气道损伤（精选5篇）
气道损伤 篇1
摘要：重型颅脑损伤(severe brain injury,SBI)指因暴力直接或间接作用于头部引起颅脑组织损伤,致伤后昏迷6 h以上或再次昏迷者(根据Glasgow昏迷计分法确定)。随着运输、建筑行业的快速发展,车祸伤、高坠伤的发生率呈上升趋势。颅脑损伤的患病率也相应增加。在2010年心肺复苏指南中,基础生命支持流程由A(Airway)-B(Breath)-C(Circulation)调整为C(Circulation)-A(Airway)-B(Breath),对气道管理提出了更为严格的要求。现对SBI患者气道管理国内外最新研究进展进行综述。
关键词：重型颅脑损伤,气道管理,研究进展
SBI患者是神经外科常见病，其病死率高达30%～50%[1,2]。据相关文献记载，SBI患者中有27%在急救人员到达时已发生呕吐和误吸[3]。Carrera等学者提出SBI患者由于肺通气功能不良，可出现组织缺氧及体内二氧化碳潴留，加重病情[4]。故恰当及时的实施气道管理将在很大程度上减少SBI患者平均住院日及改善远期预后。这在很大程度上引起笔者研究的兴趣。本文将从人工气道建立、保护性肺通气策略、气道护理等方面对SBI患者气道管理进行探讨，旨在为广大临床医务工作者提供相应参考。
1 人工气道建立
1.1 气管插管
SBI患者因气道保护反射减弱或因意识障碍引起的舌根、软腭等组织后坠，常规的手法开放气道（仰头-抬颏法、托颌法、仰面抬颈法）不能长时间维持，而采用鼻导管、面罩吸氧、无创呼吸机辅助通气等方式患者血氧和度不能有效维持。但必须强调手法开放气道的重要性。在临床工作中发现，患者突发呼吸衰竭时，主管医师在气管插管术准备间期，忽视了手法开放气道的重要性，增加了组织缺氧时间，从而增加了SBI患者死亡的风险率。采取气管插管方式不仅能有效的开放气道，还能在短时间内改善患者通气，增加患者氧储备。但长时间的气管插管机械辅助通气，使声门长期处于开放状态，增加了胃内容物反流误吸及肺部感染的风险，不利于患者早期自主进食。据有关文献记载短期内的气管插管机械辅助通气能有效的改善患者肺通气，减少组织缺氧时间，在一定程度上能改善SBI患者远期预后。然对短期时间的界定尚未形成统一标准。
1.2 气管切开
在临床工作中发现，SBI患者因后期的脑复苏，需长时间的机械通气，而予以气管插管术后的机械辅助通气，因多方面因素，致患者氧分压常不能较好的维持在60 mm Hg及以上，据氧解离曲线可知，当氧分压<60 mm Hg时，氧分压稍有下降，血氧饱和度则大幅度降低，这在很大程度上影响着机体氧供，不利于SBI患者后期康复。Hsu等学者提出早期经皮扩张气管切开不仅能短期改善患者氧和，还能降低呼吸机相关肺炎（ventilator associated pneumonia,VAP）及医院获得性肺炎（hospital acquired pneumonia,HAP）发生率[5]。并有研究证明经皮扩张气管切开作为一种操作简单的微创气切技术已普遍应用于临床[6]。据临床观察发现，气管切开术后的SBI患者有实施早期进食的可能性，早期进食能有效促进肠蠕动，保护肠黏膜，减少肠道菌群移位，能有效地降低败血症的发生风险。张庚等学者提出SBI患者早期行气管切开能显著减少患者平均住院日，但对于SBI患者的远期预后没有影响[7]。因此是否对SBI患者早期积极地采取气管切开方式建立人工气道，而少用更或者不用气管插管方式建立人工气道，气管切开时机的选择，均有待进一步的临床及动物实验研究。
2 保护性肺通气策略
2.1 低潮气量、限压通气策略
1994年Macklin等首先发现机械通气患者的高气道压是引起气体外溢致气胸、纵隔气肿等肺损伤的主要因素，并定义为气压伤[8]。2000年，ARDS网络组织发表为期3年的美国10个中心的临床研究：小潮气量（6 mL/kg）、限压通气（平台压<30 cm H2O）策略组患者病死率明显低于传统机械通气组[9]。在临床工作中发现，SBI患者治疗后期因各种因素易并发急性呼吸窘迫综合征（ARDS），具体并发率无统计依据。因此采用低潮气量、限压通气策略能有效的降低SBI患者气压伤发生的风险率。然而，如何界定低潮气量、限压目标，对SBI患者采取低潮气量、限压通气策略能否改善其远期预后，均有待进一步的临床及动物实验探讨。
2.2 高呼气末正压通气（PEEP）策略
