四肢损伤（精选8篇）
四肢损伤 篇1
随着我国创伤骨科患者的不断增多, 目前四肢血管损伤已成为常见的外科急症。在基层医院, 四肢血管损伤的急救及围术期护理存在很多挑战。笔者统计我院及进修医院近5年来成功救治的此类病例共37例, 积累了一定的急救及护理经验。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组共37例, 男24例, 女13例, 年龄16岁~62岁。致伤原因:车祸17例, 重物砸伤10例, 利器切割伤刺伤9例, 暴力踢伤1例。损伤部位:腹股沟及大腿6例, 膝部10例, 小腿5例, 上臂6例, 前臂10例。闭合性损伤6例, 开放性损伤31例。受伤后就诊及转入时间0.5 h~16 h。
1.2 监测血液循环及确诊方法
本组患者接诊时均严密监测血液循环五项指标:受伤肢体主要动脉搏动, 毛细血管充盈回流试验, 伤肢皮温, 甲床颜色, 针刺渗血试验。每15 min观察并记录1次 (针刺渗血除外, 在其他指标异常时施行) 。有明确创伤史、血液循环五项指标明显异常, 结合动脉性出血、逐渐增大的或搏动性血肿等体征即可直接确诊。临床表现不典型且生命体征稳定者经彩色多普勒超声或血管造影确诊。
1.3 门 (急) 诊救治及护理方法
接诊后立即对12例活动性大出血患者的伤肢进行气囊止血带止血, 注明充气及放气时间, 每间隔1 h放气10 min。放气间歇以无菌纱布块压塞伤口。对6例因损伤平面较高不具备止血带止血条件者行动脉止血点人工压迫止血, 其中压迫腋窝及上臂止血点2例, 压迫腹股沟处止血点4例。以无菌纱布块加压包扎止血13例。对闭合性损伤暂不行止血带止血, 妥善固定伤肢。严密监测生命体征及尿量, 迅速建立静脉通道, 快速补液、输血等支持治疗, 对合并伤情进行相应处理, 完善有关术前准备, 快速转送医院。
2 结果
门 (急) 诊直接确诊19例, 7例经彩色多普勒超声确诊, 4例经血管造影确诊, 其余经手术探查确诊, 门诊确诊率70%, 气囊止血带使用率在开放性损伤病例中达38.7%。所有病例经手术探查均证实为血管损伤, 股动静脉损伤5例, 单纯股静脉损伤1例, 腘动静脉损伤10例, 胫前动静脉损伤2例, 胫后动静脉损伤1例, 胫前合并胫后动静脉损伤2例。肱动静脉损伤6例, 桡动静脉损伤7例, 尺动脉损伤2例, 桡动静脉合并尺动静脉损伤1例。动静脉损伤 (受伤至通血) 时间:<6 h 15例, 6 h~8 h 11例, 9 h~12 h 4例, >12 h 7例。所有病例除4例截肢外其余均恢复良好末梢循环, 截肢率11%。
3 讨论
四肢血管损伤的急救处理原则是早期诊断, 快速止血, 严密观察, 准确修复, 防治并发症。具体如下:
3.1 血液循环监测及诊断
血液循环五项观察指标是急诊科及骨科医护人员的基本技能, 观察时应注意如下几点:触摸受伤肢体主要动脉搏动时切忌戴手套, 且注意与自身手指动脉搏动相鉴别, 要熟悉主要动脉搏动的最佳触摸位置。注意合并骨折或脱位畸形时可能难以触及, 纠正畸形后动脉搏动可能恢复, 休克患者也可能难以触及。准确测量肢体皮温应该用皮温计, 若低于健侧3~4℃则说明血液循环障碍, 基层医院缺乏皮温计时可触摸健侧对比。指 (趾) 甲甲床色泽正常呈肉红色, 如果显示苍白色提示肢体缺血, 暗紫色提示静脉回流障碍, 灰白色提示血供完全丧失。正常肢体皮肤针刺后即有鲜红色血液渗出, 如针刺后不渗血或挤压后有少许渗出则提示动脉供血障碍, 如快速渗出暗紫色血液则提示静脉回流受限。
早期快速诊断是挽救肢体及患者生命的关键。有明确创伤史, 体检见伤口活动性出血, 伴或不伴逐渐增大的或搏动性血肿, 五项指标异常即可确诊血管损伤。闭合性血管损伤的快速诊断稍显困难, 笔者体会:首先要详细询问创伤史。血管损伤多见于开放性损伤, 但少数无开放伤口的间接外力同样可损伤血管, 要结合损伤机制判断。参照有关文献[1], 我们根据五项观察指标结合体检情况划分为“特异性指征”与“非特异性指征”。“特异性指征”:远端动脉搏动消失, 伤口活动性出血, 逐渐增大的血肿伴有搏动性, 即可明确有血管损伤。“非特异性指征”:即伤处大的非搏动性血肿, 肢体末端针刺渗血不明显, 皮温降低, 远端动脉搏动减弱等。笔者认为具备“特异性指征”者不建议再行超声多普勒探测及血管造影以免耽误手术时机, 对“非特异性指征”患者可在采取各种止血措施, 同时快速行超声多普勒探查明确伤情;条件具备时可在手术室准备手术, 同时行超声多普勒探查。
3.2 门 (急) 诊救治及护理
在救治现场发现肢体开放损伤且伤口大出血时即应迅速采取止血措施, 有条件应首选气囊止血带止血, 但应注意正确使用方法, 防止压力过大或时间过长加重组织损伤。止血带的适宜压力尚无准确标准, 通常下肢为450~500 mm Hg, 上肢为250~300 mm Hg, 可根据胖瘦适当调整。有文献报道以实测动脉压的2倍或高于动脉压75 mm Hg为准, 但对于血压不稳定者可能难以掌控[2]。大多数四肢血管损伤均可以止血带止血, 少数损伤平面较高者可以纱块加压包扎填塞止血, 如果单纯纱块填塞效果不佳时可结合动脉止血点压迫。压迫止血点一般选择肢体大动脉表浅处, 如肱动脉压迫止血点一般位于上臂, 根据需要可选择不同压迫点, 第一个位于上臂上1/3内侧肱二头肌内侧沟, 触及动脉搏动后由内压向外;第二个位于上臂中1/3前内侧, 亦位于肱二头肌内侧沟, 由前内压向后外;第三个位于肘窝肱二头肌腱略偏内侧, 由前向后压迫;股动脉压迫止血点位于腹股沟中点下0.5 cm处, 很容易触及。
