效。然而由于 “小切口”仍然只是相对的,小切口、微创不可能解决所有跟腱断裂问题,有些尚需要特殊器材,费用昂贵[1,4],并且小切口或微创下的手术操作复杂于传统手术等原因,使得此类技术的推广受到了一定程度的限制。有的研究还表明跟腱断裂经皮手术除了外观好于传统切口的手术外,在临床与功能恢复方面结果是类似的[7]。当前,特别是在许多基层医院, 在传统的跟腱后正中偏内侧纵向切口下进行跟腱断裂吻合术,因其可直视下操作、缝合强度确切、操作简单等优点,仍然是广为流行的术式。虽具有这些优点,但是传统的切口术后常并存许多并发症,如皮肤坏死、感染,进而可发生窦道形成、皮肤缺损、跟腱外露、深部感染等严重的并发症,使手术失败,常需要采用皮瓣进行修复。
跟腱断裂传统常规切口术后易发生皮肤坏死,主要与切口皮肤张力过大,血运供应障碍有关。跟腱不论采取哪种术式进行修复,由于跟腱重叠缝合,术后均难以避免地出现弓弦状畸形,如此则导致该部位小腿的周径增粗。传统的皮肤纵形切口在关闭时必将出现较大的张力,勉强缝合后势必使切口皮肤与跟腱相互挤压,出现血运障碍,最终极易导致皮肤坏死的发生[8,9]。
临床中可以看到,传统的后正中偏内侧纵向切口恰好经过跟腱后方皮肤褶皱较多区域,跟腱吻合后,踝关节处于跖屈位,使得该区域的皮肤褶皱更多、更深。同时,此处皮肤紧邻跟腱后方,其较为坚韧,松弛性与弹性差,无太多游离度, 勉强缝合后,该部位皮肤被呈弓弦状紧张的跟腱压迫,其血运将受到极大地影响,临床上观察到传统切口发生皮缘坏死最常见的部位即位于跟腱后方皮肤褶皱最多最深处。
在本组病例中,我们采取改良设计的跟腱内侧弧形切口,即在皮肤褶皱较多区域的内前方,距跟腱后缘约2 ~ 3 cm处做一开口向后的弧形切口,再根据跟腱断裂的部位向远近端延长切口。如此可避开跟腱吻合后皮肤褶皱最多且最深的区域,避免在坚硬、游离度差的皮肤上做切口缝合,不仅减少了手术中勉强缝合时的操作难度,也减少了切口张力过大而影响血运的可能。我们选择在皮肤褶皱较多区域的内前方做切口,这样在缝合切口时避免在皮肤褶皱中操作,既减少了缝针的数量,也减少了操作的难度; 再者此处皮肤较为松弛、柔韧、弹性大、延展性好,缝合时张力不大,易于缝合, 且缝针数量少,这样对局部血运的影响也大大减少了。此外,该切口行经路线较为安全,沿途无重要血管神经,与前方踝管结构也相距甚远。
本组病例中,无一例出现皮肤坏死及延迟愈合,切口均一期愈合,如期拆线,说明该切口在保护血运、利于愈合方面具有一定的优越性。至于跟腱的愈合及功能恢复方面,经随访评价,取得了100% 的优良率,说明在该改良切口下进行跟腱断裂修复术的疗效是确切的。在此有几点事项需注意: a术中尽可能不使用电刀; b) 避免皮下组织的钝性剥离; c) 注意保护和修补腱周组织以减少黏连; d) 术后石膏固定时间充足,功能锻炼循序渐进,不能过早过急。
改良跟腱内侧弧形切口在治疗新鲜闭合性跟腱断裂中的初步应用取得了一定的积极效果,但本研究尚存在一些不足之处。首先本组病例数较少,随访时间参差不齐,也不够长,缺乏大宗病例的中长期观察,其次不是一个随机对照研究,缺乏严格的科研设计。有必要在将来设计前瞻性的随机对照临床试验,以进一步科学地研究观察。
摘要：目的 探讨在跟腱断裂手术治疗中应用改良跟腱内侧切口避免皮肤坏死的临床意义。方法 自2011年1月至2014年1月,大连大学附属中山医院骨科对36例新鲜闭合性跟腱断裂患者采取手术治疗,术中采取改良的跟腱内侧切口。患者中男31例,女5例;年龄22~54岁,平均38岁;左侧17例,右侧19例。术后观察切口皮肤情况,出院后根据Arner-Lindholm评分标准随访评价。结果 术后随访6~35个月,平均23个月。术后无一例切口皮肤坏死及深部感染发生,无跟腱再断裂发生,根据Arner-Lindholm评分标准评定,优27例,良9例,优良率100%。结论 跟腱断裂手术采取改良跟腱内侧切口可有效防止切口皮肤坏死发生,疗效满意。
关键词：跟腱,断裂,切口,皮肤,坏死
参考文献
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跟腱断裂 篇2
【关键词】 跟腱断裂；急诊手术
文章编号：1004-7484（2012）-02-0083-02
跟腱是人体中最粗大的肌腱，由小腿三头肌（比目鱼肌、腓肠肌内、外侧头）肌腱在足跟上方约15cm处融合形成，主要功能是屈小腿和足跖屈。[1]在负重、奔跑及跳跃时起重要作用。如果单侧跟腱断裂，就会出现跛行，如果双侧跟腱均断裂，则不能行走。临床上根据病史和检查很容易做出跟腱损伤的诊断，但是临床检查不易明确判断撕裂的程度。70%以上的断裂在运动时发生，患者多在进行羽毛球、篮球、足球、网球等球类运动或跑步等田径运动。一般认为多数患者特别是运动损伤患者最好采取手术方法。[2]2009年——2011年笔者收治了21例跟腱断裂患者进行急诊手术治疗，采用三种缝合方法进行手术，术后按照严密、规范的康复方案进行锻炼，均取得了满意效果。现报告如下：
1 临床资料
1.1 一般资料 2009年——2011年笔者收治了21例跟腱断裂患者，其中18例为体育运动中断裂，3例为外伤后断裂，均为男性患者，对21例新鲜闭合性跟腱断裂进行急诊手术治疗，手术麻醉均采用连续硬膜外麻醉，手术方法中，2例采用直接缝合，12例采用切取腓肠肌肌腱进行中心编织缝合并改良Kessler法缝合方法，7例采用V-Y跟腱型腓肠肌肌筋膜翻转覆盖缝合方法。以上21例患者均采用术前MRI辅助诊断。
1.2 运动中跟腱断裂伤情及原因调查 跟腱自发性断裂一般发生在单侧肢体。这种断裂可以在跟腱-跟骨连接部，也可以在跟腱-肌腹连接处或是跟腱组织本身。18例为在体育运动中因非外力的原因造成跟腱急性闭合性断裂，其中14例为完全断裂，4例为不完全断裂。受伤原因：①患者年龄在30岁以上，跟腱已经开始退行性病变，变得脆弱，易遭断裂。②跟腱部位过度疲劳。③热身活动不足。④技术动作不合理。
1.3 跟腱断裂发生部位 21例中有16例为跟腱中部断裂，占73.5%，即断点在跟腱止点上方3-5cm处。21例中18例断端不整齐呈现马尾状，6例曾有慢性跟腱周围炎病史，且年龄平均在30岁以上。断裂部位集中，断裂类型较一致。
2 诊断要点
2.1 临床特点 跟腱断裂的征象，伤后跟后部疼痛，足跖屈无力，跛行，部分断裂者，伤部肿胀，压痛，皮下瘀斑，前脚掌不能着地。距小腿关节抗障试验：患者仰卧于床，下肢伸直，足置床缘外，检查者以手掌推住患足跖部，并嘱患者用力跖屈与之对抗：如跟腱部疼痛或肌力减弱者，为跟腱部分断裂；完全断裂者，局部凹陷，触之有空隙，压痛，不能用前脚掌站立，thompson试验：患者仰卧位，双足伸直于床外，检查者手捏小腿三头肌腹，足不能跖屈者，为跟腱完全断裂。
