关节镜辅助复位内固定（精选8篇）
关节镜辅助复位内固定 篇1
膝关节由髌骨与股骨内、外侧髁及胫骨内、外侧髁构成。因此髌骨骨折属关节内骨折, 处理不当可导致关节功能障碍[1]。髌骨骨折治疗要求恢复关节面的平滑, 固定牢固, 能早期功能锻练, 恢复膝关节功能, 减少并发症。通常采用切开复位内固定的方法。2010年1月~2013年12月本院骨科选择18例髌骨骨折病患采用关节镜辅助下闭合复位内固定治疗治疗, 效果满意。报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2010年1月~2013年12月在本院骨科治疗的18例病患, 男10例, 女8例;年龄19~68 (平均34) 岁;全部为新鲜闭合性骨折, 骨折部位:左侧10例, 右侧8例;髌骨骨折横断形10例、纵形2例, 粉碎性骨折6例。本组所选择病例髌前腱膜、髌内、外侧支持带及髌腱均为完整, 无破损及断裂。
1.2 手术方法
患者采用硬膜外麻醉或腰麻, 取仰卧位, 患肢充气止血带压迫止血。检查髌前腱膜、髌内、外侧支持带完整, 无破损;再用关节镜标准入路, 清除关节内积血、凝血块, 骨碎片和游离体, 对关节内其他并发症进行修补。利用股骨滑车面, 应用手法及大巾钳将髌骨骨折复位, 大巾钳或克氏针临时固定, C臂X光机观察骨折复位满意, 通过关节镜观察髌骨关节面复位情况, 调整临时固定, 保持髌骨关节面平滑。将髌骨环置于髌前筋膜外经皮平行插入2枚定位钢针固定, 然后于不同方向沿髌骨环上下方对应孔插入2枚固定钩, 确认置钩牢固后, 用钩加压器持住上下钩进行向心性加压, 再用钩分叉钳将钩的环内部分分开固定牢固。按此方法置入和安装其他固定钩, 使整个骨折的髌骨被环抱固定, 置钩的数量和孔位根据术中情况具体选择。整个固定过程均在关节镜监视下进行, 以确保髌骨关节面平滑。关节镜下监视膝关节被动活动时骨折块固定的牢靠程度, 满意后缝合切口。
1.3术后处理
术后膝关节伸直位棉垫加压包扎。术后次日在无负重条件下患膝关节行股四头肌收缩锻炼。逐渐患肢承重, 直至X线片检查显示骨折痊愈后, 患肢可完全负重锻炼。术后在无浮肿条件下, 第3d开始功能锻炼, 2次/d;第7d患膝关节伸屈活动锻炼, 14d后不患肢承重;2~3w后恢复膝关节完全屈曲。术后12个月内每3个月随访1次, 以后每4个月随访1次, 随访时间4~24个月。
1.4 观察指标及疗效判定
记录患者手术情况, 术后随访4~24个月。观察骨折愈合时间, 术后并发症情况。全部患者术前及术后随访时均采用Lysholm进行膝关节功能评分和胥少汀[1]疗效判定标准评分。
根据胥少汀[2]疗效判定标准。评价膝关节功能, 优:功能正常, 无疼痛, 无萎缩, 可屈伸及下蹲, 4分;良:功能接近正常, 偶痛, 下蹲稍差能力稍差, 3分;中:有时疼痛, 肌肉萎缩, 屈曲受限, 2分;差:疼痛, 失去劳动能力, 1分。
1.5 统计学方法
所有数据结果计量资料均以均数±标准差 (±s) 表示, 采用SPSS 13.0统计软件包进行分析, P<0.05为有统计学意义。
2 结果
本组单膝手术时间为45~90 (平均54) min。术后切口均I期愈合, 骨折均获得愈合, 愈合时间约3~4个月。术后3~5w X线片示骨折处见骨痂生长, 髌骨骨关节平滑;术后6~9w骨折痊愈。随访时间4~24个月, 无患膝关节腔积液、膝关节黏连、神经损伤等并发症发生。术后愈合时间为7.8±1.2w, 16例按压无疼痛, 膝关节屈曲度达正常范围, 2例无明显疼痛膝关节屈曲度丢失12°。总评分优16例 (88.9%) , 良2例 (11.1%) , 优良率100%。术前患者膝关节功能Lysholm评分 (55.31±7.21) 分, 术后2年随访时患者膝关节功能Lysholm评分 (97.12±2.47) 分。与术前病情比较差异有统计学意义 (P<0.05) 。
3 讨论
传统的髌骨骨折手术方法, 需切开关节暴露关节腔, 复位后通过用手触摸髌骨关节面, 了解关节面的平整, 无法直视准确复位, 不能完全保证膝关节面的平整。关节镜为髌骨骨折的治疗提供了一种新的方法。Appel MH[3]在1993年首次报道了关节镜下经皮固定治疗横行髌骨骨折, 获得良好效果。关节镜辅助下治疗髌骨骨折有以下优点: (1) 无需切开膝关节直接暴露关节腔, 降低了关节感染机会; (2) 完全清除关节腔内血凝块 (关节腔内血凝块机化易引起关节内纤维性粘连) 、碎骨块及骨块间嵌顿的软组织; (3) 通过关节镜可直接观察, 确保术中关节面平整, 也可应用探针等器械辅助复位, 避免后期出现创伤性关节炎; (4) 常规膝关节镜检查能及时发现并处理关节内其他并发症, 如半月板损伤等; (5) 生理干扰小, 恢复快:不切开髌前腱膜、髌骨侧方支持带等髌骨周围组织, 不剥离骨膜, 能很好的保护髌骨骨折块的血供, 有利于骨折愈合, 大大缩短骨折愈合时间。
髌骨骨折的内固定方法有多种, 总体可分为两类, 一类行内固定后仍需一定时间的外固定;另一类内固定比较坚强, 不需外固定[4]。单纯钢丝内固定, 术后需6w左右的外固定, 不能进行早期功能锻炼, 常会导致膝关节功能障碍[5], 目前已逐步淘汰;髌骨环是一种新型内固定, 近年来已有大量应用于临床。髌骨环内固定主要的优点: (1) 在髌骨前方表面操作, 安装方便、简单, 降低了手术强度, 缩短了手术时间; (2) 手术过程不需钻孔, 对髌骨无人为损伤, 从而避免了对髌骨血运进一步的破坏; (3) 其特有的12个不同方向的固定钩, 可满足任意角度移位粉碎股块的固定; (4) 可在术中根据骨折情况临时选择固定钩的数量、放置角度和放置位置, 并予对称加压或单钩加压, 均向中心加压, 使骨折块向中心靠拢, 使髌骨骨折断端牢牢聚合在一起, 达到有效的复位和加压固定; (5) 具有良好的生物相容性; (6) 牢固的内固定, 无需石膏或支具等外固定, 能够早期行被动和主动功能锻炼。