在采取止血措施的同时应迅速启动血管损伤应急机制, 迅速建立并维持良好的静脉通道, 根据医嘱快速行补液、输血等扩容治疗。必要时应果断行静脉切开, 但应避免在伤肢及可能术中切取静脉移植的肢体进行。妥善固定伤肢, 迅速完善必要的辅助检查及备血等相关手术准备。伤肢尽量与心脏同一水平位, 搬动患者时务必保持伤肢现有姿势, 以免加重或造成新的损伤, 试图纠正肢体畸形往往徒劳且增加患者伤痛。给予必要的心理干预可以减轻患者的恐惧情绪, 有利于减轻血管痉挛, 但不主张应用镇静剂以免影响观察意识。在不具备救治条件的基层医院应以最快速度转送上级医院, 尽量争取黄金8小时, 即伤后8 h内恢复肢体正常血供。
摘要：目的 探讨四肢血管损伤的早期诊断、血液循环监测、急诊处理及护理方法。方法 本组共37例, 接诊后所有病例监测血循环五项指标。门 (急) 诊确诊26例, 7例经彩色多普勒超声确诊, 4例经血管造影确诊。首诊行气囊止血带止血12例, 体表动脉搏动点压迫止血共6例, 以无菌纱布块加压包扎止血13例。护理重点监测血循环五项指标, 维持静脉通道畅通, 快速补液, 输血等治疗, 完善各项术前准备。结果 所有病例经手术探查均证实为四肢血管损伤, 门诊确诊率70%。气囊止血带使用率在开放性损伤病例中达38.7%, 体表动脉搏动点压迫止血占19%。除4例截肢外其余均恢复良好末梢循环, 截肢率11%。结论 四肢血管损伤的急救处理原则是早期诊断, 快速止血, 严密观察, 准确修复。
关键词：四肢,血管损伤,急救,护理,体会
参考文献
[1]徐建民.26例腘动脉损伤的诊疗体会[J].中国矫形外科杂志, 2007, 15 (4) :301-302.
[2]田伟.积水潭实用骨科学[M].北京:人民卫生出版社, 2008, 109-110.
四肢损伤 篇2
【关键词】鼠神经生长因子；四肢神经损伤；临床疗效
【中图分类号】R714.46 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2015）02-0320-02
在临床中，四肢神经损伤往往是因为交通事故与外伤等原因导致的，其临床表现为指甲粗糙，关节囊、肌肉、皮肤萎缩变性，运动、感觉、反射运动功能丧失，关节强直，肌肉逐渐萎縮以及受累肢体肌张力下降等。若四肢神经没有完全损伤，其受累肢体则会保存部分功能，且发生感觉过敏的情况。其中，四肢神经功能往往需要显微外科手术实施治疗，但是具备着时限性。本研究中主要探讨分析了应用鼠神经生长因子对四肢神经损伤患者进行治疗的临床效果，现总结如下：
1. 资料与方法
1.1 一般资料
选择我院2012年11月～2014年11月收治治疗的102例四肢神经损伤患者作为研究对象，采用随机数字法把其分成治疗组与对照组，每组有51例患者，其中治疗组中，男性患者为28例，女性患者为23例，其年龄为20～60岁，平均为（31.9±3.6）岁；而对照组中，男性患者为26例，女性患者为25例，其年龄为22～62岁，平均为（32.8±4.1）岁。全部患者的基本临床资料进行比较，均不存在明显的差异，具备可比性（P>0.05）。
1.2 方法
全部患者都接受手术治疗，依照受损部位实施神经探查切口，对于伴有骨折或者开放性神经创伤患者，应该先采取彻底清创处理，再实施骨折复位内固定，同时实施神经探查；对于新鲜神经断裂患者，应该及时的进行神经外膜缝合，而神经挫伤患者应该选择神经外膜松解减压术。其中，对照组患者采用常规方法实施治疗，提供营养神经药物、改善血液循环与抗感染等治疗，且指导患者进行运动，避免发生肌肉萎缩与关节僵硬等情况；而治疗组患者在对照组的前提下，采用鼠神经生长因子实施治疗，选取18微克的鼠神经生长因子溶解在2毫升的氯化钠溶液中实施静脉肌注，每天1次，每个疗程为4个星期。
1.3 统计学方法
本研究采用SPSS15.0统计学软件对观察组患者以及对照组患者的临床数据进行分析、统计、处理，其中计数资料采取卡方检验，计量资料采用t检验，P<0.05代表差异具有统计学意义。
2. 结果
两组患者经过临床治疗后，其中治疗组患者中，获得优的患者为25例（49.0%），获得良的患者为23例（45.1%），其优良率为94.1%；而对照组患者中，获得优的患者为21例（41.2%），获得良的患者为18例（35.3%），其优良率为76.5%；对两组患者临床治疗效果进行比较分析，治疗组患者的临治疗效果明显的比对照组好，差异具备统计学意义（P<0.05）。详情见下表：
3. 讨论
四肢神经损伤为神经外科与骨科必须面临的，且极富挑战的一个难题。若没有及时的采取有效措施对其进行治疗，患者则会发生永久性的运动功能丧失与感觉功能丧失的情况，严重的话，患者还会出现残疾[1] 。最近几年，随着医疗水平与神经修复技术的日趋发展进步，在显微外科技术的前提下通过基因工程、细胞移植、激光与组织工程等技术，有效的使四肢神经损伤的临床修复质量得到了提升，但是由于周围神经再生特点与周围神经结构等因素，则非常容易对神经再生产生一定的影响[2] 。其中，鼠神经生长因子是由小鼠颌下腺内提取纯化的一种神经生长因子，其具备着对神经损伤恢复进行促进的作用，有效的使患者的感觉功能与运动功能得到恢复。
本组研究结果表明，治疗组患者的优良率为94.1%；而对照组患者的优良率为76.5%，对两组患者临床治疗效果进行比较分析，治疗组患者的临治疗效果明显的比对照组好，差异具备统计学意义（P<0.05）。
结语：
综上所述，术后早期应用鼠神经生长因子对四肢神经损伤患者进行治疗，其具有较好的临床效果，可以有效的使患者的感觉功能与运动功能得到恢复。
参考文献
[1] 王德胜，黄烈天，杨兴桃，蓝国湖.鼠神经生长因子局部注射治疗周围神经缺损伤的实验研究[J].海南医学，2011，34（05）： 7-10.