2.2 磁共振成像在闭合性跟腱损伤诊断中的应用 所有21例患者均急诊采用磁共振成像检查，用以判断跟腱断裂的程度临床上根据病史和检查很容易做出跟腱损伤的诊断，但是临床检查不易明确判断撕裂的程度，而MRI检查能对跟腱撕裂程度及部位做出准确判断，直接显示跟腱内的信号变化并提供丰富的信息对临床治疗具有重要参考价值。
3 手术修复的方法
3.1 跟腱断裂修复的方法有多种，功能恢复的程度取决于修复的质量传统的缝合法，如间断缝合和褥式缝合，抗张强度低，不能承受较大张力，外露线结多，易造成跟腱断端再断裂或撕裂，或发生术后粘连，影响跟腱愈合与功能恢复，Kessler缝合法为常用的跟腱断裂缝合法，但由于体育运动损伤所致跟腱断裂多为马尾状拉扯、撕裂，断端呈拉丝状，应用普通的缝合方法后往往对跟腱组织的愈合留下隐患。
3.2 本组12例使用切取腓肠肌肌腱进行中心编织缝合方法缝合修复，疗效佳，7例采用V-Y跟腱型腓肠肌肌筋膜翻转覆盖缝合方法，术后疗效佳，2例使用普通Kessler法直接缝合，其中1例患者术后5个月在康复运动中发生再断裂，行二次手术修复。
3.3 术前术后护理及康复患足皮肤的护理要点 患足的护理是预防跟腱术后感染的关键。人脚容易出汗，易发生霉菌感染，所以急诊患者术前应用30℃的高锰酸钾水泡脚20分钟，抑制上述厌氧菌。泡脚后备皮的范围是由足尖至膝关节。备皮时要特别注意防止刮破，以防止术后伤口感染几率增加。备皮后剪足趾甲，肥皂水刷脚5分钟。[3]术后3周拆线，更换小腿石膏托固定至6-8周，出院后定期复查，循序渐进的功能锻炼，正确使用拐杖，避免滑脱，术后6-8周逐渐增大活动强度，但需防止新愈合仍脆弱的腱组织瘢痕在受到较大牵拉力下发生断裂。
4 讨 论
4.1 跟腱断裂及再断裂原因分析 供应跟腱的血运在深面来自于腱系膜，上面来源于腓肠肌营养动脉的肌支，在远端来源于肌腱跟骨附着处的小骨间血管。肌腱跟骨附着点上方2-6cm区域为跟腱的缺血区[4]本组21例中共发生跟腱再次断裂1例，发生跟腱二次断裂的原因有两个：①未注意持拐要点，发生了意外摔伤。因此，强调正确使用拐杖，避免滑脱是防止意外再断裂的重要环节。②未按康复计划执行，过早脱拐行走，引起踝关节扭伤，或3个月内即跑跳，引起跟腱再断裂，因此要提醒患者定期复查，进行康复指导
4.2 绝大多数新鲜跟腱断裂为完全断裂，需要手术治疗，经跟腱正中旁内侧入路为治疗跟腱断裂的最理想的手术入路[5]。
4.3 使用改良Kessler法缝合具有以下重操特点与优点 该缝合法操作简单，缝合时切取部分腓肠肌肌腱，利用该肌腱进行中心编织缝合，该方法具有较强的抗张强度及抗劈裂作用，周边缝合可使用可吸收缝线加强缝合，以增强组织的光滑性，减少术后粘连的发生。
4.4 使用V-Y跟腱型腓肠肌肌筋膜翻转覆盖缝合方法，具有以下特点与优点：筋膜翻转覆盖缝合跟腱部，增强了跟腱愈合的坚固性和光滑性，避免术后粘连；以上两种方法均应用显微外科技术对腱周组织及腱外膜进行修复，术中不使用电刀，尽可能对跟腱及周围组织内的血管进行保护，对各层组织采用保护性修复，以利于跟腱更好的愈合。
总之，做好准备活动，遵循循序渐进，避免在身体极度疲劳情况下勉强参加运动，增加柔韧练习，防止积累性损伤。一旦发生损伤，考虑跟腱断裂时，诊断进应引入磁共振成像检查，手术治疗方法中使用切取腓肠肌肌腱进行中心编织缝合并改良Kessler法缝合方法以及V-Y跟腱型腓肠肌肌筋膜翻转覆盖缝合方法是能取得良好手术效果的手术方法。术后良好护理，出院后定期复查，循序渐进的功能锻炼是获得功能恢复的必要保证。
参考文献
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[4] S.TERRY CANALE Campbell’s Operative Orthopedics 4 volumes set，10：4022.
轻微损伤致跟腱断裂的治疗 篇3
1资料与方法
1.1 一般资料
2005-2012年本院收治轻微损伤的跟腱断裂患者5例, 在他院收治手术、在本院门诊随诊、随访4例, 共9例。其中男性6例, 女性3例。年龄47～78岁, 平均年龄59岁。2例急性损伤后误诊为“腰腿病”, 3～4周后经MRI检查明确诊断后入院。9例中有3例有跟腱部位多次注射糖皮质激素, 局部封闭史。2例有脑血管意外病史。
1.2 手术方法
跟腱修复手术在联合腰麻下进行。5例行改良BOSWORTH缝合术。随访2例采用人工肌腱改良缝合术;2例行直接缝合。术中取出小块腱组织送病理。
2结果
术后长腿石膏固定于跖屈30°、膝屈30°位, 2周后改为高跟短腿石膏固定, 4～6周拆去石膏, 进行功能锻炼。9例随访时间为6个月～4年, 平均20个月。其中7例活动基本正常, 1例踝关节僵直。直接缝合的1例在2年后再次断裂入院手术, 采用人工肌腱改良编入法治疗, 生活能自理。病理结果发现: (1) 跟腱致密纤维组织排列紊乱、疏松纤维素样变性坏死, 并有成纤维细胞增生。 (2) 灶性淋巴细胞浸润。 (3) 出现小血管簇样增生, 部分血管壁有变性坏死, 炎细胞浸润。
3讨论
轻微损伤的跟腱断裂多见于中老年人。由于损伤为轻微、症状相对较轻, 加之不少在当地普通外科就诊, 对专科检查的不了解造成漏诊、误诊。因为胫后肌、腓骨肌、拇指屈肌仍可做屈曲肌活动30°, 因此误诊率高达20%～30%[1]。MRI检查可提高跟腱断裂的诊断。由于老年患者存在肌腱退变, 强度减弱;形态学上表现为正常腱细胞量的减少、腱细胞脂肪化、出现透明样变等、黏液样退变伴有软骨样化生等;病理学结果提示跟腱致密组织出现排列紊乱, 疏松纤维样变性坏死, 也有淋巴细胞及炎性细胞浸润。普遍认为自发性跟腱断裂与炎症、自身免疫形态有关。当然也与胶原缺陷病、感染及神经损伤有关。另外糖皮质激素的局部或全身使用会加重跟腱的缺血和变性, 使跟腱更易轻微损伤后断裂, 跟腱变性较严重、范围广、断端直接吻合困难。
由于轻微暴力致跟腱断裂往往存在跟腱退化, 单纯缝合后存在再次断裂的可能。修复跟腱时将跖肌腱与跟腱混合编织的改良BOSWORTH法缝合或人工肌腱改良编入法缝合可增加术后跟腱的牢固度, 也能防止跟腱过早退化以及术后再断裂。
关键词：轻微损伤,跟腱断裂,治疗
参考文献
44例跟腱断裂的临床治疗体会 篇4
1 临床资料
1.1 一般资料