髌骨骨折属于关节内骨折, 是常见的骨骼损伤。关节镜辅助下髌骨环内固定治疗髌骨骨折可在保证髌骨、维持关节面的平整的同时重建伸膝装置的连续性, 恢复股四头肌扩张部的横行裂伤[6]。本组病例结合关节镜有限切开, 不切开暴露关节腔, 很好的保护髌骨骨折块的血供, 保证关节面的平整, 提高骨折愈合率;髌骨环牢固的内固定, 有利于早期功能锻炼, 避免发生关节粘连出现膝关节的僵直。相对于结合膝关节镜张力带技术的微创切口, 关节镜辅助下髌骨环内固定需有限切开, 在病例选择上应相对严谨, 术前应仔细阅读X线片, 若髌骨上下极两骨折块分离大, 可导致股四头肌腱扩张部撕裂, 无法建立膝关节灌洗系统。故手术病例均应髌前腱膜、髌内、外侧支持带及髌腱完整, 无破损。且严重的皮外伤或软组织缺损应视为关节镜手术禁忌。
参考文献
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关节镜辅助复位内固定 篇2
关键词 跟骨 关节内骨折 内固定
资料与方法
2002年7月～2006年10月跟骨关节内骨折32例，均为单足损伤，男23例，女9例。年龄17～55岁，平均38岁。右足17例，左足15例。受伤原因：交通伤13例，高处坠落伤19例。合并伤：脊柱压缩性骨折1例，股骨骨折1例，胫腓骨骨折1例，膀胱破裂1例，脾破裂1例。所有病例均摄双足侧位、轴位片，并行患足CT检查，8例行CT三维重建。骨折类型（按Sanders分型标准）：Ⅱ型9足，Ⅲ型14足，Ⅳ9足。受伤至手术时间3小时~2周。急症手术7例，延期手术25例。
手术方法：健侧侧卧位，气囊止血带下手术。取跟骨外侧延长L型切口，全层切开皮肤皮下直至跟骨外侧壁，骨膜下锐性剥离，避免损伤腓肠神经及腓骨长短肌肌腱。翻起皮瓣，距骨置克氏针2枚辅助牵引，剥离跟腓韧带，暴露跟骨外侧壁距下关节、附骨窦、跟骨前突、跟骰关节。先复位跟骨前突及载距突并用克氏针临时固定，跟骨后结节穿斯氏针牵引纠正跟骨内翻及缩短，复位内侧壁，由跟骨结节向载距突穿克氏针临时固定，撬起塌陷距下关节面，取髂骨植骨支撑，复位跟骨外侧壁，侧方挤压，纠正跟骨增宽。“C”臂透视侧位、轴位，跟骨Bohler角恢复良好，无跟骨增宽，取解剖钛板塑形后贴附于跟骨外侧壁，依次行镙钉固定，冲洗切口，置引流管1根，全层缝合切口，厚纱布包扎，石膏托外固定。
术后处理：术后前3日患足抬高，抗炎、脱水、消肿治疗。24～48小时拔除引流管，弹力绷带包扎，足趾功能锻炼。2～3周拆线，6周去石膏，非负重功能锻炼。术后1周、1个月、3个月、6个月、12个月复查X线片，术后3个月骨折愈合后负重功能锻炼。
结 果
术后早期并发症3例：1例切缘皮肤坏死，无钢板外露，及时清创换药，4周后自行愈合；1例切口延迟愈合，为糖尿病患者，经控制血糖及换药3周时愈合；1例胫神经损伤，表现为足底内侧感觉迟钝，行营养神经治疗，9周后完全恢复。
本组病例均获随访，随防时间6～36个月，平均16个月。术后3月骨折愈合，31例可负重行走。术后复查X线片Bohler角平均25°，较术前（10°）明显改善。按Mary Land足部评分系统：优19足，良10足，可2足，差1足，优良率90.7%。
讨 论
跟骨关节内骨折手术的必要性：关节内骨折的治疗原则为解剖复位、牢固的内固定、早期功能锻炼。跟骨骨折约占全部跗骨骨折的60%，全身骨折的2%，75%的骨折涉及跟距关节。对有移位的关节内骨折保守治疗的效果无法令人满意，越来越多的学者主张开放手术治疗。俞氏等［1］认为跟骨骨折是一种严重而复杂的创伤，术中良好的复位和可靠的固定是取得良好疗效的保证。跟骨骨折影响愈合的病理基础主要是距下关节面的破坏和不平整、足纵弓的塌陷、后足畸形以及外侧壁膨出（跟骨增宽）对腓骨远端的撞击，手术的目的就是纠正这些病理损害。切开复位内固定可于直视下复位，结合“C”臂透视重建良好的跟骨外形［2］。跟骨整体外形的恢复在跟骨关节内骨折治疗中意义重大，其反应指标为Bohler角的恢复。本组32例病人术后Bohler角平均25°，较术前（10°）明显改善。
手术指征及手术方式：对于骨折累及跟骨关节面且移位≥3mm的，有活动能力的年轻病人应积极手术治疗。年龄大于50岁时开放手术应慎重。关节面移位、后足跟增宽、跟骨结节侧方移位、跟骨轴变短均在手术指征之内。王氏［3］认为距下关节后关节面骨折移位≥2mm即应手术治疗。手术方式越来越趋向于切开复位解剖钢板内固定，此术式多点固定辅以植骨支撑，固定强度大，可早期活动，有利于足踝功能恢复。本组病人足踝功能按Mary Land评分优良率达90.7%，手术疗效明显。
手术时机：跟骨骨折多高能量损伤，外侧皮肤血运易受到破坏，术前应对骨折处软组织情况有一个正确的评诂。手术时机因骨折类型、损伤机制而不同。总体来说应在软组织肿胀前及肿胀消退后进行。手术时间最好不超过2周。本组延期手术25例，均在伤后3～14天肿胀消退后进行，无1例切口并发症发生，说明了择期手术的安全性。
手术并发症及预防：①切口感染，主要与伤口开放、皮肤血运障碍、切口内血肿有关，术中应仔细清创，无菌操作，术后彻底引流防止血肿形成。②切口愈合不良（切缘坏死、切口延迟愈合）主要与骨折时的高能量损伤及术中过度牵拉有关。术中应严格骨膜下剥离，避免过度、过长时间的牵拉。③腓肠神经损伤，大部分为牵拉致伤，很少为切割误伤。④胫神经损伤，可以是骨折端刺伤、挤压伤所致，也可是骨折固定时钻孔损伤，因此钻孔达内侧壁时应小心操作。⑤腓骨长短肌腱鞘炎，为跟骨内翻、跟骨外侧壁突出、跟骨增宽所致，术中应彻底纠正上述畸形，恢复跟骨外形。
参考文献
1 俞光荣，等.重建钢板治疗跟骨骨折36例报告.中国矫形外科杂志，2000，7（8）：755-757.
2 李云飞，等.外侧延长入路和切开复位内固定治疗跟骨关节内骨折.中国矫形外科杂志，2006，14（18）：1387-1389.