四肢大血管损伤的诊断与治疗 篇3
1 资料与方法
1.1 一般资料
随机选取2013年1月~2014年5月本院收治的32例四肢大血管损伤患者为研究对象,患者均为男性,年龄最小19岁,最大49岁;损伤原因:刀刺伤7例,铁板切割伤1例,骨折损伤2例,机器绞伤1例,交通事故伤21例;受伤至入院时间:最短30 min,最长2 h;入院至手术时间:最短20 min,最长1.5 h;损伤种类:股静脉不全断裂1例,腘动静脉断裂3例,股深静脉不全断裂1例,股动静脉断裂1例,锁骨下动脉损伤1例,胫前(后)动脉断裂各1例,股动脉断裂1例,旋肱后动脉断裂1例,腋动静脉断裂8例,肱动脉损伤5例,桡动5例,尺动脉4例。
1.2 方法
进行术中输血:最少800 ml、最多3500 ml。手术方式:动静脉修补9例、自体血管移植11例、直接吻合5例、动脉结扎7例。术后治疗与复查:术后应常规抗炎、抗凝、血管解痉、室内保温。彩超与磁共振血管造影(MRA)证实血流再通。
1.3 疗效标准
痊愈:治疗后患者不再伴随四肢大血管损伤,身体恢复至健康状态。显效:治疗后患者四肢大血管损伤有明显改善,身体状态、明显改善。无效:治疗后患者病情基本无变化。
2 结果
经过治疗,10例痊愈,19例治疗显效,2例无效,1例死亡。
3 讨论
3.1 早期诊断与治疗
血管断裂会引起严重的大出血及远端肢体的缺血症状,若早期处理不当会丧失肢体甚至可危及生命。因此必须引起高度重视,大血管走行部位的开放损伤、伤口有搏动性出血[1]。动脉损伤远端皮肤苍白、发凉、毛细血管充盈减慢或消失、远端动脉搏动消失;静脉损伤,远端肢体肿胀或青紫、动脉搏动减弱、毛细血管充盈快;肢体伤口已无明显出血,但局部有大血肿、张力高,患者呈休克状态。本组11例在入院时均有不同程度的休克、四肢发凉,以伤肢为重、因呈休克状态,很难发现动静脉损伤,只能在术中探查确认。立即包扎压迫止血、抗休克、补液输血,同时做手术准备。本组死亡1例,因受伤2 h后才入院,伤后未行止血包扎、入院时血压为零、意识模糊、随即意识丧失、呼吸心跳停止,立即行胸外心脏按压、气管插管,约10 min心跳恢复、血压出现仍偏低,伤口有渗血,立即行手术探查,见股静脉不全断裂,予以修补。术后患者未苏醒,入院第3天死亡。分析原因为患者伤后至入院时间太长,休克不可逆转,组织缺血坏死,特别是心脑肾,延误了抢救时机。本组另1例右大腿刀伤患者入院时休克貌,因伤口无明显出血,只做清创处理,伤口痊愈2周出院。2个月后右大腿伤口周围高度肿胀,广泛皮下淤血,彩超股动脉显示不清。血管造影股静脉影像完态,考虑股动脉损伤迟发出血,术中见股动脉中下1/3完全离断。组织水肿粘连严重,远端没找到,考虑患者刀伤已2个月且下肢血运良好,侧支循环已建立,故将股动脉结扎,放弃血管移植。还有1例股动静脉完全断裂患者。110巡警用绳索捆绑止血,迅速送入本院,虽然有些不妥,但它遏制了大出血,为抢救赢得了时间。在血源紧张的情况下应立即多通道输入生理盐水,根据病情最好在30min内输入3000 ml液体,在血压逐渐回升时应立即手术探查,修复血管,减少组织缺血断流时间。
充分的解剖与显露,动脉损伤后由于体内凝血机制使血栓形成[2],出血停止。如果不进行充分的解剖与显露,就不能发现损伤的大血管。本组有4例因无活动出血而未充分解剖与显露。1例内踝上胫后动脉断裂4周后再发出血行结扎。1例胫前动脉在小腿中上部离断3周后出现动脉瘤,探查上胫前动脉断裂,远端回缩。改变为侧卧位,腘窝部切口在腘动脉分叉处找到胫前动脉离断,取自体大隐静脉一部倒置后穿越骨间膜移置吻合口。局部肿胀可由软组织损伤或静脉回流障碍引起。但这种肿胀较广泛,而出血引起的肿胀以血管损伤处为中心向四周扩大。本组1例股动脉断裂肿胀在大腿、小腿与足肿胀从未出现,均为动脉损伤的较全;在大血管走行的区域有伤口或贯通可能伤及血管的区域应彻底显露。本组1例上臂后侧远端伤口未贯通、无明显出血。伤后清创后放引流管。术后松止血带、引流管出血凶猛。立即充气止血,在上臂前侧另开口探查见肱动脉远端有一裂口,予以修补[3]。
3.2 血管与组织修复
清创探查时应扎气囊止血带,大血管断裂后向两端回缩。因此要向两端游离,使吻合血管在无张力下进行。若为缺损或张力大应取大隐静脉移植。移植时应将大隐静脉倒置吻合。动静脉吻合顺序应根据病情而定。如肢体缺血时间不长,最好先吻静脉,这样在接通动脉后可减少血液流失;若缺血时间过长,应先吻合动脉,以尽早缓解组织缺氧状况,若行血管移植,在吻合血管前,要观察两端的口径大小,口径一致是吻合成功的重要条件。可用血管扩张法或将口径小的一端剪成斜口,使两端口径基本一致。以间断缝合为宜。吻合血管动作要精细且勿损伤血管内膜,以避免血栓形成。吻合再通后若出血活跃,应加针缝合或用止血纱布环绕压迫即可止血。血管再通后肌肉应以肠线褥式缝合,按层次不留死腔,警惕肌肉坏死。本组未发生感染和肌肉坏死。术中应不时的用肝素水冲洗血管病腔(一般不用抗凝剂)若血管痉挛可用罂粟碱液冲洗,再通后血管充盈搏动良好。
3.3 术后处理
术后将患肢石膏外固定使血管处松弛位。抗凝剂5000 U,每12小时1次皮下注射。本组1例术后患肢足背动脉搏动减弱,皮温低。用尿激酶50万U 1次/d静脉滴注。共用5 d。皮温恢复正常。常规给予抗生素、血管解痉剂、罂粟碱。应密切观察远端肢体血运,若发生血管危象应及时处理。术后监测生命体征,纠正酸中毒与离子紊乱。
综上所述,对于四肢大血管损伤患者,如果能够做好准确的诊断和治疗,能够提高治疗效果,值得深究。
参考文献
[1]胥少汀,葛宝丰.徐印坎.实用骨科学.北京:人民军医出版社,1999:921-933.