本组跟腱断裂患者44例, 男30例, 女14例。左侧21例, 右侧23例;年龄17～62岁。受伤原因:开放性新鲜跟腱断裂共30例, 其中被机器、重物、砖瓦等砸伤、碰伤12例, 被玻璃、薄金属等利器割伤18例;劳累、慢性炎症所致陈旧性断裂14例。完全断裂34例, 不完全断裂10例。
1.2 手术方法及术后处理
采用局麻或硬膜外麻醉, 30例有开放性伤口者, 伤后2～10 h内行手术治疗, 有12例肌腱完全断裂并且挫伤较重或有不同程度的缺损 (该12例为机器、重物、砖瓦等钝器砸伤、碰伤等) , 在硬膜外麻醉下彻底清创后, 将断裂肌腱以Kessler氏缝合法吻合肌腱, 采用小腿三头肌腱倒V- Y延长成形方法取适当腓肠肌肌瓣加固, 其余18例 (其中6例不完全断裂) 在局麻下均直接采用Kessler氏缝合法用Polydioxamone (PDSⅡ) 可吸收性合成线吻合肌腱;劳累、慢性炎症所致陈旧性断裂14例, 自患者自觉跟部提踵无力到入院行手术治疗时间为2周～4个月, 其中3例自跟骨结节完全撕脱, 在硬膜外麻醉下采用克氏针钻孔并将肌腱直接缝合在跟骨结节上, 剩余11例中 (2例不完全断裂) , 在硬膜外麻醉下采用小腿三头肌腱倒V- Y延长成形方法取适当腓肠肌肌瓣加固。术后常规使用抗生素预防感染, 根据伤口情况换药时采用酒精纱布湿敷, 用长腿石膏托固定膝关节于屈曲30°～60°, 踝关节跖屈20°～40°位, 长腿石膏管形固定6～8周;托起踝关节于屈20°位短腿石膏管形再固定4周, 术后第2天开始进行股四头肌、小腿三头肌的等长收缩和放松锻炼, 同时进行足趾的背伸和跖屈活动, 所有患者均在术后6～8周拆除石膏 (8例钻孔缝合在跟骨结节患者适当延长2周左右时间拆除石膏) , 膝关节进行60°～90°范围的屈曲活动, 12周后开始逐渐加强踝关节功能锻炼。。
1.3 功能锻炼方法
借鉴北京医科大学运动医学研究所余家阔等[1]介绍的功能锻炼方法。术后即开始患侧足趾活动, 练习股四头肌收缩活动, 所有患者于术后1周即可扶双拐下地不负重活动。术后3周, 将长腿石膏托锯短到腓骨小头以下3 cm, 开始膝关节自由活动。术后4周每日去托将跟腱区置于温水或中药水浸泡、按摩, 练习轻度踝关节主动背伸及跖屈活动, 每日2～3次, 每次20～30 min。术后第6周去除石膏托, 穿鞋行走, 行走时患足足跟与鞋底之间垫一块由10层薄板组成的高为2.5～3 cm的脚跟垫, 每2 d撤去1片薄板, 到还剩3片时改为每3 d撤去1片薄板, 直到撤完为止, 撤去全部脚跟垫共需23 d时间。此间加强练习踝关节主动背伸及跖屈活动。术后第9周练习全脚掌着地行走, 练习踝关节功能及小腿三头肌力量, 由双足提踵逐渐过渡到单足提踵, 12周后开始逐渐加强踝关节功能锻炼, 循序渐进, 术后半年内不做剧烈活动, 避免摔倒, 半年后可参加重体力劳动、剧烈活动。
1.4 结果
本组44例均获得随访, 随访时间6个月～3年。疗效评定采用Arner- Lindholm评定法[2]。优:患者无不适, 行走正常, 提踵有力, 肌力无明显异常。小腿围度减小不大于1cm, 背伸或跖屈角度减小不大于5°, 良:有轻度不适, 行走稍有不正常, 提踵有无力, 肌力较健侧减弱, 小腿围度减小不大于3cm, 背伸角度减小在5°～10°之间, 跖屈角度减小在5°～15°之间。差:病人有明显不适, 跛行, 不能提踵, 肌力明显减弱, 小腿围度减小大于3cm, 背伸角度减小在10°以上, 跖屈角度减小大于15°。结果:优40例, 良3例, 优良率达97.7%。术后再断裂1例, 无1例感染。
2 讨论
2.1 开放性跟腱断裂
本组30例, 多为直接外力所致。当跟腱处于紧绷状态下时, 只需轻微的锐性外力即可使跟腱断裂, 且多为完全断裂。跟腱后、背侧为锐性切割, 腹侧为部分马尾状撕脱。本组30例合并跟腱腹侧马尾状断裂。以往大部分医师主张用钢丝缝合, 近年来有实验表明, 不锈钢丝在组织反应、抗张强度和抗裂隙作用方面与丝线比较并无明显优势, 而且影响跟腱血液供应, 并且有不少病例存在跟腱疼痛及感染[3]。丝线可引起明显的组织反应, 易致粘连形成, 故本组均采用PDSⅡ可吸收性合成线以对血运干扰较少, 异物反应轻。预防跟腱粘连的基本措施有4点[4]: (1) 无损伤操作, 不可盲目粗暴地钳夹跟腱断端。 (2) 注意保护腱旁组织, 争取一期修复。 (3) 选择损伤小、组织反应轻的针线及对跟腱血供影响小、抗张力强度大的缝合方法。 (4) 缝合后要求缝合口表面光滑平整。我们在术中尽量做到了以上4点, 所以患者术后优良率能达到97.7%。
本组1例术后发生再断裂, 发生原因为再次扭伤所致。患者为开放性跟腱断裂, 原始清创后断端缺损3 cm以上, 当时行端端吻合, 张力高, 影响愈合, 在术后6周去石膏托, 下楼时不慎摔倒致跟腱再断裂。所以我们认为如开放性跟腱断裂清创后断端缺损3 cm以上, 需用翻转近端跟腱瓣缝合, 避免张力过高。本组3例功能评定为良。患者术后6周去除石膏托下地行走时未应用足跟垫, 全脚掌着地, 跟腱受到强力牵拉致局部损伤、跟腱拉长, 提踵较健侧力弱。因此我们认为严格按照合理的康复程序进行术后康复, 循序渐进的应力刺激有助于恢复跟腱的力学强度, 科学的功能锻炼是防止跟腱再断裂及提高疗效的一个重要因素。
2.2 陈旧跟腱断裂
Carden等[5]经过5年的随访发现, 断后1周内接受手术治疗的患者, 平均跖屈力是健侧的91%, 而断后1周的跖屈力只有健侧的74%。所以, 他们把1周作为分界线。张启光等[6]报道, 跟腱断裂后如未予缝合, 1周后则出现小腿三头肌的变性坏死改变以及肌腱挛缩变短, 断端间有瘢痕组织填充, 随着时间的延长病理改变更加明显, 愈后更差, 对日常生活造成影响。本组14例病例均为超过1周的跟腱断裂。不少学者对陈旧性跟腱断裂的治疗进行了较多研究[7], 包括改进缝合技术、阔筋膜条修复术、自体肌腱移植及移位、人工肌腱等方法修复, 各有优缺点, 术后易出现跟腱修复处增粗, 与皮肤粘连, 影响跟腱功能, 以致踝跖屈和背伸受限。本组治疗陈旧性跟腱断裂除自跟骨结节撕脱断裂3例外, 均采用小腿三头肌腱倒V- Y延长成形术缝合取得较好的效果, 其术式有以下优点: (1) 手术简单可靠, 不需要人工材料或牺牲自身其他腱组织的修复, 可减少局部组织反应, 有效预防伤口感染、不愈合等并发症。 (2) 该术式保持了两边小腿后面肌力的平衡性及完整性, 避免造成踝内外翻的不平衡。 (3) V- Y延长后可使跟腱连续后深面保持光滑, 减少与周围组织粘连。 (4) 依据跟腱缺损长度改变V- Y角度可满足不同长度的缺损, 并能保留跟腱血运[8]。所以, 我们认为采用小腿三头肌腱倒V- Y延长成形术治疗陈旧性跟腱断裂是一种较好的治疗方法。