关节镜辅助复位内固定 篇3
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性分析2 0 0 7年1月至2 0 1 0年1 2月因Schatzker V型胫骨平台骨折在我院骨科接受手术内固定治疗的67例患者。根据采用的手术方式不同, 将患者分为两组。ORIF组37例, 年龄24～77岁, 平均 (51.5±5.5) 岁, 其中男21例, 女16例;损伤原因:交通事故损伤17例 (45.9%) , 运动损伤7例 (18.9%) , 跌倒损伤8例 (21.6%) , 跌落损伤5例 (13.5%) 。ARIF组3 0例, 年龄23～72岁, 平均 (47.5±5.2) 岁, 其中男19例, 女11例;损伤原因:交通事故损伤13例 (43.3%) , 运动损伤9例 (30.0%) , 跌倒损伤5例 (16.7%) , 跌落损伤3例 (1 0.0%) 。两组一般资料大体一致。
1.2 排除标准
开放性骨折, 病理性骨折, 同侧下肢伴有胫骨平台部位以外的其他骨折, 骨折周围重要神经、血管损伤, 终末期膝骨性关节炎, 以及术前存在严重的神经系统疾病, 癌症, 心、肾衰竭等严重的全身性疾病。
1.3 治疗方法
1.3.1 ARIF组
首先经膝关节常规入路置入关节镜, 探查损伤情况, 清理关节内血块、碎骨块、杂质等, 对于有半月板损伤的进行镜下半月板修整成形术。C臂透视下, 采用骨折复位钳、股骨牵开器等器械, 通过间接复位技术对骨折断端实施复位。对于平台塌陷的患者可以通过小的皮质骨窗抬高修复;对于关节面压缩较为严重者, 关节镜监视下在胫骨平台前内侧或前外侧关节软骨下骨区域做一长1cm的小切口, 应用骨凿经此切口开窗, 撬拨抬起塌陷的软骨下骨, 进而使塌陷的关节面得以复位。对于形成的软骨下缺损区, 采用自体髂骨植骨填充。透视复位满意后, 根据骨折损伤情况, 在内侧或/和外侧创建皮下隧道, 采用1枚内侧或外侧钢板, 或内、外侧双钢板实施骨折的维持复位固定。钢板类型选择4.5mm L或T形普通支持钢板。经皮置入钢板后, 再次透视检查骨折复位, 最后经皮置入钢板螺钉和拉力螺钉。
1.3.2 ORIF组
首先在胫骨干骺端的后内侧缘后侧1cm做皮肤切口, 在鹅足肌腱与腓肠肌内侧头之间分离, 牵起后内侧肌肉、神经、血管软组织瓣, 显露内侧骨折端。第二个切口位于胫骨干骺端的前外侧, 髌骨外侧1～2cm, 并与髌骨长轴平行, 向远端延伸至Gerdy结节, 胫骨脊外侧1cm。深层解剖显露骨折端及半月板, 半月板牵起显露关节面骨折端。对内外侧关节面及干骺端骨折端进行复位, 采用自体髂骨取骨移植于复位的关节面下骨缺损处。骨折断端解剖复位后, 采用内、外侧双钢板对骨折进行固定。
1.4 评估方法
采用美国特种外科医院 (H S S) 膝关节评分[3]评价患者的临床及功能效果。采用正、侧位X线片评估骨折复位维持及愈合情况, 以及关节面塌陷、关节退变及力线改变情况。关节面复位不良定义为关节面台阶≥2mm;骨折对线不良定义为正位X线片上胫骨平台与胫骨长轴夹角>90°或胫骨平台后倾角>15°/<25°。复位丢失定义为关节面台阶增加≥2mm, 对线丢失定义为相比首次术后X线片评估, 对线不良增加>3°。手术后超过9个月骨折仍无愈合迹象者定义为骨折不愈合。
1.5 统计学方法
采用SPSS 13.0软件进行数据的统计学处理。计量数据以表示, 采用t检验;计数资料采用χ2检验进行数据的组间比较;P<0.05表示差异具有统计学意义。
2 结果
所有病例均获得24个月随访, 骨折均愈合, ORIF组屈伸活动度及HSS评分明显低于A R I F组, 深部感染例数明显多于ARIF组, 差异均有统计学意义;而在愈合时间、复位丢失、对线丢失、关节间隙变窄等方面两组差别不大, 差异无统计学意义, 具体见表1。
3 讨论
最近, 多项研究对ARIF微创治疗胫骨平台骨折的临床效果进行了观察研究[3]。黄遂柱等[4]回顾性分析了26例胫骨平台骨折采用ARIF手术治疗的临床效果, 病例涉及S c h a t z k e r分型的Ⅰ～Ⅳ型, 经术后平均1 4.6个月随访发现, 骨折愈合率达100%, 根据Rasmussen评定标准优良率为96.2%, 认为关节镜辅助下手术治疗SchatzkerⅠ～Ⅳ型胫骨平台骨折具有创伤小的优点, 骨折愈合率高, 患者的功能恢复快。但由于其观察样本较小, 并未对Schatzker不同类型的病例进行对比观察, 观察对象也未涉及骨折较为复杂的S c h a t z k e r V或Ⅵ型病例。在另一项研究中, 甄平等[5]观察了胫骨平台重度粉碎性骨折采用ARIF治疗的临床疗效, 该研究共包括胫骨平台重度粉碎性骨折患者12例, 其中Schatzker V型4例, Ⅵ型8例, 经术后平均26个月随访, 根据Rasmussen评定标准优良率为91.7%, 12例患者骨折均获骨性愈合, 无一例患者在随访期间出现内固定失败、膝内外翻以及深部感染等并发症, 认为ARIF作为一种微创治疗方式, 可安全、有效地治疗胫骨平台重度粉碎性骨折。
在胫骨平台骨折的手术治疗中, 深部感染仍是目前困扰骨科医生的一大问题。在本研究中, ORIF组中7例发生深部感染情况, 发生率达18.9%, 与以往研究报道[6]的感染发生率相当, 而ARIF组无一例患者出现深部感染情况。另外, 本研究通过病例队列研究, 对Schatzker V型胫骨平台骨折采用ORIF与ARIF治疗的临床效果进行比较, 研究结果显示, 两种技术在骨折复位、对线丢失以及骨折愈合时间等方面, 疗效差别无统计学意义, 但感染发生率、膝关节屈曲功能以及HSS评分等方面, ARIF组显著优于ORIF组。本研究结果表明, 对于骨折粉碎程度较为严重的Schatzker V型胫骨平台骨折, 相比采用ORIF治疗, 患者采用ARIF可获得更佳的临床及功能疗效, 且术后感染的发生率更低。
总之, Schatzker V型胫骨平台骨折采用ARIF治疗的深部感染发生率较传统ORIF法低, 且治疗后患者的膝关节功能恢复理想, 可能与ARIF治疗方法有关。
参考文献
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[5]甄平, 李慎松, 田琦, 等.关节镜辅助下胫骨平台重度粉碎性骨折的固定与重建[J].中华创伤骨科杂志, 2011, 13 (11) :1048-1051.