早在1974年，Webb等利用动物实验证实PEEP对机械通气肺损伤具有保护作用[10]。随后又有大量动物实验证明高PEEP可减轻机械通气相关肺损伤，机制在于减少肺泡周期性开放和闭合带来的剪切力。然而，SBI患者早期因急性颅脑损伤致脑水肿，需予以脱水降颅压治疗，而高PEEP增加胸内压，不利于脑组织静脉回流，进一步增加脑水肿，升高颅内压，减少脑灌注压（脑灌注压=平均动脉压-颅内压），增加了脑疝及脑组织缺血缺氧发生的风险率，在一定程度上影响着SBI患者远期预后。近来有学者提出最佳PEEP概念，即既不影响组织灌注，又能达到肺保护性通气的PEEP值[11]。然而，什么是高PEEP，什么是最佳PEEP，高PEEP通气策略是否适用于SBI患者，学者间存在争议，未达成统一认识。
2.3 肺复张手法（lung recruitment maneuvers,LRM)
在临床工作中发现，SBI患者因气道保护性反射的减弱或消失，大量痰液积于肺内，加上人工气道建立后长时间的机械辅助通气，使痰液变得黏稠，易形成痰堵，阻塞小气道，形成肺不张。据相关动物实验表明肺不张可以被高PEEP或肺复张手法所逆转[12]。LRM指通过增加跨肺压使原已不张的肺单位重新复张的过程。在传统的肺复张手法中呼气末正压通气起着相当重要的作用，呼气末正压通气即在呼气完成时给予气道正压。呼气末正压能有效的增加肺泡功能残气量，防止肺泡陷闭，改善肺的换气功能，使陷闭的肺泡重新开放。有学者提出通过持续肺泡内正压（CPAP）法，将CPAP调到一定高度并维持一定时间再调回原来的通气方式予以肺复张[13]。然而对于持续正压的调定点，仍需多方面的权衡。
3 气道护理
3.1 吸痰护理
在临床工作中发现，SBI患者后期吸痰护理没跟上，患者可因痰阻塞气道而并发呼吸衰竭，增加了SBI患者死亡的风险率。因此有效的吸痰护理对于SBI患者至关重要。据有关文献报道对SBI患者采用早期气道开放机械通气下行纤维支气管镜治疗，治疗后患者缺氧明显改善，避免了吸入性肺炎、肺不张，窒息等并发症的发生[14]。在临床实践中发现对SBI患者行纤维支气管镜治疗时气道反应极强，易引起气道痉挛，存在着一定的风险，须在重症监护下进行。据调查发现，在大多数的二级医疗机构、相当一部分的三级医疗机构及军区医院此项目未予以开展，提出仅供参考，具体实施与否需根据各医疗机构监护条件而定。而一次性负压吸痰管吸痰项目在县一级或者镇一级医院均已开展，但在临床工作中发现采取此项目吸痰，难以达到预期效果。在长期从事临床工作中，总结出：一次性吸痰管为直筒状，吸痰时最深界面达气管分叉平面，并未涉及左右肺组织。可适当将吸痰管屈曲呈一幅度，使其尽量具有方向性的吸痰，能减少痰堵的风险，但未行相关数据分析，提出仅供参考。
3.2 气道感控护理
据文献记载肺部感染是颅脑外伤术后多见的临床并发症，严重影响患者预后，处置不当甚至引发生命危险[15]。在临床中发现，SBI患者心跳呼吸骤停予以心肺复苏后，在脑复苏阶段，患者各方面指标均趋于好转，最终却因无法控制的感染（以医院获得性感染较多），放弃治疗。因此做好气道的感控护理至关重要。针对SBI患者气道感控护理包括两大块：一则口腔护理、防止胃内容物反流；二则预防医源性感染。本文重点讨论后者。SBI患者因病情需要，各种有创性的操作较多，如深静脉置管、气管插管、下胃管等，增加了患者暴露的风险。这对临床医师无菌操作规范提出了更为严格的要求。在对一部分三级医院调查中发现，患者的各种无创操作均在隔离间进行，有效的降低了院感的发生风险。杨明浩等学者研究发现，加强手卫生，可使外科呼吸机相关性肺炎发生率下降10个百分点[16]。在临床工作中观察到，大部分县级医院甚至相当一部分市级医院，手卫生意识不强，增加了患者交叉感染的发生率。
4 结语
随着基础医学的不断发展，SBI的治疗技术日趋成熟，然治疗后期如何维持各脏器的功能，为脑功能恢复赢得时间成为另一急待解决的问题。良好的气道护理在SBI患者脑复苏中起着至关重要。本文仅从人工气道建立、保护性肺通气策略、气道护理等方面对SBI患者的气道管理进行了探讨，存在一定的局限性，望后来者补充之。本文中所提及的新技术、新业务仅供同行者参考，具体是否实施因根据各医疗机构具体情况而定。
气道损伤 篇2
【关键词】 重型颅脑损伤 气管切开 气道护理
【中图分类号】R473.6 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2015）03-0386-01
1.合理用氧