参考文献
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跟腱断裂修补术后的患者康复护理 篇5
1 临床资料
本组跟腱断裂患者56例, 男:49例, 女:7例, 年龄15～50岁, 平均:32岁;左侧跟腱断裂34例, 右侧22例;新鲜损伤:50例, 陈旧性损伤6例;均为闭合性损伤。全部患者均在腰椎麻醉下进行断端缝合修补术。术后踝跖屈30°石膏固定, 给予抗生素抗感染治疗, 术后伤口每天酒精消毒后外敷黄水纱处理, 术后麻醉后开始行功能康复锻炼。本组患者无发生术后伤口感染、踝关节僵硬及再次跟腱断裂。出院患者随访6个月。评定标准[1]及结果:下蹲正常, 单足提踵正常, 跑跳正常为优, 共24例 (占43%) ;下蹲正常, 尚能单足提踵, 尚能跳跑为良, 30例 (占54%) ;尚未能下蹲!单足提踵受限为可, 2例 (占3%) ;其优良率为97%
2 术后康复护理
2.1 心理护理
术后患者伤肢石膏托外固定, 生活自理能力下降而需要被照顾, 担心伤口愈合、日后伤肢功能恢复等, 因此患者易产生焦虑、急躁、厌倦等心理变化。护理人员应重视患者的心理变化、多巡视患者, 及时了解患者的需要, 做好心理护理, 解除其精神负担, 增强其信心, 使患者处于最佳的心理状态, 以积极乐观的情绪配合治疗。
2.2 伤肢护理
伤肢抬高超过心脏水平约20cm, 容易促进静脉血液及淋巴液回流, 促进伤肢消除肿胀。及时观察伤肢疼痛、肿胀、肤温、感觉及趾动血运的情况, 如伤肢血液循环障碍及时解除包扎过紧的绷带、及时更换黄水纱敷料并报告医师行消肿处理等。
2.3 伤口护理
严格执行无菌操作原则, 伤口每天酒精消毒酒后外敷黄水纱, 及时观察伤口有无红肿、有无分泌物等, 渗液多时及时更换。换药时请家属离开病房, 患者注意保暖。术后24h予神灯治疗仪照射, 促进术区炎症吸收。
2.4 功能锻炼
术后与患者共同制定功能锻炼计划, 对于术后害怕疼痛者及担心功能锻炼不当而影响伤肢伤口愈合和活动功能恢复, 要耐心讲解功能锻炼的重要性。
2.4.1 早期 (术后1～6周)
术后麻醉过后开始进行伤肢足跖屈伸和股四头肌肉舒缩运动, 严禁伤足背曲, 每日3～4次, 每次15～20min, 注意严禁进行踝关节屈伸运动锻炼。术后第2天可扶双拐患脚不着地行走, 但只是去厕所等必要的日常活动。指导患者正确使用拐杖, 防止意外滑倒而导致跟腱再断裂。术后2周拆除伤口缝线后开始进行膝关节伸屈练习。术后4周开始使用本院制剂舒筋洗熏洗, 将舒筋洗1～2包加70°热水1000mL熏蒸15min, 用毛巾覆盖于足背上, 等水温降40°后浸泡擦洗15min, 或遵医嘱。外用每天1～2次, 每次30min。通过热力及药力作用, 改善局部血液循环及代谢, 达到祛风散寒, 活血通络的作用。熏洗完后用伤科油或清香止痛霜外涂伤肢, 进行跟腱按摩, 提捏跟腱处皮肤, 以改善局部粘连, 适当增加踝关节背伸和跖屈的活动度。术后6周利用滚筒 (如酒瓶、易拉罐) 进行踝屈伸活动训练, 患者坐位, 患脚踩住滚筒来回滚动。此期应该防止摔倒和突然蹬地的动作, 如无医师护士的亲自指导, 勿让病人用外力令关节过分背伸, 以免造成术后跟腱的牵拉损伤或再断裂[2]。
2.4.2 中期 (术后7周～3个月)
进行全面功能锻炼。加强早期功能康复锻炼, 满9周练习走路, 逐步由双拐-单拐-去拐, 满3个月开始慢跑和提脚后跟练习, 此时跟腱容易发生再断裂, 应避免突然猛跑, 防止意外捽倒。采用循序渐进的方法由慢跑-快跑-跳。应用关节松动术的II-III级手法松动踝关节, 手法要达到痛点, 但是不要超过, 治疗要平稳, 有节奏持续30s, 每一方向的手法反复操作1min。
2.4.3 后期 (术后4～6个月)
继续练习单足提踵, 矫正残留的踝关节跖屈或背伸障碍, 进行全足掌着地慢跑, 逐渐恢复踝关节的灵活性和小腿三头肌的肌力和围度。可以采用专项训练, 若出现活动后术区肿胀疼痛, 应休息、冰敷, 门诊复查[3]。普通人可参加重体力劳动。
2.5 出院指导
出院前做好出院宣教, 嘱其严格按照骨折三期饮食调护:早期 (1～2周) 以清淡、易消化, 辅以活血化瘀、消肿止痛为主, 忌辛辣、刺激、肥腻之食物;中期 (3～4周) 以和营生新、接筋续骨为主, 如黄豆、花生煲骨头汤;后期 (4～6周) 以补肝肾、壮筋骨为主, 如猪脚筋煲黑豆等。和所制定的功能锻炼计划执行, 术后6周拆除石膏后穿高跟鞋练习踝关节伸屈及小腿肌力3个月[4]。下地行走时会出现伤肢较前肿胀的情况, 卧床时继续予气枕抬高伤肢, 并告知3个月内走路时, 要注意力集中, 不要引起踝关节的扭伤。定期门诊复诊。
3 结论
跟腱断裂修补术后患者的康复护理是康复期间重要环节, 是整个治疗关键。为防止术后伤口感染、踝关节僵硬及跟腱粘连等并发症的发生。进行持续有效、规范、系统的康复治疗是取得良好手术疗效的关键, 肌腱损伤的修复过程比较漫长的, 要有一定的耐心和信心, 不然导致再次的损伤就有可能加重病情, 对以后的运动功能也有影响, 患者在康复训练过程中, 要掌握正确、科学的训练方法, 运动量要循序渐进、运动强度适宜、不可操之过急。
摘要：分析56例跟腱断裂修补术后的患者康复护理。术后踝跖屈30°石膏固定, 及时观察术后患者所出现血运障碍, 预防术后伤口感染, 加强心理护理和术后功能康复锻炼, 使患者顺利康复, 效果满意。
关键词：跟腱断裂,术后护理,功能锻炼
参考文献
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跟腱断裂 篇6
资料与方法
2010年1月-2013年1月收治急性跟腱断裂患者60例, 男42例, 女18例, 年龄20~64岁, 平均 (39.5±4.2) 岁;患者的职业中锐器切割伤24例, 舞蹈爱好者11例, 运动员20例, 老年体育爱好者4例, 其他1例。所有患者均无自身免疫性疾病、感染性疾病、神经功能不全等疾病。患者中有30例采用传统手术方法治疗为对照组, 30例采用改良Bosworth法治疗为观察组。两组患者在年龄、性别、职业已经致伤原因等方面比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。