关节镜辅助复位内固定 篇4
关键词：胫骨平台压缩骨折,膝关节镜,复位植骨内固定术
胫骨平台骨折是临床中较为常见的骨折类型, 其骨折临床表现复杂, 多合并其他损伤, 若不及时予以治疗, 极易导致创伤蜕变性关节炎等疾病, 从而造成一系列关节功能障碍[1]。本研究针对已选定的108例胫骨平台压缩骨折患者, 分别采用2种不同类型手术方法的临床疗效进行综合性分析, 现报告如下。
资料与方法
2013年4月-2014年4月收治胫骨平台压缩骨折患者108例, 按照随机数字法平均分成两组, 每组54例;对照组男女比例28:26, 年龄20~64岁, 平均 (36.54±0.42) 岁, 受伤手术时间 (5.34±0.28) d;观察组男女比例29:25, 年龄22~60岁, 平均 (34.25±0.32) 岁, 受伤手术时间 (5.54±0.38) d。两组性别、年龄、骨折情况比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。
方法: (1) 对照组予传统手术治疗, 于患者膝关节前外或前内侧切开, 然后再从半月板下切开关节囊, 向上牵开半月板后进行复位, 并植骨填塞骨缺损处, 且行钢板螺钉内固定。 (2) 观察组予膝关节镜辅助下复位植骨内固定术治疗, 首先患者取仰卧位, 屈曲患膝30°, 将器械和关节镜在髌下内、外侧置入并进行探查。引流关节内的积血, 然后彻底清除关节腔内凝血块与骨软骨碎屑, 并检查是否有交叉韧带损伤、内外侧半月板, 然后借助关节镜确定压缩骨折中心处后, 从关节下部6 cm处胫骨结节行小切口, 且切口长度≤2 cm, 经导向器穿入导针直至骨折处下方, 用10mm的空心钻顺导针钻通入胫骨皮质后即撤除导针和导向器。然后用嵌入器推顶和敲击压缩塌陷骨折, 并借助内探勾将关节面骨折精确复位, 且采用关节镜检查关节压缩面是否恢复平整和骨折复位是否良好等情况。
疗效判定:膝关节功能恢复情况评定采用Rasmussen膝关节功能评分标准: (1) 优:评分≥27分; (2) 良:评分20~26分; (3) 可:评分10~19分; (4) 差:评分≤9分[2]。总有效率=优 (%) +良 (%) +可 (%) 。
统计学处理:数据以SPSS 18.0软件包统计分析, 一般资料以 (±s) 完成表示, 计量资料以t完成检验, 计数资料以χ2完成检验, P<0.05表示差异有统计学意义。
结果
两组临床疗效对比:观察组治疗后临床治疗总有效率98.16%, 显著高于对照组的81.48%, 两组比较差异具有统计学意义 (P<0.05) , 见表1。
两组住院时间、膝关节愈合时间及关节活动度对比:观察组术后住院时间、膝关节愈合时间均低于对照组, 且关节活动度大于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) , 见表2。
两组并发症对比:观察组并发症发生率0 (0/54) , 对照组出现创伤性关节炎、关节僵硬等并发症9例 (16.67%) , 两组比较差异具有统计学意义 (P<0.05) 。
讨论
胫骨平台骨折是一种常见负重关节的关节内骨折, 其骨折表现较为复杂, 其中合并半月板、交叉韧带或者内侧副韧带损伤容易造成患者关节不稳、膝关节僵直等一系列功能障碍, 严重影响患者的生活质量, 因此, 充分植骨、解剖复位、固定效果的有效维持, 以及早期关节锻炼等各方面的配合和衔接对胫骨平台压缩骨折获取良好效果具有重要价值[3,4]。本研究将108例胫骨平台压缩骨折分别采用两种不同手术方案的临床疗效进行分析, 结果显示观察组治疗后临床治疗总有效率98.16%, 显著高于对照组的81.48%, 这说明膝关节镜辅助下复位植骨内固定术可有效恢复膝关节功能, 本研究结果与张先军等人的研究结果类似, 证实膝关节镜辅助下复位植骨内固定术具有一定的临床可行性和有效性。膝关节镜辅助下复位植骨内固定术具有创伤小、无需切开关节囊, 以及复位与固定效果好等优点[5]。
本研究结果显示, 观察组术后住院时间、膝关节愈合时间均低于对照组, 且关节活动度大于对照组, 验证膝关节镜辅助下复位植骨内固定术可促进骨折早期愈合, 有效缩短患者的住院时间与关节愈合时间, 并加大患者的关节活动度。原因分析:关节镜在胫骨平台压缩骨折的治疗可辅助进行关节内损伤探查与诊断, 可直观了解半月板及交叉韧带损伤情况, 并清楚观察到关节软骨与细小骨折的损伤, 此外, 其手术创伤小, 对骨折供血的破坏性小, 因此避免了过多的膝关节暴露。另外, 本研究针对两组治疗后并发症情况进行分析, 结果显示观察组患者中无并发症现象产生, 对照组中存在9例创伤性关节炎、关节僵硬等并发症, 观察组并发症发生率显著低于对照组16.67%。膝关节镜辅助下复位植骨内固定术可通过监视将关节骨块准确地复位, 指导正确螺钉固定的方向, 从而避免发生创伤性关节炎, 此外, 可彻底清除关节腔内积血、骨软骨碎屑, 从而降低远期并发症的发生率。关于膝关节镜辅助下复位植骨内固定术治疗胫骨平台压缩骨折远期关节功能障碍影响及并发症情况, 有待临床进一步研究。
参考文献
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关节镜辅助复位内固定 篇5
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组60例患者, 共计72足, 男48例, 女12例;年龄19~63岁, 平均年龄45.6±5.4岁;单侧48例, 双侧12例;受伤时间1~15 h, 平均5.3 h;4例4足为开放性骨折, 其余为闭合性骨折;Bolher角:15足<10°, 44足10°~25°;13足26°~40°, 平均 (17.5°±8.6°) ;Gissane角:35足<120°, 24足120~145°, 13足>145°, 平均 (115.9°±25.2°) ;所有患者经X线检查均可见骨折累及距下关节。
1.2 术前准备
患者入院后先用石膏托对患足进行暂时固定, 同时抬高患肢, 局部冷敷, 若肿胀严重可应用甘露醇消肿。完善各项检查, 如跟骨侧位及轴位X线和CT, 充分了解骨折移位情况。
1.3 手术方法
腰麻或硬膜外麻醉, 单侧骨折患者取健侧卧位, 双侧骨折患者取俯卧位。于跟骨外侧取L型切口, 纵行部分走行于跟腱和腓骨长短肌腱之间, 横行部位走行于足背及足底皮肤交界部[1]。垂直骨面切开, 忌皮下分离, 直至跟骨外侧骨膜。翻起皮瓣, 取2.0 mm的克氏针3枚, 钻入距骨与骰骨后折弯, 暴露出距下关节及跟骰关节。掀开跟骨外侧壁, 取施氏针1枚沿跟骨后缘插入至跟骨后关节面下, 撬拨复位距下关节, 恢复跟骨正常高度, 然后通过牵引恢复跟骨正常长度, 取骨膜剥离器对侧方移位进行复位, 同时侧方挤压以恢复跟骨正常宽度。恢复Bohler角及Gissane角后将各骨折块用克氏针予以固定。若骨折压缩严重, 空腔巨大, 可取同侧自体髂骨瓣进行人工植骨。C臂检查复位情况, 确定满意后选用合适钢板及螺钉进行内固定, 留置引流管, 逐层关闭创口后加压包扎。
1.4 术后处理
术后第2天进行跖趾关节和趾间关节功能训练, 术后48 h拔除引流管, 术后3~5 d行足及踝关节屈伸活动, 创口愈合良好2周拆线。术后12周内进行非负重训练, 6~12月逐渐恢复正常活动。
2 结果
72足中56足骨折移位<1 mm, 12足骨折移位1~2 mm, 4足>2 mm。Bohler角恢复情况:56足正常, 12足15°~25°, 4足<10°, 平均 (31.2°±7.2°) 。Gissane角恢复情况:57足恢复正常, 11足<120°, 4足>145°, 平均 (133.7°±15.4°) 。60例患者均获随访, 随访时间6个月至3年, 所有患者骨折均达临床愈合, 参照Maryland评分系统评价疗效:优51足, 良11足, 中6足, 差4足, 优良率86.1%。
3讨论
解剖复位与固定:跟骨有其独特的解剖结构且有负重的重要作用, 因此跟骨骨折的治疗要求尽可能恢复跟骨的正常解剖形态, 尤其是关节内骨折应尽量恢复关节面平整, 同时需进行稳定的内固定。跟骨表面软组织及皮肤血运不丰富, 抗感染能力弱, 术后已出现感染、坏死及切口不愈合等不良并发症[2]。以往跟骨骨折多采用非手术治疗, 但疗效不理想, 目前跟骨关节内骨折多以手术治疗为主。植骨防止塌陷:骨折复位后, 压缩严重的地方常常会出现缺损, 术中是否需要植骨存在争议。我们发现, 复位后关节面下骨缺损超过5mm的患者最好植骨, 以避免关节面塌陷并促进骨折愈合。
注意事项术后皮肤坏死、切口感染是跟骨骨折手术的难题, 常常造成严重后果。我们总结以下几点避免术后坏死及感染的注意事项: (1) 手术时间的选择应避开骨折后肿胀高峰期 (伤后3 d左右) , 肿胀减退而瘢痕组织尚未形成是理想手术时机[3], 一般为伤后3~7 d, 术前制动及局部冷敷, 配合消肿药物的应用可有效缓解肿胀情况, 待肿胀消退、整个足部出现均匀皮肤皱褶时再行手术治疗; (2) 切开时刀口要垂直骨面, 将皮肤及骨膜一层切开, 剥离软组织时应紧贴骨面作锐性剥离; (3) 需要植骨应尽量取自体骨, 避免使用同种异体骨或人工骨[4]; (4) 术后加强护理, 规范应用抗生素、脱水剂等药物, 消除肿胀, 保持切口周围干燥。
参考文献
[1]唐三元, 杨辉, 付海鹰, 等.跟骨骨折钢板内固定治疗[J].实用骨科杂志, 2008, 14 (5) :275-278.