吸氧是气管切开术后常用的治疗或支持措施之一，患者由于呼吸道的改路，丧失了上呼吸道温度调节和湿润的生理功能，若长时间吸入未经加温、湿化的氧气，可导致支气管分泌物黏稠，痰液不易咳出，加重呼吸道阻塞，造成肺部感染。 而吸入充分加温、湿化的氧气，可增加氧分子的弥散能力及氧分压，提高氧疗效果，同时可保持呼吸道黏膜湿化、湿润，利于痰液排出[1]。（1）氧气的湿化：临床上常用蒸馏水、生理盐水作为氧气湿化液每天更换1次。我科气管切开病人采用的用氧装置是气管切开雾化罩，既是吸氧装置又是雾化装置（机械通气者除开），这样就可避免老式雾化机为了做雾化而停用氧，导致患者的血氧分压下降的可能。随时保证雾化罩内有湿化液（生理盐水或者蒸馏水），以充分保证氧气的湿化。每天更换气管切开雾化罩1次。（2）氧气的温化：温化可在湿化瓶中加60-70℃热水。用机械通气者最好使用有恒温湿化装置的呼吸机。
2.有效湿化气道
2.1雾化吸入
我科常用的雾化液一般是生理盐水10ml+爱全乐2ml，或者生理盐水10ml+沐舒坦30mg+爱全乐2ml，每天行雾化吸入3-4次，每次15-20分钟，有效的稀释粘稠痰液，使痰液更容易的排出，以便预防肺部感染。
2.2气管点药
其注入方法有4种：①间歇气管内直接滴入药物：一般常用注射器将湿化液在气管套管口滴入，每15-20分钟1次，每次1-2ml，王丹玲[2]等研究结果提示，气管套管处滴药，一般不易达到肺内，只能在气管内起到气道抑茵和湿润痰液的作用，控制肺部感染的气管内注药的适宜位置在总气管分叉之前，即能用吸痰管从气管切开处插入8cm处即可注药。②持续气管内滴注（也称传统湿化法）：常规方法是生理盐水用输液器持续气管套管内滴入，潘亚菊[3]通过实验证实，滴注时针头与气道分泌物经一层纱布隔开，湿化液首先通过潮湿纱布而进入下气道，湿化效果可得到进一步加强。 ③新湿化法：刘秀英[4]提出采用装有50ml药液注射器置于微量注射泵实施持续气管内滴药，可弥补传统方法药量不准确之不足。④快速注射法：取一次性20ml注射器，抽取生理盐水10ml+普米克令舒2ml后去掉针头，注射器顶端紧贴气管套管内壁，一次性注入气管套管内，引起患者呛咳后，10分钟后及时吸出痰液，每隔4 h向气管套管内注入1次。
3.准确有效吸痰
3.1 吸痰的时间
气管切开病人即使有时喉部痰鸣音不明显，仍需每日数次定时吸痰，诱发呛咳，使下呼吸道分泌物及时排出。以前常规定为每2h吸痰1次，经验证明此法更易误伤气管，因不必要的刺激反而使分泌物增多。新观点认为，原则是有痰即吸，只有在患者有吸痰必要时 再操作[5]。通常根据患者咳嗽有痰，呼吸不畅，听诊有罗音， 通气机压力升高，血氧分压、血氧饱和度下降再进行吸痰[6]。 我们一般用无创性血氧仪器监测血氧饱和度，一旦发现血氧饱和度低于90%，伴有吸气性呼吸困难，应立即检查有无呼吸道阻塞，如痰液粘稠阻塞气道，应立即吸痰并根据痰液粘稠度进行有效湿化，保持呼吸道通畅。使用呼吸机的病人吸痰前应给予纯氧吸入。
3.2 吸痰管的選择
吸痰管的质地有橡胶、硅胶、塑胶等，式样有单腔、充氧一吸痰双腔管。在我科，气管切开的患者一般都用的是一次性硅胶导管，只有气管插管的病人才用质地硬的橡胶管。所选择吸痰管的外径小于气管套管内径的1/2，以免吸痰管太粗影响气体进入。
3.3 吸痰技巧
每2小时要翻身叩背一次，叩背自上而上，从边缘到中央，手掌呈勺状，振动痰液，促使其排出。咳嗽反射好的病人，可给予适当的刺激，让其自行将深部的痰由气管套管口喷出，然后在气管切开口将残余的痰液吸净，从而避免深部抽吸。吸痰时要注意观察病人的痰鸣音、血氧饱和度及心率。吸痰时插入的深度应刚超过导管的长度，手法是左右旋转、向上提拉，动作轻柔。吸痰时，尽量保持气管、头、胸部在一条直线上，翻转体位是同时转动。吸痰进出的次数不宜太多，在痰多处来回2-3次。否则容易误伤气管，也不易保持血氧饱和度正常。痰一次不易吸净的患者，吸1次后，要充分吸氧30秒后再进行第2次吸引，吸痰时不要在吸痰管近端用拇指断断续续按压控制，间歇和持续行气管内负压吸引均可引起气管组织明显损伤。每次吸痰均要先吸气管内的分泌物，再吸口腔和鼻腔内的分泌物。一次吸痰时间不宜超过15秒，注意无菌操作。对于痰液较深不宜吸出者可用纤微支气管镜。
4 保持气管套管无菌