手术方法:所有患者均在充分考虑其要求后选择手术方式, 均采用连续硬膜外麻醉, 手术取俯卧位, 于充气止血带下进行手术。对照组采用传统手术方法治疗, 具体:采用内侧皮肤纵行切口, 大小约4cm, 对周围组织依次进行分离, 纵行切开腱鞘后拉出跟腱的两锻端, 对断端给予平整后, 以可吸收缝线进行端端吻合, 同时对腱鞘进行修复;对于有局部封闭史的运动员患者, 可尝试以腓肠肌筋膜进行环形修补;对于从跟腱跟骨结节撕脱的患者, 以钢丝进行固定缝合。观察组患者采用改良Bosworth法进行修复治疗, 具体:手术取小腿后方沿跟腱偏内缘做一长10~12cm的纵行切口, 向下终于跟腱抵止处, 切开皮肤、皮下以及深筋膜, 保证断裂的跟腱充分显露, 对跟腱的残端进行修整, 如有跖肌腱存在, 将其移至肌腹交界处备用。在踝关节跖屈曲20°以及膝关节屈曲30°时对跟腱的缺损长度进行测量, 参照此长度于腓肠肌腱膜中间纵行切取一条长13~15cm的腱条, 同时保留期在近侧跟腱断端的基底部, 将以逆时针方向向下翻转后的腱瓣平分为两根, 对其粗糙面进行修整, 对基底部进行加强缝合以防撕脱, 于腱膜瓣处进行连续缝合;之后再将修整后的腱膜瓣分别横穿断裂跟腱的远端和锦缎, 屈膝90°, 跖屈30°, 将腱条拉紧后进行加强缝合;将剩余的腱条缝合于近端后侧后再将之前备用的跖肌腱横穿跟腱断裂的近端和远端, 混合编制并加强缝合, 对跟腱的两断端以Kessler法进行缝合, 对跟腱周围腱膜进行缝合后将切口关闭。患者术后第1周开始即可行踝关节跖屈、屈膝锻炼, 以长腿石膏托进行固定, 术后4周开始换短腿石膏托以使膝关节可以活动, 术后5周开始脚滚筒训练, 术后6周可除去石膏托进行穿鞋行走, 之后可逐渐的增加联系的强度, 直至进行专项训练。
注:*表示与对照组比较, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。
观察指标及标准:术后对所有患者进行随访, 采用美国足踝骨科协会 (AOFAS) 的平分系统[3]对踝关节的功能进行评价: (1) 优:得分90~100分; (2) 良:得分80~89分; (3) 一般:得分70~79分; (4) 差:得分69分及以下。优良率= (得分为优的例数+得分为良的例数) /总例数×100%;对跟腱再断裂以及术后粘连等并发症的发生情况进行观察, 对患者的满意度进行问卷调查。
统计学处理:所有数据均采用SPSS13.0软件进行处理和分析, 计数数据间比较采用χ2检验, 均以P<0.05为差异有统计学意义。
结果
两组患者均获得随访, 时间>12个月, 平均22个月。对照组治疗的优良率70.5%, 观察组治疗的优良率100%, 两组间差异有统计学意义 (P<0.05) 。观察组的跟腱再断裂和术后粘连的发生率也明显低于对照组 (P<0.05) 。患者的整体满意率高于对照组 (P<0.05) 。见下表1。
讨论
急性跟腱断裂根据受伤机制可分为两类:一类是直接外力: (1) 开放性:为锐器切割伤。 (2) 闭合性:多系跑跳运动损伤, 一般是当跟腱处于跟腱紧张状态, 再受应力而断裂。另一类是间接外力:运动中发生跟腱异常受力, 造成断裂。临床中一般较常见于运动量较大的中青年患者, 并且近年来有着逐渐增加的趋势[4]。目前为止, 临床对于急性跟腱断裂的治疗尚存在一定的争议, 主要包括保守治疗与手术治疗, 传统手术治疗与微创手术治疗, 以及保守治疗与微创治疗, 早期功能锻炼等。
一般情况下, 对于急性跟腱断裂的理想治疗方法是尽快恢复跟腱的连续性, 从而尽早恢复伤前的活动水平和肌肉活动度, 进而避免发生跟腱的再次断裂以及伤口愈合等多种并发症[5]。保守治疗虽然可避免切口感染以及愈合等相关并发症的发生, 但是无法较好地重建跟腱的腱性连接, 具有较高的跟腱再断裂率;传统手术治疗虽然可以在一定程度上恢复跟腱的强度, 但是术后局部皮肤坏死、切口愈合延迟以及术后粘连等并发症有着较高的发生率, 愈合后关节的功能也受到一定程度的影响。
为此, 在本文中我们分析和比较了采用改良Bosworth法对急性跟腱断裂进行修复的临床效果。结果显示, 与传统手术比较, 改良Bosworth法治疗的关节功能优良率明显较高, 跟腱再断裂率以及术后黏连的发生率明显较低, 患者的满意度明显提高。与传统手术方法比较, 改良Bosworth法增加了断端之间的支架作用, 在一定程度上提高了固定的牢固性, 减少再次断裂的发生率;另外, 这一手术中所取得肌腱与跟腱有着一定的同源性, 取材较为方便, 可在一定程度上减少异物反应, 较多地保护了血运, 降低了术后感染和粘连的发生;此外, 这一方法同时解决了肌腱缺损和避免了转移肌腱造成的肌力降低和不平衡等问题, 促进了患者的功能恢复。
总之, 改良Bosworth法修复急性跟腱断裂结合术后的康复功能锻炼, 不仅可有效促进功能的恢复, 还可减少再断裂和术后粘连的发生, 提高治疗效果, 值得临床推广。
参考文献
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跟腱断裂 篇7
关键词：跟腱断裂,低场强,MRI表现
跟腱是人体的足踝后部最强大的肌腱, 可承受很大压力, 除了某些疾病或特殊行为动作外, 跟腱在平时生活中极难出现断裂情况。跟腱对于人体在日常生活中行走等活动有至关重要的作用, 主要负责踝关节跖屈。跟腱断裂大部分是由于间接外力引起的, 少部分由于跟腱原位外伤而导致的[1]。一直处于低强度长时间体育活动的人及平时生活处于相对静态而间断性参加高强度体育活动的人都是跟腱断裂的易发人群。引起跟腱断裂的原因有直接暴力、间接暴力, 还有激素的使用, 以往跟腱损伤, 高血压及肥胖等。由直接外伤引起的跟腱断裂临床表现为断裂处皮肤裂开出血, 并且可见跟腱组织。由间接外力引起的跟腱断裂通常在踝关节背伸位进行弹跳或蹬踏等动作时, 跟腱处会出现凹陷, 患者提踵无力, 行走困难, 无法蹬地或跳跃, 踝关节后方有瘀斑[2]。本研究通过探讨跟腱断裂的低场强MRI表现, 取得了显著成效。报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取我院2010年3月~2014年3月收治的跟腱断裂患者30例。其中男21例, 女9例;年龄25~66 (42.5±3.1) 岁;有外伤史12 (40.0%) 例, 无外伤史18 (60.0%) 例;24 (80.0%) 例行跟腱修补缝合术, 6 (20.0%) 例给予理疗或药物治疗。所有患者均符合跟腱断裂诊断标准。
1.2 方法
采用MRI进行检查, 应用西门子NOVUS 0.35T低场强永磁型MR机, 采用踝关节线圈, 扫描以常规矢状面、轴面、横断面等。扫描序列为:SE T1WI (TR570 ms, TE15 ms) 、TWI (TR4500ms, TE92ms) 、脂肪抑制序列 (STIR) 、 (TR4940ms, TE92ms) [3]。