[2]安维军, 高希武, 马小民, 等.手术治疗关节内跟骨骨折的临床分析[J].中华创伤杂志, 2005, 21 (5) :389.
[3]孙涛, 曲成明, 张峰.钢板内固定治疗跟骨关节内骨折[J].临床骨科杂志, 2011, 14 (1) :60-61.
关节镜辅助复位内固定 篇6
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组43 例44足, 男41 例42足, 女2 例2足;年龄18～64 岁, 平均40 岁。坠落伤42 例, 车祸伤1 例;左侧23足, 右侧21足。合并伤:腰椎骨折3 例, 四肢骨折5 例。按Sanders分型[3], Ⅰ型3足, Ⅱ型23足, Ⅲ型17足, Ⅳ型1足。所有病例术前均行患侧跟骨侧轴位X线片及CT扫描。伤后至手术时间3～19 d, 平均8 d。
1.2 手术方法
硬膜外麻醉后, 单侧骨折取健侧卧位, 双侧骨折取俯卧位。采用跟骨外侧“L”型切口, 切口起于外踝尖后缘与跟腱间后1/3～1/2, 向下经足背皮肤与足底皮肤相交处到第五跖骨基底部后方1 cm处, 直达跟骨外侧壁作锐性分离, 不用电刀, 紧贴跟骨外侧壁向上至距下关节, 向前至跟骰关节, 注意保护腓肠神经和腓骨长短肌腱, 翻起皮瓣, 用3根克氏针钻入骰骨、距骨颈及外踝尖端, 显露跟骨外侧壁、距下关节及跟骰关节。先将跟骨碎裂的外侧皮质骨翻开, 直视下全面了解骨折的类型和移位程度后, 进行撬拨复位, 用骨膜剥离器将下陷的后关节面向上撬起, 将其与距下关节面对合, 由跟骨向距骨用克氏针固定, 并以其为模具, 将移位的关节内骨折块准确复位, 由跟骨向骰骨用克氏针固定, 对跟骨侧面进行锤击挤压, 恢复正常的跟骨长度、宽度及高度, C型臂X线机透视下侧轴位证实关节面、undefined角及Gissane角恢复正常, 距下关节及跟骰关节面对合关系良好。视骨缺损的大小, 采用人工骨植入跟骨体内空隙处, 选择并修剪合适的跟骨钢板, 置于跟骨前部、丘部及结节部, 固定跟骨内外侧壁及后关节面骨折块, 冲洗伤口, 放置1根引流管, 缝合关闭伤口, 加压包扎。
1.3 术后处理
术后常规用抗生素及消肿药物, 抬高患肢行足趾及踝关节活动, 术后48 h内拔除引流管, 术后2周拆线, 根据骨折类型决定术后负重时间, 3个月后根据随访结果确定是否完全负重。
2 结 果
本组43 例44足均获随访, 随访时间6～24个月, 平均17个月。按照Maryland足部评分系统进行评定[4], 优 (90～100分) 20足, 良 (75～89分) 19足, 可 (50～74分) 5足, 优良率88.6%。其中Ⅰ型3足, 优3足;Ⅱ型23足, 优10足, 良12足, 可1足;Ⅲ型17足, 优7足, 良7足, 可3足;Ⅳ型1足, 可1足。
本组2 例术后出现伤口浅部皮肤坏死, 予以伤口换药后愈合;2 例出现腓肠神经损伤症状, 均为早期手术时误伤, 予以口服甲钴胺治疗。本组未出现伤口感染及钢板外露等并发症。
3 讨 论
3.1 跟骨骨折的特点
跟骨骨折大部分为关节内骨折, 导致跟骨高度丧失、宽度增加、距下关节面破坏、外侧壁突起及跟骨结节内翻。侧位X线片表现为undefined角及Gissane角变化, 跟骨高度降低, 轴位片表现为宽度变化及跟骨内、外翻。对于关节内骨折如果处理不当, 往往造成严重的功能障碍。对于移位的关节内骨折, 大部分临床医生偏向于手术治疗[3,4], 手术治疗可以恢复距下关节面的平整, 恢复跟骨的长度、宽度及高度, 恢复正常的undefined角及Gissane角, 同时内固定后可以允许患者早期功能锻炼, 减少关节内骨折的并发症。目前以冠状面CT扫描 (Sanders分型) 来分类, Ⅰ型:所有无移位骨折;Ⅱ型:二部分骨折, 根据骨折位置在A、B、C, 分为ⅡA、ⅡB、ⅡC骨折;Ⅱ型:三部分骨折, 根据骨折位置在A、B、C, 分为ⅢAB、ⅢBC、ⅢAC骨折;Ⅳ型:骨折含有所有骨折线。对于Ⅰ型骨折, 可以保守治疗或者手术治疗, 治疗效果较好, 治疗后并发症较少, 本组Ⅰ型骨折手术后效果均为优。Ⅱ型和Ⅱ型骨折占关节内骨折的大部分, 保守治疗效果无法令人满意, 切开复位钢板内固定已成为共识, 本组Ⅱ型优10足, 良12足, 可1足;Ⅲ型优7足, 良7足, 可3足。Ⅳ型骨折较为严重, 关节面常为粉碎性, 解剖复位难道大, 钢板内固定或者一期行距下关节融合。本组1足行钢板内固定, 术后效果为可。
3.2 术前处理
术前跟骨软组织的状态与术后的皮瓣坏死发生率密切相关, 因此必须密切跟踪观察软组织的变化情况。由于跟骨骨折常有明显肿胀, 一般不宜急诊手术, 予以抬高患肢、冰敷, 常规使用甘露醇及七叶皂甙钠消肿, 多数学者认为伤后7～10 d为最佳手术时机[5,6], 此时足部已消肿, 皮肤出现皱褶, 手术风险相对减小。判断标准:皮肤皱褶试验—背伸踝关节足外侧皮肤出现皱褶为阳性, 可行切开复位内固定术。本组伤后至手术时间3～19 d, 平均8 d, 跟文献报道基本相同。
3.3 术中操作技巧