常规每4小时更换1次气管套管内套管。气管切开病人不仅要观察切口处有无渗血，周围皮肤有无皮下气肿，还要观察气管套管有无扭转或脱出，有无堵塞。外套管固定松紧也要适宜，固定带松紧度以能穿过一指为宜，过松套管易脱出，过紧压迫颈部血管，易刺激病人反复咳嗽。气管切开处纱布每4小时更换一次，如有污染、渗血及时更换。更换套管时严格执行无菌操作原则，取出内套管的时间不宜超过30秒，否则外套管管腔容易因分泌物结痂而堵塞。更换的内套管由供应室统一进行高温消毒灭菌。若是一次性气管套管要随时观察气囊是否有漏气的现象，防止套管滑脱，但气囊压力不能过高，同时注意每4-6个小时放气一次，每次放气5-10分钟，以防气囊压迫气管粘膜，造成粘膜缺血、缺氧。
5小结
重型颅脑损伤病人气管切开术后，呼吸道是开放的，其湿化，过滤等功能丧失，吸入空气后，呼吸道分泌物会变得粘稠，并损害呼吸道上层细胞，故气道湿化、排痰、氧疗在整个护理过程中就显得尤为重要，三者缺一不可。同时，严格无菌观念的加强和消毒管理措施的改进都能提高工作效率。吸痰技巧的掌握、 气管内注入液的配置、气管内注药的适宜部位的研究有利于提高排痰效果和控制肺部感染的力度。因此，科学有效的气道护理对气管切开术后病人的恢复有着重要的作用。
参考文献
[1] 杜爱萍，王明贞，赵萍.氧气疗法的进展[J].护士进修杂 志，2 0 1 2，13（1I）：9.
[2]王丹玲，叶海花，吕文斌，等.气管内置管注药最佳部位 和体位的实验研究[J].中华护理杂志，2 0 1 3.30（6）：351
[3]潘亚菊.气管切开后两种气道湿化方法的实验比较[J]. 中华护理杂志，2 0 1 2，30（3）：162.
[4] 刘秀英，陆丽梅，陈仁利.气管切开术后微量注射泵的应 用[J].护理学杂志，2 0 1 0，10（1）：29.
[5] 孙书业摘译.气管内置管吸出分泌物的护理[J].国外医 学：护理学分册，2 0 1 3，14（6）：259.
气道损伤 篇3
1 资料与方法
1.1 一般资料
2006年5月至2010年l0月, 选取我院神经外科气管切开患者120例, 其中男73人, 女47人, 年龄15～76岁, 平均46岁。其中重型颅脑外伤85例, 垂体瘤3例, 高血压脑病32例。
1.2 方法
患者在采用常规的抗感染, 脱水降颅压, 预防并发症, 吸氧, 定时翻身拍背, 吸除呼吸道分泌物, 气管切口局部应保持清洁、干燥等综合治疗方案的同时随机进行超声雾化吸入。湿化液主要成分为庆大霉素8万u, 糜蛋白酶4000U, 氨溴索30mg。按无菌操作原则配制;每次雾化时间为15-20min, 每天4次[2]。
1.3 观察指标
每天观察体温、脉搏、呼吸等变化, 每0.5h测量一次, 用听诊器听诊肺部是否有湿性罗音, 观察并记录气管内分泌物的颜色、性质、量, 必要时做下呼吸道痰培养及药敏试验, 以及做胸片或复查肺部CT;体温在38℃以上时给予冰敷等物理降温, 以保护脑组织, 改善呼吸, 稳定病情。
1.4 疗效判定
86例患者咳痰、气促消失, 肺部湿性罗音明显减少, 胸片或肺部CT示肺野清晰, 显示正常肺纹理或略有增粗;28例患者咳嗽、咳痰、气促有所好转, 痰液能够咳出, 湿性罗音有所减少, 胸片或肺部CT示肺野渗出减少, 肺纹理增粗, 但较治疗前缓解;6例患者出现肺部湿性罗音加重, 痰不易咳出, 病情加重, 胸片或肺部CT表现为肺部感染加重。取得了较好的临床效果[3]。
2 讨论
气管切开减弱了呼吸道的屏障、温暖、湿润作用, 进入气管、支气管的气体湿度降低, 干燥的气体损害气管黏膜;气管内水分从气管切口处不断、大量丧失, 减低纤毛一黏液系统消除异物的能力, 黏稠的分泌物在气管内滞留;肺泡表面活性物质受到破坏, 肺顺应性下降;神经外科患者治疗过程中长期使用的脱水剂和利尿剂也造成气管黏膜细胞处于脱水状态, 上述多种因素造成气管干燥、痰液黏稠、结痂, 易发生气管梗阻和肺炎, 并且气管梗阻和肺炎发生率随着气管湿化程度的降低而升高[4];同时, 由于神经外科气管切开术后患者长期、绝对卧床, 使用大剂量镇静剂, 使纤毛运动减弱, 呼吸肌松弛, 排痰功能减弱, 导致痰液不能及时排出, 产生或加重气管梗阻和肺炎, 因此, 神经外科的气管切开患者保持充分、有效的气管湿化极其重要。雾化吸人能使药液变成微小气雾, 随患者的吸气达到终末支气管及肺泡, 加强了呼吸道的湿化及抗感染效果;使肺部感染持续时间缩短, 发生痰阻和气道猫膜损伤的机率降低。从而能减少肺部感染的机会, 减少各种并发症, 促进患者尽快地恢复。
3 结论
颅脑损伤气管切开术后气道雾化吸入有利于患者痰液的排出、提高血氧分压, 有效地预防肺部感染的发生;取得满意的治疗效果。
参考文献
[1]严丽英, 李玲, 严寒荣.从套管VI处直接喷雾湿化气道的临床应用[J].护士进修杂志, 2000, 15 (9) :716-718.