1.3 临床观察指标
1.3.1 断裂部位
跟腱共有三个部位:跟腱肌肉结合部位跟腱上段, 跟腱部为跟腱中段, 肌腱跟骨结合部位跟腱下段[4]。
1.3.2 损伤程度
损伤程度分完全性跟腱断裂与部分性跟腱断裂。完全性跟腱断裂分两种表现, 一跟腱连续性分离, 回抽呈“杵”状改变 (如图1、2、3) , 断裂分离处跟腱鞘内见长T1稍短T1血液高信号, 二跟腱损伤处呈交错性“毛刷”状改变 (如图4、5) ;部分性跟腱断裂呈梭形肿胀, 前后径增宽 (如图6、7、8) [5]。
1.3.3 形态改变
完全性跟腱断裂有横行状或斜行断裂状, 断端呈完全分离状态, 裂隙宽带在2.0~7.1mm, T2WI与STIR出现高信号 (如图1、3) 。部分性跟腱断裂呈局限性增粗, 信号显示不均匀, 在STIR序列上呈现条索状中高信号影[6] (如图8) 。
1.3.4 脂肪垫改变
跟腱断裂患者跟腱前的脂肪垫会发生模糊变形, 可发现不规则条索状中~高信号, 在完全性跟腱断裂中常见;T2WI发现呈高信号的是踝关节积液。
1.4 统计学处理
数据采用SPSS 17.0统计学软件进行处理。对患者的断裂情况以百分比显示。
2 结果
通过MRI诊断, 30例跟腱断裂患者低场强MRI均有异常表现, 其中18 (60.0%) 例完全性跟腱断裂, 左侧10 (33.3%) 例, 右侧8 (26.7%) 例;12 (40.0%) 例部分性跟腱断裂;4 (13.33%) 例患者跟腱断裂部位发生于跟腱上段, 6 (20.0%) 例中段, 2 (6.67%) 例下段。
3 讨论
跟腱断裂属于一类常见肌腱断裂, 男性发病率显著高于女性, 多见于30~50岁人群, 在本组研究对象中, 平均年龄 (42.5±3.1) 岁, 男性:女性为7:3。跟腱断裂的引发原因很多种, 急性外伤最容易导致跟腱断裂, 如屈曲及足背屈等, 也有部分跟腱断裂是由于病变产生, 如慢性炎症、跟腱钙化及系统性红斑狼疮等。正确判断跟腱的断裂部位、断裂程度等对后期的治疗方案及预后具有重要意义, 目前医学上以MRI检查作为主要检查方法。
低场强MRI检查的特点是对肌腱软组织分辨率高、可多平面成像, 可以精确的显示患者的跟腱形态变化, 信号改变易观察, 同时能够精确显示跟腱周围软组织, 确定断裂的部位及断裂的程度。一般在T1WI及T2WI序列上正常跟腱通常呈低信号影, 跟腱内部有条状高信号影, 条状信号升高影始终与跟腱保持平行, 宽度<1.5mm。魔角现象出现在跟腱时, 跟腱信号会随之升高, 正常情况下魔角现象不易出现, 若肌腱在断裂后屈曲便容易出现魔角效应, 此时医生需要进行综合分析[7]。
跟腱断裂低场强MRI表现:正常跟腱信号呈均匀低信号, 与正常相比, 跟腱断裂时信号在各种序列上显示信号增高, 如T1WI、T2WI等出现片状或斑片状高信号, 跟腱变粗最显著的部位信号最高。T1WI及T2WI信号复杂是渗出的血液所引起的。常见间接性跟腱断裂与正常相比, 脂肪垫模糊、跟腱下端跟骨附着处滑囊内积液, 不常见间接性跟腱断裂出现踝关节积液。
跟腱完全断裂时, 低场强MRI呈现断端回缩, 两边断裂端的回缩程度与断端裂隙宽窄程度相关, 断裂肌腱回缩显著时低场强MRI呈现波浪状。由于断裂处存在渗出的液体, 如血液等, T2WI压脂序列可发现显著的呈斑片状信号增高影。而肌腱显著增粗的原因是纤维素回缩导致渗出液体。
跟腱不完全断裂时, MRI断裂处呈现斑片状及条状高信号影, 超过一个层面会出现连续性存在。急性跟腱断裂患者损伤病史明确, 可在清晰回顾受伤时脚踝后方有棒击感及弹响, 损伤通常由于踝关节极度背伸位发力而产生。患者跟腱断裂时提踵受限且跟腱后方有凹陷, 剧烈疼痛。当前医学上对跟腱断裂患者的治疗有非手术治疗及手术治疗两种, 非手术治疗采用屈膝跖屈石膏, 膝关节需屈曲45°踝关节跖屈。通过两跟腱断端贴紧存世跟腱断端愈合, 一般需要6~8w的固定时间, 于4w后医生锯断膝关节以上石膏部分, 更换短腿石膏。手术治疗有很多方法, 有各种肌腱缝合术及增加邻近组织的肌腱强度的手术, 但术后患者需积极配合康复训练, 才能提高手术效果。两组治疗方式相比, 手术治疗有伤口不愈合, 伤口感染及神经损伤的风险, 而非手术治疗有跟腱再断率高的风险, 但无伤口不愈合, 伤口感染及升级损伤的风险。综合跟腱断裂的流行病学特点分析, 预防跟腱断裂的重要方法是在运动过程中要掌握正确的技术动作, 避免局部注射激素类药物及使用喹诺酮类药物, 同时避免超强度及超负荷运动引起的疲劳。因此, 不常进行运动的人群应逐渐增加运动量, 分散到每日运动, 运动前必须做好热身活动, 结合自身情况, 减少过长的运动时间和过大的运动量。
本研究探讨30例跟腱断裂患者的MRI表现, 通过诊断, 30例跟腱断裂患者MRI均有异常表现, 其中18 (60.0%) 例完全性跟腱断裂, 左侧10例 (33.3%) , 右侧8例 (26.7%) ;12例 (40.0%) 部分性跟腱断裂;4 (13.33%) 例患者跟腱断裂部位发生于跟腱上段, 6 (20.0%) 例中段, 2 (6.67%) 例下段, 以跟腱断部中段多见。
综上所述, MRI显示的跟腱断裂部位及程度非常精确, 低场强磁共振MR机维护及使用成本低, 特值得基层医院临床广泛应用及推广。
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跟腱断裂 篇8
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组男56 例, 女13 例;年龄25～63 岁。开放性损伤1 例, 闭合性损伤68 例。就诊时间最短1 h, 最长10 d。全部病例术前均行X线检查证实无骨折脱位。
1.2 手术方法
所有手术均由同一组医生完成, 手术均在硬膜外麻醉下进行, 均采用跟腱内侧纵行切口, 长8～10 cm。采用1号可吸收线kessler缝合, 4-0可吸收线间断缝合, 跟骨结节撕脱断裂者, 于跟骨结节横行钻孔将跟腱缝合固定。
1.3 术后处理
均采用长腿石膏前后托固定患肢于屈膝60°、踝屈30°位, 2周拆线后改管型聚酯石膏固定, 术后6周拆除石膏, 非负重下逐渐加强肌力锻炼2周, 第9周开始在保护下开始部分负重行走, 10～12周后可逐渐恢复正常行走。
2 结果