a) “L”型切口转角处尽量弧形, 避免直角, 手术时要一刀切至跟骨表面, 全厚皮瓣锐性剥离, 皮瓣从骨膜下翻起, 避免皮肤与皮下组织剥离, 避免使用电刀, 注意保护腓肠神经及腓骨长短肌腱, 用3根克氏针钻入骰骨、距骨颈及外踝尖端, 这些措施均有助于保护皮瓣血运, 减少切口边缘发生皮肤坏死的概率。b) 关节内骨折必须恢复距下关节面的平整, 纠正undefined角及Gissane角, 跟骨宽度也一定要恢复。手术中将跟骨外侧隆起的皮质骨翻开, 直视下全面了解骨折的类型和移位程度后, 用骨膜剥离器或血管钳进行撬拨复位, 也可用点式复位钳或经跟骨结节顶点置入克氏针作纵向牵引复位, 将下陷的后关节面向上撬起, 将其与距下关节面对合, 由跟骨向距骨用克氏针固定, 并以其为模具, 将移位的关节内骨折块准确复位, 由跟骨向骰骨用克氏针固定, 恢复undefined角及Gissane角, 术中距下关节尽量解剖复位, 这样可以减少术后创伤性关节炎的发生率。用手法对跟骨侧面由两侧向中央挤压或者进行锤击挤压, 恢复正常的跟骨宽度, 避免术后出现腓骨肌腱脱位及肌腱炎。c) 术中根据骨缺损的大小进行植骨, 支撑塌陷关节面, 消灭死腔, 促进骨折愈合。我们一般运用人工骨进行植骨 (少数用同种异体骨) , 如果运用同种异体骨, 必须用地塞米松浸泡, 防止排异反应, 甚至引起感染。d) 选择合适大小的跟骨钢板置于跟骨前部、丘部及结节部, 固定跟骨内外侧壁及后关节面骨折块, 如果可能的话载距突应该固定, 这样可对跟骨达到牢固固定, 防止跟骨长度、宽度及高度的丢失, 有利于早期功能锻炼。e) 术中我们一般放置1根引流管, 可以减少术后皮瓣下的积血, 避免伤口内形成血肿, 放置部位应远离切口, 位于足背部, 术后根据引流量拔管, 一般48 h内拔除。
3.4 术后并发症
跟骨骨折术后的并发症有皮肤坏死, 伤口感染, 腓肠神经损伤, 腓骨肌腱脱位、肌腱炎和创伤性关节炎等[7], 其中主要以皮肤坏死和腓肠神经损伤多见。皮肤坏死率跟术前跟骨软组织的状态、皮瓣类型、手术操作及皮瓣牵拉情况有关。因此术前必须密切跟踪观察软组织的变化情况, 除开放性骨折外, 一般不宜急诊手术, 应在软组织肿胀明显消退, 皮肤出现皱褶, 皮肤皱褶试验阳性后方可手术。跟骨外侧“L”型切口, 我们选择在足背皮肤与足底皮肤相交处稍向上0.5 cm左右, 手术时要一刀切至跟骨表面, 全厚皮瓣进行锐性剥离和暴露, 皮瓣从骨膜下翻起, 避免皮肤与皮下组织剥离, 避免使用电刀, 用3根克氏针钻入骰骨、距骨颈及外踝尖端来保护皮瓣, 避免术中对皮瓣的牵拉, 这些措施均有助于保护皮瓣血运, 减少切口边缘发生皮肤坏死的概率。本组2 例术后出现伤口浅部皮肤坏死, 予以伤口换药后愈合。跟骨外侧“L”型切口的足背部容易损伤腓肠神经, 手术中辨认腓肠神经困难或者未注意保护时损伤所致, 术中皮瓣牵拉过度, 也会损伤腓肠神经。本组2例出现腓肠神经损伤症状, 均为早期手术时误伤, 予以口服甲钴胺治疗。
综上所述, 熟悉跟骨骨折的特点, 加强围手术期处理, 术精细操作, 经跟骨外侧“L”型切口入路切开复位钢板内固是治疗跟骨关节内骨折的有效方法。
参考文献
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[2]Parmar HV, Triffitt PD, Gregg PJ.Intraarticularfractures of the calcaneum treated operatively or con-servatively:a prospective study[J].J Bone Joint Surg (Br) , 1993, 75 (6) :932-937.
[3]Sanders R, Fortin P, Dipasguale T, et al.Operativetreatment in 120 displaced intraarticular Calcanealfractures:Results using a prognostic computed tomo-gramphy scan classification[J].Clin Orthop RelatRes, 1993 (290) :87-95.
[4]Sanders R, Displaced intraarticular fractures the cal-caneus[J].J Bone Joint Surg (Am) , 2000, 82 (2) :225-250.
[5]孙明宏, 田广利.跟骨关节内骨折的治疗[J].实用骨科杂志, 2009, 15 (1) :66-67.
[6]张小刚, 张建国, 郭岩凤.解剖钢板治疗累及距下关节的跟骨骨折[J].实用骨科杂志, 2010, 16 (2) :151-152.
关节镜辅助复位内固定 篇7
关键词：跟骨骨折,锁定钛板,内固定,临床疗效
回顾性分析31例跟骨关节内骨折患者,采用切开复位可塑形跟骨普通钛板或锁定钛板内固定治疗的情况。报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组31例患者中男29例,女2例,年龄20~55(平均35)岁。致伤原因:高处坠落伤28例,车祸伤3例,合并腰椎骨折6例。行跟骨侧位、轴位X线片及CT检查。骨折按Sanders分型:Ⅱ型9例,III型18例,IV型4例。
1.2 治疗方法
1.2.1 术前准备
患者伤后第1~2d予以冷敷,抬高患肢,消肿等治疗。完善术前检查,处理相关合并症。术前常规均行跟骨侧位、轴位X线片,CT冠状位及横轴面扫描。伤后5~10d肿胀减轻后手术。
1.2.2 手术方法
采用腰麻或硬膜外麻醉,患者取俯卧位或单足健侧卧位,患肢股部上气囊止血带,采用跟骨外侧L型切口,起于外踝尖上3~4cm,沿着跟腱前缘切开,在足跟和外踝连线中点附近,弧形折向外踝和足底之间,即皮肤红白色相交处,直达第5跖骨基底部。将皮肤、皮下组织锐刀全层切开,直达骨膜,再用电刀将跟骨外侧面所有软组织紧贴骨膜游离,形成全厚皮瓣,用3枚2mm克氏针分别用电钻钻入腓骨远端、距骨和骰骨,将其向近端弯曲牵开切口皮瓣,暴露跟骨,了解骨折的形态,暴露跟骨外侧壁、距下关节面、跟骰关节,用1枚斯氏针打入跟骨结节,牵引复位。撬起跟骨外侧壁骨块,整复塌陷的距下关节面及移位的跟骰关节面,恢复正常的Bohler角和Gissane角,挤压外膨的跟骨外侧壁,恢复跟骨的正常宽度、高度、长度,用克氏针临时固定。骨缺损较多处可选用自体髂骨或人工骨进行植骨,防止出现关节面塌陷。将可塑形跟骨普通钛板或锁定板适度塑型后固定于外侧,分别将螺钉拧入载距突、后关节面下方、跟骨结节及跟骨前突背侧半部分的骨质相对较为致密区。术中C臂机观察Bohler角和Gissane角的恢复情况和跟骨的高度、宽度以及内固定的位置、螺钉的长度,及时调整。术后常规放置引流24~48 h,弹力绷带适度加压包扎。