[2]薛富善, 主编.现代呼吸道管理学:麻醉与危重症治疗关键技术[M].郑州:郑州大学出版社, 2002:1240-1241.
[3]张文娟.危重病监护治疗[M].北京:北京医科大学中国协和医科大学联合出版社, 1996:154.
气道损伤 篇4
关键词：纤维支气管镜,气道灌洗,吸入性损伤,护理
吸入性损伤是指热力和(或)烟雾引起的呼吸道甚至肺实质的损害。吸入性损伤是危重烧伤患者死亡的重要原因之一,其病死率高达5O%以上[1]。近几年,随着纤维支气管镜的普及,为正确诊断及评估吸入性损伤严重程度提供了重要依据,同时为局部治疗提供了良好的可行途径。现就纤维支气管镜气道灌洗治疗重度吸入性损伤的效果观察及护理报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
18例病人均为我科2006年1月~2008年6月经纤维支气管镜诊断并治疗的重度吸入性损伤并行气管切开的住院患者,其中男性15例,女性3例,年龄15~60岁,平均(30.10±6.51)岁,烧伤面积29%~98%。18例中火焰伤8例,水泥伤5例,爆炸伤5例。
1.2 方法
1.2.1 纤维支气管镜气道灌洗
在进行纤维支气管镜灌洗前必须纠正血容量不足,维持循环功能稳定,同时检查凝血功能,防止术中出血造成窒息。18例患者在伤后4、7、14天直接经气管套管注入2%利多卡因3~5ml麻醉支气管表面,随后将OLMYPUS.P-20型纤维支气管镜缓慢插入,遇支气管分叉再注入2%利多卡因0.5~1ml(总量控制在15ml),直至到达病变部位,先吸净分泌物,再经纤维支气管镜的活检孔缓慢注入灌洗液(等渗盐水)5~10ml,鼓励患者咳嗽,约1min后将灌洗液吸出,每个肺段灌洗1~3次,总灌洗量为150ml,病变范围广泛者分次灌洗或重复灌洗。在操作过程中严密监视SpO2、HR、血压(BP)的变化,分别在气道灌洗前及伤后2周气道灌洗后30min行股动脉穿刺采集血气分析标本并及时送检。
1.2.2 常规气道护理
所有的病例在伤后2周内持续心电监护仪监测R、BP、HR、SpO2;并给予超声雾化吸入、吸痰护理和气管切开护理,休克患者记录面色、神志及尿量的变化。
1.2.3 观察指标
18例病人均在伤后2周内记录:(1)负压吸引出的痰液性状;(2)灌洗前SpO2、PaO2、PaCO2、PH值;(3)灌洗前后HP、R的变化。
2 结果
本组病人在治疗早期气道分泌物粘稠,多有血性分泌物,严重时形成痰栓和痰痂阻塞气道,纤维支气管镜下可见支气管粘膜充血水肿、粘膜脱落,有大量胶冻样分泌物填塞管腔;经纤维支气管镜气道灌洗后纤维支气管镜下可见各段管腔通畅,粘膜充血减轻,病人分泌物逐渐变稀薄易咳出,SpO2、PaO2升高,HR、R减慢,PH值降低,数据采用Spss13.5统计软件进行统计分析有显著差异,而PaCO2无明显变化。见附表1。
附表1注:与灌洗前比较*P<0.05,**P<0.01;与上次灌洗比较△P<0.01;灌洗前后比较☆p>0.05
3 纤维支气管镜气道灌洗的护理
3.1 灌洗前准备
3.1.1 患者准备
本组患者均有紧张、恐惧、忧郁心理,为取得患者配合,护士应热情耐心向患者及家属讲解纤维支气管镜气道灌洗的目的、方法及注意事项,解除患者的疑虑,以良好的心态接受治疗。并按常规要求患者禁食,大面积烧伤患者往往有不同程度高热、心率增快,因此阿托品不能作为术前常规用药,而是通过术前协助患者拍背、雾化、吸痰及时吸引出气道分泌物等措施,保证气道通畅和检查治疗时纤维支气管镜视野的清晰,如精神紧张患者可遵医嘱肌注安定10mg,给患者高流量吸氧(流量为8~10L/min),使SpO290%以上,床旁接多功能监护仪连续动态监测SpO2及生命体征。
3.1.2 器械及药品的准备
采用OLMYPUS.P-20纤维支气管镜及配套附件,术前仔细检查其性能合格后方可进行,接通电动吸引器备好吸痰用物,按医嘱抽吸麻醉药物、灌洗药物,同时准备好必要的抢救器材及药物。