本组术后随访11～37个月, 平均25.6个月。按ArnerLindholm评分标准评定, 本组优56 例, 良11 例, 差2 例, 优良率为97.1%。术后并发症包括切口愈合不良5 例, 切口感染2 例, 跟腱再断裂2 例。其中1 例术后出现切口感染不愈合, 经二次清创皮瓣转移术后仍不愈合, ArnerLindholm评分为差;跟腱再断裂2 例, 再次手术后其中1 例跟腱黏连严重, ArnerLindholm评分为差。
3 讨论
3.1 跟腱的解剖及血运
跟腱血供虽不如肌肉丰富, 但仍具有良好的血液供应, 主要来自腱腹交接处, 腱-骨连接处和腱旁组织。在跟腱止点上方2～6 cm的一段血供较差, 大多跟腱完全断裂都在此区域, 因此不少学者推测血供不足是跟腱断裂的一个因素。腱旁组织和皮肤的血液供应来自于胫后动脉, 此动脉分出3～4个穿动脉, 到达跟腱旁皮下组织和皮肤, 腱外膜血管丛发出小支穿入腱质连接纵行血管, 与腱束平行, 并有静脉伴行, 分布均匀, 但在腱束内无血管分布, 在跟腱止点近侧10～18 mm范围内有一半圆形占跟腱腹侧1/2～2/3的无血管区[1]。
3.2 跟腱断裂并发症的思考
3.2.1 跟腱断裂的误诊或漏诊
开放性跟腱损伤, 因跟腱位置表浅, 清创时仔细探查伤口即可发现, 不易误诊, 误诊或漏诊主要原因是过于疏忽, 责任心不强。闭合性跟腱断裂的诊断依据:a) 局部的“受击感”和响音, 随即出现局部肿胀、疼痛、提踵乏力。b) 跟腱断裂处可触及一横沟, 并有压痛。c) Thompson征阳性。患者往往自述踝部的“受击感”和响音, 但受环境和跟腱断裂程度、受伤暴力和跟腱原有强度的影响, 并非每个患者都有“受击感”和响音。我们随访的病例中有1 例因跟腱炎外院多次局部封闭及小针刀治疗, 跟腱在轻微外力下断裂, 患者无任何“受击感”和响音, 只因局部疼痛和步态改变就诊。因此“受击感”和响音只能作为诊断的一个参考, 切不可以此作为诊断的重要依据。
关于跟腱断裂处可触及一横沟, 不难理解这一体征仅出现于跟腱完全断裂, 并且断端有回缩的患者, 在不完全断裂、腱鞘完整或者陈旧性断裂断端已被瘢痕组织填充的情况下, “横沟”也不是必有的体征。
Thompson征阳性诊断跟腱断裂是成立的, 但Thompson征阴性却不能完全除外跟腱断裂。因为踝关节跖屈的肌力不仅限于小腿三头肌及其延续部跟腱, 深层的胫后肌、腓骨肌、趾屈肌和跖肌也参与踝关节的跖屈, 所以单纯跟腱断裂时, 踝关节跖屈功能并不完全丧失, 只是表现为跖屈无力, 跖屈范围变小, 有可能会导致Thompson征的假阴性, 特别是在跟腱不完全断裂的患者, 也会出现Thompson征的假阴性。因此有学者提出采用单足站立提踵试验来诊断跟腱断裂, 但笔者在临床工作中发现此试验虽可靠, 但因加重疼痛, 患者往往不能配合。
对跖肌腱认识不足也是导致误诊的一个原因, 跖肌位于腓肠肌与比目鱼肌之间, 起自股外侧髁后上方骨面和膝关节囊, 在跟腱内侧缘止于跟骨, 肌腹呈细小梭形, 一般不超过7～10 cm, 向下移行为细小的肌腱, 在跟腱完全断裂而跖肌完整时, 可扪及跖肌腱而误认为跟腱的内半侧, 从而误认为跟腱部分断裂。
对于诊断困难的病例可进行MRI检查, MRI能清晰显示跟腱断裂及断端回缩的情况。近年来, 彩色多普勒超声在跟腱断裂诊断中的应用报道日趋多见, 大多学者认为彩色多普勒超声具有快捷、准确、经济的特点, 王莉等[2]报告98 例跟腱断裂彩色多普勒超声诊断的准确率为100%。
3.2.2 关于切口选择问题
跟腱断裂手术治疗效果的好坏取决于多方面因素。从本组随访的结果看, 切口问题是最常见的术后并发症。林章雄等[3]报道急性跟腱断裂术后感染率7.15%, 陈旧性跟腱断裂术后感染率27.78%。由于跟腱位置表浅, 仅有皮肤和薄层皮下组织覆盖, 如操作不规范则进一步加大切口并发症的概率。避免在跟腱表面作后正中切口, 锐性剥离, 修复腱周组织, 关闭切口前彻底止血等操作可减少切口并发症发生。
本组病例中有1 例患者切口感染不愈合, 经二次手术清创皮瓣转移后仍不愈合, 患者拒绝再次手术, 间断换药约半年后切口缩小但仍未愈合, 分析其原因, 可能与以下几方面有关:a) 损伤后就诊时间长, 断端瘢痕形成血运差;b) 术前因跟腱炎多次外院行封闭及小针刀治疗, 导致局部跟腱变性;c) 采用腓肠肌肌瓣V-Y成形术, 切口局部张力过大。本组中, 另有5 例术后切口愈合不良, 经反复换药1～2个月后愈合, 其中1 例为铁门快速撞击跟腱部位导致跟腱闭合性断裂, 局部软组织挫伤, 术后切口裂开考虑术中未能明确坏死界限, 为避免缝合切口张力过大清创范围不够有关;另2 例为术后石膏挤压切口, 导致局部切口1 cm愈合不良, 经换药后愈合, 其他2 例皮缘坏死, 考虑与皮缘对合不良有关。
新鲜跟腱断裂者术后疗效高于陈旧性跟腱断裂者, 除与受伤程度有关外, 还与是否误诊、断端回缩、瘢痕等情况及采用的术式有密切关系[4]。我们唯一不愈合的病例为一名老年女性, 跟腱损伤断裂10 d来诊, 断裂前曾于外院因跟腱炎行局部封闭及小针刀治疗各一次, 这说明跟腱断裂的术后疗效是多因素决定的, 断裂前的治疗过程和断裂后的就诊时间都是重要影响因素。Carden等[5]研究结果也说明了这一点, 跟腱断裂后若1周内得到治疗, 疗效均比1周以上的好。Paavola[6]等报道陈旧跟腱断裂手术后合并症为11%, 合并症中绝大多数是皮肤问题, 包括手术切口皮缘坏死和皮肤浅表感染, 也与此相符。
对跟腱断裂的老年患者, 若对功能要求不高可考虑保守治疗;对开放损伤或伴有局部软组织挫伤的, 应明确坏死范围, 彻底清创, 必要时考虑转移皮瓣覆盖伤口缺损。
笔者选择跟腱内侧纵行切口, 此切口对腱旁血运破坏较少, 不但避免术后穿鞋摩擦瘢痕导致疼痛, 更重要的是使切口不位于张力最大的部位。