[2]张涤生.显微修复外科系.上海:上海科学技术出版社,1985:213-214.
四肢血管损伤病人的急救及护理 篇4
关键词：四肢血管损伤,急救,护理
随着交通事业的发展和机械化程度的提高, 交通事故及意外伤害造成的四肢血管损伤日益增多。四肢血管损伤的主要危险是失血性休克和肢体缺血坏死, 轻者致残, 重则危及生命, 必须早期诊断、及时正确处理[1,2]。因此根据尽快控制出血、恢复肢体血液循环、保存肢体的原则[3,4], 必须给予及时、正确、有效地治疗和抢救措施, 尽可能降低病人致残率和病死率[2]。我院2012年8月—2014年2月共做血管吻合20例, 其中有1例失败行二次手术, 其余恢复良好。现将急救及护理总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组20例四肢血管损伤病人, 其中男17例, 女3例;年龄15岁~83岁, 平均38.3岁;损伤原因:车祸撞击伤5例, 锐器伤 (刀刺伤、玻璃划伤) 8例, 坠跌伤6例, 血管瘤破裂1例;血管损伤部位:反复穿刺透析造成的桡动脉损伤1例, 肱动脉2例, 腋动脉5例, 尺桡动脉9例, 股动脉1例, 腘动脉1例, 足背动脉1例, 胫后动脉1例;合并骨折伤3例, 伴神经肌腱损伤6例。
1.2 治疗方法
本组均采取手术治疗, 其中血管直接吻合15例, 大隐静脉移植5例。对骨折合并血管损伤者全部行手术切开复位内固定, 术中行筋膜切开减压2例。
2 护理
2.1 巡回护士配合
2.1.1 器械物品准备
根据病人的基本情况、生命体征、受伤部位、损伤血管及手术方式, 手术室护士除准备常规器械、急救器械外, 还应配有1套血管吻合的特殊器械, 包括血管阻断夹、阻断带、血管镊、显微持针器、血管剪刀、拉钩、冲洗针头、各种型号的无损伤缝线和血管吻合线 (Prolene线) 。另备肝素液 (500mL生理盐水+肝素12 500U) 、罂粟碱, 2套吸引器。
2.1.2 绿色通道手术
手术室护士接到手术电话通知后应尽快接病人入手术室, 即将病人从急诊科由医生压迫伤口直接接入手术室进行手术抢救。
2.1.3 协助抗休克
四肢血管损伤一般均合并失血性休克危及生命, 而恢复有效的循环血量是病人救治成功的关键[5,6]。病人入手术室后立即用置病人休克卧位、吸氧、心电监护, 急查血型, 以尽快配备输血。积极协助麻醉师做中心静脉置管及桡动脉穿刺动脉测压, 为病人快速补充血容量及动态观察血流动力学指标的变化, 在抗休克的同时即行手术止血。此病人由于失血过多, 在中心静脉压监测下快速加压输血输液, 及时补充血容量, 并同时应用血管活性药物, 维持一定的灌注压, 改善微循环。在加压输血输液时专人看护, 严防空气进入血管造成空气栓塞, 并随时观察穿刺部位有无液体外渗。遵医嘱给予碳酸氢钠及补钙治疗。用过的安瓿、血袋要统一固定在一起, 以备查对。
2.1.4 病情观察
护士应密切关注病人生命体征及有无输血反应, 发现异常及时报告。护士应观察并准确记录术中输血量及输液量、血压、脉搏、血氧饱和度、尿量、出血量、皮肤色泽、肢端温度等。根据手术部位、年龄不同选择合适的气囊止血带, 准确记录止血带使用时间及压力, 定时放松, 以免引起肢体缺血。2.1.5术中保温严重损伤病人普遍存在低体温现象, 体温过低易引起血管痉挛, 不利手术的进行, 因此, 体温应视为术中护理的重点[7]。巡回护士接到手术通知后应当立即调节室温, 使其控制在22℃~24℃, 湿度40%~60%, 并保持恒定。病人入手术间后立即用棉被遮盖身体, 术中灌洗液加热至37℃。快速输液时接上电子加温器, 温度调至38℃~40℃, 输血时温度不得超过37℃~38℃, 以免破坏血液成分[8]。
2.2 器械护士配合
器械护士术前应熟悉该手术的常规方法、流程, 备好相应的器械。术中根据手术步骤、器械的使用顺序, 规范放置手术器械, 利于手术医生的操作。同时, 注意无菌操作, 清创和移植血管器械严格区分, 用过的器械交给台下巡回护士, 不再使用, 清创后手术区域重新铺单。
2.3 重建血循环配合
医生探查寻找出血点后迅速递血管夹阻断出血血管。术中急请血管外科会诊, 取大隐静脉约6cm, 用罂粟碱扩张血管, 防止血管痉挛, 取材后注意标记静脉远近端, 用温湿纱布包裹保护血管。血管吻合前递显微剪刀、显微镊子修剪大隐静脉, 递上抽取肝素盐水的注射器连接平针头冲洗血管, 判断其通畅情况, 并修整断损的动脉两端。移植时将静脉的近端对动脉的远端, 防止静脉瓣倒置影响血流。根据医生需要依次递血管修复器械、显微外科器械和7-0Prolene缝线吻合血管, 并随时抽取肝素盐水冲洗血管断端, 防止因血管暴露而发生干燥或腔内血栓形成, 注意及时擦干器械上的血迹, 以防粘连缝线, 造成吻合口撕裂或凝血块带入血管内。缝合时随时递生理盐水湿手, 以减少对血管壁的损伤。本病人血管通畅, 未形成血栓。
3 讨论
3.1 止血
腋动脉距心脏的位置近、解剖复杂, 无法上止血带, 易引起大出血, 手术难度大。因此所有的术前准备都在伤口妥善压迫、出血不增加的情况下迅速地进行。在抢救过程中要始终有1人专门负责用无菌纱垫按压止血, 以减少出血量。