3.2 灌洗中配合
本组患者均予高流量吸氧,全程心电脉氧监护仪监测,操作过程中正确、及时配合医生吸痰及灌洗用药,行纤维支气管镜灌洗过程中严密观察患者R、HR、SpO2及意识的变化,并用打手势、对口形、写纸条等方式与病人交流,及时掌握病人的心理变化,及时将信息反馈给操作者,因为纤维支气管镜操作时可通过自主神经的刺激及呼吸的干扰而出现低氧血症[2],一旦SpO2<85%则迅速退镜,暂停操作,待病情稳定后再行插入。
3.3 灌洗后护理
灌洗后禁食、禁饮2h,继续观察SpO2及生命体征变化,注意痰的颜色,若有咯血情况,术后至少观察30min,以判断是否有活动性出血,同时酌情给予对症处理。本组病例中术后未发现明显的咯血情况。
3.4 气管切开护理
清除气道分泌物是维持呼吸道通畅、治疗低氧血症的重要措施,气管切开护理效果好坏是影响治疗效果的重要环节,纤维支气管镜气道灌洗能改善重度吸入性损伤病人的氧合和顺应性,缩短吸入性损伤的愈合时间,减少因气道开放带来的感染威胁[3],随着烧伤创面水肿的逐渐消退,护士应随时调整气管套管固定带的松紧度,防止因系带过松导致气管导管脱出或扭转而引起窒息,颈部伤口每6h换药一次,气管内套管煮沸消毒每8小时一次;翻身俯卧前要检查内套管是否固定牢靠,防止内套管滑出,套管外口覆盖湿纱布及时更换,以免痰液和雾化吸入液浸湿造成伤口感染。
4 讨论
吸人性损伤发生的部位主要位于咽喉、气管和支气管甚至肺实质,常见原因为易燃、易爆物品燃爆烧伤如汽油、煤油、酒精、黑色火药、粉尘、煤尘、化工原料、高分子聚合材料等燃烧或燃爆所引起。随着冶炼、采矿、化工、交通等事业的发展,吸入性损伤的发生率显著增加。吸人性损伤病理改变常表现为气道粘膜充血、水肿、渗出、散在的溃疡和坏死物脱落阻塞气道,导致严重的呼吸困难和低氧血症。纤维支气管镜在早期的应用既能准确的了解气道的病变部位和损伤程度,又能清除气道内残留的原发性损伤因素(化学毒物、烟雾颗粒和脱落上皮等)和继发性损伤因素(炎症介质、内毒素和炎性渗出物等),有效地减轻继发性炎性损伤,避免了常规吸痰的盲目性[4],所以可以在较短的时间内改善缺氧状态,以保证有效的通气功能,防止气道梗阻及呼吸衰竭的发生,并有利于控制呼吸道感染。
4.1 纤维支气管镜气管灌洗能显著提高护理效果,是降低重度吸入性损伤病人早期死亡率、提高治愈率的重要措施。
重度吸入性损伤是烧伤治疗和护理中的重点、难点,死亡率可达50%。通过纤维支气管镜可看到支气管管腔内是否有炭粒痰液和大量分泌物堵塞支气管和细支气管,可作为早期诊断的手段[5]。利用纤维支气管镜毛刷获取的分泌物可进行气道内细菌检测,指导临床上有针对性的选择抗生素,避免治疗的盲目性;连续性的纤维支气管镜可及时了解粘膜愈合情况,指导气管切开、堵管、拔管等治疗。从附表1可见,灌洗后病人SpO2逐渐提高,R及HR逐渐下降,血气分析报告中PaO2逐渐升高,PH值逐渐降低,而PaCO2无明显变化,提示纤维支气管镜气道灌洗起到了诊断和治疗双重作用[6],既能有效清除脱落粘膜和分泌物,立即改善肺通气功能,防止有毒物质对肺部的继续损伤,也能观察气道创面愈合情况和治疗效果。
4.2 纤维支气管镜气道灌洗在烧伤科重度吸入性损伤病人中应用,能显著降低低氧血症的发生率。
由于重度吸入性损伤病人相当长时间气管内充满大量粘稠分泌物和脱落坏死组织,加之呼吸道粘膜肿胀,致管腔狭窄,故导致病人呼吸不畅,出现不同程度的低氧血症,而低氧血症又是重度吸入性损伤病人死亡的原因。气道护理常规及翻身拍背、吸痰,虽然能清除气道部分分泌物,但对已形成的痰栓和痰痂仍不易清除,另外机械的吸力和吸痰管对气管内壁的反复摩擦,也会损伤气道粘膜,增加肺部感染的机会,而纤维支气管镜气道灌洗可以从小支气管内冲洗并吸出分泌物,清除坏死组织和结痂痰栓,解除呼吸道窒息,使病人各项生命指标在灌洗后趋于正常,防止呼吸道阻塞和肺不张及肺部感染的发生。
5 小结