郑钦洪等[7]报告了对跟腱断裂手术切口的改进, 采用小腿后方横“Z”形切口 (即中间部分为横形的“Z”字切口) , 维持踝关节于功能位, 平跟腱止点上方4 cm处先作横切口, 两端各达胫腓骨后缘, 然后内侧端向下, 外侧端向上, 均与横切口成60°延伸达小腿中线, 使之成为横“Z”形切口。若跟腱近端显露不足, “Z”形切口最上端可于后正中线向上延伸, 注意无张力缝合, 待跟腱修复完成, 松开止血带。郑钦洪等[7]认为跟腱闭合性断裂手术时, 若采用跟腱内侧纵切口, 断裂跟腱无论经何种方法修复后, 踝关节均处于跖屈位, 足跟上提, 跟腱后移, 并呈弓弦状, 缝合切口会出现切口边缘皱褶加深, 切缘相互远离, 使切口呈自然哆开状, 特别是跟腱吻合部已增粗, 该处哆开更加明显, 闭合张力也最大, 也最容易出现坏死。笔者对横“Z”形切口无实践经验, 我们的病例均选择跟腱内侧纵行切口, 并全部由笔者缝合, 我们认为只要注意以下几点, 切口完全可以在无张力下缝合。a) 跟腱断端修复时要求尽量跖屈踝关节, 此时跟腱松弛, 但切勿过度重叠短缩, 只要恢复跟腱的连续性, 跟腱缝合后维持一定的张力, 缝合后做Thompson试验两侧大致相同, 说明松紧合适。b) 跟腱缝合强度能够独立维持踝关节于中立位。c) 必须将跟腱腱鞘完整修复, 深筋膜对合良好, 深筋膜能够对抗跟腱向后弓弦后移的张力, 减少皮肤承受的张力, 使皮肤能在无张力下缝合, 避免形成边缘皱褶以及皮肤局部压力过大导致的缺血坏死。d) 除非腱鞘缝合不满意, 尽量不植入防黏连膜, 以避免增加缝合难度。e) 术后踝关节跖屈位固定, 避免局部受压。f) 使用Kessler缝合法, 分别吻合跟腱断端, 修复腱膜, 减少对腱内外血运的干扰。
针对上述几点, 本组患者切口术中缝合顺利, 未出现术中切口张力过大、缝合困难、切口边缘深皱褶等情况。
3.2.3 术中操作
术中强调微创操作, 以尽量保护及恢复断端的血运为原则。我们的经验是:a) 跟腱的血液供应主要来自腱腹交接处、腱-骨连接处和腱旁组织, 在跟腱内侧切口时, 应依次切开皮肤、皮下组织、深筋膜, 在三者之间不做分离, 一并向两侧牵开, 锐性剥离显露跟腱, 切忌粗暴操作, 以减轻跟腱血供的破坏, 尽量保护及恢复断端部位的血运。b) 在跟腱止点近侧10～18 mm范围内有一半圆形无血管区, 占跟腱腹侧的1/2～2/3, 因此术中应尽量减少在此区的操作。c) 传统跟腱应用丝线缝合, 丝线容易导致组织反应, 形成黏连;钢丝虽然组织反应轻、抗张力强度高, 但易切割肌腱, 且需要二次取出。笔者认为Kessler缝合法不仅能抗张力和抗裂隙, 且不影响腱内血运, 异物反应少, 因此我们的病例均采用1号可吸收线行Kessler缝合, 然后用4-0可吸收线间断加强缝合, 并修复腱鞘组织。无一例出现组织反应。筋膜与跟腱尽可能修平整以及尽量修补跟腱周围的腱膜, 以减少术后黏连。d) 充分清除跟腱断端缺血坏死组织, 相对陈旧损伤要去除断端瘢痕组织, 在切取腓肠肌筋膜瓣前生理盐水冲洗手术野。e) 跟腱吻合时的张力是跟腱修复手术中较为关键的问题。跟腱吻合时的张力应和对侧跟腱的张力相同, 张力过大会导致踝关节的背伸困难, 张力过小又会产生跖屈力弱。我们的经验是术前检查健侧跟腱休息位时的跟腱张力, 术中在基本相同的跟腱张力下进行吻合打结, 可获得较满意效果。我们认为跟腱手术修复成功、疗效满意的关键不在于缝合的材料或方式[8,9], 而在于精确矫正其静力状态下的长度。
3.2.4手术时机
一般情况下, 断裂超过3周, 腱鞘弹性丧失, 内径减小, 肌腱回缩过久, 拉拢困难, 修复难度明显增加。根据Carden等[5]研究, 断裂后1周以内接受手术治疗的患者, 平均跖屈力是健侧的91%, 而1周以上接受手术者的跖屈力只有健侧的74%。本组患者中开放性断裂者在外伤后1～8 h内手术, 闭合性损伤在伤后3 h～10 d内手术, 我们的经验是一旦诊断明确, 应再完善相关检查, 对手术风险充分评估后尽早手术。
3.2.5术后康复
术后踝关节跖屈30°, 屈膝60°, 长腿石膏前后托固定, 2周后改为长腿管形石膏固定, 至术后6周拆除石膏。之后2周进行非负重下功能锻炼, 术后第9周开始穿高跟鞋部分负重行走, 并逐渐降低后跟, 至术后10周可穿平跟鞋行走, 并逐渐开始行双足提踵练习, 同时逐渐增加患肢负重力量。术后12周慢跑练习, 术后6个月可进行体育运动。
本组中有2例术后发生跟腱再断裂, 均发生在术后6周拆除石膏后, 下蹲后用力站起过程中患者自感弹响, 经临床检查考虑再断裂, 完善检查后行再次手术, 术后处理同初次手术。其中1例因黏连严重, 术后功能不良, ArnerLindholm评分为差。
临床病例中我们看到许多患者在石膏固定阶段产生了永久性的肌力减弱和肌萎缩, 有学者提倡对于经济条件较好或对功能恢复要求较高的患者可在术后10 d起使用特制的踝足支具, 这种靴型支具设计有只允许踝关节跖屈不允许背伸的铰链, 因此术后10 d患者即可在支具保护下练习行走。由于支具的使用能令患者在术后提前开始锻炼行走功能, 这使康复过程发生了巨大的变化, 显著提高了疗效并减轻了患者痛苦。对于此技术, 我们尚没有实践经验, 但此项技术确实有可取之处, 我们应谨慎的接受。
总之, 只要对跟腱断裂并发症的常见原因有了充分认识, 术中术后积极预防, 就能够避免跟腱断裂术后并发症的发生。
参考文献
[1]孙淑红, 孙臣友, 唐茂林.跟腱周围软组织血供与跟腱断裂修补术入路选择的解剖学研究[J].中国骨伤, 2007, 20 (2) :106-107.
[2]王莉, 袁凤琴, 吕宗昌.彩色多普勒超声在诊断跟腱损伤中的应用[J].中国现代药物应用, 2009, 3 (7) :7.
[3]林章雄, 许卫红.跟腱断裂术后伤口感染原因及治疗方法的探讨[J].福建医药杂志, 2004, 26 (5) :32-33.
[4]任永康, 段杰, 杨东辉, 等.跟腱断裂的误诊原因分析[J].实用骨科杂志, 2003, 9 (1) :87.
[5]Carden DG, Noble J, Chalmers J, et al.Rupture of thecalcaneal tendon:the early and late management[J].JBone Joint Surg (Br) , 1987, 69 (3) :416-420.
[6]Paavola M, Orava S, Leppilahti J, et al.ChronicAchilles tendon overuse injury:complications aftersurgical treatment[J].Am J Sports Med, 2000, 28 (1) :77-82.
[7]郑钦洪, 刘克, 郭天明, 等.闭合性跟腱断裂手术切口的改进[J].医学临床研究, 2007, 24 (7) :1225-1226.
[8]Aktas S, Kocaoglu B, Nalbantoglu U, et al.End-to-end versus augmented repair in the treatment ofacute Achilles tendon ruptures[J].J Foot AnkleSurg, 2007, 46 (5) :336-340.