3.2 做好充分的术前准备
肢体血管重建的黄金时间是伤后6h内, 其截肢率在3.3%~7.1%, 超过8h血管重建成功率将明显下降[9]。抢救病人要配备充足的人力, 多人合作, 合理分工, 分秒必争, 缩短术前准备的时间, 尽快手术。手术中既要保证手术所用器材设备, 如高频电刀、吸引器的正常使用, 又要眼勤手快, 努力配合医生所需器械的使用, 减少出血、缩短手术进程。备齐术中所需血管用物及各型Prolene线, 血管夹在使用之前一定要检查其性能是否完好, 以免影响手术进程, 延长血管吻合的时间。
3.3 器械护士、巡回护士要明确分工
术前应掌握手术步骤, 做到心中有数, 密切配合。对病人病情要充分评估, 做到应对自如保证病人安全。术中所用的缝针较小, 器械护士在术中妥善保管, 显微器械非常精细, 极易损坏, 器械护士要轻拿轻放, 手术结束与巡回护士认真清点器械、纱布、缝针, 确保无误。在紧急抢救中巡回护士临危不乱, 沉着应战。
3.4 预防一切感染因素
血管损伤伤情重, 手术人员多, 手术时间长, 感染机会多, 一旦感染会导致手术失败等, 因此应杜绝人员参观。在手术中尽量减少术野消毒不充分现象的发生, 当术中血管夹闭后立即进行细致的清创和充分的冲洗, 重新更换器械, 以弥补前期消毒不严格的缺陷。术中除彻底清创外, 还应严格无菌技术操作, 手术时间超过4h或失血量超过1 500mL, 术中应追加抗生素1次, 以维持体内抗生素的有效浓度。
血管损伤修复的病人往往是一个前急后缓的治疗过程, 前期追求的是急救, 后期追求的是细致, 这样才能提高抢救的成功率, 降低创面的感染率, 增加肢体的存活率。手术室护士应不断提高血管吻合相关的基础理论知识, 加强配合技巧, 遵守严格的消毒流程, 以娴熟的操作技术配合手术缩短血管吻合时间、提高手术成功率。
参考文献
[1]余立权, 高涌, 宋涛, 等.33例急性四肢血管损伤的诊治体会[J].中华全科医学, 2011, 9 (2) :192-193.
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四肢损伤 篇5
关键词：血管损伤,截肢,手术治疗
四肢血管损伤是骨外科常见病、多发病, 该病病程短急, 发展快, 轻者可引起肢体坏死致残, 重者常因合并失血性、创伤性休克而危及生命, 故急救和治疗正确与否直接关系到肢体的成活质量以及病人的生命安全。我们将2007年1月至2009年6月收治四肢血管损伤患者32例, 治疗效果满意, 现总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2007年1月至2009年6月期间在我科诊治的四肢血管损伤患者32例, 其中男23例, 女9例;年龄17~73岁, 平均 (36.50±3.1) 岁。损伤原因:刀刺伤4例, 重物压砸伤5例, 车祸16例, 切割伤4例, 机器绞伤2例, 爆炸伤1例。致伤部位:四肢血管开放性损伤23例, 闭合性损伤9例;上肢血管损伤14例, 下肢血管损伤18例。受伤至就诊时间:0.5~5h者25例, 12~24h者7例。并发症:伴神经损伤22例, 伴骨折或骨折脱位25例, 伴其他部位损伤29例。
1.2 治疗方法
早期首先进行伤情评估及救治, 通过及时止血、纠正休克挽救患者生命。全面检查有无并发伤, 积极做好术前准备, 对并发伤有急诊手术指征患者同时联合处理, 并根据伤情决定保肢或截肢。本组23例开放伤均急诊手术, 其中22例行保肢手术, 1例因8h以上出现感染、肢体坏死行一期截肢;9例闭合伤中诊断明确的7例紧急手术, 2例可疑的患者经病情观察及辅助检查确诊血管损伤后行急诊手术。并发骨折者采用钢板固定10例, 外固定架固定5例, 髓内针固定8例, 石膏固定1例, 骨牵引1例。术后将患肢用石膏固定于关节半屈位30~40d, 维持正常的血压和血容量, 密切观察伤肢血循环, 防治急性肾功能衰竭, 预防伤肢感染。
2 结果
本组肢体成活30例 (93.74%) , 一期截肢1例 (3.13%) , l例 (3.13%) 因股动脉损伤合并多根肋骨骨折及脾破裂, 患者于术后第2天心肺功能衰竭而死亡。术后出现浅表感染6例均治愈。1例遗留缺血性肌挛缩, 功能尚可;1例遗留胫骨骨髓炎迁延不愈, 目前还在治疗当中。30例患者成功随访5个月~4年, 平均随访 (3.75±0.86) 年;参照周之德等[1]四肢血管损伤功能评定法, 30例中, 优21例 (70%) , 可8例 (26.67%) , 差1例 (3.33%) 。
3 讨论
随着交通事业的发展、机械化程度的提高以及人们活动范围的不断拓展, 交通伤及意外伤害造成的四肢血管损伤日益增多, 血管损伤占全部创伤的3%[2]。该病起病急、伤情重, 常常合并骨折脱位、神经损伤及其他重要脏器损伤, 失血多、休克发生率高;术中除了对损伤血管的处理外, 还需对休克、骨折脱位、神经损伤、肌肉皮肤等软组织损伤和其他脏器损伤及各种并发症及时妥善的处理, 救治难度大。本组肢体成活30例 (93.74%) , 治疗效果尚满意。