1.3 术后处理
术后将患肢抬高,早期进行足趾和踝关节适度屈伸功能锻炼。常规使用抗生素及消肿药物。严禁患者及其周围人员吸烟,并嘱患者严格卧床,术后24h后拔除引流皮片,拔除引流的同时应尽量驱除伤口内残留瘀血,并用无菌棉垫加压包扎。粉碎较重时可以辅助石膏托固定3~4w,术后2w拆线。定期摄片复查,一般10~12w可以下地进行部分负重功能锻炼。
2 结果
本组患者术后随访时间10~24(平均18)个月,31例骨折全部愈合,术后基本恢复了距下关节面的解剖学关系。根据Maryland足部评分系统进行评定,优21例,良8例,差2例,优良率为93%。本组1例发生切口边缘皮肤坏死,予以伤口换药后愈合,1例发生创伤性关节炎,行走疼痛但尚能耐受。
3 讨论
3.1 手术适应证及手术时机的选择
跟骨关节内骨折的主要手术适应证:SandersⅡ、Ⅲ、Ⅳ型骨折的年轻患者。Bohler角≤15°、Gissane角≤90°或≥130°、跟骨增宽畸形为主要参考指证。手术时机:待足跟部肿胀消退,皮肤皱纹出现时为最佳手术时间,大约受伤后5~10d来进行手术,禁忌在水肿期手术。
3.2 钢板的选择
3.2.1 可塑形跟骨普通钛板或锁定板
根据患者经济条件可供选择。涉及关节面的跟骨骨折多为粉碎性骨折,普通钢板通过钢板和骨骼表面的压力来固定,易造成关节面的缩窄,很难维持跟骨的正常外形,如高度、宽度、Bohler角和Gissane角。粉碎骨折、骨缺损易导致螺钉松动固定不牢。普通钛板的优点是:(1)塑形后不影响钉子方向;(2)可以使用较多螺纹粗的松质钉增加把持力;(3)非粉碎性骨折效果较好。
3.2.2 锁定钛板
为近几年采用的新型内固定材料,靠钉￣板之间的螺纹维持角度固定,稳定性好,可维持良好的骨折复位直至骨折愈合。笔者认为手术切开复位锁定钛板治疗关节面移位的跟骨骨折有以下优点:(1)以支架形式恢复关节面的平整,重建Bohler角和Gissanc角,跟骨正常的长、宽、高外形;(2)可以早期功能活动锻炼,降低关节僵硬发生率;(3)SandersⅡ型、Ⅲ型可以避免植骨。本组中SandersⅡ、Ⅲ型有较大的骨块可以拧入螺钉进行角度稳定的牢固固定,未行植骨。(4)SandersⅣ型骨折粉碎严重,使用跟骨锁定钛板结合植骨优势明显,降低了单个螺钉松动导致的固定失败率。缺点是:(1)锁定钢板价格较高;(2)锁定钉螺纹较细,重复拧入会降低把持力可能失去固定效果。(3)重新塑形后锁定钉方向改变不能固定到预设方向骨折块中,重新塑形后可能导致锁孔变形不能锁定。
3.2.3 钢板使用注意点
钢板放在跟骨的外侧壁,并遵循3点固定原理,即用螺钉固定跟骨丘部与载距突、跟骨前部和跟骨结节部3个关键部位,用皮质骨螺钉将丘部骨折块固定到载距突,钢板前方的螺钉可拧入支持跟骰关节面的软骨下骨内,后部的螺钉拧入跟骨后结节增厚的骨质中。当跟骨前部粉碎时,不能为跟骨前部的螺钉提供较好的把持点,此时,可将螺钉固定于骰骨,以此作为前部的力学支撑点。重视跟骨丘部与载距突的固定,载距突骨块是复位和固定的一个关键点,载距突螺钉在跟骨沟下的钢板螺钉钻孔时,应向上约25°的方向钻入。
3.3 术中复位的注意点
Bohler角、Gissane角和后足的负重力线,是作判定跟骨骨折严重程度和评估跟骨骨折治疗效果的重要指标。恢复Bohler角的关键是将上移短缩的跟骨粗隆骨折块复位和下沉的后关节面复位。恢复Gissane角,关键在于正确复位向前倾斜和下沉的关节面。术中可以从跟骨结节处横行穿入1枚克氏针向后下方牵引消除后侧骨块内翻及断端嵌插,再从跟骨结节上方向前下方穿入克氏针撬拨复位。对于距下关节面的恢复则应在直视下,以距骨关节面为模板,用骨膜剥离器向上推顶塌陷的跟骨关节面,克氏针临时固定。
对于SandersⅢ型、Ⅳ型骨折,笔者曾尝试用指掌骨细钛钉固定后关节面的中间小骨块,先在后关节面下5mm软骨下骨内将中间小骨块与内侧载距突骨块复位固定,钉帽埋头,再将外侧后关节面骨块复位克氏针暂时固定,避免了直接复位使后关节面中间骨块被挤压移位,造成关节面不平。缺点是骨折愈合后细钛钉不能取出。
对于术中粉碎严重、复位后骨质缺损明显者,考虑植骨。植骨的种类可以选择自体髂骨或同种异体骨,自体骨不足时可以混合使用。本组中12例,将取下的自体髂骨修成与骨缺损大小相等的形状,植入“中立三角区”和缺损区。通过植骨,提高了跟骨抗塌陷能力,避免了术后Bohler角的再丢失,有利于患者早期负重,促进骨折的愈合。
3.4 术后并发症的预防
(1)禁忌水肿期手术,皮肤皱纹出现以后为最佳手术时间。(2)切口L形拐弯处,尽量切成圆滑的弧形,避免近似直角。刀片锐性分离皮瓣全层,切开皮肤后,从骨膜下翻起皮瓣,避免过度牵拉皮瓣。(3)术中严密止血,缝合切口时松紧适中,皮下用可吸收细线间断缝合,切口适当加压包扎。(4)术后切口近端可留置引流皮片,引流皮片不能放在切口拐角处,以免影响切口愈合。术后保持切口敷料干燥,有渗出时及时换药。术后2w后间断拆线,防止切口愈合不良而裂开。(5)术后常规应用抗生素,并禁烟。
距下关节创伤性关节炎是跟骨骨折术后另一主要并发症。在手术中充分暴露距下关节面各部分,力求准确复位。如严重粉碎无法达到功能复位,可以一期行距下关节融合术。
只要严格把握手术时机,术前严密设计、术中细致操作、术后精细管理,可降低并发症的发生。跟骨关节内骨折采用切开复位钛板内固定术可以取得满意的疗效。
参考文献
[1]俞光荣.跟骨骨折的基础与临床[M].上海:上海科技出版社,2008.116-117.