烧伤合并重度吸入性损伤病人抢救十分复杂,有条件时应尽可能使用纤维支气管镜进行检查治疗,对预测病情发展及预后,制定治疗措施,提高护理效果都有重要的作用,对于提高病人的抢救成功率、保证病人的生命质量也有着重要的意义。
参考文献
[1]申传安,柴家科,郝岱峰,等.成批危重烧伤患者合并吸入性损伤的成功救治经验[J].解放军医学杂志,2007,32(12):1214-1216
[2]严敏岳,李金仙.床边纤维支气管镜检查治疗热水泥严重吸入性损伤病人的护理[J].天津护理,2007,15(6):337-338
[3]陈晖,魏先,韩小燕,等.烧伤合并重度吸入性损伤病人应用气道灌洗的效果观察和护理[J].现代护理,2007,13(23):2193-2195
[4]郑溢声,赖国祥,柳德灵.纤维支气管镜在抢救重症烧伤病人中的应用[J].中国内镜杂志,2006,12(12):1319-1320
[5王锡华,谷才之,李惠杰,等.纤维支气管镜在吸入性损伤的临床应用[J].中国内镜杂志,2001,7(6):57-58
气道损伤 篇5
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择笔者所在医院2008年10月~2010年10月收治的重型颅脑损伤患者63例,全部患者均行气管切开。其中,男35例,女28例,年龄23~59岁,平均(39.5±8.7)岁,格拉斯哥评分为4~8分,平均(5.3±2.2)分,气管切开时间为7~30 d,平均(22±4)d;坠落伤33例,交通事故伤21例,击伤4例,其他5例。排除抢救未成功的死亡病例,排除原有呼吸道疾病及心肺疾病患者。全部患者根据气道湿化方式的不同分为研究组32例,对照组31例,两组患者性别、年龄、昏迷评分、气管切开时间等一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。见表1。
1.2 方法
1.2.1 研究组
本组32例患者气管切开时间内采取氧气雾化持续气道湿化,0.9%Na Cl溶液500 ml+α-糜蛋白酶5 mg+地塞米松10 mg+庆大霉素8万U为湿化液,输液管排气后连接雾化器并固定,雾化器与气管套及氧气装置相连,设置氧流量为4~5 L/min。
1.2.2 对照组
本组31例患者气管切开时间内采用间断气道滴注湿化,一次性注射器(规格20 ml)抽取湿化液20 ml(0.9%Na Cl溶液500 ml+α-糜蛋白酶5 mg+地塞米松10 mg+庆大霉素8万U混合液),定时、间断气管内滴注。每30分钟在患者吸气末时沿导管内壁环周缓慢向气管内注入湿化液3~5 ml,吸痰前后根据患者痰液的多少及黏稠情况再注入1~2 ml湿化液。
1.3 观察项目
全部患者气管切开时间内观察排痰情况、刺激性咳嗽、气道黏膜出血、肺部感染以及心率、呼吸频率、血氧分压、血氧饱和度情况,并进行两组比较。
1.4 统计学处理
采用SPSS17.0统计学软件,计量资料采用表示,比较采用t检验,计数资料比较采用χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组气道湿化效果及肺感染比较
研究组患者痰阻、肺部感染、气道黏膜出血、刺激性咳嗽发生率明显低于对照组,两组比较,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。
2.2 两组呼吸心率情况比较
研究组持续气道湿化过程中的心率及呼吸频率要慢于对照组,两组比较差异有统计学意义(P<0.05),氧气持续雾化气道湿化后研究组血氧分压及血氧饱和度均明显高于对照组,两组比较,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。
3 讨论
3.1 气管切开
气管切开系切开颈段气管,放入气管套管,以解除喉源性呼吸困难、呼吸机能失常或下呼吸道分泌物潴留所致呼吸困难,是危重症患者抢救的重要措施。气管切开可减少呼吸道阻力,改善通气功能,尤其是避免气体经过气道最狭窄的喉头处[3];可以减少呼吸无效腔,增加潮气量,尤其对重型颅脑损伤患者有重要意义;此外气道切开有利于呼吸道分泌物的清除,可避免误吸引起的严重后果。