及早诊断是四肢血管损伤救治的前提和关键, 总结多年的临床经验我们认为对四肢血管损伤的诊断一般情况下通过以下几点: (1) 综合判断:根据损伤原因, 损伤部位、深度, 伤口内有无喷射状出血或大量鲜红色血液涌出及局部搏动性血肿等; (2) 5P征:即根据感觉异常、疼痛、脉搏消失、苍白、麻痹分析判断[3]; (3) 血流超声多普勒检查仪确定如探测血管搏动信号消失应高度怀疑有血管损伤; (4) 血氧饱和度 (SPO2) 测定:失血及休克时脉搏微弱, 血液循环不易观察, 可对患健肢末梢经皮测定SPO2, 通过对比其数值及曲线波幅也可作为判断血管损伤的一种依据; (5) 针刺或小切口放血, 升温后放血有无明显改善等。本组可疑血管损伤的患者经我们综合判断、密切观察以及辅助检查等确定血管损伤后及时行急诊手术, 从而提高了治疗效果并降低截肢率。对于闭合性血管损伤, 在不具备特征而又怀疑血管损伤时, 我们主张行动脉造影或血管探查, 以求及时明确诊断, 避免误诊漏诊而延误病情。
参考文献
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四肢损伤 篇6
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组26例四肢血管损伤患者, 男性18例, 女性8例, 年龄12~62岁, 平均38岁。受伤原因:切割伤3例, 车祸伤10例, 刀刺伤5例, 利器捅伤8例。损伤部位:臀上动脉3例, 股动脉10例, 腘动脉1例, 肱动脉2例, 肱静脉1例, 桡动脉3例, 腋动脉1例, 股动脉、股静脉及大隐静脉同时损伤1例, 胫后动脉2例, 腘动脉及腘静脉1例, 足背动脉1例。动脉损伤的类型:完全性断裂19例, 部分断裂7例。均为开放性损伤。
1.2 处理方法
伤后予伤口内填塞纱布或小方纱数量, 伤口用丝线快速缝合皮肤。受伤后院前填塞6例, 指导乡镇卫生院填塞3例, 急诊科填塞12例, 手术前填塞5例。填塞后闭合伤口19例, 填塞后加压包扎伤口6例, 填塞后未能缝合伤口1例。处理血管至受伤时间1~8h, 因血库库存血紧缺, 延时手术2例, 断端吻合23例, 血管修补并大隐静脉移植3例, 动静脉结扎1例, 预防性筋膜室切开减压术3例。
2 结果
本组26例中均保肢成功。一期闭合伤口18例, 延期闭合伤口6例, 植皮2例, 术后无肾功能衰竭及死亡病例。肢体功能评定肢体功能评定分为优、可、差三级。优:损伤肢体远侧接近正常的肌肉主动收缩活动和关节自主运动;可:损伤肢体远侧部分肌肉主动收缩活动和关节自主运动;差:损伤肢体远侧无肌肉主动收缩活动和关节自主运动。除合并神经损伤外, 本组病例肢体功能评定均为优。
3 讨论
3.1 血管损伤的急救
四肢血管损伤时首先要控制出血, 开放性血管损伤, 必须立即采有效的措施止血[3], 如何在最短时间内控制出血是血管损伤患者救治最主要的问题。
3.2 血管损伤的诊断
在开放性创伤中, 判断有无血管损伤多困难, 早期诊断与及时处理对出血及对预后至关重要[4,5]。本级病例均为开放性损伤, 伤口活动性较多出血及局部明显肿胀, 淤血等。大多数严重的四肢血管损伤表现出脉搏消失、肢端苍白、疼痛、麻痹、感觉障碍、循环障碍等[6]。肢体远端动脉波动消失和缺血、活动性出血和波动性大血肿是血管损伤的体征, 这些都是尽早填塞加皮肤缝合的重要指征。
3.3 开放性血管损伤止血方法
指压法:只是适合现场应用;加压包扎止血法, 用消毒纱布垫敷于伤口后, 再用棉团、纱布卷、毛巾等折成垫子, 放在出血部位的敷料外面加压包扎, 此方法是最常用的创伤止血之一, 但开放性血管损伤, 会经常敷料吸血使敷料红染, 随着渗血增多有继续外流征象[7]。且臀部刺伤等伤口不能很好的加压包扎。止血带止血法:止血带使用恰当可挽救一些大出血伤员的生命, 使用不当则可带来严重并发症, 以致引起肢体坏死, 肾功能衰竭, 甚至死亡[8]。上止血带的部位:一般缚在上臂的上1/3或大腿中上段, 伤口在大腿上段及臀部、腋部等血管创伤则不易上止血带。止血带的松紧度:压力过大或过松。压力过大, 可损伤周围组织, 压力不足, 只阻断静脉而不阻断动脉, 更加加重出血。且上止血带过久松放时易发生出血性休克, 钳夹止血法及血管结扎法只在于伤口较大, 且见到明显的血管出血时才适用。急救止血或转运患者时, 如使用止血带, 伤肢可因侧支循环被阻断, 而处于完全缺血状态, 同时还可压迫其他重要组织, 如神经及未损伤的血管等[9,10]。肢体再灌注损伤是创伤血管修复最终结局的重要决定因素[11]。肢体缺血后神经细胞出现可逆或不可逆的改变, 骨骼肌细胞缺血后未有不同程度的变性、坏死, 不用止血带可以避免肢体缺血再再灌注损伤[12], 而使用此填塞止血方法因为不用上止血带, 部分侧支循环尚供应肢体的血运, 如股动脉断裂后股深动脉继续供血, 从而有效的避免了肢体缺血及肢体再灌注损伤, 有些伤者血管损伤填塞不出血, 在血库血源紧缺的情况下可紧急调拨血液后再进行手术, 提高了手术的安全性。
3.4 注意事项