关节镜辅助复位内固定 篇8
1 资料与方法
1.1 一般资料
本次选取Lisfranc关节损伤30例, 男21例, 女9例, 年龄17~60岁, 平均 (41.2±2.4) 岁。致伤原因:交通事故伤15例, 机器压伤2例, 高处坠落伤9例, 运动伤2例, 重物压伤2例。Myerson分型:A型2例, B型18例, C型10例。创伤发生后5~10 d观察肿胀, 呈消退表现即安排手术, 术前CT扫描和摄X线片, 对移位情况及骨折部位进行确定。
1.2 方法
术前1 d静滴抗生素, 应用全麻或蛛网膜下腔阻滞麻醉或硬膜外麻醉, 取平卧位, 应用空气止血带及驱血皮条, 对Hardcatle经典切口选取, 即主切口在第1、2跖骨间选择, 辅切口在第4、5跖骨间选择, 间距在两切口间需>3 cm, 依据需要在足内侧取切口发挥协助效果, 依据损伤分型对其中一或多切口加以使用。将皮肤、皮下组织逐层切开, 对小血管结扎, 足背伸肌腱行切开处理, 细致剥开骨膜, 掀起关节囊或剥开关节复合体周围韧带, 在直视下, 完成手法复位。Lisfranc关节损伤的简单类型, 如B1型, 取1~2枚皮质骨螺丝钉 (3.5 mm) 或合适粗细的克氏针单独应用, 即可有效固定。其他较复杂的创伤类型, 应联合应用AO小钢板、克氏针、螺丝钉固定。通常选用螺丝钉处理第1跖附关节;1~2枚AO小钢板处理第2、第4跖附关节;足部外侧柱因骰骨塌陷性骨折而缩短的病例, 可行植骨、2枚横向克氏针加小钢板联合固定, 以对足外侧长度起到维持效果。足部的各个关节在手术台上被动活动, 对Lisfranc关节复合体骨折-脱位均牢固固定证实。固定操作完成后, 应用C臂X线机, 或行患足斜位、侧位、正位X线片拍摄, 以对完全纠正骨折和脱位进行明确。伤口用生理盐水冲洗, 破损的韧带及关节囊行缝合操作, 取一根引流条于每个手术切口放置, 切口逐层缝合。伤口覆盖较多量敷料, 弹力绷带、消毒棉纸包扎至膝关节下。患肢在术后常规抬高, 应用5~7 d抗生素。伤口在术后第1、2、5天清洁换药, 视伤口渗出情况, 通常48~72 h, 将引流条拔除, 另外, 弹力绷带约维持应用5 d。敷料第1次更换后, 足趾及踝关节即可行主动功能锻炼, 观察切口情况, 若良好愈合, 术后14 d实施拆线操作。采用行走石膏发挥辅助作用, 部分负重行走练习, 术后6~8周, 可在陪护下, 完全负重行走。通常在术后约6周, 将克氏针拔除, 术后4~6个月, 将小钢板及螺丝钉拆除。
1.3 观察指标
术后临床随访至少5个月, 后每半年安排1次随访。对骨折、伤口愈合情况严密观察, 记录行走功能恢复状况、足弓形态。采用美国足踝外科协会 (AOFAS) 制定的足评分标准, 对足功能加以评定。并行斜位X线片拍摄, 对创伤愈合、复位情况加以掌握。
1.4 疗效判定标准
AOFAS评分标准总分100分, 优:分值范围为90~100分;良:75~89分;可50~74分;差:<50分。
2 结果
所有患者随访均顺利完成, 平均20个月, 伤口均愈合, 行走功能、足弓形态基本呈正常恢复, 病例对治疗结果满意。术后要求对内固定拆除14例, 内固定物在术后4~7个月取出。依据AOFAS标准评定, 优16例, 占53.3%;良9例, 占30.0%;可4例, 占13.3%;差1例, 占3.3%。功能平均得分 (38.5±5.1) 分, 疼痛平均得分 (33.3±6.2) 分, 力线平均得分 (12.2±3.3) 分。X线片示获得解剖复位28足, 骨折均达Ⅰ期愈合, 有良好的关节对应关系。
3 讨论
临床对Lisfranc关节损伤治疗的目的在于对关节正常的足弓恢复, 并保持稳定、无痛的状态, 以尽可能地对关节复合体存在的解剖对位关系恢复并有效维持为基本治疗原则[2]。以往, 此类骨折并非临床关注的重点, 通常应用石膏外固定、闭合复位处理, 诱导足部功能出现多种障碍。目前, 随着公众健康需求增高, 加之医疗科技取得的卓越发展成就, 骨科医生渐加大了对此类骨折类型的重视, 将其作为关节内损伤展开系列处理, 倾向于应用切开复位内固定术[3]。
实践得出, 针对严重的如骨折、脱位的高能量损伤, 或严重伤口污染, 或挤压伤并有软组织严重状况伴发的Lisfranc开放性关节损伤, 切开复位内固定术需在早期实施。但针对此类病例, 对解剖对位关系恢复通常不具现实性, 通常在二期开展中足融合术, 即对病例行走疼痛予以解决[4]。另外, 此部位损伤不宜应用经皮克氏针固定、闭合复位方法, 应从Lisfranc关节解剖特点进行分析, 其为相对稳定的一个关节复合体, 由较精致的多个小关节组合而成, 而经皮克氏针固定、闭合复位创伤虽小, 但部分情况下, 会增加一些连X线片都无法检出的、细小的小关节半脱位, 进而使Lisfranc关节整个复合体稳定性受到影响, 使创伤性关节炎在远期发生的风险增加[5]。切开复位技术的应用, 关节可在直视下复位, 对受损组织修复, 放置内植物, 通常可发挥最佳固定作用, 另外, 适度在关节面间存在的压力可使关节稳定性增加, 对损伤愈合有促进价值[6]。
依据Lisfranc关节复合体解剖特点, 第2跖附关节处或第2跖骨基底部为其中心点, 即足部横、纵弓交叉点。除工业挤压伤等直接暴力引发的损伤, 间接暴力损伤通常在第2跖跗关节附近发生, 故对第2跖附关节和第2跖骨基底部骨折不稳定有效固定和精确复位, 即可使足的纵、横弓有效恢复, 为手术是否成功的关键。针对第2跖附关节发生的损伤, 取A0小钢板 (5~7孔) 作内固定材料, 在第2跖骨和第2相应的楔骨上分别固定, 即可对骨折和脱位同时固定, 又保障了稳定性。针对多个跖附关节骨折-脱位同时发生的患者, 复位和固定第1、3、5跖附关节骨折-脱位, 以对足的内侧柱、中间柱和外侧柱的稳定性分别重建为操作目的[7,8]。
针对内植物的选择, 本次应用的内植物材料为AO小钢板 (5~7孔) 、全螺钉皮质骨螺丝钉 (3.5 mm) 、克氏针 (1.5~2.0 mm) 。应用螺丝钉或克氏针, 均有优缺点存在。克氏针的使用, 对关节面造成的损伤较小, 操作相对简单, 但不能获得确切的固定效果, 通常在术后6周, 将其拔除后, 才可陪护病例负重行走。而螺丝钉的使用, 可获得牢靠的固定为其优点, 对螺丝钉适当加压, 还可使关节稳定性增加, 在石膏的辅助下, 术后即可在部分负重情况下行走, 其不足之处在于, 对手术医师的操作技术有较高要求, 务必一次完成固定环节, 有相对复杂的操作步骤, 对关节面造成的损伤相对较大, 使创伤性关节炎在日后的发生概率增加。依据临床经验, 在处理单纯有关节面涉及的骨折时, 通常取克氏针固定方案应用。而在单纯足内、外侧脱位创伤处理中, 可取螺丝钉固定方案应用。针对中间柱部位损伤类型, 不管骨折有脱位伴发或单纯骨折, 均主要取小钢板应用, 依据需要, 螺丝钉或克氏针可辅助应用完成联合固定, 针对多柱均有涉及的损伤, 需在中间柱对小钢板选择, 发挥牢固固定效果, 而在内、外侧柱可取小钢板、螺丝钉、克氏针单用或联合应用固定。同时, 需合理对手术切口位置进行选择, 以减少手术对局部血供造成的破坏, 并减轻瘢痕粘连程度。另外, 需把握手术时机, 以提高安全性, 防范骨筋膜室综合征。结合本次研究结果示, 随访均顺利完成, 平均20个月, 伤口均愈合, 行走功能、足弓形态基本呈正常恢复, 病例满意治疗结果。
综上所述, Lisfranc关节损伤采用切开复位内固定治疗, 复位和固定效果理想, 可使足部功能有效恢复, 对保障患者生存质量有非常重要的意义。
摘要：目的:探讨Lisfranc关节损伤采用切开复位内固定治疗临床效果。方法:选取30例Lisfranc关节损伤病例, 均为笔者所在医院骨科2012年5月-2013年5月收治, 采用切开复位内固定治疗, 观察所有患者的治疗效果。结果:所有患者随访均顺利完成, 平均20个月, 伤口均愈合, 行走功能、足弓形态基本呈正常恢复, 病例满意治疗结果。术后要求对内固定拆除14例, 内固定物在术后47个月取出。依据AOFAS标准评定, 优16例, 占53.3%;良9例, 占30%;可4例, 占13.3%;差1例, 占3.3%。功能平均得分 (38.5±5.1) 分, 疼痛平均得分 (33.3±6.2) 分, 力线平均得分 (12.2±3.3) 分。X线片示获得解剖复位28足, 骨折均达Ⅰ期愈合, 有良好的关节对应关系。结论:Lisfranc关节损伤采用切开复位内固定治疗, 复位和固定效果理想, 可使足部功能有效恢复, 对保障患者生存质量有非常重要的意义。
关键词：切开复位内固定,Lisfranc关节损伤
参考文献
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