3.2 气管切开后气道湿化的必要性
上呼吸道是呼吸过程中气体进入体内的首段气道,具有生理防御功能,可以湿化、加温、过滤气体,清除气体中的颗粒、病菌等,促进纤毛运动,维持上皮细胞功能,减轻呼吸道刺激。气管切开后气体未经湿化和过滤直接进入下呼吸道,导致呼吸道黏膜干燥、痰液黏稠,气道阻塞,极易引起肺部感染,李有莲等[4]报道肺部感染随气道湿化程度的降低而升高;另外正常情况下呼吸道也存在非显性失水情况,因此气管切开后保持呼吸道湿润对维持呼吸道黏液-纤毛系统正常生理功能及防御功能重要意义[5]。
3.3 气道持续湿化和间断湿化比较
氧气雾化气道湿化是在氧气驱动下,湿化液以雾化颗粒的形式进入呼吸道,颗粒较小且均匀,对呼吸道刺激小,湿化均匀,可很好的降低痰液的黏稠度,雾化颗粒携带的抗炎药物可以广泛分布并较好吸收,抗感染效果明显;此外氧气驱动在吸氧的同时进行气道湿化,两者连贯性较强,氧合状态极好,减少了多次吸痰引起的血氧分压及血氧饱和度下降[6],可以明显缓解低氧状态引起的反射性心率增快。湿化液间断滴入虽然可以一定程度上缓解气道干燥,但是液滴较大,对气道刺激性强,容易引起咳嗽,且湿化不均匀,痰液无法充分稀释,易导致气道黏膜干燥出血、黏稠痰液阻塞气道,引起肺部感染、心率增快、血氧饱和度下降等。研究组患者刺激性咳嗽、气道黏膜出血、痰阻、肺部感染发生率,均明显低于对照组,心率、呼吸频率明显低于对照组,氧合状况优于对照组,两组比较,差异有统计学意义,证实了其在气道湿化、心率、呼吸及氧合方面的优势。
总之,氧气雾化气道湿化应用于重型颅脑损伤气管切开患者,操作方便,气道湿化效果好,患者肺部感染及其他排痰相关并发症较少,心率呼吸稳定,氧合状态好,值得应用。但是气道湿化过程中要注意无菌操作,定时更换湿化液,雾化器及连接管道严格消毒,并且严密观察患者生命体征,尤其是呼吸、心率及血氧饱和度。
摘要：目的:探讨重型颅脑损伤患者气管切开后起到持续湿化的效果。方法:选择笔者所在医院2008年10月～2010年10月收治的重型颅脑损伤患者63例,随机分为研究组32例和对照组31例,研究组患者给予氧气雾化持续气道湿化,对照组患者给予间断气道湿化,观察两组气道湿化效果及呼吸、心率、血氧饱和度变化。结果:研究组患者刺激性咳嗽、气道黏膜出血、痰阻、肺部感染发生率(6.3%、6.3%、3.1%、9.4%)明显少于对照组(25.8%、19.4%、25.8%、32.2%),两组差异有统计学意义(χ2=17.14,14.69,19.96,19.13,P<0.05)。研究组心率、呼吸频率低于对照组[(86±10)/min,(18±3)/min vs(109±11)/min,(25±7)/min],氧分压、血氧饱和度高于对照组[(12.1±1.8)kPa,(95.8±4.0)%vs(8.6±3.0)kPa,(91.2±5.7)%],两组比较差异有统计学意义(t=11.37、7.93、6.28、5.39,P<0.05)。结论:持续氧气雾化湿化气道用于重型颅脑损伤气管切开患者,排痰效果好,肺部感染少,血氧饱和度高,值得应用。
关键词：重型颅脑损伤,气管切开,气道湿化,护理
参考文献
[1]陈琴,陈伍.重型颅脑损伤气管切开术后不同气道湿化方法效果比较[J].齐鲁护理杂志,2007,13(9):42.
[2]唐梦辉.微量注射泵控制气道湿化的临床应用[J].医学临床研究,2009,26(4):48.
[3]郏群林,潘杏玲,徐华蓉,等.微量注射泵和输液加温器在人工气道湿化中的应用[J].中国医药导报,2008,5(12):133.
[4]李有莲,郭楼英.气管切开后呼吸道护理相关因素的监测与护理[J].中华医院感染学杂志,2000,10(2):141.
[5]施毅,陈正堂.现代呼吸病治疗学[M].北京:人民军医出版社,2002:109.