对于伤口内的纱布数, 一定要记录清楚, 术中取出时应点数。如果创伤时局部出血较大, 楞先用止血带控制大出血, 然后局部填塞止血及伤口缝合后极好去止血带。填搴止血后要注意观察肢体远端的血液循环及感觉、运动情况, 如填搴止血后肢体远端无血运及感觉应立即尽快做好术前准备, 尽早手术, 以减少缺血时间;注意观察伤口渗血情况, 以免填塞不实继续出血;填搴止血后如伤口无渗血或渗血少, 经补液后血压未升, 应考虑有大量内出血的可能, 尽快手术。
道经皮肾镜取石术和微通道经皮肾镜取石术取石报告的研究在肾结石清除率、临床疗效和安全性等未得到一致的结论。故本研究笔者比较微通道经皮肾镜取石术和标准通道皮肾镜取石术治疗我院泌尿外科2011年1月-2012年12月收治的175例肾结石患者, 结果发现:微通道经皮肾镜取石组和标准通道经皮肾镜取石组患者结石清除率差异无显著性 (P<0.05) , 微通道经皮肾镜取石组患者在术后发热、出血、集合系统穿孔、周围器官损失、尿脓毒症等手术并发症明显高于标准通道经皮肾镜取石组, 差异有显著性 (P<0.05) 。这与既往研究报告结果不一致[5]。张林林等[5]研究显示标准通道经皮肾镜取石术具有手术时间短、清石效率高和术后感染率低等特点, 临床效果优于微通道经皮肾镜取石术。罗择庆等[6]研究显示微通道经皮肾镜取石术是治疗复杂性肾结石的安全和有效的方法, 具有结对患者身体创伤小、石清除率高、出血少等优点。究其原因可能与我科采用微通道经皮肾镜取石治疗肾结石患者时间不长, 术者对该项技术掌握尚不熟悉, 故本研究发现微通道经皮肾镜取石组患者在术后发热、出血、集合系统穿孔、周围器官损失、尿脓毒症等手术并发症明显高于标准通道经皮肾镜取石组。
综上所述, 标准通道经皮肾镜取石术治疗肾结石临床疗效确切, 优于微通道经皮肾镜取石术, 值得进一步推广。
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四肢损伤 篇7
1 资料与方法
1.1 一般资料:
将我院2011年1月至2012年3月期间所收治的腹部脏器损伤伴随四肢骨折的26例患者为研究对象, 其中女性患者有10例, 男性患者有16例;年龄范围16~64岁, 平均年龄 (35.2±2.3) 岁;有6例患者因高处坠落致伤, 有11例患者因交通事故致伤, 有4例患者为重物压砸致伤, 其他原因导致受伤的患者有5例。有9例患者为脾破裂, 有6例患者为肝破裂, 有5例患者为肝脾同时破裂, 其他脏器破裂的患者有6例, 所有患者均同时伴有四肢骨折。在就诊时共有21例患者出现休克。
1.2 急救方法
1.2.1 评估患者的伤情:
根据患者的呼吸道、呼吸频率、血压、脉率、神经系统及肢体活动等方面对患者的病情进行初步的评估判断, 确定处理患者伤势的重点, 并及时通知相关科室进行急救, 同时拟定出详细的护理计划。患者需要凹卧在床上, 并将其头胸抬高到15°, 下肢抬高至20°, 便于增加回心血量, 帮助患者恢复循环及呼吸功能[2]。
1.2.2确保患者呼吸道畅通:
病情严重的患者经常因呼吸道梗阻而引发窒息的情况。因此, 护理人员必须将患者呼吸道中的分泌物、异物进行及时的清理, 并给予充足的氧气, 对于伴有呼吸衰竭的患者必要时进行气管插管或利用呼吸机。
1.2.3 维持合理的循环:
护理人员立即为患者建立2~3条静脉通道, 并确保一路采用套管针, 一路连接三通管[3]。在对患者进行静脉穿刺时留取血液标本, 利于血型的检查及配血等相关工作, 避免患者出现失血性休克。控制患者的输液速度, 并密切观察患者的脑水肿、肺水肿等并发症的出现。
1.2.4 配合医师:
协助医师将患者骨折处用夹板进行暂时性固定, 并行腹腔穿刺, 因在患者腹腔中抽取的血液不易凝固, 对诊断工作起到了重要作用。对于手术存在指征的患者做好术前准备工作, 如:备皮、配血、皮试、留置胃管等。
1.2.5 观察患者腹痛情况:
若患者出现腹痛情况并且逐渐加重, 同时患者腹围加大, 腹部内发出移动性浊音或者腹膜刺激征等情况, 可能是因腹腔脏器出血、破裂所导致的, 护理人员需要立即通知相关医师进行手术。
1.2.6 监测患者的尿量:
监测患者的尿量, 如患者的每小时尿量<25 m L时, 则表示患者缺少循环血量[4]。若患者出现脉搏及血压均恢复正常但尿量较少, 比较体质量较低, 则说明患者很有可能出现急性肾功能衰竭。
2 结果
本次研究中共有26例腹部脏器损伤伴有四肢骨折的患者。抢救24 h内, 有2例患者因年龄较大、伤势较为严重出血过多而死亡。其中共有24例患者进行腹部手术, 其中进行Ⅰ期骨折内固定手术的患者有14例, 进行Ⅱ期骨折内固定手术的患者有10例。对24例患者进行6~12个月的随访调查, 有2例患者出现骨不相连的现象, 其中1例患者为胫腓骨骨折, 有1例患者为肱骨骨折;有1例患者出现骨折延期愈合的情况;1例患者发生钢板断裂;剩余20例患者在手术后1~1.5年取出内固定后骨头愈合完好, 1例伴有神经损伤的患者好转痊愈。
3 护理体会
3.1 密切监测患者的生命体征:
患者手术后均进入重症监护室, 密切监测患者的呼吸、脉搏、血压等情况, 若发现患者的血压出现急剧下降的现象, 使用升压药物仍不能回升, 并且测得患者的心率加快, 血氧饱和度降低, 则需要立即报告主治医师查找导致血压下降的原因[5]。
3.2 防止粘连性肠梗阻的发生:
由于多数患者下肢骨折, 因此在手术后无法进行早期的活动, 同时患者翻身也受到限制, 护理人员可以对其实施腹部按摩的方法, 促进胃肠恢复蠕动。护理人员左手按压住患者腹部的伤口, 右手则以顺时针的方向对其进行按摩, 每天进行3~5次, 每次时间为5~10 min。
3.3 骨折护理:
护理人员适当的抬高患者的患肢, 降低肿胀情况发生, 同时双腿需要24 h进行烤灯。禁止在患者的患肢处进行静脉穿刺, 防止出现下肢静脉血栓的发生。每隔1 h对患者的足背动脉及股动脉的脉搏情况进行监测, 并记录强弱情况及次数。对于进行石膏固定的患者需要定期检查石膏柱衬垫的软硬情况, 对分泌物及汗液浸湿的衬垫要及时的更换, 避免出现压迫性溃疡情况[6]。
4 小结
腹部脏器损伤伴四肢骨折是近几年社会中常见的复合性伤, 在抢救患者的生命、治疗脏器损伤的同时, 医护人员对患者的四肢骨折的治疗及护理也要起到高度的重视。要从综合的护理角度出发, 不仅要强化急救护理工作, 还要重视患者四肢恢复情况, 以提高患者生活质量为目的。在护理工作中护理人员要把脏器损伤护理与四肢护理结合起来, 选用适当的方法去解决患者存在的问题。
参考文献
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四肢损伤 篇8
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组53例患者, 男37例, 女16例, 年龄18岁~69岁, 平均年龄33岁;其中上肢创伤19例, 占35.85%, 下肢创伤34例, 占64.15%;车祸致大面积皮肤撕脱伤25例, 占47.17%, 软组织挫裂伤伴骨外露14例, 占26.41%, 机器绞伤10例, 占18.87%, 重物压砸伤4例, 占7.55%。
1.2 方法
选用武汉维斯第医用科技股份有限公司生产的VSD材料, 该材料是用内含有引流管的聚乙烯酒精水化海藻盐泡沫制成的医用泡沫敷料, 在彻底清创后, 覆盖或填充创面, 再用生物半透薄膜进行覆盖, 保持创面的封闭性, 防止和阻止细菌入侵入, 最后引流管连接中心负压吸引装置。
1.3 结果
本组53例患者经1~4次VSD治疗, 39例无骨外露, 肉芽组织生长良好、创面游离植皮成功;14例骨外露, 待肉芽组织生长后覆盖骨外露, 再创面游离植皮, 创面愈合。
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 急救护理
密切观察患者生命体征的变化, 建立至少2条静脉通道补液, 遵医嘱快速补液抗休克治疗。
2.1.2 术前准备
遵医嘱抽取检验标本、协助完善必要检查、备好术中用药及书写护理记录。
2.1.3 心理护理
患者因遭受突然的创伤和疼痛的刺激, 会出现恐惧、焦虑心理, 耐心向患者及家属讲解VSD技术的优点, 给予鼓励和安慰, 使患者树立信心并积极配合治疗。
2.2 术后护理
2.2.1 病情观察
密切观察患者生命体征的变化以及患肢血液循环、皮肤颜色、温度、肿胀、动脉搏动等情况。观察体温的变化, 若患者体温持续升高, 创面周围皮肤红肿, 则提示创面有感染加重的趋势, 应及时更换敷料, 定期做伤口分泌物的细菌培养和药物敏感试验, 加强抗感染治疗。因创面处于相对隔离的状态, 我科多采用0.5%甲硝唑注射液或庆大霉素冲洗, 及时控制感染。
2.2.2 正确的体位
患肢抬高20°~30°, 同时避免患处受压, 以利于血液和淋巴液回流, 改善循环减轻患肢肿胀。
2.2.3 持续有效的负压吸引
患者手术完毕回病房, 立即接通中心负压装置, 调节负压为-450~-375 mm Hg。有效的负压标志是负压封闭引流装置敷料塌陷, 紧贴创面, 创面干燥且无液体聚集, 内管形态凸显。如果其敷料膨胀, 膜下出现积液, 提示负压失效, 应立即处理[1]:调至正常负压值、保持引流管通畅在位、装置密封严密等。每日记录引流液的量、色、性状并做好记录。
2.2.4 肢体的功能锻炼
指导患者进行患肢肌肉等长收缩、关节主动及被动活动, 辅助按摩及理疗, 避免关节僵硬、肌肉萎缩、静脉血栓形成等并发症。
2.2.5 疼痛护理
了解患者疼痛的性质、程度及影响因素。遵医嘱合理使用镇痛药, 鼓励患者功能锻炼, 提高疼痛阈值。
2.2.6 加强营养
鼓励进高热量、高蛋白、高维生素类食物, 补充机体丢失的血浆蛋白和营养物质, 防止发生负氮平衡, 利于创面组织的修复和再生。遵医嘱定期复查血红蛋白量。
3 讨论
VSD技术是外科引流的革新, 持续的负压吸引可清除创面的渗出液、坏死液和细菌, 降低感染, 促进创面肉芽组织的生长。负压对创缘形成物理牵拉力, 使切口周缘组织向中心移动促进成纤维细胞的分裂增殖, 从而加速了创面的愈合[2]。VSD代替了反复清创和换药, 减轻了患者身心痛苦、经济负担, 以及医护人员的工作量。通过对53例患者的护理, 笔者认为严密的病情观察, 正确的体位, 持续有效的负压吸引及功能锻炼是负压封闭引流技术治疗四肢开放性损伤成功的关键。
参考文献
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